Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Выбор критериев клинико-инструментальной диагностики и тактики лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей

На правах рукописи

МАЛКИНА Елизавета Викторовна

ВЫБОР КРИТЕРИЕВ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

СЕРДЦА У ДЕТЕЙ.

14.00.09 - педиатрия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом кардиологии, ревматологии и нефрологии ФПК и ПП ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ, в НИЦ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. ак. И. П. Павлова и в городской больнице № 31 Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Воронцов И. М. доктор медицинских наук, профессор Егоров Д. Ф.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орлова Н. В. доктор медицинских наук, профессор Татарский Б. А.

Ведущее учреждение:

ГОУВПО Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени

И. И. Мечникова МЗ РФ.

Защита состоится «13» сентября 2004 года в « » часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.097.03. ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ по адресу: Санкт-Петербург, ул. Литовская, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии по адресу: Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, дом 16.

Автореферат разослан «13» августа 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

М. Л. Чухловина

2005-4 ^^ ^ ^^^

12222 3

Список сокращений

АВБ - атриовентрикулярная блокада

АВП - атриовентрикулярное проведение

ABC - атриовентрикулярное соединение

БА - брадиаритмин

БДФ - бинодальная дисфункция

БМ - базальная мембрана

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВПС - врожденный порок сердца

ГД - гемодинамика

ДКС - дилатация камер сердца

ДСУ - дисфункция синусового узла

КМЦ - кардиомиоциты

КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка КМП - кардиомиопатия КМЦ - кардиомиоциты

КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка

МТХ - митохондрии

Н-неотон

HP (HPC) - нарушения ритма сердца

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПАВБ - полная атриовентрикулярная блокада

ПАВУРТ - пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ПСС - проводящая система сердца

СБ - синусовая брадикардня

СБС - синдром бинодальней слабости

СССУ - синдром слабости синусового узла

СУ - синусовый узел

УС - ультраструктура (ультраструктурные) УСИ - ультраструктурные изменения ФВ - фракция выброса ФУ - фракция укорочения

ХМ - Холтеровское суточное ЭКГ- мониторирование ХСТ - хроническая синусовая тахикардия

ЧП ЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭМКБ - эндомиокардиальная биопсия

ЭМ - эндомиокард

ЭС - элекгрокардиостимуляция

ЭТ - эктопическая тахикардия Г рос НАЦИОНАЛЬНАЯ Í

ЭФ-электрофизиологический I БИБЛИОТЕКА |

ЭФИ - электрофизиологическое исследование I 7 (

ЭХО - эхокардиография « ***

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. На сегодняшний день в России болезни системы кровообращения ежегодно уносят жизни более миллиона. людей, лидируя на протяжении последних двух десятилетий среди причин смерти. Обсуждая сложившуюся ситуацию специалисты - называют ее «эпидемией смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) конца XX века».

Несмотря на то, что структура ССЗ и основные патологические состояния, послужившие причиной смерти у детей и взрослых, различны, очевидно, что формирование так называемых взрослых типов патологии начинается в детском возрасте. Поздняя диагностика и неадекватная оценка прогноза у детей лежит в основе высокой заболеваемости и смертности в старших возрастных группах, а успех профилактических программ напрямую зависит от их ранней реализации. ИБС, нарушения ритма (HP) и проводимости сердца, кардиомиопатии (КМП) и атеросклероз нередко начинаясь в детстве, часто становятся причиной нетрудоспособности в старшем возрасте, и, как показал положительный опыт стран с низким уровнем смертности от ССЗ, на успешность борьбы с данной патологией огромное влияние оказывает их ранняя диагностика, лечение и профилактика в детстве.

В последние десятилетия произошли существенные изменения и в структуре кардиологической патологии у детей. Если раньше основными заболеваниями были ревматизм и ВПС, то в настоящее время одно из ведущих мест в структуре ССЗ у детей занимают НРС, которые встречаются в детском возрасте гораздо чаще, чем представлялось ранее и по данным разных авторов составляют до 30 % всех ССЗ (Nordlander R., 1991; Школьникова М.А., 1995; Crawford M.N., 1999). Значение последних определяется распространенностью, склонностью к хроническому течению и высоким риском внезапной смерти. В отличие от взрослых, у детей НРС нередко протекают бессимптомно и часто выявляются случайно, что не позволяет установить длительность существования аритмии. Интерес к проблеме аритмий со стороны клиницистов с начала 80-х годов обусловлен неудовлетворенностью существующими методами лечения на фоне неуклонно возрастающего удельного веса НСР в структуре кардиологической патологии в педиатрии. Опыт наблюдения больных с НРС, особенно с синусовыми брадиаритмиями (БА), показывает, что, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, у большинства процесс прогрессирует (отмечаются изменения на ЭКГ, ухудшаются показатели гемодинамики (ГД), появляются жалобы со стороны ССС (Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Гордеев О. Л. и соавт., 1995, 1998, 2004). Выбор методов и средств лечения затруднен мультифакториальным происхождением и сложным генезом данной патологии (Золотухина Т.А. и соавт., 1993; Gillette Р.С., Ziegler V. L, 1992; Школьникова М.А., 1995; Егоров Д.Ф. и соавт., 1997).

В настоящее время в педиатрии еще не существует четких показаний к хирургическому - лечению ряда форм аритмий. С развитием и совершенствованием хирургии в кардиологии мы получили возможность выполнения постоянной физиологической электрокардиостимуляции (ЭС) пациентам с прогрессирующими БА, что при своевременной имплантации

искусственного водителя ритма позволяет нормализовать темпы физического развития и показатели ГД, но, к сожалению, как показывает практика, не предотвращает эволюции патологического процесса (Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Гордеев О.Л. и соавт., 2001). К тому же, тяжелые формы НРС, существующие в течение нескольких лет, приводят к развитию аритмогенной дилатации камер сердца (ДКС), что делает практически неэффективным хирургическое лечение. На основании имеющихся на сегодняшний день методов исследования, применяемых в детской кардиологии (поверхностная ЭКГ, эхокардиография (ЭХО-КГ), суточное Холтеровское ЭКГ-мониторирование (ХМ), чреспищеводное ЭФИ сердца (ЧПЭФИ)), установить причину НРС и проводимости не представляется возможным, за исключением форм, которые развиваются после документированно перенесенного миокардита. Это побудило к поиску новых малоинвазивных методик, дающих сведения о патологических процессах, протекающих в сердечной ткани. Большую помощь в оценке морфологических изменений в сердце при жизни оказывает изучение биопсийного материала, который может быть получен из разных отделов сердца (Мешалкин Е.Н., 1973; Белоконь Н.А., 1984; Бокерия ЛА, 1989; Егоров Д.Ф., 1998, Сенчик К.Ю., Прийма Н.Ф. 1998; 2001; Дерюгин М.В., 2003, Heusch A. et al., 1996; Hiramitsu S. et al., 1998). Метод эндомиокардиальной биопсии (ЭМКБ) широко используется в мировой практике для диагностики различных ССЗ и коррекции проводимого лечения ( Петросян Ю.С., 1973; Мешалкин Е.Н., 1978; HeuscK A. et al., 1996; Beghetti J., Patterson E., 1998; Nakagawa M. et al., 1999) Изучению эндомиокарда (ЭМ) больных с HP и проводимости посвящено меньшее число работ. В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о выполнении ЭМКБ из правого предсердия (ПП), несмотря на то, что весь «интеллект» сердца сосредоточен именно там. Наряду с этим, нет единого мнения в определении показаний к выполнению ЭМКБ у детей с прогрессирующими НРС. Этим еще нерешенным проблемам посвящено данное исследованиие.

Цель исследования. Разработать критерии клинико-инструментальной диагностики и тактики лечения прогрессирующих бради- и тахиаритмий у детей.

Задачи исследования:

1. Разработать критерии клинико-инструментальной диагностики и тактики лечения прогрессирующих бради- и тахиаритмий у детей.

2. Определить связь между клинико-лабораторно-инструментальньши данными и результатами исследования биоптатов.

3. Сравнить ультраструктуру (УС) правого предсердия и правого желудочка (ПЖ) для определения локализации и распространенности воспалительного процесса. ;

4. Определить зависимость между длительностью аритмического анамнеза, а также, тяжестью аритмии и выраженностью ультраструктурных изменений (УСИ) на основании данных электронной микроскопии.

5. Оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения в зависимости от выраженности патоморфологических изменений ЭМ.

6. На основании полученных результатов уточнить показания к хирургической

коррекции нарушений ритма и проводимости сердца. Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный метод ЭМКБ из правых камер сердца безопасен, эффективен и является значимым критерием клинико-инструментальной диагностики прогрессирующих HP и проводимости сердца у детей.

2. Обнаруженные ультраструктурные изменения и проявления различной степени выраженности воспалительного процесса превалировали в группе пациентов с прогрессирующими брадиаритмиями. Наличие бинодальных нарушений и АВБ различных степеней является неблагоприятным прогностическим признаком и требует уточнения показаний к хирургическому лечению (имплантации ЭКС) в данных группах больных.

3. Установлена зависимость между длительностью и тяжестью течения аритмии и выраженностью ультраструктурных изменений эндомиокарда у детей с прогрессирующими брадиаритмиями.

4. Имплантация ЭКС должна рассматриваться лишь как один из этапов в структуре комплексного лечения прогрессирующих брадиаритмий у детей.

Научная новизна. Разработан новый, достаточно эффективный и безопасный способ забора ткани эндомиокарда из правых камер сердца у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости.

Впервые в нашей стране произведен забор биоптата из правого предсердия эндокардиальным способом детям с вышеназванной патологией.

Показана значимость метода ЭМКБ из правых камер сердца как одного из критериев клинико-инструментальной диагностики прогрессирующих нарушений ритма и проводимости у детей.

Установлена зависимость между длительностью а также тяжестью течения аритмии и выраженностью ультраструктурных изменений эндомиокарда у детей с прогрессирующими брадиаритмиями.

Показано, что эффективность медикаментозного и хирургического лечения зависит от выраженности патоморфологических изменений в эндомиокарде, а также длительности существования и тяжести аритмии.

