Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Выбор хирургической тактики при врожденном подвывихе бедра у детей на основании прогнозирования развития тазобедренного сустава

БАБУШКИНА Екатерина Анатольевна

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ПОДВЫВИХЕ БЕДРА У ДЕТЕЙ НА ОСНОВАНИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004618716

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследователь институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социаль развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецова Наталия Льве

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наук Тепленький Михаил Павле

ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматолог ортопедия» имени акад. Г.А. Илизарова

Погосян Инна Аркадьевна

ГУЗ Свердловской области Детская клиническая больница восстановительного лечения «Научно-практический центр «Бонум»»

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научно-исследователь детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения и социаль развития, г. Санкт-Петербург.

доктор медицинских наук

Защита диссертации состоится «фО » МШМ 2О/0Г. в¡Г_ часов на заседании диссертацион совета ДМ 208.079.01. при ФГУ «РНЦ ¿ВТО»4ш. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития Ро (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «до»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дьячков А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТБС - тазобедренный сустав ЛФК - лечебная физкультура

КАСН ФП - коэффициент асимметрии статической нагрузки во фронтальной плоскости

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Своевременная диагностика и лечение подвывиха бедра у детей являе важной задачей в профилактике развития дистрофических изменений в тазобедренном суст; Наиболее частым и значимым дефектом при подвывихе бедра, ведущим к нарушению конгруэнтно! является деформация вертлужной впадины в результате её недоразвития (Ю.И. Поздникин с coa 2007; J. Albinana et al., 2004).

Для объективизации особенностей строения тазобедренного сустава у детей при дисплазии 6i проведены исследования, в которых сопоставлены данные секционного материала с анато рентгенологическими показателями с учетом возрастной динамики (Е.С. Тихоненков, 1981, Е. Огарев, 2003). Определены рентгенологические признаки неблагоприятного развития сустава дисплазии, врожденном подвывихе и вывихе бедра (Ю.А. Трофимова, 2005). Однако, они позвол: описать фактическое состояние тазобедренного сустава на момент осмотра, но не дают объектив] критериев перспектив развития сустава у детей старше 1 года и возможности обоснованного выС тактики лечения.

Для хирургической коррекции анатомических нарушений тазового компонента сустава при подвывихе у детей используются различные виды ацетабулопластик (P.A. Pemberton, 1958; G. Chape 1965; В.Л. Андрианов - Е С. Тихоненков, 1988) и остеотомий таза (двойные, тройные (R.B. Salter, 1! A. Hopf, 1966; Н. Steel, 1973 и др.)). Основными недостатками этих оперативных вмешател] являются: деформация тазового кольца, травматичность оперативного вмешательства, связанная риском повреждения сосудов и нервов, невозможность обеспечения конгруэнтности сочленяюнц поверхностей (A.C. Крюк, А.М.Соколовский, 1980; Ю.И. Поздникин, 1986). Различные вариа ацетабулопластик предполагают использование алло- или аутопластического материала, отрицательным моментом этих методик является длительная перестройка трансплантата, в раз степени его рассасывание, отсутствие собственного суставного хряща на опорной поверхне сформированного свода впадины, что обусловливает неблагоприятный исход лечения. Вариак решения выше описанных проблем является использование аппаратов внешней фиксации (( Малахов, 1989, И.Ф. Ахтямов, 1994; Х.З. Гафаров, 1995; М П. Тепленький, 2004; В.В. Скребцов, 2 И.Ф. Ахтямов, O.A. Соколовский, 2008). Однако известные конструкции ориентированы на леч( врожденного вывиха бедра, а не коррекцию подвывиха, и исключают движения в тазобедрен суставе на этапе коррекции дефекта впадины на длительный период.

Факт недоразвития передне-верхнего края вертлужной впадины в 40-60% случаев тре1 хирургической коррекции, однако, нет однозначного подхода к определению сроков ее проведен! выбору хирургической тактики (И.И. Жадёнов, И.Д. Ковалёва, 2000; И.А. Норкин с соавт., 2006).

Усовершенствование лечебно-диагностического алгоритма при врожденном подвывихе бед детей старше 1 года на основе выявления информативных критериев неблагоприятного разв] вертлужной впадины и модификации хирургической тактики ее коррекции, является актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты лечения детей старше 1 года с врожден подвывихом бедра за счет применения разработанной системы динамического прогнозиров; неблагоприятного развития тазобедренного сустава, и оптимизации хирургической тактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить динамику клинико-рентгенологических показателей и выявить информационные крит неблагоприятного развития тазобедренного сустава у детей с врожденным подвывихом б старше I года.

2. Усовершенствовать диагностический алгоритм для детей с врожденным подвывихом бедра п создания информационно-аналитической программы, позволяющей выявлять пациентов гр; риска, нуждающихся в проведении оперативного вмешательства на тазовом компоненте сустава.

3. Обосновать оптимальные сроки и определить показания к проведению оперативного вмешател! при подвывихе бедра на тазовом компоненте на основании анализа информативных критериев неблагоприятного развития.

Оптимизировать хирургическую тактику при врожденном подвывихе бедра за счет модификации способа реконструкции свода вертлужной впадины, и индивидуального расчета параметров дистракции костно-хрящевого лоскута.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Использование программного продукта, созданного на основе выявленных информативных клинико-рентгенологических критериев в разных возрастных группах, дает возможность осуществлять динамический прогноз неблагоприятного развития тазобедренного сустава на этапах диспансерного наблюдения и выявлять пациентов группы риска, нуждающихся в оперативном лечении.

Использование разработанного способа реконструкции вертлужной впадины у детей с подвывихом бедра при неблагоприятном прогнозе ее развития позволяет устранить формирующийся дефект, сократить сроки фиксации в условиях аппарата, обеспечить раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основе информативных критериев разработан способ прогнозирования неблагоприятного развития диспластического тазобедренного сустава у детей с врожденным подвывихом бедра старше 1 года (Приоритетная справка № 2010135186 «Способ прогнозирования развития тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом и подвывихом бедра» от 23.08.2010).

Создана компьютерная программа, позволяющая формировать группу риска пациентов, нуждающихся в проведении оперативного вмешательства на тазовом компоненте сустава, оптимизировать выбор тактики лечения на основании критериев его развития при дисплазии (Заявка на регистрацию программы ЭВМ № 2010615725 от 17.09.2010).

Предложен способ лечения врожденного подвывиха бедра с использованием аппарата внешней фиксации для коррекции дефекта развития вертлужной впадины, применение которого позволяет осуществлять ранние движения в тазобедренном суставе (Патент № 2275173 РФ «Способ реконструкции надацетабулярной области у детей» от 27.04.2006).

Предложены способы расчета параметров дистракции костно-хрящевого лоскута свода впадины, которые учитывают индивидуальные особенности диспластического тазобедренного сустава пациента, что необходимо для достижения конгруэнтности суставных поверхностей (Приоритетная справка № 2010140753 «Способ определения угла низведения свода вертлужной впадины при ее коррекции» от 05.10.2010).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение компьютерной программы, построенной на основе выявленных информативных клинико-рентгенологических признаков неблагоприятного развития диспластического тазобедренного сустава у детей в возрастном диапазоне от 1 года до 10 лет, дает возможность осуществлять динамическое прогнозирование формирования дефекта вертлужной впадины и выявлять группу детей, которым необходима его хирургическая коррекция.

Применение способа расчета утла наклона костно-хрящевого лоскута при предоперационном планировании дает возможность объективизировать необходимую степень коррекции свода вертлужной впадины.

Разработанный способ оперативной коррекции вертлужной впадины при врожденном подвывихе бедра у детей позволяет сохранить функцию тазобедренного сустава, что сокращает продолжительность реабилитации и общие сроки лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отдела №2 ФГУ ШИТО им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, отделения детской травматологии и эпедии Научно-исследовательского Центра «Восстановительная травматология и ортопедия» демии наук Татарстана, областного детского ортопедо-травматологического отделения МУЗ МСЧ

№9 им. М.А Тверье г. Перми. Материалы диссертации используются в лекционном к-, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии и циклах усовершенствования вра> по специальности «Травматология и ортопедия» Уральской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены: на межрегиональной конференции дета ортопедов-травматологов «Актуальные вопросы детской ортопедии и травматологии» (31 октября ноября 2002г., г. Пермь); Урало-Сибирской научно-практической конференции (23-24 июня 2003г., Екатеринбург); Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лече] больных с врожденными аномалиями развития» (24-25 мая 2007г., г. Курган); заседании Свердловск общества травматологов-ортопедов (2007г.); научно-практической конференции дета травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы дета травматологии и ортопедии» (г. Екатеринбург, 19-21 сентября 2007г.); 5th meeting of the A.S.A.i international (28-30 Май, 2008г., г. Санкт Петербург).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 - в журнаг рекомендованных ВАК; получены: патент на изобретение «Способ реконструкции надацетабуляр1 области у детей» (2275173 РФ); приоритетные справки - №2010135186 «Способ прогнозирова] развития тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом и подвывихом бедра» от 23.08.2010, № 2010140753 «Способ определения угла низведения свода вертлужной впадины при ее коррекции* 05.10.2010; Заявка на регистрацию программы ЭВМ № 2010615725 от 17.09.2010.

