Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:ЦЕНТРАЛЬНЫЕ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему ЦЕНТРАЛЬНЫЕ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
На правах рукописи
КУЛЫГИНА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 0К I ]
Санкт-Петербург, 2009
003480993
Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней №1 с курсами анестезиологии и реаниматологии, онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Кандидат медицинских наук, доцент О.Г. Анисимов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор В.И. Страшнов
Доктор медицинских наук, доцент Г.Э. Ульрих
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им. академика И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится 16 ноября 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул.Кантемировская, д. 16.
Автореферат разослан «_»_2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.087.02 доктор медицинских наук,
профессор В.Г. Мазур
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава является травматичность, риск развития тромботических осложнений и синдрома имплантации костного цемента, которые определяют высокие требования к качеству анестезиологического обеспечения [Надеев А., Надеев А., Иванников С., Шестерня Н., 2004; Кузьменко В.В, Фокин В.А., 1991] Нередко такие операции проводятся у больных пожилого и старческого возраста. Сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем существенно осложняет анестезиологическое обеспечение в этой группе больных. Особенно, важное значение имеет безопасность пациента, как при оперативном вмешательстве, так и в послеоперационном периоде.
В современной литературе хорошо освещено воздействие анестезиологического обеспечения на изменение функций органов и систем организма во время оперативного вмешательства. Общая анестезия сама по себе приводит к изменениям гомеостаза еще до присоединения операционной травмы и, фактически, является компонентом операционного стресса и напрямую влияет на течение послеоперационного периода. Таким образом, многокомпонентная общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты структур центральной нервной системы от интраоперационного стресса [Страшнов В.И. с соавт., 2004].
Регионарная анестезия сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной аналгезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноцицептивной афферентации, что в свою очередь позволило многим авторам говорить о предпочтительном использовании нейроаксиальных и периферических блокад для анестезиологического обеспечения травматических оперативных вмешательств вообще [Гнездилов A.B., Овечкин A.M., Кукушкин M.JL, 1998] и эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) в частности [Дудкевич Г.А., 1966; Косинская Н. С., 1961].
Консервативное лечение диспластического коксартроза недостаточно, малоэффективно и не останавливает прогрессирования патологического процесса [Гиммельфарб А.Л., 1982; Соколовский А.М., Крюк A.C., 1993].
Применение традиционных способов анестезиологического обеспечения оперативного лечения травм и заболеваний органов опоры и движения, таких как ингаляционная анестезия (ИА), тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с управляемым или сохранением спонтанного дыхания больного, в большинстве случаев не соответствует современным требованиям [Осипо-ва Н. А., 1998; Coderre T.J., с соавт, 1993].
Анализ литературы позволяет сделать вывод, что после определенного интереса, возникшего в середине прошлого века к воздействию новокаиниза-ции симпатических сплетений на течение репаративных процессов в тканях [Назипов A.A., 1985; Кузьменко В.В., 1991] возникло длительное затишье. За
исключением единичных работ [Франке Ю., 1995; Ибатуллин И.А., 1998; Та-раско А.Д., 2000] на сегодняшний день очень мало экспериментальных и клинических исследований, посвященных воздействию центральных блокад на течение восстановительных процессов в операционной ране. Так же мало работ по исследованию влияния регионарной анестезии на частоту развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, выбор метода анестезиологического обеспечения при эндолротезировании тазобедренного сустава с позиции восстановления раны и уменьшения послеоперационных осложнений является актуальным.
Цель работы - улучшение результатов лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава, требующей хирургической коррекции, путем оптимизации анестезиологического обеспечения.
Задачи исследования:
1. Изучить роль анестезиологического обеспечения в развитии стрессорной реакции организма при хирургической коррекции патологии тазобедренного сустава.
2. Исследовать влияние различных способов анестезии на альтерацию и пролиферацию в раневом канале.
3. Определить интраоперационный и послеоперционный объем кровопотери при различных вариантах анестезиологического обеспечения эндопроте-зирования тазобедренного сустава.
4. Предложить оптимальный вариант анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава с позиции взаимосвязи между скоростью смены фазы альтерации репарацией в раневом канале, стресс-ответом макроорганизма, интраоперационной и послеоперационной кровопотерей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Анестезиологическое обеспечение, являясь методом защиты от хирургической агрессии, имеет собственный стрессорный потенциал, выраженность которого зависит от способа анестезии.
2. Используемый метод анестезиологического обеспечения оказывает воздействие на течение послеоперационного периода и определяет, наряду с оперативным вмешательством, процесс восстановления организма после хирургической агрессии, напрямую влияя на частоту развития послеоперационных осложнений, и эффективность лечения в целом.
3. Нейроаксиальные блокады, особенно, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с послеоперационной эпидуральной аналгезией улучшает результаты лечения больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Устраняют стрессогенные факторы, уменьшают общий объем кровопотери, способствуют более раннему заживлению по-
слеоперационной раны и снижают частоту послеоперационных осложнений, особенно, у пациентов с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.
Научная новизна.
Определено влияние различных способов анестезии и регионарных блокад на течение фаз послеоперационного периода при хирургической коррекции патологии тазобедренного сустава. Доказана положительная роль проведенной регионарной анестезии на течение реконвалесцентного периода после операционной агрессии, и на частоту развития ранних послеоперационных осложнений.
В ходе выполнения исследования изучено влияние различных видов анестезиологического обеспечения на течение послеоперационного периода при операции эндопротезировании тазобедренного сустава. А также доказано преимущество методов регионарной анестезии в сравнении с традиционными методами обезболивания. Впервые предложен комплексный подход к использованию методов регионарного обезболивания с учетом влияния на пролиферацию и репарацию в операционной ране. Данный подход позволяет выделить и предложить путь решения важной проблемы - управление течением послеоперационного периода методами анестезиологического обеспечения.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены на заседаниях Ученого совета ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», итоговых научно-практических конференциях ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», кафедры анестезиологии и реаниматологии КГМА (Казань) в 2005-2006 гг., кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт - Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (Санкт - Петербург 2006 гг.), научно-практической конференции молодых ученых РНЦ «ВТО имени академика Г.А. Илизарова» (г. Курган 2006). По теме исследования получена приоритетная справка на изобретение.
Публикации
По результатам исследований опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна работа - в издании, рекомендованном ВАК Российской Федерации.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность
Результаты исследований используются в практической работе отделений анестезиологии и реанимации НИЦТ «ВТО», КОД МЗ РТ, районных учреждениях здравоохранения МЗ Республики Татарстан. Полученные данные
используются в преподавательском процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии КГМУ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 99 страницах компьютерного набора и состоит из введения и обзора литературы, трех глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 7 рисунками. Список литературы содержит 182 библиографических источников, из них 88 работ отечественных авторов и 94 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследований.
Характеристика групп клинических исследований. Характеристика групп исследований по методам анестезиологического обеспечения, половому составу, среднему возрасту, анестезиологическому риску и количеству наблюдений представляет табл. 1. У всех больных проведено двухполюсное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Таблица 1
Характеристика клинических исследований
Группы исследований Больные Средний возраст Количество наблюдений
«ТВА» (контрольная) Мужчины 47,6 17
Женщины 50,9 13
«СА» (исследуемая) Мужчины 50,1 10
Женщины 59,8 10
«ЭА» (исследуемая) Мужчины 39,1 10
Женщины 54 10
«КСЭА» (исследуемая) Мужчины 50,7 15
Женщины 45 5
Всего 90
Тотальную внутривенную анестезию проводили по методике инфузии по целевой концентрации препарата лропофол - 3,8-6,2 мкг/мл с использованием методики инфузии по целевой концентрации (диприфузор ОгавеЬу
3500, Англия) и аналгезией центральным наркотическим аналгетиком фента-нил 0.2 мг. Послеоперационную аналгезию осуществляли введением наркотических аналгетиков (Промедол 2%) в первый день по 20 мг. 4 раза в день, второй день по 20 мг. 3 раза в день, третий послеоперационный день по 20 мг 2 раза в день.
Проводили спинальную (СА), эпидуральную (ЭА) или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА). Нейроаксиальные блокады проводи с использованием соответствующих одноразовых наборов Spinocan; Perifix; Espocan производства компании B.Braun. В качестве местного анестетика для интратекального введения в группах «СА» и «КСЭА» использовали 0,5% раствор бупивакаина для спинальной анестезии. Для введения в эпиду-ральное пространство в группе «ЭА» использовали 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для обезболивания в послеоперационном периоде у больных группе «ЭА» и «КСЭА» применяли методику постоянной эпидуральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина с использованием перистальтического насоса (Infusomat, B.Braun). Скорость введения составляла 48 мл в час, в зависимости от индивидуальной чувствительности, в течение 72 часов. В группах «ТВА» и «СА» наркотические аналгетики для послеоперационной аналгезии применяли по традиционной методике. Группы исследований не отличались по проводимой инфузионной терапии и использованным симтоматическим средствам. Артериальное давление в период оперативного вмешательства поддерживали инфузионной терапией на тех же цифрах что, и в контрольной группе.
