Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики ведения и применение внутривенного лазерного облучения крови у больных механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕЕНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

Максименков Андрей Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ.

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Тогонидзе Н.А.

Научный консультант:

Кандидат химических наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии УНЦ УДП РФ Азизов Ю.М.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Данилов М.В.

Заслуженный врач РФ,

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Башилов В.П.

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

Защита состоится "_"_2002 года в 14 часов на

заседании диссертационного Ученого Совета К.208.022.01.

Государственного научного центра Лазерной Медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 121156, Москва, ул. Студенческая, дом 40, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ Лазерной Медицины.

Автореферат разослан"_"_2002 года.

Ученый секретарь диссертационного

Совета ГНЦ ЛМ МЗ РФ,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Лечение механической желтухи у больных желчнокаменной болезнью до настоящего времени является сложной проблемой современной хирургической гепатологии. Легальность при обтурационном холестазе, особенно при тяжелых формах желтухи достигает по данным различных авторов 20-40% (Ермолов A.C. и др. 1994, Гиленко И.А и др., 1988, Лукичев О.Д. и др. 1990, Blarney S.L. et all 1983г., Greig J.D. et all, 1988).

В настоящее время общепринятой является тактика ведения больных МЖ заключающаяся в устранении желтухи и желчной гипертензии путем использования эндоскопических и малоинвазивных методов на первом этапе и выполнения хирургического вмешательства после ликвидации желтухи на втором. Вместе с тем, взгляды на использование малоинвазивных вмешательств, их последовательность при комбинированном лечении остаются разноречивыми (Андреев А.Л. и др. 1997, Всемиров А.В 1996, Каримов Ш.И. и др. 2000, Мартов Ю.Б. и др. 1997). Нет единого мнения о сроках выполнения окончательной хирургической коррекции патологии после малоинвазивной декомпрессии. Устранение причины нарушения оттока желчи, хотя и является ключевым моментом в лечении обтурационного холестаза, не всегда гарантирует полный успех.

Вследствие этого представляется актуальным поиск новых патогенетически обоснованных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этих больных, включающих профилактику возникновения печеночной недостаточности, уменьшения синдрома эндогенной интоксикации. К настоящему времени рядом авторов выполнены экспериментальные и клинические работы, проведены исследования направленные на выявление патогенетических механизмов; обуславливающих эффективность лазеротерапии при механической желтухе (Алиев И.М. 1989, Асташов Е.И. 2000, Бабаджанов Б.Р. 1998, Брискин Б.С. 1995, Ермаченко И.А. 1995 и др.). Однако, несмотря на разнообразие клинических работ по использованию низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексном лечении обтурационного холестаза, в них нет объективной оценки эффективности лазеротерапии в зависимости от степени тяжести холестаза. Также в работах не проводилась оценка показателей, характеризующих окисление белков на фоне холестаза у больных с механической желтухой и динамики этих показателей у таких больных на фоне лазеротерапии.

Таким образом, тема применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с механической желтухой сохраняет свою актуальность и требует дальнейших исследований.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения больных механической желтухой обусловленной холедохолитиазом путем патогенетически обоснованной оптимизации тактики ведения и включения в комплексную терапию внутривенного лазерного облучения крови.

Задачи работы.

1. На основании анализа результатов лечения больных механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом определить оптимальную тактику ведения данной категории пациентов.

2. Изучить динамику показателей эндогенной интоксикации и окислительного стресса у больных с обтурационным холестазом доброкачественного генеза различной степени тяжести.

3. На основании динамики показателей эндогенной интоксикации, окислительного стресса и холестаза определить оптимальные сроки для выполнения окончательной хирургической коррекции патологии билиарного тракта у больных с холестазом различной степени тяжести после малоинвазивной декомпрессии.

4 . Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели холестаза, эндогенной интоксикации и окислительного стресса у пациентов механической желтухой различной степени тяжести.

5. На основании динамики клинико-лабораторных показателей изучить эффективность и определить показания к внутривенному лазерному облучению крови у больных с обтурационным холестазом различной степени тяжести.

Научная новизна.

Впервые на значительном клиническом материале проведено комплексное изучение динамики показателей эндогенной интоксикации и окислительного стресса у пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой. Проведена оценка возможности использования этих показателей для определения степени тяжести и эффективности проводимой терапии у данной категории больных. Впервые проведено изучение окислительного повреждения белков плазмы крови по уровню вН-групп белков у пациентов с обтурационным холестазом. На основании изучения динамики показателей

эндогенной интоксикации и окислительного стресса дано патогенетическое обоснование выбора срока окончательной хирургической коррекции патологии билиарного тракта у пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой; Впервые на значительном клиническом материале, на основании клинико-лабораторных данных проведена оценка эффективности применения внутривенного лазерного облучения крови у пациентов с холестазом различной степени тяжести. Практическая значимость.

В результате проведенной работы разработана единая лечебно-диагностическая тактика ведения больных с холедохолитиазом и механической желтухой. Определены сроки окончательной хирургической коррекции патологии билиарного тракта в зависимости от степени тяжести холестаза. Определены показания для проведения внутривенного лазерного облучения крови у пациентов с механической желтухой. Внедрение в практику.

Разработанные диагностические и лечебные схемы внедрены в работу хирургических отделений ГНЦ Лазерной Медицины на базе 51 ГКБ, г. Москвы. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции клинического отдела ГНЦ Лазерной Медицины МЗ РФ и кафедры хирургии МЦ УДП РФ 27.06,2002 г. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции Российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины» (Калуга, 2002г.). .

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на-132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 27 рисунками. Указатель литературы включает 217 источников литературы, в том числе 67 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика материалов и методов исследования. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 284 больных механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом за период с 1996 по 2001 гг. Среди наблюдавшихся больных большинство женщин - 197(69,4%), мужчин 87(30,6%) в возрасте от 16 до 91 года Основная масса больных старше 60 лет - 74,52%. Для решения поставленных задач, больные были разделены на 2 основные группы.

Контрольную группу составили 186 наблюдений. В этой группе проведен анализ результатов лечения пациентов с механической желтухой обусловленной холедохолитиазом. В лечении этих пациентов использовались различные тактические схемы ведения. На основания анализа и сравнения результатов лечения пациентов в контрольной группе определена оптимальная тактика ведения. В основной группе у 98 пациентов с МЖ и ХЛ использована единая тактика ведения, которая определена результатами анализа в контрольной группе и на основании изучения динамики показателей эндогенной интоксикации и окислительного стресса. Также в основной группе проведено изучение эффективность применения БЛОК у больных с холестазом различной степени тяжести.

