Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КРУПНЫХ КАМНЯХ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА

На правах рукописи

ГОРДИЕНКО АЛЕКСАНДРА ЮРЬЕВНА

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КРУПНЫХ КАМНЯХ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ

МОЧЕТОЧНИКА

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 е мая /013

Москва-2013

005058086

005058086

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич Официальные оппоненты:

Павлов Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное учреждение "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научно-лечебной работе

Григорьев Николай Александрович - доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры урологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 129110, Москва, ул. Щепкина, дом 61/2

Защита состоится «21» мая 2013 г. в «14» часов на заседании диссертационного совета Д 208.056.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного

совета д.м.н., профессор

« О » апреля 2013 года Т.С. Перепанова

Актуальность проблемы.

К крупным камням мочеточника, по данным Европейской урологической ассоциации, относят камни, размером более 1 см (Turk С., Knoll Т., Petrik A. at al., 2012). В настоящее время существует несколько методов оперативного лечения крупных камней верхней трети мочеточника: дистанционная уретеролитотрипсия, трансуретральная уретеролитотрипсия и перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, эндоскопическая уретеролитотомия, открытая уретеролитотомия.

При применении дистанционной уретеролитотрипсии крупных камней верхней трети мочеточника нередко требуется проведение неоднократных сеансов, дренирование почки (нередко длительное), последующая контактная уретеролитотрипсия. Однако крупные камни мочеточника, особенно при длительном стоянии, приводят к грубым изменениям стенки мочеточника и, нередко, его стриктуре. При подобной клинической ситуации дистанционная уретеролитотрипсия не только не эффективна, но и противопоказана (Lam J.S., Greene T.D., Gupta М., 2002). Во время трансуретральной уретеролитотрипсии крупных камней верхней трети мочеточника нередко отмечается миграция фрагментов конкрементов в чашечно-лоханочную систему почки, что требует в последующем выполнения дистанционной уретеролитотрипсии. Одним из высокоэффективных методов в данной клинической ситуации является перкутанная уретеро(нефро)лиготрипсия (Мартов А.Г., 1993). В большинстве случаев конкремент возможно удалить полностью, для этого нередко его предварительно смешают в лоханку. Однако данный метод сопряжен с необходимостью создания пункционного доступа через почечную паренхиму, что может сопровождаться кровотечением. Также данный метод сопряжен с определёнными техническими трудностями при длительном стоянии конкремента «на месте». При эндоскопической уретеролитотомии лапароскопическим и ретроперитонеальным доступами в большинстве случаев удается достичь полного избавления больного от конкрементов (Falahatkar S., Khosropanah I., Allahkhah A. et al., 2011). Несомненными достоинствами метода являются короткий послеоперационный период, незначительная кровопотеря, низкая частота послеоперационного пиелонефрита. Применение метода бывает затруднительным у пациентов, перенесших множественные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, которые привели к развитию выраженного спаечного процесса.

Таким образом, существует несколько различных методов оперативного лечения крупных камней верхней трети мочеточника, все они имеют определенные преимущества и

недостатки. Однако не существует общепринятых стандартов и критериев, позволяющих выбрать оптимальный метод оперативного лечения в конкретном случае. Не проведено сравнительных исследований между всеми существующими методами оперативного лечения данного заболевания, преимуществ и недостатков при лечении крупных камней верхней трети мочеточника для достижения состояния, свободного от камней при максимально лучшем качестве жизни и низком риске для пациента. Все вышеизложенное отражает актуальность темы диссертации.

Цель работы.

Улучшить результаты лечения больных с крупными камнями верхней трети мочеточника, путем разработки критериев для выбора метода оперативного лечения, максимально эффективного и безопасного в каждой клинической ситуации.

Задачи работы.

1. Изучить особенности применения дистанционной уретеролитотрипсии, трансуретральной и перкутанной уретеро(нефро)литотрипсии, эндоскопической и открытой уретеролитотомии при крупных камнях верхней трети мочеточника и модифицировать их оперативную технику.

2. Изучить эффективность данных методов оперативного лечения при крупных камнях верхней трети мочеточника.

3. Определить зависимость эффективности данных методов оперативного лечения крупных камней верхней трети мочеточника от размера камня.

4. Провести анализ осложнений при применении данных методов оперативного лечения и разработать способы их профилактики.

5. Определить критерии выбора метода оперативного лечения при крупных камнях верхней трети мочеточника.

Научная новизна.

Определены наиболее эффективные и безопасные методы оперативного лечения при крупных камнях верхней трети мочеточника. Установлена зависимость эффективности

данных методов оперативного лечения от размера конкремента. Определены факторы, влияющие на развитие осложнений, наиболее частые осложнения и меры их профилактики. Определены критерии выбора метода оперативного лечения при крупных камнях верхней трети мочеточника, наиболее эффективного и безопасного в каждой клинической ситуации.

Практическая значимость работы.

Детально разработаны критерии выбора метода оперативного лечения при крупных камнях верхней трети мочеточника различных размеров. Модифицированы методики выполнения современных высокотехнологичных методов оперативного лечения при крупных камнях верхней трети мочеточника. Усовершенствована техника выполнения эндоскопической уретеролитотомии. Установлена зависимость эффективности существующих методов оперативного лечения при крупных камнях верхней трети мочеточника от размера конкремента. Разработаны критерии выбора правильного доступа при эндоскопических вмешательствах: лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия, перкутанная уретеролитотрипсия и перкутанная нефролитотрипсия с предварительным смещением камня из мочеточника в лоханку. Разработанные методики, тактика выбора метода лечения позволяют оптимизировать лечение пациентов с крупными камнями верхней трети мочеточника, сократить послеоперационный койко-день, количество осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1) При крупных камнях верхней трети мочеточника наиболее эффективными методами являются эндоскопическая уретеролитотомия, перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, открытая уретеролитотомия. Эффективность этих методов одинаково высока при конкрементах всех размеров.

