Выбор метода хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей

Чукин, Сергей Алексеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чукин, Сергей Алексеевич Екатеринбург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей

На правах рукописи

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Специальности: 14.00.27 - хирургия

14.00.44- сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», на базе Свердловского областного центра хирургии сосудов (ГКБ СМП и МУ ГКБ № 14).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАИН МАКАРОВА НинаПетровна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХОДАКОВ Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ШУЛУТКО Александр Михайлович Ведущая организация:

Пермская Государственная медицинская академия (г. Пермь)

Защита состоится » апреля 2004 г. в _10_ часов на заседании специализированного совета Д. 208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации». (620219, Екатеринбург, Репина,3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан « ¿.О » _марта 2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Руднов.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь - одно из заболеваний, издавна известных человечеству. Оно является «платой человечества за возможность прямо хождения» (J. Van der Stricht, 1996). Флебология достигла больших высот в нашей стране и за рубежом. В связи с большой социальной значимостью заболеваний вен создана ассоциация флебологов России во главе с выдающимся хирургом нашего времени академиком РАН и РАМН профессором B.C. Савельевым.

Среди хронических заболеваний сосудов варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей является самой распространенной патологией. В общей структуре заболеваемости она составляет около 5%, а среди заболеваний периферических сосудов - от 10 до 40% (Савельев B.C. и др., 1972; А.Н. Веденский, 1983; А.И. Кириенко, 1996 и др.). Половина взрослого населения развитых стран имеют малые признаки заболеваний вен (женщины — 50-55%, мужчины — 40-50%), но менее чем у половины из них проявляется варикозная болезнь (женщины - 20-25%, мужчины -1015%) (MJ. Callam,1994). 15-20% населения США страдает ВБ (В.Е. Waddell et al, 1996). В нашей стране каждая вторая женщина и каждый четвертый мужчина страдают этим заболеванием (Г.Д. Константинова, 1996).

Развитие ВБ приводит к существенному снижению качества жизни пациентов, большинство из которых составляют лица наиболее трудоспособного возраста - 20-50 лет. Различные его осложнения (поверхностные тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, трофические расстройства, в том числе язвы) служат причиной инвалидизации не менее чем 10% пациентов (B.C. Савельев, 1996; В.Ю. Богачев, 1999; J. Bergan, 1995).

Хронические венозные язвы нижних конечностей встре^аютгя

(JOC НАЦИОНАЛЬНАЯ]

БИБЛИОТЕКА С Пет« ОЭ

достаточно широко - приблизительно у 1-2% населения индустриально развитых стран (О. Nelsen et al., 1996). У 66% пациентов получивших консервативное лечение в 5-летний период наступает рецидив венозной язвы (M.J. Callam et al., 1987).

Большое количество эпидемиологических исследований, вышедшие за последние годы монографии, посвященные проблеме варикозной болезни («Флебология» под ред. B.C. Савельева, 2001; A.M. Шулутко «Варикозная болезнь», 2003) свидетельствуют о не снижающемся интересе ученых к этому заболеванию.

Наряду с этим, возросшее внимание населения к своему здоровью, особенно пациентов молодого возраста, повышение требований к косметическим результатам оперативного вмешательства, заставляет разрабатывать и применять новые методы лечения. Расширение применения склеротерапии в дополнение к оперативному лечению, появление новых методов операций требует изучения и сравнительной оценки результатов лечения.

В вопросах диагностики варикозной болезни также имеются спорные моменты. Нет однозначного ответа, какой из ультразвуковых методов необходимо использовать в диагностике варикозной болезни. УЗДГ при всей своей простоте имеет много недостатков, не позволяющих опираться на него как на основной метод. Вместе с тем в литературе встречается много сторонников этого метода. Применение большинством исследователей УЗДС, говорит в пользу этого метода, но различные подходы в оценке результатов исследования приводят к выбору разной тактики лечения.

Отсутствие в доступной литературе сравнительной оценки различных методов лечения пациентов с варикозной болезнью послужило основанием для данного исследования.

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, путем разработки лечебно-диагностического алгоритма для индивидуального выбора метода вмешательства, а также оценки и внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов оперативных вмешательств на венах.

Задачи исследования.

1. Разработать алгоритм диагностики и выбора метода лечения у больных ВБ с учетом индивидуальных проявлений заболевания.

2. Оценить изменение качества жизни пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни с использованием предложенного алгоритма.

3. Дать сравнительную оценку классических и малоинвазивных методов вмешательств на поверхностных венах с целью лечения ВБ.

4. Оценить эффективность веносохраняюших операций (кроссэктомия и флебэктомия с сохранением ствола БПВ) в лечении пациентов с ВБ.

5. Сравнить эффективность субфасциальных вмешательств на перфорантных венах с использованием классических и малоинвазивных методик.

Научная новизна работы:

1. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при варикозной болезни.

2. Впервые у пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни, проведено изучение качества жизни.

3. Впервые на основании материалов одной клиники выполнена сравнительная оценка различных методик субфасциального вмешательства на перфорантных венах.

4. Проведен комплексный анализ результатов вмешательств на

поверхностных венах, дана сравнительная оценка малоинвазивных методов операций с классической флебэктомией;

Практическая значимость.. Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм для лечения пациентов с варикозной болезнью, позволяющий оптимизировать выбор метода хирургического лечения.

Определены показания для различных методов субфасциальных вмешательств на перфорантных венах. Внедрены в практику малоинвазивные методики (эндоскопическая и диссекция из мини доступа), что позволило улучшить результаты, лечения пациентов с декомпенсированными формами ВБ.

На основании сравнения методов вмешательства на поверхностных венах дана их оценка. Результаты используются для определения показаний к различным методам операций. Внедрен в практику метод микрофлебэктомии, что позволило улучшить результаты лечения пациентов с ВБ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование лечебно-диагностического алгоритма позволяет избежать ошибок в выборе метода лечения у каждого пациента.

2. Результаты лечения пациентов с использованием классической флебэктомии превосходят результаты применения метода кроссэктомии в сочетании со склеротерапией, улучшая течение заболевания и качество жизни пациентов с ВБ.

3. Результаты микрофлебэктомии соответствует результатам классической флебэктомии по клинической эффективности изменению качества жизни прооперированных больных, но превосходит ее по косметическому эффекту, что делает микрофлебэктомию методом выбора для вмешательства на поверхностных венах.

4. Субфасциальные вмешательства на перфорантных венах являются эффективным методом, предотвращающим рецидивирование трофических расстройств голеней. Применение вмешательств на перфорантных венах улучшает качество жизни пациентов с декомпенсированными формами варикозной болезни.

5. Клиническая эффективность малоинвазивных методик (эндоскопической диссекции и диссекции перфорантных вен из мини доступа) соответствует эффективности классической методики перевязки перфорантных вен из доступа Фельдера-Линтона. При этом косметический дефект после малоинвазивных методик намного меньше, поэтому они являются методами выбора.

Внедрение в практику. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при варикозной, болезни, малоинвазивные методы вмешательства на поверхностных (микрофлебэктомия) и перфорантных венах (эндоскопическая- диссекция и диссекция из мини доступа) используются в работе Свердловского областного центра хирургии сосудов на базе МУ ГКБ № 14 г. Екатеринбурга. Подана заявка и получено свидетельство на полезную модель № 32681 от 27.09.2003 г. «Экстрактор для удаления варикозных вен из малых разрезов».

Апробация работы. Основные положения работы докладывались на III конференции ассоциации флебологов России (г. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г.), на межрегиональных конференциях, посвященных проблемам ХВН (г. Екатеринбург, 2000 и 2003 гг.), на итоговых заседаниях НОМУ С (г. Екатеринбург, 2000 и 2001 гг).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 6 публикациях, получено свидетельство на полезную модель.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

использованной литературы. Она изложена на, 141 странице, включает библиографический список из 188-источников, из них 105 работ отечественных и 83 работы иностранных авторов.: Работа иллюстрирована 17 рисунками, 1 схемой и 19 таблицами.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

В основу исследования положен материал; относящийся) к 1543 больным (1082 женщинам и 461 мужчине) с варикозной болезнью, оперированным в Свердловском областном сосудистом центре в период с 1998 по 2002 год. В исследование были включены все пациенты с варикозной болезнью, специального отбора не проводилось. Исключение составляли пациенты с открытыми трофическими язвами, которые получали этапное лечение: на первом этапе проводились мероприятия, направленные на заживление язвы, вторым этапом выполнялась операция по поводу варикозной болезни. Большую часть составляли- лица трудоспособного возраста (до 50 лет).

