Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Механическая желтуха: дифференцированный подход к хирургическому лечению

На правах рукописи

ГАГУА Александр Кондратьевич

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 янз

005047906

Ярославль - 2012

005047906

Диссертация выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Дуданов Ивам Петрович

Официальные оппоненты:

Тимошин Андрей Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского» РАМН, ведущий научный сотрудник консультативно-реабилитационного отделения,

Климов Алексей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», заведующий кафедрой факультетской хирургии,

Дряженков Игорь Геннадьевич, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры госпитальной хирургии.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 22 января 2013 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России (150000, г.Ярославль, ул. Революционная, д. 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).

Автореферат разослан 19 декабря 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение механической желтухи, основанное на современных достижениях медицины, представляет большой раздел хирургии (Вишневский В, А. и др., 2011; Гальперин Э. И., 2012; Nakeeb A. et al., 2005). Тем не менее, ряд вопросов хирургической тактики при механической желтухе остаются предметами дискуссий (Кубышкин В. А. и др., 2008; Скипенко О. Г. и др., 2011; Шевченко Ю. Л. и др. 2011; Qiu Y. D. et al., 2011). Внедрение и совершенствование минимально инвазивных ретроградных рентгеноэндоскопических и антеградных интервенционных технологий во многом решило проблему лечения холедохо-литиаза, являющегося наиболее частой причиной механической желтухи (Ко-товский А. Е. и др. 2010; Шаповальянц С. Г. и др., 2011; Kroh М. et al., 2008). Однако они имеют ограничения при лечении синдрома Мириззи, мегахоледо-холитиаза и некоторых других форм осложнённого течения желчнокаменной болезни (Mugica F. et al., 2007).

Ятрогенное повреждение внепечёночных желчных протоков остается наиболее тяжёлым и опасным осложнением холецистэктомии (Емельянов С. И. и др., 2005; Christoforidis Е., 2007). Отдалёнными последствиями травмы внепечёночных желчных протоков в 20-30% случаев являются их рубцовые стриктуры, чаще протекающие на фоне механической желтухи (Прудков М. И. и др., 2007).

В последние годы хронический панкреатит стал наиболее частой патологией поджелудочной железы (Маев И. В. и др., 2011; Ihsan Е. et al., 2011). Одним из тяжёлых и нередких осложнении хронического панкреатита является механическая желтуха (Beger Н. G. et al., 2008). Выбор варианта оперативного вмешательства у этих больных остаётся актуальным (Вишневский В. А. и др., 2009).

Лечение периампулярного рака, осложнённого механической желтухой, заключается в выполнении расширенной панкреатодуоденальной резекции (Патютко Ю. И. и др., 2007; Delpu Y. et al., 2011). Однако после, казалось бы, радикальной операции при раке головки поджелудочной железы, осложнённом механической желтухой, пятилетняя выживаемость остаётся минимальной (Егоров В. И., 2011; Weitz J. et al. 2010).

Первичные злокачественные и метастатические опухоли печени, паразитарные заболевания, а также опухоль Клацкина являются нередкими причинами механической желтухи (Патютко Ю. И. и др., 2010; Sherman М., 2010). У этих пациентов, возникающая на фоне механической желтухи печёночная недостаточность вызывает вопросы переносимости сложного оперативного вмешательства (Юнтерманс Б. и др., 2011; Ito F. et al., 2008).

Современные методики предоперационной билиарной декомпрессии значительно расширили возможности выполнения сложных высокотехнологичных радикальных хирургических вмешательств (Кононенко С. Н. и др., 2011; Liu F. et al., 2011). Стентирование, особенно в качестве паллиативного вмешательства

при неоперабельных злокачественных новообразованиях в значительной степени улучшает качество жизни больных СМШгщИат Р. Р., 2010). Однако концепция разделения хирургического пособия на несколько этапов у больных механической желтухой, опухолевого генеза, сейчас активно пересматривается (<3'ш У. Б. «Л а1., 2011; Шитс^ У. й а1., 2012). Следовательно, результаты многих исследователей подчёркивают, что хирургическая тактика при механической желтухе остаётся многовариантной, требующая новых подходов к лечению. С учетом актуальности проблемы хирургического лечения механической желтухи нами определены цель и задачи исследования.

Цель исследования — оптимизировать лечение больных с различной патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённой механической желтухой с помощью усовершенствования тактики, включающей научно обоснованный рациональный вариант оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность и провести сравнительную оценку применяемых видов оперативных вмешательств при желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом и механической желтухой.

2. Определить частоту встречаемости синдрома Мириззи в структуре желчнокаменной болезни, а также среди больных механической желтухой. Выбрать наиболее рациональный вид его оперативного вмешательства.

3. Установить причины и вид повреждений внепечёночных желчных протоков при выполнении холецистэктомии. Проанализировать результаты и определить причины ошибок первичных реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств при травме внепечёночных желчных протоков.

4. Выбрать рациональную тактику и наиболее оптимальные варианты оперативных вмешательств при ятрогенных стриктурах внепечёночных желчных протоков, осложнённых механической желтухой.

5. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных с помощью русской версии опросника МОЭ ЭР-36 для проведения сравнительной оценки панкреатодуоденальной резекции и «бернского варианта» дуоденосохраняю-щей изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите, осложнённом механической желтухой.

6. Проанализировать отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с периампулярными опухолями (рак головки поджелудочной железы, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рак общего желчного протока), осложнёнными механической желтухой. Выявить основные причины, влияющие на выживаемость с помощью одно- и многофакторного анализа.

7. Провести сравнительную оценку лечебных возможностей и эффективности минимально инвазивных ретроградных рентгеноэндоскопических и анте-градных чрескожных интервенционных вмешательств при различных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Определить показания и противопоказания к их использованию.

8. На основании изучения газохроматографическим методом концентрации летучих жирных кислот, а также определения цитруллина в крови разработать и внедрить способ диагностики печёночной недостаточности в качестве критерия необходимости, эффективности и продолжительности предоперационной билиарной декомпрессии.

Научная новизна

Впервые на большом количестве клинических наблюдений проведён углублённый научный анализ результатов хирургического лечения различной патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённой механической желтухой. На основании использования современных возможностей медицины, тактика хирургического лечения больных с механической желтухой получила научное обоснование и доказательную базу при изучении отдаленных результатов оперированных больных в сроки до 18 лет.

Научно обоснованная сравнительная оценка различных видов оперативных вмешательств при холедохолитиазе, осложнённом механической желтухой, показала, что наиболее оптимальным остаётся двухэтапный подход с первоначальной эндоскопической папиллосфинктеротомией и последующей лапароскопической холецистэктомией с дренированием внепечёночных желчных протоков через пузырный проток. При этом установлена наименьшая длительность выполнения операции, занявшая в среднем 1,1 ±0,7 часа (р < 0,05), более быстрое (в среднем в течение 1,2 ±0,4 суток) восстановление физической активности (р < 0,05), а также меньший срок продолжительности госпитализации, составивший 6,9 ± 3,8 суток (р < 0,05). Определено, что синдром Мириззи, являющийся одним из тяжёлых осложнений желчнокаменной болезни, составляет в её структуре 1,2%, а среди больных с механической желтухой занимает 0,9%.

Установлено, что в 48% случаев отмечаются тактические и технические ошибки при выполнении первичных реконструктивных и восстановительных операций при травме внепечёночных желчных протоков во время холецистэк-томии. Определены факторы, способствующие возникновению рубцовых стриктур внепечёночных желчных протоков. Оперативные вмешательства при Рубцовых стриктурах, осложнённых механической желтухой в 76,9% случаев имеют хорошие отдалённые результаты.

