Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор хирургического лечения эпителиальных копчиковых ходов

л 1

1 о

2 4 ФЕ8 да

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

УДК - 617. 59-089

Бхимани Исмат Кассам

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ копчиковых ХОДОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации за соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1997

Работа заполнена на .чацидре .члинической я экспериментальной хирургии Белорусского государственного института усовершенствования врачей

Научный руководитель - заслуженный деятель наука и Лауреат Государственной премии Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор Я. Е Гришин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.П.Рычагов доктор медицинских наук, профессор К.Н.Тарун

Ведущее учреждение - Гродненский государственный медицинский институт

Зашита состоится " № " 199 г. в_часов на

заседании специализированного Совета N по присужде-

нию ученой степени кандидата медицинских наук при Белорусском институте усовершенствования врачей МЗ РБ (220714, г.Минск, ул. П. Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться з библиотеке Белорусского института усовершенствования врачей

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета по защите диссертаций, доктор медицинских наук,

профессор А. А. Гресь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Проблема хирургического лечения эпителиальных р:опчиковых ходов /ЗКХ/ и их осложнений до сих пор является окончательно не разработанной, о чем говорит высокий процент осложнений, рецидивов заболевания от 7% до 32% и более /Р. R Авраменко, 1970; М. С. Алексеев и соавт. . 1988: М. С. Алексеев. 1990; А. А. Аллаберге-нов, 1986; Ю. R Дульцев и R Л. Ривкин, 1980; A.A. Заремба и Т. К Мельникова, 1981 и др. /. В настоящее время исследования по этой проблеме довольно ограничены и проводятся в основном зарубежными авторами /Н. Isbister. j. Prasad, 1995; М. John ,1994; Н. Khoira. J. Brawn, 1995 и др./, а в Белорусии они совсем немногочисленны /Е Ф. Бабинцева и соавт. ,1979; Д. А. Дорогонь и соавт., 1979; В. Г. Гищенко и соавт. ,1973; В. Е Клименок и соавт. , 1979).

Изучение доступной литературы выявляет серьезные противоречия в выборе хирургических методик лечения ЗКХ и, прежде всего, их осложнений. Эти противоречия выглядят в следующем виде. Одни хирурги, стремясь быстрее в короткий срок вылечить больного, применяют радикальные меры полного иссечения ЭКХ с укрытием раны наглухо, что, действительно, укорачивает сроки заживления раны, однако в большей степени у них развивается рецидив, требуюший повторного, а иногда нескольких повторных вмешательств. Другие хирурги используют открытые методы лечения, затягиваемые сроки лечения, хотя конечный результат у них лучше.

Установлено, что до сих пор не решены многие вопросы выбора хирургической тактики при абсцедированных ЭКХ, требует пересмотра с современных позиций классификация ЭКХ, где были бы учтены все виды осложнений ЭКХ, иногда невозможно обоснованно подходить к хирургическому лечения, остаются не отработанными методики хирургического лечения при неосложненных свищевых, свшцевых-инфильтра-тивных, с затеками методики хирургического вмешательоства, не изучена возможность свободной хирургической пластики раневой поверхности после радикального иссечения ЭКХ Все это, на наш взгляд, является причиной длительного лечения ЭКХ, неудовлетворительных результатов /рецидив заболевания/. Это послужило основа-

нием для проведения данного комплексного исследования.

Связь работы с крупными научными программами, темами

Диссертационная работа выполнена по плану исследований Белорусского государственного института усовершенствования врачей /госрегистрация темы N 01.9.10.04.35.09).

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось обоснование рациональных методов хирургического лечения ЗКХ, направленных на укорочение сроков лечения и улучшение непосредственных и отдаленных результатов.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения и форм ЭКХ и на основании этого разработать рабочую классификацию ЭКХ.

2. На основании анализа хирургического лечения ЭКХ с учетом рабочей классификации предложить рациональные методы лечения.

3. Обосновать и применить рациональный подход для свободной кожной пластики при хирургическом лечении ЭКХ.

