Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор метода лечения рака желудка и индивидуальное прогнозирование результатов

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

г*

Г 5 ОД правах рукописи

УДК 616.33-006.6-089-168-037

! ? -VI: В 1ЬУЬ'

БУКЕНОВ Акат Мухамедиевич

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА И ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алматы - 1996

Работа выполнена на кафедре онкологии Карагандинского медицинского института

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор К.й.Мусулманбеков

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Рощектаев И.В. Доктор медицинских наук Кобиков С.Х.

Доктор медицинских каук, профессор Абикулов К.А.

Ведущее научное учреждение: Онкологический научный центр РАМН

Защита состоится "_"_ 799 г. в___час.

На заседании специализированного сонета Д 09.10.01 при Казахском НИИ онкологии и радиологии по адресу: 480072, г.Алмати, пр.Абая 91 КАЗНИИОиР

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского НИИ онкологии и радиологии.

Автореферат разослан "_"_199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Л.К.Косаеы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕИН. ГЗаболеваемость раксм яелудка осттется самой высокой среди всех злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта. Отдаленные результаты лечения больных остаются малоутешительными.

Показатели пятилетней выживаемости среди заболевших раком яелудка в СНГ и Рвропе, перенесших различные виды лечения, колеблются в пределах 5-15% и за последние 30 лет заметного увеличения не отмечено (Коссэ В.А., 1990; ЫиЛгЛ^ М- , 1991).

Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении от всех госпитализированных с диагнозом - рак желудка (Березкин Д.П. . с сойбг., 1S3S) составила в uucp - ИХ в 1974-1980гг.; Норвегии - 10% (1968-1975); Финляндии - 7% (1954-1974); США -9% (1950-1973).

По данным Березкина Д.П. с соапт. (1989) по псом нпро прирост выживаемости за последнюю четверть века при рако желудка оказался катастрофически низок, что обусловлено с одной стороны, поздней диагностикой опухолевого процесса в гке-лудке, с другой - преобладанием в среде клиницистов тенденции к чисто хирургическому лечению данной онкопатологии без учета различных факторов прогноза.

Одной из основных характеристик опухолевого процесса, определяющий выбор тактики лечения и влияющий на выживаемость больных, является его стадия (Березкин Д.П. с соавт., 1989; Власов A.B.,-1990; Кшивец О.М., 1991; Лалетин В,Т., 1992; Лубенников В.А., 1993; Мазурин B.C., 1993). Так, максимальный показатель 5-летней выживаемости достигается при I стадии - 50%, тогда как при П стадии рака желудка он составляет 26%. Значительно ниже этот показатель у пациентов с Ш стадией опухолевого процс са - 21%.

При 1У стадии пятилетняя выживаемость после паллиативного лечения не превышает 2%. В 90% случаев оперативные вмешательства при раке желудка выполняются в Ш стадии ракового процесса и фактически долины рассматриваться как условно радикальные (Волков О.Н., 1985; Чиссов В.И. с соавт., 1986; Лиси-цин K.M. с соавт.-, 1988). . •

Неудачи хирургического лечения такой агрессивной опухоли, как рак иелудка, обусловлены в основном невозможнОстьнполного удаления субклинических метастазов, существующих к моменту операции. Следовательно, одной из важнейших задач повышения эффективности лечения распространенного рака »елудка является разработка комплексного и комбинированного методов, обеспе-чииающих лечебноб Бездействие на субклинические метастазы.

Предоперационное облучение по методике среднего фракционирования и динамического суперфракционирования очаговой дозы позволило продлить 3-летнюю выживаемость радикально оперированных больных раком иелудка при Ш."стадии с 26% до 62% (Ми-эун Э.П., 1989).

Столь высокие результаты излечения рака желудка достигли только отдельные авторы исследователи и данный метод из-за слоиности применения не получил широкого распространения в лечебных учреждениях.л

о

• Наиболее часто использовалась адъюваитная химиотерапия в лечении распространенной формы рака нелудка (Блохина Н.Г., 1980; Летягин В.П., 1984).

Однако комбинированное лечение с применением полихимио-тераппи также не получило распространения из-за часто встречающихся осложнений.

Начали Ьоявляться работы (Анапалян В.А., 1988)отмечающие преимущества эндолимфатическ'ой полихимиотерапии (ЭПХТ) перед внутривенным способом введения в лечении злокачественных опухолей.

Однако Тузиков С.А. (1992) не выявил зависимости выживаемости больных раком желудка от способа введения химиопрепаратов.

Работ, посвященных использованию ЭПХТ в комбинированном лечении распространенных форм рака нелудка практически нет, недостаточно освещено значение ЭПХТ в улучшении выживаемости больных.

Совершенно отсутствуют исследования, посвященные адекватному выбору метода лечения и индивидуальному прогнозированию с учетом соответствующих факторов распространенного рака желудка,. что позволяет считать эту проблему достаточно актуальной и подлежащей изучению.

. ЦЕПЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования - оценка перспектив хирургического и усовершенствование комбинирвван-ного методов лечения распространенного рака желудка путем> выбора адекватного варианта.

Для реализации данной проблемы поставлены следующие задачи:

1. Оценка возможности хирургического лечения рака делудка Ш-1Уа стадии с учетом факторов прогноза.

2. Разработка и внедрение в клинику нео- и адъювантной эндолимфатической полихимиотерапии (ЭПХТ) по схеме ФАМ-2 с учетом факторов прогноза при раке желудка П-1Уа стадии.

3. Изучение характера послеоперационных осложнений при комбинированном- лечении с использованием ЭПХТ.

4. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения рака келудка Ш-1Уа стадии в зависимости от способа терапии и факторов прогноза. Изучение степени повреждающего действия на опухоль (лекарственный патоморфоз) при комбинированном лечении с использованием ЭПХТ.

5'. Применение индивидуального прогнозирования результатов лечения рака желудка 1У стадии в зависимости от метода лечения с помощью многофакторного анализа.

6. Выбор адекватного способа-лечения и индивидуальное прогнозирование его результатов у больных раком желудка 1Л-1У3 стадии путем многофакторного анализа.

7.Разработка рекомендаций для индивидуального выбора метода лечения распространенного рака яелудка с помощью решающих правил.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Чисто .хирургический метод лечения долаен применяться

у ограниченного контингента больных раком желудка с экзофитного характера роста опухолей, размером из более 5 см., при отсутст-1 вии метастазов в регионарные лимфатические узлы и инвазии опухоли по серозе желудка.

2. При наличии таких неблагоприятных факторов прогноза, как: ннваэия опухоли'йо серозс иелудка низкодифференцированной формы и наличие метастазов опухоли в регионарных лимфатических узлах показано комбинированное лечение с использованием нео-

и адъювантной ЭПХТ по схеме ФАМ-2;

3. При раке келудка 1Уа стадии, т.е. при вростании опухоли на ограниченном участке в соседние органы, независимо от гистологической и анатомической фэрмы опухоли показана адъювантная ЭПХТ.

4. ЭПХТ более эффективна, чем внутривенная полихимиотерапия в лечении ряна желудка Г/ стадии. Рндолимфатический способ позволяет рводить высокие дозы цитостатиков с наименьшим количеством осложнений по сравнению с внутривенным способом.

5. Прогнозирование результатов лечения распространенных ферм рака желудка с учетом индивидуальных признаков опухоли, способствует адекватному выбору метода лечения.

НАУЧНАЯ НСПИРНА. Впервые путем многофакторного анализа определены решающие правила для индивидуального выбора адекватного способа лечения в зависимости от прогноза и на основе полученных данных разработана методика индивидуального прогнозирования 4-х и 5-летней выживаемости больных раком желудка Ш-1Уа стадии.

Впервые разработана методика нео- и адъювантной пнлолНмфа-тичоской полихимиотерапии (фторурацил + алриабластин + нето-трексат) рака желудка И-1УЧ стадии и зндолимфптической полихимиотерапии рака желудка 1У стадии.