Таблица 1

Характеристика пациентов по полу и возрасту _

Пол Возраст Всего

до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 старше 70

Женщины 9 0,6% 118 7,6% 277 17,9% 32521,1% 235 15,2% 111 7,2% 7 0,5% 1082 70,1%

Мужнины 9 0,6% 61 3,9% 97 6,3% 138 8,9% 120 7,8% 35 2,3% 1 0,1% 461 29,9%

Всего 18 1,2% 179 11,6% 374 24,2% 463 30% 355 23% 146 9,5% 8 0,5% 1543 100%

Изучение результатов лечения пациентов с варикозной болезнью

проводилось с применением Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР). Пациенты по стадиям разделились следующим образом:

Таблица 2

Характеристика пациентов по стадиям заболевания

Пол Стадия Всего

I II III IV V VI

Женщины 8 0,5% 64 4,2% 824 53,4% 144 9,3% 41 2,7% 1 0,1% 1082 70,1%

Мужчины 0 22 1,4% 312 20,2% 100 6,5% 27 1,7% 0 461 29,9%

Всего 8 0,5% 86 5,6% 1136 73,6% 244 15,8% 68 4,4% 1 0,1% 1543 100%

Все пациенты были разделены нами на две большие группы: с вмешательством на поверхностных венах и субфасциальными вмешательствами на перфорантных венах. Результаты оценивались отдельно в каждой группе.

Обработка материала проводилась путем анализа историй болезни, клинического осмотра, оценки с помощью клинической шкалы Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР), а также методом анкетирования с использованием вопросника СГУ^ для пациентов с хронической венозной недостаточностью, разработанного в Парижском университете (Ьаипс^ Я., 1996). Эта анкета представляет собой вопросник, в котором вопросы сгруппированы по 4 параметрам: болевому, физическому, психологическому и социальному. Оценка качества жизни производилась на основании изменения количества баллов по каждому параметру до и после лечения. Уменьшение количества баллов свидетельствует об

улучшении качества жизни, увеличение, наоборот, об ухудшении его. Кроме того, пациентам выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование с использованием аппаратов SYM 7000 и Ultramark 9.

Статистическая обработка проводилась с использованием прикладного пакета статистического анализа программы Excel (Microsoft) и Statgraphics Plus. Для проверки достоверности сравнительной оценки отдаленных результатов у обследованных пациентов использовались критерий знаковых ранговых сумм Уилкоксона (парный и непарный критерии), критерий Крускала-Уоллиса. Результаты считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение

Учитывая новые требования, предъявляемые сегодня к хирургии вен (высокие косметические требования к операции, выход на первое место малоинвазивных вмешательств и вопрос о сохранении поверхностных вен как основного материала для шунтирующих операций) в нашем центре был принят индивидуальный подход к лечению варикозной болезни. Для этого нами разработан лечебно-диагностический алгоритм, на основании которого все пациенты разделены на группы.

В ходе исследования мы ввели в протокол обязательного обследования пациентов перед операцией ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Перед ультразвуковым исследованием ставили следующие вопросы:

• наличие или отсутствие рефлюкса через остиальный клапан или приустьевой клапан МПВ;

• состояние глубоких вен, наличие в них рефлюкса, его протяженность, состояние клапанов;

• наличие рефлюкса по перфорантным венам, их расположение, проекция несостоятельных перфорантных вен на кожу.

Схема 1. Лечебно-диагностический алгоритм при варикозной болезни

При анализе результатов мы пришли к выводу о необходимости тщательной оценки не только остального клапана, но и всех стволовых клапанов магистральных поверхностных вен. Для подтверждения этого вывода было проведено скрининговое обследование пациентов с ХВН в различных стадиях (от 1 до 5). Было выявлено: отсутствие рефлюкса по поверхностным венам в 20,1% случаев, изолированный рефлюкс через остиальный клапан — в 5,5%, в 68,4% случаев были поражены стволовые клапаны БПВ (из них в 77% рефлюкс распространялся ниже щели коленного сустава), в 6% при состоятельном остиальном клапане был выявлен рефлюкс в БПВ. Такое разнообразие патофизиологических проявлений заболевания заставило нас отказаться от ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в диагностике варикозной болезни и привело к необходимости обследования на УЗДС всех стволовых клапанов БПВ. Поэтому в протокол ультразвукового исследования нами была введена оценка поверхностных магистральных вен на всем протяжении и определение состояния стволовых клапанов. В окончательном виде лечебно-диагностический алгоритм может быть представлен в виде схемы (см. схему 1).

Операции на поверхностных венах нами были разделены следующим образом (см. табл. 3).

Первую группу составили пациенты, которым выполнялась классическая Флебэктомия. Показанием считали наличие несостоятельности остиального клапана и варикозное изменение основного ствола большой подкожной вены (также определялся только осмотром).

Во вторую группу вошли пациенты, которым выполняли операцию Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия) в сочетании со склеротерапией варикозно измененных вен. Показанием мы считали

наличие несостоятельного остиального клапана, при интактном основном стволе большой подкожной вены (определяли во время' осмотра) и диаметре измененных притоков менее 8 мм.

Третья группа. - пациенты, которым выполняли микрофлебэктомию (включает в себя кроссэктомию, удаление БГГВ на зонде Бэбкокка и удаление варикозных притоков из микро разрезов с использованием специальных: экстракторов (крючков)). Эта группа появилась в нашей работе из-за неудовлетворенности результатами веносохраняющих операций, как альтернатива классической флебэктомии. Для улучшения косметического результата операции и решения технических трудностей нами используется экстрактор для удаления варикозных вен из малых разрезов (получено свидетельство на полезную модель № 32681 от 27.09.2003 г.).

Таблица 3

Количество операций на поверхностных венах

Группа Кол-во пациентов Кол-во операций

Классическая флебэктомия (первая группа) - двухсторонняя. 1053 (73,9%) 1086 (70,8%) 24(1,6%)

Кроссэктомия (вторая группа) - двухсторонняя 253 (17,8%) 253 (16,5%) 52 (3,4%)

Микрофлебэктомия (третья) 48 (3,4%) 48 (3,1%)

Флебэктомия с сохранением ствола БПВ (четвертая) 70 (4,9%) 70 (4,6%)

Всего 1424 (100%) 1533(100%) ,

Четвертая группа - это пациенты, которым выполняли флебэктомию с сохранением ствола ЕПВ (операция Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия) в- сочетании с хирургическим удалением варикозно

измененных притоков и оставлением основного ствола большой подкожной вены). К этому способу прибегали при тех же показаниях, что и во второй группе, но при диаметре измененных притоков более 8 мм.

При выявлении на УЗДС несостоятельных перфорантных вен операция на поверхностной венозной системе дополнялась вмешательством на перфорантных венах, из надфасциального доступа (операция Коккетта). Эта операция выполнена в 491 случае (32 %). Интересно распределение этого вмешательства по периодам исследования.

□ Без операции Коккетта <

ОУ. 1998-1999

2000-

2001-2002

Рис. 1. Количество надфасциальных вмешательств на перфорантных венах по периодам исследования

В 1998-99 гг., когда несостоятельные перфорантные вены определялись путем осмотра пациента и пальпаторного определения дефектов в фасции, эта операция выполнена 121 раз (19% от общего числа вмешательств на поверхностных венах). В 2000 г. операция Коккетта выполнена 61 раз (22 %). А в 2001-2002 гг., когда определение несостоятельных перфорантных вен осуществлялось инструментально, выполнено 309 операций (49 %). Такое увеличение надфасциальных вмешательств на перфорантных венах объясняется внедрением в практику работы клиники лечебно-диагностического алгоритма, на основании которого в предоперационном обследовании всем больным выполнялось

ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Различия в выявлении несостоятельных перфорантных вен путем осмотра и путем инструментальной диагностики составили 30 %. Таким образом, применение лечебно-диагностического алгоритма улучшает диагностику ВБ и, следовательно, эффективность и полноту лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

Сравнения групп пациентов в ближайшем послеоперационном периоде не проводили. Преимущества второй группы (кроссэктомия) очевидны: вмешательство производится под местной анестезией; короткая продолжительность операции и малая операционная травма. Все вышесказанное позволяет отнести пациентов второй группы в разряд амбулаторной хирургии. Но, учитывая отсутствие подобной структуры в нашем центре и требования страховой медицины, эти пациенты получали стационарное лечение, как и другие пациенты с варикозной болезнью.

На этапе набора материала при оценке отдаленных результатов в четвертой группе (флебэктомия с сохранением ствола БПВ) нами осмотрено 17 пациентов. В ходе осмотра у 16 человек (94,1%) был отмечен рецидив- заболевания, который проявлялся появлением в различные сроки после операции варикозно-измененных вен в бассейне БПВ. При ультразвуковом дуплексном сканировании этих пациентов выявлен рефлюкс по стволу БПВ на всем протяжении, вена расширена, с наличием вариксов (при этом визуально и пальпаторно изменений вены не выявлялось). Учитывая высокий процент (94,1 %) рецидивов и выявленные изменения в венах на УЗДС, эту группу мы исключили из дальнейшего исследования и качество жизни у этих пациентов не оценивали. На основании обследования этой группы пациентов мы сделали вывод, что большее значение, чем несостоятельность остального клапана, имеет протяженность рефлюкса по поверхностным венам (только

в области остального клапана, до середины бедра, до коленного сустава и ниже).