В контрольной группе среди наблюдавшихся больных 127 (68,27%) женщин и 59(31,73%) мужчин в возрасте от 16 до 91 года, средний возраст 66,23+/-14,5 лет. При поступлении уровень билирубина колебался в пределах от 34 до 486 ммоль/л. Средний уровень билирубина при поступлении 136.45+/-96.63 мкмоль/л. Длительность желтухи до госпитализации от 1 до 30 дней. Средняя продолжительность желтухи до госпитализации 7.75+Л4.9 дня. Подавляющее большинство больных поступало с желтухой длительностью не более 7-ти дней - 69%. На основании анализа тактических подходов к ведению 186 оперированных больных с МЖ и ХЛ, в контрольной группе выделено 4 подгруппы.

В первую подгруппу А выделено 62 пациента, которым выполнены малоинвазивные вмешательства, направленные на декомпрессию и санацию билиарного тракта, как окончательные вмешательства или как первый этап хирургического лечения с последующим оперативным вмешательством.

Вторую подгруппу Б составили 77 пациентов, которым не выполнялись предварительно попытки малоинвазивных вмешательств и оперированных не по экстренным показаниям в различные сроки после предварительного обследования и проведения консервативной терапии.

В третью подгруппу В выделено 22 больных, поступавших с механической желтухой и клинической картиной деструктивного холецистита, и оперированных по экстренным показаниям без попыток малоинвазивных вмешательств.

В четвертой подгруппе Г 25 больным были выполнены оперативные вмешательства по срочным показаниям после неудачных или неэффективных попыток малоинвазивных вмешательств.

Распределение больных в контрольной группе, значения среднего возраста и исходного уровня общего билирубина в подгруппах представлено в таблице №1.

Таблица №1. Распределение больных в контрольной группе, значения среднего возраста и исходного уровня общего билирубина в подгруппах.__

Подгруппа Количество больных Средний возраст (лет) Средний уровень билирубина при поступлении (мкмоль/л)

А 62(33.33%) 66.94+/-15.40 116.01+/-85.40

Б 77(41.39%) 63.48+/-14.56 136.45+/-96.64

в 22(11.82%) 68.50+/-14.31 105.35+/-66.21

Г 25(13.44%) 67.44+/-9.70 155.61+/-118.33

Основную группу составили 98 пациентов. Среди них 70(71.43%) женщин и 28(28.57%) мужчин в возрасте от 36 до 91 года, средний возраст пациентов 67.63+/-11.99 лет. В лечении больных основной группы использована единая диагностическая и хирургическая тактика ведения. Все больные основной группы оперированы. Всем пациентам были предприняты попытки малоинвазивной декомпрессии и санации билиарного тракта. Для реализации дифференцированного подхода к лечению пациентов с МЖ и ХЛ, все больные в основной группе в зависимости от исходной степени тяжести холестаза разделены на 3 группы - с холестазом легкой, средней и тяжелой степени. В качестве основы использована классификация Вишневского В.А. (1995г). Основными критериями, определивших исходную степень тяжести холестаза были длительность желтухи, уровни общего билирубина и СМ11255 сыворотки крови больных. Распределение больных основной группы по степени тяжести холестаза и средние значения определяющих критериев отражены в таблице №2.

Таблица №2. Распределения больных по степени тяжести холестаза в основной группе

Длительность желтухи (сутки) Исходный уровень общего билирубина сыворотки крови, мкмоль/л Исходный уровень CMD2js Ед. опт.плот. Количество больных

Абсол. %

Легкая 3.45+/-I.52 . 104.74+/-26.67 0.259+/-0.037 ;' 31 31.63%

Средняя 6.35+/-2.94 145.20+/-53.79 0.405+/-0.059 40 40.82%

Тяжелая 12.11+/-5.39 228.35+/-84.75 0.581+/-0.060 27 27.55%

В основной группе проведено исследование эффективности внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у пациентов с холестазом различной степени тяжести.

48 пациентам основной группы помимо базисной терапии проводилось ВЛОК как компонент предоперационной (до декомпрессии) подготовки и в составе послеоперационной терапии - подгруппа 1 (ВЛОК). 50 пациентам с МЖ и ХЛ на этапах лечения проводилась общепринятая инфузионная, дезинтоксикационная,

спазмолитическая, антибактериальная, гепатопротекгивная терапия. Они составили подгруппу П традиционной терапии. Больные в обеих подгруппах сопоставимы по полу и

возрасту и характеру сопутствующей патологии. В подгруппе II женщин 32(64%), мужчин 18(36%) средний возраст 68.38+/-10.99 лег, в подгруппе Л (БЛОК) женщин 38(79.2%), мужчин 10(20.8%), средний возраст - 66.85+/-13.04 лег. Распределение больных по подгруппам, степени тяжести холестаза и исходным значениям определяющих критериев в основной группе представлены в таблице №3.

Таблица №3. Распределение больных по подгруппам, степени тяжести холестаза и исходным значениям определяющих критериев в основной группе.___

Подгруппы больных, степень тяжести холестаза Количество больных Средний возраст (лет) Длительность желтухи до госпитализации (дней) Средний исходный уровень общего билирубина, мкмоль/л. Средний исходный уровень СМон5 ед.опт. плотн.

ъ о ■п п 15 70.4+/-12.29 3.27+/-0.96 115.34+/-22.13 0.261+/-0.044

& ¡0 I (БЛОК) 16 67.19+/-9.99 3.63+/-1.92 94.79+/-27.34 0.258+/-0.031

п т> п п 19 63.1I+/-13.38 6.53+/-3.08 141.44+/-53.50 0.399+/-0.061

Я X I (БЛОК) 21 66.71+/-11.02 6.19+/-2.87 148.60+/-55.14 0.411+/-0.058

-1 » К п 14 68.14+/-12.93 12.86+/-5.60 218.79+/-84.03 0.591+/-0.064

^ ш аа I (БЛОК) 13 72.53+/-11.84 П.31+/-5.27 238.65+/-87.69 0.571+■/-0.055

Методы инструментальной и лабораторной диагностики. В контрольной группе лабораторные методы исследования включали клиническое исследование крови по общепринятой методике и исследование стандартных биохимических показателей. Стандартные биохимические исследования включали в себя определение общего и прямого билирубина, АлАТ, АсАТ, креатинина, мочевины, общего белка и альбумина. Сроки взятия анализов крови в контрольной группе не были стандартизированы, необходимость проведения вышеуказанных тестов определялось индивидуально в зависимости от клинической ситуации

Из вышеперечисленных показателей в нашей работе для статистического анализа и сравнения, определения тяжести состояния пациентов и оценки эффективности проводимой терапии использовался уровень общего билирубина плазмы крови. Концентрацию билирубина определяли по методике Ендрашика-Кпеггорна-Гроффа. Нормативный показатель общего билирубина не превышал 20 мкмоль/л.