Практическая значимость. Разработанный метод ЭМКБ из правых камер сердца безопасен и эффективен. Проведение комплексного клинико-инструментального обследования детей с прогрессирующими НР и проводимости, включающее анализ УСИ по результатам световой и электронной микроскопии ЭМ правых камер сердца, позволило расширить представления о возможных этиопатогенетических вариантах прогрессирующих бради- и тахиаритмий, проследить за течением заболевания в динамике, выработать тактику медикаментозного и хирургического лечения с учетом морфологических данных.

Имплантация ЭКС должна рассматриваться лишь как один из этапов в структуре комплексного лечения прогрессирующих брадиаритмий у детей.

Применительно к клинике, ЭМКБ является вспомогательным методом диагностики и может иметь диагностическое и прогностическое значение

только в совокупности с другими методиками и только после комплексной оценки всех результатов.

Внедрение. Основные положения диссертации нашли свое практическое применение в совместной работе отделения хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции для взрослых и детей (научный руководитель -ведущий научный сотрудник НИЦ СПбГМУ имени академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Федорович Егоров) городской больницы № 31 Санкт-Петербурга (главный врач - А. Ю. РЫБКИН), кафедры педиатрии с курсом кардиологии, ревматологии и нефрологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Игорь Михайлович Воронцов). Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на педиатрическом кардиологическом обществе (СПб, 2000), на V Международном славянском конгрессе по элекгросгимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VII Всероссийской конференции по электростимуляции клинической электрофизиологии сердца, V Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (СП0, 2002), Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний» (СПб, 2003), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), VI Городской Научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений ритма сердца у взрослых и детей" (СПб, 2003), VI Международном славянском ' конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийской конференции по электростимуляции клинической электрофизиологии сердца, VI Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (СПб, 2004).

Публикации.- По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в центральных научных журналах.

Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 14 диаграмм, иллюстрирован 4 электронограммами, 2 микрофотографиями и 1 рисунком. Структура дтссертации представлена введением, обзором литературы, описаниями клинического материала и методов исследования, результатами и их обсуждением, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы, содержащим 121 отечественных и 100 иностранных источников.

Содержание работы. Клиническая характеристика пациентов

За 10 лет работы отделения хирургии аритмий и ЭКС для взрослых и детей Городской больницы № 31 обследовано 2326 детей в возрасте от 3 недель до 18 лет с различными НР и проводимости сердца. Объектом нашего исследования явились 46 пациентов (2% от общего числа обследованных больных) в возрасте от 5 до 18 лет (ср. возраст - 12,2+2,4 года) с длительно существующими, прогрессирующими и рефрактерными к медикаментозной терапии НРС, у которых была .успешно выполнена катетерная ЭМКБ из правых камер сердца с

целью оценки УС эндомиокарда, исключения в последнем латентного воспалительного процесса, уточнения возможного генеза аритмии и выработки тактики дальнейшего лечения.

Среди пациентов с АВБ различных степеней ЭМКБ была проведена лишь у 15 человек, с ДСУ, СБ у 18 и с тахикардиями и экстрасистолиями у 13 детей, что составило всего 0,64%, 0,77% и 0,55% соответственно от общего количества обследованных пациентов. Из них лиц мужского пола - 30 (65,2%), женского - 16 (34,8%). Брадиаритмии составили 71,73% (33 человека), тахиаритмии - 28,27% (13 человек). Возраст выявления аритмии - от 1,5 до 16 лет (10,7 + 2,9 лет). Длительность наблюдения аритмии - от1 года до 16 лет. Распределение по типам НРС и проводимости детей с выполненной ЭМКБ представлено ниже: АВБ 1 ст.-9 (19,56%), ПАВБ-6 (13,04%), СБС-9 (19,56%), БДФ-9 (19,56%), ЭТ-5(10,86%), ПАВУРТ-3(6,52%), экстрасистолии-3 (6,52%), ХСТ-2(4,34%Х откуда видно, наскольно широк их спектр. Особого внимания заслуживают БА, в частности синдром слабости синусового узла (СССУ),! синдром бинодальной слабости (СБС) и АВБ. И если данная патология объяснима у взрослых пациентов, имеющих ИБС, атеросклероз и инфаркт миокарда в анамнезе, то в педиатрической практике вышеуказанные НРС и проводимости требуют детального изучения и поиска возможных причин. Из 33 пациентов с брадиаритмиями 10 (30,3%) больным (6 с ПАВБ и 4 с СБС) по абсолютным показаниям имплантированы постоянные ЭКС. В группе больных с тахиаритмиями (N=13) 5 детям (38,4%) выполнена радиочастотная модификация АВ соединения, 1 - радиочастотная модификация синоатриальной зоны. Среди детей с выполненной ЭМКБ, манифестация аритмии отмечалась в возрасте 1,5-16 лет (10,7+2,9 лет). При анализе возрастного распределения детей с бради- и тахиаритмиями отмечалось, что возраст манифестации заболевания в большинстве случаев приходился на 8-12 и 13-18 лет. Установлено, что в 34,78% случаев (16 детей) НРС были выявлены случайно, чаще при диспансерных осмотрах перед поступлением в дошкольные учреждения или школу, а также при прохождении комиссии по определению годности к строевой службе в Армии. У 20 (43,47%) детей НР и проводимости были впервые диагностированы по результатам ЧПЭФИ.

При сборе анамнеза установлено, что у матерей 16 пациентов (34,78%) беременность протекала с патологией, преимущественно 1 половины, когда происходит закладка и формирование ПСС. Матери 9 детей (19,56%) перенесли ОРЗ или ОРВИ в первом триместре беременности. Патология в родах выявлена у матерей 14 больных (30,43%). Вредные привычки (курение) имели место у матерей 5 (10,86%) и у отцов 10 (21,73%) детей. Профессиональная вредность отмечена у родителей 8 больных (17,39%). Отягощенную наследственность имели 10 пациентов (21.73%). Почти половина детей (44%) находилась на естественном.- вскармливании только до 3 месяцев. В ходе анализа анамнестических данных установлено, что многие наши пациенты перенесли вирусные инфекции, такие как краснуха, корь, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, грипп, ОКИ, скарлатина и коклюш, которые могут как вызывать поражение ПСС, так и способствовать прогрессированию уже имеющихся НР и

проводимости'. К сожалению, мы не всегда имели возможность точно сопоставить сроки перенесения вирусных или бактериальных инфекций с манифестацией и (или) прогрессированием НР, т.к в подавляющем большинстве случаев до, во время или после болезни ЭКГ-контроля не проводилось.У 8 детей (17,3%) в анамнезе имелись указания на манифестацию аритмии после перенесенных ОРЗ или ОРВИ, у 3 (6,5%) - после краснухи, у 2 (4,34%) - после документировано перенесенной ангины, у 2 (4,34%) - после ОКИ (дизентерия Зонне и сальмонеллез соответственно), у 1- после острой правосторонней пневмонии, осложненной средним гнойным отитом, у 1-после документировано подтвержденной скарлатины; у 3 (6,5%) - после ангины и у 1 ребенка-на вторые сутки после ревакцинации АДС (М). У 2 (4,34%) детей отмечалось прогрессирование НРС после псевдотуберкулеза, у 2 (4,34%) -после сальмонеллеза , у 2 (4,34%) - после ОКИ (острого гастроэнтерита), у 1-после подтвержденной скарлатины, у 1-после бронхита, у 6 (13%) - после гриппа, у 2 (4,34%) - после документированной ангины, у 1 - после краснухи, у 2-после ветряной оспы, у 1-после левостороннего гнойного отита. Полученные данные не исключают посткардитический характер НР и проводимости сердца.

Сопутствующая соматическая патология включала дисплазии соединительной ткани у 19 детей (41,30%), хронические заболевания (ХЗ) носоглотки у 7 (15,21%), ХЗЖКТ у 11 (23,91%) и мочевыделительной системы у 3 (6,52%) пациентов. Двое детей страдали атонической формой бронхиальной астмы с поливалентным спектром сенсибилизации (6,52%). У 10 (21,7%) детей в анамнезе указания на ЧМТ (сотрясение головного мозга). У 9 (19,56%) имела место хроническая вертебробазилярная недостаточность в стадии компенсации и субкомпенсации. 5 (10,86%) детей на первом году жизни находились на диспансерном учете у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии различной степени тяжести. У 2 (4,34%) детей БА сочеталась с ВПС (1 -минимальный аотальный стеноз, НК - 0, 1 - ДМПП (оперативная коррекция, НК - 0 )). При анализе жалоб обращал внимание их неспецифический характер. При оценке физического развития у пациентов с длительно существующими, имеющими прогрессирующее течение НРС имелось выраженное в той или иной степени отставание в физическом развитии, либо дисгармоничное развитие, что вероятно вызвано неадекватностью ГД. Так, задержка физического развития выявлена у 5 человек, (10,86%), психомоторного - у 3 (6,52%), замедление темпов весо-ростовых показателей отмечалось у 5 детей (10,86%) с БА. Дисгармоничное развитие зафиксировано у 5 детей (10,86%). Для оценки степени влияния НРС на состояние ЦНС было проведено неврологическое обследование детей, включающее осмотр невропатолога, выполнение электроэнцефалографии, реоэнцефалографии и

эхоэнцефалоскопии, в ходе которого астено-невротический синдром был диагностирован у 6 детей (13,04%), признаки дисфункции срединных структур ствола головного мозга на диэнцефальном уровне выявлены у 8 человек (17,39%), очаги ирритации коры головного мозга у 6 (13,04%). Тенденция к спазму мелких артерий головного мозга отмечены у 4 пациентов (8,69%), затруднение венозного оттока у 4 (8,69%) и снижение скорости кровотока в

системе каротидных и вертебробазилярных артерий у 4 (8,69%) детей. У 4 больных (8,69%) отмечались признаки внутричерепной гипертензии.

Из 33 пациентов с БА, у 13 (39,4%) выявлена низкая толерантность к физической нагрузке. Из 6 детей с ПАВБ приобретенного генеза у 3 (50%) отмечалось прогрессирование от первой степени до третьей в течении 6 лет, 1,5 лет и года динамического наблюдения соответственно. .

