Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки и состояние функции внешнего дыхания

На правах рукописи

ИНЮТИН АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Рязань, 2011

005001118

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Федосеев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Аристархов Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация: Государственное учебно-научное учреждение Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова

Защита состоится «/2 » ДО/гх^ХгА.2011 г. в «/Л » часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан « ¡О » ¿Оо 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессо]

МЛ. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Грыжи передней брюшной стенки занимают третье место среди всех хирургических заболеваний в мире, встречаясь у 3 - 7 % жителей России, что составляет 50 на 10 ООО населения (Белоконев В.И., Супильников A.A., 2002; Чистяков A.A., Богданов Д.Ю., 2005; Мумладзе Р.Б. и др., 2009). При этом ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу грыж, что составляет 10 - 15% всех хирургических вмешательств, а в России около 150 тыс. (Егиев Б.Н. и др., 2000; Жебровский В.В., 2002; Саенко В.Ф., Белянский J1.C., 2003; Chevrel J.P., Rath A.M., 2000).

Актуальность вопроса подчёркивает рост количества пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, встречающимися в 20 - 45% случаев, причём большую массу составляют больные трудоспособного возраста (5060%) (Белоконев и др.,2000; Славин Л.Е. и др., 2006; Печёров A.A. и др., 2009).

Несмотря на современное развитие герниологии остаётся проблема летальности у данной категории больных, встречающаяся при неосложненных вентральных грыжах в 0,3 - 7 %, а после операций, выполненных по экстренным показаниям в 40 % случаев (Лунин О.Г., 2003; Чакрян А., 2003; Нарезкин Д.В., 2011). Особое место в структуре летальности занимает острая дыхательная недостаточность, связанная с особенностями оперативного вмешательства у больных с ГПБС, достигая 12% - 21% (Кочнев О.С. и др., 1991; Malbrain M.L. et al., 2004). Дыхательная недостаточность часто манифестирует начало развития интраабдоминальной гипертензии и в последующем абдоминального ком-партмент - синдрома (АКС), связанного с неадекватной герниопластикой (Ро-щин Г.Г. и др., 2002; Гельфанд Б.Р. и др., 2007; Kopelman Т. et al., 2000; Tons С. et al., 2000; Cheatham M.L. et al.,2000). Летальность при развитии АКС составляет 42-68%, а при отсутствии лечения достигает 100% (Sugrue М. et al.,1999; Kirkpatrick A.W. et al., 2000; Manu L.N.G. et al., 2005).

В настоящее время при хирургическом лечении вентральных грыж, хирурги склоняются в сторону производства пластики грыжевых ворот с исполь-

зованием синтетических материалов, хотя чёткого мнения при выборе способа герниопластики нет. Нет и данных показывающих влияние оперативных вмешательств по поводу ГПБС с использованием сетчатых имплантатов на частоту развития нарушений со стороны функции внешнего дыхания, которые могут быть уже в предоперационном периоде, что во многом определяет прогноз развития дыхательной недостаточности, в равной степени и как вид оперативного вмешательства у данной категории (Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Юрасов A.B., Олейничук A.C., 2009; Nyhus L.M., Condon R.E., 1995; Sugerman H.J., Bloomfield G.L., Saggi B.W. 1999). В связи с этим, недопустимым является применение шаблона в хирургическом лечении вентральных грыж, что заставляет хирургов искать практические ответы на ежедневно возникающие вопросы выбора способа герниопластики.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с грыжами передней брюшной стенки путём выбора рационального способа хирургического лечения в зависимости от состояния функции внешнего дыхания.

Задачи исследования:

1. Провести оценку функции внешнего дыхания у больных с различными размерами грыжевого выпячивания.

2. Провести исследование внутрибрюшного давления у больных с грыжами передней брюшной стенки и оценить факторы, влияющие на его величину.

3. Провести динамическое исследование функции внешнего дыхания и внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде у больных с грыжами передней брюшной стенки, прооперированных с использованием сетчатого имплантата.

4. Оценить воздействие оперативного пособия на функцию внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

5.0пределить и изучить прогностически значимые факторы риска развития нарушений внешнего дыхания и интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде после герниопластики с использованием сетчатого имплантата;

6. Выбрать оптимальный способ герниопластики при грыжах передней брюшной стенки в зависимости от состояния функции внешнего дыхания.

Научная новизна

Впервые проведена оценка функции внешнего дыхания с выявлением факторов, оказывающих воздействие на степень её нарушений, у больных с грыжами передней брюшной стенки, имеющих различные параметры грыжевого выпячивания.

Впервые, в результате исследования у грыженосителей внутрибрюшного давления в предоперационном периоде, отмечены группы больных с различным его изменением, а также изучены факторы, влияющие на его величину и позволяющие судить о ней при отсутствии возможности его измерения.

Впервые определены и изучены наиболее прогностически значимые факторы риска развития нарушений функции внешнего дыхания и интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде у грыженосителей при различных способах герниопластики с использованием сетчатого имплантата, и их влияние на степень этих нарушений.

Впервые разработаны рекомендации по выбору способа герниопластики с целью предупреждения развития нарушений функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Представленные в работе данные дают практическим хирургам возможность индивидуального подхода к выбору метода операции при грыжах передней брюшной стенки, учитывая состояние функции внешнего дыхания. Проведённые исследования показали целесообразность оценки функции внешнего дыхания и внутрибрюшного давления у грыженосителей, в особенности с большими грыжами передней брюшной стенки. Установлено, что выполнение

ненатяжной герниопластики способствует профилактике развития интраабдо-минальной гипертензии и расстройств со стороны дыхательной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для больных с большими грыжами характерна высокая частота нарушений функции внешнего дыхания, и чем больше грыжевое выпячивание, тем выше степень этих нарушений.

2. Ожирение является фактором, оказывающим влияние на размеры грыжевого выпячивания, величину внутрибрюшного давления и на функцию внешнего дыхания.

3. У больных с большими вентральными грыжами в раннем послеоперационном периоде возможно развитие интраабдоминальной гипертензии, проявляющейся расстройствами со стороны функции внешнего дыхания.

4. Комбинированные методики герниопластики при грыжах, превышающих по размерам малые, способствуют ухудшению функции внешнего дыхания.