В основной группе помимо вышеуказанных стандартных лабораторных методов исследования использовались специальные биохимические тесты. Сроки взятия анализов крови на биохимические исследования в основной группе были едиными для всех пациентов, отражены в таблице №4. Для удобства изложения материала каждый забор

крови для исследований будет соответствовать определенному этапу исследований таблица №4.

Этапы Сроки взятия биохимических анализов

1 При госпитализации

2 Перед декомпрессией

3 3 сутки после декомпрессии

4 5 сутки после декомпрессии

5 7 сутки после декомпрессии

6 10 сутки после декомпрессии

7 14 сутки после декомпрессии

Специальные биохимические тесты.

1. Определение маркеров эндогенной интоксикации. Уровень ЭИ оценивали по уровню средних молекул сыворотки крови. Содержание СМ проводили по методике Рябова Г.А., Лзизова Ю.М., Картусовой Л.Н. (1985г.). В центрифужную пробирку помещали 2 мл сыворотки крови и добавляли 1 мл 10% раствора хлорной кислоты (НСЮ4). Образующуюся суспензию тщательно перемешивали и отстаивали 15 минут для полного осаждения. После этого смесь центрифугировали в течение 15 минут при 6000 об/мим на центрифуге ОПН-8 (Россия) и с помощью пипетки отбирали супернатант. Полученный супернатант разбавляли в 10 раз и определяли величину оптической плотности при длине волны 255 нм и 280 им на спектрофотометре СФ-26 против дистиллированной воды. Нормативные значения составляли СМозво до 0.4 +/-0.0.2 Ед.опт.плотн., СМв255 до 0,2 +/-0.01 Ед.опт.штота., соотношение Я (СМо255 /СМо28о) - 0.5-

■ ч

0.6 усл.ед.

2. Определение содержания малонового диальдегида в плазме крови. Содержание МДА определяли по методике МШага М., ШЫуата М. (1978г.). К 3 мл 1% раствора Н3РО4 мы добавляли 0.5 мл плазмы крови, перемешивали, вводили 1 мл 0.6% водного раствора тиобарбитуровой кислоты. Смесь перемешивали и инкубировали пробы 60 минут в кипящей водяной бане. При наличии в анализируемой пробе МДА в процессе инкубации развивалось розовое окрашивание. После охлаждения в пробы вводили 4 мл н-бутилового спирта и тщательно перемешивали для полной экстракции окрашенного аддукта. Разделение водной и органической фазы осуществляли с помощью центрифугирования в течение 10 минут при 3000 об/мин на центрифуге ОПН-3 (Россия). Верхний бутанольный слой с помощью пипетки переносили в кювету спектрометра СФ-46 и измеряли оптическую плотность при длине волны 532 нм. Для каждого анализируемого образца в качестве контрольной пробы проводили вышеизложенную процедуру в отсутствие

тиобарбитуровой кислоты. Содержание МДА выражали в мкмолях/л, используя коэффициент зксгинции аддукта с тиобарбитуровой кислотой и учитывая разбавление пробы в процессе выполнения анализы. Нормативные значения МДА 1.888+/-0.421 мкМ.

3. Определение белковых SH-групп в плазме крови. Определение белковых сульфгидрильных групп проводили по методике Эллмана с использованием 5,5'динитробис(2-нитробензойной) кислоты (ДТНБ). При взаимодействии ДТНБ с SH-группами белков образуется тионит-бензоат, имеющий интенсивную полосу поглощения при 4!2 нм. Анализ проводили следующим образом. В пробирку помещали 3.4 мл фосфатного буфера с рН 7.8 и добавляли 0.1 мл анализируемой сыворотки и 0.5 мл раствора ДТНБ с исходной концентрацией 4* 10J М. Пробы инкубировали в течение 10 минут при комнатной температуре, затем измеряли оптическую плотность при 412нм на спектрофотометре СФ-46 (Россия). Поскольку сыворотка крови обладает определенным поглощением при 412 нм, в качестве контроля использовали смесь 3.9 мл буферного раствора и 0.1 мл сыворотки. Содержание SH-групп выражали в ммоль/л (мМ), используя величину молярного коэффициента экстинкции тионитробензоата 1.33*104 М"'с"'. Нормативные значения SH-групп белков плазмы крови 0.374+/-0.059 мМ.

Методика внутрисосудистого лазерного облучения крови.

Для проведения внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) использовался аппарат лазерный терапевтический «Атолл», гелий-неоновый, с длиной волны 632.8 нм, работающим в непрерывном режиме, мощность лазерного излучения на выходе кварцевого световода 6 мВт. Одноразовый стерильный моноволоконный оптический кварцевый световод заводили в периферический венозный катетер на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм. При выборе режима облучения мы руководствовались данными литературы, свидетельствующими об эффективности использования излучения мощностью 5-10 мВт и времени облучения 20-40 минут (Макеев А.Ф., 1986 г., Ермаченко И.А. 1995г., Алиев И.М. 1998г. и Брискин Б.С. 1991г., Коваленко А.А. 1994г, Янин Е.Л 1995г. и др.).

Сеансы ВЛОК проводились ежедневно, с частотой 1 раз в сутки. Длительность облучения 20 минут. Первый сеанс облучения у большинства больных проводился на 2 сутки госпитализации, после оценки клинической картины и получения результатов УЗИ брюшной полости. До ЭПСТ пациентам выполнялось, в зависимости;, от сроков проведения малоинвазивной декомпрессии 1-2 сеанса ВЛОК. После.-декомпрессии, начиная с первых суток, проводились ежедневные сеансы ВЛОК на протяжении 8 суток. Суммарно больным проводилось от 9 до 1] сеансов ВЛОК. Доза энергии лазерного

излучения за 1 процедуру составила 7.2 Дж. Курсовая доза лазерного излучения составила в среднем 72 Дж.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Анализ тактических схем ведения.

