Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста

На правах рукописи

003459330

Бабаянц Андрей Валерьевич

ВЫБОР МЕТОДА НЕИРОАКСИАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

, г'1'

Л ' I .,. о ^ Москва-2008 I ■

003459330

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Гельфанд Борис Романович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Свиридов Сергей Викторович

Российский государственный медицинский университет доктор медицинских наук,

профессор Лекманов Андрей Устинович

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

имени М.И. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится « » ....... 200_ года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан « »..........2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных скелетных повреждений в пожилом возрасте является перелом шейки бедренной кости. При этом отмечается экспоненциальный рост числа переломов шейки бедренной кости с увеличением возраста жителей: на 10 ООО жителей в возрасте 30 лет регистрируется 0,9-1,1 случая, в 50 лет- 7,8 случаев, в 60 лет - 45 случаев, старше 80 лет - более 250 случаев (Каплан A.B., 1983; Гордеев Г.Г., 2004). Летальность после перелома бедра составляет 10% во время пребывания в стационаре и более 25% - в течение первого года (Гордеев Г.Г., 2004).

При переломах шейки бедренной кости результативность лечения и качества жизни находятся в прямой зависимости от расширения показаний к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава (ТЭТС). Данное вмешательство относится к числу наиболее травматичных ортопедических операций (Корнилов Н.В. и соавт., 1996; Ковалев A.B., 1999).

У больных пожилого и старческого возраста отмечается большое количество сопутствующих хронических заболеваний: от 70 до 92% из них страдают болезнями сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, мочевыделителыгой и пищеварительной систем (Гальдеманн Г., 1983; Ковалев A.B., 1999), что определяет высокие требования к анестезиологическому пособию. При этом использование нейроаксиальной анестезии по сравнению с комбинированной эндотрахеальной анестезией сопровождается уменьшением осложнений и летальности в течение первого месяца послеоперационного периода (Rodgers А. и соавт., 2000; Urwin S., Parker ML, Griffits R., 2000).

В последние годы появились единичные работы по применению унилатералыюй спинальной анестезии, основным преимуществом которой считается уменьшение вероятности развития артериальной гипотензии у

больных пожилого возраста (Борзенко А.Г., 2004; Саэаи А., с соавт., 1998, 2002,2004; ЕпкЭ., 1998)

Анализ литературных данных позволил установить, что проблема безопасности анестезиологического обеспечения у пациентов пожилого возраста при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава остается актуальной. Этот факт объясняется недостаточным количеством сравнительных исследований различных методов нейроаксиальных блокад у пожилых больных при ТЭТС, что и явилось побудительным мотивом данной работы. Цель исследования

Провести сравнительную клиническую оценку трех видов нейроаксиальных блокад: эпидуральной (ЭБ), спинальной (СБ) и унилатеральной спинальной (УСБ) при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста. Задачи исследования:

1. провести сравнительный анализ клинической картины развития и течения нейроаксиальных блокад;

2. определить частоту получения унилатерального спинального блока при использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина;

3. оценить адекватность исследуемых нейроаксиальных блокад на основании динамики показателей гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа»;

4. оценить безопасность нейроаксиальных блокад с точки зрения риска развития глубокой артериальной гипотензии;

5. исследовать потребность в инфузии и симпатомиметической поддержке для стабилизации АД ср.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследованные разновидности нейроаксиальных блокад (эпидуральной, спинальной, унилатеральной спиналыюй) являются эффективными и безопасными вариантами анестезин у больных пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.

2. В отличие от эпидуральной и спиналыюй, унилатеральная спинальная блокада сопровождается менее выраженным снижением среднего АД, что приводит к уменьшению потребности в инфузии и симпатомимстической поддержке.

Научная новизна

1. Впервые проведена сравнительная характеристика трех разновидностей нейроаксиальных блокад при ТЭТС: ЭБ и СБ 0,5% изобарическим раствором бупивакаина и УСБ 0,5% гапербаряческим раствором бупивакаина у больных пожилого возраста.

2. Впервые на основе определения концентрации «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов нейроаксиальной анестезии при операциях ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

3. Впервые доказана обоснованность и выявлены преимущества унилатеральной спинальной блокады гипербарическим 0,5% раствором бупивакаина при ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по проведению унилатеральной спинальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и при других ортопедических вмешательствах на нижних конечностях. Использование данной методики позволяет снизить

гемодинамическое влияние спинальной анестезии, а следовательно, уменьшить частоту осложнений. Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на:

1. IV Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», 29-30 июня 2006 года, Москва.

2. 2-ом Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии», 28-29 июня 2007 года, Архангельск.