Методика биохимических исследований. В ходе лабораторных биохимических исследований нами изучалось состояние отдельных желез внутренней секреции в зависимости от методов анестезии при оперативном лечении патологии тазобедренного сустава на протяжении всего оперативного лечения и раннего периода операционной болезни - 3 дней после оперативного вмешательства. Изучали показатели концентрации глюкозы и кортизола на этапах хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде. А именно: непосредственно до операции; через 30 мин после её начала (обычно самый травматичный момент операции - хирургический доступ и формирование костного ложа эндопротеза); конец операции. Далее забор анализов производили с интервалом в 12 часов в ближайшие трое суток.
Уровень глюкозы в сыворотке крови определяли биохимическим анализатором "Humalazer"-2000 (Германия). Уровень кортизола определялся методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов «Стероид Ифа-кортизол» и выражался в наномолях в литре плазмы крови. Тропонин Т определяли иммунохимическим анализатором «Cardiac reader» с использованием тест полосок «Т. Quantitative» у больных с сопутствующей патологией.
Методика исследования кровопотери. У этих же групп больных изучалась кровопотеря в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава и в ближайшие двое суток. Во всех исследуемых группах изучали интраопера-
ционную кровопотерю, количество крови, выделившейся посуточно вплоть до удаления дренажей из раны.
Для того, что бы исключить воздействие интраоперационной инфузи-онной терапии и гемодилюции, перераспределения кровообращения на величину гематокрита в послеоперационном периоде забор первого анализа производили непосредственно перед началом оперативного вмешательства. Второй - через 24 часа. Из расчетной величин кровопотери вычитали количество крови, выделившейся из раны по дренажам к этому времени послеоперационного периода.
Методика исследований раневого отделяемого. Для косвенной оценки времени смены фазы альтерации на фазу репарации, происходящие в раневом канале нами предложена методика исследования раневого отделяемого на количество свежих эритроцитов (Анисимов О.Г., Кулыгина С.Л., Иба-туллин И.А. Приоритет от 21.07.2006, № 19216621/12-013905). Результат выражали в процентном отношении к количеству эритроцитов капиллярной крови, взятой из пальца в то же время. Значения близкие к нулю свидетельствуют, на наш взгляд на восстановление капиллярной сети и смене повреждения восстановлением.
Метод оценки послеоперационной аналгезии. Оценку послеоперационной аналгезии в группах исследования проводили с помощью визуально -аналоговой шкалы. По группам исследования учитывали интенсивность болевого синдрома и количество применяемого наркотического аналгетика в зависимости от метода анестезиологического обеспечения операции эндо-протезирования тазобедренного сустава.
Определение роли метода анестезиологического обеспечения в развитии ранних послеоперационных осложнений. Всем больным в разных группах исследования проводилась регистрация ЭКГ накануне операции, после операции и 1 раз в сутки в течение 3 дней. Пациентам с сопутствующей патологией до оперативного вмешательства и на 3 сутки послеоперационного периода была проведена эхокардиография и качественное определение тро-понина в крови.
Методика ретроспективного анализа частоты гнойно-септических осложнений раннего послеоперационного периода. Нами проведен анализ 334 случаев лечения больных, которым проведено эндопротезирование тазобедренного сустава. Распределение больных по группам исследования представляет табл. 2. Во всех группах проводили идентичную интраоперацион-ную и послеоперационную терапию, использовались симптоматические, антибактериальные и др. сопутствующие фармакологические средства, определенные стандартами лечения, принятых в лечебном учреждении.
Таблица 2
Распределение больных по группам исследования для ретроспективного анализа историй болезни при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Методы анестезиологического обеспечения Условное обозначение Количество больных
Тотальная внутривенная анестезия «ТВА» 87
Спинальная анестезия «СА» 95
Эпидуральная анестезия «ЭА» 78
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия «КСЭА» 74
Всего 334
Методы представления полученных данных и статистической обработки результатов исследований. Все результаты, полученные в виде массива данных, представлены средними значениями ± стандартное отклонение.
Для одновременного анализа изменений трёх и более статистических совокупностей, являющихся одной генеральной совокупностью, под воздействием фактора, не поддающегося числовому выражению, использован тест ANOVA.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка качества обезболивания по уровню стрессорного ответа.
Согласно протоколу исследования, на этапах оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода были изучены изменения уровня концентрации кортизола и глюкозы крови.
Статистический анализ с использованием непарного t-теста Стьютенда с критерием достоверности р=0,05, показал, что изменения кортизола достоверно не различаются во всех группах до операции. На этапе 30 мин после начала вмешательства, по результатам теста ANO VA достоверно разнородна группа «ТВА» с группами, использующими регионарное обезболивание. Начиная с конца оперативного вмешательства и к моменту «12 часов» происходит перегруппировка в исследуемых параметрах. Становятся разнородны группа «СА» и «КСЭА», отсутствуют статистически достоверные различия в группе «ЭА», так же отсутствует разница между «СА» и «ТВА». Начиная с «12 часов» однородны группы: «ТВА» и «СА»; «ЭА» и концентрация кортизола в этих группах выше чем в группе с «КСЭА». Это состояние сохраняется до конца наблюдения.
Начиная с 12 часов, исчезает достоверная разница по уровню глюкозы в группах «ТВА» и «СА». В то же время к генеральной совокупности методов регионарного обезболивания присоединяется группа «КСЭА».
Проведен сравнительный анализ с использованием парного ¡-теста Стьютенда подгруппы больных, с двухсторонним эндопротезированием, у которых использованы различные методы регионарной анестезии с каждой стороны, где достоверно различаются все группы сравнения (р<0,05).
Экскреция кортизола и связанный с ним плазменный уровень гликемии, как известно, является прямым показателем адекватности анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства.
Анализ полученных результатов позволяет предположить, что методы регионарного обезболивания обеспечивают более адекватную анестезию при эндопротезировании тазобедренного сустава на всех этапах оперативного лечения и послеоперационного периода.
Более высокий уровень кортизола в группе «ЭА» в период первой половины оперативного вмешательства доказывает предположение о невозможности блокады сакральных сегментов из поясничного доступа при классической эпидуральной анестезии. Отсутствие достоверной разницы в послеоперационном периоде между группами «СА» и «ТВА» объясняется использованием центральных аналгетиков для послеоперационного обезболивания. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает полноценную защиту на всех этапах хирургического лечения.
Оценка кровопотери и раневого отделяемого. Согласно описанному протоколу, проведено изучение количества свежих эритроцитов в отделяемом из операционной раны по дренажам, представляющих разные микро-циркуляторные бассейны, что представлено на рис. 1 - 4.
Часы послеоперационного периода
120..... .....
89% [ц]
60 ■ Ш
И
40 Ш
га
20 и«, ,-,
0 5.с
-20....................................
0 3 12 15 24 4 5 54 63 72 81 90
Послеоперационный период (в часах)
Рис. 1. Изменение количества свежих эритроцитов по времени наблюдения из подкожной жировой клетчатки и ложа эндопротеза при тотальной внутривенной анестезии.
Послеоперационный период (в часах)
100 ос
80 90%
Игг
18 27 36 45 54 63 72 81 90 Послеоперационный период (в часах)
Рис. 2. Изменение количества свежих эритроцитов по времени наблюдения из подкожной жировой клетчатки и ложа эндопротеза при спинальной
анестезии.
Рис. 3. Изменение количества свежих эритроцитов по времени наблюдения из подкожной жировой клетчатки и ложа эндопротеза при эпидуральной
анестезии.
120 100 80 60 40 20 0 •20 ■
13 27 36 45 54 63 72 81 90 Послеоперационный период (в часах)
120 100 80 60 40 20 О
И0
UU|p|DlQ||C][ai0i^OCTg3tOO'OO'OC'OO-Q--Q-t><>-Q--O
т
27 36 45 54 63 72 81 81 90 Послеоперационный период (в часах)
Рис. 4. Изменение количества свежих эритроцитов по времени наблюдения из подкожной жировой клетчатки и ложа эндопротеза при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Анализ графика, отражающего изменения в русле микроциркуляции при «ТВА» в «Периферическом бассейне» позволяет сделать вывод, что на всем протяжении исследования количество свежих эритроцитов не достигает уровня условного нуля (5%), незначительно превышая данный параметр. В «Центральном бассейне» процесс восстановления целостности микроцирку-ляторного русла составляет около 88 часов.
При использовании спинального обезболивания пропотевание свежих эритроцитов в раневой экссудат прекращается через 79 часов и 90 часов в «Центральном» и «Периферическом» бассейнах соответственно.
При использовании «ЭА» в «Центральном бассейне» стабилизация количества свежих эритроцитов происходит на уровне 88% и продолжается до 35 часов исследования. Процесс полностью заканчивается через 71 час. В «Периферическом бассейне» фаза «плато» находится на 75%, длится так же 35 часов, но заканчивается на 7 часов раньше. Так же как и в группе «СА» результаты разных бассейнов достоверно различаются друг от друга (р<0,005).