Научная новизна полученных результатов

1. Впервые на основании анализа литературы и клинического материала предложена рабочая классификация ЭКХ с учетом формы заболевания, клинического течения, распространенности процесса, характера воспалительных проявлений.

2. Доказано впервые, что судить об эффективности хирургического лечения ЭКХ только по применяемой методике операции является ошибочным.

3. Доказано, что выбор хирургического лечения ЭКХ должен зависеть от формы, клинического течения, распространенности процесса и активности воспаления.

В связи с этим доказано следующее:

а) при хирургическом лечении кист ЭКХ показано иссечение их с подшиванием кожных краев раны ко дну или же наложением глухих швов;

б) при абсцедируюших формах ЗКХ наиболее рациональным является широкое иссечение гнойной полости и подшиванием кожных краев раны ко дну с целью уменьшения раневой поверхности. Наиболее эффективным является проведение операции в два этапа - вскрытие абсцесса и его иссечение после стихания воспалительного процесса. Подобная методика в три раза укорачивает сроки лечения и улучшает отдаленные результаты;

в) при свищевых ЭКХ наиболее рациональным является радикальное иссечение свищевого хода с подшиванием кожных краев ко дну. что снижает частоту рецидива до 5-1%.

г) при инфильтративно-свищевых формах ЗКХ доказана необходимость полного иссечение хода вместе с инфильтратом с подшиванием кожных краев раны ко дну, преследуя цель уменьшения площади раневой поверхности;

д) при распространенных формах ЭКХ с затеками является радикальное иссечение всех затеков и ведение раны открытым способом.

4. Впервые доказано, что при иссечении ЭКХ, используя методику радикального лечения в случае оставшейся раневой поверхности более 3-4-х см в ширину, показана первичная свободная кожная пластика дерматомным или полнослойным лоскутом.

5. Впервые доказана и разработана полнослойная кожная свободная пластика раневой поверхности после иссечения ЗКХ с ушиванием донорской поверхности наглухо.

Практическая значимость полученных результатов

1. Доказано, что используя рабочую классификацию ЗКХ в выборе хирургического лечения, можно ускорить сроки лечения и уменьшить число рецидивов на 50%.

2. Впервые разработана рабочая классификация ЭКХ, на основании ее выделены специальные группы больных: кисты, абсцедирующие. свищевые, инфильтративно-свищевые, распространенные формы ЭКХ с гнойными затеками. Это сравнительно легко позволяет практическому хирургу определиться в выборе хирургической тактики и метода лечения.

3. Разработана конкретная методика свободной кожной пластики полиослойным лоскутом с укрытием всей раневой поверхности после радикального иссечения ЭКХ. определены показания ко вторичной

пластике. В связи с применением первичной свободной кожной пластики необходимость вторичной практически отпала.

4. Разработан уникальный способ оценки результатов хирургического лечения больных ЭКХ по срокам выздоровления, в связи с чем облегчились и объективизировались результаты лечения, что позволяет использовать этот метод в практике.

Внедрение полученных результатов в практику

Разработанные принципы выбора хирургических методов лечения внедрены в специализированных проктологических отделениях РБ, в некоторых общехирургических стационарах, особенно при лечении абсцедирующих форм ЗКХ, что позволяет резко уменьшить сроки лечения и улучшить отдаленные результаты почти на 50%.

Данные методики применяются в Республиканском центре проктологии и используются при проведении практических занятий и чтении лекций.

Экономическая значимость полученных результатов

Экономическая значимость результатов исследования заключается в укорочении сроков лечения и улучшении отдаленных результатов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выбор методики хирургического лечения ЭКХ является индивидуальным и зависит от клинической формы, клинического течения, распространенности процесса и активности воспаления.

2. Хирургическое лечение ЭКХ предусматривает радикальное удаление ЭКХ и максимальное укрытие раневой поверхности, в том числе и подшивание кожных краев раны ко дну.

