Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Обоснование подходов к снижению смертности от рака предстательной железы (по материалам Самарской обл.)

На правах рукописи

САМЫКИН Виктор Владиславович

ОБОСНОВАНИЕ ПОДХОДОВ К СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПО МАТЕРИАЛАМ САМАРСКОЙ

ОБЛАСТИ)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 2004

Диссертация выполнена в государственном учреждении «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пряничникова Мадина Башировна

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Васильевич

- доктор медицинских наук Липатов Олег Николаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2004 года в «_» часов на заседании диссертационного

совета К 208.006.01 в государственном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г.Уфа, ул. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан 15 ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

РАХМАТУЛЛИНА И. Р.

£¿939*7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время занимает 1-2-е место в структуре заболеваемости и 2-3-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний среди мужчин в большинстве развитых стран. В настоящее время наблюдается тенденция к выходу этого заболевания на лидирующее место в структуре онкологической и онкоурологической заболеваемости мужского населения России (Двойрин В.В., Аксель Е.М. 2000).

Эти данные свидетельствуют о том, что вопросы профилактики, ранней диагностики и адекватного лечения РПЖ продолжают оставаться одной из актуальнейших проблем современной онкоурологии.

Поэтому Целью настоящего исследования является анализ смертности от рака предстательной железы в Самарской области за 1991-2000 годы, разработка и. обоснование программы по ее снижению.

Для этого были определены задачи исследования:

1. Выявление трендов смертности от РПЖ за десятилетний период в исследуемом регионе в зависимости от возрастных особенностей;

2. Изучение причин запущенности заболевания за 1991-2000 годы;

3. Анализ структуры причин летальности от РПЖ и выживаемости больных в зависимости от проведенного лечения и морфологической характеристики опухоли;

4. Обоснование рекомендаций по вторичной профилактике заболевания. Впервые в регионе Самарская область подробно проанализирована динамика общей и повозрастной смертности от РПЖ, выявлены ее тренды, показано, что достоверный рост смертности наблюдается во всех возрастных группах за исключением самой молодой и самой старшей групп (40-44 и 85 и старше лет).

Научная новизна

Впервые проведен анализ структуры причин летальных исходов от заболевания (1031 случай), продемонстрирована их зависимость от характера лечения, стадии болезни. Обоснованы рекомендации по вторичной профилактики заболевания с учетом основных причин запущенности заболевания, морфологического строения новообразования, наиболее распространенных методов проводимого лечения.

Практическая значимость.

Результаты исследования показали необходимость комплексного обследования пациента перед назначением эстрогенотерапии с целью выявления сопутствующей патологии, которая впоследствии может являться причиной летального исхода и ее коррекции совместно с врачами других специальностей. Увеличение выживаемости больных РПЖ возможно путем раннего выявления опухоли и выполнения радикального оперативного лечения. Для ранней диагностики заболевания необходимо проведение современного урологического обследования мужчин старше 40 лет, включающего в себя пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ, определение уровня ПСА и выполнение при необходимости трансректальной биопсии предстательной железы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации изложены на конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара 2000,2001,2002гг.), на совместном заседании областного общества урологов и кафедры онкологии Самарского государственного медицинского университета (Самара 2003г.), на Ученом совете Самарского государственного медицинского университета (2004 г.), на заседании кафедры онкологии с курсом института постдипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2004).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Данные диссертационного исследования внедрены в региональную программу раннего выявления рака предстательной железы. Кроме того, результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедрах урологии, онкологии, общественного здоровья и социальной медицины ИПО Самарского государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установленный рост смертности от РПЖ в Самарской области требует -разработки конкретной системы вторичной профилактики заболевания.

2. Анализ летальных исходов больных РПЖ выявил взаимосвязь причин смерти с особенностью проводимого лечения, стадией заболевания.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Работа изложена на 97 страницах машинописи, иллюстрирована 2 рисунками и 18 таблицами. Состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 187 работ, из них 87 отечественных, 100 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве исходных материалов для проведения исследования были изучены случаи смерти 1031 больных от РПЖ. Использованы следующие первичные документы:

- индивидуальные карты амбулаторного больного (форма № 25);

- контрольные карты диспансерного наблюдения (форма № 30);

- медицинские свидетельства о смерти (форма № 106/У-84 и форма № 106/У-98 серия 36);

- материалы Областного Статистического управления о численности, возрасте, структуре населения.

Использована Международная классификация ТОМ онкоурологических заболеваний 5 издания (1997 год).

Представление об уровнях смертности от РПЖ за 1991-2000 годы получено с помощью интенсивных и стандартизованных показателей, рассчитанных на 100 тысяч мужского населения.

Интенсивный показатель смертности от РПЖ на 100 000 мужского населения рассчитывался по следующей формуле:

число умерших от РПЖ

----------------------------------- * 100 000

численность мужского населения

Для расчета стандартизованных показателей использован косвенный метод стандартизации. За стандарт приняты повозрастные показатели смертности населения области за 1989-1991 годы.