Впервые с изучением качества жизни с помощью русской версии опросника MOS SF-36 проведен сравнительный анализ результатов панкреатодуоде-нальной резекции и бернского варианта дуоденосохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите, осложнённом механической желтухой. По оценке результатов лучшие показатели по всем шкалам по сравнению с дооперационными аналогичными показателями установлены после бернского варианта дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы (р < 0,01).

Установлено, что у всех оперированных больных раком головки поджелудочной железы, осложнённым механической желтухой, были метастазы в реги-

онарные лимфатические узлы, а у 25,7% - метастазы в юкстарегионарные пара-аортальные лимфатические узлы. При статистическом изучении функции выживаемости методом Каплана - Майера определено, что при недифференцированном раке медиана выживаемости составила 9,3 месяца, а при умереннодиф-ференцированным раке - 11,1 месяца. При этом значимого различия в группах не отмечено (р > 0,05). У больных высокодифференцированным раком медиана составила 22,1 месяца, что имеет статистически значимые различия в сравниваемых группах (р < 0,05). На выживаемость при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки влияют: стадия опухоли (р = 0,008), прорастание опухоли в головку поджелудочной железы (р = 0,05), метастазы в регионарные лимфатические узлы (р = 0,04).

На большом клиническом материале впервые проведен сравнительный анализ эффективности антеградных и ретроградных методик билиарной декомпрессии. Осложнения после выполнения ретроградных эндоскопических манипуляций отмечены в 9,2% наблюдениях, а после антеградных - в 8,9%. Установлено, что использование по показаниям ретроградных эндоскопических или антеградных чрескожных методик, а иногда их сочетаний, решает проблему временной или окончательной билиарной декомпрессии при механической желтухе. Для определения показаний, эффективности и продолжительности методов предоперационной билиарной декомпрессии впервые разработан новый критерий оценки функции печени с помощью изучения газохроматографическим методом летучих жирных кислот и цитруллина (заявка 2012129749/14(046782) Российская Федерация, МПК7 А 61. Способ предоперационной диагностики печеночной недостаточности у больных с механической желтухой; заявл. 16.07.2012; приоритет 16.07.2012; экспертиза заявки по существу 12.09.2012).

Практическая значимость работы

Разработанная единая концепция лечебного пособия способствовала оптимизации результатов хирургического лечения больных с патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённых механической желтухой. Установлено, что наиболее эффективным из видов оперативного лечения желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом и механической желтухой, остаётся двухэтапный подход в виде эндоскопической папиллосфинктеротомии и последующей лапароскопической холецистэктомией. Открытое оперативное вмешательство остаётся наиболее эффективным при синдроме Мириззи. При этом вид операции определяется формой синдрома Мириззи.

Факторами, способствующими возникновению рубцовых стриктур внепе-чёночных желчных протоков после первичных восстановительных и реконструктивных вмешательств, являются: тяжелые осложнения после первичных вмешательств, встречающиеся в 21% случаев; нарушенное кровообращение внепечёночных желчных протоков, вследствие повреждения вдоль расположенных сосудов; выраженное несоответствие диаметров анастомозируемых проксимального и дистального участков протоков; натяжение анастомозируе-

мых участков желчных протоков, что требует опыта и использования специальных приемов мобилизации; вмешательство на фоне острого гнойного процесса в желчной системе; отсутствие опыта реконструктивной желчной хирургии. Хирургическое лечение Рубцовых стриктур, осложнённых механической желтухой, должно проводиться в специализированных хирургических центрах.

Хорошие отдалённые результаты после панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите, осложнённом механической желтухой, отмечаются только у 33,3% пациентов. Установлено, что бернский вариант дуодено-сохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы, в основном сопровождается хорошими отдаленными результатами. Билиодиге-стивный анастомоз в качестве окончательного вмешательства у этих больных не имеет хороших отдалённых результатов.

При недифференцированном раке головки поджелудочной железы после расширенной панкреатодуоденальной резекции медиана выживаемости составила 9,3 месяца, при умереннодифференцированным - 11,1 месяца, а при высо-кодифференцированном - 22,1 месяца. Хирургическое лечение рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки сопровождается лучшими отдалёнными результатами. При этом стадия опухоли, прорастание в головку поджелудочной железы, метастазы в регионарные лимфатические узлы определяют выживаемость. Метастазы в юкстарегионарные парааортальные лимфатические узлы является однозначным свидетельством запущенности заболевания (р = 0,01).

С помощью чрескожных антеградных вмешательств, практически всегда можно выполнить временную наружную предоперационную билиарную декомпрессию. Ретроградные эндоскопические технологии обладают большими возможностями устранения причины обструкции при холедохолитиазе, а также стриктурах желчных протоков. Полностью решить проблему билиарной декомпрессии с помощью только ретроградных или антеградных технологий невозможно.

Предложенная методика динамического определения летучих жирных кислот и цитруллина для оценки функционального состояния печени при механической желтухе даёт возможность объективно установить показания, эффективность и продолжительность проведения предоперационной билиарной декомпрессии.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выбрана тема работы, разработана программа и проведено планирование, осуществлена организация и исследования по всем разделам диссертации. Диссертант является основным участником клинических исследований. Автор лично выполнил ряд сложных операций, а также многие минимально инвазивные вмешательства по поводу различной патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённой механической желтухой. Самостоятельно изучена и представлена литература по теме работы и проанализиро-

вано большое количество клинических наблюдений. Отдельные исследования (биохимические, инструментальные) проводились совместно со специалистами соответствующего профиля. Автор выражает им глубокую благодарность. Не менее, 80% составляет доля участия автора в накоплении материала, а анализ и обобщение материала полностью выполнены автором, составляя 100%.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее оптимальным вмешательством при желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом и механической желтухой, является эндоскопическая папиллосфинктекротомия и последующая лапароскопическая холецист-эктомия с дренированием общего желчного протока через пузырный проток.

2. Синдром Мириззи имеет различные формы и часто проявляется механической желтухой. Этим больным показано открытое оперативное вмешательство, вид которого определяется формой синдрома Мириззи.

3. Методом выбора лечения ятрогенных хронических протяженных стриктур внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой, является открытая реконструктивная операция.

4. Бернский вариант дуоденосохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы является операцией выбора у больных с хроническим панкреатитом, осложненным механической желтухой.

5. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения рака головки поджелудочной железы, осложненного механической желтухой, обусловлены поздней диагностикой и низкой степенью дифференцированности опухоли.

6. Минимально инвазивные ретроградные и антеградные вмешательства являются эффективными способами предоперационной билиарной декомпрессии, а также нередко оказываются радикальным методом лечения.

7. Одним из показаний к проведению и продолжительности предоперационной билиарной декомпрессии является разработанный новый способ оценки функции печени.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Основные результаты и положения диссертации доложены, обсуждены и представлены на межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России (2008-2010); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2012); Международном конгрессе хирургов (г. Петрозаводск, 2002 г.); 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, Ставропольский край, 2002); 3-й Международной научно-практической конференции молодых ученых и

студентов «Санкт-Петербургский научный форум - 2003» (г. Санкт-Петербург, 2003); 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 2003); 5-й Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 100-летию проф. А. К. Шилова (Ярославль, 2003); 12-й Конференции хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005); Международной конференции хирургов (Росгов-на-Дону, 2005); юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А. В. Кодина (Владимир, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); 14-м Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); 1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008); научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Ярославль, 2008), 15-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Казань, 2008); 3-й Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2010). Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Ивановского областного хирургического общества.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения хирургии взрослых ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», хирургического отделения ОБУЗ «Ивановская клиническая больница имени Куваевых», хирургического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова, хирургического отделения ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России г. Нижний Новгород, хирургического отделения ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», г. Петрозаводск.

Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и урологии, госпитальной хирургии, общей хирургии, кафедры хирургических болезней факультета дополнительного последипломного профессионального образования ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры хирургических болезней факультета обучения иностранных студентов ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры общей и факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет».

Публикации

Основные материалы и положения диссертации отражены в 33 печатных работах, из них 15 - в журналах, определённых ВАК для публикации результатов докторских диссертаций, а также в 1 монографии. По теме диссертации получена приоритетная справка на изобретение. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста и включает 36 таблиц, 36 рисунков и диаграмм, содержит 5 клинических примеров. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. В список литературы включены 375 источника, в том числе 125 отечественных и 250 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования

В исследование включены результаты лечения 686 больных с механической желтухой (МЖ), которым с января 1993 года по июнь 2011 года выполнялись различные открытые операции, а также минимально инвазивные ретроградные ретнгеноэндоскопические и антеградные чрескожные чреспёчёночные вмешательства. Среди пациентов было 412 (60,1%) женщин и 274 (39,9%) мужчин в возрасте от 18 и до 97 лет (средний возраст 64 ± 1,7). Эти больные поступали в плановом и экстренном порядке в отделение общей хирургии взрослых больных Ивановской областной клинической больницы, хирургические отделения ОБУЗ «Ивановская клиническая больница имени Куваевых», МБУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова. В зависимости от формы патологии и вида вмешательства пациенты разделены на пять групп. Первую группу составили 209 больных холедохолитиазом, осложнённым МЖ. Во вторую группу включены 49 больных, оперированных по поводу ятрогенных стриктур внепечёночных желчных протоков (ВЖП) после травмы во время холецистэк-томии (ХЭ). К третьей группе отнесены 44 пациента, оперированных по поводу хронического панкреатита (ХП), осложнённого МЖ. Четвертую группу составили 57 больных, оперированных с различной локализацией периампулярного рака, осложненного МЖ. Отдельную группу составили 327 пациентов, которым выполнялись ретроградные рентгеноэндоскопические или антеградные чрескожные интервенционные вмешательства по поводу различной патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённой МЖ.

Пациентам проводились комплексное физикальное и лабораторно-инстру-ментальное обследования. Всем выполняли УЗИ брюшной полости, которое

также включает: двухмерное сканирование органов в B-режиме и/или режиме тканевой гармоники с определением диаметра исследуемых сосудов; импульс-но-волновую доплерографию, цветовое доплеровское картирование и энергетическую доплерографию воротной, селезёночной, левой печёночной, левой почечной и нижней полой вен, собственной печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий. Компьютерную томографию (KT) проводили на аппарате «Somatom DRH» («Siemens») третьего поколения, имеющем 704 детектора, а также томографе «Sytec-2000» фирмы «General Electric». В последние три года у 78 пациентов применяли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) аппаратом «LIGHT SPEED VCT 64» («General Electric»), У 44 больных проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) на аппарате «Signa Ovation 0.35» с программой панкреатикохолангиографии (GE). У 385 больных выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ), а у 193 - чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ). Индикация и определение чувствительности к антибиотикам выполнялись с помощью системы микробиологического мониторинга «Микроб» (программное обеспечение ВАСТ - «Аналитика») с использованием тест-системы «Lachema» (Чехия). При подозрении на злокачественный процесс исследовали онкомарке-ры (CA — 19-9). Верификация нозологической формы подтверждалась гистологическим исследованием биопсийного материала и препаратов, удалённых во время операции.

Мы определяли газохром ато графическим методом концентрацию уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови у 20 пациентов с различной не абдоминальной патологией (контрольная группа), а также у 20 пациентов с МЖ при проведении предоперационной билиарной декомпрессии. Нами установлено статистически значимое увеличение средних величин концентраций этих кислот в крови у больных МЖ. У этих пациентов наиболее информативными оказались показатели М-ш разности средних значений концентрации и стандартных ошибок определения средних значений концентраций кислот. Также нами определялся уровень цитруллина в крови у этих же групп больных. У пациентов с МЖ выявлено статистически значимое увеличение средних величин уровня цитруллина. Эти показатели были выбраны в качестве наиболее информативных диагностических критериев для оценки эффективности и сроков проведения билиарной декомпрессии. В основном летучие жирные кислоты (ЛЖК), всасываясь из тонкого и толстого кишечника, поступают в систему воротной вены. Затем в печени ЛЖК в основном сжигаются. Поэтому в крови, оттекающей от печени, концентрация ЛЖК минимальная. Прекращение поступления желчи в кишечник при МЖ, сопровождается не только нарушениями процессов переваривания и всасывания, но и избыточным ростом микрофлоры в кишечнике, что увеличивает концентрацию уксусной кислоты в крови. К тому же, нарушается окислительная функция гепатоцитов, что также увеличивает концентрацию ЛЖК в крови. Поражение печени и

нарушение синтеза мочевины приводят к повышению содержания в крови и тканях аммиака и аминокислот. Определение цитруллина в крови, являющегося конечным продуктом распада белка, можно быть показателем нарушения дез-интоксикационной функции печени. Разработанный способ диагностики предоперационной печеночной недостаточности у больных с механической желтухой предусматривает определение уксусной, пропионовой, масляной и изовале-риановой кислот в крови. При концентрации уксусной кислоты больше 0,4258 и до 1,1000 ммоль/л, пропионовой больше 0,0214 идо 0,0970 ммоль/л, масляной больше 0,003 и до 0,009 ммоль/л, изовалериановой больше 0, 00004 и до 0,003 ммоль/л диагностируется степень выраженности печёночной недостаточности, требующая проведения предоперационной билиарной декомпрессии. Газожидкостную хроматографию выполняли на стеклянной колонке, длиной 1 м и диаметром 3 мм, заполненной «Порапак» (США), с нанесённой на нее ортофос-форной кислотой, в изотермическом режиме при температуре 200°С. Хроматограф МОЗХ - модель 3700. Детектор плазменно-ионизационный, газ-носитель — гелий. Идентификацию и количественное определение уксусной, пропионовой и масляных кислот осуществляли с помощью аналитических стандартов.

Качество жизни больных, оперированных по поводу ХП, оценивали с помощью русской версии опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36 - исследование медицинских результатов - SF-36), валидизированной компанией «Эвиденс- Клинико-фармакологические исследования».