3. IV Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, 8-10 октября 2007 года, Санкт-Петербург.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение результатов работы

Унилатеральная спинальная анестезия с использованием гипербарического 0,5% раствора бупивакаина внедрена в практику, как вариант нейроаксиальной блокады при операциях ТЭТС, а так же при других хирургических вмешательствах на нижних конечностях в отделениях анестезиологии ГКБ №7, ГКБ №31. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 111

отечественных и 143 иностранных источника. Материалы

иллюстрированы 43 рисунками и 28 таблицами.

Содержание работы Материал и методы исследования

Материалом настоящей работы послужили результаты проспективного рандомизированного исследования 108 пациентов. Критериями включения в данное исследование являлись: возраст старше 60 лет, оперативное вмешательство в объеме тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, отсутствие абсолютных противопоказаний для выполнения нейроаксиальных блокад, информированное согласие больного. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп больных (Х±я)

Показатель I группа ЭБ (п=32) II группа СБ (п=37) III группа У СБ (п=39)

Возраст, годы 70 ± 3,6 72± 4,2 73 ± 5.5

Рост, см 165±5,2 167±6,1 169±7,8

Мужчины 7 14 10

Женщины 25 23 29

Масса тела, кг 75±14,7 71±16,2 80±13,3

Длительность операции, мин 101,4±22,4 106,6±26,4 99±21,6

Класс по ASA И 12(11,1%) 21(19,4%) 15(13,9%)

III 20(18,5%) 15(13,9%) 24(22,2%)

IV - 1(0,9%) -

Класс по L.Goldman I 5(4,6%) 6(5,6%) 6(5,6%)

II 25(23,1%) 28(25,9%) 24(22,2%)

III 2(1,9%) 5(4,6%) 7(6,5%)

ИБС 26 (24,1%) 33 (30,6%) 29 (26,9%)

ГБ 28 (25,9%) 30 (27,8%) 29 (26,9%)

ХОБЛ 8 (7,4%) 5 (4,6%) 9 (8,3%)

Сахарный диабет 2(1,9%) 4(3,7%) 1 (0,9%)

Заб-ния ЖКТ 20(18,5%) 8 (7,4%) 13 (12%)

Ожирение 23 (21,3%) 25 (23,1%) 27 (25%)

Пациенты были рандомизированы на 3 группы в зависимости от варианта проводимой нейроаксиалыюй блокады: 1 группа (п=32), оперативные вмешательства выполняли в условиях ЭБ, II группа (п=37) оперативные вмешательства выполняли в условиях в условиях СБ, III группа (п=39) оперативные вмешательства выполняли в условиях УСБ (рис. 1).

36,1%

О Группа №1 Злидуральная анестезия

Я Группа №2 Спиналькая анестезия

В Группа №3 Унилатеральная слинальная анестезия

Рис. 1. Распределение больных по разновидности проводимой нейроаксиальной блокады

Оценка операционно-анестгзиологического риска проводилась по

классификации ASA (классификация Американской Ассоциации

Анестезиологов, 1963). Для многофакторной оценки риска осложнений

периоперационного периода использовали индекс риска кардиальных

осложнений по Goldman (Goldman L., 1977). Клиническую оценку сенсорной

блокады проводили с помощью теста «pin prick» (утрата болевой

чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой) (Lanz Е., 1979). Для

оценки глубины и длительности моторной блокады использовали шкапу

Bromage (Bromage P.R., 1967). Оценка глубины седации проводилась по шкале

Ramsay (Ramsay М.А., 1974).

Премедикация. Во всех исследуемых группах больных проводили

стандартную премедикацию. Накануне операции, на ночь, назначали феназепам

0,02 мг/кг per os. В день операции, за 30 минут до транспортировки больного в

8

операционную, внутримышечно вводили мидазолам в дозе 0,05 мг/кг),

М-холинолитик - атропин 0,01 мг/кг. Обеспечение венозного доступа. Всем больным до начала анестезии производилась катетеризация v. subclavia или v. jugularis int. Для этой цели использовались одноразовые наборы 14G («B.Braun», «ARROW»).

Инфузионио-трансфузионная терапия. Перед выполнением центральных блокад проводили инфузию кристаллоидных растворов в объеме 10-12 мл/кг (600-800 мл) в течение 10-15 минут. Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов проводилась из расчета 1:3. В качестве кристаллоидов применялись: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl, раствор Дисоль. В качестве коллоидов использовали 6% и 10% растворы гидроксиэтнлированого крахмала (Волювен, HAES steril, Рефортан) и раствор модифицированного желатина Гелофузин).

Седация. Седация достигалась путем дробного болюсного введения мидазолама в дозе 0,1±0,01 мг/кгхчас.

