Выбор метода комбинированной анестезии при операциях по поводу злокачественных опухолей легких

Карманов, Игорь Евгеньевич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор метода комбинированной анестезии при операциях по поводу злокачественных опухолей легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Карманов, Игорь Евгеньевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода комбинированной анестезии при операциях по поводу злокачественных опухолей легких

На правахрукописи

Карманов Игорь Евгеньевич

Выбор метода комбинированной анестезии при операциях по поводу злокачественных опухолей легких.

14.00.14 - онкология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005.

Работа выполнена в ГУ РОССИЙСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ НАУЧНОМ ЦЕНТРЕ им. Н.Н. Блохина РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Горобец Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стилиди И. С. доктор медицинских наук, профессор Хапий Х.Х.

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ РФ

Защита диссертации состоится .-■¿■¿-с«^-^ 2005 г. на заседании ученого совета К. 001.017.01

ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН /115478, Москва, Каширское шоссе, 24 /

Автореферат разослан

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ РАМН

2005 г.

Ученый секретарь совета, профессор

Барсуков ЮА

Актуальность проблемы.

Среди анестезиологов, работающих в торакальной хирургии, нет единства мнений о предпочтительности использования тех или иных методов анестезии при онкологических операциях на легких. Главные требования, предъявляемые к таким операциям таковы: надежная антиноцицепция; хорошая управляемость; возможность создания высокой FÍO2 в период одноле-гочной вентиляции; быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания, обеспечивающие раннюю экстубацию; высококачественная анальгезия на этапе пробуждения и в раннем послеоперационном периоде (Desiderio D., Downey R., 1998).

Если сопоставить перечисленные требования с реальными возможностями наиболее популярных методик анестезии, то получится следующая картина: «классические» методы внутривенной анестезии не отличаются высокой управляемостью, в том числе на этапе пробуждения, что зачастую приводит к необходимости продленной вентиляции легких. Быстрота пробуждения и болевые ощущения после атаральгезии, НЛА и наркоза кетамином как правило связаны обратной зависимостью. Наркоз фторсодержащими испаряющимися анестетиками хорошо управляем, и обеспечивает раннюю эксту-бацию, однако без дополнительной анальгезии она неизбежно проходит на фоне боли, стресса и поверхностного дыхания с невозможностью откашливания. Что касается послеоперационного обезболивания, то оно, как правило, непосредственно не связано с методикой анестезии во время операции. (Wall Р., 1993).

Более того, в последние годы было показано, что современные ингаляционный и внутривенный наркоз в принципе не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне (Осипова НА, 1998; Овечкин A.M., 2000) и не предотвращает развития ответной реакции на хирургический стресс (Kehlet Н., 1998). Это может иметь неблагоприятные последствия для пациентов с низкими компенсаторными резервами, и сопряжено с угрозой формирования

устойчивого послеоперационного болевого синдрома вследствие определенных нейропластических изменений (Ферранте Ф.М., ВейдБонкор Т.Р., 1998).

По мере накопления положительного опыта применения регионарной анестезии ей уделяют все больше внимания. Методы регионарной анестезии используют, исходя из концепции мультимодальной сбалансированной анальгезии. (СЬгиЬаак 8., СЬгиЬаак I., 2000). Одним из основных преимуществ комбинации общей и эпидуральной анестезии является возможность обеспечения продленного эффективного обезболивания на протяжении всего хирургического вмешательства с переходом на послеоперационный период. Поддержание аналгезии может быть обеспечено путем эпидуральной инфу-зии бупивакаина в комбинации с опиоидами или одними опиоидами (Прис-Робертс С, 1994).

Существует тесная взаимосвязь между способностью опиоидов растворяться в жирах и скоростью наступления, длительностью и широтой распространения анальгезии, выраженности побочных эффектов. (Дж. Бовилл, 1992г.) Исходя из этого, многими авторами рекомендуются различные уровни пункции эпидурального пространства для введения данных групп опиои-дов и их сочетания с местными анестетиками при операциях на легких. По данным (Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил, 2000г.) эффективность низко растворимого в жирах морфина одинакова при введении как через торакальный, так и через люмбальный эпидуральный катетер. Некоторые авторы чаще используют люмбальный доступ, потому что в этом случае риск травмы спинного мозга или пункции твердой мозговой оболочки значительно ниже.(Вгоёпег в., 1997). Липофильные опиоиды (например, фентанил), наоборот, более эффективны при инъекции в эпидуральное пространство через торакальный, а не через люмбальный катетер. Некоторые клиницисты предпочитают эпидуральное введение фентанила, поскольку он меньше угнетает дыхание. (Нашёойк V., 1996).

Таким образом, в настоящее время не существует единого взгляда на проблему анестезии, в том числе эпидуральной, при операциях по поводу

опухолей легкого. Клиницисты не сходятся во мнении, какой из методов наиболее полно удовлетворяет сложным и противоречивым требованиям, предъявляемым к управляемости и надежности анестезии, гладкому выкоду из наркоза и переходу к качественной и безопасной продленной послеоперационной анальгезии.

Цель исследования.

Определить и разработать рациональный метод комбинированной анестезии при операциях по поводу злокачественных опухолей легких на основе сравнительной оценки эпидуральной анестезии фентанилом и бупивакаином, либо эпидуральной анальгезии морфином на фоне базисного ингаляционного наркоза изофлюраном.

Задачи исследования.

1. Оценка течения комбинированной анестезии на основе эпиду-рального введения фентанила и бупивакаина на регионарном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком.

2. Оценка течения комбинированной анестезии на основе эпиду-рального введения морфина на люмбальном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком.

3. Оценка течения периода пробуждения после онкологических операций на легком, выполненных в условиях комбинированной анестезии на основе эпидурального введения фентанила и бупивакаина на сегментарном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлю-раном.

4. Оценка течения периода пробуждения после онкологических операций на легком, выполненных в условиях комбинированной анестезии на основе эпидурального введения морфина на люмбальном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном.

5. Оценка результатов проведения продленной эпидуральной анальгезии морфином в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки).

6. Оценка результатов проведения продленной эпидуральной анал-гезии на основе непрерывного введения фентанила в сочетании с бупи-вакаином в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки).

7. Сравнительная поэтапная оценка методов комбинированной анестезии (в т. ч. послеоперационной аналгезии) при операциях по поводу злокачественных опухолей легкого.

Научно - практическая значимость работы.

Впервые произведено сравнение двух вариантов комбинированного обезболивания при операциях по поводу злокачественных опухолей легких. Подробно изучено: влияние различнык методов эпидуральной анестезии на течение операционного периода, продленной послеоперационной анальгезии, возникающие осложнения. Разработаны практические рекомендации по применению методов комбинированной анестезии и послеоперационной продленной анальгезии на основе сравнения эпидурального введения морфина, либо фентанила в комбинации с бупивакаином, как одного из ведущих компонентов комбинированного эндобронхиального наркоза изофлюраном.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы используются в практике отдела анестезиологии и реаниматологии в клинике НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Апробация диссертации.

состоялась 4 февраля 2005 года на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, хирургического отдела торако-аб-доминальной онкологии, отделения реанимации и интенсивной терапии НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 43 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 20 рисунками.

Материалы и методы исследовагния.

Работа основана на анализе операционного и раннего послеоперационного (1-е сутки) периодов у 82 онкологических больных, 22 - 78 лет, оперированных с 1999г. по 2002г., в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН по поводу злокачественных опухолей легких, у которых анестезия и послеоперационная анальгезия основаны на эпидуральном введении морфина, либо бупивакаина с фентанилом и эндобронхиального наркоза изофлюраном.

Больные были рандомизированы методом конвертов на 2 группы. В 1 группу вошли 42 человека (30 мужчин и 12 женщин), которым проводили эпидуральную анестезию на грудном уровне смесью фентанила и бу-пивакаина. Во 2 группу включили 40 больных (28 мужчин и 12 женщин), которым морфин в эпидуральное пространство вводили на поясничном уровне.

В обеих группах выполнено одинаковое количество однотипных оперативных вмешательств. Преимущественно это были пневмонэктомии и ло-бэктомии 15 (35,7%) и 21 (50%) в первой группе и 17 (42,5%) и 17 (42,5%) во второй группе соответственно.

Достоверных отличий по возрасту, массе тела и росту между исследуемыми группами не отмечено. Не было отмечено разницы в распределении больных по полу: женщин по 12 в каждой группе (28,5% и 30%), мужчин 30 и 28 (71,4% и 70%) соответсвенно.

Все больные перед операцией проходили стационарное обследование. В него входили: сбор анамнеза, общеклиническое, лабораторное, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХОКГ и спирометрия. На основании данного

комплекса обследования у 40,2% больных выявлена значимая патология со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Физическое состояние всех обследованных больных было оценено в соответствии с классификацией ASA, таб. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по классификации ASA.