2) При трансуретральной и дистанционной уретеролитшрипсии крупных камней верхней трети мочеточника эффективность ниже и обратнопропорционально зависит от размера камня, поэтому лечение часто носит этапный характер.

3) При крупных камнях верхней трети мочеточника по общему числу и тяжести осложнений более безопасными являются дистанционная уретеролитотрипсия и эндоскопическая

уретеролитотомия, менее безопасными- открытая уретеролитотомия, перкутанной уретеро(нефро)литотрипсия, трансуретральная уретеролитотрипсия.

4) Оптимальным соотношением критериев эффективности и безопасности при конкрементах верхней трети мочеточника более 15 мм обладают эндоскопическая уретеролитотомия, перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия; при конкрементах размером до 15 мм -дистанционная и трансуретральная уретеролитотрипсия. В связи с высоким уровнем осложнений и тяжестью течения послеоперационного периода применение открытой уретеролитотомии целесообразно лишь при невозможности выполнения

высокотехнологичных оперативных вмешательств.

Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, № гос. регистрации 01.200.2 00270, а также с планом НИР Проблемной комиссии № 24.04 Межведомственного Научного Совета по Уронефрологии (№ 24) МЗ РФ и РАМН.

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику Центральной клинической больницы №1 ОАО «РЖД» г. Москвы, Клинической больницы №119 Федерального медико-биологического агентства России г. Москвы, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России г. Москвы, Городской клинической больницы №57 г. Москвы.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры эндоскопической урологии РМАПО, протокол №5 от 17 мая 2012 г; на заседании ученого совета ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, протокол №8 от 27 июня 2012 г; на конкурсе научных работ молодых врачей-урологов Московского общества урологов 20 декабря 2011 г, Москва; на первом съезде урологов Таджикистана с международным участием, 2011 г, Душанбе.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 5- в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 91 отечественный и 75 зарубежных источников литературы, иллюстрирована 11 таблицами, 18 рисунками.

Содержание работы.

Работа основывается на данных обследования и лечения пациентов с крупными камнями верхней трети мочеточника, которые проходили лечение в урологических отделениях кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». В рамках поставленных цели и задач нами проведено обследование и лечение 395 пациентов с крупными камнями верхней трети мочеточника (из них 156 ретроспективно) за период с 2006 по 2011 год. Из 395 пациентов 34% составляли женщины и 66% мужчины.

Все пациенты разделены на 5 групп согласно выполненному методу оперативного лечения: открытая уретеролитотомия, эндоскопическая уретеролитотомия, дистанционная уретеролитотрипсия, перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, трансуретральная уретеролитотрипсия. Распределение больных по полу в перечисленных группах показано на рисунке № 1.

Рисунок № 1. Распределение больных по полу в группах оперативного лечения, %

ТУЛТ пулт рпйшмФЯм^йкШ ш женщины

метод оперативного дулт

ЭУ МРРНННЦШНП^Н!¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡1 Ш мужчины

0 V щ$жщщтШШ -: -

0 20 40 60 80 100 120 Количеств мужчин и женщин, %

Примечание: ТУЛТ- трансуретральная уретеролитотрипсия, ПУЛТ- перкутанная уретеро(нефро)литогрипсия, ДУЛТ- дистанционная уретеролитотрипсия, ЭУ-

эндоскопическая уретеролитотомия, ОУ- открытая уретеролитотомия.

Распределение больных по возрасту во всех группах оперативного лечения представлено на рисунке № 2.

Рисунок № 2. Распределение больных по возрасту в абсолютных числах

МО

0-30 31-40 41-50 51-50 61-70 71-80

Возраст, лет

Примечание: ТУЛТ- трансуретральная уретеролитотрипсия, ПУЛТ- перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, ДУЛТ- дистанционная уретеролитотрипсия, ЭУ-

эндоскопическая уретеролитотомия, ОУ- открытая уретеролитотомия.

Больные всех перечисленных групп были также разделены на подгруппы согласно размеру камня. Основной характеристикой камня мы избрали размер по следующим причинам:

1) Именно этот показатель признается интегральным для определения тактики лечения в рекомендациях европейской и американской ассоциации урологов.

2) Время стояния камня объективно практически невозможно определить достоверно.

3) Химический состав камня можно определить только после его отхождения или хирургического извлечения.

4) Плотность конкремента в единицах Хаунсфилда не всегда возможно определить, т.к. большинство урологических отделений не обладает возможностью рутинного выполнения компьютерной томографии.

Мы классифицировали пациентов на группы по размеру камня от 11 до 15 мм, от 16 до 20 мм, более 20 мм. Распределение больных в соответствии с размерами конкрементов (%) во всех группах оперативного лечения представлено на рисунке № 3.

Рисунок № 3. Распределение больных в соответствии с размерами конкрементов во всех группах оперативного лечения, %

Примечание: ТУЛТ- трансуретральная уретеролитотрипсия, ПУЛТ- перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, ДУЛТ- дистанционная уретеролитотрипсия, ЭУ-

эндоскопическая уретеролитотомия, ОУ- открытая уретеролитотомия.

