Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза

005"

На правах рукописи

МОМУНОВА Оксана Назаровна

ВЫБОР МЕТОДА ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 мар 2012

Москва-2012

005020481

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Гальперин Эдуард Израилевич;

доктор медицинских наук, профессор

Котовский Андрей Евгеньевич.

Официальные оппоненты:

Липницкий Евгений Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова;

Кригер Андрей Германович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением общей абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « S » 2012 г. в / Ц часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «•/'О

»

2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время наблюдается увеличение числа больных механической желтухой (МЖ) опухолевой этиологии, что связано с ростом онкологических заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны (A.B. Шабунин и др., 2007; С.Г. Шаповальянц, 2006; A.A. Гарин, 1999; N.V. Adsay, 2005).

Механическая желтуха вызывает грубые функциональные изменения в печени, почках, способствует снижению барьерной функции желудочно-кишечного тракта, вызывает подавление иммунной функции и механизмов гемостаза, угнетение метаболической активности печени (Е.М. Липницкий, 2010). Выполнение оперативных вмешательств на высоте желтухи увеличивает риск послеоперационных осложнений (Pisters et al., 2001; Povosky et al., 1999), и сопровождается высокой послеоперационной летальностью (Ю.Л. Шевченко и соавт, 2009; R.D. Bapat et al., 1994).

Особенностью механической желтухи является резкое снижение энергетического потенциала тканей, во многом обусловленное гипоксией, нарушением основных метаболических путей обмена глюкозы и других субстратов в различных тканях, что приводит к высокой послеоперационной летальности (Э.И. Гальперин, 2009). На клеточном уровне характерно нарушение работы митохондрий, микросомального аппарата гепатоцита и эндоплазматической сети (D.V. Mann, 2001). A.C. Ермолов и соавт.,1994, Ю.И. Патютко и соавт., 1998, полагают, что опухолевая желтуха при высокой билирубинемии часто сочетается с печеночной недостаточностью, которую не всегда можно определить обычными тестами.

Для снижения послеоперационной летальности был предложен двухэтапный подход к лечению данной категории больных.

Предварительная декомпрессия билиарного тракта направлена на профилактику развития в послеоперационном периоде тяжелой печеночной недостаточности (Ping-Hong Zhou, 2003; A.A. Шалимов, 1993; Н.П. Забазный,

2007).

Однако, имеются сведения, что быстрая ликвидация желтухи ведет к нарастанию явлений печеночной недостаточности (T. Nakayama, 1995; R.D. Bapat, 1994), росту числа послеоперационных гнойно-септических осложнений (J.S. Santos, 2005, W.T. Peter, 2001, Е. Lermite, 2008).

Быстрая декомпрессия за счет резкого перепада давления в желчных протоках приводит к падению линейного и объемного кровотока в ближайшие часы после восстановления желчеотгока, при этом наблюдаются грубые морфологические нарушения гепатоцитов (В.Г. Ившин, 1996). Поэтому в первые 3-7 суток при высокой билирубинемии после быстрой билиарной декомпрессии наблюдается ухудшение состояния больных, динамика биохимических показателей отсутствует или носит отрицательный характер (Ш.И. Каримов, 1996).

Для определения темпа декомпрессии желчных протоков предложена формула ответа уровня билирубина крови на декомпрессию (T. Shimizu et К. Yoshida, 1978). С целью выяснения темпа декомпрессии В.Г.Ившин, 1991, проводил холангиоманометрию и установил, что при разных видах декомпрессии скорость желчеотведении неодинакова.

В литературе имеются спорадические сообщения о положительных результатах применения метода дозированной декомпрессии желчных путей, возможности отрицательного его воздействия на функциональное состояние печени (Ю.И. Патютко, 2000; И.И. Таранов, 2000; П.С. Ветшев, 2009).

Остается спорным вопрос о темпе билиарной декомпрессии и уровне допустимой билирубинемии перед выполнением радикальной и паллиативной операции.

Недостаток сведений по вопросам оптимального метода и темпа декомпрессии желчных протоков при опухолевой желтухе, отсутствие единого мнения о допустимом уровне общего билирубина сыворотки крови перед операцией, неудовлетворенность хирургов результатами лечения таких больных послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель и задачи работы.

Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных механической желтухой опухолевого генеза путем уточнения показаний и оптимизации методов декомпрессии желчных протоков.

Задачи исследования.

1. Определить маркеры тяжести механической желтухи.

2. Выявить допустимый уровень билирубина сыворотки крови перед выполнением радикальных и паллиативных операций при механической желтухе опухолевой этиологии.

3. Оценить темп декомпрессии при разных видах дренирования желчных протоков и выявить факторы, влияющие на темп декомпрессии.

4. Провести сравнительную оценку результатов применения медленного и быстрого желчеотведения в постдекомпрессионном периоде, а также после выполнения операции.

5. Разработать показания к медленной и быстрой декомпрессии желчных протоков.

Научная новизна исследования предлагаемой темы по источникам научно-медицинской и патентной литературы: определен допустимый уровень общего билирубина перед выполнением разных по сложности и объему операций при механической желтухе опухолевого генеза, произведена сравнительная оценка применяемых в настоящее время методов декомпрессии желчных протоков, обоснованы показания и сроки медленной и быстрой декомпрессии желчных протоков.