Путем анализа отдаленных результатов лечения определено преимущество комбинированного метода с использованием нео- И адъювантной ЭПХТ перед чисто хирургическим методом и его комбинации с адъювзнтной внутривенной химиотерапией. Применение нео- и адъювантной ЭПХТ увеличивают 5-летнюо выживаемость в 1,6 раз по сравнению с хирургическим методом и в 2,8 раза по сравнению с хирургическим лечением в комбинации.с внутривенной адъювантной химиотерапией.

Установлена высокая эффективность комбинации ЭПХТ с хирургическим лечением рака желудка Ш-1Уа стадии, особенно при мало-и недифференцированных формах, а также при. наличии метастазов

в регионарных лимфатических узлах и инвазии опухоли по серозе яелудка.

г,

Адекватный выбор метода терапии о учетом индивидуальных факторов прогноза значительно улучшает отдаленные результаты лечения, удлиняет среднюю продолжительность и улучшает качество жизни больных при раке желудка 1У стадии.

ПР>мШЧКСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Практическая значимость заключается в том, что использование комбинированного метода с эндо-лимфатической полихимиотерапией по схеме ФАМ-2 при раке желудка Ш-1Уа стадии улучшает результаты лечения. Адекватный выбор метода лечении распространенных форм рака желудка по своей простоев использования и доступности могут -быть применены в условиях онкологических диспансеров.

При выборе методов лечения с использованием решающих правил, необходимо учитывать .индивидуальные особенности опухолевого процесса, при атом достаточно наличие двух или нескольких признаков из 36, представленных в таблице прогноза.

апробация'лисс1.-ртапки и пугшш'ии. Работа апробирована на совместной конференции кафедр: онкологии, хирургических болезней № 1-2, общей хирургии и клинической фармакологии КГМИ 5.06.95 г.

Материалы исследования докладывались на совместном обществе хирургов и онкологов г. Караганды (апрель 1994 г.), на Всероссийской конференции'онкологов, посвященной памяти проф. М.Я.Сигала в г. Казани (март, 1991 г.), на Юбилейной конференции онкологов Башкортастана, г. Уфа (октябрь, 1991 г.).

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, 5 рационализаторских предложений, получен патент на изобретение № 2024254 от 15.12.94 г. "Способ лечения рака желудка 1У стадии", Всероссийским институтом государственной патентной' экспертизы.

Получено положительное решение на заявку Р 421117/14 (0^66")) "Способ лечения больных'ичфильтративннм раком желудка !'1-ТУа стадии" ст lfi.12.94 г. vi ] монография.

Диссертация состоит из введения, обзора литератур», пяти глав, заключения и выводов. Диссертация изложена на__страницах наиинописи, 41 таблицы, работа иллюстрирована 7 графиками и И фотографиями. Указатель литературы содержит 255 ссылок отечественных и зарубежных авторов.

С0ДРР5АНИ5 РАВОТИ

Уатер;:плы и методы_исследования

Работа выполнена на базе кафедры онкологии Карагандинского Гссуд1рстсс.";;сгс пнегиту^й, ь и/рсшситмим и абдо-

минальном отделениях Областного онкоцентра.

Основу работы составляют результаты лечения 777 больных с гистологически верифицированным диагнозом - рзспрострчнгшшй рак желудка 1Ч-1Уа стадии, подвергавшихся хирургическому и комбинированному методам лечения и Л' стадии получавших химиотерапию с 1065 по 1994 гг., из них: И стадия - 73,52*1,53У (572), 1У стадии - (190), П стадия составила гсего

лишь ■,Р?±0,49" (15).

Отдаленные результаты били изучены бинарной статистикой и многофакторным способом комппексно!; медико-биологической программе "ftstl " в лаборатории статистического анализа ОПЦ РАМН (руководитель - д.фиэ.мат.наук Т.Г.Глазнова, н.с. - Л.Е. Рогобельская). Отдаленные результаты изучены свшпо-ляти лет у 475 (Г|,"G±i,74%) больных после радикального лечения и просле-MüHti 190 (24,'15±1,54!5) больных с IV стадией заболевания.

в

Распространенность опухолевого процесса, наличие или отсутствие отдаленных метастазов определены ультразвуков™ и радиоизотопиым методами. Анализирован» результаты лечения рака желудка по 36 признакам, из них выделены: благоприятные факторы прогноза - опухол.ч с локализацией в проксимальном (коэффициент информативности 0,27) или дистальном отделах (0,19); без перехода на пищевод (-0,09); окоофитного характера (0.57); диаметром до Ь см (0.49); квлозистого строения (0.87); без метастазов с лимфатические узлы (0.27); без инвазии серози ые-лудка (1.19). Анализ клинического материала проводился с учетом факторов прогноза, которые влияю г на результаты лечения рака желудка. Из 777 больных раком нелудка муичини составили 60,6л, иенцины - 31,4%, преимущественно в возрасте 51-60 лет (75,3%).

По локализации опухоли в желудке распределились следующим образом: проксимальный отдел - ?0,9йЧ,46£ (163 больных), тело - 21,88*1,48% (179), дистальный отдел - 41,ПН1,76* (321), тотальное пораиение - 15,83*1,30% (123). Из них: с переходом на пищевод - 11,59*1,48% (90) и без перехода -(687). Чаще опухоли локализовались в дистальном отделе, тогда как в области тела,проксимального отдела келудка встречались с одинаковой частотой и рсно тотального характера порэксния.

Срод.1 анатомических форм роста преобладали эндсфитние опухоли - 55,85 '•■] ,78%, чем экзофитмые (27,41*1,6*) ч смешанные 05,?4*1,ЗЭЬ).

. При анализе морфологической структуры была использована международная классификация опухолей 18, принятая РОЗ в •1977 году. Среди гистологических форм преобладали1 недифференцированные формы рака - 5],и*1,79% (400), тогда как другие

формы составили: ядрнокарциномэ - 2Я,0Г>±1.,61% (2ДЯ), иелезис-то-г.'лоскоклеточнш"; рак - 10-,У4-Ч ,32% (127) и неклассифицируе-миП - всего лшль Г-!,7i0,65% (27). Из 777 подвергнутых лечрнию больных у л?Л (54,574 ,78%) выявлены метастазы в лимфатические узлы и у 644 ( ("2,89*1 ,35%) оуяечена инвазия опухоли по серо-зе мелудка.

líe менее вамным поогностичоским фактором является размер опухоли,' так как от этого признака зависит объем операции, /ю 5 см диаметр опухоли г-ыяплен у 191 (24, Г>Г?±] ,54%), от 5 до 10 см - 277 (.35,G-U1,7U) и более 10 см - у 300 (30,7Я±1,78%) больных, т.е. 7;"i,42^1,54%) больных имели диаметр "ci./холи более 5 см.

Анализируемые пациенты имели целый комплекс неблагоприятных факторов прогноза, а именно: у 98,07% была И-1У стадия опухолевого процесса с метастазами в региснаршю лимГ-лтическне узлы (54,50%), с инвазией по серозе желудка (32,89%), с ин-фильтративннм ростом (55,85%) и ледифференцированной формой опухоли (51,12%).

3 соответствии с факторами прогноза больным проведено три варианта лечения: 1-я группа - радикальное хирургическое лечение 240; 2-я группа - радикальное хирургическое лечение - в комбинации с внутривенной адъввантной химиотерапией (ВАХТ), т.е. комбинированный метод-1 - 127; 3-я группа - комбинация нео- и адъювантной ондолимфатической полихимиотерапией. (ЭПХТ) с хирургическим лечением - 220.

В зависимости от локализации рака и анатомического типа роста были выполнены следующие типы операций: проксимальная субтсгальная резекция у.елудка - 79 (<?Г>М ,4%), гастрэктомии - 215 (Зе,53*3,28%), дистальные субтотальные резекции - 293

(49,01*2,92%).

