Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Изменения активности внутриклеточных ферментов при аппендикулярном перитоните у детей

На правах рукописи

Писарева Ирина Валериевна

ИЗМЕНЕНИЯ АКТИВНОСТИ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ФЕРМЕНТОВ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003174799

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор биологических наук

Карасева Ольга Витальевна Петричук Светлана Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Саруханян Оганес Оганесович Сухорукое Владимир Сергеевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится «20» ноября 2007 г в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 001 023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, г Москва, Ломоносовский проспект, д 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «19» октября 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А Г

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Аппендикулярный перитонит (АП) остается наиболее тяжелым гнойно-септическим заболеванием детского возраста, являющимся основной причиной развития у детей сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (А А Гумеров с соавт , 1996, JIМ Рошаль с соавт , 2006)

Успехи современной медицины дали хирургам ряд действенных методов, позволяющих спасать жизнь больным с перитонитом Однако число послеоперационных осложнений при наиболее тяжелых формах АП в последнее десятилетие сохраняется на уровне 10-15% и не имеет тенденции к дальнейшему снижению (В Л Брожик, 2001, О В Карасева, 2006, BE Щитинин с соавт, 2007, R Pearl et al, 1995, Z Perovic, 2000, Styrud et al, 2006) Причем, развитие этих осложнений остается мапопрогнозируемым, а значит, и недостаточно управляемым процессом Существующие на современном этапе различия в хирургической тактике, антибактериальной терапии не оказывают значимого влияния на дальнейшее снижение числа внутрибрюшных послеоперационных осложнений (В Е Щитинин с соавт, 2000, О В Карасева, 2006, Z Perovic, 2000, К Newman et al, 2003, А Н Vernon et al, 2004, J Lukish et al, 2007) При этом, ранняя диагностика внутрибрюшных осложнений на фоне маскирующей инфузионной терапии бывает достаточно сложна даже при использовании современных методов исследования, таких как УЗИ, СКТ, МРТ В сложившейся ситуации улучшение результатов лечения может быть достигнуто только при глубоком понимании патогенетических механизмов воспалительного процесса в брюшной полости Ранняя диагностика на клеточном и субклеточном уровне и целенаправленное своевременное воздействие на патофизиологические механизмы АП позволят предотвратить развитие тяжелых осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств

Нарушение митохондриального энергетического обмена лежит в основе развития тканевой гипоксии, являющейся одним из ведущих факторов

патогенеза перитонита (А А Гумеров с соавт, 1997) Активность ферментов лимфоцитов периферической крови адекватно отражает состояние энергетического обмена других клеток и тканей организма (Р П Нарциссов, 1997, ГФ Семенова, 1999, ВС Сухорукое, 2004) Использование цитоморфометрического метода в оценке функциональной активности митохондрий (МХ) лимфоцитов периферической крови у больных с различными заболеваниями показало его высокую диагностическую ценность для характеристики патологического процесса и его динамики под воздействием терапии (А И Клембовский с соавт, 2001, ТД Измайлова, 2002, В С Сухорукое с соавт, 2005, Е Ю Капустина, 2006, Ю В Разуваева, 2007) При перитонитах у детей изучение ферментной активности лейкоцитов крови проводилось лишь в единичных исследованиях, показавших ее корреляцию с тяжестью воспалительного процесса (Г В Никитина, 2001)

Все выше сказанное определяет актуальность дальнейшего углубленного изучения состояния митохондриальных ферментных реакций в лимфоцитах периферической крови при АП у детей

Цель исследования Разработать критерии оценки тяжести состояния и прогноза течения послеоперационного периода при аппендикулярном перитоните у детей для повышения эффективности лечения

Задачи исследования

1 Определить изменения ферментного статуса лимфоцитов периферической крови в послеоперационном периоде при различных формах аппендикулярного перитонита у детей

2 Оценить изменения ферментативной активности лимфоцитов при осложненном течении аппендикулярного перитонита у детей

3 Определить значимые цитохимические критерии прогнозирования течения аппендикулярного перитонита у детей

4 Обосновать необходимость метаболитной коррекции в послеоперационном периоде при аппендикулярном перитоните