Практическая значимость исследования

Оценена эффективность методов быстрого и медленного желчеотведения, найдено место каждого способа дренирования желчных протоков в лечении механической желтухи в зависимости от темпа декомпрессии, длительности желтухи, наличия печеночной недостаточности. Определен допустимый

уровень предоперационного общего билирубина сыворотки крови, безопасный для выполнения радикальных и паллиативных вмешательств при злокачественной механической желтухе. Результаты исследования расширяют представление о выборе метода декомпрессии желчных протоков в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии и существенно дополняют имеющиеся сведения об эффективной профилактике печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 7 г. Москвы, а также введены в учебную практику кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Общий билирубин сыворотки крови является маркером тяжести опухолевой механической желтухи, коррелирующим с развитием осложнений в послеоперационном периоде.

2. Допустимый уровень общего билирубина перед вмешательством зависит от тяжести предстоящей операции: при радикальной операции он равен 60 мкмоль/л, при паллиативной — 120 мкмоль/л.

3. Назобилиарный дренаж со стандартной длиной дренажной трубки (180 см) и малым диаметром (0,2 см) обеспечивает медленный темп декомпрессии желчных протоков.

4. Медленный темп декомперессии желчных протоков оказывает благоприятное воздействие на течение постдекомпрессионого и послеоперационного периода, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

5. Основным регулятором темпа декомпрессии желчных протоков является длина и диаметр дренирующей трубки.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 18 Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Москва, 2011г.) и научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы» (Москва, 2011г.). Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова, сотрудников отдела хирургии печени НИЦ ПМГМУ им. И.М.Сеченова и сотрудников городской клинической больницы № 7 27 декабря 2011 года.

Личный вклад автора

Сбор материала, ведение больных, выполнение холангиманометрии, статистическая обработка полученных данных произведены лично О.Н.Момуновой. Все методы декомпрессии желчных протоков и хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии освоены автором, и часть из них выполнялись им лично. Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 листах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 35 таблицами и 14 рисунками. В обзоре литературы использовались литературные источники, в том числе 85 отечественных и 123 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы.

В работе проведен ретроспективный анализ историй болезни и собственных наблюдений 282 больных со злокачественными

новообразованиями органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), находившихся на обследовании и лечении в отделе хирургии печени Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, на базе городской клинической больницы №7 за период с 2004 по 2010годы. Средний возраст больных составил 65,5±0,8 и варьировал от 28 до 93 лет. Мужчин было 105, женщин - 177. При комплексном обследовании пациентов с МЖ опухолевой этиологии были выявлены следующие локализации объемных образований БПДЗ: рак головки поджелудочной железы - 159, опухоль Клацкина - 36, рак общего печеночного протока -31, рак желчного пузыря - 18, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки - 20, метастатическое поражение ворот печени и гепатодуоденальной связки -18.

Предварительная декомпрессия желчных протоков (ЖП) выполнена 205 больным. На втором этапе предполагалось при наличии резектабельной опухоли выполнение радикальной операции; при нерезектабельной -внутреннее желчеотведение. 77 больных оперировано без предварительной декомпрессии ЖП. У 63 (30,7%) больных декомпрессия ЖП в связи с тяжестью состояния стала окончательным вмешательством. С целью декомпрессии желчных протоков были выполнены следующие вмешательства: назобилиарное дренирование (НБД) - 85 больным, чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) - 37, холецистостомия (ХС) - 63, дренирование холедоха по Керу (ХГС) - 20.

В связи с тем, что группы были неравнозначны по исходному уровню общего билирубина, частоте острого холангита, печеночной и почечной недостаточности, для последующего анализа был произведен отбор больных в группах, сравнимых по показателям тяжести желтухи (таб.1).

Оперативное лечение было выполнено 214 больным с опухолями БПДЗ. Пациентам был выполнен следующий характер вмешательств: стентирование холедоха - 75, билиодигестивные анастомозы (БДА) - 86, радикальные операции - 54: гастропанкреатодуоденальные резекции - 27, пилоросохраняющие панкреатодуоденальные резекции - 9, анатомические

резекции печени (гемигепатэктомии) с резекцией печеночных протоков - 9, резекции печеночных протоков с- и без атипичных резекций печени - 9. Уровень билирубина и другие биохимические параметры сыворотки крови определяли за 1-2 суток до операции.

Таблица 1.

Характеристики больных с предварительной декомпрессией ЖП в сравниваемых группах.

Показатели/способ декомпрессии НБД ЧЧХС ХС ХГС

Число больных, абс. 85 31 63 16

Средний возраст, лет 68,2±1,3 64,1±2,1 64,9±1,8 67,2±2,3

Длительность желтухи, дни 15,7±1,4 16,9±2,6 12,8±1,8 17,2±2,4

Общий билирубин, мкмоль/л 213,±14,6 220,2±22, 185,3±16,8 231,2±27,8

Острый холангит, абс. 28 11 10 6

Печеночная дисфункция, абс. 8 3 6 2

Почечная недостаточность, абс. 5 2 3 1

Оценку темпа декомпрессии желчных протоков производили по динамике снижения билирубина и его фракций (методом Ендрассика-Грофа с помощью биохимического анализатора «Сапфир-400») каждые трое суток после дренирования, производили холангиоманометрию по методу «остаточного давления» (способ Mallet-Guy) в течение первых десяти суток декомпрессии. С целью выяснения темпа желчеоттока была использована формула ответа желтухи на декомпрессию ЖП, предложенная в 1978 году Т. Shimizu et К. Yoshida (9), модифицированная нами:

