Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Мультимодальная комбинированная анестезия при операциях по поводу опухолей печени и билиопанкреатодуоденальной зоны

На правах рукописи 005054280

Шин Александр Родионович

мультимодальная комбинированная анестезия при операциях по поводу опухолей печени

и билиопанкреатодуоденальной зоны

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

- 1 НОЯ 2012

005054280

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте

клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр

им. Н.Н. Блохина» РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Горобец Евгений Соломонович

Официальные оппоненты:

Алексей Мурадович Овезов - доктор медицинских наук, заведующий отдел« нием анестезиологии-реанимации в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Алексей Михайлович Овечкин - доктор медицинских наук, профессор, зав< дующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Первого МГМУ им. ИЛ Сеченова Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «/2012 г. в // часов на заседании диссертг ционного совета Д.208.040.11 в Первом Московском государственном медицин ском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москв; ул.Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого Московского государст венного медицинского университета имени И.М. Сеченова по адресу: 117997, Мс сква, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан < 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы. Операции на печени и поджелудочной железе - один из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. К тому же, хирургические вмешательства в гепатопанкреатодуоденальной зоне происходят в богато ин-нервированной и васкуляризованной зоне с вовлечением жизненно важных, легко травмируемых органов - печени, и особенно, поджелудочной железы [Ю.И. Па-тютко, А.Г. Котельников, 2007].

Успешное выполнение подобных хирургических вмешательств требует адекватной анестезиологической защиты, включающей в себя полноценную многоуровневую антиноцицепцию, периоперационную интенсивную терапию и информативный мониторинг [D.K. Choudhry, 1999; А.М.Овезов, 2003]. Без преувеличения можно сказать, что именно эффективное анестезиологическое обеспечение — одна из основ безопасной «агрессивной» онкохирургии.

На современном уровне развития анестезиологии, наиболее надежную и управляемую антиноцицепцию при выполнении травматичных операций в грудной и брюшной полости обеспечивает так называемая «комбинированная анестезия» (КА) (сочетанная анестезия), состоящая из двух главных компонентов: общей анестезии в сочетании с грудной эпидуральной анестезией или анальгезией [Б.Дж.Поллард, 2006; В.И.Страшнов, 2001; Von Dossow V, 2002; Guay J., 2006]. При этом, анестезиологи применяют разные варианты и препараты для КА. С.В.Гаврилов (2004) описывает применение некоторых видов эпидуральной анестезии способных вызвать глубокий симпатический блок на грудном уровне. Полученные им данные, с одной стороны подтверждают принципиальную эффективность подхода, с другой, оставляют без внимания столь важные вопросы, как стабильность гемодинамики в условиях операционного кровотечения на фоне симпатической блокады или исходной гиповолемии. Существуют представления, что выбор компонента, создающего общую анестезию, не влияет на главные клинические характеристики КА, т.е. якобы можно с одинаковой эффективностью применять любой внутривенный или ингаляционный наркоз. Не исследована возможность использовать ту же схему эпидуральной анальгезии на этапе пробуждения и в раннем послеоперационном периоде, тем более что в самые последние годы, поя-

вилось технически простое решение использовать для этой цели одноразовые и? фузионные помпы [Горобец Е.С., Гаряев Р.В., 2006, 2007; Kajiyama S., Sanuki М 2003].

Основываясь на сведениях о фармакодинамике лекарств, убедительных да! ных литературы, опыте нашей клиники, мы остановились на сочетании эндотрахе ального низкопоточного наркоза севофлюраном и грудной эпидуральной анальгс зии ропивакаином, фентанилом и адреналином. В основу выбранной комбинаци методов анестезии (ингаляционный наркоз + эпидуральная анальгезия) положен концепция мультимодальной антиноцицепции H.Kelet, сформулированная им 1993 г. для послеоперационного обезболивания, и представленная H.Van Aken г XIV Всемирном конгрессе анестезиологов в марте 2008 г. в качестве основы анс стезиологической защиты при травматичных операциях. На том же принциг мультимодальной анальгезии основано сочетание трех составляющих эпидурал] ной блокады по H.Breivik и G.Niemi.

Оптимальная методика мультимодальной комбинированной анестези (МКА) разработана в РОНЦ РАМН и применяется с 2005 г. Суть данной медици] ской технологии заключается в использовании при травматичных вмешательствг грудной эпидуральной анальгезии ропивакаином 2 мг/мл, фентанилом 2 мкг/мл адреналином 2 мкг/мл на фоне наркоза севофлураном. Данная медицинская тех» логия обеспечивает надежную анестезиологическую защиту от операционнс травмы, несмотря на низкие дозы всех используемых компонентов. Такого резул тата удается достичь благодаря применению мультимодального принципа постро ния анестезии. Вследствие использования малых доз и концентраций препарате заметно снижается частота и выраженность возможных неблагоприятных побо> ных эффектов. В частности, стабилизируется гемодинамика и не происходит п< тенциально опасного снижения общего периферического сосудистого сопротивл ния, в том числе, у пациентов с резко сниженными резервами системы кровообр щения и при массивной кровопотере. Пробуждение после наркоза севофлуранс наступает очень быстро, а высокоэффективная эпидуральная анальгезия обеспеч: вает возможность беспрепятственного восстановления самостоятельного дыхани

что способствует ранней экстубации у подавляющего большинства больных, перенесших операции на органах брюшной и грудной полости. В послеоперационный период 3-компонентная грудная эпидуральная блокада ропивакаином 2 мг/мл, фен-танилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл создает эффективное и безопасное обезболивание без развития сколько-нибудь значимой седации и угнетения дыхания. Эффективность такого подхода продемонстрирована в целом ряде исследований [Е.С.Горобец, В.Е, Груздев, 2008; Е.С.Горобец, Р.В. Гаряев 2006, 2007]. Учитывая специфику онкологических операций на печени и в билиопанкреатодуоденельной оне (БПДЗ), мы считаем целесообразным изучить особенности МКА в этой отрас-и онкохирургии.

