Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода миниинвазивной хирургии паховых грыж

На правах рукописи

ВЫСТУПЕЦ Владимир Владимирович

ВЫБОР МЕТОДА МИНИИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.0027 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Коровин Александр Яковлевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Бенсман Владимир Михайлович;

доктор медицинских наук профессор Маскин Сергей Сергеевич.

Ведущая организация:

Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится « 24 » декабря 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 при КГМА (350063, г Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 62-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 22 » ноября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Паховые грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний Грыжесечения охватывают от 8 до 24% всех хирургических вмешательств (Федоров В.Д. и др., 1991, Жебровский В В и др., 1996; Ковалева 3 В.. 1999). Частота рецидивов паховых грыж после грыжесечения остается на высоком уровне, достигая при первичных паховых грыжах - 10%, рецидивных - 13-42% (Коган А.С и др ,1990; Стрельников И И.,1991; Ярыгин В.А..1994).

Результаты аутопластики связаны с морфофункииональной недостаточностью местных тканей, используемых для закрытия обширных грыжевых ворот и отсутствием патогенетически обоснованного подхода при выборе метода (Лукомский Г.И. и др.,1995; Пушкин С Ю.,1998). Рецидивы паховых грыж являются следствием стандартного применения способов пластики без учета особенностей топографии паховой области, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей (Черенько М.П.,1995; Жебровский В.В. и др , 1996; Мясников А.Д и др., 1997).

В последние годы разработаны новые способы паховой герниопластики с использованием различных биологических и синтетических материалов, лапароскопических технологий, благодаря которым можно восстановить в большем проценте случаев целостность пахового канала, надежно укрепить его стенки, протезировать разрушенные анатомические структуры и значительно уменьшить количество рецидивов (Тимошин А.Д. и др., 1997, Егиев В Н. и др ,2002,2003; Емельянов С.И. и др.,2003, Bauer К.Н. и др,1998, Kurrer М. и др,1998; Lafferty РМ. и др.,1998, Amid P.K. и др.,1999, Bellone D. и др.,1999)

Остается нерешенной задача внедрения и стандартизации миниинвазивных методов ненатяжной герниопластики с использованием современных имплантатов; не разработаны принципы выбора этих методов в зависимости от эндохирургической и сонографической семиотики паховых грыж, что определяет актуальность настоящего исследования.

РОС * ' I,

.,1о11АЯ S А

' > '

тС'. ■

Цель исследования: ул\чшить результаты хирургического лечения паховых грыж путем оптимизации и индивидуализации использования, различных миниинвазивных методов операций и пластических материалов

Основные задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж;

2. Изучить условия для выполнения миниинвазивных операций при паховых грыжах. Изучить ультразвуковую семиотику паховой области при различных вариантах паховых грыж

3. Разработать принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики

4. Стандартизировать методы и технику ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур паховой области.

5. Дать сравнительную клиническую оценку ближайших и отдаленных результатов применения избранных миниинвазивных методов герниопластики и пластических материалов.

Новизна результатов исследования. Впервые детализирована ультразвуковая семиотика сгрукгур паховой области и определено ее значение для выбора метода герниопластики Впервые использованы материалы из никелид-титана для миниинвазивной герниопластики Стандартизированы методы и техника ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур пахового канала

Теоретическая значимость исслеадвания. Полученные факты углубляют представления о эхосемиотике анатомических структур паховых областей в норме и при грыженоситепьстве, становится возможным определение высоты пахового промежутка и площади грыжевых ворог, оценка глубины и распространенности дистрофических процессов в мышечно-апоневротических структурах паховых областей, чю впервые позволило объективизировать локальный статус у грыженосшелей.

Практическая значимость исследования. Разработаны критерии выбора оптимальных методов миниинвазивной герниопластики при паховых грыжах, определены наиболее значимые ультразвуковые критерии оценки состояния структур паховой области. Показаны преимущества миниинвазивных методов герниопластики с использованием современных пластических материалов, снижена частота послеоперационных осложнений и рецидивов грыж.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (129 источников на русском языке и 230 на иностранных языках) и приложений Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в два этапа. На 1-ом этапе - сравнительный ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 397 больных, оперированных традиционными способами по поводу различных форм паховых грыж (контрольная группа) (Табл. 1). На 2-ом этапе изучена эхосемиотика пахового канала в норме (30 пациентов) и при различных вариантах паховых грыж у 60 больных; выполнены различные миниинвазивные операции у 309 больных с паховыми грыжами (основная группа) и проведен проспективный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов этих операций (табл. 2 и 3).

Все больные находились на лечении в хирургических отделениях БСМП г. Краснодара, клинической базе кафедры госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии и хирургическом центре г. Анапа в период с 1996 по 2004 гг.

Исследование являлось ретроспективным (1-й этап) и проспективным (2-й этап) Представленные выше способы герниопластики были выполнены у пациентов с различными видами паховых грыж, распределение которых по группам приведено в таблице 4.

Таблица 1

Распределение пациентов контрольной группы по способам ____герниопластики_ _ _ _

С пособы Количество пациентов

герниопластики абсолютно %

по Жирару-Спасокукоикому-Кимбаровскому 164 41,3

по Бассини 147 37,0

по Кукуджанову и Мак-Вейю 28 7,1

по Шолдису 11 2,8

по Постемскому 47 11,8

Итого 397 100

Таблица 2

Распределение пациентов основной группы по способам герниопластики

Способы Количество пациентов

герниопластики абсолютно %

• Паховый передний доступ 95 30,8

по Лихтенштейну 72 23,3

по Бассини со вспомогательной аллопластикой 17 5,5

по Постемпскому со вспомогательной аллотпасгмкой 6 2,0

• Предбрюшинный передний доступ (гю Них\су) 16 5,2

• Миниинвазивный передний доступ (по Дарци) 47 15,2

• Лапароскопический доступ 151 48,9

Ушивание внутреннего отверстия пахового канала 5 1,6

Внутрибрюшинная аллопластика 137 44,4

Ушивание + аллопластика 9 2,9

Итого 309 100

Таблица 3

Распределение пациентов основной группы по способам герниопластики

Способы герниопластики Количество пациентов

абсолютно %

» Паховый передний доступ 95 30,8

Аллопластика (полипропиленовая сетка) 61 19,8

Аллопластика (никелид-титановая сетка) 11 3,6

Аутопластика + аллопластика 23 7,4

* Предбрюшинныи передний доступ 16 5,2

Аутопластика

» Миниинвазивный передний доступ 47 15,2

Аллопластика (полипропиленовая сетка! 44 14.2

Аллопластика (никелид-титановая сетка) 3 1,0

» Лапароскопический доступ 151 48,9

Аутопластика 5 1,6

Аллопластика (полипропиленовая сетка) 130 42,1

Аллопластика (никелид-титановая сетка) 7 2,3

Аутопластика + аллопластика 9 2,9

Итого 309 100

Таблица 4

Распределение пациентов основной и контрольной групп по видам __паховых грыж __

Виды паховых грыж Основная Контрольная Всего

кол-во % кол-во % кол-во %

Прямые 189 61,2 224 56,4 413 58,5

Кпсыс 95 30,8 146 36 8 241 34,1

Прямые (рецидивные) 14 4,5 15 3 8 29 4,1

Косые (рецидивные) 11 3,5 12 3 0 23 3,3

И того 309 100 397 100 706 100

Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 5

Таблица 5

Распределение пациентов основной и контрольной групп по возрасту

Группы до 20 21 40 41 60 старше 60 Всего

Больных п % п % п % п % п %

Основная 3 1,0 54 17,5 206 66,7 46 14,9 309 100

Контрольная 6 1,5 67 16,9 273 68,8 51 12,9 397 100

Ию| о 9 1,3 121 17,1 479 67,9 97 13,7 706 100

В обеих группах распределение пациентов по возрасту было сопоставимым. Большая часть больных была трудоспособного возраста Больше всего больных было в возрасте от 41 до 60 лет - 67,9%.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Клинический (жалобы, анамнез, осмотр)

- Ультразвуковой (эхосемиотика анатомических структур паховых областей) Ультрасонографию проводили на аппаратах «ЯопоЯех - 4800н0» и «А1ока 850 500» с серой шкалой в режиме реального времени линейными и конвексными датчиками от 3,5-5 МГц до 7,5-11 МГц.