где В - ответ желтухи на декомпрессию, А - исходный уровень билирубинемии, у - уровень общего билирубина после декомпрессии, х -количество дней после декомпрессии, -100 - поправочный коэффициент. Быстрый темп наблюдается при В > 9, средний - при 9 > В > 5, затяжной при 5 > В > 2,5 и рефрактерный при В< 2,5.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием статистического пакета ^а^ка 6», США. Статистическая достоверность различия параметрических показателей результатов исследования проводили при помощи критерия Стьюдента. В работе количественные показатели выражены как среднее статистическое значение (М) ± ошибка средней. Статистически достоверным считали различия, если величина возможной ошибки была меньше 0,05. Корреляционный анализ выполнен с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждения.

Определение допустимого уровня общего билирубина.

Определение допустимого уровня общего билирубина перед выполнением окончательных вмешательств произведено в зависимости от сложности и тяжести предстоящей операции. Выявлена достоверная положительная корелляционная связь уровня предоперационного билирубина и частоты послеоперационных осложнений у больных как после паллиативных вмешательств (после стентирования - г = 0,6; р = 0,048; после БДА - г = 0,3; р = 0,0042) , так и после радикальных операций (г = 0,7; р = 0,0036). На графике (рис. 1а) показано достоверное увеличение частоты послеоперационных осложнений при повышении уровня предоперационного билирубина выше 120-130 мкмоль/л перед паллиативными вмешательствами. При проверке взаимосвязи уровня билирубина и частоты осложнений внутри групп (до 120 мкмоль/л и выше 120 мкмоль/л) корреляция не выявлена.

Из графика на рисунке 16 видно скачкообразное увеличение числа послеоперационных осложнений в группе больных с билирубином выше 6010

70мкмоль/л. При проверке корреляции внутри подгрупп связь между частотой осложнении и билирубинемией не наблюдалась.

Частота послеоперационных осложнений после паллиативных вмешательств

4,10 63,76 123,42 183,08 242,74 302,40 Общий билирубин, мкмоль/л

Рисунок 1а.

Частота осложнений после радикальных операций.

4,10 67,24 130,38 193.52 256,66 319,81 Общий билирубин, мкмоль/л

Рисунок 16.

Число ранних осложнений и летальность, непосредственно возникших после стентирования холедоха в зависимости от уровня общего билирубина, показано в таблице 2.

Из таблицы видно, что при гипербилирубинемии ниже 120 мкмоль/л число осложнений достоверно ниже, чем при билирубинемии > 120мкмоль/л. У больных с билирубином выше 120 мкмоль/л отмечались осложнения, которые можно связать с высоким уровнем билирубина: временное нарастание органной недостаточности в первые 3-4 суток после

декомпрессии и усиленного желчеотведения, усугубление печеночной дисфункции, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гемобилия.

Таблица 2.

Ранние осложнения и летальность после эндоскопического стентирования холедоха_

Осложнения и летальность Общий билирубин, мкмоль/л

<120 >120

Число наблюдений, абс. 37 38

Общий билирубин, мкмоль/л (средний перед стентированием). 63,5±5,9 232,4±18,8

Осложнения общие, % 2,7* 15,8

Летальность, % 2,7 2,6

Койко-день, дни 14,5±1,3 17,0±1,3

* - различие достоверно (р<0,05).

Число осложнений и летальность после наложения БДА в зависимости от уровня общего билирубина перед операцией представлено в таблице 3. При билирубине ниже 120мкмоль/л отмечено достоверно меньшее число

осложнений, а летальность была в два раза ниже.

Таблица 3.

Результаты билиодигестивных анастомозов._

Осложнения и летальность Общий билирубин, мкмоль/л

<120 >120

Число наблюдений, абс 45 41

Общий билирубин, мкмоль/л (средний перед операцией). 53,9±5,4 212,4±10,9

Осложнения, % 13,3* 54

Летальность, % 4,4 9,8

Койко-день, дни 23,7±1,2 25,3±2,3

* - различие достоверно (р<0,05).

После радикальных операций у больных с предоперационным билирубином ниже 60 мкмоль/л отмечено достоверно меньшее число осложнений, послеоперационная летальность была в три раза ниже, уменьшалось число дней пребывания в стационаре (таблица 4). У больных с билирубинемией выше бОмкмоль/л достоверно чаще наблюдались явления так называемого постдекомпрессионного синдрома - увеличение уровня

билирубина и других показателей печеночной функции в течение 3-х дней после декомпрессии желчных протоков. Важно отметить, что летальные исходы у обоих больных при билирубине ниже 60 мкмоль/л были результатом технических осложнений, тогда как при предоперационном билирубине выше 60 мкмоль/л у двух больных отмечались явления печеночной недостаточности.

Таблица 4.

Ранние осложнения и летальность после радикальных операций._

Осложнения и летальность Общий билирубин, мкмоль/л

<60 >60

Число наблюдений, абс. 34 20

Общий билирубин, мкмоль/л 25,5±3,4 120,2±12,8

Осложнения, % 32,3* 60,0

Летальность, % 5,9 15,0

Койко-день, дни 27,8±2,1 33,5±2,7

* - различие достоверно (р<0,05).