Цель исследования. Повышение качества анестезии при выполнении онко-огических операций на печени и поджелудочной железе за счет применения мето-а мультимодальной комбинированной анестезии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение мультимодальной комбинированной анесте-ии (МКА) при выполнении онкологических операций на печени и в БПДЗ.

2. Провести сравнительное изучение двух вариантов МКА с применением инга-яционного наркоза севофлураном или внутривенного наркоза пропофолом при перациях по поводу опухолей печени и БПДЗ.

3. Изучить течение периода ранней посленаркозной адаптации после окончания теологических операций на печени и в БПДЗ.

4. Изучить некоторые ключевые характеристики раннего послеоперационного ериода у больных, оперированных по поводу опухолей печени и БПДЗ (качество Зезболивания, сроки восстановления перистальтики кишечника, стабильность геодинамики, адекватность дыхания, частоту послеоперационного озноба, тошно->1, рвоты).

5. Изучить особенности мультимодальной грудной эпидуральной анальгезии noie онкологических операций на печени и БПДЗ, в том числе с помощью одноразо->ix инфузионных помп.

Научная новизна. Впервые применен принцип мультимодальной комбинированной анестезии для анестезиологического обеспечения обширных и травматичных операций на печени и в БПДЗ и проведено сравнительное исследование МКА в двух вариантах: на основе внутривенного наркоза пропофолом или ингаляционного наркоза севофлураном. Впервые изучены возможности продленной 3-компонентной мультимодальной грудной эпидуральной анальгезии в раннем периоде после онкологических операций на печени и в БПДЗ. Впервые изучена возможность использования одноразовых эластомерных инфузионных помп для послеоперационной грудной эпидуральной аналгезии в условиях хирургических отделений.

Практическая значимость. Разработан метод анестезии, обладающий надежными антиноцицептивными свойствами, хорошей управляемостью без избыточного подавления защитных компенсаторных реакций организма во время онкологических операций на печени и поджелудочной железе. Метод МКА безопасен и применим при различных вариантах хирургических вмешательствах на печени и БПДЗ, в том числе у пациентов с низкими резервами витальных функций и при значительной кровопотере.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Онкологические операции по поводу опухолей печени и БПДЗ относятся к ка тегории высокотравматичных и поэтому требуют анестезиологической защить основанной на рациональном сочетании общей анестезии и эпидуральной блокады.

2. Мультимодальная комбинированная анестезия, основу которой составляв трехкомпонентная эпидуральная анальгезия, обеспечивает необходимую защит как при операциях на печени, так и в БПДЗ, независимо от того, используется л ингаляционный наркоз севофлураном или внутривенный наркоз пропофолом.

3. Выбор вида общей анестезии влияет на частоту использования во время опер: ции вазопрессоров и холинолитиков, а также скорость пробуждения. В этом отнс шении ингаляционный наркоз севофлураном имеет преимущества перед пропофс лом.

4. Трехкомпонентная эпидуральная анальгезия малыми дозами опиоида, местного анестетика и адреналина обеспечивает высококачественное послеоперационное обезболивание и способствует ранней реабилитации пациентов.

5. В настоящее время есть возможность простым и надежным способом обеспечивать продленную послеоперационную эпидуральную анальгезию в условиях хи-

ургических отделений.

Гичное участие автора в получении научных результатов, изложенных в днс-ертации

Автор начал заниматься проблемой в 2007-2010 годах. Автором самостоя-ельно выбрано направление, которому посвящена диссертация, спланированы все тапы работы, изучены данные отечественной и зарубежной литературы по теме иссертации. Автор принимал участие в анестезиологическом обеспечении опера-;ий на печени и поджелудочной железе, и послеоперационном ведении больных.

Внедрение результатов работы в практику. Основные теоретические и рикладные результаты работы применяются в клинической практике отдела ане-гезиологии и реаниматологии и отделениях хирургии печени и поджелудочной ;елезы, абдоминальной онкологии ФГБУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Резуль-аты исследования включены в программу последипломного обучения ординато-ов, аспирантов и стажеров отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ РОНЦ м. H.H. Блохина РАМН.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на V ьезде онкологов и радиологов стран СНГ, научных конференциях института кли-ической онкологии ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН и на совместной на-чно-практической конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, хирур-1ческого отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической нкологии, отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации НИИ зтской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН. По те-е диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы. Диссертация представлена на 119 страницах ашинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, характери-

стику материала и методов исследования, 4 главы результатов собственных иссл> дований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литератур! Работа иллюстрирована 39 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указ; тель состоит из 77 отечественных и 92 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе операционного и раннего послеоперационног периодов (первые 3 суток) у 202 онкологических больных, оперированных по п< воду злокачественных опухолей печени и БПДЗ. Исследование проводилось в кл! никах ФГБУ РОЩ им. H.H. Блохина РАМН, в период 2006-2009 г.

