Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода герниопластики у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами

4857499

Васильев Максим Николаевич

ВЫБОР МЕТОДА ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ СРЕДИННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ

ГРЫЖАМИ

14.01.17-Хирургия

1 3 ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск-2011

4857499

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита диссертации состоится «_Z_» 2011г., в часов

минут, на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Управление научных исследований.

Автореферат разослан «zi» cj^^uuLjJjX 2011 г.

Хрипунова М.А.

доктор медицинских наук, профессор Чарышкин Алексей Леонидович

доктор медицинских наук Белоногов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Никольский Валерий Исаакович

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

yj?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии (Жебровский В.В., 2000; Добровольский С.Р. и соавт., 2007; Дубова Е.А., 2008; Деметриашвили З.М. и соавт., 2008).

Количество ПОВГ, возникающих после лапаротомии, достигает 20% (Тоскин К.Д. и соавт., 2007; Деметриашвили З.М. и соавт., 2008; Дубова Е.А., 2008; Gislason Н. et al., 1995; Mudge V., 1998). Число послеоперационных грыж белой линии живота в структуре ПОВГ составляет 61,1% (Гатуллин Н.Г., 1990).

Чаще ПОВГ формируются после экстренных лапаротомии до 58,7%, особенно, после операций на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе до 29,4%, после операций по поводу грыж белой линии живота до 17% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Дерюгина М.С., 1997; Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н., 1998; Калиш Ю.И. и соавт., 1998). Даже после выполнения лапароскопических операций, образование послеоперационных грыж у тучных пациентов доходит до 12% (Агапов М.А., 2008).

Послеоперационная летальность при грыжесечениях выполненных по экстренным показаниям у пациентов старше 60-65 лет достигает 16-20% (Кирпичев А.Г., Сурков Н.А., 2001; Егиев В.Н., 2009; Schwartz S., 2005).

Использование для герниопластики только местных тканей приводит к рецидивам до 60% (Монаков Н.З., 1959; Егиев В.Н., 2002; Белоконев В.И. и соавт., 2004; Heniford В.Т., 2000; Napolitano L. et al., 2004).

Применение герниопластики «без натяжения» и использование синтетических имплантатов, позволило снизить количество рецидивов при ПОВГ до 1-5% (Жебровский В.В., 2000; Адамян А.А., 2003; Егиев В.Н., Ладов К.В., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). Однако, некоторые авторы при сравнении отдаленных результатов, отмечают, что частота рецидивов после надапоневротического и подаионевротического размещения имплантата практически одинакова и достигает значительных цифр от 11 до 19,5% (Нелюбин П.С. и соавт., 2007).

Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие послеоперационных осложнений: нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей (Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Загиров У.З.

и соавт., 2008; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008), число которых достигает 47,6% (Славин JI.E. и соавт., 2005; Мошкова Т.А., 2009; Жебровский В.В., 2009; McGreevy J.M. et al., 2003; Amraaturo С. et al., 2004).

Важнейшим фактором, приводящим к рецидиву, послеоперационным осложнениям и летальным исходам, является синдром интраабдоминальной гииертензии (СИАГ) (Sugerman H.J. et al., 1999; Cheatham M.L. et al., 2006). Помимо кардиоваскулярных осложнений, высокое внутрибрюшное давление (ВБД) создает избыточную нагрузку на шовную нить, сближающую ткани. При этом лигатура приобретает режущие свойства, вокруг нее формируется зона некроза и в последующем развивается несостоятельность шва (Измайлов С.Г. и соавт., 2001; Hong J.J., 2002).

Таким образом, несмотря на значительные успехи в лечении ПОВГ, многие вопросы герниологии до сих пор не решены. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения определяют актуальность проблемы, придавая ей большое социальное и экономическое значение.

Цель исследования - улучшить результаты лечения послеоперационных срединных вентральных грыж на основе разработки и применения комбинированного способа пластики с использованием имплантата. Задачи исследования

1. Разработать и внедрить комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж, снижающий послеоперационные осложнения и рецидивы.

2. Изучить ближайшие и отдалённые результаты клинического применения традиционных методов и разработанного способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов клинического применения разработанного способа и традиционных методов герниопластики у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

Научная новизна исследования. Впервые разработан комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж («Способ

4

герииопластики послеоперационных вентральных грыж», Васильев М.Н. и соавт., патент на изобретение РФ №2427328 от 02.04.2010), позволяющий изолировать имплаитат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, надежно укрепить брюшную стенку, значительно снизить количество послеоперационных осложнений и вероятность рецидива послеоперационных срединных вентральных грыж.

Проведен сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов клинического применения традиционных методов герииопластики и разработанного способа у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

Практическая значимость работы. Предложен и внедрен в клиническую практику способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж, который позволяет надежно укрепить брюшную стенку, снизить количество общих послеоперационных осложнений на 15% по сравнению с пластикой по методу inlay -sublay и на 22,9% по сравнению с методом on lay, снизить количество местных осложнений на 20% по сравнению с пластикой по методу inlay-sublay и на 15,7% по сравнению с методом on lay, и снизить вероятность рецидива послеоперационных срединных вентральных грыж.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование разработанного комбинированного способа пластики послеоперационных срединных вентральных грыж позволяет изолировать имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, надежно укрепить брюшную стенку, снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов послеоперационных срединных вентральных грыж.

