Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор лечебной тактики при остром кровотечении из желудочно-кишечного тракта у больного пожилого и старческого возраста

министерство здравоохранения и медицинской промышленности

ргй ОД

г < " российской федерации

о 1ПП[\ '•'¿айкт-петербургскии государственный недидинскии университет инени академика и. п. павлова

На правах рукописи

БАРДАХАНОВ Евгений Трофимович

выбор лечебной тактики при острой кровотечении из желудочно-кишечного тракта у больного пожилого и старческого возраста

14.00. 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата недииинских наук

санкт-петербург 1996 г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской акадеиии им. И. И. Нечникова

Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Научный руководитель:

доктор недишгаских наук, профессор ю. В. Плотников Научный консультант:

доктор иедипинских наук, профессор э. Г. Топузов

Официальные оппоненты:

- лауреат Государственных премий СССР, доктор медицинских наук, профессор Л.В. Лебедев

- доктор медицинских паук, профессор А. Е. Борисов

Ведущая организация - Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия.

на заседании диссертационного совета Д 074.37.04. при Санкт-Петербургском государственном медицинскон университете ин. акад. И. П. Павлова по адресу: 197089. ул. л. Толстого, д. б/о.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Зашита диссертации состоится

в 13 часов

Автореферат разослан

ии>[<£

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор недицинских наук, профессор Л. И. Игнашов

ОНШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. люди пожилого и старческого возраста в России составляют почти 17Z населения, а среди оперированных больных хирургических стационаров они составляют 30-50/. (А.Е.Большаков. 1934; И. И. Бачев. 1986; В. П. Петров и др. . 1987; В. В. Грубник. 1988; Российская федерация в цифрах в 1992 г.. 1993). Лечение острых хирургических заболеваний у них является сложной проблемой в связи с возрастными особенностями организма и большой частотой сопутствующих заболеваний, особую группу среди • этого контингента больных составляют больные с острым желудочно-кишечнын кровотечениен. В последние десятилетия при остром желудочной кровотечении внедрены эндоскопические и эндовазальные методы диагностики и лечения. Тен не менее результаты лечения остаются неудовлетворительными, летальность достигает 47 - 51 и (Burne, Quardione. 1973; Jung, 1900). По данным А. И. Дермана (1990), среди умерших без операции 7ßX погибает от продолжающегося кровотечения, среди умерших после операции 63* - от острой недостаточности кровообращения, поэтому выбор тактики лечения является чрезвычайно ответственный решением (Международный симпозиум хирургов, 1987; BranicKr, 1991).

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с острым кровотечением в пищеварительный канал путем создания системы принятия решения, основанной на прогнозе исхода кровотечения, и апробации этой системы в клинической практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОБАЮШЯ. 1. Создать базу данных о больных, которая в любое вреня может быть подвергнута обработке.

г. На основании базы данных изучить Факторы риска различных видов прогноза.

3. С поношыэ факторов риска составить алгоритмы прогноза: показан-ность переливания крови, риск рецидива кровотечения, степень тяжести больного (риск смертельного исхода без учета характера лечения), показанность экстренной операции, риск летального исхода при экстренном оперативной лечении, а также при медикаментозной терапии.

4. Провести сравнение результатов лечения групп больных, леченных с применением и без использования созданной экспертной компьютерной программы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Неснотря на высокую степень компьютеризации в современном мире, особенно за рубежом, и быстро прогрес-

- г -

сирушую в России. подобных работ применительно к больнын пожилого и старческого возраста, пока не опубликовано. Впервые создана экспертная компьютерная программа, помогающая выработать алгоритм действий врача, который основывается на прогнозе исхода кровотечения у этих больных. Предложена математическая модель, позволяющая прогнозировать вероятность продолжения или возобновления кровотечения при медикаментозной лечении, риск летального исхода при медикаментозном лечении и после экстренной операции у конкретного больного. Основываясь на решении этих вопросов, практический врач может выбрать оптимальный вариант лечения.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ состоит в тон, что больные пожилого и старческого возраста составляют до 60у. от числа госпитализированных больных с острым желудочно-кишечным кровотечением. Чрезвычайно высока летальность. Практическое применение предложенных способов прогнозирования позволяет снизить летальность у этого контингента больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Удалось создать модель принятия решения о выборе тактики лечения при остром кровотечении из желудочно-кишечного тракта у больного пожилого и старческого возраста.

2. Сформулированы показания к переливанию крови, отражающие необходимый объем планируемой трансфузии.

3. Оказалось возможным прогнозировать риск репидива кровотечения на основании индивидуального сочетания Факторов риска.

4. Создана классификация степени тяжести больных, отражающая возможность выздоровления или летального исхода без учета применяемой тактики.

5. Представлена схема принятия решения о выборе тактики, основанная на показанности экстренной операции, а также на сравнении риска медикаментозного лечения и экстренной операции.

6. Разработанные теоретические положения оказались применимыми в клинической практике и дали положительный результат.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации отражены на научных конференциях СПбГМА (апрель 1994; апрель 1995). ВНА (СПб. март 1995), 1 -й Российской гастроэнтерологической неделе (СПб, ноябрь 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме работы опубликовано в статей. ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник СПбГМА. хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги, хирургического отделения окружной больницы

- з -

Усть-Ордынского Бурятского автономного округа Иркутской области.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения. 9 глав, заключения. выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 32 таблицы и 16 рисунков. Библиография: 349 источника (200 отечественных и 141 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе анализирован материал клиники хирургических болезней N 1 с курсом онкологии (зав. - проф. э.Г. Топузов) Санкт-Петербургской государственной недицинской акадении и хирургического отделения окружной больницы Усть-Ордынского Бурятского автономного округа Иркутской области.