Для дальнейшей оценки показателей смертности от РПЖ рассчитан показатель наглядности, абсолютный прирост, темп роста, темп прироста и значение 1% прироста.

Для выявления трендов смертности от рака простаты произведено аналитическое выравнивание стандартизованных показателей методом скользящей средней. Достоверность изменения показателей определялась с помощью критерия Стьюдента I

Для более точного определения тенденции изменения уровня смертности от РПЖ мы рассчитали скользящие средние крайних уровней по формуле Урбаха:

(7*у1 + 4*у2 - 2*уЗ): 9,

где у1, у2, уЗ - интенсивные показатели трех смежных лет.

Установлены непосредственные причины смерти от РПЖ были объединены в следующие группы:

-сердечно-сосудистая недостаточность

- кровотечение из опухоли

- диссеминация опухолевого процесса -ХПН

-ТЭЛА

- гипостатическая пневмония

- нарушения мозгового кровообращения

- кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Морфологическая верификация составила 86%. Морфологические формы' опухоли представлены в таблице 1.

Таблица 1

Гистологическая характеристика рака простаты у обследованных больных

Морфологические формы % Абсолютное число

Мелкоацинарная аденокарцинома 51,02 526

Крупноацинарная аденокарцинома 12,03 124

Криброзная аденокарцинома 13,97 144

Солидно-трабекулярная аденокарцинома 9,02 93

Недифференцированный рак 3,98 41

Переходно-клеточный рак 3,97 41

Скирр 3,97 41

Плоскоклеточный рак 2,04 21

Всего 100 1031

Как видно из таблицы, опухоль в большинстве своем представлена светлоклеточной аденокарциномой.

Анализ проведенного лечения осуществлялся на основе изучения индивидуальных карт амбулаторных больных и медицинских карт стационарных больных.

Обработка данных проводилась с помощью компьютера Intel Pentium 3.

t

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ показателей смертности от РПЖ в Самарской области за 1991-2000 годы выявил их тенденцию к росту. По выровненным показателям смертность от РПЖ в области увеличилась с 5,5 до 22,9 %соо (t=4,3).

Динамика показателей смертности от рака простаты мужского населения Самарской области за 1991 -2000 годы (на 100000 человек).

Таблица 2

Динамика смертности мужчин Самарской области от РПЖ за 1991-2000 гг.

(на 100 000)

Годы Интенсивный показатель Стандартизованный показатель Выровненный показатель

1991 5,6 5,6 5,5

1992 5,7 5,3 6,2

1993 6,9 5,7 7,4

1994 9,5 8,5 7,8

1995 7,0 6,3 8,0

1996 7,5 7,4 7,7

1997 8,4 7,4 8,1

1998 8,4 7,1 11,2

1999 19,2 15,7 16,1

2000 20,9 17,4 22,9

Графическим выражением динамики смертности от РПЖ является прямая аналитического выравнивания показателей (рисунок 1).

25

22,5

17,5

15

12,5

>£. г--

щШшшшшш

ттшшт

щЩррЩ¡¡в

7,5

'шттт

_----^«и- *

2,5

К

---,-----

■В—ШШШЛЛ

н£РЯР1

¡—♦—Стандартизованный показатель ——Линейный показатель |

Рисунок 1. Динамика смертности от рака предстательной железы на 100000 мужского населения за 1991-2000 годы в Самарской области.

Наиболее высокие показатели структуры приходятся на возрастные группы 6064 лет, 65-69 лет, 70-74 лет.

Таблица 3

Динамика возрастной структуры умерших от РПЖ с 1991 по 2000 год (%)

Годы Возраст

45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 и старше Итого

1991 1,2 2,3 5,9 23,5 36,5 16,5 7,1 4,7 2,3 100

1992 2,2 3,3 6,7 26,7 33,3 13,3 7,8 5,6 1,1 100

1993 1,9 3,8 7,6 27,6 40,0 ' П,5 3,8 1,9 1,9 100

1994 4,1 0,7 5,5 21,4 29,0 17,2 10,3 9,7 2,1 100

1995 0,9 2,8 4,6 13,9 31,5 13,9 15,7 13,9 2,8 100

1996 0,9 - 3,4 8,6 12,0 30,2 23,3 14,7 6,9 100

1997 2,3 3,1 9,2 24,6 31,5 13,9 9,2 3,9 2.3 100

1998 0,8 3,9 10,1 17,0 24,8 24,0 10,1 5,4 3,9 100

1999 3,4 5,1 18,3 16,6 32,2 15,9 6,4 2,1 - 100

2000 0,9 3,4 4,7 15,9 17,5 29,7 19,1 6,6 2,2 100

Анализ полученных данных показал, что смертность от РПЖ в анализируемый период возросла во всех возрастных группах, начиная с 45 лет. У мужчин 45-49 лет достоверного роста нет - с 2,0 %ож в 1991 году до 5,3%ооо в 2000 году 0 = 1,24), достоверный рост установлен в возрастных группах 50-54 лет - с 1,7 до 15,7 0 = 3,3), 55-59 лет - 7,2 и 46,5 (1 = 4,3), соответственно, 60-64 лет - 22,7 и 67,3 0 = 4,3), 65-69 лет - 78,6 и 154,3 (1 = 3,3), 70-74 лет - 66,8 и 181,1 (1=4,3), 75-79 лет - 36,1 и 478,6 (1 = 7,6), 80-84 лет - 53,8 и 238,2%соо (1 = 3,0). Достоверного роста не выявлено и в самой старшей возрастной группе (85-лет и старше) - 45,8 и 76,5 0 = 0,6).