Контрольную группу составили 30 детей с жалобами при поступлении на слабость и головокружения, у которых в ходе проведения кардиологического обследования, включая результаты лабораторных исследований, не было выявлено патологических изменений со стороны ССС.

Показаниями к проведению ЭМКБ из правых камер сердца у детей с прогрессирующими HP и проводимости явились:

1. Прогрессирующее течение синусовой брадикардии и нарушений АВ проводимости неустановленной этиологии .по данным поверхностной ЭКГ и ХМ с развитием пре-и синкопальных состояний.

2. Синдром бинодальной слабости.

3. Прогрессирующая АВБ 1 степени с развитием дилатации камер сердца и снижением сократительной способности миокарда.

4. Прогрессирующая АВБ 1 степени с переходом в АВБ 2 степени.

5. АВ блокада 2 степени с переходом в полную форму.

6. Полная АВБ неустановленной этиологии перед имплантацией ЭКС.

7. Синусовая тахикардия неустановленной этиологии.

8. Постоянно-возвратная ЭТ, сопровождающаяся развитием аритмогенной ДКС со снижением сократительной способности миокарда.

9. Ухудшение ЭФ показателей ПСС в динамике по данным ЧП ЭФИ. Ю.Рефрактерность HP и проводимости сердца к проведению медикаментозной терапии более 6 месяцев.

В предмет нашего изучения также были включены 19 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 49 лет (ср. возраст 31, 6 лет + 2,4 года) с выполненным комплексным клинико-инструментальным обследованием, включающим проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с мечеными 99 Тс лейкоцитами по методике ЦНИИРИ (Фадеев Н.П., Сухов В.Ю., Шевченко Ю.Л., 1999), повторной томографии с технетрилом и катетерной ЭМКБ из правых камер сердца с целью сопоставления результатов ЭМКБ и радиоизотопной диагностики, а также для определения возможного прогноза у больных с НРС. В этой же группе больных проводили морфометрию миокарда по методике Г. Г. Автандилова (1984). Вышеуказанные радиоизотопные исследования и морфометрия были выполнены доктором медицинских наук Михаилом Владимировичем Дерюгиным в Центральном НИИ рентгенологии и радиологии МЗ РФ и на базе кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

По данным анамнеза выяснено, что в ряде случаев у взрослых пациентов аритмия манифестировала после перенесенных ангины, гриппа (как осложнение не исключался острый вирусный миокардит), острого миокардита,

острой пневмонии, инфекционного мононуклеоза. У 7 (37,8%) НРС явились осложнением миокардитического кардиосклероза. Методы исследования

Клиническое динамическое наблюдение и обследование детей с различными НРС были выполнены с января 1996 по январь 2004 года. Комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов включало изучение анамнеза и особенностей клинических проявлений НРС, а также стандартные методы инструментального обследования, используемых в детских кардиологических стационарах и специальные. Стандартные методы включали изучение в динамике лабораторных данных (показателей клинического и биохимического анализов крови, тестов стрептококковой серологии, коагулограммы, иммунного статуса, уровней кардиоселективных белков (кардиотропонина и миоглобина), поверхностной ЭКГ в 12 отведениях, велоэргометрии, ХМ с использованием аппарата «Holter System-2F" фирмы "Медитек" (Москва), рентгенографии органов грудной клетки с оценкой кардиоторакального индекса), ЭХО-КГ на аппарате Ultra Mark-8 (США). С целью определения ЭФ показателей ПСС применялась стандартная, адаптированная к детскому возрасту, методика ЧПЭФИ сердца с медикаментозными пробами с помощью автоматизированного комплекса Astrocard-Polysystem EP/L" фирмы "Медитек" (Москва). В ходе исследования для проведения дифференциальной диагностики между функциональными нарушениями и органическим поражением ПСС выполнялось медикаментозное тестирование (введение раствора атропина сульфата 0,1% внутривенно струйно в дозе 0,02 мг/кг массы тела). Отсутствие стойкого синусового ритма, учащение ЧСС менее, чем на 50% по сравнению с исходной и не более 105 ударов в минуту, а также отсутствие нормализации исходно измененных ЭФ показателей расценивалось как СССУ. Сопутствующие нарушения АВ проводимости. (АВБ, снижение точки Венкебаха ABC менее 130 имп/мин.) свидетельствовало в пользу бинодальной болезни. ЧПЭФИ сердца проводилось в динамике пациентам, у которых сохранялись патологические изменения на поверхностной ЭКГ и при проведении ХМ на фоне медикаментозной терапии.

Специальные методы обследования включали эндокардиальное ЭФИ, катетерную ЭМКБ из правых камер сердца (ПП, ПЖ) с последующими световой и электронной микроскопиями полученных биоптатов, а также однофотонную эмиссионную компьютерную томографию сердца с мечеными 99 Тс лейкоцитами и повторную томографию с 99 Тс технетрилом для лучшей визуализации миокарда и изучения перфузии с помощью однофотонного эмиссионного компьютерного томографа «Elcint-Apex-SP-б» (Израиль). Эндокардиальное ЭФИ проводилось по стандартной методике в присутствии врача-реаниматолога. ЭМКБ выполнялась в рентгенооперационной с применением * электрода-биотома ЭКППР-2 (патент РФ № 2173091 от 10.09.2001 на способ биопсии тканей сердца) с использованием рентгено-телевизионного оборудования фирмы «Philips», для контроля положения биотома в правых камерах сердца. Эндоэлектрограмму и ЭКГ регистрировали с помощью оборудования «Астрокард» (г. Москва). Полученные в ходе операции

биоптаты фиксировали в 2,5 % глутаральдегиде, приготовленном на 0,05 М какодиловом буфере и имеющим рН 7,2 (Сенчик К.Ю., 2000). Биоптаты помешались в пробирку сразу после извлечения из организма. Далее производили фиксацию биоптата в течение 10-17 часов при 4 градусах по Цельсию, с последующей фиксацией в 1 % растворе четырехокиси осмия в течение 1 часа в тех же условиях, дегидратацию в этаноле и заключение в эпоксидные смолы (ЭПОН - 812). Для измерения длины биоптатов использовали микрометр МП-17 (Россия). Из каждого биоптата было изготовлено от 3 до 5 блоков, сделано около 100 срезов и 1280 электронограмм. Срезы, приготовленные на ультратоме LKB - III, окрашивали уранил-ацетатом и цитратом свинца, и просматривали в электронном микроскопе JEM - 7 А (Япония) при 50 Кв. Электронограммы выполнялись с увеличением 8000 X, 12000 X, 15000 X и 24000 X. При световой микроскопии гистологические препараты оценивались при увеличении 400-600 раз. Исследование биоптатов проводилось в Институте Цитологии РАН, в отделе электронной микроскопии НИИ Экспериментальной Медицины РАМН и на кафедре патологической анатомии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова.

Для сравнения результатов исследования биоптатов ЭМ был проведен анализ аутопсийного материала из правого предсердия пациентов, погибших от несчастного случая с исходно практически здоровым сердцем.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica for Windows v. 6.0. Достоверность различий определялась с помощью Mann-Whitney U test, различия считались достоверными при р<0,05. Результаты :

Оценка результатов ЭХО-КГ у детей проводилась с использованием центильных таблиц, разработанных Ю.М. Белозеровым (1995). В группе детей с БА ДКС с измененными показателями ГД преобладала у детей с ПАВБ и с СБС; изолированная ДКС при той же бинодальной болезни, а также при АВБ 1 ст. Среди детей с тахиаритмиями ДКС и изменение показателей ГД превалировали при ЭТ и ХСТ. ДКС, как изолированная, так и в сочетании с нарушениями ГД, зафиксированная в 82% случаев (27 больных) в группе пациентов с БА и в 69,2% случаев (9 детей) при ТА не исключает аритмогенный генез с учетом длительности существования и выраженности НРС. За период динамического наблюдения у 3 (6,52%) детей-нарастание ДКС, прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда у 4 (8,72%).

По данным ХМ в группе пациентов с БА у 16 (48,9%) имели место асистолии, длительностью от 2,15 до 5,5 секунд (с), в большинстве случаев приходящиеся на ночные часы в отсутствии синкопальных состояний и их эквивалентов. При ПАВБ асистолии от 2,94 до 5,5 с зафиксированы у всех пациентов. У 5 (55,6%) из 9 детей с СБС зарегистрированы асистолии от 2,3 до 4,1 с. Из 9 больных с АВБ 1 ст. асистолии от 2,15 до 2,87 с отмечены у 3 человек (33,3%). Обращало внимание наличие асистолий у 2 детей с БДФ, длительностью 2,53 и 2,94 с соответственно. Урежение ЧСС в ночные часы до 40 в минуту и менее зарегистрировано у 19 пациентов (57,6%) в отсутствии

синкопальных состояний и их эквивалентов; при этом у всех из 6 детей с ПАВБ (100%), у 7 (77,8%) из 9 детей с СБС, а также у 5 из 9 (55,6%) человек, страдающих БДФ, что позволяет, учитывая также и наличие асистолий, относить последних к группе риска. Прогрессирующее замедление АВ проводимости .зафиксировано у 8 (24,3%) пациентов с брадиаритмиями.