Группы Класс физического состояния всего

II Ш IV

Группа 1. 23 (54,8%) 17 (40,5%) 2(4,7%) 42 (100%)

Группа 2. 21 (52,5%) 18(45%) 1 (2,5%) 40(100%)

Методика анестезии. Премедикация в/м: дормикум 0,06 - 0,1 мг/кг и атропин 0,007 мг/кг за 30 мин до операции. В операционной, после пункции периферической вены налаживали внутривенную инфузию 400 - 800 мл. р-ра Рингера. Пункцию и катетеризацию ЭП проводили с помощью комплекта Minipack 18 G (SIMS Portex), катетер проводили краниально на 3 - 5 см. Идентификацию эпидурального пространства осуществляли методом утраты сопротивления.

Больным 1-й группы катетер вводили на уровне ТЪз — The, затем в ЭП вводили тест-дозу 2 мл 2% лидокаина фирмы Gedeon Richter. Через 5 мин с помощью автоматического шприцевого насоса-дозатора Graseby 3400 начинали инфузию смеси, состоявшей из 0,5% р-ра анекаина® (бупивакаина) фирмы Pliva 3,75 мг/мл и фентанила (Московский эндокринный завод) 0,0125 мг/мл, со скоростью 5 мл/час.

Пациентам 2-й группы катетер вводили на уровне Th12- L2. После введения тест-дозы в 2 - 4 мл 2% лидокаина в ЭП вводили болюс 3 - 6 мг (в зависимости от возраста и исходного статуса пациента) морфина гидрохлорида (Московский эндокринный завод), разведенного 0,9% раствором хлористого натрия (5-10 мл).

Вводный наркоз в обеих группах не отличался и состоял из 1 - 3 мг дормикума®, 150 - 250 мкг фентанила и тиопентала 1,5-3 мг/кг. На фоне тотальной миорелаксации листеноном® выполняли раздельную интубацию бронхов трубками Карленса или Робертшоу. Поддержание наркоза в обеих группах проводили изофлюраном в условиях низкопоточного контура (1 -1,5 л/мин) аппаратами Kion («Siemens»). Использовали закись азота с кислородом В период однолегочной вентиляции, при необходимости, FiO^ увеличивали. Миоплегию поддерживали нимбексом® или тракриу-мом®. Перед ушиванием торакотомной раны отключали подачу изофлюрана, в конце операции - закиси азота.

Методика обследования больных. Операционный период. 1этап - базисный (при поступлении пациента в операционную); 2 - индукция; 3 - тора-котомия и ревизия грудной полости; 4 - мобилизация, резекция или полное удаление легкого; 5 - плевризация культи бронха и/или резецированной легочной паренхимы; 6 - ушивание торакотомной раны; 7 - пробуждение, восстановление дыхания.

Контролировали: артериальное давление систолическое (АДс), диасто-лическое (АДд), среднее (АДср), ЭКГ в стандартных отведениях, изменение сегмента ST, ритм сердца, частоту сердечных сокращений (ЧСС), насыщение артериальной крови кислородом (SpCb), плетизмограмму, напряжение углекислого газа в выдыхаемой смеси (EtC02), процентное содержание кислорода на вдохе (iO2) и выдохе (Et02), концентрацию закиси азота (N20) и изофлюрана (ISO) на вдохе и выдохе. Для этой цели использовали монитор-ную систему «SC 9000», встроенную в аппарат Kion. КОС, рОг и рСОг артериальной или артериализованной капиллярной крови определяли с помощью аппарата ABL System 625 («Radiometer») на этапе мобилизации и удаления органа. Регистрировали объем кровопотери (определение гравиметрическим методом, а также измерение объема аспирированной из операционного поля крови) и темп диуреза.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии учитывали исходный терапевтический статус, возраст, объем предполагаемого вмешательства, кровопотерю, диурез, НЬ и Hct, КЩС, АД и ЧСС.

При развитии артериальной гипотензии (АДср < 65 мм. рт. ст. или его снижение больше, чем 40% от исходного), нарушении сердечного ритма, регистрировали их продолжительность и дозы препаратов, вводимых для коррекции (эфедрина, допамина, атропина, антиаритмических средств).

На этапе пробуждения изучали скорость восстановления дыхания, сознания, мышечного тонуса; частоту возникновения и выраженность озноба; неблагоприятных гемодинамических реакций. Оценивали боль с помощью 5-ти балльной словесно - рейтинговой шкалы, (Ф. Майкл Ферранте 1998 г.). Оценивали способность к глубокому дыханию. За положительный результат принимали возможность произвести форсированный вдох и выдох не испытывая болевых ощущений. Оценивали способность пациентов откашливаться без болевых ощущений.

Наблюдение в отделении реанимации. Послеоперационное обезболивание проводили в отделении реанимации. Больным 1-й группы в эпидураль-ное пространство с помощью шприцевого насоса-дозатора Graseby 3400 непрерывно вводили смесь фентанила 0,001% и анекаина 0,125% со скоростью 2-6 мл/час. Скорость инфузии подбирали с учетом выраженности болевого синдрома, величины артериального давления, побочных эффектов.

Пациентам 2-й группы в эпидуральное пространство болюсно вводили 3 - 6 мг морфина, разведенного в 5 -10 мл 0,9% раствора хлористого натрия.

Регистрации показателей в отделении реанимации производили в течение первых послеоперационных суток на следующих этапах: 1р - подключения к монитору после перевода из операционной; 2р - 4р - промежуточной регистрации показателей каждые 4-6 часов; 5р - окончания наблюдения в 9 -10 ч утра следующего дня.

Продленную ИВЛ проводили с помощью аппаратов «Servo Ventilator 900 С» или «Servo Ventilator 300» («Siemens»). Мониторинг обеспечивали

аппаратами SC 6002 и SC 9000 («Siemens»). Регистрировали АДс, АДд, АДср, ЭКГ в стандартных отведениях, изменение сегмента ST, ритм сердца, ЧСС, частоту дыхания, SpC>2, плетизмограмму, продолжительность ИВЛ, структуру послеоперационных осложнений. Изучали объем и состав переливаемой внутривенно жидкости, темп диуреза, количество отделяемого по плевральным дренажам.

Изучали количественный и качественный состав средств, используемых для обезболивания, возникающие осложнения и побочные эффекты: сонливость, депрессию дыхания, кожный зуд, тошноту, рвоту, парез кишечника.

В конце первых суток (5р) исследовали КОС, рОг И рССЬ артериальной или артериализованной капиллярной крови с помощью аппарата ABL System 625 («Radiometer»).

Результаты собственных исследований.

Операционный период. Течение анестезии в обеих группах было гладким. Продолжительность операции и однолегочной вентиляции в исследуемых группах достоверно не отличались: 159,3 ± 48,6 мин. и 92,1 ± 45,6 мин. (1 группа) и 153,4 ± 35,4 мин. и 112,5 ± 39,5 мин. (2 группа) р > 0,05.

Как видно из таб. 2., базисные показатели АД не отличались, различия ЧСС были хотя и достоверными (р < 0,05), но клинически мало значимыми. Отличия появились только на этапе торакотомии и ревизии грудной полости и выражались в больших величинах АД (р < 0,05) и ЧСС (р < 0,01) у пациентов 2 группы. Это связано, по нашему мнению, с недостаточным развитием эпидуральной анальгезии к этапу торакотомии и ревизии у пациентов 2-й группы и, напротив развившейся симпатической блокадой у пациентов 1-й группы. Дальнейшее течение анестезии характеризовалось той же тенденцией, хотя различия статистически не достоверны.

Для коррекции артериальной гипотензии вследствие высокой симпатической блокады у 8 пациентов 1 группы (19%) на 3 этапе и еще у 8 (19%) на 4 этапе операции прибегали к введению эфедрина в небольших дозах (5 - 25

Таблица 2. Общая характеристика течения анестезии (М±щ)

Показатели Этапы наблюдения

1 2 3 4 5 6 7

АДс (мм.рт.ст) 135,2 ±3 129,8 ±2,7 127,0 ±4,1 125,9 ±4,4 120,5 ±3,4* 129,1 ±3,0 118,1 ±2,8 121,3 ±3,1 121,0 ±3,0 123,8 ±2,6 124,7 ±2,8 129,2 ±2,9 142,2 ±3,5 143,7 ±4,1

АДд (мм.рт.ст) 84,5 ± 1,7 82,0 ± 1,9 80,5 ± 2,5 80,4 ± 2,8 79,8 ± 2,7* 87,4 ±2,5 77,6 ± 2,1 79,6 ± 2 а 78,2 ± 2,0 79,5 ± 1,9 79,2 ± 2,0 82,7 ± 1,6 85,6 ± 1,9 85,4 ± 2,8

АДср (мм.рт.ст) 100,7 ±2,6 98,9 ± 2,1 94,4 ± 3,0 95,3 ± 3,2 93,3 ± 3,0* 100,9 ±2,5 91,1 ± 2,3 92,3 ± 2,4 91,6 ± га 93,0 ± 1,9 93,9 ± 2 а 98,4 ± 2,0 101,7 ±2,3 106,6 ±4,3