Обследование больных включало в себя осмотр, физикальное исследование, выяснение жалоб, анамнеза жизни и заболевания. В ретроспективной группе больных мы использовали данные, полученные из историй болезни. Лабораторная диагностика включала в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, группу крови, резус фактор, антитела к вирусу гепатита В, С, вирусу иммунодефицита человека, анализ крови на сифилис.

При обследовании были применены следующие инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование, обзорная и экскреторная урография, компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография. В сложных клинических ситуациях, когда возможности неинвазивных методов диагностики были исчерпаны, мы использовали такие методы, как ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелоуретерография.

Методы статистической обработки.

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2007 и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Полученные результаты и их обсуждение.

Интегральным показателем эффективности оперативного вмешательства при крупных камнях верхней трети мочеточника является достижение состояния, свободного от камней. В группе дистанционной уретеролитотрипсии, поскольку этот метод подразумевает возможность нескольких сессий для достижения результата, принято оценивать результат после выполнения всех сессий, в результате которых удалось достичь состояния, свободного от камней, а также приводится среднее количество сеансов, которое было выполнено для достижения результата. Часть пациентов имели конкременты не только верхней трети мочеточника, но и других локализаций с данной или контралатеральной стороны, удаление которых не входило в наши задачи на данном этапе лечения и не влияло на показатель состояния, свободного от камней для лечения камней верхней трети мочеточника.

Состояние, свободное от камней составило: в группе открытой уретеролитотомии 95%, в группе эндоскопической уретеролитотомии 100%, в группе перкутанной уретеро(нефро)лиготрипсии 98%, в группе трансуретральной уретеролитотрипсии 62%. В

группе дистанционной уретеролитотрипсии после первого сеанса- 28%; после всех выполненных сеансов- 75%, для этого потребовалось 2,04±1,05 сеансов.

Был выполнен статистический анализ с использованием хи-квадрат, результаты были идентичными, с учетом поправки Бонферони установлено следующее. Не обнаружено статистически значимых различий состояния, свободного от камней между группами открытой уретеролитотомии (р=0,12, р=0,51 —> р>0,01), эндоскопической уретеролитотомии (р=0,12, р=0,28 —► р>0,01) и перкутанной уретеролитотрипсии (р=0,28, р=0,51 —> р>0,01). В этих группах состояние, свободное от камней было одинаково высоким. Состояние, свободное от камней в группах трансуретральной уретеролитотрипсии и дистанционной уретеролитотрипсии более низкое, чем во всех остальных группах (р<0,01: р=0,0003, р=0,006, р<0,01, р<0,01, р=0,0001, р=0,001). Между состоянием, свободным от камней групп дистанционной уретеролитотрипсии и трансуретральной уретеролитотрипсии статистически достоверных отличий нет (р=0,053). Для правильного трактования результатов необходимо помнить, что в группе дистанционной уретеролитотрипсии для достижения описанного результата потребовалось выполнить 2,04±1,05 сеансов.

В группах, разделенных по размеру камня, процент достижения состояния, свободного от камней был неодинаковым (таблица № 1).

Таблица № 1. Состояние, свободное от камней, % в группах, дифференцированных по размеру камня при различных оперативных вмешательствах

Вид оперативного лечения/ размер камня 11-15 мм 16-20 мм >20 мм Кол-во больных

Открытая уретеролитотомия 100 88 100 38

Эндоскопическая уретеролитотомия 100 100 100 46

Дистанционная уретеролитотрипсия 1сеанс/все сеансы 33/78 4/59 0/25 204

Перкутанная уретеролитотрипсия 100 100 83 41

Трансуретральная уретеролитотрипсия 63 50 33 66

Результаты лечения в группе дистанционной уретеролитотрипсии в зависимости от

размера камня.

Показатель состояния, свободного от камней после первого сеанса дистанционной уретеролитотрипсии был достаточно низким - 33% в группе от 11 до 15 мм, 4% в группе от 16 до 20 мм, 0% в группе более 20 мм. Больные, у которых после первого сеанса не удалось достичь полного избавления от камней, продолжали дальнейшее лечение.

В группе «11-15 мм» 33% больных были освобождены от камней после первого сеанса дистанционной уретеролитотрипсии, 25% — после второго сеанса, 11% - после третьего сеанса, 9% - после четвертого сеанса. Оставшимся 22 % больных была выполнена трансуретральная уретеролитотрипсия. Т.е. в итоге состояния, свободного от камней удалось достичь у 78% больных, на что потребовалось в среднем 2,9±0,9 сеансов дистанционной уретеролитотрипсии.

В группе «16-20 мм» в результате первого сеанса дробления состояния, свободного от камней удалось достичь у 4% больных, после второго сеанса у 16%, после третьего- у 24%, после четвертого - у 16%. У 9 больных (36%) была выполнена трансуретральная уретеролитотрипсия, одному больному (4%) была выполнена лапароскопическая уретеролитотомия. В итоге состояния, свободного от камней удалось достичь у 59% больных, на что потребовалось в среднем 1,9±1,0 сеансов дистанционной уретеролитотрипсии.

В группе «>20 мм» удалось достичь состояния, свободного от камней у 1 больного после трех сеансов, двум больным была выполнена трансуретральная контактная уретеролитотрипсия, одному - перкутанная нефролитотрипсия. Т.о. состояния, свободного от камней удалось достичь в 25% случаев, на что потребовалось 3±0 сеансов дистанционной уретеролитотрипсии.