исследованы 2 группы больных - контрольная (351 больной) и основная (204). в контрольную группу включены больные, леченные по обшепринятын установкам, все они поступали в связи с кровотечением или оно возникло в клиниках ЛСГМИ (ныне СИ6ГНА).

Нужчин было 191. женшин 151 (соответственно 5бх и 44х. 1.3:1). Средний возраст больных составил 67+1 лет (от 60 до 04).

Срок от начала кровотечения до поступления в стационар составил ненее 24 часов у 101 больного (62Z), 25...47 часов - 10 с6Z). 40 и более - у 95 (32*).

Длительность анамнеза была различной: отсутствовал (кровотечение было первым проявлением болезни) у 60 человек (23Z), менее 6 недель - 45 (17Z), б недель... менее 1 года - 32 (12/.). 1... 5 лет -55 (21И). 6. . . 9 лет - 12 №), 10. . . 19 - 23 (9'.), 20. . . 29 - 12 (4Z), 30 и более - 26 (10Z). перфорация язвы в анамнезе была у 16 из 343 больных (5У). Операция в прошлой была у 42 из 337 больных (12/.). Стеноз желудка был у 0 из 202 больных (4). Кровотечение в анамнезе отмечено у 63 из 326 больных (19^).

У 77 7. больных были сопутствующие заболевания. Согласно оценке компенсации сопутствующих заболеваний они были деконпенсирован-ныни у 171 больного (55Z).

При наблюдении пульс не изменился у 43 больных (10/). улучшился у 56 (23Х), ухудшился у 141 (59Z).

Среднее АД у больных было 100±1 нм рт. ст. (п - 269). За время наблюдения АД не изменилось у 95 (37Z). улучшилось у 35 (14'/). ухудшилось у 120 (50И).

Объективные признаки патологических процессов отсутствовали у НО (ЧОХ), отнечалось увеличение печени у 32 (1U), селезенки 2.

желтуха - 9 (3v.), прощупывалась опухоль в брюшной полости - 23 (8И). определялся аспит - 14 (5Z), анасарка, гидроторакс - в (3Z), отеки - 7 (2 z), нарушение сознания - 3, одышка в покое - 10 (3Z), симптомы перитонита - б (2'/.), болезненность при ощупывании живота

- 27 (9У), сочетание признаков у 37 (13У.) больных.

Кровотечение остановилось до поступления в стационар у 31 больного (9'/■), в стационаре у 105 (31Z), продолжалось у 03 (24Z), возобновилось у 125 (36Z).

При зондировании желудка следов крови не было обнаружено у 20t больных, кровь была у OOZ

Среди источников кровотечения были: хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК)- 150 (45Z); рак желудка - 69 (20Z); варикозно-расширенные вены пишевода - 32 (9'/•); острая язва

- 17 (5Z); гастрит - 10 (3У-); заболевания крови - 7 (2z); синдрон Mai lory-Weiss - 6 (2z); прочие (не более 4 больных с каждый заболеванием) - 33 (10/с); источник не обнаружен - 15 (4'■)

Суммарная частота источников кровотечений в контрольной и основной группах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Источники кровотечения

Источник кровотечения

Больных

хроническая язва желудка или

двенадцатиперстной кишки ........

рак желудка ........................

варикозно-расширенные вены пишевода.

острая язва ........................

геморрагический гастрит.............

синдром ма11огу-Уе1зз ..............

рак толстой кишки..................

другие болезни толстой кишки........

кровотечение из носа, глотки........

заболевания крови ..................

прочие; сочетание источников........

источник не обнаружен ..............

Всего

231 37

125 20

64 10

37 6

29 5

30 5

9 2

10 2

5 1

7 1

41 6

30 5

616 100

У 10у. больных были множественные источники кровотечения. Мно-

жественными источниками чаше всего были острые язвы и эрозии.

При хронических язвах их локализация в желудке была у 53?. больных, в ДПК у 47'/.. Обычная локализация язв в ДПК была у 96'/. больных, постбульбарная у ЧУ- Наиболее опасныни мы считаем язвы задней стенки, которые отмечены у 53/. больных.

Пенетрадия язвы или прорастание рака в окружающие органы были у 67 больных из 219 (31 УЛ.

Сочетание перфорации язвы и кровотечения было у 16 из 343 больных (5)'.).

Неудалиность источника кровотечения отмечена у 48 из 274 больных (18Х). .

Сочетание источника кровотечения с другими возможными причинами. могущими при определенных условиях стать источником генорра-гии, было у 24 из 334 больных (7у.).

Эндоскопическое исследование выполнено у 59 из 324 больных (13у.), рентгеновское у 118 из 282 (42х).

Диагноз источника кровотечения был поставлен до критического момента (рецидив кровотечения, операция, смерть) у 154 из 301 больного (51X).