Отдаленные результаты лечения оценивали в трех первых группах пациентов, набранных путем случайной выборки из общих групп.

Таблица 4

Распределение пациентов в группах

Группы Пол Возраст Всего

Женщины Мужчины.

Первая (классическая флебэктомия) 15 (71,4%) 6 (28,6%) 47,5 ± 2,57 21 (100%)

Вторая (кроссэктомия) 53 (96,4%) 2 (3,6%) 38,3 ± 1,37 55 (100%)

Третья (микрофлебэктомия) 19 (95%) 1 (5%) 38,5 ± 2,92 20 (100%)

Всего 87 (90,6%) 9(9,4%) 96 (100%)

Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 5 лет. Результаты нами оценивались по клинической балльной шкале Международной классификации хронических заболеваний вен1 нижних конечностей (система СЕАР) и по изменению качества жизни пациентов. Кроме того, в послеоперационном; периоде выполнялось контрольное дуплексное сканирование.

При анализе состояния пациентов после проведенного вмешательства, по клинической шкале СЕАР в каждой из групп в отдельности при сравнении состояния до и после лечения происходит статистически значимое уменьшение суммы баллов (р < 0,05) (см. рис.2). При сравнении групп между собой выявляется статистически значимое различие в. парах «флебэктомия - кроссэктомия» (1 и. 2 группы), «микрофлебэктомия — кроссэктомия» (3 и 2 группы) (р < 0,05). Различия

между первой и третьей группой

не выявлено (р > 0,05).

Рис. 2. Сравнение методик по клинической шкале системы СЕАР

При изучении качества жизни пациентов выявили значимое улучшение по болевому параметру в группе флебэктомии и микрофлебэктомии по сравнению с группой пациентов с кроссэктомией.

По физическому параметру выявлено преобладание микрофлебэктомии. над двумя другими группами. По влиянию на социальный и психологический аспекты жизни пациентов сравниваемые

Болевой Физический

Рис. 3. Сравнение групп по болевому Рис. 4. Сравнение групп по физическому

параметру пареметру

группы не показали различия, хотя в каждой из групп в отдельности происходило значимое улучшение по каждому из этих параметров.

как:

• хорошие - при отсутствии рецидива заболевания (отсутствии варикозных вен в бассейне, на котором происходило вмешательство), отсутствии рефлюкса крови по основному стволу БПВ или МПВ (магистральным поверхностным венам) при контрольном УЗДС, изменении суммы баллов клинической шкалы СЕАР в меньшую сторону, обязательный балл О-в оценке отека;

• удовлетворительные - при отсутствии рецидива заболевания, изменение суммы баллов клинической шкалы СЕАР в меньшую сторону, балл выше, чем 0 при оценке отека, наличии рефлюкса крови в магистральных венах;

• неудовлетворительные - рецидив заболевания, увеличение или отсутствие изменения суммы баллов клинической шкалы, наличие рефлюкса крови по магистральным венам.

Результаты вмешательств представлены в таблице.

Таблица 5

Сравнительная оценка методов вмешательства на поверхностных

венах

Группа Результат Всего

Хороший Удовлетв Неудовлетв

Первая (классическая флебэктомия) 13 (61,9%) 6 (28,6 %) 2 (9,5 %) 21 (100%)

Вторая (кроссэктомия) 10 (18,2%) 9 (16,4%) 36 (65,4 %) 55 (100%)

Третья (микрофлебэктомия) 15 (75 %) 4 (20%) I (5 %) 20 (100%)

Из таблицы видно, что в первой и третьей группах преобладают хорошие результаты, (значимой разницы между результатами в этих группах не выявлено (р >0,05)). В группе пациентов, которым выполнялась кроссэктомия со склеротерапией выявлено 65,4 % неудовлетворительных результатов. Различия в результатах групп статистически достоверны (р < 0,01). На основании этого мы сделали вывод о преимуществах флебэктомии и микрофлебэктомии перед кроссэктомией в лечении пациентов с варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей.

В ходе обследования пациентов, перенесших кроссэктомию, выполнено УЗДС с оценкой стволовых клапанов БПВ у 41 больного, при этом обследовано 47 конечностей. Выявлен рефлюкс по стволу БПВ в 33 случаях (70%), в 32 случаях нами отмечен рецидив заболевания. В 14 случаях, когда не был зарегистрирован рефлюкс, заболевание проявлялось телеангиэктазиями или расширением латерального притока БПВ, а ретроградный кровоток до операции определялся только в области соустья на небольшом участке БПВ.

На основании проведенного ультразвукового исследования можно сделать вывод, что кроссэктомия не устраняет вертикальный рефлюкс по магистральным поверхностным венам, после этого вмешательства отмечается высокое (до 65,4%) число рецидивов. Поэтому кроссэктомия показана только пациентам с ограниченным рефлюксом в. области остиального клапана, она не должна применяться в широкой флебологической практике.

Пациентов с декомпенсированными стадиями варикозной болезни, которым показано субфасциальное вмешательство на перфорантных венах или вальвулопластика глубоких вен, разделили следующим образом.

Первая группа - это больные, которым вмешательство выполняли из классического доступа Фельдера-Линтона в сочетании с одним из предлагаемых методов удаления поверхностных варикозных вен - 66 пациентов.

Вторую группу составили пациенты, которым выполняли эндоскопическую диссекцию - перфорантных вен - 31 пациент. Эта методика заключается в разобщении перфорантных вен с использованием эндоскопического оборудования. Производится. установка двух троакарных портов в субфасциальное пространство и нагнетание углекислого газа. После разделения мышц и. фасции и выделения несостоятельных перфорантных вен, производится из клиппирование или коагулирование.

В третью группу вошли больные, которым вмешательство выполняли из минидоступа с использованием набора инструментов медицинской компании «SAN» для диссекции перфорантных вен из минидоступа - 22 пациента. Производится разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции длиной 6 см по линии Фельдера. С помощью субфасциоскопов производится разделение субфасциального

пространства, выполняется лигирование или коагуляция перфорантов.

При несостоятельности клапанов глубоких вен мы выполняем пациентам коррекцию клапанов бедренной вены в сочетании с одним из вышеперечисленных методов удаления варикозных вен (в данной работе не рассматривается - диагностическая и лечебная тактика относительно этой группы подробно изучена и описана в диссертации сотрудника нашей клиники СМ. Хмельникера).

По стадиям пациенты в группах разделились следующим образом.

Таблица 6

Распределение пациентов по стадиям заболевания

Группы Стадия Всего

4 5 6

Первая (классический доступ) 27 (40,9%) 39 (59,1%) - 66 (100%)

Вторая (эндоскопический) 13 (41,9%) 17 (54,9%) 1 (3,2%) 31 (100%)

Третья (минидоступ) 10 (45,5%) 12 (54,5%) 22 (100%)

Всего 50 (42%) 68 (57,2%) 1 (0,8%) 119 (100%)

Незначительное количество пациентов с 6 стадией заболевания отражает тактику, принятую в нашей клинике. Пациенты с активными трофическими язвами сначала получают консервативную терапию, направленную на заживление язвы, вторым этапом проводится оперативное лечение. Консервативная терапия заключается в эластической компрессии, применении венотоников, противовоспалительных препаратов и местных заживляющих веществ.

При сравнении послеоперационного койко-дня в группах выявлено следующее: при классической методике он составил 11,7 ± 1,1 дня, при эндоскопической - 6,8 ± 0,46 дня, при минидоступе - 4,7 ± 0,5 дня.

Различие койко-дня между классической и малоинвазивными методиками субфасциального вмешательства на перфорантных венах статистически значимо (р < 0,05) и связано с меньшей операционной травмой и более ранней активизацией пациентов.

Отдаленные результаты прослежены у 66 пациентов (55,5%) (см. табл. 7). Пациентов первой группы было 31 (47,0 %) второй группы - 22 (71,0 %), третьей группы - 13 (59,1 %). Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 5 лет (в среднем 28,5 ± 16,0 месяцев). Эти группы были сформированы методом случайной выборки из общей группы с использованием генератора случайных чисел.

Таблица 7

Распределение пациентов с вмешательством на перфорантных венах по стадиям заболевания (оценка отдаленных результатов)

Группы Стадия Всего

4 5 6

Первая (классический доступ) 12(38,7%) 19 (61,3%) - 31 (100%)

Вторая (эндоскопический) 10(45,5%) 11 (50%) 1(4,5%) 22 (100%)

Третья (минидоступ) • 6 (46,2%) 7(53,8%) - 13 (100%)

Всего 28 (42,4%) 37(56,1%) 1 (1,5%) 66 (100%)

Отдаленные результаты (см. табл. 8) оценивали как:

• • хорошие — при отсутствии рецидива язвы; отсутствии варикозных вен, изменении суммы баллов клинической шкалы СЕАР в меньшую сторону;

• - удовлетворительные - при отсутствии рецидива язвы, отсутствие изменения суммы баллов клинической шкалы СЕАР, наличие единичных варикозных вен;

' - В скобках указана доля от общего количества пациентов в группе

• неудовлетворительные - рецидив язвы, увеличение суммы баллов клинической шкалы, наличие варикозных вен.