Анализ тактических схем ведения больных с МЖ и ХЛ проводился на основании сравнения клинических результатов лечения больных в подгруппах контрольной группы. Сравнение проводилось по качеству и срокам диагностики, длительности госпитализации, наличию и характеру осложнений, летальности.

Диагноз холедохолитиаза, механической желтухи больным в контрольной группе был поставлен на основании комплекса клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных методов исследования. Механический характер желтухи определялся на основании изучения анамнеза, физикального осмотра, данных биохимического анализа крови, в котором, прежде всего, отмечалось повышение уровня общего и прямого билирубина, а также на основании данных ультразвукового, исследования. Эти исследования выполнены у всех больных контрольной группы на протяжении первых 1-3 суток госпитализации. УЗИ позволило определить наличие желчной гипертензии у 87.5% больных с МЖ, что подтверждает возможность использования данного метода, как скринингового для диагностики механической желтухи. Информативность УЗИ составила 90.3%. Дальнейшим диагностическим этапом было выполнение ЭГДС и ЭРХПГ. На основании УЗИ и ЭРХПГ наличие холедохолитиаза выявлено у большинства больных в предоперационном периоде - в 73.21% случаев. У 47 пациентов (25.27%) холедохолитиаз диагностирован при интраоперационных методах исследования.

Наилучшей информативностью обладает предоперационное обследование в подгруппах А и Г. В подгруппе А диагноз холедохолитиаза в 100%, а в подгруппе Г в 88% случаев был поставлен в предоперационном периоде. Это обусловлено, прежде всего, тем, что всем больным из этих двух подгрупп была выполнена ЭРХПГ. В подгруппе Б ЭРХПГ была выполнена только в 22.1% случаев - у 17 пациентов. Вследствие этого, холедохолитиаз в 41.5% случаев был диагностирован только во время оперативного вмешательства. Больным, оперированным по экстренным и срочным показаниям (подгруппа В) попыток ЭРХПГ не выполнялось и наличие конкрементов в гепатикохоледохе в большинстве случаев (59.1%) диагностировано во время оперативного вмешательства.

В подгруппе А выполненные в предоперационном периоде малоинвазивные вмешательства позволили добиться декомпрессии и у большего числа больных

полноценной санации билиарного тракта. 60 пациентам выполнена ЭПСТ, которая в 36 случаях сочеталась с литоэкстракцией, а в 8 случаях при наличии крупных конкрементов выполнена механическая литотрипсия с последующей литоэкстракцией. Эффективное использование методов малоинвазивной декомпрессии и санации билиарного тракта в этой подгруппе позволило избежать открытых оперативных вмешательств у больных с калькулезным холециститом пожилого и старческого возраста, имеющих выраженную сочеганную сопутствующую патологию.

В подгруппе Г всем больным была предпринята попытка малоинвазивной декомпрессии и санации билиарного тракта. У большинства пациентов ЭПСТ была неэффективной вследствие анатомических особенностей и изменений в области терминального отдела холедоха.

В этих двух подгруппах (А н Г) осложнения, связанные непосредственно с ЭПСТ и литоэкстракцией составили 7.94%.

Больным из всех подгрупп были выполнены различные виды оперативных вмешательств. Основным видом оперативного вмешательства является холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по Керу (60.5%). Различные виды билиодигестивных анастомозов выполнены в 15.3% случаях, из которых 50% приходится на долю ХДА. В подгруппе А в половине случаев при оперативном вмешательстве не производилось вскрытие просвета гепатикохоледоха, что обусловлено адекватной санацией и декомпрессией при ЭПСТ, выполненной как первый этан лечения больных и в 25% случаях позволило ограничить оперативное вмешательство холецистэктомией (в двух случаях выполнена лапароскопическая холецистэктомия).

Послеоперационные осложнения отмечены среди всех больных контрольной группы у 57 пациентов - 30.6% из них 25 (13.4%) пациентов имели более одного вида осложнений. Среди нозологических единиц в качестве послеоперационных-осложнений: лидирующее место занимают гнойно-септические - нагноение послеоперационной раны, пневмония и гнойный трахеобронхит, абсцессы печени и брюшной полости. Суммарная доля этих осложнений составляет 51.5%. Второе место занимает прогрессирование явлений печеночной недостаточности в послеоперационном периоде -20%. Осложнения, связанные с нарушением гемостаза, проявившиеся в развитии холемических кровотечений и тромботических осложнений составили суммарно 13.6%, и стали третьей по частоте причиной послеоперационных осложнений. При анализе послеоперационных осложнений по подгруппам выявлено, что наибольший процент осложнений закономерно отмечается в подгруппе В - 45,3% (10 пациенте) - у больных оперированных в экстренном порядке и по срочным показаниям и первые 1-3 сутки

госпитализации. Причиной большого количества послеоперационных в осложнений в подгруппе Б - 36.4% (28 больных), по всей видимости, стала длительная предоперационная подготовка на фоне окончательно неразрешенной желчной обструкции. Практически аналогичный процент осложнений отмечается в подгруппе Г - 36% (9 пациентов) у больных оперированных по срочным показаниям после неудачных попыток мапоинвазивных вмешательств на высоте желтухи, причем в структуре осложнений отмечается наибольший процент прогрессирования явлений печеночной недостаточности. Наименьший процент осложнений в подгруппе А - 12.9% (8 пациентов), причем среди этих осложнений учитывались осложнения как после открытых, так и после мапоинвазивных вмешательств.

Общая послеоперационная летальность у пациентов контрольной группы (суммарно после малоинвазивных и открытых вмешательств) составила 11.8%. Основной причиной летальных исходов стала прогрессирующая печеночная и печеночно-почечная недостаточность - в более половине случаев 54.5%. Второе занимают тромбогеморрагические осложнения и холемические кровотечения - 22.7%. В 18.2% причиной летальных исходов стали гнойно-септические осложнения (пневмонии, абсцессы брюшной полости). Наибольший процент летальных исходов отмечается в подгруппе Г - 24.00%. Значительный процент летальных исходов в подгруппе Б - 14.3% обусловлен по нашему мнению тем, что больные этой подгруппы оперированы на фоне длительно сохраняющегося холестаза, с основной причиной смерти в виде прогрессирующих явлений печеночной недостаточности. Наименьшая летальность отмечается в подгруппе А - 6.45%, причем в этой группе наименьший процент печеночной недостаточности как причины летального исхода. Летальность в группе экстренно оперированных больных (В) 9.09%.