- Статистический.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены ближайшие и отдаленные результаты традиционных операций В таблице 6 представлены данные о частоте и структуре послеоперационных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж.

Таблица 6

Частота и структура послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в _зависимости от вцда паховых грыж (контрольная группа)_

Виды грыж количество операций Нагноение Серома Инфильтрат Всего

п % п % п % п %

Прямые (п=224) 9 4.0+0.2 24 10,7+0 7 19 17 4+1 1 72 32 2+2,1

Косые (п=146) 5 3,4+0,3 16 11,0+0,9 23 15,8+1,3 44 30,Н1,3

Прямые (рецидивные) (п=15) 1 6,7+1 6 3 20 0+5 0 4 26 7+6 7 8 53,3 + 13,5

Косые (рецидивные) (п=12) 1 8,3±2,2 3 25,0+7,0 25,0+7 0 7 58,3+16,5

Итого (п=397) 16 4,0+0 2 46 11,6+0 6 69 17 4+0 9 им 33,От1,6

Р >0,05 >0 05 >0 05 >0,05

Кроме воспалительных послеоперационных раневых осложнений проведена оценка других осложнений. В таблице 7 представлены данные о частоте и структуре других раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж

Таблица 7

Частота и структура других послеоперационных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида _паховых грыж____

Ранение Ранение Задержка

Виды грыж Гематома семенного мочевого Невриты момеиспуск Всего

канатика пузыря ания

(Кол-во операций) л % п % л % п % л % л %

Прямые (п=224) 12 М . - 2 0,9 4 1 8 5 2,2 23 10,3

Косые (п-146) 8 5,5 2 1,4 - - 3 2,1 2 1,4 15 10,3

Прямые (рец) (п= 15) 1 6,7 - - 1 1 67 1 6,7 4 26,7

Косые (рец) (п=12) 1 8,3 1 8,3 - - - 1 8,3 3 25,0

Итого (п=397) 22 5,6 3 0,8 3 0.8 8 20 9 2,3 45 11,3

Полученные данные диктовали необходимость подхода к выбору способов герниопластики с патогенетических позиций с учетом снижения травматичности операции, что и с позиции снижения частоты раневых осложнений имеет большое значение для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж. Отдаленные результаты оценивали в срок от 1 месяца до 8 лет после операции Ретроспективно оценить отдаленные результаты удалось только у 314 пациентов (79,1%) В систему оценки включали поздние раневые воспалительные осложнения и, главным образом, частоту рецидивов грыж

В таблице 8 представлены данные о частоте и структуре послеоперационных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж.

Таблица 8

Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых

Вилы грыж количество операций Нагноение Инфильтрат Лигатсвмц Всего

п % п % п % п %

Прямые (п=178) 1 0 6+0,01 6 3,4+0,2 7 3 9+0 3 14 7 9+0 6 С

Косые (п=112) - - 2 1,8+0,1 4 3.6+0 3 6 5 4->0.5 «

Прямые (рецидивные) (п_1 М • - 1 7,7+2,0 1 7,7+2 0 2 15 4+4 1

Косые (рецидивные) (п=11) 1 9,1+2,6 1 9,1+2,6 • 1 9,1 ±2,6 3 27,3+8,1

Итого(п=314) 2 0 6+0,01 10 3,2+0,2 13 4,1 ±0,2 25 8,0+0,4

Р * 0,001 <0,05 >0,05 >0,05

* - р > П 05 по отношению к прс 1ыа\щей строке, # - р < 0,05 по отношению к рецидивным грыжам

Задачей проведенных ультразвуковых исследований было изучить эхосемиотику анатомических структур паховых областей в норме и при грыженосительстве.

Обследование пациентов контрольной группы с неизмененной брюшной стенкой показало, что мышцы хорошо визуализируются в виде гипоэхогенных структур с точечными гиперэхогенными вкраплениями Четко визуализируются плотные апоневротические структуры, особенно паховые связки Фасциальные футляры мышц определяются в виде гиперэхогенных контуров, что позволяет четко идентифицировать прямые мышцы живота При напряжении мышц брюшной стенки в контрольной группе толщина прямых мышц увеличилась в равной степени на симметричных участках

При прямых паховых грыжах на ультрасонограммах определялось разрушение поперечной фасции, увеличение высоты пахового промежутка, истончение мышечно-апоневротических структур по краю соединенного сухожилия и за его пределами, что зависело от размеров грыжи и длительности грыженосительства При больших грыжах визуализировалось полное разрушение задней стенки пахового канала; при этом максимально

увеличивалась высота и площадь пахового промежутка с истончением мышечно-апоневротических структур на 2-3 см от грыжевых ворот. У пациентов с большими грыжами прямая мышца на стороне грыжи была атрофирована в разной степени, что визуализировалось в виде истончения мышцы и повышения ее эхогенности.

В отличие от ультразвуковой картины при прямых грыжах, при косых изменения прямых мышц были слабовыраженными Основные структурные изменения касались мышечно-апоневрочическою края (верхней стенки пахового канала) и, в большей степени, глубокого пахового кольца, которое было расширено в латеральную сторону Уменьшение толщины мышечно-апоневротической структуры было незначительным и статистически не отличалось от показателей у здоровых лиц (табл. 9).

При больших пахово-мошоночных грыжах, визуализировалось практически полное разрушение и задней стенки пахового канала; при этом отмечали максимальное увеличение высоты и площади пахового промежутка с максимальным истончением мышечно-апоневротических структур.

Таблица 9

Показатели эхосемиотики паховых областей в норме, _при прямой и косой грыжах ***_

Ультразвуковые Здоровые Виды пачовых грыж Р

признаки (контроль) Прямые Косые

(п = 30 ) ( п = 30 1 ( п = 30 )

Толщина мышечно- 1,12 + 0,06 0,75 + 0,04 1,07 + 0 05 * р, <0,05

апоневро:ического слоя р* < 0,05

Толщина прямой мышцы живота 1,33 ±0,08 ** 0,97 + 0 05 1,24 + 0,07 * р, < 0,05

на стороне грыжи Р; < 0,05

Толшина прямой мышцы живота 1,33 + 0,08 ** 1,18 + 006 1,30 + 0,08 р. > 0,05

на противоположной стороне Рз > 0,05

Максимальная высота 1,7+ 0 1 4,2^0 4 2,1 +0,2 * р, <0,001

пахового промежутка рг <0,05

Длина пахового канала 6,2 + 0,4 6,8 ± 0,4 7,0 ± 0,4 р. > 0,05

Р: > 0,05

Площадь пахового промежутка 5,3 -г 0,4 14,3 + 1,1 7.4 ¿0,5 Р> <0,01

(средняя в см!) р; < 0,01

р. по 01 ношению к контролю, *- р>0,05 - по отношению к контролю. р: межд\ видами грыж ** - толщина мышц при отс\ гсгвии грыжи

*** - показатели в таблице в сантиметрах

Полученные данные показывают, что более выраженные изменения анатомических структур паховой области выявляются при прямых грыжах. Большинство значимых показателей: толщина мышечно-апоневротического слоя (верхняя стенка пахового канала), толщина прямой мышцы живота на стороне грыжи, максимальная высота и площадь пахового промежутка -статистически достоверно меньше, чем у здоровых и у пациентов с косой грыжей. Эти же показатели при косых грыжах не имели достоверных различий со здоровыми пациентами. Некоторые показатели (толщина прямой мышцы живота на противоположной стороне, длина пахового канала) - не имели достоверных отличий от нормы и при различных видах грыж.

Проведенные УЗИ показали возможность визуализации основных мышечно-апоневротических структур паховой области, внутреннего пахового кольца, содержимого грыжевого мешка, а также - возможность получения морфометрических данных о структурах паховой области. В процессе проведения ультразвуковых исследований было выяснено, что для четкой визуализации необходимо качественное ультразвуковое оборудование, высокая квалификация специалиста ультразвуковой диагностики со специализацией в области исследования мягких тканей и фундаментальными знаниями анатомии и герниологии.

В процессе выполнения исследования проведена сравнительная оценка клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных, что позволило достичь максимальной корреляции. Тщательное сопоставление клинических и ультрасонографических данных по каждому пациенту с участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики явилось основой для возможности индивидуализированного выбора хирургического доступа, способа герниопластики и легло в основу выработки стандартизированного подхода к хирургическому лечению пациентов с различными видами паховых грыж. Принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных способов герниопластики формировали стратегически и тактически.