Ко 2-й группа отнесены больные, которые имели сочетание следующих неблагоприятных факторов прогкоза: ондофитный рак низкой степени дифференцировки с метастазами в регионарные лимфатические узлы - 50 (53,57*4,71%), инфильтративный рак-с инвазией по серозе - 30 (2ö,78i4,18Si), экзофитный тип опухоли с метастазами в лимфатические узлы с инвазией по серозе -12 (10,74*2,92*)., нерадикальные резекции - 10 (8,93*2,693!) больных.

Таким образом, в этой группе риск возникновения рецидива крайне велик, в связи с чем проведена AXT. Адьювантная химиотерапия проводилась 5-фторурацилои в комбинации с метотрекса-том через. 4 недели после радикальной операции, проводилось 3 курса с интервалом между курсами 3 недели. Питостатики вводили традиционным способом, внутривенно в дозе: 5-фторурэцил по 750 млг через день, в 1-3-5-7 дни, метотр^ксат по 40 млг один раз в пять дней, в 1-6 дни. Курсовая доза соответственно: 4 гр + 80 млг. •

Впервые, в клинике кафедры онкологии КГМИ в 1987 г. использована схема ФАМ-2 (фторурацил + адриабластин +- метотрекс&т) с введением препаратов андолиыфатическнм путем. Ремим введения и дозы препаратов разработаны в клинике (положительное реиенио от 15.12.J34 г. комитета РФ пс патентам и товарным знакам, заявки 491714/14 (046681).

ЭПХТ по йхеме ФАМ-2 проведена у S16 больных, из них: неоадьавантнан - у 294 (93,03*1,43%), адизвантная - у 213 (67,-4*2,63%). Показанием к неоадъювантной 5г!1ХТ при мсстнсрас-пристранснном раке ночудка согласно индивидуальному прогнозу

лечения явились: низкоди ^ференцированкый Ра". независимо от ннатомическсго типа роста - 198 (62,GSig,72%), инфильтратнвные или стм!.анннр. раки - 58 (10,25*2,17Я), одснокарциномр с иотлс-тазами в паракардиалыше узлы -'38 (16,02*1,32%).

Показанием к адъювантной ЗПХТ явились: инвазия опухоли по еерозе желудка или вростание ее в соседние органы - 95 (44,(U3,4!5), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах - G2 (29,2*3,11%) независимо от его анатомического типа роста и гистологического строения; инфильтрзтивннй рак - 47 (22_,0r;i2,B4%) ; нерадикальная резекция - 9 (4,23*1,37*).

Для введения цитостптиксв использована общеизвестная методика - катетеризация лимфатических сосудов п области тыла стопы, описаная в монографии Панковым Р.Т. с соавт. (1984). На тиле стопы пригодные для катетеризации сосуды располагаются в основном в проекции первого и второго мскпальцсрих промежутков .

•За 5-10 минут до катетеризации вводят 1-2 мл 0,45; индиго-кармина подкожно во второй межпальцевой промежуток левей стопы. После введения индиго-кормина сразу прокрашиваются мельчайше лимфссосуды. Затем после обработки операционного поля 96° спиртом и анестезии О,раствором нояокоина рассекают коау продольно в средней.трети тыла стопы. Непосредственно под tioatf.1 обнаруживают окрашенные сосуды. Для катетеризации мобили-зоннаавт сосуд на протяжении 1-2 см, подводят лигатуру, ножницами поперечно надсекают сосуд и вводят полиэтиленовый катетер типа перидурчльного, на глубину 1 см рыме места рассечения ли1'}осссуда, катетер 1иксируетсл лигатурой. Прейдя, чем увить

кокную рану проверяют проходимость катетера, для чего ввогжт 0,25% раствор новокаина, катетер фиксируют к коже и подсоединяют к олектроинфузатору, Нами использован электроинфузатср фирмы " .ÍÁ'íWhuiI »_ шприц заряжают ц инфузатор с химиопрепа-ратами, т.е. фторурацил - 2000 млг, ацрнабластин - 50 млг, мототрексат - 60'млг, которые вводятся поочередно, согласно заданной скорости (0,5 мл в минуту), медленно, капельно.

В первый день вводят одномоментно все выше указанные препараты, на тротий день вводят 2 гр фторурацила, перед введением каждый раз обязателен анализ крови.-Через 10-12 дней при стабильном состоянии больного и показателен крови, после рентгенологического и эзофагоскопического контроля, оценки лечебного эффекта выполняется радикальная операция.

Лдъювантная ЭПХТ назначается после радикальной операции спустя 10-15 дней при стабильном состоянии больного и показателей крови. Второй курс адьювантноп зпхт проводится через 4 недели поело 1-го курса, для проведения которой накладывают эндолимфатический катетер на тыле правой стопы, а для проведения 3-го курса который .такма проводится через 4 недели, катетгр накладывается в средней трети внутренней поверхности бедра.

Особые предосторожности надо соблюдать при введении адриибластина, так как экстравазация препарата и попадание его в мягкие ткани вызывает асептический некроз.

eCilOP.ihjf рр.руш'атн иоспглог'лния и гх opcvw/!fhmk

I. Непосредственные результаты лечения распространенного Г-ака чел/г.ка П'-ТУ'^ стадии

Оперативному вмешательству подвергнуто 777 больных раком желудка, из которых 34 умерли, т.е. послеоперационная летальность составила 4,37*4,73%.

Учитывая, что AXT по стандартной методике проводилась спустя ммяп после олерачии и никоим образом ке влияла на характер послеоперационных осложнений и летальность, эта группа больных при изучении непосредсгвеннчх результатов лечения объединена с группой, получавших чисто хирургическое лечение.

Послеоперационная летальность на бог резекции составила 5,11*6,9% (умерло 30). Анализ послеоперационной летальности в зависимости от способа .лечения (табл. 1) выявил, что смертность при комбинированном лечении (неоадъювантная ППХТ + хирургическое лечение) достоверно ниже, чем при' хирургическом лечении,' составляя соответственно: 3,18*1,18% и 6,27*4,263! (р <0,05).

В группе больных, подвергнутых хирургическому лечению (табл. 1) послеоперационные осложнения составили 8,45*1,45%, среди которых первое место занимает недостаточность швов анастомоза - 4,35*1,063! (16"осложнений), второе место - 'гнойные осложнения без нарушения целостности анастомоза - 2,17*0,76%, сердечно-легочные осложнения 1,09*0,54%, прочие - 0,81*0,46%.

После комбинированного лечения послеоперационные осложнения составили 3,63*1,26% (8 осложнений). Частота возникновения сердечно-легочных (1,8%) и гнойных осложнений (2,17%)tпосле комбинированного метода не превьшэет таковую после чисто

Таблица

Послеоперационные осложнения и летальность расгтространнннкх форм река яелудка в зависимости от способа лечения

Вид лечения

! Опери!Ко-во осложнений !рсвэ

ОСЛОЖНЕНИЯ

но

•Абс.число % +

НША *

Абс.число % +

1 сердечно- ' Гнойные -^-легочные ! (без нар.цел.

t fii

[рочие

Абс.число

i 1

/о +

зна

Абс.число

Абс.число

Летальность

А> +

Хирургическое 367 3!

с.45+Т.

То

4.35+1.06

4

1.03+0.54

2. Т7+0.76

3

0.Ы+0.46

2?

6.26+1.26

ОПХ? + хирургическое 2Л}

;*б3±Т.2£

I 4 2

0.45+0.45 1.02+0.90 0.90+0.63

• I 0.45+0.45

7

.Ib+I.lü

- недостаточность шзоб анастомоза.

хирургического лечения. Недостаточность швов анастомоза при пищеводно-желудочном и пищеводно-кишечном соустьях на 177 операций с различной модификацией анастомоза составили 4,0!& (у 7 больных).