Укладка пациента. В I и II группах пациенты укладывались в положение «на здоровом боку», спинальная и эпидуральная блокада выполнялись по общепринятой методике. Для укладки пациентов в положение на «больном боку», которое необходимо для создания унилатерального спиналыюго блока, как правило, требуется дополнительное обезболивание. В нашей работе мы использовали внутривенную седацию, которая осуществлялась введением мидазолама 0,015 - 0,02 мг/кг м. т.(1,0 мг) и аналгезию фентанилом в дозе 0,71,0 мкг/кг м. т. (50 мкг).

После введения анестетика - 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (Marcain spinal heavy, Astra Zeneca, Швеция) в субарахноидалыюе пространство пациент находился в таком положении 15-20 мин (17,5±2,5 мин), данная экспозиция необходима для фиксации анестетика.

Принципиальными моментами при выполнении данного варианта унилатеральной блокады являются:

1. Использование гипербаричсского раствора местного анестетика;

2. Относительно небольшой объем вводимого анестетика (не более 0,05 мг/см роста);

3. Использование спинальных игл Whitacre типа «pencil point» (с боковым отверстием);

4. Медленное введение анестетика (не более 0,5-1 мл /мин);

5. Экспозиция больного в положении «на боку» в течении 15-20 минут.

Гемодинамика контролировалась с помощью стандартного мониторинга: ЭКГ, частота сердечных сокращений, неинвазивное артериальное давление (АДсист., АДциаст., АДср.), насыщение гемоглобина кислородом и ЦВД с помощью монитора «DASH 2000» (General Electrics, USA).

Темп мочевыделения оценивали при помощи системы UnoMeter (Unomedical, Дания) соединенной с катетером Foley установленным в мочевом пузыре.

Объем кровопотери оценивался гравиметрическим методом по разнице массы перевязочного материала до и после оперативного вмешательства в совокупности с кровью в емкости вакуум-аспиратора.

У 30 больных по (10 пациентов в каждой группе) исследовали плазменную концентрацию маркеров гормонального стресс-ответа:

кортизола - с помощью коммерческих реагентов "Кортизол" фирмы "АЛЬ-КОР-БИО" (Санкт-Петербург) с помощью анализатора "ELX-800" фирмы "Beotex" (США);

адренокортикотропного гормона — с помощью радиоиммунологического набора «ELSA-ACTH» (Франция), (норма 9-52 пг/мл);

пролактина - методом иммуноферментного анализа (ИФА), при помощи иммуноферментного анализатора Awareness Stat Fax 2100 США «DSL-4500ACTIVE Prolactin Coated-Tube IRMA» (США), (норма 30-414 мМЕ/л для мужчин, 66-721 мМЕ/л для женщин);

инсулина - с помощью иммунорадиометрического набора «IRMAZENco INSULIN» (Бельгия), (норма 2,1-30,8 мМЕ/мл);

трийодтиронина (ТЗ) - при помощи радиоиммунологичсского набора «RJA-gnostFT3» (Франция), (норма 1.4-4,2 имоль/л);

тироксина (Т4) - при помощи радиоиммунологичсского набора «RIA -gnostFT3» (Франция), (норма 10,0-23,2 нмоль/л);

тиреотропного гормона — па аппарате Cobra II Series Auto-Gamma Couting Systems фирмы «Packard» A Packard Bio Science Company (США) с помощью радиоиммунологического набора «RIA-gnost hTSH» (Франция), (норма 0,23-3,4 мкМЕ/мл);

глюкозы — на аппарате BIOSEN C-line (Германия) глюкозо-оксидазным методом (норма 3,3-5,5 ммоль/л).

Дизайн исследования

Проспективное, сравнительное, рандомизированное, открытое исследование. Рандомизацию больных осуществляли при помощи генератора случайных чисел (программа Statistica 6.0 для Windows).

Методы статистической обработки результатов

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS 13.0 для Windows. Для всех количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стыодента. Различие считали достоверным при р<0,05.

Результаты исследования н их обсуждение

Сравнительная оценка клиники нейроаксиальных блокад проводилась на основании характеристик моторного и сенсорного блоков. Латентный период развития моторной и сенсорной блокад был длительнее в I группе по сравнению со И и III группами (р<0,05). Глубина моторного блока на здоровой конечности была меньше в III группе по сравнению с I и II группами (р<0,05). Сравнительные характеристики сенсорной и моторной блокад в трех группах приведены в табл. 2 и табл.3.