Из 46 пациентов с выполненной ЭМКБ, всем., за исключением 6 детей с ПАВБ проведено ЧПЭФИ сердца и 32 детям - ряд повторных, для оценки эффективности проводимого медикаментозного лечения. Возраст 27 детей с БА, которым было выполнено ЧПЭФИ - от 4,5 до 17 лет (ср.-12,2+2,4 года) и от 2,5 до 14 лет (ср. - 9,6+2,8 лет) 12 . пациентов с тахиаритмиями. Эндокардиальное ЭФИ проведено 32 пациентам (22 - с бради-и 10 с тахиаритмиями). Оценка ЭФ показателей функции СУ и ABC у детей и подростков проводилась в соответствии с разработанными возрастными нормативами (Лебедева В.К. и соавт., 2000). По результатам ЧПЭФИ у 9 (33,3%) был впервые диагностирован СБС, у 7 (25,9%) - БДФ. У 28 детей (60,9%) ЧПЭФИ проводилось с медикаментозными пробами. После в/в введения раствора атропина только у 8(33,3%) из 24 детей с БА отмечался адекватный прирост ЧСС (более 50% по сравнению с исходной), что свидетельствовало в пользу функционального генеза. У 16 (66,7%) была отмечена хронотропная некомпетентность СУ (из них детей с СБС - 8 человек (88,8%), а с АВБ 1 ст. и с БДФ - 4 (44,4%) и 3 (33,3%) соответственно. Наличие хронотропной некомпетентности СУ у детей двух последних вышеуказанных групп позволяет относить их к группам риска. Кроме того, у 6 (66,7%) из 9 детей с АВБ 1 ст. отмечалось сохранение последней, из них у 3 (33,3%) - на фоне отсутствия нормализации показателя точки Венкебаха ABC, несмотря на введение атропина. В группе детей с СБС нормализации исходно измененных величин ВВФСУ и АВП после медикаментозной пробы удалось достичь лишь у 1 пациента. При выполнении ряда повторных ЭФИ для оценки ЭФ показателей в динамике и результатов эффективности медикаментозного лечения ухудшение ЭФ параметров ПСС в виде увеличения длительности ВВФСУ зафиксировано у 11 человек (45,8%), замедления АВ проведения у 12 (50%), нарастание у 4 (16,7%) и появление впервые хронотропной некомпетентности СУ у 4 (16,7%). В ходе проведении эндокардиального ЭФИ, в 27,2% случаев (6 детей) после устранения влияния на сердце блуждающего нерва, впервые были спровоцированы жизнеугрожаемые ПАВУРТ, трепетание предсердий (ТП). Среди детей с АВБ 1 ст. у 1-ПАВУТ, у 1-ТП. У 3 больных с СБС и у 1 ребенка с БДФ также было спровоцировано ТП. Наряду с этим, из 9 человек с АВБ 1 ст. сохранение последней отмечалось у 6 (66,7%) пациентов. В группе детей с ТА (N=12) во время индуцирования приступа у 3 (25%) наблюдалось снижение АД более, чем на 30 мм ртутного столба. В 50% случаев (6 человек) дополнительно индуцировались трепетание или фибрилляция предсердий.

Полученные результаты позволили условно выделить группы с органическими и функциональными НРС и проводимости, а также группы риска (дети с АВБ 1 ст. и БДФ), уточнить механизм ряда аритмий и способ

купирования последних. Провокация скрытых сочетанных НРС свидетельствует в пользу генерализованного поражения ПСС.

Результаты лабораторных исследований в группе детей с прогрессирующими бради- и тахиаритмиями оказались неинформативными.

Анализ результатов ЭМКБ. Всего было получено 69 биоптатов, из них 41 из ПП, 28 из ПЖ. У 23 детей забор биоптата выполнен из обеих камер сердца. Осложнений, летальных исходов не было. Мы не ставили перед собой задачу описать и систематизировать все цитологические компоненты ткани. В нашем исследовании мы акцентировали внимание на присутствии и степени выраженности воспалительной реакции, которая оценивалась по наличию нейтрофильной, эозинофильной и лимфоцитарной инфильтраций, отека, а также некроза и (или) других дегенеративных изменений в ПСС, что позволило подтвердить или исключить морфологически диагноз миокардита.

Как говорилось ранее, данные о частоте миокардитов весьма протеворечивы, и их разнородность о частоте встречаемости обусловлена тем, что существуют значительные объективные трудности диагностики данного заболевания, так как клиническая картина миокардита имеет большое сходство с другими формами некоронарогенной патологии, такой как дистрофии миокарда и дилатационная КМП (Гуревич М.А., 1998). Достаточно сложно провести грань между первичным миокардитом и дистрофическими изменениями миокарда, развившихся на фоне хронических очагов инфекции. Распространенность бессимптомного носительства хронических вирусных и бактериальных инфекций в популяции весьма высока и имеет тенденцию к увеличению. Поздняя их диагностика может приводить к воспалительному поражению миокарда, которое имеет затяжное и хроническое течение со стойкими НРС и развитием хронической СН. Однако вопрос диагностики миокардитов на фоне хронической инфекции остается открытым (Дерюгин М.В., 2003). - По данным литературы миокардит может существовать бессимптомно, без признаков клинической манифестации до момента смерти, а также в случаях скоропостижной смерти при изолированном поражении ПСС у детей с обнаружением признаков фиброза последней, в генезе которой не исключена роль хронической вирусной инфекции. При этом, даже небольшой очаг повреждения в ПСС, выявляемый только морфологически, может приводить к жизнеугрожаемым НРС (Прохорова И.А.,1981).

При оценке видов инфильтрации ЭМ среди детей с БА, отмечалось преобладание во всех группах нейтрофильной лейкоцитарной инфильтрации (84,4%), с превалированием последней при СБС и АВБ 1 ст. Среди пациентов с ТА также отмечалось преобладание нейтрофильной лейкоцитарной инфильтрации во всех группах (61,5%) и сравнительно высокий процент эозинофильной (38,5%). При анализе полученных УСИ в ЭМ правых камер сердца в группах БА, отмечалось преобладание деструкции элементов ПСС, некроза, изменений в митохондриях (МТХ), ядре.кардиомиоцитов (КМЦ), а также апоптоз.а у пациентов с СБС и ПАВБ, за исключением отека и изменений со стороны базальной мембраны (БМ) КМЦ, которые наиболее были выражены у детей с АВБ 1 ст. Фиброз выявлен во всех случаях, кроме детей с БДФ, с

превалированием при СБС. Апоптоз встречался во всех группах БА, но с большей частотой также при СБС. Обращало внимание наличие апоптоза (33%) у детей с БДФ и АВБ 1 ст., что позволяет относить больных с этими видами НРС к группе риска. В случаях тахиаритмий деструкция элементов ПСС отмечена во всех группах, с преобладанием при ПАВУРТ. Признаков фиброза обнаружено не было. При оценке и последующем сравнении выявленных морфологических изменений ЭМ ПП и ПЖ, отмечалось преобладание всех видов инфильтрации (нейтрофильной лейкоцитарной, эозинофильной и лимфоцитарной) в ПП и нейтрофильной лейкоцитарной как в ПП, так и в ПЖ, а также превалирование некроза, изменений в МТХ, отека, признаков фиброза и апоптоза в правом предсердии. Подтверждение или исключение миокардита по данным ЭМКБ проводилось на основании Далласской классификации (1987), согласно которой диагноз миокардита может быть поставлен при наличии воспалительных инфильтратов и некрозов или дегенеративных (деструктивных) изменений КМЦ. По Далласским критериям различают активный (наличие клеточной инфильтрации, некроза или деструктивных изменений КМЦ) и пограничный (присутствие инфильтрации в отсутствии миоцитолиза) миокардит; В случаях, когда миокард «нормален», говорят об отсутствии миокардита.

В общей группе детей с БА активный миокардит был выявлен в 51,5% случаев (17 человек), с преобладанием при СБС, АВБ 1 ст. и полной, а пограничный в 33,3% (11 человек), с превалированием при БДФ, что еще раз подтверждает.необходимость отнесения детей с АВБ 1 ст. и БДФ в группу риска. И только у 5 человек (15,1%) данных за миокардит получено не было. Среди больных с ТА пограничный миокардит преобладал (53,8% случаев), как в общей группе, так в частности, и при экстрасистолиях, а активный - при ЭТ. Миокардит с фиброзом был диагностирован у 2 детей с АВБ 1 ст., у 2 детей с ПАВБ и 1 с СБС в группе БА, а также у 1 ребенка с ЭТ и у 1 с политопной экстрасистолией при ТА. У 1 пациента с ХСТ в биоптате ПП выявлен фиброз КМЦ при отсутствии воспалительных изменений эндомиокарда.

При сопоставлении клинико-инструментальных данных и результатов исследования биоптатов в группе пациентов с прогрессирующими БА, только у 6 человек (18,2%) отмечено отсутствие зависимости между данными клинико-инструментальных исследований и выраженностью патоморфологических изменений в ЭМ. В группе ТА подобной закономерности не отмечено. Проведенное динамическое наблюдение пациентов показало, что в группах детей с АВБ'1 ст., БДФ и особенно при СБС, прослеживается отчетливая зависимость между длительностью существования аритмии и выраженностью УС изменений ЭМ. Среди пациентов с ПАВБ, равно как и с тахиаритмиями, такой зависимости не установлено. Нельзя не отметить, что в большинстве случаев мы можем говорить о длительности аритмического анамнеза условно, а именно, непосредственно с момента выявления аритмии, тогда как манифестация НРС наступает гораздо позже сроков ее истинного существования. В ряде случаев при БДФ функциональный генез последних ставится под сомнение, с учетом длительности аритмического анамнеза и

признаков воспаления в ЭМ по результатам морфологических исследований. В связи с этим, такие дети должны быть отнесены в группу риска по формированию СБС и находится под более пристальным динамическим наблюдением.