Наиболее интересные и наглядные результаты получены в группе «КСЭА». В отличие от всех групп исследования здесь не наблюдается фаза
плато. Снижение количества свежих эритроцитов происходит с начала исследования и прогрессивно уменьшаясь, достигает минимума в «Центральном бассейне» на 57 часе, в «Периферическом» на 39 часе исследования.
Статистический анализ данных с использованием t-теста Стьютенда и корреляции Пирсона с большим значением достоверности (р<0,001) доказывает, что все изменения в различных группах исследования, статистически однородны в обоих бассейнах на протяжении первых 10 часов исследования. С учетом такой однородности, можно предположить отсутствие воздействия использованного метода анестезии на процессы репарации в микроциркуля-торных бассейнах, имеющих различную сегментарную иннервацию, объясняющаяся тем, что на данном этапе основную роль играет тромбообразова-ние как главный этап первичного гомеостаза.
Группы «КСЭА» и «СА» (оба бассейна) и «ЭА» («Периферический бассейн») достоверно однородны на протяжении первых суток, составляя единую генеральную совокупность. Данное заключение позволяет предположить сходный сегментарный профиль данных методик и симпатолитиче-ским действием местного анестетика, введенного эпидурально или интрате-кально.
Выход из данной генеральной совокупности группы «СА» на 10-11 часах исследования объясняется окончанием действия интратекально введенного местного анестетика. Кроме того, данный факт подтверждается объединением на этапе 12-13 часов групп «СА» и «ТВА» (в обоих бассейнах) и «ЭА» (Периферический бассейн), продолжающееся до конца изучаемого периода. Изменения в «Центральном бассейне» группы «ЭА» достоверно сходны таковым группы «ТВА», что подтверждает отсутствие каудального распространения местного анестетика ниже Promontorium при классической поясничной эпидуральной анестезии. Поясничная эпидуральная анестезия не обеспечивает на должном уровне блокаду сегментарных нервов крестца и, как следствие не оказывает влияния на процессы репарации в области верт-лужной впадины. Восстановление целостности капиллярной сети в группах, использующих регионарное обезболивание, происходит на 29,8% раньше, чем в контрольной группе.
Проведенные клинические исследования доказывают прямое влияние использованного метода анестезиологического обеспечения на течение всей операционной болезни, обеспечивая оптимальные условия протекания репа-ративных процессов.
Определение результатов исследования послеоперационной анал-гезии. В группах исследования боль по данным ВАШ распределена следу-щим образом: в группах «ТВА» и «СА» преимущественно преобладает в послеоперационном периоде боль умеренной интенсивности по ВАШ, причем в группе «ТВА» имеется 20% пациентов, имеющих боль выраженной интенсивности, группе «СА» такие пациенты не встречались. В группах «ЭА» и «КСЭА» преобладает слабая боль или практически отсутствует в послеоперационном периоде.
По данным нашего исследования в течение 72 часов послеоперационного периода после операции эндопротезирования тазобедренного сустава отмечено значительное уменьшение использования наркотических аналгети-ков в группах, где использовалась эпидуральная аналгезия.
Оценка послеоперационных осложнений. Учитывая, что исследованию подвергались все больные, а пациентам, имеющим сопутствующую патологию были, проведены дополнительные исследования, нами были получены следующие результаты в табл. 3.
Таблица 3.
Частота возникновения ранних послеоперационных осложнений в зависимости от метода анестезиологического обеспечения операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
Послеоперационные осложнения (%) Методы анестезии
ТВА СА ЭА КСЭА
Артериальная гипертензия 6,7 2,2 2,2 0
Артериальная гипотензия (Снижение САД>20% от исходного) 11,1 6,7 2,2 2,2
Синусовая тахикардия (ЧСС >100) 15,6 1Д 2,2 0
Синусовая брадикардия (ЧСС <50) 0 5,6 2,2 2,2
Нарушения ритма (экстрасистолия) 3,3 1,1 0 0
Субэндокардиальная ишемия миокарда 1Д 1Д 0 0
оке 2,2 0 0 0
Полученные нами результаты показывают, что в группе, где применялся метод тотальной внутривенной анестезии, у пациентов с сопутствующей патологией сердечно - сосудистой системы отмечались нарушения гемодинамики, вплоть до появления признаков ишемии миокарда. В группе, где использовали спинальную анестезию, отмечалось преимущественно появление нестабильности гемодинамики со склонностью к гипотензии и брадикардии интраоперационно, что тоже привело в 1,1% случае к появлению признаков ишемии миокарда. Гипертонические кризы встречались в основном в послеоперационном периоде в группе с «СА» и, особенно, в группе с «ТВА», гораздо меньше в группах с «ЭА» и «КСЭА»
Гнойно-септические осложнения послеоперационного периода. В результате исследования, нами выявлено 30 случаев гнойно-инфекционных осложнений. Общее количество гнойно-септических осложнений составило 8,54%.
Распределение больных по группам исследования представляет табл. 4.
Таблица 4
Распределение количества и характера гнойно-инфекционных осложнений по группам исследования.
Условное обозначен ие группы Количе ство в группе Процен т в группе Категория 1 Категория 2 Категория 3
Кол-во % Кол-во % Кол-во %
ТВА 12 13,79 7 8,05 2 2,30 3 3,45
СА 7 7,37 5 5,26 1 1,05 1 1,05
ЭА 7 8,97 3 3,85 3 3,85 1 1,28
КСЭА 5 6,76 2 2,70 2 2,7 - -
Всего 30 8,54 17 4,77 8 2,26 5 1,51
В полученных данных обращает на себя внимание незначительно больше количество осложнений второго класса в группе «ЭА». На наш взгляд, данный факт можно объяснить недостаточностью степени аналгезии крестцовых сегментов, и как следствие, формирования условий для длительного пропотевания раневого экссудата в области головки эндопротеза.
В целом в результате ретроспективного исследования однозначно видно, что наибольшее количество осложнений наблюдается после оперативных вмешательств, выполненных под тотальной внутривенной анестезий. Оно в 1,9-2,2 раза выше (р<0,05), чем в группах, использующих регионарную анестезию.
Данные результаты так же возможно сопоставить с результатами исследования, полученными при изучении раневого отделяемого и кровопоте-ри, где сделан вывод, что окончание пропотевания свежих эритроцитов при тотальной внутривенной анестезии прекращается только на пятые сутки послеоперационного периода. Этот факт требует пересмотра хирургической тактики ведения больных после эндопротезирования тазобедренного вмешательства по срокам пребывания дренажей, с учетом использованного метода анестезиологического обеспечения.
ВЫВОДЫ
На основании проведенных клинических исследований, можно сделать следующие выводы:
1. Методы анестезиологического обеспечения операции эндопротезирования тазобедренного сустава, влияя на тонус симпатической нервной системы, функцию коры надпочечников, на локальную микроциркуля-
цию в ране оказывают прямое воздействие на течение послеоперационного периода, определяя востановление организма после перенесенного оперативного вмешательства в целом.
2. При использовании методов регионарной анестезии восстановление целостности капиллярной сети происходит на 29,8% раньше, чем при использовании тотальной внутривенной анестезии, что определяет условия для локальных репаративно-пролиферативных процессов.
3. Тотальная внутривенная, спинальная и эпидуральная анестезия не обеспечивают адекватной ноциптической защиты пациента интраопе-рационно за счет гипеактивации симпатико-адреналовой системы, что определяет проявление стресс ответа и условия развития гнойно-септических процессов в послеоперационной ране.
4. Метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает снижение интраоперационной кровопотери не менее чем в два раза, уменьшение кровопотери по дренажам в первый послеоперационный день на 20 процентов, а на второй в восемь раз. Комбинированное спинально-эпидуральное обезболивание с продленной эпидуральной аналгезией является патогенетически обоснованным методом анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава, лечения послеоперационного периода и профилактики осложнений, обеспечивает наиболее оптимальные условия для репарационных процессов в ране и реабилитации организма в целом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Проведенные исследования позволяют предложить следующие практические рекомендации:
1. Любое анестезиологическое обеспечение операции эндопротезирования тазобедренного сустава должно включать как компонент - эпиду-ральную анестезию. Данный подход, кроме адекватной и безопасной анестезии во время операции и достаточной аналгезии в послеоперационном периоде, обеспечивает ускорение репаративно-пролиферативных процессов в зоне оперативного вмешательства, ранней активизации и реабилитации, и в конечном итоге скорейшее выздоровление пациента в целом.
2. Спинальная анестезия не обеспечивает полной защиты пациента, определяя возможность развития ишемических кардиальных осложнений и увеличивает частоту развития гнойно-септических процессов.
3. У больных с сопутствующей патологией следует в обязательном порядке проводить исследование тропонина, как маркера развития ишемии миокарда в раннем послеоперационном периоде.