Диссертация выполнена в соответствии с темой НИР ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклин Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации - 0120.0 404479.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти г: заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 4 приложег Библиографический указатель содержит 220 источников, из них 170 - отечественных и 5 иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 57 рисунками.

Все исследования проводились только на основе информированного согласия больных соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). Исследова проведено в соответствии с решением Этического комитета.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и зад исследования. Самостоятельно разработана и подтверждена гипотеза о возможности прогнозирова неблагоприятного развития тазобедренного сустава при врожденном подвывихе бедра. Выполи комплексное обследование пациентов, отбор больных для операции, прооперировано 52% пациен обобщены результаты лечения, дана оценка биомеханического статуса, осуществлено динамичес наблюдение прооперированных больных, сделаны выводы, даны практические рекомендации использования в детских ортопедических отделениях. Автор непосредственно принимала учасп сборе и анализе результатов. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в статистичес обработке материала и составлении баз данных - до 85%, в обобщении и анализе материала - до 95%.

Лично автором определены задачи исследования, проведен анализ результатов оператив! лечения пациентов с врожденном подвывихом бедра разработанным способом за период с 2003 по 2 годы, самостоятельно выполнено 12 коррекций дефекта развития вертлужной впадины предложен] способом, в качестве ассистента приняла участие в 11 аналогичных операциях. При непосредствен участии автора разработаны и внедрены в клиническую практику способы индивидуального рас параметров дистракции костно-хрящевого лоскута свода впадины на этапах предоперациош планирования и в послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

Анализ развития диспластического тазобедренного сустава у детей старше 1 года, вершенствование лечебно-диагностического алгоритма при врожденном подвывихе бедра и дафикация хирургической коррекции дефекта развития вертлужной впадины при её дисплазии юлнены на базе ортопедического отдела №2 ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» нздравсоцразвития России.

Первый раздел работы был посвящен анализу историй болезни детей с врожденным подвывихом ра для выявления клинико-рентгенологических информативных критериев отрицательной динамики зития тазового компонента сустава (вертлужной впадины). Проведен анализ 90 историй болезни :й с дисплазией тазобедренного сустава методом случайной выборки. Доля мальчиков составила о (12 человек) по сравнению с группой девочек 87% (78 человек).

Остаточный подвывих бедра выявлен в 53 суставах после консервативного лечения и в 4 - после ративного лечения врожденного вывиха бедра (п=57). Первично выявленный подвывих бедра как /льтат поздней диагностики установлен в 15 наблюдениях (табл. 1).

Таблица 1

Вариант развития подвывиха бедра Количество суставов (п=134)

Абс. %

1. Первично выявленный подвывих бедра 15 20,8

2. Остаточный подвывих бедра Результат консервативного лечения врожденного вывиха бедра (отводящие конструкции, закрытое вправление) 53 73,6

Исход оперативного лечения врожденного вывиха бедра 4 5,6

ВСЕГО 72 100

При анализе данных пациентов с остаточным подвывихом бедра после консервативного лечения поденного вывиха выявлено, что в 32 случаях (из 53) по результатам рентгенологического ]едования суставы были расценены как нормально развивающиеся и не требующие оперативного ;ния. У остальных пациентов после оперативного и консервативного лечения врожденного вывиха за остаточный подвывих бедра сформировался в 25 суставах. В связи с этим на 12 суставах были олнены оперативные вмешательства. В 8 случаях была выполнена деротационно-варизирующая ютомия бедра. Аналогичная операция в сочетании с остеотомией таза по Salter выполнена на 2 авах, пластика свода вертлужной впадины по В.Л. Андрианову - ЕС. Тихоненкову - в 2 ведениях.

При анализе группы детей с первично выявленным подвывихом бедра (15 суставов) установлено, у 2 пациентов - процесс был двухсторонним, у одного - односторонним, 10 пациентов имели :тание подвывиха и вывиха бедра. Всего по поводу первично выявленного подвывиха бедра из 15 авов было прооперировало 3, на которых выполнена деротационно-варизирующая остеотомия )а.

По результатам клинико-рентгенологических показателей пациентов с первичным и остаточным вывихом бедра была сформирована группа из 22 человек (23 сустава), которым были поставлены цания для оперативной коррекции дефекта развития вертлужной впадины.

Второй раздел исследования связан с выявлением недостатков известных способов коррекции лужной впадины при врожденном подвывихе бедра; совершенствованием лечебно-ностического алгоритма, за счет объективизации сроков и необходимости оперативной коррекции ;кта развития вертлужной впадины на основе созданной компьютерной программы «ЛАКИ», и ификации способа коррекции дисплазии вертлужной впадины.

В работе были использованы клинический, рентгенологический, биомеханический, истический методы исследования.

Локальный статус изучали, используя методики и приемы обследования больных с шедическими заболеваниями по В.О. Марксу (1978). Оценка результатов лечения больных

предложенным способом проводилась в сроки 1, 2, 3, 4 года после операции (классификация Е. Seve 1941; Г.М. Тер-Егиазарова-Г.П. Юкиной, 1965).

Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов выполнялось всем больным рентгенодиагностическом аппарате Philips BV-29 в двух проекциях: задней и боковой. Оценивал! целостность линии Шентона (Schanton), проекционный шеечно-диафизарный угол, ацетабулярный уг угол вертикального наклона впадины (Sharp), угол вертикального соответствия, степень костн покрытия, угол Виберга (Weberg), коэффициент костного покрытия, толщины дна впадины; индек конгруэнтности, сферичности, толщины дна впадины, проекционный угол антеверсии.

Биомеханическое исследование проведено для объективизации степени восстановления фуню опорно-двигательной системы. Исследование состояло из определения статической нагрузки конечности и отделы стоп; подографии; гониографии; регистрации угловых отклонений сегмен туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях; определения длины шага, скорости ходь электромиографии мышц бедра и голени в состоянии покоя, при функциональных пробах и в ходьбе.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьюте| помощью прикладных программ Microsoft Excell 2003, Statistica 6.0. При статистической обрабс материала использовались методы математической статистики: расчёт средних вели1 среднеквадратичное отклонение. Достоверность различий средних значений между выборк определяли по t-критерию Стьюдента и хи-квадрат - критерию согласия, различия счш достоверными для р<0,05, доверительные пределы для коэффициентов корреляции определяли таблице математической статистики с коэффициентом доверия равным 0,95. Выявле неблагоприятных признаков развития тазобедренного сустава и создание информацио! аналитической программы выполнено с использованием метода дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основу работы положена концепция оценки неблагоприятного развития тазобедреш сустава (ТБС) при подвывихе бедра у детей старше 1 года. Решение этой задачи возможно с помог выявления информативных критериев, положенных в основу компьютерной программы, позволяю на этапах наблюдения ребенка оценивать необходимость оперативной коррекции вертлужной впади

Для решения поставленной задачи была проведена оценка развития 134 тазобедренных суста разной степенью дисплазии на этапах консервативного и оперативного лечения у 90 детей в возраст 1 года до 12 лет. В ходе работы сопоставлены клинико-анамнестические и рентгенологические дан (22 показателя) группы исследования, используемые в соответствии со стандартом обследов; дисплазии тазобедренного сустава у детей, с показателями возрастной нормы. Проведено сравш значимости различия группы исследования от возрастной нормы по этим параметрам. Выявлен показателей, динамика которых по сравнению с возрастной нормой, позволила предположить, что могут являться критериями неблагоприятного развития вертлужной впадины (Рис. 1-7).