5. Ненатяжная герниопластика способствует восстановлению, либо улучшению функции внешнего дыхания, являясь оптимальной при его исходном нарушении.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений МУЗ ГК «Больницы скорой медицинской помощи» г. Рязани. Теоретический материал и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоц-развития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010);

• X научно-практической конференции интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 2010);

• Внутрибольничной клинической конференции в МУЗ ГК «Больница скорой медицинской помощи» (Рязань, 2011);

• Конференции молодых ученных и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2011» (Санкт-Петербург, 2011);

• Конференции общества хирургов Рязанской области, посвящённой 80-летию проф. Епишина Н.М. (Рязань, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, первой главы - обзора литературы, второй главы - характеристики методик и материалов исследования, третьей главы - описания результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 239 источников и включает 132 работ отечественных авторов и 107- зарубежных, СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая клиническая характеристика исследуемых больных

Исследование выполнено на базе хирургических отделений МУЗ ГК «Больница скорой медицинской помощи» г. Рязани в период с сентября 2009 по июнь 2011 года. Проведён проспективный анализ результатов планового лечения 120 больных с ГПБС, из которых основную группу составили 80 пациентов со средними, обширными и гигантскими грыжами, а контрольную 40 больных с малыми грыжами. У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования.

Для оценки величины грыжевого выпячивания использовалась классификация предложенная К.Т. Тоскиным и В.В. Жебровским (1996), на основании

которой в основной группе со средними грыжами было 43 (54%) больных, с обширными - 25 (31%), с гигантскими -12 (15%).

Среди пациентов основной группы было 16 (20%) мужчин, женщин - 64 (80%), а в контрольной 11 (27,5%) мужчин и 29 (72,5%) женщин. Возраст гры-женосителей в основной группе колебался от 27 до 80 лет, в среднем 59,5 + 11,97 лет, а в контрольной группе от 26 до 80, в среднем 56,4 + 12,63.

Всем больным оценивалась степень ожирения по индексу массы тела (ИМТ) согласно общепринятым рекомендациям ВОЗ (1997). В основной группе пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) было 8,75% (7 чел.), с ожирением I ст. (ИМТ 30-34,9 кг/м2) - 40% (32 чел.), с ожирением II ст. (ИМТ 35-39,9кг/м2) - 30% (24 чел.), с ожирением III ст. (ИМТ <40кг/м2) - 21,25% (17чел.). В среднем ИМТ составил 35,27 + 4,90 кг/м2.

В контрольной группе грыженосителей с избыточной массой тела было 22,5% (9 чел.), с ожирением I ст. (ИМТ 30-34,9 кг/м2) - 52,5% (21 чел.), с ожирением II ст. (ИМТ 35-39,9кг/м2) - 20% (8 чел.), с ожирением III ст. (ИМТ <40кг/м2) - 5% (2чел.). В среднем ИМТ составил 32,45 ± 3,86 кг/м2.

Продолжительность грыженосительства в основной группе находилась в пределах от 3 месяцев до 30 лет, в среднем 6,1 + 6,36 лет, а в контрольной группе от 1,5 месяцев до 15 лет, что в среднем составило 3,64 + 3,98 лет.

По виду грыж в основной и контрольной группах распределение представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от вида грыжи

Виды грыжи Основная группа (п=80 чел), абс. (%) Контрольная группа (п=40 чел), абс. (%)

Пупочные и параумбиликальные 13 (16,25) 28 (70)

Послеоперационные вентральные 45 (56,25) 4(10)

Рецидивные вентральные грыжи 10(12,5) 3 (7,5)

Белой линии живота 12(15) 5 (12,5)

У больных, находящихся в основной группе, преобладали послеоперационные вентральные - 56,25%, а в контрольной пупочные грыжи, составляя 70% пациентов данной категории.

Как фактор адаптации органов брюшной полости к повышению внутри-брюшного давления, всем больным оценивалось наличие вправимости грыжевого выпячивания в брюшную полость. Так в основной группе невправимых грыж было 30 (38%), а в контрольной 14 (35%) больных (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от вправимости грыжевого выпячивания в брюшную полость

Контрольная

Основная группа (п=80) группа

Вправимость (п=40)

грыжи в Средние Обширные Гигантские Всего Малые

брюшную грыжи грыжи грыжи (п=80) грыжи

полость (п=43 чел.) (п=25 чел.) (п=12 чел.) абс. (п=40)

абс. (%) абс. (%) абс. (%) (%) абс. (%)

Вправимая 24 (56) 10 (40) 7(58) 41 (51) 20 (50)

Части чнов- 4(9) 4(16) 1(8) 9(11) 6(15)

правимая

Невправимая 15 (35) 11 (44) 4(34) 30 (38) 14 (35)

В отношении сопутствующих заболеваний отмечается наибольшая распространенность сердечно - сосудистой патологии в обеих анализируемых группах, диагностированная у 58 (72,5%) пациентов основной, и 21 (52,5%) больных контрольной группы. Патология со стороны дыхательной системы присутствовала в основной группе у 6 (7,5%), а в контрольной у 2 (5%) больных. В основной и контрольной группе выявлены у 8 (10%) и 3 (7,5%) больных заболевания со стороны опорно - двигательной системы, у 11 (14%) и 5 (7,5%) патология желудочно-кишечного тракта, у 4 (5%) и 1 (2,5%) пациентов болезни почек и эндокринная патология у 7 (9%) и 2 (5%) больных соответственно.

Методы исследования грыженосителей

Помимо общеклинических методов обследования, больным проводилось исследование функции дыхания и измерение внутрибрюшного давления.

Исследование функции дыхания

Для объективизации состояния дыхательной функции у грыженосителей, проводились спирометрия, капнография и пульсоксиметрия.

Спирометрия проведена всем исследуемым больным (п=120) спирометром СП-1 по общепринятой методике перед операцией, а также на 2,3,5 и 7 сутки после неё, с оценкой жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО, индекса Тиффно. Полученные показатели оценивались по степени нарушения вентиляционной функции (Шик Л.Л., Канаев H.H., 1980). В послеоперационном периоде параллельно с исследованием функции внешнего дыхания, на 2, 3, 5, 7 сутки производилась оценка болевого синдрома по пяти-бальной шкале вербальных оценок степени боли.

Капнография проводилась с помощью аппаратно-програмного капногра-фического комплекса «КП-01 ЕЛАМЕД» перед операцией и после на 2,3, 5 и 7 сутки. В основной группе с помощью этого метода обследовано 52 больных (65%), а в контрольной 18 (45%).

С целью определения степени насыщения гемоглобина кислородом, всем больным выполнялась пульсоксиметрия напальчечным пульсоксиметром MD 300 С 1С перед операцией и на 2,3,5 и 7 сутки после неё.

