Выбор метода лечения больных гиперплазией простаты

Локшин, Константин Леонидович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор метода лечения больных гиперплазией простаты

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Локшин, Константин Леонидович Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода лечения больных гиперплазией простаты

На правах рукописи

ЛОКШИН Константин Леонидович

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медицинских наук, профессор

Аляев Юрий Геннадьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Мазо Евсей Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_200_г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Б. Пироговская д. 2, стр.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_ 200_г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов

Владимир Иванович

1(5

^^ 3

Актуальность темы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста Академик Н.А.Лопаткин во введении к монографии «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» отмечал, что диагностика и лечение данного заболевания «...представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему». Проведенные в нашей стране исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3 в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. Установлено также, что до 30% мужчин сорокалетнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ.

Крупномасштабные популяционные исследования последних лет убедительно доказали, что гиперплазия простаты является заболеванием, имеющим прогрессирующий характер. Появление и увеличение с возрастом степени выраженности симптомов заболевания, присоединение различных, порой тяжелых, осложнений течения болезни, отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов. Своевременное оказание лечебной помощи пациентам с гиперплазией предстательной железы имеет огромное значение и позволяет не только избавить их от мучительных симптомов заболевания, улучшив качество их жизни, но в некоторых случаях и сохранить им жизнь. Именно ранняя диагностика клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы позволяет надеяться на наиболее успешное лечение больных, а также, что немаловажно, на профилактику осложнений и предотвращение снижения качества жизни пациентов В связи с этим, чрезвычайно актуально решение вопроса о том, когда, в каком объеме необходимо начинать обследование мужчин на предмет гиперплазии простаты, и какие параметры первичного обследования могут лечь в основу определения показаний к тому или иному варианту ведения пациента.

В контексте выбора и планирования оптимального лечения больного гиперплазией простаты представляется целесообразным изучение возможностей имеющихся сегодня методов исследования больных ДГПЖ. Очевидно, что с точки зрения лечения индивидуального пациента, важно знать как дифференциально-диагностическую ценность существующих методов исследования, так и их возможности в уточнении тех особенностей заболевания, которые имеют прогностическое значение для разных видов лечения К тому же, за последние 10-15 лет разработаны и внедрены в клиническую практику новые высокоинформативные и минимапьно-инвазивные диагностические методики, такие как трансректальная допплерография, ультразвуковая микционная цистоуретроскопия, мультиспиральная микционная цистоуретрография и динамическая магнитно-резонансная томография В настоящее время приобрела актуальность проблема определения места этих методик в выборе лечения больных гиперплазией простаты и в

авйСрк

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

разрешении сложных клинических ситуаций, к примеру, у больных с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после уже проведенного оперативного лечения

При наличии показаний к проведению лечения, выбор того или иного метода терапии в первую очередь основывается на его прогнозируемой эффективности и безопасности. Современная консервативная терапия больных ДГПЖ используется уже достаточно продолжительный период времени, в связи с чем представляется возможным и целесообразным оценить ее исходы при длительном применении Также, актуальны и заслуживают внимания особенности использования различных медикаментозных препаратов у отдельных категорий больных, например, с ишемической болезнью сердца, с высоким риском интраоперационной кровопотери или острой послеоперационной ишурии. Немаловажен и тот факт, что методы оперативного лечения больных гиперплазией предстательной железы в последние декады также претерпели существенные изменения, став менее инвазивными, более эффективными и безопасными Это создает предпосылки для коренных изменений в выборе оперативных пособий с доминированием эндоурологических и минимапьно-инвазивных вмешательств Оценка современных методов лечения у пациентов с гиперплазией простаты большего объема, с осложнениями данного заболевания и с тяжелым интеркуррентным фоном также представляет большой интерес в рамках определения современных основ выбора лечения больных гиперплазией простаты.

Наша работа представляет собой попытку обобщения клинического опыта урологической клиники ММА имени И.М. Сеченова с целью изложения современной концепции и определения ряда критериев выбора терапии у больных гиперплазией простаты. Планируя данное исследование, мы осознавали, что анализ всех существующих методов диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы едва ли возможен, поэтому мы сочли необходимым остановиться на изучении наиболее актуальных и важных, на наш взгляд, аспектов данного вопроса.

Цель работы

Улучшить диагностику и результаты лечения больных гиперплазией простаты. Задачи работы

1 Изучить диагностические возможности современных методов исследования и установить их место в выработке лечебной тактики у больных гиперплазией простаты.

2 С учетом факторов риска прогрессирования заболевания разработать схему скрининга с целью раннего выявления и лечения клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы.

3. Определить особенности состояния сердечно-сосудистой системы, играющие роль при выборе лечения пациентов с гиперплазией предстательной железы.

4. Провести анализ возможностей консервативных методов терапии с последующим определением ряда показаний к их использованию.

5. Исследовать возможности современных оперативных методов лечения и установить некоторые показания к их использованию.

Научная новизна

Впервые в комплексе произведена оценка всех современных методов исследования в выборе метода и разработке плана лечения больных гиперплазией простаты.

Впервые установлена взаимосвязь между степенью нарушений мочеиспускания и расстройствами сердечной деятельности у больных гиперплазией простаты в сочетании с ишемической болезнью сердца, в связи с чем, определены новые показания к применению <х]-аореноблокаторов у данной группы больных.

Впервые разработана концепция профилактического лечения ДГПЖ и, на основании известных факторов риска прогрессирования разработана научно обоснованная программа скрининга, целью которого является раннее выявление клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы.

Впервые определены современные возможности консервативных и оперативных методов лечения, а также определен ряд показаний к их использованию

Практическая значимость работы

У больных гиперплазией простаты установлены возможности и даны рекомендации к использованию современных методов исследования. Благодаря этому стали возможными обоснованное принятие решения о показанности терапии, выбор оптимального метода лечения и индивидуальное планирование хода лечения (в частности, планирование оперативного вмешательства). Так, установлены:

• высокая диагностическая ценность эхо-уродинамического исследования и корреляция его данных с данными традиционных уродинамических исследований;

• допплерографические прогностические критерии интраоперационных кровотечений, ставшие основой показаний к применению предоперационной терапии ингибиторами 5а-редуктазы и позволившие целенаправленно корректировать план оперативных вмешательств;

• высокая информативность микционной мультиспиральной цистоуретрографии в определении анатомических особенностей строения нижних мочевых путей у больных ДГПЖ в сложных клинических ситуациях, когда проведенное оперативное лечение оказывается неэффективным;

• прогностическая ценность магнитно-резонансной компьютерной томографии при планировании медикаментозного лечения и стентирования простаты

На основании холтеровского мониторирования у больных гиперплазией простаты с сопутствующей ишемической болезнью сердца определены показания к применению терапии, направленной на восстановление мочеиспускания.

Разработана схема скринингового обследования мужчин, целью которого является раннее выявление и лечение клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы.

Исследованы особенности консервативных и оперативных методов лечения, в результате чего определен ряд новых показаний к их использованию Определены

• эффективность и безопасность длительной медикаментозной терапии у больных ДГПЖ;

• эффективность и безопасность агадреноблокаторов в профилактике острой задержки мочеиспускания;

• эффективность и безопасность ингибиторов 5о-редуктазы в снижении степени кровопотери в ходе трансуретральной резекции простаты;

• эффективность и безопасность трансуретральной резекции в сочетании с выпариванием при любых формах гиперплазии простаты, в том числе и при гиперплазии предстательной железы больших размеров;

• эффективность и безопасность комбинирования дистанционной ударно-волновой и/или контактной цистолитотрипсии с трансуретральным удалением аденомы у больных гиперплазией простаты;

• эффективность и безопасность использования интрапросгатических стентов у больных ДГПЖ с высокой степенью операционного риска, выработаны показания к применению данного метода.

Связь диссертации с планом научных исследований.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова, номер государственной регистрации 01200110504.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Современные методы диагностики характеризуются минимальной инвазивностью и высокой точностью. Они позволяют установить диагноз гиперплазии простаты; распознать клинически значимые формы заболевания; выявить особенности гиперплазии простаты, определяющие индивидуальный план лечения больного и осуществить рациональное планирование оперативных вмешательств по поводу

ДГПЖ, в том числе повторных, когда имеются выраженные изменения анатомии мочевых путей.

2. У больных гиперплазией простаты в сочетании с ишемической болезнью сердца восстановление мочеиспускания может способствовать улучшению показателей работы сердца.

3. Мужчинам целесообразно проведение скрининга с целью выявления клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы. Ряду больных без субъективных проявлений заболевания, но имеющих факторы риска прогрессирования ДГПЖ, целесообразно проведение профилактического лечения.

4. Современные методы терапии ДГПЖ, при их использовании в соответствии с разработанными нами принципами выбора лечения, позволяют предотвратить прогрессирование заболевания или улучшить состояние и повысить качество жизни любого пациента, стряпающего ДГПЖ.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены:

• на Московском обществе урологов, г. Москва, 1999 г., 2001 гт.

• на 3-м Съезде Ассоциации Специалистов Ультразвуковой Диагностики в медицине, г. Москва, 1999 г.

• на 17-м Международном Конгрессе по эндоурологии и экстракорпоральной литотрипсии, г Родос, 1999 г.

• на 19-м Конгрессе Чешского и Словацкого Урологического Общества, Штребске Плесо, 2000 г.

• на 25-м Конгрессе Международного Общества Урологов (БШ), Сингапур, 2000 г.

• на 3-м Международном Конгрессе по стентам в урологии, г. Глазго, 2000 г.

• на 1-ом Конгрессе Ассоциации Андрологов и Генитапьных Хирургов, г. Кисловодск, 2001 г.

• на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2002 г.

• на международной конференции по УЗ диагностике в медицине, г. Москва, 2002 г.

• на московском областном обществе урологов, 2003 г

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА имени И М. Сеченова при обследовании и лечении больных с гиперплазией предстательной железы Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА имени И М Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, 6 из них - в зарубежных изданиях, 1 из них монография

Объем и структура работы

Диссертация написана по монографическому типу, изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 107 иллюстраций и 29 таблиц Список литературы содержит 319 источников, из них отечественных - 55, зарубежных - 264.

Содержание работы

Характеристика обследованных пациентов

В основу работы легли результаты обследования и лечения 1091 пациента, обратившегося в урологическую клинику Московской медицинской академии с симптомами нижних мочевых путей и клиническим диагнозом гиперплазии простаты в период с 1995 по 2004 г Средний возраст больных составил 66,7 лет (от 41 до 92 лет) Данные о распределении больных по возрасту представлены в таблице 1

Таблица 1.

Распределение больных с симптомами нижних мочевых путей и первичным

_диагнозом гиперплазии простаты по возрасту (п=1091).

~'" Возраст больных (лег) ' Всего I

40-44 10-54 й(М>9 70-79 80-М 00 и ^

явс.('/») ' ' '7 " 137 ■"■' 43Г ■ * 49СГ ■ " 22 ' г~2 1Ю1:Ч (0,64%) 02.56%) (39,69*4) (44,91 %) (2.02 41 №.18%) (100°,.)

С целью определения дифференциально-диагностических возможностей ряда методик, в рамках данного исследования также было обследовано 20 пациентов с лабораторно подтвержденным простатитом и 20 пациентов с морфологически подтвержденным раком простаты.

Из обследованных нами больных ДГПЖ:

• динамическое наблюдение проводилось 54 пациентам (средний период наблюдения-49,5+7,1 месяцев);

• медикаментозную терапию получали 380 пациентов, из них о ai-адреноблокаторы в течение 2 лет - 273 пациента;

о ингибиторы 5а-редуктазы в течение 5 лет - 56 пациентов; о экстракт Serenoa repens в течение 5 лет - 51 пациент;

• оперативные вмешательства выполнены 657 больным, из них

о трансуретральная резекция простаты в сочетании с выпариванием (ТУРП+ТУВП) - 595 пациентам, в том числе 48 пациентам с гиперплазией простаты более 80 см3, 22 пациентам с подготовительной терапией в течение 3 месяцев финастеридом, 18 пациентам с выполненной ранее ДУВЛ камней мочевого пузыря, 43 пациентам с предшествовавшей контактной цистолитотрипсией и 3 больным с предшествующим эндоскопическим рассечением шейки дивертикула; о чреспузырная аденомэктомия - 12 пациентам; о позадилонная аденомэктомия -10 пациентам;

о установка простатического стента произведена 40 пациентам, всем этим больным впоследствии проводилась комбинированная терапия а1-адреноблокатором и ингибитором 5 альфа-редуктазы.

Необходимо отметать, что в урологической клинике ММА имени И.М.Сеченова структура оперативных вмешательств по поводу гиперплазии предстательной железы претерпела коренные изменения, и в течение последних 5 лет эндоурологические вмешательства составляют более 95% от всех проводимых операций.

Характеристика методов исследования

Суммарные данные по проведенным исследованиям представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Суммарные данные по проведенным исследованиям(п=1091)

1091

1091 10У1

1091 867' М> 64«

-обзорны и Эксьрсторяля \роср1фи1 цистографт муплпипирялъкн ыитнониы циегауретрогрофта

Основные результаты, полученные в ходе исследования

Нами изучены возможности некоторых методов диагностики и определено место последних в выборе лечения у отдельного пациента ДГПЖ с учетом следующих задач, решаемых на различных этапах диагностического поиска:

ЭТАП I Постановка диагноза гиперплазии простаты - проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями простаты, мочевого пузыря, уретры, а также с проявлениями патологических процессов в других органах и системах (например, при сердечно-сосудистой недостаточности).

—ж—

ЭТАП II. Выявление клинически значимых форм заболевания, на основании чего может приниматься решение о показанное™ или необходимости назначения лечения.

1. С субъективными симптомами нарушенного мочеиспускания и/или со снижением качества жизни.

2. С риском прогрессирования или если нарушения мочеиспускания осложняют течение заболеваний других органов и систем.

3. С уже развившимися осложнениями

—ж—

ЭТАП III. Выбор консервативного или оперативного лечения.

ЭТАП IV. Разработка оптимального плана лечения с учетом индивидуальных особенностей гиперплазии простаты и общесоматического статуса пациента.

Анкета IPSS-BS(QoL) была переведена на русский язык и стала рутинно использоваться в клинике урологии ММА им ИМ Сеченова с 1995 года. На этапе внедрения шкалы IPSS-BS(QoL) мы изучили дифференциально-диагностические возможности данного опросника, проведя анкетирование у 60 случайно выбранных больных с гиперплазией простаты (группа 1, п=20), раком простаты (группа 2, п=20) и хроническим простатитом (группа 3, п=20) В 1-й, 2-й и 3-й группах пациентов средний показатель IPSS составил, соответственно, 13,3±5,8, 14,0+4,9 и 12,7±5,1 балла При раздельном анализе ирритативной и обструктивной симптоматики по данным IPSS была отмечена тенденция к большей выраженности ирритативных проявлений у больных простатитом, однако эта тенденция не достигала статистически-значимых показателей (р=0,12) Таким образом, статистически значимых отличий между группами больных гиперплазией простаты, раком простаты и хроническим простатитом установлено не

было, что лишний раз подтвердило сходство симптоматики при этих наиболее часто встречаемых заболеваниях предстательной железы и доказало низкую дифференциально-диагностическую ценность опросника IPSS-BS(QoL). В результате, в клинической

практике основными предназначениями анкеты IPSS-BS(QoL) у больных ДГПЖ стали количественное определение степени выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания и оценка результатов лечения.

С 2000 года с целью оценки половой функции до, в процессе и/или после лечения у ряда больных гиперплазией простаты нами используется краткий опросник для оценки половой функции (Brief Sexual Function Inventory) - BSFI, разработанный O'Leary и соавторами в 1995 году Известно, что некоторые виды лечения ДГПЖ могут негативно сказываться на отдельных показателях половой функции. К примеру, при лечении финастеридом частота возникновения расстройств сексуальной функции (снижения либидо и ухудшение эректильной функции) по нашим данным в среднем составляет 9%

Наш опыт, основанный на анкетировании 112 больных гиперплазией простаты, свидетельствует о том, что использование опросника BSFI позволяет точно регистрировать нарушения половой функции, как до начала лечения, так и в ходе/после него У больных с выявленными таким образом расстройствами половой функции и с высокой значимостью сохранения ее, при выборе метода лечения предпочтение может быть отдано методу, оказывающему наименьшее негативное влияние.

В рамках работы проведено 26 трансректальных интраоперационных ультразвуковых исследований и исследованы возможности данного метода в контроле и для обеспечения радикальности выполнения трансуретральной резекции простаты в сочетании с выпариванием (ТУРП+ТУВП) Установлено, что интраоперационное трансректалыюе ультразвуковое исследование предстательной железы позволяет выявлять остаточную ткань гиперплазии простаты, осуществлять наведение резектоскопа, и, тем самым, обеспечивать радикальность выполнения трансуретральной операции В этом контексте, особенно ценной интраоперационная трансректальная ультрасонографии представляется при выполнении трансуретрального выпаривания в комбинации с резекцией при гиперплазии простаты больших размеров (>80 см3), поскольку именно у этой категории больных радикальное выполнение операции зачастую сопряжено с техническими трудностями.

Нами исследованы дифференциально-диагностические возможности трансректальной ультразвуковой допплерографии в выявлении рака простаты С этой целью трансректальная ультразвуковая допплерография была выполнена 20 больным

раком простаты и 20 больным ДГПЖ (морфологически подтвержденными) В результате исследования патологические изменения, характерные для рака простаты, были выявлены у 17 больных раком и у 7 больных гиперплазией Таким образом, чувствительность метода составила 85%, а специфичность метода для выявления рака простаты - 65% Комплексная оценка данных, получаемых в ходе трансректального допплерографического исследования, расширяет возможности распознавания рака простаты, и, тем самым, у ряда больных гиперплазией приводит к кардинальному изменению направления терапии

В результате трансректальных допплерографических исследований (количество больных - 66; количество исследований - 83), проведенных нами с целью изучения кровообращения шейки мочевого пузыря у больных гиперплазией простаты установлено, что на начальных стадиях гиперплазии простаты (количество наблюдений - 25) при отсутствии остаточной мочи на фоне гипертрофии (утолщения стенок) детрузора отмечается усиление кровотока, увеличение количества видимых сосудов как в области пузырно-уретрального сегмента, так и в периферической части шейки мочевого пузыря По мере увеличения степени выраженности инфравезикальной обструкции, появления и увеличения количества остаточной мочи (количество наблюдений - 33) имеет место уменьшение степени выраженности сосудистого рисунка шейки мочевого пузыря со снижением скоростных показателей кровотока При декомпенсации детрузора (количество наблюдений - 8) - большом объеме остаточной мочи (более 200 мл) или при развитии ишурии имеют место настолько выраженные нарушения кровообращения, что разрешение трансректальной допплерографии в большинстве наблюдений становится недостаточным для регистрации кровотока в шейке мочевого пузыря Проведена сравнительная оценка показателей кровотока в сосудах шейки мочевого пузыря в зависимости от количества остаточной мочи по критерию достоверности р (таблица 3)

Таблица 3.

Сравнение гемодинамических параметров артериальных сосудов у больных гиперплазией простаты с объемом остаточной мочи больше и меньше 100мл.