Средний уровень гемоглобина был 90±2 г/л, гематокрита 23+1, эритроцитов 2,8+0,1 10 /л, дефицита ОЦК 22±1И динамика гематологических показателей за время наблюдения: отсутствовала у 38 (18х), они улучшились у 55 (2бХ), ухудшились у 119 (56у.). Свертываемость была нарушена у 19 из 90 исследованных (21X). патологические величины биохимических показателей (билирубин, креатинин. альбумин) были обнаружены у 26 из 45 исследованного (58/).

В среднем одному больному переливалось 1595+75 мл крови.

Зонд Блекмора как способ остановки кровотечения был применен у 16 человек (5у.).

Не оперированы 209 больных (60*), оперированы 141 (40я). планово 35 (\0У.), экстренно 106 (зох).

Причинани отказов в оперативном лечении были: неоперабель-ность больного - 101 (49и). нерезектабельность источника кровотечения - 1. врачи не успели начать операцию у 12 (б-/), отказ больного от операции - 25 112'/-) • не обнаружен источник кровотечения в остром периоде кровотечения - 28 (14*), в момент экстренного исследования не обнаружено признаков кровотечения - 14 (7*), причина осталась необьясненной, сочетание - 24 (12/<).

Из оперированных "радикальные" вмешательства перенесли 70 (53И), "паллиативные" операции выполнены 62 больным (47/).

Во время операции вмешательство на источнике кровотечения не

- б -

производилось у 23'/., последний только, прошит - у 26'/., унесен - у 51/.

Среди 67 резекций желудка нетодика Б-I приненена у 4 (6Z), в-II с гастроэнтероанастонозон на короткой петле тошей кишки - 22 (33*), на длинной - 30 (7/.). тотальная гастрзктония - 7 (HZ), проксимальная резекция желудка - 1 (iz), иссечение малой кривизны с продольным ее ушиваниен - 2 (3Z), поперечный - 1 (iz).

Изолированная операция была у 125 человек (93Z). Кроме того, во время операций, кроне основного очага, вмешательство произведено на других органах у 9 больных (7'/.).

Среди "паллиативных" операций произведены: гастроэнтероанас-томоз - 5 (9Z). зашивание прободного отверстия - 8 (14Z), гастрэк-томия - i (1/.), лапаро-(гастро-)томия - 37 (65Z), холепистостомия 1 (iz), иссечение налой кривизны с продольным ушиваниен - 2 (3Z), поперечным - 1 (1Z), иссечение язвы - 3 (5Z).

Специально перевязка сосудов хелудка без названия сосуда производилась 8 больным, левая хелудочная артерия б. селезеночная артерия 1, сочетание левой желудочной и селезеночной артерий - 2.

Рак желудка был неоперабельный у 23 (43'/), операбельным у 31 (57Z), но нерезектабелышм у 24 (77Z).

Обьен выполняемой резекции желудка: экономная (2/3, надангу-лярная) у 30 (44/.), субтотальная у 31 (46Z), тотальная (гастрэкто-мия) - б (9Z).

Осложнения операций наблюдались у 73 больных (51Z), не было у 69. Релапаротония производилась у 13 из 129 больных (10/.).

Выздоровело 153 больных (44Z), унерли 198 (56Z). Из умерших кровотечение было основной или среди других причин смерти у 175 (00Z). по генезу снерти основной причиной являлось кровотечение у 88 (44Z) больных, осложнения операции - 23 (12Z), основное заболевание - 10 (5/), сопутствующие заболевания - 14 (7'/.), разного рода сочетания - 56 (28Z). роль кровотечения полностью отвергнута лишь у 7 (.ЧУ-).

Лечение больных в этот период соответствовало принятой тогда активно-выжидательной тактике. После поступления больного проводилось медикаментозное лечение. Специальные экстренные диагностические мероприятия включали либо рентгеновское, либо (с 1979 года) эндоскопическое исследование. Решение об операции принималось при продолжении или возобновлении массивного кровотечения.

Основная группа включала 284 больных, наблюдавшихся позже контрольной группы тогда, когда основные положения тактики лечения были разработаны. Порядок госпитализации был точно такии же. как и

В КОНТРОЛЬНОЙ.

Нужчин было 126, женшин 149 (соответственно 46/. и 54/. 0,8:1). Средний возраст больных составил 69±1 лет (от 60 до 89). Срок от начала кровотечения до поступления в стационар составил менее 24 часов у 149 больных (58/). 25... 47 часов - 25 (9/-). 48 и более - у 85 (33/.).

Длительность анамнеза была различной: отсутствовал (кровотечение было первым проявлением болезни) у 73 человек (31/.), ненее 6 недель - 36 (15/-). 6 недель... ненее 1 года - 30 (13/), 1...5 лет -19 (8Х), 6...9 лет - И (5Z). 10... 19 - 31 (13/). 20. . . 29 - 14 (6/), 30 и более - 20 (9/.).

Перфорация язвы в ананнезе была у 5 из 274 больных (2/). операция в прошлом была у 34 из 375 больных (12/). Стеноз желудка был у 26 из 275 больных (9/). Кровотечение в анамнезе отнечено у 41 из 273 больных (15/).

V 94/ больных были сопутствующие заболевания. Согласно оценке компенсации сопутствующих заболеваний они были декомпенсированными у 105 больных (40/).

Средняя частота пульса была 104±1 в мин (п = 315). при наблюдении пульс не изменился у 101 больных (39/), улучшился у 0'1 (33/), ухудшился у 71 (28/).

