Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Кровообращение предстательной железы при хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии и раке по данным цветного дуплексного сканирования

рт б оа

Российская академия медицинских наук

сибирское отделение

научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии

На правах рукописи

Я Н А К О В Руслан Владимирович

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ, ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ И РАКЕ ПО ДАННЫМ ЦВЕТНОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК -1997

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии и функциональной диагностики Алтайского государственного медицинского университета

на базе Алтайского диагностического центра.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Куликов доктор медицинских наук, профессор А.И.Неймарк

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Трунова

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Лазарев

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (кафедра патологической физиологии)

Защита диссертации" состоится "_" _ 1997 г. в

_часов на заседании Диссертационного совета Д 00.40.01 в

НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (383-2) 32-31-56, факс 8 (383-2) 32-43-39.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологи СО РАМ

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 00.40.01. доктор биологических наук

ЕЛЛУШНИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания предстательной железы и сопряженные с ними нарушения ее функций относятся к одним из самых распространенных заболеваний у мужчин [Ткачук В.Н. и др., 1989]. Так, хронический простатит считается самым частым заболеванием мужских половых органов [Руководство по андрологии, 1990; Неймарк А.И. и др., 1995]. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы может быть выявлена у 80% мужчин в возрасте старше 70 лет [Самсонов В.А., 1985]. Рак предстательной железы является наиболее частой (29,2%) опухолью урогенитальной системы и занимает второе место в структуре этой патологии после рака легкого [Клиническая онкология, 1971; Маринбах Е.Б., 1980; Самсонов В.А., 1985; Общая онкология, 1989].

Несмотря на высокую медико-социальную значимость заболеваний предстательной железы методы диагностики этих заболеваний не в полной мере отвечают потребностям современной медицины [Мак-Каллах Д.Л., 1994; Габуния Р.И., 1995; Клиническое руководство по ультразвуковой..., 1996; Dorsam et al., 1994; Scheckowitz et al., 1995]. Во многом это обусловлено недостаточностью физиологических исследований функций предстательной железы в норме и патофизиологических закономерностей их изменений при патологии.

Особый интерес в этом отношении представляет кровообращение в предстательной железе. Однако исследованию гемодинамики предстательной железы в норме и при патологии посвящены лишь единичные работы [Фрейлих В.М. и др., 1973; Ткачук В.Н. и др., 1989], которые не нашли достаточно широкого применения в клинической практике.

Наиболее информативным из современных инструментальных методов диагностики заболеваний простаты является трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ). Этот метод носит неинвазивный характер, не создает лучевой нагрузки на пациента и относительно недорог. Однако, несмотря на высокую чувствительность

(достигает 96%) специфичность ТРУЗИ недостаточна высока, только 30,2-64% [СоШеЮ (А а1., 1992; Ке11у & а1., 1993; Огазэо-Ьеапга, 1995; Кигка е1 а1., 1996]. Во многом это обусловлено сложностью оценки при помощи этого метода функциональных изменений в предстательной железе.

В последние годы появился новый ультразвуковой метод исследования кровообращения - цветное дуплексное сканирование, который существенно увеличил возможности оценки кровообращения внутренних органов и поверхностных структур [Лагалла Р. и др., 1994; Клиническое руководство по ультразвуковой..., 1996; Куликов В.П., 1997]. Особую важность представляет возможность совмещения этой технологии с ТРУЗИ.

В последнее время в зарубежной литературе появился ряд сообщений, посвященных применению цветного дуплексного сканирования в ультразвуковом исследовании простаты [Вогопа! е1 а1., 1990; Шйап й а1., 1993; Ра1е1 ег а1., 1994; Уепег1апо е1 а1., 1995]. Однако приводимые данные зачастую противоречивы. Кроме того, отсутствие четких количественных критериев оценки кровообращения и дифференциально-диагностических критериев заболеваний простаты делают необходимым более детальное изучение этого вопроса [Клиническое руководство по ультразвуковой..., 1996].

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось установление закономерностей васкуляризации предстательной железы и гемодинамики в ее сосудах при хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии и раке методом цветного дуплексного сканирования и разработка на этой основе дифференциально-диагностических критериев основных заболеваний предстательной железы.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать закономерности васкуляризации предстательной железы и гемодинамики в ее сосудах у здоровых мужчин.