2. Разработанный и внедренный комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж снижает риск развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на: международной конференции «Инноватика» г. Ульяновск 2010 г., межрегиональной научно-практической конференции г. Ульяновск 2011 г., межобластном дне хирурга г. Ульяновск 2011 г.

Внедрение в практику. Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и патент на изобретение РФ №2427328 от 02.04.2010 «Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы содержит 202 источника, из них 129 отечественных, 70 иностранных и 3 электронных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В исследовании проанализированы результаты лечения 103 пациентов с ПОВГ, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи, за период с 2006 по 2011 год. Дизайн исследования. Критерии включения: грыжа, имеющая срединную локализацию, сформировавшаяся после верхнесрединной, средне-срединной лапаротомии.

- грыжевой дефект в апоневрозе выше полукружной линии (linea Douglasi).

- информированное согласие пациента на операцию.

- операция, выполненная в плановом порядке.

Критерии исключения:

- послеоперационная грыжа иной локализации, чем срединная (боковая, правой подвздошной области).

- грыжевой дефекг в апоневрозе ниже полукружной линии.

- операция, выполненная в экстренном порядке при наличии осложнений ГТОВГ (ущемление, воспаление).

- отказ больного от выполнения операции.

Возраст пациентов варьировал от 28 до 73 лет. Средний возраст оперированных больных составил 57,3±10,1 лет. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Пол / Возраст Моложе 45 лет 46-59 лет 60 лет и старше Всего:

Мужчины 1 (0,9%) 6 (5,8%) 3 (2,9%) 10 (9,7%)

Женщины 10 (9,7%) 40 (38,9%) 43 (41,8%) 93 (90,3%)

Общее количество больных 11 (10,6%) 46 (44,7%) 46 (44,7%) 103 (100%)

Большинство пациентов в нашем исследовании были женщины - 93 (90,3%), 46 лет старше - 83 (80,7%), это согласуется с данными литературы - ПОВГ чаще образуются у пациентов пожилого и старческого возраста (Егиев D.H., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Наиболее распространенной сопутствующей патологией была гипертоническая болезнь у 62 (60,2%) пациентов, ожирение у 34 (33%), патология сердца у 33 (32%), варикозная болезнь вен нижних конечностей у 25 (24,3%), сахарный диабет у 13 (12,6%) пациентов. Полученные данные свидетельствуют о значительной распространенности сопутствующей патологии у больных с ПОВГ.

Данные о распределении больных по положению и ширине грыжевых ворот (SWR-классификация J.P. Chevrel, A.M. Rath, 1999) представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по положению и ширине грыжевых ворот

M/W W1 -до 5 см W2 -5-10 см W3-10-15 см W4 - свыше 15 см Всего

М - срединная грыжа 15(14,6%) 41 (39,8%) 24 (23,3%) 23 (22,3%) 103 (100%)

Рецидивные грыжи были у 24 (23,3%) больных, рецидивирующие у 15 (14,6%). По литературным данным, с рецидивными грыжами приходится оперировать от 11,4 до 23,3% больных (Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

Методы исследования и лечения

Больные поступали в плановом порядке. Для определения наличия воспаления исследовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Островскому В.К., (1983), до и после операции.

Измерение температуры тела проводили 2 раза в сутки в подмышечной впадине стандартным ртутным термометром Цельсия.

Для выявления изменений ВБД, измерение проводили посредством непрямой интравезикальной тензометрии перед операцией и на 2-е сутки после операции. Измерения проводили в см вод. ст., затем данные переводили в мм рт. ст., где 1,36 см вод. ст. = 1 мм рт. ст. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД, который превышал 12 мм рт. ст. согласно классификации Cheatham M.L. et al., (2006). Учитывая ретроспективный характер исследования в группе сравнения 1, а также минимальные изменения объема брюшной полости до и после операции у пациентов с грыжами W1 в основной группе и группе сравнения 2 ВБД не измеряли.

Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ №233 от 9 июня 2003 года. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений за 30 минут до операции вводили антибиотики цефалоспоринового ряда. В послеоперационном периоде при рецидивных грыжах, иссечении гранулем, массивном энтеролизе, антибактериальную терапию продолжали до 5-7 суток.

Пациенты подробно информировались о существующих методах операций по поводу ПОВГ, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного периода, после чего давали письменное согласие на тот или иной метод операции.

В зависимости от методики операции все исследуемые пациенты были разделены па три группы. В основную группу вошли 20 пациентов, оперированных по разработанной методике - проспективное исследование. В группу сравнения 1 вошли 20 пациентов оперированных по методике Белоконева В.И. - inlay-sublay (Белоконев В.И., 2000; Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., 2010) - ретроспективное исследование. В группу сравнения 2 вошли 63 больных, оперированных по методике on lay (Жебровский В.В., 2005) - ретроспективное и проспективное исследование.

Все операции выполняли под общей анестезией. В качестве сетчатого имплантата во всех группах использовали полипропиленовую сетку, для фиксации имплантата - шовный материал пролен.