С 1987 г. в клинике внедрена методика формирования анти-ра1люксного погружного анастомоза по Бондарю Г.В. в нашей модификации (рационализаторское предложение fP 73/89 и 113/89), в результате чего удалось резко снизить количество недоста-точностей швов анамтомоза дс 0,6% (1 случай на 154 резекции).

2. Сравнительная.сценка эффективности методов лечения распространенных' форм рака желудка И-1Уа стадии

Оперативные' вмешательства при раке желудка в 90% случаев выполняются при (Я-1Уа стадии ракового процесса и должна рассматриваться как условно .радикальные (Волков О.Н., 1985; Чис-cor В.М. с соавт., 1986).

На отдаленные результаты лечения рака желудка влияют различные факторы, основными из которых являются: анатомический тип роста опухоли и метастазирование в регионарные лимфатические узлы, инвазия опухоли по серсзе желудка и степень ее диф-ференцировки.

Отдаленные результаты изучены у 476 из S50 больных раком желудка, выписанных йэ клиники после^радикальных 'операций в зявисимссти от неблагоприятных факторов прогноза и способа лечения. В анализ не включены данные о V3 больных, из них: 14 - после чисто хирургического лечения и 17 - посла комбинированного метода-1, выбывшие за пределы Республики; 42 - сроки жизни, которых не достигли 6-12 меепцев после лечения комбинированным методом-2. -

Анализу подвергнуто согласно методам лечения следующие^ группы:

1-ая больные после чисто хирургического лечения - 212 (44,54*3,4%).

2-я - больные пгсле комбинированного метода-1 - 94 . (19,75*1,62%). '

. 3-я - больные после комбинированного метода-2 - 170 (35,71*3,67%).

Анализ выживаемости согласно кодификатору Iпроведен в сроки:

1 -

2 - до 6 месяцев,

3 - от 6 до 12 месяцев - 1 год,

4 - от 12 до 24 месяцев - 2 года,

5 - от 24 до 36 месяцев - 3 года,

6 - от 36 до 48 месяцев - 4 года,

7 - от 48 до 60 месяцев - 5 лет,

8 - пережившие 60 месяцев - свыше 5 лет.

Анализ выживаемости в зависимости от способа лечения (табл. 2) показал, что в 1-й и 2-й группах, одногодичная выживаемость одинаковая (р>0,05), составляя соответственно: 73,5*3,11% и 74,4*4,49%, тогда как одногодичная выживаемость в 3-й группе достоверно выше (р< 0,05) - 93,3*1,9%. Трехлетняя выживаемость оказалась лучше в первой группе - 27,7*3,17%, чем во 2-йо- 15,9*3,77% (р<0,05). В 3-й группе трехлетняя выживаемость оказалась выше предыдущих 2-х групп и составила 53,7*4,0% (р< 0,05).

С -увеличением срока наблюдения увеличивается процент выживаемости в"группе, получавших лечение комбинированным мето-

дом-2, так 4-х летняя выживаемость в этой группе составила 45,4*4,8%, тогда как в 1-й и во 2-й группах эти показатели составили соответственно: 16,6*2,6% и 9,5*3,0% (р>0,05).

Пятилетняя выживаемость также оказалась лучше в 3-й группе, составляя 21,3*3,5%, аналогичные показатели в 1-й и 2-й группах составили соответственно: 13,6*2,4% и 7,^*2,7% (р> 0,0,5). Свыше 5 лет жили больные только первой -.5,73*1,85% и третьей группы - 7,1*2,83%. После комбинированного мэтода-1 ни один больной но пережил пятилетний срок.

Анализ выживаемости показывает, что наиболее оптимальным вариантом лечения является комбинированный метод-2. С увеличением срока наблюдения увеличивается и вероятность умереть в 1-й и 2-й группах. Медиана выживаемости (период времени, за который от момента лечения погибает половина больных) -1-2-3 группах составила (график 1) соответственно: 36, 34 и 56 месяцев.

Таблица 2

рыживаемосгь больных при 1Г стадии рака желудка б зависимости от способа лечения

Время на б л га дения интервал X Число, больных

Способ лечения за £ик-сирова ни 3 начале интервала х уиэрли в интервале исчезли' из-под на блюде-ния остались живн из ло чизшихся менее X Кумулятив ная выживаемость Погрешность расчета выживаемости ■

1 2 " •ч 4 Р I б 7 • $

1. 211 1 11 0 995113 485432

Хирургически." 2. Л. 119 183 16 36 0 0 0 0 915123 735098 • 196943 ?11996

тел, * 117 53 0 1 459156 353293

5. СЗ 35 0 0 - 277459 317564

6. 55 2? 0 0 166475 261331

' 1 ■ 1 а 1 Я ! 4 1 Ь 1 Й 1 ' 1 о

7. 33 6 0 0 136207 243483

8. 27 11 0 16 573504 185237 (

Комби- " 1. - 94 0 0 0 10000 100000

ниро-

ван- 2. 94 б с 0 936170 252130

ный ме- 3. 88 ' 18 0 0 744680 449741

тод-1 4. 70 39 0 0 329787 484907

5. 31 16 0 0 159574 377717

6. 15 6 0 0 957446 30ч485

7. 9 2 .0 0 744680 270780

Комби- . 1. 108 0 о 1 100000

ниро- 2. 165 0 0 . 0 . 100000

ван- И

ный 3. 165 0 4 932515 106488

ие- 4. 150 31 0 6 735Я62 349975

тод-2 5. 113 30 0. 3 537872 401184

6. 80 12 0 5 454589 ' 404743

7. 63 30. 0 13 213214 356564

8. 20 ' 10 0 10 710714 28П434

Анализ отдаленных результатов лечения и его зависимость от морфологической структуры и степени диф.ференцировки опухоли показал, что при дифференцированной аденокярциноме, при отсутствии неблагоприятных факторов лучшая пятилетня выкивав-мость отмечена при хирургическом лечении - 24,9*5,7% пр~тив 13,2*5,I* после комбинированного метода-2 (р.: 0,05). !Ъ 2-й группе больные прожили только 3 года - 17,6*0,2%.

Дифференцированные аденокарциномы желудка малочувствительны к полихимиотсраппи и при отсутс.тшг/, соч-зтанных неблаго-гюиятных пактооов прогноза, уетовоч выбора яьллетс-ч хирурги-чоскоо лечтнип.

Наилучшая пятилетняя выживаемость при малодифференцирован-ном раке оказалась в 3-й группе - 24,5*8,4% по сравнению с выживаемостью в 1-й 6,97*3,851!. Больные 2-й группы прожили только три года - 20,0*20,0«.

Еще более существенна разница пятилетней выживаемости при недифференцированном раке, которая среди больных 3-й группы составила - 24,8*5,3%. Выживаемость в 1-й и 2-й группах составила соответственно всего лишь 10,0*2,9% и 3,2*2,2% (р<0,05).

Следовательно, при малсдифференцированном и недифференцированном раке комбинированный метод-2 имеет достоверное преимущество перед чисго хирургическим и комбинированным мето-дом-1. Медиана жизни в 1-й и 2-й группах составила всего 37 и 36 месяцев, то в 3-й она равна 64.

Инвазия опухоли по серозе желудка играет ведущую роль в возникновении рецидива и прогрессирования процесса- в отдаленные сроки. Пятилетняя выживаемость а З^й группе достоверно (р < 0,05) выше по сравнению с выживаемостью в 1"й и по 2-й группах,_ составляя соответственно: 20,8*3,8%; 10,5*2,2% и 7,7*2,8%. Медиана жизни (график 2) в 1-й и 2-й группах равнялась 37 и 36 месяцам, в 3-й группе она составила 5,5 лет, т.е. в 1,4 и 1,5 раза больше, чем в 1 и 2-й группах.

При отсутствии инвазии опухоли по серозе желудка наилучшая выживаемость оказалась у больных после хирургического лечения, составляя 42,1*11,3% против 21,8*8,2% после комбинированного метода-2. Пациенты 2-й группы прожили только два года -24,9*21,6%.