Длительность госпитализации в подгруппе А составила 24.29+/-11.26 суток, в подгруппе Б 32.96+/-11.96 дней, в подгруппе В - 33.86+/-17.03 дня, в группе Г 34.20+/-21.35 дня. Таким образом, в подгруппах Б, В и Г длительность госпитализации практически одинаковая. Наименьшее количество койко-дней больные провели в подгруппе А, что обусловлено, прежде всего, тем, что для большей части больных в этой группе, как указывалось выше, ЭПСТ и литоэкстракция стали окончательными вмешательствами.

Результаты, полученные при анализе результатов лечения в контрольной группе, показывают, что сохраняется значительный процент осложнений и летальность среди исследуемой группы пациентов. Лучшие результаты получены у пациентов, которым были выполнены удачные попытки малоинвазивных вмешательств, направленные на

санацию и декомпрессию билиарного тракта - в этой подгруппе закономерно отмечается наименьший процент послеоперационной и общей летальности и осложнений, также в этой группе наиболее адекватно проводится санация билиарного тракта. В связи с этим следует отметить, что является общепризнанным, необходимость выполнения малоинвазивной декомпрессии и санации билиарного тракта, прежде всего ЭГТСТ, как первого этапа хирургического лечения больных с МЖ, обусловленной ХЛ. Однако и среди больных из этой группы отмечается значительный процент осложнений и летальности. Основная причина летальных исходов - прогрессирующая печеночная и печеночно-почечная недостаточность. Решение о длительности и составе консервативной терапии, сроках и характере выполняемых вмешательств, принималось индивидуально в каждом случае, при этом отмечались случаи неоправданного удлинения предоперационного периода, особенно у пациентов с явлениями желтухи и стабильным состоянием, что в определенный момент приводило к быстрой декомпенсации и прогрессированию ПН. Одной из причин, приводившей к возникновению подобных ситуаций является отсутствие критериев объективной оценки состояния пациентов, позволяющих в динамике прогнозировать исход. Уровень билирубинемии, как исходя из нашего опыта, так и по данным литературы, не может быть использован для адекватной оценки степени тяжести холестаза. Вышесказанное подтверждает актуальность поиска способов улучшения результатов лечения пациентов с МЖ доброкачественного генеза.

Динамика показателей эндогенной интоксикации и окислительного стресса у больных с обтурационным холестазом различной степени тяжести.

Исследование динамики показателей ЭИ и ОС мы проводили пациентов подгруппы II основной группы. Динамика уровней МДА, БН-групп белков, СМоло, СМог» в сыворотке крови и соотношения Я исследована у 50 больных с различной степенью холестаза

Динамика показателей эндогенной интоксикации.

Исследование СМогво и СМ0255 у больных с холестазом различной степени тяжести показало, что обтурационный холестаз сопровождается явлениями эндогенной интоксикации, степень выраженности которой зависит от степени тяжести холестаза. У всех больных при госпитализации был повышен уровень СМш55, именно степень увеличения значений которого являлась одним из критериев, определяющих общую степень тяжести больных с обтурационным холестазом. Соответственно, у больных с легкой степенью холестаза уровень СМвгз5 был повышен на 29%, со средней степенью холестаза на 105.5% и на 185.5% превышал норму у больных с тяжелой степенью тяжести. Исходное повышение уровня СМюво У больных было не столь значимым, как СМогм- У

больных с легкой и средней степенью тяжести холестаза уровень СМогао как исходный, так и на всех этапах не превышал порога нормальных значений. У больных с тяжелой степенью холестаза исходные значения СМшво были повышены на 33%. Динамика уровней СМр255 и СМм80 До декомпрессии характеризовалась дальнейшим ростом уровня значений у всех больных. После декомпрессии у всех больных соответственно разрешению явлений холестаза происходило снижение уровня СМшз! и СМцгво. Скорость снижения показателей ЭИ после декомпрессии зависела от степени тяжести холестаза. Если у пациентов с легкой степенью холестаза уже на 7 сутки после декомпрессии уровни исследуемых показателей находились в пределах нормальных значений, то у пациентов со средней и тяжелой степенью холестаза нормализация данных показателей происходила в более поздние сроки. На 14 сутки после декомпрессии уровень СМр255 У больных со средней и тяжелой степенью холестаза сохранялся повышенным на 13,5% и на 41,5% выше нормы соответственно. Сроки нормализации уровня СМмво после декомпрессии у больных со средней степенью тяжести холестаза составили 5 стуки, а у больных с тяжелым холестазом - 10 сутки после декомпрессии. Динамика уровня СМсггг У больных с различной степенью холестаза представлена на рис.№1.

Рис.№1. Динамика уровня СМ0255 У больных с различной степенью тяжести холестаза.

Расшифровка этапов представлена в табл.№4.

смоге«.

«Д.ОПТ.П/10ТН.

0,9 ч О ,8 О Л О ,6

О .5

0,4

О ,1 О ,2 О ,1

4

Этапы

Уровень К отражает соотношение СМогво и СМо255- Этот показатель отражает нарушение качественного состава между составляющими СМ, и даже в случаях изменений данных показателей не выходящих за пределы нормальных значений, значение Я. будет фиксировать изменение в составе СМ. У больных с холестазом различной степени выраженности уровень Я был выше нормальных значений более чем в два раза. Как исходные значения, так и динамика этого показателя за время наблюдения статистически не отличалась у больных с различной степенью тяжести холестаза. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что у всех больных с механической желтухой, вне зависимости от степени тяжести холестаза, происходит однотипное

изменение качественного состава СМ - в значительной степени происходит повышение уровня СМюи и в меньшей степени СМоло- Степень тяжести холестаза определяется уровнем увеличения СММ80 и СМог$5. .

Динамика показателей окислительного стресса.

. Для определения активности окислительных процессов, мы использовали уровень МДА и уровень БН-групп белков в сыворотке крови больных обтурационным холестазом. Первый показатель отражает активность ПОЛ. Второй показатель отражает интенсивность модифицирующего действия АФК на белки, имеющие сульфгидрильные группы.