2. Исследовать особенности васкуляризации и гемодинамики предстательной железы при хроническом простатите.

3. Исследовать особенности васкуляризации и гемодинамики предстательной железы при доброкачественной гиперплазии, в том числе в динамике после трансуретральной микроволновой термотерапии.

4. Исследовать особенности васкуляризации и гемодинамики предстательной железы при раке простаты.

5. Разработать критерии дифференциальной диагностики основных заболеваний предстательной железы.

Научная новизна. Впервые установлены количественные характеристики васкуляризации зон предстательной железы здоровых мужчин. Установлены физиологические значения гемодинамических параметров ее сосудов в норме.

Выявлены особенности васкуляризации предстательной железы и ее количественные характеристики при хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии и раке простаты. Установлены значения гемодинамических параметров в сосудах предстательной железы при этих состояниях. Изучены основные закономерности реакции кровообращения на трансуретральную микроволновую термотерапию.

Показана высокая диагностическая специфичность оценки васкуляризации предстательной железы. Определены дифференциально-диагностические критерии рака предстательной железы, основанные на оценке васкуляризации простаты.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что установление особенностей морфо-функциональных аспектов кровообращения предстательной железы при хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии и раке простаты вносит вклад в понимание патофизиологических механизмов развития этих заболеваний.

Проведенное исследование позволило изучить закономерности изменения кровообращения и морфологического состояния предстательной железы при больных доброкачественной гиперплазией после трансуретральной микроволновой

термотерапии, что углубляет знания о лечебном воздействии этого метода.

Проведенным исследованием установлено, что очаги доброкачественной гиперплазии и рака простаты различаются по характеру кровообращения.

Практическая значимость исследования. Разработан подход к количественной оценке васкуляризации предстательной железы при трансректальном ультразвуковом исследовании предстательной железы с цветным дуплексным сканированием.

Установлены количественные характеристики кровообращения предстательной железы у здоровых мужчин и дифференциально-диагностические критерии хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака простаты с применением количественной оценки кровообращения.

Установлены основные закономерности изменения кровообращения и морфологического состояния предстательной железы после трансуретральной микроволновой термотерапии, что дает возможность объективного динамического контроля и оценки результатов лечения.

Внедрение результатов исследования позволит существенно облегчить раннюю диагностику доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, их дифференциальную диагностику, проводить адекватный выбор последующих лечебно-диагностических мероприятий и объективно контролировать результаты их применения, что позволит увеличить точность диагностики и повысить эффективность лечения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на I научной конференции "Перспективные методы функциональной диагностики" (Барнаул, 1994), на Краевой научной конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики" (Барнаул, 1995), на конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (Москва, 1996), на заседаниях краевого научного общества урологов (Барнаул, 1996).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются: в преподавании на кафедре патологической физиологии и функциональной диагностики и на кафедре урологии Алтайского государственного медицинского университета, в практике отделения ультразвуковой диагностики Алтайского диагностического центра.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 в центральных изданиях.

Объем н структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики наблюдений и методов исследования, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 32 рисунками.

Характеристика наблюдений и методов исследования

Всего обследовано 113 пациентов в возрасте от 17 до 80 лет. В число обследованных вошли 15 урологически здоровых пациентов; 24 больных хроническим простатитом (ХП); 29 больных доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП); 34 больных ДГП, перенесших трансуретральную микроволновую термотерапию (ТУМТ) и 11 больных раком предстательной железы (РПЖ). Во всех наблюдениях диагнозы устанавливались на основании данных комплексного урологического обследования по общепринятым диагностическим критериям [Руководство по клинической урологии, 1969; Сексопатология, 1990; Руководство по андрологии, 1990; Мак-Каллах Д.Л., 1994] и подтверждались опытными урологами. Во всех наблюдениях больных РПЖ и в 48,3% наблюдений больных ДГП диагноз имел патоморфологическое подтверждение на основании данных трансректальной биопсии простаты под ультразвуковым контролем, интраоперационных и эндоскопических биопсий.

