Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ранний рак желудка (диагностика, лечение, прогноз)

российская академия медицинских наук онкологический научный центр

На правах рукописи

ДОЛГОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

ранний рак желудка (диагностика, лечение, прогноз)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992 г.

Работа выполнена в отделении абдоминальной онкологии (руководитель - профэссор А. А. Юшенков) Онкологического Научного Петра РАШ (директор - академик РАМН, профессор Н. Е Трапезников}.

Научные руководители: . доктор медицинских наук А. В. Игин

доктор медицинских наук Ю. И Кувшинов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И И. Патсгко

доктор медицинских наук, профессор Л. Е, Денисов

Ведущее учреадение - Московский Ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. К А. Семашко.

Зашита диссертации состоится " 2£" 1992

на заседании Специализированного Совета (К.001.17.01) Онкологи-

ческого Научного Центра РАМН (115478 г.Москва, Каширское ш. ,24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОВД РАМН. Ученый секретарь Специализированного совета.

\

Автореферат

доктор медицинских наук

Е С. Турусов

РОССИЯС'Л?!

оуллрс:' v зизлиот^цд

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. „

Ранняя диагностика рака желудка и его лечение, несмотря ва наметившуюся в последние десятилетия тенденцию к снижению вабо-леваемости и смертности, остаются одними из главных проблем практического здравоохранения (М. И. Преобрал® некая, ЕЕДвойрин, R И. Гулая, 1985). По данным R И. Чиссова и соавт. (1985) у подавляющего большинства первично выявленных больных заболевание регистрируется в III-IV стадиях, когда подчас нет возможности применить радикальные методы лечения, и отдаленные результаты лечения таких больных нельзя признать удовлетворительными.

Но рак желудка - болезнь вполне излечимая, если она своевременно распознана Для раннего рака желудкг характерен благоприятный послеоперационный прогноз,если при распространенном раке пятилетняя выживаемость не выше 15Z. то при раннем раке она составляет 85-100Х (А. А. Климентов с соавт., 1981; Н-ЕМалинов-кий с соавт., 1983, 1985; S. S. Е. Fernando, 1986; К. Nakamura; 1986; R. Cestari et al. , 1987; U. Itoh et al., 1989; T.*Kito et al., 1990). Однако выявляемость рака желудка на ранних стадиях заболевания по-прежнему очень низка, в большинстве случаев заболевание обнаруживается на стадиях распространенной опухоли, и результаты лечения малоутешительны.

Улучшение диагностики рака желудка - один из реальных путей существенного улучшения результатов лечения этой категории онкологических больных (Б. Н. Зырянов с соавт. 1987; С. Lindegardh et al. , 1986; L. P&llaro, 1988; A. Sabbat inlet al. , 1987).

Принципиально диагностика рака на ранней стадии возможна, однако в имеющихся сообщениях авторами приводятся противоречивые данные об информативности применяемых диагностических методов исследования в выявлении раннего рака.

Существ} т разные взгляды в отношении объема оперативного вмешательства и вида лечения при раннем раке желудка, исследователями приводятся совершенно противоречивые данные о факторах, определяющих отдаленные результаты лечеыя больных ранним раком желудка, причем большинство 1 общений основывается на малочисленных клинических наблюдениях.

В специальной литературе мало работ, посвящэнных особенностям диагностики, лечения, оценке методов и результатов лечения, анализу факторов прогноза у больных ранним раком мелудка.

Потому несомненно актуальным яь-лется дальнейшее изучение а тих проблем.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение особенностей диагностики, лечения и факторов прогноза у больных ранним раком желудка.

Исходя из этого были поставлены следующие 8адачи:

1. Изучить особенности клинических проявлений раннего рака кедудка и возможность их использования для своевременной диаг врстяки рака желудка

2. Изучить информативность специальных методов исследования в комплексе диагностических мероприятий, направленных на раннюю диагностику рака желудка.

а Изучить отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка.

4. Изучить факторы, влияющие на прогноз заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале проведено статистическое исследование отдаленных результатов больных ранним раком желудка в зависимости от возраста пациента, локализации опухоли, ее распространения, морфологических

- 3 -

особенностей новообразования и випа лечения.

Изучение отдаленных результатов лечения с применением современных методов-математического анализа позволило выделить совокупность прогностических факторов и определить их взаимную значимость.

На основании их совокупности проведен многофакторный анализ и созданы модели индивидуального прогноза жизни у больных ранним раком желудка, позволяющие выделить группу риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. •

Настоящим исследованием определена высокая информативность применяемых диагностических методов (рентгенологического, эндоскопического, морфологического), показана значимость комплексного обследования больных ранним раком желудка.

Сравнительный анализ отдаленных результатов больных ранним раком желудка позволил выявить прогностические факторы и оценить эффективность различных видов лечения.