Статистическая обработка полученных цифровых данных, графическое оформление осуществлялись с помощью пакета программ «Statistica 6.0 for Windows» (StatSoft Ink., США). Нормальность распределения оценивалась по критериям Левене и Холмогорова - Смирнова. Цифровые данные представлены в форме среднего значения и стандартного отклонения (М ± SD). Статистическая значимость различий между группами при соблюдении условий нормального распределения оценивалась по t-критерию Стьюдента, при несоответствии распределения нормальному - по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценка видов оперативных вмешательств при желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом и механической желтухой

Проанализированы результаты лечения 209 больных ЖКБ, осложнённой холедохолитиазом и МЖ, оперированных нами с 1994 по декабрь 2012 года. Возраст пациентов составил 18-97 лет (средний возраст - 66,7 ± 11,4 года). Уровень общего билирубина варьировал от 88 до 312мкмоль/л (в среднем 156 мкмоль/л). Первую группу составили 144 (69,6%) больных, у которых проводилась сравнительная оценка следующих видов оперативных вмешательств: двухэтапная тактика - первоначально эндоскопическая папиллосфинктерото-

мия (ЭПСТ), а затем лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с дренированием общего желчного протока (ОЖП) через культю пузырного протока -71 (49,3%); мини-лапаротомия, холедохолитотомия с наружным дренированием ОЖП по Керу - 25 (17,4%); одноэтапная тактика - ЛХЭ, холедохолитотомия, дренирование ОЖП через культю пузырного протока - 19(13,2%); открытая ХЭ, холедохолитотомия и дренирование ОЖП по Керу - 29 (20,1%). Сравнительная оценка оперативных вмешательств у этих групп больных проводилась по следующим показателям; продолжительность операции, восстановление физической активности, продолжительность госпитализации.

Изучение результатов показало, что двухэтапное лечение в виде ЭПСТ и последующей ЛХЭ с дренирование ОЖП через пузырный проток сопровождалось наименьшей травматичностыо и меньшей продолжительностью послеоперационного периода (табл. 1). Ограничениями для двухэтапной тактики являются: протяжённая стриктура интрапанкреатической части ОЖП, а также его выраженная деформация; СМ; отдельные формы парапапиллярных дивертикулов; холецистодигестивный свищ; длинная приводящая петля тонкой кишки после резекции желудка; декомпенсированный стеноз привратника.

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности оперативных вмешательств при холедохолитиазе

Подгруппа Продолжительность операции, часы Период восстановления физической активности, сутки Продолжительность госпитализации, сутки

1-я (п = 71) 1,1 ± 0,7 1,2 ± 0,4 6,9 ± 3,8

2-я (п = 25) 3,1 ± 0,8 2,4 ± 0,2 9,3 ± 2,4

3-я(п= 19) 2,7 ± 0,6 1,8 ± 0,5 7,6 ± 1,7

4-я (п = 20) 2,6 ± 0,8 4,6 ± 1,3 19,4 ± 6,1

Во вторую группу включены 33 человека, у которых холедохолитиаз и МЖ были на фоне изменённой анатомии билиодуоденальной области (табл. 2). Им выполнялись различные оперативные вмешательства. При этом ЭПСТ оказалась возможной только у 13 (41,9%) пациентов (табл. 3). Проанализировано 32 больных с синдромом Мириззи (СМ). В структуре оперированных нами пациентов в течение 18 лет с МЖ СМ составил 0,9%, а среди больных ЖКБ -1,2%.

Причины изменений анатомии билиодуоденальной области

Причина Число больных

Перенесенная ХЭ с вмешательствами на ОЖП 13

Состояние после резекции желудка 6

Состояние после гастрэктомии 1

Декомпенсированный язвенный стеноз привратника 3

Рак антрального отдела желудка со стенозом привратника 1

Выраженный рубцово-спаечный процесс со сморщенным желчным пузырем 9

Всего 33

Таблица 3

Оперативные вмешательства у пациентов с изменённой анатомией билиодуоденальной области

Вид вмешательства Число больных

ЭПСТ 8

Холедохолитомия + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, дренирование ОЖП по Керу 1

ЭПСТ + ЛХЭ 1

Холедохолитотомия + антеградная баллонная дилатация БСДПК, дренирование ОЖП по Вишневскому 2

Холедохолитотомия + гепатикоеюноанастомоз 1

ХЭ, холедохолитотомия, дренирование ОЖП по Вишневскому 7

ХЭ, холедохолитотомия, дренирование ОЖП по Вишневскому + субтотальная резекция желудка, лимфодиссекция 1

ЭПСТ + ХЭ, холедохолитотомия, дренирование ОЖП по Керу 5

ХЭ, холедохолитотомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 2

ХЭ, холедохолитотомия, антеградная баллонная дилатация БСДПК, дренирование ОЖП по Керу 2

ХЭ, селективная проксимальная ваготомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с извлечением конкрементов, пилоропластика по Джабулею, фундопликация по Ниссену 2

ХЭ, холедохолитотомия, резекция желудка, дренирование ОЖП по Керу 1

Всего 33

Открытые операции выполнены 29 пациентам (табл. 4). Трем пациентам проводились минимально инвазивные вмешательства. Общая летальность составила 15,6%. СМ является одним из тяжелых осложнений ЖКБ, а его лечение остается сложной проблемой.

Таблица 4

Оперативные вмешательства при синдроме Мириззи

Вид оперативного вмешательства Число больных

Установка стента 2

Наружно-внутреннее билиарное дренирование 1

ХЭ, удаление конкрементов, пластика дефекта ОЖП деэпителизированным фрагментом стенки желчного пузыря, холедохотомия (вне зоны свища), дренирование ОЖП по Керу 15

ХЭ, ушивание свищевого хода, холедохотомия, дренирование ОЖП по Керу 8

ХЭ, удаление конкрементов, пластика дефекта ОЖП, наложение холедохоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки 6

Всего 32

2. Хирургическое лечение ятрогеиных рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков, осложнённых механической желтухой

Проанализировано 49 больных, оперированных с ятрогенными стриктурами ВЖП, осложнёнными МЖ. При этом было 38 (77,5%) женщин и 11 (22,5%) мужчин. Возраст больных варьировал от 32 до 73 лет (в среднем 57,06 ± 1,4 года). У них отмечались следующие средние цифры биохимических показателей: билирубин - 186,7 ±5,4 мкмоль/л; АЛТ - 44,1 ±3,4МЕ/л; АСТ-52,3 ± 1,5 МЕ/л; щелочная фосфатаза - 117,3 ±1,1 МЕ/л; холестерин -12,2 ±1,1 мкмоль/л; общий белок - 62,4 ±9,1 г/л.

Прежде всего, мы изучили вид и частоту повреждений ВЖП при выполнении холецистэктомии (табл. 5). Далее установили причины, способствующие травме ВЖП (табл. 6).

Затем проанализировали результаты первичных реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств у 45 пациентов (табл. 7). В 4 (8,2%) случаях после ЛХЭ повреждение протоков диагностировано не было и пациенты выписаны из стационара с выздоровлением. Затем в сроки от 5 и до 9 месяцев они были госпитализированы с развившейся стриктурой ВЖП.

Частота интраоперационных повреждений внепечёночных желчных протоков

Вид повреждения Число больных, абс. (%)

Пересечение ОЖП более чем наполовину 4 (8,2%)

Иссечение участка стенки ОЖП 3 (6,1%)

Полное пересечение ОЖП 7 (14,3%)

Иссечение фрагмента ОЖП 3 (6,1%)

Пересечение ОПП* более чем наполовину 5 (10,2%)

Полное пересечение ОПП 11 (22,4%)

Иссечение фрагмента стенки ОПП 4 (8,2%)

Иссечение фрагмента ОПП 3 (6,1%)

Пересечение области конфлюенса 2(4,1%)

Повреждение правого печеночного протока 2(4,1%)

Повреждение левого печеночного протока 1 (2%)

Электротравма ВЖП 2 (4,1%)

Частичное клипирование ВЖП 2 (4,1%)

Всего 49 (100%)

Примечание.* - общий печеночный проток.