Группы были сопоставимы (р>0,05) по возрастпо-половым признакам, клиническим показателям и сопутствующей патологии. У больных основной группы и группы сравнения 2 в большинстве случаев наблюдались больные с грыжами W2. В основной группе с грыжами W2 было 8 (40%) пациентов, в группе сравнения 2-32 (50,8%) пациента. В группе сравнения 1 было 11 (55%) больных с грыжами W4. Данные о распределение больных всех групп исследования по ширине грыжевых ворот (SWR-классификация) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по ширине грыжевых ворот (SWR-классификация)

W- ширина грыжевых ворот Основная группа (п=20) Группа сравнения 1 (п~20) Группа сравнения 2 (п=63)

W1 - до 5 см 4 (20%) - 11 (17,5%)

W2 - 5-10 см 8 (40%) 3 (15%) 32 (50,8%)

W3- 10-15 см 6 (30%) 6 (30%) 13 (20,6%)

W4 - свыше 15 см 2 (10%) 11 (55%) 7(11,1%)

Всего: 20(100%) 20 (100%) 63 (100%)

В основной группе выполняли разработанную комбинированную пластику («Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж», Васильев М.Н. и соавт., патент на изобретение РФ №2427328 от 02.04.2010), которую, осуществляли следующим образом. Двумя окаймляющими разрезами в проекции грыжи рассекали кожу (1) на рис.1 А,Б с подкожной клетчаткой (2) на рис. 1А,Б и выделяли грыжевой мешок до грыжевых ворот. Грыжевой мешок вскрывали и выполняли внутрибрюшной этап операции (рассечение спаек, резекция большого сальника). Затем, сшивали между собой брюшину (3) на рис.1Б,В и рассеченные оболочки грыжевого мешка. Необходимый участок заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота освобождали на всю длину грыжевого дефекта, отслаивая подлежащую брюшину. Необходимый участок переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота освобождали от подкожной клетчатки на всю длину грыжевого дефекта и переходили непосредственно к пластике.

Б В

Рис. 1. Схемы разработанного способа пластики (А,Б,В) ¡-кожа; 2-подкожиая клетчатка; 3-ушитые листки брюшины; 4-задний листок влагалища правой прямой мышцы живота; 5-правая прямая мышца живота; 6-передний листок влагалища левой прямой мышцы живота; 7-левая прямая мышца живота; 8-лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота; 9-лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота; 10-имплантат в виде буквы Н.

Сначала, отступив на 1,5-2 см от края грыжевых ворот, выполняли полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота на всю длину грыжевого дефекта, затем, такого же размера полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота. Расправляли лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота (8) на рис.1А,Б и лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота (9) на рис.1 А,Б. Затем, расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы жнвота (8) на рис.Ш сшивали с задним листком влагалища правой прямой мышцы жнвота (4) на рис.Ш. После этого, выкраивали сетчатый имплантат в виде буквы Н (10) на рис.1А,В. Размеры сетчатого имплантата по ширине превышали на 1-2 см края швов лоскутов влагалищ прямых мышц жнвота, а по длине - на 1,5-2 см имплантат был больше грыжевого дефекта. Формировали ложе для расположения сетчатого имплантата, образованное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, путем частичного отслаивания правой (5) на рис.Ш и левой (7) рис.Ш прямых мышц живота.

Сетчатый имплантат укладывали под правую и левую прямые мышцы живота на сформированное ложе. Верхние и нижние концы сетчатого имплантата располагали за краями ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота и подшивали его по периметру и по центру к сформированному ложу с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами. Затем, поверх сетчатого имплантата, правой и левой прямых мышц живота, ушивали расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота (9) на рисЛВ с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота (6) на рисЛВ. Таким образом, формировали дупликатуру, образованную листками и лоскутами влагалищ прямых мышц живота. Внутри дупликатуры фиксирован сетчатый имплантат. Операцию завершали установкой дренажей, для пассивного дренирования, в подкожной клетчатке и между дуплнкатурой листков влагалищ прямых мышц живота. Кожную рану зашивали.

Обеспечение адекватного обезболивания проводили с помощью инъекций раствора промедола, и ненаркотического анальгетика - анальгина. При массивном

спаечном процессе в послеоперационном периоде проводили медикаментозную (прозерин), физиотерапевтическую стимуляцию кишечника (электростимуляция).

Продолжительность послеоперационного болевого синдрома оценивали по жалобам больного и по количеству суток назначения анальгетиков.

Большое внимание уделяли эластичной компрессии области оперативного вмешательства (лечебный бандаж). Стабильный компрессионный эффект способствовал эвакуации Отделяемого (кровь, серозная жидкость) и уменьшению отека послеоперационной раны.

Ультразвуковой контроль течения раневого процесса в основной группе и группе сравнения 2 проводили на 3, 7, 10 и 14 сутки после операции. В ipynne сравнения 1, УЗИ было проведено по показаниям. Исследования выполняли на аппарате Aloka SSD-5000 ProSound PHD.

Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения всех групп пациентов проводили как непосредственный клинический контрольный осмотр, так и опрос по телефону. В основу оценки результатов лечения были взяты критерии по Белоконеву В.И. (2000). На основе этих критериев мы разработали трехбалльную систему оценки:

1 балл - хороший результат лечения: отсутствие рецидива грыжи за период наблюдения и отсутствие жалоб, связанных с герниопластикой.