Остегочиой иёчи'<1(Х) чч, Л'МРЧИ Й М1»|и 1 VI р-критерий

шШшшШШШШШШШЯл достоверности

Уяих 0,19±0,03 0 И±0 009 003

Уппп ЯИШШШШШШШШШИШя 0 0440,002 ШшШШВшт

Р> ШШШШШЯШШШШМШШШШ 0,02

И 0,74±0,03 0,6+0,01 001

8® 4.7±075 1 "иО ' 004

Из таблицы следует, что с увеличением количества остаточной мочи отмечается снижение средних показателей артериального кровотока, что может быть связано со склеротическими и атрофическими изменениями шейки мочевого пузыря. Достоверно происходит снижение максимальной скорости (р=0,03), индекса пульсации (р=0,02), индекса резистентности (р=0,01), систоло-диастолического соотношения (р=0,04) При 12

сравнении показателей венозного кровотока отмечается снижение скоростей, однако данные изменения статистически не значимы (р = 0,36).

Таким образом, установлено, что трансректальное допплерографическое исследование позволяет диагностировать изменения кровообращения мочевого пузыря при усугублении расстройств мочеиспускания, обусловленных гиперплазией простаты. Изменения сосудистого рисунка и показатели кровотока в шейке мочевого пузыря больных гиперплазией простаты коррелируют с объемом остаточной мочи и, соответственно, степенью нарушения функции детрузора. Выявление при трансректальной ультразвуковой допплерографии признаков нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря может стать надежным патогенетически обоснованным показанием для назначения таких улучшающих питание стенки мочевого пузыря методов лечения, как гипербарическая оксигенация и терапия сц-адреноблокаторами.

Заслуживает внимания возможность применения трансректальной допплерографии у больных гиперплазией простаты с целью определения характера и особенностей вмешательств. В урологической клинике ММА имени И.М.Сеченова разработана методика проведения трансректального допплерографического исследования и в ходе ретроспективного анализа клинических наблюдений (количество больных - 79; количество исследований - 92) нами установлены ультразвуковые и допплерографические признаки, обнаружение которых до операции по поводу ДГПЖ свидетельствует о более высокой вероятности возникновения интра- и/или послеоперационных кровотечений.

При исследовании в режимах цветного, энергетического и спектрального допплера общими для всех традиционных операций прогностическими факторами были следующие:

• наличие развитых огибающих сосудов в области хирургической капсулы и периуретрально;

• высокие скорости кровотока в артериях (больше 0,25 м/с) и выраженный венозный компонент в сосудах этих зон.

Для трансуретральных операций прогностическое значение имеют следующие ультразвуковые и допплерографические находки:

• гиперэхогенные участки в периуретральной области и/или в ткани аденомы.

• развитые периуретральные сосудистые сплетения и/или гиперваекуляризированная ткань гиперплазии (при цветном допплеровском картировании и исследовании в режиме энергетического допплера)

• высокие скорости кровотока в артериях (больше 0,25 м/с) и выраженный венозный компонент в периуретральных сплетениях и межжелезистых сосудах гиперплазированной ткани.

Для позадилонной аденомэктомии, чрезвычайно важным допплерографическим прогностическим признаком является расширенное, с множеством венозных сосудов Санториниево сплетение.

Выявленные нами прогностические признаки интра- и ранних послеоперационных кровотечений легли в основу разработки дополнительных допплерографических критериев при планировании лечения больных гиперплазией простаты

У некоторых из этих больных, в частности с тяжелым интеркуррентным фоном, выявление в ходе допплерографического исследования простаты описанных выше признаков может заставить либо отказаться от проведения хирургического вмешательства (назначить медикаментозную терапию), либо провести предоперационную подготовку ингибиторами 5а-редуктазы, направленную на снижение риска интраоперационного кровотечения, либо выбрать менее опасный, хотя, возможно и паллиативный вид оперативного лечения (установку простатического стента) Представляется очевидным, что, например, у больного с неоднократными инфарктами в анамнезе сколь либо выраженная кровопотеря не просто нежелательна, но и даже опасна для жизни.

В ходе планирования трансуретральных операций, по всей видимости, следует учитывать не только данные клинического обследования, размер и форму роста гиперплазированной простаты, но и степень выраженности ее сосудистого рисунка в зоне операции При этом использование комбинированных методик трансуретральных хирургических вмешательств - выпаривания в сочетании с резекцией, - позволяет добиваться оптимального соотношения быстрого и с минимальной кровопотерей удаления гиперплазированной ткани простаты В зависимости от топического расположения избыточно васкуляризированных зон целесообразно чередовать использование выпаривающего валика, с помощью которого можно осуществлять превентивный гемостаз, и резецирующей петли, дающей возможность более быстро удалять гиперплазированную ткань В случае, если при небольших размерах гиперплазии имеет место генерализованное усиление кровотока в простате, более предпочтительным представляется выпаривание в чистом виде При обедненном же сосудистом рисунке аденомы, напротив, предпочтительно проведение обычной трансуретральной резекции, как операции, требующей меньших затрат времени

Выявление у некоторых больных при допплерографии простаты развитых передних и передне-латеральных сосудистых сплетений, в частности расширенных вен Санториниевого сплетения, может послужить причиной отказа от позадилонной аденомэктомии

Таким образом, трансректальная ультразвуковая допплерография предстательной железы дает возможность получить весьма ценную для определения лечебной тактики 14

информацию. Широко используя данный метод в повседневной клинической практике, мы пришли к выводу, что его применение для решения лечебных задач наиболее целесообразно у больных гиперплазией, которым планируется оперативное вмешательство.

Трансректальное ультразвуковое уродинамическое исследование (эхо-уродинамическое исследование, улыпрасонографическая микционная

цистоуретроскопия) было разработано нами в урологической клинике ММА имени И.М Сеченова. Метод позволяет без вмешательства в мочевые пути диагностировать ( инфравезикальную обструкцию, ее причину и оценить расстройства сократительной

активности детрузора.

У 81 пациента гиперплазией простаты расчетные уродинамические параметры рассматриваемой диагностической методики мы сравнили с таковыми у комплексного уродинамического исследования. Нами установлена высокая степень корреляции уродинам ических показателей эхо-уродинамического и комплексного уродинамического исследований (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнение данных эхо-уродинамического исследования с данными комплексного уродинамического исследования у больных гиперплазией простаты

I яперллаэия > ретральиое Детр» шриос Даля участия

просигм I опротныснне таялсииг МП гри-

см яа * ет брюшного-

давления {%) -

■■■■■■■■■ ШЩМИЩ

урвдинччичсскис 1,84 1 335 (>3 88 1418 ■НИНН

ИИ. 11Д0ВПНИЯ

Комплексное

\"р<инн<|чическГ1с исследование 1 "<2211.221 57,35:* 19,52 49,17

г(корреляция) МИНННВН '54 ■■вввнн

По полученным нами данным показатели диагностической ценности методики эхо-уродинамического исследования у больных гиперплазией простаты довольно высоки. Так, чувствительность составила 89,1%, специфичность - 81,8%, предикативная ценность отрицательного ответа - 64,2%, предикативная ценность положительного ответа - 95,3% и точность - 87,7%.

Широки возможности данного метода в диагностике так называемого «клапанного эффекта средней доли» В ряде случаев эхо-уродинамическое исследование позволяет диагностировать клапанный эффект средней доли даже в том случае, когда прочие методы

исследования (в том числе исследование давление-поток) не могут установить причину нарушения мочеиспускания

Отметим, что использование ультрасонографической микционной цистоуретроскопии может коренным образом изменить лечебный план больного с гиперплазированной простатой В частности, при выявлении гипотонии детрузора ключевым направлением терапии может стать улучшение сократительной способности мочевого пузыря (использование холино-миметиков), восстановление его кровообращения и энергообмена (гипербарическая оксигенация, агадреноблокаторы, простагландины); при диагностике стриктуры или камня уретры - соответствующее оперативное вмешательство При установленном клапанном эффекте средней доли целесообразным представляется отказ от консервативных (динамическое наблюдение, медикаментозная) и некоторых минимально-инвазивных (микроволновая термотерапия) методов лечения в пользу оперативных, например, трансуретральной резекции Последние 5 лет в клинике урологии ММА имени И М Сеченова микционная ультразвуковая цистоуретроскопия производится всем пациентам при планирующемся оперативном лечении

Сотрудниками урологической клиники ММА совместно с кафедрой лучевой диагностики ММА разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика - микционная мулътиспиральная цистоуретрография (ММЦУГ), позволяющая без вмешательства в мочевые пути диагностировать причину и локализацию инфравезикальной обструкции, а также оценивать состояние стенки мочевого пузыря.

При микционной мультиспиральной цистоуретрографии, проведенной 55 пациентам с расстройствами мочеиспускания, у больных с гиперплазией предстательной железы установлены следующие признаки инфравезикальной обструкции: утолщение стенок мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря различных размеров и локализации, сужение за счет разрастания ткани гиперплазии простатического отдела уретры (в среднем до 1,8 мм), средняя доля гиперплазии, вызывающая "клапанный" эффект во время микции. Необходимо отметить, что в установлении характера структурных изменений в ткани предстательной железы ММЦУГ уступает по информативности ряду методов, например, трансректальному ультразвуковому исследованию, однако, ценность рассматриваемого исследования, безусловно, выше при оценке влияния ДГПЖ на компрессию задней уретры в ходе микции и для подтверждения наличия препятствия к оттоку мочи Особое, если не сказать уникальное, место занимает микционная мультиспиральная цистоуретрография в обследовании и лечении тех больных гиперплазией простаты, которые уже подверглись ранее вмешательствам на нижних мочевых путях, оказавшимся неэффективными У данной категории пациентов, зачастую, 16

имеются весьма выраженные изменения анатомии мочевых путей и прилегающих тканей, характер которых ММЦУГ позволяет с успехом выявлять, делая возможным рациональное планирование повторного оперативного вмешательства

Таким образом, основным показанием к применению ММЦУГ у больных гиперплазией простаты является необходимость уточнения структурных изменений нижних мочевых путей в случае получения недостаточной информации в ходе неинвазивных ультразвуковых и уродинамических методик, а также у пациентов, перенесших ранее операции на предстательной железе и мочеиспускательном канапе. Одновременно, весьма ценными представляются данные ММЦУГ у пациентов, которым планируется установка уретральных стентов' измерение протяженности суженного участка простатической уретры позволяет оптимально подобрать параметры уретрального стента для конкретного больного

Нами исследованы возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) при гиперплазии простаты отражать ее гистологический тип и способствовать выбору консервативной терапии Для этого в результате ретроспективного анализа из 107 пациентов, которым выполнялась динамическая МРТ, отобрано 24 У этих 24 пациентов не было обнаружено признаков рака при МРТ, а в результате биопсии простаты выявлена ее гиперплазия. Для анализа были отобраны пациенты, имевшие в анамнезе как минимум месячный прием альфа-адреноблокаторов. Выделено 2 группы больных В первую вошли 15 пациентов, у которых терапия альфа-блокаторами была эффективной, во вторую группу - 9 пациентов, не отметивших существенного эффекта от такого лечения.

Определяя отношения средних показателей гистограммы головки бедренной кости и простаты все наблюдения были разделены на высоко- и низкоинтенсивные. Высокоинтенсивный MP сигнал от центральной зоны простаты (отношение более 1,07) получен у 11 пациентов, низкоинтенсивный (отношение менее 1,07) - у 13. Мы сравнили результаты анализа MP томограмм с данными гистологического исследования после биопсии (таблица 5).

Таблица 5.

Соотношение результатов гистологического исследования гиперплазии простаты с

результатами оценки интенсивности

Iисцшш'и-скди _ фирма. . 1 HiicpiiirruiiciiBiufl _ 1 иноишсиспвиая

гиперплазии прпсппа (л=11) простата (п~13) -

Фибротиомышечная " ' Ь (54,5%) 8 (61,5%)

Железисто-фиброзная 5 (45.4%) 5 (38.5%)

Из таблицы 5 видно, что, несмотря на прослеживающуюся тенденцию к более частой регистрации низкоинтенсивного МР-сигнала при фиброзно-мышечной

гиперплазии, четкой зависимости интенсивности МР сигнала от гистологического типа гиперплазии выявить не удалось

Распределение различной интенсивности МР сигнала от гиперплазированной части простаты в двух группах больных с различным ответом на терапию о^-блокаторами представлено в таблице 6.

Таблица 6.

Распределение различной интенсивности МР сигнала от простаты в группах пациентов с положительным эффектом (группа I) и при отсутствии эффекта (группа II) от

терапии си-адреноблокаторами.

МР шгнлл от простат 1группа II группа

(о=15)

ИыьокнишениикныП 6 (40%) 5 (55,5%)

1 {Ц1КС«И1ГГС11СИВ11МП Ч (60%) 4 Г14 4%)

Следует подчеркнуть, что в первой группе больных, у которых терапия ai-блокаторами была эффективной, чаще встречалась низкоинтенсивная форма гиперплазии (60%), однако высокоинтенсивных гиперплазий было всего на 20% меньше. Таким образом, исходя из полученных нами данных, можно сделать вывод, что эффективность терапии альфа-адреноблокаторами у пациентов с гиперплазией простаты лишь отчасти зависит от ее МР структуры. Полученные результаты являются доказательством того, что хотя МРТ и позволяет дифференцировать железистые и гладкомышечные элементы, успех терапии зависит не только от структуры гиперплазии. Форма роста гиперплазии, степень обструкции уретры, состояние детрузора, все это может влиять как на выраженность симптоматики, так и на выбор методов лечения и их успех Тем не менее, с целью прогнозирования эффективности планирующейся терапии ai-адреноблокаторами представляется целесообразным принимать во внимание результаты МРТ, в особенности у больных, которым это исследование уже проведено в связи с подозрением на рак предстательной железы.

Следует отметить, что основная роль магнитно-резонансной томографии у больных с заболеваниями предстательной железы, заключается в распознавании и определении стадии рака простаты. Именно с этой целью данное исследование чаще всего проводится у больных гиперплазий простаты.

С другой стороны, МРТ позволяет получить высокоточную информацию о размерах и характере роста предстательной железы, что важно для оценки степени риска прогрессирования заболевания, выбора и планирования оперативных вмешательств, а также при установке интрапростаггических стентов. Конечно, мы не можем рекомендовать МРТ всем пациентам, которым предполагается оперативное вмешательство по поводу гиперплазии простаты по экономическим соображениям В наблюдениях, где это

исследование выполнено, например, при дифференциальной диагностике с раком простаты, хирург обязательно должен оценить размеры и форму роста гиперплазии.

Еще одной областью применения данного метода является определение характера необходимых манипуляций или повторных вмешательств в случае ухудшения мочеиспускания у больных с интрапростатическими стентами или при недостаточной эффективности первичного оперативного лечения.

С целью создания базиса для афининговой программы на предмет ДГПЖ и для выделения признаков, которые могли бы стать определяющими при выборе того или иного вида лечения, нами проанализированы результаты последних крупномасштабных популяционных эпидемиологических исследований гиперплазии предстательной железы. Разработанная нами схема скрининга на предмет ДГПЖ представлена на иллюстрации 1 Хотелось бы отметить, что предлагаемая схема скрининга, как и любая схема, не является идеальной - она лишь представляет собой наиболее оправданный, исходя из сегодняшнего уровня знаний, подход к ранней диагностике гиперплазии простаты у большинства мужчин в популяции Очевидно, что у отдельных пациентов особенности заболевания могут диктовать иные подходы. В клинике урологии ММА имени И.М. Сеченова представленная схема обследования на предмет ДГПЖ с 2003 года стала использоваться применительно ко всем госпитализированным мужчинам, достигшим 40-летнего возраста. Таким образом, уже сейчас идет накопление первичной информации по этим больным и, в случае выявления ДГПЖ, устанавливается степень ее клинической значимости, вырабатывается оптимальный план дальнейшего обследования и лечения, в том числе профилактического.

Иллюстрация 1. Схема первичного скрининга по поводу гиперплазии предстательной железы.

Мы сочли целесообразным изучить некоторые особенности сердечной деятельности у больных ДГПЖ и ИБС, потенциально способные повлиять на выбор лечебной тактики. С целью изучения влияния нарушенного мочеиспускания, обусловленного ДГПЖ, на клинические проявления ИБС у 83 больных с диагнозом ДГПЖ и ИБС дополнительно к стандартному терапевтическому обследованию мы использовали Сиетлский опросник по стенокардии, тредм ил-тест и холтеровское мониторирование с регистрацией мочеиспусканий При дешифровке данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру мы исследовали динамику сегмента вТ и изменения сердечного ритма в момент мочеиспускания, которое больной фиксировал путем нажатия кнопки на аппарате и ведением дневника.

В результате дешифровки данных суточного мониторирования ЭКГ мы отметили, что у 20 (24,1%) из 83 пациентов в момент мочеиспускания имела место отрицательная динамика ЭКГ. Причем у 15 пациентов это проявилось в виде депрессии сегмента вТ, а у 5 - нарушениями сердечного ритма.

14 больным ДГПЖ и ИБС со стенокардией напряжения, имевшим отрицательную динамику ЭКГ в момент мочеиспускания, была назначена терапия простатоселективным <Х1А-адреноблокатором тамсулозином Выбор именно этого препарата был обусловлен желанием минимизировать вероятность прямого медикаментозного воздействия на сердечно-сосудистую систему. Через месяц лечения проводилось контрольное обследование, включавшее субъективную (опросник 1Р88 и Вв) и объективную (урофлоуметрия, измерение остаточной мочи) оценку мочеиспускания, заполнение «сиетлского опросника по стенокардии», ЭКГ покоя и суточное мониторирование по Холтеру.

В результате проведенной терапии было отмечено статистически значимое улучшение ряда субъективных (ГРвЭ, В8) и объективных (Отах) показателей мочеиспускания. Объем остаточной мочи после лечения имел тенденцию к уменьшению, но эта тенденция не достигла статистически значимых величин (таблица 7).

Таблица 7.

Динамика субъективных и объективных показателей мочеиспускания _до и после терапии тамсулозином (п =14).