5 Оценить эффективность применения энерготропного препарата «Цитофлавин» в раннем послеоперационном периоде при аппендикулярном перитоните у детей

Научная новизна

Впервые установлена диагностическая значимость определения активности митохондриальных ферментов лимфоцитов в оценке тяжести состояния при аппендикулярном перитоните у детей

Впервые разработаны критерии оценки течения аппендикулярного перитонита у детей на основании показателей функциональной активности митохондрий лимфоцитов крови

Впервые выявлено, что динамика активности митохондриальных ферментов суквдгаатдегидрогеназы, НАДН-дегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы и их соотношения существенно различаются у детей с гладким и осложненным течением раннего послеоперационного периода

Впервые сформулированы цитохимические прогностические критерии оценки риска развития осложнений аппендикулярного перитонита у детей в раннем послеоперационном периоде

Впервые выявлены клинические и цитохимические параметры определяющие затяжное течение восстановительного периода аппендикулярного перитонита у детей

Доказана необходимость применения патогенетически обоснованной метаболитной терапии энерготропными препаратами для повышения эффективности лечения аппендикулярного перитонита и уменьшения длительности восстановительного периода

Практическая значимость Использование цитохимических параметров лимфоцитов позволяет оценить степень воспалительных изменений и тяжесть состояния больного при аппендикулярном перитоните с учетом индивидуальных особенностей растущего организма

Разработанные цитохимические критерии могут быть использованы для прогноза развития послеоперационных осложнений и выбора объема метаболитной терапии

Предложенная метаболитная терапия позволит значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений при АП у детей

Внедрение в практику Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации и отделения гнойной хирургии НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г Москвы и в лаборатории цитохимии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Цитохимическое исследование и предложенная метаболитная терапия рекомендуются для внедрения в план обследования и лечения больных с аппендикулярным перитонитом в детских хирургических стационарах

Апробация работы Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г Москвы и ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Основные положения диссертации доложены на III Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г ), научно-практической конференции «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2004 г), X и XI Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006, 2007 гг), II Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007 г )

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в сборниках и журналах

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста,

включает следующие разделы введение, литературный обзор, 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации, библиографический список, включающий в себя 206 источников, из которых 184 опубликованы в отечественной и 22 в зарубежной печати Работа иллюстрирована 26 рисунками, 17 таблицами и 2 клиническими примерами

Содержание работы Методы и объем исследования

Исследование выполнено в отделении неотложной хирургии и травмы ГУ НЦЗД РАМН на базе отделения реанимации-анестезиологии ГУ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г Москвы (директор - заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, профессор, д м н Л М Рошаль, руководитель отделения - Т Ф Иванова) и лаборатории цитохимии ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (директор -акад , д м н А А Баранов, руководитель лаборатории - докт биол наук С В Петричук) в период с 2004 по 2006 гг

Для решения поставленных задач всего обследовано 187 детей Проанализировано течение раннего послеоперационного периода у 120 детей (мальчики - 71, девочки - 49) в возрасте от 3-х до 17-ти лет, оперированных в клинике по поводу различных форм АП Всем детям выполнена лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости по А И Генералову Дети с абсцедирующими формами составили 52% (периаппендикулярный абсцесс - 30, сочетанный перитонит - 28), со свободными формами 48% (ограниченный перитонит - 42, разлитой перитонит - 20) согласно принятой в клинике классификации (Л М Рошаль, О В Карасева, 2005) Распределение по формам перитонита представлено на рисунке 1

свободные формы АГ1

абсцедирующие формы АП

у

Рис. Т. Распределение детей по формам аппендикулярного перитонита.

Для детального анализа и выявления наиболее характерных закономерностей проведена цитохимическая оценка течения послеоперационного периода при среднетяжелых (периаппендикулярный абсцесс, ограниченный перитонит) - 72 ребенка и тяжелых (разлитой перитонит, сочетанный перитонит) формах АП - 48 детей (рис. 1.). В качестве группы сравнения было обследовано 18 детей с неосложненным деструктивным аппендицитом (флегмонозный аппендицит, гангренозный аппендицит). Нормы активности внутриклеточных ферментов были определены в группе 49 условно здоровых детей от 4 до 17 лет, которые наблюдались в отделении лечебной физкультуры и врачебного контроля ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (руководитель — профессор, д.м.н. С.Д. Поляков), в детском саду №1622 (заведующая - Т.Л. Малышева) и в детской поликлинике №208 г. Москвы (главный врач - Ю.Б. Богданова).