Стратегия определялась: - современными основополагающими принципами герниологии - патогенетической направленностью операции (укрепление или протезирование задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала); - не использовали для пластики дистрофически измененные мышечно-апоневротические структуры паховой области; стремились к малой травматизации и ишемизации тканей (миниинвазивности); - придерживались принципов выбора синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенностью; - стандартизировали технику операции.

Основными_критериями._на_которых_базировалась

индивидуализированная тактика выбора доступа и способа герниопластики были - клинические данные (возраст, длительность грыженосительства, вид грыжи (прямая, косая, рецидивная), размер грыжи (малый, средний, большой); - улыпрасонографические толщина и степень дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур паховой области, высота и площадь пахового промежутка, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала; - интраоперационпые оценивали состояние тканей для выбора способа герниопластики в пределах осуществленного доступа, для решения вопроса об изменении доступа или применения сочетанных доступов для комбинированной герниопластики Учитывали степень Рубцовых и дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур паховой области, высоту и площадь пахового промежутка, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала, достаточность доступа для выполнения адекватной герниопластики, решение вопроса о ненатяжной или вспомогательной пластике при паховом переднем доступе, изолированную или комбинированную пластике при лапароскопическом доступе В таблице 10 представлена принципиальная схема выбора хирургического доступа и способов герниопластики при различных паховых грыжах

Градации выбора доступа и способа герниопластики приведены в зависимости от одного фактора - размера грыж. Однако четыре варианта возможного выбора, безусловно предусматривают учет всех основных критериев, на которых базировалась индивидуализированная тактика выбора доступа и способа герниопластики (клинических, ультрасонографических и интраоперационных) Исходя из этой схемы, способ Лихтенштейна можно признать универсальным, что обусловлено относительной простотой выполнения, надежностью, но одновременно, патогенетической направленностью Это можно отнести и к лапароскопической внебрюшинной пластике имплантатами, в меньшей степени к способу Нихуса (учитывая его относительную сложность) Остальные варианты доступов и герниопластики имеют ограниченное применение, со строгим учетом всех факторов.

Таблица 10

Принципиальная схема выбора хирургического доступа и способов герниопластики при различных паховых грыжах_

Способы герниопластики

Виды паховых грыж / (размер грыж)

Прямая

М СР Б

Косая

М СР Б

Прямая рецидивная

М СР

Косая рецидивная

М СР Б

Паховый передний доступ но Лихтенштейну_

+ +/-

по Бассини + вспомогательная

+/-

+/-

+/-

-/+

-/+

-/+

но Постемпскому+вспомог

-/+

-/+ -/+

-/+

-/+

-/+

Предбрюшинный передний

| + | + | -/+ | + | + | -/+ | -/+ 1 -/+ 1 - | -/+ | -/+

по Нихусу

Чиниинвазивныи передний

по Дарий

+ +/-

-/+

Лапароскопический доступ

Ушивание внутреннего кольца

-/+

-/+

Аллопластика

+/-

+/-

-/+

+/-

+/-

-/+

Ушивание + аллопластика

+/-

+/-

-/+

Размер гры ж М-малая СР- средняя, Б-большая

+■ может быть методом выбора, т7- может быть использован,

-/+ - ограниченное применение - применение не показано

Различные виды миниинвазивных герниопластик выполнены 309

пациентам в период 1999-2004 гг при прямых, косых, а так же рецидивных

грыжах В качестве миниинвазивных вмешательств были использованы следующие способы: 1 - передний паховый доступ - Лихтенштейна (полипропиленовой и никелид-титановой сетками), Бассини и Постемпского со вспомогательной аллопластикой; 2 - предбрюшинный передний доступ -способ Нихуса; 3 - миниинвазивный передний доступ - способ Дарци; 4 -лапароскопический доступ - аутопластика (ушивание внутреннего пахового кольца), внутрибрюшинная аллопластика и комбинированная пластика.

8 таблицах 11 - 12 представлены данные о частоте и структуре послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж и от способов пластики.

Таблица 11

Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от способов _пластики (основная группа ) _

Способы герниопластики Нагноение Серома Инфильтрат Всего

п % п % п % п %

» Паховый передний доступ - - 7 7,4+0,7 2 2.1+02 9 9 5+0 9

(п~95)

по Лихтенштейну (п=72) 5 7 0±0.8 1 1 4+0.1 6 8 4+0.9

по Бассини со вспомогательной 5,9+1 ч 2 11.8+2,8

аллопластикой (п=17) I 5.9+1,3 1

по Постемскому со 1 16,7±6 5 . . 1 16 7+6.5

вспомога!ельной

аллопластикой (п=6)

* ПредЬрюшиниыи передний - - 2 12 5+3 0 1 6 3+1 5* 3 18 8+4 6

доступ по Ничусу (п=16)

• Миниинвазивныи передний - 7 14,9+2 ! 2 4 3+0 6* 9 19 2+2 7

доступ Дарий (п=47) *

• Лапароскопическии доступ - - -и 2 ! .3+0,1 2 1 3+0,1 #

Ушивание внутреннего отверстия

пахового канала(п=5)

Внутрибрюшинная аллопластика 2 1,5+0,1 2 1 5+0,1

(п=П7)

Ушивание + аллопластика (п=9)

Итого (п=309) - - 16 5 2±0,3 7 2 3^0,1 21 7 э+0,4

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

*- р 0,05 - по отношению к паховому и лапароскопическому доступам. М - р < 0,01 - по отношению ко всем

Таблица 12

Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида

Виды грыж количество операций Нагноение Серома Инфильтрат Всего

N % п % п % п %

Прямые (п=189) Косые (п-95) Прямые (рецидивные) (п= 14) Косые (рецидивные) (м-11) - - 9 5 1 I 4,8+0,3 5,3+0,5 7,2+1,8 9,1+2,6 3 2 1 1 1,6+0,1 2,1+0,2 7,2+1,8» 9,1+2,6» 12 7 2 г 6,4+0,4 7,4+0,7 14,4+3,8* 18,2+5,4*

Итого(п=309) - - 16 5,2+0,3 7 2,3+0,1 23 7,5+0,4

Р > 0,05 >0,05 >0,05 >0,05

* р 0,05 по ошошению к первичным герниопластикам

В таблице 13 представлены данные о частоте и структуре других послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж

Таблица 13

Частота и структура других послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида

паховых грыж

Ранение Ранение Задержка

Виды грыж 1ематома семенного мочевого Невриты мочеис- Всего

канатика пузыря пускания

Количество операций о % п % п % п % п % п %

Прямые (п= 189) 3 1,6 - - - - - - 1 0,5 4 2,1

Косые (п=95) т 2,1 1 1,1 - - 1 1,1 - - 4 4,2

Прямые (реи) (п=14) • - - - - - - - 1 7,2 1 7,2

Косые(рец) {п-11) - - - - - - 1 9,1 - - 1 9,1

Итого (п=Ю9) 5 1,6 1 0,3 - - 2 0,7 2 0,7 10 3,2

Обшая частота подобных осложнений была в 3,5 раза ниже, чем при традиционных способах операций - 3,2% против 11,3%, что связано с меньшей травматизацией тканей, отсутствия необходимости детального выделения анатомических структур, используемых для герниопластики, отсутствие сдавливания мышечно-апоневротических структур и нервных волокон швами, вызывающих ишемию тканей, болевые ощущения и функциональные нарушения после операции.

Таким образом, полученные данные ретроспективного анализа ближайших результатов хирургического лечения паховых грыж миниинвазивными способами показали, что достаточно низкая частота послеоперационных раневых осложнений не имеет существенной зависимости от вида грыж. Напротив, она зависела от варианта доступа и способа герниопластики, и определялась степенью травматизации тканей при использовании мини-доступа (операция Дарци) и переднего забрюшинного доступа (способ Нихуса) при грыжах среднего размера, выполненных на тгапе отработки индивидуализированного выбора доступа и способа герниопластики. В последующем, после проведенных ультрасонографических исследований, сопоставления полученных данных с клинической и интраоперационной картиной и выработки индивидуализированной тактики - частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не имела достоверных различий.