Исследование проводили при помощи аппаратов ультразвуковой диагностики "Spectra Plus" и "Spectra Masters" фир-

мы Diasonics (США). Ультразвуковое исследование осуществлялось общепринятым способом с последовательным проведением трансабдоминального и трансректального исследования [Цыб А.Ф. и соавт., 1994; Клиническое руководство по ультразвуковой..., 1996; Walz, et al., 1983] с использованием стандартных ультразвуковых электронных конвексных датчиков с частотой 3,5 МГц для трансабдоминального и 7,0 МГц для трансректального исследования.

Оценка формы, размеров, эхогенности и эхоструктуры предстательной железы в B-режиме проводилась по общепринятым критериям [Цыб А.Ф. и соавт., 1994; Клиническое руководство по ультразвуковой..., 1996].

Состояние кровообращения в предстательной железе изучали с помощью цветного дуплексного сканирования. Оценивали васкуляризацию ткани предстательной железы и гемодинамику в ее сосудах. Количественными характеристиками васкуляризации предстательной железы служили средний диаметр сосудов (Дср) и плотность сосудистого сплетения (ПСС), которая была равна отношению количества сосудов, визуализируемых в определенной зоне предстательной железы, к площади скана этой зоны и выражалась в сосудах на квадратный сантиметр (сосуд/см ).

Исследование гемодинамики предстательной железы осуществлялся при помощи ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме. По общепринятой методике [Куликов В.П., 1997] проводили оценку качественной характеристики допплеровского спектра и определение его количественных характеристик: пиковой линейной скорости кровотока (PV), средней скорости кровотока (TAY), объемной скорости кровотока (VF), пульсационного индекса (PI) и индекса резистентности (RI).

Математическая и статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM 486DX при помощи пакета Microsoft Excel 7.0 для Windows 95.

результаты исследования и их обсуждение

Васкуляризация предстательной железы здоровых мужчин характеризовалась преимущественным расположением сосудов в центральной зоне и в заднелатеральных отделах периферической зоны простаты. ПСС в центральной зоне простаты составляла в среднем 5,12 ± 0,39 сосуд/см2 при Дср 1,37 ± 0,07 мм. В периферической зоне ПСС была в 2,33 раза меньше, чем в центральной, и составляла в среднем 2,19 ± 0,33 со-

"у

суд/см при Дср 1,22 ± 0,06 мм. При этом Дср периферической зоны был в 1,12 раза меньше, чем в центральной..Средние показатели гемодинамики в визуализируемых артериальных сосудах составили: пиковая линейная скорость кровотока 10,38 ± 1,31 см/сек, средняя линейная скорость кровотока 2,32 ± 0,47 см/сек, объемная скорость кровотока 9,13 ± 1,1 мл/мин, пульсационный индекс 1,58 ± 0,29 у.е., индекс резистентности 0,72 ± 0,08 у.е. При этом спектр допплеровского сдвига частот в этих сосудах характеризовался систолическим пиком с крутой восходящей составляющей и острой вершиной, и низкой диастолической составляющей с наличием инцизуры.

Применяющиеся на сегодняшний день диагностические методы не позволяют достоверно оценить характер и степень изменения кровообращения в предстательной железе. В тоже время эти изменения являются одними из наиболее важных этиологических факторов хронического простатита и имеют большое значение в выборе лечебной тактики [Руководство по андрологии, 1990; Мак-Каллах Д.Л., 1994].

Показатели васкуляризации предстательной железы у больных ХП и их соотношение с соответствующими показателями здоровых мужчин приведены на рисунке 1. Из рисунка видно, что васкуляризация центральной зоны простаты была больше, чем в периферической зоне: ПСС - в 1,69 раза, Дср - в 1,12 раза. По сравнению со здоровыми, при хроническом простатите отмечалось уменьшение ПСС в 0,48 раза в центральной зоне и в 0,7 раза в периферической зоне железы при некотором увеличении Дср в 1,28 и в 1,11 раза, соответственно. В

Плотность сосудистого Средний диаметр сосудов

сплетения

мм

сосуд/см. кв.

Рисунок 1. Соотношение показателей васкуляризации предстательной железы здоровых мужчин и при хроническом простатите.