Больные были разделены на 4 группы. Всем больным применяли одинакову: 3-компонентную грудную эпидуральную блокаду ропивакаином 2 мг/мл, фенташ лом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл. На группы разделили больных по зоне xi рургического вмешательства и по компоненту общей анестезии:

группа HS - 80 больных, оперированных по поводу опухолей печени с использ< ванием наркоза севофлураном; группа PS - 47 больных с поражением БПДЗ (наркоз севофлураном); группа HP - 52 больных с опухолями печени (наркоз пропофолом); группа РР - 23 больных с поражением БПДЗ (наркоз пропофолом).

69,8% оперированных больных были люди зрелого и пожилого возраста г классификации ВОЗ (46-75 лет), 3,9% - старческого возраста (> 75 лет). Физичо ское состояние было оценено по классификации Американского общества анест< зиологов (ASA). Данные приведены в табл. 1.

Таблица

Особенности предоперационного физического статуса больных

Группа HS Группа HP Группа PS Группа РР

\SA III-IV 31(38,8%) 18(34,6%) 20(42,6%) 7(30,4%)

Возраст > 70 лет 8 (10%) 5 (9,6%) 4 (8,5%) 2 (8,7%)

ГБ 2-3 ст. 27 (33%) 16(30%) 11 (23%) 6 (26%)

ИБС, ф.к. II ф.к. III 3 (3,8%) 1 (1,3%) 4 (7,7%) 4 (8,5%) 1 (4,3%) 1 (4,3%)

Тостинфарктный <ардиосклероз 6 (7,5%) 4 (7,7%) 1 (8,5%) 1 (4,3%)

Сахарный диабет, ¡убкомпенсация 12(15%) 10(19,2%) 16(34%) 8(34,8%)

КОБЛ, ст. 2-3 25(31,2%) 10(19,2%) 10(21%) 6 (26%)

потеря веса > 10% 7 (8,8%) 6(11,5%) 24 (51%) 11(47,8%)

"ипербилирубинем 1я (>20 мкмоль/л) 4 (5%) 2 (3,8%) 26 (55%) 12(52%)

Дирроз печени 4 (5%) 3 (5,8%) 2 (4,3%) -

ной резекции (ГПДР) была исходная гипербилирубинемия, купированная различными видами внутреннего и внешнего дренирования. Медиана уровня билирубина до желчеотведения составила 240 (70-700) мкмоль/л. К моменту оперативного вмешательства у 23 (33%) пациентов, отсутствовала механическая желтуха, у 38 (54%) больных уровень билирубина был <40 мкмоль/л, у 10 больных (14%) - > 40 мкмоль/л. Медиана длительности дооперационного желчеотведения - 52 (20-192)

дня.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств

Хирургическое вмешательство ГруппаНБ Группа НР

1равосторонняя гемигепатэктомия 33(41,3%) 18 (34,6%)

[евосторонняя гемигепатэктомия 12(14,9%) 11 (21,2%)

-»кономная резекция печени 11 (13,8%) 6(11,5%)

асширенная гемигепатэктомия 12(14,9%) 8(15,4%)

-очетанные операции на печени 7 (8,8 %) 7(13,5%)

инхронные операции на печени и других ор-анах 5 (6,3 %) 2 (3,8%)

Группа РБ Группа РР

ПДР 31 (65,9%) 14(60,9%)

Детальная резекция поджелудочной железы 17(36,1%) 8 (34,8%)

Методика анестезин

Всем пациентам назначали премедикацию мидазоламом 2,5-5 мг (дормикум ®, Roche), в/м за 30 мин до подачи в операционную, доза зависела от веса, возраста и физического статуса. В операционной налаживали внутривенную инфузию в объеме 400-800 мл раствора Рингера или 0,9% NaCl. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-Thl0 выполняли под местной анестезией лидокаином 2% - 4,0 мл. С помощью набора «Perifix one», 18 G (BBraun). Катетер вводили на 3-5 см в краниальном направлении, после чего вводили тест-дозу лидокаина 2% - 2,0 мл. Затем с помощью шприцевого насоса-дозатора начинали инфузию смеси ропивакаина (наропина®, AstraZeneca) 0,2% - 47,0 мл, фентанила (Московский эндокринный завод) 0,005 % - 2,0 мл и адреналина (Московский эндокринный завод) 0,01% - 0,1 мл со скоростью 5-12 мл/час в течение всей операции и весь послеоперационный период.

Вводный наркоз: фентанил 100-200 мкг, пропофол 50-150 мг. Интубация трахеи на фоне миоплегии листеноном 100-140 мг или рокуронием (Эсмерон®, MSD) 0,6 мг/кг, или цисатракуриумом (нимбекс®, GSK) 15 мг/кг.

Поддержание наркоза ингаляцией севофлурана (севоран® Abbott) в условиях низкопоточного контура 1 л/мин аппаратами Kion (Siemens) и Primus (Drager), либо непрерывной в/в инфузией пропофола 4-6 мг/кг/ч с добавлением фентанила 0,0010,002 мг/кг на фоне ингаляции N20+02 при Fi02 >0,4. Миоплегию поддерживали болюсным введением рокурония или цисатракурия, ориентируясь на визуальные показатели TOF (нейростимулятор Innervator, Fisher&Pykel).

Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента. Для оценки качественных признаков был использован критерий %2. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Ecxel'97 и БИОСТАТ.

Обследование пациентов на операционном этапе

Во время проведения анестезии исследование проводили на следующих этапах: 1 - исходные данные (после интубации трахеи до кожного разреза); 2 - лапаро-томия и ревизия брюшной полости; 3 - мобилизация, 4 - резекция патологического очага; 5 - гемостаз, наложение анастомозов; 6 - ушивание операционной раны.