Исходные значения уровня МДА были повышены и соответственно составляли 201.3% нормального уровня у больных с легкой степенью холестаза, 260.1% со средней и 361.2% с тяжелой степенью холестаза. Повышение уровня МДА статистически достоверно различалось в зависимости от исходной степени тяжести холестаза. Таким образом, повышение уровня МДА может служить одним из критериев оценки степени тяжести обтурационного холестаза После восстановления желчеоттока на фоне проводимой базисной терапии интенсивность ПОЛ по уровню МДА прогрессивно снижалась равномерно во всех группах. У больных с легкой степенью холестаза уровень МДА достигал нормальных значений к 6 суткам после декомпрессии, в случае средней степени тяжести холестаза на 12 сутки. При тяжелой степени холестаза и на 14 сутки уровень МДА не достигал уровня нормальных значений, сохраняясь повышенным до 132.4% нормального уровня.

Исследование БН-групп белков сыворотки крови у больных с обтурационным холестазом доброкачественного генеза выявило снижение уровня ЙН-групп при госпитализации у всех больных. При статистическом исследовании выявлено отсутствие статистически-значимых различий в исходных уровнях 8Н-групп у больных с различной степенью холестаза. При исследовании корреляционных зависимостей исходного уровня вН-групп с исходными значениями других биохимических показателей и длительностью желтухи, выявлено, что степень снижения БН-групп зависит от длительности желтухи. До декомпрессии происходит дальнейшее снижение уровня 8Н-групп параллельно во всех группах. После декомпрессии динамика уровней БН-групп различается в зависимости от степени тяжести холестаза. У больных с легкой исходной степенью холестаза восстановление уровня вН-групп проходило интенсивно, и к 14 суткам практически достигало уровня нормальных значений, составляя 92.8% нормы. У больных с исходной средней степенью тяжести холестаза к 14 суткам после разрешения блока оттока желчи уровень ЭИ-групп белков достигал 84.8% нормы. У больных с тяжелой степенью

холестаза после декомпрессии восстановление уровня БН-групп у больных с тяжелой степенью холестаза начиналось только после 5 суток декомпрессии, и к 14 суткам уровень БН-групп сохранялся значительно сниженным, составляя только 67.6% от нормы.

Выше изложенное позволяет утверждать, что обтурационный холестаз сопровождается развитием ЭИ и ОС. У всех больных вне зависимости от степени тяжести холестаза отмечались изменения уровней МДА, БН-групп белков и СМш«о и СМо255- До восстановления оттока желчи, несмотря на проводимую консервативную терапию, динамика этих показателей свидетельствовала о дальнейшем прогрессировании явлений ОС и ЭИ. После декомпрессии соответственно темпам разрешения холестаза в зависимости от исходной степени тяжести происходило снижение уровней СМо28о, СМш55 и МДА, восстановление уровня БН-групп белков сыворотки крови. При развитии осложнений, не смотря на снижение уровня общего билирубина, происходило нарастание явлений ЭИ и ОС по исследуемым показателям. Таким образом, показатели ЭИ и ОС, прежде всего уровни СМшво и СМ0255 являются наиболее информативными при определении степени тяжести и прогнозирования исхода при развитии осложнений у больных с обтурационным холестазом.

Полученные результаты позволили нам использовать показатели ЭИ и ОС в сочетании с динамикой общего билирубина для определения оптимальных сроков окончательной хирургической коррекции патологии билиарного тракта после разрешения холестаза. У больных с легкой степенью холестаза нормализация исследованных показателей происходила в большинстве случаев между 7 и 10 сутками после декомпрессии. У больных со средней исходной степенью холестаза исследуемые показатели максимально приближались к нормальным значениям или находились в пределах нормы в большинстве случаев на 12-14 сутки после декомпрессии. У больных с исходно тяжелой степенью холестаза на 14 сутки после декомпрессии показатели ЭИ, ОС и общего билирубина только приближались к уровню нормальных значений, вследствие этого, мы считаем, что окончательная хирургическая коррекция патологии билиарного тракта у таких больных должна выполняться не ранее 16-17 суток после декомпрессии.

Выше изложенное послужило основанием для определения сроков выполнения окончательной хирургической коррекции патологии билиарного тракта у пациентов в основной группе.

Тактика ведения больных в основной группе.

Исходя из анализа опыта ведения больных в контрольной группе, на основании результатов исследования динамики показателей ЭИ и ОС у пациентов с обтурационным холестазом, нами определена единая тактическая схема ведения пациентов с ХЛ и МЖ.

При выявлении ХЛ, ЭРХПГ у пациентов заканчивалось выполнением ЭПСТ с попыткой литоэкстракции. Тактика при неэффективности или неудаче ЭПСТ и литоэкстракции, определялась индивидуально в зависимости от причин неудачи и степени тяжести пациентов. Пациентам с легкой и средней степенью тяжести на протяжении 1-2 суток проводилась интенсивная консервативная терапия, при неэффективности которой и признаках прогрессирования явлений холестаза таким больным выполнялись срочные оперативным вмешательства. У пациентов с тяжелой степенью холестаза при неудаче или неэффективности ЭПСТ, выполнялось наложение ЧЧХС или ЧЧМХС под УЗ-контролем. У пациентов с эффективными попытками малоинвазивной декомпрессии и санации билиарного тракта длительность предоперационного желчеотведения зависела от исходной степени тяжести холестаза. Соответственно срокам нормализации показателей ЭИ, ОС и билирубина у пациентов с удачно выполненными малоинвазивными дскомпрессивными вмешательствами в проспективной серии исследований определялись сроки окончательной хирургической коррекции патологии билиарного тракта У больных с легкой степенью холестаза оперативные вмешательства выполнялись в среднем на 6.14+/-2.66 сутки после малоинвазивной декомпрессии, со средней степенью - на 9.24+/-2.41 сутки, при тяжелом холестазе длительность предоперационной декомпрессии составила 16.25+/4.6 суток.

Клинические результаты лечения пациентов основной группы были проанализированы в сравнении с результатами, выявленными при анализе аналогичных показателей контрольной группы. Прежде всего, нами проведено сравнение длительности госпитализации в обеих группах. При этом выявлено, что у пациентов основной группы общая длительность госпитализации статистически достоверно меньше, чем в контрольной - 22.07+/-9.02 и 30.56+/-18.6 дня соответственно. При анализе послеоперационных осложнений статистически значимых различий между основной и контрольной группой не выявлено. Сравнивая летальность, следует отметить меньшую летальность в основной группе, которая составила 6.12% (6 пациентов). В контрольной группе летальность практически в 2 раза больше и составила 12.2%. Таким образом, наличие единой тактики ведения, при которой достаточно четко определены сроки, и характер вмешательств на каждом этапе в зависимости от степени тяжести состояния больных способствует снижению летальности и длительности госпитализации.