Имеется статистически значимая положительная корреляция между размером конкремента и необходимым количеством сеансов дистанционной уретеролитотрипсии для достижения состояния, свободного от камней р<0,05; г = 0,549 (рисунок № 4).

Рисунок № 4. Корреляция между размером конкремента и необходимым количеством сеансов дистанционной уретеролитотрипсии для достижения состояния, свободного от

Scatterplot размер камня vs. к-eo сеансов ДЛТ (Casewise MD deletic к-eo сеансов ДЛТ = -2,493 + ,32961 - размер камня Correlation: г = ,54905

16 18 размер камня

>.95% confidence

Характеристики процесса оперативного вмешательства в исследуемых группах и статистический анализ исследуемых показателей.

Время оперативного вмешательства.

Были выявлены статистически значимые различия между всеми группами (рП0,01), за исключением сравнения групп эндоскопической и открытой уретеролитотомии. Продолжительность операции статистически значимо максимальна в группах открытой и эндоскопической уретеролитотомии (между этими двумя группами нет статистически достоверных различий р=0,77), затем уменьшается в следующем порядке- перкутанная уретеролитотрипсия (р=0,008 с открытой уретеролитотомией, р<0,001 с остальными группами), трансуретральная уретеролитотрипсия (р<0,001 со всеми группами), дистанционная уретеролитотрипсия (р<0,001 со всеми группами). Данные представлены в таблице № 2.

Таблица № 2. Время оперативного вмешательства в исследуемых группах, мин

Вид оперативного лечения Среднее время операции Стандартное отклонение

Открытая уретеролитотомия 101 ±42,4

Эндоскопическая уретеролитотомия 132 ±40,6

Дистанционная уретеролитотрипсия 21 ±5,4

Перкутанная уретеролитотрипсия 78 ±27,5

Трансуретральная уретеролитотрипсия 42 ±10,7

Применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

Были выявлены статистически значимые различия количества наркотических анальгетиков, использованных в послеоперационном периоде, за исключением групп эндоскопической уретеролитотомии и перкутанной уретеролиготрипсии, между которыми не было выявлено статистически значимых различий (р=0,4). Максимальное количество наркотических анальгетиков применено в группе открытой уретеролитотомии (р<0,001 со всеми группами, р=0,008 с группой эндоскопической уретеролитотомии, р=0,003 с группой перкутанной уретеролитотрипсии), затем следуют группы эндоскопической уретеролитотомии и перкутанной уретеролитотрипсии, между которыми, как сказано выше, не обнаружено статистически значимых различий, затем трансуретральной уретеролитотрипсии (р<0,001 со всеми группами), затем дистанционной уретеролитотрипсии (р<0,001 со всеми группами). Частота использования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде в группах приведена в таблице № 3.

Таблица № 3. Использование наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде в исследуемых группах, количество инъекций промедола (2%-1,0 мл)

Вид оперативного лечения Среднее Стандартное отклонение

Открытая уретеролитотомия 2,4 ±0,96

Эндоскопическая уретеролитотомия 1,5 ±0,17

Дистанцонная уретеролитотрипсия 0,03 ±0,17

Перкутанная уретеролитотрипсия 1,39 ±0,59

Трансуретральная уретеролитотрипсия 1,04 ±0,2

Интраоперационная кровопотеря.

Выявлены статистически значимые различия кровопотери между всеми группами, кроме групп тансуретральной и дистанционной уретеролитотрипсии. Уровень кровопотери максимальный при перкутанной уретеро(нефро)литотрипсии (р<0,01 со всеми группами), затем следует открытая уретролитотомия (р<0,01 со всеми группами), затем эндоскопическая уретеролитотомия (р<0,01 со всеми группами); затем минимальный уровень кровопотери (р<0,01) характеризует группы дистанционной и трансуретральной уретеролитотрипсии, между этими двумя группами нет статистически значимых различий (р=1,0). Данные представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Интраоперационная кровопотеря в исследуемых группах, мл

Вид оперативного лечения Среднее Стандартное отклонение

Открытая уретеролитотомия 180 ±110

Эндоскопическая уретеролитотомия 54 ±30

Дистанционная уретеролитотрипсия 0 ±0

Перкутанная уретеролитотомия 240 ±83

Трансуретральная уретеролитотрипсия 0 ±0

При сравнении эндоскопических уретеролитотомий, выполненных по поводу крупных камней верхней трети мочеточника трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступами, мы отметили следующее. При ретроперитонеоскопии создание рабочего пространства для выполнения операции требует большего времени и навыков по сравнению с лапароскопией. Ориентация в ретроперитонеальной «полости» труднее, чем в брюшной поскольку в ней гораздо меньше свободного пространства и отсутствуют четкие анатомические ориентиры. Особое значение данный аспект приобретает у тучных пациентов. В то же время, при накоплении определённого опыта, становятся очевидными преимущества ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. Во-первых, операция не связана с проникновением в брюшную полость (меньше риск травматизации органов брюшной полости); во-вторых, значительно сокращается дистанция до объекта вмешательства, что позволяет точнее манипулировать инструментами, применять более короткие манипуляторы (повышающие тактильные ощущения оператора) и выполнять мануальную ассистенцию (введение пальца через отверстие одного из портов). Также важную роль играет наличие предшествующих операций на почках (мочеточниках) или брюшной полости. Если заинтересованная почка (мочеточник) ранее были оперированы, то целесообразнее использовать трансперитонеальный доступ, при наличии предшествующих лапаротомий более предпочтительным является ретроперитонеальный доступ. При возникновении трудностей в ориентации и визуализации места расположения конкремента мы используем методику пальцевой помощи (т.н. «фингер-ассистированная операция»). Для выполнения данного приема под контролем камеры через отверстие от порта 10 мм троакара в область

операционного поля забрюшинно вводим указательный палец, с помощью которого методом пальпации определяем точное месторасположение конкремента, мочеточникового катетера, стента. Особенно большое значение данный приём приобретает при наличии спаечного процесса и периуретерита, нарушающих анатомическую структуру тканей.