Среднее АД у больных было 107¿1 мн рт. ст. (п = 347). За время наблюдения АД не изменилось у 152 (59/), улучшилось у 42 (16/), ухудшилось у 63 (25/).

Объективные признаки патологических процессов отсутствовали у 166 (62/), отмечалось увеличение печени у 21 ( 8/), селезенки у 5 (2/). желтуха у 5 (2/), прощупывалась опухоль в брюшной полости у 15 (6/), определялся асцит у и (4/), анасарка, гидроторакс, одышка в покое у 4 (1/). отеки у 8 (2/). нарушение сознания у 5 (2/), симптомы перитонита у 5 (2/), болезненность при ощупывании живота у 10 (4/). сочетание признаков у 11 (4/).больных.

Кровотечение остановилось до поступления в стационар у 20 больных (7/). в стационаре у 167 (61/), продолжалось у 49 (lüZ), возобновилось у 39 (14/).

При зондировании желудка следов крови не было обнаружено у 12/ больных, кровь была у 88/

Среди источников кровотечения были: хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки - 81 (27/); рак желудка - 56 (19/); варикозно-расширенные вены пишевода - 32 (11/): острая язва - го (7/); гастрит - 10 (3/); синдрон Mallory-Welss - 24 (8/): рак толстой кишки - 9 (3/); другие болезни толстой кишки - 10 (3/);

- в -

геморрагический гастрит - 9 (3/.); кровотечение из носа, глотки - 5 (.г/-); прочие - 18 (б/); сочетание источников - О (3/); источник не обнаружен - 15 (5/.).

V 1б/. больных были множественные источники кровотечения, чаше всего это были острые язвы и эрозии.

При хронических язвах их локализация в желудке была у 68/. больных, в ДПК у 32/. Обычная локализация язв в ДНК была у 89/, постбульбарная у 11/ Язвы задней стенки желудка или кишки наблюдались у 53/ больных.

Пенетрация язвы или прорастание рака в окружающие органы были у 31 больных из 260 (12/).

Сочетание перфорации язвы и кровотечения было у 6 из 175 больных (3Z).

Неудалиность источника кровотечения отмечена у 35 из 235 больных (15/). Сочетание источника кровотечения с другими вознож-ныни причинами, ногушими при определенных условиях стать источником геморрагии, было у 27 из 27t больных (10/).

Эндоскопическое исследование выполнено у 214 из 273 больных (78/), рентгеновское у 54 из 228 (24/).

Диагноз источника кровотечения был поставлен до критического момента (рецидив кровотечения, операция, смерть) у 196 из 274 больных (72/).

Средний уровень геноглобина был 102±2 г/л. гематокрита 23±1, эритроцитов 3,3jt0,1 10 /л, дефицита ОДК 20±1/ динамика гематологических показателей за время наблюдения: отсутствовала у 89 (38/), они улучшились у 55 (23/), ухудшились у 93 (39/). Свертываемость была нарушена у 10 из 151 исследованных (21/). Патологические величины биохимических показателей (билирубин, креатинин, альбумин) были обнаружены у 34 из 141 исследованного (24/).

В среднем одному больному переливалось 1562+105 мл крови.

Зонд Блекнора как способ остановки кровотечения был приненен у 14 человек (5/).

Не оперированы 184 больных (67/), оперированы планово 29 (10/), экстренно 62 (23/).

Причинами отказов в оперативном лечении были: неоперабель-ность больного - 57 (31/), нерезектабельность источника кровотечения - 1 (1/). врачи не успели начать операцию у 4 (2/), отказ больного от операции - 40 (22/), не обнаружен источник кровотечения в остром периоде кровотечения - 31 (17/), в момент экстренного исследования не обнаружено признаков кровотечения - 3 (2/). причина осталась необьясненной, сочетание - 46 (25/).

Из оперированных "радикальные" вмешательства перенесли 41 (49'/.). "паллиативные" операции выполнены 42 больнын (51'/.).

Во время операции вмешательство на источнике кровотечения не производилось у 21/. больных, последний только прошит - 23/., унесен

- 47г, сочетание вмешательств - 9/

Среди 42 резекций желудка методика Б-I приненена у 9 (21/.). К-II с гастроэнтероанастомозом на короткой петле тошей кишки - 25 (60/.), на длинной - 1 (2/.). гастрэктомия - 2 (5/.). проксимальная резекция желудка - 1 (2/!), иссечение малой кривизны с поперечным ее ушиванием - 4 (10/.).

Вмешательство только на одном органе произведено у 72 человек (88/.), кроме того, на других органах у 10 больных (12/.).

Среди "паллиативных" операций произведены: гастроэнтероанас-томоз - 5 (12/.), зашивание прободного отверстия - 3 (7/.), лапа-ро-(гастро-)томия - 23 (55/.), холецистостомия - 1 (2/). иссечение малой кривизны с поперечным ушиванием - 4 (10/.), иссечение язвы -5(12/). сочетание - 1(2/).

Специально перевязка сосудов желудка без уточнения наименования производилась 2 больнын, левая желудочная артерия - 1, селезеночная артерия - 2, сочетание левой желудочной и селезеночной артерий - 2, печеночной - 1.

Рак желудка был неоперабельным у 17 (30'/.), операбельным у 39 (70Х), но нерезектабельным оказался у 22 (56/).