Таблица8

Сравнительная оценка методов субфасциальных вмешательств на перфорантных венах

Способ (группа) Результат Всего

Хороший Удовлетв Неудовл

Классический (1) 25 (80,6 %) 3 (9,7 %) 3 (9,7%) 31 (100%)

Эндоскопический (2) 19 (86,4 %) 3 (13,6%) 0 22 (100%)

Минидоступ (3) И (84,6%) 2 (15,4 %) 0 13 (100%)

Всего 55 (83,3 %). 8 (12,1 %) -3 (4,6%) 66 (100%)

Из выше представленной таблицы видно, что во всех группах преобладают хорошие результаты. Несколько хуже результаты в группе пациентов, оперированных с использованием классической методики, но при статистической обработке значимой разницы между результатами не выявлено (р >0,05).

Рис. 7. Сравнение вмешательств на перфорантных венах по клинической шкале СЕАР

При анализе состояния пациентов после проведенного вмешательства по клинической шкале СЕАР разницы между группами, также не выявлено (р > 0,05).

Нужно отметить, что при сравнении состояния до и после лечения в каждой из групп в отдельности по клинической шкале выявляется статистически значимое уменьшение суммы баллов (р < 0,05).

При изучении качества жизни было выявлено значимое улучшение во всех группах по всем четырем параметрам.

Рис. 9-10. Сравнение групп по болевому и физическому параметрам изменения качества жизни

Рис. 10-11. Сравнение групп по социальному и психологическому параметрам изменения качества жизни

При сравнении групп между собой различия во влиянии на качество жизни пациентовполучено не было (р > 0,05).

Таким образом, субфасциальные вмешательства на перфорантных венах улучшают качество жизни пациентов и благоприятно влияют на клиническое течение заболевания, при этом методика операции не имеет существенного значения.

ВЫВОДЫ

1. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма способствует индивидуальному выбору метода лечения пациентов.

2. Применение УЗДС у пациентов с ВБ в предоперационном обследовании позволяет на 30'% снизить, ошибку в диагностике несостоятельных перфорантных вен, а также избежать неверной тактики при выборе метода вмешательства на поверхностных венах.

3. Изучение качества жизни пациентов дает возможность оценить результаты лечения и должно применяться для изучения отдаленных результатов операций при варикозной болезни нижних конечностей. Вмешательства на перфорантных венах значительно улучшают качество жизни пациентов с декомпенсированными стадиями варикозной болезни.

4. Результаты лечения пациентов с использованием микрофлебэктомии и классической флебэктомии соответствуют друг другу и превосходят кроссэктомию в сочетании со склеротерапией по клинической эффективности и изменению качества жизни пациентов с ВБ. Использование предлагаемого нами экстрактора для удаления варикозных вен из малых разрезов облегчает выполнение и улучшает косметический эффект микрофлебэктомии.

5. Веносохраняющие операции часто приводят к рецидиву заболевания, поэтому должны применяться по строгим показаниям. Кроссэктомия часто не устраняет вертикального рефлюкса по стволу БПВ.

6. Клиническая эффективность и влияние на качество жизни пациентов малоинвазивных вмешательств на перфорантных венах (эндоскопической диссекции и диссекции из минидоступа) соответствует классической методике (доступ Фельдера-Линтона). При этом малоинвазивные вмешательства имеют следующие преимущества: меньший косметический дефект, меньший послеоперационный койко-день, меньшее число послеоперационных осложнений и большую экономическую выгоду.

Практические рекомендации

1. Использование лечебно-диагностического алгоритма создает условия, способствующие улучшению диагностики ВБ и индивидуальному выбору метода лечения:

2. Всем пациентам с ВБ в предоперационном обследовании необходимо выполнять УЗДС, в ходе которого следует выявлять и маркировать несостоятельные перфорантные вены, а также тщательно оценивать функциональное состояние стволовых клапанов поверхностных вен на всем их протяжении.

3. Кроссэктомия в изолированном варианте не должна применяться в широкой флебологической практике, учитывая высокое число рецидивов и отсутствие влияния на вертикальный рефлюкс. Показаниями к кроссэктомии с последующей склеротерапией можно считать наличие варикозно-расширенного латерального притока с отсутствием рефлюкса в стволе БПВ ниже средней трети бедра.

4. При наличии рефлюкса по магистральным поверхностным

венам показана классическая флебэктомия.

5. Учитывая лучший косметический результат и равную эффективность с классической флебэктомией, методом выбора вмешательства на поверхностных венах должна стать микрофлебэктомия.

6. При выраженных трофических нарушениях и выявленной несостоятельности перфорантных вен необходимо выполнять субфасциальные вмешательства на перфорантных венах, что улучшает качество жизни пациентов и является эффективным методом предотвращения с рецидива трофических язв голеней.

7. Клиническая эффективность малоинвазивных вмешательств на перфорантных венах, а также лучший косметический эффект и большая экономическая выгода делают их методами выбора.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Кочеров С.Н. Ближайшие результаты, лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей методом склеротерапии / С.Н. Кочеров, С.А. Чукин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 55 науч. конф. молодых ученых и студентов УГМА, г. Екатеринбург, 23 апреля 2000 г. - Екатеринбург, 2000. - С. 78.

2. Чукин С.А. Сравнительная оценка эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен и классических методов / С.А. Чукин, СМ. Хмельникер, О.А. Смирнов //1 межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием: Материалы конф., г. Санкт-Петербург, 16 марта 2001 г. - СПб., 2001. - с. 107-108.

3. Чукин С.А. Место и эффективность веносохраняюших операций в лечении пациентов с варикозной болезнью / С.А. Чукин, О.В. Попова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и

здравоохранения: Материалы 56 науч. конф. молодых ученых и студентов УГМА, г. Екатеринбург, 24 апреля 2001 г. -Екатеринбург, 2001. - С. 114.

4. Макарова Н.П. Выбор хирургического метода лечения пациентов с варикозной болезнью / Н.П. Макарова, С.А Чукин // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г. - Ростов-на-Дону, 2001.-е. 92-93.

5. Чукин С.А. Применение эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен при лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей / СА Чукин, СМ. Хмельникер // То же. -с. 140.

6. Khmelniker S.M. Seps versus open surgical iterruption of perforator veins the time of recovery and quality of life / S.M. Khmelniker, F.E. Lurie, OA Smirnov, SA Chukin // 14 th world congress of the Union Internationale de phlebologie, Rome, September 9-14,2001. - Rome, 2001. - P. 349.

Полезная модель

1. Свидетельство на полезную модель «Экстрактор для удаления варикозных вен из малых разрезов» № 32681 от-27.09.2003 г. (соавт. Н.П. Макарова).

Изд. лиц. ИД № 00785 от 20.01.2000 г. Подписано в печать 24.03.2004 г. Бумагаофсетная. Формат60х841/16 Печать офсетная. Усл. печ. л. 1 Заказ 1520. Тираж 100.

Отпечатано в ГУЛ СО «Первоуральская типография», г. Первоуральск, пр. Ильича, 26-а

Оглавление диссертации Чукин, Сергей Алексеевич :: 2004 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1 Общее состояние проблемы.

1.2. Диагностика варикозной болезни.

1.3. Лечение пациентов с варикозной болезнью.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ

ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ.

ГЛАВА IV. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕНАХ.

4.1. Общая характеристика пациентов, оперированных на поверхностных венах.

4.2. Характеристика групп операций на поверхностных венах.

4.3. Оценка отдаленных результатов операций на поверхностных венах

ГЛАВА V. СУБФАСЦИАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕНАХ.

5.1. Техника малоинвазивных вмешательств на перфорантных венах.

5.2. Общая характеристика групп пациентов, оперированных на перфорантных венах с использованием субфасциальных доступов.

5.3. Оценка отдаленных результатов операций на перфорантных венах из субфасциальных доступов.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Чукин, Сергей Алексеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь - одно из заболеваний, издавна известных человечеству. Оно является «платой человечества за возможность прямо хождения» [184].

Флебология достигла больших высот в нашей стране и за рубежом. В связи с большой социальной значимостью заболеваний вен создана ассоциация флебологов России во главе с выдающимся хирургом нашего времени академиком РАН и РАМН профессором Савельевым B.C.

Об актуальности проблемы варикозной болезни говорят следующие цифры. Половина взрослого населения развитых стран имеют малые признаки заболеваний вен (женщины - 50-55%, мужчины - 40-50%), но менее чем у половины из них проявляется варикозная болезнь (женщины - 20-25%, мужчины - 10-15%) [114].