Кроме уровня общего билирубина был произведен корреляционный анализ связи других биохимических показателей функции печени и послеоперационных результатов. Также как при билиодигестивных анастомозах, при радикальных операциях отмечается отрицательная достоверная связь между послеоперационными осложнениями и летальностью с предоперационным уровнем общего белка (р<0,05).

Таким образом, пациенты в группах эндоскопического стентирования холедоха и БДА имели наименьшее число осложнений при уровне общего билирубина < 120 мкмоль/л, больные в группе радикальных операций - при билирубинемии < 60 мкмоль/л.

Темп декомпрессии желчных протоков.

С целью выявления наиболее значимых факторов, определяющих темп декомпрессии желчных протоков, нами был выполнен многофакторный анализ методом линейной регрессии. Зависимой переменной являлся темп декомпрессии желчных протоков, определенный у каждого пациента в течение всего периода декомпрессии по формуле ответа желтухи Т. БЫпнги

13

et К. Yoshida в нашей модификации. В качестве независимых переменных были исследованы: возраст, длительность желтухи, исходный уровень общего билирубина, наличие острого холангита, печеночной недостаточности, способ дренирования, уровень блока.

Регрессионный анализ показал, что факторами, достоверно определяющими темп декомпрессии, являются способ дренирования (Beta = 0,21; р = 0,004) и уровень исходного билирубина (Beta = 0,19; р = 0,005). Остальные факторы входят в прогноз с низкими и недостоверными весовыми коэффициентами. Таким образом, только с помощью способа дренирования можно оказывать влияние на темп декомпрессии желчных протоков.

Для дальнейшего исследования был произведен анализ результатов декомпрессии желчных протоков при разных способах дренирования.

НБД как первый этап лечения больных механической желтухой было выполнено 85 больным. Эффективность метода составила 98%. У двух больных НБД был неэффективен, несмотря на адекватное стояние катетера по данным фистулографии; предположительно, это было связано с наличием хлопьев и вязкого осадка в желчи, препятствующим току желчи по НБД с внутренним диаметром 2мм и длиной 180см. Постдекомпрессионный синдром (ПДКС) в виде нарастающих явлений органной недостаточности, отмечен у 2 больных с исходной билирубинемией 254 мкмоль/л и 92мкмоль/л, что составило 2,3%. При проведении холангиоманометрии выявлено, что исходное давление в желчных протоках составило 386±24 ммвод.ст. (нормальное давление 100-160 ммвод.ст.). В первые двое суток после НБД давление в желчных протоках оставалось повышенным и постепенно снижалось к седьмому дню до 130±14 ммвод.ст. Достоверное снижение уровня общего и непрямого билирубина относительно исходных показателей происходило на 4-6 сутки декомпрессии, прямого - на 7-9 сутки. При оценке ответа желтухи на декомпрессию при использовании НБД в течение всего изучаемого периода отмечается затяжной темп декомпрессии (В = 4,6).

ЧЧХС дренажным катетером длиной 30см, диаметром Змм выполнена 31 больному МЖ опухолевой этиологии. Эффективность метода составила 97%. У 1 больного ЧЧХС не обеспечила дренирования желчных протоков. ПСДК в виде нарастающих явлений органной недостаточности и печеночной дисфункции отмечен у 4 больных (12,9%). Всего умерло 2 пациентов (6,5%): от нарастающих явлений полиорганной недостаточности - 1, от полиорганной недостаточности и гемобилии - 1. При холангиоманометрии исходное давление в желчных протоках составило 250,2±19,2 ммвод.ст. и уже на 2-е сутки после декомпрессии снизилось до 80,2±9,1 ммвод.ст. Было установлено, что все фракции билирубина и печеночные ферменты достоверно снижались относительно исходных уровней на 1-3 сутки декомпрессии. Темп декомпрессии в первые 6 суток дренирования характеризовался как быстрый (В = 10).

ХС была выполнена 63 больным (длина 25см, диаметр 5мм). Эффективность метода составила 95%. У двух пациентов в связи с низким впадением пузырного протока в общий желчный проток холецистостома «не работала». Из общего числа осложнений холецистостомии ПДКС отметили у 6 (9,5%) больных в виде нарастающих явлений органной дисфункции, у этих больных отмечался быстрый ответ желтухи на декомпрессию. Летальный исход после холецистостомы был отмечен у 5 больных (7,9%): от полиорганной недостаточности умерло 4 больных, от кровотечения из верхних отделов ЖКТ - 1. Исходное давление в желчных протоках в первые сутки дренирования было 224,4±19,8 ммвод.ст. На 2-е сутки давление в желчных протоках резко снижалось до 82,1±9,3 мм вод.ст. и не поднималось до нижней границы физиологической нормы весь период декомпрессии. В группе больных с холецистостомой статистически значимое снижение общего билирубина и его прямой фракции наблюдалось в первые 3 дня после декомпрессии, непрямого билирубина - на 6-е сутки. В течение всего периода дренирования темп декомпрессии характеризовался как быстрый (В = 9).