Было установлено, что показатели ацетабулярного угла, угла вертикального наклона вертлу» впадины, коэффициента конгруэнтности - превышают возрастные нормы. Коэффициент толщины впадины, не укладывающийся в возрастной диапазон, отражал несоответствие тазового и бедреш компонентов сустава, за счет деформации впадины. Несоответствие элементов тазобедренного суст проявляющееся уменьшенным углом вертикального соответствия, наряду с низкими показателями Виберга, степенью костного покрытия головки бедра, наряду с остальными показателями были прш в качестве предполагаемых критериев неблагоприятного развития тазобедренного сустава подвывихе у детей старше 1 года.

Полученные результаты положены в основу поиска информативных критериев развития сус при подвывихе бедра, позволяющих принять решение о необходимости оперативного лечения отказе от него.

Анализ значимости параметров в вопросе способности различать исследуемые rpj пациентов, проведенный в рамках дискриминантного анализа, позволил сократить первичный наЕ 22 до 11 переменных. С целью оценки уровня информативности каждого из факторов в разли1 возрастных группах оценили диапазон действия, ранжировали их и на основании этого соста модель неблагоприятного развития ТБС (табл.2). Она включала 10 линейных дискриминан-функций: S1...SI0, координаты цешроидов групп в пространстве полученных функций для каж

:астного интервала. Факторам линейных уравнений присвоено обозначение и числовой бивалент в случае необходимости ответа «да» или «нет» («1» или «О» соответственно).

28,а 30,1 29,0 29.9 29,9

10 ГОДЫ 40

52.51 52,34 52.56

52.79 5303 53 26 5323

1 2 3 4 5 6 7 8

СИ] Группа исследования Возрастная норма" 123456789 ю годы

' | Группа исследования —Возрастная норма'

I. Показатели ацетабулярного угла с учетом возраста Рис. 2. Показатели угла вертикального наклона вертлужной

впадины (БЬаф) по возрастам

■ 1.3-1.4

1 23456789 Югоды

Исследуемая группг^возрастная норма'

; 3. Динамика коэффициента толщины дна . ;тлужной впадины в исследуемой группе по возрастам

I

0,9-|

0,8

0,7

0,6

0,5

д

123456789 10 ГОДЫ

о Исследуемая группа щВозрастная норма"

Рис.4. Динамика коэффициента конгруэнтности в исследуемой группе с учетом возраста

29 29 29

123456789 10 г—1 Исследуемая группа Возрастная норма*

Рис.5. Анализ данных угла вертикального соответствия

1.1 п

1 2 3 4 5

7 8 9 ЮГ°ДЬ|

□ Исследуемая группа «««&»«Возрастная норма*

Рис.6. Анализ данных угла Виберга

1 23456789 Югоды □Исследуемая группа Щ! Возрастная норма

;.7. Степень костного покрытия головки бедренной кости

Таблш

Модели неблагоприятного развития тазобедренного сустава

Возраст (годы) Формула

1 Б1--0,02*1,+1,25*1,+0,61*1,+2Л9*1,+<|,(101*1?,-0,94 Если Б 1>0,555, то ребенок относится к гру ппе риска.

2 82--0,02*1,+1,23*1,+0,62*1,+2,87*1,-0,003*11,-0,86 Если 52>0,543, то ребенок относится к гру ппе риска.

3 вЗ--0,11*1,+1,34*1,+1,02*и+1,67*1,+0,04*|1,+0,65*115-0,38*И,-3,03 Если 83>0.913, то ребенок относится к группе риска

4 54=-0,03*11+1,35*11+0,65*13+1,85*14-0,07 "141+0,14 4^-6,15 Если 84>0,427,то ребенок относится к группе риска.

5 85--0,09*1,+1,74*1,+1,32*1,-1,34*1,.0,02*К,-0,09*11,-0,04*11,- 0,18Ч«,+0,66*1^+0,59"Н,+8.11 Если 55>0,573.то ребенок относится к группе риска.

6 86--0Д5*х,+1Л1*1,+2,1*1,+0,64*1,-0,07"К,+Ог31*К,-0,04*К,+г107*Н,-0,86*К,-13,62 Если 86>0,494. то ребенок относится к группе риска.

7 87--0.014*1,+2,41 *11+1,96*1,-1,15*1, -0,08*11,- 0,05*11,-0,08*|1,+3,9 Если 57>0,408, то ребенок относится к группе риска

8 88-135*1,+10,03*1,+18,19*1,-«,14*1,.1,19*В,-0,48*^-0,69*Н,+18Л4*И,+5и7 Если 88>1>,283, то ребенок относится к группе риска.

9 89--2,82*1,-3,22*1, +25,22*1,-13,3*1,-0,294»,-0,3*К,-0,1>2*И,+29,87 Если 89>0,458, то ребенок относится к группе риска.

10 810-0,23*1,-1,8*1,-0,56*1,+<),49*1,+0,11*11,-3,73 Если Б10>2.431. то ребенок относится к группе риска.

(х, - когда впервые выявлен вывих (подвывих) бедра, х2 - подвывих бедра как исход закрытого вправления врожден» вывиха бедра, х3 - асептический некроз головки бедра после закрытого вправлеим врожденного вывиха бедра, : корригирующая остеотомия проксимального отдела бедра, ^ - ацетабулярный угол, - угол вертикального накл впадины, Из - угол вертикального соответствия, Я« - угол Виберга, - коэффициент толщины дна впадины, К6 - стег костного покрытия головки бедра, К- - коэффициент конгруэнтности)

Для каждого возраста установлена граница, за которой может быть определена принадлежно пациента к группе риска. В эту группу включались дети, которым требовалась коррекция тазов компонента сустава и пациенты с сомнительным прогнозом. Такой подход позволял выявить случаи, имеющие показаний к ацетабулопластике. Для определения степени принадлежности ребенка к гру риска была разработана и внедрена информационная система оценки развития тазобедренного суст при дисплазии у детей старше 1 года «ЛАКИ». Результат расчета представлялся в графическом вщ указанием принадлежности исследуемого пациента к группе риска и степени доверия отв решающего правила (валидности).

На основе выявленных неблагоприятных признаков развития диспластического тазобедренн сустава с учетом возраста, разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис.8).

Проведена оценка эффективности внедрения лечебно-диагностического алгоритма у 22 детей суставов). Все дети были направлены на специализированный ортопедический прием, после того как был установлен диагноз врожденного подвывиха бедра, Дети, получившие по результатам раб программы благоприятный прогноз развития вертлужной впадины, были исключены из гру] пациентов, нуждающихся в оперативном вмешательстве на вертлужной впадине. Им рекомендов курсы консервативного лечения без динамического контроля со стороны ортопеда.

Если ребенок относился к группе риска в возрастном диапазоне от 1 года до 4 лет, придерживались тактики динамического наблюдения, основываясь на результатах собствен] исследований и данных литературы. Это связано: с несоответствием паспортного и «костного» возр; у детей с дисплазией ТБС, более поздним формированием элементов сустава, положителы эффектом консервативной терапии. Им рекомендовались курсы консервативного лечения, включаю] лечебную физкультуру, массаж, плавание, физиопроцедуры, и отводящие конструкции. Конт): развития вертлужной впадины осуществляли ежегодно.

Рис. 8. Лечебно-диагностический алгоритм при врожденном подвывихе бедра у детей старше 1 года

В процессе динамического наблюдения пациентов группы риска в 13,6% случаев отмечена ложительная тенденция развития сустава, и в дальнейшем необходимости оперативного лечения этих ;тавов не было.

Детям старше 4 лет показания к ацетабулопластике ставились в двух случаях: при отрицательной намике развития вертлужной впадины или позднем обращении ребенка.

Хирургическое лечение. Для коррекции дефекта развития тазового компонента тазобедренного л'ава модифицирован способ лечения врожденного подвывиха бедра у детей старше 1 года на иовании изучения достоинств и недостатков аналогов хирургического лечения. В качестве достатков были отмечены: оперативные техники ориентированы не на коррекцию подвывиха, а на чение врожденного вывиха бедра; многократность хирургических вмешательств, сопровождающихся эстезиологическим пособием; отсутствие индивидуального подхода к расчету угла коррекции свода ртлужной впадины; исключение движений в тазобедренном суставе на этапе коррекции дефекта адины; громоздкость используемых конструкций.

Для исключения выявленных недостатков был разработан способ реконструкции дацетабулярной области, ориентированный на лечение врожденного подвывиха бедра (первичного, гаточного). Способ выполнялся с учетом индивидуального расчета степени наклона костно-ящевого лоскута свода вертлужной впадины. Монтаж аппарата проводился таким образом, что

позволял осуществлять движения в тазобедренном суставе на этапе всего периода лечения за счет то : что не фиксирован бедренный компонент сустава.