По полу и возрасту группы сравнения различий не имели. В исследование были включены дети без сопутствующих хронических заболеваний. Длительность заболевания и основные клинико-лабораторные показатели, отражающие тяжесть состояния детей в группах сравнения при поступлении в клинику представлены в таблице 1.

В работе проведено исследование активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов, характеризующих степень метаболических нарушений на фоне острого воспалительного процесса и эндотоксикоза. Оценку

23%

35%

25%

17%

□ ограниченный перитонит

В разлитой перитонит

□ периаппендикулярный абсцесс

И сочетанный перитонит

активности ферментов лимфоцитов периферической крови -сукцинатдегидрогеназы - СДГ, а-глицерофосфатдегидрогеназа - ГФДГ, НАДН-дегидрогеназы - НАДН-Д, кислой фосфатазы - КФ, щелочной фосфатазы -ЩФ, проводили на 1, 3 и 7 сутки послеоперационного периода Интенсивность ферментных реакций определяли количественным цитохимическим и цитоморфоденситометрическим методами (Р П Нарциссов, 1992, 1998)

Для контроля течения послеоперационного периода были использованы стандартные методы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, иммунологическое, микробиологическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография, КТ

Таблица 1

Клинико-лабораторная характеристика групп сравнения при поступлении

формы АП параметры деструктивный аппендицит N=18 среднетяжелые формы АП N=72 тяжелые формы АП N=48

Длительность заболевания до операции (сут), М±т 22,8±2,9 41,6±4,5 48,4±6,3

Температура тела, М±т 37,4± 0,5 38,0±0,1 38,2±0,1

Лейкоциты при поступлении, (/10*9), М±т 10,7±3,1 18,4±1,2 19,1±1,4

ЛИИ 3,4±1,9 6,4±0,6 7,6±1,1

Наличие и тяжесть сишшома системной воспалительной реакции СВР 2 степени СВР 3-4 степени 2(11.1%) 2(11,1%) 0 42 (58%) 22(31%) 20 (27%) 34(71%) 15 (31%) 19 (40%)

Наличие и тяжесть синдрома кишечной недостаточности СКН 1 степени СКН 2-3 степени 0 20 (28%) 16 (22%) 4 (6%) 26 (54%) 13 (27%) 13 (27%)

У 20 детей с различными формами АП в послеоперационном периоде базисная терапия была дополнена метаболическим препаратом направленного энерготропного действия «Цитофлавин» Препарат

назначался с 1 по 5 сутки после операции в виде дозированной инфузии в течение 1часа 2 раза в день (до 5лет-5мл, 6-10лет -10мл, 11-15лет - 15мл) Компоненты, входящие в состав цитофлавина (рибоксин, янтарная кислота, рибофлавин, никотинамид), оказывают ко-эргичное метаболотропное действие и повышают возможность продукции энергии в клетках всех типов, поскольку взаимодействуют с внутриклеточными реакциями промежуточного обмена веществ На системном уровне это взаимодействие проявляется антигипоксическим и антиоксидантным эффектами цитофлавина в целом

Результаты исследований обработаны с использованием статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6 0 В работе применен метод множественной пошаговой регрессии, достоверность различий между распределениями оценивали по критерию %2, эффективность диагностики -показателями чувствительности, специфичности и безошибочности (В И Юнкеров, 2002)

Результаты работы и их обсуждение

Изучение энергообразующих процессов в клетке при различных формах аппендикулярного перитонита у детей выявило ряд существенных изменений в функциональном состоянии митохондрий лимфоцитов крови