Изучен 1031 случай смерти от РПЖ. Все пациенты получали эстрогенотерапию. Использовались следующие препараты в стандартных дозировках: '

1) синэстрол;

2) микрофолин;

3) хонван;

4) эстрадурин.

По стадиям заболевания больные распределены следующим образом: П -10,9%, Ш - 64,0%, IV - 25,1%.

Проанализировано 259 протоколов запущенных случаев заболевания раком и выявлено, что неполное обследование больных составляло от 4,8% (1991 год) до 1,8% (2000 год) случаев запущенности заболевания. В данном случае имеется в виду отсутствие или недостаточное обследование больных на ПСА как скрининговой методики, а также в качестве контроля эффективности лечения. Как видно из полученных данных, улучшилось качество диагностики РПЖ, о чем свидетельствует уменьшение процента случаев неполной диагностики заболевания на 3,0 %.

Длительность обследования являлось причиной запущенности заболевания в 2,0-2,9 % случаев. Отмечается тенденция уменьшения процента длительного обследования на 0,9% случаев, что безусловно является положительным моментом в плане своевременной диагностики РПЖ.

Ошибки клинические составляли от 4,2 до 6,3 % случаев запущенности заболевания. Прежде всего, это проявлялось выполнением аденомэктомии больным РПЖ, что приводило к более быстрому прогрессированию заболевания и уменьшению продолжительности жизни больных. Однако следует отметить положительную динамику показателей и уменьшению процента клинических ошибок на 2,1 %.

Ошибки рентгенологические также занимают небольшой процент среди случаев запущенности заболевания и составляют 4,6-7,6 % случаев. Данная категория ошибок связана с неправильной трактовкой данных, полученных в результате рентгенологического обследования. Дифференциальная диагностика проводилась с остеохондрозом и остеопорозом различных отделов скелета. Уменьшение процента рентгенологических ошибок в последние годы (1996-2000) тесным образом связано с все более широким применением сцинтиграфии скелета, что снизило вероятность пропустить метастатическое поражение костей скелета. Необходимо отметить, что уменьшение рентгенологических ошибок также

взаимосвязано с комплексным подходом к диагностике метастазов РГТЖ, а именно с определением кислой фосфатазы.

Наибольший процент среди причин запущенности заболевания приходится на долю скрытого течения болезни. Действительно, учитывая патолого-анатомические особенности развития опухоли (в периферических отделах простаты), становится понятным причина столь высокого процента случаев запущенности. Больные обращались за медицинской помощью лишь при появлении определенной клиники нарушения мочеиспускания (обструктивной, ирритативной или смешанной), которая возникала уже на поздних стадиях заболевания. Процент скрытого течения болезни составил от 43,0 до 56,1 в структуре причин запущенности заболевания.

Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью тесно связано с вышесказанным. Данная причина в структуре запущенности составила от 27,5 до 372 %.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что основными причинами запущенности заболевания являлось несвоевременное обращение больных к врачам (в среднем 34,2 % и скрытое течение болезни - 48,4 %).

Анализ проведенного лечения выявил ряд особенностей. Так сравнение продолжительности жизни больных РПЖ, подвергшихся аденомэктомии, с таковой у пациентов, которым аденомэктомия не проводилась, показал, что больные, подвергшиеся аденомэктомии, прожили значительно меньше таковых без данной операции (таблица 4).

Таблица 4

Сравнение продолжительности жизни больных, подвергшимся аденомэктомии, и без нее.

Стадия заболевания Всего больных Продолжительность жизни в годах

Без аденомэктомии С аденомэктомией

П 92 5,3 3,6

Ш 53 3,4 2,6

Сравнение продолжительности жизни больных, подвергшихся орхэктомии, и без нее показал, что больные со второй стадией, перенесшие орхэктомию живут на 1,5 года больше, чем пациенты без орхэктомии, продолжительность жизни больных с Ш и IV стадиями увеличилась незначительно - на 0,3 и 0,2 года соответственно (таблица 5).

Таблица 5

Сравнение продолжительности жизни больных, подвергшимся орхэктомии,

и без нее.