Исследование внутрибрюшного давления

Для оценки наличия интраабдоминапьной гипертензии (ИАГ) и абдоминального компартмент-синдрома (АКС) всем больным в основной группе и 17 больным (42,5%) в контрольной измерялось внутрибрюшное давление. Исследование последнего осуществлялось перед операцией и на 5-7 сутки послеоперационного периода после нормализации работы кишечника. В 10 случаях внутрибрюшное давление измерялось на 2 сутки после операции: 2 (5%) больным в контрольной группе с малыми грыжами (п=40), 2 (4,6%) - со средними грыжами (п=43), 4(16%) - с обширными грыжами (п=25) и 2 (17%) - с гигантскими (п=12). Измерение внутрибрюшного давления проводилось непрямым путём, посредством катетеризации в асептических условиях катетером Фолея

мочевого пузыря и введением в последний 100 мл. стерильного физиологического раствора. Катетер присоединялся к гранулированной стеклянной трубке (аппарат Вальдмана), которая располагалась вертикально относительно больного, начало отсчета соответствовало уровню симфиза. По величине сантиметров водного столба, переведённых в миллиметры ртутного столба с помощью коэффициента 0,74, судили о величине ВБД.

Объём вводимого физиологического раствора в мочевой пузырь, во время измерения ВБД, выявлен в результате клинического исследования во время лапароскопических операций и подтверждён литературными данными.

Для этого было обследовано 15 больных в возрасте от 25 до 60 лет, в среднем 45,26 + 11,47, оперированных лапароскопически по поводу желчека-менной болезни с выполнением холецистэктомии. Женщин было 12 (80%), мужчин 3 (20%). Исследуемым больным, после инструментального нагнетания в брюшную полость газа до давления 14 мм ср. ст. (19 см водн. ст.), отображающегося на инсуфляторе Tecno-Medical Optic Chirurgie GMBH, измерялось внутрибрюшное давление непрямым способом по вышеописанной методике. Проводилось дробное введение стерильного физиологического раствора в мочевой пузырь от 20 до 150 мл. Полученные результаты сравнивались с давлением на инсуфляторе и обрабатывались статистически. Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных и построение графического изображения производилась на ПК класса Pentium IV с применением статистических пакетов Statistica v.6 и программного обеспечения Delta Graph 5.0, MS Exc.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные предоперационного обследования больных Оценка состояния функции внешнего дыхания

При спирометрии в предоперационном периоде согласно степени нарушения вентиляционной функции лёгких (ВФЛ) по Н.Н. Канаеву выделены 4 группы больных (табл. 3).

Таблица 3.

Группы больных с различной степенью нарушения вентиляционной

функции лёгких

№ группы Вентиляционная функция лёгких Показатели ВФЛ, % от должного Исследуемые больные, абс. (%)

ЖЕЛ ОФВ1 Индекс Тиффно Основная группа (п=80) Контрольная группа (п=40)

1 Нормальная 90-100 85-100 77-100 12 (15) 19(47,5)

2 Условно нормальная 85-90 75-85 70-74 29 (36) 10 (25)

3 Умеренное нарушение 72-82 60-72 64-70 26 (33) 9(22,5)

4 Выраженное нарушение 58-89 56-63 60-70 13(16) 2(5)

Как показывают данные табл. 3, в основной группе с различной степенью нарушения ВФЛ было 39 (48%) больных, а в контрольной - 11 (27%). Важно отметить, что с умеренным нарушением ВФЛ в основной группе больных было на 10,5% больше чем в контрольной, а с выраженным нарушением на 11%.

При оценки степени нарушения ВФЛ в основной группе отмечено, что чем больше грыжевое выпячивание, тем выраженнее нарушения ВФЛ, что подтверждено статистически (г, =0,336, р < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4.

Больные в основной группе с различной степенью нарушения вентиляционной функции лёгких

№ группы Кол-во больн. (п=80) абс. (%) Вентиляционная функция лёгких Размер грыжи, абс. (%)

Средние (п=43) Обширные (п=25) Гигантские (п=12)

1 12(15) Нормальная 10 (23) 2(8) 0(0)

2 29 (36) Условно нормальная 22 (51) 4(16) 3(25)

3 26 (33) Умеренное нарушение 9(21) 13 (52) 4(33)

4 13 (16) Выраженное нарушение 2(5) 6(24) 5(42)

Также выявлена обратная корреляционная зависимость между степенью нарушения ВФЛ и индексом массы тела (г8 = -0,334, р < 0,05). Частота сопутствующей патологии при нарушении ФВД была выше, чем при нормальной ФВД.

То есть, чем больше грыжевое выпячивание и степень ожирения, тем более выраженные изменения ФВД и частота сопутствующей патологии наблюдаются у данной категории больных.

Проведение капнографииу грыженосителей

В основной группе у 8 (15,3%) из 52 обследованных грыженосителей, имеющих нарушение вентиляционной функции лёгких, выявлено увеличение доли мертвого пространства в альвеолярной вентиляции от 36% до 58%, в среднем - 48,2 + 7,02%, а у 4 из них гиперкапнический тип вентиляции с РеКГОг от 46 до 49 мм рт. ст., в среднем 47,5 + 1,29 мм рт. ст. В контрольной группе таких нарушений не отмечалось. Хотя при проведении нагрузочной капнографической пробы с непроизвольной гипервентиляцией у 6 (50%) из 12 грыженосителей, которым проводилась эта проба, выявлена динамика восстановления РАСОг, характерная для гипервентиляционного синдрома. В основной группе такая же картина наблюдалась у 9 (60%) из 15 грыженосителей. На наличие обструктивных заболеваний лёгких у анализируемых больных указало удлинение фазы выдоха, зафиксированной у 4 (8%) больных в основной группе (п=52) и у 2 (11%) в контрольной (п=18).

Исследование показателей пульсоксиметрии

Проведение пульсоксиметрии в предоперационном периоде не выявило снижения насыщения гемоглобина кислородом как в основной, так и в контрольной группе. В основной группе диапазон Бр02 находился в пределах от 95% до 98%, в среднем 96,74, а в контрольной от 96 до 98%, в среднем 97,43%.