ЧСС (уд.в мин) 91,2 ± 2,5* 84,2 ± 2,2 81,5 ± 2,0 83,4 ± 2,5 75,6 ± 1,7* 87,6 ± 2,6 76,5 ± 1,5* 82,6 ± 2,5 75,1 ± 1,8 79,7 ± 1,9 72,8 ± 1,9 76,6 ± 1,6 85,2 ± 2а 86,8 ± 2,8

вр02 (%) 96 ±0 97 ±0 100 ± 0 100 ± 0 98 ±0 97 ±0 99 ±0 99 ±0 99 ±0 99 ±0 100 ± 0 100 ± 0 99 ±0 99 ±0

П02 (%) _ — 86,0 ± 3,0 81,4 ± 3,5 51,1 ± 2,4 56,2 ± 2,6 553 ± 2,9* 63,1 ± 3,0 52,8 ± 2,8 61,2 ± 3,1 57,5 ± 3,3 57,0 ± 3,1 _ _

етсо2 (мм.рт.ст) — - 35,0 ± 1,0* 32,0 ± 1,0 31,0 ± 0 32,0 ± 0 30,0 ± 1,0* 32,0 ± 0 30,0 ± 1,0* 32,0 ± 0 30,0 ± 1,0* 41,0 ± 1,0 39,0 ± 1,0 —

Изофлюран (об.%) — - 0,28 ± 0,13* 0,94 ± 0,30 0,63 ± 0,06* 1,33 ± 0,11 0,51 ± 0,06* 0,89 ± 0,08 0,55 ± 0,06* 0,86 ± 0,06 0,45 ± 0,05* 0,63 ± 0,07 — —

N20 (%) _ _ 35,38 ±7,29 32,86 ±7,96 45,07 ±2,45 40,41 ±2,85 38,74 ±2,96 31,35 ±3,39 41,10 ±3,04 32,68 ±3,47 37,00 ±3,46 33,80 ±3,78 _ _

Группы 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

* Различия между группами достоверны (р < 0,05)

мг). Лишь у 1 больного потребовалось введение эфедрина на 3 и на 4 этапах, (рис. 1. и рис. 2.).

Рисунок 1. Частота введения атропина на этапах анестезии.

1 2 3 4 5 6 7 этапы исследования

Рисунок 2. Частота введения эфедрина на этапах

анестезии

1 2 3 4 5 6 7

этапы исследований

Концентрация изофлюрана во 2-й группе наблюдений (таб. 2.) была достоверно большей на всех этапах его использования (2 - 6). Впрочем, в обеих группах она была небольшой и даже у пациентов 2-й группы на наиболее травматичных этапах не превышала существенно 1 об%. Учитывая, что различия между группами в большей степени касались ЧСС, чем АД, можно предположить симпатическую блокаду, связанную с ЭА бупивакаином, более вероятной причиной меньших величин ЧСС и АД у пациентов 1-й группы.

Закись азота использовали в небольших концентрациях, в среднем не превышавших 40 - 45%, причем в первой группе достоверно больших, чем во 2-й.

Наиболее значительные различия были в суммарной дозировке фента-нила: 238 ± 0,12 мкг в 1-й группе против 357,5 ± 0,2 мкг во 2-й (р < 0,01), т.е. на 1/3 меньшей (рис. 3. и рис. 4.). Следует подчеркнуть, что все больные обеих групп получали фентанил в качестве компонента вводного наркоза, а на этапе поддержания фентанил (всего лишь 136 ± 25,5 мкг) вводили только 11 пациентам (26%) 1 группы. Такой результат закономерен, поскольку во 2-й группе фентанил был «главным» анальгетиком, а в 1-й служил лишь вспомогательным компонентом многоуровневой анитиноцицепции, да и то только в 1/4 случаев.

Рисунок 3. Кол-во больных, нуждавшихся в дополнительном в/в введении фентанила.

к Группа 1 * Группа I

Рисунок 4. Кол-во введенного в/в фентанила в мкг.

400 300 200 100 0

Из таб. 2. можно также видеть, что во время операции ИВЛ в обеих группах проходила в режиме умеренной гипервентиляции с повышенной

БЮг и хорошей оксигенацией на всех этапах, включая период однолегочной вентиляции.

Период пробуждения. Период пробуждения (7 этап) проходил в режиме спонтанной нормовентиляции и хорошей оксигенации у всех экстубиро-ванных больных. В обеих группах он протекал достаточно быстро и гладко (таб. 2.), при хорошем качестве обезболивания (рис.5.). Достоверных различий между группами не выявлено.

Были отличия в частоте и продолжительности продленной ИВЛ (рис.6, и рис.7.). В 1-й группе таких пациентов было 3 (7,1%), а во 2-й - 15 (37,5%). У всех 3-х больных 1-й группы необходимость продления интубации и вентиляции была обусловлена «хирургическими» причинами: неуверенностью в надежности гемостаза, герметичности дыхательных путей, необходимости

Рисунок 5. Качество обезболивания на этапе пробуждения (в % от общего числа пациентов).

Группа I Группа П

тщательной бронхоскопической санации непосредственно после окончания операции.

У всех этих пациентов применяли дополнительную седацию дормику-мом и/или возобновлением ингаляции изофлюрана. Еще в 1 случае через 20

мин наблюдения потребовалась реинтубация для проведения реторакотомии в связи с кровотечением.

Рисунок 6. Количество больных, нуждавшихся в продленной ИВЛ.

□ группа I И группа II

Рисунок 7. Время продленной ИВЛ в минутах.

Средняя продолжительность продленной ИВЛ больных 1-й группы составила 160 ± 4 мин. Во 2-й группе причина продленной ИВЛ была одна -остаточная седация, а средняя продолжительность продленной ИВЛ составила 232 ±15 мин. (р<0,05).Выраженного озноба в период пробуждения у наших больных не было. Умеренный озноб отмечен у 4 пациентов (9,5%) 1-й и 5 больных (12,5%) 2-й группы, различия недостоверны.

Ближайший послеоперационный период. Основные характеристики течения ближайшего послеоперационного периода (до утра следующих суток) представлены в таб. 3. По приведенным данным видно, что в целом он был гладким. Величины АД и ЧСС существенно не отличались ни между

Таблица 3. Общая характеристика течения раннего послеоперационного периода (М±т)

Показател и Этапы наблюденния

1 Р 2р 3 р 4 р 5р

АДс (мм.рт.ст) 134,7 +2,9 140,2 +3,5 121,7 +2,6 125,0+ 3,2 116,8 +2,3 117,5 +2,5 116,6 +1,9 118,1 +2,6 118,0 +2,8 118,0+2, 8

АДд (мм.рт.ст) 80,5 ±1,7 85,8 +2,7 72,1 +1,6 76,5 +2,3 69,4 +1,6 73,1 +2,2 68,2 +1,3* 73,7 +1,8 68,7 +1,4 73,5±2,2

ЧСС (уд.в мин) 87,2 +2,2 90,2 +2,5 81,5 +1т9 86,1+2, 0 80,7 +2,2 86,2 +2,0 82,5 +2,2 84,2 +2,1 81,9 +2,1 85,6+2,2

вр02 воздух (%) 95,5 +0,2 94,6 +0,3 95,6 +0,2* 94,7+0, 3 95,4 +0,2 94,9 +0,2 95,6 +0,2* 94,8 +0,2 96,0 +0,2* 95,1±02

8р02 кислород (%) 99,9 ±0 99,9 ±0 99,9 ±0 99,7±0 99,9 ±0 99,9 ±0 99,9 ±0 99,9 ±0 99,9 ±0 99,9±0

ЧД (циклов в мин) 16,9 +0,6* 14,9 ±0,6 16,7 +0,4* 15,2 ±0,5 16,8 ±0,5* 15,1 ±0,4 17,0 ±0,5* 14,6 ±0,5 16,8 ±0,5 15,7 ±0,4

Боль (баллы) 0,4 +0,1* 0,9 +0,2 ОД +0* 0,4 +0,1 0,1 +0* 0,4 +0 0,1 +0* 0,6 +0,1 0,0 +0* 0,2±0

Группы 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

* Различия между группами достоверны (р<0,05)

группами, ни на этапах наблюдения. Серьезных нарушений ритма сердца не отмечено.

Качество послеоперационного обезболивания было хорошим в обеих группах на всех этапах наблюдения (рис. 8., рис. 9.). Все же следует отметить, что на этапе поступления больных в отделение реанимации обезболивание у пациентов 1-й группы было более качественным: 0,4 ±0,1 против 0,9 ± 0,2 балла (р<0,05) у больных 2-й группы.

В целом, лучший анальгетический эффект бупивакаина и фентанила сохранялся на протяжении всего периода наших наблюдений. Это несложно объяснить сегментарным уровнем эпидуральной блокады, создаваемой местным анестетиком, усиленным фентанилом. Закономерно также и то, что потребность в послеоперационном обезболивании проявлялась раньше у пациентов 1-й группы: через 138 ± 30 мин по сравнению с 316 ± 50 мин во 2-й

Рисунок 8. Количественная оценка болевых ощущений в послеоперационном периоде.