Использование полученного медико-математического решавшего правила для индивидуального прогнозирования позволит определить группу больных с возможным риском продолжения опухолевого процесса и рецидива заболевания после лечения для своевременного их обнаружения, предпринятия адекватного лечения и увеличения продолжительности жизни больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕДРЕНЫ в практику отделений абдоминальной онкологии РОД г. Нукуса и УзНИИОиР и используются в педагогическом процессе кафедры онкологии ЦОЛИУ врачей.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена 19 июня 1992 г. на совместной научной конференции отделений абдоминальной и торакальной онкологии, эндоскопического, диагностического отделений и кафедры онкологии ЦОЛИУ прачей.

Ito материалам диссертации опубликовано две работы в центральном медицинской журнале.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на /4^стр. машнописи, содержит таблиц, рисунков, она coco ит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включают-то работ советских и 124 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на анализе материалов клинических наблюдений за 254 больными ранним раком желудка, ' которые находились на обследовании и лечении в Онкологическом научном центре РАМН с 1975 по 1989 год. Вами проведен анализ результтов диагностики и лечения, динамического наблюдения после проведенного лечения с келью изучения факторов, оказывающих влияние на прогноэ заболевания у больных ранним раком желудка.

В связи с неоднозначностью подходов к отнесению рака желудка к ранней форме заболевания, отмеченной нами пр.. анализе данных мировой литературы по этой проблеме, мы, формируя группу наблюдений для последующего анализа, ориентировались на литературные данные, учитывали также позицию отечественных специалистов по этому вопросу и опыт отделения абдоминальной онкологии ОЩ РАМН.

К раннему рану ш отнесли опухоли, распространяющиеся в пределах слиаистой оболочки или слизистого и подслизистого слоев стенки желудка без учета распространения процесса по поверхности

- б -

и наличия метастазов в лимфатических узлах,согласно определению раннего рака желудка, данного, в 1962 году Японским гастроэнтерологическим -и эндоскопическим обществом.

В состав анализируемой группы нами включены наблюдения раннего рака желудка, оцененные по оговоренным критериям,у 143 (56,3%) мужчин и 111 (43,7%) женщин в возрасте от 24 до 82 лет.

Ранний рак желудка обнаруживался чаше в возрасте 40-69 лет, с наибольшей частотой в интервале 50-Б9 лет.

При этом опухоли в пределах слизистой оболочки установлены у 140 (55,1%) больных, у 110 (43,3%) опухоли распространялись на подслизистый слой, у 4 (1,6%) наблюдений,' в которых применялась эндоскопическая лазерная фотокоагуляция, глубина инвазии не уточнена в связи с особенностями лечебной мсгодикй, при которой отсутствует возможность морфологического исследования тканей а зоне вмешательства

Для характеристики макроскопической формы раннего рака нами использовалась классификация ОНЦ РАМН (Е. Г. Фридман, В. И. Роттен-берг, 1972) , в которой различают 3 типа раннего рака желудка:

- выбухающий (возвышенный) - очаг опухоли расположен выше уровня слизистой оболочки;

- плоский (поверхностный) - опухоль располагается на одном уровне со слизистой оболочкой;

- изъязвленный (вдавленный) - опухолевый очаг расположен ниже уровня слизистой оболочки.

Эта классификация несколько отличается от известной классификации раннего рака желудка Японского гастроэнтерологического общества 1962 г. Кроме того нами выделены формы:

- рак на фоне полипа;

- рак на фоне язвы.

- б -

В ваша лабдюдениях у 44 (17,31) больных отмечена возвышенная форма раннего рака; у 99 (38,92) - плоская форма; у 62 и4,4Х) - ивъязвленная. Рак на фоне полипа у 11 (4,3%) и рак на фоне язвы у 38 (14,92).В наших наблюдение превалировали формы раннего рака, соответствуй' з плоскому типу. Изъязвленный тип и ранний рак на фоне чада наблюдал! ь у лиц в возрасте до

60 лет, тогда как возвышенная форма и ранний рак на фоне полипа преимущественно отмечены у больных старше 60 лет.

Гистологическая структура опухоли оценивалась нами согласно "Гистологической классификации опухолей желудка и пищевода", которая была предложена ЫЛаМгаиа (1972), К.М1*а (1979) и опубликована в 1977 году группой ВОЗ. Кроме того нами вывалена такая форма, как перстневидноклеточный рак для изучения особенностей, этой гистологической формы, как фактор прогноза.

Ц>и анализе распределения раннего рака по морфологической структуре опухолей выявлено превалирование дифференцированной аденокарциномы (43,22) над другими формами: низкодифференцирс ванная аденокарцинома (332); перстневидноклеточный рак (5,92); карцинома й1тр1ех (16,92).

В ряде наблюдений у 24 (9,42) больных имели место мульти-центрические опухоли, представляющие собой первич ^-множественный синхронный ранний рак, локализующийся в одном анатомическом отделе с наибольшим расстоянием между опухолевыми очагами до 1,5 см.

- У 8 (3,12) больных отмечено наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

- у 4 (1.52) - метастазы в 1 лимфатическом узле;

- у 1 (0,42) - метастазы в 2 лимфатических узлах;

- у 3 (1,22) - метастазы в 3 лимфатических узлах.