Показанием к использованию способа был подвывих бедра, обусловленный преимущественш недоразвитием тазового компонента. В качестве рентгенологических критериев обоснованности выбс оперативного вмешательства считали: продольно удлинённый свод вертлужной впадины, несовпадег радиусов головки и впадины, ацетабулярный индекс больше 30?, угол вертикального наклона впади более 50?, коэффициент толщины дна впадины <2,0, коэффициент конгруэнтности >1,5, угол Вибе| < 20°. Абсолютными противопоказаниями к применению были тяжелые психические и соматическ. заболевания. Относительным противопоказанием было замыкание У-хряща вертлужной впадины.

На этапе планирования операции определяли степень наклона лоскута с помощью разработанк нами математической модели. Построения и расчеты осуществлялись по рентгенограмме таза в задг : проекции. Основной задачей являлось придание вертлужной впадине формы, максималь::. приближенной к нормальной с учетом формы головки бедренной кости. Учитывая тот факт, что цент вертлужной впадины и головки бедра по отношению друг к другу могут иметь варианты расположен, предложены три формулы расчета степени наклона лоскута (рис. 9). |

Рис. 9. Схематическое изображение тазобедренного сустава с выполненным вспомогательным построением (D - центр окружности головки бедра; О -центр окружности вертлужной впадины; С - центр Y-хряща со стороны впади А - верхне-наружный край впадины, В - верхне-наружный край впадины после коррекции свода (АС=СВ). Крите, достигнутой коррекции - совпадение геометрических центров окружностей головки бедра и впадины (DC-DB - рад::; окружности впадины после коррекции с конгруэнтной поверхностью для контура головки бедра). Искомый угол накл : свода впадины: АСВ = ACO-(BCD-DCO), если D находится вне треугольника ACO; АСВ = ACO-(BCD+DCO), если находится внутри треугольника ACO. В случае, когда входящим условием является совпадение центров (D и О), то hckon:: угол находится по формуле: АСВ = ACO(D)-BCO(D))

Такой подход позволял индивидуализировать степень коррекции дефекта вертлужной впадины г подвывихе бедра.

ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В основу хирургической тактики был положен принцип операции Pemberton^ - выполнял : неполная перикапсулярная остеотомия подвздошной кости до уровня Y-образного хряща. Да, проводился монтаж базовой опоры, состоящей из планки, изогнутой по радиусу, или полуколг аппарата Илизарова, двух спиц, двух стержней. В зону остеотомии погружался гладкий стерже который заканчивался суживающимся изогнутым концом по типу «клюва». Наличие «клюг. позволяло стабилизировать положение стержня, ориентированного с учетом последующей коррекг свода впадины. Стержень фиксировался в дистракционном узле, который крепился на базовой опоре учетом ориентации впадины и предполагаемой коррекции. Коррекция впадины осуществлял постепенно, трансплантаты не использовались. Конструкция аппарата позволяла совершать движения ТБС в том же объеме, какой был у ребенка до операции. Сохранялась возможность самообслуживания.

Дистракция начиналась с 4 - 5 дня после операции. В связи с необходимостью формирования "енерата неправильной формы, нами предложен математический прием расчета темпа управляемой ггракции. Его рассчитывали по рентгенограмме (рис. 10).

Рис. 10. Схема расчета темпа управляемой дистракции (С С - отрезок дистракционной тяги; АС=АС1 - стержень, погружаемый в зону остеотомии надацетабулярной области впадины в процессе дистракции (представлены два крайних его положения); АВ-АВ;. К - середина зоны остеотомии и,

АВ 2 АС

соответственно, формируемого регенерата; АК=КВ=А8=5В=——: СС|= ^^ - величина, которую неооходимо достичь путем выкручивания по тяге дистракционного узла, чтобы в центре регенерата получить расстояние в 1мм)

Восстановительное лечение. В ранние сроки после операции (3-4 сутки) больной осуществлял ссивные, а при купировании болевого синдрома и активные движения в суставах оперированной нечности. Ходьба с костылями без нагрузки на оперированную конечность разрешалась с 5 суток еле операции. Дистракционный период в среднем составлял 2 недели. Рентгенологический контроль вводился на 3 сутки с начала дистракции, в конце периода дистракции, в конце периода дбилизации, который составлял 3-4 недели.

После операции больному проводили перевязки 1-2 раза в неделю и консервативное лечение, иючающее магнитотерапию на область тазобедренного сустава и массаж мышц нижних конечностей течение 2 недель, лечебную физкультуру - в течение всего послеоперационного периода. Аппарат монтировался при формировании наружной кортикальной пластины в области регенерата по нтгенограмме, сделанной в конце периода стабилизации.

Далее ребенок выписывался домой без осуществления нагрузки на оперированную конечность, рез 4 месяца выполнялась рентгенограмма таза в задней проекции с целью контроля состояния генерата в надацетабулярной области, и решался вопрос о ходьбе с полной нагрузкой на герированную конечность.

Курс восстановительного лечения включал сеансы физиотерапевтических процедур: :.гнитотерапию, ручной и подводный массаж мышц нижних конечностей, парафиновые и грязевые пликации, занятия с методистом ЛФК, обучение правильной походке, в ряде случаев с помощью тодики искусственной коррекции ходьбы, электростимуляцию ягодичных мышц и мышц нижних нечностей. Он повторялся через 0,5 - 1 год.

Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения проводилась в сроки 1, 2, 3, 4 и 5 лет : сравнению с показателями до операции и возрастными нормами.

Общий срок лечения в условиях аппарата внешней фиксации не превышал 6 недель. Нагрузку на льную конечность разрешали через 4 месяца после операции. Эти показатели в 1,5-2 раза меньше, чем и использовании других модификаций ацетабулопластики по данным литературы.

Результаты 23 ацетабулоплаетик у 22 детей прослежены в сроке от 6 месяцев до 5 лет пос операции. При оценке клинических проявлений в ближайшем сроке (бмесяцев) после операции подавляющем большинстве случаев (81,8%) усталости в суставе при нагрузке не отмечало-Отсутствие хромоты в ходьбе отмечено у 45,5% пациентов, легкое нарушение походки выявлено половине наблюдений. Укорочение оперированной конечности отмечено в 28,6% случаев. С конечности была нарушена за счет наружной ротации в пределах 10-15° только у двух пациент (9,1%). Положительный симптом Тренделенбурга определен у 4 пациентов (18,2%). Ограничен движений в тазобедренном суставе определялось за счет преимущественно ротационных контракту! пределах 10-20° у 32% пациентов.

Через 1 год после операции нормализация походки отмечена еще у 13,6% обследованных сравнению с ближайшими результатами. Выраженной хромоты не определено ни у одного больно легкое нарушение походки выявлено у 40,9% пациентов. Отрицательной динамики укорочен конечности не выявлено по сравнению с показателями в сроке 6 месяцев после операции. У 1 nauitei улучшилась стабильность ТБС, которую характеризовал отрицательный симптом Тренделенбур Нарушения оси конечности не выявлено.

Клиническое состояние пациентов в сроке 2 года после операции характеризовал: положительной динамикой оцениваемых показателей. Ось оперированной конечности была правильн у всех пациентов. Изменений со стороны показателей длины оперированной конечности, ограничен движений в тазобедренном суставе не выявлено. Однако, у трети обследованных (31%) сохраняло легкое нарушение походки. Положительный симптом Тренделенбурга был отмечен лишь у 2 пациент (9,1%). В 31,8% случаев (7 больных) была выявлена утомляемость в конце дня.

Через 3 года после операции на 12,4% увеличилось число детей, которые не предъявляли жал на наличие болей в суставе и усталость в конечности после физической нагрузки. Со стороны друг показателей отрицательной динамики не выявлено.

Мониторинг показателей к 4 и 5 годам после операции показал стабильность оцениваем показателей, несмотря на продолжающийся рост пациентов и развитие тазобедренных суставов.