группе. Однако, при индивидуальном анализе качества послеоперационной анальгезии, создается несколько иная картина. В 1-й группе 8 пациентов (21,4%) нуждались в дополнительном однократном обезболивании НПВС

Рисунок 9. Качество обезболивания в раннем послеоперационном периоде.

Группа I Группа II

этапы наблюдения

(кеторолаком, кетопрофеном). Во 2-й таких больных было в 2 раза больше -16 (40%). Еще 2 пациентов из 2-й группы (5%) нуждались в дополнительном назначении 20 - 40 мг промедола, 1 (2,5%) - во внутриплевральном введении анекаина через дренаж. С другой стороны, 9 больных 2-й группы (22,5%) после однократного введения морфина в ЭП перед операцией вообще не нуждались в дополнительном обезболивании в течение первых суток.

Нам не удалось выявить сколько-нибудь существенных отклонений АД, ЧСС, величины диуреза, потребности в инфузии, продолжительности пребывания в отделении реанимации, а также клинически значимой разницы между ними у пациентов обеих групп. Различия БрОг при дыхании атмосферным воздухом на 2р, 4р и 5р этапах были статистически достоверными (р<0,05), но клинически не значимыми. На всех этапах послеоперационного наблюдения, за исключением последнего (5р), ЧД у больных 1-й группы была несколько выше (р<0,05), что, по-видимому, связано с большим угнетающим действием на дыхательный центр морфина, поступавшего в системный кровоток, по сравнению с фентанилом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Результаты проведенного исследования показали, что оба варианта комбинированной анестезии при выполнении онкологических операциях на легких себя оправдывают. Операционный период проходит стабильно, без резких перепадов гемодинамики, в том числе на фоне кровопотери. Она надежна, хорошо управляема, позволяет быстро начать и закончить наркоз и ИВЛ на фоне хорошей анальгезии, при отсутствии выраженных гипердинамических реакций кровообращения и озноба, а затем продолжить ведение послеоперационного периода в условиях высококачественного обезболивания. Осложнения и побочные эффекты встречались редко и не были опасными.

Вместе с тем, методика с применением сегментарной эпидуральной блокады местным анестетиком и фентанилом продемонстрировала более высокую степень антиноцицепции как во время операции, так и в 1-е сутки после ее окончания. С использованием этого варианта комбинированной анестезии связано более гладкое течение периода пробуждения и возможность ранней экстубации, что важно для больных, оперированных на легких, а также меньшее число побочных эффектов и осложнений.

В итоге, оценивая свойства и особенности обеих методик с клинической точки зрения, можно заключить, что комбинированная анестезия на основе эпидуральной анестезии бупивакаином и фентанилом на грудном уровне с добавлением паров изофлюрана и малых доз фентанила в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к обеспечению онкологических операций на легких. Есть основания полагать, что именно эта методика должна быть основной в клинике, располагающей достаточным опытом эпи-дуральной анестезии и соответствующим оборудованием.

ВЫВОДЫ.

1. Комбинированная анестезия на основе эпидурального введения фен-танила и бупивакаина на регионарном уровне в сочетании с ингаляционным

эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком - высоконадежный, хорошо управляемый метод, обеспечивающий отличную антиноцицепцию даже на самых травматичных этапах операции при минимальном расходе препаратов для внутривенной и ингаляционной анестезии.

2. Комбинированная анестезия на основе эпидурального введения морфина на люмбальном уровне в сочетании с эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком надежна, хорошо управляема, обеспечивает хорошую антиноцицепцию.

3. Период пробуждения после онкологических операций на легком, выполненных в условиях комбинированной анестезии на основе эпидураль-ного введения фентанила и бупивакаина в сочетании с ингаляционным эн-добронхиальным наркозом изофлюраном протекает быстро и гладко при отличном обезболивании, тем самым создает все условия для ранней активизации и экстубации больных в подавляющем большинстве случаев (92,9%).

4. Период пробуждения после онкологических операций на легком, выполненных в условиях комбинированной анестезии на основе эпидураль-ного введения морфина в сочетании с эндобронхиальным наркозом изофлю-раном протекает при хорошем обезболивании и создает предпосылки для ранней активизации и переходу на самостоятельное дыхание у более чем 60% больных.

5. Продленная эпидуральная анальгезия морфином в 1-е сутки после операции обеспечивает качественное обезболивание более чем у 75% пациентов.

6. Продленная эпидуральная анальгезия непрерывным введением бупи-вакаина с фентанилом в 1-е сутки после операции обеспечивает отсутствие болевых ощущений у 97,6% больных при сохранении стабильной гемодинамики и возможности ранней активизации пациентов.

7. Качество комбинированной анестезии на основе эпидурального введения фентанила и бупивакаина в сочетании с эндобронхиальным наркозом

изофлюраном при онкологических операциях на легком превосходит комбинированную анестезию на основе эпидурального введения морфина по качеству и быстроте пробуждения, эффективности послеоперационного обезболивания, частоте побочных реакций на этом этапе, а также расходу дорогостоящего ингаляционного анестетика, однако технически несколько сложнее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комбинированная анестезия на основе эпидуральной анестезии бу-пивакаином и фентанилом на грудном уровне с добавлением паров изофлю-рана и иногда малых доз фентанила в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к обеспечению онкологических операций на легких. Есть основания полагать, что именно эта методика может стать основной в клинике, располагающей достаточным опытом эпидуральной анестезии и соответствующим оборудованием.

2. При проведении комбинированной анестезии на основе эпидураль-ной анестезии бупивакаином и фентанилом на грудном уровне с добавлением паров изофлюрана инфузию смеси в ЭП, (0,5% р-ра анекаина (бупивакаина) 3,75 мг/мл и фентанила 0,0125 мг/мл), следует проводить со скоростью не более 5 мл/час, и даже в этом случае можно ожидать тенденции к артериальной гипотензии и/или брадикардии, которые легко корригируются введением малых доз эфедрина (5 - 15мг.) или атропина (3-10 мг). Альтернативным вариантом служит дробное введение смеси по 2 мл. не чаще, чем один болюс в 20 минут.

3. При проведении продленной эпидуральной анальгезии на основе введения фентанила в сочетании с бупивакаином в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать автоматические шприцевые инфуза-торы, т.к. плавное, постепенное насыщение существенно снижает влияние на АД и ЧСС, сводит к минимуму развитие побочных эффектов, дает возмож-

ность, основываясь на клинике, корригировать скорость введения, значительно облегчает труд медперсонала.

4. Ингаляционный наркоз изофлюраном с добавлением фентанила внутривенно на фоне эпидуральной анальгезии морфином, введенным на поясничном уровне, может быть рекомендован в следующих случаях:

• невозможности или неудаче пункции ЭП на уровне сегментарной иннервации зоны торакотомии;

• отсутствия опыта катетеризации ЭП на грудном уровне;

• отсутствии автоматических дозаторов, пригодных для инфузии в

ЭП

• тяжелой гиповолемии и/или риске большой кровопотери.

5. При проведении продленной эпидуральной анальгезии морфином в раннем послеоперационном периоде не следует превышать дозу однократного эпидурального введения более 3 - 6мг. морфина из-за риска депрессии дыхания. При проведении послеоперационной анальгезии по данной методике необходим постоянный мониторинг внешнего дыхания.

Список печатных работ по теме диссертации.

1. Место центральных блокад в анестезиологическом обеспечении он-кохирургических вмешательств. - В кн.; Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции, М., 2002, с. 170. (Соавторы: Е.С. Горобец, Л.П. Кононенко, А.В. Зотов, Е.А. Катамадзе).

2. Комбинированная анестезия на основе эпидуральной блокады и наркоза изофлюраном при торакальных онкологических операциях. - В кн.: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. М., 2003, с. 69 - 70. (Соавторы: Е.С. Горобец, Ю.В. Буйденок, П.И. Феоктистов, О.С. Костяк, Н.Б. Боровкова).

3. Подходы к обеспечению анестезиологической защиты пациента при онкологических операциях на легких.- Анест. и реаним., 2003, № 5, с. 25 -29. (Соавторы: Е.С. Горобец, Ю.В. Буйденок).

4. Сравнительная оценка методов комбинированного обезболивания при операциях по поводу рака легкого. - В кн.: Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2004, том 1, с 383 - 384. (Соавторы: Е.С. Го-робец, Ю.В. Буйденок).

5. Эпидуральная блокада как компонент анестезии при онкологических операциях на легких. - В кн.: Материалы конференции ассоциации анестезиологов ЦФО «Регионарная анестезия и лечение боли», Москва - Тверь, 2004, с 134- 140. (Соавторы: Е.С. Горобец, Ю.В. Буйденок).