Характеристики применяемых видов дренирования мочевых путей на всех этапах лечения.

У анализируемых групп пациентов применялось два вида дренирования мочевых путей: нефростомический дренаж или внутренний стент, либо пациенты были без дренирования. Мы проанализировали характер дренирования и количество больных, выписанных без дренажей, во всех группах (таблица № 5).

Таблица № 5. Характер дренирования и количество больных, которые были освобождены от дренажей к моменту выписки (абсолютные числа, проценты)

Характер дренирования ОУ ЭУ ДУЛТ ПУЛТ ТУЛТ

Общее количество больных в группе 38 46 204 41 66

Нефростома 18(47%) 2 (5%) 51 (25%) 41 (100%) 4 (6%)

Внутренний стент 14 (37%) 37 (80%) 31 (15%) 0 (0%) 49 (74%)

Нефростома и стент 4(11%) 8 (17%) 0 (0%) 0 (0%) 8 (12%)

Без дренажей 2(5%) 0 (0%) 122 (60%) 0 (0%) 5 (8%)

Выписан без дренажей 5(13%) 7 (15%) 137 (67%) 35 (85%) 6 (9%)

Примечание: ТУЛТ- трансуретральная уретеролитогрипсия, ПУЛТ- перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, ДУЛТ- дистанционная уретеролитотрипсия, ЭУ-

эндоскопическая уретеролитотомия, ОУ- открытая уретеролитотомия.

При статистическом анализе минимальное количество больных (р<0,001) было выписано без дренажей в группах открытой и эндоскопической уретеролитотомии, трансуретральной уретеролитотрипсии (между ними нет статистически значимых различий (р=0,78, р=0,51, р=0,31). Большее количество больных (р<0,001) было выписано без

дренажей в группах дистанционной и перкутанной уретеролитотрипсии (между ними нет статистически значимых различий р=0,02).

Анализ осложнений.

Распределение послеоперационных осложнений в исследуемых группах выглядит следующим образом (таблица № 6).

Таблица № 6. Послеоперационные осложнения и необходимость дренирования в послеоперационном периоде в исследуемых группах, абсолютные значения, %

Осложнения ОУ ЭУ ДУЛТ ПУЛТ ТУЛТ

количество больных в группе 38 46 204 41 66

повреждение внутренних органов 0 (0%) 1(2%) 0(0%) 1(2%) 2(3%)

послеоперационное кровотечение 2(5,2%) 0(0%) 0(0%) 2(4,8) 1(1,5%)

гематома 0 (0%) 0(0%) 1(0,4%) 0(0%) 0(0%)

нагноение послеоперационной раны 3(8%) 0(0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

мочевой затек 0 (0%) 1(2%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

пневмония 3(8%) 2(4%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

острый пиелонефрит 7(18%) 5(11%) 28(14%) 18(44%) 20(30%)

кишечная непроходимость 1(3%) 1(2%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

пункционная нефростомия 1(3%) 0(0%) 11(5%) 0(0%) 5 (7,5%)

стентирование 0(0%) 0(0%) 7(3%) 0 (0%) 2 (3%)

переливание компонентов крови 7(18%) 1(2%) 0(0%) 4(10%) 1(1,5%)

Примечание: ТУЛТ- трансуретральная уретеролитотрипсия, ПУЛТ- перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, ДУЛТ- дистанционная уретеролитотрипсия, ЭУ-

эндоскопическая уретеролитотомия, ОУ- открытая уретеролитотомия.

Таким образом, в группе открытой уретеролитотомии основная масса послеоперационных осложнений связана с тяжестью оперативного доступа (кровотечение, необходимость гемотрансфузии, нагноение послеоперационной раны, кишечная непроходимось). Профилактика заключается в максимально возможном снижении травматизации тканей во время выполнения оперативного вмешательства, тщательном гемостазе, проведении специфической профилактики пареза кишечника. В группе эндоскопической уретеролитотомии преобладали специфические осложнения, связанные непосредственно с техникой оперативного приема (11%- пиелонефрит). Профиактика заключается в своевременном назначении антибактериальных препаратов согласно посеву мочи, выполнении, при необходимости, дренирования мочевых путей. Основным осложнением дистанционной уретеролитотрипсии является пиелонефрит и необходимое в связи с этим дренирование. Профилактика должна быть направлена на проведение антибиотикопрофилактики, своевременной антибактериальной терапии согласно посеву мочи, своевременное дренирование мочевых путей при возникновении обструкции. В группе перкутанной уретеролитотрипсии основная масса осложнений была представлена геморрагическими и воспалительными. Профилактика воспалительных осложнений должна быть направлена на проведение рациональной антибактериальной терапии. Профилактика геморрагических осложнений необходима в процессе оперативного вмешательства: создание доступа в минимально сосудистой зоне паренхимы, в случае возникновения кровотечения после завершения операции и удаления кожуха- установка баллон-нефростомы, тампонада лоханки. Большая часть осложнений в группе трансуретральной уретеролитотрипсии приходится на обострение пиелонефрита- 30%. В профилактике данного осложнения помимо рациональной антибактериальной терапии необходимо соблюдение в ходе оперативного вмешательства некоторых важных технических моментов: использование минимального ирргационного потока жидкости, опорожнение лоханки перед нагнетением контрастного вещества через катетер, рациональное дренирование.