МЕТОда ИССЛЕДОВАНИЯ.

На догоспитальном, госпитальном этапе и в период наблюдения за Сольным после-лечения во время контрольны осмотров проводилось углубленное клиническое обследование, вклвчаювдге:

- рентгенологическое исследование желудка*проводившееся по специальной программе, применяемой в ОНЦ РАШ на протяжении 20 лет и включавшее: полипоаицйонную ренгеноскопию желудка, обзорную, прицельную рентгенографию, двойное контрастирование;

- фиброгастроскогаю с прицельной биопсией;

- цитологическое исследование мазков-отпечатков о биопсий, яого материала;

- гистологическое исследование биопсийного материала;

- ультразвуковое исследование органов битной полости......

После оперативного лечения больных ранним раком желудка

проводилось морфологическое исследование операционного препарата. ■

Статистическая обработка материалов исследования была проведена на PC IBM/AT в лаборатории информационно-системного анализа и медицинской кибернетики ОНЦ РАМЕ Таблицы и кривые выживаемости строились по методам Kaplan-Miier (1958) и Vilcinson (1991). При сравнительном анализе влияния изучаемых факторов на прогноз больных ранним раком желудка нами использован метод сравнительной оценки по Стыоденту с вычислением среднеарифметических значений и критерия "Т" в доверительном интервале 95Х (р=0,05).

методу лечения,

Хирургическое лечение проведено у 246 (96,8%) больных:

- у 178 (70%) выполнена диетальная субтотальная резекция;

' - у 9 (3,5") пациентов произведена проксимальная субтоталь-

пая резекция;

- у 33 (12,9%) - гастрзктомия.

Bee эти операции проводились по онкологическим принципам: с широкой мобилизацией,желудка с сальниками, низкой (у места от-хождения от чревного ствола) перевязкой левой зшлудочной артерии, с удалением регионарных лимфатических узлов.

У 18-(7,0%) выполнена диетадьнак резекция 2/3'желудка;

- У 7 ('¿,77.) - клиновидная резекция далудка;

- У 1 (0,4%) - гастротомия с иссечением опухоли. Эндоскопическое лечение проведено у 6 (3,1%)^ больных, в том

числе: ■ _ ' ' '

- у 3 (1,2%) - эндоскопическая подипэктомия по поводу ран-

<■» > •

него'рака на фоне полипа; / '

- у.1 (0,4%) - тотальная биопсия опухоли. Эндоскопическая' лазерная фотокоагуляция выполнена 4'(1,5%)

пациентам.

' КЖНИКА И" ДИАГНОСТИКА.

Ретроспективный анализ клинических проявлений,'свкдетельет-, вующих о соматическом неблагополучии больных показал, что «йаг-.. ностика раннего рака" желудка по клиническим проявлениям чрезвы4 чайно слеша, так как специфической картины заболевания нет. раннему раку желудка присущи все признаки, характерные для заболевания па фоне которого возник злокачественный процесс. ' ■

Развивающиеся клинические проявления раннего рак^ желудка не могут быть адресованы этому заболеванию, так как минкма.. лый по шющзди и глубине патологический процесс не может выражаться ттёнсякнит клиническими проявлениями и, как правило, маскиру-

- 9 -

ется проявлениями фонового состояний желудка.

Данные нашего исследования также подтвердили выводы о ложности представлений о Сессшлтомности течения раннего рака желудка так и о порочности называемого синдрома "малых признаков", который характеризует уже, как правило, распространенный рак.

Клинические проявления у исследуемых больных ранним раком жэлудка представлены в таблице N1.

ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Таблица N1

симптомы ЧАСТОТА

1. Боли в эпигастрии ' 197 77, ъг

2. Дискомфорт 86 23,87.

3. Изжога, отрыжка 53 20,8%

4. Тошнота, рвота 38 14,9%

5. Признаки кровотечен. рвота кровью, мелена 9 3,5%

6. Похудание, пот. массы 76 29,9%

7. Общая слабость, утомляемость 104 40,9%

8. Дисфункция кишечника 18 7,0%

9. Жалоб нет 3 1,27.

При изучении клинических проявлений у больных ранним раком-желудка в зависимости от формы роста нами отмечено, что наиболее часто жалобы предъявляли пациенты с изъязвленной формой роста.

При анализе клинических проявлений раннего рака желудка у исследуемых больных в зависимости от глубины инвазии опухоли нами не выявлено различий в частоте симптомов при новообразовании в пределах слизистой и с распространением на подслизистый слой стенки желудка.

основным способом, позволяющим обнаруживать рак *йлунка п

ранних стадиях является комплекс инструментальных и лабораторий' методов, включалдий в себя: рентгенологические методики, фибро-гастроскопюо с прицельной биопсией, морфологическое исследование биопсийного материала.

Высокая информативное^ такого комплекса неоспорима и отмечается всеми исследователями этого воад са, широко применяе ^я в практике.