Исследование внутрибрюшного давления

Проведенный анализ клинического определения оптимального объёма физиологического раствора при измерении ВБД показал, что при введении 100 мл физ. раствора в мочевой пузырь, во время нагнетения в брюшную полость углекислого газа до давления 19 см водн. ст. (14 мм рт. ст.), истинное значение

величины ВБД, определяемое непрямым способом, с 95% вероятностью окажется в интервале от 17,7 см водн. ст. до 19,6 см водн. ст., что в среднем составляет 18,6 ± 0,77 см водн. ст. (13,8 + 0,54 мм рт. ст.). То есть, достоверных различий при определении ВБД непрямым способом, путём введения в мочевой пузырь 100 мл. физиологического раствора, и прямым способом нет (р >0,05).

В основной группе до операции величина внутрибрюшного давления находилась в диапазоне от 4 до 14 см водного столба, в среднем 8,4 + 2,88 см водн. ст. У больных со средними грыжами среднее значение ВБД составило 6,8 + 1,89 см водн. ст., с обширными грыжами - 9,1 + 2,62 см водн. ст., с гигантскими - 12,3 + 1,87 см водн. ст. В контрольной группе аналогичная величина была в пределах от 4 до 12 см водн. ст., а среднее значение составило 6,1 + 1,81 см водн. ст. Отмечался рост ВБД с увеличением размера грыжевого выпячивания, хотя корреляционной зависимости между этими критериями не получено (гй = 0,267; р>0,05).

При оценке степени ожирения у групп больных с различными размерами грыж отмечено, чем больше степень ожирения у пациента, тем с большей частотой встречаются грыжевые выпячивания большого размера (табл. 5).

Таблица 5.

Зависимость степени ожирения и величины грыжевого выпячивания у больных основной и контрольной групп

Степень ожирения Основная группа (п=80) Контрольная группа (п=40)

Средние грыжи (п=43 чел.) абс. (%) Обширные грыжи (п=25 чел.) абс. (%) Гигантские грыжи (п=12 чел.) абс. (%) Всего (п=80) абс. (%) Малые грыжи (п=40) абс. (%)

Избыточная масса тела 5(12) 2(8) 0(0) 7 (8,75) 9 (22,5)

I степень 26 (60) 4(16) 2(17) 32 (40) 21 (52,5)

II степень 7(16) 14 (56) 3(25) 24(30) 8(20)

III степень 5(12) 5(20) 7(58) 17(21,25) 2(5)

Выявлена прямая корреляционная зависимость между индексом массы тела и величиной грыжевого выпячивания (rs = 0,426; р < 0,05).

Исследование ВБД у грыженосителей с различной степенью ожирения привело к следующим результатам:

у больных с избыточной массой тела ВБД было в пределах 4 - 5 см водн. ст., в среднем 4,6 + 0,42 см водн. ст.;

с I ст. ожирения - 5 - 8 см водн. ст., в среднем 5,9 + 0,78 см водн. ст.; со II ст. ожирения - 8,5 - 12 см водн. ст., в среднем 8,9 + 1,63 см водн. ст.; с III ст. ожирения -10 - 14 см водн. ст., в среднем 12.3 + 1,40 см водн. ст. В ходе статистического анализа выявлена прямая корреляционная зависимость увеличения ВБД при увеличении ИМТ (t=0,82; р < 0,05).

Проведённые оперативные вмешательства у грыженосителей Все исследуемые больные были прооперированы. В большинстве применялась герниопластика с использованием сетчатого эндопротеза по методикам sublay и onlay. Эти методики применялись в ненатяжном и комбинированном вариантах. Но в контрольной группе у 32% больных применялась герниопластика местными тканями по Мейо и Сапежко. Частота применения различных методик герниопластики в основной и контрольной группах представлена на рис. 1.

Основная группа Контрольная группа

Ш Ненатяжная sublay а Комбинированная sublay

@ Ненатяжная onlay Ш Комбинированная onlay 0 Аутогерниопласгика

Рис. 1. Применённые методы герниопластики

При анестезиологическом пособии в основной группе в 48 (60%) случаях применён эндотрахеальный наркоз, в 30 (37,5%) спинномозговая анестезия, а у 2 (2,5%) больных внутривенный наркоз. В контрольной группе в 17 (42,5%) случаях использован эндотрахеальный наркоз, у 15 (37,5%) пациентов спинномозговая анестезия, у 7(17,5%) местная анестезия, а у 1 (2,5%) внутривенный наркоз.

Исследование больных после операции

Исследование функции внешнего дыхания

При проведение спирометрии, с увеличением срока послеоперационного периода, вне зависимости от размера грыжи, наблюдалось улучшение параметров ФВД, хотя степень восстановления последних различная между группами. Различия связаны с уменьшением средних процентных показателей вентиляционной функции лёгких, сравниваемых с дооперационными, в зависимости от увеличения размера грыжевого выпячивания (г8 = 0,638 , р < 0,05) (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика изменения показателей вентиляционной функции лёгких в послеоперационном периоде

"р Основная группа Контрольная группа

ЕГ О Средние гр. Обширные гр. Гигантские гр. Малые гр.

о. V а о £ ЖЕЛ %от исх. ОФВ] % от исх. ФЖЕЛ % от исх. ЖЕЛ % от исх. ОФВ, % от исх. ФЖЕЛ % от исх. ЖЕЛ % от исх. ОФВ, % от исх. ФЖЕЛ % от исх. ЖЕЛ % от исх. ОФВ, °/о от исх. ФЖЕЛ % от исх.

2 76 + 6,12 78 + 5,08 75 + 5,94 72 + 10,18 73 + 9,46 74 + 10,43 64 + 5,34 62 + 6,47 63 + 5,72 80 + 3,25 81 + 3,11 81 + 2,89

3 84 + 6,16 83 + 4,87 85 + 5,05 79 + 8,21 76 + 8,11 77 + 7,93 72 + 6,51 71 + 5,87 73 + 5,09 89 + 2,31 88 + 3,06 87 + 3,78

5 90 + 5,06 92 + 6,39 91 + 5,68 88 + 6,63 89 + 5,95 87 + 6,78 83 + 4,86 85 + 5,39 83 + 5,19 97 + 2,83 96 + 3,29 96 + 3,09

7 97 + 2,11 96 + 3,59 96 + 2,94 96 + 3,71 95 + 3,91 96 + 2,97 91 + 8,07 92 + 7,15 93 + 6,04 99 + 0,73 100+ 0,23 100 + 0,48

Улучшение параметров ФВД во многом было связано с регрессией болевого синдрома, параллельно которой наблюдался рост показателей вентиляционной функции лёгких. Подтверждена прямая корреляционная зависимость показателей внешнего дыхания от болевого синдрома (г5 = 0,861, р < 0,05).