Пикам 1е 111 После лсчгиня

7а имении Р "

1Р5$ 1 1601 67 8,9 * 4,1 р=0,001

3,2 ±1,2 2,6 ±1,3 р 01)03

- ОШй! -

" у«««™ 1 42 Я ± 183 р=0 068

Необходимо отметить, что у 9 (64,3%) из 14 больных после курса лечения тамсулозином улучшилось не только мочеиспускание, но и была отмечена положительная динамика показателей холтеровского мониторирования и «сиетлского опросника». Так,

минимальное значение последнего до начала терапии тамсулозином равнялось 31 %, а максимальное 80 % После терапии тамсулозином, минимальное значение «сиетлского опросника по стенокардии» стало 34 %, а максимальное - 91 % Если среднее значение суммарного показателя «сиетлского опросника» до лечения равнялось 64,7±5,1%, то после месячного приема тамсулозина произошло достоверно значимое его увеличение В среднем суммарный показатель стал 72,5±5,7 % (р<0,02)

У оставшихся пятерых больных после терапии тамсулозином хоть и имело место улучшение мочеиспускания, как при холтеровском мониторировании, так и при анализе ответов «сиетлского опросника по стенокардии» положительной динамики отмечено не было При холтеровском мониторировании после лечения сохранялись депрессия сегмента вТ, связанная с мочеиспусканием Минимальное значение суммарного показателя «сиетлского опросника» до начала терапии тамсулозином составило 42 %, максимальное - 54 % Сходные минимальное и максимальное значение суммарного показателя сиетлского опросника по стенокардии наблюдались и после терапии тамсулозином Среднее значение суммарного показателя сиетлского опросника для выявления стенокардии до терапии тамсулозином у этих больных равнялось 49,0±2,4%, а после - 48,4±2,6% Достоверно значимого изменения данного показателя не произошло (р=0,1). У всех пятерых пациентов имелась тяжелая кардиапьная патология, и в дальнейшем троим из них потребовалось оперативное лечение по поводу ИБС.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что у весьма значительной доли (64,3%) больных ДГПЖ и ИБС, имеющих признаки ишемии миокарда при микции, эффективное лечение расстройств мочеиспускания онд-адреноблокатором тамсулозином приводит к улучшению показателей сердечной деятельности

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что, у ряда больных ДГПЖ и ИБС нарушенное мочеиспускание объективно усугубляет расстройства питания сердечной мышцы, вызывая депрессию сегмента 5Т и/или нарушения ритма В то же время, эффективная медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания простатоселективными сид-адреноблокаторами не только уменьшает степень выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, но и способна улучшать показатели сердечной деятельности, как по субъективной оценке («сиетлский опросник»), так и по данным холтеровского мониторирования

В контексте определения лечебной тактики полученные данные, по нашему мнению, могут быть использованы следующим образом:

Во-первых, при легких и не беспокоящих субъективных (1Р85<7, В5=0-1) и зарегистрированных объективных ((}тах<15 мл/с, наличие остаточной мочи) расстройствах мочеиспускания, отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению ДГПЖ и, одновременно, выраженных проявлениях ишемической болезни сердца 22

(данные анкетирования, мониторирования по Холтеру с регистрацией мочеиспусканий), для улучшения кардиального статуса представляется целесообразным назначение простатоселективных ам-адреноблокаторов.

Во-вторых, у ряда больных гиперплазией простаты в сочетании с умеренными и выраженными проявлениями ИБС, медикаментозная терапия агадреноблокаторами может быть назначена дополнительно к соответствующей кардиальной терапии в рамках подготовки к оперативному вмешательству по поводу ДГПЖ В данном случае целью лечения агадреноблокаторами является уменьшение риска периоперационных кардиальных осложнений.

Нами исследована эффективность и безопасность, особенности и возможности различных видов терапии ДГПЖ, с целью определения оптимальных условий для их использования или, другими словами, ряда критериев их выбора у больных гиперплазией простаты.

Динамическое наблюдение в период с 1995 по 2004 г. в урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова проводилось 54 пациентам с ДГПЖ. Средний возраст больных составил 59,7±8,1 лет (от 44 до 78 лет); средний балл ГРБЭ - 4,1±2,5, Вв - 0,5±0,3; средний показатель ПСА - 1,19±0,83 нг/мл; средний показатель 0тах - 15,8±4,7 мл/с; средний объем остаточной мочи - 22,7±15,2 мл; средний объем простаты при трансректальном ультразвуковом исследовании - 27,1±4,3 см3. Таким образом, для динамического наблюдения были отобраны пациенты с начальными формами гиперплазии простаты Средний период наблюдения составил 49,5±7,1 месяцев. За время наблюдения: 29 (53,7%) больным не потребовалось какого-либо другого лечения по поводу гиперплазии простаты; 22 (40,7%) пациентам впоследствии назначена медикаментозная терапия, продолжающаяся по сей день (средний период с начала наблюдения до начала медикаментозной терапии - 15,4±6,4 месяца); 1 (1,9%) пациенту была назначена медикаментозная терапия сн-адреноблокатором, оказавшаяся малоэффективной, в результате чего в конечном итоге было проведено оперативное лечение (ТУРП+ТУВП); а 2(3,7%) - была выполнена ТУРП+ТУВП (1 - в связи с возникшей острой задержкой мочи, 1 - в связи с образованием камня мочевого пузыря). В целом, результаты динамического наблюдения у наших пациентов можно расценивать, как хорошие - только 5,6% пациентов в конечном итоге потребовалось оперативное лечение Следует, однако, подчеркнуть, данную группу наблюдения составляли пациенты с минимальными субъективными и объективными проявлениями ДГПЖ

По нашему убеждению, динамическое наблюдение, как вариант ведения больного, неприемлемо при наличии абсолютных показаний к хирургическому лечению гиперплазии простаты Обычно, динамическое наблюдение целесообразно либо больным

с незначительной (1Р88<7) и/или не доставляющей беспокойства симптоматикой, либо при более выраженных субъективных и объективных проявлениях, в случае если пациент воздерживается или в силу каких либо причин не может подвергаться другим видам лечения

Мы провели анализ нашего опыта продолжительного лечения альфа-1-адреноблокаторами 2-го поколения: альфузозином (дальфазом), доксазозином (кардурой) и тамсулозином (омником) больных гиперплазией предстательной железы, накопленный урологической клиникой Московской Медицинской Академии в период с 1995 по 2004 годы В основу анализируемых данных положены результаты проведенных нами клинических испытаний этих фармакологических препаратов с продолжительностью непрерывного лечения сроком до 2-х лет. Следует, однако, отметить, что ряд наблюдаемых у нас пациентов успешно принимает те или иные а1-адреноблокаторы уже в течение 7, а некоторые и 9 лет, но неоднородность их группы не позволила пока провести анализ результатов столь длительного лечения Количество больных, получавших аг адреноблокаторы, представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Лин ельность .кчениа а.1ьфузознп юксаипип тамс> лозин

(|а.и.фаО (кар!\[1я1 (очник)

Ко ■ ни Гмимп.и,

мппрмч бы 111 ^щщ ЩЩттШ, 79

■м жачено .к'че ииг

IIii.iv4h.ih гсрапиш в

кчгииг 24 чгсингп (06 тШшШят 70

III К-М.)

Пациенты принимали альфузозин по 5 мг х 2 раза в сутки Доксазозин назначался в дозе 2 мг однократно в сутки в течение первых 2 недель, затем дозу повышали до 4 мг однократно в сутки Тамсулозин назначался в постоянной дозе 0 4 мг в сутки однократно.

Контрольные обследования проводились у больных через 1 месяц (4 недели), 3 месяца (12 недель), 6 месяцев (24 недели), 12 месяцев (48 недель) и 24 (96 недель) месяца. Для пациентов получавших лечение альфузозином исходное среднее значение общего балла 1Р88 составило 14.7 баллов, доксазозином - 15.3 и тамсулозином 15 9 После 3-х месяцев (12 недель) терапии это значение уменьшилось соответственно до 7,9(-6,8); 8,3 (7) и 8,7 (-7,2), что является статистически значимым (р<0 001). Немаловажен тот факт, что существенное уменьшение степени выраженности симптоматики во всех трех группах было отмечено уже после первого месяца лечения. Через 24 месяца (96 недель) средний балл 1Р88 еще несколько снизился и составил соответственно 7.4, 7,6 и 8,4 баллов, что

свидетельствует о сохраняющейся эффективности всех Трех препаратов при длительном их использовании.

В качестве критериев объективной оценки эффективности медикаментозного лечения альфузозином, доксазозином и тамсулозином мы использовали изменение максимальной скорости мочеиспускания ((?тах) при урофлоуметрии. Для пациентов получавших лечение альфузозином исходное среднее значение (Зтах составило 9 2 мл/с, доксазозином - 8 9 мл/с и тамсулозином 9,1 мл/с После 3-х месяцев (12 недель) терапии это значение увеличилось соответственно до 11,4(+2,2) мл/с; 11,2(+2,3) мл/с и 11(+1,9) мл/с, что является статистически значимым (р<0 01) Увеличение максимальной объемной скорости мочеиспускания во всех трех группах было отмечено уже после первого месяца лечения Через 24 месяца (96 недель) средние показатели еще несколько повысились и составили соответственно 11,8(+2,6) мл/с; 11,8(+2,9) мл/с и 11,6(+2,5) мл/с, свидетельствуя о сохраняющейся и сходной эффективности всех трех препаратов при длительном их использовании

Наиболее часто встречавшиеся побочные явления при применении альфузозина, доксазозина и тамсулозина представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Наиболее частые неблагоприятные явления (*) во время лечения больных ДГПЖ _ альфузозином юкстю^нноч п тзмсутозином в течение 21 месяцев

Неб.шоприятмое янлешю Альф\ ют» Докизонш ]таото ЗИН

(6 Гк>лы1ы\) ( 1и бои.ныч) (5 больн ых>

Ар1ггчия ИДЕЙ

\ртериалмыя гипотеншя

Слабое гь 8211111

I оювная бо 1ь ш^ШШЩ 'ЩщЩ

I о ювоьру зрение 'ШЁШШВЙ, ШШШ. шш

Пени небпюириятаых явпсиий ч и 7

* У одного больного могло иметь место более одного неблагоприятного явления

Таким образом, наши исследования показали, что при лечении на протяжении 24 месяцев (96 недель) агадреноблокаторы сохраняли свою эффективность и низкую частоту нежелательных явлений.

Хотелось бы отметить еще ряд свойств <х1-адреноблокаторов, способных стать определяющими при выработке показаний к лечению препаратами данной группы конкретного больного гиперплазией простаты.

Так, нами установлено (п=83), что у весьма значительной доли (64,3%) больных ДГПЖ и ИБС, имеющих признаки ишемии миокарда при микции, эффективное лечение расстройств мочеиспускания а^-адреноблокатором тамсулозином приводит к улучшению показателей сердечной деятельности.

В результате проведенного нами в клинике урологии совместно с клиникой факультетской хирургии ММА имени И.М. Сеченова исследования (п=176) установлено, что у больных с ДГПЖ и различными хирургическими заболеваниями, требующими оперативного лечения, профилактическая терапия а|-адреноблокатором доксазозином 4 мг или тамсулозином 0,4 мг за 5 дней до операции и в течение 3 дней после нее, снижает риск возникновения послеоперационной ишурии с 19,1% (в группе плацебо, п=94) до 2,4% (в основной группе, п=82), то есть в 8 раз.

Мы провели анализ нашего опыта продолжительного лечения больных гиперплазией предстательной железы финастеридом, накопленный урологической клиникой Московской Медицинской Академии в период с 1995 по 2004 годы. В основу анализируемых данных легли результаты 5-ти летнего лечения финастеридом 56 пациентов, страдающих ДГПЖ. Средний возраст больных составил 63,8 года (от 59 до 81 года). Пациенты принимали финастерид по 5 мг 1 раз в сутки. Контрольные обследования проводились у больных через 2 месяца (8 недель), 6 месяцев (24 недели), 12 месяцев (48 недель), 24 месяца (96 недель), 3 года (36 месяцев), 4 года (48 месяцев) и 5 лет (60 месяцев).

Количественная оценка жалоб больных гиперплазией предстательной железы проводилась с использованием опросника 1Р88. Исходное среднее значение общего балла ¡РЭБ составило 14.6 баллов Статистически достоверное снижение среднего значения балла ¡РББ было отмечено после 6 месяцев лечения и составило -13% Еще более выраженное (-22%) снижение среднего значения 1Р85 зарегистрировано через 12 месяцев терапии В последующие 4 года эффект от лечения сохранялся - средний балл (РЯ5 медленно снижался и к концу 5 года лечения составил 10,65 (-27% от исходного)

В качестве критериев объективной оценки эффективности медикаментозного лечения финастеридом мы использовали изменение максимальной объемной скорости мочеиспускания (<3тах) по данным урофлоуметрии и объема гиперплазированной предстательной железы по данным трансректальной ультрасонографии до, в процессе и после окончания терапии. Исходно среднее значение Отах составило 9 4 мл/с Статистически значимо среднее значение ртах увеличилось уже после 6 месяцев терапии финастеридом и составило 11,4(+2) мл/с. Наиболее существенный рост показателя отмечен к концу 12-ого месяца лечения (12,5 мл/с; +3,1 мл/с) К окончанию 5-летнего периода средний показатель Ртах еще несколько повысился и составил 12,7(+3,3) мл/с, что объективно свидетельствовало о сохраняющейся эффективности финастерида при длительном использовании.

По данным трансректальной ультрасонографии среднее значение исходного объёма гиперплазированной предстательной железы составило 51 8 см3 В течение 26

первых 6-ти месяцев лечения финастеридом произошло уменьшение увеличенной предстательной железы в среднем на 9%; после 12-ти месяцев терапии отмечено наиболее значительное уменьшение среднего объема простаты до 40,7 см3(-23%), в течение следующих 4 лет лечения происходило дальнейшее уменьшение объёма гиперплазированной предстательной железы, в результате чего среднее значение объема простаты уменьшилось до 37,9 см3 (-26,7% от исходного) Степень уменьшения объема гиперплазированной простаты была более выражена у больных с исходным объёмом более 40 см3, что, вероятно, обусловлено преобладанием железистого компонента при гиперплазии больших размеров Медикаментозное лечение финастеридом привело к достоверному уменьшению среднего объёма гиперплазированной предстательной железы, с сохранением данной тенденции на протяжении всех 60 месяцев наблюдения

Безопасность длительного лечения финастеридом оценивали на основании частоты и выраженности побочных реакций и изменений в анализах крови и мочи Оценку изменений сексуальной функции регистрировали с помощью краткого опросника для оценки половой функции (Brief Sexual Function Inventory) - BSFI

Из 56 больных, принимавших финастерид, у 6 (10 7%) пациентов было диагностировано 7 нежелательных явлений (таблица 10)

Таблица 10

Неблагоприятные явления (*) во время лечения

Неблагоприятное яюпшг п

Нарушения сексуальной функции < ^ - эрогтнпыиа дяс+унктт тватяшшяж 8,9%' • 3-1% 5,4%

Днснепгни шшшшкШшшшЛ 1,8%

I ннекочясгня ш§шмвяш:вшш 1,8%

йггго " J "' .J..4. ... ^ 1 -

* у одного больного могло иметь место более одного неблагоприятного явления

Как видно из таблицы, большинство неблагоприятных явлений было обусловлено воздействием финастерида на сексуальную функцию - у 8,9 % наших пациентов имели место расстройства эрекции или/и снижение полового влечения

В течение 60 месяцев применения финастерида прекратили лечение 13 (23,2%) из 56 больных В связи с побочными явлениями завершили прием препарата 4 (7,1%) пациента: у 3-х пациентов возникли сексуальные нарушения, а у одного больного после 3 лет непрерывного приема финастерида развилась гинекомастия Все четверо больных, отказавшихся от дальнейшего лечения финастеридом, были моложе 65 лет, и для них была важна сохранная сексуальная активность После прекращения приема финастерида у всех 4 пациентов произошло восстановление сексуальной функции 8 (14,3%) из 56 больных отказались от дальнейшего лечения в связи с отсутствием эффекта Лишь у 1 (1 8%) нашего больного в процессе лечения возникла острая задержка мочеиспускания,

потребовавшая оперативного лечения.

Таким образом, лечение финастеридом на протяжении 5 лет было безопасным и эффективным как по данным субъективной оценки (IPSS-BS), так и по объективным параметрам (Qmax, объем простаты).

В урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова изучено влияние предоперационной терапии финастеридом на степень выраженности кровотечения в ходе трансуретрального оперативного вмешательства. 22 больным гиперплазией простаты (средний возраст 67,8±5,8 лет, средний Vu^^m — 69,4±9,5 см ) с микро- или макрогематурией в анамнезе перед трансуретральным выпариванием и резекцией простаты (ТУРП+ТУВП) на 3 месяца назначался финастерид в стандартной дозировке 5 мг/сутки. До назначения финастерида всем этим больным выполнялась уретроцистоскопия, в ходе которой подтверждалось, что источником гематурии являются варикозно расширенные сосуды шейки мочевого пузыря До и после курса терапии выполнялась трансректальная допплерография простаты. Перед назначением препарата проводилось морфологическое исследование биоптатов предстательной железы, после -материала, полученного в ходе операции Оценка степени выраженности кровопотери в ходе операции проводилась как по субъективной оценке хирурга, так и по показателям уровня гемоглобина в промывной жидкости. Для сравнения, кровопотеря по субъективному (оценка хирургом) и объективному (определение уровня гемоглобина крови и в промывных водах) критериям была определена у 20 больных контрольной группы (средний возраст 66,9±5,1 лет, средний V,TpoCia,u - 65,1±11,7 см3)

По данным допплерографии, после 3-х месячного лечения финастеридом при цветном картировании имело место уменьшение степени выраженности сосудистого рисунка, при морфологическом исследовании отмечалось увеличение степени выраженности склеротических изменений в строме и сосудах простаты

По мнению оперировавшего хирурга из 22 больных, получавших до операции финастерид, кровопотеря была выраженной у 4 (18,2%), умеренной - у 7 (31,8%) и незначительной у 11 (50%) пациентов, тогда как в контрольной группе (п=20) выраженная кровопотеря имела место у 7 (35%), умеренная - у 8 (40%) и незначительная - у 5 (25%) больных По результатам исследования уровня гемоглобина крови и в промывных водах, кровопотеря в группе больных, получавших до операции финастерид, была статистически значимо (р<0,01) меньше, чем в контрольной группе пациентов.

Таким образом, предоперационная подготовка финастеридом в течение 3 месяцев позволяет снизить уровень интраоперационной кровопотери у больных ДГПЖ.

Мы провели анализ нашего опыта продолжительного лечения больных гиперплазией предстательной железы экстрактом Serenoa repetís, накопленный 28

урологической клиникой Московской Медицинской Академии в период с 1995 по 2004 годы. В основу анализируемых данных легли результаты 5-ти летнего лечения экстрактом Serenoa repens 51 больного ДГПЖ Средний возраст пациентов был 64,3 года (от 57 до 79 лет).

Пациенты принимали экстракт Serenoa repens по 160 мг 2 раза в сутки Контрольные обследования проводились у больных через 2 месяца (8 недель), 6 месяцев (24 недели), 12 месяцев (48 недель), 24 месяца (96 недель), 3 года (36 месяцев), 4 года (48 месяцев) и 5 лет (60 месяцев).

Для количественной оценки жалоб больных гиперплазией предстательной железы мы использовали опросник IPSS Исходное среднее значение общего балла IPSS составило 11 8 баллов - препарат назначался пациентам с умеренно выраженными расстройствами мочеиспускания (IPSS=8-19) Статистически достоверное снижение среднего значения балла IPSS было отмечено после 6 месяцев лечения и составило -20% Еще более выраженное (-27%) снижение среднего значения IPSS зарегистрировано через 12 месяцев терапии В последующие 4 года эффект от лечения сохранялся - средний балл IPSS медленно снижался и к концу 5 года лечения составил 8,4 (-29% от исходного).