В то из время информативность каждого из методов, включаемых в комплекс, оценивается различными авторами по разному, в связи с чем нами предпринят анализ для оценки эффективности каждого из этих методов в отдельности (таблица N2) к в комплексе.

СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО Ь ' , ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОИ ЖЕЛУДКА

I

Таблица №

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАК ЖЕЛУДКА • ПОДОЗРЕНИЕ НА РАК ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ИЗМЕНЕНИЙ 1 НЕ ВЫЯВЛЕНО

1, Рентгенологический 17В 70,12 34 13,32 • 30 11,82 12 4,72

2. Гастроскопия 171 67,32 27 10,62 66 22,12

- рентгенологические методики позволили выявить рак у 171 (70,12) из 254 больных ранним раком лялудка; заподозрить его У 34 (13,42);

- эндоскопическая визуальная оценка позволила распознать рак у 171 (67,32); заподозрить его у 27 (10,62).

Эндоскопическое исследование само по себе является комплексным, так как предоставляет возможность морфологического изучения материала прицельной биопсии. Цитологическое исследование

биопсийного материала выявило наличие злокачественного процесса

у 166 (65,3%) больных ранним раком желудка Гистологическое исс-

«

ледование биопсийного материала.выявило рак у 226 (89,8%) пациентов. В связи с чем результаты эндоскопического исследования, включающего в себя визуальный осмотр и морфологическую диагностику существенно превосходят возможности чисто визуальной оценки. Такая методика позволила обнаружить рак у 233 (91,7%) из 254 больных ранним раком желудка. В свою очередь, применение комплекса диагностических мероприятий (рентгенологическое исследование, эндоскопическое и морфологическое исследование) довели показатель выявляемости рака у больных ранним раком желудка до 96,4%.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

В настоящем исследовании на большом количестве наблюдений раннего рака желудка нами проведен анализ отдаленных результатов в зависимости от возраста, локализации опухоли, ее размеров, макроскопической формы, морфологической структуры, глубины инвазии, наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах, мультицентричности опухоли и вида лечения.

В отдаленные сроки (от 1 до 10 и более лет) после лечения прослежено 248 больных.

Обшая пятилетняя выживаемость составила 81,0+2,7%.

Общая десятилетняя выживаемость - 68,3+4,0%.

При исследовании корелляции между возрастом больного, локализацией опухоли, макроскопической формой, морфологической структурой, структурным атипизмом опухоли, клеточным атипизмом опухоли и отдаленными результатами лечения нами не установлено.

При изучении продолжительности лизни больных, получивших лачение по поводу раннего рака желудка в зависимости от размеров опухоли, нами установлено, что пяти- и десятилетняя гчжшаемость пациентов с опухолями размерами более 3 ом (46 наблюдений), соответственно 63,7±7,6Х и 44.fc_3.5X достоверно низке (р<0,05), чем у пациентов с размерами опухолей менее 3 (пяти- и десятилетняя выжиЬаемость у исследуемых больных с опухолями до 1,5 см (108 наблюдений), соответственно 87,913,4Х и 76.8i6.3X) и у больных с опухолями 1,0-3 см (94 наблюдения) - 83.9+3.9Х и,73,4±5,1Х соответственно (таблица N3).

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ВОЛЬНЫХ РАННИМ РАКГЖ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРОВ ОПУХОЛИ . Таблица ЧР

ПРИЗНАК ЧИС Ж) К ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ У, Д.РАЗЛ

3-летняя 5-летняя 10-летняя боле^ 10Л 5л Юл

РАЗМЕРЫ ОПУХОЛИ 1. До 1,5 см 2.1,6-3 см 3 Более Эсм 103 94 46 93,212,4 8б,5±3.6 80,1+5,9 87.9±3.4 83.913,9 63,7+7.6 7б,8±6,3 73,4+6,1 44,8+9,5 76,816,3 73.4+6,1 44.8+9.5 • (1-3) р<0,05 (2-3) Р<0,05

При изучении отдаленных результатов лечения в зависимости от инвазивности опухоли (1пГ) в исследуемой группе больных отмечено:

- 1_пГ оС (75 наблюдений) - пяти- и десятилетняя выживаемость составили соответственно 83,7±4.8Х и 75,3+5,8%;

1пГр (28 наблюдений) - соответственно 85,4+6,77. и 73.1±12.1Х;

- 1т^(24 наблюдения) - соответственно 72,3+8,5% и 52,2+12,1%;

При статистическом анализе нами установлено, что пяти- и десятилетняя выживаемость борных ранним раком те дудка с опухолью с характером роста (inf¿0 достоверно хуяв (р<0,05), чем у пациентов с опухолью с инваэивностью тип об и тип(таблица N4).