Наиболее значимые результаты были получены при изучении активности митохондриальных дегидрогеназ (СДГ, ГФДГ и НАДН-дегидрогеназы) Использование цитоморфоденситометрического метода, позволяющего оценить не только число MX, но также их функциональную активность (количество фермента - площадь гранул и интенсивность работы фермента - оптическая плотность гранул), позволило установить, что происходящие на субклеточном уровне изменения определяются не столько количеством MX, сколько их функциональным состоянием

Выявлено, что в 1-е сутки послеоперационного периода во всех группах сравнения общая активность НАДН-Д повышена за счет увеличения числа MX в среднем на 23,3% (16-30%) и функциональной активности MX на 39,4% (2850%) Установлено, что уровень активации НАДН-Д соответствует тяжести

формы АП (рис. 2.). Наиболее выраженные изменения активности НАДН-Д (до 50%) были отмечены у детей с тяжелыми формами АП, при этом выявлено изменение структуры клеточной популяции в сторону увеличения пула высокоактивных клеток (рис. 3.).

75000 I 70000 ц

О)

65ООО о

60000 I

X

■ 56000 3 а

50000 >, ' 1 о

46000 с 1 40000

условно деструтивный среднетяжепые тяжелые формы здоровые аппендицит формы АП АП

Рис. 2. Активность НАДН-Д лимфоцитов в 1-е сутки после операции.

Рис. 3. Распределение лимфоцитов по активности НАДН-Д при тяжелых формах АГ1.

При изучении активности ГФДГ установлено ее достоверное снижение уже в первые сутки после операции на 25-29% у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами АП (5.8±0.5 и 5.1±0.3 гр/лф соответственно против 7,7±0,3

по сравнению с условно-здоровыми детьми, р<0,05). При этом у детей с тяжелыми формами АП повышалась разнородность клеточной популяции (увеличение коэффициента вариации) и наблюдалось появление отдельных высокоактивных лимфоцитов (достоверное увеличение коэффициента асимметрии). Нужно отметить, что при деструктивном аппендиците вариабельность клеточной популяции также увеличивалась, но при этом средняя активность ГФДГ соответствовала нижней границе нормы (6,0±0,7 гр/лф). Снижение активности ГФДГ свидетельствует о нарушении сопряжения процессов гликолиза и окислительного фосфорилирования, в результате чего поступление восстановительных эквивалентов из цитоплазмы в митохондрии уменьшается.

В 1-е сутки послеоперационного периода активность СДГ по уровню общего продукта при среднетяжелых и тяжелых формах АП снижалась незначительно, однако отмечалось достоверное снижение (р<0,01) интенсивности работы фермента (по показателю оптической плотности) как в отдельных, так и в объединенных МХ (фото. 1, рис. 4). При изучении распределения клеток по активности СДГ обращало на себя внимание увеличение пула клеток с низкой активностью СДГ и появление при тяжелых формах АП пула высокоактивных клеток на фоне недостатка клеток с нормальной активностью (р<0,01, критерий £2) (рис. 5).

С щи***

норма

►

Ш/'Щ^Ш Л' щ щ ' 1 < р щ

- - (

тяжелые формы АЛ

Фото. 1. Цитохимическая активность СДГ лимфоцитов крови в норме и при тяжелых формах АП в 1 сутки после операции.

Установлено также, что при аппендикулярном перитоните у детей изменялась не только активность отдельных ферментов, но и их соотношение

(СДГ/НАДН-Д). Известно, что многие патологические кислородзависимые состояния приводят к активации НАДН-Д, которая компенсирует снижение активности СДГ. В норме уровень активности НАДН-Д составляет около 70% от активности СДГ (индекс СДГ/НАДН-Д - 1.44±0,05). У детей с тяжелыми формами АП выявлено снижение цитохимического индекса до 1,0 и более (1.0±0,09), в основном, за счет увеличения активности НАДН-Д.

30

с

X

а

х

5-28

И

§ 5

? -2» 27

25

деструктивным среднетяжелые аппендицит формы

Рис. 4. Функциональная активность митохондрий лимфоцитов при выявлении СДГ в 1 сутки после операции.

тяжелые формы АП здоровые

20 40 60 80 100 120 140 160 180 активность СДГ, усл.ед.

