Выбор метода лечения варикозной болезни и ее осложнений у беременных и родильниц

Цыбоева, Гульчачак Ильдусовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Выбор метода лечения варикозной болезни и ее осложнений у беременных и родильниц

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Цыбоева, Гульчачак Ильдусовна Душанбе 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода лечения варикозной болезни и ее осложнений у беременных и родильниц

На правах рукописи

ЦЫБОЕВА ГУЛШАЧАК ИЛЬДУСОВНА

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

14.00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Душанбе -2005

Работа выполнена в НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - Заслуженный врач Республики Таджикистан, профессор E.H. Нарзуллаева) и Медико-санитарной части Таджикского алюминиевого завода г. Турсун-заде (главный врач - доктор медицинских наук P.P. Рахматуллаев).

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Курбанова Муборак Хасановна,

Доктор медицинских наук

Рахматуллаев

Рахимджон Рахматуллаевич

Официальные оппоненты: Доюгор медицинских наук,

профессор

А рты ко ва Назира Пулатовна

Кандидат медицинских наук, доцент Узакова Урунбиш Джурабаевна

Ведущее учреждение

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Защита диссертации состоится " Ср 2006 года

в " / часов на заседании диссертационногосовета К

737.014.01 при Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, 734002 г. Душанбе, ул., Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан "¿¿У" ЯиЛсир^ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник кандидат медицинских наук

- .. _ Т.В. Атаджанов

еУ/'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей является самой распространенной патологией периферических сосудов. Согласно эпидемиологическим данным, различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин трудоспособного возраста, это в 4 раза чаще, чем у мужчин. По данным отечественных и зарубежных авторов ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни вен нижних конечностей в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6% среди женщин. [Савельев В.С, 2001 ; Макаров О.В., Кириенко А.И., Краснова Т.А, 1995; Савельева Г.М., 1992; Швальб П.Г., 1997; Grimes D A., 1994.; Pulgers P., 1995; Dutizki M., Pauzner R., Langevitz et ail, 1996.]

Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лечения варикозной болезни не только не утратила своего значения, но и продолжает оставаться актуальной в современной медицине В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц активного репродуктивного возраста. Высокая распространенность, быстрое омоложение, а также значительное число рецидивов требует своевременной диагностики и адекватного лечения варикозной болезни, которая представляет собой важную медико-социальную проблему [Кириенко А.И., Золотухина И.А., 1998; Кайдорина А.Г, 1997; Баркаган З.С., 2000; Simenez F. et all, 2000; Evans C.S., Fowkes F.G., Ruckley C.V. 1999].

На фоне варикозной болезни частота тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц по данным отечественных и зарубежных авторов составляет от 0,3 до 8,6%, профилактика и лечение которых остаются недостаточно разработанными [Исаева А Д. 1997; Колесникова P.C., 1990; Голубицкая Ф.Н. и соавт. 1998; Кулаков В.И. и соавт. 1992; Donnar S., 1991].

Цель исследования. Изучить эффективность комплексного лечения варикозной болезни вен у беременных, как путём совершенствования консервативной терапии, так и на основе выработки оптимальных сроков и объёма метода хирургической коррекции. _ .________—

Г „-у. ■ Гя

Задачи исследования:

1 Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей.

2 Определить возможности ультразвуковых методов исследования состояния венозной системы и венозного кровотока при варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин и родильниц Разработать методику исследования вен нижних конечностей, отвечающую требованиям безопасности для беременных женщин и максимальной информативности для выбора хирургической тактики

3 Изучить эффективность консервативного лечения варикозной болезни, влияние его на течение беременности, родов и послеродового периода, на перинатальные исходы.

4 Разработать показания к хирургическому методу лечения, уточнить объём рационального оперативного вмешательства, установить его эффективность.

Научная новизна работы.

Научная новизна работы заключается в научной разработке и клинической апробации методики комплексной коррекции венозной гемодинамики как средства уменьшения тромбоэмболических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода, обеспечения оптимального развития беременности, уменьшение опасности акушерских осложнений и снижения перинатальной детской смертности. Определены достоверные критерии ультразвуковых методов исследования в оценке состояния гечодинамических показателей венозного русла при варикозном расширении вен нижних конечностей у беременных женщин, путем измерения венозного давления и скорости венозного кровотока в разных сегментах конечности в разные периоды беременности и в послеродовом периоде. Определены оптимальные методы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.

Практическая значимость.

показания и противопоказания к консервативному и оперативному методам лечения варикозной болезни.

Основные положения, выносимые на защит}'.

1. У женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей во время беременности часто встречаются осложнения, угрожающий самопроизвольный выкидыш (40,6%), дистресс плода (33,3%), вегетососудистая дистония по гипотоническому типу (26%), угрожающие преждевременные роды (26%), гестоз легкой и средней степени тяжести (12%). В родах высокая частота осложнений: кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (20%), несвоевременное излитие околоплодных вод (18%), слабость родовой деятельности (14%), отслойка плаценты (5,3%).

2. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения варикозной болезни у беременных и родильниц, выбор тактики родоразрешения с учётом состояния беременной и плода, способствует снижению частоты осложнений во время беременности, родах и послеродовом периоде.

3. Показаниями к оперативному паллиотивному лечению варикозной болезни во время беременности являются, разрыв варикозно-расширенного узла, восходящий тромбофлебит. Радикальные оперативные вмешательства выполняются после родов через 3-4 месяца.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК), в практику родильных домов №1, 2, 3 г. Душанбе, родильного отделения Центральной районной больницы г. Турсун-заде, в работу консультативно-диагностической поликлиники Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (НИИ АГиП МЗ РТ) и Центральной районной поликлиники г. Турсун-заде.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на IV съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2003), на совете молодых ученых НИИ АГиП (2004), на Ученом совете НИИ АГиП (2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из: введения, обзора литературы, 2-х гнав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 173 научные работы, в том числе 97 советских и 76 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основным объектом наблюдений и исследований явились женщины с варикозным расширением вен нижних конечностей и его осложнениями, в виде тромбофлебита, возникшими во время беременности и послеродовом периоде.

Нами обследовано 200 беременных женщин, из которых 150 составили основную группу, в контрольную группу вошли 50 беременных женщин, не страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей. Все беременные с варикозным расширением вен нижних конечностей были разделены на 2 основные группы:

I группу составили 95 женщин, у которых лечение варикозной болезни во время беременности и после родов не проводилось;

II группу составили 55 женщин, у которых лечение варикозной болезни во время беременности и после родов проводили консервативными методами.

Наблюдение проводилось в динамике течения беременности: в 1-11-Ш триместрах и в течение пяти лет после родоразрешения. Все обследованные беременные состояли на учёте в женских консультациях по месту жительства. Установление наличия беременности, её срока, общего клинического и акушерского состояния беременной и её плода обеспечивалось участковым акушером-гинекологом В условиях совместного приёма беременных акушером гинекологом и сосудистым хирургом патология вен у беременных выявлялась визуально и с помощью ультразвуковой допплерографии. Состояние гемостаза изучалось по показателям биохимической коагулограммы.

На всех наблюдаемых женщин заполнялась разработанная нами диспансерная карта, куда заносились результаты обследования венозной системы нижних конечностей, объём и эффективность проведенного лечения, устанавливался срок последующего контрольного осмотра, определялись лечебные и профилактические рекомендации, а к концу беременности, с учётом степени венозной недостаточности и показателей её коррекции, составлялся предполагаемый план ведения родов и послеродового периода, которые вносились в диспансерную карту беременной и родильницы.

Рисунок 1

Возраст обследованных пациенток

□ Контрольная группа б Беременные с варикозной болезнью

Анализ проведенных исследований свидетельствует о том, что возраст обследованных беременных был от 20 до 44 лет. Мы могли отметить, что варикозная болезнь развилась в возрасте до 24 лет у 10%, от 25 до 29 лет у 24,7% и от 30 до 34 лет - у 38,0%, и от 35 и старше - у 27,3% женщин. Наибольшее число женщин были активного репродуктивного возраста, до 35 лет.

Профессию, связанную с длительным пребыванием на ногах и подъёмом тяжестей имели 5 (3,3%) и 25 (16,7%),женщин были работницами умственного труда, домохозяйками были 120 (80%) женщин. Среди здоровых беременных работа с длительным пребыванием на ногах была у 9 женщин и работницами умственного труда - 8, домохозяйками были 33 женщины. При изучении

наследственности больше половины женщин (75,3%) не имели близких родственников с венозными заболеваниями. Варикозное расширение периферических вен нижних конечностей по материнской линии установлено у 23 (62,2%) , по отцовской - у 4 (10,8%) и по смешанной линии - у 10 (27,0 %) женщин.

В контрольной группе 48 беременных имели благоприятную наследственность по венозным заболеваниям и варикозной болезнью страдали матери у 2 беременных.

Частота сопутствующих заболеваний у обследованных женщин 100,0%

Рисунок 2

100%

90%

80% 70,0%

70%

60%

50%!