Объем выполняемой резекции желудка: экономная (2/3, надангу-лярная) у 17 (45и), субтотальная - 19 (50/). тотальная (гастрэктомия) - 2 (5/.).

, Осложнения операций наблюдались у 36 больных (39/), не было у 56 (61/.). Релапаротомия производилась у 12 из 93 больных (13/.).

Выздоровело 215 больных (78/), умерли 60 (22/).

У умерших кровотечение было основной или среди других причин снерти у 40 (80/).

По гепезу смерти основной причиной являлось кровотечение у 22 (37/) больных, осложнения операции - 8 (13/), основное заболевание

- 4 (7/.). сопутствующие заболевания - 5 (8/.). разного рода сочетания - 20 (33/). роль кровотечения полностью отвергнута лишь у 1 (Zt).

В отличие от лечения больных контрольной группы эта группа велась следушин образом, после поступления больного на Фоне медикаментозной и инФузионной терапии (при возможности - в ОИТ) ему проводилось, кроне обшеклинического, специальное исследование. Оно включало зондирование желудка и срочное эндоскопическое исслелова-

ние. Данные больного обрабатывались согласно предложенной программе и выбирался оптинальный вариант лечения (только медикаментозное лечение; выжидательная тактика; срочная операция; плановая операция после подготовки, если не возникал рецидив кровотечения). Срочная операция при остановившейся кровотечении выполнялась в течение суток от поступления или в ближайшие часы (при продолжающемся кровотечении), плановая - при достижении необходимого уровня компенсации. Примененные методики операций видны при описании групп больных.

МЕТОДИКА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ. В основных чертах методика, основанная на последовательной процедуре А. Вальда (1960), Е. В. ГУблера (1990) и др. разработана Ю. В. Плотниковым.

она включает в себя три этапа.

1) Поиск отдельных Факторов прогноза. Изучались отдельные клинические признаки с целью проверки их связи с прогнозируемым исходом: с переливанием крови, рискон рецидива кровотечения, вероятностью летального исхода и др. Для этого определялось значение статистик различных критериев различия в группах больных с качественными или количественными оценками каждого фактора. Уровнем доверительной вероятности отбора Фактора или его градаций мы установили 0,95. Чаше других изучались значения критериев х (Пирсона), Стьюдента (У. Госсета), диагностический коэффициент, критерий информативности Кульбака-Гублера.

2) Составление списка факторов, связанных с прогнозируемый событиен.

3) Проверка соответствия количества или суммарной оценки Факторов и прогнозируемого исхода. Для этого изучалась корреляция между суммарной оценкой признаков (по ДК) и частотой встречаемости прогнозируемого события. При достоверности этой связи рассчитывалась регрессия. Все расчеты производились с поношью компьютера.

В результате расчетов составлена программа, позволяюшая оценить ПИК - показанность и требуемый обьен переливания крови; РРК -величина риска продолжения или рецидива кровотечения в '/■; ст -степень тяжести - вероятность летального исхода без учета примененного лечения; пэо - показанность экстренной операции в у.; РИЛ -риск медикаментозного лечения (вероятность летального исхода при неоперативном лечении) в '/■; РЭО - риск экстренной операции в у.

Такое большое число целей прогнозирования обусловлено тем. что без решения предыдущих задач не могли быть решены последующие, особенно расчеты риска оперативного лечения.

- 11 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Предлагаемая схема ведения больного с острым кровотечением из желудочно-кишечного тракта у больного пожилого и старческого возраста представляется следующим образом.

Сразу после поступления больного ему производятся необходимые исследования. При возможности делается экстренная эндоскопия. Если этой возможности нет (ночное время, выходные дни) обязательно исследуется содержимое желудка с помошью зонда и отмечается, есть кровь в промывных водах или нет. После получения максимально воз-ножной информации производится опенка прогноза больного согласно таблице 2.

Подсчет удобно производить, выписывая построчно инеюшиеся Факторы риска. В результате получаются столбики пифр, сумма которых оценивается так, как написано в примечании к таблице г.

Таблица г

Комплексная оценка Факторов риска для принятия решения о выборе тактики

Факторы и их градации ППК РРК СТ ПЭО РИЛ РЭО

1 2 3 4 5 б 7

Кровотечение возникло в стационаре...... - » <■ - +

Рвота без крови до рвоты с кровью (+)... * - -

Рвота с кровью повторная..... ...... » + + + -

Кал черный жидкий............ ...... * * + + * -

Обнорок...................... ........... + + - -

Воздействие до кровотечения: противоязвенные, салиниллаты. кор-

тикостероиды. питостатики. антикоагулянты, психотропные. сер-

дечные, антидиабетические. сульФаниланиды, половые гормоны,

облучение, сочетание........ +

Срок от начала кровотечения

- ненее 48 час............... ........... - 1 -

- ненее 24 час............... ........... - ( - - -

Анамнез потенциального источника кровотечения: язвенный, рак же-

лудка, желтуха, цирроз (гепатит, рак) печени, болезни желчных

путей, поджелудочной железы. рак питпевода. толстой кишки. брон-

ха, глотки, гортани, операция, болезни крови, дивертикулы. анс-

мия. колит, болезни легкого. сочетание. + - -

Похудание (♦)................ ........... + - -

Сопутствующие заболевания

- инсульт в остром периоде.............. - - - - - +

- "в анамнезе"......................... - - - - - *■

- инфаркт миокарда в остром периоде, эмболия легочной артерии, травма, осложнения операций, грыжа, острая пневмония............................. - - ++ - ++*