При неоднократном применении комплексных схем медикаментозного лечения, разработанных МЛ. Школьниковой, у пациентов с БА, мы получили положительные результаты в 66,7% случаев при ДСУ на фоне очагов хронической инфекции. В группе детей с прогрессирующими НРС, кому была в последующем выполнена ЭМКБ, при использовании вышеназванных схем положительного эффекта, к сожалению, не достигнуто, за исключением улучшения общего самочувствия у ряда пациентов, как правило, отмечающегося непосредственно во время лечения. Присоединение к терапии нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин) на фоне приема кардиотрофиков и антиоксидантов (веторон, липосомальный карнитин, препараты селена) позволили достичь положительного эффекта в 30% случаев, преимущественно на начальных этапах наблюдения. При использовании стероидных противовоспалительных средств (преднизолон) у 2 детей с прогрессирующими тахиаритмиями и у 1 ребенка с ПАВБ удалось достичь кратковременной стабилизации с быстрым восстановлением -первоначальной картины заболевания сразу после отмены гормонального препарата. Кроме того, применение стероидных преператов на фоне отсутствия значимых лабораторных маркеров активности воспалительного процесса в сердце, а также в виду' большого количества крайне серьезных побочных эффектов, считаем чрезвычайно нежелательным и недостаточно обоснованным. Использование препаратов коэнзима р 10 (кудесан, эмусол), представляющих собой гидрофильную форму убихинона, способствовало коррекции метаболических нарушений миокарда в виде улучшения процессов реполяризации у 20% детей при сохранении НРС как в группе бради - так и тахиаритмий. Наибольшей эффективности мы достигли применяя неотон (Н). Препарат использовался у 39 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет (ср. возраст 8,2+2,4 года) с различными НРС. Лиц мужского пола-14 (35,9%), женского-25 (64,1%). БА составили 51,3% (20 человек), ТА-48,7% (19 человек). Из них 14 детей с выполненной ЭМКБ (35,9%). Препарат вводился внутривенно (капельно) в течение 40 минут, в суточной дозе 1 г. Курсовая доза составляла от 5 до 12 г. Побочных эффектов, аллергических реакций не зафиксировано. Исходно: Нарушение процессов реполяризации- 22 (56,4%), ДКС со снижением показателей ГД -14 (35,9%), изолированная ДКС - 13 (33,3%), изолированное изменение показателей ГД - 5(12,8%). Нормальные величины камер сердца и сократительной способности миокарда - 5 (12,8%). После окончания курса лечения (5 - 12 сутки): улучшение процессов реполяризации-14(35,9%), нормализация АВ проведения у пациентов с БА-3 (15%): Р(2 - 0, 23 0,16; Р(} - 0, 22 0,18; Р(} - 0,19 0,14; уменьшение эпизодов эктопических ритмов-4(10,25%), уменьшение ДКС-9(23,07%), нормализация размеров камер сердца-4 (10,2%), улучшение показателей ГД-2

(5,1%), нормализация сократительной способности миокарда-5(12,8%), снижение порогов ЭС у пациентов с имплантированными ПЭКС - 2 (5,1%). Через 4-6 месяцев после окончания курса: улучшение сократительной способности миокарда-1(2,55%), уменьшение степени ДКС-2 (5,1%), ухудшение показателей ГД - 2 (5,1%), прогрессирование ДКС - 3 (7,7%).

Из 5 пациентов с АВБ 1 ст. 3 перенесли ОРЗ, после чего отмечалось возвращение величин АВ проведения к патологически исходным, у 1 ребенка-прогрессируюгцёе его замедление (РС> - 0,29 0,32). Вместе с тем, обращало внимание сохранение стабильных показателей ГД у 11 детей (28,2%) и стабильных величин размеров камер сердца у 5 человек (12,8%) в течение 6 месяцев. На сохранение эффективности Н в данной группе больных, влияла кратность повторных курсов. Так, при проведении повторных курсов терапии Н 1 раз в год 23 детям (58,9%) эффект сохранялся в среднем до 6 месяцев. При возможности использования данного препарата у 10 пациентов (25,6%) 2 раза в год, поддержание эффективности увеличивалось до 8-10 месяцев, а при проведении повторных курсов лечения до 3 раз в год в 10,2% случаев (4 ребенка) эффект сохранялся до 12-14 месяцев.

При оценке сохранения эффекта Н в зависимости от выраженности ультраструктурных изменений ЭМ по данным микроскопии среди детей с выполненной ЭМКБ (N=14) получены следующие результаты: при наличии незначительных изменений в ЭМ отмечалось сохранение эффекта в течение 8 месяцев. В случаях умеренно выраженных изменений биоптатов из 5 человек (35,7%) - поддержание эффекта до 6 месяцев отмечалось у 4 (28,6%), а при наличии значительных изменений в эндомиокарде, зарегистрированных у 8 человек (57,1%) - сохранение эффективности от терапии неотоном в течение 6 месяцев зафиксировано только у 1 пациента.

Применение неотона в сочетании с антибактериальными и НПВС в случаях заболевания ОРЗ или ОРВИ у детей с прогрессирующими НРС и проводимости, позволило избежать выраженной отрицательной динамики заболевания, в отличие от группы больных, которым не проводилось лечения данными препаратами. Таким образом, в/в введение Н детям с прогрессирующими НРС и проводимости способствовало купированию НРС и в большей степени улучшению ГД.

Учитывая наличие отрицательной динамики у 4 (50%) из 8 пациентов с ТА и у 6 (60%) из 10 с Б А, несмотря на проведенное оперативное лечение, причинами которой могут быть как поражение ПСС постмиокардитического генеза, так и несвоевременно выполненная хирургическая коррекция, в случаях отчетливого выраженного прогрессирующего течения заболевания целесообразно обсуждать показания к хирургическому лечению на более ранних сроках. Физиологическая ЭКС при прогрессирующих БА, даже при своевременной имплантации искусственного водителя ритма, как показала практика, не предотвращает эволюции патологического процесса в ПСС. С учетом вышесказанного, имплантация ЭКС должна рассматриваться лишь как один из этапов в структуре комплексного лечения.

При проведении комплексного клинико-инструментального обследования 19 взрослым пациентам с целью сопоставления результатов ЭМКБ и радиоизотопной диагностики, а также для определения возможного прогноза НРС были получены следующие результаты: при оценке лабораторных показателей - в клиническом анализе крови умеренный лейкоцитоз у 1, эозинофилия у 2 и лимфоцитоз у 3 пациентов. В биохимии крови -диспротеинемия за счет повышения фракций бета и гамма-глобулинов у 4 (21%), увеличение уровня фибриногена у 7 (37%), ЛДГ у 5 (27%), КФК у 4 (21%) пациентов. Тесты стрептококковой серологии положительны у 1 пациента. При проведении иммунологического исследования крови -повышение уровня 1§ А у 2, 1§ М у 2, снижение показателя фагоцитарного индекса у 1 пациента соответственно. При проведении ЭХО - КГ выявлено, что у 5 (26,3%) отмечалась дилатация камер со снижением систолической функции сердца, изолированная дилатация полостей у 7 (37%), изолированное снижение показателей ГД у 1, нормальные величины камер сердца и сократительной способности миокарда отмечены у 6 (31,6%) пациентов.

Радиоизотопное исследование, проведенное у 13 пациентов, показало распространенное накопление меченых лейкоцитов в миокарде 5 (38,4%) больных, ограниченное у 6 (46,1%) и отсутствие последнего у 2 (15,3%) пациентов. По накоплению 99 Тс технетрила в миокарде у 7 (53,8%) пациентов был заподозрен миокардитический кардиосклероз. Всем пациентам была выполнена катетерная ЭМКБ из правых камер сердца (ПП, ПЖ). При проведении световой и электронной микроскопий - признаки активного миокардита отмечались у 4 (21%) пациентов, пограничного у 5 (26,3%) и слабо выраженного у 1. У остальных 9 (47,3%) человек признаков миокардита не выявлено. Выраженные кардиосклеротические и дистрофические изменения отмечены у 7 (36,8%) и 4(21%) пациентов соответственно. При сравнении ультраструктуры ПП и ПЖ взрослых больных с прогрессирующими НРС, также как и у детей, отмечалось преобладание изменений в правом предсердии.

В этой же группе больных проводили морфометрию миокарда по методике Г.Г. Автавдилова (1984), в ходе которой под световым микроскопом определяли следующие показатели: объемные площади цитоплазмы, межклеточного пространства, фиброзированной ткани и ядер КМЦ, а также диаметр последних, площадь их ядер и ядерно-цитоплазматическтй индекс. Гистологические изменения в препаратах миокарда характеризовались полиморфизмом. Было проведено сравнение морфометрических показателей обследованных больных с аналогичными лиц, погибших от несчастного случая. Результаты сравнения представлены в таблице 1.

Результаты исследования показали, что изменения миокарда у пациентов, погибших от несчастного случая, практически соответствовали возрастной норме по данным литературы (Автавдилов Г.Г., 1984). В группе больных с НР и проводимости были выявлены следующие морфологические изменения: нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация в 7 раз больше, чем в группе сравнения, увеличение объемной площади межклеточного вещества в 2 раза и фиброза в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой, уменьшение диаметра

мышечных волокон, уменьшение площади ядер КМЦ и изменение ядерно-цитоплазматического индекса.

Таблица 1.

Сравнение морфометрических показателей больных с НР и проводимости

сердца с аналогичными лиц, погибших от несчастного случая.

Показатели Группа больных (N=19) Группа сравнения (N=5) Достоверность различий (р)

Количество воспалительных 7,2±2,4 . 1,0+0,5 р < 0,01

клеток в поле зрения

Объемная площадь 85,4+4,6 92,4+3,1 р < 0,05

цитоплазмы миоцитов (%)

Объемная площадь ядер 4,05+0,62 3,61+0,37

миоцитов (%)

Объемная площадь 14,6+3,6 7,6+1,2 р<0,01

межклеточного вещества (%)

Объемная площадь фиброза (%) 10,8+3,2 4,4+1,0 р < 0,01

Диаметр кардиомиоцитов мкм 29,0+1,8 34,7+2,4 р<0,01

Площадь ядер КМЦ мкм 54,2+2,6 57,1+2,2 -

Ядерно-цитоплазматический 0,047+0,009 0,037+0,01 р<0,05

индекс

У 2 пациентов (с имлантированными ПЭКС) отмечено отсутствие корреляции между тяжестью заболевания и степенью воспалительных изменений миокарда (при выраженной отрицательной динамике клинико-инструментальных данных - у одного-незначительная нейтрофильная инфильтрация ЭМ, у другого-отсутствие изменений воспалительного характера при наличии умеренно выраженных признаках кардиосклероза. У 1 пациента с ДСУ, напротив, при проведении УС анализа биоптата обнаружены выраженные изменения ЭМ при отсутствии каких-либо жалоб и изменений клинико-инструментальных показателей. Из 7 пациентов с диагностированным неинвазивными методами кардиосклерозом, у всех наличие последнего подтверждено данными световой и электронной микроскопии эндомиокардиального биоптата.