15-20% населения США страдает ВБ [178]. В нашей стране каждая вторая женщина и каждый четвертый мужчина страдают этим заболеванием [41]. Во многих странах мира это заболевание характеризуется высокой распространенностью, им болеет 25-30% женщин и 10-20% мужчин [67, 180].

Исследование в 1995 году во Франции DEFI установило, что хронические поражения вен нижних конечностей наблюдаются у 52,6% взрослого населения [138].

В Германии зарегистрирована клиническая манифестация варикозной болезни у 30,2% подростков 14-16 лет, из которых у 14% наблюдалась выраженная трансформация поверхностных вен [173]. Shadek М. определил, что 56% детской популяции имеют преклинические признаки заболеваний вен нижних конечностей [175].

Развитие ВБ приводит к существенному снижению качества жизни пациентов, большинство из которых составляют лица наиболее трудоспособного возраста - 20-50 лет.

Различные осложнения данного заболевания (поверхностные тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, трофические расстройства, в том числе язвы) служат причиной инвалидизации не менее чем 10% пациентов [9, И, 118].

Хронические венозные язвы нижних конечностей встречаются достаточно широко, приблизительно, у 1-2% населения индустриально развитых стран [155]. У 66% пациентов получивших консервативное лечение в 5-летний период наступает рецидив венозной язвы [117].

Большое количество эпидемиологических исследований, вышедшие за последние годы монографии, посвященные проблеме варикозной болезни («Флебология» под ред. B.C. Савельева, 2001 [94]; A.M. Шулутко «Варикозная болезнь», 2003 [103]) свидетельствуют о неснижающемся интересе ученых к этому заболеванию.

Наряду с этим, возросшая активность населения, особенно пациентов молодого возраста, повышение требований к косметическим результатам оперативного вмешательства, заставляет разрабатывать и применять новые методы лечения [19, 94].

Расширение применения склеротерапии в дополнение к оперативному лечению [93, 94, 111, 134], появление новых методов операций требуют изучения и сравнительной оценки результатов лечения.

В вопросах диагностики варикозной болезни также имеются спорные моменты. Предлагается использовать для диагностики ВБ в качестве основного метода - УЗДГ [45, 67, 94], вместе с тем описание индивидуальных особенностей вариации патологии вен у пациентов [3, 17, 122, 162] не позволяет опираться на этот метод.

Большинство авторов в своих исследованиях пользуются УЗДС [17, 59, 78, 104, 122, 139,142, 178], но оценка метода также вызывает споры.

В клинике хирургических болезней № 1, которая создана А.Т. Лидским, проблемы венозной патологии изучаются со времени основания. Высокая актуальность проблемы варикозной болезни и новые требования к оперативному лечению побудили нас к данному исследованию.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей, путем разработки лечебно-диагностического алгоритма для индивидуального выбора метода вмешательства, а также оценки и внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов оперативных вмешательств на венах.

Задачи исследования

4. Оценить эффективность веносохраняющих операций в лечении пациентов с ВБ.

Научная новизна.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при варикозной болезни.

Впервые у пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни, проведено изучение качества жизни.

Впервые на основании материалов одной клиники выполнена сравнительная оценка различных методик субфасциального вмешательства на перфорантных венах.

Проведен комплексный анализ результатов вмешательств на поверхностных венах, дана сравнительная оценка малоинвазивных методов операций с классической флебэктомией.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Результаты микрофлебэктомии соответствует результатам классической флебэктомии по клинической эффективности и изменению качества жизни прооперированных больных, но превосходит ее по косметическому эффекту, что делает микрофлебэктомию методом выбора для вмешательства на поверхностных венах.

4. Субфасциальные вмешательства на перфорантных венах являются эффективным методом, предотвращающим рецидивирование трофических расстройств в области голеней. Применение вмешательств на перфорантных венах улучшает качество жизни пациентов с декомпенсированными формами варикозной болезни.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм для лечения пациентов с варикозной болезнью, позволяющий оптимизировать выбор метода хирургического лечения.

Определены показания для различных методов субфасциальных вмешательств на перфорантных венах. Внедрены в практику малоинвазивные методики (эндоскопическая и диссекция из мини доступа), что позволило улучшить результаты лечения пациентов с декомпенсированными формами ВБ.

Апробация работы

Материалы диссертации отражены в 6 публикациях, получено свидетельство на полезную модель «Экстрактор для удаления варикозных вен из малых доступов». Основные положения работы докладывались на III конференции ассоциации флебологов России (г. Ростов-на-Дону, 2001 г.), на межрегиональных конференциях, посвященных проблемам ХВН (г. Екатеринбург, 2000 и 2003 гг.), на итоговых заседаниях НОМУС (г. Екатеринбург, 2000 и 2001 гг.).

Внедрение в практику

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм используется в работе отделения сосудистой хирургии МУ ГКБ № 14 г. Екатеринбурга.

Внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии малоинвазивные субфасциальные вмешательства на перфорантных венах: эндоскопическая диссекция и диссекция из мини доступа.

Используется в работе малоинвазивный метод вмешательства на поверхностных венах - микрофлебэктомия.

Подана заявка и получено свидетельство на полезную модель № 32681 от 27.09.2003 г. «Экстрактор для удаления варикозных вен из малых разрезов», который используется при выполнении микрофлебэктомии.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 188 источников, из них 105 работ отечественных и 83 работы иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей"

выводы

2. Применение УЗДС у пациентов с ВБ в предоперационном обследовании позволяет на 30 % снизить ошибку в диагностике несостоятельных перфорантных вен, а также избежать неверной тактики при выборе метода вмешательства на поверхностных венах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование лечебно-диагностического алгоритма создает условия, способствующие улучшению диагностики ВБ и индивидуальному выбору метода лечения.

4. При наличии рефлюкса по магистральным поверхностным венам показана классическая флебэктомия.

6. При выраженных трофических нарушениях и выявленной несостоятельности перфорантных вен необходимо выполнять субфасциальные вмешательства на перфорантных венах, что улучшает качество жизни пациентов и является эффективным методом предотвращения рецидива трофических язв голеней.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Чукин, Сергей Алексеевич

1. Алекперова Т.В. Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - № 1. - С. 29-36

2. Алекперова Т.В. Клапанная недостаточность большой подкожной вены. Ультразвуковая визуализация // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 12.

3. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни пациента // Флеболимфология. 1997. - № 5. - С. 1-3.

4. Беляев А.Н. Метод эндовазальной электрокоагуляции при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 1719 мая 2001 г. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 26.

5. Беляев М.В. Амбулаторное лечение варикозной болезни: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 2000. - 42 с.

6. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения пост-тромботической болезни: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М., 1993. - 28 с.

7. Васютков В.Я. Трофические язвы стопы и голени / В.Я. Васютков, Н.В. Проценко. М.: Медицина, 1993. - 160 с.

8. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. JL: Медицина, 1983. - 208 с.

9. Веносохраняющие операции в сочетании с эндоскопической электрокоагуляцией коммуникантных вен / Е.С. Наговицын, Н.П. Балясников, В.В. Столяров, С.Р. Орунов // Вестник хирургии. 1988. - № 3. -С.92-95.

10. Гавриленко А.В. К вопросу о рецидиве варикозной болезни нижних конечностей / А.В. Гавриленко, П.Е. Вахратьян // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 1719 мая 2001 г. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 40-41.

11. Гервазиев В.Б. Методы скрытого выключения перфорантных и варикозно-расширенных вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности // Хирургия. 1999. - № 4. - С.52-55.

12. Гервазиев В.Б. Опыт применения нового способа хирургического лечения варикозной болезни / В.Б. Гервазиев, О.И. Колобова // Новые технологии в хирургии: Тезисы докл. Новосибирск, 1999. - С. 18-19.

13. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: "Практика", 1999. - 500 с.

14. Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни / И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин, Л.И. Сафиуллина, Т.Н. Обухова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - № 2. - С. 73-79.

15. Доброгаев О.И. Причины рецидивов после операции на венах нижних конечностей / О.И. Доброгаев, Е.И. Данилин // Труды: Сб. статей. -Москва, 1994. С. 209-210.

16. Дрюк Н.Ф. Хирургическое лечение варикозной болезни / Н.Ф. Дрюк, Л.М. Чернуха // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г. Ростов-на-Дону, 2001.-С. 49-50.

17. Думпе Э.П. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей / Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов, П.Г. Швальб. М.: Медицина, 1982.- 167 с.

18. Дунаев П.Г. Особенности лечения венозной патологии нижних конечностей 1994-1999 г.г. // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г. Ростов-на-Дону, 2001.-С. 53-54.

19. Елигулашвили И.Я. Флебосклерозирование озоном / И.Я. Елигулашвили, Н.А. Гордеев, Ф.В. Баллюзек // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 56-57.

20. Живарев Г.А. К вопросу о рецидиве варикозного расширения вен / Г.А. Живарев, А.П. Бунеев, А.А. Новожилов // Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб. науч. тр. Иваново, 1997. - С. 107-109.