Контролировали: артериальное давление систолическое (АДс), артериальное давление диастолическое (АДц), артериальное давление среднее (АДср), ЭКГ в стандартных отведениях, изменение сегмента ST, ритм сердца, частоту сердечных сокращений (ЧСС), насыщение крови кислородом (Sp02), плетизмограмму, напряжение углекислого газа в выдыхаемой смеси (Et С02), процентное содержание кислорода на вдохе (Ю2) и выдохе (еЮ2), концентрацию закиси азота (N20) и севофлурана (Sev) на вдохе и выдохе. Для этой цели использовали мониторную систему «SC 9000», встроенную в аппарат Kion, или "Nihon Kohden" (Япония) с аппаратами Primus. Интраоперационно также применяли капнометрический мониторинг центральной гемодинамики (УО, УИ, СИ, ИОПСС) аппаратом "NICO" (Respironics). КОС, р02 и рС02, Нв и Hct капиллярной или венозной крови определяли с помощью аппарата ABL 640 («Radiometer») на этапах мобилизации и после удаление патологического очага, либо по ситуации в операционной.

Объем кровопотери определяли взвешиванием использованных салфеток, пропитанных кровью, также измеряли объем крови аспирированной из операционного поля. Суммировали полученные данные и получали расчетную величину кро-опотери. Регистрировали темп и объем диуреза.

Основу инфузионной терапии составляло сочетание солевых растворов (р-р 'ингера, Стерофундин изотонический) и синтетического плазмозаменителя ГЭК 130/0,4 (Волювен Фрезениус Каби) в примерном соотношении 2-2,5 : 1. При роведении инфузионно-трансфузионной терапии ориентировались на исходный •ункциональный статус пациентов, возраст, объем и длительность хирургического мешательства, потери жидкости (кровопотеря и диурез), показатели КОС, вели-ину АД и ЧСС. Трансфузию эритроцитной массы проводили, ориентируясь на по-азатели Нв и Hct. При отсутствии в анамнезе почечной недостаточности, ИБС,

мультифокального атеросклероза с органными нарушениями (синдром Лериша, энцефалопатия и т.п.) показанием для переливания эритроцитной массы считали показатель Нв <7-8 гр/дл и Hct <20-23%. При наличи и сопутствующей патологии, к гемотрансфузии прибегали при снижении Нв <10 гр/дл и Hct <30%. Свежезамороженную плазму переливали исключительно для профилактики коагулопатии, при кровопотере >40% ОЦК.

При развитии артериальной гипотензии (АДср <65 мм.рт.ст. или его снижение более чем на 40% от исходного), применяли непрямые и прямые симпатомиме-тики (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин, адреналин). При брадикардии (ЧСС <50) вводили атропин. При возникновении нарушений ритма - противоарит-митические средства (лидокаин, бета-блокаторы, кордарон).

Обследование на этапе пробуждения

На этапе пробуждения регистрировали: АД, ЧСС, Sp02, ЭКГ. Ингаляцию се-вофлурана или инфузию пропофола, как правило, прекращали при наложении швов на кожу. Принимали решение о переводе на самостоятельное дыхание в зависимости от исходного состояния пациента, течения операции и анестезии, объем кровопотери. Оценивали уровень сознания и мышечный тонус по клинически! признакам и по визуальному ответу на серию электрических импульсов (TOF), за даваемых стимулятором Innervator 252. Если к концу оперативного вмешательств выявляли признаки остаточной миоплегии, то проводили декураризацию атропи ном и прозерином. После экстубации регистрировали жалобы на озноб, тошноту рвоту.

После восстановления адекватного сознания и дыхания, оценивали выражен ность болевого синдрома по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), гд 0 - полное отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль.

Наблюдение в раннем послеоперационном периоде

Обследование проводили в течение первых 3 послеоперационных суток в от делениях реанимации, а при переводе в эти сроки в хирургические отделения прс должали наблюдение там. Для послеоперационного обезболивания в эпидуральнс пространство со скоростью 3-10 мл/ч вводили ту же смесь ропивакаина 2 мг/м:

фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл. Скорость инфузии подбирали, ориентируясь на качество обезболивания и величину АД. В отделении реанимации применяли шприцевые дозаторы. В случае перевода больных в хирургическое отделение, анальгетическую смесь вводили с помощью одноразовых инфузионных эла-стомерных помп фирмы Vogt Medical, объемом 275 мл, с регулятором скорости введения в диапазоне 4-6-8-10 мл/час.

В послеоперационном периоде контролировали общее состояние, динамику АД и ЧСС, качество обезболивания по 10-балльной ЦРШ, физикальную оценку дыхания, кожный зуд, адекватность мочевыделения, жалобы на тошноту, рвоту, появление кишечных шумов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Операционный период

Средняя длительность операций на печени у пациентов группы HS составила 188±24 мин., в группе HP - 178±19 мин. Длительность операций в БПДЗ в группе PS была 231±22 мин, в группе РР — 216±22 мин.

Базисные показатели АДср и ЧСС значимо не различались в группах пропо-фола или севофлурана. Отметим лишь клинически незначимые различия ЧСС при сравнении групп HS и HP на этапах мобилизации патологического очага и гемостаза. АДср в группах HS и PS (севофлуран) было в среднем несколько ниже практически на всех этапах операции, однако сохранялось в пределах клинической нормы.