Оценка состояния тазобедренного сустава до операции и в различные сроки после нее по Г. Тер-Егиазарова, Г.П. Юкиной (1965) показала, что у большинства детей в течение первого года после операции улучшились функциональные результаты, что позволило в одном случае отнести сустав к группе (полное анатомическое восстановление сустава), более половины (с небольшими отклонения от нормальных величин показателей тазобедренного сустава) — ко II группе, и 39,13% - к треть (удовлетворительное состояние). В IV и V группы (показатели тазобедренного сустава с резки отклонениями от нормы) после операции при динамическом наблюдении ни один из суставов не б отнесен. В течение 2-го года также наблюдалась положительная динамика развития диспластическс сустава, что позволило отнести 65% суставов ко II группе и 35% - к III группе.

Анализ рентгенологических показателей после ацетабулопластики предложенным способом сроки от 1 года до 5 лет выявил ряд закономерностей. Ацетабулярный угол был уменьшен на 46% исходной его величины (до операции 24" -45°) и у 91% больных составлял 12-16°, что соответству нормальным показателям для детей старше 5 лет. Угол вертикального наклона впадины, превьш верхнюю границу нормы на 12-13%, после операции был уменьшен на 17,4% и соответствовал нор (45-50°) у 90% пациентов. Коэффициент толщины дна впадины не соответствовал норме (2,2-4,5) у 5( больных и был меньше ее на 10-32%. В суставах, где он до операции был в пределах возрастной норм таким же сохранился и после операции. В половине случаев, где этот показатель был меньше, пос операции - нормализовался. Угол вертикального соответствия до операции варьировал от 54? до 8 После хирургической коррекции достигал нормы во всех случаях (85-907). Угол Виберга во вс суставах был ниже нормы (показатели от 10? до 18?), а после коррекции свода впадины увеличился 1,39-3,13 раза, достигая диапазона нормы (26°-32°). Индекс конгруэнтности варьировал от 1,4 до 2,6 операции и улучшился после ацетабулопластики в среднем на 25% от исходных данных, приближаяс: норме (1,3-1,4 для детей старше 5 лет).

При рентгенологической оценке тазобедренных суставов по классификации Severin'a (1941 г.) операции 20 суставов было отнесено к классам III (диспластические изменения в суставе без признак подвывиха бедра), IV (подвывих бедра) и V (формирование головкой бедра сустава с вторичн вертлужной впадиной, располагающейся в верхней части истинной вертлужной впадины). Через 1 год

ле ацетабулопластики отмечена положительная динамика развития оперированных суставов, что волило только 4 сустава отнести к III-IV классам, а к 2 годам после операции - всего 3 сустава. ;нка состояния суставов после ацетабулопластики предложенным способом показала увеличение а Виберга до возрастной нормы через 1 год после операции в 83% наблюдений, через 2 года - в 87%. ниторинг пятилетнего наблюдения подтвердил стабильность достигнутой коррекции вертлужной дины, что способствовало дальнейшему формированию и росту тазобедренных суставов.

Комплексное биомеханическое и электромиографическое исследование опорно-двигательной темы проведено 12 больным в возрасте от 6 до 10 лет до хирургического лечения, а также через 1 и 2 а после операции разработанным способом.

Функциональное состояние опорно-двигательной системы у пациентов до хирургического ения характеризовалось значительным уменьшением опороспособности больной конечности, [жением скорости ходьбы, укорочением длины шага. Отмечалось увеличение продолжительности йного шага. Выявлено двухстороннее значительное ослабление основного динамического ;азателя ходьбы - силы задних толчков. Мышцы тазового пояса и нижних конечностей работали с ;ышенными энергозатратами.

Многокритериальное биомеханическое и электромиографическое исследование, выполненное в ки 1 год и 2 года после хирургического лечения, выявило достоверное улучшение основных :азателей по сравнению с дооперационными. КАСН ФП в срок исследования 1 год после операции тавил 0,91±0,04, достоверно не отличаясь от нормы (Р<95%), через 2 года сохранялось достигнутое ■чтение - 0,89±0,05. Через 1 год после проведенного лечения выявлено восстановление скорости [ьбы до 0,94+0,02 м/сек (Р<95%). В более поздние сроки исследования этот показатель также не :ичался от нормы - 0,92+0,02 м/сек. В эти же сроки отмечено увеличение длины шага на стороне >аженной конечности до 56,4+0,99 см и до 56,8+1,03 см на стороне здоровой конечности. Эти ;азатели симметрично снижались в срок исследования 2 года после хирургического лечения, не [ичаясь от нормы (Р.<95%, норма 59,6+0,02 см). Продолжительность двойного шага нормализовалась року 1 год после операции, и составила 1.17 сек (Р<95%, норма 1,24 сек), оставаясь на достигнутых чениях через 2 года после лечения. Амплитуда движений в суставах нижних конечностей в акте ц>бы в разные сроки исследования изменялась незначительно, достоверно не отличаясь от нормы. )ез 1 год после хирургического лечения движения в оперированном ТБС асимметрично уменьшались 28,54° (на стороне здоровой конечности этот показатель составил 32,45°) и восстанавливались в iee отдаленном послеоперационном периоде (2 года после операции). Существенным признаком становления нормального стереотипа ходьбы было симметричное восстановление силы задних гаков: как на здоровой стороне, так и на стороне оперированной конечности. Через 1 год после >ургического лечения эти показатели составили 110,17 % и 109,90 % соответственно, а через 2 года ;ле операции 109,13 % и 108,92 % при нормативных значениях 111,06 %.

Изучение угловых перемещений плечевого пояса и таза в двух плоскостях (фронтальной и иттальной) в акте ходьбы в разные сроки исследования не выявило однозначной динамики этих сазателей. Следует выделить только тот факт, что как до периацетабулярной остеотомии, так и после в сагиттальной плоскости сохранялось повышенное отклонение тазового пояса кзади в юопорные периоды шага. На стороне больной конечности значения этого показателя в разные сроки ледования составили 5,05° - 4,00° - 5,78°, а на стороне здоровой конечности 6,79° - 3,44° - 6,92° при же 1,9°+0,5. Такое стойкое сохранение двигательного стереотипа в заинтересованной зоне может гь объяснено сформировавшимся и прочно, закрепленным анатомическим взаиморасположением тавных поверхностей вертлужных впадин и головок бедренных костей, а также ослаблением зочного аппарата сустава. После хирургического лечения отмечено достоверное улучшение ютоспособности мышц тазового пояса. Интенсивность биоэлектрической активности средних |дичных мышц через 1 год восстановилась на стороне оперированной конечности до 13,58 мкВ, а на |роне здоровой конечности до 13,77 мкВ (Р<95%, норма 15,3 мкВ). Через 2 года после лечения эти <азатели составили соответственно 17,45 мкВ и 16,15 мкВ.

Функциональные исследования подтвердили эффективность хирургического лечения детей с шденным подвывихом бедра, перенесших ацетабулопластику предложенным способом, за счет сближения большинства параметров опорно-двигательной системы к возрастной норме.

По данным ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области», предоставленным по запросу Ф] «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, проведен анализ структуры инвалидное у детей с врожденным вывихом и подвывихом бедра. Прослежены показатели инвалидности у человек до и после применения лечебно-диагностического алгоритма с 2002 по 2010 годы.

Наибольшее количество пациентов (50%) обращалось в МСЭ в возрастном диапазоне от 8 до лет, что связано, на наш взгляд, с поздней диагностикой патологии и (или) неадекватным лечени когда тазобедренный сустав (ТБС) находится в состоянии субкомпенсации, и у пациентов появляю жалобы на боли, ограничение движений в ТБС, хромота.

В 16% случаев пациентам после лечения врожденной патологии тазобедренного сустава (выв подвывих) впервые инвалидность была установлена лишь в возрастном диапазоне - старше 17 лет. возрастной группы старше 17 лет всем пациентам была присвоена III группа инвалидности.

В 48% случаев при повторном обращении в МСЭ инвалидность снята, что можно расценив как положительный эффект от проведенного лечения. В результате применения лечеб диагностического алгоритма, включающего систему динамического прогнозирования ацетабулопластику предложенным способом, достигнут более низкий уровень инвалидности, связанн с развитием коксартроза, в 22% случаев по сравнению с данными литературы (40% Н С. Дрантусс 2007).

ВЫВОДЫ

1. Определены информативные клинико-рентгенологические признаки неблагоприятного разви тазобедренного сустава при врожденном подвывихе бедра у детей старше 1 года. К ним отнесе] сроки постановки диагноза, наличие пособий и операций в анамнезе, осложнения после проведенн лечения в виде АНГБ, а также рентгенологические показатели (ацетабулярный угол, угол вертикально наклона впадины, угол вертикального соответствия, угол Виберга, коэффициент толщины дна впади: степень костного покрытия головки бедра, коэффициент конгруэнтности), оцениваемые в динамике.