Для объективной оценки эффективности медикаментозного лечения экстрактом Serenoa repens мы использовали изменение максимальной объемной скорости мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоуметрии и объема гиперплазированной предстательной железы по данным трансректальной ультрасонографии до, в процессе и после окончания терапии Исходно среднее значение Qmax составило 113 мл/с Статистически значимо среднее значение Qmax увеличилось уже после 6 месяцев терапии экстрактом Serenoa repens и составило 13,9(+2,6) мл К концу 12-ого месяца лечения рост среднего Qmax составил 14,5 мл/с (+3,2 мл/с) К окончанию 5-летнего периода средний показатель Qmax еще незначительно повысился и составил 14,7(+3,4) мл/с По данным трансректальной ультрасонографии среднее значение исходного объема гиперплазированной предстательной железы составило 36,8 см3 В течение первых 2-х месяцев лечения экстрактом Serenoa repens произошло уменьшение увеличенной предстательной железы в среднем на 9%, после 6-ти месяцев терапии отмечено наиболее значительное уменьшение среднего объема простаты до 30,4 см3(-17%), в течение следующих 4,5 лет лечения происходило некоторое уменьшение объема гиперплазированной предстательной железы, в результате чего среднее значение объема простаты составило 29,5 см3 (-19,8% от исходного). Медикаментозное лечение экстрактом Serenoa repens привело к достоверному уменьшению среднего объема гиперплазированной предстательной железы, с сохранением данной тенденции на протяжении всех 60 месяцев наблюдения.

Безопасность длительного лечения экстрактом Serenoa repens мы оценивали на основании частоты и выраженности побочных реакций и изменений в анализах крови и мочи. Оценку изменений сексуальной функции регистрировали с помощью краткого опросника для оценки половой функции (Brief Sexual Function Inventory) - BSFI

В течение 60 месяцев применения экстрактом Serenoa repens из 51 больного прекратили лечение 9 (17,6%) пациентов В связи с побочными явлениями завершили прием препарата 2 (3,9%) пациента (оба жаловались на диспепсические явления); 7 (13,7%) из 56 больных отказались от дальнейшего лечения в связи с отсутствием эффекта или субъективным ухудшением состояния Ни у одного из наших пациентов в процессе лечения не возникла острая задержка мочеиспускания, что мы объясняем умеренными исходными расстройствами мочеиспускания и правильным подбором пациентов для лечения данным препаратом. Из 51 больного, принимавшего экстракт Serenoa repens, у 5 (9,8%) пациентов было диагностировано 5 нежелательных явлений, связанных с приемом препарата' у 3-х (5,9%) - диспепсия, у 1 - астения, у 1 - головная боль. Расстройств сексуальной функции на фоне приема препарата зарегистрировано не было Также, в ходе лечения не было отмечено клинически значимых изменений лабораторных показателей

Таким образом, лечение экстрактом Serenoa repens на протяжении 5 лет было безопасным и эффективным как по данным субъективной оценки (IPSS-BS), так и по объективным параметрам (Qmax, объем простаты). Следует, однако, оговориться, что группа пациентов, получавших лечение экстрактом Serenoa repens, исходно субъективно и объективно имела умеренные расстройства мочеиспускания, что по нашему мнению является залогом успешности данного вида лечения.

Эффективность и безопасность медикаментозной терапии при длительном применении, по нашему мнению, являются основным исходным условием приемлемости данного вида лечения у больных гиперплазией простаты, поскольку подразумевается, что данный вид лечения в большинстве клинических ситуаций (за исключением назначения препаратов в качестве предоперационной подготовки) необходимо расценивать как пожизненный. Представленные результаты наших и международных исследований доказывают, что ai-адреноблокаторы, ингибиторы 5а-редуктазы и препараты Serenoa repens удовлетворяют названному условию

Для медикаментозной терапии, как и для любой консервативной терапии, на сегодняшний день основным и, пожалуй, единственным строгим противопоказанием является, если можно так выразиться, наличие абсолютных показаний к оперативному лечению.

Основными показаниями для назначения медикаментозного лечения мы считаем:

1. Наличие симптомов ДГПЖ любой степени выраженности, что крайне" важно, причиняющих пациенту беспокойство и, соответственно, снижающих качество его жизни.

2. Присутствие факторов риска прогрессирования ДГПЖ

3. Необходимость подготовки к оперативному лечению больного ДГПЖ для снижения риска и степени выраженности осложнений

В первом случае главной целью лечения является повышение качества жизни больного гиперплазией простаты

Во втором - терапия имеет профилактический характер и направлена на предотвращение развития как самого заболевания, так и его осложнений. Понятно, что у одного больного могут иметь место оба этих показания к назначению лечения Представляется обоснованным, что до того как рекомендовать длительное медикаментозное лечение целесообразно убедиться в присутствии желания и моральной готовности пациента проходить медикаментозное лечение пожизненно, конечно, при условии, что оно будет эффективно и не вызовет у данного пациента сколь либо значимых нежелательных явлений.

Третье показание актуально при необходимости облегчить выполнение операции и снизить сопряженный с ней риск. В данном случае медикаментозная терапия, предшествуя основному лечению, носит вспомогательный характер. Примером может послужить назначение больному гиперплазией простаты больших размеров в течение нескольких месяцев перед ТУРП+ТУВП ингибитора 5а-редуктазы с целью уменьшения объема органа и снижения степени выраженности кровопотери.

Также, нам представляется важным отметить, что на сегодняшний день стало очевидным существование факторов (размер, особенности роста и структуры гиперплазированной простаты; большое количество остаточной мочи; возможно, генетические факторы), потенциально способных влиять на эффективность терапии у индивидуального больного гиперплазией простаты. Некоторые из этих факторов уже сейчас можно с успехом использовать при выборе медикаментозной терапии в целом и препарата в частности.

Комплексная методика планирования и проведения комбинированной трансуретральной резекции с выпариванием простаты (ТУРП+ТУВП), разработанная и используемая в урологической клинике ММА им И М. Сеченова, позволила достигнуть хороших и стойких результатов лечения, сочетающихся с невысокой частотой осложнений, у самых разных категорий больных, включая пациентов с осложненными формами ДГПЖ В таблицах И и 12 представлены обобщенные результаты ТУРП+ТУВП у 595 больных, оперированных за период с 1996 по 2004 г.

Таблица 11.

__Результаты лечения больных ДГПЖ методом ТУРП+ТУВП (п=595).

! Д» операции После операции

__£ |адме^я1Яченне1РЧЧ ___25,7 -4.2 ____

Гр зн"вЗДп1) ~ ~ "14+0 0 1"Ч*0 1 Г р. III ойммя простаты (г) " ' 68 5+14,4 23.2±6 9 Ср. 1И. Цти (м-х'г)_6,7± 3,4_18.8±3 9

Таблица 12.

Интра- и послеоперационные осложнения, возникшие у больных ДГПЖ _ при ТУРП+ТУВП(п=595)

Осложнения Ко 1-пп б» 1М1М1 к"обтёмЧ " 1

числу

Им граопг£ яцнииное крояотечмше 21 3,5

Острый |фОСТЯ1И1 13 22

_ Осгрмй ортоэмпилямнт - " ' 9

Послеоперяционнос кровотечение 15 2.5

. Стриктура уретры " " 16 .""* :

Мсяюетепш 5 . • 0,8 'I

1')бцовяя деформации шейки мичеиою |Д11111111:;£5111Е ШШШ1!ШШ1Ш

_____козыря

МеДержаиие мочи ИШшшШшш 2,7.- - "'

-ТУР-синдром 2 и.*

|С1Д.1М11|Н нищ 1 0 16 I

В результате лечения улучшение состояния по субъективной и объективной оценке было отмечено у 512 пациентов (86%). Интра- и послеоперационные осложнения имели место у 54(9%) пациентов. Повторно прооперировано за период наблюдения 52 (8,7%) пациента, из них: 15 в связи с кровотечением в раннем послеоперационном периоде, 19 -по поводу ложного рецидива гиперплазии простаты, 12 - в связи с рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря и 6 - по поводу стриктуры уретры.

Изучение сексуальной функции у пациентов данной группы показали, что из 391 пациента с сохраненной до операции копулятивной функцией, только у 43 (7,2%) отмечалось временное ухудшение эректильной функции в первый месяц после операции. Мы связываем этот факт с сохранявшимися у них некоторое время ирритативными симптомами.

Представленные данные свидетельствуют о высоком потенциале методики ТУРП+ТУВП. Хорошие результаты первых вмешательств по данной методике позволили нам более широко использовать данное пособие у пациентов, страдающих ДГПЖ и имеющих показания к оперативному лечению В результате, начиная с 1999 года в урологической клинике ММА имени И М Сеченова, доля открытых оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ постепенно снижалась, и за последние 3 года в среднем составила 2,56% (11 из 429 операций).

Снижение доли открытых операций обусловлено в первую очередь тем, что комбинированные трансуретральные вмешательства стали проводиться больным гиперплазированной простатой больших размеров Ранее эта категория больных в подавляющем большинстве случаев подвергалась открытым оперативным вмешательствам из-за высокого риска развития ТУР-синдрома и периопсрационного кровотечения За период с 1999 года по 2004 год методом ТУРП+ТУВП было прооперировано 48 пациентов с гиперплазией простаты объемом >80 см3 (по данным трансректального ультразвукового исследования и/или МРТ) Средний объем предстательной железы у этой группы пациентов составил 103 см3 (от 80 до 177 см3) Период наблюдения был от 3 до 60 месяцев и в среднем составил 30,7 месяца Результаты лечения пациентов этой группы представлены в таблице 13

Таблица 13

Результаты лечения методом ТУРП+ТУВП _больных гиперплазией простаты больших размеров >80 см3(п=48).

Лпппгрянии Пипе опграпии

Среднее шачепие IFbS 23 б ±4 1 7 ЬМ 9

С р au BS (QuL) 4 8±0 8 I 7=0 ь

Ср зн объема припагы (см3)___I01_=i8 7 _ _37Ч4_1_

Ср "ill Qiimt(ми'с)_ 61140 " И8±6 7

Как следует из таблицы, использование ТУРП+ТУВП у пациентов с гиперплазией простаты >80 см3 существенно и статистически значимо уменьшало степень выраженности расстройств мочеиспускания по данным 1Р88(-15,8), улучшало качество жизни (снижение показателя Вв - 3,1), увеличивало среднее значение Отпах (+9,7) и в среднем привело к уменьшению объема простаты на 66 см3 Хорошие результаты лечения по субъективной и объективной оценке были достигнуты у 35 из 48 пациентов, что составило 73%. Таким образом, у пациентов с исходно большим объемом гиперплазированной простаты эффективность операции ТУРП+ТУВП оставалась высокой.

Еще более важными представляются данные по частоте и тяжести осложнений ТУРП+ТУВП у рассматриваемой категории больных (таблица 14)

Таблица 14

Интра- и послеоперационные осложнения, возникшие у больных гиперплазией _простаты больших размеров >80 см3(п=48^

OCLUMCIIMIHB KfjLl-liOßOlbllbll % к общему

чмл

Интряоперапиопног кроиоггк ннг 625

Острый проста гиг 2.08

_ __ Острый пиелонефрит 2,08

Послеоперационное hpnuoi счеши

Стрнкгура уретры

Недержание мочи ШшШ»штвШ§

Г> P-LHILIPUM 1 2,08

В группе оперированных пациентов не было ни одного летального исхода и только один случай развития ТУР-синдрома, закончившийся благополучно Отмечено несколько более частое возникновение инграоперационных (у 3 пациентов - 6,25%) и послеоперационных кровотечений (у 2 пациентов - 4,17%). В связи с возникновением интраоперационной геморрагии 3 пациентам в конечном итоге произведено удаление только одной доли гиперплазированной простаты. Двум больным с ранней послеоперационной геморрагией была выполнена трансуретральная коагуляция кровоточащих сосудов. Повторные операции ТУРП+ТУВП в связи с наличием резидуальной ткани (ложного рецидива) гиперплазии в течение всего периода наблюдения была выполнены 7 пациентам, что составило 14,6%. Следует, однако, отметить, что у 4 пациентов было изначально запланировано проведение операции более чем в один этап.

Определенно, как следует из полученных данных частота возникновения осложнений и повторных оперативных вмешательств после ТУРП+ТУВП у больных гиперплазией простаты больших размеров выше, чем после подобных операциях при меньших размерах гиперплазии Следует, однако, принимать во внимание тот факт, что эта категория пациентов является наиболее тяжелой среди всех больных ДГПЖ, поскольку они обычно имеют весьма длительный анамнез заболевания, которое нередко бывает «запущенным» и с уже развившимися осложнениями К тому же, имеющаяся по нашим данным частота осложнений при ТУРП+ТУВП не превышает таковую при открытых операциях.

Подводя итог вышесказанному, следует подчеркнуть, что при наличии показаний к оперативному лечению, у больных гиперплазией простаты больших размеров, выполнение комбинированной операции ТУРП+ТУВП является оправданным и предпочтительным, поскольку при сходных с открытыми операциями эффективности и уровне осложнений, она имеет менее инвазивный характер, требует менее продолжительных дренирования мочевого пузыря и пребывания в стационаре Однако, считаем важным заметить, что у рассматриваемой категории больных высокая эффективность операции ТУРП+ТУВП и относительно невысокая частота осложнений в огромной степени зависит от тщательного ее планирования, проводимого с использованием таких методов диагностики как, трансректальная допплерография, эхо-уродинам ическое исследование, МРТ, ММЦУГ, а также от объективной оценки соматического статуса пациента с проведением соответствующей предоперационной подготовки.

Помимо пациентов с гиперплазией простаты большого размера, еще одной категорией больных, ранее преимущественно подвергавшейся открытым оперативным вмешательствам являются больные ДГПЖ, имеющие один или несколько крупных 34

конкрементов в мочевом пузыре. Использование контактной или дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) позволило в корне изменить подходы к лечению данной категории больных.

В настоящее время в урологической клинике ММА имени ИМ Сеченова практически всем больным с камнями мочевого пузыря, обусловленными гиперплазией простаты, проводится ТУРП+ТУВП с предшествующей дистанционной ударно-волновой или контактной пневматической литотрипсией.

Наш опыт дистанционных ударно-волновых цистолитотрипсий у 18 больных гиперплазией простаты свидетельствует о высокой эффективности данного метода, даже при больших и/или множественных камнях мочевого пузыря Так, в нашей группе больных полная дефрагментания камней мочевого пузыря имела место' после 1 сеанса ДУВЛ - у 15 (83,3%) пациентов, после 2-х сеансов - у 2 (11,1%) и после 3-х сеансов - у 1 (5,6%) больного Ни у одного из пациентов в ходе последующей ТУРП+ТУВП не возникло сложностей с удалением по тубусу панэндоскопа фрагментов конкрементов

Таким образом, у больных гиперплазией простаты с большими или множественными камнями мочевого пузыря комбинирование дистанционной ударно-волновой цистолитотрипсии с ТУРП+ТУВП позволяет полностью избавить пациента от конкрементов и существенно улучшить параметры мочеиспускания.

Наш опыт применения контактной литотрипсии перед ТУРП+ТУВП (п=43), позволяет утверждать, что данный метод является 100-процентно эффективным (конкременты дезинтегрированы и удалены у всех пациентов) при разрушении камней мочевого пузыря Основным же фактором при проведении данного вмешательства является временной' при планировании пособия важно осознавать, что контактное дробление больших и/или множественных камней, а также конкрементов высокой плотности может потребовать больших затрат времени и, соответственно, длительного нахождения панэндоскопа в мочевых путях У этой категории больных целесообразно либо проводить оперативное лечение в два разделенных во времени этапа (1-й этап -контактная цистолитотрипсия, второй - ТУРП+ТУВП), либо изначально отдать предпочтение ДУВЛ, с последующей ТУРП+ТУВП

Подводя итог вышеизложенному, из традиционных оперативных вмешательств в подавляющем большинстве клинических ситуаций, требующих оперативного лечения, наиболее оправданным, на наш взгляд, представляется трансуретральная резекция в ее различных модификациях, в частности, в комбинации с выпариванием простаты

Следует отметить, что ряд анатомических и функциональных особенностей ДГПЖ могут быть определяющими в выборе оптимального метода и разработке детального плана оперативного лечения Именно учет данных особенностей позволяет в

конечном итоге выполнить максимально эффективное и безопасное для данного больного оперативное вмешательство.

Для ТУРП+ТУВП основным фактором, определяющим применение и эффективность данного пособия является доказанное субъективными и объективными методами наличие расстройств мочеиспускания, обусловленных гиперплазией простаты. Хотелось бы отметить также, что дополнительно к стандартным и наиболее часто предпринимаемым мерам предоперационной подготовки (лечение сопутствующей инфекции мочевых путей, кардиотропная терапия, коррекция повышенного уровня глюкозы и т.п.), ряду пациентов может потребоваться специальная предоперационная подготовка:

• терапия финастеридом продолжительностью 3 и более месяцев (при гиперваскуляризированой ДГПЖ большого объема - с целью снижения риска интраоперационной кровопотери и уменьшения объема простаты);

• терапия снл-адреноблокаторами в течение 1 месяца (у больных ИБС с нарушениями сердечной деятельности, обусловленными расстройствами мочеиспускания - с целью улучшения кардиального статуса больного перед операцией),

• установка временного уретрального стента (при декомпенсации детрузора вследствие инфравезикальной обструкции с целью восстановления его сократительной функции).

Планирование хода операции ТУРП+ТУВП у индивидуального пациента целесообразно проводить с учетом объема, формы и направления роста предстательной железы, наличия и локализации гиперваскулированых зон. Как уже отмечалось ранее, используемые нами современные методы исследования, такие как трансректальная ультрасонография с допплерографией, эхо-уродинамическое исследование, ММЦУГ, МРТ, позволяют с высокой точностью и без вмешательства в мочевые пути получить всю необходимую уточняющую информацию. Безусловно, наличие камней и/или дивертикулов мочевого пузыря также заставляет модифицировать план лечения, требуя выполнения комбинированных пособий (ТУРП+ТУВП в комбинации с ДУВЛ; ТУРП+ТУВП в комбинации с контактной цистолитотрипсией; ТУРП+ТУВП в комбинации с эндоскопическим рассечением шейки дивертикула).