Примечание. ХП - больные хроническим простатитом; 1 -центральная зона простаты; 2 - периферическая зона простаты.

то же время, изменения гемодинамических параметров в визуализируемых артериальных сосудах при ХП не отмечалось.

Полученные данные хорошо согласуются как с представлениями об изменениях кровообращения при хроническом воспалении, которые затрагивают преимущественно звено не визуализируемых мелких сосудов - артериол, прекапилляров и венул, так и с литературными данными о результатах рео-графии предстательной железы при хроническом простатите [Фрейлих В.М. и соавт., 1973; Ткаченко Б.И. и соавт., 1986].

В дальнейшем метод цветного сканирования применяли при обследовании больных ДГП (глава 5). Изменения кровообращения в органах малого таза и в простате играют важную роль в генезе симптомов и осложнений этого заболевания [Фрейлих В.М. и соавт., 1973; Руководство по андрологии, 1990] и обусловлены нарушениями, вызванными разраста-

Плотность сосудистого сплетения

Средний диаметр сосудов

сосуд/см.кв.

6,00

мм

здоровые

здоровые

1—

<

щ

2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

ДГП

Рисунок 2. Соотношение показателей васкуляризации предстательной железы здоровых мужчин и при доброкачественной гиперплазии простаты.

Примечание. ДГП - больные доброкачественной гиперплазией простаты; 1 - центральная зона простаты и/или очаг гиперплазии; 2 - периферическая зона простаты.

ниями очага гиперплазии. Они выражаются в редукции, частичном запустевании и деформации сосудов. При этом васку-ляризация очага гиперплазии невысока и зависит от кровоснабжения железы в целом.

Показатели васкуляризации предстательной железы у больных ДГП и их соотношение с соответствующими показателями здоровых мужчин приведены на рисунке 2. Из рисунка видно, что при равной плотности сосудистого сплетения средний диаметр сосудов в очаге гиперплазии был в 1,18 раз больше, чем в периферической зоне простаты. При этом ПСС в периферической зоне железы у больных гиперплазией не отличалась от таковой у здоровых, а в очаге гиперплазии она была в 0,36 раз меньше, чем в центральной зоне предстательной железы здоровых.

20

15

10

5

0

РУ

ТАУ

□ здоровые

□ доброкачественная гиперплазия

Рисунок 3. Соотношение гемодинамических параметров в артериальных сосудах предстательной железы здоровых мужчин и больных доброкачественной гиперплазией простаты.

Примечание. РУ - пиковая скорость кровотока; ТАУ - средняя скорость кровотока; УР - объемная скорость кровотока.

В то же время, Дср при ДГП был больше, чем у здоровых мужчин: в периферической зоне - в 1,15 раза, а в очаге гиперплазии - в 1,21 раза.

Сравнительная оценка васкуляризации простаты у больных ДГП и здоровых мужчин выявила не только изменение ее количественной характеристики, но и изменение характера васкуляризации, которое выражалось в преимущественном расположении сосудов в заднем отделе очага гиперплазии.

Показатели гемодинамики в артериальных сосудах предстательной железы у больных ДГП простаты и их соотношение с соответствующими показателями здоровых представлены на рисунке 3.

Как видно из рисунка, скорость кровотока в сосудах простаты у больных ДГП была значительно больше, чем у здоровых мужчин: пиковая линейная скорость кровотока - в 1,87 раза, средняя линейная скорость кровотока - в 1,94 раза, объемная скорость кровотока - в 2,23 раза.

Таким образом, цветное дуплексное сканирование позволило выявить особенности васкуляризации и гемодинамики предстательной железы, которые свидетельствовали об увеличении кровотока в сосудах простаты при одновременном уменьшении количества этих сосудов и увеличении их диаметра.

Полученные данные согласовались с представлениями о патогенезе ДТП и литературными данными по изучению кровообращения простаты реографическим методом [Фрейлих В.М. и соавт., 1973; Тиктинский O.JL, 1990; Неймарк А.И., 1995].