2. Применение информационно-аналитической программы для выявления пациентов группы рис нуждающихся в проведении оперативного вмешательства на тазовом компоненте, позвол] усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм за счет учета индивидуальных особенное развития тазобедренного сустава.

3. На основании выявленной динамики рентгенологических признаков тазобедренного сустава i подвывихе бедра определены оптимальные сроки проведения хирургической коррекции тазов компонента сустава (не ранее 4 лет). ч

4. Использование математического моделирования на этапе предоперационного планирова! позволило определить объем предполагаемой коррекции дефекта развития тазового компоне! Оптимизация хирургической тактики при врожденном подвывихе бедра достигнута за с модификации способа коррекции свода вертлужной впадины, что дало возможность обеспеч движения в суставе в течение всего периода лечения.

5. Расчет необходимого темпа дистракции костно-хрящевого лоскута свода впадины позволил послеоперационном периоде достичь ранней нагрузки на оперированную конечность - через 4 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамический клинико-рентгенологический мониторинг за пациентами с врожденным подвывш бедра должен проводиться ежегодно для оценки степени развития тазобедренного сустава выявления группы риска с помощью информационно-аналитической программы «ЛАКИ».

2. Оперативное лечение, включающее коррекцию дефекта развития свода вертлужной впади рекомендуется проводить при неблагоприятном прогнозе у детей старше 4-летнего возраста.

3. Вычисление угла наклона костно-хрящевого лоскута необходимо включать в предоперацион планирование.

4. Применение модифицированного варианта ацетабулопластики без использования трансплантат предусматривающего фиксацию аппаратом в течение непродолжительного периода, р возможность рано активизировать пациента, сохранять его способность к самообслуживан; осуществлять движения в тазобедренном суставе в том же объеме, который был до операции.

В послеоперационном периоде для оптимальной коррекции низведения свода вертлужной впадины

темп дистракции следует рассчитывать согласно предложенной формуле.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Пулатов А.Р. Реконструкция надацетабулярной области при врожденном подвывихе бедра у детей с применением чрескостного дистракционного остеосинтеза / А.Р. Пулатов, Е.А. Озерова // Актуальные вопросы детской ортопедии и травматологии: материалы межрегиональной конференции детских ортопедов-травматологов (31 октября - 2 ноября 2002 года). - Пермь, 2002.

- С.52-53.

2. Пулатов А.Р. Способ хирургического лечения врожденного подвывиха бедра у детей / А.Р. Пулатов, Е.А. Озерова // Урало-Сибирская научно-практическая конференция: материалы докладов, 23-24 июня 2003 года, Екатеринбург. - Екатеринбург, 2003. - С.303.

3. Пулатов А.Р. Ацетабулопластика при врожденном подвывихе бедра у детей с применением чрескостного дистракционного остеосинтеза / А.Р. Пулатов, Е.А. Озерова // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 17-19 сентября 2003 года. - СПб., 2003. - С.290-291.

4. Пулатов А.Р. Способ хирургического лечения врожденного подвывиха бедра у детей / А.Р. Пулатов, Е.А. Озерова // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Материалы республиканской научно-практической конференции, Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г. - Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003. - С.93-94.

5. Пулатов А.Р. Способ хирургического лечения врожденного подвывиха бедра у детей / А.Р. Пулатов, Е.А. Озерова // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. - Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2005. - С.308-309.

6. Пулатов А.Р. Хирургическое лечение патологии тазобедренного сустава у детей / А.Р. Пулатов, Е.А. Озерова, И В. Марков, В.В.Минеев, И М. Кавтрева // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, 2001-2005: сборник статей. -Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2006. - С.72-77.

7. Пулатов А.Р. Способ реконструкции надацетабулярной области у детей / А.Р. Пулатов, Е.А. Озерова // Изобретения. Полезные модели. - 2006. - №12 (II ч ). - С.357.

8. Реутов А.И. Лечение детей с врожденным подвывихом бедра / А.И. Реутов, Е.А. Озерова, А.Р. Пулатов // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития: материалы Всероссийской научно-практической конференции, 24-25 мая 2007. - Курган, 2007.

- С.165.

9. Озерова Е.А. Функциональная оценка результатов хирургического лечения врожденного подвывиха бедра у детей / Е.А. Озерова, А.Р. Пулатов, А.И. Реутов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы второго Западно-Сибирского симпозиума, посвященного 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА, 9-10 октября, 2007 года. - Тюмень, 2007. - С.90-91.

10. Озерова Е.А. Определение прогностических критериев неблагоприятного развития тазобедренного сустава при подвывихе / Е.А. Озерова, А.И. Реутов, А.Р. Пулатов // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием, г. Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 года. - СПб., 2007. - С.258.

П.Озерова Е.А. Биомеханическое исследование в оценке периацетабулярной остеотомии при подвывихе бедра у детей / Е.А. Озерова, Л.И. Мякотина, А.И. Реутов, А.Р. Пулатов // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии, материалы научно-практической конференции

детских травматологов-ортопедов России с международным участием, г. Екатеринбург, 19 сентября 2007 года. - СПб., 2007. - С.257-258.

12. Ozerova Е.А. Transosseous osteosynthesis for surgical management of pédiatrie hip subluxation / E Ozerova, A.R. Pulatov, A.I. Reutov // 5Ul meeting of the A.S.A.M.I. International: Program and Absti Book, 28-30 May 2008, Saint Petersburg. - Russia. - P.129.

13. Озерова Е.А. Коррекция дисплазии вертлужной впадины у детей в условиях применег аппарата внешней фиксации / Е.А. Озерова, А.И. Реутов, А.Р. Пулатов, Л.И. Мякотина // Вес травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - №1. - С.58-62.

14. Пулатов А.Р. Хирургическое лечение детей с шеечно-эпифизарными деформациями и дефекта проксимального отдела бедра / А.Р. Пулатов, Е.А. Озерова, В В. Минеев // Первый Конгр педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии», г. Екатеринбург, 22-23 мая 2008 го материалы Конгресса / под редакцией проф. О.П. Ковтун. - Екатеринбург: Изд. ГОУ ВПО УГ1 Росздрава, 2008. - С.97-98.

15. Озерова Е.А. Результаты хирургического лечения врожденного подвывиха бедра у детей / Е Озерова, А.И. Реутов, А.Р. Пулатов // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральск! федерального округа. - Курган, 2008. - С.202-203.

16. Бабушкина Е.А. Прогнозирование неблагоприятного развития тазобедренного сустава у де-при подвывихе / Е.А. Бабушкина // Материалы Всероссийской научно-практичеи конференции «Илизаровские чтения». - Курган, 2010. - С.38-39.

17. Бабушкина Е.А. Предоперационное планирование коррекции вертлужной впадины на ochi математического моделирования при подвывихах бедра у детей старше 1 года / Е.А. Бабушки А.Р.Пулатов, М.А. Кожевников, H.JI. Кузнецова // Вестн. Всероссийской гильдии протезист ортопедов: тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», 29.10.2010, Санкт-Петербург, Россия: специальный выпуск. - 2010. - № 3(41). - С.67.

18. Мельниченко В.В. Программа прогноза риска неблагоприятного развития тазобедренн! сустава у детей старше 1 года / В В. Мельниченко, Е.А. Бабушкина, H.JI. Кузнецова, M Кожевников // Вестн. Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов: тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», 27-29.10.2010, г. Санкт-Петербург, Росс специальный выпуск. - 2010. - №.3(41). - С.85.

19. Мельниченко В В. Автоматизированная поддержка оценки риска неблагоприятного раз! тазобедренного сустава при подвывихе / В.В.Мельниченко, Е.А. Бабушкина, H.JI. Кузне М.А. Кожевников // Новые технологии в травматологии и ортопедии: материалы на; практической конференции. - Хива, 2010. - С. 135-136.

20. Бабушкина Е.А. Совершенствование системы прогнозирования развития тазобедренного су у детей с врожденным подвывихом бедра / Е.А. Бабушкина, H.JI. Кузнецова, А.Р. Пулатов, Кожевников // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - № 3 (63). - С. 81-83.

Патент на изобретение

Пат.2275173 РФ. МПК А61В 17/56; МПК А61В 17/60 Способ реконструкции надацетабуляр!