Стадия заболевания Всего больных Продолжительность жизни больных в годах

Без орхэктомии С орхэктомией

П 34 4,2 5,3

Ш 84 3,4 3,7

IV 57 1,2 1,4

Проанализировано 1031 медицинских извещений о смерти больных (форма № 106/У-84 и форма № 106У-98 серия 36). Непосредственные причины смерти больных разделили на несколько групп и проанализировали связь возрастных групп и непосредственные причины смерти при условии, что больные получали эстрогенотерапию по единой схеме. Оказалось, что сердечно-сосудистые осложнения являются ведущей причиной смерти больных во всех возрастных группах, особенно у мужчин 60-64 лет, 80-84 лет. Следующей наиболее часто встречающейся причиной смерти была диссеминация опухолевого процесса. Более редкие причины: кровотечение из опухоли, ТЭЛА, ХПН, прочие причины (гипостатическая пневмония, нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечное кровотечение).

Мы изучили продолжительность жизни больных с момента поступления на учет в ООД. Полученные данные отражены в таблице 6.

Таблица 6

Продолжительность жизни больных с момента поступления на учет в ООД на 100 больных (в %)

Возраст (лет) Всего больных <6 мес. 6-12 мес. 1 год 2 года 3 года 4 год» 5 лет 6 лет 7 лет 8 лег 9 лег 10 лет И лет

40-44 6 чел. 50 50

45-49 10 чел. 70 20 10

50-54 38 чел. 31,6 21,1 23,7 15,8 7,9

55-59 67 чел. 25,3 17,9 43,3 6,0 4,5 3,0

60-64 201 чел. 19,0 10,9 25,4 10,9 2,5 3,0 0,5 1,0

65-69 191 чел. 27,2 9,4 32,5 14,6 5,7 3,7 4,2 2,1 0,5

70-74 147 чел. 25,2 13,6 17,0 20,4 7,5 2,7 2,0 3,4 6,1 2,0

75-79 234 чел. 22,2 18,4 22,6 12,4 13,3 5,1 3,0 2,1 1,3

80-84 136 чел. 12,5 11,0 16,9 15,4 14,7 6,6 4,4 4,4 4,4 2,9 2,2 2,2 2,2

85-89 48 чел. 16,7 14,6 18,7 18,7 8,3 8,3 6Л 4,2 4,2

90-95 6 чел. 16,7 16,7 33,3 16,7 16,7

Полученные данные свидетельствуют о низкой выживаемости молодых больных. Отмечается явная тенденция к увеличению продолжительности жизни больных РПЖ более старших возрастных групп при 'одинаковой гормональной терапии.

Таким образом, можно говорить о том, что продолжительность жизни больных, получающих в качестве терапии эстрогены, зависит от возраста и стадии заболевания. Чем меньше стадия болезни - тем выше продолжительность жизни. Небольшая продолжительность жизни у молодых пациентов связана с агрессивностью опухолевого процесса у них. Довольно низкая продолжительность жизни в старших возрастных группах связана с наличием сопутствующей терапевтической патологии у пожилых больных, которая, как говорилось выше, является непосредственной причиной смерти больных на фоне эстрогенов. С увеличением возраста на 5 лет продолжительность жизни больных III стадии заболевания практически во всех возрастных группах увеличивается на 1 год. Наиболее эффективна эстрогенотерапия у пациентов возрастных групп 60-64 лет и старше, когда активность опухоли снижается. Большой процент пациентов с Ш и IV

стадиями болезни связан с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, скрытым течением болезни и, очевидно, низкой онкологической настороженностью больных и врачей. Все эти факторы непосредственно связаны с небольшой продолжительностью жизни больных и, следовательно, низкой эффективностью лечения.

Несмотря на то, что все пациенты получали эстрогены как основной метод лечения РПЖ, многим больным проводилось определенное оперативное лечение в качестве дополнения к эстрогенотерапии или как необходимый выбор лечения при запущенности процесса.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что несмотря на различные комбинации, использование женских половых гормонов в основном приводит к смерти больных от сердечно-сосудистой недостаточности.

Эстрогенотерапия в чистом виде приводит к смерти больных от сердечнососудистой патологии в 46% случаев, а при комбинации с билатеральной орхэктомией этот процент увеличивается до 48. Высокий процент случаев смерти больных от патологии сердечно-сосудистой системы наблюдается также при использовании эстрогенотерапии и выполнении цистостомии (40,0%) и уретерокутанеостомии (36,0%). Приблизительно одинаков процент случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии при комбинации эстрогенотерапии и аденомэктомии (28,0%) и эстрогенотерапии и трансуретральной резекции (31,0%). Наибольший процент случаев смерти больных от кровотечения из опухоли наблюдается при применении эстрогенотерапии и уретерокутанеостомии. Это связано с тем, что данная операция выполняется при запущенном процессе с блокадой устьев мочеточников. При использовании только эстрогенотерапии процент случаев смерти от кровотечения из опухоли достигает 10, а при выполнении цистостомии он увеличивается до 12. Увеличение процента также связано с прогрессивным ростом опухоли. Аденомэктомия и эстрогенотерапия приводит к смерти больных от кровотечения в 8,0% случаев, эстрогенотерапия и орхэктомия - в