2 балла - удовлетворительный результат лечения: отсутствие рецидива грыжи, но наличие каких-либо жалоб, связанных с герниопластикой (боли, уплотнение, дискомфорт, чувство инородного тела в области рубца, неудовлетворенность косметическим эффектом пластики, хронические запоры).

3 балла - неудовлетворительный результат лечения: наличие рецидива грыжи, присутствие местных воспалительных изменений в зоне оперативного вмешательства, отторжение имнлантата.

Для оценки эффективности и сравнения разработанного способа с методикой on lay и пластикой по В.И. Белоконеву sublay-inlay использовали следующие клинические и функциональные показатели: длительность операции; длительность боли после операции; общий анализ крови; лейкоцитарный индекс интоксикации; данные аксилярной термометрии; показатели ВБД; данные УЗИ области

оперативного вмешательства; характер возникших общих и местных осложнений; послеоперационный койко-день; летальность; отдалённые результаты.

Весь цифровой материал статистически обработан, вычисления производили на персональном компьютере с помощью пакета программ 81а&иса 6.0. Оценку достоверности средних величин проводили с помощью коэффициента Стьюдента (I), достоверность между процентными долями двух выборок проводили с помощью критерия Фишера. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнении длительности операции, показателей ЛИИ, общих анализов крови, средних показателей температуры достоверных различий в исследуемых группах не выявили (таб.4). В группе сравнения 1 температура нормализовалась к 7,9±1,8 суткам, в группе сравнения 2 к 9,8±3,7 суткам. В основной группе температура нормализовалась к 6,1±1,4 суткам - раньше на 1,8 сутки, чем в группе сравнения 1 и раньше на 3,7 суток, чем в группе сравнения 2 (р<0,05).

Продолжительность боли в группе сравнения 1 составила 5,4±1,3 суток, в группе сравнения 2 - 5,2±1,5 суток. В основной группе продолжительность боли составила 4,3±0,8 суток, что на 1,1 сутки меньше, чем в группе сравнения 1 и на 0,9 суток меньше, чем в группе сравнения 2, различия достоверны (р<0,05).

Формирование имплантата в виде буквы Н с расположением концов сетки в соответствующих влагалищах прямых мышц живота противодействует его смещению, что позволяет снизить до минимума расход шовног о материала. Меньшая травма тканей, а также меньшее натяжение апоневроза при применении разработанного способа является хорошей мерой для предотвращения послеоперационных болей.

По данным УЗИ скопление жидкости различной толщины вокруг имплантата в группе сравнения 2 отмечалось у 39 (84,8%) пациегггов (рис. 2), в основной группе скопление жидкости вокруг имплантата отмечалось у 6 (30%) больных, что на 54,8% меньше, чем у пациентов группы сравнения 2, различия достоверны (р<0,01).

Группа сравнения 1

Группа сравнения 2 (п=бЗ)

б6±19

Лейкоцитарный индекс интоксикации после операции, усл.ед. Нормализация температуры, сутки Длительность боли, сутки Наличие жидкости около имплантата Показатели ВБД после операции \¥2 (мм рт. ст.)

Сроки удаления дренажей, сутки

Послеоперационный койко-день Летальность

Таблица 4

Результаты полученных исследований

* - различие не достоверно между основной группой и группой сравнения 1. ** - различие не достоверно между основной группой и группой сравнения 2.

♦ - различие достоверно между основной группой и группой сравнения 1. а - различие достоверно между основной группой и группой сравнения 2.

Длительность операции, мин.

Показатели

Основная группа (п=20)

Рис. 2. Эхографическая картина области оперативного вмешательства на 7 сутки после операции. 1 -скопление серозной жидкости над имплантатом; 2 - имплантат.

Меньшее количество раневого отделяемого при использовании разработанного способа, объясняется отсутствием контакта имплантата с полкожной клетчаткой и

высоким соотношением активно всасывающей поверхности обнаженных мышц.

1

[ Меньшее количество жидкости вокруг имплантата при разработанном способе в сравнении с методикой on lay, позволило удалить дренажи на 2,3 суток раньше, чем в группе сравнения 1, и на 1,6 сутки раньше, чем в группе сравнения 2 (р<0.01).

При операции on lay и inlay-sublay требуется достаточно широкое обнажение передних листков влагалищ обеих прямых мышц живота. Кроме того, сохраняется

I контакт имплантата с подкожной клетчаткой, что неизбежно способствует развитию раневых осложнений. Так в группе сравнения 1 местные осложнения развились у 5 (25%), в группе сравнения 2 у 13 (20,7%) больных. В основной группе местные осложнения развились у 1 (5%) пациента (рис.3), что на 20% меньше, чем у больных группы сравнения 1 и на 15,7% меньше, чем в группе сравнения 2, различия достоверны (р<0,05) (таб. 5).

Рис. 3. Эхографическая картина области оперативного вмешательства на 3 сутки после операции, основная группа. 1 - Гематома объемом 5 мл.