Ближайшие результаты операций показали преимущества индивидуального, стандартизованного подхода к выбору миниинвазивных способов герниопластики

Отдаленные результаты оценивали в срок от 6 месяцев до 5 лет после операции. Оценены отдаленные результаты у 289 пациентов (93,5%). В систему оценки, анапогично контрольной группе, включали поздние раневые воспалительные осложнения (нагноение, инфильтрат, лигатурные свищи) и, главным образом, частоту рецидивов грыж.

В таблице 14 представлены данные о частоте и структуре поздних послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж.

Как следует из таблицы 14, общая частота осложнений составила 2,8 0,1%, из них встречались только лигатурные свищи и инфильтраты. Следует отметить, что нагноений ран не было ни в одном из 289 случаев. Статистически достоверных различий в частоте и структуре осложнений после герниопластики по поводу прямых и косых грыж выявлено не было

(р>0,05) После операций по поводу рецидивных грыж у 25 пациентов не было отмечено ни одного осложнения со стороны раны

Таблица 14

Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после

миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида __паховых грыж ( основная группа )___

Виды фЫЖ количество операций Нагноение Инфильтрат Ли1 а 1 свиш Всего

п % п % п % п %

Прячьи. (п-177) - - 3 1,7+0,1 2 1 14),1 5 2,8+0,2 #

Косые (п -87) - - 2 2,3^0,2 1 1 1+0,1 3 3,4+0,3 i

Прямые (рецидивные) (п=14) - - - - - - - -

Косые (рецидивные) (п= 11) - - - - - - - -

Итого (п=289) - - 5 1,7+0,1 3 ! 0+0 1 8 2.8+0,1

Р >0 05 >0,05 ->0,05 >0,05

Н - р < 0,05 по отношению к рецидивным грыжам

В последующих таблицах 15-17 приведены данные о частоте рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида грыж (табл.15) и способа пластики (табл. 16,17).

Таблица 15

Частота рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида грыж ( основная группа )

Виды паховых грыж Кол-во Операций Частота рецидивов

п %

Прямые 177 3 1,7+0,1

Косые 87 2 2,3+0,2

Прямые (рецидивные) 14 - -

Косые (рецидивные) 11 - -

Итого 289 5 1,7+0,1

Р >0,05

* - р<0,001 - по отношению к первичным грыжам

Общая частота рецидивов грыж после миниинвазивных способов герниопластики по данным нашего проспективного анализа составила 1,7 + 0,1 %. что значительно и статистически достоверно ниже, чем после традиционных способов, где частота рецидивов составила - 8,0 + 0,4% (р-^0,001) Рецидивы грыж выявлены при миниинвазивных операциях по поводу первичных паховых грыж (р<0,001 по сравнению с рецидивными). При рецидивных грыжах не было выявлено ни одного рецидива, что обусловлено безупречным выбором способа герниопластики с учетом

важнейших патогенетических механизмов грыжеобразования В связи с этим, выбирались в этих ситуациях наиболее надежные способы герниопластики - Лихтенштейна или комбинированные способы с аллопластикой, в основном, на базе лапароскопических технологий. Полученные результаты отличаются от традиционных способов герниопластики. при которых наибольшая частота рецидивов отмечена как раз после операций по поводу рецидивных грыж Это вполне объясняет то, что тщательный учет анатомических условий и состояние мышечно-апоневротических структур паховой области при рецидиве грыж позволяет осуществить безупречный выбор способов пластики.

Частота рецидивов в случаях первичных грыжесечений не зависела от вида грыж, хотя при косых была несколько выше, чем при прямых - 2,3% и 1,7% соответственно (р>0,05). Общая частота рецидивов статистически достоверно ниже после миниинвазивных операций (р<0.001), так же как и при каждом отдельном виде паховых грыж. Особенно при рецидивных грыжах, где частота рецидивов снижена с 18,2 - 23,1% до О

Анализ частоты рецидивов после различных вариантов миниинвазивной герниопластики показал (табл. 16), что процент рецидивов был достаточно низким при всех вариантах пластик и составил от 0 при переднем предбрюшинном доступе (Нихуса) до 1,2 - 1,4% при переднем паховом и лапароскопическом доступе. Относительно высокий процент осложнений был при миниинвазивном переднем доступе (Дарци) у 2 из 46 пациентов возникли рецидивы грыж. Анализ причин позволил выявить, что эти рецидивы приходятся на период освоения техники операции, при этом недостаточно четко были определены показания для этого варианта герниопластики и имелись некоторые технические дефекты ее выполнения -образование гематомы и недостаточно надежная фиксация полипропиленовой сетки к мышечно-апоневротическим структурам В дальнейшем, при совершенствовании техники операции и определении четких показаний к этому варианту пластики, удалось избежать рецидивов паховых грыж.

Таблица 16

Частота рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от способов пластики ( основная группа )

Способ пластики Кол-во Частота

паховых грыж операций рецидивов

п %

• Паховый передней доступ 8! 1 1,2+0,1

по Лихтенштейну 61 1 1,6+0,2

по Бассини со вспомогательной аллопластикой 16 -

по Постемпскому со вспомогательной аллопластикой 4 -

• Предбрюшинный передней доступ (по Нихусу) 15 - -

• Миниинвазивный передний доступ (поДарци) 46 2 4,4+0,6 *

• Лапароскопический доступ 147 2 1,4+0,1

Ушивание внутреннего пахового кольца 5 - -

Внутрибрюшинная аллопластика 133 2 1,4+0,1

Ушивание + аллопластика 9 - -

Итого 289 5 1,7±0,1

Р >0,05

• - р ^ 0,01

Таблица 17

Частота рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от способов пластики ( основная группа)

Способ пластики Кол-во Частота

паховых грыж операций рецидивов

п %

» Паховый передней доступ 81 1 1,2+0,1

Аллопластика (полипропилен) 1 -

Аллопластика (никелид-титана) И - -

Аутопластика + аллопластика 20 - -

* Предбрюшинный передней доступ 15 - -

Аутопластика (по Нихусу)

• Миниинвазиеный передний доступ (по Дарци) 46 2 4,4+0,6 *

Аллопластика (полипропилен) 43 2 4,7+0,6 *

Аллопластика (никелид-титан) 3 - -

» Лапароскопический доступ 147 2 1,4+0,1

Аутопластика 5 - -

Аллопластика(полипропилен) 126 2 1.4+0,1

Аллопластика (никелид-титан) 7 - -

Аутопластика + аллопластика 9 - -

Итого 289 5 1,7+0,1

Р >0,05

*-р<-0,01

При анализе частоты рецидивов грыж в ¡ависимости от применяемой ауто-, алло- и комбинированной герниопластики задней стенки пахового канала при различных вариантах доступа выявлено, что все 5 рецидивов грыж развились после аллопластики полипропиленовой сеткой в изолированном варианте (табл 17). Анализ причин этих рецидивов показал, что все они были связаны либо с недостаточно надежной фиксацией имплантата к мышечно-апоневротическим структурам, либо с образованием гематомы в зоне операции

Достаточно хорошие результаты различных вариантов миниинвазивных операций подчеркивают патогенетическую обоснованность этих способов пластики задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала при всех вариантах паховых грыж, особенно прямых и рецидивных.

Проведенный проспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж с помощью миниинвазивных доступов и способов показал, что достигнута низкая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов грыж Отсутствие существенной зависимости полученных результатов от вида грыж явилось следствием индивидуализированного подхода к выбору хирургического доступа, стандартизации этого выбора и техники выполнения герниопластики Получение достаточной клинико-ультрасонографической информации о состоянии мышечно-апоневротических структур паховой области до операции, позволило осуществить адекватный выбор способа герниопластики

Ближайшие и отдаленные результаты операций показали преимущества индивидуализированного, стандартизованного подхода к выбору миниинвазивных способов герниопластики в лечении пациентов с различными паховыми грыжами.

ВЫВОДЫ

Бчижайшие и отдаленные результаты традиционных операций при паховых грыжах остаются неудовлетворительными. Частота послеоперационных осложнений достигает "П%, а частота рецидивов грыж - 8%

Ультразвуковое исследование дает возможность визуализации основных мышечно-апоневротических струн тур паховой области, внутреннего пахового кольца, содержимого грыжевою мешка, позволяет получить денситометрические данные о структурах пахового канала. Данные ультразвукового исспедования до тжны быть использованы в выборе хирургического доступа и способа гсрниогпасгики. Принципами индивидуализированною выбора хирургического доступа и миниинвазивных способов I ерниопластики являются патогенетическая направленность операции, использование для пластики неизмененных структур паховой области, минимальная травматизация и ишемизация тканей (миниинвазивность). Индивидуализированная 1актика выбора способа герниопластики базируется на клинических, улырасоно! рафических и интраоперационных данных для решения вопроса о ненатяжной или вспомогательной пластике при паховом переднем доступе, об изолированной или комбинированной плаешке при лапароскопическом доступе.