Наблюдали достаточную стабильность показателей СИ и ИОПСС в исследованных группах пациентов на всех этапах наблюдения. В частности, не отмечено значимых различий между соответствующими показателями в «группах пропофо-ла» и «группах севофлурана». Отсюда можно сделать вывод, что оба варианта анестезии обеспечивают достаточную антиноцицептивную защиту и гемодинамиче-скую стабильность при онкологических операциях на печени и в БПЗД (рис. 1 и 2), в том числе, при резком снижении венозного возврата при пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки и в случае кровопотери.

^/(МИН'М2)

— 1% й д -г -1- |р| й] Г Г§| - -1- #1 -

Ш

1 2 3 4 5 6

□ НЭ а НР ш рб ш РР

Рис. 1. Интраоперациояная динамика сердечного индекса

Рис. 2. Интраоперационная динамика ИОПСС Далее, коснемся подбора оптимальной скорости введения смеси для грудной эпидуральной анальгезии (ГЭА). В качестве точки отсчета использовали эмпирически полученные раннее данные о медиане скорости, обеспечивающей адекватное обезболивание после операций в брюшной полости. По данным отделения анестезиологии и реанимации РОНЦ РАМН, она составляет 5 мл/час для 65% больных. В начале эпидуральной инфузии учитывали необходимость насыщающей дозы, поскольку из соображений безопасности отказались от болюсного введения местных

юстетиков в эпидуральное пространство за исключением тест-дозы раствора ли-окаина 2% - 2 мл. При определении верхнего предела скорости эпидурального ведения, ориентировались на максимально допустимую суточную дозу 0,2% ро-ивакаина - 14 мл/час. Скорость задавали в диапазоне от 5 до 14 мл/час в зависи-ости от этапа операции и анестезии и от состояния пациента. Сравнение соответ-гвующих функциональных показателей у пациентов всех четырех групп (Ш, Р8, Р, РР) не выявило значимых различий. Следовательно, для подбора скорости вве-гния, выбор анестетика, севофлурана или пропофола не имел принципиального гачения.

На всех этапах исследования (1-6) регистрировали необходимость и частоту спользования атропина и кардиовазотоников. Получены следующие результаты: гропин в дозе 0,3-1 мг необходимо было использовать на этапе 1, после вводного аркоза до кожного разреза, при брадикардии < 50 уд. в мин. Причиной уменыие-ия ЧСС, по-видимому, была симпатическая блокада и отрицательное хронотроп-ое действие пропофола и фентанила. Севофлуран не обладает такими свойствами относительное снижение ЧСС можно трактовать как проявление симпатической гсокады ропивакаином и антистрессорное действие МКА в целом. Это нашло от-ажение в значительном различии в потребности в атропине, в зависимости от вида эщей анестезии. При наркозе пропофолом потребность в атропине возникала боге чем в 63% (2/3) случаев, на фоне наркоза севофлураном - лишь в 1/3 наблюде-ий(х2>20, р<0,05).

Также были значительные отличия в частоте и дозах симпатомиметиков во эемя операций под наркозом севофлураном, либо пропофолом. Так, в группе РБ ришлось применять эфедрин в 17% случаев (8 больных), в средней дозе 8,3±2,2 г, а в группе РР - в полтора раза чаще, в 26% наблюдений (6 больных) (р<0,05), ричем в почти в 2 раза большей дозе - 14,3±3,5 мг (р <0,05). В группе НБ потреб-эсть в эфедрине составила 12,6% при средней дозе 7,3±2,9 мг, а в группе НР - 24% ри также почти двойной дозе - 12,3±4,5 мг (р<0,05). Впрочем, во всех случаях уммарная доза эфедрина была очень небольшой, что подтверждает наше предпо-эжение об отсутствии значительной, опасной симпатической блокады при ис-

пользовании мультимодальной схемы применяемой нами анальгетической смеси. Дополнительным подтверждением может служить незначительная частота использования норадреналина на фоне резкого падения преднагрузки сердца при кровотечении и/или пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки, не позволившая даже провести корректный статистический сравнительный анализ. Лишь во время 2-х операций в группах севофлурана вводили норадреналин в дозе 2-7 мкг/мин. Тем не менее, на фоне введения пропофола таких случаев было в 2 раза больше - 4, а доза- 2-15 мкг/мин.

Фентанил внутривенно (200 мкг) был обязательным компонентом вводной наркоза. Еще 100-200 мкг всегда вводили в/в перед кожным разрезом. В дальней шем частота его использования зависела от течения операции и анестезии. Тенден ция к артериальной гипертензии на травматичных этапах требовала значительна чаще внутривенно вводить дополнительно вводить фентанил в группах НР и РР. Н фоне наркоза пропофолом фентанил использовали в половине наблюдений на эта пе ревизии и примерно в 1/3 случаев на этапе мобилизации патологического очагг На этапах 2-5 потребность в наркотических анальгетиках значимо не различаете? На этапе 6 фентанил вводили только после принятия решения о продленной ИВЛ целью дополнительной анальгезии и седации перед переводом в отделение реат мации.

2. Этап пробуждения

Как можно было ожидать, показатели АД, ЧСС, СИ и ИОПСС у пациентов и групп севофлурана и пропофола непосредственно перед этапом пробуждения зне чимо не различались. При переходе от операции к этапу посленаркозной адаптаци их преимущественно определяла ГЭА, обеспечивавшая адекватную анальгезию умеренную симпатическую блокаду. По частоте возникновения послеоперациоь ной тошноты и озноба, а также случаев декураризации не получено значимых ра: личий.