3. При оставлении раневой поверхности после иссечения ЭКХ в целях ускорения заживления раны и профилактики рецидива необходимым является проведение свободной кожной пластики (первичной или вторичной).

-Б-

Личный вклад соискателя

Лично автором проведен анализ архивного материала клиники хирургии БелИУВ:

1. Произведена обработка клинического материала по клиническим группам с оценкой результатов в зависимости от применяемых методов хирургического лечения ЗКХ.

2. Разработана классификация ЭКХ.

3. Разработан и применен в практике метод первичной полно-слойной кожной пластики у 25 больных.

4. Прооперировано лично автором 78 больных.

5. Все фрагменты диссертации написаны лично автором.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсулщены на:

- заседании областного общества хирургов Минской области (Минск,1996).

- заседании городского общества хирургов (Минск, 1996).

- П международной конференции проктологов Г Минск,1996).

- заседании кафедры клинической и экспериментальной медицины БелГИУВ.

Опубликованность результатов

Результаты диссертации опубликованы в 4-х научных публикациях.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, общей характеристики работы, 4-х глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Диссертация изложена на русском языке на 120 страницах машинописного текста через 1,5 интервала согласно положения ВАК РБ. Список использованных источников занимает 16 страниц и включает 191 источник, в том числе 47 работ иностранных авторов.

-6-

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методика исследования и общая характеристика клинического материала

В основу исследования положен опыт лечения 1684 больных с ЭКХ в хирургической клинике Белорусского института усовершенствования врачей. Проведен ретроспективный анализ историй болезни и непосредственно личное ведение больных. 25 больным использована свободная кожная пластика раневых поверхностей после радикального иссечения ЭКХ. Всего оперировано различными методиками 1650 больных. Изучены непосредственные и отдаленные результаты.

Истории болезни анализировались по следующим параметрам: тщательный анализ заболевания /клиническое течение и проявление ЭКХ/; характер хирургического вмешательства, если больной поступал повторно; обще данные о больном /возраст, пол, сердечно-сосудистый статуе, клинические анализы крови, мочи, рентгеноскопия и др. /; локальный статус заболевания /клиническое проявление/: в виде острого проявления, хроническое течение, без свишд, со сви-шрм, распространенность процесса и др./; при этом давалась паль-паторная оценка площади распространенности патологического процесса, рубцовых изменений вокруг свишд или инфильтрата; изучался характер операции с учетом фистулографии или окрашивания синькой по А. А. Зарембе. Изучались сроки выписки больных из стационара, состояние раны. Обобщение полученных данных позволило уточнить рабочую классификацию ЭКХ с учетом сведений, полученных из литературы.

По полу. ЭКХ наблюдался у 1381 /83%/ мужчин и 278 /17%/ женщин, леченных традиционными методами. На таблице приведены сведения о поступивших больных и леченных традиционными методиками хирургического вмешательства.

Из 1650 больных /9 - не оперированы/ рецидив отмечен у 461 больного, однако он значительно ниже у оперированных в клинике, соответственно 28 % и 8 % /из 1189 больных/.

В процессе лечения использованы следующие методики: вскрьггие и дренирование 167 больных с рецидивом у 33 /19%/, иссечение и подшивание краев ко дну раны у 917 больных с рецидивом у 58 /6%/, иссечение ЭКХ с тампонированием у 150 больных с рецидивом у 7 из них /5%/, иссечение с ушиванием раны наглухо - у 301 больного с

Сведения о больных, поступивших в проктологическое отделение

с ЭКХ

Клинические формы

Кисты : Абсцедирующая : Свищевая : Инфильтративно-: Атипичные : ВСЕГО

(неосложненная) свищевая (сложные)

] : II: 1 : II : I : II : I : II : I : II

8 2 (20%) А 437 110(25%) 265 164(38%) 455 178 (28%) 33 7 (18%)

10 1 % ** 547 429 633 40 1659

(33%) (26%) (38%) (2%) 100%

Всего: 1659 больных

С рецидивами 461 (28%)

I - первично поступившие больные

]]- больные с рецидивами заболевания

* - процентное соотношение к данной группе больных

**- процентное соотношение ко всем поступившим больным

рецидивом у 45 /15%/, иссечение с частичным ушиванием и тампонированием - у 57 с рецидивом у 5 больных /7%/, двухзтапное лечение /вскрытие, затем иссечение ЭКХ/ - 33 больных с рецидивом у 1 больного /3%/ и иссечение с ушиванием сфинктера - у 15 больных с рецидивом у 2 /13%/ больных.