области у детей / А.Р. Пулатов, Е.А. Озерова. - № 2004119659/14; Заявлено 28.06.2004; Оп>

27.04.2006.

Своевременная диагностика и адекватное лечение детей с подвывихом бедра как наиболее сложного и прогностически неблагоприятного варианта дисплазии являются важными задачами в профилактике развития дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе [3, 10, 123, 136, 173]. Наиболее частым и значимым дефектом при подвывихе бедра, ведущим к нарушению конгруэнтности, является деформация вертлужной впадины в результате ее недоразвития [3, 83, 111].

При наблюдении детей с дисплазией вертлужной впадины и подвывихом бедра врач должен руководствоваться клинико-рентгенологическими критериями степени недоразвития тазобедренного сустава, которые позволяют прогнозировать развитие сустава и своевременно определять необходимость оперативной коррекции вертлужной впадины [75, 133, 196]. Особенностям строения ТБС в норме и при патологии у детей до 12—15-летнего возраста, рентгенологическим признакам дисплазии посвящены многочисленные работы [23, 74]. Однако известные диагностические показатели дают возможность оценить состояние тазобедренного сустава в текущий момент, сравнить с соответствующими нормативными возрастными показателями, но не решают вопросов прогнозирования развития. В доступной литературе мы не нашли исследований, посвященных прогнозу развития ТБС при врожденном вывихе и подвывихе бедра с позиций оценки необходимости и своевременности проведения оперативного вмешательства на тазовом компоненте.

Недоразвитие передне-верхнего края вертлужной впадины в 40-60 % случаев требует хирургической коррекции [47, 103, 111, 146].

Проблема устранения дефекта развития вертлужной впадины до сих-пор обсуждается, и окончательного решения не найдено [106, 144, 192 и др.]. В настоящее время для хирургической коррекции анатомических нарушений тазового компонента сустава при его подвывихе у детей используются различные виды ацетабулопластик и остеотомий таза. С помощью остеотомий таза изменяется пространственное положение вертлужной впадины (P. Le Couer, 1936; К. Chiari, 1953; R. В. Salter, 1961; А. Hopf, 1966; Н. Steel, 1973; D. Tönnis, 1973; E. С. Тихоненков, 1981; Ю. И. Поздникин, 1983; R. Ganz, J. Mast, 1983). Основными недостатками этих оперативных вмешательств являются: деформация тазового кольца, травматичность оперативного вмешательства, связанная с риском повреждения сосудов и нервов, невозможность обеспечения конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, отсутствие гиалинового хрящевого покрытия сформированного свода вертлужной впадины, снижение стабильности другого тазобедренного сустава; при использовании ряда методик зачастую отмечается латеропозиция головки бедра [62, 119]. Двойные и тройные остеотомии таза не применяются у детей младшего возраста и их не используют при резком уплощении вертлужной впадины [119, 138].

Наилучшие результаты после этих операций получены в случае недостаточного покрытия головки бедра при условии конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, что ограничивает возможность их применения. Различные варианты ацетабулопластики предполагают использование алло- или ау то п л астич е с к о го материала, но отрицательными моментами этих методик являются: длительная перестройка трансплантата, в разной степени его рассасывание, отсутствие собственного суставного хряща на опорной поверхности сформированного свода впадины, в ряде случаев - латерализация головки бедренной кости, что обусловливает неблагоприятный исход лечения. Вариантом решения вышеописанных проблем является использование аппаратов внешней фиксации [81, 134, 145].

Отсутствие адекватного и своевременного лечения детей с подвывихом бедра уже в подростковом периоде приводит к грубым проявлениям диспластического коксартроза, нарушению опороспособности и инвалидизации. Решение этой проблемы заключается в распознавании неблагоприятных форм дисплазии ТБС и своевременном адекватном хирургическом лечении, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей старше 1 года с врожденным подвывихом бедра за счет применения разработанной системы динамического прогнозирования неблагоприятного развития тазобедренного сустава и оптимизации хирургической тактики.

Задачи

1. Оценить динамику клинико-рентгенологических показателей и выявить информационные критерии неблагоприятного развития тазобедренного сустава у детей старше 1 года с врожденным подвывихом бедра.

2. Усовершенствовать диагностический алгоритм для детей с врожденным подвывихом бедра путем создания информационно-аналитической программы, позволяющей выявлять пациентов группы риска, нуждающихся в проведении оперативного вмешательства на тазовом компоненте сустава.

3. Обосновать оптимальные сроки и определить показания к проведению оперативного вмешательства при подвывихе бедра на тазовом компоненте на основании анализа информативных критериев его неблагоприятного развития.

4. Оптимизировать хирургическую тактику при врожденном подвывихе бедра за счет модификации способа реконструкции свода вертлужной впадины и индивидуального расчета параметров дистракции костно-хрящевого лоскута.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование программного продукта, созданного на основе выявленных информативных клинико-рентгенологических критериев в разных возрастных группах, дает возможность осуществлять динамический прогноз неблагоприятного развития тазобедренного сустава на этапах диспансерного наблюдения и выявлять пациентов группы риска, нуждающихся в оперативном лечении.

2. Применение разработанного способа реконструкции вертлужной впадины при лечении детей с подвывихом бедра при неблагоприятном прогнозе ее развития позволяет устранить формирующийся дефект, сократить сроки фиксации в условиях аппарата, обеспечить раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность.

Новизна исследования

1. Впервые на основе информативных критериев разработан способ прогнозирования неблагоприятного развития диспластического тазобедренного сустава у детей старше 1 года с врожденным подвывихом бедра (Приоритетная справка № 2010135186 «Способ прогнозирования развития тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом и подвывихом бедра» от 23.08.2010).

2. Создана компьютерная программа, позволяющая формировать группу риска пациентов, нуждающихся в проведении оперативного вмешательства на тазовом компоненте сустава, оптимизировать выбор тактики лечения на основании критериев его развития при дисплазии (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2010617463 от 11.11.2010).

3. Предложен способ лечения детей с врожденным подвывихом бедра с использованием аппарата внешней фиксации для коррекции дефекта развития вертлужной впадины, применение которого позволяет осуществлять ранние движения в тазобедренном суставе (Патент 2275173 РФ «Способ реконструкции надацетабулярной области у детей» от 27.04.2006). 4. Предложены способы расчета параметров дистракции костно-хрящевого лоскута свода впадины, которые учитывают индивидуальные особенности диспластического тазобедренного сустава пациента, что необходимо для достижения конгруэнтности суставных поверхностей (Приоритетная справка № 2010140753 «Способ определения угла низведения свода вертлужной впадины при ее коррекции» от 05.10.2010).

Практическая значимость

1. Использование компьютерной программы, построенной на основе выявленных информативных клинико-рентгенологических признаков неблагоприятного развития диспластического тазобедренного сустава у детей в возрастном диапазоне от 1 года до 10 лет, дает возможность осуществлять динамическое прогнозирование формирования дефекта вертлужной впадины и выявлять группу детей, которым необходима его хирургическая коррекция.

2. Применение способа расчета угла наклона костно-хрящевого лоскута при предоперационном планировании дает возможность объективизировать необходимую степень коррекции свода вертлужной впадины.

3. Разработанный способ оперативной коррекции вертлужной впадины при врожденном подвывихе бедра у детей позволяет сохранить функцию тазобедренного сустава, что сокращает продолжительность реабилитации и общие сроки лечения.

Апробация работы

Результаты исследований доложены: на межрегиональной конференции детских ортопедов-травматологов «Актуальные вопросы детской ортопедии и травматологии» (31 октября-2 ноября 2002 г., г. Пермь); на Урало-Сибирской научно-практической конференции (23—24 июня 2003 г., г. Екатеринбург); Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (24-25 мая 2007 г., г. Курган); заседании Свердловского общества травматологов-ортопедов (2007 г.); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» -19-21 сентября 2007 г., г. Екатеринбург; 5th meeting of the A.S.A.M.L international (28-30 мая, 2008 г., г. Санкт-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, — 3 работы.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отдела № 2 ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, отделения детской травматологии и ортопедии Научно-исследовательского центра «Восстановительная травматология и ортопедия» Академии наук Татарстана, областного детского ортопедо-травматологического отделения МУЗ «МСЧ № 9 им. М. А. Тверье» г. Перми.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии и циклах усовершенствования врачей по специальности «Травматология и ортопедия» Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и 4 приложений; работа изложена на 149 страницах, включая список литературы и приложения, иллюстрирована 57 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 220 наименований, из них 170 отечественных и 50 иностранных источников.