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАННИ» РАКОМ ВЕЛ. ДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНВАЗИВНОСТИ ОПУХОЛИ (inf)

Таблица N4

Inf чис ло Б. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ X Д.РАЗЛ

3-летняя 5-летняя 10-летняя более Юл 5л Юл

1. ¡nfct 75 93,1+2,9 83,7±4,8 75,3±5,8 75,3i5,8 (1- •3)

р<0,05

2. infß 28 85,4+5,7 85,4ü6,7 73,1+12,1 73,1+12,1 (2-3)

3. inf у 24 82,9±7,7 72,3±8,5 52,2±12,1 Б2,2±12,1 р<0,05

Анализ отдаленных результатов лечения больных ранним раком

желудка наглядно показал их зависимость от глубины инвазии опухоли (таблица N5).

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЛУБИНЫ ИНВАЗИИ ОПУХОЛИ

Таблица N5

ПРИЗНАК ЧИС ЛО Б. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ X Д. РАЗЛ

3-летняя 5-летняя 10-летняя более Юл 5 л Юл

1. Опухоль в пределах слиз. оболочки 2. Опухоль в пределах слиз. и подсл. .слоев ст. желудка 138 Ш 93,9i2,0 81,7+3,6 90,3±2,б 72,0±4,6 88,8±3,0 48,9±6,7 88,8±3,0 46,9+6,7 (1-2) р<0,05

В исследуемой группе было 138 больных с опухолью в пределах

слизистой; и 110 больных с опухолью в пределах слизистого и под-слизистого слоев стенки желудка.

При атом пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов с опухолью в -пределах слизистого и подслизистого слоев стенки желудка 72,0±4,б% и 48,9±б,7% оказалась достоверно хуже (,,<0,05), чем у пациентов с опухолью в пределах слизистой оболочки 90,3±2,б% и 88,8±3,0Х.

У 5 больных ранним раком желудка при морфологическом исследовании операционного препарата была выявлена метастатическое поражение 1 рёгионарного лимфатического узла, при изучении оказалось, что их пяти- и десятилетняя выживаемость соответственно 60,0±7,5% и 50,0±25,0% достоверно хуке (р<0,05), чем у больных без метастазов, соответственно 82,7±2,62 и 71,2±4,2Х.

В 3 наблюдениях выявлены метастазы в 2 и более регионарных лимфатических узлах; пяти- и десятилетняя выживаемость их соответственно 33,7±27,2Х и 33,3127,21 оказалась достоверно Хуже (р<0,05), чем у пациентов с метастатическим поражением 1 лимфатического узла (таблица N6).

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ КЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ МЕТАСТАЗОВ В Л/У

Таблица N6

ПРИЗНАК ЧИС ло Б. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ '/, Д.РАЗЛ

3-летняя 5-летняя 10-дзтняя более Юл Бл Юл

МТС В ЛИМФОУЗЛЫ 1.ШС в л/у нет 240 89,0+2,0 82,7+2,6 71,2+4,2 7112+4 2 (1-2) р<0,05

2. МТС в 1 л/у 5 60,0+7,5 60,0±7,5 50,0+25,0 ---- -(2-3) р<0,05

3. ЮС в 2 и более л/у 3 33,3±27,2 33,3±27,2 33,3+27,2 ----

При изучении отдаленных результатов лечения нами установлено, что пяти- и десятилетняя выживаемость больных ранним раком желуд)са с мультицентрлчностью опухоли 62,6+10,62 и 46/Л*К:, 1? достоверно худе (р<0,05), по сравнению с наблюдениями с одиноч ной опухолью соответственно 82,7+2,7% и 70,7±4,2%.

Данные по выживаемости больных' ранним раком желудка н эави симости от мультмцентричностн опухоли представлены в таблице N7.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ КЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МУЛЬТИЦЕНТРИЧНОСТИ РОСТА ОПУХОЛИ

Таблица N7

МУЛЬТИЦЕНТРИЧНОСТЬ ЧИС ло вол ВЫЖИВАЕМОСТЬ • БОЛЬНЫХ % Д. РАУЛ

3-летняя 5-летняя 10-летняя более Юл 5л [юл

1. Есть 2. Нет 24 224 78,2+8,6 88,4±2,2 62,6110,6 82,712,7 46,9+12,4 70,7+4,2 46,9±12,4 70,7+4,2 (12) р<0,Ш

г Таким образом нами установлено, что факторами, достоверно

Л „

ухудшающими прогноз больных ранним сенсом желудка являются:

- размеры опухоли более 3 см в наибольшем измерении;

- характер роста опухоли тип ^ ;

- распространение опухоли на.ппдсшэиетый слой,

- наличие метастазов в пегионарник лимфатически увЛлх (ш> личественное увеличение метастатическое, поражения);

- мультицентричность опухоли,

При анализе эффективности разлитии видов лечешм, проко лившихся больным ранним раком желудка, нами установлено, ;чч-о ни тилетняя выживаемость пациентов, перенесших минимальны?- м&.-вп тельства, такие как клиновидная резекция желудка и нидоисиии'те

|сая лазерная фотокоагуляция, достаточно высока и достоверно не отличима с пятилетними показателями выживаемости больных, котором проведены радикальные операции по онкологическим принципам I ■•убтотальная, проксимальная и дистальная резекция, гастрэкто-мин). Сравнительный анализ тдаленных результатов лечения больных ранним раком желудка представлен в таблице N8.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