4. Метод комбинированной спинально - эпидуральной анестезии с продленной эпидуральной инфузией местного анестетика в течение 72 часов, не зависимо от выраженности болевого синдрома, наиболее пока-
зан для анестезиологического обеспечения операции эндопротезирова-ния тазобедренного сустава, и является методом выбора с позиции наиболее ранней смены фазы альтерации репарацией, т.е. раннего заживления операционной раны, минимизации интраоперационной и послеоперационной кровопотери и профилактики сердечно - сосудистых осложнений, особенно, у пациентов с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Роль выбора анестезиологического обеспечения при операции эндопротезирования тазобедренного сустава /Кулыгина C.JI., Ю.В. Будяк, A.C. Короткова, Г.Ф. Тапипова // Сборник тезисов конференции «Молодые ученые в медицине» КГМУ 2006 г. С. - 34 -35.
2. Кулыгина C.JI /Роль анестезиологического обеспечения в репаративно-пролиферативных процессах операционной раны//Сборник тезисов конференции молодые ученые в медицине и науке г. Курган 2006 Г.-С.58-59.
3. Взаимосвязь кровопотери при эндопротезировании крупных суставов и анестезиологического пособия./ Кулыгина С.Л., Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Будяк Ю.В.// Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование в России» Выпуск 2. 2006 г. С. - 39 - 43.
4. Кулыгина С.Л. /Роль анестезиологического обеспечения в формировании послеоперационных гнойно-септических осложнений при эндопротезировании крупных суставов.// Кулыгина C.JI., Анисимов О.Г., Короткова А.С./Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование в России» Выпуск 2. 2006 г. - С. -44-47.
5. Кулыгина С.Л. /Влияние методов анестезиологического обеспечения на процесс регенерации в операционной ране после эндопротезирования тазобедренного сустава// Кулыгина С.Л., Короткова A.C., Будяк Ю.В. Сборник тезизов конференции молодых ученых, Казань 2007 С. - 158-159.
6. Выбор метода анестезиологического обеспечения с позиции улучшения микроциркуляции в области операционной раны после эндопротезирования тазобедренного сустава. /Кулыгина С.Л., Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Короткова А.С.//Вестник интенсивной терапии №5, Москва 2007 С. - 45 - 47.
7. Влияние методов анестезиологического обеспечения на систему микроциркуляции в области послеоперационной раны после эндопротезирования тазобедренного сустава.
/ Кулыгина С.Л., Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Короткова A.C.// Эндопротезирование в России. Вып. 3,2006 С. - 70 - 77.
8. Профилактика постпункционного синдрома после центральных нейроаксиальных блокад./ Кулыгина С.Л., Корячкин В.А., Кабылбеков А.К., и др. И Вестник хирургии им. И.И. Грекова, № 4,2007 С. - 45-47.
9. Роль выбора анестезиологического обеспечения при операции эндопротезировании тазобедренного сустава с позиции течения реперативно-пролиферативных процессов в послеоперационной ране. /Кулыгина С.Л., Короткова A.C., Будяк Ю.В., и др. // Вестник интенсивной терапии №5, приложение, Москва 2007 С,- 54 - 58.
10. Выбор метода послеоперационной аналгезии с позиции раннего восстановления пролиферации в операционной ране./ Кулыгина С.Л., Короткова A.C., Анисимов О.Г. и др. // Вестник интенсивной терапии №6,приложение, Москва 2007 С. - 54 - 56.
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ВАШ - визуально-аналоговая шкала
ДДЗС - дегенеративно - дистрофические заболевания суставов. ИА - ингаляционная анестезия. ИБС - ишемическая болезнь сердца
КСЭА - комбинированная спинально - эпидуральная анестезия.
ОКС - острый коронарный синдром.
СА - спинальная анестезия.
САД - систолическое артериальное давление
ТБС - тазобедренный сустав.
ТВА - тотальная внутривенная анестезия.
ЧСС - частота сердечных сокращений.
ЭА - эпидуральная анестезия.
ЭКГ - электрокардиограмма.
ЭПТБС - эндопротезирование тазобедренного сустава.
Подписано в печать - 15.06.2009 Тираж 80 экз. Отпечатано в ЗАО Компания Интайп» Г.Казань ул.Профсоюзная, 26 Тел.:(843) 247-77-47
Оглавление диссертации Кулыгина, Светлана Леонидовна :: 2009 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. Использование регионарного обезболивания в современных 10 условиях (обзор литературы)
1.1. Распространенность патологии тазобедренного сустава и 10 потребность населения в эндопротезировании
1.2. Патофизиологические изменения в операционной ране при 12 эндопротезировании тазобедренного сустава
1.3. Регионарная анестезия как метод анестезиологического 13 обеспечения хирургического лечения
1.4. Роль регионарных блокад как методов патогенетической 20 неспецифической терапии
1.5. Отдельные эффекты нейроаксиальных блокад, используемые в клинической практике
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Характеристика групп клинических исследований
2.2. Методика биохимических исследований
2.3. Методика исследования кровопотери
2.4. Методика исследования раневого отделяемого
2.5. Метод оценки послеоперационной аналгезии и 34 послеоперационных осложнений
2.6. Методика ретроспективного анализа частоты гнойно-септических 36 осложнений раннего послеоперационного периода
2.7. Методы представления полученных данных и статистической 39 обработки результатов исследований
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Оценка качества анестестезиологического обеспечения по уровню 40 стрессорного ответа
3.2. Оценка кровопотери
3.3. Оценка раневого отделяемого при различных вариантах 45 обезболивания
3.4. «Истинная» кровопотеря по дренажам в послеоперационном 54 периоде
3.5. Определение результатов исследования послеоперационной 55 аналгезии и полученных послеоперационных осложнений
3.6. Гнойно-септические осложнения послеоперационного периода
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Кулыгина, Светлана Леонидовна, автореферат
Актуальность темы
Особенностью эндопротезирования тазобедренного' сустава является травматичность, риск развития тромботических осложнений и синдрома имплантации костного цемента, которые определяют высокие требования к качеству анестезиологического обеспечения (Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1991; Надеев А., Надеев А., Иванников С., Шестерня Н., 2004; Башар А., 2008). Нередко такие операции проводятся у больных пожилого и старческого возраста. Сопутствующая патология! сердечно-сосудистой, дыхательной' и других систем существенно осложняет анестезиологическое обеспечение в этой группе больных. Особенно, важное значение имеет безопасность, пациента, как при оперативном вмешательстве, так и в послеоперационном периоде.
В, современной литературе хорошо освещено* воздействие анестезиологического обеспечения на изменение функций^ органов и систем" организма во время оперативного- вмешательства. Многокомпонентная общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты структур центральной нервной' системы от интраоперационного стресса (Страшнов В.И', Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Катышева Н'.С, Бондаренко В?.Л., 2004). Общая анестезия сама, по себе приводит к изменениям гомеостаза еще до присоединения операционной травмы и, фактически, является, компонентом операционного стресса и напрямую влияет на течение послеоперационного периода.
Регионарная анестезия- сопровождается- меньшей стрессовой- реакцией организма, надежной аналгезией и миорелаксацией, с полноценной блокадой ноцицептивной афферентации, что в свою очередь позволило многим авторам говорить о предпочтительном использовании нейроаксиальных и периферических блокад для анестезиологического обеспечения-травматических оперативных вмешательств вообще (Гнездилов А. В., Овечкин
А. М., Кукушкин М. Л., 1998) и эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) в частности (Косинская Н. С., 1961; Дудкевич Г.А., 1966).
Консервативное лечение диспластического коксартроза недостаточно, малоэффективно и не останавливает прогрессирования патологического процесса (Корж A.A., 1976; Гурьев В.Н, Леонова Н.М1., 1977; Гиммельфарб А.Л., 1982; Кулиш Н.И., 1982; Соколовский A.M., Крюк A.C., 1993).
Применение традиционных способов анестезиологического обеспечения оперативного лечения травм и заболеваний органов опоры и движения, таких как ингаляционная анестезия (ИА), тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с управляемым или сохранением спонтанного дыхания больного, в большинстве случаев не соответствует современным требованиям (Абрамов Ю.Б. 1986; Осипова Н: А., 1998; Coderre Т.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R., 1993).
Анализ литературы позволяет сделать вывод, что> после определенного интереса, возникшего в середине прошлого века к воздействию новокаинизации симпатических сплетений на течение репаративных процессов в тканях (Горяева, A.B., 1953; Назипов, A.A., 1985; Кузьменко В.В., 1991) возникло длительное затишье. За исключением единичных работ (Франке Ю., 1995; Ибатуллин И.А., 1998; Тараско А.Д., 2000) на сегодняшний день опубликовано очень мало экспериментальных и клинических исследований, посвященных воздействию центральных блокад на течение восстановительных процессов в операционной ране. Также мало работ по исследованию влияния регионарной анестезии на частоту развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, выбор метода анестезиологического обеспечения при эндопротезировании тазобедренного сустава с позиции восстановления- раны и уменьшения послеоперационных осложнений является актуальным.