Рис. 5. Распределение лимфоцитов по активности СДГ при тяжелых формах АП.

Таким образом, уже в первые сутки после операции энергообразующие процессы в клетке при аппендикулярном перитоните у детей претерпевают значительные изменения и характеризуются энергетической дисфункцией: интенсификацией 1-го этапа дыхательной цепи (НАДН-зависимого пути окислительного фосфорилирования) на фоне угнетения П-го этапа дыхательной цепи (снижение активности СДГ и ГФДГ).

Исследование активности митохондриальных ферментов лимфоцитов в динамике показало, что изменения функционального состояния МХ в раннем послеоперационном периоде определяются тяжестью формы АП.

Наиболее значимые изменения у детей при АП получены при исследовании активности СДГ. К 3 суткам послеоперационного периода происходило достоверное снижение активности этого фермента, наиболее выраженное в группе с тяжелыми формами (снижение при среднетяжелых формах - 7%, при тяжелых формах - ] 1 % по сравнению с 1 сутками, р<0,05), сохраняющееся к 7 суткам (рис.6).

Рис. 6. Динамика активности СДГ лимфоцитов в раннем послеоперационном периоде.

В первые 3-е суток у детей с деструктивным аппендицитом активность СДГ оставалась на нижней границе нормы, к 7-м суткам отмечалось ее снижение (на 8%). Однако, в отличие от детей с АП выявлено

компенсаторное увеличение интенсивности ферментных реакций как в отдельных МХ, так и в кластерах (достоверное увеличение оптической плотности).

Исследование динамики активности митохондриальной ГФДГ показало умеренное снижение активности фермента у детей при АП в течение всего послеоперационного периода, максимально выраженное к 7-м суткам (4,6±0,4 против 7,7±0,3 по сравнению с условно-здоровыми детьми, р<0,05). При деструктивном аппендиците достоверных отличий от нормы в активности ГФДГ не выявлено.

Активность НАДН-Д у детей с АП в послеоперационном периоде продолжала повышаться, достигая максимальных значений к 7-м суткам (рис. 7.). Наиболее значимые изменения выявлены при тяжелых формах. Анализ распределения популяции лимфоцитов по активности НАДН-Д у детей этой группы показал существенное увеличение клеток с высокой активностью.

Рис. 7. Динамика активности МХ в кластерах при определении НАДН-дегидрогеназы.

Следует также отметить, что при тяжелых формах активация фермента происходила как в отдельных, так и в объединенных МХ, при среднетяжелых формах - в основном, в кластерах. В группе деструктивного аппендицита,

напротив, к 7-м суткам после операции наблюдалась тенденция к нормализации активности этого фермента (рис 7 )

При этом изменялось соотношение митохондриальных дегидрогеназ (индекс СДГ/НАДН-Д) в сторону снижения, наиболее выраженное при тяжелых формах АП к 7 суткам после операции - 0,69±0,16 (рис 8 )

1 4

С!

I12

X

С:

СС

О 1

0

^

4)

ч

1 08

06

1 сутки 3 сутки 7 сутки Рис 8 Динамика цитохимического индекса (СДГ/НАДН-Д)

Таким образом, установлено, что динамика активности

митохондриальных ферментов в раннем послеоперационном периоде у детей с

АП взаимосвязана с тяжестью формы перитонита, при этом изменения

наиболее выражены при тяжелых формах Митохондриальная дисфункция, наблюдающаяся в 1 сутки после операции, усугубляется к 3-7 суткам, причем

сроки регресса воспалительного процесса по клиническим параметрам не всегда совпадают с нормализацией функциональной активности митохондрий

Следовательно, цитохимические показатели объективно, на субклеточном уровне, позволяют оценить степень метаболических нарушений, сохраняющихся после купирования клинических симптомов воспалительного процесса

Нами изучена диагностическая значимость цитохимических показателей лимфоцитов крови в оценке тяжести состояния при различных формах АП у детей Зависимость степени ССВР от клинико-лабораторных и цитохимических