Переливание компонентов крови.

Максимальное количество гемотрансфузий наблюдалось в группе открытой уретеролитотомии, статистически значимо меньший уровень в группе перкутанной уретеролитотрипсии (р<0,01), затем меньший показатель в группах эндоскопической уретеролитотомии и трансуретральной уретеролитотрипсии (между этими группами нет статистически значимых различий р=0,79), имеется статистически достоверное отличие их

от других групп (р<0,01). Минимальное количество переливаний крови потребовалось в группе дистанционной уретеролитотрипсии (р<0,01).

Частота интраоперационных осложнений.

К интраоперационным осложнениям мы отнесли повреждение внутренних органов, а также непреодолимые трудности, вынудившие выполнить конверсию в ходе высокотехнологичного оперативного вмешательства (таблица № 7).

Таблица № 7. Частота интраоперационных осложнений в исследуемых группах, абсолютные значения, %

Вид оперативного лечения Количество больных в группе Количество осложнений

Открытая уретеролитотомия 38 0 (0%)

Эндоскопическая уретеролитотомия 46 3 (6,5%)

Дистанционная уретеролитотрипсия 204 0 (0%)

Перкутанная уретеролитотрипсия 41 2 (4,8%)

Трансуретральная уретеролитотрипсия 66 3 (4,5%)

Было обнаружено только одно статистически значимое различие- количество интраоперационных осложнений в группе дистанционной уретеролитотрипсии и открытой уретеролитотомии было меньше, чем в группах трансуретральной, перкутанной уретеролитотрипсии, эндоскопической уретеролитотомии (р<0,01), между группами дистанционной уретеролитотрипсии и открытой уретеролитотомии статистически значимых различий не обнаружено (р=1,0). Уровень интраоперационных осложнений между остальными группами статистически значимо не различается.

Послеоперационные осложнения.

Структура послеоперационных осложнений в изучаемых группах достаточно разнородна. Для того, чтобы достоверно проанализировать и сравнить осложнения,

возникшие в различных группах оперативного лечения, мы использовали классификацию послеоперационных осложнений С1ау1еп-Вшс1о, рекомендованную европейской ассоциацией урологов. Согласно данной классификации, все осложнения подразделяются на 5 классов. К классу 2 было отнесено кровотечение, гематома, пневмония, переливание компонентов крови, пиелонефрит, нагноение послеоперационной раны, динамическая кишечная непроходимость. К классу За - ЧПНС, стентирование. К классу 36 - повреждение полых органов, мочевой затек, потребовавшие соответствующего хирургического вмешательства. Согласно данной классификации, послеоперационные осложнения в исследуемых группах распределяются следующим образом - таблица № 8.

Таблица № 8. Распределение послеоперационных осложнений согласно классификации С1ау1еп-Бт<1о в абсолютных числах и в процентах от общего количества больных

Группа 1 2 За 36 4а 46 5

ОУ - 23(61%) 1(3%) 2(5%) - - -

ЭУ - 11(24%) 2(4%) - - - -

ДУЛТ - 29(14%) 18(9%) - - - -

ПУЛТ - 27(66%) - 3(7%) - - -

ТУЛТ - 22(33%) 7(11%) 3(5%) - ■ ■

Примечание: ТУЛТ- трансуретральная уретеролитотрипсия, ПУЛТ- перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, ДУЛТ- дистанционная уретеролитотрипсия, ЭУ-эндоскопическая уретеролитотомия, ОУ- открытая уретеролитотомия.

Среди всех групп пациентов встречались осложнения классов 2-36. Наибольшее количество осложнений среди всех групп относилось к классу 2. В классе 2 максимальное количество осложнений встречалось в группе перкутанной уретеролитотрипсии (66%), затем в порядке убывания открытой уретеролитотомии (61%), трансуретральной уретеролитотрипсии (33%), эндоскопической уретеролитотомии (24%), дистанционной уретеролитотрипсии (14%), Все различия являются статистически значимыми (р<0,01 во всех группах).

В классе За статистически значимо большее число осложнений зарегистрировано в группах трансуретральной (11%) и дистанционной уретеролитотрипсии (9%) (р<0,01),

меньшее число осложнений было отмечено в группах открытой и эндоскопической уретеролитотомии (р<0,01 при сравнении с другими группами). В группе перкутанной уретеролитотрипсии подобных осложнений не было. Осложнения класса 36 были зарегистрированы в группах открытой уретеролитотомии (5%), перкутанной (7%), трансуретральной уретеролитотрипсии (5%). Количество осложнений между этими группами не имеет статистически значимых различий (р>0,01).

Послеоперационный койко-день.

В группе дистанционной уретеролитотрипсии статистически значимо максимальный послеоперационный койко-день (р<0,01). Это в первую очередь обусловлено особенностями методики, необходимостью проведения повторных сеансов после определенного временного интервала. В этой группе 37 больных были госпитализированы повторно для выполнения 3-го и 4-го сеансов. Средний койко-день при повторной госпитализации составил 13±5,3. Между показателями послеоперационного койко-дня в других группах статистически значимых различий нет (р=0,14, р=0,41, р=0,79, р=0,42, р=0,013, р=0,24) (таблица № 9).