Цель работы - улучшить результаты лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава, требующей хирургической коррекции, путем оптимизации анестезиологического обеспечения.
Задачи исследования:
1. Оценить роль нейроаксиальных блокад в защите от стрессорной реакции организма на операционную травму при эндопротезировании тазобедренного сустава и в раннем послеоперационном периоде.
2. Определить объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери при различных вариантах анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава.
3. Исследовать влияние различных способов анестезии на альтерацию, экссудацию и начало пролиферации в раневом канале.
4. Оценить качество послеоперационного обезболивания и частоту ранних послеоперационных осложнений.
5. На основе полученных результатов предложить оптимальный вариант анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Используемый метод анестезиологического обеспечения оказывает воздействие на течение послеоперационного периода и определяет, наряду с оперативным вмешательством, процесс восстановления организма после хирургической агрессии, напрямую влияя на частоту развития послеоперационных осложнений.
2. Нейроаксиальные блокады, особенно, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с послеоперационной эпидуральной аналгезией улучшает результаты лечения больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Эти методы анестезии уменьшают влияние стрессогенных факторов, кровопотерю, способствуют более раннему завершению экссудации из раны и снижению частоты послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений.
Научная новизна. Доказано положительное влияние проведенной регионарной анестезии на течение интра- и послеоперационного периода и на частоту развития ранних послеоперационных осложнений. Представлено преимущество методов нейроаксиальной блокады в сравнении* с тотальной внутривенной анестезией. Впервые предложен выбор метода анестезии с учетом влияния1 на скорость начала пролиферации в операционной ране. Доказано, что выбор метода анестезиологического обеспечения при операции, эндопротезирования- тазобедренного сустава оказывает прямое влияние на течение послеоперационного периода.
Апробация работы. Основные положения диссертационной- работы, обсуждены на' заседаниях Ученого совета ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», Итоговых, научно-практических конференциях. ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», кафедры анестезиологии* и реаниматологии КГМА (Казань) в - 2005-2006 гг., кафедры анестезиологии- и, реаниматологии Оанкт- Петербургского* государственного - медицинского университета имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической-конференции молодых ученых РНЦ, «ВТО имени академика Г.А. Илизарова» (Курган, 2006). По теме исследования получена приоритетная.справка на изобретение.
Публикации. По'результатам исследований опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна работа - в издании, рекомендованном ВАК Российской-Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований используются в практической работе отделений анестезиологии и реанимации НИЦТ «ВТО», КОД МЗ РТ, районных учреждениях здравоохранения МЗ Республики Татарстан. Полученные данные используются в преподавательском процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии КГМУ.
Личное участие автора в проведенном исследовании. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании диссертации, наборе фактического материала и статистическом анализе полученных результатов, а также проанализирован материал, представленный в работе.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного набора и состоит из введения и обзора литературы, трех глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 4 рисунками. Список литературы содержит 179 библиографических источников, из них 87 работ отечественных авторов и 92 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "ЦЕНТРАЛЬНЫЕ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА"
ВЫВОДЫ
1. Использование нейроаксиальных блокад во время операции на тазобедренном суставе обеспечивает снижение стрессорной реакции на хирургическую травму по сравнению с тотальной внутривенной анестезией. Спинально-эпидуральной анестезия обладает максимальным стресспро-тективным влиянием по сравнению с другими видами нейроаксиальных блокад при эндопротезировании тазобедренного сустава.
2. Все методы нейроаксиальных блокад обеспечивают достоверное снижение интра- и послеоперационной кровопотери по сравнению с тотальной внутривенной анестезией. Наибольший кровесберегающий эффект достигается при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (в среднем на 58,2% интраоперационно, на 18,5% в течение 48 часов после операции).
3. У пациентов оперированных под нейроаксиальной блокадой наступление фазы пролиферации происходит на 29,8 % раньше, чем при тотальной внутривенной анестезии. Длительное пропотевание свежих эритроцитов в ране (более 3-х дней) при тотальной внутривенной анестезии и спи-нальной анестезии создают условия для развития гнойно-септических процессов в послеоперационной ране.
4. Эффективность послеоперационного обезболивания выше при использовании эпидуральной аналгезии по сравнению с системным назначением опиоидов.
5. Пациентам с компенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, постинфарктный кардиосклероз) для верификации развития ишемии миокарда в раннем послеоперационном периоде целесообразно помимо ЭКГ использовать определение уровня тропонина.
6. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с продленной эпи-дуральной аналгезией в течение 72 часов является методом выбора при операциях на тазобедренном суставе, обеспечивая быстрое начало пролиферации в раневом канале, меньший стресс-ответ макроорганизма, ин-траоперационную и послеоперационную кровопотерю.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью ускорения пролиферативно-репаративных процессов при эндо-протезировании тазобедренного сустава в зоне оперативного вмешательства целесообразно применять комбинированную спинально-эпидуральную анестезию как компонент анестезиологического обеспечения.
2. Для снижения кровопотери при эндопрот'езировании тазобедренного сустава целесообразно использовать спинально-эпидуральную анестезию.
3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия на уровне Ь ц-ш с использованием 0,5% изобаричного раствора бупивакаина для- спиналь-ной анестезии в дозе 13-16 мг и 0,5%. изобаричного раствора бупивакаина'в дозе 1,6 - 1,8 мл на-сегмент (11,2 - 12,6 мл) для введения в эпиду-ральное пространство с последующим послеоперационным обезболиванием методом постоянной эпидуральной инфузии 0,2 % раствора ропи-вакаина с использованием перистальтического насоса со скоростью введения 4-8 мл в час в течение 72 часов является методом выбора' для анестезиологического обеспечения операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
4. Удаление дренажей после операции эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях тотальной внутривенной и спинальной анестезии показано на 5 сутки, при эпидуральной- анестезии' - на 4 сутки, а при использовании комбинированной спинально - эпидуральной анестезии -через 60 часов после оперативного вмешательства (2,5 суток).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кулыгина, Светлана Леонидовна
1. Абрамов Ю.Б. Нейрофизиологический анализ начальных этапов развития общей анестезии.: дисс. док. мед. наук. -М.Д986. 349с.
2. Акжигитов Г.Н. Глюкокортикоидная функция надпочечников при лечении панкреатитов новокаиновыми блокадами./ Акжигитов Г.Н., Усватова И.Я., Каплан Л.Д., Бунатян А.Ф. // Вестник Хирургии. -1970. -№ 2. -С.131-132.
3. Алиев О.М. Лечебные эффекты эпидуральной блокады. — Махачкала. -1991. -62с.
4. Башар Абдельилах Оценка эффективности комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при эндопротезирова-нии тазобедренного сустава. Дисс. на соиск. . канд. мед. наук. — Санкт-Петербург. -2008. 123 с.
5. Белопухов В.М. Механизм и значение перидуральной блокады в профилактике и компенсации гемореологических нарушений: Дисс.д-ра мед. наук. -Казань. -1991. -256с.
6. Белопухов В.М. Эпидуральная симпатическая блокада в постреанимационной регуляции реологических нарушений микроциркуляции // Центральная нервная система и постреанимационная патология организма.: Матер. Международного симпозиума. -М. -1989. -С.196-197.
7. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. / Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. -М., -1997. -532с.
8. Биккинеев Ф.Г. Нарушение трансорганного кровотока при острой кишечной непроходимости и методы их коррекцииэкспериментальное исследование): Диссканд. мед. наук. —1. Горький. -1988. -138с.
9. Бунатян A.A. Анестезиология и реаниматология. / Бу-натян A.A., Рябов Г.А., Маневич А.З. М.: Медицина, 1977. -432с.
10. Вишневский A.A. Клиническая характеристика механизма действия новокаинового блока и метиленовой сини. // Новый хирургический архив. -1937. -Т.38, № 3-4. -С.399-403
11. Вишневский A.A. Новокаин как стимулятор физиологических функций / Вишневский A.A., Правдич-Неминская Т.В.// Вестник АМН СССР. -1974. -№8. -С.67-82
12. Вишневский A.A. Экспериментальное обоснование действия новокаиновой блокады как средства замены сильного раздражителя слабым. / Вишневский A.A., Правдич-Неминская Т.В.// Экспериментальная хирургия и анестезиология. -1975. -№2. -С.7-10
13. Вишневский A.B. Местное обезболивание по методу тугого ползучего инфильтрата. -Медгиз, 1956.-315 с.
14. Вишневский A.B. О вагосимпатической блокаде // Хирургия. -1944. -№4.-С. 16-18.
15. Вишневский A.B. Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии. / Вишневский A.B., Вишневский А.А.-М.: Изд-во АН СССР. -1952. -234с.