Таблица 6 Причины, способствовавшие повреждению внепеченочных желчных протоков

Причина Число больных, абс. (%)

Выраженный инфильтрат 49 (100%)

«Сморщенный» желчный пузырь с изменившейся анатомией ВЖП 5 (10,2%)

Сочетание узкого ОЖП с коротким пузырным протоком 3 (6,1%)

Аномально высокое впадение желчепузырного протока в правый долевой проток 1 (2%)

Низкое расположение конфлюенса 1 (2%)

Аномалия и анатомические варианты правой ветви печеночной артерии 1 (2%)

Огибающий ход желчепузырного протока 1 (2%)

Плохо контролируемое кровотечение во время ХЭ 2 (4,1%)

Выраженный избыток жировой клетчатки в зоне вмешательства 3 (6,1%)

Синдром Мириззи 2 (4,1%)

Холецистодуоденальный свищ 1 (2%)

Вид первично выполненных реконструктивных или восстановительных оперативных вмешательств при травме внепеченочных желчных протоков

Вид вмешательства Число больных, абс. (%)

Ушивание раны стенки ОЖП на Т-образном дренаже, введённом ниже поврежденного участка 7(15,5%)

Ушивание раны стенки ОПП на Т-образном дренаже, введённом ниже поврежденного участка 5 (11,1%)

Формированиебилиобилиарного анастомоза конец в конец на Т-образном дренаже, введенном ниже травмированного участка 14 (31,1%)

Формирование гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки 8(17,8%)

Формирование бигепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки 2 (4,4%)

Ушивание раны стенки правого печеночного протока на Т-образном дренаже, введённом ниже участка повреждения 2 (4,4%)

Ушивание раны стенки левого печёночного протока на Т-образном дренаже, введённом ниже участка повреждения 1 (2,2%)

Наружное дренирование проксимального отрезка ВЖП по Вишневскому 6 (13,3%)

Всего 45(100%)

До госпитализации в нашу клинику 14 (28,6%) пациентов перенесли одну реконструктивную или восстановительную операцию по поводу травмы ВЖП, а 31 (63,3%) - от 2 до 5. Протяженность стриктуры у 48 человек превышала 20 мм. К тому же, выполненный у некоторых больных билиодигестивный анастомоз был полностью непроходим. Поэтому отказ от выполнения баллонной дилатации или любого вида эндопротезирования у них обусловливался невозможностью проведения проволочного проводника за область сужения в ОПП или ОЖП. Им проводились открытые операции (табл. 8). Только у одного больного с проведенным в прошлом билиобилиарным анастомозом удалось разбужировать стриктуру, провести баллонную дилатацию и установить нити-ноловый стент.

В послеоперационном периоде в 21,4% наблюдениях отмечались различные осложнения. Общая летальность составила 8,5%. Хорошие отдалённые результаты в случаях отсутствия жалоб со стороны билииарной системы после последней операции отмечены у 30 (76,9%) больных.

Таблица 8

Виды оперативных вмешательств при ятрогенных стриктурах

Вид вмешательства Число больных,

абс. (%)

Билиодигестивный анастомоз на сменном транспеченочном дренаже 7 (14,3%)

Гепатикоеюноанастомоз 19 (38,8%)

Бигепатикоеюноанастомоз 11 (22,4%)

Билиобилиарный анастомоз 1 (2,1%)

Тригепатикоанастомоз 4 (8,2%)

Резекция стриктуры с формированием билиобилиарного анастомоза 1 (2,1%)

Вскрытие передней стенки гепатикоеюноанастомоза, удаление конкрементов 1 (2,1%)

Стентирование стриктуры 1 (2,1%)

Всего 49(100%)

3. Оценка видов оперативных вмешательств при хроническом панкреатите, осложнённом механической желтухой

Проведено изучение ближайших и отдалённых результатов лечения 44 пациентов, оперированных нами с 1994 года по декабрь 2011 года по поводу ХП, осложнённого МЖ. Среди них было 8 (18,2%) женщин и 36 (81,8%) мужчин. Возраст больных варьировал от 36 до 62 лет, составляя в среднем 48,3 ± 0,7 года. Показатели общего билирубина у них варьировали от 98 до 236мкмоль/л (в среднем 149,3 ± 17,4 мкмоль/л). Причинами ХП были: алкоголь- у 35 (79,5%), ЖКБ - у 4 (9,1%), травма ПЖ - у 1 (2,3%). В 4 (9,1%) наблюдениях точная причина ХП не установлена. Тем не менее, у этих больных был исключен аутоиммунный панкреатит.

С использованием русской версии опросника MOS SF-36 проведена сравнительная оценка результатов ПДР, выполненной у 25 пациентов и бернского варианта дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ у 19 больных (рис. 1, 2). Хорошие результаты после ПДР отмечены у 33,3%, удовлетворительные -у 40% и неудовлетворительные - у 26,7%.

Исследование качества жизни с помощью опросника MOS SF-6 в группе больных после резекции головки поджелудочной железы (ПЖ) демонстрирует статистически значимое увеличение показателей по всем шкалам в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с аналогичными показателями до операции.

рфф

♦ До операции Ж

М Группа больных с хорошими результатами после ПДР

■ Группа больных с удовлетворительными результатами после ПДР

Рис. 1. Показатели качества жизни больных после папкреатодуоденальной резекции

рфф

Рис. 2. Показатели качества жизни у больных после изолированной резекции головки поджелудочной железы

4. Хирургическое лечение периампулярного рака

Проанализировано 57 больных, оперированных с 2001 года по 2011 г. по поводу периампулярного рака, осложнённого МЖ (табл. 9). Всем выполнялась расширенная панкреатодуоденальная резекция.

Таблица 9

Локализация периампулярного рака

Локализация Число больных, абс. (%)

Рак головки ПЖ 35 (61,4%)

Рак БСДПК 14 (24,6%)

Рак дистального отдела ОЖП 8(14%)

Всего больных 57 (100%)

Был проведен одно- и многофакторный анализ определения их влияния на выживаемость. В первую группу включены 35 больных, оперированных по поводу рака головки ПЖ.

В послеоперационном периоде у 19 (54,2%) пациентов отмечались различные осложнения (табл. 10). При этом 3 (8,5%) человека погибли. При многофакторном анализе на отдалённую выживаемость после оперативного вмешательства оказывали влияние: длительность МЖ (р = 0,008), размеры опухоли (р = 0,03), гистологическая форма рака (р = 0,006), метастазы в лимфатические узлы (р = 0,002), ЭПИ (р = 0,003), радикальность операции (р = 0,003).

Таблица 10

Послеоперационные осложнения у больных раком головки ПЖ

Вид осложнения Частота, абс. (%)

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза 3 (8,5%)

Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза 1 (2,8%)

Внутрибрюшное кровотечение 1 (2,8%)

Желудочно-кишечное кровотечение 4(11,4%)

Панкреонекроз 1 (2,8%)

ТЭЛА 1 (2,8%)

Гастростаз 3 (8, 5%)

Тромбоз протеза 1 (2,8%)

Пневмония 1(2,8 %)

Желчный перитонит 1 (2,8%)

Эвентрация 2 (5,%)

Всего 19(54,2%)

Вторую группу составили 14 пациентов, оперированных по поводу рака большого сосочка двенацатиперстной кишки (БСДПК). Изучение результатов показало, что на выживаемость при раке БСДПК влияет стадия опухоли

(р = 0,008), прорастание опухоли в головку ПЖ (р = 0,05), метастазы в регионарные лимфатические узлы (р = 0,04). Локализация опухоли в БСДПК характеризуется высокой дифференцировкой и поэтому имеет лучшие результаты хирургического лечения по сравнению с опухолевым поражением головки ПЖ (табл. 11).