Из минимально-инвазивных вмешательств мы уделили особое внимание изучению методики установки простатических стентов В клинике урологии ММА имени И М Сеченова с 1999 по 2004 установка временных или постоянных простатических стентов была произведена 40 больным ДГПЖ Всем пациентам после стентирования назначалась медикаментозная терапия сн-адреноблокатором (для уменьшения ирритативной 36

симптоматики и динамического компонента обструкции) в комбинации с ингибитором 5а-редуктазы (для уменьшения объема вызывающей обструкцию ткани простаты)

Известно, что при использовании данной методики не приходится рассчитывать на такой выраженный и стойкий результат, какой достигается в результате ТУРП+ТУВП Определенно, стентирование простаты должно рассматриваться не как альтернатива ТУРП, а как альтернатива постоянной катетеризации или, нередко пожизненной, эпицистостомии у больных, имеющих тяжелые общесоматические заболевания, обуславливающие смертельно опасный риск проведения радикальной операции В данном случае установка сгента позволяет не только обеспечить дренирование мочевого пузыря, что легко осуществляется посредством цистостомии, но и существенно улучшить качество жизни у этой тяжело страдающей категории больных

Показания к стентированию простаты определялись сочетанием тяжелого соматического статуса пациентов с необходимостью адекватного дренирования мочевого пузыря 13-ти пациентам стентирование было выполнено в связи острой или хронической ишурие в сочетании с тяжелым интеркуррентным фоном, делающим радикальное лечение невозможным; 19-ти - в связи с необходимостью восстановления мочеиспускания у больных с цистостомическим дренажем, выполнение оперативного пособия которым невозможно из-за высокого операционно-анестезиологического риска; 3-м - из-за необходимости проведения предоперационной подготовки при наличии показаний к операции по поводу неурологических заболеваний (язвенной болезни, стенокардия, облитерирующий атеросклероз); 2-м - в связи с необходимостью проведения предоперационной подготовки при наличии показаний к операции по поводу ДГПЖ и 3-м - для отведения мочи после минимапьно-инвазивных вмешательств на предстательной железе

Всего больным гиперплазией простаты был установлен 21 временный самораспадающийся стент с различными сроками распада (от 2 до 12 мес.) и 19 постоянных нитиноловых эндопротезов. Установка временных стентов целесообразна тем больным, у которых есть перспективы на проведение радикального оперативного вмешательства по поводу гиперплазии простаты после проведения адекватного лечения сопутствующих заболеваний, в то время как использование постоянных эндопротезов показано тогда, когда даже адекватное лечение потенциально не может уменьшить степень операционно-анестезиологического риска

Сводные данные по эффективности и осложнениям стентирования у 40 больных, проходивших лечение в нашей клинике представлены в таблицах 15,16 и 17

Таблица 15.

Средние значения максимальной скорости потока мочи(Ошах) и объема остаточной мочи (Уост) у больных ДГПЖ до и на различных сроках после стентирования

_(п=40).

г-ТИГ'" ■ V MT

Чо стпгтнровяпив г iTii^P 2,7±0,7 - 6*3+1*4 327« m l

' Спустя месяц' i 15.t< 2.4 ■9.7+0,8 12 5,3 17 2 — li.i

Через год >i' w±vr 7,1 + 0,9 136,1 ± 12.7 ■illSi 14,.!

"lepe'Jbw тай" \ 6.5+1,0 133,2"+11,7 T '74 + 155

Из таблицы 27 следует, что по объективной оценке даже через 2 года после проведения стентирования простаты средние показатели мочеиспускания были значительно лучше исходных.

Таблица 16.

Виды и частота осложнений ближайшего периода после временного и _постоянного стентирования больных ДГПЖ (п=40).

НК.ДЫ Ol ШАНГНИП Временные 1 Tut пйшные 1 leinu Rccin

гтенты ШИШШШИИШЯШИШ Вольных

(|И21) (Д-40)

Мигрант стетпч 1 иг но шикало

Ян крив" 11 (27„«И

VperpopparHa, пнмпурм 1 (4,8%) 2(11194) Л(7„Ч%>

Ниграине н нсудерждинс мочи 4(1»%}^ S(12,«i)

Оетраа я хрфшриепш аавурая Э(14Д%) 1№) 4(10%)

Таблица 17.

Виды и частота осложнений отдаленного периода после временного и _постоянного стентирования больных ДГПЖ (п==40).

Он 1ы осложнений Проченные стопы Hut П1Н11ИЫ1 1 ieimi Всего

■■■■■■■■■ Ш11ЯЯЯШШШШШ 6(L1bHMC

(n=40)

Ннкртпацни И 7 (33,1%) lir HI IlllbUO 7(17 £V.)

Гашералазна слювстой НС мишеыо III НО 1ПНЮЫ11 me

ipnpi 1 С ПЯЛ1ИГЧ |С iiylMWI M"1IB"

Рецидшшрукшиш s 0-.) 9(2UV0)

Чшряциа iniira _____.................. _______________1 (5.3%) .................. 4(10 J

CipHKITIM Ч|Н1Ц|| не втптп 1IU41

Как следует из таблиц 17 и 18, стентирование простаты может быть сопряжено с довольно высоким процентом осложнений, обусловленных особенностями метода (например, изменением положения стента) По нашему опыту, большинство ранних осложнений можно избежать при условии правильного выбора длины стента на основании определения протяженности простатического отдела уретры с помощью трансректального ультразвукового исследования, а в ряде случаев, МСКТ и МРТ. Важно также отметить, что тяжелых и сопряженных с риском для жизни осложнений не было ни

у одного больного Полученные нами на сегодняшний день данные свидетельствует о том, что некоторые современные минимально-инвазивные вмешательства на простате (в частности, установка простатических стентов), могут без существенного риска использоваться даже в условиях критического общесоматического статуса пациента и при выраженных нарушениях свертывания крови.

В результате проведенного исследования можно утверждать, что стентирование простаты у больных ДГПЖ с тяжелыми сопутствующими является хоть и паллиативным, но достаточно эффективным методом восстановления мочеиспускания, использование которого сопряжено с низким уровнем серьезных осложнений. На современном этапе данный метод лечения представляется хорошей альтернативной установке постоянного катетера или цистостомического дренажа.

В заключение мы бы хотели кратко изложить наши представления о наиболее целесообразном на современном этапе подходе к проблеме лечения больных гиперплазией простаты и, таким образом, подчеркнуть наиболее значимые, с нашей точки зрения, положения данного вопроса Хотелось бы отметить, что мы сознательно постарались избежать создания детального алгоритма диагностики и лечения ДГПЖ, поскольку считаем, что в рамки подобной схемы невозможно заключить все то многообразие клинических ситуаций, которым характеризуется врачебная практика Мы считаем, что у каждого конкретного больного план обследования и, особенно, лечения должен разрабатываться индивидуально, но в соответствии с четкой стратегией и на основании научно-доказанных на сегодняшний день фактов.

В результате анализа истории развития вопроса диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы мы отметили постепенное изменение целей лечения больного с данным страданием, естественным образом сопровождающееся изменением подходов к выбору оптимальной терапии. В связи с тем, что ДГПЖ сегодня редко представляет опасность для жизни, на современном этапе развития урологии в лечении больного на первый план выступают следующие цели:

- предотвращение прогрессирования ДГПЖ;

- улучшение качества жизни пациента, страдающего от расстройств

мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ. Цель продления/спасения жизни пациента в настоящее время, преследуется только у относительно небольшой группы больных с запущенными и, соответственно, осложненными формами заболевания

Для достижения указанных целей в ходе первичного обследования 1 Устанавливается диагноз гиперплазии • проводится дифференциальная диагностика с другими причинами нарушения мочеиспускания и/или увеличения

предстательной железы.

2. Регистрируются расстройства мочеиспускания по субъективной и объективной оценке и, что крайне важно, определяется степень беспокойства, причиняемого этими симптомами.

3. Выявляются факторы риска прогрессирования заболевания

4. Диагностируются осложнения ДГПЖ, являющиеся абсолютным показанием для оперативного лечения, поскольку потенциально представляют угрозу жизни пациента и/или представляют собой ситуацию, в которой использование консервативных методов лечения бесперспективно

Если по результатам первичного обследования диагностируется ДГПЖ, £

обуславливающая только снижение качества жизни пациента и/или выявляются факторы риска прогрессирования заболевания, то возникает необходимость принятия решения о проведении того или иного лечения При наличии субъективных проявлений заболевания, больной должен осознавать, что показания к назначению терапии диктуются в первую очередь степенью беспокойства, причиняемого ему симптомами ДГПЖ. При выявлении лишь факторов риска прогрессирования ДГПЖ речь может идти о профилактическом лечении.

Мы считаем, что на данном этапе ключевым положением является подробное информирование пациента и обеспечение его всей доступной достоверной, научно-доказанной информацией, касающейся заболевания и сопряженных с ним рисков, преимуществ и недостатков различных вариантов лечения, особенностей лечения у данного больного В ряде стран с целью медицинского просвещения пациента разработаны специальные буклеты и образовательные компьютерные программы, что, определенно, облегчает врачу задачу информирования пациента Целесообразность подобного подхода диктуется тем, что когда мы касаемся вопроса влияния на качество жизни, никто лучше пациента не способен определить, что является для него наиболее значимым как в самом заболевании и в способах его лечения В результате, врач определяет оптимальный вид лечения с учетом не только индивидуальных особенностей заболевания, но и принимая во внимание личные предпочтения данного пациента Подчеркнем, что подобный подход правомерен только при отсутствии осложнений ДГПЖ, являющихся абсолютными г показаниями для проведения оперативного лечения, а также при сохранной способности пациента воспринимать информацию и принимать самостоятельные решения

Очевидно, что после проведенного первичного обследования в ряде ситуаций (например, при планировании операции) может потребоваться дополнительное обследование В данном случае план уточняющего обследования пациента формируется исходя из конкретных потребностей врача и с использованием наименее инвазивных методов исследования. По нашему убеждению, на сегодняшний день не существует 40

клинических ситуаций, при которых нельзя было бы с точностью и соблюдая принцип минимальной инвазивности изучить особенности ДГПЖ

В случае выявления того или иного осложнения гиперплазии простаты, являющегося абсолютным показанием для оперативного лечения, характер вмешательства определяется исходя из доступности метода лечения, соматического статуса пациента, потенциальной эффективности и безопасности метода у конкретного больного, а иногда и предпочтений больного.

Выводы

1 Современные методы диагностики характеризуются минимальной инвазивностью и высокой точностью. Они позволяют-

• установить диагноз гиперплазии простаты (провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря);

• распознать клинически значимые формы заболевания (с субъективными симптомами и/или со снижением качества жизни, с риском прогрессирования, с уже развившимися осложнениями),

• выявить особенности гиперплазии простаты, определяющие индивидуальный план лечения больного;

• осуществить рациональное планирование оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ, в том числе повторных, когда имеются выраженные изменения анатомии мочевых путей.

2 При отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению и факторов риска прогрессирования заболевания суммарный балл 1Р88 и значение показателя качества жизни (В8, Оо1.) являются одним из основных критериев для принятия решения о показанности лечения у индивидуального пациента, страдающего ДГПЖ

3. В рамках скрининга с целью выявления клинически значимых форм гиперплазии простаты помимо сбора жалоб, анамнеза, физикапьного обследования и анализа мочи целесообразно определение балла 1Р85, уровня ПСА сыворотки крови, объема остаточной мочи, выполнение ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, простаты и урофлоуметрии.

4. У 24,1% больных ДГПЖ и ИБС в момент мочеиспускания имеет место отрицательная динамика ЭКГ. В тоже время, у 64,3% больных ДГПЖ и ИБС, имеющих признаки ишемии миокарда при микции, эффективное лечение расстройств мочеиспускания а]А-адреноблокатором тамсулозином приводит к улучшению показателей сердечной деятельности.

5. Динамическое наблюдение, как вариант ведения больного, допустимо у больных с

незначительной (1Р55<8) и/или не доставляющей беспокойства симптоматикой, при

условии отсутствия осложнений заболевания, являющихся показанием к оперативному лечению.

6. (Xi-адреноблокаторы, ингибиторы 5альфа-редуктазы и препараты экстракта Serenoa repens могут назначаться на продолжительный период, так как при многолетнем применении они сохраняют свою эффективность и безопасность.

7. У больных с ДГПЖ и различными хирургическими заболеваниями, требующими оперативного лечения, накануне целесообразна профилактическая терапия си-адреноблокаторами. Данная терапия снижает риск возникновения послеоперационной ишурии в 8 раз.

8 Терапия финастеридом на протяжении 3 месяцев уменьшает степень выраженности кровопотери в ходе ТУРП+ТУВП.

9. В подавляющем большинстве клинических ситуаций, требующих оперативного лечения по поводу ДГПЖ, наиболее оправданным на сегодняшний день представляется применение трансуретральной резекции простаты в сочетании с выпариванием. Основным противопоказанием к выполнению ТУРП+ТУВП является высокая степень операционно-анестезиологического риска.

10 У больных гиперплазией простаты, осложненной камнями мочевого пузыря, комбинирование дистанционной ударно-волновой или контактной цисголитотрипсии с ТУРП+ТУВП позволяет полностью избавить пациента от конкрементов и существенно улучшить параметры мочеиспускания.

11. Стентирование простаты у больных ДГПЖ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями является хоть и паллиативным, но достаточно эффективным методом восстановления мочеиспускания, использование которого сопряжено с низким уровнем серьезных осложнений. На современном этапе данный метод лечения представляется хорошей альтернативой установке постоянного катетера или цистостомического дренажа, позволяя избежать сопряженного с ними существенного снижения качества жизни пациента.

Практические рекомендации

1. На этапе первичного скрининга, в дополнение сбору анамнеза, физикальному обследованию с пальцевым ректальным исследованием и общему анализу мочи целесообразно анкетирование по шкале IPSS-BS, исследование уровня ПСА сыворотки крови, проведение трансректальной ультрасонографии и урофлоуметрии

2 При выборе метода лечения, определяющими качествами ai-адреноблокаторов являются высокая эффективность и безопасность при продолжительном применении, быстрое начало действия, более выраженный эффект при небольших

размерах гиперплазии, эффективность при лечении острой задержки мочи, способность улучшать кровообращение мочевого пузыря, возможность отсрочить прогрессирование ДГПЖ, а у некоторых препаратов рассматриваемой группы (альфузозина, доксазозина и теразозина) - способность нормализовывать артериальное давление при сопутствующей артериальной гипертензии

3. В контексте определения лечебной тактики имеют значение такие свойства

ингибиторов 5а-редуктазы, как более высокая эффективность при объеме

гиперплазированной простаты свыше 30-50 см , эффективность в лечении гематурии, обусловленной ДГПЖ, и в уменьшении инграоперационной ДО кровопотери, способность существенно снижать риск прогрессирования

заболевания и риск развития рака простаты.

4. Препараты Serenoa repens целесообразно использовать не только у больных ДГПЖ с умеренной симптоматикой, но и у пациентов с выраженными симптомами нарушенного мочеиспускания при отсутствии объективных признаков декомпенсации детрузора.

5. Оперативное лечение абсолютно показано больным с хронической инфекцией мочевых путей, с повторившейся после удаления катетера острой задержкой мочи, с устойчивой к терапии финастеридом макрогематурией, с двусторонним уретерогидронефрозом и почечной недостаточностью, с камнями мочевого пузыря, с дивертикулом мочевого пузыря больших размеров и с большим (>200 мл) объемом остаточной мочи, обусловленными гиперплазией простаты.

6 При наличии умеренных и выраженных симптомов нарушенного мочеиспускания, 1 снижающих качество жизни больного ДГПЖ, применение оперативных видов ' лечения по нашему опыту предпочтительно в случае'

• неэффективности или непереносимости медикаментозной терапии;

• наличия средней доли гиперплазии;

• неприемлемости или недоступности для пациента консервативных методов лечения (по психологическим, экономическим и прочим причинам);

• относительно молодого возраста пациента

7 Установка простатических стентов показана при'

• острой или хронической ишурии в сочетании с тяжелым интеркуррентным фоном, делающим радикальное лечение невозможным;

j • необходимости восстановления мочеиспускания у больных с

цистостомическим дренажем и высокой степенью операционно-анестезиологического риска;

• необходимости проведения предоперационной подготовки;

• необходимости отведения мочи после минимально-инвазивных вмешательств на предстательной железе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I Попко А.С., Локшин К.Л "Золадекс" (ICI) в терапии больных раком предстательной железы. Урология и нефрология №6,1996 год: с. 53-55.

2. Локшин К.Л, Попко А.С. Простатический специфический антиген в диагностике и терапии рака предстательной железы. Материалы пленума всероссийского общества урологов. Саратов. Октябрь 1994 года: с. 188-200.

3. А.ЗВинаров, К.Л.Локшин, М.Л.Жирникова: Различие сократительной способности полосок ткани предстательной железы в ответ на стимуляцию адреналином при гиперплазии и раке простаты. Материалы 3-й всероссийской конференции с участием стран СНГ, Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний 1999, с. 128.

4 К Л Локшин, Ю Л.Демидко, Л Г. Спивак: Трансректальная допплерография в обследовании больного раком предстательной железы. Материалы пленума Российского общества урологов. Омск 1999: с. 95.

5 Yu.G Alayev, К L Lokshin, L М Rapoport, L G Spivak, D G.Tsarichenko, A.Z.Vinarov: Transrectal Colour Doppler Imaging of the prostate in determination of treatment tactics in patients with benign prostatic hyperplasia. Proceedings of 17th world congress of endourology & SWL, Rhodes, Greece, September 2-5,1999" p A59 (PS3-9).

6. Yu.G.Alayev, К L.Lokshin, L.M.Rapoport, L.G.Spivak, D.G.Tsarichenko: Prognostic value of Transrectal Colour Doppler Imaging of the prostate for intra- and early postoperative bleedings in patients with benign prostatic hyperplasia Proceedings of 17th world congress of endourology & SWL, Rhodes, Greece, September 2-5,1999: p.A59 (PS3-10).

7. Ю.Г Аляев, А.З.Винаров, К.Л.Локшин, Л Г Спивак, В С. Саенко: Способ цветного допплерографического исследования предстательной железы Патент на изобретение № 2146106 от 2 июня 1999 г.

8. А.З. Винаров, К.Л. Локшин, Л.Г. Спивак: Медикаментозное лечение больных гиперплазией предстательной железы. Материалы научно-практической юбилейной конференции урологов республики Башкортостан, посвященной 100-летию со дня рождения проф.Л.П.Крайзельбурда. Уфа 1999: с. 59-60.

9. А.З Винаров, К Л. Локшин, Л Г. Спивак' Трансректальное цветное допплеровское картирование гиперплазированной предстательной железы в прогнозировании шпра-и ранних послеоперационных кровотечений. Материалы научно-практической юбилейной конференции урологов республики Башкортостан, посвященной 100-летию со дня рождения проф.Л.П.Крайзельбурда. Уфа 1999: с.61.

10. Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, К.Л. Локшин, Л.Г. Спивак: Трансректальное цветное допплеровское картирование гиперплазированной предстательной железы в определении тактики лечения. Материалы научно-практической юбилейной конференции урологов республики Башкортостан, посвященной 100-летию со дня рождения проф.Л.П.Крайзельбурда. Уфа 1999: с. 29-30.

II Д Г.Цариченко, ЛМ. Рапопорт, К J1 Локшин- Профилактика и лечение интраоперационного кровотечения - одного из самых грозных осложнений трансуретрального электровыпаривания гиперплазии простаты Материалы научно-практической юбилейной конференции урологов республики Башкортостан, посвященной 100-летию со дня рождения проф.Л.П.Крайзельбурда Уфа 1999: с.121.

12. Д Г. Цариченко, Л.М. Рапопорт, А.З. Винаров, К.Л. Локшин' Интраоперационное кровотечение, как осложнение трансуретрального электровыпаривания доброкачественной гиперплазии простаты - профилактика и лечение. Материалы юбилейной научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии» 6 октября 2000 г. Екатеринбург 2000. с. 287 - 288.

13 KLLokshin, LGSpivak, AZVinarov Use of prostate colour Doppler îmagiHg aiid modification of surgical treatment plan in patients with BPH. Proceedings of XIX Congress of Czech and Slovak Urological Societies, Strebske Pleso, 2000, p. 9.