40% 1 ¡4«®«

зо%-

20% иЩ

ю%-0%

Контрольная группа

О Анемия

В Увеличение щитовидной железы

□ Хр. гастрит

□ Геморрой

Беременные с варикозной болезнью

ЕЭХр. пиелонефрит ■ Мочекаменная болезнь В Хр.тонзиллит

Анализ проведенных исследований свидетельствует о том, что \ пациенток была достаточно высокая частота экстрагенитальной патологии. По нашим данным ведущее место занимала анемия, все беременные с варикозным расширением вен страдали анемией лёгкой или средней степени тяжести, в контрольной группе у 70% женщин наблюдалась эта патология. Также встречался хронический пиелонефрит, как в контрольной, так и в группе женщин с варикозным расширением вен, диффузное увеличение щитовидной железы, геморрой

Таблица 1

Частота возникновения варикозной болезни нижних конечностей в зависимости от паритета

Время возникновения варикозного расширения вен у обследованных женщин Абс %

До беременности 8 5,3

При 1-й беременности 47 31,3

При 2-й беременности 59 39,3

При 3-й беременности 19 12,7

При 4-й беременности 10 6,7

При 5 и более 7 4,7

Итого 150 100,0

Наши исследования свидетельствуют о том, что варикозное расширение вен (таблица 1) до наступления первой беременности отмечено у 8 (5,3 %), при первой беременности у 47 (31,3%), второй беременности - у 59 (39,3%), при третьей и четвёртой - у 29 (19,4%), при пятой и более - у 7 (4,7%) женщин. В тех случаях, когда это осложнение возникало при беременности, оно выявлялось в первом триместре беременности у 17 (11,3%), во втором триместре беременности - у 97 (64,7%) и в третьем триместре беременности - у 36 (24%) женщин.

Начальные стадии варикозной болезни не сопровождались какими-либо определёнными признаками, кроме незначительной деформации вен и появлении множества кожных телеангэктазий. Бессимптомно протекающее заболевание приобретало определённую клиническую картину с развитием явлений декомпенсации венозной гемодинамики.

Первыми клиническими проявлениями варикозной болезни у беременных обеих групп определены жалобы на чувство усталости, тяжести, "налитости" в ногах, судороги икроножных мышц, беспокоящие женщин преимущественно ночью. В дальнейшем присоединялись боли и кожный зуд, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе и в ночное время. Одновременно с появлением жалоб при объективном исследовании выявлялись отёки дистальных отделов нижних конечностей, появляющиеся к концу дня, полностью или частично исчезающие во время ночного отдыха.

С развитием заболевания деформация вен в течение беременности становилась более выраженной, захватывала системы малой и большой подкожных вен, промежности и наружных половых

-9-

органов Магистральные коллекторы расширялись, коллатерали увеличивались, приобретали извитые и причудливые формы. Появлялись признаки клапанной несостоятельности как поверхностных, так и перфорантных венозных сосудов.

При прогрессировании декомпенсации венозного оттока и появлении вено-венозного рефлюкса из глубоких венозных коммуникаций в поверхностные у 37 (24,6%) беременных появились признаки регионарной гипоксии кожи над участками расширенных вен в виде бурой пигментации или дерматита. Анализ проведенных исследований свидетельствует о том, что чаще всего наблюдались двусторонняя локализация (39,3%) и правостороннее поражение вен (31,3%) нижних конечностей. Сочетанное поражение вен нижних конечностей и вульвы, вен влагалища и геморроидальных вен выявлено у 26 (17,5%) беременных и родильниц. Изолированное варикозное расширение вен наружных половых органов отмечено у 8 (5.4%) беременных. По степени нарушения венозного оттока пациентки делились на стадии, компенсированная стадия составила 28%, субкомпенсированная стадия 54,6%, декомпенсированнаястадия 17.3%.

Надо отметить, что двухстороннее расширение подкожных вен наблюдалось чаще у повторнородящих женщин. В этих случаях новые расширенные вены появлялись как на уже поражённой конечности, так и на здоровой, что видимо, связано с иной локализацией плаценты при повторной беременности.

Состояние свёртывающей и антисвёртывающей систем крови было изучено по данным показателей биохимической коагулограммы. Биохимическая коагулограмма исследована у 10 здоровой беременной и 40 беременных и родильниц с патологией вен, которым произведено 150 исследований.

Для оценки состояния всех фаз свёртывания крови использовали комплексную коагулограмму. Общая свёртывающая активность крови определялась по времени свёртывания крови, рекальцификации плазмы, индексу коагуляции, толерантности плазмы к гепарину, протромбинового индекса, концентрации фибриногена.

При заболеваниях вен и их тромбоэмболических осложнениях, как с диагностической целью, так и в качестве контроля за эффективностью лечебных мероприятий нами использована методика ультразвуковой допплерографии Преимуществами функциональной ультразвуковой методики является неинвазивность и безопасность для

- 10 -

беременных женщин, возможность неоднократного повторения исследования, отсутствие противопоказаний, прямое и быстрое получение результатов, а также отсутствие необходимости подготовки пациентки к исследованию.

Нами проведена ультразвуковая допплерография у-30 беременных женщин, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей и 10 здоровых беременных в различные сроки беременности Нами разработаны оптимальные сроки обследования женщин, это II - III триместры беременности, именно в эти сроки, а особенно во II триместре, возникают предпосылки к возникновению и прогрес-сированию варикозной болезни. Обследование беременных с варикозными нарушениями и здоровых беременных проводилось на ультразвуковом доплеровском диагностическом комплексе "Ангиодин", с помощью датчиков с частотами 8 МГц (задняя тибиальная вена, большая и малая подкожные вены) и 4 МГц (бедренная вена и подколенная вена). Проводились компрессионные пробы и исследование давления в веиах нижних конечностей.

Допплерометрическая оценка плодово-плацентарного кровообращения нами проводилось по состоянию кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорты плода в нисходящем отделе и средней мозговой артерии плода, с учётом основных правил проведения этих исследований. Обследовалось 10 беременных с нормально протекающей беременностью и 20 беременных страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей во II и III триместрах беременности.

Статистическую обработку полученных результатов производили согласно законам математической статистики [Каминский JI. С., 1964]. Процент допустимой ошибки или вероятность различий (Р) определяли по таблице Стьюдента в зависимости от количества наблюдений. Достоверным считали результаты, когда ошибка была меньше 0,05%.

Результаты собственных исследований.

Проведенные нами исследования выявили зависимость между осложнениями беременности, родов, послеродового периода и наличием у женщин варикозной болезни вен нижних конечностей и наружных половых органов. При анализе течения беременности у 95 женщин 1 группы с нелеченной варикозной болезнью у 85 (89,5%) беременных выявлены различные комбинации осложнений (на 1

-11 -

беременную - 3,3 осложнения). В группе беременных без варикозного расширения вен выявлено на одну беременную 1,8 акушерских осложнений, (таблица 2)

Только консервативное лечение варикозной болезни выполнено у 55 (36,6%) беременных и родильниц II группы. Консервативные мероприятия выполнялись у женщин'в течение всего срока беременности и до года после родов.

Полученные данные показали, что применение эластической компрессии в сочетании с медикаментозными препаратами и лечебной гимнастикой в течение беременности, привело к нормализации венозной гемодинамики у 36 (65,4%) женщин, у 8 (14,5%) - в течение наблюдения сохранялись изолированные эктазии поверхностных вен, не нарушающие функцию конечности ("ложный" рецидив), и у 11 (20%) женщин варикозное расширение вен в бассейне малой и большой подкожных вен прогрессировало ("истинный" рецидив).

Таким образом, консервативное лечение варикозной болезни в течение беременности, включавшее применение эластической внешней компрессии, лечебной гимнастики, препаратов анальгезирующего и противовоспалительного действия, дезагрегантов и сосудистых спазмолитиков, средств ингибирующих свёртывание крови и активизирующих фибринолиз, ангиопротекгоров и средств влияющих на тканевой обмен, позволили уменьшить лишь тромбофилическое состояние гемостаза, коррегировать застойные явления в нижних конечностях венозного характера, в то время как изменения венозной гемодинамики оставались на прежнем уровне. Недостаточное воздействие на динамическую венозную гипертензию не позволило в течение беременности устранить факторы, способствующие тромбообразованию в венах нижних конечностей и таза, что неизбежно сопровождалось развитием тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц.

Снижение циркуляторной гипоксии, улучшение микроциркуляции изменяли обменные процессы и показатели гемостаза, что снижало частоту и тяжесть проявлений токсикозов 1 и

2 половины беременности в 1,5 раза. Положительные изменения в венозной гемодинамике способствовали уменьшению угрозы невынашивания в 2,5 раза, перенашивание беременности отмечено у

3 (5,5%), когда в первой группе - у 6 (6,4%) женщин. Применение комплекса консервативных мероприятий (эластическая внешняя компрессия нижних конечностей, приём венорутона, рутина,

-12-

троке ев аз ина, эскузана, курантила, гепарина в малых дозах, но-шпы, папаверина и др.) уменьшало выраженность вегетативно-сосудистой дистонии по гипотоническому типу в 1,5 раза по сравнению с показателями 1 группы беременных.