- инфаркт миокарда в анамнезе,туберкулез

- нервно-психические заболевания........ - - - - - *

- абсцесс, ревматизм, заболев, мочевой системы, амилоидоз, рак, заболевания сосудов................... - - «■ - + ♦

- болезни крови, кожи, сахарный диабет, заб. желчных путей, поджелудочной железы, цирроз (гепатит, рак) печени, астматический бронхит, инФекция (кроме указанных выше), ожирение, эхинококк, токсический зоб....................... - - + - +

- заб. костей и суставов, сочетание..... - - +

Сопутствующие заболевания

декомпенсированные.................... - - * - + *

Пульс

- 90 и чаше............................ + - - +

- 117 и чаше............................ - - + - *

- 120 и чаше............................ - +

динаника пульса ухудшилась.............. ♦ + + * *

АД мм рт ст

- 120 и ниже............................ * - -

- 119 и ниже........................................................+

- 110 и ниже........................................................+ _

- 99 и ниже............................ - - +

- 90 и ниже............................ - - - +

- йО и ниже............................ - +

динамика АД

- улучшилось............................ ♦

- ухудшилось............................ ++ + + + * *

Температура тела

- 37° С и выше........................... +

- 38°С и выше........................... ♦ -. -

Объективные признаки патологических процессов

- увеличение печени, селезенки.......... - + «• - - ♦

2

7

1 2 3 4 5 б 7

- желтуха, опухоль живота............... + 4 + - 4 4

- асцит, анасарка, гидроторакс, отеки, нарушение сознания. рас-

ширение границ сердца, одышка в покое, симптоны перитонита

трахеостона. сочетания................ + 4 4 4 - 4- 4

Динамика кровотечения

- продолжается.......................... + - 4 4 4 -

- возобновилось......................... + - 4 4 4 -

Выделение крови по зонду................ + + 4 - 4 -

Источник кровотечения

- хроническая язва...................... - 4 4 4 -

- вены пишевода......................... - 4 + 4 - 4 -

- рак желудка........................... - 4 < 4 - 4 -

- острая язва, послеоперационное

осложнение............................ - + 4 4 4 - 4 -

- заболевания ДПК. поджелудочной

железы, гемобилия..................... - 4 4 4 4 - -

- рак пишевода. аневризна. аррозия аорты. - + - - -

- заболевания крови..................... - + 4 4 4 4- -

Число источников кровотечения 3

и более................................ - - - - 4 4

Разнер источника кровотечения 2 сн

и более................................ - + 4 - 4 -

Иенетрация, прорастание................. - - 4 4 -

Неудалимость источника кровотечения..... - - - 4 -

Эндоскопическое исследование не сделано. - 4 4 - 4 -

Эндоскопические признаки кровотечения

- подслизистые кровоизлияния............ + 4 4 - 4

- сгустки, "подтекание", активное

кровотечение, жидкая кровь............ + 4 4 4 4 -

Дно источника кровотечения

- генатин, сосуд........................ 4 4 - 4 4 -

- тромб, не видно....................... + 4 4 4 4 -

Кровь перелита.......................... - 4 4 4 4 -

Крови перелито (л)

- более 1............................... - - " 4 - -

- более 1.25............................ - 4 - -

- более 2, '15............................ - 4 - 4 4 -

1 2 3 4 5 б 7

- более 3.............................. 4

Гемоглобин (г/л) - 110 и менее.......................... 4

- 109 и менее.......................... +

- 100 и менее.......................... +

90 и менее.......................... 4

59 и менее.......................... +

50 и менее.......................... + 4

Эритроциты <ю"/л) 2, 0 и менее......... . +

Гематокрит 31/ и ниже.................. +

Дефицит ОЦК (У.) - 15 и более........................... +

- 20 и более........................... 4

- 35 и более........................... 4

- 37 и более........................... +

Динамика красной крови - изменилась в любую сторону........... +

- ухудшилась........................... 4 + 4 +

Свертываемость снижена................. + 4

Биохимические показатели (альбумин, билирубин, креатинин)................ + 4 + 4 4 4

Операция - любая................................ *

- экстренная........................... . +

Причина отказа в операции - иноперабельность..................... + 4 + 4

- кровотечение не распознано........... + + 4 4 4

Операция нерадикальная................. 4

Вмешательство на источнике - прошит............................... 4 4 +

- унесен............................... 4

Способ резекции желудка любой, кроме БРак желудка - иноперабельный....................... 1 -, 4 4 4

- нерезектабельный..................... 4

Признаки отдаленных метастазов рака.... 4 - -

В желудке поражено

- 2/3 и менее........................... - - - - ♦ +

- культя или одна петля анастоноза............- - - - * +

Зонд Блекмора вводился....................................+ + + +

Рентгеновское исследование не сделано... - *■ + +

Диагноз источника кровотечения

не установлен......................... - - + - +

Число Факторов ПИК

- ю и более............................ - - +

- 12 и более........................................................- - - +

- 14 и более........................................................- + +

- 15 и более........................................................- - - - +■

- 16 и более............................................- - - - - +

- 18 и более........................................................- - - +

Число Факторов РРК

- 10 и более......................................- - ♦

- 12 и более........................................................- - - - +

- 13 и более........................................................- - +

- 14 и более........................................................- - - ♦

- 15 и более........................................................____ + _

- 17 и более........................................................- - +

- 18 и более........................................................- - - - - ♦

Число Факторов СТ

- 11 и более........................................................-_-__ +

- 13. . . 25..............................................................- - - ♦