Следовательно, при отсутствии инвазии по серозе желудка Iм стадии методом выбора является хирургический способ. Зто подтверждается данными при вычислении медианы жизни, которая в 1

и 3-й группах равна 5 и 5,'5 лет (р >0,05).

Анализ выживаемоеги больных раком желудка с метастазами, в регионарные лимфатические узлы выявил, что комбинированный метод-2 достоверно улучшает (р^0,05) пятилетнюю выживаемость 25,7*5,Ь%, аналогичный- показатель в 1 и бо 2-й группах составил соответственно: 13,3*4,3% и 4,5*3,1%. Медиана жизни в 1-й и 2-й группах (график 3) равна 38 и 30 месяцам, в 3-й группе 5.6 годам. L

При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических уолчх выживаемость оказалась наихудэей среди больных 2-й группы, они все погибли на пятом гопу-иирни. 4-v пп-нво мость составила - 9,9*4,2%. Выживаемость в 3-й группе - высокая в первые четыре года по сравнению с чисто хирургическим лечением и уравнивается На пятом году жизни, составляя соответственно 17,0*4,4% и 13,6*2,9%. Медиана жизни в 1 и 2-й группах равна соответственно - 36 и 35 месяцев, а в 3-й группе она составила 6 лет.

На отдаленные результаты лечения влияет и анатомический^-тип роста опухоли. Наилучшая пятилетняя выживаемость при зкзо-фитном раке отмечена в 1 и '3-й группах, которые составили соответственно - 19,5*4,1% и 17,0*8,1%. Низкие показатели выживаемости во 2-й групг.е, четыре года прожили 6,4*4,4%, пять лет жили только двое больных. Мадиана жизни в 3-й группе равна пяти годам, в 1 и во 2-й группах равна соответственно - 48 и 36 месяцев.

Выживаемость при эндофитном раке в 1 и во во 2-й группах оказалась одинаковой, составляя соответственно я,7*3,1% и к,3* 3,5/i. Наибольший уровень выживаемости при ичфильтративном раке

Иштеиосп бошшш в змсшосгв о? тод летя

ири наличии инвазии (в %)

Вышаеиосп больш раком желудка Ш сгадпп с истасгалаю:

в лпнфоузяы в зависиности от способа печеnnх

5год >5

— КоибЯ

График 3.

отмечен среди больных 3-й группы, который равен 25,5% и свыше пяти лет кили - 8,4*3,7% (р<0,05). Медиана наблюдаемой выживаемости в 1 и 2-й группах равна 35 и 36 месяцев, в 3-й группе она составила СО месяцев.

Таким образом, при экзофитном раке без метастазов в регионарные лимфатические узлы, без инвазии опухоли по серозе, размером' не более 5см методом выбора является хирургическое лечение. При раке желудка Ш стадии с метастазами в регионарные лимфатические узлы, инфильтративной формы опухоли ~ инвазией по сероза желудка, основным методом лечения должен быть комбинированный способ. Из комбинированных методов лечения достоверное преимущество имеет комбинация нео- и адъювантной ЭПХТ с хирургическим лечением.

ОПХТ обладает рядом преимуществ по сравнению с внутривен-ний АХ'Г (табл. 3). Частота побочных осложнений в 3,5 раза ре:,.е

Таблица 3

Частота побочных осложнений в зависимости от способа химиотерапии

Способы химиотерапии Всего лечено Всего осложнений осложнения

миелодзг,-ресекл диспепти-ческий син дром поражение кожи

Внугркзнн-ная 213 . 126 . 92 . 34 ' _

% * 52,15*3,36 73,02*3,95 15,PCi3,26

•ЯП XT 316 53 13 ■ 6 . 31

% * 16,74*2,1% 14,11*1,12 1,86*0,76

0,75*1,74

после ЭГ'ХТ (16,7*2,1%), чем после внутривенного способа (59,15

*3',3630 введения, несмотря на максимальные доjli препаратов,

вводимых эндолимфатически. Побочные эффекты химиотерапии распределены согласно клинической классификации осложнении химиотерапии, рекомендованной Гершановичем Я.М., Панкиным М.Д. (1982 г.).

/"испептический синдром достоверно чаще встречался среди больных после внутривенной химиотерапии - 15,96*3,26%, чем после ЭПХТ - 1,89*0,'76% (р < 0,05). Алопеция (32 больных) и некроз мягких тканей (у 2 больных), отмечены после ЭПХТ - 10,75*1,7':% и связаны в основном с применением адриабластина.

1 ОосрНсш Критерием ОцспКи ¿ффиН i ¡-¡БИОС-i И ОПХТ jin.Tim;iG/i изучение лекарственного патоморфоза. Лекарственный патоморф'оз I-П степени в первичной опухоли составил 58,5*2,87%, в метастатических узлах 11I-IУ степени - 41,49*2,87%. Резектабельность среди больных после неоадыовантной ЭПХТ значительно выше - 69,62.* 2,58%, чем среди пациентов после хирургического лечения -52,58*3,42%.

3. Сравнительные'результаты лечения рака ие/'удкч ГУ стадии в зависимости от способа полихимиотерлпии

Вопросы лечения рака желудка 1У стации до сих пор остаются елокнш/и, что связано с кахексией, низкими-.исходными дчннн-ми. больного, наличием множественных отдаленных метастазов. Р клинической практике используемая стандартная, методика - внутривенная моно- или полихимиотерапия без учета индивидуальных при-., знаков опухоли малоэффективна, так как из-за чвето возникающих осложнений больным прекращают лечение, а продолжительность жизни не превышает 5-6 месяцев.

Результаты лечения 196 больных раком желудка ТУ стадии, проведенный двумя способами - внутривенная полихнмиотерчпип

(101 больной) и разработанной в клинике'ЭПХТ по схеме ¡рач-2 (95 больных) (патент 'Р 2024254, утвержденный комитетом РФ от 15.12.94 г.) выявил преимущество последнего. Использование-ЭРХТ по схеме ФАМ-2 при раке желудка 1У стадии повысило ripo-должитильность жизни. Продолжительность жизни у больных после ЭПХТ до 6 месяцев составила 63,4*6,313:, до 24 месяцев жили

3,6*2,07%. Аналогичные данные у больных после внутривенной по-

%

лихимиотерапии составили соответственно: 26,0*9,3% и 0,9*0,9% (р^О.Об). Псс-ле стандартной методики'лечения ни один больной не докил до трех лет, а после ЭПХТ - этот срок прожили 3 больных .( 1 ,2*1 ,2%) . Медиана жизни (график 4) равна соответственно 5 и 15 месяцев. Сроки стабилизации опухолевого процесса после ЗПХТ удлиняются, составляя от 6 до 8 месяцев у 34,74*4,8%, от 8 яо 12 месяцев - 44,2*5,09%, а в группе больных после внутривенной ПХТ у 87,13*3,33% признаки прогрессирования опухолевого процесса были отмечены уже в первый месяц после лечения, стабилизация процесса в сроки от 6 до 8 месяцев была только у 2,97*1,6о%. .

ЭПХТ увеличивает не только среднюю продолжительность, но и улучшает качество '¡лизни. Согласно шкале Карновского (1977) среди больных, леченных ЭПХТ по схеме SAM-2 у 78,9*4,1% отмечен непосредственный положительный эффект с сохранением активной жизни и работоспособности с минимальными признаками болезни. Среди пациентов, леченных внутривенной химиотерапией удовлетворительный эффект отмечен только в 16,8*3',2% случаев, однако при этом сохранялись выраженные признаки заболевания и больной нун-дался в постоянной"медицинской помощи.