Таблица N8

ВИД лечения ЧИС ЛО Б. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ '/. Д. РАЗЛ

3-летняя 5-летняя 10-летняя более Юл 5л Юл

1. Субтотал. резекция 176 91,412,1 82,613,2 68,515,0 68.5+5,0

2. Про кс им. резекция 9 87,5+11,6 87,5Ц1,6 65,6120,8 65,6+20,8 (1-2-3 -4-6-9

3. Гастрэк-томия 31 88,816,0 83,517,7 59,6+15,2 р>0,05

4. Клиновид. резекция 7 84,6114,1 84,6114,1

5. Гастрото-мия, иссеч. опухоли 6. Резекция 2/3 жел. 1 18

72,2110,5 72,2+10,5 72,2+10,5 72,2110,5

7. Тотальная биопсия 1 100,0+

И. Эндоскоп, полипэк-томия 3 100,0

Лазерная : фОТОКОа-| гулящи 4 75,0+21,6 75,0+21,6

1 больной ранним.раком желудка, которому выполнена опера-

Гастротомия. иссечение опухоли, умер через 2 года и 6 меся-

■I - 17 -

це" после лечения от прогрессирования основного заболевания.

•1 пациента, которым было произведено эндосюэпическое лечение в 1988 и "189 году; 1 больная, кому выполнена тотальная би опсия опухоли; 3 больных, ¡соторыы произведена эндоскопическая полипэктомия по поводу р^шего рака на фоне полипа живы в настоящее время. Трехлетняя выживаемость - 100Z.

Нами проведен анализ эффективности различпц объемов опера тивного лечения больных ранним раком при опухоли в пределах сли-зигтой оболочки и при распространении на подслизистый слой.

При статистической обработке достоверных разли чий в пяти- и дес.;т1.летней выживаемости больных ранним раком «элудка при новообразованиях различие,! глубин" инвазии в зависимости от объема оперативного лечения также не выявлено. ; «

Однако на наш взгляд выполнение . ограниченных оперативных вмешательств должно обуславливаться невозможностью проведения операций большего вмешательства (радикальных) у соматически отя' гощенных больных пожилого возраста, так как глубину прорастания стенки опухолью и наличие регионарных метастазов модно установите лишь при морфологическом исследог чии операционного препарата (метастазы в региона, чь» лимфатические узлы у 8 (3.1%) исс ледуемых больных), и в цело« ряде случаев имеет мес-о мультицен тричность роста опухоли (в изучаемой группе у 24 (9,4%) пациентов).

Невозможности оценки этих факторов при эндоскопических методиках и недооценка их при ограниченных вмешательствах могуч быть причиной неизлеченности ыльиых.

В силу этого также покав. ш сдержанная оценка показаний >■ эндоскопической дазерио.; фитркоагуляции, так как диагноз ранне! , рака желудка, т. е. глубины его инвазии в пределах слизистого л

ноделизистого слоев стенки, может быть подтвержден только после оперативного вмешательства Кроме того также нельзя забывать о возможности регионарного метастазирования и мультицентричности роста опухоли, а также сбрасывать со счетов то обстоятельство, что после видимого удаления опухоли возможно сохранение участков поделивистой инфильтрации. На сегодняшний день лазерная деструкция опухоли, несмотря на высокую эффективность, должна проводиться только тем больным ранним раком желудка, которые не подлежат по различным причинам оперативному лечению и выполнение ее

I

должно быть обосновано данными обследования, свидетельствующими чб отсутствии распространения злокачественного .процесса.

С учетом обсужденных выше вопросов, капающихся недооценки ппасности фактической распространенности опухолевого поражения и неадекватности лечебных мероприятий в подобных ситуациях, оптимальными видами лечения раннего рака желудка должны считаться вмешательства, нивелирующие влияние обсужденных факторов, а именно хирургические вмешательства, выполняемые по стандартным онкологическим принципам (субтотальная дистальная, проксимальная редакции, гастрэктомия).

МНОГОФАКТОРМ АНАЛИЗ ПРОГНОЗА.

Проведенный однофакторный анализ выживаемости по ограничен мой выборке в зависимости от лнУмго из признаюв не отражает ве»й ооиокупногти взаимных влияний прогностических факторов. Их ■прогностическое значение может бит«- выявлено только при сопоставлении с коми других прегн-жов.

В настоящее врем? благодаря наличию современной вычисли цельной техники и прг^рамиам многомерного статистического анализа, разработанным в лаборатории информационно-системного анализа и медицинской кибернетики ОВД РАМН, птало возможным проведение многофакторного анализа прогноза по совокупности признаков.

В качестве методологической основы исследования использЬва-на теорема Байеса, поз ->ляпаая оценить степень преобладания вероятности одного 1арианта течения над вероятностью другого.