При проведении сопоставления результатов радиоизотопной диагностики и ЭМКБ у взрослых больных, из 13 пациентов воспалительные изменения миокарда выявлены у 11 радиоизотопными методами исследования, а по результатам ЭМКБ у 10 из 19 соответственно. Это говорит о том, что, во-первых, все методы диагностики имеют определенный порог чувствительности, а во-вторых, миокардит, с гистологической точки зрения, в большинстве случаев имеет очаговый характер и, следовательно, биотом не всегда находится в интересующем нас участке (не в зоне воспаления, а в интактном миокарде). Другим обстоятельством, объясняющим значительный разброс в частоте миокардитов, диагностированным по материалам ЭМКБ является варьирование

количества миокардитов в различные годы за счет естественной периодичности в возникновении вирусной инфекции, т.е. наличия эпидвспышек и резкого уменьшения числа вирусных заболеваний. Это еще раз подтверждает, что неправомочно требовать от данного метода диагнозоформирующей оценки стадии воспаления.

Для сравнения полученных результатов морфологии биоптатов ЭМ из правых камер сердца у детей с прогрессирующими НРС, был изучен аутопсийный материал из средней трети ПП 7 пациентов, погибших от несчастного случая (автотравма) с исходно здоровым сердцем. Возраст погибших - 16,8+1,2 года. Вскрытие производилось через 6-36 часов после смерти. Размеры и масса аутопсийных сердец соответствовали возрастной норме. При исследовании аутопсий воспалительной инфильтрации, некроза не обнаружено. Все выявленные изменения морфологии эндомиокарда ГШ лиц, погибших от несчастного случая, носили посмертный характер.

Анализ полученных результатов свидетельствует в пользу того, что манифестация НРС и проводимости может быть следствием воспаления, кардиосклероза и дистрофии миокарда. Алгоритм обследования больных с прогрессирующими НРС должен начинаться с общепринятых методов обследования и только при наличии отчетливой отрицательной динамики по данным инструментального обследования в отсутствии лабораторных маркеров активности воспалительного процесса включать морфологические методы диагностики. Проведение ЭМКБ из правых камер сердца у детей с НРС и проводимости показано при прогрессирующем течении СБ и нарушений АВ проводимости неустановленной этиологии с развитием пре-и синкопальных состояний, наличии СБС, АВБ 1 ст. с развитием ДКС и снижением показателей ГД, а также при переходе в АВБ 2 ст. и полную форму; при ПАВБ неустановленной этиологии перед имплантацией ЭКС, постоянно-возвратной ЭТ, сопровождающейся развитием аритмогенной ДКС со снижением сократительной способности миокарда, синусовой тахикардии неустановленной этиологии, ухудшении ЭФ показателей ПСС в динамике по данным ЧПЭФИ, рефрактерности НР и проводимости сердца к проведению медикаментозной терапии более 6 месяцев. В вышеуказанных случаях ЭМКБ является методом выбора и значимым критерием диагностики прогрессирующих НР и проводимости сердца у детей.

Использование схем медикаментозного лечения у детей с БА, разработанных Федеральным детским научно-практическим центром диагностики и лечения НРС эффективно при ДСУ. При прогрессирующих НРС и проводимости на начальных этапах наблюдения показано применение НПВС на фоне приема кардиотрофиков и антиоксидантов. Использование стероидных препаратов при отсутствии значимых лабораторных маркеров активности воспалительного процесса в сердце представляется чрезвычайно

нежелательным. Назначение препаратов коэнзима р10 целесообразно для коррекции метаболических нарушений как при бради- так и при тахиаритмиях. В/в введение неотона (курсовая доза от 5 до 12 г в зависимости от тяжести заболевания) желательно с повторением курсов 3 раза в год, показано как на

ранних сроках выявления бради-и тахиаритмий в сочетании с антиоксидантами и дезагрегантами, так и во время перенесения острых вирусных или бактериальных инфекций (в комбинации с антибактериальными препаратами и НПВС), во избежание прогрессирования патологического процесса в ПСС. Пациентам с поражением ПСС введение неотона показано перед оперативным лечением (имплантация ПЭКС, проведение радиочастотных воздействий) с целью стабилизации размеров полостей сердца и сократительной способности миокарда. Выводы

1. Проведенное комплексное клинико-инструментальное обследование детей с прогрессирующими НР и проводимости сердца, включающее выполнение ЭМКБ из правых камер сердца, с последующим анализом выявленных ультраструктурных изменений эндомиокарда по данным световой и электронной микроскопии, позволило расширить представления о возможных этиопатогенетических вариантах прогрессирующих бради- и тахиаритмий, разработать схемы медикаментозного лечения, уточнить показания и сроки хирургической коррекции.

2. Разработанный метод ЭМКБ из правых камер сердца безопасен и эффективен. Обнаруженные УС изменения и проявления различной степени выраженности воспалительного процесса превалировали в группе пациентов с прогрессирующими брадиаритмиями. Наличие бинодальных дисфункций и АВ блокад различных степеней является неблагоприятным прогностическим признаком и требует уточнения показаний к хирургическому лечению (имплантации ЭКС) в данных группах больных.

3. Манифестация нарушений ритма и проводимости сердца может быть следствием воспаления, кардиосклероза и дистрофии миокарда.

4. В большинстве случаев у пациентов с БА с отчетливой отрицательной динамикой были выявлены выраженные изменения в эндомиокарде правых камер сердца. В группе пациентов с ТА такой зависимости не установлено.

5. Результаты ЭМКБ из правых камер сердца показали преобладание воспаления и изменений ультраструктуры в правом предсердии, что позволило рассматривать патологический процесс как «болезнь правого предсердия» и считать его одной из причин прогрессирующих НР и проводимости сердца.

6. В большинстве случаев эффективность медикаментозного и хирургического лечения зависит от выраженности патоморфологических изменений в эндомиокарде, а также длительности существования и тяжести аритмии. Практические рекомендации

1. Применительно к клинике, ЭМКБ является вспомогательным методом только в совокупности с другими методиками и только после комплексной диагностики и может иметь диагностическое и прогностическое значение оценки всех результатов.

2. Алгоритм Обследования больных с прогрессирующими НРС и проводимости должен начинаться с общепринятых методов обследования и только при наличии отчетливой отрицательной динамики по данным инструментального

обследования в отсутствии лабораторных маркеров активности воспалительного процесса включать морфологические методы диагностики.

3. Учитывая отчетливое прогрессирующее течение НРС после перенесения острых вирусных или бактериальных инфекций, во время заболевания показано проведение курса медикаментозной терапии антибиотиками, НПВС и кардиопротекторами (неотон), во избежание дальнейшего прогрессирования патологического процесса в проводящей системе сердца.

4. Ввиду достаточно высокой встречаемости активного и пограничного миокардитов, а также наличие выраженных ультраструктурных изменений эндомиокарда по данным биопсии у пациентов с прогрессирующими бинодальными дисфункциями и АВБ 1 ст., необходимо относить их в группу риска, а развитие аритмогенной дилатации камер сердца со снижением сократительной способности миокарда и ухудшение ЭФ показателей ПСС при АВБ 1 ст., объясняет необходимость обсуждения показаний к своевременной имплантации ЭКС в данной группе больных.

5. Физиологическая ЭКС при прогрессирующих брадиаритмиях, даже при своевременной имплантации искусственного водителя ритма, как показала практика, не предотвращает эволюции патологического процесса в ПСС. К тому же, тяжелые формы НРС, существующие в течение нескольких лет, приводят к развитию аритмогенной дилатационной кардиомиопатии. С учетом вышесказанного, имплантация ЭКС должна рассматриваться лишь как один из этапов в структуре комплексного лечения.

6. Учитывая прогрессирующее течения бради- и тахиаритмий, необходимо проводить контрольное динамическое обследование 1 раз в 6 месяцев. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малкина Е.В. Правое предсердие детей с нарушениями ритма сердца. Ультраструктурный анализ. / Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Гуреев СВ., Малкина Е.В., Кондратьев В.Н., Анцупова Е.С. // Вестник аритмологии. - СПб. -2000.-№18.-С. 82.

2. Малкина Е.В. Методика и результаты эндомиокардиальной биопсии у детей и подростков с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца. / Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Воронцов И.М., Малкина Е.В., Сенчик К.Ю., Прийма Н.Ф., Гордеев О.Л., Гуреев СВ., Кондратьев Н.В., Анцупова Е.С, Лебедева В.К. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - М. - 2001. - Т. 2. - № 6. - С 223.

3. Малкина Е.В. Критерии прогноза бинодальной слабости у детей. / Егоров Д. Ф., Воронцов И.М., Адрианов А.В., Гордеев О.Л., Гуреев СВ., Анцупова Е.С, Лебедева В.К.', Малкина Е.В. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - М. - 2001. - Т. 2. - № 6. - С. 223.

4. Малкина Е.В. Влияние питания беременных женщин на возникновение нарушений ритма и проводимости сердца у детей. / Воронцов И.М., Адрианов А.В., Малкина Е.В. // Тезисы IV Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, IV Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, IV Всероссийского симпозиума «Диагностика и

лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 10-12 февраля2000). // Вестник аритмологии, - 2000. - № 15. - С. 422.

5. Малкина Е.В. Клинико-морфологические аспекты АВ блокад у детей. / Анцупова E.G., Егоров Д.Ф., Адрианов АВ., Гордеев О.Л., Гуреев СВ. Малкина Е.В. // Тезисы докладов IV Международного славянского конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VII Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и V Международного Конгресса «Кардиостим» 2002 года. - СПб. - Вестник аритмологии. - 2002. - № 25. - С. 104.

6. Малкина Е.В. Электрофизиологические критерии прогноза АВ блокад 1 степени в сочетании с бинодальной дисфункцией у детей. / Анцупова Е.С., Егоров Д.Ф., Воронцов И.М., Адрианов А.В., Гордеев О.Л., Кручина Т.К., Васичкина Е.С., Гуреев СВ., Малкина Е.В., Кондратьев В.Н // Тезисы докладов VI Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и VI Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004). // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - С. -141.

7. Малкина Е. В. Эндомиокардиальная биопсия из правых камер сердца у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца - новые подходы к диагностике. / Егоров Д.Ф., Адрианов АВ.,Воронцов И.М., Сенчик К.Ю., Прийма Н.Ф., Малкина Е.В. // Вестник аритмологии. - СПб. - 2002.- № 25, Приложение В. - С. 188-194.

8. Малкина Е.В. Электронно-микроскопическое исследование эндомиокардиальных биоптатов у детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости. / Егоров Д.Ф., Гриценко В. В., Прийма Н. Ф., Сенчик К.Ю., Адрианов А.В., Малкина Е.В. // Тезисы докладов V Международного славянского ; Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VII Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и V Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 7-9 февраля 2004). // Вестник аритмологии. - 2002. - № 25. - С 112.