Исследование эффективности ВЛОК у больных с обтураиионным холестазом различной степени тяжести.

При исследовании эффективности ВЛОК у пациентов с холестазом различной степени тяжести до декомпрессии выявлено следующее. Использование лазеротерапии до

декомпрессии у всех пациентов вне зависимости от степени тяжести холестаза способствовало уменьшению явлений ЭИ - на момент декомпрессии уровни СМш55 и СМшио были достоверно ниже значений аналогичных показателей в группе традиционной терапии. После декомпрессии БЛОК также достоверно оказывает положительное влияние на степень выраженности ЭИ. У всех пациентов вне зависимости от степени тяжести применение лазеротерапии позволило добиться нормализации уровней СМю55 и СМ|)280 в более короткие сроки. После декомпрессии отмечено влияние БЛОК и на степень патологической активности . окислительных процессов. У всех пациентов после декомпрессии на фоне БЛОК отмечено достоверно более быстрое восстановление уровня ЭН-групп белков сыворотки крови. У пациентов со средней и тяжелой степенью холестаза отмечено влияния БЛОК и на интенсивность снижения уровня МДА - в основной группе нормализация данного показателя происходила достоверно раньше. Также БЛОК способствовало более быстрому разрешению холестаза.

Наиболее выраженное влияние БЛОК на динамику биохимических показателей отмечено у пациентов с холестазом средней степени тяжести. До декомпрессии применение БЛОК у таких больных предотвращало прогрессирование явлений ЭИ. Уровень СМп28о в подгруппе I (БЛОК) оставался в пределах нормачьных значений, практически не изменяясь по сравнению с исходным. Также на исходном уровне остались значения и СМП255 - данный показатель на момент декомпрессии сохранил исходные значения - 199.5% от нормального уровня. В подгруппе II за этот период, не смотря на проводимую терапию, отмечалось дальнейшее прогрессирование ЭИ. После декомпрессии у больных в I (ВЛОК) подгруппе статистически достоверно быстрее происходило разрешение ЭИ. Значения СМгшо после декомпрессии постепенно снижались, не превышая нормальных на всех сроках. Во II подгруппе снижение СМиво происходило более медленными темпами, достигнув нормального уровня только на 5 сутки после декомпрессии. В подгруппе I (ВЛОК) после декомпрессии происходило постепенное снижение и уровня СМо255 , составившего 156.2%, 118.5% нормы на 3 и 5 сутки после декомпрессии соответственно, и на 7 сутки снижение достигло уровня нормальных значений, не превышая его в дальнейшем. В подгруппе II отмечалось нарастание ОМшзз до 3-х суток после декомпрессии, после чего наблюдалось постепенное снижение, минимум которого отмечался на 14 сутки после декомпрессии и составил 113.5% нормы. Динамика И также отражала более быструю нормализацию показателей ЭИ на фоне ВЛОК. Изменение уровней СМпгво и СМо255 у больных со средней степенью тяжести холестаза представлено на рис.№2.

Рис.№2. Динамика СМВ28и и СМС255 у больных со сродней степенью холестаза в I (БЛОК) и II подгруппе. Расшифровка этапов представлена в таблице №4.

Этапы

Динамика показателей ОС у пациентов с холсстазом средней степени тяжести

отражала более быстрое снижение патологической оксидативной активности у пациентов

на фоне применения ПЛОК. Это находило отражение как в динамике показателя

активности ПОЛ, так и окислительной модификации белков. В подгруппе I (ВЛОК) у

пациентов с холсстазом средней степени тяжести уровень МДА постепенно снижался, и к

10 суткам и в дальнейшей уровень МДА соответствовал норме. В подгруппе И темпы

снижения уровня МДА статистически достоверно ниже, порог нормальных значений

пересекался в среднем на 12 сутки. Динамика МДА в подгруппах отражена на рис.№3.

Рис.№3. Динамика уровня МДА у больных I (ВЛОК) и 11 подгруппы со средней степенью тяжести холестаза. Расшифровка этапов представлена в таблице №4.

Этапы

Показатели БН-групп в подгруппе I, отражая более прогрессивное снижение действия АФК на белки плазмы крови на фоне ВЛОК, статистически достоверно имели большую тенденцию к нормализации показателя на всех сроках после декомпрессии. Динамика ЯН-групп отражена на рис.№4.

Рис.№4. Динамика ЯН-групн у больных I (БЛОК) и II подгрупп со средней степенью тяжести холестаза. Расшифровка "»танов представлена в таблице №4.

Показатели динамики уровня общего билирубина после декомпрессии статистически достоверно отмечали более быстрые темпы разрешения холестаза на фоне ВЛОК. Сроки нормализации уровня билирубина в подгруппе I (ВЛОК) на четверо суток опережали соответствующие значения II подгруппы - на 10 и 14 сутки соответственно.

Таким образом, можно утверждать, что ВЛОК у пациентов с обтурационным холестазом влияет па уровень показателей ЭИ и ОС. Более быстрое разрешение явлений холестаза. Г)И и ОС на фоне ВЛОК" способствует тому, что оперативные вмешательства по окончательной коррекции патологии билиарного тракта проводятся на более благоприятном и физиологичном фоне.

Для полной оценки эффективности ВЛОК у больных с обтурационным холестазом нами проведена оценка клинических результатов лечения больных основной группы. Статистически достоверные различия в длительности предоперационной декомпрессии выявлены у только больных со средней степенью холестаза. На фоне ВЛОК вследствие более быстрого разрешения холестаза и купирования явлений ЭИ и ОС длительность предоперационной декомпрессии у больных со средней степени тяжести холестаза была меньше в среднем на 3 суток. Вследствие этого, у пациентов подгруппы I (ВЛОК) с холестазом средней степени тяжести длительность госпитализации была меньше также на 3 суток. В основной группе было отмечено 6 летальных неходов, что в общей сложности составило 6.12% летальности на всех 98 пациентов этой группы. В I (ВЛОК) подгруппе отмечено 2 летальных исхода, во II - 4 подобных случая. При анализе статистической значимости данные различия не имеют.