- 15 и более........................................................- - - - ' +

- 21 и более........................................................- - - - ♦

-26........................................................................- - - +«• -

- 27 и более........................................................- - - +

число Факторов пзо

- 8 и более........................................................- - - - +

- 11 и более........................................................- - - - - +

- 12 и более........................................................- - - - *

Число Факторов РИЛ

- 26 и более........................................................- - - - - +

Примечание.

Схема расчета:

ПИК - показания к переливанию крови: переливать кровь согласно Формуле у=137х-287 нл. где у - обьен переливаемой крови, х -число Факторов ППК в пределах от 3 до 25 (в среднем переливать 110 мл на каждый Фактор). РРК - риск рецидива кровотечения: 9 и менее

- 16/. 10... 12 - 51/. 13 и более - 93/

ст - степень тяжести - летальность при числе Факторов: 5 и менее - 4/. б...10 - 14/. и...14 - 36/, 15. ..20 - 68/. 21 и более

- 86/

ПЭО - показанность экстренной операции: 3 и ненее - 6/. 4... 7

- 13/, 8... 14 - 30/. 15 и более - 74/

РИЛ - риск медикаментозного лечения: 12 и менее - 5/. 13... 18

- 27/, 19...24 - 78/. 25 и более - 97/

РЭО - риск экстренной операции: 5 и ненее - 27/, 6...8 - 63/, 9 и более - 83/

получаемые суммы оцениваются согласно представленной схеме и принимается решение о выборе лечения. Еше более удобный является пользование компьютерной программой, легко выполняемой по представленному алгоритму.

Главным опорным пунктом является показанность экстренной операции. Если она недостаточна (менее 26/ - среднего значения оперативной активности в остром периоде), сравнивается риск экстренной операции и медикаментозного лечения. Если риск экстренной операции превышает риск медикаментозного лечения, то принимается решение о выжидательной тактике, в противном случае - об экстренной операции. Решение о плановой операции принимается согласно ее предполагаемому риску.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

При обсуждении полученных данных вначале сравним состав наблюдаемых больных контрольной группы и больных, описываемых в литературе.

В наших наблюдениях преобладали мужчины (1,3:1). Это значительно отличается от данных литературы, где это соотношение составляет 2. 5: i; 1,9:1 (А. И. Горбашко. 1982: Inberg, Llnna. 1975). Известно, что среди мужчин летальность выше, чем среди женщин. Высок средний возраст больных - 67+1 лет. среди источников кровотечения 20/ составил рак желудка, эти сведения резко отличны от данных СалшосК и др. (1963) - 12/ и, тем более. Antler и др. (1981) -

гг. в среднем варикозно-расширенные вены как источник кровотечения Фигурируют в по нашим наблюдениям - 9У- Множественность и неоднородность источников кровотечения, как показано в обзоре литературы, повышают летальность. Оперативная активность в контрольной группе больных на верхней границе данных литературы (40У.), экстренно оперировано 30/ больных - одно из наивысших чисел, приводимых в литературе. Все это объясняет то, что летальность в этой группе больных высока - 56Л но сравнима с данными литературы (47-51Х).

Мы провели также рандомизацию контрольной и основной групп. Сравнение показателей контрольной и основной групп больных показало. что по подавляющему большинству признаков группы неотличимы (пол, возраст, тяжесть сопутствующих заболевании, сроки доставки и другие клинические данные). Тем не менее, оказалось, что по целому ряду параметров эти группы отличались.

В основной группе реже отмечались рвота с кровью и черный кал. При более длительном наблюдении эти признаки отмечаются более часто за счет продолжения или возобновления кровотечения. Отрицательная динамика пульса и АД реже отнечалась в основной группе, где больных по показаниям оперировали чаше, до изменения этих показателей. Не успевала повыситься температура тела у больных основной группы (у оперированных больных регистрировалась температура только до операции или до критического момента кровотечения), в основной группе остановившееся кровотечение было гораздо чаше, чем в контрольной (больных чаше оперировали при остановившемся кровотечении, до его возобновления). Выше был уровень эритроцитов в основной группе за счет более ранних вмешательств. Причинами отказов в операции в основной группе чаше служили отсутствие показаний, кровотечение не распознавалось реже.

Отсутствие сопутствующих заболеваний чаше отмечалось в контрольной группе. Больные основной группы чаше болели сахарным диабетом, ожирением, заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы. костей и суставов (чаше обменно-алинентарной этиологии). Объективные признаки патологических процессов ранее отмечались гораздо чаше, чем в последние годы, это связано с более широким внедрением методов, могущих проверить врача (УЗИ, и т. д.).

достоверно чаше в основной группе производилась экстренная Фиброэндоскопия. При этом дно источника кровотечения было видно чаше.

Практически не изменилась оперативная активность.

Существенно различие тех Факторов, которые влияли на исход.