ХГС выполнена 16 больным (длина 25см, диаметр 5мм). Основным показанием к данному виду декомпрессии ЖП было невозможность выполнения более щадящих методов дренирования. После дренирования холедоха по Керу умер 1 (6,3%) больной от полиорганной недостаточности. В 18,7% осложнения были связаны непосредственно с ПДКС. При холангиоманометрии исходное давление, регистрируемое в первые сутки после дренирования, было на нижней границе физиологической нормы (94,2±7,9 ммвод.ст.). Достоверное снижение общего билирубина за счет его прямой фракции отмечено на третьи сутки после операции, непрямого - на шестые. Темп декомпрессии ЖП за весь изучаемый период характеризовался как быстрый (В = 11).

Рисунок 2 демонстрирует динамику снижения общего билирубина после декомпрессии ЖП.

После декомпрессии желчных протоков с помощью ХС, ХГС и ЧЧХС отмечалось быстрое снижение всех фракций билирубина (Рис.4.1а,4.16,4.1 в). При НБД имело место плавное снижение уровня билирубина.

Рисунок 3 отражает результаты холангиоманометрии. По результатам холангиоманометрии выявлено, что в течение всего периода декомпрессии давление в желчных протоках после НБД оставалось достоверно выше, чем после других методов дренирования. Из графика видно, что наиболее плавное снижение давления в желчных протоках наблюдается при применении НБД.

Таким образом, после ЧЧХС, ХС отмечали быстрый темп ответа желтухи на декомпрессию, снижение биохимических показателей функции печени отметили в течение первых трех суток желчеотведения, падение давления в желчных протоках на 2-е сутки. После холангиостомии по Керу отмечены те же тенденции, однако при холангиоманометрии давление в желчных протоках снизилась на 1-е сутки дренирования. Таким образом, после ЧЧХС, ХС и ХГС темп декомпрессии мы оценили как быстрый.

0 1-Зсут 4-6сут 7-9сут 10-12сут

Рисунок 2.

Динамика снижения общего билирубина после разных видов декомпрессии.

40

35

30

-нбд

ь о 25

5 ш 20 V ЧЧХС хс

% и 15 10 ЗМЮТРбСШ 1[}'м и' хгс

5 ■ -——~

о I-1-I-1-1-1-1-1-1-1

1 23456789 10 сутки

Рисунок 3.

Результаты холангиоманометрии при различных способах декомпрессии желчных протоков.

Учитывая снижение билирубина и печеночных ферментов на 6-9 сутки после желчеотведения, затяжной ответ желтухи на декомпрессию в течение всего периода дренирования, снижение давления в желчных протоках на 7-е сутки, при применении НБД темп декомпрессии мы оценили как медленный.

В таблице 5 суммированы данные об осложнениях и летальности, связанных с развитием ПДКС.

Таблица 5.

Осложнения и летальность больных с ПДКС после предварительного желчеотведения._

Показатели НБД ччхс ХС хгс

Осложнения декомпрессии, абс (%): 2(2,3)* 4(12,9) 6(9,5) 3(18,7)

-печеночная дисфункция, абс (%) 1(1,2) 1(3,2) 1(1,6) 1(6,3)

-почечная недостаточность, абс. (%) 1(1,2) 1(3,2) 0 0

-полиорганная недостаточность, абс.(%) 0* 2(6,5) 5(7,9) 2(12,5)

Летальность, абс (%) 0* 2(6,5) 3(4,8) 1(6,3)

(* - разница статистически значима).

После применения НБД достоверно реже наблюдались осложнения, связанные с ПДКС. Статистически значимой разницы в частоте развития печеночной дисфункции и почечной недостаточности между методами не выявлено, однако установлено, что после НБД отсутствовала динамика в нарастании органной недостаточности и летальность, непосредственно связанная с осложнениями «быстрой» декомпрессии. Таким образом, медленный темп декомпрессии желчных протоков практически не сопровождается ПДКС и не приводит к развитию осложнений и летальности, связанных с ним.

Для оценки вклада в темп желчеистечения длины и диаметра дренажной трубки выполнен расчет гидравлического сопротивления по формуле Пуазейля (описывает течение жидкости по трубе). Выявлено, что при прохождении через дренаж фиксированного объема желчи одинаковой вязкости гидравлическое сопротивление в НБД будет в 280раз выше, чем при

18

использовании стандартного дренажа (длиной 30 см, диаметром 0,5 см). Таким образом, длину и диаметр дренажной трубки следует рассматривать в качестве одного из регуляторов темпа желчеистечения (декомпрессии ЖП).

Влияние темпа декомпрессии на результаты последующих операций.

Паллиативные операции.

Для сравнения результатов паллиативных вмешательств после разных видов дренирования ЖП, исходя из рассчитанного темпа декомпрессии, больные были разделены на две группы. В 1 группу включили пациентов с медленным темпом декомпрессии ЖП, куда вошли пациенты после НБД (п=78). Во 2 группу включили больных с быстрым темпом декомпрессии ЖП, куда отнесли пациентов после ЧЧХС, холецистостомии и холангиостомии по Керу (п=34). Отдельно выделена контрольная группа больных, которым была выполнена паллиативная операция без предварительной декомпрессии ЖП (п=49). Ранние послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты паллиативных вмешательств в зависимости от темпа декомпрессии ЖП.