Ошбэ множительной тетки ГУРСНЦ им H.H. Бижа ВМ/Н Идиао в гвиь 11.04 . 05 Заев № 209Ti|m100 гкз

07 ?ИДП 20G5

С 43

Оглавление диссертации Карманов, Игорь Евгеньевич :: 2005 :: Москва

ЕЮ2 - содержание 02 в выдыхаемой газовой смеси

Fi О2 - концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси НЬ - гемоглобин Hct - гематокрит N20 - закись азота

РСА - анальгезия, контролируемая пациентом (patient controlled analgesia) Sv02 - насыщение кислородом смешанной венозной крови TIVA - тотальная внутривенная анестезия

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика больных.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методика анестезии.

2.3. Методика обследования больных на операционном этапе.

2.4. Методика обследования больных в отделении реанимации.

2.5. Методика статистической обработки данных.

Глава 3. Клинические особенности периоперационного периода при сегментарной эпидуральной анестезии (Группа

3.1. Клинические особенности операционного периода.

3.2. Клинические особенности этапа пробуждения.

3.3. Клинические особенности блиэ/сайшего послеоперационного периода.

Резюме.

Глава 4. Клинические особенности периоперационного периода при анестезии с использованием внесегментарной эпидуральной анальгезии (Группа 2). .1.

4.1. Клинические особенности операционного периода.

4.2. Клинические особенности этапа пробуждения.

4.3. Клинические особенности ближайшего, послеоперационного периода.

Резюме.

Глава 5. Сравнительная оценка изученных методик и обсуждение полученных результатов.

5.1. Сравнительная оценка операционного периода.

5.2. Сравнительная оценка периода пробуждения.

5.3. Сравнительная оценка ближайшего послеоперационного периода.

Введение диссертации по теме "Онкология", Карманов, Игорь Евгеньевич, автореферат

Я верю в то, что регионарная анальгезия представляет собой краеугольный камень любого эффективного плана лечения».

Майкл Ферранте (1998)

Актуальность проблемы.

Среди анестезиологов, работающих в торакальной хирургии, нет единства мнений о предпочтительности использования тех или иных методов анестезии при онкологических операциях на легких. Главные требования, предъявляемые к таким операциям таковы: надежная антиноцицепция; хорошая управляемость; возможность создания высокой Fi02 в период однолегочной вентиляции; быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания, обеспечивающие раннюю экстубацию; высококачественная анальгезия на этапе пробуждения и в раннем послеоперационном периоде (Desiderio D., Downey R., 1998).

Если сопоставить перечисленные требования с реальными возможностями наиболее популярных методик анестезии, то получится следующая картина: «классические» методы внутривенной анестезии не отличаются высокой управляемостью, в том числе на этапе пробуждения, что зачастую приводит к необходимости продленной вентиляции легких. Быстрота пробуждения и болевые ощущения после атаральгезии, HJIA и наркоза кетамином как правило связаны обратной зависимостью. Наркоз фторсодержащими испаряющимися анестетиками хорошо управляем, и обеспечивает раннюю экстубацию, однако без дополнительной анальгезии она неизбежно проходит на фоне боли, стресса и поверхностного дыхания с невозможностью откашливания. Что касается послеоперационного обезболивания, то оно, как правило, непосредственно не связано с методикой анестезии во время операции.(Wall Р., 1993).

Более того, в последние годы было показано, что современные ингаляционный и внутривенный наркоз в принципе не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне (Осипова Н.А., 1998; Овечкин A.M., 2000) и не предотвращает развития ответной реакции на хирургический стресс (Kehlet Н., 1998). Это может иметь неблагоприятные последствия для пациентов с низкими компенсаторными резервами, и сопряжено с угрозой формирования устойчиво-f го послеоперационного болевого синдрома вследствие определенных нейро-пластических изменений (Ферранте Ф.М., ВейдБонкор Т.Р., 1998).

По мере' накопления положительного опыта применения регионарной анестезии ей уделяют все больше внимания. Методы регионарной анестезии используют, исходя из концепции мультимодальной сбалансированной анальгезии. (Chrubasik S., Chrubasik J., 2000). Одним из основных преимуществ комбинации общей и эпидуральной анестезии является возможность обеспечения продленного эффективного обезболивания на протяжении всего хирургического вмешательства с переходом на послеоперационный период. Поддержание » аналгезии может быть обеспечено путем эпидуральной инфузии бупивакаина в комбинации с опиоидами или одними опиоидами (Прис-Робертс С., 1994).

Существует тесная взаимосвязь между способностью опиоидов растворяться в жирах и скоростью наступления, длительностью и широтой распространения анальгезии, выраженности побочных эффектов. (Дж. Бовилл, 1992г.) Исходя из этого, многими авторами рекомендуются различные уровни пункции эпидурального пространства для введения данных групп опиоидов и их сочетания с местными анестетиками при операциях на легких. По данным (Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил, 2000г.) эффективность низко растворимого в жирах морфина одинакова при введении как через торакальный, так и через люмбальный эпидуральный катетер. Некоторые авторы чаще используют люм-бальный доступ, потому что в этом случае риск травмы спинного мозга или пункции твердой мозговой оболочки значительно ниже. (Brodner G., 1997). Липофильные опиоиды (например, фентанил), наоборот, более эффективны при инъекции в эпидуральное пространство через торакальный, а не через люм-бальный катетер. Некоторые клиницисты предпочитают эпидуральное введение фентанила, поскольку он меньше угнетает дыхание. (Hansdottir V., 1996).

Таким образом, в настоящее время не существует единого взгляда на проблему анестезии, в том числе эпидуральной, при операциях по поводу опухолей легкого. Клиницисты не сходятся во мнении, какой из методов наиболее полно удовлетворяет сложным и противоречивым требованиям, предъявляемым к управляемости и надежности анестезии, гладкому выходу из наркоза и переходу к качественной и безопасной продленной послеоперационной анальгезии.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Оценка течения комбинированной анестезии на основе эпидураль-ного введения фентанила и бупивакаина на регионарном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком.

2. Оценка течения комбинированной анестезии на основе эпидураль-ного введения морфина на люмбальном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком.

6. Оценка результатов проведения продленной эпидуральной аналге-зии на основе непрерывного введения фентанила в сочетании с бупивакаином в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки).

Научно-практическая значимость работы

Впервые произведено сравнение двух вариантов комбинированного обез-t боливания при операциях по поводу злокачественных опухолей легких. Подробно изучено: влияние различных методов эпидуральной анестезии на течение операционного периода, продленной послеоперационной анальгезии, возникающие осложнения. Разработаны практические рекомендации по применению методов комбинированной анестезии и послеоперационной продленной анальгезии на основе сравнения эпидурального введения морфина, либо фентанила в комбинации с бупивакаином, как одного из ведущих компонентов комбинированного эндобронхиального наркоза изофлюраном.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы используются в практике отдела анестезиологии и реаниматологии в клинике НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. т

Апробация диссертации. состоялась 4 февраля 2005 года на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, хирургического отдела торако-аб-доминальной онкологии, отделения реанимации и интенсивной терапии НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. »

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода комбинированной анестезии при операциях по поводу злокачественных опухолей легких"

ВЫВОДЫ.

1. Комбинированная анестезия на основе эпидурального введения фентанила и бупивакаина на регионарном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком является высоконадежным, хорошо управляемым методом, обесг печивающим отличную антиноцицепцию даже на самых травматичных этапах операции при минимальном расходе препаратов для внутривенной и ингаляционной анестезии.

2. Комбинированная анестезия на основе эпидурального введения морфина на люмбальном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком надежна, хорошо управляема, обеспечивает хорошую антиноцицепцию. I

3. Период пробуждения после онкологических операций на легком, выполненных в условиях комбинированной анестезии на основе эпидурального введения фентанила и бупивакаина на регионарном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном протекает быстро и гладко при отличном обезболивании, тем самым создает все условия для ранней активизации и экстубации больных в подавляющем большинстве случаев (92,9%).

4. Период пробуждения после онкологических операций на легком, выполненных в условиях комбинированной анестезии на основе эпидурального введения морфина на люмбальном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном протекает при хорошем обезболивании и создает предпосылки для ранней активизации и переходу на самостоятельное дыхание у более чем 60% больных.

5. Проведение продленной эпидуральной анальгезии морфином в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) обеспечивает качественную послеоперационную анальгезию более чем у 75% пациентов, при этом 22,5% пациентов вообще не нуждаются в дополнительном обезболивании.

6. Проведение продленной эпидуральной анальгезии на основе непрерывного введения фентанила в сочетании с бупивакаином в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) обеспечивает отсутствие болевых ощущений у 97,6% больных при сохранении стабильной гемодинамики и возможности ранней активации пациентов.