Динамика роста показателей вентиляционной функции лёгких также зависела и от вида герниопластики (рис. 2).

Малые Средние Обширные Гигантские

грыжи (п=40) грыжи (п=43) грыжи (п=25) грыжи (п=12)

сутки после операции Ненатяжная пластика —'—Комбинированная пластика —«- Аутопластика

Рис. 2. Динамика изменения параметров вентиляционной функции лёгких в зависимости от вида герниопластики и размера грыжевого выпячивания

Из рисунка 2 видно, что при комбинированной пластике показатели функции внешнего дыхания у больных с большими грыжами ниже, чем при ненатяжной, что подтверждено статистически (г8 = 0,313, р < 0,05). Необходимо отметить, что на 7 сутки после операции полное восстановление показателей ФВД наблюдалось у всех больных в контрольной группе, в отличие от основной, где прослеживалась следующая тенденция.

Восстановление функции внешнего дыхания к предоперационным показателям наблюдалось у 39 (49%) больных в основной группе, среди которых 26 (60%) больных со средними грыжами (п=43), 6 (24%) с обширными грыжами (п=25) и 7 (58%) с гигантскими (п=12). В данной группе преобладали вправи-

мые грыжи, присутствующие у 32 (82%) больных и ненатяжные методы гер-ниопластики, которые применялись в 35 (90%) случаях.

Снижение показателей вентиляционной функции лёгких от 1% до 15% отмечено у 33 (41%) пациентов в основной группе, из которых 14 (32%) больных со средними грыжами, 14 (56%) больных с обширными грыжами, и 5 (42%) больных с гигантскими грыжами. У этой категории больных грыжи в основном были невправимые и диагностированы у 24 (73%) пациентов. По виду гернио-пластики у 17 (51,5%) грыженосителей преобладала ненатяжная, но частота комбинированной пластики, применявшейся у 11 (33%) больных, значительно превосходила группу, где произошло восстановление ФВД.

Улучшение параметров вентиляционной функции лёгких отмечено у 3 (7%) больных со средними и у 5 (20%) с обширными грыжами. Все эти больные имели вправимые грыжи, и были прооперированы с применением ненатяжных способов герниопластики в сочетании с резекцией части большого сальника. Улучшение показателей ФВД в этой ситуации было в среднем на 4,1 + 2,31%.

В результате оценки зависимости вправимости грыжевого выпячивания и величины ФВД (г8=0,439, р<0,05), а также влияния резекции части большого сальника на параметры ФВД (г5=0,511, р<0,05) и взаимосвязи метода выполненной герниопластики и динамики изменения функции внешнего дыхания (г5 = 0,313, р < 0,05) в послеоперационном периоде, следует заключение, что впра-вимость грыжи в брюшную полость, ненатяжная герниопластика в сочетании с резекцией части большого сальника способствует как восстановлению, так и улучшению показателей функции внешнего дыхания. Напротив, комбинированная герниопластика, в особенности при невправимой грыже, снижет ФВД в послеоперационном периоде.

Данные капнографии в послеоперационном периоде

Клинически значимых изменений в капнограмме у больных в основной и контрольной группе не получено, за исключением типа дыхания. У исследуемых больных было зафиксировано тахипное - в контрольной группе у 7 (38%) на 2 сутки, а в основной во всех исследуемых сроках послеоперационного пе-

риода, вплоть до 7 суток. Тахипное в этот период присутствовало у 16 (20%) пациентов, а 13 (81%) из них имели умеренное и выраженное нарушение вентиляционной функции лёгких, диагностированное перед операцией, и у всех имело место ухудшение вентиляционной функции лёгких на 7 сутки после операции. Кроме того, 11(69%), из 16 больных с тахипное, выполнялась комбинированная герниопластика, что подчёркивает её роль в снижении функции дыхания у больных с большими грыжами.

Результаты пульсоксиметрии после операции

На 2 сутки послеоперационного периода у исследуемых больных отмечалось снижение насыщения гемоглобина кислородом от 89 до 93%, в среднем 91,1 ± 1,85%, а в контрольной от 93 до 96%, в среднем 95,2+ 0,91%. Рост Sp 02 происходил параллельно увеличению срока послеоперационного периода, полностью нормализуясь в основной группе к 7 суткам, а в контрольной к 3 суткам послеоперационного периода. Отмечена корреляционная зависимость между динамикой изменения БрОги сроком послеоперационного периода (t = 0,91; р < 0,05). Также установлена взаимосвязь между размером грыжи и величиной Sp 02 в послеоперационном периоде (rs = 0,397, р < 0,05), то есть чем больше грыжевое выпячивание было до операции, тем больше будет наблюдаться снижение исследуемого показателя после неё.

Измерение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде

При измерении ВБД на 2 сутки после операции у 7 (70%) из 10 обследованных больных зафиксировано повышенное внутрибрюшное давление. Среди них интраабдоминальная гипертензия I степени была у 1 больного со средней грыжей, 3 больных с обширными и у 1 с гигантской. В этой ситуации у больного со средней грыжей применена комбинированная герниопластика, а у 3 пациентов с обширными грыжами и 1 гигантской - ненатяжная. Нужно отметить у вышеуказанных больных со средней грыжей, тремя обширными и одной гигантской грыжами наличие ожирения II - III степеней. В оставшихся 2 случаях (больные с обширной и гигантской грыжей) зафиксирована ИАГ II степени. При этом у больного с обширной грыжей использовалась комбинированная ме-

тодика герниопластики, а при гигантской грыже - ненатяжная, но грыжа была невправимая.

На 5-7 сутки послеоперационного периода у вышеуказанных 10 больных, а также у остальных обследованных больных, величина внутрибрюшного давления, не смотря на восстановление функции пищеварения, имела не только предоперационные значения, но и отличающиеся от исходных в ту или иную сторону (табл. 7).

Таблица 7.

Характер изменения внутрибрюшного давления у анализируемых грыженосителей на 5-7 сутки после операции

Величина внутрибрюшного давления Основная группа (п=80) Контрольная группа (п=40)

Средние грыжи (п=43 чел.) абс. (%) Обширные грыжи (п=25 чел.) абс. (%) Гигантские грыжи (п=12 чел.) абс. (%) Всего (п=80) абс. (%) Малые грыжи (ч=17) абс. (%)

Восстановление ВБД 28 (65) 6(24) 5(42) 39 (49) 17(100%)

Увеличение ВБД 9(21) 12 (48) 7(58) 28 (35) -

Снижение ВБД 6 (14%) 7 (28%) - 13(16) -

В случае восстановления ВБД у 39 (49%) больных, всем применена ненатяжная герниопластика, за исключением 4 (9%) пациентов со средними грыжами, прооперированных с использованием комбинированной пластики, дополненной в 2 случаях резекцией части большого сальника.