Показатели: Декомпрессия Без декомпрессии

медленная быстрая

Число больных, абс. 78 34 49

Предоперационный уровень общего билирубина, мкмоль/л 145,4±12,4 133,8±11,9 178,8±13,8*

Осложнения общие, абс(%) 10(12,8)" 9(26,5) 16(32,7)

Печеночная дисфункция, абс(%) 1(1, зу 2(5,9) 6(12,2)

Инфекционные осложнения, абс(%) 3(3,8У 7(20,6) 5(10,2)

Летальность, абс(%) 3(3,9) 2(5,9) 5(10,2)

(2 - разница статистически значима относительно 2 группы, р<0,05;3 -

разница статистически значима относительно 3 группы, р< 0,05).

Летальность у больных без декомпрессии ЖП была в два раза выше, однако разница между группами была статистически недостоверна. После медленной декомпрессии ЖП наблюдалось достоверно меньшее число общих осложнений как в сравнении с больными после быстрой, так и с больными без декомпрессии. После быстрой декомпрессии ЖП отмечено наибольшее количество инфекционных осложнений, однако достоверность различий выявлена только с 1 группой. Печеночная дисфункция наиболее часто отмечалась у больных без предварительной декомпрессии, однако, несмотря на достоверно более высокий уровень общего билирубина к моменту операции, достоверность различий также была получена лишь с больными после медленного темпа желчеотведения. Таким образом, медленный темп декомпрессии ЖП позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, а точнее снизить частоту развития печеночной дисфункции в послеоперационном периоде и частоту инфекционных осложнений.

Как известно, уровень билирубина коррелирует с количеством послеоперационных осложнений, о чем свидетельствуют результаты, полученные у больных оперированных без предварительной декомпрессии. После быстрой декомпрессии, несмотря на достоверно более низкий уровень предоперационного билирубина сыворотки крови, получены довольно скромные результаты, которые мало отличаются от группы больных, оперированных на высоте желтухи. В связи с этим был выполнен анализ влияния исходного уровня билирубина, наличия печеночной дисфункции и холангита, длительности МЖ на результаты паллиативных методов лечения в группах с разным темпом предварительной декомпрессии.

В зависимости от исходного уровня общего билирубина больные были разделены на подгруппы до 200 мкмоль/л и выше 200 мкмоль/л.

После разделения больных на подгруппы уровень исходного билирубина при медленной декомпрессии составил 124,2±8,8 и 310,9±13,6 мкмоль/л, соответственно, при быстрой - 108,9±19,7* и 288,9±25,4 мкмоль/л,

соответственно, у больных без декомпрессии ЖП - 109,5±9,2 и 290,8±18,9 мкмоль/л, соответственно. Таким образом, уровень исходного билирубина в подгруппах достоверно не отличался. Полученные результаты демонстрирует таблица 7. Статистически значимой разницы по уровню летальности в подгруппах не наблюдалось. При анализе осложнений не было выявлено достоверных отличий после быстрой и медленной декомпрессии с исходных уровнем билирубина ниже 200мкмоль/л.

Таблица 7.

Результаты паллиативных вмешательств в зависимости от уровня исходного билирубина___

Группы Декомпрессия Без декомпрессии

медленная быстрая

Число больных, абс. 33 45 18 16 29 20

Исходный уровень билирубина, мкмоль/л <200 >200 <200 >200 <200 >200

Общие осложнения, абс.(%) 3(9) 7(15,6) 2(11,1) 7(43,7)* 5(17,2) 9(45)*

Печеночная дисфункция,абс.(%) 0 1(2,2) 0 2(12,5) 1(3,4) 5(25)*

Инфекционные осложнения,абс.(%) 1(3) 2(4,4) 1(5,6) 6(37,5)* 3(10,3) 2(10)

Летальность, абс.(%) 1(3) 2(4,4) 0 2(12,5) 2(6,9) 3(15)

(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).

При быстрой декомпрессии с исходным билирубином выше 200мкмоль/л отмечено достоверно большее число общих осложнений в сравнении с больными с билирубином ниже 200 мкмоль/л и после медленной декомпрессии. При анализе структуры осложнений выявлено, что эти различия связаны с достоверно большим числом инфекционных осложнений не только в сравнении с больными после медленной и быстрой декомпрессии с билирубином меньше 200 мкмоль/л, но и с больными без декомпрессии. При исходном билирубине ниже 200 мкмоль/л после медленной декомпрессии наблюдалось меньшее число общих осложнений по сравнению с больными с таким же уровнем билирубина при одноэтапных вмешательствах. Кроме того, у больных, оперированных на высоте МЖ с

уровнем общего билирубина выше 200 мкмоль/л, в 25% отмечено нарастание явлений печеночной дисфункции в послеоперационном периоде, что достоверно выше, чем в группе с медленным желчеотведением, а также при гипербилирубинемии ниже 200 мкмоль/л в группах с быстрым темпом и без декомпрессии.

Выполнение паллиативных вмешательств на высоте МЖ без билиарной декомпрессии при предоперационном уровне билирубина выше 200 мкмоль/л сопровождается большим числом осложнений, а точнее развитием острой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у каждого четвертого больного. Медленная декомпрессия желчных протоков позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений за счет купирования явлений острой печеночной недостаточности независимо от уровня исходного билирубина. После быстрой декомпрессии ЖП, начатой с уровня билирубина ниже 200 мкмоль/л, послеоперационные результаты сходны с результатами применения медленного желчеотведения. Применение быстрой декомпрессии ЖП у больных с исходным уровнем общего билирубина выше 200 мкмоль/л не позволяет снизить частоту развития печеночной недостаточности и является фактором увеличения числа инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В таблице 8 показаны результаты паллиативного лечения больных злокачественной МЖ в зависимости от наличия острого холангита, печеночной дисфункции и длительности МЖ после предварительной декомпрессии ЖП с медленным темпом желчеотведения.