Таблица 2

Осложнения течения беременности у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей

Осложнения беременности Контрольная группа (п=50) Беременные с варикозной болезнью

I группа (п=95) П группа (п=55)

Абс. % Абс. % Абс %

Ранний токсикоз 17 34,0 30 31,6 13 23,6

Водянка беременных 2 4,0 15 15,8 11 20,0

Гестоз лёгкой и средней степени 1 2.0 13 13,7 5 9,0

Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу 3 6,0 27 28,4 12 21,8

Угрожающий самопрошвольный выквдыш 10 20,0 42 44,2 19 34.5

Угрожающие преждевременные роды 6 12,0 31 32,6 8 14,5

Дистресс плода 5 10,0 40 42,1 10 18.2

Тромбофлебиты - - 8 8,42 -

Разрыв варикозно расширенного узла - - 3 3,2 - -

Применяемый нами комплекс консервативных мероприятий и медикаментозных средств позволил предупредить развитие венозных осложнений варикозной болезни у 55 беременных Полученные данные показали (таблица 3), что консервативное лечение варикозной болезни в течение беременности способствовало оптимальному родоразрешению у 44 (80%) рожениц, однако, у 11 (20%) женщин в родах развились различные акушерские осложнения (в контрольной группе - 17 (34%), в I группе - у 67 (70,5%)).

Применение только консервативного лечения нарушений венозной гемодинамики у беременных снижало частоту слабости родовой деятельности в 2,5 раз, однако, число наблюдений несвоевременного излитая околоплодных вод, продолжительность родов более 12 часов - регистрировалось также часто, как и в первой

группе сравнения. Отмечено, что среди рожениц II группы кровопотеря, превышающая физиологическую отмечена у 9 (16,4%), снижение частоты задержки плаценты или её частей в 2 раза, способствовало сокращению числа и выраженности кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах у 3 (5,5%) женщин (в I группе - у 27 (28,4%)).

Таблица 3

Осложнения течения родов у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей

— ■■' ....... - .....- ... Осложнение родов Контрольная группа (п=50) Роженицы с варикозной болезнью

I группа (п=95) II группа (п=55)

Абс. % Абс. % Абс %

Преждевременные роды 4 8,0 4 4,2 1 1,8

Запоздалые роды 3 6,0 6 6,4 3 5,5

Несвоевременное излитие околоплодных вод 4 8,0 20 21,1 7 12,7

Слабость родовой деятельности 3 6,0 15 15,8 б 10,9

Дистресс плода 2 4,0 36~ 37,9 15 27,3

Преждевременная отслойка нормально расположенной плацепты - - 7 7,4 1 1,8

Кровопотеря в родах превышающая физиологическую 4 8,0 19 20,0 9 16,4

Дефект последа 2 4,0 34 35,0 11 20,0

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде - 27 28,4 3 5,5

Продолжительность родов >12 ч. 5 10,0 57 60,0 4 7,3

Кесарево сечение 1 2,0 2 2,1 -

Травматизм родовых путей 8 16,0 27 28,4 14 25,5

Гестоз легкой и средней степени гажести 2 4,0 23 24,2 9 16,4

Послеродовый период у 22 (40%) женщин II группы протекал с осложнениями (в контрольной группе - у 11 (22%), в I группе - у 48 (50%). В структуре послеродовых заболеваний и осложнений сохранялись нарушения сократительной деятельности матки (таблица 4) Однако, консервативные мероприятия по поводу варикозной болезни у беременных способствовали профилактике тромбоэмболических

осложнений у 55 родильниц, что позволило выписать из роддома на 4 - 6 сутки после родов 42 (76%) женщин.

Таблица 4

Осложнение послеродового периода у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей

Осложнения послеродового периода Контрольная Родильницы с варикозной болезнью

1рУ 1111а (п=50) I группа <п=95) П группа (п=55)

Абс % Абс % Абс %

Субинволюция матки, 2 4,0 9 9,5 5 9,1

гемягомира Эндометрит в послеродовом 1 2,0 б 6,3 -

периоде

Тромбофлебит - 5 5,3 - -

При проведении ультразвуковой допплерографии нами выяснено, что у беременных из контрольной группы нарушений со стороны кровотока в венозной системе не обнаружено. Венозное давление было в пределах 60-70 мм.рт.ст. Из 30 обследованных беременных, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей у 13 выявили внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса, у 9 - сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным венам, у 5 - распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам и у 3 беременных - наличие рефлюкса по глубоким венам. При измерении венозного давления у 4 беременных давление было в пределах нормы - 60-70 мм.рт.ст., у 18 в пределах 90-100 мм.рт.ст. и у 8 давление было 100-110 мм.рг.ст.

По нашему мнению, применение хирургического лечения во время беременности нецелесообразно, так как варикозно расширенные вены после родов в большинстве случаев претерпевают обратное развитие. Во время беременности могут выполняться лишь экстренные паллиативные оперативные вмешательства. Это в случае разрыва варикозно - расширенного узла с кровотечением из него, производится дотирование сосуда. Также при тромбофлебите поверхностных вен, в частности большой подкожной вены, в случае достижения тромбом границы верхней трети бедра, показана операция - перевязка большой подкожной вены для профилактики тромбоэмболии легочных артерий.

-15-

По нашим данным в I группе беременных не получавших лечение варикозной болезни во время беременности в трёх случаях произошел разрыв варикозно-расширенного узла, в экстренном порядке им было произведено лигирование сосуда, а в четырёх случаях наблюдался тромбофлебит большой подкожной вены с достижением тромбом границы верхней трети бедра Им было произведено паллиативное вмешательство- перевязка большой подкожной вены.

Как известно, венозная недостаточность является хроническим заболеванием с развитием болей в ногах до образования трофических язв, от хронических воспалительных заболеваний органов малого таза до бесплодия.

Анализ исходного для нашего исследования материала (2-х групп беременных во II и III триместрах беременности с хронической венозной недостаточностью) позволили выявить ряд интересных закономерностей.

Основным объектом наблюдений и исследований явились 150 женщин с варикозной болезнью вен, её тромбоэмболическими осложнениями на фоне беременности, родов и послеродовом периоде. Для выявления условий и пусковых моментов в развитии осложнений варикозной болезни выделена I группа из 95 женщин с не подвергшейся лечению варикозной болезнью. Выяснение влияния консервативного лечения варикозной болезни на течение беременности, родов и послеродового периода изучено во П-й группе у 55 женщин.

Так, оказалось, что венозная патология при беременности характерна для женщин молодого возраста (34% - до 30 лет).

Осуществление комплекса исследований с применением адекватных и достаточно информативных клинико-лабораторных, неинвазивных элекгрофизиологических и санитарно- статистических методов у здоровых и больных беременных позволило изучить особенности венозной гемодинамики нижних конечностей, уточнить возникающие нарушения течения беременности, родов и послеродового периода на фоне варикозной болезни.

Установлено, что женщины, страдающие варикозной болезнью вен относятся к группе повышенного риска в отношении развития у них тромбоэмболических осложнений во время беременности и после родов, которые обусловлены, имеющимися гемодинамическими и обменными нарушениями, изменениями коагуляционных свойств крови.

Так, нами выявлены изменения венозной гемодинамики при варикозной болезни по показателям ультразвуковой допплерографии, которые свидетельствовали о динамической венозной гипертензии в нижних конечностях и органах таза во время беременности. Указанные изменения на фоне нарушений гемостаза способствовали возникновению тромбоэмболических осложнений во время беременности у 8 (8,42%) и после родов - у 5 (5,3%) женщин не получивших консервативное лечение варикозной болезни.

Не корригированные нарушения венозного оттока и микроциркуляции во время беременности, увеличивали частоту и выраженность проявлений гестозов 1 -й и 2-й половины беременности в 2 раза, способствовали возрастанию угрозы невынашивания в 4 раза. Так, среди рожениц исследуемой 1-й группы в 4 раза чаще отмечалась патологическая кровопотеря в родах, у 27 (28,4%) женщин регистрировались кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, в контрольной группе подобного осложнения не отмечено.

Нестабильное течение беременности, высокая частота акушерских осложнений родов и послеродового периода, циркуляторная и гемическая гипоксия тканей отрицательно влияли на внутриутробное развитие плода и состояние новорожденного, что проявилось в более высоком удельном весе мертворожденных, интра и постнатальных случаев смерти, в рождении менее жизнеспособного потомства у женщин с не подвергавшейся лечению варикозной болезнью во время настоящей беременности.

Исследование венозного давления и скорости кровотока у беременных с варикозным расширением вен показало, что венозное давление у них значительно повышено, а скорость кровотока замедленна. Становится понятным, что затрудненный отток крови из нижних конечностей прямо или косвенно влияет на отток крови из сосудов матки. Следовательно, возникающий венозный застой в органах малого таза ведет к недостаточному кровоснабжению матки и как следствие его к ослаблению сократительной деятельности матки. Слабость родовой деятельности способствует затяжным родам и кровотечению, а в послеродовом периоде осложнением в форме тромбофлибитов и метроэндометритов.