.13 таблице №5 представлено распределение послеоперационных осложнений. В II подгруппе осложнения отмечены у 12 пациентов, что составило 24%, в I (ВЛОК) подгруппе процент осложнений составил 22.9% (у 11 пациентов). 1 !ри статистическом анализе значимых различий в количестве осложнений в подгруппах не получено.

Таблица №5 Послеоперационные осложнения в подгруппах больных основной группы.

Осложнения Подгруппы Всего

II 1 Абс. %

Печеночная недостаточность 6 3 9 23.1

Послеоперационный панкреатит 4 5 9 23.)

Нагноение послеоперационной раны, (1есиЫ1а$ 4 4 8 20.5

Пневмония, гнойный трахеобронхит 2 3 5 12.8

Инфаркт миокарда и сердечно-сосудистая недостаточность 1 3 4 10.2

Холемические кровотечения 1 2 3 7.6

Кишечные свищи, несостоятельности анастомозов - 1 1 2.7

Всего 18 21 39 100

Всего больных с осложнениями 12 11 II -

Статистический анализ, проведенный по каждому виду осложнения в подгруппах у пациентов различной степени тяжести, выявил, что значимые различия имеются в развитии ПН у больных со средней степени тяжести. Применение БЛОК у таких больных снижает риск развития ПН.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что ВЛОК у больных с обтурационным холестазом доброкачественной этиологии обладает клинически значимой эффективностью. Наиболее выраженный эффект на фоне ВЛОК отмечается у пациентов с холестазом средней степени тяжести. У таких больных ВЛОК способствует уменьшению сроков разрешения холестаза и таким образом снижению длительности предоперационной декомпрессии и в конечном итоге уменьшению длительности госпитализации. Также на фоне ВЛОК у больных с холестазом средней степени статистически достоверно снижается риск развития ПН.

ВЫВОДЫ

1. Лечение пациентов с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой должно основываться на единой лечебно-диагностической тактике ведения. Первым этапом должна осуществляться малоинвазивная декомпрессия билиарного тракта, и после разрешения холестаза по показаниям окончательная хирургическая коррекция патологии билиарного тракта.

г. Обтурационный холестаз сопровождается явлениями эндогенной интоксикации и окислительным стрессом, степень выраженности которых во многом определяет тяжесть пациентов с механической желтухой.

з. Оптимальными сроками для окончательной хирургической коррекции у пациентов с холедохолитиазом и холестазом легкой степени являются 7-10 сутки, средней степени 12-14 сутки и тяжелой степени не ранее 16-17 суток после выполнения адекватной малоинвазивной декомпрессии.

4. Внутривенное лазерное облучение крови у пациентов с холестазом различной степени тяжести предотвращает прогрессирование явлений эндогенной интоксикации, способствует более быстрому разрешению явлений холестаза и окислительного стресса.

5. Наиболее значимый клинический эффект на фоне внутривенного лазерного облучения крови наблюдается у пациентов с холестазом средней степени тяжести, проявляющийся в снижении длительности предоперационной декомпрессии, общей длительности госпитализации и уменьшении риска развития печеночной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При лечении пациентов с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом целесообразно использование единой лечебно-диагностической тактики ведения, в основу которой положен принцип двухэтапного хирургического лечения этой группы пациентов. Первым этапом должна выполняться малоинвазивная декомпрессия и санация билиарного тракта, методом выбора на этом этапе является ЭПСТ с литоэкстракцией. По показаниям после разрешения явлений желтухи и холангита проводится окончательная хирургическая коррекция патологии билиарного тракта. Сроки выполнения второго этапа должны зависеть от исходной степени тяжести холестаза. Оптнматьные сроки для пациентов с легкой степенью холестаза 7-9 сутки, со средней -12-14 сутки и с тяжелым холестазом - 16-18 сутки после успешной малоинвазивной декомпрессии.

Для адекватной оценки степени тяжести и контроля эффективности проводимой терапии у больных с механической желтухой обусловленной холедохолитиазом в комплексе с общепринятыми биохимическими показателями целесообразно использование показателей, характеризующих степень выраженности эндогенной интоксикации и окислительного стресса.

У больных с холестазом средней степени тяжести показано проведение внутривенного лазерного облучения крови в качестве компонента пред- и послеоперационной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение лазерного излучения в хирургической гепатологии // Лазерная Медицина. -2001. - Т 5 - вып.2. - С.47-53. (Соавт. Гейниц A.B.. Тогонидзе H.A.. Атаян М.С.).

2. Окислительная модификация белков плазмы крови больных механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т 7. - №1. - С. 158-159. (Соавт. Тогонидзе H.A., Азизов Ю.М.)

3. Применение лазерной трансиллюминации в интраоперационной диагностике патологии внепеченочных желчных протоков // Лазерная Медицина. - 2001.- Т 5 -вып. 1. - С. 44-47. (Соавт.Гейниц A.B., Тогонидзе H.A., Атаян М.С.. Мамедов Н.И.)

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных холедохолитиазом // Пленум правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь. - 18-19 октября 2001г. - Анналы хирургической гепатологии -С.57-58 (Соавт. Тогонидзе H.A., Атаян М.С.).

5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии механической желтухи доброкачественного генеза // Лазерная Медицина. - 2001,- Т5. - вып. 4. - С. 42-47.

6. Патент на изобретение «Способ диагностики холангиолитиаза во время операции с применением лазерных лучей для просвечивания тканей» №2180606 приоритет от 10.10.2000г. (Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A., Мамедов Н.И.)

7. Повреждение магистральных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2000г. - Т. 5.-№2-С.105-106(Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A.)

8. Применение лазерной трансиллюминации в интраоперационной диагностике патологии внепеченочных желчных протоков // Пленум правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь. - 18-19 октября 2001г. - Анналы хирургической гепатологии - С.58-59 (Соавт. Тогонидзе H.A.. Атаян М.С.).

Список используемых в работе сокращений.

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АФК - активированные формы кислорода

БДС - большой дуоденальный сосочек

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

МДА - малоновый диальдегид

МЖ - механическая желтуха

ОС - окислительный стресс

ПН - печеночная недостаточность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМ - средние молекулы

СОД - супероксиддисмутаза

УЗЙ - ультразвуковое исследование

ХДА - холедоходуоденостомия <

ХЛ ■ -холедохолитиаз ..,:.•,-;..

ХЭК - холецистэктомия

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧМХС - чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭПСТ - эндоскопическая папллосфинктеротомия

ЭРХГ1Г - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография