Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Периоперационное обезболивание и кровесберегающие технологии при эндопротезировании крупных суставов

На правах рукописи

БОРИСОВ ДМИТРИЙ БОРИСОВИЧ

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

14.01.20. — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005550202

Санкт-Петербург 2014

005550202

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Киров Михаил Юрьевич. Официальные оппоненты:

Глуцснко Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, заведующий.

Корячкин Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научное отделение диагностики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы, заведующий.

Саввина Ирина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник, заведующий группой реанимации и интенсивной терапии.

Ведупия организация: федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова» Минисгерстваобороны Российской Федерации (г. Санкт-Петербург). Запита состоится «/.>'» ¿¿«-^ы^л 2014 года в «/? »часов назаседаши совета по защие диссертаций Д 208.087.02. при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования (Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16). Автореферат диссертации разослан « <? » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эндопротезирование суставов позволяет значительно повысить качество жизни пациентов, у которых консервативная терапия тяжелой суставной патологии оказалась неэффективной [Smith G. H. etal., 2012]. Частота эндопро-тезирования тазобедренного (ЭТС) и коленного суставов (ЭКС) превышает 1 случай на 1000 населения в год, и прогнозируется дальнейший рост потребности в выполнении подобных вмешательств [Singh J. А., 2011]. При этом проводимое лечение должно обеспечивать максимальные функциональные результаты и удовлетворенность пациента одновременно с сокращением продолжительности и общей стоимости лечения [Husted H. et al, 2011]. Операции эндопротезирования крупных суставов относятся к травматичным вмешательствам и требуют адекватной анестезиологической защиты пациента. Многие авторы указывают на преимущества нейроаксиальной анестезии [Неймарк М. И. и соавт., 2007; Загреков В. И. и соавт., 2010]. В то же время, результаты современных мета-анализов не подтверждают наличие зависимости между выбором анестезии (общая или нейроакеиальная) и летальностью, осложнениями, длительностью операции [Macfarlane A. J. R. et al., 2009]. Таким образом, вопрос о выборе оптимального метода анестезии остается открытым и требует дальнейшего изучения.

В настоящее время нейроакеиальная анестезия применяется при тотальном ЭКС в 66%, а при тотальном ЭТС в 55% случаев [Waddell J. et al, 2010]. В то же время, частота развития значимой артериальной гипотензии в ходе нейроаксиальной блокады может достигать 30% [Лебединский К. М. и соавт., 2006], при этом известно, что сердечно-сосудистые нарушения, вызванные введением анестетиков, являются одной из ведущих причин летальности, связанной с анестезией [Braz L. G. et al, 2009]. Тем не менее, данные о влиянии на параметры кровообращения многих периоперационных факторов (поворот пациента на бок, общая анестезия севофлюраном), часто сочетаемых с нейро-аксиальным блоком при ортопедических операциях, ограничены. Кроме того, неясным остается вопрос выбора оптимального симпатомиметика для лечения артериальной гипотензии.

Проведение ранней послеоперационной реабилитации повышает требования к обезболиванию [Maheshwari А. V. et al., 2009]. При эндопротезирова-нии суставов нижних конечностей основными методами послеоперационного обезболивания являются внутривенная контролируемая пациентом анальгезия (КПА) опиоидами, продленная эпидуральная анальгезия (ПЭА) и периферические блокады [Fischer H. В. et al., 2008]. Несмотря на популярность регионарных методик, проведенные мета-анализы не дают однозначного под-

тверждения положительного влияния методов регионарного обезболивания на активизацию пациентов и длительность госпитализации [Macfarlane A. J. R. et al, 2009; Crowley С. et al, 2012]. Хорошим соотношением эффективности обезболивания, технической простоты и безопасности характеризуется методика илиофасциальной блокады (ИФБ) [Gallardo J. et al, 2011], но данных о ее применении в России нет. Таким образом, вопросы о преимуществах и недостатках поясничной эпидуральной анальгезии в сравнении с системным назначением опиовдов, а также о месте илиофасциальной блокады в обезболивании после эндопротезирования суставов нижних конечностей требуют дальнейшего изучения.

Операции эндопротезирования крупных суставов характеризуются высокой частотой развития послеоперационной анемии, при этом до 35% пациентов имеют исходную анемию [Goodnough L. Т. et al, 2011], а среднее снижение концентрации гемоглобина в периоперационном периоде составляет 30 г/л [Шевченко Ю. JI. и соавт., 2008; Селиванов Д. Д. и соавт., 2010]. Традиционным подходом к лечению послеоперационной анемии является трансфузия донорской эритроцитарной массы, частота которой может достигать 70% [Jans 0. et al, 2011]. Тем не менее, анемия и аллогенная гемотрансфузия являются независимыми факторами риска послеоперационной заболеваемости и летальности [Spahn D. R., 2010]. Раннее выявление пациентов, имеющих высокий риск развития тяжелой послеоперационной анемии, дает возможность подготовить их к операции и уменьшить вероятность неблагоприятных исходов, однако отечественных работ, направленных на поиск независимых факторов риска аллогенной гемотрансфузии при эндопротезировании суставов, нами найдено не было.

Эффективным методом сокращения периоперационной кровопотери служит использование ингибиторов фибринолиза [Henry D. A. et al, 2011], при этом наиболее распространенным препаратом, применяемым при эндопротезировании крупных суставов, является транексамовая кислота. Применение данного препарата ведет к уменьшению частоты аллогенной гемотрансфузии без увеличения количества послеоперационных осложнений [Аржакова Н. И. и соавт., 2009; Тихилов Р. М. и соавт., 2010]. Однако практически во всех исследованиях транексамовая кислота вводилась с разными временными интервалами и кратностью [McConnell J. S .et al, 2011; Maniar R. N. et al, 2012]. Таким образом, отсутствует ясность в выборе оптимального режима дозирования препарата. Кроме того, не изучена сравнительная эффективность системного и местного использования препарата.

Повысить концентрацию гемоглобина крови и уменьшить потребность в аллогенной гемотрансфузии у пациентов с исходной анемией позволяет проведение предоперационного курса лечения препаратами эритропоэтина и же-

леза [ЬаЯоэзе I. М. е/ а1, 2010; БекБойа Ь. А. й о/., 2012]. В то же время, проблему анемии часто приходится решать после операции и выбирать между гемотрансфузией, препаратами железа и стимуляторами эритропоэза, схемы назначения которых являются предметом дискуссий. Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящей работы.

Цель настоящего исследования:

Улучшить результаты эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние нейроаксиальной блокады на клинико-лабораторные показатели и результаты лечения пациентов при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.

2. Определить основные факторы, способствующие развитию интраопера-ционных нарушений гемодинамики при проведении нейроаксиальной анестезии, и гемодинамический профиль при назначении различных симпатомиметиков для устранения артериальной гипотензии.

3. Обосновать выбор метода послеоперационного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Выявить независимые факторы риска аллогенной гемотрансфузии при эндопротезировании крупных суставов.

5. Установить оптимальную дозу, режим и путь введения транексамовой кислоты при ортопедических операциях.

6. Оценить эффективность медикаментозной стимуляции эритропоэза и назначения препаратов железа в раннем послеоперационном периоде у пациентов с анемией при эндопротезировании крупных суставов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила обеспечивает адекватную защиту от операционного стресса при эндопротезировании крупных суставов и характеризуется меньшей частотой развития артериальной гипотензии, требующей назначения симпатомиметиков, в сравнении с сочетанием нейроаксиальной и общей анестезии.

2. Общая анестезия севофлюраном и поворот пациента на бок вызывают снижение системного сосудистого сопротивления и способствуют развитию артериальной гипотензии при выполнении операции в условиях нейроаксиальной анестезии. Поясничная эпидуральная блокада характеризуется значимым снижением сердечного индекса и артериального давления в сравнении с субарахноидальной анестезией. Лечение артериаль-

ной гипотензии инфузией допамина или норадреналина обеспечивает более сбалансированный гемодинамический профиль по сравнению с адреналином или мезатоном.

3. Продленная эпидуральная анальгезия превосходит контролируемую пациентом внутривенную анальгезию фентанилом и илиофасциальную блокаду по силе обезболивающего эффекта, но связана с высокой частотой развития послеоперационной тошноты и рвоты. Продленная илио-фасциальная блокада обеспечивает адекватный уровень анальгезии и высокую удовлетворенность пациентов послеоперационным обезболиванием.

4. При эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей наличие исходной анемии, низкая масса тела пациента и ревизионное эндо-протезирование повышают вероятность трансфузии донорской эритро-цитарной массы в послеоперационном периоде. Внутривенное введение транексамовой кислоты и нейроаксиальная анестезия уменьшают потребность в гемотрансфузии.

5. Повторное болюсное введение транексамовой кислоты при первичном бесцементном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава не сопровождается усилением кровесберегающего эффекта. Непрерывная внутривенная инфузия транексамовой кислоты в течение восьми часов после предоперационного болюсного введения препарата ведет к уменьшению дренажной кровопотери. Внутрисуставное введение транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей также значительно сокращает дренажную кровопотерю.

6. Внутривенное введение сахарата железа после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей приводит к повышению концентрации гемоглобина крови. Сочетание сахарата железа и эритропоэтина альфа обеспечивает наиболее эффективное лечение послеоперационной анемии.

Научная новизна

Выполнена комплексная оценка эффективности различных вариантов периоперациоиного обезболивания и их влияния на развитие побочных эффектов и осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей. Клинических преимуществ интраоперационного использования нейроаксиальной блокады не выявлено. Впервые в отечественной практике исследована возможность применения илиофасциальной блокады (ИФБ) для обезболивания после эндопротезирования тазобедренного сустава, проведена сравнительная оценка ИФБ и продленной эпидуральной анальгезии. Доказа-

но, что продленная ИФБ обеспечивает адекватный уровень послеоперационного обезболивания с минимальным количеством побочных эффектов.

Определены факторы риска развития нарушений гемодинамики при выполнении нейроаксиальных блокад по данным неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики. Выявлено, что поворот пациента на бок и общая анестезия севофлюраном ведут к снижению индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) и среднего артериального давления (САД) при сохранении сердечного индекса (СИ) в пределах нормы.

Проведена сравнительная оценка гемодинамического профиля при использовании постоянной инфузии допамина, адреналина, мезатона или но-радреналина для коррекции артериального давления в ходе эпидуральной анестезии (ЭА). Все симпатомиметики поддерживают сердечный индекс в пределах нормальных значений, но допамин и норадреналин показали более сбалансированное влияние на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и системное сосудистое сопротивление.

Впервые в отечественной практике на основе обширного клинического материала установлены независимые факторы риска аллогенной гемотранс-фузии после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов. К ним относятся предоперационная анемия, вес пациента, ревизионная операция, использование транексамовой кислоты и нейроаксиальной блокады.

Доказано, что рутинное повторное болюсное введение транексамовой кислоты не сопровождается усилением кровесберегающего эффекта, в то время как поддерживающая внутривенная инфузия препарата сокращает дренажную кровопотерю. Впервые в отечественной практике показан значимый кровесберегающий эффект от внутрисуставного введения транексамовой кислоты приэндопротезировании коленного сустава.

Изучена эффективность стимуляции эритропоэза внутривенным железом и эритропоэтином при развитии анемии после операции эндопротезирования сустава. Выявлено, что послеоперационное лечение анемии внутривенным железом ведет к статистически значимому повышению концентрации гемоглобина крови. Сочетание железа с однократной инъекцией эритропоэтина обеспечивает наибольший рост концентрации гемоглобина к десятым послеоперационным суткам, соответствующий трансфузии не менее одной дозы эритроцитарной массы.

Научно-практическая значимость работы и внедрение результатов

Внедрение разработок исследования может способствовать решению важнейшей задачи современной травматологии и ортопедии - улучшению качества жизни и клинических исходов оперативного лечения пациентов с тяжелыми заболеваниями суставов.

Сравнительная оценка методов периоперационного обезболивания позволяет осуществить оптимальный выбор методики, сочетающей в себе возможность безболезненной ранней активизации пациентов с минимальным количеством побочных эффектов.

Оценка реакции системы 1фовообращения на различные периоперацион-ные факторы дает возможность прогнозировать возникновение гемодинамических нарушений и своевременно их устранять. Полученные данные позволяют корригировать артериальную гипотензию, возникающую в ходе нейро-аксиальной анестезии, симпатомиметиками с наиболее сбалансированным воздействием на основные показатели гемодинамики. Указанные меры ведут к повышению безопасности нейроаксиальной блокады, как наиболее распространенному виду анестезии в хирургии нижних конечностей.

Комплексное использование мер кровесбережения у пациентов с факторами риска аллогенной гемотрансфузии может свести к минимуму частоту применения препаратов донорской крови. Полученные данные по клиническим эффектам стимуляторов эритропоэза, а также дозам, режимам и путям введения транексамовой кислоты позволяют избежать избыточного применения этих препаратов и тем самым уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений.

Научно-практические разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр имени Н. А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» и других лечебных учреждений Архангельской области. Результаты исследования широко используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультетах усовершенствования врачей.

Личное участие автора в проведении исследования

В период с 2008 по 2012 гг. автором лично проведены клинические исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме, выполнен статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, сформулированы основные положения и выводы исследования.

Апробация работы

В период с 2009 по 2013 гг. результаты работы доложены и обсуждены в ходе 16 выступлений на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научно-практических конференциях, а также на российских, международных и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов.

Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии по хирурги-

ческим болезням Северного государственного медицинского университета 27 марта 2013 года (Протокол № 4/13). Номер государственной регистрации работы — 0121166162.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа в отечественной и зарубежной медицинской литературе, из них 16 в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, который включает 38 отечественных и 192 зарубежных источника. Работа изложена на 152 страницах, содержит 29 таблиц и иллюстрирована 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Протоколы исследования были одобрены Научно-техническим советом и Комитетом по этике Северного государственного медицинского университета (Протокол №03/2-12 от 29 февраля 2012 года). Исследование проводили на базе ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр имени H.A. Семашко Федерального медико-биологического агентства» в период с 2008 по 2012 гг. В основу работы положены результаты обследования 1036 пациентов (370 мужчин и 666 женщин) в возрасте от 19 до 94 лет, которым было выполнено эндо-протезирование тазобедренного или коленного сустава. Сводная характеристика клинических исследований, включенных в диссертационную работу, представлена в таблицах 1 и 2.

В исследование включали пациентов с оценкой состояния по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) I-III и возрастом старше 18 лет. Рандомизацию пациентов на группы исследования проводили методом конвертов. При нарушении принятого протокола пациенты исключались из проводимого исследования.

В ходе работы проводили обследование пациентов по демографическим показателям, фиксировали рост, вес, индекс массы тела, выполненное оперативное вмешательство, вид анестезии, используемые методы лечения и дозы применяемых медикаментозных препаратов. В исследуемых группах пациентов оценивали продолжительность операции, потребность в симпатомиметиках, состав и объем инфузионной терапии, кровопотерю и потребность в гемотранс-фузионной терапии, частоту возникновения побочных реакций и осложнений, длительность госпитализации.

Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли передненаруж-ным доступом в положении пациента на боку, а эндопротезирование коленного сустава - в положении на спине с наложением жгута на оперируемую конечность на период основного этапа операции. Операционную рану дренировали системой для сбора дренажной крови (Handy Vac ATS, UnomedicaL, Дания).

Все пациенты, при отсутствии противопоказаний, получали профилактику венозных тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами. В качестве основного препарата использовали надропарин кальция в дозе 0,3 мл подкожно за 12 часов до операции и 0,3-0,6 мл в сутки в течение всего госпитального этапа послеоперационного периода. С 2010 года также использовали таблетирован-ный препарат дабигатран в дозе 110 мг через четыре часа после операции и 220 мг в сутки в течение последующих 30 дней. С 2010 года перед началом операции подавляющему большинству пациентов вводили один грамм транексамо-вой кислоты (Транексам, Мир-Фарм, Россия).

Таблица 1.

Сводная характеристика клинических исследований, включенных » диссертационную работу

.V; / название исследования "Гни исследования п Группы («i) Основные шучаемые параметры

1. Выбор метода анестезии и послеоперационного обезболивания при эндопро-тезированни тазобедренного сустава РКП 90 О А - ПОЛ (30) ОА - СА - в в КПА(ЗО) ОА-в в КПА(ЗО) Перпопсрационнос обезболивание; кровопотеря; побочные эффекты н осложнения

2. Сравнение эффективности илиофас-ииалыюго и зпидуралького блока после эндопротезирования тазобедренного сустава РКП 5К ПЭА 1.29) НФС (29) Послеоперационное обезболивание; побочные зффекты п осложнения

.V Показатели гемодинамики при различных вариантах проведения нсироак-снальнои блокады Проспективное, обсервационное 50 СА (10); СА - ОА (10) и СА - поворот на бок (10) ОЛ - СА (10) п ОЛ - ЭА (Ю) Пнтраопсрацпоннын мониторинг САД, СИ. ЧСС, 1ICCC

4. Влияние адреналина, мезатона. норад-реналина и допаминл на показатели гемодинамики при лечении артериальной гнпотензии и ходе сочетанпон анестезин Проспективное, сравнительное Адреналин (14) 1 1орадрсналин (14) Допамин (14) Мезатои (14)

5. Факторы риска аллогеннои гемог-рансф\-зип при эндомротезнровании крупных суставов Ретроспективное, обсервационное 9S4 Гемотрансфузия (50) Без тсмогрансфулш 1934) Предоперационные факторы, связанные е увеличением частоты трансфчзни донорской эритроинтарнои массы

РКП - рандомизированное контролируемое исследование; ОА - общая анестезия ссвофлюраном; ПЭА - продленная эпп-д\ральная знхтьгезия; СА - субарахноидальная анестезия; в. в КИЛ - внутривенная контролируемая пациентом анальгезия |]х:нтанпло?.|; ПФБ - шиофлсииальная блокада; ЭА - зппд\ральнля анестезия; САД - среднее артериальное давление; СМ -сердечный индекс; ЧСС - частота сердечных сокращении: МССС - индекс системного сосудистого сопротивления.

Таблица 2.

Сводная характеристика клинических исследований, включенных в диссертационную работу

Л: / название исследования Тип исследования л Группы (и) Основные изучаемые показатели

6. Выбор оптиматьного режима болюс -иого введения транексамовой кислоты при эндопротезировании тазобедренного сустава РКП 90 ТК исходно (30) ТК исходно + 3 ч (30) ТК исходно + 6 ч после операции (30)

7. Влияние непрерывной внутривенной инфузии транексамовой кислоты на кровопотерю при эндопротезировании тазобедренного сустава РКП 65 Болюс ТК (34) Болюс -»- инфузня ТК (31) Послеоперационная кровопотсря; побочные эффекты и осложнения

8. Кровссбсрегающнй эффект внутрисуставного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов Проспективное, сравнительное (ретроспективная группа сравнения) 110 ТК в/в (40) и ТК в/с (40) при ЭКС ТК в/в (15) и ТК в/с (15) при ЭТС

9-10. Оценка эффективности лечения анемии препаратами железа и эритро-поэтина после эндопротезирования крупных суставов Ретроспективное, обсервационное 121 Контроль (62) ЖЕЛ в/в (27) ЭПО (32) Изменение послеоперационной концентрации гемоглобина крови

РКП 52 ЖЕЛ рег о$ (16) и ЖЕЛ в 'в (17) ЭПО (10) и ЖЕЛ в/в (9)

РКП - рандомизнрованное контролируемое исследование; ТК - трансксамовая кислота; в'в - внутривенная инъекция; в/'с -внутрисуставная инъекция; ЭКС - эндопротсзированис коленного сустава; ЭТС - эндопротсэированис тазобедренного сустава; ЖЕЛ - препарат железа; ЭПО - эритропоэтин.

Для выполнения операции пациентам проводили различные варианты общей, нейроаксиальной и сочетанной анестезии. Индукцию в общую анестезию осуществляли фентанилом 0,1 мг и пропофолом 2 мг/кг, миорелаксацию - ат-ракуриумом 0,5 мг/кг. После оротрахеальной интубации пациента переводили на искусственную объемную вентиляцию легких наркозным аппаратом (Dräger Fabius, Dräger, Германия). Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией смеси севофлюрана (Севоран, Abbott, США) 0,8-1,2%, закиси азота 50% и кислорода под контролем газового анализатора (Vamos, Dräger, Германия). Если проходимость дыхательных путей обеспечивали ларингеальной маской, для вводной анестезии использовали только пропофол 2 мг/кг. Поддержание общей анестезии проводили ингаляцией смеси севофлюрана 0,8-1,2%, закиси азота 50% и кислорода при спонтанном дыхании пациента через контур наркозного аппарата.

Нейроаксиальные блокады выполняли по стандартной методике срединным доступом на уровне L3-L4 или L2-L3. При субарахноидальной анестезии (CA) вводили 15 мг 0,5% гипербарического бупивакаина (Маркаин Спинал Хэви, AstraZeneca, Швеция), целевым уровнем анестезии был дерматом Th10 или уровень пупка. При выполнении эпидуральной блокады в эпидуральное пространство на 3-5 см в краниальном направлении вводили катетер, и после тест-дозы (20 мг 1% ропивакаина) формировали анестезию 1% ропивакаином (Наропин, AstraZeneca, Швеция) в суммарной дозе 100 мг. При проведении сочетанной анестезии первоначально выполняли нейроаксиальную блокаду, а затем формировали общую анестезию.

После поступления в операционную пациентам устанавливали периферический венозный доступ и начинали инфузионную терапию. Объемная нагрузка до начала операции включала 500 мл раствора Рингера и 500-1000 мл 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (Венофундин, B.Braun, Германия) или 4% раствора модифицированного желатина (Гелофузин, B.Braun, Германия). В ходе оперативного вмешательства использовали инфузию раствора Рингера, темп введения и объем которого зависели от уровня артериального давления, кровопотери и длительности операции. Целевой уровень среднего артериального давления в ходе анестезии был 55-60 мм рт. ст. При снижении САД менее 55-60 мм рт. ст. начинали внутривенную инфузию симпатомиметика с помощью шприцевого насоса. В качестве симпатомиметиков использовали допамин (Допамин, Биохимик, Россия), эпинефрин (Адреналин, Московский эндокринный завод, Россия), фенилэфрин (Мезатон, ГНЦЛС, Украина) или норэпинефрин (Норадреналин агетан, Aguettant, Франция).

Рисунок 1. Мониторинг гемодинамики при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях сочетанной анестезии.

При сравнении показателей гемодинамики в исследуемых группах проводили однотипную по составу и временным этапам введения инфузионную терапию. Контроль параметров кровообращения во время операции осуществляли монитором NICCOMO (Cardiodynamics Médis, Германия) с использованием методики импедансной кардиографии. В ходе исследования измеряли САД, СИ, ЧСС, ИССС. В соответствии с инструкцией к монитору нормальные значения параметров, оцениваемых с помощью импедансной кардиографии, находятся в следующих пределах: СИ 2,5-4,7 л/мин/м2, ИССС 1337-2483 дин-с-см" 5-м2. При выполнении операции в положении пациента на боку неинвазивное измерение артериального давления проводили на вышерасположенной руке.

В отделении интенсивной терапии послеоперационное обезболивание строилось на основе продленной регионарной блокады или системного введения опиоидных анальгетиков. Пациенты получали парацетамол 4 г/сутки, лор-ноксикам 16 мг/сутки или кетопрофен 200 мг/сутки. Для внутривенной контролируемой пациентом анальгезии использовали фентанил (болюс 20 мкг, интервал закрытия пять минут). Продленную эпидуральную анальгезию осуществляли постоянной инфузией 0,2% ропивакаина со скоростью 4-10 мл/ч в зависимости от клинической эффективности и показателей гемодинамики. При оценке периоперационного обезболивания критериями включения служили отсутствие противопоказаний к неопиоидным анальгетикам и регионарным методам обезболивания, способность пациента оценивать уровень боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, 0-100 мм) и пользоваться аппаратом для аутоаналь-гезии (Perfusor FM, B.Braun, Германия). В сравниваемых группах использовалась единая схема обезболивания неопиоидными анальгетиками. Выраженность болевого синдрома оценивали в покое и при сгибании нижней конечности в оперированном суставе. Оценку общей удовлетворенности обезболиванием проводили по пятибалльной шкале (1 балл - крайне плохое, 2 - неудовлетворительное, 3 - удовлетворительное, 4 - хорошее, 5 - отличное обезболивание).

Илиофасциальную блокаду выполняли при поступлении пациента в палату интенсивной терапии. Использовали методику потери сопротивления. После болюсного введения 30 мл 0,33% ропивакаина под подвздошную фасцию на 3 см в краниальном направлении проводили катетер для продленной блокады. Поддержание анальгезии осуществляли 0,2% ропивакаином методом постоянной инфузии в дозе 1 мл/10 кг массы тела. В случае продолжения ИФБ в палате ортопедического отделения инфузию местного анестетика осуществляли с помощью эластомерной помпы со скоростью 10 мл/час.