Показатели ВБД у больных с ПОВГ Ш2 и №3 до операции, и у больных с грыжами ^'2 после операции в основной группе и группе сравнения 2 были в пределах нормы. Показатели ВБД у больных с грыжами до операции находились в пределах 1 ст. ИАГ: у больных основной группы - 13,5±0,4 мм рт.ст., у больных группы сравнения 2 - 14,3±0,6 мм рт.ст. В группе сравнения 2 у пациентов с фыжами

W3 показатели ВБД после операции повысились до 2 степени ИАГ - 16,7±0,9 мм рт.ст., при грыжах W4 показатели ВБД после операции повысились до 21,4±1 мм рт.ст. - 3 степень ИАГ. В основной группе у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повысились до 1 степени ИАГ -14,8±0,9 мм рт.ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 1,9 мм рт.ст., различия достоверны (р<0,05). При грыжах W4 в основной группе показатели ВБД после операции повысились до 2 степени ИАГ - 19,1±0,4 мм рт.ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 2,3 мм рт.ст., различия достоверны (р<0,05). Таким образом, после герниопластики по разработанному способу ВБД повышалось на 1 степень, что на 1 степень ИАГ ниже, чем при пластике по типу on lay.

Таблица 5

Структура общих и местных осложнений

Основная Группа Группа

Осложнения группа сравнения 1 сравнения 2

(п=20) (п=20) (п=63)

Серома - 2(10%) 5 (8%)

Гематома 1 (5%) 1 (5%) 2 (3,2%)

Нагноение - 1 (5%) 4 (6,3%)

Инфильтрат - - 1 (1,6%)

Некроз краев раны - 1 (5%) 1 (1,6%)

Всего местных осложнений: 1 (5%) 5 (25%)4 13 (20,7%)»

Продленная ИВЛ - 2 (10%) -

Симптомы ИАГ 1 (5%) - 10(15,9%)

Парез кишечника 2(10%) 5 (25%) 11 (17,5%)

Пневмония - - 1 (1,6%)

ТЭЛА - - 1 (1,6%)

Обострение патологии ОДА - - 3 (4.7%)

Аллергический дерматит 1 (5%) - 1 (1,6%)

Всего общих осложнений: 4(20%) . 7 (35%)* 27(42,9%)«

♦ - различие достоверно между основной группой и группой сравнения 1. ш - различие достоверно между основной группой и группой сравнения 2.

* - различие не достоверно между основной группой и группой сравнения 1.

При методике on lay повышенное ВБД и большее натяжение тканей возникает в результате иссечения рубцово-измененных краев апоневроза. Рассечение переднего листка влагалища левой прямой мышцы и заднего листка влагалища правой прямой мышцы при разработанном способе, позволяет получать одинаковых размеров лоскуты, при сшивании которых возникает меньшая степень натяжения тканей и, соответственно, меньше повышается ВБД после операции. Вследствие повышения ВБД, в группе сравнения 2 общие осложнения (без пареза кишечника свыше 24-48 часов и осложнений непосредственно не зависящих от пластики) были у 12 (19%) больных.

Существенными достоинствами пластики грыж по В.И. Белоконеву является возможность «без натяжения» устранить дефект брюшной стенки независимо от его размера (Белоконев В.И., 2000). В нашем исследовании при пластике ПОВГ в группе сравнения 1 число общих осложнений (без пареза кишечника свыше 24-48 часов) составило 10%.

В основной группе общие осложнения развились у 4 (20%) пациентов, что на 15% меньше, чем у пациентов группы сравнения 1 (р>0,05), и на 22,9% меньше, чем в группе сравнения 2 (р<0,05). Разработанная методика и способ on lay соответствуют концепции радикальной пластики, пластики «с натяжением», когда вместе с устранением грыжевого дефекта осуществляют сопоставление и послойную адаптацию его краев и восстанавливают нормальное топографо-анатомическое строение передней брюшной стенки. Несмотря на определенный риск развития СИАГ, при пластике грыж W4, поддержание ВБД, все же необходимо. Методики «без натяжения», к которым относится и метод inlay-sublay, имеют свои недостатки. Так Б.П. Юпатов и соавт. (1990) в результате своих исследований, выявили, что вследствие снижения ВБД растягивается брыжеечно-связочный аппарат внутрибрюшных органов и нарушается моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, что имеет существенное значение в возникновении рецидива грыж.

Послеоперационный койко-день в группе сравнения 1 составил 15,7±3,8 койко-дней, в группе сравнения 2 - 15,5±6,6 койко-дней. В основной группе послеоперационный койко-день составил 12,1±1,8 койко-дней, что на 3,6 койко-дня

меньше, чем в группе сравнения 1, и на 3,4 койко-дня меньше, чем в группе сравнения 2, различия достоверны (р<0,05).

В группе сравнения 2 был 1 (1,6%) летальный случай. В остальных группах летальных случаев не было.

При изучении отдаленных результатов в группе сравнения 1 хорошие результаты получили у 11 (73%) больных, удовлетворительные у 4 (27%). В группе сравнения 2 хорошие отдаленные результаты получили у 33 (67,3%) больных, удовлетворительные у 15 (30,6%), неудовлетворительные у 1 (2,1%).