Как указывалось выше, одним из основных условий, обеспечивающих нормальное течение беременности, является стабильность гемодинамических процессов в единой системе матъ-плацента-плод. Состояние маточно-плацентарного и плодово-

-17-

плацентарного кровотока играет основную роль в обеспечении условий внутриутробного развития плода. Нами изучено и доказано, что варикозная болезнь у матери влияет на пренатальное развитие, течение неонатального периода и дальнейшее развитие детей. Влияние этого заболевания на плод опосредуется через нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод и, прежде всего её магочно-плаценгарного и плодово-плацентарного звеньев. При варикозной болезни замедляется скорость кровотока, повышается венозное давление, что приводит к снижению васкуляризации концевых ворсин плодовой части плаценты и поражение микрососудов ворсин, проявляющееся облитерацией мелких мышечных артерий в их третичных стволах. Развивается плацентарная недостаточность в основе которой лежат нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, обусловливающие нарушения транспорта кислорода и питательных веществ к плоду, изменения метаболизма и эндокринной регуляции Указанные изменения маточно-плацентарно-плодового кровообращения приводят к снижению адаптационных возможностей плодов и развитию гипоксии в родах почти у половины из них. Более чем у 1/3 новорожденных диагностируется задержка развития

Нами отмечено, что выраженность нарушений со стороны гемодинамики и коагуляционных свойств крови зависит от степени венозной недостаточности Чем выше была степень венозных нарушений, тем чаще у беременных отмечалась слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, увеличение продолжительности родов более 12 часов, что превышало данные контрольной группы в 3 раза.

Выявлена зависимость между возможными осложнениями беременности, родов, послеродового периода и наличием у женщин варикозной болезни вен нижних конечностей и наружных половых органов По нашим данным, различные осложнения у женщин I группы во время беременности наблюдались у 85 (89,5%), в родах - у 67 (70,5%) и после родов - у 48 (50%). При анализе осложнений обращала на себя внимание патология, обусловленная нарушениями венозной гемодинамики, обменных процессов, сократительной деятельности матки и тромбоэмболическими осложнениями у 8 (8,42%) во время беременности и у 5 (5,3%) женщин после родов

В структуре тромботических осложнений преобладали тромбофлебиты На основании изучения клинических и лабораторных

-18-

данных нами предложена тактика ведения беременных и родильниц с варикозной болезнью вен. Основной задачей при назначении лечебных мероприятий беременным, роженицам и родильницам являлась профилактика прогрессирования эктазии поверхностных вен и развития тромбоэмболических осложнений, кровотечений в родах, внутриутробной гипоксии плода.

Нами установлено, что консервативное лечение варикозной болезни вен и её осложнений в течение всего срока беременности и до года после родов, проведённые у 55 женщин II группы, с применением комплекса медикаментозных и физических средств, не позволило полностью ликвидировать общий гиперкоагуляционный потенциал крови беременных и родильниц. Применение в комплексе проводимого лечения малых доз гепарина, дезагрегантов, сосудистых спазмолитиков, ангиопротекторов и венотонизирующих средств позволило предотвратить развитие тромбоэмболии лёгочной артерии, тромбозы и тромбофлебиты. Анализ изучения ближайших и отдалённых результатов консервативного лечения варикозной болезни в течение беременности и в сроки от 12 месяцев и до 5 лет после родов показал, что полное исчезновение признаков варикозной болезни наступило у 36 (65,4%), частичное с сохранением изолированных варикозов по ходу большой или малой подкожных вен у 8 (14,5%) женщин, а у 11 (20%) пациенток выявлены признаки прогрессирования недостаточности венозного кровообращения.

Оперативные вмешательства во время беременности выполняются только в экстренном порядке, паллиативные, по поводу тромбоэмболических осложнений не поддающихся консервативной терапии, или разрыва варикозно-расширенного узла. Тромбоэмболические осложнения явились показанием для экстренного хирургического лечения у 4 женщин.

Назначение в послеоперационном периоде малых доз гепарина, препаратов венотонизирующего ряда (венорутон, рутин, троксевазин, эскузан и др.), средств улучшающих микроциркуляторные процессы (аспирин, гливенол, трентал и др.), дезагрегантов и сосудистых спазмолитиков (но-шпа, папаверин, сернокислая магнезия и др.), эластической внешней компрессии и ранней ходьбы с первых часов послеоперационного периода позволили предупредить не только тромбоэмболические осложнения, но и возможность самопроизвольного прерывания беременности у всех оперированных беременных.

Таким образом, консервативная терапия варикозной болезни у беременных женщин позволила корригировать тромбофилическое состояние гемостаза, уменьшить застойные явления в венах нижних конечностей и органах таза. Полученные данные изучения течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного, венозной гемодинамики и показателей гомеостаза свидетельствовали о достаточной эффективности консервативных методов лечения варикозной болезни, её тромбоэмболических осложнений как во время беременности, так и после родов.

ВЫВОДЫ

1 У беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей наблюдается высокая частота осложнений беременности. Чаще других наблюдается угрожающий самопроизвольный выкидыш (40,6%), дистресс плода (33,3%), вегетососудистая дистония по гипотоническому типу (26%), угрожающие преждевременные роды (26%), гестоз лёгкой и средней степени (12%). В родах и раннем послеродовом периоде выявлены- продолжительность родов более 12 часов (40,6%), дистресс плода в родах (34%), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (20%), несвоевременное излитие околоплодных вод (18%), слабость родовой деятельности (14%), отслойка нормально расположенной плаценты (5,3%). Из оперативных вмешательств наиболее частным является ручное отделение последа и его частей.

2 Преимуществом функциональной ультразвуковой допатерографии вен нижних конечностей является неинвазивность и безопасность для беременных женщин, возможность неоднократного повторения исследования, отсутствие противопоказаний, прямое и быстрое получение результатов, а также отсутствие необходимости подготовки больного к исследованию.

3 Консервативная терапия варикозной болезни у беременных, нормализует застойные явления в венозной системе (эластическая внешняя компрессия, лечебная гимнастика) и корригирует процессы микроциркуляции (дезагреганты, ангиопротекгоры и сосудистые спазмолитики), воздействует на тромботическое состояние гемостаза (ингибиторы свёртывания крови, анальгетики и противовоспалительные средства).

4. Показаниями к оперативному паллиативному лечению варикозной болезни во время беременности являются: разрыв варикозно-расширенного узла, восходящий тромбофлебит. Радикальные оперативные вмешательства выполняются после родов через 3-4 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все беременные с варикозной болезнью вен подлежат диспансеризации не только акушером-гинекологом, терапевтом, но и сосудистым хирургом для определения объёма лечения варикозной болезни во время беременности и после родов.

2. При возникновении тромбоэмболических осложнений варикозной болезни, особенно при восходящем тромбофлебите, показана радикальная флебэктомия тромбированных участков независимо от срока беременности. При развитии такого осложнения варикозной болезни в сроки до 12 недель рациональнее прервать беременность и оперативно лечить основное заболевание. При разрыве варикозно-расширенного узла производят ушивание кровоточащего сосуда, а через 2-3 месяца после родов в обязательном порядке радикальное оперативное лечение.

3 При развитии варикозной болезни в последнем триместре беременности необходимо ограничиться консервативными мероприятиями в расчёте на то, что в течение оставшихся месяцев эктазия поверхностных вен не достигнет выраженной степени, а после родов может подвергнуться обратному развитию.

4. Варикозная болезнь вен, не претерпевшая обратного развития после родоразрешения, требует радикального лечения через 3-4 месяца после родов.

5. Роды у женщин с варикозной болезнью или её тромбоэмболическими осложнениями следует проводить бережно с тщательным обезболиванием, с обязательным применением в родах внешней эластической компрессии. Наличие тромбоза или тромбофлебита в стадии ремиссии не является, с нашей точки зрения, показанием для производства каких-либо акушерских операций в связи с развитием этих осложнений во время беременности.

-21 -

гепарина, дезагреганты и венотонизирующие средства, следить за показателями гемостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рахматуллаев P.P., Цыбоева Г.И. Хирургическое лечение венозных трофических язв нижних конечностей // В кн.: Материалы ХШ-й Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ярославль, 2002. - С. 147.

2 Цыбоева Г.И., Рахматуллаев Р.Р Выбор метода лечения варикозной болезни и её осложнений у беременных женщин // Там же. Ярославль, 2002. - С. 283.

3 Рахматуллоев P.P., Хамроев У.М., Норов А.Н., Цыбоева Г.И. Хирургическая тактика при остром тромбофлебите варикозно-расширенных вен нижних конечностей И В кн: Материалы XIV-й Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Ростов-на-Дону, 2003. - С. 256-257.

4. Цыбоева Г.И., Раджабов Ш.А., Мухаметова A.M. Лечение варикозной болезни и её осложнений у беременных женщин // В кн.: Материалы IV-ro съезда акушеров-гинекологов Таджикистана, 2003. -С. 275.

5. Цыбоева Г И. Организационно-тактические принципы оказания флебологичесюой помощи беременным и родильницам // В кн.: Сборник трудов молодых ученых. 2004. - С. 55.