Несмотря на одномоментное эндолимфатииеское введение больших доз трех хиниопрепаратов,. ослоннения встречались крайне

" кшш tara i шсиоси и «сюда лечения

IV стадия (в %)

100

80

60

40

20

О

< W W • \ 1 \ \ \ * Л

\ \ \ . V \ \ \

\.\ ч \ Y •

4 \. \ х, ' \

3 6 12 24 36 48 60

---- e,rur ___ -ЗПЛТ

редко по сравнении с внутривенным способом лечения. Побочные' осложнения после ЭГ1ХТ встречались реже (9,17*1,62*), чем после внутривенной химиотерапии (51,48=4,97%). Из них: миелодепрессия составила 8,4*2,84% против 31,48*4,62% после стандартного метода, диспептический синдром после ЭПХТ и внутривенной ПХТ составил соответственно: 4,21*2,06% и 19,8*3,96%.

С целью оптимизации метода лечения рака желудка 1У стадии впервые проведен мнегофакторный анализ. Статистический анализ данного расчета состоял в построении решающих правил, для чего использовались данные о 136 больных (табл. 4). Было испытано 6 решающих правил, использующих однозначные наборы признаков лучшим оказалось правило, основанное на 9 признаках и имеющее точность 68,3% (95%-й доверительный интервал; 50,6%-82,9%).

.Наиболее достоверным оказались 6 признаков при выборе метода лечения ЭПХТ у больных раком желудка 1У стадии и перед вычислением значения критерия выполнено объединение строк или столбиков сопряженности. Это следующие признаки:

4. Поражение пищевода - коэффициент информативности - 0.0733.

5. 5. Анатрмический тип роста - 0.0273.

7. Гистологическая'структура опухоли - 0.429.

9. Локализация регионарных метастазов - 0.0524. 33. Сроки прогрессирования после ЭПХТ - 0.7939. 36. Прослеженность - 0.1368.

Для адекватного выбора метода химиотерапии необходимо: наличие двух Или.одного из достоверных признаков, или нескольких признаков, представленных в кодификаторе, для ЭПХТ пороговое значение равно - 30, т.е. при сложении коэффициентов информативности значения, которых будет превышать - 30, тс данный

Таблица.4

Коэффициенты ВаМесовского решающего правила при выбора способа химиотерапии рака иелудка ТУ стадии

Признак

Коэффициент

11.

iofta низашш градация 1 градация 2 градация 3 грааацин 4 Поражение пищевода

t рам^ц*''» J

градация 2 Анатом.тип роста градация 1 градация 2 градация 3

Г'потслогич. форма граилиия I градация 2 гразанил 3 .' градация 4 градация 5

Локализация per. МТС градация 1 градация 2 градация 3 градация 4 градация 5 градация б градация 7

Отдаленные МТС градинпя 1 градация 2 градация 3 градация -4

-СО 107 -2

6

-81

-101 21

108 -53 -129 27

Ш

-191

-30

-30

-99

-99

-30

-.29 07 ' 40 .81

).

а .

_________LIutiSilSK__I Коэффициент

градация 5 • • 24

градация 6 -190

градации 7 • -56

градация 8 6

12. Инвазия опухоли

градация 1 17

градация 2 -31 .

градация 3 -31

градация'4 . -141

градация 5

24. Сроки проведения ХТ градация 1 градация 2 градация 3 градация 4

3/, Просложенность

градация 1 1,20

градация 2 73

градация й -106

' градация 4 . • . -86

градация 5 . . -140

• градация' 5 . -30

ПОРОГ: , • -30 '

-30 2 -30 -30

метод у отого больного не приемлем.- Для внутривенной химиотерапии пороговое значение равно 2, т.е. при сумме коэффициентов информативности более двух эта методика неэффективна.

Адекватный выбср метода химиотерапии при раке 1У стадии, имеет ведущее значение и отражается на результатах лечения.

4. Выбор метода лечения рака жел/дка 'Л!-1Уа стадии с учетом индивидуальных факторов прогноза

Прежде чем произнести выбор метода лечения рака желудка Й.'-1Уа стадии необходимо прогнозировать результаты терапии с учетом индивидуальных признаков опухоли. С этой целью провецзн прогноз отдаленных результатов лечения Ш-1Уа стадии с учетом признаков опухоли.

Для вычисления коэффициентов решающего правила использовались данные о 47? больных. Для прогнозирования результатов лечения рака желудка ш-1у~' стадии, не обязательно суммировать все 36 признаков опухоли, достаточно иметь у. пациентов признаки, распределение которых в разных группах достоверно:

3. Локализация рака в желудке - коэффициент информативное!и - 0.0236. •

4. Поражение.пищевода - 0.0144.

16. Объем операции - 0.0435.

36. Прослеженность - 0.4065.

Коэффициенты Байесовского решающего правила представлены в таблице 5. Пороговое значение данного решающего правила рднио "0". При сумме коэффициентов больше ророговогс. значения - про г» ноз неблагоприятный, т.е. больной проживет менее пяти лет или п ближайшие три года поели радикальной операции 'наступит прогрессировать процесса.

Следовательно, данный' больной нуждается в комбинированном лечении. Лля выбора комбинированного лечения и ояня&оного прог-ног>а нами получены ревйвдйв.

Адекватный выбор метода лечений распространенного рака же-лудгл Ш-1Уа стадии способствует улучшению отдаленных результате«

Таблица 5

:'оз{.!иииенты Байесовского решающего правила

Признак

"I Коэффициент"

1. Пол

градация 1 градация 2

2\ Возраст

градация 1

градация 2

градация 3

градация 4

градация 5

градация 6

градация 7

3. Локализация градация 1 градация 2 градация 3 градация 4

4. Поражение сша.е&ода градация ) градация '2.

'5. Анатом.тип роста градация 1 градация. 2 градация 3 градация»4

6. Размеры опухоли градация 1 градация 2 градация 3

7. Гистологич.форма градация 1 градация 2 градация 3

О -1

-70 10 21 -7 -126 -3 -16

-6 & -37 60 -41

2?

-2я 10 48 -130

-13 -14 13

-32

-59

Признак

Коэффициент

градация 4 4

градация 5 24

МТС в л/у

градация 1 -10

градация 2 б

9. Локализация регионарных МТС

градация 1 -20

градация 2 30

градация 3 -28'

градация 4 ' -11П

градация 5' -56 .

градация 6 - -70

градация 7 , , '

10. . Сочетанное поражение МТС

грацация 1 -39

градация 2 -5 "

градация 3 -144

градация 4 ' 7

И, . Отдаленные МТС

градация 1 - 11 ^

градация 2 ■ -124

градация 3 -85

градация 4 -194

градация 5 ■• -153

градация 6 -194

градация 8 . -55

12. , Инвазия опухоли в стенке желудка

градация ( -60

градация 2 -198

- градация 3 -267

градация 4 • .-70

грапация 5 19 «

13. Инвазия по серозе

градация 1 15

градация- о ' -72

_ Признак__ I Коэффициент

14. Методы лечения

' градация 1 -1

Градация 2 4 Г

градация 3 _ -2

градация 4 ' -- -130

15.. Оперативное лечение

градация 1 -15

градация 2 -302

градация 3 " -65

градация 4 -19

градация 5 76

градация 6 , - -123

градация 7 -192

■ градация 8 _ " -192

градация 9 -82

17. Характер операции

градация 1 .0

гро.чщия 2 10

градация 3 -62

18. Объем комбинированной резекции

градация 1. -27

градация 2 11

градация '3 . -87

градация 4 -127

градация 5 5 градация 6 . . . -127

19. Сочетанное удаление 2-3-х

органов - .

градация 1 3

градация 2 -40

градация 3 -132

20. Виды комбинированного лечения

градация 1 41

градация 2 ' -2

Приям'ак

КОРффИЦИОНТ

граданнп 3 градация А, градация Г>

21. Схешл XI'

градация 1

градация 2

градация 3

градация 4

•градация 5

22. ЭПХТ

градация 1

градация 2

градация 3 градация

23. Количество курсов ХТ

градация 1 градация 2 градация 3 ' градация 4 градация 5

24. Сроки проведения ХТ

градация 1 градация 2 градация 3 градация 4

25. Сгллкл опухолевого процесса

градация 1 градация 2

26. Радикальность операции

градация I градация й .