Таблица 2

Характеристики сенсорного блока (Х±с)

Параметр ЭА CA УСА

Длительность латентного периода (мин) 12,5+3,2* 4,4±2,6 5,0+1,5

Распространенность сенсорного блока (число дерматомов) 15,2±1,8 14+1,5 15±1,2

Начало сенсорного блока на уровне ТЬ]0(мин) 17±5,2* 7+3,5 6Д±2,4

Продолжительность сенсорного блока на уровне ТЬю (мин) 128+44,6* 105+24,6 98+22,5

Регрессия сенсорного блока до уровня Ь2(мин) 158+32,4* 128±32,4 120+25,5

* - (р<0,05) при сравнении I группы со II и III группами

Таблица 3

Характеристики моторного блока (Х±о)

Параметр ЭА CA УСА

Длительность латентного периода (мин) 17,6 ±6,5* 7,8±0,4 5,5±2,2

Продолжительность моторного блока (мин) 185±28,6 164,4±36,2 156126,5*

Глубина моторного блока на оперируемой конечности (баллы по Вгогг^е) 2,5±0,5 2,5±0,5 2,8±0,2

Глубина моторного блока на здоровой конечности (баллы по Вгоп^е) 2,7+0,3 2,5±0,5 0,8±0,3i

* - (р<0,05) при сравнении I группы со II и III группами t - р<0,05 при сравнении III группы с I группой J - р<0,05 при сравнении III группы с 1-ой и 11-ой группами

При сравнительной оценке изменений АДср. было установлено, что максимальное снижение АДср. в 1-ой группе (ЭБ) происходило через 25 минут после введения местного анестетика, до уровня 79±16 мм рт. ст., что на 25%

ниже исходного значения АД ср. (р<0,05), во Н-ой группе (СБ) максимальное снижение АД ср. (до 71,7±13,5 мм рт. ст.) было отмечено на 15-ой минуте, что на 32% ниже исходного значения АД ср. (р<0,05). В Ш-ей группе (УСБ) максимальное снижение АДср. (до 90±11,5 мм рт. ст.) регистрировалось на 30-ой минуте, т.е. на 17% ниже исходного значения АДср. (р<0,05).

Меньшая выраженность артериальной гипотензии в III группе по сравнению с I и II группами отмечалась с 20-й по 50-ю минуты от введения местного анестетика (р<0,05) и, вероятно, была обусловлена ограниченностью симпатического блока в III группе. В дальнейшем, разница АДср. между группами была недостоверной (р>0,05) (рис. 2.)

Рнс.2. Сравнительная оценка динамики АД ср. * - р<0,05 при сравнении III группы с 1-ой и И-ой группами

В качестве критерия оценки частоты гемодинамических нарушений, мы рассматривали частоту применения эфедрина. Таким образом, частота возникновения артериальной гипотензии при сравнительной оценке в трех

13

группах: эпидуральной, спинальной и спинальной унилатеральной анестезии была 25, 29,7 и 7,7% соответственно. Статистическая разница между 1-ой и 111-ой, П-ой и Ш-ей группами была достоверной (р<0,05). Отличия между 1-ой и 11-ой группами носили недостоверный характер (р>0,05).

Для оценки стойкости гемодинамических нарушений, мы рассматривали общую дозу эфедрина, необходимую для поддержания АД ср. на уровне, не ниже указанного. Таким образом, при сравнительной оценке в трех группах: эпидуральной, спинальной и унилатеральной спинальной блокад, эфедрин применялся в средней дозе 20, 22 и 10 мг соответственно. Статистическая разница между 1-ой и Ш-ой, Н-ой и Ш-ей группами была достоверной (р<0,05). Отличия между 1-ой и Н-ой группами носили недостоверный характер (р>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели симпатомиметической поддержки

Параметр Значение (Х±ст)

ЭА CA УСА

Частота применения эфедрина (п, %) 8 (25%) 11 (29,7%) 3 (7,7%)"

Средняя доза эфедрина (мг) 22±7,3 20±5,4 10±5*

* - р<0,05 при сравнении III группы с 1-ой и П-ой группами

Для того, чтобы судить о достоверности изменений гемодинамики, мы стремились создать максимально однородные группы исследуемых пациентов. Поэтому, сравнительный анализ проводился не только по таким критериям, как характер оперативного вмешательства, возраст, пол, рост, масса, класс по А8А, но и по продолжительности операции, объемам кровопотери, инфузионной терапии и мочевыделения (табл. 5).

Таблица 5

Объемы кровопотери, инфузии и мочевыделения

Параметр Значение (Х±а)

ЭБ СБ УСБ

Продолжительность операции (мин) 101,4±22,4 106,6±26,4 99±21,6

Объем интраоперационной кровопотери (мл) 529,2±185,7 500±194,8 505,6±199,1

Объем инфузии (мл) 2724±845,3 2576,6±562,8 2036±57,5"

Объем мочи (мл) 450,8±185,4 427±173,5 477±135,5

* - р<0,05 при сравнении III группы с 1-ой и Н-ой группами

При сравнении трех обследуемых групп по продолжительности оперативного вмешательства, достоверных отличий между группами выявлено не было (р>0,05).