Повышение ВБД отмечалось на 1 - 4 см водн. ст. у 28 (35%) пациентов. Важно отметить, что в данной группе комбинированная пластика применена у 8 (88%) больных со средними (п=9) и у 3 (25%) больных с обширными грыжами (п=12). В остальных случаях герниопластика была ненатяжная, но грыжевые выпячивания у одного больного со средней, 8 с обширными и 4 с гигантской грыжами были невправимыми, а у 1 больного с обширной и 3 гигантскими

вправимой. При этом послеоперационные значения ВБД в случае невправимой грыжи были выше, чем при вправимой, составляя в среднем 2,7 + 1,21 и 1,6 + 0,49 см водн. ст. соответственно. Важно уточнить наличие у всех больных данной группы снижения вентиляционной функции лёгких от 3 до 13% относительно предоперационных данных, а у 14 (50%) - сохранение тахипное к 7 суткам послеоперационного периода.

Снижение ВБД было на 1 - 3 см водн. ст. у 13 (16%) больных. Все они имели вправимые грыжи, и были прооперированы с применением ненатяжных способов герниопластики, которая в 8 случаях дополнялась резекцией части большого сальника. У 8 (61,5%) грыженосителей данной группы отмечалось улучшение показателей ФВД.

В отношении малых грыж, величина внутрибрюшного давления к 5-7 суткам послеоперационного периода у этих больных находилась в тех же пределах, что и перед операцией.

В результате статистического исследования выявлена прямая корреляционная зависимость между видом проведённой герниопластики и динамикой изменения величины внутрибрюшного давления (г8 = 0,465, р < 0,05)

Помимо этого отмечена зависимость наличия вправимости грыжевого выпячивания в брюшную полость и степени изменения внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде (г8= 0,568, р < 0,05).

В заключении необходимо отметить, что факторы, влияющие на изменение объёма брюшной полости (вид герниопластики, резекция части большого сальника, вправимость грыжи в брюшную полость), оказывают опосредованное влияние на функцию внешнего дыхания в сторону её улучшения, ухудшения или восстановления. При этом степень изменений ФВД зависит от степени изменения объёма брюшной полости в результате оперативной тактики, а также от имеющейся сопутствующей патологии, в частности ожирения, непосредственно влияющего на состояние функции внешнего дыхания.

выводы

1. Больные с большими грыжами передней брюшной стенки, в отличие от малых, склонны к нарушению функции внешнего дыхания, на что указывает факт выявления умеренных и выраженных нарушений последней у 49 % гры-женосителей.

2. Степень ожирения у грыженосителей влияет на размеры грыжевого выпячивания, на величину внутрибрюшного давления, а также на функцию внешнего дыхания, что нужно учитывать при планировании оперативной тактики.

3. В раннем послеоперационном периоде у больных с большими вентральными грыжами возможно развитие интраабдоминальной гипертензии, проявляющейся выраженным снижением параметров функции внешнего дыхания до 62 + 6,47% и тахипное до 22,3 + 2,45 в минуту.

4. Использование комбинированных методик герниопластики при грыжах, превышающим по размерам малые, способствует снижению показателей функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, что отмечалось у 73% из больных, которым произведена эта пластика.

5. Ненатяжная герниопластика, резекция части большого сальника, способствуют восстановлению показателей функции внешнего дыхания относительно исходных в 49% случаях, либо их улучшению в 10%.

6. К факторам риска развития нарушения функции внешнего дыхания и интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде относятся ожирение, снижение вентиляционной функции лёгких, невправимость грыжи в брюшную полость перед операцией.

7. Оптимальным способом герниопластики при нарушении функции внешнего дыхания является ненатяжная с использованием сетчатого имплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с большими вентральными грыжами необходимо проводить исследование функции внешнего дыхании, внутрибрюшного давления перед операцией, что помогает планированию адекватной оперативной тактики.

2. У больных с малыми грыжами можно применять любой вид гернио-пластики, так как её влияния на функцию внешнего дыхания не отмечено.

3. У больных с обширными и гигантскими грыжами, особенно при наличии ожирения, рационально применение ненатяжной герниопластики, дополненной в случае дыхательных расстройств и невправимой грыже, резекцией части большого сальника, что позволяет предупредить излишнее повышение внутрибрюшного давления.

4. При средних грыжах оправдано применение комбинированной герниопластики при условии вправимости грыжи, а также благоприятного предоперационного фона. В остальных случаях рациональнее использовать ненатяжную пластику грыжевого дефекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Взгляд на этиологию и патогенез грыжеобразования в XXI веке // Герниология (грыжи). - 2009. - № 3 (23). - С. 44.- (Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, A.A. Чекушин).

2. Влияние аллогерниопластики на функцию внешнего дыхания у больных с грыжами передней брюшной стенки // Тез. Всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб.: Изд-во СПб. ун-та, 2010. - С. 153-154.-(Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, A.A. Чекушин).

3. Значение оценки функции внешнего дыхания у больных с грыжами передней брюшной стенки // Материалы науч. конф. университета, посвящ. 60-летию со дня основания РязГМУ им. акад. И.П. Павлова на Рязанской земле. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 69-71. - (Соавт.: A.A. Чекушин, В.М. Ша-рыгин).

4. Пути снижения послеоперационных осложнений у больных с грыжами передней брюшной стенки посредством диагностики величины внутрибрюшного давления // Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста: материалы науч. - практ. конф. посвящ. 60-летию со дня основания ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010.-С. 78-79.

5. Факторы, влияющие на прогнозирование величины внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами в предоперационном периоде // Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста: материалы науч. - практ. конф., посвящ. 60-летию со дня основания ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. -С. 80-81.

6. Анализ заболеваемости грыжами передней брюшной стенки на примере БСМП г. Рязани // В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 80 - летию со дня рождения профессора Н.М. Епишина / под ред. д.м.н., проф. A.B. Федосеева. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011.- С. 16-17. - (Соавт.: В.В. Зацаринный, И.С. Курепина, H.A. Голякова).