Таблица 11

Продолжительность жизни больных, оперированных по поводу периампулярного рака, осложнённого механической желтухой

Число больных

Продолжительность в зависимости от локализации опухоли Всего

жизни головка ПЖ (п = 29) БСДПК (п = 12) терминальный отдел ОЖП (п = 7)

Менее года 12 - 2 14

1 год 12 3 3 19

2 года 4 5 1 10

Згода 1 1 1

5 лет 0 4 0 4

У всех 8 пациентов с опухолью терминального отдела ОЖП после расширенной ПДР выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Медиана жизни составила 17,3 месяца.

5. Результаты ретроградных рентгеноэндоскопических и антеградных чрескожных интервенционных вмешательств у больных механической желтухой

С 1994 года по декабрь 2011 года минимально инвазивные ретроградные рентгеноэндоскопические и антеградные чрескожные интервенционные вмешательства были выполнены у 327 больных с МЖ. В первую группу включены 271 (82,9%) человек, которым применялись ретроградные рентгеноэндоскопические технологии (табл. 12).

Эффект при холедохолитиазе достигнут в 230 (92,4%) случаев. Осложнения после выполнения ретроградных эндоскопических манипуляций отмечены в 26 (9,6%) наблюдениях.

Вторую группу составили 56 (17,1%) пациентов, у которых использовались антеградные чрескожные вмешательства (табл. 13). Осложнения после чрескожных манипуляций установлены в 5 (8,9%) случаях. Следовательно, идеология обеих технологий включает последовательность диагностического и лечебного воздействия. Поэтому использование по показаниям ретроградных эндоскопических или антеградных чрескожных методик, а иногда их сочетаний, может решить проблему временной или окончательной билиарной декомпрессии при МЖ.

Вид патологии, при которой выполнялись ретроградные эндоскопические вмешательства

Патология Число пациентов, абс. (%)

Холедохолитиаз 249 (91,9%)

Рак головки ПЖ 4(1,5%)

Рак БСДПК 3 (1,1%)

Рак ОЖП 2 (0,7%)

Рак желчного пузыря 2 (0,7%)

Опухоль Клацкина 2 (0,7%)

Стриктура БСДПК 2 (0,7%)

Стриктура холедоходуоденоанастомоза 2 (0,7%)

Стриктура ОЖП 2 (0,7%)

Стриктура ОПП 2 (0,7%)

Наружный желчный свищ 1 (0,4%)

Всего 271 (100%)

Таблица 13

Виды выполненных антеградных чрескожных чреспеченочных манипуляций

Патология Число пациентов в зависимости от вида манипуляции Всего (п = 56)

чрескожная чреспече- ночная холангио-стомия (п = 26) назоби-лиарное дренирование (п = 11) баллонная дилата- ция (п = 2) сгенти-рова-ние (п = 17)

Метастатический рак печени 10 5 - 2 17

Рак головки ПЖ 9 2 - 4 15

Опухоль Клацкина 2 2 - 5 9

Первичный рак печени 2 - - 2 4

Альвеококкоз печени 2 1 - - 3

Рак БСДПК 1 1 1 3

Рубцовая стриктура ВЖП - - 1 1 2

Стриктура гепатикоеюноанастомоза - - 1 2 3

ВЫВОДЫ

1. Двухэтапный подход в виде эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующей лапароскопической холецистэктомией и дренированием внепе-ченочных желчных протоков через пузырный проток остаётся наиболее оптимальным при желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом и механической желтухой. Ограничениями являются: протяжённая стриктура интрапанкреатической части общего желчного протока, а также его выраженная деформация; синдром Мириззи; отдельные формы парапапиллярных дивертикулов; холецистодигестивный свищ; длинная приводящая петля тонкой кишки после резекции желудка; декомпенсированный стеноз привратника. Поэтому открытые оперативные вмешательства остаются в арсенале лечения холедохолитиаза, осложнённого механической желтухой.

2. Синдром Мириззи является одним из тяжёлых осложнений желчнокаменной болезни, составляя в её структуре 1,2%. Среди больных с механической желтухой синдром Мириззи занимает 0,9% и характеризуется отсутствием специфической симптоматики, что нередко обусловливает трудности его до-операционной диагностики. Дифференцированный подход, а также своевременный отказ от минимально инвазивного в пользу открытого оперативного вмешательства даёт возможность снизить количество осложнений и летальность у больных с синдромом Мириззи.

3. Отсутствие своевременной интраоперационной диагностики травмы внепе-чёночных желчных протоков во время холецистэктомии отмечается в 26,5% случаев. Тактические и технические ошибки при выполнении первичных реконструктивных или восстановительных операций имеют место в 48% наблюдений, сопровождаясь у 21% пациентов тяжёлыми послеоперационными осложнениями. Это является основной причиной последующего развитием рубцовой стриктуры внепеченочпых желчных протоков.

4. Больным с ятрогенными протяженными стриктурами, осложнёнными механической желтухой и особенно у пациентов, перенесших неоднократные реконструктивные операции показаны открытые реконструктивные вмешательства в специализированных центрах. При этом в 76,9% случаях эти вмешательства имеют хорошие отдалённые результаты.

5. Хорошие результаты панкреатодуоденалыгой резекции при хроническом панкреатите, осложнённым механической желтухой в сроки до 16 лет установлены в 33,3% наблюдениях. Бернский вариант изолированной резекции головки ПЖ является более эффективной операцией. Исследование качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 у этих больных демонстрирует статистически значимое увеличение показателей по всем шкалам в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с аналогичными показателями до операции (р < 0,01).

6. У всех оперированных больных раком головки поджелудочной железы, осложнённым механической желтухой были метастазы в регионарные лимфатические узлы, а у 25,7% - метастазы в юкстарегионарные парааорталь-

ные лимфатические узлы. Послеоперационная выживаемость при недифференцированном раке головки поджелудочной железы составила 9,3 месяца, при умереннодифференцированном - 11,1 месяца, а при высокодифферен-цированном - 22,1 месяца (р < 0,05). Метастазы в юкстарегионарные пара-аортальные лимфатические узлы является однозначным свидетельством запущенности заболевания (р = 0,01).

7. На выживаемость при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки влияют: стадия опухоли (р = 0,008), прорастание опухоли в головку поджелудочной железы (р = 0,05), метастазы в регионарные лимфатические узлы (Р = 0,04).

8. Идеология ретроградных эндоскопических и антеградных чрескожных чре-спеченочных технологий при патологии органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны, осложнённой механической желтухой, включает последовательность диагностического и лечебного воздействия. Осложнения после выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств отмечены в 9,2% наблюдениях, а после антеградных - в 8,9%. Эти технологии не являются конкурирующими, а по показаниям их сочетанное использование решает проблему временной декомпрессии или окончательного лечения.