При сравнительной оценке трех групп по среднему объему интраоперационной кровопотери статистически достоверных отличий выявлено не было (р>0,05).

При сопоставлении объемов интраоперационной инфузионной терапии, у пациентов Ш-ей группы этот показатель был меньше, по сравнению с 1-ой и 11-ой группами, эта разница была статистически достоверной (р<0,05). Между 1-ой и Н-ой группами статистически достоверных отличий не установлено (р>0,05).

Средний объем мочевыделения во всех трех группах существенно не отличался. Разница носила статистически недостоверный характер (р>0,05).

Эндокринный стресс-ответ на операционную травму характеризуется увеличением секреции гормонов гипофиза и активацией симпатической нервной системы. Изменение гипофизарной секреции вызывает соответственные процессы в органах-мишенях. Например, выброс кортикотропина из гипофиза приводит к повышению выработки кортизола корой надпочечников. Вазопрессин, вырабатываемый задней долей гипофиза,

15

приводит к снижению диуреза. В поджелудочной железе увеличивается секреция глюкагона и снижается выброс инсулина. В целом, метаболический эффект гормональных изменений заключается в увеличении катаболизма, мобилизации энергоресурсов организма и задержке натрия и воды для поддержания внутрисосудистого объема.

При исследовании плазменной концентрации кортизола (норма 130-750 нмоль/л) во всех трех группах исходные показатели существенно не отличались. Значительных колебаний уровня кортизола по сравнению с исходными значениями, а также между группами не выявлено (р>0,05) (рис. 3) (здесь и далее в диаграммах этапы операции: 1-исходные показатели, 2-травматичный этап, 3-конец операции).

Рис. 3. Динамика концентрации кортизола

При исследовании уровня АКТГ в сыворотке крови во всех трех группах не было выявлено достоверных отличий (р>0,05) по сравнению с началом операции, а также между группами.

Изменения концентрации АКТГ в сыворотке крови (норма 9-52 пг/мл) находились в пределах нормальных значений (рис. 4).

Этапы операции

Рис.4. Динамика концентрации АКТГ

При исследовании динамики концентрации инсулина в сыворотке крови на трех этапах оперативного вмешательства, достоверных отличий, по сравнению с исходным уровнем, а также между группами выявлено не было (р>0,05). Изменения концентрации инсулина в сыворотке крови (норма 2,1-30,8 мМЕ/мл) представлены на рис.5

20

с 2

Ш

2 10

15

—I группа ^^П группа —группа

5

Этапы операции

Рис. 5. Динамика концентрации инсулина

Исследование уровня пролактина в сыворотке крови на различных операционных этапах не выявило достоверных отличий по сравнению с исходными данными, а также при сравнении между группами (р>0,05).

Динамика концентрации уровня пролактина (норма 30-414 мМЕ/л у мужчин, 66-721 мМЕ/л у женщин) представлена на рис. 6.

300

Этапы операции

Рис. 6. Динамика конвдпрации пролактина

Концентрация тирсотропного гормона оставалась в пределах нормальных значений (норма 0,23-3,4 мкМЕ/мл) на всех исследуемых этапах. Достоверных различий между группами, а также по сравнению с исходными показателями выявлено не было (р>0,05). Колебания уровня ТТГ в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп представлены графически на рис. 7

1,7-----

1,5 1—------

1 а з

Этапы операции Рис. 7. Динамика концентрации ТТГ

При исследовании уровня гормонов щитовидной железы ТЗ и Т4 также не было установлено достоверных различий между тремя группами, а также по сравнению с исходными показателями(р>0,05). Изменения концентрации гормонов ТЗ и Т4 на трех операционных этапах при норме 1,44,2 нмоль/л и 10,0-23,2 нмоль/л, соответственно, представлены на рис. 8 и рис.9

Рис. 8. Динамика концентрации ТЗ

Рис. 9. Динамика концентрации Т4

При исследовании уровня плазменной концентрации глюкозы крови также не было выявлено достоверных отличий между всеми исследуемыми группами по сравнению с исходными показателями (норма 3,35,5 ммоль/л) (рис. 10).

Данные, полученные при сравнительном клиническом исследовании эпидуральной, спинальной и унилатеральной спинальной блокад свидетельствуют о том, что операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста, выполняемые в условиях нейроаксиальных блокад не сопровождаются существенными изменениями концентрации основных показателей «гормонов стресса». Отсутствие активации гипофизарно - надпочечниковой системы (являющейся основным маркером хирургического «стресс-ответа»), изменений функционального состояния щитовидной железы и сбалансированный гликемический профиль могут свидетельствовать об адекватности анестезиологического пособия и надежной защите от повреждающих влияний операционного стресса при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста.