Рисунок 2. Продленная илиофасциальная блокада при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Реинфузию дренажной крови осуществляли при кровопотере более 200 мл в первые шесть часов после операции. Трансфузию донорской эритроци-тарной массы выполняли при снижении концентрации гемоглобина крови менее 70-90 г/л (в зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний и наличия клинических проявлений гемической гипоксии). Снижение концентрации гемоглобина крови менее 90-100 г/л без потребности в аллогенной гемо-трансфузии служило показанием для назначения подкожной инъекции 40 000 МЕ эритропоэтина альфа (Эпокрин, Сотекс, Россия) и/или 600 мг сахарата железа (Венофер, Vifor, Швейцария) внутривенно дробно в течение первых пяти суток после операции. Пациенты, не нуждающиеся в парентеральном введении препаратов железа, после перевода из отделения интенсивной терапии получали энтерально 200 мг/сутки полимальтозата железа (Феррум Лек, Sandoz, Словения).

В исследованиях, оценивавших периоперационную кровопотерю, у всех пациентов применялся единый подход к аллогенной гемотрансфузии, реинфу-зии дренажной крови, гемостатической терапии и тромбопрофилактике. При обследовании исходного состояния включенных в работу больных не было выявлено данных за наличие врожденной или приобретенной коагулопатии. Всем пациентам выполнялись однотипные операции - тотальное бесцементное эндо-протезирование тазобедренного сустава и тотальное эндопротезирование ко-

ленного сустава. В случае внутрисуставной инъекции одного грамма транекса-мовой кислоты перекрывали дренаж на два часа. При оценке эффективности лечения анемии препаратами железа и эритропоэтина рассчитывали показатель прироста гемоглобина, равный разнице в концентрации гемоглобина крови между десятыми и третьими послеоперационными сутками.

Концентрацию глюкозы крови определяли на анализаторе Stat Fax (Awareness Technology, США). Дефицит оснований оценивали на анализаторе ABL 5 (Radiometer, Дания) в артериальной крови. Общий анализ крови выполняли на анализаторе ВС 3000 Plus (Mindray, Китай).

Статистическая обработка результатов исследований

Результаты исследования обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики [Гланц С., 1999]. Для обработки данных использовали программы Microsoft Excel 2003 и SPSS for Windows 11,0. Характер распределения данных оценивали с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Параметрически распределенные данные описаны с помощью средних величин (М) и соответствующего среднеквадратичного отклонения (о) и представлены в тексте как M ± о. Непараметрические данные описаны при помощи медианы (Me) и соответствующего интервала между 25%-м и 75%-м квартилями (Q) и представлены в тексте как Me (Q25 - Q75).

Анализ дискретных данных выполняли путем оценки критерия х или точного критерия Фишера. Сравнения параметрических количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента (/). Статистическую обработку параметрических количественных данных в нескольких группах осуществляли посредством дисперсионного анализа (ANOVA). Сравнения порядковых и непараметрических количественных данных между двумя группами проводили с помощью теста Манна-Уитни U, а при сравнении нескольких групп использовали Я-тест по методу Крускала-Уоллиса. Для внутригрупповых сравнений с исходными показателями использовали тест общей линейной модели (GLM) для повторных измерений. Вероятностное прогнозирование значения бинарной переменной осуществляли прямым пошаговым методом бинарной логистической регрессии с определением коэффициента регрессии ф) и показателя отношения шансов. Во всех исследованиях различия считали значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Выбор метода анестезии и послеоперационного обезболивания при

эндопротезировании тазобедренного сустава

Проведенное исследование не выявило положительного влияния методов нейроаксиальной анестезии на течение интраоперационного периода при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Группы пациентов, которым проводилась изолированная общая анестезия или ОА в комбинации с С А и ЭА, не показали различий в продолжительности операции, значении лабораторных маркеров операционного стресса (глюкоза крови, дефицит оснований), объеме кровопотери и потребности в гемотрансфу-зии, частоте послеоперационных осложнений и длительности госпитализации. Полученные результаты согласуются с данными недавнего мета-анализа, включившего современные исследования по сравнительной оценке общей и нейроаксиальной анестезии при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей [МасГаг1апе А. 1 Я. е1 а/., 2009]. Можно предположить, что сокращение различий во влиянии на исходы лечения обусловлено внедрением новых общих анестетиков, характеризующихся высокой управляемостью течения анестезии и быстрым послеоперационным восстановлением больных [Мороз В. В. и соавт., 2012].

Субарахновдальная анестезия и, особенно, эпидуральная анестезия характеризовались высокой частотой развития артериальной гипотензии, требовавшей назначения симпатомиметиков (60% и 77%, соответственно), в сравнении с изолированной общей анестезией (13%,р< 0,05).

Сравнительная оценка методов послеоперационного обезболивания (КПА фентанилом и ПЭА) показала преимущество эпидуральной анальгезии в купировании болевого синдрома (рисунок 3).

Рисунок 3. Выраженность болевого синдрома по ВАШ при сгибании бедра в первые сутки после операции (М ± а).

ВАШ - визуально-аналоговая шкала; ОА - группа обшей анестезии; СА - группа субарахнои-дальной анестезии; ЭА - группа эпидуральной анестезии; * -р < 0,05 между группой ЭА и остальными группами; ** - р < 0,05 между группами ОА и СА.

2 6 12 18 24

Применение нейроаксиального блока сопровождалось тенденцией к увеличению частоты послеоперационной тошноты и рвоты, несмотря на меньший расход опиоидных анальгетиков (таблица 3). Можно предположить, что возникновение послеоперационной тошноты и рвоты во многом связано с развитием артериальной гипотензии при нейроаксиальной блокаде, поскольку именно этот показатель имел статистически значимые межгрупповые различия.

Таблица 3.

Расход фентанила и частота возникновения тошноты и рвоты _в периоперационном периоде _

Показатель ОА (и = 30) СА (« = 30) ЭА (и = 30)

Фентанил и/о, мг 0,5 (0,4 - 0,6)* 0,1 (0,1-0,1) 0,2 (0,2 - 0,2)**

Фентанил п/о, мг 0,63 ± 0,26 0,63 ± 0,23 0,19 ±0,08**

Тошнота, % 23,3 35,7 40,0

Рвота, % 13,3 21,4 23,3

ОА - группа общей анестезии; СА - группа субарахноидальной анестезии; ЭА - группа эпидуральной анестезии; и/о - интраоперационный период; п/о - послеоперационный период; * -р < 0,05 между группой обшей анестезии и остальными группами; ** -р < 0,05 между группой эпидуральной анестезии и остальными группами.

Таким образом, проведенное исследование не выявило преимуществ сочетания нейроаксиальной и общей анестезии над изолированной общей ингаляционной анестезией, за исключением лучшего обезболивания в первые часы после операции. При этом общая анестезия характеризуется большей ге-модинамической стабильностью. Несмотря на предполагаемые преимущества нейроаксиальной анестезии, они до настоящего времени не получили однозначных доказательств, и при выборе анестезии следует соотносить достоинства и риски каждой методики в конкретной ситуации [1лщег Т. ег а!., 2010]. Продленная эпидуральная анальгезия является высокоэффективным методом послеоперационного обезболивания, но характеризуется высокой частотой возникновения послеоперационной тошноты (40%).

2. Сравнение эффективности илиофасциального и эпидурального

блока после эндопротезирования тазобедренного сустава

Сравнение продленной илиофасциальной блокады и ПЭА показало, что эпидуральная блокада обеспечивает более эффективную анальгезию (рисунок 4) и меньшую потребность в местном анестетике и опиоидах (таблица 4) после эндопротезирования тазобедренного сустава. Результаты оценки боли через 24 и 48 часов после операции показали, что ИФБ является эффективным методом регионарной анальгезии, а ограничение ПЭА только первыми сут-

ками ведет к значимому повышению уровня боли. Данные других авторов подтверждают более высокую потребность в опиовдах при использовании периферических блокад в сравнении с эпвдуральной анальгезией, но без значимых различий в уровне обезболивания [Ваггт^оп М. I г\ а!., 2005; 8т§е1уп ¥.].е(а1., 2005].