6. Цыбоева Г.И. Выбор метода лечения варикозной болезни и её осложнений у беременных и родильниц" депонированная в НПИЦ РТ, №31 (1715) от 28 сентября 2005 г.

Разрешено в печать 10 декабря 2005 года Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.пл. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2006-4 1864

Оглавление диссертации Цыбоева, Гульчачак Ильдусовна :: 2005 :: Душанбе

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Варикозная болезнь как фактор риска при беременности, в родах и послеродовом периоде (обзор литературы)

1.1. Клиника варикозной болезни, частота её осложнений, методы диагностики у беременных и родильниц.

1.2. Влияние варикозной болезни вен на течение беременности, родов и послеродового периода, на состояние плода и новорожденного.

1.3. Лечение варикозной болезни вен, её осложнений во время беременности и после родов.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований.

2.1. Объём исследований и клиническая характеристика больных.

2.2. Методы ультразвуковой диагностики.

2.2.1. Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей.

2.2.2. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока в динамике II и III триместров беременности.

2.3. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика беременных, рожениц и родильниц с варикозным расширением вен нижних конечностей

ГЛАВА 4. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения варикозной болезни у беременных и родильниц.

ГЛАВА 5. Обсу'/кдение полученных результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Цыбоева, Гульчачак Ильдусовна, автореферат

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей является самой распространенной патологией периферических сосудов. Согласно эпидемиологическим данным, различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин трудоспособного возраста, это в 4 раза чаще, чем у мужчин. По данным отечественных и зарубежных авторов ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни вен нижних конечностей в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6% среди женщин [Савельев B.C., 2001; Макаров О.В., Кириенко А.И., Краснова Т.А., 1995; Савельева Г.М. 1992; Grimes D.A., 1994; Pulgers P., 1995. Dutizki M., Pauzner R„ Langevitz at all, 1996].

Наиболее распространенной формой варикозной болезни во время беременности и после родов является поражение вен нижних конечностей и наружных половых органов. Варикозная болезнь вен нижних конечностей сопровождается клиническими проявлениями и осложнениями (варикотромбофлебиты, трофические нарушения кожи и язвы) значительно снижающими трудоспособность и качество жизни. Всё это делает разработку эффективной системы профилактики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у женщин важной медико-социальной проблемой.

Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лечения варикозной болезни не только не утратила своего значения, но и продолжает оставаться актуальной в современной медицине. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц активного репродуктивного возраста. Высокая распространенность, быстрое омоложение, а также значительное число рецидивов требует своевременной диагностики и адекватного лечения варикозной болезни, которая представляет собой важную медико-социальную проблему [Кириенко А.И., Золотухина И.А. 1998; Кайдорина А.Г., 1997; Баркаган З.С., 2000; Evans C.S., Fowkes F.G., Ruckley C.V., 1999.].

На фоне варикозной болезни частота тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц по данным отечественных и зарубежных авторов составляет от 0,3 до 8,6% [Игнатьев И.М., Обыденнов С.А., 1998; Емельянов Э.К., Жаркин А.Ф., Пероов Ю.А., 1998; Кулаков В.И. и соавт., 1998].

В результате исследований Савельева B.C. (1996), Швальба П.Г. (1997); Богданова А.Е. (1993) и других были уточнены многие закономерности патофизиологии венозного кровообращения, исследованы патогенетические механизмы развития тромбоэмболических осложнений и на этой основе разработан ряд эффективных методов их лечения и профилактики.

Несмотря на то, что за последние годы появилось много новых исследований, посвященных хирургическим проблемам лечения венозных заболеваний, вопрос лечебной тактики при этих осложнениях на фоне беременности и после родов остаются изученными недостаточно [Намашко М.В. 1998; Баркаган З.С. 1999, 2000; Кротов Ю.А., 1994; Сидельникова В.М. 1990; Grimes D.A., 1994; Spits G.A., Braxton S.M., 2000.].

Варикозная болезнь иногда сопровождается прогрессированием венозной недостаточности, утратой общей и профессиональной трудоспособности [Яблоков Е.Г., Богачев В.Ю 1996; Веденский А.Н. 1993; Guerrini S. 1990]. Состояние беременных с варикозным расширением вен на разных стадиях заболевания имеет свои особенности и во время беременности и после родов, изменяясь под влиянием разнообразных воздействий. Тем не менее, работ, касающихся комплексной оценки гемостаза у данной категории больных в разных стадиях заболевания крайне мало. Вместе с тем, изучение этого вопроса представляется важным, поскольку варикозное расширение вен ставит организм беременной женщины в особые условия существования.

Особого внимания заслуживают тромбоэмболические осложнения варикозной болезни у беременных, профилактика и лечение которых остаются недостаточно разработанными.

Анализ современных данных литературы показывает, что заболевания венозной системы в акушерстве освещены недостаточно. Многие вопросы диагностики, профилактики и лечения, как самого заболевания, так и тромбоэмболических осложнений у беременных, рожениц и родильниц остаются недостаточно выясненными. До настоящего времени нет рекомендаций по эффективному лечению варикозной болезни и профилактике её тромбоэмболических осложнений, как во время беременности, так и после родов. Вышесказанное диктует необходимость разработки подходов к объективной оценке клинико-функциональных проявлений данной патологии. Актуальным является также выяснение действенных профилактических мер по предотвращению варикозной болезни у этой категории больных, единой лечебной тактики на разных этапах течения заболевания для ранней реабилитации женщин в послеродовом периоде.

Цель исследования. Изучить эффективность комплексного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных, как путём совершенствования консервативной терапии, так и на основе выработки оптимальных сроков и объёма метода хирургической коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей.

2. Определить возможности ультразвуковых методов исследования состояния венозной системы и венозного кровотока при варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин и родильниц. Разработать методику г исследования вен нижних конечностей, отвечающую требованиям безопасности для беременных женщин и максимальной информативности для выбора хирургической тактики.

3. Изучить эффективность консервативного лечения варикозной болезни, влияние его на течение беременности, родов и послеродового периода, на перинатальные исходы.

4. Разработать показания к хирургическому методу лечения, уточнить объём рационального оперативного вмешательства, установить его эффективность.

Научная новизна работы.

Научная новизна работы заключается в научной разработке и клинической апробации методики комплексной коррекции венозной гемодинамики как средства уменьшения тромбоэмболических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода, обеспечения оптимального развития беременности, уменьшение опасности акушерских осложнений и снижения перинатальной детской смертности. Определены достоверные критерии ультразвуковых методов исследования в оценке состояния гемодинамических показателей венозного русла при варикозном расширении вен нижних конечностей у беременных женщин, путем измерения венозного давления и скорости венозного кровотока в разных сегментах конечности в разные периоды беременности и в послеродовом периоде определены оптимальные методы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.

Практическая значимость работы.

Научно обоснована эффективность комплексного лечения варикозной болезни, профилактика её тромбоэмболических осложнений во время беременности и после родов. Установлены показания и противопоказания к консервативному и оперативному методам лечения варикозной болезни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей во время беременности часто встречаются осложнения: угрожающий самопроизвольный выкидыш (40,6%), дистресс плода (33,3%), вегетососудистая дистопия по гипотоническому типу (26%), угрожающие преждевременные роды (26%), гестоз легкой и средней степени тяжести (12%). В родах высокая частота осложнений: кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (20%), несвоевременное излитие околоплодных вод (18%), слабость родовой деятельности (14%), отслойка плаценты (5,3%).

2. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения варикозной болезни у беременных и родильниц, выбор тактики родоразрешения с учётом состояния беременной и плода, способствует снижению частоты осложнений во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.

3. Показаниями к оперативному паллиативному лечению варикозной болезни во время беременности являются: разрыв варикозно-расширенного узла, восходящий тромбофлебит. Радикальные оперативные вмешательства выполняются после родов через 3-4 месяца.

Внедрение в практику.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на IV съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2003), на совете молодых ученых ТНИИ АГиП (2004), на Ученом совете ТНИИ АГиП (2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендацич списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 2 рисунками. Библиография включает 173 источника, из них 97 на русском и 76 на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода лечения варикозной болезни и ее осложнений у беременных и родильниц"

выводы

1. У беременных 'е варикозным расширением вен нижних конечностей наблюдается высокая частота осложнений беременности. Чаще других наблюдается вегетососудистая дистония по гипотоническому типу (26%), угрожающий самопроизвольный выкидыш (40,6%), угрожающие преждевременные роды (26%), дистресс плода (33,3%), гестоз лёгкой и средней степени (12%). В родах и раннем послеродовом периоде выявлены осложнения: слабость родовой деятельности (14%), несвоевременное излитие околоплодных вод (18%), отслойка нормально расположенной плаценты (5,3%), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах(20%), продолжительность родов более 12 часов (40,6%), дистресс плода в родах (34%). Из оперативных вмешательств наиболее частным является ручное отделение последа и его частей.