21. Золотухин И.А. Медицинский компрессионный трикотаж: излишество или необходимость? / И.К. Золотухин, В.Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - № 4. - С. 79-84.

22. Игамбердиев Х.Н. Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ташкент, 1987. - 20 с.

23. Измайлов Г.А. Техника подкожной флеботомии / Г.А. Измайлов, С.Г. Измайлов // Хирургия. 1999. - № 12. - С. 59-60.

24. Кайдорин А.Г. Возможности улучшения результатов хирургического лечения варикозной болезни: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Новосибирск, 1995.-21 с.

25. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? // Новый медицинский журнал. 1996. - № 1-2. - С. 3-7.

26. Кириенко А.И. Влияние детралекса на качество жизни больных хронической венозной недостаточностью / А.И. Кириенко, О.В. Голованова // Флеболимфология. 1998. - № 9. - С. 21-24.

27. Кириенко А.И. Компрессионное лечение заболеваний вен нижних конечностей. Пособие для врачей / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин. М.: Медицина, 1999. - 20 с.

28. Кириенко А.И. Эндоскопическая диссекция перфорантов / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин // Флеболимфология. 1997. - № 5. - С. 1315.

29. Клионер Л.И. Функциональные пробы в диагностике несостоятельности перфорантных вен нижних конечностей / Л.И. Клионер, А.В. Булавинцев // Хирургия. 1977. - № 9. - С. 34-36.

30. Комплексное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей/

31. A.M. Шулутко, А.Ю. Крылов, Е.С. Наговицын, Э.Г. Османов // Хирургия. 2003. - № 1.-С. 4-8.

32. Комплексное лечение варикозной болезни нижних конечностей в стадии трофических расстройств / Ю.М. Стойко, Н.А. Ермаков, Е.В. Шайдаков,

33. B.В. Сабельников // Третья конференция ассоциации флебологов России:

34. Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г. Ростов-на-Дону, 2001.-С. 128.

35. Константинова Г.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей / Г.Д. Константинова, Т.В. Алекперова, Е.Д. Донская // Анналы хирургии.- 1996,- № 2.- С. 52-55.

36. Константинова Г. Д. Место ультразвуковой флебографии в миниинвазивной технологии лечения варикозной болезни нижних конечностей / Г.Д. Константинова, Т.В. Алекперова // Флеболимфология. -1997.-№5.-С. 8-12.

37. Константинова Г.Д. Патогенетическое обоснование хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей: Автореф.дис. д-ра.мед.наук. М., 1977. - 42 с.

38. Константинова Г.Д. Современная диагностическая тактика при хронической патологии вен нижних конечностей / Г.Д. Константинова, В.Ю. Богачев, А.В. Каралкин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1991.-№ П.-С. 22-24.

39. Константинова Г.Д. Флебология / Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев, Е.Г. Градусов. М.: Видар-М, 2000. - 154 с.

40. Костенко И.Г. Роль мышечно-венозной "помпы" в дренировании подкожных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей / И.Г. Костенко, Г.Д. Константинова, А.Г. Шкуро // Вестник хирургии. -1981.-№ 10.-С. 83-89.

41. Кохан Е.П. Избранные лекции по ангиологии / Е.П. Кохан, И.К. Заварина. М.: "Наука", 2000. - 384 с.

42. Крыгин С.Г. Пересечение перфорантных вен с помощью эндотехнологии при комплексном хирургическом лечении больных с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей: Дис. канд. мед. наук. Самара, 1999. - 108 с.

43. Лидский А.Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М.: Медгиз, 1958. - 300 с.

44. Макаров В.В. Выбор рационального хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Минск, 1998.-22 с.

45. Макарова Н.П. Дифференциальный выбор метода хирургического лечения варикозной болезни / Н.П. Макарова, С.М. Хмельникер // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 2. - С. 88-89.

46. Макарова Н.П. К вопросу о причинах рецидивов варикозного расширения вен / Н.П. Макарова, Е.П. Бурлева // 19 пленум правления Всесоюзного научного общества хирургов: тезисы докл. Ярославль, 1983. - С. 73-74.

47. Максименков А.Н. Клапанный аппарат // Атлас периферической и венозной систем. М., 1949. - С.105-107.

48. Миниинвазивная хирургия варикозной болезни / Е.П. Бурлева, С.М. Беленцов, Б.А. Веселов, А.Д. Белова // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 33.

49. Нитецкая Т.А. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей: Дис. канд. мед. наук. Москва., 2000. - 111 с.

50. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: руководство для врачей

51. Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Питер Ком, 1999. - 320 с.

52. Пашин С.В. Особенности коммуникантной недостаточности при различных вариантах несостоятельности клапанов глубоких вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей: Дис. канд. мед. наук. -Курск, 1996.- 182 с.

53. Первый опыт эндоскопического субфасциального клиппирования несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей / Д.Е. Епифанов,

54. A.В. Кузнецов, А.В. Белых, Ю.В. Максимов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - № 1. - С. 26-28.

55. Покровский А.В. Компрессионная терапия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - № 2. - С. 53-58.

56. Покровский А.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей современные проблемы диагностики, классификации, лечения / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - № 1. - С. 53-58.

57. Причины и профилактика неврологических расстройств при оперативном лечении ВБ / Б.С. Суковатых, П.М. Назаренко, Л.Н. Беликов, А.Б. Санников // Вестник хирургии. — 1996. № 4. — С. 60-63.

58. Роль ультразвукового дуплексного исследования в определении причин рецидивов варикозной болезни нижних конечностей / И.И. Кательницкий,

59. B.C. Гузь, Р.В. Сидоров и др. // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы конф., г. Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 69-70.

60. Савельев B.C. Болезни магистральных вен / B.C. Савельев, Э.П. Думпе, Е.Г. Яблоков. М.: Медицина, 1972. - 440 с.

61. Савельев B.C. Операция разобщения в лечении больных постромботической болезнью нижних конечностей / B.C. Савельев, Г.Д. Константинова, Е.А. Жуков // Хирургия. 1981. - № 11. - С. 121-122.

62. Савельев B.C. Разобщение венозных систем в лечении больных постромботическим синдромом / B.C. Савельев, Г.Д. Константинова // Хирургия. 1980. - № 8. - С. 44-49.

63. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996. - № 1.-С. 5-7.

64. Савельев B.C. Эндоскопическая операция Линтона / B.C. Савельев, А.И. Кириенко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1997. № 3. - С. 24-26.

65. Санников А.Б. Ультразвуковая характеристика ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей у пациентов с варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр. Курск, 2000. - С. 81-83.

66. Санников А.Б. Частота и гемодинамическая значимость ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью / А.Б. Санников, П.М. Назаренко // Визуализация в клинике. -1996.-№9.-С. 36-40.

67. Седов Ю.А. Новый способ закрытого надфасциального пересечения коммуникантных вен / Ю.А. Седов, А.А. Александров // Вестник хирургии. 1978. - № 8. - С. 70-73.

68. Серажитдинов А.Ш. Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей / А.Ш. Серажитдинов, А.А. Фокин, JI.A. Орехова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - N 1. - Стр28-33.

69. Стойко Ю.М. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни: Автореф. дис. д-ра мед. наук. JL, 1990. - 39 с.

70. Техника и результаты хирургического лечения больных с хронической сублодыжечной венозной недостаточностью / Б.С. Суковатых, П.М.

71. Назаренко, JI.H. Беликов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2001. -№3.- С. 39-45.

72. Трубачев В.И. Клиника и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Хирургия. 1970. - № 12. - С. 71-81.

73. Трубачев В.И. Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей.: Автореф. дис. д-ра мед. наук. JI., 1974. - 28 с.

74. Ультразвуковые критерии первичной клапанной недостаточности глубоких вен / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин, А.Н. Кузнецов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1997. № 1. — С. 44-49.

75. Устранение недостаточности коммуникантных вен при варикозном расширении вен нижних конечностей / Г.И. Дуденко, А.Г. Гузь, В.Г. Дуденко, С.И. Гайваронский // Хирургия. 1991. - № 6. - С. 52-55.

76. Ухов Ю.И. Структурные основы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: Автореф.дис. д-ра мед.наук. Рязань, 1974. - 28 с.

77. Феган, Дж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. М.: изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 1997. - 84 с.

78. Флебология / Под ред. акад. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. - 660 с.

79. Хмельникер С.М. Выбор способа коррекции клапанов глубоких вен при варикозной болезни: Дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1998. - 125 с.

80. Холендер М. Непараметрические методы статистики / М. Холендер, Д. Вульф. М.: Финансы и статистика, 1983. - 516 с.

81. Хорев Н.Г. Катетерная склеротерапия новый метод лечения варикозной болезни / Н.Г. Хорев, Э.В. Боровиков, О.А. Пелеганчук // Новые технологии в хирургии: Тез. докл. конф., г. Новосибирск, 4-6 апреля 1999 г. - Новосибирск, 1999.-С. 14-16.