выводы

1. Определены информативные клинико-рентгенологические признаки неблагоприятного развития тазобедренного сустава при врожденном подвывихе бедра у детей старше 1 года. К ним отнесены: сроки постановки диагноза, наличие пособий и операций в анамнезе, осложнения после проведенного лечения в виде АНГБ, а также рентгенологические показатели (ацетабулярный угол, угол вертикального наклона впадины, угол вертикального соответствия, угол Виберга, коэффициент толщины дна впадины, степень костного покрытия головки бедра, коэффициент конгруэнтности), оцениваемые в динамике.

2. Применение информационно-аналитической программы для выявления пациентов группы риска, нуждающихся в проведении оперативного вмешательства на тазовом компоненте, позволило усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм за счет учета индивидуальных особенностей развития тазобедренного сустава.

3. На основании выявленной динамики рентгенологических признаков тазобедренного сустава при подвывихе бедра определены оптимальные сроки проведения хирургической коррекции тазового компонента сустава (не ранее 4-х лет).

4. Использование математического моделирования на этапе предоперационного планирования позволило определить объем предполагаемой коррекции дефекта развития тазового компонента. Оптимизация хирургической тактики при врожденном подвывихе бедра достигнута за счет модификации способа коррекции свода вертлужной впадины, что дало возможность обеспечить движения в суставе в течение всего периода лечения.

5. Расчет необходимого темпа дистракции костно-хрящевого лоскута свода впадины позволил в послеоперационном периоде достичь ранней нагрузки на оперированную конечность — через 4 месяца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Применение компьютерной программы, построенной на основе выявленных информативных клинико-рентгенологических признаков неблагоприятного развития диспластического тазобедренного сустава у детей в возрастном диапазоне от 1 года до 10 лет, дает возможность осуществлять динамическое прогнозирование формирования дефекта вертлужной впадины и выявлять группу детей, которым необходима его хирургическая коррекция.

2. Применение способа расчета угла наклона костно-хрящевого лоскута при предоперационном планировании дает возможность объективизировать необходимую степень коррекции свода вертлужной впадины.

3. Разработанный способ оперативной коррекции вертлужной впадины при врожденном подвывихе бедра у детей позволяет сохранить функцию тазобедренного сустава, что сокращает продолжительность реабилитации и общие сроки лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дисплазия ТБС относится к наиболее распространенной патологии опорно-двигательного аппарата у детей и составляет от 0,2 до 3 %.

Несмотря на то, что проведено множество исследований, описывающих особенности развития ТБС у детей (как здоровых, так и с дисплазией вертлужной впадины и подвывихом бедра), нет четкого алгоритма оценки степени возможного недоразвития сустава или его компонентов. Имеются неполные данные, позволяющие оценивать развитие сустава как благоприятное или неблагоприятное, которые носят, как правило, субъективный характер, что не позволяет своевременно определить необходимость оперативной коррекции вертлужной впадины.

В связи с тем что данная патология ТБС является многокомпонентной, нет однозначного ответа на вопрос о возрастных границах оперативной коррекции дефекта развития вертлужной впадины, о необходимой степени коррекции, этапности оперативных вмешательств на суставе.

Существующие в настоящее время операции на ТБС при его подвывихе позволяют устранить дефекты развития бедренного или тазового компонентов сустава. При подвывихе бедра, обусловленном дефектом развития вертлужной впадины, корригирующие операции на ПОБК позволяют добиться результата при условии их выполнения у детей до 5 лет. До сих пор дискутируется вопрос об этапности проведения операций, выполняемых на тазовом компоненте сустава с использованием разнообразной хирургической тактики (остеотомии таза, ацетабулопластики). Подход с акцентом оперативной тактики на тазовом компоненте сустава на щадящие, менее травматичные операции позволит улучшить функциональные результаты за счет профилактики раннего развития деформирующего артроза ТБС, тем самым улучшая качество жизни ребенка.

Целью исследования было улучшение результатов лечения детей старше 1 года с врожденным подвывихом бедра за счет применения за счет объективизации сроков и необходимости оперативной коррекции дефекта развития вертлужной впадины на основе созданной компьютерной программы «ЛАКИ» и модификации способа коррекции дисплазии вертлужной впадины.

Для решения задачи первого раздела проведен анализ 90 историй болезни детей с дисплазией ТБС методом случайной выборки. Клинико-рентгенологическая оценка развития ТБС у детей была выполнена в возрастной группе от 1 года до 12 лет.

Во второй раздел включены 22 пациента из исследуемой группы, у которых был проведен сравнительный анализ результатов лечения предложенным нами модифицированным способом реконструкции надацетабулярной области. Возраст детей на момент оперативного вмешательства был от 5 до 11 лет (средний возраст составил 8 лет).

Клинические исследования проведены на основе информированного согласия больных, их родителей и в соответствии с международными этическими нормами ВОЗ (Женева, 1993).

В работе были использованы клинический, рентгенологический, биомеханический, статистический методы исследования.

Предварительный анализ данных клинического материала и рентгенологической оценки динамики развития ТБС у детей в возрасте от 1 года до 10 лет выявил ряд показателей неблагоприятного развития сустава. Однако, как и в исследованиях других авторов (Е. С. Тихоненков, 1981; Е. В. Огарев, 2003; Ю. А. Трофимова, 2005 и др.), они были представлены в полуформализованном виде.

Для объективизации полученных данных был проведен дискриминантный анализ, в результате которого были выявлены информативные признаки, наличие которых у детей с дисплазией ТБС позволяло отнести их в группу риска. Совокупность признаков была представлена не всеми исходными показателями, взятыми для проведения анализа. Часть признаков оказались малоинформативными. После исключения их были построены решающие правила оценки риска неблагоприятного развития ТБС для каждой возрастной группы.

При использовании методов математической статистики создан инструмент в виде программного продукта, позволяющий осуществлять динамическое прогнозирование неблагоприятного развития диспластического ТБС с учетом возраста ребенка, который позволил усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм.

Для коррекции дефекта развития тазового компонента ТБС обоснован способ лечения детей старше 1 года с врожденным подвывихом бедра на основании изучения достоинств и недостатков прототипов. Предложен авторский вариант хирургической тактики в лечении детей с подвывихом бедра, обусловленным дефектом развития свода вертлужной впадины. Дано математическое обоснование применения данного способа. Предложен регламент послеоперационного ведения пациентов, перенесших оперативное лечение.

Прослежены ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с врожденным подвывихом бедра после внедрения предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма. В результате анализа установлено, что клинико-рентгенологические характеристики после операции модифицированным способом существенно отличались от предоперационных.

Функциональное состояние ОДС у пациентов до хирургического лечения характеризовалось значительным уменьшением опороспособности больной конечности, снижением скорости ходьбы, укорочением длины шага. Отмечалось увеличение продолжительности двойного шага. Выявлено двухстороннее значительное ослабление основного динамического показателя ходьбы - силы задних толчков. Мышцы тазового пояса и нижних конечностей работали с повышенными энергозатратами. Особенности данных биомеханического исследования при подвывихе бедра согласуются с данными, которые приводят в своих работах другие ортопеды (А. В. Ганькин, 1982).

Биомеханический статус пациентов в сроки исследования через 1 год и 2 года после ацетабулопластики отличался от дооперационного оптимизацией функционального состояния ОДС как в статике, так и в ходьбе. Об этом свидетельствовала нормализация опороспособности оперированной конечности, а также восстановление до нормы скорости ходьбы, длины шага, продолжительности двойного шага - основного показателя цикличности ходьбы. Также отмечено восстановление до нормативных значений величины задних толчков как здоровой, так и оперированной конечностью. Оптимизация основных временных, пространственных и динамических показателей ходьбы определила уменьшение энергозатрат, производимых мышцами тазового пояса. Полученные данные согласуются с исследованиями других авторов (И. А. Ильясевич с соавт., 2005), проводивших электрофизиологический мониторинг функции мышц тазового пояса и бедра у пациентов с дисплазией тазобедренных суставов в динамике.

Объективные исследования подтвердили клинико-рентгенологические характеристики пациентов, перенесших операцию способом, разработанным в клинике, и показали стойкий характер положительной динамики развития ТБС в отдаленные сроки исследования.

Полученные результаты позволили подтвердить высокую медико-социальную эффективность разработанного и внедренного лечебно-диагностического алгоритма для детей старше 1 года с врожденным подвывихом бедра.