2. Преимуществом функциональной ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей является неинвазивность и безопасность для беременных женщин, возможность неоднократного повторения исследования, отсутствие противопоказаний, прямое и быстрое получение результатов, а также отсутствие необходимости подготовки больного к исследованию.

3. Консервативная терапия варикозной болезни у беременных, нормализует застойные явления в венозной системе (эластическая внешняя компрессия, лечебная гимнастика) и корригирует процессы микроциркуляции (дезагреганты, ангиопротекторы и сосудистые спазмолитики), воздействует на тромботическое состояние гемостаза (ингибиторы свёртывания крови, анальгетики и противовоспалительные средства).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При развитии варикозной болезни в последнем триместре беременности необходимо ограничиться консервативными мероприятиями в расчёте на то, что в течение оставшихся месяцев эктазия поверхностных вен не достигнет выраженной степени, а после родов может подвергнуться обратному развитию.

5. Роды у женщин с варикозной болезнью или её тромбоэмболическими осложнениями следует проводить бережно с тщательным обезболиванием, с обязательным применением в родах внешней эластической компрессии. Наличие тромбоза или тромбофлебита в стадии ремиссии не является, с нашей точки зрения, показанием для производства каких - либо акушерских операций в связи с развитием этих осложнений во время беременности.

6. В послеродовом периоде у женщин на фоне варикозной болезни или перенесших тромбоэмболическое осложнение во время настоящей беременности, с первого дня следует применять малые дозы гепарина, дезагреганты и венотонизирующие средства, следить за показателями гемостаза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Цыбоева, Гульчачак Ильдусовна

1. Абдуллаев Р.Я., Атьков О.Ю., Соболь Ю.С. Атлас ультразвуковой диагностики // Харьков: Прапор. 1993. - 112 с.

2. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии // Санкт-Петербург. Спец. Лит. -2001. 143 с.

3. Абрамченко В.В. Перинатальная фармакология// СПб.:Логос. 1994. - 464 с.

4. Агеева М.И. Диагностическое значение допплерэхографии в оценке гемодинамики плода при задержке его развития // Дисс. к.м.н. М.: Медицина -1991.-217с.

5. Агеева М.И. Возможно ли повышение надежности допплерометрии при исследовании кровотока в обеих артериях пуповины. Тезисы докладов 3-й Всес. школы семинара УЗИ диагностика в перинатологии // М.: Медицина. - 1990.- С. 77-78.

6. Агеева М.И. Диагностика преходящих нарушений функционального состояния плода методами допплерометрии // Тезисы доклада 5-й Межд. конф. "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". М.- 1998. -С.104-105.

7. Агеева М.И., Озерская И.А. Диагностические возможности допплерометрии в изучении плацентарного кровообращения и гемодинамики плода // Вестник медицины. 1995. -№5.-С. 11.

8. Агеева М.И., Озерская И.А. Состояние центральной гемодинамики плода при плацентарной недостаточности // Материалы II съезда ассоц. спец. в УЗИ диагностике в медиц. 1995. — С.25.

9. Баешко А.А., Сысоев А.В., Рогов Ю.А. и др. Этиология и распространённость нарушений проходимости подвздошных вен. // Ann. Chir. 1998. - №1. - С.63

10. Ю.Балика Ю.Д., Шехтман М.М. Показатели крови и мочи при физиологическом течении беременности и послеродовом периоде. // Акушерство и гинекология. -1994.-№3.-С. 24-26.

11. П.Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии // М. Ньюдиамед. - 2000. - 141 с.

12. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза // М. Ньюдиамед. - 1999. - С. 76-89.

13. З.Баркова С.И. Значение допплерографии кровотока в венах плода при неосложненной беременности и при задержке внутриутробного развития плода // Дисс. к.м.н. М. - 1999. - С. 457-503.

14. Н.Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и перинатологии. // Фармация. 1996. - №9. - С. 6.

15. Белоярцев Д.Ф. Заболевания венозной системы нижних конечностей // Русс, мед. журнал. 1997. - Т.5. - № 18. - С. 1177-1181.

16. Берган Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности. // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. - №3. -С. 59-75.

17. Берестень Н.Ф., Цыгунов А.О. Допплеросонография периферических сосудов // Медисон. 1999. - №4. - С. 83-91.

18. Богачёв В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей // Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. - 1999. - С. 104-112.

19. Богданец Л.И., Богачев В.Ю. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология. 1998. - №9. - С. 9-12.

20. Богданов А.Е., Золотухин И.А., Константинов Г.Д., Богачёв В.Ю. Коррекция клапанной недостаточности при хронических заболеваниях вен нижнихконечностей // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1992. - №7-8. - С. 54-59.

21. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения посттромбофлебитической болезни: // Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М. 1993. -С. 137. ' .I

22. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Диагностическое значение допплерометрий при задержке развития плода.// Акуш. и гинек. 1990. -№12. -С. 41-44.

23. Бураковский В.И., Бакерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия // М. Медицина.- 1990.-С. 752.

24. Ван дер Стрихт Дж. Флебология на заре XXI века // Флеболимфология. 1996.- №1. С. 2-4.

25. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия // Сборник трудов. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 1999. - С. 100.

26. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени // М. -Медицина.- 1993.- С. 160.

27. Веденский А.Н. Варикозная болезнь //JI. 1993. - С. 96.

28. Веденский А.Н. Новый способ коррекции патологического кровотока в венах голени // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. - №4. - С.143-144.

29. Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И. Рецидив варикозной болезни // М. 1998. - С. 236.

30. Вихляева Е.М., Супряго О.М., Асымбекова Г.У. и др. Российский опыт профилактического применения малых доз аспирина у беременных группы риска развития перинатальной патологии // Вестник Росс, ассоц. акуш. и гинек.- 1997.-№2.-С. 85-88.

31. Галау С.И., Запорожченко А.П., Деев Э.Л., Чернова Т.К. Прогностическая ценность ультразвуковой диагностики плацентарной недостаточности //

32. Эхография в перииатологии, гинек. и педиатрии. III Сборник науч. трудов Укр. ассоц. врачей УЗ-диагностики в перинатологии и гинекологии Кривой Рог. -1995.-С. 83.

33. Гуч А.А., Григораш Г.А., Сорока A.M., Власенко И.Б. Применение ультразвуковой допплерографии в диагностике посттромбофлебитического синдрома // Клиническая хирургия. 1990. - №7. - С. 57-59.

34. Дик В.Ф. Амбулаторная анестезиология. // VII Всерос. съезд анест. и реаним. СПб., 25-29 сент., 2000. Лекции и программные доклады. С. 116-121.

35. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных // М. -Медицина. 1994. - С. 320.

36. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов // Ростов на Дону. Изд. "Феникс". 1997. - С. 640.

37. Емельянов Э.К., Жаркин А.Ф., Перов Ю.А. Клиника, основные принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей, её тромбоэмболических осложнений у беременных: Метод, реком. // Волгоград. 1998. - С. 76-84.

38. Епифанов Д.Е., Кузнецов А.В., Белых А.В., Максимов Ю.В. Первый опыт эндоскопического субфасциального клипирования несостоятельных перфорантных вен н/к // Ангиология и сос. хир. -Т.7. -№1. -2001. С. 145-153.

39. Зубарев А.Р., Григорян Р.Л. Ультразвуковое ангиосканирование // М. Медицина. -1991. С.56-59.

40. Игнатьев И.М., Обыденное С.А. Эффективность неинвазивных методовисследования в оценке состояния магистральных вен при посттромботической болезни // Клиническая хирургия. 1998. - №7. - С. 6-8.

41. Имнаказиева Ф.И., Максутова Э.М., Амерханова М.А., Байджиева. М. Применение допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности // Азиатский вестник. 1998. -№2. - С. 57-60.

42. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии. // Минск. Вышейшая школа. 2002. - С. 67-73.

43. Кайдорин А.Г. Пути оптимизации диагностики и хирургического лечения неосложнённой варикозной болезни // Автореферат дисс. д.м.н. Новосибирск. -1997.-С. 45-48.

44. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни // Флеболимфология. 1998. -№9. - С. 6-8.

45. Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопическая диссекция перфорантов // Флеболимфдлогия. 1997. - №5. - С. 13-15.

46. Кириенко А.И., Зубарев А.Р., Колесников JI.JI. УЗИ диагностика острого тромбофлебита большой подкожной вены бедра // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1993. - №6. - С. 49-54.

47. Клюев М.А. Лекарственные средства // Справочник. Москва. "Рипол классик". 2004. - С.34-36.

48. Ковальчук Я.Н., Токова 3.3. Материнская смертность от тромбоэмболических осложнений и возможности её профилактики // Вестник акуш-гинек. 1997. -№2. - С.23-27.

49. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В. Место ультразвуковой флебографии в миниинвазивной технологии лечения варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология. 1997. -№3. - С. 8-12.

50. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Богачев В.Ю. УЗИ исследование вдиагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей // Хирургия. -1991. -№10. С. 5-11.

51. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю. Современная диагностическая тактика приjхронической патологии вен нижних конечностей // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991. — №11. - С. 22-24.