Сравнивая результаты, полученные при исследовании кровообращения предстательной железы при ДГП простаты и при хроническом простатите, можно отметить уменьшение ПСС в 0,69 раза. Кроме того, при ДГП отсутствовало различие плотности сосудистого сплетения, характерное для предстательной железы при хроническом простатите.

Следовательно, применение цветного дуплексного сканирования позволяет улучшить объективную дифференцировку доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита.

Кроме оценки кровообращения предстательной железы при ДГП существует необходимость в динамическом контроле морфо-функционального состояния простаты после лечения по поводу ее гиперплазии. К числу наиболее перспективных и активно используемых на практике методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты относится трансуретральная микроволновая термотерапия. Механизм лечебного действия высоких температур на очаг гиперплазии связан с улучшением микроциркуляции в тканях предстательной железы и активацией склерозирования гиперплазированной ткани. Учитывая эту особенность, нам представлялось интересным исследовать кровообращение предстательной железы у больных ДГП в динамическом контроле состояния простаты после термотерапии.

ДГП 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяев

Рисунок 4. Динамика показателей васкуляризации предстательной железы после трансуретральной микроволновой термотерапии.

Примечание. ПСС] и О] - плотность сосудистого сплетения и диаметр сосудов в периферической зоне предстательной железы; ПССг и 02 - плотность сосудистого сплетения и диаметр сосудов в очаге гиперплазии простаты. ДГП - больные доброкачественной гиперплазией простаты, не проходившие термотерапию. На оси X обозначен срок давности сеанса термотерапии.

При цветном дуплексном сканировании предстательной железы после термотерапии характер васкуляризации простаты не был изменен по сравнению с больными гиперплазией простаты вне терапевтического воздействия. В то же время отмечалось изменение количественных показателей васкуляризации простаты. Результаты исследования в различные сроки после термотерапии продемонстрированы на рисунке 4.

Как видно из рисунка, в первые две недели после термотерапии в периферической зоне предстательной железы отмечалось повышение ПСС в 1,53 раза при уменьшении Дср в 1,22 раза. Наряду с этим отмечалась пониженная эхогенность тканей простаты и наличие в очаге гиперплазии множественных полостных образований. Эти отличия расценивались как проявление отека и воспалительной реакции на термотерапию и как наличие очагов деструкции.

Плотность сосудистого сплетения

сосуд/см. кв.

6,00

здоровые

Средний диаметр сосудов

здоровые

Рисунок 5. Соотношение показателей васкуляризации предстательной железы здоровых мужчин и при раке простаты.

Примечание. РПЖ - рак предстательной железы; 1 - центральная зона простаты и/или опухолевый очаг; 2 - периферическая зона.

В более поздние сроки отмечалось уменьшение васкуляризации предстательной железы, наиболее выраженное через 6 месяцев и более после термотерапии: ПСС уменьшилась в очаге гиперплазии в 1,19 раза, а в периферической зоне - в 1,65 раза. Уменьшение васкуляризации предстательной железы в поздние сроки после термотерапии сопровождалось снижением объемной скорости кровотока в 3,09 раза.

Таким образом, цветное дуплексное сканирование позволило выявить закономерности реакции кровообращения предстательной железы на трансуретральную микроволновую термотерапию. Эти закономерности состоят в следующем. Реакция кровообращения простаты на термотерапию являлась двухфазной, с повышением васкуляризации в первые 2 недели и уменьшением васкуляризации и объемного кровотока в отдаленные сроки после термотерапии. В периферической зоне предстательной железы изменения васкуляризации после

термотерапии происходили более выраженно, чем в очаге гиперплазии.

В дальнейшем метод цветного сканирования применяли при обследовании больных раком простаты (глава 6). Схожесть семиотики большинства заболеваний предстательной железы создает значительные трудности в их дифференцировании. В этой связи в диагностике РПЖ используется обширный комплекс диагностических методов, наиболее ценным среди которых считаются трансректальное ультразвуковое исследование и биопсия простаты [Руководство по андроло-гии, 1990; Мак-Каллах Д.Л., 1994; Клиническое руководство по ультразвуковой..., 1996]. Однако эти методы не позволяют достоверно оценить характер и степень изменения кровообращения в предстательной железе. В то же время изменение кровообращения является важным показателем опухолевого поражения простаты и имеет большое значение в выборе дальнейшей диагностической и лечебной тактики, поскольку рост опухоли и ее функциональное состояние в значительной степени зависит от неоваскуляризации [Руководство по клинической урологии, 1969; Клиническая онкоурология, 1975; Гнатыщак А.И., 1988; Общая онкология, 1989].