16. Волков В.Е. Влияние поясничной новокаиновой блокады на функциональную активность надпочечников. //Экспериментальная хирургия. -1964. -№2. -С.83-85.
17. Волков В.Е. Стрессорное действие поясничной новокаиновой блокады. // Развитие идей A.B. Вишневского в хирургии и обезболивании: Матер, научно-практической региональной конф. -Казань, 1974.-С. 127-128.
18. Применение новокаиновых блокад в лечении отморожений. / Гаврилин Е.В., Глушко А.Г., Пояроков В.Д. и др. Новое в хирургии, и эндоскопии: Сб. научных трудов. — Новокузнецк. -1997. -С.41-43.
19. Применение новокаиновых блокад в лечении острой хо-лодовой травмы на этапах медицинской эвакуации. / Гаврилин
20. Е.В., Глушко А.Г., Пояроков В.Д. и др. Первая клиническая -здравоохранение России: Материалы Всесоюзной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию1-й больницы. Новокузнецк. -1999. -191-192.
21. Комбинированная спинально эпидуральная и эпиду-ральная* анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей. / Галлннгер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В. и соавт. Анест и реаниматол. -1999. -№5. -С44-48.
22. Гембицкий Е.В. Респираторный дистресс-синдром взрослых при травматической болезни и некоторых других заболеваниях. / Гембицкий Е.В., Коломоец Н.М. Клиническая медицина. -1997. -№6. —С8-12.
23. Гиммельфарб А.Л. Новокаиновые блокады поясничных симпатических узлов в комплексе лечения коксартроза. // Методические рекомендации. Казань. -1983. -10с.
24. Гиммельфарб А.Л. Хирургическое лечение коксартроза. // Дисс. на соиск.доктора мед наук. Казань. -1982. -244с.
25. Современные принципы мультидисциплинарного лечения боли в ортопедической клинике. / Гнездилов А. В., Овечкин А. М., Кукушкин М. Л. и др. Анестезиология и реаниматология. -1998. -№ 5. -с.59-63.
26. Давлетшин А.Ф. Влияние новокаиновой блокады корня брыжжейки на системный органный кровоток при странгуляцион-ной кишечной непроходимости / Давлетшин А.Ф., Биккинеев Ф.Г.
27. Материалы конференции больницы скорой, медицинской помощи. Казань, 1984. -С.50-55.
28. Дамбахер М. А. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: мысли, которые приходят в голову./ М.А. Дамбахер, Е.Шахт //-Basle: EULAR Publishers. 1996. 140 С
29. Дудкевич Г.А. Местное; обезболивание и новокаиновые блокады. Ярославль. -1966.
30. Егоров В.М. Нейролептанальгезия в хирургии1 детского возраста. Дисс. . д-ра мед. наук: -1981:. -256с
31. Ежов Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции: при- дегениративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного, сустава: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук (14.00.22)/ Ю.И.Ежов.- М., 1989.- 30 с.
32. Жоров И.С. Общее обезболивание. М.: Медицина. -1964. -686с.
33. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиолога. / М.: Медицина. -1977. -431с.
34. Ибатуллин И.А. Еомеостаз и артериальная гипертензия. Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение. Казань::Медицина. -1998. -45.4с.
35. Корейба К. А. Клиническая анатомия верхне-средне-срединной лапаротомии. Профилактика послеоперационных осложнений.: Дисс. на соиск. . канд., мед. наук. Казань. -1999. -110 с.
36. Корнилов1 Н.В. Блокада нервных стволов пояснично-крестцового сплетения при эндопротезировании тазобедренного сустава / Корнилов Н.В., Кустов В.М. Шестой Всероссийский съезд; анестезиологов: Тез. докл. -М. -1998.
37. Корнилов Н. В. Экстренное эндопротезирование при переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / Н. В. Корнилов и др. // Травматология и ортопедия России. 1996 № 3. С. 34-36
38. Корнилов Н.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава./ Н.В. Корнилов'и др. -СПб.: ЛИТО-Синтез,1997.-10 с
39. Косинская Н. С. Дегениративно-дистрофическое поражения! костно-суставного аппарата. / Н. С Коссинская. Л.,Медгиз, 1961.- 196 с.
40. Корячкин В.А. К 120-летию открытия'В.К. Анрепом местной анестезии /
41. Корячкин В.А., Страшнов В.И., О.Н. Забродин. Шестой Всероссийский съезд анестезиологов: Тез. докл. М., -1998'.
42. Корячкин В.А. Фармакоэкономическая оценка сочетан-ной комбинированной спинально-эпидуральной< и многокомпонентной анестезиию / Корячкин В.А., Хряпа A.A. Восьмой Всероссийский съезд анестезиологов реаниматологов: Тез. докл. -Омск, 2002.
43. Кузин М.И. Местное обезболивание / Кузин М.И., Хар-нас С.Ш. -М.: Медицина. -1993.-224с.
44. Кузьменко В.В. Эндопротезирование1 тазобедренного сустава, современное состояние и перспективы развития метода /
45. B.В. Кузьменко, В.А. Фокин // ортопед., травматол.- 1991.- №10.1. C. 128-133.
46. Мамаева Е.Г. Профилактика и лечение критических состояний при эндопротезировании тазобедренного сустава с применением костного цемента (экспериментально — клиническое исследование): Автореферат дисс. доктора мед. наук Е.Г. Мамаева. — СПб, 2002. 44с.
47. Молчанов' И'. В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала — современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. / Молчанов И. В., Гольдииа О: А., Горбачевский Ю. В. Монографический обзор. М., 1998. С 44-48
48. Москалев В.П. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей / В.П Москалев, Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро.-СПБ.: Морсар AB, 2001.-27 с
49. Муругов B.C. К вопросу о стимуляции регенерации? костной ткани у больных с переломами трубчатых костей.: Автореферат дис канд. мед. наук. Казань. -1966 -20с.
50. Нервная трофика в хирургии.: Сборник- работ по ред. A.B. Вишневского. -ВИЭМ. -1936. -273с.
51. Нуждин В. И. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости и их последствия/ В. И. Нуждин // диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного аппарата. Сб.трудов ЦИТО. Вып. 31.-Москва, 1987
52. Овечкин А. М. Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии. / Овечкин А. М., Гнездилов А. В., Кукушкин М. JI. Анестезиол. и реаниматол. -2000. -N3. -С.4-8.
53. Овечкин A.M. Боль в Европе. Обзор- материалов 2-го конгресса Европейской ассоциации по изучению боли. / Овечкин А. М., Гнездилов А. В. Анестезиология и реаниматология.-1998. -№ 5. -С.46-70.
54. Осипова Н. А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии' и послеоперационной аналгезии. //Анестезиология и реаниматология. -1998. -№ 5. -с.11-15.
55. Осипова H.A. Оценка эффекта наркотических, анальге-тических и психотропных средств в клинической анестезиологии. -JL: Медицина, -1988. -256с.
56. Пашук А.Ю. Проводниковая анестезия конечностей в современной анестезиологии // Ортопедия и травматология. -1974. -№ 4 -С.82-84.
57. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. Москва: Медицина, 1987 156с.
58. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. / М:, МедиаСфера. -2002. -312с.
59. Регионарные блокады в хирургии: руководство для врачей / Ибатуллин И.А., Тараско А.Д., Фаизов Т.Т., Мухаметшин И.Г., Ханнанов Н.И., Руппель Г.Г. // Казань: М. -2003.-366с.
60. Руководство по анестезиологии / Т.М. Дарбинян, С.Н. Ефуни, В.А. Кованев, А.И. Трещинский; под ред. Т.М. Дарбиняна. -М.: Медицина 1973. -558с.
61. Светлов В.А. Спинальная анестезия Шаг вперед или назад? / Светлов В.А., Козлов С.П. Анестезиология и реаниматология. -1997. -№6. -С.52-58.
62. Светлов В.А. Возможности и перспективы регионарной анестезии в современной анестезиологической практике / Светлов В.А., Козлов С.П., Марупов A.M. Анестезиология и реаниматология. 1995. -№2. -С.48-53.
63. Светлов В.А. Выбор анестезии у гериат-рических пациентов при операциях на нижних конечностях / Светлов В.А., Козлов С.П., Шатров А.И. Анестезиология и реаниматология. -1995. -№2. -С.53-56.
64. Слинько С.К. Состояние симпато-адреналовой системы и гемодинамики у детей при коррекции врожденных пороков сердца на фоне высокой торакально-эпидуральной анестезии лидокаин-клофелином // Анестезиология и реаниматология. -2000. -№1. — С10-13
65. Соловьев Г.М. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. / Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. М: Медицина. -1973. -335с.
66. Стрелец Б.М. Регионарные методы анестезии в ангиохирургии и экономические аспекты здравоохранения. / Стрелец Б.М., Чекмарев В.В. Кострома. -1996.j
67. Тараско А.Д. Регионарные блокады в хирургии: патогенетическое обоснование и новые аспекты их применения.: Дисд-ра мед. наук Казань. -2000. -340с.