9,0%, эстрогенотерапия и трансуретральная резекция - в 6,0% случаев. Диссеминация опухолевого процесса чаще всего является причиной летальных исходов при комбинации эстрогенотерапии и аденомэктомии. Это связано со стимулированием профессии опухоли при выполнении нерадикального оперативного лечения. Высокий процент летальных исходов наблюдается при комбинации эстрогенотерапии и трансуретральной резекции опухоли. Причина этого заключается как и в случае с аденомэктомией с прогрессивным ростом опухоли при отсутствии радикального оперативного лечения. Процент случаев смерти от диссеминации опухолевого процесса при ТУР и эстрогенотерапии достигает 24. Эстрогенотерапия и орхэктомия и эстрогенотерапия в комбинации с цистостомией прилизительно в одинаковом проценте случаев приводят к смерти больных от прогрессирования опухолевого процесса - 15,0% и 16,0% соответственно. При комбинации эстрогенотерапии с уретерокутанеостомией процент случаев смерти больных от диссеминации процесса достигает 20,0. Наименьший процент летальных исходов от диссеминации опухолевого процесса наблюдается при использовании только эстрогенотерапии.

ХПН как непосредственная причина смерти больных чаще всего наблюдается при комбинации эстрогенотерапии с уретерокутанеостимией. Данная зависимость является следствием того, что уретерокутанеостомия выполняется при прогрессировании опухоли и блокадой мочеточников. Процент случаев смерти от ХПН в этой комбинации достигает 25,0. Такой же высокий процент случаев смерти от ХПН наблюдается при выполнении трансуретральной резекции и аденомэктомии в комбинации с эстрогенотерапией - 25,0 и 24,0% соответственно. Это связано, как и в случае с диссеминацией опухолевого процесса с нерадикальностью операции и таким образом стимулированием роста опухоли. При использовании только эстрогенотерапии процент случаев смерти от ХПН достигает 16,0, при комбинации с орхэктомией и цистостомией -18,0%.

ТЭЛА является непосредственной причиной смерти больных РПЖ примерно в одинаковом проценте случае при комбинации эстрогенотерапии с различными видами оперативного лечения. При использовании только эстрогенотерапии процент летальных исходов от ТЭЛА достигает 7,0, при комбинации эстрогенотерапия и уретерокутанеосгомия - 9,0, эстрогенотерапия и цистостомия - 8,0, эстрогенотерапия и аденомэктомия - 7,0, эстрогенотерапия и орхэктомия - 6,0, эстрогенотерапия и трансуретральная резекция - 9,0.

Гипостатическая пневмония является причиной летальных исходов в небольшом проценте случаев (от 2,0% до5,0%)при различных комбинациях эстрогенотерапии. На долю нарушения мозгового кровообращения и кровотечения из желудочно-кишечного тракта как причин смерти в приходится очень небольшой процент случаев (от 1,0% до3,0%).

Таким образом, полученная информация способствует более глубокому анализу терапии РПЖ, устранению факторов риска летальных исходов при эстрогенотерапии, разработке мер профилактики ранней смертности на фоне гормонального лечения и улучшения качества жизни больных РПЖ.

Полученные в результате исследования данные свидетельствует о большом проценте случаев запущенности заболевания. Так 259 (25,1%) из 1031 пациентов имели IV стадию, а у 64% пациентов наблюдалась Ш стадия болезни. Неполное обследование предполагает, что пациентам, обратившимся с жалобами на нарушение мочеиспускания, не был проведен весь комплекс обследования, необходимый для выявления РПЖ. Как правило, больньм не было проведено ТРУЗИ и анализ на ПСА, а обследование ограничивалось лишь ПРИ., которое, как известно, не позволяет выявить ранние формы РПЖ. Кроме того, известно, что РПЖ может сопровождать хронический простатит и ДГПЖ. Современное УЗИ позволяет получать сканограммы простаты с высоким разрешением, что дает возможность детально исследовать ее структуру, форму и размеры (СаЫопа ИсЫ 1.Р. 1994). Причинами длительного обследование больных являются, как правило,

организационные недостатки лечения, то есть те случаи, когда пациенты вынуждены ожидать проведение тех или иных диагностических манипуляций в течение длительного времени, что недопустимо при наличии подозрения на злокачественное новообразование. Кроме того, в некоторых случаях больные даже имея возможность обследования длительно не обращались к врачам, не подозревая об опасности имеющейся у них патологии. В данном случае важна санитарная пропаганда, проводимая в целях информирования пациентов об опасности заболевания. Поэтому для предупреждения клинических ошибок при лечении больных с клиникой простатита и ДГПЖ необходимо помнить о возможном РПЖ и при наличии очагов подозрительных на злокачественной новообразование простаты по данным ТРУЗИ необходимо выполнять пункционную биопсию простаты, предварительно имея данные уровня ПСА.