Рисунок 4. Выраженность болевого синдрома по ВАШ при сгибании бедра в первые 48 часов после операции (М± а). ВАШ - визуально-аналоговая шкала; ПЭА - группа продленной эпидурапьной анальгезии; ИФБ - группа илиофасциапь-ной блокады; * -р < 0,05 между группами.

Таблица 4.

Потребность в анальгетиках и частота побочных эффектов _в первые послеоперационные сутки_

Показатель ПЭА (п =29) ИФБ (и = 29)

Ропивакаин, мг 234 ± 77 377 ±83*

Трамадол, % 6,9 41,4*

Тошнота, % 34,5 6,9*

Рвота, % 13,8 3,4

ЭА- группа продленной эпидуральной анальгезии; ИФБ - группа илиофасциальной блокады; *-р < 0,05 между фуппами.

Несмотря на то, что потребность в опиовдах при продленной ИФБ была выше, периферическая методика сопровождалась меньшей частотой возникновения послеоперационной тошноты (таблица 4). Общая удовлетворенность пациентов обезболиванием в группе ИФБ составила 4,3 ± 0,7 балла, а в группе ПЭА 3,7 ± 1,0 балла (р < 0,05). Осложнений, связанных с выполнением блокады и послеоперационным обезболиванием, зафиксировано не было.

Проведенное исследование показало, что продленная илиофасциальная блокада по силе обезболивающего эффекта уступила ПЭА, но обеспечила адекватный уровень анальгезии и высокую удовлетворенность пациентов обезболиванием, позволила сократить частоту послеоперационной тошноты в сравнении с эпвдуральным блоком.

3. Показатели гемодинамики при различных вариантах проведения нейроаксиальной блокады

Основные результаты исследования, оценившего влияние на гемодинамику общей анестезии севофлюраном и поворота пациента на бок в условиях субарахновдальной анестезии, представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Показатели системного кровообращения при разных условиях проведения суб-арахноидальной анестезии (М ±

а).

КОН - контрольная группа; ПОВ -группа поворота на бок; СЕВ - группа севофлюрана; Этапы исследования: 1 - исходно, 2 - через 20 мин после введения местного анестетика, 3 - перед кожным разрезом, 4-30 мин после начала операции, 5-60 мин после начала операции, 6 - перед переводом из операционной; САД - среднее артериальное давление; СИ - сердечный индекс; ЧСС - частота сердечных сокращений; ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления; * -р< 0,05 между контрольной группой и остальными группами; ** - р < 0,05 между контрольной группой и группой поворота на бок; # - р < 0,05 в контрольной группе по сравнению с исходным значением.

—о— группа КОН

.1400 -

У 2900 -

2 2-100 -

— 1900 -и

О 1400 -

900 -

2 5 4 5 '>тапы исследования

Проведенное исследование показало, что изолированная субарахнои-дальная анестезия не вызывала жизнеугрожающих нарушений гемодинамики.

Сердечный индекс оставался неизменным, среднее артериальное давление не опускалось ниже нормальных значений, а уменьшение частоты сердечных сокращений и индекса системного сосудистого сопротивления не требовало дополнительной медикаментозной коррекции. Поворот пациента на бок или общая анестезия севофлюраном усиливали артериальную гипотензию при проведении субарахноидальной анестезии. Статистически значимый уровень различия достигали только на втором этапе исследования, но это можно объяснить последующим началом инфузии допамина у 20% пациентов в группе поворота и 90% - в группе севофлюрана (р < 0,05). Частота потребности в симпатомиметиках свидетельствует о значительно более выраженном гипотензивном эффекте ингаляционного анестетика. Кроме того, пациенты из группы севофлюрана получили больший объем инфузии кристаллоидных растворов (р < 0,05). Анализ других показателей кровообращения показал, что гемодинамические профили в группах поворота и севофлюрана схожи между собой. Полученные данные позволили объяснить дополнительное снижение среднего артериального давления падением периферического сосудистого сопротивления без изменений сердечного индекса.

Основные результаты исследования, оценившего влияние на гемодинамику субарахноидальной и эпидуральной блокады в сочетании с общей анестезией севофлюраном при эндопротезировании тазобедренного сустава, представлены на рисунке 6. Практически всем пациентам потребовалась инфузия допамина (90% и 80% для групп субарахноидальной и эпидуральной анестезии, соответственно). Выявлен более выраженный гипотензивный эффект эпидуральной блокады (статистически значимые различия между группами показателей среднего артериального давления и сердечного индекса перед назначением симпатомиметика). После начала инфузии допамина гемодинамический профиль в группах практически идентичен, за исключением различия в сердечном индексе через 30 мин после начала операции. Периоперационных осложнений у пациентов всех исследуемых групп зафиксировано не было. Анализ полученных данных позволяет предположить, что различия в гемодинамике (тенденция к снижению частоты сердечных сокращений и индекса системного сосудистого сопротивления, значимое уменьшение сердечного индекса) обусловлены большей распространенностью симпатической блокады при эпидуральной анестезии, несмотря на ее выполнение на поясничном уровне и введение относительно небольшого объема местного анестетика.

Рисунок 6. Показатели системного кровообращения при проведении субарахноидальной и эпи-дуральной анестезии (М±ст) СА - группа субарахноидальной анестезии; ЭА - группа эпидуральной анестезии; Этапы исследования: 1 -исходно, 2 - через 20 мин после введения местного анестетика, 3 - перед началом инфузии допамина, 4 - перед кожным разрезом, 5-30 мин после начала операции, 6-60 мин после начала операции, 7 - перед переводом из операционной; САД - среднее артериальное давление; СИ - сердечный индекс; ЧСС - частота сердечных сокращений; ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления; * - р < 0,05 между группами.

3 4 5 (i Р>тамы исследования

4. Влияние адреналина, мезатона, норадреналина и допамина на

показатели гемодинамики при лечении артериальной гипотензии в ходе сочетанной анестезии

В исследование вошли пациенты, которым для ЭТС была выполнена со-четанная (субарахноидальная + общая) анестезия, потребовавшая коррекции среднего артериального давления инфузией симпатомиметика. Параметры кровообращения на разных этапах исследования отображены на рисунке 7.

Средние дозы симпатомиметиков составили: адреналин - 0,07 ± 0,06 мкг/кг/мин, норадреналин - 0,13 ± 0,07 мкг/кг/мин, допамин - 7,0 ± 2,4 мкг/кг/мин, мезатон - 0,32 ±0,16 мкг/кг/мин.

Рисунок 7. Показатели системного кровообращения при использовании инфузии раз- й ных симпатомиметиков для лечения артериальной гипо-тензии (М±о)

Этапы исследования: 1 - исходно, 2 - перед началом инфузии симпато-миметика, 3 - перед кожным разрезом, 4-30 мин после начала операции, 5-60 мин после начала операции, 6 - перед переводом из операционной; САД - среднее артериальное давление; СИ - сердечный индекс; ЧСС - частота сердечных сокращений; ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления; * - р < 0,05 между группами адреналина и допамина; § -р < 0,05 между группами адреналина и норад-реналина; # - р < 0,05 между группами адреналина и мезатона;^-р < 0,05 между группами мезатона и норадреналина; t - р < 0,05 между группами мезатона и допамина. 50

125 -110 -

t 95' ¡ 80

=J 65 -

и 50 ■

35

5

4,5 -

Í 4 -

i 3,5 s

¿ 3 ■

С

2 1,5 ■

100 ■ 90

2900 • 2500 2100

3 1700 и

и 1300

1 2 3 4 5 6

Этапы исследования

До назначения симпатомиметиков значимых различий в показателях гемодинамики между группами не было. Не выявлено различий и в значении сердечного индекса на всех этапах исследования.

—с— норадреналин —о— адреналин —о— допамин #{

При использовании адреналина отмечена явная тенденция к поддержанию среднего артериального давления за счет частоты сердечных сокращений на фоне сохраняющегося низкого индекса системного сосудистого сопротивления. Применение мезатона сопровождалось значимым уменьшением частоты сердечных сокращений, в то время как индекс системного сосудистого сопротивления не имел статистически значимых различий с другими симпато-миметиками. Ни на одном из этапов исследования не было выявлено статистически значимых различий между группами допамина и норадреналина. Начало инфузии препаратов сопровождалось нормализацией индекса системного сосудистого сопротивления и поддержанием частоты сердечных сокращений в пределах 60-70 ударов в минуту. Таким образом, допамин и норад-реналин показали более сбалансированное влияние на систему кровообращения при коррекции артериальной гипотензии в условиях сочетанной анестезии.