Выводы:

1. Нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) обеспечивают достаточную распространенность сенсорного и глубину моторного блоков, а также их продолжительность, тем самым создают оптимальные условия для выполнения ТЭТС.

2. При использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина и соблюдении необходимых условий удалось получить унилатеральный спинальный блок: сенсорный - в 74%, моторный - в 85% случаев.

3. Изменения показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» в пределах физиологической нормы свидетельствуют об адекватности антистрессовой защиты при нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

4. При соблюдении методологии, нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) являются вполне безопасными видами обезболивания, однако, с точки зрения риска возникновения артериальной гипотензии, УСБ отличается большей безопасностью для пациентов пожилого возраста при ТЭТС.

5. УСБ отличается от ЭБ и СБ меньшей потребностью в инфузии и симпатомиметических препаратах для поддержания АД во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практические рекомендации

1. При выборе анестезии для операций ТЭТС у больных пожилого возраста в целях уменьшения риска артериальной гипотензии, из нейроаксиальных методов следует отдавать предпочтение унилатералыюй спинальной блокаде;

2. Для проведения унилатеральной спинальной блокады следует использовать гипербарический 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида;

3. При необходимости обезболивания для укладки больных в положение «на больном боку» можно использовать комбинацию мидазолама (в дозе 1 мг) и фентанила (в дозе 50 мкг) внутривенно;

4. Предпочтительно использовать иглы типа «pencil point» для создания направленного потока анестетика;

5. Для получения качественного унилатерального блока необходимо использовать малые дозы 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (до 0,05 мг/см роста);

6. Скорость субарахноидального введения гипербарического 0,5% раствора бупивакаина гидрохлорида не должна превышать 0,5-1,0 мл/мин;

7. Экспозиция больного в положении «на боку» после введения анестетика должна составлять 15-20 мин.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Бабаянц A.B., Кириенко П.А. Влияние различных видов нейроаксиальных блокад на гемодинамику при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. 2-го Беломорск. симпоз. Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии.- Архангельск, 2007. - с.68.

2. Бабаянц A.B., Кириенко П.А. Динамика концентрации гормонов стресса, как критерий адекватности анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. 2-го Беломорск. симпоз. Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии.- Архангельск, 2007. - с.68-69.

3. Бабаянц A.B., Кириенко П.А. Адекватность нейроаксиальных блокад с точки зрения эндокринного стресс-ответа при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России.- С-Пб., 2007.- с. 101.

4. Бабаянц A.B., Кириенко П.А. Унилатеральный спинальный блок как вариант нейроаксиальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - С-Пб., 2007 . - с. 102.

5. Бабаянц A.B., Ярошецкий А.И., Гельфанд Е.Б. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при катетеризации магистральных вен. Инфекции в хирургии. - 2007. - №3,- с. 63.

6. Бабаянц A.B., Чурадзе Б.Т., Ширяев М.И., Гельфанд Б.Р. Сравнительный анализ эффективности и безопасности различных видов нейроаксиальных блокад при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава,- Анестез. и реаниматол. - 2008. - №3. - с.17-20.

Подписано в печать:

18.12.2008

Заказ № 1397 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. Согласно классификации Европейского бюро ВОЗ (1963), возраст человека 60-74 года определяется как «пожилой», а 75 лет и старше — как «старческий» [95].

Отмечается постоянная тенденция к увеличению числа этой популяции людей. По прогнозам американских демографов к 2030 году лиц старше 65 лет будет - 17%, (около 52 млн. человек), а к 2040 году они составят 24% всего населения США [25,160, 227].

Подобные демографические изменения происходят и в нашей стране. Так, если к 1970 г. лица пожилого и старческого возраста составляли 11,8% населения, то к 1997 г. в Российской Федерации число лиц пенсионного возраста превысило 37 млн., что составило 24% от общей численности населения [24,105].

Одним из наиболее распространенных повреждений костного скелета в пожилом возрасте является перелом шейки бедренной кости. Частота переломов проксимального отдела достигает 68,7% всех переломов бедренной кости. Это, в свою очередь, составляет 12-13% всех повреждений костей скелета. Отмечен экспоненциальный рост числа переломов шейки бедренной кости с увеличением возраста жителей. Так, на 10 000 жителей в возрасте 30 лет регистрируется 0,9-1,1 случая, в 50 лет- 7,8 случаев, в 60 лет - 45 случаев, старше 80 лет - более 250 случаев. Неблагополучная демографическая ситуация в нашей стране приводит к увеличению числа больных с данной патологией [15, 39, 40, 46, 74, 170].