Рентгенологические ошибки можно избежать, выполняя пациентам анализ на кислую фосфатазу и сцинтиграфию скелета при подозрении на РПЖ и наличии признаков остеохондроза и остеопороза различных отделов костной системы.

Таким образом, полное, своевременное и быстрое обследование пациентов с патологией простаты являются адекватной профилактикой запущенности заболевания.

В настоящее время назрела необходимость проведения скрининговой программы обследования на наличие рака и предопухолевых изменений простаты, включающей в себя пальцевое ректальное обследование, ТРУЗИ, ПСА и трансрекгальной биопсии, которая должна выполняться при подозрении на наличие опухоли.

Отдельный момент в определении тактики лечения больных - это интерпретация результатов биопсии простаты.

Учитывая вышесказанное, представляется важным придерживаться активной тактики ведения пациента с ПИН, выполняя повторные биопсии и при подозрении на РПЖ - проведение радикального оперативного лечения. Радикальная

простатэктомия, выполненная на ранних стадиях заболевания, помогает избавиться от рака и увеличить выживаемость пациентов, учитывая, что предполагаемый срок жизни больных после операции составляет 10-15 лет (Лоран О.Б., Велиев Е.И. 2004). Что касается так называемого латентного рака простаты, как и в случае с ПИН активная хирургическая тактика представляется более адекватным методом лечения в связи с опасностью неконтролированного прогрессирования заболевания.

Учет морфологической структуры опухоли позволяет предвидеть причину смерти пациента и по возможности предотвратить их или уменьшить влияние определенных факторов риска во время лечения и продлить жизнь больного.

Таким образом, профилактика летальных исходов должна быть направлена

на:

1.своевременное и современное обследование мужчин старше 40 лет, включая в себя ПРИ, ТРУЗИ, ПСА и биопсии простаты, без которого не должно проводится лечение хронического простатита и выполнение аденомэктомии;

2.выявление I - II стадий болезни и выполнение радикальной простатэктомии;

3. целенаправленное предупреждение возможных осложнений терапии в зависимости от гистологической структуры опухоли;

4.устранение причин, приводящих к запущенности опухолевого процесса;

5.выявление сопутствующей патологии с целью проведения более адекватного лечения и, таким образом, увеличение продолжительности жизни больных РПЖ.

Выводы

1. Смертность от рака предстательной железы в Самарской области за 1991-2000 годы достоверно увеличилась с 5,6 до 17,4%«» по стандартизованным выровненным показателям;

2. Достоверный рост смертности выявлен во всех возрастных группах, кроме самой молодой и самой старшей.

3. Основными же причинами запущенности заболевания остаются скрытое течение заболевания и несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

4.В структуре причин запущенности заболевания установлена значительная доля врачебных ошибок (13,3-18,4%);

5. В структуре основных причин летальных исходов при РПЖ на 1 месте находится сердечно-сосудистая недостаточность, 2 - диссеминация опухолевого процесса, 3 -местное распространение процесса с развитием ХПН, 4 - кровотечение из опухоли, 5 - прочие причины (гипостатическая пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения), 6 - ТЭЛА;

6. Продолжительность жизни больных зависит от своевременности диагностики заболевания, его стадии, возраста пациентов.

Практические рекомендации

1. Перед назначением эстрогенотерапии необходимо комплексное обследование пациента с целью выявления сопутствующей патологии, которая в последствии может являться причиной смерти больных на фоне проводимого лечения.

2. При проведении лечения эстрогенами больной РПЖ должен наблюдаться врачами других специальностей с целью коррекции имеющейся патологии соответствующих органов и систем;

3. Для увеличения выживаемости больных РПЖ необходимо раннее выявление заболевания и выполнение радикального оперативного лечения;

4. Для ранней диагностики рака предстательной железы и предопухолевых заболеваний необходимо проводить адекватное урологическое обследование мужчин старше 40 лет: пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ, определение уровня ПСА, по показаниям - трансректальная биопсия простаты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рак предстательной железы - тактика и лечение //Тезисы докладов научно -практ. конференции. - Самара, 1998. - С.190-191.

2. К вопросу о первичной диагностике рака предстательной железы //Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения 2000». - Самара, 2000. - С. 125-126.

3.Анапиз запущенности заболевания при раке предстательной железы //Материалы XXXVI научно-практической межрегиональной конференции -Ульяновск, 2001. - С.375-377.

4.0собенности терапии рака предстательной железы в условиях экстренного урологического стационара //Тезисы докладов всероссийской научной конференции с международным участием. - Шиханы, 2001. - С. 116-117.

5.Динамика заболеваемости и смертности от рака предстательной железы в Самарской области //Материалы сборника «Кафедре урологии СамГМУ - 25 лет». -Самара, 2002. - С.65-67.

Подписано в печать 12.11.2004 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная Объем 1,39 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 795.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «ОФОРТ» 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7. Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. Тел. 35-37-01,35-37-45,79-08-22.