Таблица № 9. Послеоперационный койко-день в исследуемых группах, сутки

Вид оперативного лечения Среднее Стандартное отклонение

Открытая уретеролитотомия 12 ±7,0

Эндоскопическая уретеролитотомия 10 ±9,0

Дистанционная урегеролитотрипсия 17 ±7,0

Перкутанная урегеролитотрипсия 12 ±4,5

Трансуретральная уретеролитотрипсия 10 ±8,5

Критерии выбора метода оперативного лечния при крупных камнях верхней трети

мочеточника.

Открытая уретеролитотомия.

Является методом с высокой эффективностью, позволяет добиться полного избавления от камней в 95% случаев. При использовании этого метода возникает высокий уровень

осложнений: класс 2- 61%, класс 3- 8% по классификации С1ау1еп-Отс1о. Применяется длительное послеоперационное дренирование мочевых путей (выписаны без дренажей 13% пациентов). Применение этого метода является целесообразным при невозможности выполнения других оперативных пособий ввиду топографо-анатомических особенностей или отсутствия технической возможности.

Перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия.

Является методом с высокой эффективностью, позволяет добиться полного избавления от камней в 98% случаев. В данной группе оперативного лечения самый высокий процент выписки пациентов без дренажей- 85%. Уровень осложнений при данном методе оперативного лечения достаточно высок: 2 класс- 66%, 3 класс- 7% по классификации С1ау1еп-Бш(1о. Применение перкутанной уретеролитотрипсии как метода первого выбора целесообразно при крупных камнях верхней трети мочеточникам размером более 15 мм, при сочетании их с камнями почки, невозможности выполнения трансуретральной уретеролитотрипсии и эндоскопической уретеролитотомии. Однако существуют ограничения для применения данного метода: строение чашечно-лоханочной системы и костного скелета, не позволяющие создать целесообразный доступ для удаления камня, системные коагулопатии.

Эндоскопическая уретеролитотомия.

Является, как и предыдущие два метода, методом с высокой эффективностью (100%). Уровень осложнений при этом методе меньше, чем при открытой уретеролитотомии, перкутанной уретеролитотрипсии. Осложнения класса 2-24%, класса 3-4% по классификации С1ау1еп-Вшс1о. Без дренажей выписано 15% пациентов. Эндоскопическая уретеролитотомия является методом выбора при камнях верхней трети мочеточника более 15 мм, вколоченных и длительно стоящих конкрементах, при неэффективности ранее выполненных дистанционной или трансуретральной уретеролитотрипсии.

Трансуретральная уретеролитотрипсия.

Эффективность этого метода ниже, чем при трех предшествующих методах (62%). В результате проксимальной миграции фрагментов конкремента во время литотрипсии уровень состояния, свободного от камней значительно снижается. Это обусловливает частую необходимость выполнения дополнительных вмешательств по поводу резидуальных фрагментов конкремента, длительное дренирование мочевых путей в послеоперационном

периоде различными видами дренажей. Без дренажей выписаны лишь 9% больных. Уровень осложнений при данном методе оперативного лечения: класс 2- 33%, класс 3- 16% по классификации С1аУ1еп-От<1о. Применение трансуретральной уретеролитотрипсии при крупных камнях верхней трети мочеточника как метода первого выбора является целесообразным при отсутствии осложняющих факторов: длительно стоящий, вколоченный камень, камень размером более 15 мм. При отсутствии перечисленных характеристик, при уратном характере конкремента, при неудаче предшествующей дистанционной уретеролитотрипсии применение данного метода может быть рекомендовано в первую очередь.

Дистанционная уретеролитотрипсия.

Эффективность метода при крупных камнях верхней трети мочеточника после первого сеанса составляет 28%, после всех выполненных сеансов 75%. Достижение состояния, свободного от камней в большинстве случаев требует проведения неоднократных сеансов. Применение метода сопровождается минимальным количеством осложнений (класс 2- 14%, класс 3-9% по классификации С1аУ1еп-Отс1о), что, несомненно, является его достоинством, однако длительность и этапность лечения, длительное дренирование мочевых путей со сменой различных видов дренажей, а также низкая эффективность ограничивают применение данного метода. Без дренажей выписаны 67% пациентов.

Наиболее рациональным является использование дистанционной уретеролитотрипсии как метода первого выбора при крупных камнях верхней трети мочеточника размером до 15 мм при отсутствии осложняющих факторов (длительно стоящий, вколоченный камень). При уратном характере нефролитиаза выполнение дистанционной уретеролитотрипсии, как правило, бывает затруднительно.

Выводы.

1) Состояние, свободное от камней при крупных камнях верхней трети мочеточника удается достичь при эндоскопической уретеролитотомии в 100% случаев, при открытой уретеролитотомии- 95%, при перкутанной уретеро(нефро)литотрипсии- 98%, что позволяет одномоментно избавить пациента от конкремента. При трансуретральной и дистанционной уретеролитотрипсии этот показатель значительно ниже- 62 и 75 % соответственно (р<0,01).

2) Эффективность эндоскопической и открытой уретеролитотомии, перкутанной уретеро(нефро)литотрнпсии не зависит от размера камня (р>0,01). Эффективность дистанционной и трансуретральной уретеролитотрипсии обратнопропорционально зависит от размера камня (р<0,01).