Большинство пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости составляют пожилые люди, чаще женщины. Эту категорию больных отличает большое количество сопутствующих хронических заболеваний. Помимо перелома, от 70 до 92% из них страдают болезнями сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, мочевыделительной и пищеварительной систем. В 1970 году A. Benke при клиническом исследовании больных старше 70 лет установил, что более чем в 75% случаев имеются 4 и более заболеваний. Половине из этих людей потребуется хирургическое вмешательство, а их преклонный возраст трехкратно увеличивает риск периоперационной летальности [13, 20, 113, 121,225].

Травма, а в последующем и длительный постельный режим ведут к обострению сопутствующих заболеваний и летальному исходу от присоединившихся осложнений. Летальность после перелома бедра составляет 10% во время пребывания в стационаре и более 25% - в течение первого года. В структуре причин смерти у таких больных 55% занимают пневмонии, 20%-тромбоэмболии, в 10%- септические состояния вследствие пролежней [1, 24, 41, 42, 46, 119, 144].

В силу анатомо-физиологических и биомеханических особенностей переломы шейки бедренной кости со смещением фрагментов без оперативного вмешательства не срастаются. Оперативное лечение для большинства пациентов является не только единственной возможностью функционального восстановления, но и спасения жизни.

При переломах шейки бедренной кости вследствие большого количества послеоперационных осложнений, как ранних, так и поздних, перспектива улучшения результатов лечения связывается с расширением показаний к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава. Это вмешательство, при котором пораженный сустав пациента удаляется и заменяется искусственным эндопротезом. Оно относится к числу наиболее травматичных ортопедических операций. Реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе (ТБС) и проксимальном отделе бедренной кости характеризуются некоторыми важными в анестезиологическом аспекте особенностями [24, 26, 44, 52]: 1. Высокая травматичность:

• доступ к суставу связан с необходимостью широкого рассечения кожи и больших мышечных массивов [26, 52];

• все образования тазобедренного сустава богато иннервированы (ноцицептивные эффекты с кожи, надкостницы, сухожильных структур и сосудов) [26, 44, 52].

2. Риск массивной интраоперационной кровопотери:

• часто обильно кровоточит костная рана на этапе резекции проксимального отдела бедра и обработки вертлужной впадины [44];

• в ходе операции возможно травматическое повреждение магистральных сосудов [44, 52].

3. Риск послеоперационного кровотечения:

• затруднен окончательный гемостаз при кровотечении из губчатой кости и костномозгового пространства [26, 44];

• вокруг шейки эндопротеза образуется остаточная полость, требующая тщательной герметизации окружающими тканями и надежного дренирования [24, 44].

В 2000 году в Cochrane Review был. опубликован анализ анестезий при переломе бедренной кости. Всего в обзор вошло 17 исследований (включивших в сумме более 2800 пациентов), в которых сравнивались регионарная (СА, ЭА) и общая анестезии [247]. Было установлено, что использование регионарной анестезии может уменьшить летальность в течение первого месяца послеоперационного периода. Во многом это обусловлено снижением частоты ТЭЛА под действием регионарной анестезии [221]. Среди пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) под ЭА, отмечено пятикратное снижение частоты тромбозов глубоких вен и трехкратное снижение частоты эмболии легочных сосудов по сравнению с больными, оперированными в условиях общей анестезии [216]. Кроме того, отмечают, что развившиеся на фоне ЭА тромбоэмболические осложнения не имеют фатального характера. Вместе с тем, в отсроченном послеоперационном периоде (через два месяца после вмешательства) летальность была одинакова вне зависимости от вида анестезии [73, 164, 216, 221, 247].

В последние годы появились работы по применению унилатеральной спинальной анестезии при различных операциях, выполняемых на одной стороне тела (например, при остеосинтезе костей нижней конечности, при односторонних паховых и бедренных грыжесечениях). Основным преимуществом такой анестезии у пациентов пожилого возраста считается уменьшение количества гемодинамических осложнений (артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма)[6, 135, 136, 137, 139, 155, 192].

Нерешенным остается вопрос приоритета используемых местных анестетиков в зависимости от их удельного веса (баричности). Одни авторы считают [148, 234], что при спинальной анестезии в травматологии и ортопедии целесообразно использовать гипобарические растворы. В этом случае больного не нужно укладывать на сторону перелома и менять его положение после введения препарата. Другие, считают, что лучше использовать гипербарические растворы, так как они вызывают более качественный унилатеральный блок и, соответственно, менее выраженные изменения системной гемодинамики [6, 158, 174, 177, 186, 226, 253].