14 Д Г Цариченко, JIM Рапопорт, К Л Локшин' Нарушение кровообращения - одно из условий возникновения простатита после трансуретрального электровыпаривания простаты. Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, Киров 20 - 22 июня 2000 М., 2000 с 329 - 330

15 YuGAlyaev, KLLokshin, LG.Spivak, A.ZVinarov: Colour Doppler imaging of the prostate for détermination of treatment tactics in patients with Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) 25lh Congress of the Société Internationale d'Urologie, BJU INTERNATIONAL Vol. 86 Supplément 3 November 2000, Pl.5 01; p 33

16. ЮГ.Аляев, В A Григорян, ME. Чалый, М.А.Газимиев, К.Л.Локшин' Аппарат «Андро-гин» в комплексном лечении заболеваний простаты Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им А В Вишневского. Казань 2000: с. 39-41.

17. ДГ. Цариченко, Ю.Г.Аляев, Л.M Рапопорт, А.З Винаров, К.Л.Локшин: Диагностика, профилактика и лечение осложнений трансуретрального электровыпаривания доброкачественной гиперплазии предстательной железы Андрология и генитапьная хирургия, 2/2000: с. 57-60.

18 ЮГАляев, К Л Локшин. Допплерографическая оценка кровообращения предстательной железы при ее гиперплазии Урология, 1/2001' с 10-13

19. А.З.Винаров, К.Л.Локшин, Л.Г.Спивак «Простамол» (Serenoa repens) в лечении больных гиперплазией простаты Андрология и генитальная хирургия, 1/2001.с. 103104.

20 Ю.Г Аляев., А.З. Винаров, Л М. Рапопорт, Д Г. Цариченко, К.Л. Локшин, С В Стойлов' Применение рассасывающихся стентов при гиперплазии простаты Приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия Тезисы научных трудов 1-ого конгресса профессиональной ассоциации андрологов России 22-26 апреля 2001 года. С. 28.

21 ЮГ Аляев, А.З.Винаров, К.Л. Локшин, С.Н. Алленов, Л.Г. Спивак. а-1-адреноблокатор Доксазозин (Кардура™) в лечении хронического простатита Андрология и генитальная хирургия (приложение). Тезисы научных трудов Региональной научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении андрологических больных" 7-8 декабря 2001 года Екатеринбург Стр 38-42

22. Ю Г Аляев, А 3 Винаров, К.Л Локшин, Л.Г Спивак: Пятилетний опыт лечения пермиксоном (Serenoa repens, "Pierre-Fabre Medicament") больных с гиперплазией предстательной железы. Урология, № 1,2002 год, сгр. 23-25.

23. ЮГ. Аляев, Л M Рапопорт, А.З. Винаров, Н.А. Григорьев, Е.А. Безруков, Д.Г. Цариченко, К.Л Локшин' Магнитно-резонансная томография при планировании трансуретральной аденомэктомии. Материалы X Российского съезда урологов, Москва 1-3 октября 2002 года Москва 2002 стр 70-71

24 А 3. Винаров, К.Л. Локшин, Л.Г. Спивак: Пятилетний опыт постоянного применения пермиксона® (Serenoa repens) в лечении больных гиперплазией простаты. Материалы X Российского съезда урологов, Москва 1-3 октября 2002 года Москва 2002. стр. 87-89.

25. В А. Григорян, К Л. Локшин, М.Е. Чалый, Р.Б. Суханов: Оценка кровообращения мочевого пузыря при гиперплазии простаты. Материалы X Российского съезда урологов, Москва 1-3 октября 2002 года. Москва 2002. стр 98

26. Ю Г. Аляев, А.З. Винаров, К.Л. Локшин, С.Н. Алленов, Л Г. Спивак: Способ лечения хронического простатита. Патент на изобретение № 2184543 зарегистрирован 10 июля 2002 года.

27. Аляев Ю. Г., Винаров А. 3., Рапопорт Л. М., Цариченко Д. Г, Стойлов С. В., Локшин К. Л., Спивак Л. Г Саморазрушающиеся простатические стенты в лечении больных с гиперплазией предстательной железы. Урология №3,2003 г., стр. 41-43.

28 SMART-1 Investigators Group (Aljaev Yu G, Vinarov A Z, Lokshin К L, Spivak L G from Clinic of Urology MMA). Alpha-blocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5-a-reductase inhibitor Dutasteride. European Urology, 2003,44(4): 461-466.

29 ЮГ Аляев, А.З Винаров, К Л. Локшин, А.В. Мельников, Л.Г. Спивак. Медикаментозная профилактика послеоперационной задержки мочеиспускания. Фарматека№11 (88)2004: стр. 11-14.

Монография

Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, А.З. Трансрекгальная допплерография у больных ФГУИПП «Кострома», 2004 г. Тираж 700 экз.

Винаров, К.Л. Локшин, Л.Г. Спивак. с заболеваниями предстательной железы.

I I

\ !

) _

_Заказ N1« 228 Подписано в печать 17.02.05 Тираж 100 экз. Усл. п л. 2,6

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 1 www.cfr.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 45423

2 2

Оглавление диссертации Локшин, Константин Леонидович :: 2005 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Введение диссертации по теме "Урология", Локшин, Константин Леонидович, автореферат

Цель исследования.9

Задачи исследования.9

Научная новизна.9

Практическая значимость работы.10

Основные положения, выносимые на защиту.12

Апробация работы.12

Внедрение в практику.13

Публикации.13

Объем и структура работы.14

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода лечения больных гиперплазией простаты"

выводы

1. Современные методы диагностики характеризуются минимальной инвазивностью и высокой точностью. Они позволяют:

• выявить особенности гиперплазии простаты, определяющие индивидуальный план лечения больного;

2. При отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению и факторов риска прогрессирования заболевания суммарный балл IPSS и значение показателя качества жизни (BS, QoL) являются одним из основных критериев для принятия решения о показанности лечения у индивидуального пациента, страдающего ДГПЖ.

3. В рамках скрининга с целью выявления клинически значимых форм гиперплазии простаты помимо сбора жалоб, анамнеза, физикального обследования и анализа мочи целесообразно определение балла IPSS, уровня ПСА сыворотки крови, объема остаточной мочи, выполнение ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, простаты и урофлоуметрии.

4. У 24,1% больных ДГПЖ и ИБС в момент мочеиспускания имеет место отрицательная динамика ЭКГ. В тоже время, у 64,3% больных ДГПЖ и ИБС, имеющих признаки ишемии миокарда при микции, эффективное лечение расстройств мочеиспускания (Цд-адреноблокатором тамсулозином приводит к улучшению показателей сердечной деятельности.

5. Динамическое наблюдение, как вариант ведения больного, допустимо у больных с незначительной (IPSS<8) и/или не доставляющей беспокойства симптоматикой, при условии отсутствия осложнений заболевания, являющихся показанием к оперативному лечению.

6. ai-адреноблокаторы, ингибиторы 5альфа-редуктазы и препараты экстракта Serenoa repens могут назначаться на продолжительный период, так как при многолетнем применении они сохраняют свою эффективность и безопасность.

7. У больных с ДГПЖ и различными хирургическими заболеваниями, требующими оперативного лечения, накануне целесообразна профилактическая терапия cti-адреноблокаторами. Данная терапия снижает риск возникновения послеоперационной ишурии в 8 раз.

8. Терапия финастеридом на протяжении 3 месяцев уменьшает степень выраженности кровопотерн в ходе ТУРП+ТУВП.

9. В подавляющем большинстве клинических ситуаций, требующих оперативного лечения, наиболее оправданным на сегодняшний день представляется применение трансуретральной резекции простаты в сочетании с выпариванием.

10. У больных гиперплазией простаты, осложненной камнями мочевого пузыря, комбинирование дистанционной ударно-волновой или контактной цистолитотрипсии с ТУРП+ТУВП позволяет полностью избавить пациента от конкрементов и существенно улучшить параметры мочеиспускания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичный скрининг, направленный на выявление клинически значимой ДГПЖ, целесообразно начинать в пятой декаде жизни мужчины. Данное первичное обследование должно включать сбор анамнеза, физикальное обследование с пальцевым ректальным исследованием, общий анализ мочи, анкетирование по шкале IPSS-BS, исследование уровня ПСА сыворотки крови, трансректальную ультрасонографию и урофлоуметрию.

2. При выборе метода лечения, определяющими качествами ai-адреноблокаторов являются высокая эффективность и безопасность при продолжительном применении, быстрое начало действия, более выраженный эффект при небольших размерах гиперплазии, эффективность при лечении острой задержки мочи, способность улучшать кровообращение мочевого пузыря, возможность отсрочить прогрессировать ДГПЖ, а у некоторых препаратов рассматриваемой группы (альфузозииа, доксазозина и теразозина) - способность нормализовывать артериальное давление при сопутствующей артериальной пшертензии.

3. В контексте определения лечебной тактики имеют значение такие свойства ингибиторов 5а-редуктазы, как более высокая эффективность при объеме гиперплазированной простаты свыше 30-50 см3, эффективность в лечении гематурии, обусловленной ДГПЖ, и в уменьшении интраоперационной кровопотери, способность существенно снижать риск прогрессирования заболевания и риск развития рака простаты.

5. Оперативное лечение абсолютно показано больным с хронической инфекцией мочевых путей, с повторившейся после удаления катетера острой задержкой мочи, с устойчивой к терапии фииастеридом макрогематурией, с двусторонним уретерогидронефрозом и почечной недостаточностью, с камнями мочевого пузыря, с дивертикулом мочевого пузыря больших размеров и с большим (>200 мл) объемом остаточной мочи, обусловленными гиперплазией простаты.

6. При наличии умеренных и выраженных симптомов нарушенного мочеиспускания, снижающих качество жизни больного ДГПЖ, применение оперативных видов лечения по нашему опыту также предпочтительно в случае:

• неэффективности или непереносимости медикаментозной терапии;

• наличия средней доли гиперплазии;

• относительно молодого возраста пациента.

7. Установка простатических стентов показана при:

• необходимости восстановления мочеиспускания у больных с цистостомическим дренажем, выполнение радикального оперативного пособия которым невозможно из-за высокого операционно-анестезиологического риска;

• необходимости проведения предоперационной подготовки;

• необходимости отведения мочи после минимально-инвазивных вмешательств на предстательной железе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Локшин, Константин Леонидович

1. Адамович Н.А. Электрофизиологическая и функциональная характеристика афферентных импульсов с мочевого пузыря. Автореферат дисс., Л., 1953.

2. Алиев С.Д. К изменениям сердечно-сосудистой системы при аденоме предстательной железы. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., Баку 1972.

3. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г., Саенко B.C.: Способ цветного допплерографического исследования предстательной железы. Патент на изобретение № 2146106 от 2 июня 1999 г.

4. Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, М., 1999г.

5. Ан С.П. Факторы риска послеоперационных кардиологических осложнений у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.- Клиническая медицина, том 6,2000 г., С. 546-551.

6. Винаров А.З. Медикаментозное лечение больных гиперплазией предстательной железы. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук. М., 1999.

7. Ю.Газимиев М.А., Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Григорян В.А., Синицин В.Е., Королева И.М., Филимонов Г.П., Васильев П.В. "Новый метод визуализации мочеиспускательного канала" Москва, Ж. Медицинская визуализация №2-2001, стр. 102-106.

8. П.Газимиев М.А.: Эхоуродинамическая диагностика расстройств мочеиспускания. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 1999.

9. Гиппократ: Афоризмы, 440 г. до нашей эры.

10. Гориловский JT.M. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. Москва,- Медпрактика, 1999г. С. 104-107.

11. Гориловский JT.M. Эпидемиология и факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы под редакцией академика РАМН Н. А. Лопаткина, Москва 1997 стр 10-18.

12. Гориловский Л.М., Модорский М.И. Аденомэктомия у больных после инфаркта миокарда.- Вопросы клинической гериатрии (тезисы научно-практической конференции городской клинической больницы №60) 15 июня 1976, Москва, 1976, С. 34-36.

13. П.Григорьев Н.А. Современные возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике урологических заболеваний. Дисс. на соискание уч. ст. д.м.н. Москва, 2003 г.

14. Гулямов Т.К. Интерорецептивные влияния с мочевыводящих путей на коронарное и почечное кровообращение в норме и при воздействии на организмповышенной температуры.- Автореферат на соискание ученой степени к.м.н., Ташкент, 1965.

15. Джавад-заде М.Д., Кулиев Ф.А. Изменения гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных при оперативном лечении аденомы предстательной железы. Хирургия, 1996, №6, С. 75-77.

16. Ефремова J1.A., Ратнер М.Я., Хаютин В.М. Рефлекторные изменения кровяного давления у человека при наполнении мочевого пузыря.- Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, №12, Т. X, декабрь 1955, С. 14-19.

17. Жирникова МЛ., Винаров А.З., Каминка М.Э. Влияние альфа-адреноблокаторов на ткань аденомы предстательной железы человека //IV Всесоюзный съезд фармакологов.- Ташкент, 1988,- С. 129.

18. Жирникова M.J1., Пытель Ю.А., Винаров А.З. Применение празозина при аденоме предстательной железы. Новые лекарственные средства.- №4, 1990.- С. 1317.

19. Исмайлов К.А., Кнабенгоф В.В. К вопросу о характере сердечно- сосудистых изменений у больных аденомой предстательной железы. Тезисы докладов II конференции урологов Белоруской ССР, Минск, декабрь, 1974, С. 64-66.

20. Крынский О.М. Изменение электрокардиограммы в связи с раздражением интерорецепторов внутренних органов.- Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1952, №9, С. 15-19.

21. Лидский А.Т.: Хирургические подступы к предстательной железе при гипертрофии ее. Астрахань, 1923: с. 62.

22. Локшин K.JL: Допплерографическая оценка кровообращения предстательной железы при гиперплазии (диагностические и лечебные аспекты). Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва 1999 г.

23. Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Н. А. Лопаткина, Москва, 1997,1999.

24. Лопаткин Н.А., Аляев Ю.Г., Лоран О.Б., Мазо Е.Б., Степанов В.Н.: Эффективность и безопасность применения доксазозина (Кардуры) при лечениибольных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы(ДГПЖ). Урология №5, 2003 г. с. 3-4.

25. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных гиперплазией простаты а-адреноблокаторами. Монография. Москва 1998 г.

26. Мазо Е. Б. Финастерид при длительном лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты. № 3 2001 г. с. 20-22.

27. Мазо Е.Б., Азрильянт В.А., Хаимчаев Я.С. Сердечно-сосудистые осложнения как причина летальности при аденоме предстательной железы Юбилейный сборник научных трудов сотрудников клиники 2го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, 1974, с. 257-261.

28. Мазо Е.Б., Суханов С.В.Клинические направления применения альфа-адреноблокатора омника(тамсулозин) в урологической практике. Урология" №4, 2003 г.: с. 49-52.

29. Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Кабардоков А.Х., Баранов С.Д. Диагностика «клапанного эффекта» доброкачественной гиперплазии простаты за счет средней доли и выбор метода ее лечения. Урол. и нефрол., 1998, 3, с. 8-12.

30. Мартов А.Г., Камалов. Эндоскопические методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А.- Москва, 1997. c.l 11-142.

31. Мартов А.Г., Лопаткин Н. А. Практическое руководство по трансуретралыюй эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Москва. - Триада X. - 1997 г. с. 7 - 8.

32. Мартов А.Г., Москалев А.Ю., Гущин Б.Л., Салюков Р.В., Аль-Мусави Ш.И., Амелин А.В. Эндоскопическое лечение дивертикула мочевого пузыря. Урология, 2001; Ноя-Дек (6): 40-44.

33. Мельников А.В., Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. Медикаментозная профилактика послеоперационной задержки мочеиспускания. Фарматека №11 (88) 2004: стр. 11-14.

34. Осипова Н. А. Подготовка больного к анестезии и операции. Руководство по анестезиологии.- Под ред. проф. Бутаняна А.А. Москва. Медицина, 1997. С. 131134.

35. Перепанова Т.С., Камалов А.А., Синюхин В.Н., Горохов А.В., Хазан П.Л., Орлова Е.В. Использование доксазозина (кардуры) при острой задержке мочи у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Урология, 2001; май-июнь(З): 18-20.

36. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Алгоритм обследования и лечения больных с гиперплазией предстательной железы. Рус Мед Журнал, 2002. Том 10, №26 (170), с 3-6.

37. Пытель Ю. А. Машковский М. Д., Винаров А. 3., Жирникова М. Л., Каминка М. Э., Кварацхелия А. А. Празозин в терапии больных аденомой предстательной железы.— Советская медицина, 1988, 9.

38. Пытель Ю. А., Машковский М. Д., Каминка М. Э., Винаров А. 3., Жирникова М. Л. Влияние празозина на ткань аденомы предстательной железы человека.— Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1988, 8.

39. Савельев С.Н.: Диагностика обструктивных заболеваний нижних мочевых путей у мужчин с использованием мультиспиральной компьютерной томографии. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2004.

40. Сивков А. В,. Кудрявцев Ю. В, Аполихин О. И. и. Камалов А. А "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы " в книге под редакцией

41. Лопаткина Н.А. "Руководство по Урологии", том 3, стр.368-503, Москва, "Медицина ", 1998 г.

42. Степанов В.Н. Симптоматика и клиническое течение доброкачественной гиперплазии простаты. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А.- Москва, 1997.- С.41-50.

43. Суханов Р.Б. Оценка кровообращения шейки мочевого пузыря при гиперплазии простаты. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва 2004 г.

44. Цариченко Д.Г. Профилактика, диагностика и лечение осложнений трансуретралыюго электровыпаривания доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Дисс. на соиск. уч. ст. КМН. Москва, 2000.

45. Шапиро A.M., Лившиц А.И. Острая задержка мочи у больных инфарктом миокарда с аденомой предстательной железы.- Клиническая медицина.- Москва, 1971,С. 62-64.

46. Эпштейн И.М.: Урология. Учебник для студентов медицинских институтов. Медгиз, Москва, 1959 г.

47. Aamink RG, Beerlage HP, De La Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H. Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications. J Urol. 1998 May;159(5): 1568-79.

48. Aarnink RG, De La Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H. Reproducibility of prostate volume measurements from transrectal ultrasonography by an automated and a manual technique. Br J Urol. 1996 Aug;78(2):219-23.

49. Abrams PH, Griffiths DJ: The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979;51:129-134.

50. Akduman B, Crawford ED. Terazosin, doxazosin and prazosin: current clinical experience. Urology 2001; 58(6 Suppl 1): 49-54.

51. Albucasis: Chirurgica Libra Tres, 1582 (перевод па французский 1861).

52. Andersen JT, Ekman P, Wolf H, et al. Can finasteride reverse the progress of benign prostatic hyperplasia? A two-year placebo-controlled study. The Scandinavian BPH Study Group. Urology 1995; 46:631-637.

53. Andersen JT, Nickel JC, Marshall VR, et al. Finasteride significantly reduces acute urinary retention and need for surgery in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urology 1997; 49:839-845.

54. Anidjar M., Teillac P. Traitement instrumental non chirurgical de l'hypertrophie benigne de la prostate. Presse-Med, 1995, 24(32): 1477-1480.

55. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003; 170:530-547.

56. Avicenna: Канон врачебной науки, 1012-1024 гг (перевод на русский 1961 г.).

57. Barry MJ: Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am 1990a;17:495-507.

58. Barry MJ: Medical outcomes research and benign prostatic hyperplasia. Prostate 1990b;3(Suppl):61—74.

59. Barry MJ et al: The American Urological Association Symptom Index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 148: 1549-1557, 1992.

60. Bartsch G, Rittmaster RS, Klocker H. Dihydrotestosterone and the concept of 5alpha-reductase inhibition in human benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2002; 19:413±425.

61. Bautista OM, Kusek JW, Nyberg LM, McConnell JD, Bain RP, Miller G, Crawford ED, Kaplan SA, Sihelnik SA, Brawer MK, Lepor H. Study design of the Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) trial. Control Clin Trials. 2003 Apr;24(2):224-243.

62. Belfield WT: Operations on the enlarged prostate, with a tabulated summary of cases. Am J Med Sci 1890, 100:439-452.

63. Benign Prostatic Hyperplasia, b (Eds. C. Chatelain, L. Denis, K.T. Foo, S. Khoury, J. MC Conell). 5th International Consultation on BPH. Measuring the Symptoms and Health Impact of BPH and its treatments. 2001: 203-226.

64. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. Human benign prostatic hyperplasia and age. Urol, 1984; 173-178.

65. Berry S J, W alsh P С, С offey DS, Ewing LL: The development о f human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984; 132: 474-479.

66. Bidair M., Tiechman J. M. H., Brodak P. P., Juma S. Transrectal ultrasound urodynamics. Urology, 1993, Vol. 42, N. 6, P. 640-645.

67. Birch NC, Hurst G, Doyle PT: Serial residual volumes in men with prostatic hypertrophy. Br J Urol 1988;62:571-575.

68. Blanker MH, Brensen R, Ruud Bosch JLH, et al. Normal values and determinants of circardian urine production in older men: A population based study. J Urol 2002; 168:1453-1457

69. Bogers HA, Sedelaar JP, Beerlage HP, de la Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H,Aarnink RG. Contrast-enhanced three-dimensional power Doppler angiography of the human prostate: correlation with biopsy outcome. Urology 1999 Jul;54(l):97-104.

70. Bottini F: Permanent Ischaemie wegen Prostatahypertrophie: thermogalvanische Operation. Cent Chir 1887,28:157.

71. Boyarsky et al: A new look at bladder neck obstruction by the Food and Drug Administration regulators: Guidelines for investigation of benign prostatic hypertrophy. Trans Am Soc Genitourin Surg 68: 29-32, 1976

72. Boyle P, Robertson C, Lowe F, et al: Meta-analysis of clinical trials of Permixon in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urology 2000;55:533-539.

73. Boyle P., Gould L. A., Roehrbom C. G. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 1996;48:398-405.

74. Brawer MK, Adams G, Epstein H. Terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Terazosin Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. Arch Fam Med 1993; 2(9): 929-935.

75. Briley M, Carilla E, Roger A, et al. A new treatment of prostatic hyperplasia, Permixon® has antiandrogen effects at two complementary levels. New Trends Androlog Sci 1985; 1 (1): 24-26.

76. Brookes ST, Donovan JL, Peters TJ, Abrams P, Neal DE. Sexual dysfunction in men after treatment for lower urinary tract symptoms: evidence from randomised controlled trial. BMJ. 2002 May 4; 324(7345):1059-1061.

77. Brown M, Wickham JEA: The urethral pressure profile. Br J Urol 41: 211-217, 1969.

78. Burgio KL. Influence of behaviour modification on overactive bladder. Urology 2002; 60 (Suppl 5a):72-76.

79. Caine M, Shiomo R, Zeigler M: Adrenergic and cholinergic receptors in the human prostate, prostatic capsule and bladder neck. Br J Urol 1975, 47:193-202.

80. Caine M., Perlberg S., Meretyk S. A placebo-controlled double-blind. Study of the effect of phenoxybenzamine in benign prostatic obstruction. Brit. J. Urol., 1978, Vol. 50, p. 551—554.

81. Caine M., Pfau A., Perlberg S. The use of alpha-adrenergic blockers in benign prostatic obstruction. Brit. J. Urol., 1976, Vol. 48, p. 255—263.

82. Campbell's Urology 8th edition, (Walsh PC, ed.). In Campbell's Urology, 8th edition, WB Sauders 2002: p.1411 .

83. Carilla E, Briley M, Fauran F, et al. Binding of Permixon, a new treatment for prostatic benign hyperplasia, to the cytosolic androgen receptor in the rat prostate. J Steroid Biochem 1984 Jan; 20:521-523.

84. Carilla E, Roger A, Briley M, et al. The lipidosterolic extract of Serenoa repens B: new treatment of prostatic hyperplasia, with anti-androgen effects at two complementarylevels. Excerpta Medica 1986:216-223.

85. Carter HB, Coffey DS: The prostate: An increasing medical problem. Prostate 1990;16:39-48.

86. Chancellor MB, Blaivas JG, Kaplan SA, et al: Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: The role of uroflow. J Urol 1991 ;145;810—812.

87. Chappie CR, Aubrey ML, James S, Greengrass PM, Bumstock G, Turner-Warwick RT, Milroy EJ, Davey MJ: Characterisation of human prostatic adrenoreceptors using pharmacology receptor binding and localisation. Br J Urol 63:487-496, 1989.

88. Chiou RK, Chen WS, Akbari A, Foley S, Lynch B, Taylor RJ. Long-term outcome of prostatic stent treatment for benign prostatic hyperplasia. Urology, 1996, 48(4): 589-93.

89. Chisholm GD: Handbook on benign prostatic hyperplasia. Merck & Co. 1994, p. V.

90. Choi J, Ikeguchi EF, Lee SW, et al. Is the higher prevalence of benign prostatic hyperplasia related to lower urinary tract symptoms in Korean men due to a high transition zone index? Eur Urol, 2002; 42:7-11.

91. Chute CG, Panser LA, Girman С J, et al: The prevalence of prostatism: A population-based survey of urinary symptoms. J Urol 1993; 150:85-89.

92. Clegg EJ: The vascular arrangements within the human prostate gland. Br J Urol 1956: 28: 428-435.

93. Cohen SM, Taber KH, Malatesta PF. et al. Magnetic resonance imaging of the efficacy of specific inhibition of 5 alpha-reductase in canine spontaneous benign prostatic hyperplasia. Magn ResonMed. 1991. Sep 21. p. 55-70.

94. Cook T, Stoner E, Shapiro D and Finasteride Study Group. Efficacy is maintained with long-term use of finasteride with no increase in adverse experiences. J. Urol. 149:431 A, 1993.

95. Costa P, Robert M, Sarrazin B. et al. Quantitative topographic distribution of epithelial and mesenchymal components in benign prostatic hypertrophy. Eur Urol. 1993. Vol. 24. p. 120-123.

96. Crastes de Paulet A, Damon M, Le Doucen C, et al. Antiinflammatory and antiagregant activities of a lipidosterolic extract from Serenoa repens on human neutrophiles and on human platelets models. Pierre Fabre Medicaments. (Data on file).

97. Creighton M, Stanton SL. Caffeine: does it affect your bladder? Br J Urol 1990; 66:613-614.

98. D'Ancona FC, Francisca EA, Debruyne FM, De La Rosette JJ. High-energy transurethral microwave thermotherapy in men with lower urinary tract symptoms. J Endourol 1997; 11(4): 285-289.

99. De La Rosette JJMCH, Van der Schoot DKE, Debruyne FMJ. What we do and don't know about benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2000; 10:1-2.

100. Deering R E, Bigler S A, King J. et al. Morphometry quantitation of stroma in human benign prostatic hyperplasia. Urology. 1994. Vol. 44. p 64-70.

101. Delakas D, Lianos E, Karyotis I, Cranidis A. Finasteride: a long-term follow-up in the treatment of recurrent hematuria associated with benign prostatic hyperplasia. Urol Int 2001;67:69-72.

102. Delos S, Iehle C, Martin PM, et al. Inhibition of the activity of Ъаэю' 5a-reductase (type 1) detected in DU 145 cells and expressed in insect cells. J Steroid Biochem Mol Biol 1994 Mar, 48;347-352.

103. Di Silverio F, D'Eramo G, Lubrano C, et al. Evidence that Serenoa repens extract displays an antiestrogenic activity in prostatic tissue of benign prostatic hypertrophy. Eur Urol 1992;21:309-314.

104. Di Silverio F, Sciarr A, D'Eramo G, et al. Response of tissue androgen and epidermal growth factor concentrations to the long-term administration of Serenoa repens (Permixon), finasteride and flutamide to BPH patients. Eur Urol 1996; 30 Suppl. 2 :96.

105. Djavan B, Nickel JC, de la Rosette J, Abrams P. The urologist view of BPH progression: results of an international survey. Eur Urol 2002; 41:490^496.

106. Donkervoort T, Zinner NR, Sterling AM, et al: Megestrol acetate in treatment of benign prostatic hypertrophy. Urology 1975;6:580-587.

107. EAU Recommendations on Benign Prostatic Hyperplasia. Update March 2004.(Eds. J. de la Rosette et al). Internet: http://www.iiroweb.nl/files/up1oaded files/guidelines/BPH August 2004.pdf.

108. Ellis J., Mulligan I,, and Sacket D.L. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995;346:407-10.

109. Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, et al. Benign prostatic hyperplasia: a progressive disease of aging men. Urology 2003; 61:267-273.

110. Faramarzi-Roques R, Calvet C, Gateau T, Ballanger PH. Surgical treatment of bladder diverticula: laparoscopic approach. J Endourol. 2004 Feb;18(l):69-72.

111. Farnsworth WE. Permixon®: antagonist of prolactin (PRL) action on the prostate abstract no.749., 73rd Annual Meeting of the Endocrine Society, Washington, USA.

112. Fawzy A, Braun K, Lewis GP, Gaffney M, Ice K, Dias N. Doxazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia in normotensive patients: a multicenter study. J Urol 1995; 154(1): 105-109.

113. Finasteride Study Group. Finasteride (MK-906) in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1993; 22:291-299.

114. Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH, et al. Five year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: a Department of Veterans Affairs cooperative study. J Urol 1998; 160:12-16.

115. Foley SJ, Bailey DM: Microvessel density in prostatic hyperplasia. BJU Int 2000;85:70-73

116. Foley SJ, Soloman LZ, Wedderburn AW, et al: A prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of finasteride. J Urol 2000;163:496-498.

117. Franks LM: Benign nodular hyperplasia of the prostate: A review. Ann R Coll Surg Engl (Lond) 1954;14:92-106.

118. Freyer PJ: A clinical lecture on total extirpation of the prostate for radical cure of enlargement of that organ. Br Med J 1901, 2:125-129.

119. Fuller E: The question of priority in the adoption of the method of total enucleation, suprapubically, of the hypertrophied prostate. Ann Surg 1905, 41:520-534.

120. Gacci M, Bartoletti R, Figlioli S, et al. Urinary symptoms, quality of life and sexual function in patients with benign prostatic hypertrophy before and after prostatectomy: a prospective study. BJU Int 2003; 91:196-200.

121. Gerber GS, Chodak GW. Routine screening for cancer of the prostate. J Natl Cancer Inst. 1991 Mar 6;83(5):329-35.

122. Gesenberg A, Sintermann R. Management of benign prostatic hyperplasia in high risk patients: long-term experience with the Memotherm stent. J Urol, 1998. 160(1): 7276.

123. Girman CJ, Epstein RS, Jacobsen SJ, Guess HA, Panser LA, Oesterling JE et al. Natural history of prostatism: impact of urinary symptoms on quality of life in 2115 randomly selected community men. Urology 1994; 44(6): 825-831.

124. Girman CJ, Jacobsen SJ, Rhodes T, Guess HA, Roberts RO, Lieber MM. Association of health related quality of life and benign prostatic enlargement. Eur Urol 1999; 35(4): 277-284.

125. Girman CJ, Jacobsen SJ, Tsukamoto T, Richard F, Garraway WM, Sagnier PP, et al. Health related quality of life associated with lower urinary tract symptoms in four countries. Urology 1998; 51(3):428-436.

126. Girman CJ, Panser LA, Chute CG, et al: Natural history of prostatism: Urinary flow rates in a community-based study. J Urol 1993;150:887-892.

127. Goodfellow G: Median perineal prostatectomy. JAMA 1904,43:194-197.

128. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, et al. The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1992; 327:1185±1191.

129. Gouley JWS: Diseases of the Urinary Organs. William Wood, New York, 1873.

130. Gustavsson O, Norming U, Almgard L-E, Fredriksson A, Gustavsson G, Harvig B, Nyman CR. Diagnostic methods in the detection of prostate cancer: a study on randomly selected population of 2400 men. О Urol 1992; 148: 1827-1831.

131. Guthrie GJ: On the Anatomy & Diseases of the Urinary Organs. London, 1836

132. Hagerty JA, Ginsberg PC, Harmon JD, Harkaway RC. Pretreatment with finasteride decreases perioperative bleeding associated with transurethral resection of the prostate. Urology 2000; 55:684-689.c\

133. Hakenberg OW, Pinnock CB, Marshall VR. Preoperative urodynamic and symptom evaluation of patients undergoing transurethral prostatectomy: analysis of variables relevant for outcome. BJU Int 2003; 91:375-379.

134. Han M, Alfert H, Partin A Retropubic and Suprapubic Open Prostatectomy. Chapter 41. In Campbell's Urology, 8lh edition, WB Sauders 2002: 1423-1434.

135. Harbitz ТВ, Haugen OA: Histology of the prostate in elderly men: A study in an autopsy series. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1972;80:756-768.

136. Health Care Financing Administration: B.E.S.S. Data, Washington, DC, 2000.

137. Heimbach D, Muller SC. Treatment of benign prostatic hyperplasia with alpha 1-adrenoreceptor antagonists. Urologe A. 1997 Jan;36(l): 18-34.

138. Hochberg DA, Basillote JB, Armenakas NA, et al. Decreased suburethral prostatic microvessel density in finasteride treated prostates: a possible m echanism for. reduced bleeding in benign prostatic hyperplasia. J Urol 2002; 167:1731-1733.

139. Holman CD, Wisniewski ZS, Semmens JB, Rouse IL, Bass AJ. Mortality and prostate cancer risk in 19,598 men after surgery for benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 1999 Jul;84(l):37-42.

140. Holtgrewe HL, Mebust WK, Dowd JB, et al: Transurethral prostatectomy: Practice aspects of the dominant operation in American urology. J Urol 1989;141:248-253.

141. Holtgrewe HL, Valk WL: Factors influencing the mortality and morbidity of transurethral prostatectomy: A study of 2015 cases. J Urol 1962;87:450-459

142. Holtgrewe HL: Current trends in management of men with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Urology. 1998 Apr;51(4A Suppl):l-7. Review.

143. Holund B: Latent prostatic cancer in a consecutive autopsy series. Scand J Urol Nephrol 1980;14:29-35.

144. Homma Y, Kawabe K, Tsukamoto T, et al: Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using the international prostate symptom score. Int J Urol 1997;4:40-46.

145. Homma Y, Yamaguchi T, Kondo Y, et al. Significance of nocturia in the international prostate symptom score for benign prostatic hyperplasia. J Urol 2002; 167:172-176.

146. Hopkins HH: The modern urological endoscope. In Gow JG, Hopkins HH (eds.): A Handbook of Urological Endoscopy. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1978, pp 2033.

147. Huggins C: The etiology of benign prostatic hypertrophy. Bull N Y Acad Med 1947, 5:696-704.

148. Hunter DJ, Berra-Unamuno A, Martin-Gordo A: Prevalence of urinary symptoms and other urological conditions in Spanish men 50 years old or older see comments. J Urol 1996;155:1965-1970.

149. Iehle C, Delos S, Guirou O, et al. Human prostatic steroid 5a-reductase isoforms -a comparative study of selective inhibitors. J Steroid Biochem Mol Biol 1995; 54: 273279.

150. Ishida J, Sugimura K, Okizuka H. et al. , Benign prostatic hyperplasia: value of MR imaging for determining histologic type. Radiology. 1994. Vol. 190. p. 329-331.

151. Ishizuka O, Persson K, Matiasson A, Naylor A, Wyllie M, Andersson K. Micturition in conscious rats with and without outlet obstruction: role of spinal ai-adrenoreceptors. Br J Pharm 1996; 117: 962-966.

152. Issa MM, Young MR, Bullock AR, Bouet R, Petros JA. Dilutional hyponatremia of TURP syndrome: a historical event in the 21st century. Urology. 2004 Aug;64(2):298-301.

153. Jacobsen SJ b, Girman CJ, Guess HA, et al: New diagnostic and treatment guidelines for benign prostatic hyperplasia: Potential impact in the United States. Arch Intern Med 1995b; 155:477^181.

154. Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, et al: Natural history of prostatism: Longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996;155:595-600.

155. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: The Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999;162:1301-1306.

156. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al: Natural history of prostatism: Risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158:481-487

157. Janus C, Lippert M. Benign prostatic hyperplasia: appearance on magnetic resonance imaging. Urology. 1992. Dec 40. p. 539-541.

158. Jean de Vigo: Practica Copiosa, 1506.

159. Jensen KM-E, Andersen JT: Urodynamic implications of benign prostatic hyperplasia. Urology 1990:29:1-4.

160. Jensen KM-E, Jorgensen JB, Mogensen P: Urodynamics in prostatism: I. Prognostic value of uroflowmetry. Scand J Urol Nephrol 1988a;22; 109-117.

161. Kaplan S, Garvin D, Gilhooly P, et al: Impact of baseline symptom severity on future risk of benign prostatic hyperplasia—related outcomes and long-term response to finasteride. The PLESS Study Group. Urology 2000;56:610-616.

162. Karube K: Study of latent carcinoma of the prostate in the Japanese based on necropsy material. Tohodu J Exp Med 1961;74:265-285.

163. Kawakami Об Nickel JC. Acute urinary retention and surgery for benign prostatic hyperplasia: the patients perspective. Can J Urol 1999; 6(3): 819-822.

164. Kirby R.S. et al.: Textbook on benign prostatic Hyperplasia. ISIS Medical Media, 1996.

165. Kirby RS, Quinn S, Mallen S, Jensen D. Doxazosin controlled release vs tamsulosin in the management of benign prostatic hyperplasia: an efficacy analysis. Int J Clin Pract. 2004 Jan;58(l):6-10.

166. Kirby RS. A new era begins in the management of BPH. Geriatr. Med. 11—12, Oct. 1992.

167. ICirby RS. A randomized, double-blind crossover study of tamsulosin and controlled-release doxazosin in patients with benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2003 Jan;91(l):41-4.

168. Kojima M, Inui E, Ochiai A, Naya Y, Ukimura O, Watanabe H. Noninvasive quantitative estimation of infravesical obstruction using ultrasonic measurement of bladder weight. J Urol 1997; 157: 476-479.