68. Ушакова П.В. Влияние различных новокаиновых блокад на внешнюю секрецию« поджелудочной железы в эксперименте. // Экспериментальная хирургия и анестезиология. -1973. -№1. —С. 83-85.
69. Франке Ю. Остеопороз./ К> Франке, Г.Рунге М.: Медицина, 1995. С 229-230i
70. Ханнанов Н.И. Адаптационная перестройка сосудистой системы голени при переломах её костей: клинико-морфоэкспериментальное исследование.: Дисс. на соиск — канд. мед наук. -Казань. -1998. -214с.
71. Ходоров Б.И. Исследование физиологических механизмов блокирующего действия новокаина и других анестетиков на нервные волокна, // Сборник научных трудов к 70-летию A.A. Вишневского. -М. -1976.-С.59-81.
72. Шаак В.А. Местное обезболивание в хирургии. / Шаак В.А., Андреев Л.А. М-., 1926., С. 74-78.
73. Шапиро К. И. Социально-гигиеническая больных с заболеваниями тазобедренного сустава/ К. И1 Шапиро. // Повреждение и заболевания тазобедренного сустава.- Д., 1 983.- С. 62-64.
74. Штойернагель К. Синдром системного; воспалительного ответа. / Штойернагель К., Шмидт X. Висбаден. -1994. -14с.
75. Шумада И.В., Современное состояние проблемы деформирующего артроза / И.В.Шумада, В.И.Стецула, О.Я.Суслова // Труды 4-го Всесоюз. съезда; травматологов-ортопедов.— М., 1982.-С. 249—255.
76. Юдин С.С. Размышления хирурга. -М. -1968. 104 с.
77. Юдин С.С. Спинномозговая анестезия. История основания, техника и клиническая оценка метода; и- его применения. -Серпухов, -1925.-156 с.
78. Ясенецкий-Войно В.Ф. Регионарная анестезия: Дис.д.ра мед. наук.- Петроградъ. -1915. 228с.
79. Aouad MT.et al Does pregnancy protect against intrathecal lidocaine-induced transient neurologic symptoms?// Anesth and Analg. -2001. -Vol92. -P.401 404.
80. Auroy Y., Narchi P., Messiah A., et al. Serious Complications Related to Regional Anesthesia //Anesthesiology -1997. -87.-P.479-486.
81. Bromage P.R. Mechanism of action of exradural analgesia. //Brit. J. Anesth. 1975.-V.47. -P.199-210:
82. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for obstetrical surgical anaesthesia. // British Journal of Anaesthesia. -1990. -P.225-233.
83. Carli F., Webster J., Pearson M., et al. Protein« metabolism after abdominal surgery: Effect of 24-h extradural block with local anaesthetic. // Br J Anaesth. -1991. -Vol.67. -P. 467-469.
84. Chaney M.A. Intrathecal and Epidural Anesthesia and Analgesia for Cardiac Surgery- // Anesth Analg. -1997. -Vol.84. -P 1211-1221.
85. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. // Pain. -1993. -V.52. -P.259-285.
86. Collins V.J. Fundamentals of nerve blocking. -Philadelphia. -1988. -202p
87. Coon W.W. Epidemiology of venous thromboembolism. // Ann Surg. -1977. Vol.86. -P.149-154.
88. Curelaru I. Long duration subarachnoid anaesthesia with continuous epidural block. // Praktische Anasthesie Wiederbelelung und Intensivtherapie. -1979. -V.14. -P.71-78.
89. Danielsson, L. G.: Incidence and Prognosis of Coxarthrosis./ L. G.Danielsson //Acta Orthop. Scandinavica, Supplementum 66, 1964
90. De Cosmo G., Primieri P., Adducci E. et al. Epidural analgesia in' abdominal surgery: 0.2% ropivacaine with sufentanil. // Minerva Anestesiol. -2004. -Vol.70. -P.503-508.
91. Douglas R.G., Shaw J.H. Metabolic response to sepsis and trauma. // Br J Surg. -1989. -Vol.76. -P.115-122.
92. Ekelund A., Total hip arthroplasty in patient 80 years of age and older/ A. Ekelund, N.Rydell, O.S.Nilsson //Clin. Orthop. -1992. Vol.281. P.101-106.
93. Engquist A., Brandt M.R., Fernandes A., Kehlet H. The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic response to surgery. // Acta Anaesthesiol Scand -1977. — Vol.21. -P.330-335.
94. Flisberg P., Rudin A., Linner R. Lundberg C. Jr. Pain relief and safety after major surgery A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients. // Acta Anaesth Sen. -2003. -Vol.47. -P.457-465.
95. Flisberg P., Rudin A., Linner R. Lundberg C. Jr. Pain relief and safety after major surgery A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients. // Acta- Anaesth Sen. -2003. -Vol.47. -P.457-465.
96. Frank S.M., El-Rahmany H.K., Tran K.M., et al. Comparison of lower extremity cutaneous temperature changes in patients receiving lumbar sympathetic ganglion blocks versus epidural anesthesia. // J Clin Anesth. -2000 -Vol.12. -P.525-530.
97. Gade H. G.: A Contribution to the Surgical Treatment of Osteoarthritis of the Hip-Joint. A Clinical Study. Chapter III
98. Geerts W.H., Code K.I. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. // N Engl J Med. -1994'. Vol.33. -P1601-1606.
99. Gianferrari P., Voltolina M., Clara M.E. et al. Postoperative pain management: epidural analgesia // Minerva Chir. -2003. — Vol.58. -P.857-860'.
100. Giesecke K., Hamberger B., Jarnberg P.O., Klingstedt C., Persson B. High- and low-dose fentanyl anaesthesia: Hormonal and metabolic responses during cholecystectomy. // Br J Anaesth. -1986. — Vol.1. -P.575-582.
101. Goy R.W., Sia A.T. Sensorimotor anesthesia and hypotension after subarachnoid block: combined spinal-epidural versus single-shot spinal technique. // Anesth Analg. -2004. -Vol.98. -P.491-496.
102. Hackel D.B., Sancetta S.M., Kleinerman J. Effect of hypotension due to spinal anesthesia on coronary blood flow and myocardial metabolism in man. // Circulation. -1956. -Vol.13. -P.92-97.
103. Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K., et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 19791990. // Anesthesiology. -1997. -Vol.86. -P.277-284.
104. Henderson D., Faccenda K., Morrison L. Transient radicular irritation with intrathecal plain lignocaine. // Acta Anaesthesiol. Scand. -1998. -Vol.42. -P.376-378.
105. Hickey N.C., Wilkes M.P., Howes D., et al. The effect of epidural anaesthesia on peripheral resistance and graft flow following femorodistal1 reconstruction. // Eur J Vase Endovasc Surg. —1995. — Vol.9. -P.93-96.
106. Hiller A., Karjalainen K., Balk M., Rosenberg P.H. Transient neurological symptoms after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lidocaine or general anaesthesia. // Br J Anaesth. -1999. -Vol.82. -P.575-579.
107. Hoek J.A., Henny C.P., Knipscheer H., et al. The effect of different anaesthetic techniques on the incidence of thrombosis following total hip replacement. // Thromb Haemost. -1991'. -Vol.65 -P.122-125.
108. Holmstromi B., Laugaland K., Rawal N., Hallberg S. Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopaedic surgery. // Can« J' Anaesth. -1993. -Vol.40. -P.601-606.
109. Holtman M*., Durieux M. Local Anesthetics and the Inflammatory Response: A New Therapeutic Indication? // Anesthesiology. -2000. -Vol.93. -P. 858-875.
110. Hopf H.B., Weissbach B., Peters J. High thoracic segmental epidural anesthesia diminishes sympathetic outflow to the legs, despite restriction of sensory blockade to the upper thorax. // Anesthesiology. -1990. -Vol.73 -P.882-889.
111. Jensen T.S., Krebs B., Nielsen R., Rasmussen P. Immediate and long-term phantom limb pain in amputees: Incidence, clinicalcharacteristics and relationship to pre-amputation limb pain. // Pain. -1985. -Vol.21. -P.267-278.
112. Jong de R.H. Local Anesthetics. / First edition. St. Louis: Mosby. -1994.
113. Kanazawa M. Acute lung injury: clinical concept and experimental approaches to pathogenesis. -Keio J Med. -1996. -V.45. -P.131-139.
114. Kapoz D.J., Bainton B.G. Combined spinal epidural anaesthesia: a new hanging drop. Anaesth Analg. -1996. -Vol.82. -P.426-427.
115. Kapral S., Gollmann G., Bachmann D., et al. The effects of thoracic epidural anesthesia on intraoperative visceral perfusion and metabolism. // Anesth Analg. 1999 -Vol.88. -P.402-406.
116. Kehlet H. General vs. regional anesthesia, Principles and Practice of Anesthesiology. // Edited by Rogers M.C., Tinker J.H., Covino B.G., Longnecker D.E. St. Louis: Mosby-Year Book. -1993. -P.1218-1234.