V

I

í

Г

I i

»2 бвв О

РНБ Русский фонд

2006-4 274

актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований в мире. По заболеваемости РПЖ занимает первое место в США и второе место в странах Западной Европы. Доля рака предстательной железы в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России неуклонно растет. Если в 1989 г. она составляла 2,8%, то в 2001 году — 5,9%. За 1989-2001 гг. абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом заболевания возросло с 5,5 тысяч до 10,7 тысяч. Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 2001 году составил 14,9 на 100000 мужского населения (Матвеев В.Б. и соавт., 2004).

Рак предстательной железы (РПЖ) - одна из ведущих причин смерти мужчин пожилого возраста от злокачественных опухолей в мире. В странах Европейского сообщества ежегодно выделяются более 85 000 новых случаев заболевания, которое становится причиной примерно 9% всех смертей мужчин от рака. В Северной Америке смертность от РПЖ находится на втором месте среди всех онкологических заболеваний, уступая только раку легкого. Каждые 17 минут в США от РПЖ умирает один мужчина. В 2001 году это заболевание стало основной причиной смерти примерно 31 500 человек (Русаков И.Г. и соавт., 2004).

Наиболее радикальным методом лечения больных с интракапсулярным РПЖ (T1-2N0M0) и некоторых больных с экстракапсулярной инвазией опухоли (ТЗа N0M0) является радикальная простатэктомия. Хирургическое лечение не приводит к большому числу осложнений и обеспечивает высокие показатели общей и опухолеспецифичной выживаемости больных (Brandies J., 2000).

Одним из основных видов лечения РПЖ является гормональная терапия. На стадии генерализованного опухолевого процесса гормонотерапия является ведущим и наиболее эффективным вариантом лечения, позволяющим добиваться ремиссии и стабилизации заболевания у большинства больных. При локализованном и местно-распространенном РПЖ гормональная терапия также может применяться как самостоятельный метод лечения, но более распространенным вариантом лечебной тактики является применение эндокринных воздействий в сочетании с хирургической операцией или лучевой терапией (Алексеев Б.Я. и соавт., 2004).

К сожалению, процент выявляемости РПЖ на ранних стадиях остается низким, поэтому задача лечения данной патологии в более поздних стадиях заключается в создании наиболее адекватной андрогенной депривации, заключающейся в выполнении билатеральной орхэктомии, назначении антиандрогенов, аналогов гонадотропинрилизинговых гормонов, эстрогенов. В случае формирования гормональной резистентности, а также при первичном гормональнорезистентном раке показано проведение химиотерапии, лучевой терапии и назначение эстрогенов (Бухаркин Б.В. и соавт., 2004).

Эстрогенотерапия в настоящее время в основном является третьей линией терапии диссеминированного РПЖ, так как сопряжена с большим количеством осложнений. Однако следует отметить, что в связи с существующей в последние годы экономической ситуацией в стране, этот метод остается основным методом лечения больных РПЖ, в частности в Самарской области.

Алгоритм ведения больных РПЖ должен учитывать различные прогностические факторы, включая возраст, клинический статус, сопутствующие заболевания, ожидаемую продолжительность жизни, а также стиль жизни пациента (Велиев Е.И. и соавт., 2004). В соответствии с этим, изучение и анализ непосредственных причин смерти больных РПЖ, получавших эстрогенотерапию, позволит выявить неблагоприятные прогностические факторы, сформулировать принципы профилактики осложнений и обосновать подходы к снижению смертности больных РПЖ. цель и задачи исследования

Цель: обоснование подходов к снижению смертности от рака предстательной железы на основании анализа непосредственных причин смерти больных при эстрогенотерапии в зависимости от прогностических факторов.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести анализ показателей смертности от злокачественных новообразований предстательной железы различных возрастных групп мужского населения Самарской области с 1991 по 2000 гг.

2. Выявить причины запущенности рака предстательной железы.

3. Провести анализ непосредственных причин смерти больных раком предстательной железы при эстрогенотерапии в зависимости от возраста и стадии.

4. Изучить структуру причин смертности больных раком предстательной железы при эстрогенотерапии. Обосновать пути снижения смертности от рака предстательной железы. научная новизна

Раскрыты закономерности динамики показателей смертности от рака предстательной железы различных возрастных групп мужского населения Самарской области за период с 1991 по 2000 гг.

Получены новые данные о причинах запущенности рака предстательной железы на изучаемой территории, развивающие ранее известное по данному разделу онкологии.

Проведен научный анализ непосредственных причин смерти больных раком предстательной железы при эстрогенотерапии в зависимости от возраста и стадии новообразования.

Получены научные данные о структуре причин смертности больных раком предстательной железы при эстрогенотерапии.

Научно обоснованы пути снижения смертности от рака предстательной железы. практическая значимость

Результаты анализа показателей смертности от рака предстательной железы в Самарской области, анализа причин запущенности могут быть использованы в онкологии при планировании профилактических противораковых мероприятий и включены в соответствующие региональные программы.