27. Эффективность ЭПХТ

градация 1

89 -129

19 69 -3 -89 -129

- [ия -130

.о

-•153 42 ' 6 -09 -9 -

-13 49 -89 -10

-203

106

-о

Прионэ''

Коэффициент

(радация Л градация 3

градация 4 .

градация 5 градация 6

28. Клинический аффект ОПХГ градация 1 нрадация 2 градация 3' градация 4 градация 5

Я.О. Решшив рака с анастомозе градация I градация 2

31. Сроки возникновения рецидива ■градация 1 градация 2 градация 3 . градация 4 градация 5 градация 6 градация 7'

31.Прогресс, процесса от-вида лечения градация 1

градация 2 градация 3

32. Сроки возникновения прогрессированир при н/в ХТ

градация 1

градация 2

. градация 3 '

градация 4

градация 5

градация 6

градация 7 '

,-46 -36 -127 -87

9

Р.

-60. -20

118

-10 Л

-195 54 35 -34 -85 -114 6

-П 39 -4

-194 -194 -104 -194 -194 -194 -194

Признак

КоэФ1 чипе нт

■ градация 10

33. Сроки прогрессировать опхт

градация 1 . ,

градация 2 , . -192

градация 3 -192

градация И

градация 5 . . , -19.2 .

1'радация 6 -192

градация 7 -192

-19?.

градация у ., -123

порог ' 0

и предупремдает развитие рецидивов, прогрессиронннио, опухолепо-

го процесса.

Р. N П О П I1

1. Путем много^акторного анализа из 36 признаков опухоли выделены наиболее неблагоприятные факторы, влияющие на прсдол-мителыюсгь жизни больных раком желудка, к котором относятся: ин^ильтративные и смешанные формы роста опухоли, мало- и недифференцированные опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, инвазия опухоли по серозэ яелудка.

2. Наличие одного или нескольких выше перечисленных факте-, ров является показанием*к комбинированному лечению, среди кото-, рых наиболее перспективным и общедоступным для клиник является ■ комбинация нео- и'эдъювантной ЭПХТ по схеме 5>АМ-2 с хирургическим лечением.

3. Чисто хирургически;! мятсд показан ограниченному контингенту больных раком желудка с наличием пкзофитного характера роста опухоли,, без инвазии его по серозе и без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

4. Использование неоадъюпантной ОПХТ, способствует повышению резектабельности опухоли и не увеличивает послеоперационных осложнений.

5. Неоадъювантная БПХТ по схеме ФАМ-2, вызывая лекарственный патоморфоз в первичной опухоли и ее метастазов, снижает метастатический потенциал опухоли, что способствует уменьшению риска возникновения рецидива рака и прогрессированию процесса.

6. Использование неоадъюацнтной ЗПХТ в комбинированном лечении повышает пятилетнюю выживаемость больных раком желудка по сравнению с чисто хирургическим лечением, которая при инфильтратияной форме равна 25,4*4,5*, при инвазии опухоли по серозе желудка - 20,8*3,8%, при наличии метастазов в.регионарных лимфатических узлах - 25,7*5,5%; при мало- и недифференцированном раке составили соответственно: 24,5*8,и ?4,я* 5,3%. .

7. Комбинированное лечение рака желудка с использованием нео- и одъювантной ЗПХТ по схеме ФАМ-2 с радикальной резекций в 2 ,'8 раза снижает количество рецидивов опухоли, £ после корадикал ьной резекции (при наличии опухолевых клеток по линии резекции) удлиняет безрецидивный период в два раза, составляя' 12,4 месяца,'тогда как после чисто хирургического и комбинированного лечения с использованием внутривенной ЭПХТ она равна соответственно: 5,8 и 6,2 месяца.

8. Медиана жизни посЛ'З комбинированного лечения с исполь-

эованием нео- и адъювантной ЭПХТ выше (56 месяцев), чем после комбинированного лечения с использованием внутривенной АПХТ' (34) месяца и чисто хирургического лечения (36 месяцев).

9. В лечении рака желудка Iii стадии наиболее эффективным методом лечения является ЭПХТ по схеме ФАМ-2, при котором продолжительность жизни удлиняется вЗ раза по сравнению с внутривенной I1XT, составлял медиану жизни соответственно 15 и 5 месяцев.

10. Применения ВПХТ у больных раком желудка ТУ стадии улучшает качество жизни и сохраняет'работоспособность.

11. Для адекватного выбора метода лечения рака желудка необходимо проводить прогнозирование 'результатов терапии с учетом индивидуальных признаков опухоли. Реиающие правила доступны для широкого круга онкологов и но требуют специальной подготовки .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Использование неоадъювантной ЗПХТ у больных распространенным раком желудка улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения. Проводить ЭПХТ по схем? ФАМ-2'у больных, должен непосредственно лечаиий врач, под постоянным контролем показателей периферической крови. В .период проведения полихимиотерапии необходимо назначение витаминотерапии с включением витамина "А". Перед введением адрнабластина в эндо- г лимфатический катетер, хирург должен убедиться о месте нахож-. дения катетера и только после этого начинать вводить хишю* препарат. В случае нкстравязапии адрнэбластина в мягкие ткани, необходимо произвести обкалывание 0,5% раствором новокаина с антибиотиками.

СПИСОК ОПУБЛИКОРАИННХ РАБОТ

1. А.И.Пирогов, Букенов A.M. Факторы прогноза и результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка:// Хирургическая.онкология. Ллматы, 1987.- С. 26-32.

2. Букенов А.Н. Прогноз.отдаленного исхода хирургического лечения рака проксимального отдела желудка.//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Караганда, 1987.-С. 64-65.

3. Мусулманбеков К.И., Нельдыбаев Е.М., Букенов А.Н. Наложение пищеводных соустий с использованием непрерывного шва

. в профилактике перитонита.//Перитонит. Караганда, 1987.- С. 120-122.

4. Пирогов А.И., Мусулманбеков К.В., Глазкова Г.Г., Мор-хов Ю.К., Букенов A.M. Прогнозирование отдаленных результатов х.ирургичзского лечения рака проксимального отдела желудка.// Грудная хирургия - 1988 - IP I.- С. 69-72.

Букенов А.Н. Влияние основных факторов прогноза на .результаты хирургического лечения рака проксимального отдела келудка.//Актуальные вопросы клинической онкологии. Ллматы, 1988.- С. 123-125!

V 6. Буконов A.M., Мусулманбеков К.К. Хирургическое лечение рака проксимального отдела пелудка у пожилых больных.//Актуальные, вопросы онко-геронтологии. Ленинград, 1989.- С. 18-19.

7. Мусулманбеков К.И., Тургунов И.Б., Сирота В.Б., Кожа-кова A.A., Туганбеков Т.У., Тулендиева К.Т., Букенов A.M. Лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и яичников.//Актуальные проблемы профилактической v клинической

'медицины. Караганда, 1990,- С. 124-125.

8. Букенов A.M., Мусулманбексв К.й. Гждолим^атическач полпхимнотералил при комбинированном лечении распространенных Форм рака желудка.//Актуальные вопросы организации медицинской помощи, диагностики и лечения злокачественных образований. Via, 1990,- С. 125.

9. Букенов A.M., Мусулманбеков К.14., ШауахзноБ МЛ:. Отдаленные результаты комбинированного лечения инфильтративно-го рака нечудка а стадии.//Прогресс в лечении злокачественных опухолей. Чим,(г:нт. lOQi - с. 121 125.

10. Букенов A.M., Мусулманбеков It.И. Результаты лечения инфильтратиъного рака желудка 111 стадии.//Всероссийский съезд онкологов. Казань, 1901.- С. 162-163.