В основной группе хорошие отдаленные результаты получили у 14 (82,4%) больных, что на 9,4% выше, чем в группе сравнения 1, и на 15,1% выше, чем в группе сравнения 2. Удовлетворительные результаты в основной группе получили у 3 (17,6%) пациентов, что на 9,4% ниже, чем в группе сравнения 1, и на 13% ниже, чем в группе сравнения 2, различия не достоверны (р>0,05).

Рецидив в группе сравнения 2 был у 1 (1,6%) пациента. Вследствие того, что при разработанном способе сшивают интактные листки и лоскуты влагалищ прямых мышц живота, а не рубцово-измененные края апоневроза, повышается прочность новых формирующихся рубцов и снижается вероятность их несостоятельности. Швы листков влагалищ прямых мышц живота расположены в разных вертикальных плоскостях, что предупреждает появление «слабых мест» в пластике и увеличивает прочность образующихся рубцов. В нашем исследовании при использовании разработанного способа и метода БиЫау-Мау рецидивов не было.

Таким образом, использование разработанной комбинированной протезирующей пластики ПОВГ, позволяет снизить длительность болевого синдрома на 1,1 сутки в сравнении с группой 1 и на 0,9 суток в сравнении с группой 2. В сравнении с методикой оп 1ау использование разработанного способа у пациентов с грыжами \УЗ и \У4 позволяет после операции достоверно снизить ВБД на 1 степень интраабдомииалыюй гипергензии. Применение разработанной методики позволяет снизить местные осложнения на 20% по сравнению с группой 1, и на 15,7% по сравнению с группой 2. Применение разработанной методики дает возможность снизить общие осложнения на 15% в сравнении с группой 1, и на 22,9% в сравнении с группой 2. При использовании разработанного способа длительность стационарного лечения сокращается на 3,6 койко-дня, в сравнении с группой 1, и на 3,4 койко-дня, в

сравнении с группой 2. При разработанном способе отсутствуют рецидивы и летальные исходы, в отличие от методики on lay, где рецидив выявили у 1 (1,6%) пациента, а послеоперационная летальность составила 1,6%.

Полученные результаты исследования свидетельствуют в пользу разработанного комбинированного способа герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ комбинированной мышечно-апоневротической герниопластики изолирует имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, что позволяет на 54,8% уменьшить образование жидкости вокруг имплаггтата, на 1,6 суток раньше удалить дренажи, в сравнении с методикой on lay, и на 2,3 суток раньше, в сравнении с методикой inlay-sublay.

2. При послойной пластике дефектов передней брюшной стенки разработанным способом, уровень внутрибрюшного давления после операции у пациентов с грыжами W3 и W4 достоверно меньше на 1 степень интраабдоминальной гинертензии в сравнении с методом on lay.

3. Разработанный способ комбинированной герниопластики позволяет снизить общие осложнения на 15%, местные осложнения на 20% в сравнении с методом inlay-sublay и снизить общие осложнения на 22,9%, местные осложнения на 15,7% в сравнении с методом on lay.

4. В сравнении с герниопластикой on lay, использование разработанного способа исключает рецидивы и позволяет снизить сроки стационарного лечения на 3,6 койко-дня, в сравнении с методом inlay-sublay на 3,4 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При послеоперационных срединных вентральных грыжах с шириной грыжевых ворот W2 и W3 предпочтительно применять разработанный способ комбинированной мышечно-апоневротической пластики с использованием имплантата, располагая имплантат под прямыми мышцами живота внутри дупликатуры, образованной сшитым расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы ясивота с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, и сшитым

расправленным лоскутом заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота.

2. Дренажи рекомендуется удалять на 3-5 сутки, а при сохранении серозной жидкости, выполнять ее пункционное удаление под ультразвуковым контролем.

3. При грыжах с шириной грыжевых ворот W4 для профилактики возникновения синдрома интраабдоминалыюй гипертензни следует применять методики пластики «без натяжения».

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильев М.Н. Способ аллопластики послеоперационных вентральных грыж / М.Н. Васильев, П.Н. Ванюшин, К.Ю. Григорьев, B.C. Морозов // Фундаментальные исследования. -2010. - № 11.- С. 33-36.

2. Васильев М.Н. Результаты герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж / А.Л. Чарышкин, М.Н. Васильев // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень.- 2011.- №2.- С. 55-59.

3. Васильев М.Н. Метод герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж / А.Л. Чарышкин, М.Н. Васильев // Хирург. - 2011. - №9.-С. 15-18.

4. Васильев М.Н. Симультанные операции у больных с послеоперационной вентральной грыжей / М.Н. Васильев, E.H. Валыка, B.C. Морозов, П.Н. Ванюшин // Медико-физиологические проблемы человека: материалы III Всероссийской конференции с международным участием.- Ульяновск: УлГУ, 2009. - С. 63.

5. Васильев М.Н. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных сахарным диабетом / М.Н. Васильев, E.H. Валыка, B.C. Морозов, H.H. Ванюшин // Материалы 45 межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2010. - С. 904.

6. Васильев М.Н. Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / А.Л. Чарышкин, М.Н. Васильев, // Материалы 46 межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 895-897.