Результаты исследования показали необходимость комплексного обследования пациента перед назначением эстрогенотерапии с целью выявления сопутствующей патологии, которая впоследствии может являться причиной летального исхода и ее коррекции совместно с врачами других специальностей. апробация работы

Материалы диссертации изложены на конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2000, 2001, 2002 гг.), на совместном заседании областного общества урологов и кафедры онкологии Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2003 г.), на Ученом совете Самарского государственного медицинского университета (самара, 2004 г.), на заседании кафедры онкологии с курсом института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2004). внедрение результатов работы

Данные диссертационного исследования внедрены в региональную программу раннего выявления рака предстательной железы. Кроме того, результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедрах урологии, онкологии, общественного здоровья и социальной медицины ИПО Самарского государственного медицинского университета. публикации

По теме диссертации опубликовано в печати 5 научных работ. основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика показателей смертности от рака предстательной железы различных возрастных групп мужского населения Самарской области с 1991 по 2000 гг.

2. Основные причины запущенности рака предстательной железы в Самарской области.

3. Непосредственные причины смерти больных раком предстательной железы при эстрогенотерапии в зависимости от возраста.

4. Структура основных причин летальных исходов при раке предстательной железы. Пути снижения смертности от рака предстательной железы. объем и структура диссертационной работы

Работа изложена на 112 страницах машинописи, иллюстрирована 2 рисунками и 11 таблицами. Состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 187 работ, из них 87 отечественных, 100 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Стандартизованный показатель смертности от рака предстательной железы мужского населения Самарской области за 1991-2000 годы возрос с 5,6 до 17,4 на 100000 соответствующего населения. Достоверный рост показателей установлен в возрастных группах 50-54 лет - с 1,7 до 15,7 (t = 3,3; р<0,05), 55-59 лет - 7,2 и 46,5 (t= 4,3; р<0,05), соответственно, 60-64 лет -22,7 и 67,3 (t = 4,3; р<0,05), 65-69 лет - 78,6 и 154,3 (t = 3,3; р<0,05), 70-74 лет - 66,8 и 181,1 (t=4,3; р<0,05), 75-79 лет - 36,1 и 478,6 (t = 7,6; р<0,05), 80-84 лет-53,8 и 238,2 на 100000 населения (t = 3,0; р<0,05).

2. Основными причинами запущенности рака предстательной железы являются скрытое течение и несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

В структуре причин запущенности рака удельный вес скрытого течения болезни составил 46,1% в 1991 году и 51,2% в 2000 году. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью в структуре запущенности рака предстательной железы в Самарской области составила 35,5% в 1991 году, 27,5% в 1995 году и 35,5% в 2000 году.

3. Продолжительность жизни больных, получающих эстрогенотерапию, зависит от прогностических факторов - возраста и стадии заболевания. Во всех возрастных группах ведущей причиной смерти больных раком предстательной железы при эстрогенотерапии являются сердечнососудистые осложнения, особенно у мужчин возрастных групп 60-64 лет

71,2%), 80-84 лет (72%), 75-79 лет (69,7%). Эстрогенотерапия наиболее эффективна у пациентов возрастных групп 60-64 лет и старше.

4. В структуре основных причин летальных исходов при РПЖ на первом месте находится сердечно-сосудистая недостаточность, на втором — диссеминация опухолевого процесса, на третьем - местное распространение процесса с развитием хронической почечной недостаточности, на четвертом - кровотечение из опухоли, на пятом месте - прочие причины (гипостатическая пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения), на шестом - тромбоэмболия легочной артерии.

5. Основными направлениями по снижению смертности от рака предстательной железы являются учет данных ретроспективного анализа заболеваемости, смертности, запущенности и др. статистических показателей региона, индивидуальных прогностических факторов (возраст, стадия, сопутствующие заболевания), лечение больных раком предстательной железы только в условиях специализированных лечебных учреждений, назначение эстрогенотерапии после комплексного обследования больного раком предстательной железы с целью выявления сопутствующей патологии и проведения соответствующей коррекции.

ТУПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты анализа динамики смертности от рака предстательной железы различных возрастных групп мужского населения с учетом территориальных особенностей должны являться обязательным компонентом при планировании и реализации противораковых мероприятий.

2. Перед назначением эстрогенотерапии необходимо комплексное обследование больного раком предстательной железы с целью выявления сопутствующей патологии, которая впоследствии может являться причиной смерти больных на фоне проводимого лечения.

3. При проведении лечения эстрогенами больной раком предстательной железы должен наблюдаться врачами смежных специальностей (терапевтом, кардиологом и др.) с целью коррекции имеющейся патологии соответствующих органов и систем.

4. При назначении эстрогенотерапии необходимо учитывать возраст пациента и стадию опухолевого процесса.

5. В региональных противораковых программах должны присутствовать разделы, связанные с профилактикой рака, в том числе и предстательной железы, которые могут включать ближайшие и отдаленные цели, стратегические и тактические направления, а также место государства, правительства в решение насущных проблем онкологии