5. Факторы риска аллогенной гемотрансфузии при

эндопротезировании крупных суставов

В ретроспективное исследование включили всех пациентов (984 человека), которым в период с 2008 по 2012 гг. в нашем Центре выполнили эндо-протезирование тазобедренного или коленного сустава. Средний возраст пациентов составил 58 (51 - 66) лет. В 63% случаев это были женщины. Общая частота трансфузии донорской эритроцитарной массы в изученной популяции составила 5,1% (50 человек). Средняя концентрация гемоглобина крови перед гемотрансфузией была равна 72 ± 9 г/л, а средний объем трансфузии донорской эритроцитарной массы 525 (500 - 665) мл. Пациенты, которым требовалась гемотрансфузия, чаще были женского пола, имели меньший вес, рост, индекс массы тела, предоперационную концентрацию гемоглобина. Им чаще выполнялось ревизионное эндопротезирование, были больше интраопе-рационная кровопотеря, продолжительность операции и госпитализации, перед операцией реже вводилась транексамовая кислота, чаще использовалась общая анестезия и чаще возникали послеоперационные осложнения.

Регрессионный анализ показал, что независимыми факторами риска аллогенной гемотрансфузии являются низкая концентрация гемоглобина перед операцией, ревизионное эндопротезирование, ншкая масса тела пациента. Применение нейроаксиальной анестезии и транексамовой кислоты связано с уменьшением риска трансфузии донорской эритроцитарной массы (таблица 5).

Таблица 5.

Независимые факторы риска послеоперационной аллогенной гемотрансфузии при эндопротезировании крупных суставов

Показатель Коэффициент регрессии р Р Отношение шансов (95% ДИ)

Вес -0,069 < 0,001 0,933 (0,906-0,961)

Ревизионное эндопротезирование 1,071 < 0,001 2,920 (1,689-5,045)

Гемоглобин перед операцией -0,080 <0,001 0,923 (0,899-0,948)

Транексамовая кислота -0,439 < 0,028 0,645 (0,435-0,954)

Нейроаксиальная анестезия -0,489 < 0,030 0,613 (0,394-0,954)

ДИ-доверительный интервал

Доля пациентов, получавших донорскую эритроцитарную массу, увеличивалась вдвое при снижении гемоглобина на каждые 10 г/л. Пациенты с уровнем гемоглобина менее 110 г/л нуждались в аллогенной гемотрансфузии в 28,3%, а с гемоглобином 110 г/л и более - в 3,4% случаев (р < 0,05). При массе пациента менее 60 кг донорская эритроцитарная масса требовалась в 16,7%, а при 60 кг и более - в 3,5% случаев (р < 0,05).

Обобщая результаты проведенного исследования, можно констатировать, что выделенные факторы риска согласуются с международными данными [Saleh Е. et al., 2007; Walsh Т. S. et al., 2012] и позволяют выявлять пациентов, имеющих наибольший риск гемотрансфузии, что дает возможность целенаправленно проводить профилактику развития тяжелой послеоперационной анемии.

6. Выбор оптимального режима болюсного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании тазобедренного сустава

Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии дополнительного кровесберегающего эффекта при назначении повторной болюсной дозы одного грамма транексамовой кислоты через три часа после первого введения или через шесть часов после операции по сравнению с однократным предоперационным болюсным введением одного грамма транексамовой кислоты при плановом первичном бесцементном ЭТС. Выделенные группы пациентов не имели различий в величине дренажной кровопотери, составе и объеме инфу-зионно-трансфузионной терапии, изменении концентрации гемоглобина крови. Побочных эффектов, связанных с введением транексамовой кислоты, а также тромботических осложнений зафиксировано не было.

7. Влияние непрерывной внутривенной инфузии транексамовой кислоты на кровопотерю при эцдопротезировании тазобедренного сустава

Предоперационное болюсное введение одного грамма транексамовой кислоты с последующей внутривенной инфузией одного грамма препарата в течение восьми часов привело к уменьшению дренажной кровопотери в первые сутки после ЭТС с 486 ±211 мл до 333 ± 170 мл при сравнении с режимом однократного болюсного введения одного грамма транексамовой кислоты (р < 0,05). Других межгрупповых различий выявлено не было. За период госпитализации концентрация гемоглобина крови в обеих группах уменьшилась на одинаковую величину - 27 г/л. Трансфузия препаратов донорской крови пациентам не проводилась. Побочных эффектов, связанных с введением транексамовой кислоты, тромботических и других послеоперационных осложнений зафиксировано не было.

Таким образом, использование непрерывной внутривенной инфузии транексамовой кислоты ведет к уменьшению дренажной кровопотери в первые сутки после операции, но дополнительный кровесберегающий эффект оказался относительно небольшим и не проявился в меньшем снижении концентрации гемоглобина крови. Вероятно, рутинное назначение непрерывной инфузии транексамовой кислоты при первичном ЭТС у больных без исходной анемии и факторов риска кровотечения не обосновано. В то же время, если существует высокий риск развития тяжелой послеоперационной анемии, такая мера может быть эффективным компонентом комплекса кровесберегаю-щих мероприятий.

8. Кровесберегающий эффект внутрисуставного введения транексамовой кислоты при эвдопротезировании крупных суставов

Режим внутривенного введения 0,5 г транексамовой кислоты перед операцией и внутрисуставной инъекции одного грамма препарата в конце операции (с перекрытием дренажа на два часа) позволил значительно сократить дренажную кровопотерю в первые сутки по сравнению с однократным предоперационным внутривенным введением одного грамма транексамовой кислоты (рисунок 8). Местное применение транексамовой кислоты характеризовалось меньшим снижением концентрации гемоглобина крови к пятым суткам после ЭКС (р = 0,05). Реинфузия дренажной крови проведена одному человеку из группы внутрисуставного введения антифибринолитика (400 мл) и пяти пациентам контрольной группы (550 ± 158 мл). Аллогенная гемотранс-фузия вошедшим в исследование пациентам не проводилась. Значимых послеоперационных осложнений, влияющих на тактику лечения пациентов, за время госпитализации выявлено не было.

Рисунок 8. Объем дренажной кровопотери в первые сутки после эндопротези-рования суставов (М± а). ТК - транексамовая кислота; В/в - внутривенная инъекция; В/с - внутрисуставная инъекция; ЭКС - эндопротезирование коленного сустава; ЭТС - эндопротезирование тазобедренного сустава; * -р< 0,05 между группами.

В нашей работе использовалось как внутрисуставное введение транекса-мовой кислоты, так и пережатие дренажа. Основной кровесберегающий эффект мы относим к применению ингибитора фибринолиза, поскольку проведенный систематический обзор показал, что перекрытие дренажа на два часа не приводит к значимому сокращению кровопотери [Tai Т. W. et а!., 2010].

Данные предыдущих наших исследований дают основание предполагать, что разные суммарные дозы препаратов не оказали значимого влияния на различия в кровопотере. Кроме того, в одном из исследований была проведена оценка системной адсорбции транексамовой кислоты из полости сустава, и величина этого показателя была минимальной [Wong J. et al, 2010].

Таким образом, проведенные исследования, направленные на поиск оптимальной дозы и пути введения транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов, показали, что непрерывная внутривенная инфузия препарата и внутрисуставное введение антифибринолитика позволяют сократить дренажную кровопотерю. Наиболее выраженный кровесберегающий эффект, проявившийся меньшим периоперационным снижением концентрации гемоглобина, выявлен при внутрисуставном введении транексамовой кислоты после тотального ЭКС.

9. Оценка эффективности лечения анемии препаратами железа и

эритропоэтина после эндопротезирования крупных суставов.

Ретроспективный анализ

В ходе исследования были проанализированы медицинские карты 606 пациентов, которым в период с января 2010 по август 2011 года было выполнено эндопротезирование суставов нижних конечностей. Критериям включения соответствовал 121 человек. Частота трансфузии донорской эритроци-тарной массы среди всех пациентов (606 человек) составила 2,5%.

1000

■ В/в ТК О В/с ТК

ЭКС ЭТС

Результаты исследования показали, что лечение послеоперационной анемии препаратами внутривенного железа привело к повышению концентрации гемоглобина крови на 5 г/л, а сочетание внутривенного железа с эри-тропоэтином сопровождалось ростом гемоглобина на 10 г/л (рисунок 9). В контрольной группе статистически значимого изменения концентрации гемоглобина выявлено не было. У пациентов исследуемых групп не зафиксировали клинических признаков тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Контроль концентрации тромбоцитов крови не выявил межгрупповых различий в этом показателе к десятым послеоперационным суткам.