117. Kehlet H. The stress response to surgery: Release mechanisms and the modifying effect of pain relief. // Acta Chirurgica Scan-dinavica. -1988. -Vol.55(suppl). -P.22-28.
118. Kissin I., Lee S., Bradley E. Effect of Prolonged Nerve Block on Inflammatory Hyperalgesia in Rats: Prevention of Late
119. Hyperalgesia. // Anesthesiology. -1998. -Vol.88. -P.224-232.j
120. Klasen J., Junger A., Hartmann B. et al. Differing incidences of relevant hypotension with combined spinal-epidural anesthesia and spinal anesthesia. // Anesth Analg. -2003. -Vol.96. — P.1491-1495.
121. Lazar G., Kaszaki J.5 Abraham S., et al. Thoracic epidural anesthesia improves the gastric microcirculation during experimental gastric tube formation. //Magy Seb. -2003. -Vol.6. P.25-30.
122. Lee T., Grocott H.P., Schwinn D., Jacobsohn E. High Spinal Anesthesia for Cardiac Surgery: Effects on ^-Adrenergic Receptor Function, Stress Response, and Hemodynamics. // Anesthesiology. -2003. -Vol.98. -P.499-510.
123. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role1 in postoperative outcome. // Anesthesiology. -1995. -Vol.82. -P.1474-1506.
124. Lundberg J., Norgren L., Thomson D., Werner O. Hemodi-namic effects of dopamine during thoracic epidural analgesia in man. //Anesthesiology. -1987. -V.66. -P.641-646.
125. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M< et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery.// N Engl J Med. -1990. -Vol. 323. -P. 1781-1788.
126. Michie H.R., Eberlein T.J., Spriggs D.R., Monogue K.R., Cerami A., Wilmore D.W. Interleukin-2 initiates metabolic responses associated with critical illness in humans. // Ann Surg. -1988. -Vol.208. -P.493-503.
127. Michie H.R., Wilmore D.W. Sepsis, signals, and surgical sequelae (a hypothesis). // Arch Surg. -1990. -Vol.125. -P.531-536.
128. Modig J, Malmberg P, Karlstrom G. Effect of epidural versus general anaesthesia on calf blood flow. // Acta Anaesthesiol Scand. -1980. -Vol.24. -P. 305-309.
129. Modig J. Regional anaesthesia and blood loss. // Acta anaesthesiol. Scand. -1988.-Vol. 32. -P.44-48.
130. Modig J., Karlstrom G. Intra- and post-operative blood loss and haemodynamics in total hip replacement when performed under lumbar epidural versus general anaesthesia. // Eur J Anaesthesiol. -1'987. Vol.4. P.345-355.
131. Modig J., Maripuu E., Sahlstedt- B. Thromboembolism following total- hip replacement: A prospective investigation of 94 patients with' emphasis on the efficacy of lumbar epidural anesthesia in prophylaxis. // Reg Anesth. -1986. -Vol.11. -P72-79.
132. Modjg J. The role of lumbar epidural anaesthesia as antithrombotic prophylaxis in total hip replacement. // Acta Chir. Scand. -1985. -Vol. 151. -P.589-594.
133. Moller I.W., Dinesen K., Sond'ergard S., et al. Effect of patient-controlled analgesia on plasma catecholamine, Cortisol, and1 glucose concentrations after cholecystectomy. // Br J Anaesth. -1988. Vol.61. -P.160-164.
134. Moss N'.M., Gough D.B., Jordan A.L. Temporal correlation of impaired immune response after thermal injury with susceptibility of infection in a murine model. // Surgery. -1988. -Vol.104. -P.882-887.
135. Muller I.W., Rem J., Brandt M.R. et al. Effect of posttraumatic epidural analgesia on the Cortisol and hyperclycemic response to surgery. // Acta anesthesiol. Scand. -1982. -Vi6. -P. 56.
136. Naito Y., Tamai S., Shingu K., Shindo K., Matsui T., Segawa H., Nakai Y., Mori K. Responses of plasma adrenocorticotropict 'hormone, Cortisol, and cytokines during and after upper abdominal surgery. // Anesthesiology. -1992. -Vol.77. -P.42'6-431.
137. Oyama T. Vfnsuki A. Plasma Cortisol level during epidural anesthesia and surgery in man // Anesthesist. -1971. -V.40. -P.140-144.
138. Panadero A., Monedero P., Fernandez-Liesa J.I. et al. Repeated transiend neurological symptoms after spinal anesthesia with hyperbaric 5% lidocain. // Br. J. Anaesth. -1998/ -Vol.81. P.471-472.
139. Perhoniemi V., Linko K. Hemodynamics of the legs and clinical symptoms following regional blocks for transurethral surgery. // Eur Urol. -1986. -Vol.12.
140. Philipp J.et al Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine in obstetric patients // Anesth and Analg. -2001. Vol.92. P405 409.
141. Ranawat C. Effect of hypotensive epidural anaesthesia on acetabular cement-bone fixation in total hip arthroplasty // J. Bone Jt. Surgery. -1991. -Vol.73.- P.779-782.
142. Rossano F., Tufano R., Cipollarod L.G., et al. Anesthetic agents induce human mononuclear leucocytes to release cytokines. // Immunopharmacol Immunotoxicol. -1992. -Vol.14. -P 439-450.
143. Schmidt W., Schmidt H., Bauer H. et al. Influence of Lidocaine on Endotoxin-induced Leukocyte-Endothelial Cell Adhesion and Macromolecular Leakage in Vivo. // Anesthesiology. -1997. -Vol.87. -P.617-624.
144. Schneider M.C. et al Lidocaine neurotoxicity in the obstetric patient: is the water safe? // Anesth and Analg. -2001, -Vol.92. P.287 290.
145. Schultz P., Anker-Moller E., Dahl J.B., et al. Postoperative pain treatment after open knee surgery: continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidural morphine. // Reg Anesth. -1991. -Vol.16. -P.34-37.
146. Scott D.B., Cousins M.J / Clinical pharmacology of local anesthetic agents, Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Edited by Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Philadelphia: JB Lippincott. -1988.
147. Sharrock N.E., Peterson M. Factors influencing deep vein thrombosis following total hip arthroplasty under epidural anesthesia // Anesth. Analg. -1993. -Vol.76. -P.765 771.
148. Sharrock N.E., Salvati E.A. The effect of two levels of hy-potensionon intraoperative blood loss during total hip arthroplasty performed under lumbar epidural anesthesia // Anesth. Analg. -1993. -Vol.76. -P.580-584.
149. Sherman R.A., Sherman C.J., Parker L. Chronic phantom and stump pain among american veterans: results of a survey. // Pain. -1984. -Vol.18. -P.83-95.
150. Shibata K., Yamamoto Y., Murakami S. Effects of epidural anesthesia on cardiovascular response and survival in experimental hemorragic shock in dogs // Anesthesiology. -1989. -V.71.- P.953-956.
151. Sivarajan M., Amory D.W., Lindbloom L.E., Schwettmann R.S. Systemic and regional blood-flow changes during spinal anesthesia in the rhesus monkey. Anesthesiology. -1975. —Vol.43. —P.78-88.
152. Smiley R.M., Pantuck C.B., Morelli J.J., et al. Alterations of the beta-adrenergic receptor system after thoracic and abdominal surgery. // Anesth Analg. -1994. -Vol.79. -P.821-828.
153. Soresi A.L., Episubdural anesthesia // Anesthtsia Analgtsia. -1937. V.16. -P. 306-310.
154. Soren A. Arthritis and related infections.- Berlin: Springer Verlag, 1993.-448 p
155. Stevens R.A., Beardsley D., White JL. et al. Does spinal anesthesia result in a more complete sympathetic block than that from epidural anesthesia? // Anesthesiology. -1995. -Vol.82. -P.877-883.
156. Swayze O.S., Nasser S., Roberson J.R. Deep venous thrombosis in total hip arthroplasty. // Clin Orthop. -1992. -Vol.23. -P.359-364.
157. Tuman K.J., McCarthy R.J., March R.J., et al. // Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg. -199It. -Vol.73. -P.696-704.
158. Wang H, Boctor B, Verner J. The effect of single-injection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement. // Reg Anesth Pain Med. -2002. -Vol.27. -P.139-144.
159. Webster, J., Barnard M., Carli F. Metabolic response to colonic surgery: extradural vs continuous spinal. // Br J Anaesth. -1991. -Vol. 67. -P. 467-469.
160. Weissman C. The metabolic response to stress: An overview and update. // Anesth. -1990. -Vol.73. -P.308-327.
161. Weissman C., Hollinger I. Modifying systemic responses with anesthetic techniques. // Anesthesiology Clinics of North America. -1988. -Vol.6. -P.221-235.
162. Wilcock, G. K.: Benefits of Total Hip Replacement to Older Patients and the Community./ G. K.Wilcock,: // British Med. J., 2: 37-39, 1978