Применение синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенностью, стандартизация техники операции позволяют снизить уровень послеоперационных осложнений до 7,5%

Применение разработанных принципов индивидуализации и стандартизации выбора доступа и избранных способов герниопластики позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж - частота рецидивов грыж снижена с 8% до 1.7%

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Коровин А.Я , Выступец В.В., Зайченко Д.Н., Сергеев П С , Кулиш В.А. Миниинвазивные технологии в лечении грыж передней брюшной стенки // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии -Краснодар-Анапа,- 2002,- С. 49-51.

2. Коровин А.Я, Гербов В.В., Кулиш В.А., Выступец В.В Обоснование применения полифункциональных аппаратов для пересечения и лигирования тубулярных структур в эндоскопической хирургии П Там же. - 2002,- С. 52-54.

3. Шуйская А.И, Выступец В.В., Чуб C.B., Таруашвили Г.И. Опыт лапароскопической герниопластики сеткой «Полипропилен» // Там же.-С.102-103.

4. Шуйская А И., Выступец В.В., Григорьева Е.А , Зайченко Д.Н., Сергеев П.С. Опыт работы отделения эндоскопической хирургии в санатории /' Там же. - С. 103-104

5. Коровин А Я., Выступец В.В , Зайченко Д.Н., Кулиш В А Современные технологии в лечении паховых грыж // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию Кавказских Минеральных Вод.- Кисловодск, 2003,- С. 137-¡38.

6. Выступец В.В , Кулиш В.А. Миниинвазивные технологии в лечении паховых грыж //Эндоскопическая хирургия,- 2004 - №1.- С. 36-37

Подписано в печать 19.11.2004 г. Формат А5. Заказ 716. Гарнитура Times У.п.л. 1,5 Отпечатано методом ризографии в типографии «Авант-Принт»

РНБ Русский фонд

2006-4 3436

Актуальность проблемы. Паховые грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Количество больных имеет постоянную тенденцию к абсолютному и относительному росту, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения.

Вопросы хирургического лечения паховых грыж на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место. Грыжесечения охватывают от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии (Федоров В.Д. и др., 1991; Жебровский В.В. и др., 1996; Ковалева З.В.,1999). Частота рецидивов паховых грыж после грыжесечения остается на достаточно высоком уровне, достигая при первичных паховых грыжах - 10%, рецидивных - 13-42% (Коган А.С. и др.,1990; Стрельников И.И.,1991; Ярыгин В.А.,1994).

Особенно сложными в техническом решении проблемы являются многократно рецидивирующие грыжи. Увеличившееся число сложных грыж среди лиц трудоспособного возраста, низкая эффективность обычных методов грыжесечений, большое число местных и общих послеоперационных осложнений, ограничение работоспособности грыженосителей, снижение качества жизни позволяет рассматривать данную проблему, как одну из важнейших социально-экономических задач практического здравоохранения.

Хирургические способы лечения данного заболевания многочисленны, но отдаленные результаты их не всегда удовлетворяют хирургов. В формировании паховых грыж имеет значение не только слабость мышечно-апоневротических структур паховой области, выражающаяся в их истончении и разволокненности, но и аналогичные изменения в поперечной фасции. Паховая грыжа является следствием либо растяжения, либо возникновешшя дефекта в поперечной фасции Nyhus L, Condon R., 1964,1978,1988,1998.

Результаты аутопластики в значительной степени связаны с морфофункциональной недостаточностью местных тканей, используемых для закрытия обширных грыжевых ворот и отсутствием патогенетически обоснованного подхода при выборе метода (Лукомский Г.И. и др., 1995; Пушкин С.Ю., 1998).

Рецидивы паховых грыж являются следствием стандартного применения какого-либо одного или нескольких способов пластики без учета особенностей топографии паховой области, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Порочность такого подхода была неоднократно показана многими авторами [Лебедев Ю.Г.,1986; Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В.,1990; Землянкин

A.А.,1991; Соколович Г.Е.,1994; Черенько М.П.,1995; Струнулин А.В., 1995; Мысливцев С.В. и др., 1996; Жебровский В.В. и др., 1996; Северин

B.И.,1996; Мясников А.Д., Колесников С.А.,1997].

В последние годы разработаны новые способы паховой герниопластики с использованием различных биологических и синтетических материалов, лапароскопических технологий, благодаря которым можно восстановить в большем проценте случаев целостность пахового канала, надежно укрепить его стенки, протезировать разрушенные анатомические структуры и значительно уменьшить количество рецидивов [Тимошин А.Д. и др., 1997; Егиев В.Н. и др.,2002,2003; Емельянов С.И. и др.,2003; Amid Р.К. и др.,1995,1996,1999; Bauer К.Н. и др.,1998; Kurrer М. и др.,1998; Lafferty P.M. и др.,1998; Bellone D. и др.,1999].

На рубеже 21 века стало ясно, что многие вопросы хирургии грыж могут достигнуть своего решения только с внедрением в клиническую практику имплантатов медицинского назначения нового поколения и различных мшшинвазнвных способов герниопластики. Однако недостаточно четко определены показания к тем или иным видам имплантации, выбору пластического материала для герниопластики, способам применения имплантата; нет четких показаний к применению имплантатов при различных видах грыж, при различном характере грыжевого дефекта.

До настоящего времени, несмотря на давность проблемы и огромный коллективный опыт, все еще нет единого мнения об основных путях решения проблемы: поисков новых, более надежных методов герниопластики, разработка и применение новых пластических и шовных материалов. Однако наибольшие перспективы успешного решения проблемы хирургии паховых грыж многие специалисты видят в индивидуальном, дифференцированном подходе к выбору метода операции [Лебедев Ю.Г.,1986; Баулин I I.А. и др., 1990; Ковальчук В.И. и др., 1992; Седов В.М. и др., 1997; Егиев В.Н. и др., 2002,2003; Емельянов С.И. и др.,2003; Palumbo L.T., Sharpe W.S.,1971; Asmussen Т., Yensen F.U.,1983; Herzog V., 1990].

Остается нерешенной задача внедрения и стандартизации мшшинвазнвных методов ненатяжной герниопластики с использованием современных имплантатов; не разработаны принципы выбора этих методов в зависимости от эндохирургической и сонографической семиотики паховых грыж, что определяет актуальность настоящего исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН и планом НИР Кубанской государственной медицинской академии и кафедры госпитальной хирургии КГМА.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж путем оптимизации и индивидуализации использования различных мшшинвазнвных методов операций и пластических материалов.

Основные задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж;

2. Изучить условия для выполнения миниинвазивных операций при паховых грыжах. Изучить ультразвуковую семиотику паховой области при различных вариантах паховых грыж.

3. Разработать принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики.

4. Стандартизировать методы и технику ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур паховой области.

5. Дать сравнительную клиническую оценку ближайших и отдаленных результатов применения избранных миниинвазивных методов герниопластики и пластических материалов.

Научная новизна. Впервые детализирована ультразвуковая семиотика структур паховой области и определено ее значение для выбора метода герниопластики. Впервые использованы материалы из никелид-титана для миниинвазивной герниопластики. Стандартизированы методы и техника ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур пахового канала.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение традиционных способов герниопластики при паховых грыжах приводит к неудовлетворительным ближайшим и отдаленным результатам.

2. Ультразвуковое исследование позволяет получить дополнительную информацию о состоянии мышечно-апоневротических структур паховой области, о размерах грыжевых ворот и эти данные могут быть учтены при выборе доступа и способа герниопластики.

3. Принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики у пациентов с паховыми грыжами должен основываться на оценке вида грыжи (прямая, косая, рецидивная), состояния мышечно-апоневротических структур паховой области.