Васкуляризация предстательной железы при раке характеризовалась преимущественным расположением сосудов в опухолевом очаге, при этом сосуды были выраженно извиты и располагались по всему объему опухоли с некоторым преобладанием в ее периферических отделах.

Показатели васкуляризации предстательной железы у больных РПЖ и их соотношение с соответствующими показателями здоровых мужчин приведены на рисунке 5.

Из рисунка видно, что при РПЖ количественные параметры васкуляризации в опухолевом очаге превышали соответствующие параметры периферической зоны простаты: ПСС - в 4,32 раза, Дср - в 1,15 раза.

Сравнительная оценка васкуляризации предстательной железы у больных РПЖ и здоровых мужчин показала, что при равной плотности сосудистого сплетения Дср в опухолевом

очаге был в 1,46 раза больше, чем в центральной зоне предстательной железы у здоровых. Отличие количественных параметров васкуляризации периферической зоны простаты при раке от таковой у здоровой мужчин заключалось в уменьшении ПСС в 0,44 раза и увеличении Дср в 1,43 раза.

Полихромное окрашивание просвета сосудов опухоли косвенно свидетельствовало о турбулентном характере кровотока. Однако, выраженная извитость сосудов опухоли, как правило, затрудняла четкое позиционирование окна контрольного объема, установление размеров этого окна и угла направления допплеровских лучей. В большинстве случаев это не позволило провести корректное измерение количественных показателей гемодинамики в этих сосудах.

Полученные данные хорошо согласуются с представлениями об ангиоархитектонике и кровообращении предстательной железы при раке простаты, а также с данными ангио-графических и реографических исследований простаты, которые говорят о беспорядочном расположении и извитом характере сосудов с дезорганизованным кровотоком [Фрейлих В.М. и соавт., 1973].

Сравнивая результаты, полученные при исследовании кровообращения предстательной железы при ДГП и РПЖ, можно отметить, что отличительной особенностью васкуляризации опухолевого очага являлось хаотичное расположение сосудов по всему объему опухоли, в то время как при ДГП сосуды располагались преимущественно в заднем отделе очага гиперплазии. Отмечалось превышение количественных параметров васкуляризации опухолевого очага над соответствующими параметрами очага гиперплазии: ПСС - в 2,29 раза, Дср - в 1,21 раза. Наряду с этим, при раке простаты ПСС в опухолевом очаге была значительно (в 4,32 раза) больше, чем в периферической зоне простаты, в то время как при ДГП плотность сосудистого сплетения в очаге гиперплазии и в периферической зоне простаты не различалась. Особенностью гемодинамики в сосудах опухолевого очага являлся турбу-

лентный характер кровотока, в отличие от организованного кровотока артериального типа в сосудах очага гиперплазии.

Следовательно, применение цветного дуплексного сканирования у больных с заболеваниями предстательной железы позволяет улучшить объективную дифференцировку рака простаты и ее доброкачественной гиперплазии. Основными критериями для выявления рака простаты служат расположе-. ние выраженно извитых сосудов по всему объему патологического очага с некоторым преобладанием на его периферии и значительное превышение плотности сосудистого сплетения патологического очага над плотностью сосудистого сплетения периферических тканей предстательной железы.

В работе было предложено правило дифференцирования, позволяющее увеличить эффективность выявления РПЖ и основанное на математической обработке данных цветного дуплексного сканирования предстательной железы. Для этого использовался математический способ дискриминантного анализа путем оценивания расстояния Махаланобиса в модели Фишера. Использовали следующие показатели васкуляри-зации: ПСС (X)) и Дср (Х2)в центральной зоне простаты (или в патологическом очаге), отношение ПСС(Хз) и отношение Дср (Хл)в центральной зоне (или патологическом очаге) и. в периферической зоне простаты. Оценивали шесть расстояний Махаланобиса по формуле:

Ц(Х) = ¿>8С, ]")х3 + ос0а,л"); 1 ^ 1Л ^ 4; .И;

5=1

Каждый пациент относился в один из трех классов: 1) класс больных раком простаты; 2) класс пациентов, у которых исключался рак простаты; и 3) класс пациентов с сомнительным результатом.