После медленного темпа декомпрессии ЖП достоверных различий в подгруппах по наличию острого холангита, печеночной дисфункции не выявлено. Однако, в подгруппе с длительностью МЖ более 14 суток отмечено достоверно большее число инфекционных осложнений.

Таблица 8.

Результаты паллиативных вмешательств после медленной декомпрессии ЖП

Признаки Холангит Печеночная дисфункция Длительность МЖ

Подгруппы ДА НЕТ ДА НЕТ <14 >14

Число больных, абс. 24 54 27 51 48 30

Общие осложнения,абс.(%) 4(16,7) 6(11,1) 4(14,8) 6(11,8) 4(8,3) 6(20)

Печеночная дисфункция,абс.(%) 1(4,2) 0 1(3,7) 0 0 1(3,3)

Инфекционные осложнения,абс.(%) 2(8,3) 1(1,9) 2(7,4) 1(2) 0 3(10)*

Летальность,абс.(%) 1(4,2) 2(3,7) 2(7,4) 1(2) 2(4,2) 1(3,3)

(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).

Такая же тенденция отмечена при анализе влияния этих факторов на ранние результаты после быстрой декомпрессии ЖП (таблица 9).

Таблица 9.

Результаты паллиативных вмешательств после быстрой декомпрессии ЖП.

Признаки Холангит Печеночная дисфункция Длительность МЖ

Подгруппы ДА НЕТ ДА НЕТ <14 >14

Число больных, абс. 7 27 6 28 13 21

Общие осложнения,абс.(%) 1(14,3) 8(29,6) 3(50) 6(21,4) 1(7,7) 8(38)*

Печеночная дисфункция,абс.(%) 0 2(7,4) 1(16,7) 1(3,6) 0 2(9,5)

Инфекционные осложнения,абс.(%) 1(14,3) 6(22,2) 2(33,3) 5(17,9) 1(7,7) 6(28,6)*

Летальность,абс.(%) 0 2(7,4) 0 2(7,1) 0 2(9,5)

(* - разница статистически значима, р меньше 0,05).

Так, при длительности МЖ более 14 дней отмечалось достоверно большее число общих осложнений за счет инфекционных.

У больных без предварительной декомпрессии ЖП наличие острого холангита никак не влияло на результаты окончательных вмешательств (таблица 10). Однако, при наличии печеной дисфункции резко возрастала

летальность и отмечено достоверно большее число общих осложнений как за счет органной недостаточности, так и за счет инфекционных осложнений. Кроме того, при длительности МЖ более 14 дней отмечено достоверно большее число случаев прогрессирования печеночной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 10.

Результаты паллиативных вмешательств, выполненных без предварительной декомпрессии ЖП__

Признаки Холангит Печеночная дисфункция Длительность МЖ

Подгруппы ДА НЕТ ДА НЕТ <14 >14

Число больных, абс. 5 44 6 35 33 16

Общие осложнения,абс.(%) 1(20) 15(34) 5(83,3) 11(31,4)* 10(30) 6(37,5)

Печеночная дисфункция,абс.(%) 1(20) 5(11,3) 2(33,3) 4(11,4) 1(3) 5(31,2)*

Инфекционные осложнения,абс.(%) 0 5(11,3) 1(16,7) 4(11,4) 2(6) 3(18,7)

Летальность,абс.(%) 0 6(13,6) 2(33,3) 4(11,4) 3(9) 2(12,5)

(* - разница статистически значима, р <0,05).

Таким образом, предварительная декомпрессия желчных путей позволяет эффективно купировать явления острого холангита и печеночной недостаточности. Длительность желтухи более 14 суток является предиктором плохих послеоперационных результатов, как при двухэтапном, так и при одноэтапном способах лечения МЖ.

Радикальные операции.

В зависимости от вида декомпрессии ЖП больные, перенесшие радикальные операции, также были разделены на группы: 1 группа -медленный темп декомпрессии ЖП (п=8), 2 группа - быстрый темп декомпрессии ЖП (п=24), 3 группа - больные, оперированные без предварительного желчеотведения (п=22). В третье группе уровень предоперационного билирубина был достоверно выше.

Результаты радикальных операций демонстрирует таблица И. К инфекционным осложнениям в данной группе отнесены нагноение

послеоперационной раны, абсцессы брюшной полости, пневмонии, экссудативный плеврит. К специфическим осложнениям отнесли полную или частичную несостоятельность анастомозов, гастростаз, внутрибрюшное кровотечение.

Таблица 11.

Результаты радикальных операций в зависимости от темпа декомпрессии ЖП. _

Декомпрессия Без декомпрессии

Признаки медленная быстрая

Число больных, абс. 8 24 22

Предоперационный уровень общего билирубина, мкмоль/л 41,2±9,5 51,5±7,2 87,3±10,5*

Общие осложнения, абс. (%) 2(25) 11(45,8) 10(45,5)

Печеночная недостаточность,абс(%) - - 3(13,6)*

Инфекционные осложнения, абс (%) - 7(29,2)* 1(4,5)

Специфические осложнения, абс. (%) 1(12,5) 4(16,7) 5(22,7)

Летальность, абс. (%) 1(12,5) 2(8,3) 2(9,1)

(* - разница статистически значима, р меньше 0,05'

Общее число ранних осложнений и послеоперационная летальность в группах были сопоставимы, однако, в 3 группе отмечено достоверно большее число больных с печеночной недостаточностью, в сравнении с 1 и 2 группами. А после быстрой декомпрессии число инфекционных осложнений было достоверно выше, чем в других подгруппах.