4. Стандартизация методов и техники ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от вида паховой грыжи и состояния анатомических структур паховой области является наиболее эффективным решением проблемы улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о эхосемиотике анатомических структур паховых областей в норме и при грыженосительстве, становится возможным определение высоты пахового промежутка и площади грыжевых ворот, оценка глубины и распространенности дистрофических процессов в мышечно-апоневротических структурах паховых областей, что впервые позволило объективизировать локальный статус у грыженосителей.

Практическая значимость исследования. Разработаны критерии выбора оптимальных методов миниинвазивной герниопластики при паховых грыжах, определены наиболее значимые ультразвуковые критерии оценки состояния структур паховой области. Показаны преимущества миниинвазивных методов герниопластики с использованием современных пластических материалов, снижена частота послеоперационных осложнений и рецидивов грыж.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации (см. приложение 1). Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы ГЦСМП г.Краснодара, хирургического центра г.Анапа Краснодарского края. Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии Кубанской ГМА. По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ (см. приложение 2). Апробация работы проведена на Всероссийском уровне и на межкафедральной конференции Кубанской ГМА (см. приложение 3).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему научному руководителю - доктору медицинских наук профессору Александру Яковлевичу Коровину за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения.

выводы

1. Ближайшие и отдаленные результаты традиционных операций при паховых грыжах остаются неудовлетворительными. Частота послеоперационных осложнений достигает 33%, а частота рецидивов грыж - 8%.

2. Ультразвуковое исследование дает возможность визуализации основных мышечно-апоневротических структур паховой области, внутреннего пахового кольца, содержимого грыжевого мешка, позволяет получить ден-ситометрические данные о структурах пахового канала. Данные ультразвукового исследования должны быть использованы в выборе хирургического доступа и способа герниопластики.

3. Принципами индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных способов герниопластики являются патогенетическая направленность операции, использование для пластики неизмененных структур паховой области, минимальная травматизация и ишемиза-ция тканей (миниинвазивность).

4. Индивидуализированная тактика выбора способа герниопластики базируется на клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных для решения вопроса о ненатяжной или вспомогательной пластике при паховом переднем доступе, об изолированной или комбинированной пластике при лапароскопическом доступе.

5. Применение синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенностью, стандартизация техники операции позволяют снизить уровень послеоперационных осложнений до 7,5%.

6. Применение разработанных принципов индивидуализации и стандартизации выбора доступа и избранных способов герниопластики позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж - частота рецидивов грыж снижена с 8% до 1,7%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование выполнено в два этапа. На 1-ом этапе в основу клинического раздела работы положен сравнительный ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 397 больных, оперированных традиционными способами по поводу различных форм паховых грыж - эти больные составили контрольную группу. На 2-ом этапе изучена эхосемиотика пахового канала в норме (30 мужчин) и при различных вариантах паховых грыж у 60 больных; выполнены различные миниин-вазивные операции у 309 больных с паховыми грыжами и проведен проспективный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов этих операций — эти больные включены в основную группу.

Все больные находились на лечении в хирургических отделениях БСМП г.Краснодара, клинической базе кафедры госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии и хирургическом центре г.Анапа в период с 1996 по 2004 гг.

Исследование было простым открытым контролируемым с выделением нескольких групп сравнения по формам грыж, способам пластики, пластическим материалам. Исследование являлось ретроспективным (1-й этап) и проспективным (2-й этап).

В контрольной группе пластика передней стенки пахового канала выполнялась в основном при косых грыжах по способу Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского у 158 больных (39,8%); только у 6 пациентов (1,5%) с прямыми грыжами были выполнены пластики передней стенки. Всем остальным 233 больным (58,7%) при прямых грыжах выполнялись различные способы пластики задней стенки пахового канала или его ликвидация по способу Постемпского, из них 27 операций (11,6%) выполнено по поводу рецидивных косых и прямых паховых грыж. В качестве шовного материала для герниопластики использованы: капрон №4 и 5, полисорб 1 (Auto Suture, USSC). Пластика выполнялась узловыми швами.

В основной группе пластика передней стенки пахового канала не выполнялась ни одному больному - всем произведены различные варианты пластики задней стенки пахового канала с обязательной коррекцией внутреннего отверстия пахового канала. Наиболее часто использовали лапароскопический и передний паховый доступ - 48,7% и 30,8% соответственно. Мшшивазивный (операция Дарци) и предбрюшинный передний доступ (операция Нихуса) применяли в 15,2% и 5,2% случаев соответственно. Аутопластика - пластика собственными тканями выполнялась по способам Нихуса и путем лапароскопического ушивания внутреннего отверстия пахового канала. Всего аутопластика в изолированном варианте выполнена 21 пациенту (6,8%). Аллопластика - пластика с помощью протезов в варианте ненатяжной герниопластики выполнена 256 пациентам (82,6%); из них полипропиленовая сетка фирм Auto Suture и Ethicon использована у 235 больных (92,7%), сетка из никелид-титана - у 21 (7,3%). В остальных случаях 32 пациентам (10,4%) выполнена комбинированная (вспомогательная) герниопластика - аутопластика с последующим укреплением аллопластическим материалом. В качестве шовного материала для герниопластики использованы: капрон №4 и 5, полисорб 1, биосин 0 и 1 (Auto Suture, USSC), ПДС-II (Ethicon), Максон 1 (Dcvis & Deck) с атравматическими иглами. Пластика выполнялась узловыми и непрерывными швами.

Среди всех 706 пациентов основной и контрольной групп преобладали больные с прямыми паховыми грыжами - 58,5%, на долю рецидивных (прямых и косых) грыж пришлось 7,4%. Структура распределения больных по видам грыж в группах была сравнимой, в основной группе было несколько больше пациентов с рецидивными грыжами, по сравнению с контрольной -8,0% и 6,8% соответственно. В обоих группах распределение пациентов по возрасту было сопоставимым. Большая часть больных была трудоспособного возраста. Больше всего больных было в возрасте от 41 до 60 лет - 67,9%.

Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических методов, а так же ультразвуковых методов исследования структур пахового канала. Клинические методы включали в себя: объективный осмотр пациентов с оценкой общего и локального статуса, послеоперационную оценку жалоб пациентов, болевого синдрома, сроков активизации больных, пребывания в стационаре и нетрудоспособности больных. У пациентов контрольной группы использовали ретроспективный метод оценки результатов выполненных операций, который включал в себя анализ архивного материала, анкетирование пациентов и их осмотр. Клинические методы использовали для оценки ближайших и отдаленных результатов по следующим основным параметрам: наличие раневых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (до 30 суток) и наличие рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде (в сроки от 1 месяца до 8 лет). В систему оценки включали раневые гнойно-воспалительные осложнения (нагноение, серома, инфильтрат) и другие осложнения, развившиеся после операций (гематомы раны и мошонки, повреждения семенного канатика и стенки мочевого пузыря, невриты под-вздошно-пахового и подвздошно-подчревного нерва, задержка мочеиспускания), а так же - длительность болевого синдрома, средний срок послеоперационной госпитализации, средний срок нетрудоспособности.

Ультразвуковые исследования выполняли для изучения эхосемиотики анатомических структур паховых областей, измерения высоты пахового промежутка, длины пахового канала, глубины и распространенности дистрофических процессов, развивающихся в мышечно-апоневротических структурах паховых областей передней брюшной стенки у грыженосителей. Ультрасонографию проводили на аппаратах «SonoRex — 4800HD» и «Aloka SSD 500» с серой шкалой в режиме реального времени линейными и кон-вексными датчиками от 3,5-5 МГц до 7,5-11 МГц. Ультразвуковое обследование выполняли в положении пациента лежа на спине и стоя. Обследовано 30 здоровых мужчин без признаков грыженосительства, 30 мужчин с различными формами и размерами паховых грыж.

Проведен ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж с целью определить состояние проблемы хирургического лечения пациентов с различными формами паховых грыж в отдельно взятом хирургическом центре - БСМП г.Краснодара, получить объективные собственные данные по ближайшим и отдаленным результатам герниопластики, сопоставить эти результаты с литературными данными, определить недостатки выбора способов герниопластики и другие факторы, влияющие на неблагоприятные результаты хирургического лечения. Ретроспективный анализ выполненных на 1-ом этапе традиционных герниопластик считали важным разделом исследования, поскольку, с учетом полученных данных о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения паховых грыж, ставили задачи разработать принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики, стандартизировать методы и технику ненатяжной миниин-вазивной герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур пахового канала.