Пациент относился в класс больных раком предстательной железы, если выполнялось условие: ^ДХ) < 41,4; ЬгДХ) < q2,4; Ь3,4(Х) < яз,4- Новый пациент относился в класс пациентов, у которых исключался рак простаты, если выполнялось одно из трех условий: 1) Ьи(Х)>Я1,2; ^(Х)^^; Ь1>4(Х)>Я1;4; или 2)

hi,2(X)<qi,2; h2i3(X)>q2)3; h2;4(X)>q2,4 ; или 3) hi,3(X)<qi,3; h2,3(X)<q2,3; h3,4(X)>q3;4. В случае если ни одно из перечисленных условий не выполнялось, новый пациент относился в класс пациентов с сомнительным результатом.

Для того, чтобы упростить процедуру классификации пациентов по описанному правилу, все вычисления были автоматизированы при помощи программного пакета Microsoft Excel 7.0 для Windows 95.

Полученное правило позволило существенно увеличить специфичность (97%) ультразвуковой диагностики РПЖ при сохраненной высокой ее чувствительности (91%).

Таким образом, можно заключить, что кровообращение в предстательной железе имеет существенные особенности при основных ее заболеваниях. Цветное дуплексное сканирование позволяет проводить оценку кровообращения предстательной железы, улучшает возможность дифференциальной диагностики хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, и позволяет осуществлять динамический контроль морфо-функционального состояния простаты после трансуретральной микроволновой термотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Для предстательной железы здоровых мужчин характерна преимущественная локализация сосудов в центральной зоне и в латеральных отделах периферической зоны железы. Плотность сосудистого сплетения в центральной и периферической зонах в среднем составляет 5,6 и 2,2 сосуда на 1 см2 сонограммы, соответственно, средний диаметр сосудов - 1,4 и 1,2 мм, соответственно.

2. Гемодинамика в отдельных крупных артериальных сосудах простаты здоровых мужчин (средний диаметр 1,8 мм) характеризуется высоким периферическим сопротивлением с индексом резистентности 0,72 у.е. при пиковой линейной

скорости кровотока равной в среднем 10,4 см/с, и объемной скорости кровотока равной в среднем 9,1 мл/мин.

3. Для предстательной железы больных хроническим простатитом, по сравнению со здоровыми, характерно понижение плотности сосудистого сплетения в центральной зоне в 0,48 раза без изменения ее в периферической зоне. При этом в центральной зоне плотность сосудистого сплетения в 1,17 раз больше, чем в периферической зоне.

4. Для предстательной железы больных доброкачественной гиперплазией простаты характерно преобладание сосудов в дорзальном отделе очага гиперплазии. При этом плотность сосудистого сплетения очага гиперплазии и периферической зоны железы не различалась. Гемодинамика в артериальных сосудах простаты у больных доброкачественной гиперплазией, по сравнению со здоровыми, характеризуется более высокой скоростью кровотока: пиковой линейной - в 1,87 раза, средней линейной - в 1,94 раза, объемной - в 2,23 раза.

5. Трансуретральная микроволновая термотерапия доброкачественной гиперплазии сопровождается появлением в ранних сроках очагов деструкции, отека и воспалительной гиперемии ткани простаты. В поздние сроки (через 6 и более месяцев) уменьшается васкуляризация очага гиперплазии (в 1,2 раза) и периферических тканей простаты (в 1,6 раза) с существенным уменьшением объемной скорости кровотока в ее артериальных сосудах (в 3.09 раза).