Таким образом, медленная декомпрессия ЖП позволяет эффективно купировать явления печеночно-почечной недостаточности и уменьшить число послеоперационных осложнений, независимо от исходного уровня билирубина. Применение быстрой декомпрессии ЖП для снижения послеоперационных осложнений оправдано при исходном уровне общего билирубина ниже 200 мкмоль/л и длительности МЖ менее 14 дней. Быстрая декомпрессия ЖП у больных с исходным билирубином выше 200 мкмоль/л приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений за счет инфекционных. Выполнение оперативных вмешательств на высоте МЖ без

билиарной декомпрессии ведет к увеличению числа печеночно-почечной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Маркерами тяжести механической желтухи являются уровень общего билирубина и общего белка сыворотки крови. Повышение уровня билирубинемии (выше 200 мкмоль/л) сопровождается достоверным увеличением числа послеоперационных осложнений и значительным повышением летальности.

2. Допустимый уровень билирубинемии перед операцией зависит от тяжести предстоящего вмешательства: при паллиативной операции он равен 120 мкмоль/л, при радикальной - 60 мкмоль/л. Операции, выполненные при билирубинемии выше таких уровней, сопровождаются увеличением числа осложнений и летальности.

3. Использование назобилиарного дренажа со стандартными размерами дренажной трубки обеспечивает медленный темп декомпрессии ЖП. После ЧЧХС, холецистостомы, холангиостомы наблюдается быстрый темп декомпрессии. Регуляторами темпа декомпрессии ЖП являются длина и диаметр дренирующей трубки.

4. Применение медленного темпа декомпрессии ЖП у больных МЖ опухолевой этиологии приводит к отсутствию нарастания явлений печеночной недостаточности в раннем постдекомпрессионном периоде, снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности после радикальных и паллиативных операций по сравнению с быстрым желчеотведением.

5. Применение быстрого темпа декомпрессии ЖП при исходном уровне общего билирубина выше 200 мкмоль/л ведет к увеличению послеоперационных инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение оперативных вмешательств при лечении больных МЖ опухолевой этиологии следует производить при допустимом предоперационном уровне общего билирубина, который для радикальных операций составил< бОмкмоль/л; для паллиативных - < 120мкмоль/л.

2. Для профилактики развития постдекомпрессионного синдрома и снижения числа послеоперационных осложнений и летальности при декомпрессии ЖП необходимо использовать медленный темп желчеотведения.

3. Быстрый темп декомпрессии ЖП может быть рекомендован при дооперационной билирубинемии ниже 200 мкмоль/л, что не вызывает увеличения частоты послеоперационных инфекционных осложнений, и отсутствии осложнений механической желтухи, таких как почечная недостаточность, печеночная дисфункция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, способствующих развитию постдекомпрессионного синдрома.

4. Регуляцию темпа декомпрессии ЖП следует производить путем изменения длины, диаметра дренажной трубки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дюжева Т.Г., Момунова О.Н., Русина И.Г. Показатели цитолиза и холестаза при механической желтухе и холангите.// Материалы XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. -Екатеринбург, 2009. - С.118.

2. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е., Глебов К.Г., Чевокин А.Ю., Момунова О.Н. Патогенез и лечение острого гнойного холангита. // Анналы хирургической гепатологин. - 2009. - Т. 14, №4. - С.13-21.

3. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Момунова О.Н. Механическая желтуха, печеночная недостаточность и декомпрессия желчных протоков. // Материалы 4 Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2011. - С.213-214.

4. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Момунова О.Н. Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т.16, №1. - С. 45-51.

5. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Момунова О.Н. Темп декомпрессии желчных протоков и результаты методов наружного желчеотведения при механической желтухе опухолевой этиологии. // Хирургия. - 2011. - №8. - С.33-40.

6. Котовский А.Е., Момунова О.Н., Глебов К.Г., Гуссейнов Э.К., Бекбауов С.А. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии. // Материалы 4 Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2011. - С.247-248.

7. Котовский А.Е., Момунова О.Н., Глебов К.Г., Бекбауов С.А. Сравнительная оценка малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков. // Материалы XIV Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - Москва, 2011. - С. 365.

8. Момунова О.Н. Предварительная декомпрессия желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т.16, № 2. - С. 95.

9. Момунова О.Н. Уровень билирубинемии и темп декомпрессии перед операцией у больных механической желтухой опухолевой этиологии. 18 Международный конгресс хирургов-гепатологв стран СНГ. Москва. // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. - 2011. -Т.6. №2. - С. 374

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДА - билиодигестивный анастомоз

ГПБЗ - гепатопанкреатобилиарная зона

ЖП - желчные протоки

МЖ - механическая желтуха

НБД - назобилиарный дренаж

ПДКС - постдекомпрессионный синдром

ХГС - холангиостомия по Керу

ХС - холецистостома

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Заказ № 19-а /03/2012 Подписано в печать 06.03.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:zak@cfr.ru