показателей определяли методом множественной пошаговой регрессии Показатели чувствительности, специфичности и безошибочности диагностики тяжести состояния определяли с учетом традиционных и цитохимических параметров

Коэффициент определения тяжести состояния (Тс) при использовании цитохимических параметров в качестве дополнительных критериев оценки составил 81% Наиболее значимыми цитохимическими показателями явились число и общая активность объединенных митохондрий при выявлении СДГ (уравнение регрессии 1, мн коэф корреляции II = 0,9, п = 90) При увеличении данных параметров наблюдалось снижение выраженности ССВР

Т.е. = -36,7-0,1*Х1-0,0001*Х2+1,03*ХЗ+0,06*Х4+0,02*Х5 (1)

Тс- тяжесть состояния по критериям ССВР в баллах (0-4), XI - число МХ при выявлении СДГ,

Х2 - активность объединенных МХ при выявлении СДГ, уел ед , ХЗ - температура тела при поступлении, °С, Х4 - количество лейкоцитов при поступлении, *109/л, Х5 - ЧСС, уд /мин

Определение функционального состояния митохондрий при АП повысило показатели точности оценки тяжести состояния при среднетяжелых формах АП чувствительность возрастала с 48 до 70%%, при тяжелых формах - с 57 до 100 %% Показатели безошибочности диагностики изменялись соответственно с 61 до 75%%

Для определения значимости выявленных митохондриальных нарушений в прогнозе течения послеоперационного периода мы проанализировали все случаи осложненного течения послеоперационного периода В нашем исследовании развитие тяжелых внутрибрюшных осложнений было отмечено в 3-х наблюдениях (2,5%) 2 -послеоперационный абсцесс брюшной полости (АБП), 1 - ранняя спаечно-кишечная непроходимость, АБП, продолженный перитонит Кроме того, мы изучили активность ферментов у детей с медленным регрессом

воспалительного процесса в послеоперационном периоде и в группе детей с длительными нарушениями моторной функции ЖКТ.

У детей с тяжелыми внутрибрюшными осложнениями в 1-е сутки после операции выявлена депрессия митохондриальных дегидрогеназ, что полностью совпадает с данными литературы о прогностической значимости цитохимических показателей в развитии послеоперационных осложнений (Семенова Г.Ф. с соавт., 1993) (рис. 9.).

50 40 30 20

о

-10

-20 -30 -40 -50

без осложнений

□ СДГ (усл.ед.)

□ НАДН-Д

(усл.ед.)

осложнения

Рис. 9. Активность митохондриальных ферментов в зависимости от наличия внутрибрюшных осложнений (различия в группах статистически значимы р<0.01).

Анализ температурной реакции у детей с затяжным течением воспалительного процесса показал, что у длительно лихорадящих детей (Т>8 сут.) имеет место снижение активности СДГ (на 16 % от нормы) с преобладанием в клеточной популяции низкоактивных клеток, тогда как при более быстром регрессе температурной реакции (Т<4 сут.) активность СДГ соответствует показателям условно-здоровых детей (рис. 10).

60

| 40

о.

о

X

Б 20

к X

ш

ё ° 5

о

^ -20 -40

Т<4 суток

исдг

□ НАДН-Д — норма

Т>8 суток

Рис. 10. Активность митохондриальных дегидрогеназ в зависимости от сроков регресса температурной реакции (1 сутки после операции).

* - различия в группах статистически значимы (р<0,05)

Исследование функционального состояния МХ в зависимости от наличия в послеоперационном периоде синдрома кишечной недостаточности (СКН) позволило установить, что у детей с длительными нарушениями моторной функции кишечника при сохранении общей активности СДГ в пределах нормы снижалась интенсивность ферментативных реакций в кластерах, что подтверждает значимость для данного осложнения показателей объединенных МХ в прогнозе течения послеоперационного периода (рис. 11.).

юооо

и

3 8000

э

= 6000

а

« 2000

Р<0,05

V

I

□ объединении е МХ

¡отдельные МХ

без СКН

СКН 2 степени (4 суток и более)

Рис. 11. Активность СДГ в 1 сутки после операции зависимости от наличия и выраженности послеоперационного СКН (различия в группах статистически значимы р<0,05).