\

Структурная единица этого соотношения для каздой градации прогностического признака была тазвана нами весовым коэффициентом.

Величина этого коэффициента отражает удельный вес градации признака в формировании решающего привила, а его знац - степень благоприятное .-и згой градации для течения заболевания.

Прогностическая значимость (информативность) определялась с помощью частоты силы влияния данного признака на совокупность остальных признаков. Прежде, с учетом однофакторного анализа выживаемости была определена совокупность наиболее прогностических признаков, между . радациг. м кот .рых различия и пятилетней выживаемости статистически достоверны или бливки к доверительному интервалу.

Многофакторный анялиз индивидуальной оценки ^прогноза просо лился путем сравнения 2 групп больных: ' ,

1) больные, прожившие после лечения менее б лет;

2) больные, прожившие б и более лет после лечения.

С целью индивидуального прогнозирования пятилетней выжиьа*. мости были выбраны 14 признаков, отражающих особенности клиш» ческого течения, морфологии опухоли. Решающее правило, посп ;.■'■<< ное на ос|..}ве 14 признаков, оказалось наилучшим, оно полк ¡щ * достичь уровня уверенности 78,6Х (таблица М9).

РЕШАЮЩЕЕ ПРАВИЛО ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Таблица N9

ПРИЗНАКИ И ГРАДАЦИИ ВЕСОВЫЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ КОЭФФИЦИЕНТ ИНФОРМАТИВНОСТИ

1/ ХАРАКТЕР ПРЕДОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДКА (АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ) - 0,252

1. Хронический гастрит 2. Хронический атрофический гастрит 3. шлип желудка 4. Полипоз не лудка ' 5. Сочетание хронического гастрита с полипом желудка 29 ■ -6 -119 -28 -28

6.Сочетание хронического гастрита с по-липозом желудга 7. Язвенная болезнь 8. Сочетание хронического гастрита с язвой желудка 9. Патология не выявлялась -28 13 -223 16

2. ДЛИТЕЛЬЮСТЬ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ 0,265

1. До 1 месяца 2. До 3 месяцев 3. До 6 месяцев 4. До 1 года 5. До 1,5 лет 6. До 2 лет 7. До 2,5 лет 8. До 3 лет 9. Заболевание выявлено случайно при оче редком .обследовании 12 36 -12 -84 -28 -97 ^ -28 42 26

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

3. 'ЖЕЛУДОЧНЫЙ ДИСКОМФОРТ 1. Да 2. Нет -46 27 0,282

4. ГОХУДАНЙЕ, ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕМ 1. Да • . 2. Нет -59 28 0,289

- 2i -

ПРИЗНАКИ И ГРАДАЦИИ

ВЕСОШВ КОЭФФИЦИЕНТЫ :

КОЭФФИЦИЕНТ ИНФОРМАТИВНОСТИ

5.

1. Да

2. Нет

УТОМЛЯЕМОСТЬ

6. ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1. Хронический атрофнческий гастрит

2. Хронический смешанный гастрит

3. Язва яэлудка

4. Адена;,атозный полип

5.Гиперпластический полип

6. Сочетание хронического атрофического гастрита с аденоыатозным полипом

7. Сочетание хронического атрофического гастрита с язвой желудка

8. Сочетание хронического гйстрита с по-дипозом желудка

9. Неизмененная слизистая

7. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЕЖЯЮИЛ-НОГО МАТЕРИАЛА

1.Рак желудка

2. Подозрение на рак

3. Рак на фоне дисплааий

4. Рак на фоне дисплазии и кишечной мета плазии

Б. Paie на фоне кишечной метаплазии

6. Дисплазия

7. Кишечная метаплазия

8.Патологии не выявлено

8. РАЗМЕРЫ ОПУХОЛИ

1. До 0,5 см

2. 0,6-1,0 см

3. 1,1-1,5 см

4. 1,6-2,0 см

5. 2,1-2,5 СМ

6. 2,6-3,0 см

7. 3,1-4,0 см

8. 4,1-5,0 см

9. Более 5 см

9.- МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛИ

1.Еысокодифференцираванная адекокарци-нома

2. Аденокарцинома средней степени дифференцирования

3. Низкодифференцирозанная аденокарцин.

4. Перстневйдноклеточный рак

5. Недифференцированный рак (карцинома з1гир1ех) •

5.Плоскоклеточный рак

10. . СТРУКТУРНЫЙ АТИПИЗМ 1. SAT-1

-41 29

-2 27 -35 -27 -28 -68

-68

13

32

-69 37 -3 9 6

-65 41 31 57

0,237 j 0,255 |

0,374

4

-79 81 -29

-138 1 -28 82

0.340

"5

-4

-7 132 -13

-29

0,201

0,589

ПРИЗНАКИ И ГРАДАЦИИ ВЕСОВЫЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ КОЭФФИЦИЕНТ ИНФОРМАТИВНОСТИ

2. SAT-2 3. SAT-3 4. Данных нет ~ -4 -24 48

11. КЛЕТОЧНЫЙ АТИГОШ 1. CAT-1 2. CAT-II 3. CAT-III 4. Данных нет -87 -33 16 46 0,722