52. Кулаков В.И., Серов в.и., Абубакирова A.M., Фёдорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии // М. МИА. 1998. - С. 206.

53. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике заболеваний венозной системы // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - №2. — С. 7273.

54. Ларин С.И., Зубарев А.Р., Быкова А.В. Сопоставление данных ультразвуковой допплерографии подкожных вен нижних конечностей и клинических проявлений варикозной болезни. // Визуализация в клинике. -1996. №9. - С. 30-35.

55. Логвиненко А.В. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в III триместре нормально развивающейся беременности // Акушерство и гинекология. 1990. - №9. - С. 18-22.

56. Лоуренс Д.Р., Бенит П.Н. Клиническая фармакология // М. Медицина. -1993. -С. 27-34.

57. Макаров В.А., Кондратьева. Применение гепарина в клинической практике // Русский медицинский журнал. 1998. - Т.6. - №3. - С. 164-167.

58. Макаров О.В. Кириенко А.И. Краснова Т.А. и др. // Вести рос. ассоциации акушерство гинекологии. 1995. - №2. - С. 67-69.

59. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и генекологии // М.- 1998.-261 с.

60. Медведев М.В. Доплерометрия в акушерской практике. // Ультразвуковаядиагностика в акушерстве гинекологии и педиатрии. 1992. - №1. - С. 101-109.

61. Медведев М.В., Курьяка А., Юдина Е.В. Доплерография в акушерстве. // Изд. Реальное время. -1999. С. 157.

62. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.2. - М., "Видар". - 1996. - 407 с.

63. Намашко М.В. Лечение острого тромбофлебита варикозно расширенных подкожных вен нижних конечностей // Хирургия. - 1998. - №8. - С. 34-35.

64. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности и лечения. 1999. - Т. 1. - №5. - С. 207-211.

65. Николаев И.В. Состояние материнской и плодово-плацентарной гемодинамики в условиях эпидуральной анестезии и больных с плацентарной недостаточностью// Дисс. к.м.н. -М. 1991. - 136с.

66. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: руководство для врачей. //Под редакцией Ю.Л. Шевченко. СПб: Питер Ком. -1999. С. 320.

67. Панченко Е.П. Тромболитические средства // Клин, фармакол. терап. -1998. -№1.-С. 84-92.

68. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии // М.: Спорт и культура. 1999. - С. 464.

69. Пулатова А.Г., Сафарова З.А. Частота и факторы риска развития варикозной болезни у женщин позднего репродуктивного возраста. // IV съезд акушер-гинекологов Таджикистана. 2003. - С. 87.

70. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная тромбоэмболия легочных артерий // М. Медицина. - 1990. - С. 336.

71. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия. 1999. -№6.-С. 60-63.

72. Савельев B.C. Настоящее и будущее флебологии в России. // Флеболимфология. 1998. - №9. - С. 2-4.

73. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996. - №1. -С. 5-8.

74. Савельев B.C., Кириенко А.И. Эндоскопическая операция Линтона // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1997. - №3. - С.24-26.

75. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии. // Под ред. Г.М.

76. Савельевой. М. - 1992. - С.35-39.

77. Савченко И.Ю. Критическое состояние плодово-плацентарного кровотока. Диагностика, перинатальные исходы, акушерская тактика. // Акушерство и гинекология. 1996. -№8. - С. 8-12.

78. Санников А.Б., Назаренко П.М. Частота и гемодинамическая значимость ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью. // Визуализация в клинике. 1996. -№9. - С. 36-40.

79. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А // Руководство по практическому акушерству. М, ООО "МИА". - 1997. - С.440.

80. Средства, применяемые для лечения заболевания вен. Пособие для врачей. // Под ред. B.C. Савельева. М. - Медицина. - 1999. - С.98-103.

81. Стэнсби Дж., Плинтотт П. Эндоскопическая хирургия перфорантных вен // Ангиология и сосудистая хирургия. Т.5. - 1999. - №1. - С. 34-40.

82. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Герасимов И.В., Беликов JI.H. Состояние мышечно-венозной "помпы" бедра при варикозной болезни. // Клиническая хирургия. 1990. - №7. с. 33-36.

83. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. // Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар. - 1998. - С.432.

84. Ультразвуковая диагностика: состояние, проблемы, перспективы развития. // Компьютерные технологии в медицине. -1996. №3. - С. 10-17.

85. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. // Пер. с франц. М. - Медицина. -1996.-С. 336.

86. Филимонов М.И. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение // Метод, реком. М., ВУНМЦ МЗ РФ. - 2001. - С.24.

87. Флебология. // Руководство для врачей под ред. акад. B.C. Савельева. М., "Медицина". 2000. - 345 с.

88. Шанина Е.Ю., Гузь B.C., Сидоров Р.В. Ультразвуковая диагностика клапанной дисфункции при хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - №2. - С. 111-112.

89. Швальб П.Г. Клиническая патофизиология хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Избранные вопросы клинической ангиологии и сосудистой хирургии, выпуск 1, Москва-Майкоп. 1997. - С. 27.

90. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных // "Триада-Х". М. - 2002. - С. 17-23.

91. Шехтман М.М. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных // Москва. МЕД-пресс. - 2001. - С. 47-52.

92. Шехтман М.М., Токова 3.3. Материнская заболеваемость и смертность от экстрагенитальной патологии // Акуш.и гинек. 1991. - №5. - С. 8-11.

93. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность // М.: Издательство "Берег". 1999. - С. 128.

94. Яблоков Е.Г., Богачев В.Ю. //Медико-фармацевтический вестник. 1996.-№1.

95. Abstracts of XIII World Congress of Union Internationale de Phlebologie. // Sydney.- 1998.-P. 102.

96. Abstracts of European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, Bremen, 1999 // Vasomed, Suppl. Vol. 1. - 1999. - P. 87-93.

97. Alatas C., Aksoy E., Akarsu C. Prediction of perinatal outcome by middle cerebral artery Doppler velocimetry // Archives of Gynecology Obstetrics. -1996. Vol. 258.-P. 141-146.

98. Albuguergue L.C., Silveira F., Zago A.J., Bettio J. Thrombolytic therapy in deep venous thrombosis. Initial clinical experience //Arg. Bras. Cardiol. 1997. -Vol. 68.- №2. P. 125-128.

99. Alexander House group. Consensus paper on venous leg ulcers. // Phlebology.1992.-№7. -P. 48-58.

100. Azbeille P. Fetal arterial Doppler IUGR and hypoxia // Eur. S. Obstetrics. -Gynecol. 1997. - Vol.75. - n.l. - P. 51-53.

101. Belcaro G., Nicolaides A., Stansby G. The Venous Clinic // ICP. 1998. - 192 p.

102. Bergan J., Yao J. Venous Disorders // W.B. Saunders Company. 1991. - 576 p.

103. Bergan J. Surgical procedures for varicose veins. Venous Disorders // W.B.Saunders Company. 1991. - P.201-216.

104. Bergqvist D. Optimal management of deep vein thrombosis. // In: Vascular surgery highlights., 1999-2000 Ed. By A. H. Davies. Oxford. - 2000. - P. 39-46.

105. Bilancini S., Lucchi M. Are superficial venous thromboses polymorphous? // Phlebologie. 1999. - Vol.52. - P. 41-43.

106. Blumenberg R.M., Barton E., Gelfand M.L. et al. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis // J. Vase. Surg. 1998. - Vol. 27. - №2. -P. 338-343.

107. Billett H.H., Langer O., Regan O.T. Doppler velocimetry in pregnant patients with sickle cell anemia // Hematology. 1993. - Vol. 42. - n3. - P. 305-308.

108. Bonats G., Lorcher E., Weisner D. Stellenwert der pulsatilen Doppler sonographic zur Diagnostik bei Verdachtaut Plazentainsuffizienz im vergleich zu anderen Untersuchungsparameteru // Zentralblatt fur Gynakologie. 1996. - Vol.118. - n3. -P.129-132

109. Burke C.J., Tannenberg A.E., Payton D.J. Ischemic cerebral injury intrauterine growth retardation and placental infarction // Der. Med. Child. Neural. 1997.1. Vol.39.-n.ll.-P. 726-730.

110. Coleridge Smith P. Microcirculation in Venous Disease (second edition). // Landes Bioscience. 1998. - 234 p.

111. Comerota A.J., Stewart G.J. Operative venous dilation and its relation to postoperative deep venous thrombosis. Prevention of venous thromdoembolism // Ed. S.Z. Goldhaber. New York: M. Dekker. 1993. - P. 56-58.

112. Cina G., Marrd R., Di Stasi C., Macis G. Epidemiology, pathophisiology and natural history of venous thromboembolism. Raus. 1996, Jul-Sept. - Vol.21. -№3.-P. 315-327.

113. Choen A.T., Edmondson R.A., Phillips M.J. The changing pattern of venous thromboembolic disease. Haemostasis. 1996, Mar-Apr. - Vol.26. - №2. - P. 6571.

114. Darke S. Recurrense varicose veins and short saphenous insufficiency: Evaluation and treatment. Venous Disorders. Ed. By J. Bergan and J. Yao // W.B. Saunders Company. 1991. - P. 217-232.