9. Малкина Е.В. Результаты применения неотона в лечении детей с нарушениями ритма и проводимости сердца. / Малкина Е.В., Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Воронцов И.М. // Тезисы докладов V Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VII Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и V Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости.сердца у детей» (Санкт-Петербург, 7-9 февраля 2002). // Вестник аритмологии. - 2002. - № 25. - С. 106.

Ю.Малкина Е. В. Эндомиокардиальная биопсия как один из критериев клинико-инструментальной диагностики нарушений ритма и проводимости сердца у

детей. / Егоров Д.Ф., Воронцов И.М., Машина Е.В., Адрианов А.В., Сенчик К.Ю., Прийма Н.Ф., Гордеев ОЛ., Гуреев СВ., Анцупова Е.С. // Тезисы докладов VI Международного славянского Конгресса электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VII Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и VI Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004). // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - С. 141.

П.Малкина Е.В. Результаты радиоизотопной диагностики и эндомиокардиальной биопсии у больных с нарушениями ритма и проводимости сердца. / Егоров Д.Ф., Дерюгин М.В., Сенчик К. Ю., Прийма Н. Ф., Сухов В.Ю., Бойцов С.А., Гуреев СВ., Гордеев О.Л., Малкина Е.В., Анцупова Е.С // Вестник аритмологии. - СПб. - 2004. - № 35, Приложение В. - С 220-223. .

12.Результаты применения неотона в лечении детей с нарушениями ритма и проводимости сердца. / Малкина Е.В., Адрианов А.В., Егоров Д.Ф., Воронцов И.М., Гордеев О.Л., Васичкина Е.С, Гуреев СВ., Анцупова Е.С. // Тезисы докладов VI Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и VI Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004). // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. С 135.

13.Малкина Е. В. Результаты применения неотона в лечении детей с нарушениями ритма и проводимости сердца. / Адрианов А.В., Егоров Д.Ф., Воронцов И.М., Малкина Е. В., Анцупова Е.С» Гордеев О.Л. // Вестник аритмологии. г СПб. - 2004. - № 35, Приложение В. - С 249-251. И.Малкина Ё.В. Оценка хронических порогов электростимуляции (ЭС) и чувствительности у детей. / Гордеев О.Л., Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Васичкина E.G., Кручина Т.К., Малкина Е.В., Анцупова Е.С. // Тезисы докладов VI Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и VI Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004). // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - С. 137.

15.Малкина Е.В. Интраоперационная оценка острого порога электростимуляции (ЭС) сердца и амплитуды электронограммы у детей. / Гордеев О.Л.; Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Васичкина Е.С, Кручина Т.К., Анцупова Е.С, Малкина Е.В., Кондратьев В.Н. // Тезисы докладов VI Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и VI Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004). // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - С 137.

Лицензия №020383от 14 апреля 1998г. Подписано в печать 6.0 $2004. Формат 60x84'/|4. Бумага офсетная. Объем 1 печ. л.

Тйраж 100 жз. Заказ № 5 9

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

$ 1516 6

РНБ Русский фонд

2005-4 12222

Актуальность: На сегодняшний день в России болезни системы кровообращения ежегодно уносят жизни более миллиона людей, лидируя на протяжении последних двух десятилетий среди причин смерти. Обсуждая сложившуюся ситуацию специалисты называют ее «эпидемией смертности от сердечно-сосудистых заболеваний конца XX века».

Несмотря на то, что структура сердечно-сосудистых заболеваний и основные патологические состояния, послужившие причиной смерти у детей и взрослых, различны, очевидно, что формирование так называемых взрослых типов патологии начинается в детском возрасте.

Поздняя диагностика и неадекватная оценка прогноза у детей лежит в основе высокой заболеваемости и смертности в старших возрастных группах, а успех профилактических программ напрямую зависит от их ранней реализации. Ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма (HP) и проводимости, кардиомиопатии (КМП) и атеросклероз нередко начинаясь в детстве, часто становятся причиной нетрудоспособности в старшем возрасте, и, как показал положительный опыт стран с низким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, на успешность борьбы с данной патологией огромное влияние оказывает их ранняя диагностика, лечение и профилактика в детстве.

При анализе ситуации в детском здравоохранении по сердечно-сосудистой патологии очевидно, что большинство случаев смерти у детей до 14 лет приходится на поражение сердца и сосудов органического генеза и на жизнеугрожаемые аритмии (Школьникова М. А., 1999).

В последние десятилетия произошли существенные изменения и в структуре кардиологической патологии у детей. Если раньше основными заболеваниями были ревматизм и врожденные пороки сердца (ВПС), то в настоящее время одно из ведущих мест в структуре заболеваний у детей занимают нарушения ритма и проводимости сердца (НРС), которые встречаются в детском возрасте гораздо чаще, чем представлялось ранее и по данным разных авторов составляют до 30 % всех сердечно-сосудистых заболеваний (Nordlander R., 1991; Школьникова М. А., 1995; Crawford М. N., 1999). Значение нарушений ритма и проводимости сердца определяется распространенностью, склонностью к хроническому течению и высоким риском внезапной смерти. Наибольшее клиническое значение среди брадиаритмий имеют синдром слабости синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярные блокады (АВБ) высоких степеней, среди тахиаритмий -пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии. Именно они служат причиной ранней инвалидизации и наиболее часто сопровождаются риском внезапной сердечной смерти (Школьникова М. А., 1999). В отличие от взрослых, у детей HP и проводимости сердца нередко протекают бессимптомно и часто выявляются случайно, что не позволяет установить длительность существования аритмии.

Интерес к проблеме нарушений ритма и проводимости сердца со стороны клиницистов с начала 80-х годов обусловлен неудовлетворенностью существующими методами лечения на фоне неуклонно возрастающего удельного веса нарушений сердечного ритма в структуре кардиологической патологии в педиатрии.

На сегодняшний день остается малоизученной как клинически, так и морфологически и патогенетическая сторона (HP) и проводимости сердца. Одним из объяснений этому является то, что смерть больных, страдающих аритмиями, часто происходит уже после присоединения явлений недостаточности кровообращения, что нивелирует первоначальные изменения и не позволяет достоверно выяснить морфологический субстрат аритмии (Цыпленкова В. Г., Бескровнова Н. Н., 1998).

Так, опыт наблюдения больных с НРС, особенно с синусовыми брадиаритмиями, показывает, что, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, у большинства процесс прогрессирует (отмечаются изменения на ЭКГ, ухудшаются показатели гемодинамики (ГД), появляются жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы (Егоров Д. Ф. и соавт., 1995, 1998, 1999, 2000, 2002, 2004).

Выбор методов и средств лечения затруднен мультифакториальным происхождением и сложным генезом данной патологии (Золотухина Т. А. и соавт., 1993; Gillette Р. С., Ziegler V. L., 1992; Школьникова М. А., 1995; Егоров Д. Ф. и соавт., 997). Применение препаратов холинолитического действия и бета-адреномиметиков позволяет эффективно купировать критические ситуации у детей, страдающих брадиаритмиями, но они не могут постоянно использоваться в связи с тем, что по механизму обратной связи угнетают собственную холинолитическую и адреномиметическую активность синусового узла (Орлова Н. В., 1987).

Основным методом медикаментозного лечения НРС до настоящего времени остаются антиаритмические препараты, назначение которых у детей, однако, не всегда оправдано вследствие большего, чем у взрослых числа побочных эффектов (Bakir М, 1994; Guccione P. et al„ 1990, 1994; Hanisch D. G. et al., 1998; Maranges P. et al., 1992; Mehta A. V. et al., 1996; Zeigler V. L. et al., 1991; Gillette P. C. et al., 2001).

В настоящее время в педиатрии еще не существует четких показаний к хирургическому лечению ряда форм аритмий. С развитием и совершенствованием хирургии в кардиологии мы получили возможность выполнения постоянной физиологической электрокардиостимуляции (ЭС) пациентам с прогрессирующими брадиаритмиями, что при своевременной имплантации искусственного водителя ритма позволяет нормализовать темпы физического развития и показатели гемодинамики, но, к сожалению, как показывает практика, не предотвращает эволюции патологического процесса в проводящей системе сердца (Егоров Д. Ф., Гордеев О. JI. и соавт., 2001). К тому же, тяжелые формы НРС, существующие в течение нескольких лет, приводят к развитию аритмогенной дилатационной кардиомиопатии (АДКМП), что делает практически неэффективным хирургическое лечение. С учетом вышесказанного, имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) должна рассматриваться лишь как один из этапов в структуре комплексного лечения.

На основании имеющихся на сегодняшний день методов исследования, применяемых в детской кардиологии (поверхностная ЭКГ, эхокардиография (ЭХО-КГ), суточное Холтеровское ЭКГ-мониторирование (ХМ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧП ЭФИ), установить причину HP и проводимости сердца не представляется возможным, за исключением форм, которые развиваются после документированно перенесенного миокардита. Перед исследователями встает проблема: с помощью каких методов обследования можно это решить? Существует ли метод, который позволил бы объективно, при жизни проследить за развитием патологического процесса и установить возможную причину HP и проводимости сердца? Это побудило к поиску новых малоинвазивных методик, дающих сведения о патологических процессах, протекающих в сердечной ткани.