11. Букенов A.M., Мусулманбеков К.И., Ечуаханон !.'.)?. Результаты комбинированного лечения инфильтративного рака пе-лулка С! стадии.//Всероссийский снмп. по лечению рака пищевода, легкого и желудка. Тбилиси, 1992.- С. 1^8-149.

12. Мусулмзнб'жов К.К., Шауахенов МЛ'., Букенов А.1,!. Отдаленные результаты лечения инЦпьтрглшчюгс рака пелудка ¡я стадии.//Республ.конф.онкологов. Актюбинск, 19'92,- С. 88-90.

13. Андреева Р.С., Мусулманбеков К.Ш., Кауаханов М.К., Букенов A.M. Ультразвуковая диагностика распространенности опухолевого процесса при раке желудка.//Современная лучевая диагностика. Караганда, 1991.- С. 23-25.

14. Мусулманбеков It.И., Баттаков Я.Б., Шауаханов М.К., Букенов A.M. Эндоскопическая лазеротерапия при недостаточности швов анастомоза пищеводного соустья.//Диагностика и ле-

чение злокачественных опухолей ЛКТ. Караганда, 1993.- С. 3233. 1

15. Мусулманбеков К.В., Баттаков Е.Б., Букенов A.M. Эндоокопяческал полипэктомия пищевода и кардипльного отдела келудка.//Диагностика и лечение злокачественных опухолей ЙКТ. Караганда, 1993,- С. 40-41.

16. Мусулманбеков К.К,, Шауаханов М.К., Букенов A.M. Влияние неоадгюьантной эндолимфатической полихимиотерапии на непосредственные, результаты лечения инфильтратизногс рака кардин.//Диагностика и лечение злокачественных опухолей ИТ. Караганда, 1993.- С. 83-85.

17. Букенов A.M., .Мусулманбеков К.Ш., Шауаханов U.K. Гозультати комбинированного лечения рака желудка Ш стадии.// Диагностика и лечение злокачественных опухолей ИСТ. Караганда, 1993.- С. 65-86. .

Id. Букенов A.M. Роль факторов прогноза при комбинированном лечении распространенного рака келудка.//& съезд онкологов и рентгенологов Казахстана. Алчаты, 1994,- С. 118-120.

19. Букенов A.M., Мусулманбеков K.S., Шауаханов U.K. Результаты лечения инфильтративного рака иглудка И стадии.// Актуальные^ проблемы члинической медицины. Караганда, 1994.- С. 13-17.

20. Букенов A.M., ' Комбинированное лечение распространенных форм рака' ьелудка.//Обзор литературы. Караганда, 1994.-С. 25-31. ' . ^

21. Букенов A.M., Мусулманбеков К.К., Шауаханов U.K.

' 1 1

Выбор лечения распространенного рака иелудка.//Проблемы и перспективы клинической хирургии. Караганда, 1995.- С. 133-136.

. 22. Букенов A.M. Индивидуальное прогнозирование результатов лочения рака иелудка. Монография. Деп.Каз.гес. ИНТИ Алматы, 1995. Регистр.номер № 6286-Ка 95.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Букенов A.M., Мусулмэнбеков К.П. Способ лечения больных раком келудка 1У стадии. Па^еит ™ 2024254 от 10.12.94 г. Заявка У- 3874091.

2. Букенов Л. 11., Мусулманбеков К.Й., Tdayaxanon U.K. Способ лечения больных раком желудка Ш-1Уа стадии. Положительное решение комитета PS от 15.12.94 г. на заявку 49117/ 4114 (046601).

' - ' РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДПЬМГСНПЯ

1. Букенов A.M., Иусулыанбеков H.a., Тургунов П.Б., Р 49/87 от 2.04.87 г. .

2. Букенов A.M., Мусулманбеков К.Я., Тугаибеков Т.У. Р 167/87 от 15.12.87 г.

3. Оукзнов A.M., Тургунов М.Б., Чомаев М.И. № 73/89 от 5.05.89 г.

4. Букенов A.M., Чомаев М.И. Р 1.13/89 от 15.11.89 г.'

5. Букенов A.M., Мусулманбеков К.И., Кеннибаев H.H., Баттаков Е.Б. IS 114/89 от 15.11.89 г.

иСг'З^Ш! рзгык Ь у Д * С 7 с- р . К Т ям;е к *.?келеП Соллау.

Б'ЭК^нор Акат МухамедияклЫ 14.00.14 - Онкология

Т ¥ Ж Ы Р Ы },Г

К(Н1!с; бол.чау.себептерлн ескере отырып,^сказан рагын емдеу С"1 рг»ь;тарина арналгаи. Еолжау багдарламасы Сайинпа,аскдаан рагы-ы-.'Я чуирзгич 777 наук.аоты екдеудщ' хирургиялык жэне курделен-ген тгрлчрииц нетихелер! верттелген. :

Р'.'ртт^у мандаты кед таралган аск,аэан • рагки емдзудщ

ттрш гацдай отырип,ктрделенген эдют! ж.-?т:лд1ру хэпв \

•.{ирургияли:-; аслдыд бодашагып багалау.

Болнзу сеС^птери.'е баСланысти емдеудп; ге тгр.и ^олданыл-ды - хкрургняшк ад1с,адьюЕа.чтты к;зн тамырга лЮеретш СИрнсие химиопрэпаргттар мен хпрургиялкк; ЭД1СТ1 б1р1КТ1ру,нео- жене ацьвЕантты эндоли^матнкалыг, б1рнеше химистерапиялы препэраттар М9.н хкрургпллак, араласу эд1ск

Нео- ай№ адъюззнтты эндоллфматикалык С1рнесе х;шиопрела-раттарды б!рден крлдаиу 5 лылдык; вкир сгруд; ток хкрургиялык-вдюпен сзл^тырганда 1',6 есе дане оны цан тамырга енг;Э€Т»н адысвантты химиотерапия мен С1р1ст1ру ад!С1 мен салыстырганда 2,8 есе вС1ред1.

1 -

декелей болдгу себептерте байланысты,терапкянык колайлы ■ЭД1С1Н тандау аск^нган ас^аеак рагы нау^астарьшыц ортаиа &м»р стру уакытык согады,'алые нэтикэлер1н одэугр >.ак,сартады.

Ж*икс натижелер; Ндраганды онкология -орталыгында,Алмгти ка;;а:ь;ньщ калалык' онки диспансер 1,нде, кыргыэ онкология пксткту-гында енг1а1лг&н.

крлданылатын аймзгы-'онкология, химиотерапия,хирургия.

Sastric cancan: choosing of trs.iting ¡r.?tlwi 4 individual progncsin^ of results

Bukenov Akat Muhaisadievich 14.00.14 - Oncolody

5 U M 1.1 A R Y

This v.'ork is. devoted to gastric 'cancer's treatment 5 rc^icrrft- u-.n of progr.osing factors. The results oi surgio.il complex treatment of 777 gastric cancer patients mc ctud',"-' 2 as it depended on p'rognosing factors. Purpose of research is estimation of .surgical treatment's perspectives & improvement of eor.binej treatment's results by. choosing of adeau.it e variant. 3 ¡r.edical variants were puted into pract.ioo vmU> registration of prognostic factors - surgery, coiiibj nat j on, or surgeri with adjuvant intravenous polyc.howothc-rapy, surgery with neo- 3 adjuvant endolymphatic polychamotharapy.

lleo- i adjuvant endolymphatic increases 5-years survival into 1,6 time comparative]ly to surgery & into 2,8 tins m case cf conbination ».;ith intravenous adjuvant chemotherapy.

Adeqvate choose of therapy vith individual prognostic factors registration appreciably imprevss reirote results, increases rcadial surviving of neglected gastric cancer patiens.

Study'.s rasults are introduced into Karaganda oncological centre, Almaty municipal oncological dyspansary, Ki ra'i s

oncological institute. Find a use in oncology , chemotrv:rapi, surgery.