169. Kojima M, Ochiai A, Naya Y, Ukimura O, Watanabe M, Watanabe H. Correlation of presumed circle area ratio with infravesical obstruction in men with lower urinary tract symptoms.Urology. 1997 Oct;50(4):548-55

170. Kojima, M., Inui, E., Ochiai, A., Naya, Y., Ukimura, O. and Watanabe, H.: Ultrasonic estimation of bladder weight as a measure of bladder hypertrophy in men with infravesical obstruction. A preliminary report. Urology, 47: 942, 1996.

171. Kuriyama M, Wang MC, Lee CI, Papsidero LD, Killian CS, Inaji H, Slack NH, Nishiura T, Murphy GP, Chu TM: Use of human prostate-specific antigen in monitoring prostate cancer. Cancer Res. 1981 Oct;41(10):3874-6.

172. Kyprianou N, Chon J, Benning CM. Effects of alpha-adrenoreceptor antagonists on cell proliferation and apoptosis in the prostate: therapeutic implications on prostatic disease. Prostate 2000; (Suppl 9):42^9.

173. Kyprianou N, Litvak J, Borkowski A, Alexander R, Jacobs S. Induction of prostate apoptosis by doxazosin in benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998; 159: 18101815.

174. Larson TR, Collins JM: Increased prostatic blood flow in response to microwave thermal treatment: preliminary findings in two patients with benign prostatic hyperplasia. Urology, 1995 Oct, 46:4: 584-590.

175. Leo Van der Reis. Benign prostatic hypertrophy and coronary heart disease: correlation or coincidence? J. of the American Geriatrics Society; November, 1959. San Francisco, California

176. Lepor H, Auerbach S, Puras-Baez A, Narayan P, Soloway M, Lowe A, et al. A randomized, placebo-controlled multicenter study of the efficacy and safety of terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992; 148(5): 1467-1474.

177. Lepor H, Lowe FC: Evaluation and non-surgical management of Benign Prostatic Hyperplasia. Chapter 39. In Campbell's Urology, 8th edition, WB Sauders 2002: 13381345.

178. Lepor H, Machi GM: Comparison of AUA symptom index in unselected males and females between 55 and 79 years of age. Urology 1993; 42:36-41.

179. Lepor H., Shapiro E. Characterization of alpha-I-adrenergic receptors in human benign prostatic hyperplasia. J. Urol., 1984, vol. 132 p. 1226— 1229.

180. Lepor H: Alpha blockade in the therapy of benign prostatic hyperplasia. In Lepor H, Lawson RK (eds): Prostate Diseases. Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp 170-181.

181. Levine AC, LiuXH, Greenberg PD, et al. Androgens induce the expression of vascular endothelial growth factor in human fetal prostatic fibroblasts. Endocrinology 1998; 139:4672-4678.

182. Ling D, Lee JK, Heiken JP. et al. Prostatic carcinoma and benign prostatic hyperplasia: inability of MR imaging to distinguish between the two diseases. Radiology. 1986. Vol. 158. p. 103-107.

183. Lovett К J, Rifkin M D, Mc Cue P A, Choi H. MR imaging characteristics of noncancerous lesions of the prostate. JMRI. 1992. Vol. 2. p. 35-39.

184. Madersbacher S, Marberger M. Is TURP still justified? Br J Urol, 1999; 83: 227237.

185. Madsen P, Iversen P: A point system for selecting operative candidates. In Benign Prostatic Hypertrophy (Hinman F, Boyarsky S, eds.). Springer-Verlag, New York, 1983, pp. 763-765.

186. Manieri C, Carter SS, Romano G, Trucchi A, Valenti M, Tubaro A. The diagnosis of bladder outlet obstruction in men by ultrasound measurement of bladder wall thickness. J Urol 1998; 159: 761-765.

187. Marberger MJ. Long-term effects of finasteride in patients with benign prostatic hyperplasia: a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. PROWESS Study Group. Urology 1998; 51:677±686.

188. Marks LS, Partin AW, Gormley GJ, et al. Prostate tissue composition and response to finasteride in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol 1997; 157:2171-2178.

189. Marshall S, Narayan P. Treatment of prostatic bleeding: suppression of angiogenesis by androgen deprivation. J Urol 1993; 149:1553-1554.

190. McCarthy JF: A new apparatus for endoscopic plastic surgery of prostate, diathermia and excision of vesical growths. J Urol 1931,26:695-696.

191. McConnell JD, Wilson JD, George FW, et al. Finasteride, an inhibitor of 5alpha-reductase, suppresses prostatic dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:505±508.

192. McConnell JD: The pathophysiology of benign prostatic hyperplasia. J Androl 1991;12:356-363.

193. McGill AF: Suprapubic prostatectomy. Br Med J 1887,2:1104-1105.

194. McLoughlin J, Gill KP, Abel PD, et al: Symptoms versus flow rate versus urodynamics in the selection of patients for prostatectomy. Br J Urol 1990;66:303-305.

195. McNeill SA, Daruwala PD, Mitchell ID, Shearer MG, Hargreave ТВ. Sustained-release alfuzosin and trial without catheter after acute urinary retention: a prospective, placebo-controlled trial. BJU Int. 1999 Oct;84(6):622-7.

196. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC: Transurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications: A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients. J Urol 1989;141:243-247.

197. Meier DE, Tarpley JL, Imediegwu 00, Olaolorun DA, Nkor SK, Amao EA, Hawkins TC, McConnell JD. The outcome of suprapubic prostatectomy: a contemporary series in the developing world. Urology. 1995 Jul;46(l):40-44.

198. Melchior J, Valk WL, Foret JD, Mebust WK: Transurethral prostatectomy in the azotemic patient. J Urol 1974;112:643-647.

199. Mercier F: Recherches sur les valvules du col de la vessie. Paris, 1850.

200. Mettlin C, Murphy G P, В abaian RJ, ChesleyA, Kane RA, Littrup PJ, Mostofi FK, Ray PS, Shanberg AM, Toi A. The results of five year prostate detection intervention. Cancer 1996; 77: 150-159.

201. Michel MC, Flannery MT, Narayan P. Worldwide experience with alfuzosin and tamsulosin. Urology, 2001; 58(4): 508-516.

202. Millin T: Retropubic Urinary Surgery. Livingstone, Edinburgh, 1947.

203. Mimata H, Nomura Y, Kasagi Y. et al. Prediction of alpha-blocker response in men with benign prostatic hyperplasia by magnetic resonance imaging. Urology. 1999. Nov 54. p. 829-833.

204. Mistry K, Cable G. Meta-analysis of prostate specific antigen and digital rectal examination as screening tests for prostate carcinoma. J Am Board Fam Pract 2003; 16:95-101.

205. Miyashita H, Kojima M, Miki T. Ultrasonic measurement of bladder weight as a possible predictor of acute urinary retention in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Ultrasound Med Biol 2002; 28:985-990.

206. Moore R: Benign hypertrophy of the prostate. J Urol 1943;50:689-690.

207. Moreira ED Jr, Lbo CF, Diament A, et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: results from a population-based cohort study in Brazil. Urology 2003; 61:431-436.

208. Morgagni A: Epistolae de sedibus et causis morburum, 1761.

209. Mueller-Lisse UG, Frimberger M, Schneede P. et al. Perioperative prediction by MRI of prostate volume six to twelve months after laser-induced thermotherapy of benign prostatic hyperplasia. J Magn Reson Imaging. 2001. Jan 13. p. 64-68.

210. Mueller-Lisse UG, Heuck AF, Schneede P. et al. Postoperative MRI in patients undergoing interstitial laser coagulation thermotherapy of benign prostatic hyperplasia. J Comput Assist Tomogr. 1995. Vol. 20. p. 273-278.

211. May F, Hartung R. Surgical treatment of BPH: technique and results. EAU Update Series 2004 (2): 15-23.

212. Nesbit RM: A modification of the Stern-McCarthy resectoscope permitting third dimensional perception during transurethral prostatectomy. J Urol 1939, 41:646-648.

213. Norman RW, Coakes ICE, Wright AS, Rittmaster RS. Androgen metabolism in men receiving finasteride before prostatectomy. J Urol 1993; 150:1736-1739.

214. O'Leary MP, Barry MJ, Fowler FJ Jr: Hard measure of subjective outcomes: Validating symptom indexes in urology. J Urol 148: 1546-1548, 1992.

215. O'Leary MP, Fowler FJ, Lenderking WR, Barber B, Sagnier PP, Guess HA, Barry MJ. A brief male sexual function inventory for urology. Urology. 1995 Nov; 46(5): 697-706.

216. Oesterling J: Benign prostatic hyperplasia: a review of its histogenesis and natural history. Prostate (Suppl), 1996; 6: 67-73.

217. Oesterling JE, Girman CJ, Panser LA, et al: Correlation between urinary flow rate, voided volume, and patient age in a community-based population. Prog Clin Biol Res 1994;386:125-139.

218. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al: Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men: Establishment of age-specific reference ranges see comments. JAMA 1993;270:860-864

219. Oishi K, Boyle P, Barry M, et al: Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. 4th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom, Plymbridge Distributors Ltd, 1998, pp 23-59.

220. Paubert -Braquet M, Janssen DH, Servent N, et al. Permixon® lipidosterolic extract of Serenoa repens (LSESr). inhibits b-FGF- and EGF-induced proliferation of human prostate organotypic cell lines [abstract]. Pharmacol Res 1995; 31 Suppl.: 69

221. Ponholzer A, Marzalek M, Madersbacher. Minimally invasive treatment of BPH: an update. EAU Update Series 2004 (2): 24-33.

222. Porpiglia F, Tarabuzzi R, Cossu M, Vacca F, Terrone C, Fiori C, Scarpa RM. Is laparoscopic bladder diverticulectomy after transurethral resection of the prostate safe and effective? Comparison with open surgery. J Endourol. 2004 Feb;18(l):73-76.

223. Pradhan BK, Chandra K: Morphogenesis of nodular hyperplasia—prostate. J Urol 1975;113:210-213

224. Proust R: Technique de la prostatectomie perineale. Assoc Fr Urol Procr Verb 1901,5:361-388.

225. Puchner P J, M iller M I. The e ffects о f finasteride о n h ematuria associated w ith benign prostatic hyperplasia: a preliminary report. J Urol 1995; 154:1779-1782.

226. Ragab A, Ragab-Thomas JMF, Delhon A, et al. Effects of Permixon(Sereprostat® in Spain) on phospholipase A2 activity and on arachidonic acid metabolism in cultured prostatic cells. New trends in BPH etiopathogenesis 1987; 293-296.

227. Ramage A, Willie M. Effects of doxazosin and terazosin on inferior mesenteric nerve activity, spontaneous bladder contraction and blood pressure in anaesthetized cats. BrJPharm 1994; 112: 526P.

228. Rehflisch E: Ueber der Mechanisms des Harnblasen Verschlusses und der Hamentleerung. Virchows Arch Pathol Anat. 150: 111-151, 1897.

229. Rhodes T, Girman С J, Jacobsen SJ, et al: Longitudinal measures of prostate volume in a community-based sample: 3.5 year follow-up in the Olmsted County Study of Health Status and Urinary Symptoms among Men. J Urol 1995; 153:301 A.

230. Rhodes T, Girman CJ, Jacobsen SJ, et al: Longitudinal prostate growth rates during 5 years in randomly selected community men 40 to 79 years old. J Urol 1999;161:1174-1179.

231. Rickards D: Colour Doppler Ultrasound of the Prostate Gland. Prospectives 1993, Vol.3, No.4: 1-4.

232. Rifkin MD: Ultrasound of the prostate. Lappincott-Raven, 1997.

233. Rittmaster RS, Norman RW, Thomas LN, Rowden G. Evidence for atrophy and apoptosis in the prostates of men given finasteride. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:814-819.

234. Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, et al: Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community based cohort. J Urol 2000;163:107-113.

235. Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, et al: Natural history of prostatism: Impaired health states in men with lower urinary tract symptoms. J Urol 1997;157:1711-1717.

236. Roehrborn С, Fuh V, Ruane P, et al: The relationship between total and free PSA, prostate volume and age in men age 40-60 with no clinical diagnosis of benign prostatic hyperplasia necessitating therapy. J Urol 2000;163(Suppl):252A.

237. Roehrborn CG b, Siegel RL. Safety and efficacy of doxazosin in benign prostatic hyperplasia: a pooled analysis of three double-blind, placebo-controlled studies. Urology 1996; 48(3): 406-415.

238. Roehrborn CG, McNicholas T. The management of prostatic obstruction: how to determine the best options? Eur Urol Suppl 2003 (2): 13-19.

239. Roehrborn CG, McConnell JD: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History of Benign Prostatic Hyperplasia. Chapter 38. In Campbell's Urology, 8th edition, WB Sauders 2002: 1297-1337.

240. Roy J, Bannow J. Grayhack J, et al. Long-term experience with finasteride in treatment of BPH : sexual adverse experiences are similar between treated and placebo groups after the first year of therapy. J. Urol. 1998; 159(5) suppl.:332.

241. Sanda MG, Beaty TH, Stutzman RE, et al: Genetic susceptibility of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1994;152:115-119.

242. Sassine AM, Schulman CC: Intraurethral catheter in high-risk patients with urinary retention: 3 years of experience. Eur Urol, 1994, 25(2): 131-134.

243. Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M. The early postoperative morbidity of transurethral resection of the prostate and of 4 minimally invasive treatment alternatives. J Urol. 1997 Jul;158(l):105-10; discussion 110-111.

244. Schelin S. Microwave thermotherapy in patients with benign prostatic hyperplasia and chronic urinary retention. Eur Urol. 2001 Apr;39(4):400-4.

245. Schiebler ML, Tomaszewski JE, Bezzi M. et al. Prostatic carcinoma and benign prostatic hyperplasia: correlation of high-resolution MR and histopathologic findings. Radiology. 1989. Vol. 172. p. 131-137.

246. Schlegel PN, Walsh PC: Simultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery. J Urol 1987;137:1180-1183.

247. Shapiro E, Becich M J, Hartanto V, Lepor H. The relative proportion of stromal and epithelial hyperplasia is related to the development of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol. 1992. Vol. 147. p. 1293-1297.

248. Shapiro E, Hartanto V, Lepor H. The response to alpha blockade in benign prostatic hyperplasia is related to the percent area density of prostate smooth muscle. Prostate. 1992. Vol. 21. p. 297-307.

249. Spertus JA, Winder JA, Dewhurst ТА, Deyo RA, Prodzinski J, McDonell M, Fihn SD. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1995 Feb;25(2):333-341.

250. Steg A: A Chronicle of Achievements in the History of Benign Prostatic Hyperplasia, Merck 1992.

251. Stern M: Resection of obstruction at the vesical orifice: new instruments and a new method. JAMA 1926, 87:1726-1729.

252. Steuber T, Nurmikko P, Haese A, et al. Discrimination of benign from malignant prostatic disease by selective measurements of single chain, intact free prostate specific antigen. J Urol 2002; 168:1917-1922.

253. Stoevelaar H.J., Casparie A.F., van de Веек K., Nijs H.G.T., Al M.J.: Variation in urologists' opinions on treatment choice in benign prostatic hyperplasia . Annu Meet Int Soc Technol Assess Health Care. 1995; 11: Abstract # 20.

254. Stoevelaar HJ, Van De Веек C, Casparie AF, et al: Treatment choice for benign prostatic hyperplasia: A matter of urologist preference? J Urol 1999;161:133-138.

255. Stoevelaar H.J., van de Веек K., Casparie A.F., Nijs H.G.T., McDonnell J., Jankneggt R.A.: Short report. Variation in urologists' opinions on treatment choice in benign prostatic hyperplasia. Eur J Pub Health. 1997; vol 7, 3: 341-344.

256. Strauch G, Perles P, Vergult G, et al. Comparison of finasteride (Proscar®) and Serenoa repens (Permixon®) in the inhibition of 5-alpha reductase in healthy male volunteers. Eur Urol 1994; 26:247-252.

257. Sultan C, Terraza A, Devillier C, etal. Inhibition of androgen metabolism and binding by a liposterolic extract of "Serenoa Repens B" in human foreskin fibroblasts. J Steroid Biochem 1984; 20 (1): 515-519.

258. Sultan C. Terraza A. Carilla E. et al. Anti-androgenic effects of Permixon: in vitro studies. New trends in BPH etiopathogenesis. Proceedings of the International Workshop in Urology: 1987 Jul22-25; Cannes, Rome; Acta Medica, 1988:239-246.

259. Swyer G: Postnatal growth changes in the human prostate. J Anat 1944;78:130-136.

260. Tarayre JP, Delhon A, Lauressergues H. et al. Anti-oedematous action of a hexane extract of the stone fruit of Serenoa repens Bartr (in French). Ann Pharm Fr 1983;41: 559-570.

261. Tazaki H, Deguchi N, Baba S. et al. Magnetic resonance imaging following microwave thermotherapy, laser ablation and transurethral resection in patients with BPH. Urologe A. 1995. Mar 34. p. 105-109.

262. The Nitze-Leiter Museum of Endoscopy, Medical University of Vienna, Vienna, Austria, Department of History of Medicine, The Nitze-Leiter Museum of Endoscopy, internet site: http://www.univie.ac.at/medizingeschichte/nileimuslong.htm

263. Thompson H: The Diseases of the Prostate, their pathology and management, monograph, London, 1861.

264. Vacher P, Prevarskaya N, Skryma R, et al. The lipidosterolic extract from Serenoa repens interferes with prolactin receptor signal transduction. J Biomed Sci 1995; 2: 357365.

265. Verhamme KMC, Dieleman JP, Bleumink GS, et al. Incidence and prevalence of , lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care: the triumph project. Eur Urol 2002; 42:323-238.

266. Von Garrelts B: Analysis of micturition: a new method of recording the voiding of the bladder. Acta Chir Scand 112: 326-340, 1956.

267. Waldstreicher J., Roehrborn C. G., Boyle P. et al. Baseline serum PSA and prostate volume predict long-term symptomatic response to finasteride: results of a four-year placebo-controlled trial. J.Urol.l998;159(5) suppl.:255.

268. Walsh TN, Kelly DG: Historical view of prostatectomy. In The Prostate (Fitzpatrick JM, Krane RJ, eds.). Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989: 143-147.

269. Wang MC, Papsidero LD, Kuriyama M, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM: Prostate antigen: a new potential marker for prostatic cancer. Prostate. 1981;2(l):89-96.

270. Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM: Purification of a human prostate specific antigen. Invest Urol. 1979 Sep; 17(2): 159-63.

271. Watanabe H.New concept of BPH: PCAR theory. Prostate. 1998 Oct l;37(2):116-25

272. Weij ers R E, Z ambon J V, К essels A G, d e В mine A P. О n t he p rediction о f t he histologic composition of benign prostatic hyperplasia based on clinical and MRI parameters. Prostate. 1997. Aug 32. p. 179-187.

273. White JW: Results of double castration on hypertrophy of the prostate. Ann Surg 25:1-59, 1895.

274. Wilt TJ, Ishani A, Stark G, et al: Saw palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasia. JAMA 1998;280:1604-1609.

275. Wright EJ, Fang J, Metter EJ, et al. Prostate specific antigen predicts the long-term risk of prostate enlargement: results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Urol 2002; 167:2484-2488.

276. Young HH: The results of prostatectomy. Med Press 1911, 92:148-150.