Свободная кожная пластика применена у 25 больных. Она использована после радикального иссечения ЭКХ.

Сравнительные данные определялись по сведениям последних 5 лет в процентных отношениях в связи с большим количеством наблюдений с учетом осложнений, сроков заживления ран и частотой рецидива заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение

Общепринятое мнение, что проблема лечения эпителиально-копчиковых ходов в настоящее время решена, не соответствует действительности. Высокая частота заболевания среди трудоспособного населения и высокий рецидив заболевания после хирургического лечения (до 40% и свыше) обосновывают неоднократный возврат к решению этой проблемы. Следует отметить, что в последнее 10-летие этому вопросу не уделялось достаточного внимания, о чем свидетельствует сравнительно небольшое количество публикаций, особенно в Республике Беларусь.

Представленная нами работа базируется на результатах лечения ЭКХ у 1686 больных, поступивших в Республиканский центр проктологии. Из них 1667 оперированы по различным методикам. Из общего количества 1650 больных оперированы до 1996 года (9 - отказались от операции) и анализ результатов, в основном, проводился ретроспективно, по историям болезни; 60 больных находились под непосредственным наблюдением.

Анализ литературы показал, что большой разброс в оценке применения различных методик операций связан, превде всего, с отсутствием клинико-морфологической рабочей классификации.

Нами предложена следующая классификация ЭКХ;

I. По форме проявления: киста, свищи.

II. По клиническому проявлению:

- без воспалительных процессов (скрытое течение)

- острое воспаленное хроническое течение.

III.По характеру воспалительного процесса- инфильтративная форма

- абсцедирование

- инфильтративное абсцедирование

IV. По характеру хронического течения процесса:

- наличие свища с гнойным незначительным отделяемым

- наличие свища с инфильтратом тканей, полная ремиссия процесса.

V. По распространенности изменений тканей:

- без выраженного вовлечения окружающих тканей и ходов

- значительное распространение процесса на близлежащие ткани в виде инфильтрации о наличием свища или без него

- затеки с открытием свищей на промежности, ягодицах, бедрах, мошонке и, даже голенях.

VI. По исходам:

- выздоровление

- улучшение или ремиссия процесса

- рецидив воспаления или открытие свища (рецидив). Естественно, что для оценки результатов хирургического лечения необходимо было учитывать несколько факторов: определенные группы больных и определенные методы хирургического лечения. Без этого невозможно было решить поставленные задачи.

В связи с этим важно было на основании принятой классификации определить следующие группы больных:

1. Кисты ЭКХ с двумя подгруппами (первичные и рецидивные

ЭКХ).

2. Абсцедирующая форма ЭКХ первичные и рецидивные.

3. Свищевая неосложненная форма ЭКХ с двумя подгруппами: первичные и рецидивные.

4. Инфильтративно-свищевые ЭКХ первичные и рецидивные.

5. Распространенные и инфильтративно-свищевые ЭКХ первичные и рецидивные.

Таким образом, было сформировано пять клинических групп

больных с двумя подгруппами в каждой - первичных и повторных (поступившие с рецидивами).

У 25 больных была использована свободная кожная пластика

-10-

поеле радикального иссечения ЗКХ.