Рисунок 9. Изменение послеоперационной концентрации гемоглобина крови (М± <т). ЭПО - группа эритропо-этина и внутривенного железа; ЖЕЛ - группа внутривенного железа; КОН -контрольная группа; * -р < 0,05 между 10-ми и 2-ми сутками.

10. Оценка эффективности лечения анемии препаратами железа и

эритропоэтина после эндопротезирования крупных суставов.

Проспективные исследования

Для подтверждения данных ретроспективного анализа были проведены два проспективных исследования. Сравнение энтеральной и внутривенной форм препаратов железа при лечении послеоперационной анемии показало что при использовании внутривенного железа концентрация гемоглобина повысилась с третьих по десятые сутки на 8 г/л, в то время как в контрольной группе среднее значение показателя осталось на прежнем уровне (рисунок 10).

■ 2-е сутки □ 10-е сутки

ЭПО

ЖЕЛ

КОН

Рисунок 10. Изменение послеоперационной концентрации гемоглобина крови (М± а).

* — р < 0,05 между 10-ми и 3-ми сутками.

115 110 105 100 -95 90 85

■ 3-е сутки □ 10-е сутки

Энтеральное железо

Внутривенное железо

Сочетание препаратов внутривенного железа с эритропоэтином сопровождалось увеличением концентрации гемоглобина на 12 г/л с третьих по десятые сутки (рисунок 11), что на 7 г/л больше при сравнении с изолированным применением внутривенного железа (р = 0,05).

Рисунок 11. Изменение послеоперационной |1(.

концентрации гемогло- ^

бина крови (М± ff). ;§,

ЭПО - эритропоэтан; * —р J

< 0,05 между 10-ми и 3-ми g 95 "

сутками. | 90 -

и

t- 85 ■ 80 -

Внутривенное железо Внутривенное железо + ЭПО

Концентрация тромбоцитов крови (10%) составила 199 ± 55 и 234 ± 46 на третьи сутки и 313 ± 122 и 364 ± 45 на десятые сутки в группах эритропо-этина и внутривенного железа соответственно, межгрупповые различия статистически не значимы. Клинических признаков тромбозов, тромбоэмболи-ческих и других значимых осложнений у пациентов во всех исследуемых группах зафиксировано не было.

Выявленная неэффективность энтеральных форм железа в раннем послеоперационном пфиоде подтверждается данными других авторов и объясняется нарушением усвоения и метаболизма железа в условиях воспалительной реакции в ответ на перенесенную операционную травму [Beris Р. et al., 2008; Muñoz М. et al., 2012]. Внутривенное введение препаратов железа, особенно в сочетании с эритропоэтином, позволяет преодолеть послеоперационное угнетение эритропоэза и добиться повышения концентрации гемоглобина [Good-nough L. Т. et al., 2010]. Эффект сочетанного применения внутривенного железа и эритропоэтина к десятым суткам можно сопоставить с трансфузией не менее одной единицы эритроцитарной массы.

Таким образом, проведенное исследование показало эффективность применения стимуляции эритропоэза в раннем послеоперационном периоде при лечении анемии после ортопедических вмешательств, а полученные данные позволяют прогнозировать величину эффекта от проводимого лечения.

■ 3-е сутки □ 10-е сутки

Т *

áá áü

выводы

1. Применение субарахноидальной или эпидуральной анестезии в сочетании с общей анестезией севофлюраном не влияет на продолжительность эндопротезирования сустава и госпитализации, метаболические параметры и величину послеоперационной кровопотери при сравнении с общей анестезией севофлюраном и фентанилом. При этом нейроакеиальная блокада в пять раз увеличивает частоту артериальной гипотензии, требующей назначения симпатомиметиков.

2. При эндопротезировании тазобедренного сустава поворот пациента на бок и, в большей степени, проведение общей анестезии севофлюраном способствуют вазодилатации на фоне субарахноидальной анестезии. Поясничная эпидуральная блокада сопровождается более выраженной артериальной гипотензией и уменьшением сердечного индекса по сравнению с субарахноидальной анестезией. Применение инфузии допамина и норадреналина для коррекции артериальной гипотензии, возникающей при сочетанном использовании эпидуральной блокады и общей анестезии севофлюраном, более эффективно по сравнению с введением адреналина и мезатона.

3. Продленная поясничная эпвдуральная блокада улучшает послеоперационное обезболивание при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в сравнении с внутривенной контролируемой пациентом анальгезией фентанилом. Продленная илиофасциальная блокада также обеспечивает адекватный уровень послеоперационного обезболивания, но по силе действия уступает продленной эпидуральной анальгезии, которая, вместе с тем, ассоциируется с высокой частотой развития тошноты и рвоты.

4. Независимыми факторами риска послеоперационной трансфузии донорской эритроцитарной массы при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов являются низкая предоперационная концентрация гемоглобина, низкая масса тела пациента и ревизионное эндопротезирование. Предоперационное введение транексамовой кислоты и использование нейроаксиальной блокады позволяют снизить риск аллогенной ге-мотрансфузии.

5. В отличие от повторного болюсного введения одного грамма транексамовой кислоты, ее дополнительная внутривенная инфузия в дозе один грамм в течение восьми часов уменьшает объем кровопотери в сравнении с однократным введением одного грамма транексамовой кислоты перед плановым первичным бесцементным тотальным эндопротезирова-нием тазобедренного сустава. Внутрисуставное введение одного грамма

транексамовой кислоты и перекрытие дренажа на два часа при тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов также сокращают дренажную кровопотерю в первые послеоперационные сутки.

6. Назначение препаратов внутривенного железа в первые сутки после эн-допротезирования крупных суставов приводит к увеличению концентрации гемоглобина в течение 7-8 дней на 5-8 г/л и на 10-12 г/л при сочетании внутривенного железа с эритропоэтином. Применение энтераль-ной формы железа в раннем послеоперационном периоде не оказывает значимого влияния на концентрацию гемоглобина крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Общая ингаляционная анестезия севофлюраном является эффективной альтернативой методам нейроаксиальной анестезии при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава. При сочетании нейроаксиальной блокады с поверхностной общей анестезией севофлюраном необходимо прогнозировать вазодилатацию, которая в 80-90% случаев требует назначения инфузии норадреналина или допамина.

2. Продленная илиофасциальная блокада может быть рекомендована как метод выбора для послеоперационного обезболивания при эцдопротези-ровании тазобедренного сустава, поскольку обеспечивает хороший уровень анальгезии и характеризуется минимальной частотой развития побочных эффектов.

3. Предоперационная анемия с концентрацией гемоглобина крови менее 110 г/л, низкая масса тела (менее 60 кг) и предстоящее ревизионное эн-допротезирование сустава предполагают высокий риск развития анемии, требующей коррекции препаратами донорской крови. Пациентам с указанными факторами риска аллогенной гемотрансфузии целесообразно применить комплекс кровесберегающих технологий, включающий назначение транексамовой кислоты, препаратов железа и эритропоэтина.

4. Внутривенное введение одного грамма транексамовой кислоты за 30 минут до операции эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей сокращает потребность в проведении аллогенной гемотрансфузии. При прогнозировании большого объема кровопотери можно рекомендовать дополнительное введение транексамовой кислоты в виде внутривенной инфузии одного грамма препарата в течение восьми часов.

5. Внутрисуставное введение одного грамма транексамовой кислоты и перекрытие дренажа на два часа рекомендовано для рутинного применения при эндопротезировании крупных суставов в целях уменьшения кровопотери и потребности в системном введении ингибиторов фибринолиза.

6. Следует прогнозировать дальнейшее снижение концентрации гемоглобина крови на 4-12 г/л к третьим суткам после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов. Если значение гемоглобина после первых суток соответствует пороговому для гемотрансфузии уровню, рекомендуется отдать предпочтение коррекции анемии препаратами донорской крови. В случае превышения порогового значения гемоглобина на 5-15 г/л, целесообразно назначить эритропоэтин 40 000 МЕ и сахарат железа 600 мг внутривенно. При большей концентрации гемоглобина достаточно лечения препаратами внутривенного железа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт использования кровесберегаюших методик при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Борисов Д.Б., Крылов О.В., Юдин C.B., Поскотинов И.Р., Варданашвили В.К. // Тезисы 11 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. - С.-Петербург, 2008. - С. 500-501.