9. Предложенная методика динамического определения летучих жирных кислот и цитруллина для оценки функционального состояния печени при'меха-нической желтухе даёт возможность объективно определить необходимость, эффективность и продолжительность проведения предоперационной били-арной декомпрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Самой частой причиной механической желтухи остаётся холедохолитиаз. Проведена сравнительная оценка существующим видам оперативных вмешательств при холедохолитиазе, осложнённом механической желтухой, по следующим показателям: длительность оперативного вмешательства, восстановление физической активности, послеоперационные осложнения, продолжительность госпитализации. Наиболее оптимальным, остаётся двух-этапный подход с первоначальным проведением эндоскопической папил-лосфинктеротомии и последующей лапароскопической холецистэктомией с дренированием общего желчного протока через пузырный проток. Ограничениями для двухэтапной тактики являются: протяжённая стриктура интра-панкреатической части общего желчного протока, а также его выраженная деформация; синдром Мириззи; отдельные формы парапапиллярных дивертикулов; холецистодигестивный свищ; длинная приводящая петля тонкой кишки после резекции желудка; декомпенсированный стеноз привратника. Поэтому открытое оперативное вмешательство остаётся в арсенале лечения холедохолитиаза, осложнённого механической желтухой. До настоящего времени отмечаются трудности своевременной диагностики синдрома Мириззи. Пациентам показано открытое оперативное вмешательство, вид которого определяется формой синдрома Мириззи.

2. До настоящего времени нет тенденции к уменьшению количества случаев ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков во время холе-цистэктомии. При этом часто отсутствует своевременная диагностика травмы. Факторами, способствующими возникновению рубцовых стриктур вне-печеночных желчных протоков после первичных восстановительных и реконструктивных вмешательств, являются: тяжелые послеоперационные осложнения, встречающиеся в 21% случаев; нарушенное кровообращение внепеченочных желчных протоков, вследствие повреждения вдоль расположенных сосудов; выраженное несоответствие диаметров анастомозируемых проксимального и дистального участков протоков; натяжение анастомозируемых участков протоков, что требует использования специальных приемов мобилизации; вмешательство на фоне острого гнойного процесса в желчной системе; отсутствие опыта реконструктивной желчной хирургии. Лечение больных со стриктурами, осложнёнными механической желтухой, а тем более, перенесших неоднократные реконструктивные, в том числе и минимально инвазивные вмешательства, должно проводиться в специализированных центрах. Тем не менее, отдалённые хорошие результаты отмечаются не во всех случаях.

3. Выбор оперативного вмешательства при хроническом панкреатите, осложнённым механической желтухой, остаётся сложной проблемой. Изучение отдалённых результатов с оценкой качества жизни с помощью русской версии опросника MOS SF-36, показало, что бернский вариант дуоденосохра-няющей резекции головки у этих пациентов имеет несомненные преимущества по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией. Тем не менее, остаётся определённая группа пациентов с хроническим панкреатитом и механической желтухой, которым необходимо выполнять панкреатодуоденальную резекцию. Показаниями к этой операции являются: клиническая картина выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с болевым синдромом; большие размеры фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы, особенно содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты, калькулез и кальциноз); выраженная компрессия и инфильтрация двенадцатиперстной кишки и дистальной части общего желчного протока, осложненной механической желтухой; обоснованные трудности дифференциальной диагностики злокачественного новообразования. Билиодигестивный анастомоз в качестве основного вмешательства у больных хроническим панкреатитом купирует механическую желтуху, но не предотвращает прогрессирова-ние патологического процесса в поджелудочной железе.

4. Течение локализации рака в головке поджелудочной железы, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, а также дистальном отделе общего желчного протока, часто осложняется механической желтухой. Этим пациентам показана расширенная панкреатодуоденальная резекция. Результаты многофакторного анализа показали, что независимыми факторами продолжитель-

ности жизни у пациентов, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы являются: степень дифференцированное™ опухоли, метастазы в лимфатические узлы, проводимая химиотерапия. Выявлены статистически значимые различия выживаемости в зависимости от степени дифферен-цированности рака головки поджелудочной железы (р < 0,05). Показатели отдаленной выживаемости рака поджелудочной железы, осложнённого механической желтухой, остаются неудовлетворительными. Учитывая высокий потенциал злокачественности всем пациентам необходима химиотерапия. Хирургическое лечение рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки сопровождается значительно лучшими результатами. Это объясняется высокой степенью дифференцированное™ опухоли и более ранней диагностикой.

5. Минимально инвазивные ретроградные рентгеноэндоскопические и анте-градные чрескожные чреспеченочные вмешательства при различных заболеваниях, осложнённых механической желтухой, являются не только эффективными способами временной предоперационной декомпрессии, но нередко оказываются радикальным методом лечения. С помощью чрескожных ан-теградных вмешательств, практически всегда можно выполнить определённый вид временной предоперационной наружной билиарной декомпрессии. Ретроградные эндоскопические манипуляции обладают большими возможностями устранения причины обструкции. Эти технологии не являются конкурирующими, а в необходимых ситуациях используется их сочетание. Для определения показаний, а также продолжительности предоперационной билиарной декомпрессии может быть использован впервые разработанный новый критерий оценки функции печени с помощью изучения газохромато-графическим методом летучих жирных кислот и цитруллина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в периодических изданиях из перечня ВАК

1. Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Лебедева О. А., Евтихов Р. М. Результаты различных видов проксимальных резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 3. - С. 160-161.

2. Евтихова Е. Ю., Дуданов И. П., Гагуа А. К., Евтихов Р. М., Сорокин С. Ю. Лечение постнекротических псевдокист поджелудочной железы с помощью внутреннего эндоскопического дренирования // Медицинский академический журнал. - 2008. - Т. 8, № 4. - С. 98-100.

3. Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Лебедева О. А., Андреев Ю. В., Дуданов И. П. Хронический панкреатит: виды оперативных вмешательств // Медицинский академический журнал. - 2009. - Т. 9. № 2. - С. 98-102.

4. Евтихов Р. М., Гагуа А. К., Евтихова Е. Ю., Фетисов С. Н., Смирнова В. Н., Иваненков И. М. Сравнительная оценка результатов резецирующих и дренирующих операций при хроническом панкреатите // Вестн. Ивановской ме-

дицинской академии. - 2010. - Т. 15. - Специальный юбилейный выпуск. -С. 29-34.

5. Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К. Отдаленные результаты панкреатодуоденальных резекций по поводу хронического панкреатита // Вестн. Ивановской медицинской академии.-2010.-Т. 15,№ 1. - С. 64-65.

6. Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Евтихов Р. М., Лебедева О. А. , Дуданов И. П. Хронический панкреатит: виды оперативных вмешательств // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т. 10, № 1.-С. 96-100.

7. Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Евтихов Р. М. Отдаленные результаты проксимальных резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Современные технологии в медицине. — 2010. — Ха 1(2). - С. 46-48.

8. Загайнов В. Е., Дуданов И. П., Гагуа А. К., Кравцунов В. В., Серёгин А. А., Зайцев А. И., Лоймоева В. С. Ретроградные рентгеноэндоскопические и ан-теградные чрескожные интервенционные вмешательства на желчных протоках у больных с механической желтухой // Медицинский академический журн. - 2011. - Т. 11, № 4. - С. 92-96.

9. Загайнов В. Е., Горохов Г. Г., Заречнова Н. В., Гагуа А. К., Вельский В. А. Хирургическая тактика при колоректальных множественных билобарных метастазах в печени // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2011. -Т. 16, № 2. - С. 40-45.

10.Евтихова Е. Ю., Фокин А. М., Гагуа А. К. Сравнительная оценка отдаленных результатов проксимальной резекции поджелудочной железы и продольного панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2011. - Т. 16, № 2. - С. 79-80.

11.Загайнов В. Е., Евтихова Е. Ю., Заречнова Н. В., Гагуа А. К., Вельский В. А., Фокин А. М., Буянкин А. Е. Оптимизация пред- и послеоперационного ведения больных при выполнении сложных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны при механической желтухе // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 51-57.