При тщательном учете и анализе гнойно-воспалительных раневых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, их частота была достаточно высокой и существенно отличалась от данных, приводимых в литературе, что можно связать с недостаточным учетом осложнений многими авторами публикаций. Общая частота осложнений составила 33,0 + 1,6%, из них преобладали инфильтраты и серомы ран. Наиболее серьезные осложнения, влияющие на отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж, - нагноения ран встретились у 4% больных. После операций по поводу рецидивных грыж частота осложнений и частота нагноений ран была выше, чем после первичных грыжесечений, однако, достоверных различий выявлено не было (р>0,05). Так же не было выявлено статистически достоверных различий (р>0,05) частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от пластики передней или задней стенки пахового канала.

Другие осложнения, развившиеся после операций (гематомы раны и мошонки, повреждения семенного канатика и стенки мочевого пузыря, невриты подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нерва, задержка мочеиспускания) были зарегистрированы в 45 случаях - 11,3%. Частота осложнений не имела статистически достоверных различий в зависимости от вида грыж. Наиболее часто возникали гематомы послеоперационной раны и мошонки - 5,6%, задержка мочеиспускания - 2,3% и невриты - 2,0%. Повреждения семенного канатика и мочевого пузыря были в 0,8% случаев, причем, первые повреждения отмечены только при косых грыжах, вторые — только при прямых грыжах, что обусловлено техникой стандартного грыжесечения.

Таким образом, ретроспективный анализ ближайших результатов хирургического лечения паховых грыж традиционными способами показали, что высокая частота послеоперационных раневых осложнений не имеет прямой зависимости от вида грыж и варианта герниопластики (передней или задней стенки), а определяется степенью травматизации и ишемизации тканей при использовании традиционных способов хирургического доступа и наложения швов на мышечно-апоневротические структуры паховой области. Это диктует необходимость подхода к выбору способов герниопластики с патогенетических позиций с учетом снижения травматичности операции, что и с позиции снижения частоты раневых осложнений имеет большое значение для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения грыж.

Отдаленные результаты оценивали в срок от 1 месяца до 8 лет после операции. Ретроспективно оценить отдаленные результаты удалось только у 314 пациентов (79,1%). В систему оценки включали поздние раневые воспалительные осложнения (нагноение, инфильтрат, лигатурные свищи) и, главным образом, частоту рецидивов грыж.

При тщательном учете и анализе раневых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, их частота была достаточно высокой и существенно отличалась от данных, приводимых в литературе, что также можно связать с недостаточным учетом осложнений многими авторами публикаций.

Общая частота осложнений составила 8,0 + 0,4%, преобладали лигатурные свищи и инфильтраты. У 2 пациентов были нагноения ран - 0,6%, что было обусловлено «дремлющей» инфекцией; больные были оперированы по поводу прямой и косой рецидивной грыж. После операций по поводу рецидивных грыж общая частота осложнений и частота нагноений ран была статистически достоверно выше (р<0,05), чем после первичных грыжесечений. Инфильтраты чаще возникали после операций по поводу рецидивных грыж (р<0,05). Так же не было выявлено статистически достоверных различий (р>0,05) частоты послеоперационных раневых осложнений в зависимости от пластики передней или задней стенки пахового канала. Нагноения и инфильтраты достоверно чаще развивались после пластики задней стенки, что можно связать с дополнительной травматизацией и ишемизацией тканей.

Общая частота рецидивов грыж после традиционных способов герниопластики по данным нашего ретроспективного анализа составила 8,0 + 0,4 %. Наиболее часто рецидивы грыж выявлены при операциях по поводу рецидивных грыж (р<0,05), что вполне объяснимо, учитывая анатомические условия и состояние мышечно-апоневротических структур паховой области при рецидиве грыж и далеко небезупречный выбор способов пластики. Частота рецидивов в этих случаях не зависела от вида грыж, хотя при прямых была несколько выше, чем при косых - 23,1% и 18,2% соответственно (р>0,05). Статистически достоверных различий в частоте рецидивов при первичных грыжесечениях так же не получено (р>0,05).

При анализе частоты рецидивов грыж в зависимости от пластики передней или задней пахового канала выявлено, что статистически достоверно чаще рецидивы паховых грыж развивались после пластики передней стенки пахового канала (р<0,01). Это подчеркивает недостаточную патогенетическую обоснованность этих способов пластики пахового канала при всех вариантах паховых грыж, особенно прямых. Полученные данные о частоте рецидивов паховых грыж соответствуют средним данным, приводимым в литературе различными авторами.

Проведенный ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж в хирургических отделениях БСМП г.Краснодара еще раз показал, что проблема остается актуальной. Ближайшие раневые осложнения остаются на относительно высоком уровне, оказывая прямое влияние на развитие в дальнейшем рецидивов паховых грыж. Традиционные подходы и способы герниопластики не могут удовлетворить своими результатами. Утверждение о необходимости пластики передней стенки пахового канала при косых грыжах и пластики задней стенки при прямых грыжах, в свете современных представлений, принятых в гер-ниологии представляется достаточно ортодоксальным. Результаты анализа подтвердили необходимость получения дополнительных сведений о состоянии структур пахового канала до операции, выработке принципов индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики, стандартизации методов и техники ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от анатомических структур пахового канала. Этому будут посвящены последующие главы диссертации.

Для получения объективных данных о состоянии анатомических структур паховых областей перед операцией были проведены ультразвуковые исследования. Выбор этого метода исследования основывался на возможности эхолокации этих структур, учитывая отсутствие каких-либо объективных тестов в оценке состояния анатомических структур паховых областей и крайне ограниченных возможностях объективизации выбора оптимального хирургического доступа и способа герниопластики в настоящее время.

Целями и задачами проведенных ультразвуковых исследований было: изучить эхосемиотику анатомических структур паховых областей в норме и при грыженосительстве, определить высоту пахового промежутка и площадь грыжевых ворот, оценить глубину и распространенность дистрофических процессов в мышечно-апоневротических структурах паховых областей передней брюшной стенки у грыженосителей, определить критерии оценки состояния области герниопластики в послеоперационном периоде.

При УЗИ удавалось визуализировать анатомические структуры паховой и бедренной областей - мышечно-апоневротические и сосудистые структуры. Обследование здоровых мужчин контрольной группы с неизменной передней брюшной стенкой (слева), показало, что мышцы брюшной стенки хорошо визуализируются в виде гипоэхогенных структур, в которых просматриваются точечные гиперэхогенные вкрапления. Достаточно четко визуализируются плотные апоневротические структуры, особенно паховые связки. При наличии прямой паховой грыжи определялся дефект задней стенки пахового канала - поперечной фасции, с визуализацией грыжевого мешка и его содержимого (в данном случае — кишка). При косой паховой грыже определялось расширение внутреннего пахового кольца с выходом через него грыжевого мешка — на слайде видна петля кишки в паховом канале с акустической теныо. Основные структурные изменения касались мы-шечно-апоневротического края (верхней стенки пахового канала).

Фасциальные футляры мышц на экране эхокамеры определяются в виде гиперэхогенных контуров, что позволяет четко идентифицировать прямые мышцы живота. У пациентов с большими грыжами прямая мышца на стороне грыжи была атрофирована в разной степени, что визуализировалось в виде истончения мышцы и повышения ее эхогенности. В отличии от ультразвуковой картины, полученной при прямых грыжах, - в группе пациентов с косыми грыжами изменения прямых мышц были слабовыраженными.

Проведенные ультразвуковые исследования показали возможность визуализации основных мышечно-апоневротических структур паховой области, внутреннего пахового кольца, содержимого грыжевого мешка, а также -возможность получения морфометрических данных о структурах паховой области. В процессе проведения ультразвуковых исследований было выяснено, что для четкой визуализации необходима качественное ультразвуковое оборудование, высокая квалификация специалиста ультразвуковой диагностики со специализацией в области исследования мягких тканей и фундаментальными знаниями анатомии и герниологии. В процессе выполнения данного исследования проводилась сравнительная оценка клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных, что позволило достичь максимальной корреляции. Тщательное сопоставление клинических и ультрасонографических данных по каждому пациенту с участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики явилось основой для возможности индивидуализированного выбора хирургического доступа и способа герниопластики и легло в основу выработки стандартизированного подхода к хирургическому лечению пациентов с различными видами паховых грыж.

Принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных способов герниопластики формировали стратегически и тактически.