Одним из показателей управляемости наркоза служит быстрота пробужде ния. Что касается ранней экстубации после окончания высокотравматичных вмешательств, то она вполне возможна при соблюдении ряда условий, таких как выс<

кокачественное обезболивание, отсутствие ограничений самостоятельному дыханию, нормодинамия кровообращения, отсутствие значимой анемии, гипотермии и т.п. В значительном большинстве случаев эти условия были соблюдены. Поэтому возможность ранней экстубации чаще всего определялась травматичностью операции и уровнем сознания больного. Как видно на рис. 3, большинство пациентов было экстубировано сразу после ушивания послеоперационной раны: в группе НБ -80%, в группе РБ - 64%. В группах пропофола эти показатели заметно ниже: в группе НР - 67 %, в группе РР только 43% (р<0,05). Различия между группами операций на печени и поджелудочной железе преимущественно обусловлены большей травматичностью последних. При сравнении частоты экстубаций в операционной оказалось, что в группе Ш ранняя экстубация была показана чаще, чем в группе И3 (х2=3>4; р<0,05). Для групп РБ и РР получен аналогичный результат (х2=3,7; р<0,05) (рис. 3).

□ Экстубированы

□ Продленная ИВЛ

с о

S 1Г

100%-^ 80% 60% 40% 20% 0%

64

ЕЭЕ

35

т

30

ш

10

HS

HP

PS

РР

Группы

Рис. 3. Число naifueHmoe, экстубированных в операционной Таким образом, поскольку сравниваемые группы были однородны по параметрам исходного физического состояния больных, частоте случаев кровопотери, и длительности оперативного вмешательства, то причину различий в частоте допустимой экстубации можно усмотреть только в фармакологических свойствах препаратов для общей анестезии.

Мы также сравнили стоимость наркоза севофлураном и пропофолом. Оказалось, что она существенно отличается: для наркоза севофлураном (севоран® Abbott) при 1,5-2,5 об% в потоке свежего газа 1 л/мин она составила 160-215

руб/час. Для относительно дешевого пропофола «Fresenius» (4-5 мг/кг/ч, при весе больного 70 кг) - 224-336 руб/час. Расчеты произведены на основе закупочных цен РОНЦ РАМН на май 2011 г.

3. Ранний послеоперационный этап

Главной задачей было сравнить качество обезболивания и сроки восстановления перистальтики кишечника, а также выявление осложнений ГЭА в раннем послеоперационном периоде. Мы проанализировали 2 группы больных, оперированных на печени и БПДЗ: HS (п=80) и PS (п=47). Как можно видеть из таблицы 3, величины АД и ЧСС существенно не различались ни между группами, ни на суточных этапах наблюдения. Качество послеоперационного обезболивания было все время хорошим. Все же можно отметить, что в первые сутки обезболивание было несколько более качественным при форсированном дыхании и кашле в группе HS: 2,3±0,25, чем в группе PS: 3,1±0,35 балла (р<0,05).

Таблица 3

Динамика показателей АД, ЧСС и оценка болевого синдрома по 10-балльной шкале ВАШ в раннем послеоперационном периоде

1 сутки 2 сутки 3 сутки

утро день вечер утро день вечер

Группа HS(п=80)

АДсист, 123 125,1 115,4 116,3 121,1 118,3 114,3

мм рт. ст. ±8 ±7,8 ±8,2 ±7,6 ±9,1 ±9,4 ±7,5

АДдиаст 72 75,4 62,1 70,2 62,8 67,1 69,3

мм рт. ст. ±5 ±4,6 ±5,2 ±4,9 ±5,1 ±4,7 ±3,8

ЧСС 71 78,4 68,9 73,4 71,8 69,4 65,2

±6 ±6,1 ±5,3 ±5,8 ±4,2 ±6,4 ±7,2

Группа PS

АДсист 125,5 117,2 114,6 109,3 116,3 105,2 109,0

Мм рт. ст. ±8 ±8,2 ±7,6 ±6,5 ±9,2 ±8,1 ±10

АД диаст 80,1 71,2 69,5 64,3 67,4 63,4 64,2

Мм рт. ст. ±6 ±5,4 ±6,3 ±4,1 ±5,5 ±6,3 ±5,9

ЧСС 74 77,6 ±5 70,3 69,4 75,4 71,3 72,3

±7 ±4,8 ±4,2 ±6,5 ±5,9 ±6,3

Скорость введения эпидуральной смеси поддерживали в диапазоне 5-мл/час. В целом лучший анальгетический эффект был в группе Ш, он сохранялся течение 3 послеоперационных суток, по-видимому, из-за большей травматичност

операций в БПДЗ. Впрочем, значимых различий не получено на всех этапах наблюдения. Следовательно, трехкомпонентная ГЭА обеспечивала адекватный уровень обезболивания как после операций на печени, так и после более травматичных вмешательств в БПДЗ (рис. 4). Это обстоятельство плюс стабильность состояния больных на фоне ГЭА во многом определяли быстроту послеоперационной реабилитации и возможность перевода больных из отделений реанимации. Так к концу 1-х послеоперационных суток в хирургическое отделение были переведены 42% ольных, оперированных на печени и даже 15% больных после ГПДР. Ко вторым уткам в хирургические отделения переведено более 2/3 пациентов из группы 115, в ю время как из группы Р8 - лишь чуть более половины, что объясняется большей ложностью и травматичностью операций в БПДЗ. Непременным условием ранне-о перевода было продолжение ГЭА в хирургическом отделении.