12.3агайнов В. Е., Кукош В. М., Судаков М. А., Горохов Г. Г., Васенин С. А., Заречнова Н. В., Комаров Д. В., Казаков А. А., Гагуа А. К. Оценка результатов хирургии печени при колоректальных метастазах в Приволжском окружном медицинском центре федерального медико-биологического агенства России (Н.Новгород), по данным международного регистра ЬК'епт^игуеу // Современные технологии в медицине. - 2012. —№ 1. - С. 61-69.

13.Гагуа А. К. Результаты хирургического лечения синдрома Мириззи // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. - Т. 17, № 2. - С. 73-74.

14.Евтихова Е. Ю., Горохов Г. Г., Кучин Д. М., Казаков А. А., Пузанов С. А., Горшкова Т. Н., Гагуа А. К., Загайнов В. Е. Сравнительная оценка результатов панкреатодуоденапьной резекции и бернской модификации изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите,

осложнившемся механической желтухой // Медицинский альманах. - 2012 -№4 (23). -С. 161-165.

15.Гагуа А. К. Виды вмешательств на желчных протоках у больных с механической желтухой // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012 -Т. 17, №3,- С. 17-21.

Монографии

16.Хронический осложнённый панкреатит: монография / В. Е. Загайнов, Р. М. Евтихов, Е. Ю. Евтихова, И. П. Дуданов, А. К. Гагуа. - Нижний Новгород : Из-во Нижегородского гос. ун-та им. Н. И. Лобачевского, 2012.-210 с.

Учебные пособия

17.Портапьная гипертензия : учебное пособие с грифом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России / Р. М. Евтихов, А. Е. Ба-клушин, Е. Ю. Евтихова, А. К. Гагуа. - Иваново : МИК, 2004. - 80 с.

Патент

18.Заявка 2012129749/14 (046782) Российская Федерация, МПК7 А 61. Способ предоперационной диагностики печеночной недостаточности у больных с механической желтухой / Гагуа А. К., Антипова Н. В. (РФ); заявитель Гагуа А. К., Антипова Н. В.; заявл. 16.07.2012 ; приоритет 16.07.2012 ; экспертиза заявки по существу 12.09.2012.

Статьи в других периодических изданиях

19.Евтихова Е. Ю., Гарасько Б. А., Евтихов Р. М., Гагуа А. К., Глик М. В. Лечение опухолей периампулярной зоны // Тюменский медицинский журнал -2002.-№3-4.-С. 32-33.

20.Евтихова Е. Ю., Лебедева О. А., Евтихов Р. М., Сорокин С. Ю., Гагуа А. К., Джабраилов И. Выполнение гепатикоеюноанастомоза на каркасном дренаже при панкреатодуоденальной резекции по поводу хронического панкреатита// Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 183-184.

21.Евтихова Е. Ю., Лебедева O.A., Евтихов P.M., Гагуа А. К. Вариант этапа билиарной реконструкции при панкреатодуоденальной резекции по поводу хронического панкреатита // Вятский медицинский вестник. Специальный выпуск. - 2006. - № 2. - С. 124-125

Материалы съездов и конференций

22.Евтихова Е. Ю., Гарасько Б. А., Евтихов Р. М., Гагуа А. К., Глик М. В. Профилактика гнойных осложнений после панкреатодуоденальных резекций по поводу хронического панкреатита // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины : материалы 3-й Всеармейской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С. 40-41.

23.Евтихова Е. Ю., Гарасько Б. А., Евтихов Р. М., Гагуа А. К., Глик М. В., То-милов Е. С. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите // Актуальные вопросы практ. медицины : сб. мат. науч.-практ. конф. - Лермонтов, 2002. - С. 45-Ф6.

24.Евтихова Е. Ю., Гарасько Б. А., Евтихов Р. М., Гагуа А. К., Глик М. В., То-милов Е. С. Пути улучшения результатов панкреатодуоденальных резекций, выполняемых по поводу хронического панкреатита // Актуальные вопросы практ. медицины : сб. мат. науч.-практ. конф. - Лермонтов, 2002. - С. 46-47.

25.Евтихова Е. Ю., Гарасько Б. А., Евтихов Р. М., Гагуа А. К., Глик М. В., То-милов Е. С. Лечение гнойных осложнений после операций на органах гепа-топанкреатодуоденалыюй зоны // Актуальные вопросы инфекционной патологии и соврем, методы лечения : сб. мат. 6-й Всерос. науч.-практ. конф. — Пенза, 2003.-С. 21-24.

26.Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Лебедева О. А., Евтихов Р. М., Сорокин С. Ю. Результаты внутреннего эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы // Юбилейная конференция, поспященкая 100-летию со дня рождения А. В. Кодина: сб. матер. - Владимир, 2005. - С. 12-13.

27.Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Лебедева О. А., Евтихов Р. М., Власенко Н. И. Панкреатодуоденальная резекция при хроническом панкреатите // Юбилейная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А. В. Кодина : сб. матер. - Владимир, 2005. — С. 13-14.

28.Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Евтихов Р. М., Лебедева О. А., Сорокин С. Ю. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите // Актуальные вопросы современной хирургии : сб. мат. Всерос. науч.-практ. конф. - Астрахань, 2006. - С. 97-98.

29.Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Евтихов Р. М., Лебедева О. А., Сорокин С. Ю. Результаты внутреннего эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы // Конференция хирургов Центрального Федерального округа РФ : сб. мат. - Ярославль : Верхняя Волга, 2008. - С. 160-161.

30.Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Лебедева О. А., Евтихов Р. М, Сорокин С. Ю. Панкреатодуоденальная резекция при хроническом панкреатите: показания и результаты // Конференция хирургов Центрального Федерального округа РФ : сб. мат. - Ярославль : Верхняя Волга, 2008. - С. 121-123.

31.Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Евтихов P.M., Лебедева O.A., Познан-ский С. В. Результаты хирургического лечения хронического панкреатита // Конференция хирургов Центрального Федерального округа РФ : сб. мат. -Ярославль : Верхняя Волга, 2008. - С. 116-117.

32.Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Евтихов Р. М., Лебедева О. А. Хронический панкреатит: варианты проксимальных резекций поджелудочной железы // 1-я Междунар. конференция по торакоабдоминальной хирургии, поев. 100-летию со дня рождения Б. В. Петровского : сб. мат. - М., 2008. - С. 112-113.

33.Евтихова Е. Ю., Гагуа А. К., Евтихов Р. М., Суханевич А. В. Результаты внутреннего эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы / Актуальные вопросы хирургической гепатологии: мат. 16-й международной конф. хирургов-гепатологов // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 3 (приложение). - С. 141-142.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БД билиарная декомпрессия

БСДПК большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВЖП внепечёночные желчные протоки

ГПП главный панкреатический проток

ДПК двенадцатиперстная кишка

кт компьютерная томография

мж механическая желтуха

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ОЖП общий желчный проток

ОПП общий печёночный проток

ПДР панкреатодуоденальная резекция

ПЖ поджелудочная железа

ПК псевдокиста поджелудочной железы

УЗИ ультразвуковое исследование

хп хронический панкреатит

ччхс чрескожная чреспечёночная холангиостомия

ччхг чрескожная чреспечёночная холангиография

эпст • эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ГЛГУА Александр Кондратьевич

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 19.10.2012. Формат 60x84 1Л6. Печ. л. 2,0. Тираж 100 экз.