Анализ литературных данных по проблеме анестезиологического пособия при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) у пациентов пожилого возраста позволил установить следующее:

1. Рассматриваемая проблема остается актуальной и многие ее аспекты далеки от окончательного решения.

2. Необходимость в увеличении эффективности анестезиологической защиты и ее безопасности, создают предпосылки для поиска новых и совершенствования уже существующих вариантов анестезиологического обеспечения операций ТЭТС у геронтологических пациентов.

3. Недостаточно данных, подтверждающих адекватность РА как метода антиноцицептивной защиты при ТЭТС у геронтологических пациентов.

4. Необходимость дальнейшего изучения методологии унилатеральной спинальной анестезии, а также ее эффективности и безопасности у пожилых больных.

Вышеизложенные положения явились побудительными причинами проведения нашего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - провести сравнительную клиническую оценку трех видов нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) при операциях ТЭТС у больных пожилого возраста.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ клинической картины развития и течения нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) при операциях ТЭТС.

2. Определить частоту получения унилатерального спинального блока при использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.

3. Оценить адекватность исследуемых нейроаксиальных блокад на основании динамики показателей гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа».

4. Оценить безопасность нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) у пациентов пожилого возраста при ТЭТС с точки зрения риска развития артериальной гипотензии.

5. исследовать потребность в инфузии и симпатомиметической поддержке для стабилизации АД ср. при различных нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследованные разновидности нейроаксиальных блокад (эпидуральной, спинальной, унилатеральной спинальной) являются эффективными и безопасными вариантами анестезии у больных пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.

2. В отличие от эпидуральной и спинальной, унилатеральная спинальная блокада сопровождается менее выраженным снижением среднего АД, что приводит к уменьшению потребности в инфузии и симпатомиметической поддержке.

Научная новизна

1. Впервые проведена сравнительная характеристика трех разновидностей нейроаксиальных блокад при ТЭТС: ЭБ и СБ 0,5% раствором бупивакаина и УСБ 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина.

2. Впервые на основе определения концентрации «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов нейроаксиальной анестезии при операциях ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

3. Впервые доказана обоснованность и выявлены преимущества унилатеральной спинальной блокады гипербарическим 0,5% раствором бупивакаина при ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по проведению унилатеральной спинальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и при других ортопедических вмешательствах на нижних конечностях. Использование данной методики позволяет снизить гемодинамическое влияние спинальной анестезии, а следовательно, и операционно-анестезиологический риск у лиц пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.

Внедрение результатов исследования в практику

Унилатеральная спинальная анестезия с использованием гипербарического 0,5% раствора бупивакаина внедрена в практику, как вариант нейроаксиальной блокады при операциях ТЭТС, а так же при других хирургических вмешательствах на одной нижней конечности в отделении анестезиологии ГКБ №7, ГКБ №31 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 111 отечественных и 143 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 43 рисунками и 28 таблицами.

124 Выводы

1. Нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) обеспечивают достаточную распространенность сенсорного и глубину моторного блоков, а также их продолжительность, тем самым создают оптимальные условия для выполнения ТЭТС.

2. При использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина и соблюдении необходимых условий удалось получить унилатеральный спинальный блок: сенсорный - в 74%, моторный — в 85%) случаев.

3. Изменения показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» в пределах физиологической нормы свидетельствуют об адекватности антистрессовой защиты при нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

4. При соблюдении методологии, нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) являются вполне безопасными видами обезболивания, однако, с точки зрения риска возникновения артериальной гипотензии, УСБ отличается большей безопасностью для пациентов пожилого возраста при ТЭТС.

5. УСБ отличается от ЭБ и СБ меньшей потребностью в инфузии и симпатомиметических препаратах для поддержания АД во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практические рекомендации

1. При выборе анестезии для операций ТЭТС у больных пожилого возраста в целях уменьшения риска артериальной гипотензии, из нейроаксиальных методов следует отдавать предпочтение унилатеральной спинальной блокаде;

2. Для проведения унилатеральной спинальной блокады следует использовать гипербарический 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида;

3. При необходимости обезболивания для укладки больных в положение «на больном боку» можно использовать комбинацию мидазолама (в дозе 1 мг) и фентанила (в дозе 50 мкг) внутривенно;

4. Предпочтительно использовать иглы типа «pencil point» для создания направленного потока анестетика;

5. Для получения качественного унилатерального блока необходимо использовать малые дозы 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (до 0,05 мг/см роста);

6. Скорость субарахноидального введения гипербарического 0,5% раствора бупивакаина гидрохлорида не должна превышать 0,5-1,0 мл/мин;

7. Экспозиция больного в положении «на боку» после введения анестетика должна составлять 15-20 мин.