12. ИНФИЛЬТРАЦИЯ (ХАРАКТЕР РОСТА) 1. cL 2. J3 3. * 4. данных нет -87 -33 16 46 0.732

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ . ОКРУЖАЮЩЕЙ СЛИЗИСТОЙ

13. ДИСПЛАЗИЯ 1. Слабая 2. Умеренная 3. Тяжелая 4. Нет 5. Нет данных 1 1 1 со -a 1U1&.M о ою 0,078

14. ВИД ЛЕЧЕНИЯ 0,152

1. Субтотальная дистальная резекция 2. Субтотальная проксимальная резекция 3. Гастрэктомия 4. Клиновидная резекция желудка 5. Гастротомия, иссечение опухоли 6. Резекция 2/3 желудка 7. Тотальная биопсия 8. Эндоскопическая полипэктомия 9. Лазерная фотокоагуляция 3 -28 6 13 -28 -69 42 42 111

Для определения индивидуального прогноза выживаемости у конкретного больного следует после лечения определить каждый из 14 признаков решающего правила и суммировать весовые коэффициенты каждой градации признака с учетом знака *Ч" или Если при сложении весовых коэффициентов полученная сумма превышает или равна 0, то больному прогнозируется, что он с вероятностью 78,6% г удет жить менее 5 лет после лечения. Если сумма будет йеныве О

(со знаком "-"), то больной с той же вероятностью проживет 5 и более лет после леченчя.

Таким образрм использование per шиэго правила, не требующего специальной математической подготовки в практической сети, позволит выделить больных ранним раком желудка, отнесенных в 1 группу (менее 5 дет после лечения), и проводить за ними более пристальное наблюдение д я скорейшего выявления.рецидива и лечения его. и тем свум может погчсить эффективность помощи.

Принципы построения репапцэго правила могут также найти широкое применение в дальнейшем при появлении новых вариантов лечения паннего рака желудка и накоплен клинического материала

г . • ;

«

выводы.

1. Клинические проявления раннего рака згелудка из-за преобладания симптоматики патологических фоновых состояний желудка не могут рассматривать-^я в качестве специфических лризнаков заболевания. Вместе с тем, клиническое течение раннего рака желудка нельзя считать бессимптомным.

2. Специальные методы диагностики раннего, рака желудка (рентгенологический, эндоскопический, морфологг эский) взаимодополняют и взаимоуточняюг друг друга, позволяя довести диагностическую эффективность при комплексном их использовании до 96,4%.

"Вклад" каждого из зт..х методов, использованных изолированно, существенно ниже (рентге*'ологическое исследование - 70,1%; эндоскопическая визуальная оценка - 67,3%; эндоскопический м<5Тод с морфологическим исследованием препарата прицельной биопсии -91,7%).

3. Факторами, достоверно ухудшающими прогноз больных ранним раком желудка, являются:

- размеры опухоли более 3 см в наибольшем измерении;

- характер роста опухоли тип % ;

- распространение опуили на подслизистый слой стенки желудка;

- наличие метастазов в регионарных лимфатически:- узлах

- мультицентричность опухоли.

4. Пятилетняя выживаемость больных ранним раком желудка при применении различных видов лечения составила в целом 81,0+2,7%; десятилетняя - 68,3±4,0%.

Оптимальными видами лечения следует считать хирургические вмешательства, выполняемые по стандартным онкологическим принципам.

Другие виды лечения (клиновидная резекция желудка, эндоскопическая полипэктомия по поводу раннего рака на фоне полипа, эндоскопическая лазерная фотокоагуляция) могут рассматриваться в качестве метода выбора с учетом индивидуальных особенностей опухолевого поражения и состояния больного.

5. Созданное при многофакторном анализе решающее правило позволит проводить индивидуальное прогнозирование состояний больных ранним раком желудка после лечения. Такой подход, учитывающий влияние неблагоприятных факторов прогноза, позволит существенно увеличить продолжительность жизни больных после лечения путем своевременного обнаружения рецидивных опухолей и адекватного их лечения.

- -¿ь -

\

СПИСОК. РАБСГ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Отдаленные результаты лечения больных ранним раком же лудка (в соавт. с А. Б. Итиным, Ю. П. Кувшиновым, Ф. И. Искендеровым, ЕЕВахоцким). Рукопись депонирована в ШЮ "Соквмединформ" Д-22594 от 10.07.92.

2. Современные взгляды на ранний рак желудка (в соавт. с проф. А. А. Клкмекковьм, ЛБ-Итиным, А. II Нгчипаэм, Ф. И. Искенде-ровым, А. А. Баймухамедовым, Е а Вахотпсиц). Рукопись депонирована в НПО "Союэмедннформ" Д-22595 от 10.07. 92.

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ОНЦ Р АМН П О ДП . К П ЕЧАТ и . /Чал* . — / Т И Р АЖ/¿-'ЭК з.