Баллы

А

А

А

1 сутки 2 сутки утро вечер

*

Ж

вечер

А

и

Л

ш

3 сутки утро

день

□ в покое □ динамическая боль ш в покое □ динамическая боль

Н_Ш!

вечер

Рис. 4. Динамика болевого синдрома У более чем 90% больных обеих групп перистальтика кишечника восстано-илась в течение 3 суток. В частности, у более чем 80% пациентов после операции а печени восстановление перистальтики произошло ко вторым суткам, в то время ак у пациентов из группы РБ этот показатель лишь приближался в 50%-му порогу ; габл. 4). Последнее, конечно, объясняется большей травматичностью вмешатель-гва при операциях на БПДЗ. В целом полученные результаты свидетельствуют о

хорошем терапевтическом эффекте ГЭА на основе 0,2% ропивакаина, фентанила и адреналина. У 4 (5%) больных группы НБ и 4 (9%) пациентов группы РБ восстановление перистальтики кишечника заняло более 3 суток. Это были пациенты, перенесшие мультиорганные вмешательства с обширной лимфодиссекцией и массивной кровопотерей, а также с послеоперационным панкреатитом.

Таблица 4

Сроки восстановления перистальтики кишечника у пациентов из групп НБ и РЭ

Сроки восстановления перистальтики Группа Ш (п=80) Группа РБ (п=47)

1 сутки 14(18%) 5 (11%)

2 сутки 51 (63%) 18(38%)

3 сутки 11 (14%) 20 (42%)

Более 3 суток 4 (5%) 4 (9%)

Следует обратить внимание на отсутствие принципиальных различий в качестве обезболивания в условиях отделений реанимации и в хирургических отделениях с применением одноразовых инфузионных помп. Не зафиксировано сколько-нибудь значимых проблем и осложнений.

Выводы

1. Мультимодальная комбинированная анестезия на основе эпидурапьного введения ропивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл, адреналина 2 мкг/мл и ингаляционного наркоза севофлураном, либо внутривенного наркоза пропофолом с фен-танилом может быть успешно применена при онкологических операциях на печени и в билиопанкреатодуоденальной зоне.

2. Мультимодальная комбинированная анестезия с использование севофлу-рана имеет преимущество перед наркозом пропофолом и фентанилом, которое заключается в большей гемодинамической стабильности. Кроме того, этот вариант анестезии дешевле.

3. Период пробуждения после онкологических операций на печени и в билиопанкреатодуоденальной зоне в условиях мультимодальной комбинированной анестезии, как на основе севофлурана, так и пропофола с фентанилом протекает гладко, на фоне высококачественного обезболивания путем грудной эпидуральной

анальгезии. В то же время, при использовании пропофола с фентанилом из-за остаточной седации, ранняя экстубация возможна достоверно реже: в группе НБ - 80%, НР - 67 % (/>3,4; р<0,05); в группе РБ - 64%, РР - только 43% (-/=3,7; р<0,05).

4. Продленная грудная эпидуральная анальгезия ропивакаином 2мг/л, фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл в раннем послеоперационном периоде обеспечивает высококачественное обезболивание, при сохранении стабильной гемодинамики и возможности ранней активизации больных. 42% больных, оперированных на печени, и 15% после ГПДР можно было перевести в хирургическое отделение уже к концу первых послеоперационных суток. Более чем в 90% случаев на фоне грудной эпидуральной анальгезии восстановление перистальтики происходило в течение первых трех суток.

5. Использование одноразовых эластомерных инфузионных помп обеспечивает простое, доступное и безопасное применение грудной эпидуральной анальгезии в течение всего раннего послеоперационного периода в условиях хирургических отделений.

Практические рекомендации

1. Непосредственно перед выполнением онкологических операций на печени и поджелудочной железе в операционной катетеризируют эпидуральное пространство на уровне ТЬ6-ТЬ10. Катетер проводят краниалыю на 4-5 см. В эпидуральное пространство вводят тест-дозу 2 мл 2% лидокаина, чтобы убедиться в отсутствии признаков спинномозговой анестезии. Затем в эпидуральное пространство с помощью шприцевого дозатора начинают инфузию смеси ропивакаина 2 мг/мл, фента-нила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл с начальной скоростью 7-10 мл/ч. Цель: достичь объема 4-8 мл к моменту начала операции.

3. Интраоперационно при снижении уровня АД ниже клинически допустимого уровня прибегают к увеличению темпа внутривенной инфузии и введению малых доз вазопрессоров (эфедрина по 2,5-10 мг либо фенилэфрина по 50-100 мкг. При осложненном течении операции с развитием выраженной артериальной гипо-тензии (чаще всего, вследствие массивной кровопотери), прибегают к внутривенной инфузии катехоламинов (допамина 2-20 мкг/кг/мин„ норадреналина 2-

20 мкг/мин, адреналина 2-10 мкг/мин.). Может возникнуть временная необходимость прервать ингаляцию паров севофлурана или инфузию пропофола, эпиду-ральное введение анальгетической смеси. На этот период переходят на внутривенное введение небольших доз кетамина (1-1,5 мг/кг/час) с фентанилом до ликвидации выраженной гиповолемии. После достижения хирургического гемостаза и нормализации показателей гемодинамики постепенно возвращаются к прежней схеме МКА, что удается почти всегда.

4. При неосложненном течении операции и анестезии незадолго до предполагаемого окончания хирургического вмешательства прекращают подачу севофлурана или инфузию пропофола, закиси азота, и после восстановления сознания, мышечного тонуса, самостоятельного нефорсированного дыхания и стабильной гемодинамике экстубируют пациента. Решение о применении продленной ИВЛ не зависит от методики анестезии и диктуется исключительно течением операции, объемом кровопотери, исходными функциональными резервами пациента и его состоянием к концу операции. Разумеется, выраженная остаточная седация также может быть причиной отказа от ранней экстубации.