7. Васильев М.Н. Пути профилактики раневых осложнений при аллопластике послеоперационных вентральных грыж / М.Н. Васильев, П.Н. Ванюшин,

20

К.Ю. Григорьев, B.C. Морозов // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы современной науки и образования». - Ульяновск, 2010. - С. 337-339.

8. Васильев М.Н. Аллопластика в лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж / М.Н. Васильев [и др.] // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия».- Нижний Новгород, 2009.- С.144.

9. Васильев М.Н. Анализ заболеваемости и послеоперационной летальности от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в Ульяновской области / М.Н. Васильев, B.C. Морозов, В.К. Земсков, П.Н. Ванюшин // Материалы 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей. -Ульяновск, 2008. - С. 675-678.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ 1. Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж: пат. №2427328 Российская Федерация: МПК А61В 17/00 (2006.01) / Васильев М.Н. [и др.]; заявитель и патентообладатель Васильев М.Н. - №2010112912/14; заявл. 02.04.2010; опубл. 27.08.2011, Бюл. №24.-11 с.

Список сокращений

ПОВГ - послеоперационные вентральные грыжи

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ВБД - внутрибрюшное давление

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

СИАГ - синдром иптраабдоминалыюй гипертензии

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Подписано в печать 20.09.2011. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Тираж 120 экз. Заказ № 165 142-1

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии (Адамян A.A. и соавт., 1994; Жебровский В.В., 2000, Добровольский С.Р. и соавт., 2007; Дубова Е. А., 2008; Деметриашвили З.М. и соавт., 2008).

Наружные грыжи живота встречаются у 6-7% мужчин и у 2,5% женщин, таким образом, данной патологией страдают примерно 510-570 миллионов человек (Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Егиев В Н. и соавт., 2005; Семков Н.Г., 2010)

По данным разных авторов, ПОВГ возникают у 2-20% больных, перенесших лапаротомию (Тоскин К.Д. и соавт., 2007; Деметриашвили З.М. и соавт., 2008; Дубова Е.А., 2008; Gislason Н. et al., 1995; Mudge V., 1998).

Число послеоперационных грыж белой линии живота в структуре ПОВГ составляет 61,1% (Гатуллин Н.Г., 1990).

Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций по поводу грыж, в США эта цифра составляет около 700 тысяч, в Германии 280 тысяч (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

Пациенты с грыжами брюшной стенки составляют до 25% от всех больных хирургических стационаров общего профиля (Тоскин К. Д., Жебровский В.В., 1990).

В России, при годовой потребности, составляющей около 500 тысяч операций, выполняются немногим более 250 тысяч грыжесечений в год (Жебровский В.В., Мохаммед Т.Э., 2002; Дубова Е.А., 2008; Егиев В.Н., 2009; Семков Н.Г., 2010; Chevrel J.P., Rath A.M., 2000).

Чаще ПОВГ формируются после экстренных лапаротомий - 58,7%, особенно, после операций на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе - 29,4%, резекции желудка и кишки - 12%, операций по поводу грыжи белой линии живота до 17%, аппендэктомий от 6% до 14%, ранений и травм живота - 9%, урологических операций - 2% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Дерюгина М.С., 1997; Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н., 1998; Калиш Ю.И. и соавт., 1998).

Послеоперационная летальность при плановых операциях обычно не превышает 0,2-0,3% (Егиев В.Н., 2002). Однако свыше 30-40% больных оперируется по экстренным показаниям, где летальностью уже составляет 2-8% (Егиев В.Н., 2002). При этом летальность и послеоперационные осложнения значительно возрастают с длительностью времени, предшествующего операции, и с увеличением возраста больных, особенно после 60-65 лет, когда летальность достигает 16-20% (Кирпичев А.Г., Сурков Н.А., 2001; Егиев В.Н., 2009; Sabiston, 2004; Schwartz, 2005).

Широкое внедрение миниинвазивных методов операций первоначально сопровождалось необычайным энтузиазмом хирургов, обусловленным ближайшими результатами вмешательства, прежде всего минимальной травмой брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. Однако, число осложнений после лапароскопических операций, по данным ряда авторов, составляет от 1 % до 8,5%, причем, у тучных пациентов, образование послеоперационных грыж доходит до 12% (Агапов М.А., 2008).

Огромный опыт выполнения герниопластики исключительно местными тканями продемонстрировал разочаровывающие результаты от 25 до 60% рецидивов (Монаков Н.З., 1959; Егиев В.Н., 2002; Белоконев В.И. и соавт., 2004; Heniford В.Т., 2000; Napolitano L. et al., 2004).

Только при операциях по поводу ПОВГ малых размеров количество рецидивов не превышает 10% (Белоконев В.И. и соавт., 2004).

Количество рецидивов настолько велико, что только с рецидивными грыжами приходится оперировать от 11,4 - 23,3% больных (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

В настоящее время, очевидно, что герниопластика местными тканями, хотя и возможна в руках отдельных авторов, но не дает стабильно хороших результатов при массовом применении (Белоконев В.И. и соавт., 2004).

По словам профессора В.Н. Егиева (2009): «. в современных условиях практически не остается возможности использовать традиционные методы грыжесечения, основанные на сшивании с натяжением собственных тканей больного, по причине высокой частоты рецидивов заболевания».