В качестве оценки методики хирургического лечения ЭКХ использованы 7 методик операции: вскрытие и дренирование (у 167 больных), иссечение и подшивание краев раны ко дну (у 917 больных) , иссечение ЭКХ и тампонирование раны ( у 150 больных), иссечение и ушивание раны наглухо (у 301 больного), иссечение с частичным ушиванием раны и тампонированием ( у 67 больных), двух-этапное радикальное иссечение ЭКХ (у 33 больных), иссечение ЭКХ с ушиванием сфинктера прямой кишки с тампонированием раны (у 15 больных); 25 больным, у которых применялась свободная кожная пластика, использовались различные методики радикального иссечения, однако у всех оставлялась открытая раневая поверхность (не менее 3-х см по ширине).

В процессе анализа исходов оперативного лечения в зависимости от выбора метода лечения установлена определенная закономерность неблагоприятных исходов - рецидивов заболевания. Обычное вскрытие и дренирование дает наиболее высокую частоту рецидивов -19% (у 33 больных). Как ни странно, радикальная операция с иссечением ЭКХ и ушиванием раны наглухо приводит к рецидиву заболевания в 15% случаев. Сложные операции с иссечением ЭКХ и пластикой сфинктера прямой кишки приводят к рецидиву в 13%. При радикальном иссечении ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну значительно реже наблюдался рецидив - в 6% случаев, фи полном иссечении и тампонировании рецидив отмечен в 5%. Этот показатель снизился при выполнении операции в два этапа- широкое раскрытие ЭКХ, а затем через определенный промежуток времени (4-8 суток) проводилось радикальное иссечение с подшиванием краев раны ко дну - до 3%. Следует отметить, что по своей сути в данной методике соединены две различные операции. Первая: широкое раскрытие и дренирование ЭКХ ( в основном, проводилось при лечении абсцессов ходов), вторая: после стихания воспалительного процесса - радикальное иссечение всего хода и укрытие раны путем подшивания кожных краев ко дну. В 7Z случаев рецидив наблюдался при радикальном иссечении ЭКХ, частичном ушивании раны и тампонировании оставшейся полости. Обращает внимание тот факт, что всякая попытка приближения методики к глухому шву раны увеличивает частоту рецидива: при глухом шве -до 15%, при частичном зашивании раны - до 7%. Во всех методиках

радикального иссечения ЭКХ с созданием максимального оттока раневого содержимого и заживление раны через гранулирующую поверхность уменьшает частоту рецидива до 32.

Проведенный анализ лишь частично определяет преимущественное направление к выбору хирургической методики лечения ЭКХ. И, прежде всего, он не казается другой стороны вопроса - сроков лечения больных.

Представленная нами классификация позволяет конкретно коснуться методов лечения и их исходов в зависимости от таких факторов, как форма ЭКХ, осложнения их, характер воспалительных изменений, распространенность процесса.

Кисты ЭКХ Всего наблюдений 10. Оперировано 8 больных (радикальные операции). Двое больных больных отказались от операции. Естественно, что подобные операции по своей сути носят и должны носить превентивный характер. Поэтому подобные вмешательства целесообразнее проводить при полном отсутствии воспалительных проявлений. Этот фактор являлся залогом успеха и, несомненно, повлиял на исходы операции несмотря на то, что применялись радикальные операции по различным способам: полуоткрытым, полузакрытым и даже открытым.

У 6 оперированных больных наступило полное выздоровление (без рецидива), однако сроки заживления укорачивались (выраженная тенденция) у больных, оперированных путем подшивания краев раны ко дну. Заживление раны наступило в 66% случаев до 3-х месяцев. В остальных случаях полное выздоровление отмечено до 6 месяцев (35%). У 2-х оперированных повторно (при наличии рецидива) отмечена аналогичная тенденция. Учитывая сказанное, следует сделать основной вывод, что при неосложненных кистах ЭКХ методом выбора лечения является радикальное иссечение с максимальным укрытием дна раны подшиванием кожных краев ко дну. Не исключено, что в таких ситуациях могут применяться и радикальные операции с глухим швом. Хотя анализ 2-х наблюдений с рецидивами после иссечения кист ЗКХ показал, что именно эти операции были использованы при первичном вмешательстве и привели к неблагоприятному исходу.