Выявленные признаки митохондриальной недостаточности при АП у детей указывают на необходимость коррекции клеточного энергетического метаболизма в раннем послеоперационном периоде.

При исследовании непосредственного влияния препарата «Цитофлавин» на функциональную активность MX лимфоцитов в пробе in vitro у детей с тяжелыми формами АП в 1-е сутки после операции (п=5) установлено достоверное повышение активности СДГ (на 47%) и НАДН-Д (на 65%). Увеличение количества и интенсивности работы ферментов отмечено как в отдельных, так и в объединенных MX. Активация реакций энергообразования в клетках происходит уже через 30 мин. инкубации, через 60 мин. достигает максимальных проявлений (рис. 12).

Рис. 12. Изменение активности НАДН-Д под действием цитофлавина в пробе in vitro.

У 20 детей исследование митохондриальной активности в динамике проводилось на фоне применения цитофлавина. Установлен стимулирующий и оптимизирующий эффекты цитофлавина - у пациентов, получавших препарат на фоне базисной терапии к 7 суткам после операции активность митохондриальных ферментов приближалась к нормальным значениям: повышалась активность СДГ и снижалась активность НАДН-Д (рис. 13.). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы об

эффективности применения цитофлавина у взрослых пациентов с перитонитом.

сдг

10

щ

-Щ-1-Ш-

-20

1 сутки

3 сутки

7 сутки

НАДН-Д

40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5

I

1 сутки

3 сутки

7 сутки

И на фоне базовой терапии

□ с добавлением цитофлавина

норма

И на фоне базовой терапии

□ с добавлением цитофлавина

'норма

Рис. 13. Динамика показателей митохондриальных дегидрогеназ при АП у детей в раннем послеоперационном периоде после применения цитофлавина.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о диагностической и прогностической значимости изменений активности митохондриальных ферментов лимфоцитов и подтверждают необходимость применения метаболических препаратов направленного энерготропного действия в раннем послеоперационном периоде при различных формах аппендикулярного перитонита у детей.

Выводы

Функциональная активность митохондрий лимфоцитов при

аппендикулярном перитоните у детей определяется формой перитонита, тяжестью состояния больных и характером течения послеоперационного периода

При аппендикулярном перитоните у детей в раннем послеоперационном периоде отмечаются разнонаправленные изменения функционального состояния митохондрий снижение активности сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы и повышение активности НАДН-дегидрогеназы Изменения ферментного статуса лимфоцитов в послеоперационном периоде наиболее выражены при тяжелых формах перитонита и проявляются уменьшением активности сукцинатдегидрогеназы на 18% и увеличением активности НАДН-дегидрогеназы на 46% по сравнению с контролем

Интенсивность системного воспалительного ответа при различных формах аппендикулярного перитонита у детей тесно коррелирует с изменениями функционального состояния митохондрий лимфоцитов При снижении суммарного количества митохондрий и активности их кластеров увеличивается степень воспалительной реакции и тяжесть течения аппендикулярного перитонита у детей

Осложненное течение послеоперационного периода при аппендикулярном перитоните у детей характеризуется выраженным снижением сукцинатдегидрогеназы (на 35%) и уменьшением индекса СДГ/НАДН-Д менее 1

Информативным цитохимическим критерием прогнозирования тяжелых послеоперационных внутрибрюшных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей является депрессия активности митохондриальных дегидрогеназ (сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы и НАДН-дегидрогеназы) в 1 сутки после операции

Выраженные изменения активности митохондриальных ферментов лимфоцитов, нарастающие в течение раннего послеоперационного периода, определяют необходимость применения метаболической коррекции для повышения эффективности лечения и сокращения сроков восстановительного периода

Применение цитофлавина — метаболитного препарата энерготропного действия - в раннем послеоперационном периоде аппендикулярного перитонита у детей сопровождается нормализацией активности митохондриальных дегидрогеназ к 7 суткам послеоперационного периода, что уменьшает риск развития послеоперационных осложнений