3) При крупных камнях верхней трети мочеточника высокий уровень и тяжесть осложнений (2, За, 36 по С1ау1еп-Отс1о) характерны для открытой уретеролитотомии (связаны с тяжестью оперативного доступа), перкутанной уретеро(нефро)литотрипсии (геморрагические и инфекционно-воспалительные) и трансуретральной уретеролитотрипсии (инфекционно-воспалительные) (р<0,01). Дистанционная уретеролитотрипсия и эндоскопическая уретеролитотомия характеризуются меньшим уровнем и тяжестью осложнений (р<0,01), которые носят преимущественно инфекционно-воспалительный характер.

4) При конкрементах верхней трети мочеточника размером более 15 мм целесообразно применить эндоскопическую уретеролитотомию и перкутанную уретеро(нефро)литотрипсию, до 15 мм без осложняющих факторов- дистанционную и трансуретральную уретеролитотрипсию (р<0,01);

5) Открытая уретеролитотомия может быть применена в тех случаях, когда выполнение высокотехнологичных видов оперативного лечения невозможно по тем или иным причинам.

Практические рекомендации.

1) При выполнении эндоскопической уретеролитотомии лапароскопический доступ является более простым, ретроперитонеальный доступ может быть рекомендован для достаточно опытных урологов, имеющих навык ориентирования и манипуляции инструментами в условиях ограниченности забрюшинного пространства. Ретроперитонеальный доступ имеет преимущества у пациентов после предшествующих операций на брюшной полости, а лапароскопический - после предшествующих операций на органах забрюшинного пространства.

2) При необходимости одномоментного избавления пациента от крупного камня верхней трети мочеточника методом выбора являются эндоскопическая уретеролитотомия, перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия. Применение методов трансуретральной уретеролитотрипсии и, особенно, дистанционной уретеролитотрипсии может потребовать этапного лечения.

3) При выполнении двух-трех сеансов дистанционной уретеролитотрипсии с незначительным эффектом целесообразно перейти к другим методам: трансуретральной или перкутанной уретеролитотрипсии. Применение эндоскопической уретеролитотомии в данном случае является нежелательным, т.к. частично фрагментированный после дистанционной уретеролитотрипсии конкремент достаточно трудно извлечь полностью, что затрудняет достижение состояния, свободного от камней и существует риск миграции фрагментов как в проксимальном, так и в дистальном направлениях.

4) При сочетании крупных камней верхней трети мочеточника с крупными камнями почки целесообразным является выполнение перкутанной уретеролитотрипсии или комбинированной операции (перкутанная и трансуретральная уретеролитотрипсия) с целью одномоментного освобождения пациента от всех камней.

5) При выполнении дистанционной уретеролитотрипсии при крупных камнях верхней трети мочеточника целесообразно использовать минимальную энергию для получения мелких фрагментов и предотвращения обструктивных осложнений.

6) При выполнении перкутанной уретеро(нефро)литотрипсии целесообразно применение высокого межреберного доступа, облегчающего визуализацию камня в верхней трети мочеточника; при невозможности непосредственного перкутанного доступа к камню верхней трети мочеточника целесообразно его предварительное смещение в лоханку и выполнение нефролитотрипсии.

7) При выполнении трансуретральной уретеролитотрипсии необходимо работать с минимальным потоком ирригационной жидкости в положении с приподнятым головным концом с целью предотвращения проксимальной миграции конкремента.

8) В ходе лапароскопической уретеролитотомии мы рекомендуем для облегчения локализации конкремента применять методику мануальной ассисгенции (фингер-ассистенции).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1) Мартов А.Г., Гордиенко А.Ю., Ергаков Д.В., Корниенко С.И., Фахрединов Г.А., Бори си к В.И. Гольмиевая контактная литотрипсия в трансуретральном лечении крупных камней верхней трети мочеточника //Астраханский медицинский журнал.

- 2011. - том 6. - № 2. - С. 185-190.

2) Мартов А.Г., Гордиенко А.Ю., Ергаков Д.В., Борнсик A.B. Лечение крупных камней верхней трети мочеточника с помощью трансуретралыюй контактной пневматической уретеролитотрипсии // Вестник Российского Научного центра рентгенорадиологии. - 2011. - № 11.

URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vll/papers/mart2 vll.htm

3) Мартов А.Г., Теодорович О.В., Галлямов Э.А., Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., Гордиенко А.Ю., Пархонин Д.И. Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верхней трети мочеточника // Урология. - 2011. - № 5. - С. 50-55.

4) Гордиенко А.Ю., Мартов А.Г., Андронов A.C., Корниенко С.И., Бориснк A.B. Перкутанная и трансуретральная эндоскопическая хирургия крупных камней верхней трети мочеточника // Вестник Российского Научного центра рентгенорадиологии.

- 2011. - № 11. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vll/papers/gord vll.htm

5) Мартов А.Г., Гордиенко А.Ю., Корниенко С.И., Данелян С.Ш. Трансуретральное эндоскопическое лечение крупных камней верхней трети мочеточника с использованием нового пневматического литотриптора LMA StoneBreaker"™ // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 5. - С. 94-99.

6) Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Гордиенко А.Ю. Гольмиевая контактная литотрипсия в трансуретральном лечении камней верхних мочевых путей // Материалы 1-го съезда урологов Таджикистана с международным участием. - Душанбе, 2011. - С. 557.

7) Мартов А.Г., Гордиенко А.Ю., Ергаков Д.В. Контактная уретеролитотрипсия при крупных камнях верхней трети мочеточника с использованием гольмиевого лазера // Материалы 1-го съезда урологов Таджикистана с международным участием. - Душанбе, 2011. - С. 221.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 287. Тираж 100 экз.