5. В отделении реанимации прежде всего, оценивают эффективность обезболивания и стабильность гемодинамики. В случае артериальной гипотензии оценивают волемию по клиническим данным. Дефицит ОЦК корригируют внутривенной инфузией. При чрезмерной гипотензии возможно и целесообразно использование небольших доз вазопрессоров (эфедрина по 2,5-10 мг или мезатона по 25-100 мкг дробно внутривенно). В отдельных случаях, обычно после особенно обширных хирургических вмешательств и/или на фоне послеоперационного панкреатита, ССВР, может возникнуть необходимость поддерживать сосудистый тонус инфузией но-радреналина 5-10 мкг/мин.

6. При гладком течении послеоперационного периода с хорошим обезболиванием и стабильной гемодинамикой возможен ранний перевод больных в хирургические отделения, при условии продления ГЭА. Скорость эпидуральной инфузии подбирают индивидуально. Ориентируются на скорость эпидурального введения в

отделении реанимации без вазопрессорной поддержки. В 2/3 случаев оптимальная скорость - 5 мл/час.

7. Медицинские сестры и врачи хирургических отделений должны быть детально проинструктированы о правилах использования ГЭА с помощью одноразовых эластомерных инфузионных помп (ОЭИП) и возможных осложнений эпиду-ральной анальгезии. Ежедневно следует осматривать место введения эпидурально-го катетера, состояние катетера, наклейки и функционирование ОЭИП. Необходима оценка качества обезболивания не реже 2 раз в сутки и измерение АД не реже 4 раз в сутки. Оптимально наличие письменной инструкции.

8. Наличие ОЭИП с регулятором скорости делает возможным применение ее с самого начала операции вместо шприцевого электронного дозатора.

Список публикаций

1. Горобец E.C., Груздев В.Е., Зотов A.B., Типисев Д.А., Шнн A.P. Мультимо-дальная комбинированная анестезия при травматичных операциях.// Общая реаниматология, 2009 - №3 - с. 45-50.

2. Шин, А. Р.,Горобец, Е. С., Джабиева, А. А., Лабутин, Ю.А. Мультимодальная комбинированная анестезия при онкологических операциях на печени. // Вестник интенсивной терапии, 2008 - № 3 - с. 74-79.

3. Горобец Е.С., Шин А.Р., Джабиева A.A. и др. Мультимодальная анестезия и анальгезия в хирургии поджелудочной железы и печени // Региональная анестезия и лечение острой боли. 2008 - № 4 - с. 11-20.

4. Горобец Е.С., Шин А.Р. «Мультимодальная анестезии и анальгезия в хирургии поджелудочной железы и печени» // «Избранные лекции по региональной анестезии и лечению послеоперационной боли» (2006-2009), выпуск 1-й, М., 2009, Издательство «ИнтелТек».с. 193-209.

5. Горобец Е.С., Гаряев Р.В., Шин А.Р. Одноразовые инфузионныые помпы сделали реальным широкое применение послеоперационной эпидуральной анальгезии.// Региональная анестезия и лечение острой боли. 2011- №3 с. 1120.

6. Горобец Е.С., Шин А.Р. Севофлуран или пропофол в качестве компонента мультимодальной комбинированной анестезии при операциях по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны? // Вестник интенсивной терапии, 2012 - №1 - с. 37-40.

Подписано в печать 11.10.12 Формат 60><84/1б.

Бумага офисная «ЯуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ № 972 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

Выводы

1. Мультимодальная комбинированная анестезия на основе эпидурального введения ропивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл, адреналина 2 мкг/мл и ингаляционного наркоза севофлураном, либо внутривенного наркоза пропофолом с фентанилом может быть успешно применена при онкологических операциях на печени и в билиопанкреатодуоденальной зоне.

2. Мультимодальная комбинированная анестезия с использованием севофлурана имеет преимущество перед наркозом пропофолом и фентанилом, которое заключается в большей гемодинамической стабильности. Кроме того, этот вариант анестезии дешевле.

3. Период пробуждения после онкологических операций на печени и в билиопанкреатодуоденальной зоне в условиях мультимодальной комбинированной анестезии, как на основе севофлурана, так и пропофола с фентанилом протекает гладко, на фоне высококачественного обезболивания путем грудной эпидуральной анальгезии. В то же время, при использовании пропофола с фентанилом из-за остаточной седации, ранняя экстубация возможна достоверно реже: в группе Н8 - 80%, НР - 67 % (х2=3,4; р<0,05); в группе Р8 - 64%, РР - только 43% (х =3,7; р<0,05).

4. Продленная грудная эпидуральная анальгезия ропивакаином 2мг/л, фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл в раннем послеоперационном периоде обеспечивает высококачественное обезболивание, при сохранении стабильной гемодинамики и возможности ранней активизации больных. 42% больных, оперированных на печени, и 15% после ГПДР можно было перевести в хирургическое отделение уже к концу первых послеоперационных суток. Более чем в 90% случаев на фоне грудной эпидуральной анальгезии восстановление перистальтики происходило в течение первых трех суток.

5. Использование одноразовых эластомерных инфузионных помп обеспечивает простое, доступное и безопасное применение грудной эпидуральной анальгезии в течение всего раннего послеоперационного периода в условиях хирургических отделений.