Абсцедирующие формы ЭКХ. Всего наблюдений - 540. Из них -110 с рецидивами заболевания. У всех этих больных имелись свищевые ходы и все клинические признаки воспалительного процесса по

типу абсцедирования. 125-ти больньм оказывалась хирургическая помощь по экстренным показаниям, чаще всего, в общехирургических стационарах. Методом выбора во всех случаях явилось широкое вскрытие и дренирование. Именно у этих больных была отмечена наиболее высокая частота неблагоприятных исходов (рецидивов) - у 20% больных. Подобная же закономерность отмечена и у больных, оперированных повторно, т. е. в рецидивами - 19%. Все больные в анамнезе отмечали, что им повторная операция не предлагалась. Давая оценку 19-20%-ным рецидивам после обычного вскрытия абсцедируще-го ЭКХ, следует отметить, что этот показатель заметно занижен, чем обычно, т. к. больные могли поступить и в другие стационары. По данным литературы рецидив достигает 70%. Все это говорит о плохой осведомленности хирургов общехирургической сети.

Всякая попытка радикально и побыстрее лечить больных с этой формой ЭКХ путем наложения глухого шва на рану являлась также неэффективной, о чем свидетельствует 15%-ный рецидив при первичных вмешательствах и 28%-ный - при повторных. Следовательно, применять такую методику при лечении ЭКХ с абсцедирующей формой нецелесообразно.

Имеется выраженная тенденция к улучшению результатов лечения по мере ведения раны открытым, полузакрытым, полуоткрытым способами после радикального иссечения ЭКХ и, особенно, после двухэ-тапной операции. Рецидив наблюдался от 2% до 5% - при первичных вмешательствах и от 8% до 13% - при повторных. Естественно, что при последних рубцовые изменения кожи и подкожной клетчатки особенно затрудняют заживление гранулирующих ран.

Наиболее благоприятными, в отношении отдаленных результатов, является методика первичного радикального иссечения ЭКХ вместе с абсцессом и ведение раны открытым способом с обязательным тампонированием раны различными мазевыми повязками или тампонами с антисептиками. Недостатком такой методики является большая раневая поверхность и, соответственно этому, увеличение сроков заживления. Это требует повторного вмешательства. Поэтому уменьшение площади раневой поверхности путем подшивания краев кожи ко дну значительно укорачивает сроки лечения и препятствует увеличению частоты рецидива, доводя показатель соответственно до 2% и 4%. В тех случаях, когда четко просматривается септическое состояние,

выр&ченные воспалительные признаки в локализации ЭКХ. общая ты-жесть состояния больного, тогда показано широкое вскрытие абсцесса и проведение в ближайшее время радикальной операции. Больные, выписываемые из стационара, должны быть предупреждены о том, что раскрытие абсцесса - это лишь первый этап лечения и им показана повторная операция.

Итак, выбором метода лечения абсцедирующей формы ЭКХ является иссечение их первично или двухэтално.

Нами установлено, что при выборе методики радикального лечения ЭКХ следует учитывать и возможности быстрейшего выздоровления. Если в суммарном отношении в первые 3 месяца в этой группе больных выздоровело всего 227 (42%), то наилучшие результаты в эти сроки отмечены при иссечении ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну. При первичной операции это улучшение отмечено у 86 больных (67%) из 128, а при повторных - у 10 (41%) из 24, т.е. почти на 30% сроки заживления ускорились, чем при использовании других методик, в том числе радикального иссечения. Этот показатель еще более выражен при суммарных расчетах. Если в первые 3 месяца из 540 больных выздоровело 227 (что составило 42%), то из 152, оперированных с иссечением и подшиванием края раны ко дну - выздоровело 96 (63%) больных, т. е. тага® на 30% быстрее.

Следовательно, иссекая радикально ЭКХ при абсцедируюших формах, и, подшивая края кожи ко дну, удается снизить частоту рецидива в 2 раза, а сроки выздоровления укоротить почти на 30-40%.