Применение принципа ненатяжной герниопластики и использование синтетических материалов сделало переворот в герниологии, позволив снизить количество рецидивов при ПОВГ до 5% в неспециализированных отделениях, и до 1-5% - в специализированных герниологических центрах (Жебровский В.В., 2000; Адамян А.А., 2003; Егиев В.Н., Лядов К.В., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). Однако, некоторыми авторами при сравнении отдаленных результатов, отмечается, что частота рецидивов после надапоневротического и подапоневротического размещения имплантата практически одинакова и. достигает значительных цифр от 11 до 19,5% (Нелюбин П.С. и соавт., 2007).

В настоящее время около 75 - 80% послеоперационных грыж оперируют с использованием синтетических эндопротезов. (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Amid Р., 1999; Bendavid R. et al., 2001).

В мире каждый год производится около 1 миллиона имплантаций сетчатых протезов (ДубоваЕ.А., 2008).

На современном уровне развития герниологии наиболее целесообразно использование полипропиленового сетчатого протеза с его подапоневротической фиксацией (Винник Ю.С. и соавт., 2004; Гогия Б.Ш., 2006; Дубова Е.А., 2008; Klosterhafen В. et al., 2002).

Внедрение в хирургическую практику пластики ПОВГ с использованием биосовместимых сетчатых полимерных протезов дало возможность решить проблему неоперабельности больных с ПОВГ (прежде всего за счет устранения риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии) и способствовало значительному снижению числа рецидивов. Однако применение этой новой и весьма эффективной технологии привело к возникновению новой клинической проблемы - увеличение количества случаев раневых осложнений (Усов С.А. и соавт., 2006).

Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие послеоперационных осложнений, таких как нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей (Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Загиров У.З. и соавт., 2008; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008).

При использовании имплантата количество осложнений со стороны раны достигает 47,6% (Славин JI.E. и соавт., 2005; Мошкова Т.А., 2009; Жебровский В.В., 2009; McGreevy J.M. et al., 2003; Ammaturo С. et al., 2004).

Особую группу составляют осложнения, связанные с необходимостью подшивания полипропиленовой сетки лигатурами к окружающим тканям. А именно, повреждение органов, расположенных глубже протеза; захватывание в шов сосудов, нервов (Кочнев А.В., 2008).

Послеоперационные осложнения являются основной причиной затяжного течения послеоперационного периода, летальных исходов и существенного увеличения материальных затрат на лечение (Брискин Б.С. и соавт., 2003; Cruse P., Foord R., 1980; Dellinger Е.Р., 1991).

Таким образом, несмотря на значительные успехи в лечении ПОВГ, многие вопросы герниологии до сих пор остаются не решёнными. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения определяют актуальность проблемы, придавая ей большое социальное и экономическое значение.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения послеоперационных срединных вентральных грыж на основе разработки и применения комбинированного способа пластики с использованием имплантата.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить комбинированный способ пластики послеоперационных срединных ■ вентральных грыж, снижающий послеоперационные осложнения и рецидивы.

2. Изучить ближайшие и отдалённые результаты клинического применения традиционных методов и разработанного способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов клинического применения разработанного способа и традиционных методов герниопластики у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

Научная новизна

Впервые разработан комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж («Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж», Васильев М.Н. и соавт., патент на изобретение РФ №2427328 от 02.04.2010), позволяющий изолировать имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, надежно укрепить брюшную стенку, значительно снизить количество послеоперационных осложнений и вероятность рецидива послеоперационных срединных вентральных грыж.

Проведен сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов клинического применения традиционных методов герниопластики и разработанного способа у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

Практическая значимость

Предложен и внедрен в клиническую практику способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж, который позволяет надежно укрепить брюшную стенку, снизить количество общих послеоперационных осложнений на 15% по сравнению с пластикой по методу inlay-sublay и на 22,9% по сравнению с методом on lay, снизить количество местных осложнений на 20% по сравнению с пластикой по методу inlay-sublay и на 15,7% по сравнению с методом on lay, и снизить вероятность рецидива послеоперационных срединных вентральных грыж.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование разработанного комбинированного способа пластики послеоперационных срединных вентральных грыж позволяет изолировать имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, надежно укрепить брюшную стенку, снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов послеоперационных срединных вентральных грыж.

2. Разработанный и внедренный комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж снижает риск развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Апробация работы и реализация результатов работы

Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет.

Результаты исследования доложены на: международной конференции «Инноватика» г. Ульяновск 2010 г., межрегиональной научно-практической конференции г. Ульяновск 2011 г., межобластном дне хирурга г. Ульяновск 2011 г.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и патент на изобретение РФ №2427328 от 02.04.2010 «Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж».

Личное участие автора в проведении исследования

С момента, планирования и до окончания работы автор выполнил экспериментальные исследования при разработке нового способа герниопластики на патоморфологическом материале. Автор осуществлял курацию и ведение больных в хирургическом отделении, самостоятельно выполнял, и ассистировал на операциях у 80% пациентов групп исследования, сам проводил и принимал участие при проведении ультразвуковых исследований. Автором проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов диагностики и лечения послеоперационных срединных вентральных грыж в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы содержит 202 источника, из них 129 отечественных, 70 иностранных и 3 электронных источника.