115. De Vore G.R. The effect of an abnormal umbilical artery Doppler on the management of fetal growth restriction a survey of maternal fetal medicine specialists who perform fetal ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. -Vol.4.-P .294-303.

116. De Palma R.G. Physical examination Doppler ultrasound and color flow duplex scanning: guides to therapy for primary varicose veins. // Phlebology. 1992. - P. 67-89.

117. Dutizki M., Pauzner R. Obstet. And Gynecol. 1996. - Vol.87.-№3.-P. 78-89.

118. Eftychiou V. Clinical diagnosis and management of the patient with depp venous thromboembolism and acute pulmonary embolism. Nurse Pract. 1996, Mar. -Vol.21. - №3. - P .50-52, 58, 61-62.

119. Evans С.J., Fowkes F.G., Ruckley C.V., Lee A.J. Prevalence of varicose veins andchronic venous insufficiency in men and women in the general population // Edinburgh Vein Study. Epidemiol Community Health. 1999. - Vol. 53. - P. 149153. !

120. Fegan G. Varicose veins. Compression Sclerotherapy. Berrington Press // Hereford, UK.- 1990.-114 p. '

121. Franks P.J., Wright D.D.I., Mac Collum C.N. Epidemiology of venous disease: a review // Plebology. №4. - P. 143-151.

122. Georgiv M., Ricci S. Advantages of Surgeons Personal Duplex Mapping before Phlebectomy // Dermatol. Surg. 1995.-Vol. 21.-№1.-P. 97.

123. Goldman M., Weiss R., Bergan J. Varicose veins and telangiectasias. Diagnosis and treatment (second edition) // QMP. 1999. - 562 p.

124. Goldman M. Compression sclerotherapy and its complications. Venous Disorders. Ed. By J. Bergan and J. Yao // W.B. Saunders Company. 1991. - P. 233-249.

125. Goldman M. Sclerotherapy. Treatment of varicose and telangiectatic leg veins // Mosby-Year Book, Inc. 1995. - 520 p.

126. Goldhaber S.Z. Prevention of venous thromboembolism // Marcel Gekker. N.Y. - 1993.-P.145.

127. Goldhaber S.Z. Practical aspects of venous thromboembolism. Prevention // An overview. Marcel Gekker, N.Y. 1993. - P. 129-144.

128. Goldhaber S.Z. Venous thromboembolism prophulaxis in medical patients // Thrombosis and haemostasis". 1999. - Vol.82. - №2. - P. 899-901.

129. Grimes D.A. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol.170. - №5. - P. 456.

130. Haas S. Management of venous thromboembolism. // Hamostaseologie. 1998. -Vol. 18.-P. 18-26.

131. Hach W., Hach Wunderle V. Phlebography and sonography of the veins. Berlin:

132. Springer Verlag. - 1997. - 347 p.

133. Hanson J.H., Ascher E., De Pippo P. et all. Saphenous vein thrombophlebitis (SVT): a deceptively behign disease // J. Vase. Surg. 1998. - Vol.27. - №4. -P.677-680.

134. Hanri F., Schlitter K. Phlebology. 1994. - P. 78-86.

135. Hoobs J. The treatment of vulval and pelvic varices in book venous disorders edited by J. Bergan and J. Yao, W. B. Saunders Company. 1991. - P. 250-257.

136. Hirsch D.R., Goldhaber S.Z. Blood tests that predict venous thrombosis and the relation of these bloods tests to primary (inherited) and acquired risk factors // New York: M. Dekker.- 1993.

137. Hyers T.M., Agnelli G., Hull R.D. et all. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest. 1998, Suppl. 1. - Vol. 114. - P. 561 -578.

138. Jantet C. RELIEF study: first European consolidated data. Angiology. - 2000. -Vol. 51. -P.31-37.

139. Jimenez Cossio J.A. Epidemiology of chronic venous insufficiency. C.D., 1995. P. 56-67.

140. Jimenez Cossio J.A. Treatment of chronic yenous insufficiency. C.D., 1996.

141. Juhan C., Alimi Y., Di Mauro P., Hartung O. Surgical venous thrombectomy. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 7. - P. 589-590.

142. Kaserberg U. Segmental sclerosing of stripping in outpatient treatment: Union Internationale de Phlebologie // XII World Congress, London., 1995. Phlebology. -1995.-Vol. 1.- P. 521-523.

143. Kitslaor PSEHM. Putgers P.H. Varicose veins and vascular surgeon: from nuisance to challenge // Eur. J. vase. Surg. 1993.

144. Kohler H. History of venous diseases of the legs and of methods for their treatment. Orthopadie Technik 1/97 // Verlag Orthopadie Technik. Dortmund,1. Germany.

145. Kraus U., Kick H.J., Kroger K. et al. Prevention of deep venous thrombosis associated with superficial thrombophlebitis of the leg by early saphenous vein ligation. Yasa. 1998. - Vol. 27. - №1. - P. 34-38.

146. Lord R.S., Cheu F.C., Devine T.J., Ban I.V. Surgical treatment of acute deep venous thrombosis // World J. Surg. 1990. - Vol. 14. -№ 5. - P. 694-702.

147. Mackay B.C., Summerton D.S., Walker A.S. The early morbidity of varicose vein surgery // Med. Serv. 1995. P. 42-46.

148. Mekky S, Schilling R.S.F., Walford J. Varicose veins in women cotton workers- Anepidemiological study in England and Egypt. Br. Med. VNUS closure vein treatment system // Abstracts of European Congress of J. 1996. - P.591-595.

149. Mofidi R., Bello A.O. Feasibility of day case varicose vein surgery in a district general hospital // Med. Sci. 2000. Vol.169. - P. 37-39.

150. Mulkens P.J.M. et al. Treatment of superficial refluxing veins with the Union Internationale de Phlebologie, 1999 //Vasomed, Suppl. Vol.1. - 1999. - P. 40.

151. Nicolaides A. Quantification of venous reflux by means of duplex scanning // J.

152. Vase. Surg. 1990. - № 10. - P. 670-675.

153. Parch H., Rabe E., Stemmer R. Compression Therapy of the Extremities. Editions Phlebologiques Francises. 1999. - 398 p.

154. Partch H., Mayer W. Kompressionstherapie: Wann? Wozu? Womit? Wie? // Hautkr. 1992. - Vol. 67. - P.863-868.

155. Ramaswami G., Nicolaides A. Natural histoiy of vein thrombosis. Prevention ofvenous thromboembolism. Med. Orton. - 1994. - P. 109-119.

156. Ramelet A., Monti M.' Phlebology the Guide // Elsevier. 1999. - 445 p.

157. Reed K.L. Doppler the fetal circulation. Clin. Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol.40. -№4. - P.750-754.

158. Rieric E.G., Van Urk H. Superior results of endoscopic versus open subfascial division of incompetents perforating veins in the treatment of venous leg ulceration // Angiology and vascular surgery. 1998. - P. 45.

159. Ruckley C., Fowkes F., Bradbury A. Venous disease. Epidemiology, management and delivery of care. Springer, 1999. 278 p.

160. Samama M.M., Canard J., Harellon M. Coagulation abnormalities predisposing to the development of deep vein thrombosis. Prevention of venous thromboembolism // Med Orton. - 1994. - P. 67-74.

161. Soutif G., Prevest A., Andre M. Interet du Doppler uterin systematigye chez la femme primipare // S. Gynecol. Obstet. Boil. Reprod. 1996. - Vol.25. - №8. - P. 819-823.

162. Schadec M. The Commissural Reflux: Duplex and Color Doppler study // Dermatol surg.- 1995.

163. Schulman S., Granqvist S., Holmstrom M. et all. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism // New Engl. J. Med. -1997.-Vol.336.-P. 393-398.

164. Smith S.R., Goldman M.P. Tumescent anesthesia in ambulatory phlebectomy. Derm. Surd. 1998. - Vol. 24. - P. 453-456.

165. Spitz G.A., Braxton J.M., Bergan J.J. Outpatient varicose vein surgery with Transilluminated Powered Phlebectomy // Vase. Surg. 2000. - Vol. 34. - P. 547555.

166. Stansby G., Lintott P. Subfascial endoscopic perforator surgery // Angiology and

167. Vascular Surgery. 1999. - P. 123-134.

168. Stemmer R. Strategies of treatment by compression and mobilization // Impressions Graphiques. Bruustatt, France. 1995. - 182 p.

169. Tawes R., Wetter L., Hermann G., Fogarty T. Endoscopic technique for subfascial perforating vein interruption // J. Endovase. Surg. 1996. - №3. - P. 414-420.

170. Weis R.A., Goldmann M.P. Transillumination mapping prior to ambulatory phlebectomy // Dermatol Surg. 1998. - Vol. 24. - P. 447-450.

171. Weiner C. Doppler umbilical blood flow wave forms in small- for- gestational- age fetuses: correlation with blood gases values obtained at cordocentesis // Amer J Obstet. Gynecol. 1990. - Vol.162. - P. 1198-1207.