2. Выбор метода периоперационного обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Борисов Д.Б., Крылов О.В., Поскотинов И.Р., Юдин C.B., Капинос A.A., Тюряпин A.A., Казакевич Е.В. // Тезисы 3 Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2009. - С. 29-30.

3. Периоперационное обезболивание при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Борисов Д.Б., Крылов О.В., Уваров Д.Н. // Анестезиология и реаниматология.-2009. -№ 4. - С. 70-73.

4. Применение транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери в ортопедии: эффективность и выбор дозы / Борисов Д.Б., Юдин C.B., Шевелев A.B., Марков Б.Б., Казакевич Е.В. // Тезисы 12 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. -Москва,2010. -С. 54-55.

5. Выбор метода периоперационного обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Борисов Д.Б., Крылов О.В., Поскотинов И.Р., Капинос A.A., Тюряпин A.A., Шевелев A.B., Казакевич Е.В. // Общая реаниматология. -20Ю.-№ 1.-С. 39-43.

6. Предупреждение и лечение анемии при эндопротезировании крупных суставов / Борисов Д.Б., Юдин C.B., Тюряпин A.A., Капинос А.А, Выльюров. И.В., Казакевич Е.В. //Анестезиология и реаниматология. -2010. - № 2.- С. 46-50.

7. Tranexamic acid in hip arthroplasty: a dose-response study / Borisov D., Yudin S., Krylov O., Markov В., Istomina N. // Eur. J. Anaesth. - 2011. - Vol. 28, SuppL 48. - P. 88.

8. Транексамовая кислота при эндопротезировании суставов / Борисов Д.Б., Юдин C.B., Лебедев J1.A., Варданашвили В.К., Истомина H.A. // Тезисы 4 Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2011. - С. 46-47.

9. Системная гемодинамика при различных вариантах проведения нейроаксиальной блокады / Борисов Д.Б., Юдин C.B., Крылов О.В., Пальшин А.Н., Истомина H.A. // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 17, №3. - С. 9-11.

10. Снижение периоперационной кровопотери при эндопротезировании крупных суставов / Борисов Д.Б., Юдин C.B., Крылов О.В., Марков Б.Б., Истомина H.A. // Общая реаниматология. - 2011. - № 4. - С. 34-37.

11. Выбор режима дозирования транексамовой кислоты при эндопротезировании суставов / Борисов Д.Б., Юдин C.B., Лебедев Л.А., Варданашвили В.К., Истомина H.A. // Вестник анестезиологии н реаниматологии. -2011. - № 5. - С. 41-44.

12. Стимуляция эритропоэза у пациентов с послеоперационной анемией / Борисов Д.Б., Марков Б.Б., Мезенцев П. А., Поскотинов И.Р., Истомина H.A. // Тезисы 2 Всероссийской конференции. - Новосибирск, 2012. - С. 8-10.

13. Сравнение симпатомиметиков при коррекции артериальной гипотензии в ходе соче-танной анестезии / Борисов Д.Б., Крылов О.В., Капинос АА., Юдин C.B., Истомина H.A. // Тезисы 2 Всероссийской конференции. - Новосибирск, 2012. - С. 10-12.

14. Системная гемодинамика при различных вариантах проведения нейроаксиальной блокады / Борисов Д.Б., Юдин C.B., Крылов О.В., Папыиин А.Н., Истомина H.A. // Тезисы 2 Всероссийской конференции. - Новосибирск, 2012. - С. 12-14.

15. Прогнозирование и профилактика аллогенной гемотрансфузии у пожилых пациентов при эндопротезировании крупных суставов / Борисов Д.Б., Тюряпин A.A., Марков Б.Б., Шевелев A.B., Истомина H.A. // Тезисы 13 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. - Санкт-Петербург, 2012. - С. 122-123.

16. Ипиофасциальный блок: новые возможности для периоперационного обезболивания / Борисов Д.Б., Капинос A.A., Тюряпин A.A., Шевелев A.B., Истомина H.A. // Тезисы 13 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. - Санкт-Петербург, 2012. -С. 211-212.

17. Сравнение симпатомиметаков при коррекции артериальной гипотензии в ходе соче-танной анестезии / Борисов Д.Б., Крылов О.В., Капинос A.A., Юдин C.B., Истомина H.A.//Общая реаниматология.-2012.-№ 1.-С.48-51.

18. Системная гемодинамика при различных вариантах проведения нейроаксиальной блокады / Борисов Д.Б., Юдин C.B., Крылов О.В., Пальшин А.Н., Истомина H.A. // Вестник анестезиолог...... реаниматологии. - 2012. - № 2. - С. 45-50.

19. Факторы риска аллогенной гемотрансфузии при эндопротезированиии крупных суставов / Борисов Д.Б., Выльюров И.В., Пальшин А.Н., Варданашвили В.К., Истомина H.A. //Вестниканестезиологии и реаниматологии. -2012. - №4. - С. 8-12.

20. Сравнение илиофасциального и эпидурального блока при эндопротезировании тазобедренного сустава / Борисов Д.Б., Капинос A.A., Тюряпин A.A., Шевелев A.B., Истомина H.A. // Анестезиология и реаниматология. - 2012. - № 3. - С. 19-21.

21. Местное применение транексамовой кислоты при эндопротезировании суставов / Борисов Д.Б., Тюряпин A.A., Пальшин А.Н., Поскотинов И.Р., Истомина H.A. // Тезисы 5 Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2013. -С. 195-196.

22. Нейроаксиальная анестезия и изменения гемодинамики / Борисов ДБ., Поскотинов И.Р., Варданашвили В.К., Пальшин А.Н., Истомина H.A. // Тезисы 5 Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2013. - С. 94-96.

23. Стимуляция эритропоэза при лечении послеоперационной анемии / Борисов Д.Б., Тюряпин A.A., Шевелев A.B., Выльюров И.В., Истомина H.A. // Тезисы 5 Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2013. - С. 123-124.

24. Внутривенное железо и эпоэтин альфа при лечении послеоперационной анемии в ортопедии / Борисов Д.Б., Шевелев A.B., Выльюров И.В., Пальшин А.Н., Истомина H.A. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. H.H. Пиро-гова. - 2013. - №2. - С. 72-75.

25. Предикторы развития тяжелой анемии у пожилых пациентов ортопедического профиля/Борисов Д.Б. //Экология человека. -2013. - № 6. - С. 53-57.

26. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов: эпидемиологические аспекты и влияние на качество жизни / Борисов Д.Б., Киров М.Ю. // Экология человека. - 2013.-№ 8.-С. 52-57.

27. Применение транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов / Борисов Д.Б., Киров М.Ю. // Новости хирургии. - 2013. - № 4. - С. 107-112.

28. Внутрисуставное введение транексамовой кислоты при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Борисов Д.Б., Тюряпин A.A., Киров М.Ю., Истомина H.A. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2013. №4. - С. 38-42.

29. Внутрисуставное введение транексамовой кислоты сокращает кровопотерю при эн-допротезировании крупных суставов / Борисов Д.Б., Тюряпин A.A. // Врач-аспирант. - 2013. - № 4.2. - С. 342-347.

30. Стимуляция эритропоэза у пациентов с послеоперационной анемией / Борисов Д.Б., Марков Б.Б., Мезенцев П.А., Поскотинов И.Р., Истомина H.A. // Общая реаниматология. - 2013. - № 4. - С. 59-63.

31. Местное применение транексамовой кислоты: повышение эффективности антифиб-ринолитаческой терапии в ортопедии / Борисов Д.Б., Тюряпин A.A. // Эфферентная терапия - 2013. -№ 2.-С. 58.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ИССС индекс системного сосудистого сопротивления

ИФБ илиофасциальный блок

КПА контролируемая пациентом анальгезия

ОА общая анестезия

ПЭА продленная эпидуральная анальгезия

CA субарахноидальная анестезия

САД среднее артериальное давление

СИ сердечный индекс

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭА эпидуральная анестезия

ЭКС эндопротезирование коленного сустава

ЭТС эндопротезирование тазобедренного сустава

Подписано в печать 12.05.2014. Формат 60x84'/i6. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать цифровая. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 120 экз. Заказ № 1378

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон 20-61-90. E-mail: izdatel@nsmu.ru