Большую помощь в оценке морфологических изменений в сердце при жизни оказывает изучение биопсийного материала, который может быть получен из разных отделов сердца (Мешалкин Е. Н., 1973; Петросян Ю. С., 1975; Антонов О. С., 1978;

Белоконь Н. А., 1984; Костин С. И., 1989; Павлович Е. Р. и соавт., 1989; Цыпленкова В. Г., Постнов Ю. В., 1991; Фролов А. П., 1986; Пархоменко А. И., 1998; Егоров Д. Ф., 1998, Сенчик К. Ю., 1998, 2001; Дерюгин М. В., 2003, Braimbrige М. V. et al., 1964; Caves Р. С. et al., 1974; Ferrans V. I. et al., 1974; Bercu B. et al., 1964; Brooksby I. A. et al., 1974; Gagliardi M. G. et al., 1992; Heusch A. et al., 1996; Hiramitsu S. et al., 1998; Hrobon P. et al., 1998; Nishikawa T. et al., 1990; Goldsten J. A. et al., 1998; Beghetti J. et al., 1998). Метод эндомиокардиалыюй биопсии (ЭМКБ) широко используется в мировой практике для диагностики различных сердечно-сосудистых заболеваний и коррекции проводимого лечения (Петросян Ю. С., 1973; Мешалкин Е. Н., 1978; Антонов О. С., 1978; Heusch A. et al., 1996; Beghetti J. et al., 1998; Ferrans V. J. et al., 1974; Yonesaka S. et al., 1996; Holmgren D. et al., 1997; Arola A. et al., 1998; Lonlay P. et al., 1998; Nakagawa M. et al., 1999) Изучению эндомиокарда больных с HP и проводимости сердца посвящено меньшее число работ (Павлович Е. Р., Вихерт, М. А., Бокерия JL А., 1989; Цыпленкова В. Г. и соавт., 1998; Heusch A. et al., 1996; Nishikawa Т. et al., 1990, 1999; Yonesaka S. et al, 1996; Teragaki M. et al., 1999; Uemura et al., 2001). В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о выполнении ЭМКБ из правого предсердия (ПП), несмотря на то, что весь «интеллект» сердца сосредоточен именно там. Наряду с этим, нет единого мнения в определении показаний к выполнению ЭМКБ у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца.

На сегодняшний день ученые все чаще обращаются к теории апоптоза или «программируемой клеточной гибели» (Швалев В. Н., 1986; Павлович Е. Р.и соавт., 1989, 1991, 1996; Цыпленкова В. Г., Бескровнова И. Н., 1996, 1998; Романенко А. М., 1996; Зайчик А. Ш., Чурилов JL П., 1999; Белушкина Н. Н.и соавт., 2001; Puig М. et al., 2000). Апоптоз, с одной стороны, может рассматриваться как вид физиологической клеточной смерти, в ходе которой крайне быстро удаляются без последующего воспаления поврежденные или генетически несостоятельные клетки, что, в итоге способствует сохранению нормальной функции тканей. С другой стороны, как было показано в работах В. Г. Цыпленковой и Н. Н. Бескровновой (1998), апоптотически измененные кардиомиоциты могут быть причиной развития жизнеугрожаемых аритмий. Не существует единого мнения и относительно генеза и механизмов гибели кардиомиоцитов (КМЦ).

Мы также считаем, что проведение комплексного клинико-инструментального обследования детей с различными прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости, включающее выполнение эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца с последующим анализом выявленных ультраструктурных изменений эндомиокарда, позволит расширить представления о возможных этиопатогенетических вариантах нарушений ритма и проводимости сердца, выработать тактику медикаментозного лечения, уточнить показания и сроки хирургической коррекции. Этим еще нерешенным проблемам и посвящено данное исследованиие.

Цель исследования: Разработать критерии клинико-инструментальной диагностики и тактики лечения прогрессирующих бради- и тахиаритмий у детей.

Задачи исследования:

1. Определить связь между клинико-лабораторно-инструментальными данными и результатами исследования биоптатов.

2. Сравнить ультраструктуру правого предсердия и правого желудочка для определения локализации и распространенности воспалительного процесса.

3. Определить зависимость между длительностью аритмического анамнеза, тяжестью аритмии и выраженностью ультраструктурных изменений на основании данных электронной микроскопии.

4. Оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения в зависимости от выраженности патоморфологических изменений эндомиокарда.

5. На основании полученных результатов уточнить показания и сроки к хирургической коррекции.

Научная новизна:

Показана значимость метода эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца как одного из критериев клинико-инструментальной диагностики прогрессирующих нарушений ритма и проводимости у детей.

Установлена зависимость между длительностью, а также тяжестью течения аритмии и выраженностью ультраструктурных изменений эндомиокарда у детей с прогрессирующими брадиаритмиями.

Показано, что эффективность медикаментозного и хирургического лечения зависит от выраженности патоморфологических изменений в эндомиокарде, а также длительности существования и тяжести аритмии.

Проведенное комплексное клинико-инструментальное обследование детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца, включающее выполнение эндомиокардиалыюй биопсии из правых камер сердца, с последующим анализом выявленных ультраструктурных изменений эндомиокарда по данным световой и электронной микроскопии, позволило расширить представления о возможных этиопатогенетических вариантах прогрессирующих бради- и тахиаритмий, проследить за течением заболевания в динамике, выработать тактику медикаментозного лечения, уточнить показания и сроки к хирургической коррекции с учетом морфологических данных.

Практическая значимость:

Разработанный метод эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца безопасен и эффективен.

Впервые в нашей стране произведен забор биоптата из правого предсердия эндокардиальным способом детям с вышеназванной патологией.

Имплантация электрокардиостимулятора должна рассматриваться лишь как один из этапов в структуре комплексного лечения прогрессирующих брадиаритмий у детей.

Применительно к клинике, эндомиокардиальная биопсия является вспомогательным методом диагностики и может иметь диагностическое и прогностическое значение только в совокупности с другими методиками и только после комплексной оценки всех результатов.

Внедрение: основные положения диссертации нашли свое практическое применение в совместной работе отделения хирургии аритмий и электрокардиостимуляции для взрослых и детей (научный руководитель - ведущий научный сотрудник НИЦ СПбГМУ имени академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Федорович Егоров) Городской больницы № 31 Санкт-Петербурга (главный врач - А. Ю. Рыбкин), кафедры педиатрии с курсом кардиологии, ревматологии и нефрологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Игорь Михайлович Воронцов).

Апробация: результаты исследования и основные положения диссертации доложены на педиатрическом кардиологическом обществе (СПб, 2000), на V Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VII Всероссийской конференции по электростимуляции клинической электрофизиологии сердца, V Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (СПб, 2002), Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний» (СПб, 2003), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), VI Городской Научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений ритма сердца у взрослых и детей" (СПб, 2003), VI Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийской конференции по электростимуляции клинической электрофизиологии сердца, VI Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (СПб, 2004).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в центральных научных журналах.

Структура и объем работы: текст диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 14 диаграмм, иллюстрирован 4 электронограммами, 2 микрофотографиями и 1 рисунком. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, описаниями клинического материала и методов исследования, результатами и их обсуждением, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы, содержащим 121 отечественных и 100 иностранных источников.

выводы

1. Разработанный метод эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца безопасен, эффективен и является значимым критерием клинико-инструментальной диагностики прогрессирующих нарушений ритма и проводимости сердца у детей. Обнаруженные ультраструктурные изменения и проявления различной степени выраженности воспалительного процесса превалировали в группе пациентов с прогрессирующими брадиаритмиями. Наличие бинодальных нарушений и атриовентрикулярных блокад различных степеней является неблагоприятным прогностическим признаком и требует уточнения показаний к хирургическому лечению (имплантации ЭКС) в данных группах больных.

2. Манифестация нарушений ритма и проводимости сердца может быть следствием воспаления, кардиосклероза и дистрофии миокарда.

3. В большинстве случаев у пациентов с брадиаритмиями с отчетливой отрицательной динамикой заболевания были выявлены выраженные изменения в эндомиокарде правых камер сердца. В группе пациентов с тахиаритмиями такой зависимости пе установлено.

4. Результаты эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца показали преобладание воспаления и изменений ультраструктуры эндомиокарда в правом предсердии, что позволило рассматривать патологический процесс как «болезнь правого предсердия» и считать его одной из причин прогрессирующих нарушений ритма и проводимости сердца.

5. В большинстве случаев эффективность медикаментозного и хирургического лечения зависит от выраженности патоморфологических изменений в эндомиокарде, а также длительности существования и тяжести аритмии.

6. Проведенное комплексное клинико-инструментальное обследование детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца, включающее выполнение эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца, с последующим анализом выявленных ультраструктурных изменений эндомиокарда по данным световой и электронной микроскопии, позволило расширить представления о возможных этиопатогенетических вариантах прогрессирующих бради- и тахиаритмий, разработать схемы медикаментозного лечения, уточнить показания и сроки к хирургической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применительно к клинике, эндомиокардиальная биопсия является вспомогательным методом диагностики и может иметь диагностическое и прогностическое значение только в совокупности с другими методиками и только после комплексной оценки всех результатов.

2. Алгоритм обследования больных с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца должен начинаться с общепринятых методов и только при наличии отчетливой отрицательной динамики по данным инструментальных исследований в отсутствии лабораторных маркеров активности воспалительного процесса в сердце, включать морфологические методы диагностики.

3. Учитывая отчетливое прогрессирующее течение нарушений ритма и проводимости сердца после перенесения острых вирусных или бактериальных инфекций, во время заболевания показано проведение курсов медикаментозной терапии антибиотиками, нестероидными противовоспалительными средствами и кардиопротекторами (неотон), во избежание дальнейшего прогрессирования патологического процесса в проводящей системе сердца.

4. Ввиду достаточно высокой встречаемости активного и пограничного миокардитов, а также наличия выраженных ультраструктурных изменений эндомиокарда по данным биопсии у пациентов с прогрессирующими бинодальными дисфункциями и АВ блокадами 1 степени, необходимо относить их в группу риска, а развитие аритмогенной дилатации камер сердца со снижением сократительной способности миокарда и ухудшение электрофизиологических показателей проводящей системы сердца при АВ блокадах 1 степени, объясняет необходимость обсуждения показаний к своевременной имплантации ЭКС в данной группе больных.

5. Физиологическая ЭКС при прогрессирующих брадиаритмиях, даже при своевременной имплантации искусственного водителя ритма, как показала практика, не предотвращает эволюции патологического процесса в проводящей системе сердца. К тому же, тяжелые формы нарушений ритма и проводимости сердца, существующие в течение нескольких лет, приводят к развитию аритмогенной дилатационной кардиомиопатии. С учетом вышесказанного, имплантация ЭКС должна рассматриваться лишь как один из этапов в структуре комплексного лечения.

6. С учетом прогрессирующего течения бради- и тахиаритмий, необходимо проводить контрольное динамическое обследование 1 раз в 6 месяцев.