Стратегия определялась, исходя из:

- основополагающих современных принципов герниологии — патогенетической направленности операции (укрепление или протезирование задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала);

- не использовании для пластики дистрофически измененных мышеч-но-апоневротических структур паховой области;

- принципов малой травматизации и ишемизации тканей (миниинва-зивности);

- принципов выбора синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенностыо;

- принципов стандартизации техники операции.

Основными критериями, на которых базировалась индивидуализированная тактика выбора доступа и способа герниопластики были:

- клинические данные (возраст, длительность грыженосительства, вид грыжи (прямая, косая, рецидивная), размер грыжи (малый, средний, большой);

- улътрасонографические (толщина и степень дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур паховой области, высота и площадь пахового промежутка, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала);

- илтраоперационные [использовали для выбора способа герниопластики в пределах осуществленного доступа; для решения вопроса об изменении доступа или применения сочетанных доступов для комбинированной герниопластики] (уточнение степени рубцовых и дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур паховой области, высота и площадь пахового промежутка, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала, достаточность доступа для выполнения адекватной герниопластики, решение вопроса о ненатяжной или вспомогательной пластике при паховом переднем доступе, об изолированной или комбинированной пластике при лапароскопическом доступе).

Градации выбора доступа и способа герниопластики приведены схематически, в зависимости от одного фактора — размера грыж. Однако четыре варианта возможного выбора, безусловно, предусматривают учет всех основных критериев, на которых базировалась индивидуализированная тактика выбора доступа и способа герниопластики (клинических, ультрасонографи-ческих и интраоперационных). Исходя из разработанной схемы, способ Лихтенштейна можно признать универсальным, что обусловлено относительной простотой выполнения, надежностью, но одновременно, патогенетической направленностью. Это же можно отнести и к лапароскопической внебрю-шинной пластике имплантатами и, в меньшей степени, к способу Нихуса (тем более, учитывая его относительную сложность). Остальные варианты доступов и герниопластики имеют достаточно ограниченное применение, со строгим учетом всех факторов.

Результаты применения разработанного индивидуализированного подхода к выбору способов герниопластики нашли отражение в последнем разделе работы. Целыо проспективного анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж с использованием миниинвазивных технологий было получить объективные собственные данные по ближайшим и отдаленным результатам различных миниинвазивных вариантов герниопластики, сопоставить эти результаты с литературными данными, преодолеть недостатки выбора способов герниопластики и другие факторы, влияющие на неблагоприятные результаты хирургического лечения. Проспективный анализ выполненных на 2-ом этапе герниопластик, полученные данных о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения грыж явились оценкой разработанных принципов индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики, стандартизации методов и техники ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур пахового канала.

Различные виды миниинвазивных герниопластик выполнены 309 пациентам в период 1999-2004 гг. при прямых, косых, а так же рецидивных грыжах. В качестве миниинвазивных вмешательств были использованы следующие способы герниопластики: 1 - передний паховый доступ - Лихтенштейна (полипропиленовой и никелид-титановой сетками), Бассини и По-стемпского со вспомогательной аллопластикой; 2 — предбрюшинный передний доступ - способ Нихуса; 3 — миниинвазивный передний доступ - способ Дарци; 4 — лапароскопический доступ — аутопластика (ушивание внутреннего пахового кольца), внутрибрюшинная аллопластика и комбинированная пластика.

При тщательном учете и анализе гнойно-воспалительных раневых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, их частота была низкой и была сопоставима с данными, приводимыми в литературе. Общая частота осложнений составила 7,5 + 0,4%, при отсутствии гнойных осложнений, встретились только инфильтраты, гематомы и серомы ран. Для сравнения в контрольной группе общая частота осложнений была достоверно выше - 33,0 + 1,6% (р<0,001), а нагноения ран встретились у 4% больных. После миниинвазивных операций по поводу рецидивных грыж общая частота осложнении была выше, чем после первичных грыжесечений (р<0,05). Но по сравнению с традиционными способами герниопластики частота осложнений при рецидивных грыжах была ниже 14,4 - 18,2% против 53,3 - 58,3%.

Так же не было выявлено статистически достоверных различий (р>0,05) частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от доступа и способа пластики задней стенки пахового канала, кроме лапароскопических (р<0,01). Эти же соотношения отмечены для развития сером; инфильтраты послеоперационных ран достоверно чаще (р<0,05) возникали после предбрюшинного и миниинвазивного переднего доступа, что было связано с ограниченностью доступа, и связанной с этим повышенной травматизацией тканей, возникновением гематом.

В структуре осложнений внутри групп статистически достоверных различий отмечено не было, кроме того, что инфильтраты возникали чаще при комбинированных способах герниопластики в случае пахового переднего доступа (р<0,05), так же как и серомы, для которых статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05). Статистически достоверных различий в частоте развития сером и инфильтратов выявлено не было, хотя серомы возникали в 2,3 раза чаще.

Применение имплантата из никелид-титана позволило избежать образования инфильтратов послеоперационной раны. Серомы при переднем паховом доступе возникали одинаково часто при различных вариантах алло- и комбинированной герниопластики (р>0,05) и связаны скорее не с используемым материалом для имплантации, а с травматизацией тканей при выделении семенного канатика. Большая частота развития сером при ограниченных доступах (Нихус, Дарци) - подтверждают это.

Других осложнений зарегистрировано 10 (3,2%). Частота осложнений не имела статистически достоверных различий в зависимости от вида грыж. Наиболее часто возникали гематомы послеоперационной раны и мошонки — 1,6%, задержка мочеиспускания — 0,7% и невриты — 0,7%. Повреждения семенного канатика было у 1 больного (0,3%), ранений мочевого пузыря не было ни в одном случае, что мы связываем с техникой грыжесечения по ин-вагинационной методике при прямых паховых грыжах. Общая частота подобных осложнений была в 3,5 раза ниже, чем при традиционных способах операций - 3,2% против 11,3%, что связано с меньшей травматизацией тканей, отсутствия необходимости детального выделения анатомических структур, используемых для герниопластики, отсутствие сдавливающих мышечно-апоневротические структура и нервные волокна швов, вызывающих ишемию тканей, болевые ощущения и функциональные нарушения после операции.

Средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре и сроки нетрудоспособности не имели статистически достоверных различий (р>0,05), однако, при первичных грыжах были статистически достоверно ниже, чем после традиционных операций (р<0,05).

Общая частота рецидивов грыж после традиционных способов герниопластики по данным нашего проспективного анализа составила 1,7 + 0,1 %, что значительно и статистически достоверно ниже, чем после традиционных способов, где частота рецидивов составила - 8,0 + 0,4% (р<0,001). Рецидивы грыж выявлены при миниинвазивных операциях по поводу первичных паховых грыж (р<0,001 по сравнению с рецидивными). При рецидивных грыжах не было выявлено ни одного рецидива, что обусловлено безупречным выбором способа герниопластики с учетом важнейших патогенетических механизмов грыжеобразования. В связи с этим, мы выбирали в этих ситуациях наиболее надежные способы герниопластики - Лихтенштейна или комбинированные способы с аллопластикой, в основном, на базе лапароскопических технологий. Полученные результаты отличаются от традиционных способов герниопластики, при которых наибольшая частота рецидивов отмечена как раз после операций по поводу рецидивных грыж. Это вполне объясняет то, что тщательный учет анатомических условий и состояние мышечно-апоневротических структур паховой области при рецидиве грыж позволяет осуществить безупречный выбор способов пластики.

Частота рецидивов в случаях первичных грыжесечений не зависела от вида грыж, хотя при косых была несколько выше, чем при прямых - 2,3% и 1,7% соответственно (р>0,05).Проведенный проспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж с помощью миниинвазивных доступов и способов еще раз показал, что достигнута сравнительно низкая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов грыж. Отсутствие существенной зависимости полученных результатов от вида грыж явилось следствием индивидуализированного подхода к выбору хирургического доступа и стандартизации этого выбора и техники выполнения герниопластики. Получение достаточной клинико-ультрасоно-графической информации о состоянии мышеч-но-апоневротических структур паховой области до операции, позволило осуществить адекватный выбор способа герниопластики

Ближайшие и отдаленные результаты операций показали преимущества индивидуализированного, стандартизованного подхода к выбору миниинвазивных способов герниопластики в лечении пациентов с различными паховыми грыжами.