7. Влияние физической активности на функцию передней брюшной стенки у грыженосителей // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. юбил. науч. - практ. конф. молодых учёных / под ред. A.B. Силина, И.Ю. Стюф.- СПб.: СПбМАПО, 2011,- С. 166 - 168.- (Совм. с: В.В. Зацаринный, И.И. Успенский).

8. Динамика изменения функции внешнего дыхания у больных с грыжами передней брюшной стенки, оперированных с применением герниопластики сетчатым имплантатом // Московский хирургический журн. - 2011. - № 2. -С. 57- 60.- (Совм. с: A.B. Федосеев, Н.М. Епишин, С.Ю. Муравьев, A.A. Чеку-шин).

9. Диспластические и дегенеративные процессы в перипротезной соединительной ткани при аллогерниопластике // В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 80 -летию со дня рождения профессора Н.М. Епишина / под ред. д.м.н., проф. A.B. Федосеева. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011.-С. 88-90.- (Совм. с: A.B. Федосеев, A.A. Чекушин, Е.С. Панкратова, A.B. Колобаев, С.Ю. Муравьев).

10. Значение наличия ожирения у грыженосителей // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею засл. деят. науки

РФ, профессора Гармаша Владимира Яковлевича / под ред. к.м.н., доц. О.М. Урясьева.- Рязань: РИО РязГМУ, 2011. - С. 44-46.- (Соавт.: С.Ю. Муравьев, Н.Ю. Панина, Е.П. Акимова).

11. Конституциональные и клинико - анамнестические особенности у больных с вентральными грыжами // XI съезд хирургов Рос. Федерации (25-27 мая 2011 г.): материалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011.-С. 359-360.- (Совм. с: A.B. Федосеев, Н.М. Епишин, В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьёв).

12. Критерии выбора способа аллогерниопластики при грыжах передней брюшной стенки //XI съезд хирургов Рос. Федерации (25-27 мая 2011 г.): материалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 361-362.- (Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьёв, A.A. Чекушин, В.В. Зацаринный, В.М. Шарыгин).

13. Оценка вентиляционной функции лёгких у грыженосителей в зависимости от оперативной тактики // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. юбил. науч. - практ. конф. молодых учёных / под ред. A.B. Силина, И.Ю. Стюф.- СПб.: СПбМАПО, 2011.- С. 169 - 171.- (Соавт.: С.Ю. Муравьев, A.A. Чекушин).

14. Оценка факторов, влияющих на выбор оперативного вмешательства у больных с грыжами передней брюшной стенки // Вестн, эксперим. и клинич. хирургии. - 2011.- Т.4, № 2,- С.269 - 273. - (Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьев, В.М. Шарыгин, В.В. Зацаринный).

15. Роль эхокардиографии в диагностике диспластического синдрома у пациентов с грыжами передней брюшной стенки // Врач-аспирант. - 2011. -№2.1(45).-С. 145-149. - (Совм. с: A.B. Федосеев, A.A. Чекушин, JI.B. Мотина, H.H. Рыжкина, С.Ю. Муравьев).

16. Структурно - функциональное состояние мышц передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами // XI съезд хирургов Рос. Федерации (25-27 мая 2011 г.): материалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011.- С. 360-361,- (Совм. с: A.B. Федосеев, С.Ю. Муравьёв, В.В. Зацаринный, В.М. Шарыгин).

17. Функция передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами// Вран-аспирант. - 2011. - №4.4(47). - С. 644-651,- (Совм. с: A.B. Федосеев, Ю.И. Ухов, С.Ю. Муравьёв, A.B. Левитин, В.В. Зацаринный, А.И. Прокудин, И.И. Успенский).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКС - абдоминальный компартмент - синдром ВБД - внутрибрюшное давление ВФЛ - вентиляционная функция лёгких ГПБС - грыжи передней брюшной стенки ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких ИАГ - интраабдоминальная гипертензия ИМТ - индекс массы тела

ОФВ( - объёма форсированного выдоха за первую секунду

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ФВД - функция внешнего дыхания

ЧДД - частота дыхательных движений

РАСОг - парциальное давление углекислого газа в лёгких

PetC02 - конечно - экспираторное парциальное давление углекислого газа

Sp О2- насыщение гемоглобина кислородом

Научное издание

ИНЮТИН АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издание печатается за счет средств автора (Договор № 18)

Сдано в печать 08.11.2011. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 80 экз. Заказ № 2763.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано вредакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Актуальность работы

Грыжи передней брюшной стенки занимают третье место среди всех хирургических заболеваний в мире, которое встречается у 3-7 % населения России, что составляет 50 на 10 ООО населения [9, 122]. При этом ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу грыж, что составляет 10 - 15% всех хирургических вмешательств, а в России около 150 тыс. [42, 48, 95, 154]. Операция грыжесечения по частоте выполнения занимает второе место после аппендэктомии и охватывает от 8 до 24% всех хирургических вмешательств [24, 75, 77, 93].

Актуальность вопроса подчёркивает рост количества пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, встречающимися в 20 - 45% случаев, причём большую массу составляют больные трудоспособного возраста (50-60%) [7, 11, 20]. Этот рост связан с возрастающим числом оперативных вмешательств на органах брюшной полости и количеством рецидива патологии, частота которого составляет 3-13%, а при морбидном ожирении достигает 28% [77, 90, 143, 192]. По данным проф. В.В. Жебровского послеоперационные вентральные грыжи развиваются у 10% пациентов, оперированных на органах брюшной полости, составляя 26% от всех грыж живота [44, 46, 47, 48]. В БСМП г. Рязани частота послеоперационных вентральных грыж от общего числа грыж (1256 больн.) за период 2008 - 2010 гг. составила 18%.

Герниология располагает большим опытом применения различных способов операций при вентральных грыжах, причём их количество продолжает постоянно увеличиваться [11, 12, 25, 81]. Задачи современной гер-ниологии состоят не только в технически правильном выполнении гернио-пластики, но и её адекватности в отношении того или иного больного. От рациональности подобранной методики оперативного вмешательства по поводу вентральных грыж будет зависеть не только частота развития послеоперационных осложнений, но и риск летального исхода. Так, до сих пор, летальность при неосложненных вентральных грыжах составляет 0,3-7%, а после операций, выполненных по экстренным показаниям, достигает 40% [72, 77, 120]. Особое место в структуре летальности занимает острая дыхательная недостаточность, связанная с особенностями оперативного вмешательства у больных с ГПБС, составляющая 12% - 21% [62, 209]. Дыхательная недостаточность часто манифестирует начало развития интраабдоминальной гипер-тензии и в последующем абдоминального компартмент - синдрома (АКС), связанного с уменьшением объёма брюшной полости после неадекватной герниопластики [99, 101, 138, 144]. Летальность при развитии АКС высока и составляет 42-68%, а при отсутствии лечения достигает 100% [177, 185, 188].