Свищевая форма ЭКХ. Всего наблюдений - 429. Из них оперировано первично 265, повторно - 164. Основным видом хирургического вмешательства было радикальное иссечение ЭКХ с подшиванием краев кожной раны ко дну как в первой подгруппе, так и во второй, соответственно 195 (73%) и 116 (70%) больных. Всего в этой группе больных этой методикой оперировано 311. что составило 72%. Лишь в единичеых случаях после подшивания кожи ко дну рана превышала ширину 3-4 см. Благоприятные результаты получены почти в 96% случаев. Рецидив наступил у 10 (около 4%) больных. Учитывая данные нашей клиники за последние 5 лет, частота рецидива приблизилась к показателю 1%.

Почти в 90% наступало выздоровление больных как в первой, так и во второй подгруппе. Сравнивая эти данные с другими показа-

телями выздоровления, следует отметить, что имеется выраженное ускорение сроков заживления ран с 80% до 90%, т.е. на 10%.

При этой форме была использована методика радикального иссечения ЭКХ с полным ушиванием раны (у 93 больных). У 15% отмечено нагноение раны с расхождением ее краев, что несколько затягивало сроки заживления до 6 и более месяцев. У 6 (7%) больных наступил рецидив. Анализируя причины нагноения установлено, что во всех случаях неблагоприятного исхода рана ушивалась с натяжением краев.

Используя другие методики радикального иссечения и ведения больных открытым способом или полуоткрытым, отмечались, каза-лось-бы, неплохие отдаленные результаты, но сроки заживления затягивались почти в 50-60% случаев до 6 и более месяцев.

Таким образом, используя радикальное иссечение ЭКХ с подшиванием ко дну краев кожи, имеются явные тенденции к улучшению как отдаленных результатов - на 30%, так и непосредственных - тоже на 30% - в отношении ускорения сроков выздоровления. Использование глухого шва показано лишь при свищевых формах, тогда, когда рана после иссечения очень узкая и имеется полная уверенность в радикальности операции.

Свищевая инфильтративная форма Всего наблюдений - 633. Из них оперировано первично - 455 больных, повторно в связи с рецидивом - 178.

Наиболее частым хирургическим вмешательством и первично, и повторно являлось радикальное иссечение с подшиванием края кожной раны ко дну, соответственно 324 ( 71%) из 455 и 120 ( 67%) из 178 больных. Именно при подобной методике хирургического лечения данной формы ЭКХ получены удовлетворительные отдаленные результаты 6%-го рецидива - при первичной операции и 10%-го - при повторных. Следует отметить, что основная задача подшивания краев раны -уменьшение раневой поверхности и быстрейшее заживление - зпители-зация краев раны. И действительно, при первичной операции выздоровление больных в 81% наступало в первые 3 месяца, тогда как при повторных в эти же сроки - в 67% случаев. Это на 20-30% быстрее, чем при суммарных данных выздоровления в этих подгруппах, а именно, 75% и 55%. При сравнительной оценке этих данных с исключением из учета разбираемой методики, это преимущество выглядит наиболее выраженным: у 73 больных (56%) из 131 - при первичных операциях

или на 25% меньше, чем при подшивании краев раны ко дну (81%). Такие же соотношения нами отмечены и при повторных вмешательствах.

Таким образом, методом выбора лечения инфильтративно-свищевых форм ЗКХ является радикальное иссечение с подшиванием кожных краев раны, что значительно улучшает отдаленные и непосредственные результаты лечения почти на 30%.

Радикальное иссечение ЗКХ и ушивание раны наглухо, как показали наши данные, не ускоряет сроков заживления раны и, кроме того, значительно увеличивается частота рецидива ЭКХ почти на 30-50%, как при первичных, так и при повторных вмешательствах. Основной причиной удлинения сроков лечения являлось нагноение и расхождение швов раны с последующим вторичным заживлением. Рецидив при этом достигал 14% - при первичных операциях, 27% - при повторных, увеличивая показатель рецидивирования при зашивании раны путем подшивания кожных краев ко дну, почти в 2 раза.