Практические рекомендации

При аппендикулярном перитоните у детей цитохимическое исследование лимфоцитов крови следует включить в программу лабораторного мониторинга течения послеоперационного периода

Разработанные цитохимические критерии с определением активности сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы и НАДН-дегидрогеназы целесообразно использовать для оценки тяжести состояния и прогнозирования течения послеоперационного периода Для улучшения результатов лечения и сокращения сроков восстановительного периода при аппендикулярном перитоните у детей с 1 суток после операции необходимо применение метаболических препаратов энерготропного действия с учетом данных цитохимического анализа

Повторное цитохимическое исследование для оценки эффективности лечения и коррекции проводимой метаболитной терапии необходимо выполнять на 7-10 сутки послеоперационного периода

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Писарева И В , Карасева О В , Петричук С В , Рошаль Л М, Измайлова Т Д Динамика ферментного статуса лимфоцитов периферической крови при различных формах аппендикулярного перитонита у детей // Вопр совр педиатрии - 2004 - Т 3 , Прил 3 - С 283

2 Петричук С В, Шищенко В М, Духова 3 Н, Писарева И В Морфоденситометрия клеток крови - новое направление диагностических и прогностических исследований у детей // Клиническая лабораторная диагностика - М , 2004 - №9 - С 40-41

3 Писарева И В , Карасева О В , Петричук С В , Рошаль Л М Ферментный статус лимфоцитов крови у детей с острой хирургической патологией брюшной полости // Сборник материалов IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М - 2005 -С 359-360

4 Писарева И В , Карасева О В , Рошаль Л М , Петричук С В , Измайлова Т Д Динамика показателей митохондриальной сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови у детей с острой хирургической патологией брюшной полости в раннем послеоперационном периоде // Вопр совр педиатрии -2005 -Т4, Прил№1 -С414

5 Петричук С В , Шищенко В М , Духова 3 Н , Измайлова Т Д, Семенова Г Ф , Писарева И В , Поляков С Д , Корнеева И Т Диагностические и прогностические возможности клинической цитохимии Методическое пособие для врачей М - 2005 - 74 С

6 Писарева И В , Карасева О В , Петричук С В , Рошаль Л М Состояние энергетического метаболизма лейкоцитов периферической крови при аппендикулярном перитоните у детей // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Вопросы современной педиатрии», М 2006 - Т 5 №1, С 468

7 Писарева И В , Карасева О В , Рошаль Л М , Петричук С В , Шищенко В М Цитохимические критерии оценки течения раннего послеоперационного периода у детей с аппендикулярным перитонитом // Педиатрическая фармакология - 2006 - Т 3, №4 - С 99

8 Измайлова Т Д , Петричук С В , Шищенко В М , Писарева ИВ От здоровой клетки к здоровому организму (Современные подходы к оценке и коррекции состояния ряда энергообеспечивающих систем организма в норме и патологии) // Лечащий врач - 2005 - №04 - С 66-69

9 Писарева И В , Карасева О В , Рошаль Л М, Петричук С В , Шищенко В М Особенности течения биоэнергетических процессов в клетке при аппендикулярном перитоните у детей // «Вопросы современной педиатрии» сборник материалов XII Конгресса педиатров России - М -2007 - С 534

10 Семенова Г Ф , Петричук С В , Шищенко В М , Писарева И В , Тин И Ф , Петрова А В , Потапов А С , Саруханян О О , Смирнова Г П Информативность исследований сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови в диагностике, прогнозе и оценке лечения гастроэнтерологических больных // «Вопросы современной педиатрии» сборник материалов XII Конгресса педиатров России - М - 2007 - С 608

11 Писарева И В , Карасева О В , Рошаль Л М , Петричук С В , Шищенко В М, Письменский В Ф Цитохимическая оценка течения раннего послеоперационного периода при аппендикулярном перитоните у детей // Вопр совр педиатрии - 2007 - № 3 - С 28-31

Принято к исполнению 17/10/2007 Исполнено 17/10/2007

Заказ №1067 Тираж 120 экз

ООО «СМСА» ИНН 7725533680 Москва, 2й Кожевнический пер , 12 +7 (495) 255-7060 www chenypie ru