6. Для предстательной железы больных раком простаты характерно значительное (в 4,3 раза) преобладание сосудов в опухолевом очаге по сравнению с периферической зоной простаты. При этом плотность сосудистого сплетения в опухолевом очаге при раке простаты в среднем в 2,3 раза больше, чем в очаге доброкачественной гиперплазии. Отличительной особенностью сосудов опухолевого очага при раке простаты является их выраженная извитость. Применение математического правила дифференцирования на основании данных цветного дуплексного сканирования по-

зволяет увеличить специфичность ультразвуковой диагностики рака простаты до 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком простаты, а также с подозрениями на эти заболевания, наряду с традиционным ультразвуковым исследованием простаты целесообразно проводить исследование состояния кровообращения простаты при помощи цветного дуплексного сканирования. О хроническом простатите свидетельствует уменьшение плотности сосудистого сплетения железы с одновременным увеличением среднего диаметра сосудов. О доброкачественной гиперплазии свидетельствует преимущественное расположение визуализируемых сосудов в дорзальном отделе очага гиперплазии. При этом отсутствуют различия плотности сосудистого сплетения в очаге гиперплазии и в периферической зоне. О раке предстательной железы свидетельствует выраженная извитость сосудов опухоли и их расположение по всему объему опухоли с преобладанием на ее периферии. При этом плотность сосудистого сплетения опухоли значительно превышает плотность сосудистого сплетения в периферической зоне.

2. Для объективизации дифференцирования рака предстательной железы от другой патологии простаты и нормы целесообразно применение математического правила дифференцирования, которое позволяет отнести нового пациента в один из трех классов: 1) класс больных раком предстательной железы; 2) класс пациентов, у которых исключается рак простаты; 3) класс пациентов с сомнительным диагнозом.

3. В случае если данные комплексного урологического иссле-

' дования, трансректального ультразвукового исследования,

цветного дуплексного сканирования с применением математического правила дифференцирования, свидетельству-

ют о раке предстательной железы или о сомнительном диагнозе, целесообразно проведение трансректальной биопсии простаты под ультразвуковым контролем для получения патоморфологической верификации диагноза. Биопсию простаты необходимо проводить с учетом характера васкуляризации предстательной железы и, в частности, патологически измененного участка во избежание излишней травматизации сосудистого русла простаты.

4. Для объективизации динамического контроля состояния предстательной железы после трансуретральной микроволновой термотерапии целесообразно проводить исследование состояния кровообращения простаты при помощи цветного дуплексного сканирования. У больных доброкачественной гиперплазией в первые 2 недели после термотерапии отмечается повышение плотности сосудистого сплетения в периферической зоне простаты с одновременным уменьшением среднего диаметра сосудов. В более поздние сроки отмечается уменьшение плотности сосудистого сплетения предстательной железы, наиболее выраженное через 6 и более месяцев после термотерапии, когда оно сопровождается снижением объемной скорости кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование дуплексного сканирования сосудов для оценки кровообращения в предстательной железе у больных аденомой простаты. И Тезисы докладов I научной конференции "Перспективные методы функциональной диагностики". Барнаул: Алтайский Диагностический Центр, 1994. С.92-93. (соавт. А.И.Неймарк).

2. Дуплексное сканирование сосудов предстательной железы у больных аденомой простаты. // Тезисы докладов 2-го Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагно-

стики в медицине. Москва: ВКНЦ РАМН, 1995. С.112. (соавт. А.И.Неймарк).

3. Трансректальное триплексное сканирование в диагностике заболеваний предстательной железы. // Визуализация в клинике. 1995. №7. С.33-36. (соавт. В.П.Куликов, А.И.Неймарк).

4. Цветное допплеровское картирование в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы. // Тезисы докладов конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов". Москва: РАМН, Институт хирургии им.А.В.Вишневского, Ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1996. С.258-259. (соавт. А.И.Неймарк).

5. Влияние термотерапии на состояние предстательной железы по данным ультразвуковых исследований. // Урология и нефрология. 1997. №1. С. 32-34. (соавт. А.И.Неймарк).

Соискатель

Р.В.Янаков

ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

Дср - средний диаметр визуализируемых сосудов. ДГП - доброкачественная гиперплазия простаты. РПЖ - рак предстательной железы. ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование.

ПСС - плотность сосудистого сплетения.

хп - хронический простатит.

Р1 - пульсационный индекс.

РУ - пиковая линейная скорость кровотока.

ш - индекс резистентности.

ТАУ - средняя скорость кровотока.

УР - объемная скорость кровотока.