В настоящее время при хирургическом лечении вентральных грыж, хирурги склоняются в сторону производства аллогерниопластики с использованием синтетических материалов, хотя чёткого мнения при выборе способа аллопластики нет [2, 10, 12, 14, 26]. Нет и данных показывающих влияние оперативных вмешательств по поводу вентральных грыж с использованием сетчатых имплантатов на частоту развития нарушений со стороны функции внешнего дыхания. Причём эти нарушения уже могут быть в предоперационном периоде, в особенности у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, вследствие различных этиологических и патогенетических причин, а это во многом определяет прогноз развития дыхательной недостаточности, в равной степени и как вид оперативного вмешательства у данной категории [74, 119, 202, 213, 220]. В связи с этим, недопустимым является применение шаблона в хирургическом лечении вентральных грыж, что, к сожалению, встречается в медицинской практике.

Это заставляет хирургов искать практические ответы на ежедневно возникающие вопросы выбора способа герниопластики.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с грыжами передней брюшной стенки путём выбора рационального способа хирургического лечения в зависимости от состояния функции внешнего дыхания.

Задачи исследования

1. Провести оценку функции внешнего дыхания у больных с различными размерами грыжевого выпячивания.

2. Провести исследование внутрибрюшного давления у больных с грыжами передней брюшной стенки и оценить факторы, влияющие на его величину.

3. Провести динамическое исследование функции внешнего дыхания и внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде у больных с грыжами передней брюшной стенки, прооперированных с использованием сетчатого имплантата.

4. Оценить воздействие оперативного пособия на функцию внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

5.Определить и изучить прогностически значимые факторы риска развития нарушений внешнего дыхания и интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде после герниопластики с использованием сетчатого имплантата.

6. Выбрать оптимальный способ герниопластики при грыжах передней брюшной стенки в зависимости от состояния функции внешнего дыхания.

Научная новизна

Впервые проведена оценка функции внешнего дыхания с выявлением факторов, оказывающих воздействие на степень её нарушений, у больных с грыжами передней брюшной стенки, имеющих различные параметры грыжевого выпячивания.

Впервые, в результате исследования у грыженосителей внутрибрюшного давления в предоперационном периоде, отмечены группы больных с различным его изменением, а также изучены факторы, влияющие на его величину и позволяющие судить о ней при отсутствии возможности его измерения.

Впервые определены и изучены наиболее прогностически значимые факторы риска развития нарушений функции внешнего дыхания и интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде у грыжено-сителей при различных способах герниопластики с использованием сетчатого имплантата, и их влияние на степень этих нарушений.

Впервые разработаны рекомендации по выбору способа герниопластики с целью предупреждения развития нарушений функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы

Представленные в работе данные дают практическим хирургам возможность индивидуального подхода к выбору метода операции при грыжах передней брюшной стенки, учитывая состояние функции внешнего дыхания. Проведённые исследования показали целесообразность оценки функции внешнего дыхания и внутрибрюшного давления у грыженосителей, в особенности с большими грыжами передней брюшной стенки. Установлено, что выполнение ненатяжной герниопластики способствует профилактике развития интраабдоминальной гипертензии и расстройств со стороны дыхательной системы.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений МУЗ ГК «Больницы скорой медицинской помощи» г. Рязани. Теоретический материал и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Мин-здравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-30 ноября 2010 г.);

• X научно-практической конференции интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 14 мая 2010 г.);

• внутрибольничной клинической конференции в МУЗ ГК «Больница скорой медицинской помощи» (г. Рязань, 12 мая 2011 г.);

• конференции молодых ученных и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2011» (Санкт-Петербург, 24 мая 2011г.);

• конференции общества хирургов Рязанской области, посвященной 80- летию проф. Епишина Н.М. (Рязань, 25 мая 2011 г.).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, первой главы - обзора литературы, второй главы - характеристики методик и материалов исследования, третьей главы - описания результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 239 источников и включает 132 работы отечественных авторов и 107 - зарубежных.

100 выводы

1. Больные с большими грыжами передней брюшной стенки, в отличие от малых, склонны к нарушению функции внешнего дыхания, на что указывает факт выявления умеренных и выраженных нарушений последней у 49% грыженосителей.

2. Степень ожирения у грыженосителей влияет на размеры грыжевого выпячивания, на величину внутрибрюшного давления, а также на функцию внешнего дыхания, что нужно учитывать при планировании оперативной тактики.

3. В раннем послеоперационном периоде у больных с большими вентральными грыжами возможно развитие интраабдоминальной гипертензии, проявляющейся выраженным снижением параметров функции внешнего дыхания до 62 + 6,47% и тахипное до 22,3 + 2,45 в минуту.

4. Использование комбинированных методик герниопластики при грыжах, превышающим по размерам малые, способствует снижению показателей функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, что отмечалось у 73%) из больных, которым произведена эта пластика.

5. Ненатяжная герниопластика, резекция части большого сальника, способствуют восстановлению показателей функции внешнего дыхания относительно исходных в 49% случаях, либо их улучшению в 10%.

6. К факторам риска развития нарушения функции внешнего дыхания и интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде относятся ожирение, снижение вентиляционной функции лёгких, невправи-мость грыжи в брюшную полость перед операцией.

7. Оптимальным способом герниопластики при нарушении функции внешнего дыхания является ненатяжная с использованием сетчатого импланта-та.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с большими вентральными грыжами необходимо проводить исследование функции внешнего дыхании, внутрибрюшного давления перед операцией, что помогает планированию адекватной оперативной тактики.

2. У больных с малыми грыжами можно применять любой вид герниопла-стики, так как её влияния на функцию внешнего дыхания не отмечено.

3. У больных с обширными и гигантскими грыжами, особенно при наличии ожирения, рационально применение ненатяжной герниопластики, дополненной в случае дыхательных расстройств и невправимой грыже, резекцией части большого сальника, что позволяет предупредить излишнее повышение внутрибрюшного давления.

4. При средних грыжах оправдано применение комбинированной герниопластики при условии вправимости грыжи, а также благоприятного предоперационного фона. В остальных случаях рациональнее использовать ненатяжную пластику грыжевого дефекта.