82. Хохлов A.M. Причины послеоперационных осложнений и их профилактика при лечении варикозной болезни с нарушением трофики мягких тканей / A.M. Хохлов, Г.Н. Берченко // Хирургия. 1985. - № 6. - С. 102-108.

83. Червяков И.В. Диагностика недостаточности коммуникантных вен нижних конечностей // Вестник хирургии. 1973. - № 8. - С. 63-65.

84. Шайдаков Е.В. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений кровотока при варикозной болезни.: Дис. канд. мед. наук. — СПб., 1994. — 203 с.

85. Шалимов А.А. Хирургия вен / А.А. Шалимов, И.И. Сухарев. Киев: Здоровье. - 1984. - 180 с.

86. Шулутко A.M. Варикозная болезнь. Современные принципы лечения. / A.M. Шулутко, А.Ю. Крылов. М.: "Миклош", 2003. - 128 с.

87. Эндовазальная реконструкция венозных клапанов при варикозной болезни / К.Г. Абалмасов, К.М. Морозов, Ю.С. Егоров, P.M. Гайнуллин // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. -№ 3. - С. 109-119.

88. Яблоков Е.Г. Хроническая венозная недостаточность / Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев. М.: "Берег", 1999. - 126 с.

89. Abu-Baker, M. Surgical ambulatory treatment for the varicose veins without stripping // Vasomed (European Congress of the Union Internationale the Phlebology, 26.09-01.10.1999, Bremen). 1999. - N 11. - P. 40.

90. Bachmann, G. MRI of the calf in chronic venous insufficiency / G. Bachmann, M.B. Rominger, H. Meents // Abstr. 10 th European Congress of Radiology -ECR. 1997. Vienna, Austria, March 2-7, 1997. - Amsterdam, 1997. - P. 10.

91. Bassi, G. Perforantes diszision mit der Hakenmethode: Tecknic, Indikation, Ergebnisse // Ift: May R. Et al.: Venae perforantes. Schwarzenberg, Munchen (Wien) Baltimore, 1981.

92. Belgaro, G. Treatment of superficial venous incompetence with the savas tehnique / G. Belgaro, D. Christopollos, S. Vasdekis // J.Des maladies vasculaires. 1991. - N l.-P. 23-27.

93. Benhamou, A.C. Les accidents des traitements sclerosant er chirurgical des varices des membres inferieures. A propos de 90 cas / A.C. Benhamou, J. Natali // Phlebologie. 1981. - N 2. - P. 41 -51.

94. Bergan, J. The role of surgery in threatment of varicose veins and venous teleangiectasias // In: Sclerotherapy: Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins. Mosby-Year Book, Inc., 1995. - P. 393-408.

95. Burgoa, L. Crossectomy, elastic compression and sclerotherapy treatment of varicose veins of the lower limbs in out patients / L. Burgoa, L. Burgoa, L. Rotta // Phlebology. 1995. - N 9. - P. 337-338.

96. Callam, M.J. Epidemiology of varicose veins // British journal of surgery. -1994. N 2. - P.167-173.

97. Campbell, В. New treatments for varicose veins // British Medical Journal. -2002. -N 324. -P.689-690.

98. Campbell, B. Which treatment would patients prefer for their varicose veins? /

99. B. Campbell, S. Dimson, D. Bickerton // Ann R Coll Surg Engl. 1998. - N 3. -P. 212-214.

100. Chronic ulcer of the leg: clinical history / M.J. Callam, D.R. Harper, J J. Dale,

101. C.V. Ruckley // British medical journal. 1987. - N 294. - P.389-391.

102. Cockett, F.B. The ankle blow-out syndrome: A new approach to the varicose ulcer problem / F.B. Cockett, E.E. Jones // Lancet. 1953. - N 6755. - P. 17-19.

103. Coleridge-Smith, P.D. Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности нижних конечностей и трофических язв // Phlebolymphology. 2000. - N 12. - Р.2-5.

104. Conrad, P. Endoscopic exploration of the subfascial space of the lower leg with perforator vein interruption using laparoscopic equipment: A preliminary report // Phlebology. 1994. - N 4. - P. 154-159.

105. Conrad, P. Endoscopic perforator interruption using laparoscopic equipment // Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London. — Phlebology. 1995. - N 3. - P. 341-343.

106. Darke, S. Recurrence varicose veins and short saphenous insufficiency: Evaluation and treatment // Venous Disorders. Ed. by J. Bergan and J. Yao. -W.B. Saunders Company, 1991. P. 217-232.

107. De chirrurgishische bechandeling van het postphebebihssyndrom / P. Rommens, M. D'Halewin, T. Lerut, J. Gruez // Acta chirurgica belgica. 1985. -N6.-P. 359-362.

108. De Roos, K.P. Muller's ambulatory phlebectomy for varicose veins of the foot / K.P. De Roos, H.A. Neumann // Dermatol Surg. 1998. - N 4. - P. 465-470.

109. Diagnostic and surgical approaches to recurrent varicose veins of lower limbs / S. Canonico, F. Campitiello, V. Lauletta et al. // Panminerva med. 1997. — N> 4. - P.287-290

110. Dodd, H. The pathology and Surgery of the veins of the lower limbs / H. Dodd, F.S. Cockett // London. 1976. - N 8. - P. 323-325.

111. Duplex ultrasonography for assessment of venous valvular function of the lower limb / S. Sarin, K. Sommerville, J. Farrah et al. // British journal of surgery. -1994.-N 12.-P. 1591-1595.

112. Einarsson, E. Sclerotherapy as treatment for varicose veins: a prospective randomized study / E. Einarsson, B. Ekolf, P. Neglen // Phlebology. 1993. - N 8. - P.22-23

113. Endoskopische Dissektion der Perforansvenen / W. Lang, D. Bockler, R. Meister, H. Schweiger// Chirurg. 1995. - N 2. - P. 131-134.

114. Ergebnisse nach limitierter operation bei stammvarikose der v.saphena magna / Th. Noppeney, J. Noppeney, A. Scheidt, I. Kurth // Acta chirurgica austriaca. — 1998.-N2.-P. 82-84.

115. Felder, D. A posterior subfascial approach to the communicating veins of the leg / D. Felder, T. Myrphy, D. Ring // Surg., Gynec.and Obstet. 1955. - N 6. -P. 730-735

116. Fischer, R. Le traitement endoscopique des perforantes (ТЕР) situation actuelle / R. Fischer, G. Sattler, R. Vanderpuye // Phlebologie. 1993. - N 4. - P. 701707.

117. Fisher, R. Endoscopic treatment of incompetent Cockett veins // Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie. Montreal. - 1992. - P. 104

118. Galland, R.B. A survey of current attitudes of British and Irish vascular surgeons to venous sclerotherapy / R.B. Galland, T.R. Magee, M.H. Lewis // European Jounal vascular Endovascular Surgery. 1998. - N 1. - P. 43-46.

119. Hauer, G. Die endoskopische subfasciale Diszision der Perforansvenen // Vasa. 1985.-N2.-P. 59-61.

120. High ligation of the greater saphenous vein for treatment of lower extremity varicosities: the fate of the vein and therapeutic results / M.L. Friedell, R.H.

121. Samson, M.J. Cohen et al. // Annals of vascular surgery. 1992. - N 1. - P. 5-8.

122. Hobbs, J.T. Surgery and sclerotherapy in the treatment of varicose veins // Archive Surgery. 1974. - N 6. - P. 793-796

123. Janbon, C. La Prevalencede la Maladie Veineuse Evaliee Chez Pres de 40.000 Patients / C. Janbon, I. Quere, J.C. Laborde // "Phlebologie" 95 (Union International de Phlebologie. XII World Congress). London, 1995. - P. 767773.

124. Johnson, B.F. Ultrasound and venous valvular reflux / B.F. Johnson, D.E. Strandness // Jounal vascular Investigation. 1997. - N 2. - P. 108-113.

125. Kistner, R. Valve repair and segment transposition in primary valvular insufficiency / R. Kistner // Venous Disorders. Ed. By J. Bergan and J.Yao. -W.B. Saunders Company, 1991. P. 261-272.

126. Kutz, Ch.M. The reccurence of varicose veins after surgery // Jounal vascular surgery. 1984. - N 6. - P. 391-394

127. Late recurrent saphenofemoral junction reflux after ligation and stripping of the greater saphenous vein / R. Fischer, N. Linde, C. Duff et al. // Jounal vascular surgery. 2001. - N 2. - P. 236-240.

128. Launois, R. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic venous insufficiency of the lower limbs / R. Launois, J. Reboul-Marty, B. Henry // Quality of Life Resecher. 1996. - N 5. - P. 539-554.

129. Linton, R. The communicating veins of die lower leg and the operative technic for their ligation // The Annals of Surgery. 1938. - N 4. - P. 582-593.

130. Linton, R. The posthrombotic ulceration of the lower extremity: Its etiology and surgical treatment//The Annals of Surgery. 1953. - N 3. - P. 415.