Если в контрольной группе экстренная эндоскопия применялась у ЗУ/-, то в основной - у 00/ Так как лечебная эндоскопия не применялась, нельзя настаивать на том. что это повлияло на результаты, но быстрее позволяло оценить большее число Факторов риска.

Главным доказательством практического значения предлагаемой нетодики являются исходы лечения: достоверно удалось снизить обшую летальность до 22/ Снижение летальности произошло при каждом тактическом подходе: при неоперативном с 57/ до 18/, при экстренной операции с бб/ до 40/. Сказывается обшее влияние методики, оптимальность выбора лечения.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальной тактикой лечения больного пожилого и старческого возраста с острым кровотечением из желудочно-кишечного тракта является активный индивидуализированный подход. Моделью такого подхода является разработанный алгоритм, основанный на учете факторов риска.

2. СФормулировашгые показания к переливанию крови отражают ответ на вопрос о потребности переливания крови и ее вероятном объеме.

3. Па основании индивидуального сочетания Факторов риска оказалось возможным прогнозировать риск рецидива кровотечения.

4. Предлагаемая классификация степени тяжести больных отражает возможность выздоровления или летального исхода без учета выбранной лечебной тактики.

5. Решение о выборе тактики лечения должно основываться на уровне показанности экстренной операции.

6. При недостаточной уровне показанности экстренной операции, решение о выборе тактики лечения принимается на основе сравнения риска недиканентозного лечения и экстренной операции.

7. Разработанные теоретические положения оказались приненимы-ни в клинической практике и позволили снизить обшую летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургии острого желудочно-кишечного кровотечения у больного пожилого и старческого возраста рекомендуется активный индивидуализированный подход с использованием алгоритма действий врача, основанного на учете Факторов риска и прогнозирования возможных исходов.

2. Схема оптимальной последовательности диагностических и лечебных мероприятий начинается с проведения общепринятых предварительных действий: клинико-лабораторное исследование, зондирование и промывание желудка, экстренная эндоскопия, трансфузионная терапия.

3. Объем переливаемой крови и других инфузионных сред должен основываться на показаниях к переливанию крови.

4. Решение о выполнении экстренной операции должно основываться на сравнении риска экстренной операции и риска медикаментозного лечения вне зависимости, остановилось или продолжается кровотечение, в течение первых суток от поступления. Достижение принятого уровня показанности экстренной операции делает операцию необходимой, но если этот уровень достигается на фоне выжидательной тактики, то это может привести к скачкообразному росту риска экстренной операции, превышающему риск медикаментозного лечения.

5. Нетодика проводимых операций, их объем и травматичность должны выбираться соответственно риску экстренной операции. Опыт клиники говорит о лучших исходах после резекции желудка при язвенной болезни по принципу Бильрот-1.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор тактики лечения больного со злокачественной опухолью желудка, осложненной кровотечением // В кн. Окружающая среда и здоровье человека: сб. научн. трудов / Ред. А. В. Шабров, В. г. Майму-лов. - СПб: СПбГСГМИ. - 1993,- 176 С. - С. 169-171 (соавт. : ю. 13. плотНИКОВ, И. Т. Гоголашвили).

2. Применение компьютерных экспертных систен в лечении больных с острым желудочным кровотечением // В кн. : Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды / Тез. докл. научн. конФ. - Ред. А. В. Жабров, В. Г. Маймулов. - СПб: СПбГСГМИ. - 1993. -С. 89 (соавт.: Ю. В. Плотников, э. Г. Топузов, Р.В.Леонтьева).

3. Выбор тактики лечения больного со злокачественной опухолью желудка, осложненной кровотечением // В кн. II научная республиканская конференция / Кутаисский мед. институт.- 1994. - С.71-75 (соавт. : ю. В. Плотников, И. Т. Гоголашвили. О. О. Метревели).

4. Применение компьютеризованной экспертной системы в выборе тактики лечения больного со злокачественной опухолью желудка, осложненной кровотечениен // Вопросы онкологии. - (соавт. : Ю. В. Плотников. Э. Г. Топузов. И. Т. Гоголашвили).

5. Возможности компьютерных экспертных систем в лечении больных с острым желудочным кровотечениен // Тр. конф. мол. учетах Башкирского мед. института. - г.УФа: 1993.- С. 23-25 (соавт. : М. Э. То-нузов. С. С. Токарев).

6. Возможности компьютерной технологии в хирургии острого желудочного кровотечения // Сб. н. тр. Военно-медицинской академии.-СПб: 199'К - С. 55-57 (соавт.: Ю.В.Плотников, э. Г. Топузов, А.Н.Васильев. И. М. Магние).

7. Принципы хирургии острого желудочного кровотечения у больного пожилого и старческого возраста // Сб. н. тр. . поев. 25-летию каФедры усовершенствования врачей N 2 BMA. - СПб: 1991.- С. 61-63 (соавт.: Э. г. Топузов. Ю.В.Плотников, А. Н. Васильев и др. ).

8. Компьютер выбирает нетод лечения синдрома MALLORY-WEISS // Российский Хурнал Гастроэнтерологии, Гепатологии. Колопроктологии / прилож. N 1: Матер. 1-й Российской гастроэнтер. недели, СПб.: 27.11.96 - 2.12.96,- т. 5. - н 3. - С. 185 (соавт.: э. Г. топузов. Ю. В. Плотников. А. Аммар и др. ).