7. Качество комбинированной анестезии на основе эпидурального введения фентанила и бупивакаина на регионарном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком превосходит комбинированную анестезию на основе эпидурального введения морфина на люмбальном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном по основным параметрам (расход препаратов для анестезии, надежность антиноцицепции, быстрое пробуждение без боли и ранняя активизация и экстубация, высококачественное обезболивание в послеоперационном периоде без побочных эффектов), однако технически несколько сложнее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комбинированная анестезия на основе эпидуральной анестезии бупивакаином и фентанилом на грудном уровне с добавлением паров изофлюрана и иногда малых доз фентанила в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к обеспечению онкологических операций на легких. Есть основания полагать, что именно эта методика может стать основной в клинике, располагающей достаточным опытом эпидуральной анестезии и соответствующим оборудованием.

2. При проведении комбинированной анестезии на основе эпидуральной анестезии бупивакаином и фентанилом на грудном уровне с добавлением паров изофлюрана инфузию смеси в ЭП, (0,5% р-ра анекаина (бупивакаина) 3,75 мг/мл и фентанила 0,0125 мг/мл), следует проводить со скоростью не более 5 мл/час, и даже в этом случае можно ожидать тенденции к артериальной гипотензии и/или брадикардии, которые легко корригируются введением малых доз эфедрина (5 - 15мг.) или атропина (3-10 мг). Альтернативным вариантом служит дробное введение смеси по 2 мл. не чаще, чем один болюс в 20 минут.

3. При проведении продленной эпидуральной анальгезии на основе введения фентанила в сочетании с бупивакаином в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать автоматические шприцевые ин-фузаторы, т.к. плавное, постепенное насыщение существенно снижает влияние на АД и ЧСС, сводит к минимуму развитие побочных эффектов, дает возможность, основываясь на клинике, корригировать скорость введения, значительно облегчает труд медперсонала.

4. Ингаляционный наркоз изофлюраном с добавлением фентанила внутривенно на фоне эпидуральной анальгезии морфином, введенным на поясничном уровне может быть рекомендован в следующих случаях:

• невозможности или неудаче пункции ЭП на уровне сегментарной иннервации зоны торакотомии;

• отсутствия опыта катетеризации ЭП на грудном уровне;

• -отсутствия автоматических дозаторов, пригодных для инфузии в

ЭП

• тяжелой гиповолемии и/или риске большой кровопотери.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Карманов, Игорь Евгеньевич

1. Адамян А.А., Виницкая Р.С., Юрков Е.Ф. и др. Вероятность грозных послеоперационных осложнений у гериатрических больных раком легкого (математическое прогнозирование) // Грудная хирургия 1985. - №6. - с. 64 -68.

2. Бараш Пол Дж., Куллен Брюс Ф., Стелтинг Роберт К. // Клиническая анестезиология. М. - 2004. - с. 104.

3. Бирюков Ю.В., Отс О.Н., Малюков А.Е. Хирургическое лечение рецидива аденоидно-кистозного рака трахеи и бронхов. // Грудная хирургия. -1986-№6-с.44-: 47.

4. Бунятян А.А., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев К.М. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации. // Вестн. Интенс. Терапии. 1999 - № 1 .с 43 - 49.1. Г'

5. Бунятян А.А., Буров Н.Е., Гологорский В.А. и др. Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна. // М Медицина. - 1994. - 656 с.

6. Бунятян А.А., Выжигина М.А., Флеров В.Е., Пиляева И.Е. Сте-кольников В.В. // Анест. и реаним. 1982 - №5 - с. 16-20.

7. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М. Практика. - 1999.

8. Давыдов-М.Й., Кузьмичев В.А. // Тезисы Весоюзн. Конф. «Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка». Казань. - 1991. - с.68.

9. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. М. Радикс. - 1994. - с. 175.

10. ТО. Долина О.А. (ред.) // Учебник по анестезиологии и реаниматологии. М. Медицина,- 1998.-е. 265-295.

11. Жарков В.В., Демидчик Ю.Е.,'Курчин В.П., Моисеев П.И. Результаты комбинированных операций у больных раком легкого.// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990 - №1. - с.64 - 67.

12. Зверев В.В. Состояние центральной гемодинамики и кислородного режима организма при различных способах искусственной вентиляции легких в хирургии легочных заболеваний.// Анест. и реаним. 1986. - № 1. - с.4 - 7.

13. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиологов. // М. Медицина. - 1977. - с. 84 - 85.

14. Зимон И.Н., Сенькин В.В. Комплексная оценка положения больных на оперированном боку в ближайшие дни после пульмонэктомии. // Анест. иреаним. -1983. №4 - с.6-8.1

15. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. // М. -Медицина. 1997. - с. 158-161.

16. Королев Б.А., Широкова А.П., Карпов М.Ф. Хирургическое лечение первичного рака легкого. Современное состояние проблемы. // В кн.: Опухоли легких. Горький. - 1985. - с. 4-8.

17. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. // М. -Человек. -2000. с.76.

18. Лихванцев В.В., Ситников А.В., Субботин В.В., Озерова Н.В., Печерица В.В. Современная общая анестезия с использованием парообразующих анестетиков. // Вестн. Инт. Тер. 1997. - № 1- 2. с. 51- 57.

19. Малквист Дж. «Анестезия при операциях на легких.» — 9 th European Congress of Anesthesiology.// Ierusalem. Israel. - October 2-7. - 1994. - c.156.

20. Мизиков B.M. Диприван (пропофол): фармакокинетика, фармако-динамика, применение. // Вестн. инт. терапии. "Диприван" (приложение к журналу). - 1995. - с. 1 - 8

21. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология т. 2, (переводс англ.) М., БИНОМ. - 2000. - с. 180 - 183 1

22. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение.// Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М. - 2000. - 42 с.b* , ? - - t

23. Овечкин A.M. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии? // Регионарная цнестезия возвращение в будущее (сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии). - М. - 2001.- с.7 - 16.

24. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности.// Вестн. Интен. Тер. 2001. - № 4 - с. 2 - 11.

25. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии. // Анест. и реаним. 1998. - №5. - с.11-15.

26. Осипова Н.А. Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии. // Вестн. Интенс. Терапии. 1999 - № l.c.21 - 24.

27. Осипова Н.А., Береснев В.А., Абузарова Г.Р. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии.// Анестезиол. и реаниматол. 1994. - №4-с.41-45.

28. Осипова Н.А., Береснев В.А., Ветшева М.С., Долгополова Т.В. Кето-профен (кетонал) средство профилактики и лечения послеоперационной боли.// Анест. и реаним. - 1999. - №6 - с.71-74.

29. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Ветшева М.С. Ненаркотические медикаментозные средства и методы послеоперационного обезболивания // Пособие для врачей. М. - 1998.

30. Прис-Робертс С. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций 9-го Европейского Конгресса анестезиологов (Иерусалим, 1994): Пер. с англ. / Архангельск Тромсе, 1995. // с.96 -104.

31. Салтанов А.И., Горобец Е.С., Буйденок Ю.В., Кондратов И.Л. // Тезисы Всесоюзн. Конф. «Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка. »-Казань. 1991.-c.68.

32. Трахтенберг А.Х., Левитэ Е.М., Попов М.И., Ким И.К., Жукова О.И. Пневмонэктомия с резекцией предсердия у больных раком легкого. // Советская медицина. 1986. - №11.- с. 112-115.

33. Уткин В.В., Юдин М.Я., Башко Я.Я. Результаты комбинированных операций при раке и саркоме легкого. // Вопросы онкологии. 1987. - №12. -с. 85 - 89.

34. Ферранте-Ф.М., ВейдБонкор Т.Р. (под ред.). Послеоперационная боль. Пер. с англ. // М., Медицина. 1998. - 640 с.

35. Харфорд В.Е., Бэйлин М.Т., Дэвисон Дж.К. и др. Клиническая анестезиология. (перевод с англ. под ред. В.А.Гологорского) // М., ГЭОТАР -МЕД,-2001,- с. 391.

36. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Айтаков З.Н., Казаков В.А. Значение некоторых факторов риска в хирургическом лечении рака легкого // Советская медицина. 1987. - № 11.- с.74-78.

37. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Богданова Л.Н. Хирургия легких и пищевода. // Витебск. 1988. - с. 126-127.

38. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Богданова Л.Н., Гваришвили А.А., Сергеев И.Е. Циркулярная резекция бифуркации трахеи с пульмонэктомией слева чрес-двуплевральным доступом. // Грудная хирургия. 1985. - №2. -с.93-95.

39. Черний В.И., Новикова Р.И., Кабанько Т.П., Тюменцева С.Г. и др. Алгоритмы для врача-анестезиолога при критических состояниях в анестезиологии и интенсивной терапии. // Донецк. 1999. - с. 20-23.

40. Шамаев Е.М., Косоногов Л.Ф., Похвиснева Н.М., Боганская О.А. Пе-риоперационная динамика параметров кислотно-основного равновесия у больных раком легкого в зависимости от вида анестезии. // Анест. и реаним. 1991.-№ 1.-С.48-50.

41. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. // Ленинград. Медицина. -1976.-237.

42. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии в 2-х томах пер. с англ. Под редакцией Дамир Е.А. // М. Медицина. 1999.

43. Эпштейн C.JL, Николаев И.В. Нестероидный противовоспалительный препарат кетанов в послеоперационный период разумная альтернатива опиоидам. // Вестн. Интенс. Терапии. - 1999. № 4 - с. 12-16.

44. Behar М., Magora F., Olschwang D., Devison J.T. Epidural morphine in the treatment of pain. // Lancet. 1979. - P 527.

45. Benumof J. Anesthesia for thoracic surgery 2-nd ed. Saunders. - 1995. -P. 300. 9.

46. Benumof J.L., Augustine S.D., Gibbons J.A. Halothane and isoflurane only slightly impair arterial oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracotomy. // Anesthesiology. 1987. - Vol. 67 (6) - P 910 - 915.

47. Bouchard F., Drolet P. Thoracic versus lumbar administration of fentanyl using patient-controlled epidural after thoracotomy. // Reg Anesth. -. 1995 Vol. 20(5).-P 385 -388

48. Boysen P.G. Perioperative management of the thoracotomy patient. // Clin Chest Med. 1993.-Vol. 14 (2)-P. 321-333.

49. Brodner G., Meissner A., Rolf N., Van Aken H. Thoracic epidural anesthesia—more, than an anesthesia technique. // Anaesthesist. 1997 - Vol.46 (9) -P.751-762.

50. Brodsky J.B., Chaplan S.R., Brose W.G., Mark J.B. Continuous epidural hydromorphone for postthoracotomy pain relief.// Ann Thorac Surg. 1990 - Vol. 50(6)-P.888-893.

51. Carli F., Stribley G.C., Clark M.M. Etomidate infusion in thoracic anaesthesia. // Anaesthesia. 1983. - Vol. 38 (8) - P. 784 - 788.

52. Catala E., Casas J.I., Unzueta M.C., Diaz X., Aliaga L., Villar Landeira J.M. Continuous infusion is superior to bolus doses with thoracic paravertebral blocks after thoracotomies. // J Cardiothorac Vase Anesth. 1996. - Vol. 10(5) - P. 586 -588.

53. Chow M.Y., Goh M.H., Boey S.K., Thirugnanam A., Ip-Yam P.C., The effects of remifentanil and thoracic epidural on oxygenation and pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation. // J Cardiothorac Vase Anesth. 2003. - Vol. 17(1)-P 69-72.

54. Chrubasik S., Chrubasik J. Регионарная анестезия и анальгезия в послеоперационном периоде. // Анест. и реаним. 2000. - № 6. - с.61-68.

55. Dauphin A., Lubanska-Hubert E., Young J.E., Miller J.D., Bennett W.F., Fuller H.D. Comparative study of continuous extrapleural intercostal nerve block and lumbar epidural morphine in post-thoracotomy pain.// Can J Surg. 1997. -Vol. 40(6).-P.431-436.

56. Davison K.G., Eckhardt W.F., Perese D.A. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital- 4th ed. Little. Browne. - 1993. - P. 313.

57. Des Prez R.D., Friesinger G.C., Reed G.W., Daley J., Henderson W., Hui K., et al. A simple accurate model for predicting myocardial infarction after general surgery.// Circulation. 1995. - Vol.92. - P. 744.

58. Desiderio D., Downey R. Critical issues in early extubation and hospital discharge in thoracic oncology surgery. // J Cardiothorac Vase Anesth. 1998. -Vol. 12-P. 3-6.

59. Dikmen Y., Eminoglu E., Salihoglu Z., Demiroluk S. Pulmonary mechanics during isoflurane, sevoflurane and desflurane anaesthesia. // Anaesthesia. 2003. -Vol. 58 (8)-P. 745-748.

60. Doyle E., Bowler G.M. Pre-emptive effect of multimodal analgesia in thoracic surgery.//Br J Anaesth. 1998. - Vol. 80(2).-P 147-151.

61. Eng J.', Sabanathan S., Post-thoracotomy analgesia. // J R Coll Surg Edinb -1993.-Vol. 38(2).-P.62-68.

62. Fell S.C. Special article: a brief history of pneumonectomy. 1999. // Chest Surg Clin N Am. 2002. - Vol. 12 (3) - P. 541 - 563.

63. Flisberg P:, Tornebrandt Кг, Walther В., Lundberg J. A comparison of the effects on postoperative pain relief of epidural analgesia started before or after surgery. // Eur J Anaesthesiol. 2000. - Vol. 17(10). - P.627 - 633.

64. Fromme G.A., Steidl L.J., Danielson D.R. Comparison of lumbar and thoracic epidural morphine for relief of postthoracotomy pain. // Anesth. Analg. -1985. Vol.&4. - P. 454.

65. Garutti I., Quintana В., Olmedilla L., Cruz A., Barranco M. Arterial oxygenation during one-lung ventilation: combined versus general anesthesia. // Anesth Analg. 1999. Vol. 88 (3) - P. 494-499.

66. Geurts A.M., Jessen H.J., Megens J.H., Hasenbos M.A., Gielen M.J. Continuous high' thoracic epidural administration of morphine with bupivacaine after thoracotomy. // Reg Anesth 1995. - Vol. 20(1). - P.27 - 32.

67. Giebler R.M., Scherer R.U., Peters J. Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization. // Anesthesiology. 1997. - Vol. 86(1). -P.55 - 63.:,

68. Ginsberg RJ. et al. Modern thirty day operative mortality for surgical resection in lung cancers // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 86. - P. 654 -658.

69. Granell Gil. M., Aguar Olba F, Arnau Obrer A, Grau Real F, Canto Ar-mengod A, i^alanca Sanfrancisco J.M. Lung function and quality of analgesia afterlung resection with epidural alfentanyl. // Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000. -Vol. 47(7). -P.293- 298.

70. Grau Т., Leipold R.W., Delorme S., Martin E., Motsch J. Ultrasound imaging of the thoracic epidural space. // Reg Anesth Pain Med. 2002. - Vol. 27(2). - P. 200 - 2Q6.

71. Grawford O.B. The technic of continuous peridural anesthesia for thoracic surgery. // Anesthesiology. 1953. - Vol. 14. - P. 316 - 319.

72. Groh J., Kuhnle G.E., Sckell A., Ney L., Goetz A.E. Isoflurane inhibits hypoxic pulmonary vasoconstriction. An in vivo fluorescence microscopic study in rabbits. // Anesthesiology. 1994. - Vol. 81 (6). - P. 1436 - 1444.

73. Haak-van der Lely F., van Kleef J.W., Burm A.G., Bovill J.G. An intraoperative comparison of lumbar with thoracic epidural sufentanil for thoracotomy. //Anaesthesia. 1994.-Vol. 49.(2)-P.l 19- 121.

74. Hansdottir V., Woestenborghs R., Nordberg G. The cerebrospinal fluid and plasma pharmacokinetics of sufentanil after thoracic or lumbar epidural administration. // Anesth Analg. 1995. - Vol. 80 (4) - P.724 - 729.

75. Hansdottir V., Woestenborghs R., Nordberg G. The pharmacokinetics of continuous epidural sufentanil and bupivacaine infusion after thoracotomy. // Anesth Analg. 1996. - Vol. 83 (2) - P. 401-406.

76. Ishikawa S., Nakazawa K., Makita K. Progressive changes in arterial oxygenation during one-lung anaesthesia are related to the response to compression of the non-dependent lung. // Br J Anaesth. 2003. - Vol. 90 (1) - P 21 - 26.

77. James E.C., Kolberg H.L., Iwen G.W., Gellatly T.A. Epidural analgesia for post-thoracotomy patients. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1981. - Vol. 82(6) -P.898 - 903.

78. Joo J.B., DeBord J.R., Montgomery C.E. Perioperative factors as predictors of operative mortality and morbidity in pneumonectomy. // Am Surg. 2001. -Vol. .67.-P. 318-322.

79. Joris J. Efficacy of nonsteroidal antiinflammatory drugs in postoperative pain. // Acta Anaesthesiol Belg. 1996. - Vol. 47(3). - P.l 15 - 123.

80. Kafer E.R., Marsh H.M. The effects of anesthetic drugs and disease on the chemical regulation of ventilation. // Int Anesthesiol Clin. 1977. - Vol. 15 (2) P.l -38.i

81. Kalso E., Perttunen K., Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. // Acta Anaesthesiol Scand. 1992. - Vol. 36(1) -P.96 - 100.

82. Kaplan J. (ed) Thoracic anesthesia 2-nd ed. Churchill Livingstone. - 1991.

83. Kaplan J.A., Miller E.D. Jr., gallagher E.G. Jr. Postoperative analgesia for thoracotomy patients.// Anesth Analg. 1975. - Vol. 54(6). - P. 773 - 777.

84. Katz J., Jackson M., Karanagh B.P., et al. Acute pain after thoracic surgery predicts long term post-thoracotomy pain. // Clin J Pain. 1996. - 12, - P.50 - 55.

85. Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blocade: clinical implications. // in Cousins M., Bridenbaugh P. (eds); Neural blocade in clinical Anesthesia and management of pain. 3d ed. Lippincott Raven. Philadelphia. -1998.-P. 129-171.

86. Kellow N.H., Scott A.D., White S.A., Feneck R.O. Comparison of the effects of propofol and isoflurane anaesthesia on right ventricular function and shunt fraction during thoracic surgery. // Br J Anaesth. 1995. - Vol. 75 (5) - P. 578 -582.

87. Klemperer J., Ginsberg, R.J. Morbidity and mortality after pneumonectomy. // Chest Surg Clin N Am. 1999. - Vol. 3. -P.515 - 525.r

88. Licker M., Spiliopoulos A., Frey J.G., Robert J., Hohn L., de Perrot M., Tschopp J.M. Risk factors for early mortality and major complications following pneumonectomy for non-small cell carcinoma of the lung.// Chest. 2002. - Vol. 121(6)-P. 1890- 1897.

89. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity. // Anesthesiology. 1990. -Vol. 72 -P.153 - 184.

90. Marshall M.C., Olsen G.N. The physiologic evaluation of the lung resection candidate. // Clin Chest Med. 1993. - Vol. 14(2). - P. 305 - 320.

91. Milligan K.R. et al.: Propofol anesthesia for major thoracic surgery. // J Car-diothorac Anest. 1990. - Vol. 4. - P. 323 - 325.

92. Mohindra P., Yacoub J.M. Anesthetic management of the cancer patient undergoing noncardiac thoracic surgery. // Int Anesthesiol Clin. 1998. - Vol. 36(3) - P.45 - 59.

93. Neustein S.M., Kreitzer J.M., Krellenstein D., Reich D.L., Rapaport E., Cohen E. Preemptive epidural analgesia for thoracic surgery. // Mt Sinai J Med. -2002. Vol. 69 (1-2). -101 - 104.

94. Obata H., Saito S., Fujita N., Fuse Y., Ishizaki K., Goto F. Epidural block with mepivacaine before surgery reduces long-term post-thoracotomy pain. // Can J Anaesth. 1999. - Vol. 46(12). - P.l 127 - 1132.

95. Patrono C., Dunn M.J. The clinical significance of inhibition of renal prostaglandin sinthesis. // Kidney Int. 1987. - Vol. 32 - P. 1.

96. Perttunen K., Nilsson E., Heinonen J., Hirvisalo E.L., Salo J.A., Kalso E. Extradural, paravertebral and intercostal nerve blocks for post-thoracotomy pain. // Br J Anaesth. 1995. - Vol. 75 (5). - P.541 - 547.

97. Rees D:I., Howell M.L. Ketamine-atracurium by continuous infusion as the sole anesthetic for pulmonary surgery. // Anesth Analg. 1986. - Vol. 65 (8). - P. 860 - 864.

98. Rhodes M, Conacher I, Morritt G, Hilton C. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for postthoracotomy pain. A prospective controlled trial after lateral thoracotomy. // Thorac Cardiovasc Surg. 1992. - Vol. 103(1). - P. 17 - 20.

99. Richardson J., Sabanathan S., Shah R. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia. A review. // J Cardiovasc Surg (Torino). 1999. -Vol. 40(3).-P. 445-456.

100. Rooney P. Thoracic anesthesia. // Br J Theatre Nurs. 1996. - Vol. 5 (10). -P. 5-9.

101. Rosseel P.M., van den Broek W.G., Boer E.C., Prakash O. Epidural sufentanil for intra- and postoperative analgesia in thoracic surgery: a comparative study with intravenous sufentanil. // Acta Anaesthesiol Scand. 1988. - Vol. 32(3). - P. 193- 198.

102. Sabanathan S., Eng J., Mearns A.J. Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. // J R Coll Surg Edinb. 1990. - Vol. 35(3). - P. 144 - 150.

103. Sawchuk C.W., Ong В., Unruh H.W., Horan T.A., Greengrass R. Thoracic versus lumbar epidural fentanyl for postthoracotomy pain. // Ann Thorac Surg. -1993. Vol. 55(6).P. - 1472 - 1476.

104. Schultz A.M., Werba A., Ulbing S., Gollmann G., Lehofer F. Peri-operative thoracic epidural analgesia for thoracotomy. // Eur. J. Anaesthesiol. 1997. -Vol.14 (6)-P. 600-603.

105. Schuster M., Gottschalk A., Freitag M., Standi T. Cost Drivers in Patient-Controlled Epidural Analgesia for Postoperative Pain Management After Major Surgery. // Anesth Analg. 2004. - Vol. 98. - P. 708-713.

106. Senturk M., Ozcan P.E., Talu G.K., Kiyan E., Camci E., Ozyalcin S., Dilege S., Pembeci K. The effects of three different analgesia techniques on long-term postthoracotomy pain. // Anesth Analg. 2002. - Vol. 94(1). - P. 11 - 15.

107. Slinger P.D. Anaesthesia for lung resection. // Can J Anaesth. 1990. - Vol. 37.-P. 543-547.

108. Slinger P.D., Johnston M.R. Preoperative assessment for pulmonary resection. // Anesthesiol Clin North America. 2001. - Vol. 19 (3). - P. 411 - 433.

109. Sofianos E., Alevizou F., Zissis N., Kostaki P., Balamoutsos N. Hormonal response in thoracic surgeiy. Effects of high-dose fentanyl anesthesia, compared to halothane anesthesia. // Acta Anaesthesiol Belg. 1985. - Vol. 36 (2). - P. 89 -96.

110. Sullivan E., Grannis F.W. Jr, Ferrell В., Dunst M. Continuous extrapleural intercostal nerve block with continuous infusion of lidocaine after thoracotomy. A descriptive pilot study. // Chest. 1995. - Vol. 108(6). - P. 1718 - 1723.

111. Sunshine A., Roure C., Olson N., et al. Analgesic efficacy of two ibuprofen-codeine combinations for the treatment of post-episiotomy and postoperative pain.// Clin Pharmacol Ther. 1987. - Vol. 42. - P. 374 - 380.

112. Suwanchinda V., Suksompong S., Prakanrattana U., Udompun-thurak S. Epidural analgesia for pain relief in thoracic surgery.// J Med Assoc Thai. 2000. -Vol. 83(4).-P. 358-363.

113. Temeck B.K., Schafer P.W., Park W.Y., Harmon J.W. Epidural anesthesia in patients undergoing thoracic surgery. // Arch Surg. 1989. - Vol. 124 (4). - P. 415-418. ~

114. Thompson JS. The role of epidural analgesia and anesthesia in surgical outcomes.// Adv. Surg. 2002. - Vol. 36. - P. 297 - 307.

115. Van Keer L., Van Aken H., Vandermeersch E., Vermaut G., Lerut T. Propo-fol does not inhibit hypoxic pulmonary vasoconstriction in humans. // J Clin Anesth. 1989. - Vol. 1 (4). - P. 284 - 288.

116. Verheijen-Breemhaar L.,Bogaard J.M., van den Berg В., Hilvering C. Postpneumonectomy pulmonary oedema.// Thorax. 1988. - Vol. 43. - P.323.

117. Visser W.A., Liem Т.Н., van Egmond J., Gielen M.J. Extension of sensory blockade after thoracic epidural administration of a test dose of lidocaine at three different levels. // Anesth Analg. 1998. - Vol. 86(2). - P.332 - 335.

118. Von Dossow V, Welte M, Zaune U et al. Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery.// Anesth. Analg. 2002. - Vol. 94 (4). - P. - 1041 - 1042.

119. Wall P., Melzack R. Textbook of Pain. 3rd. ed. // Churchill. Livingstone. -1993.

120. Wang J.K., Nauss L.A., Thomas J.E. Pain relief by intrathecally applied morphine in man. // Anesthesiology. 1979. - Vol. 50. - P. 149.

121. Warfleld C.A. Principles and Practice of Pain Management. McGraw Hill. - 1993.

122. Watson D.S., Panian S., Kendall V., Maher D.P., Peters G. Pain control after thoracotomy: bupivacaine versus lidocaine in continuous extrapleural intercostal nerve blockade. // Ann Thorac Surg. 1999. - Vol. 67(3). - P. 825 - 828.

123. Weinreich A.I., Silvay G., Lumb P.D. Continuous ketamine infusion for one-lung anaesthesia. // Can Anaesth Soc J. 1980. - Vol. 27 (5). - P.485 - 490.

124. Woolf C.J., Chong M.S. Preemptive analgesia—treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. // Anesth Analg. 1993. -Vol. 77.-P. 362-379.

125. Yegin A., Erdogan A., Kayacan N., Karsli B. Early postoperative pain management after thoracic surgery; pre- and postoperative versus postoperative epidural analgesia: a randomised study. // Eur J Cardiothorac Surg. 2003. Vol. 24(3). -P. 420 - 424.