131. Loder, C.I. Anatomische Tafeln // Bd. I-II. Tafeln 127-128. Weimar, 1803.

132. Long saphenous vein saving surgery for varicose veins. A long-term follow-up / J. Hammarsten, P. Pedersen, C-G. Cederlund et al. // European Jounal vascular surgery. 1990. - N 4. - P. 361-364.

133. Martorell, F. // Angiologia. Cap., XXVIII Salvat S.A. Barcelona, 1972.

134. McMullin, G.M. Objective assessment of high ligation without stripping the long saphenous vein / G.M. McMullin, P.D. Coleridge Smith, J.H. Scurr // The British journal of surgery. 1991.-N9.-P. 1139-1142.

135. Michaels, J.A. Choice of material for above-knee femoropopliteal bypass graft // The British journal of surgeiy. 1989. - N 1. - P. 7-14.

136. Morphological alterations of nonvaricose and varicose veins / H.J. Leu, M. Vogt, H. Pfrunder et al // Basic Res. Cardiology. 1979. - Vol. 74. - P. 435.

137. Moyses, C. Haemoconcentration and the accumulation of white cells in the feet during venous stasis / C. Moyses, S.A. Cederholm-Williams, C.C. Michel // Lint J Microcirc Clin Exp. 1987. - N 5. - P.311-320

138. Muller, R. Traitment des varices par la phlebectomie ambulatoire // Phlebologie. 1966. - N 4. - P. 277-279.

139. Navarro, L. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins preliminary observations using an 810 nm diode laser / L. Navarro, R.J. Min, C. Bone // Dermatology Surgery. - 2001. - N 27. - P. 117122.

140. Nelsen, O. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire / O. Nelsen, D. Bergqvist, A. Lindhagen // British journal of surgery. 1996. - N 83. - P. 255258.

141. Nelsen, O. Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearence in a population study / O. Nelsen, D. Berggvist, A. Lindhagen // British journal of surgery. 1994. - N 2. - P. 182-187.

142. Neumann, H.A.M. Compression therapy: European regulatory affairs // Phlebology. 2000. - N 15. - P. 182-187.

143. Nicolaides, A. Quantification of venous reflux by means of duplex scanning // Jounal vascular surgeiy. 1990. -N 10. - P. 670-675.

144. No recurrences of reflux following radiofrequency ablation of the long saphenous vein (VNUS closure) at one year / N. Fassiadis, B. Kiarnifard, J.M. Holdstock, M.S. Whiteley // British journal of surgery. 2001. - N 88 (suppl 1). - P.49-50.

145. Partsch, H. Anew classification of chronic venous disease in the lower extremities. The "CEAP"-system // Phlebolymphology. - 1995. - N 10. - P. 38.

146. Paulowits, H.P. Operative Moglichlceiten der Varisentherapie // Prakt. Arst. -1984.-N38.-P. 310-317.

147. Primary superficial vein reflux with competent saphenous trunk / N. Labropoulos, S.S. Kang, M.A. Mansour et al. // European Jounal Vascular Endovascular Surgery. 1999. - N 3. - P. 201-206.

148. Recurrent varicose veins: assessment of the sapheno-femoral junction / A.W. Bradbury, P.A. Stonebeidge, M.J. Callam et al // British journal of surgery. -1994.-N3.-P. 373-375.

149. Redish, W. Localised vascular dilatations of the human skin: capillary microscopy and related studies / W. Redish, R.H. Pelzer // American Heart Jounal. 1994. - Vol. 37. - P. 106.

150. Ruckley, C. Venous disease. Epidemiology, Management and Delivery of Care / C. Ruckley, F. Fowkes, A. Bradbury // Springer. 1997. - N 4. - P. 278.

151. Rutgers, P.H. Randomized trial of stripping versus high ligation combined with sclerotherapy in the treatment of the incompetent greater saphenous vein / P.H. Rutgers, P.J. Kitslaar // Amtrican Jounal of surgery. 1994. - N 4. - P. 311-315.

152. Rutherford, R.B. The fate of residual saphenous vein after partial removal or ligation / R.B. Rutherford, J.D. Sawyer, D.N. Jones // Jounal vascular surgery. -1990. N 12.-P. 422-428.

153. Salzmann, G. Operative Metoden der Perfrans dissktion // 10 Fortlduhgs Longress fut Angiologie bad Nanheim, 1983.

154. Samson, R.H. Is thigh saphenectomy a necessary adjunct to high ligation and stab avulsion phlebectomy / R.H. Samson, J.P. Yunis, D.P. Showalter // The american jounal of surgery. 1998. - N 2. - P. 168-171.

155. Sarin, S. Medical calf perforators in venous disease: the significance of outword flow / S. Sarin, J.H. Scurr, O.D. Smith // Jounal vascular surgery. 1992. - N 1. -P. 40-46.

156. Sattler, G. New aspects in endoscopic dissection of incompetent perforators / G. Sattler, K. Mossier, M. Hagedorn // Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie. Montreal. - 1992. - P. 138

157. Sattler, G.Outpatient surgery for varicose veins under timescent local anaesthesia // "XIII World Congress of Phlebology. Sydney, 1998. - P. 4.

158. Schultz-Ehrenburg, U. Prospective epidemiologische Studie uber die Jugendlichen (Bochumer Studie I und II) / U. Schultz-Ehrenburg, N. Weindorf, H. Hirche // Phlebologie und Proktologie. 1989. - N 18. - P. 10-25.

159. Scuderi, A. An anesthetic surgery for the varicose syndrome / A. Scuderi, H. Nigri // Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London. -Phlebology. 1995. - N 5. - P. 497.

160. Shadek, M. The commissural reflux: duplex and color dopier study // Dermatol Surg. 1995. - N 21. - P. 83-105.

161. Targonski, J.S. Endoscopic subfascial discision of perforators (ESDP) of lower leg in the therapy fo venous leg ulcer // Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie. Montreal. - 1992. - P. 67

162. Tessari, L. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins / L. Tessari, A. Cavezzi, A. Frullini // Dermatol Surg. 2001. -N 27. - P. 58-60.

163. The crochet hook method of stab avulsion phlebectomy for varicose veins / B.E. Waddell, M.B. Harkins, P.A. Lepage et al // The american jounal of surgery. -1996.-N3.-P. 278-280.

164. The effect of long saphenous vein stripping on quality of life / R.K. MacKenzie, A. Paisley, P.L. Allan et al // Jounal vascular surgery. 2002. - N 6. - P. 11971203.

165. Trindade, J.M. Perforating veins endoscopic ligation in the postthrombotic syndrome (Linton's endoscopic op.) / J.M. Trindade, J. Giria, J. Gens // Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie. Montreal. -1992.-P. 168.

166. Valentin, L.I. Comparative study of different venous reflux duplex quantitation parameters / L.I. Valentin, W.H. Valentin // Angiology. 1999. - N 9. - P. 721728.

167. Van der Stricht, J. Флебология на заре XXI века // Флеболимфология. -1996. -№ 1.-С. 2-4.

168. Vein valve graft for primary femorosaphenous incompetence / N. Ananthakrishnan, K. Srinivasan, N.S. Hadke et al. // Vascular surgery. 1990. -N8.-P. 553-558.

169. Viani, M.P. The posterior approach for subfascial ligation of incompetent perforating veins in the leg / M.P. Viani, A. Pinto, R.A. Maroutti // Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie. Montreal. - 1992. - P. 206.

170. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey / A. Bradbury, C. Evans, P. Allan et al. // British Medical

171. Journal. 1999. - N 318. - P. 353-356.

172. Woodyer, A.B. Should we strip the long saphenous vein? / A.B. Woodyer, P.J. Reddy, J.A. Dormandy // Phlebology. 1986. - N 1. - P. 221-224.1. УТВЕРЖДАЮ» ^1. ГКБ № 141. Н. Кухаркин/ 2004 г.

173. Внедрения в практику работы отделения сосудистой хирургии основных результатов кандидатской диссертации врача Чукина С.А. «Выбор метода хирургического лечения

174. Большая научная значимость и практическая ценность позволили существенно улучшить результаты лечения пациентов с варикозной болезнью. Об этом свидетельствует следующее:

175. Выявление у пациентов с варикозной болезнью всех патогенетических механизмов заболевания проводится при помощи лечебно-диагностического алгоритма, что позволило существенно улучшить диагностику у данной категории пациентов.

176. Использование малоинвазивных методов операций (микрофлебэктомия, диссекция перфорантных вен из мини доступа) позволило улучшить косметический эффект и клинические результаты операций у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

177. Проводится индивидуальный выбор метода операции на поверхностных и перфорантных венах при варикозной болезни, на основании лечебно-диагностического алгоритма.

178. Зам. глав, врача по хирургии Нишневич Е.В.пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей».

179. Зав. отд. сосудистой хирургии /) / J Хмельникер С.М.тшжШжш шщрщушi-щг 'шшшш1. Ш\ш ш