Обращает на себя внимание тот факт, что ведение раны открытым способом снижало частоту рецидива до нескольких процентов, однако сроки заживления, как уже было сказано выше, резко увеличивались. В связи с этим, естественно, возникает мнение, что всякое сомнение в радикальности проводимой операции следует решать в пользу ведения раны открытым способом.

Распространенная инфильтративно-свищевая форма. Всего наблюдений - 40. У 7 из них ранее неоднократно выполнялись повторные операции в связи с рецидивом. Объем операции у них всегда расширялся в связи с наличием затеков на ягодицы, промежность, бедра или голени. Инфильтрация подкожной клетчатки и гнойные затеки со свищами не позволяли выполнять пластические операции после радикального иссечения ЭКХ. Это наиболее тяжелая форма заболевания. Попытка иссечения ЭКХ и подшивания кожных краев раны ко дну у 5 больных, оперированных первично во всех случаях, привело к нагноению, полному раскрытию раны и более, чем у половины - к рецидиву заболевания. Подобное явление наблюдалось и при полном иссечении ЭКХ при рецидивах с зашиванием раны наглухо. Нагноение и рецидив отмечены у половины больных.

Анализ клинических наблюдений показал, что только широкое раскрытие, иссечение ЭКХ вместе с затеками и ведение этих раневых

поверхностей открытьш способом гарантирует выздоровление. Подшивание кожных краев раны в этой ситуации ко дну является лишь мерой уменьшения площади раны и гранулирующей поверхности в последующем. Заживление идет медленно. В 60-80% случаев рана эпители-зируется в срок до 6 месяцев после операции, но иногда процесс заживления затягивается и на более длительное время. Практически нулевой процент рецидива при таком подходе компенсируется длительностью лечения больных. Поэтому весь вопрос в усовершенствовании этой методики должен быть направлен на укорочение сроков выздоровления.

Свободная кожная пластика раневых поверхностей после радикального иссечения ЭКХ. Эта методика была выполнена у 25 больных с различными формами ЭКХ, кроме кист. Применено два способа: дер-матомным лоскутом, взятым с бедра, и полнослойным лоскутом. Последняя методика разработана нами и заключается в том, что иссекается кожный лоскут, близкий по форме раневой поверхности, клиновидно вместе с подкожной клетчаткой. После удаления подкожной клетчатки лоскут перфорируется, накладывается на рану и подшивается ко дну, иногда теми же нитями, которыми подшивался край кожной раны. Мелкие марлевые шарики хорошо фиксируют лоскут к раневой поверхности. Такие шарики легко менять на вторые сутки без опасности отслойки кожного лоскута. Дерматомный лоскут дважды использовался как вторичная свободная кожная пластика на гранулирующую поверхность. Во всех случаях кожные лоскуты прижились и наступило выздоровление в течение 1-го месяца без рецидивов. Использование такой методики укорачивает сроки лечения почти в 3 раза, а процент рецидива уменьшает во много раз. Это является тем реальным путем улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ЭКХ, когда имеется открытая раневая поверхность.

Таким образом, используя индивидуальный подход к выбору метода радикального хирургического лечения ЭКХ, имеются возможности снижения рецидива заболевания до 1% и ниже при укорочении сроков лечения почти на 30-40%.

ВЫВОДЫ

1. Эпителиальные копчиковые ходы и их осложнения встречаются чаще, чем принято думать.

2. Различное клиническое течение заболевания обусловливает индивидуальный подход к рациональному выбору метода операции. Предложенная классификация в связи с этим позволяет выделению пяти основных форм: кисты, абсцедирующие формы, свищевые (неослож-ненные), инфильтративно-свищевые, инфильтративно-свищевые распространенные.

3. При кистах показано радикальное иссечение в пределах здоровых тканей с подшиванием кожных краев раны ко дну или зашивание раны наглухо. Однако последнее не гарантирует от рецидива заболевания.

4. При свищевых формах ЭКХ радикальное иссечение с подшиванием кожных краев раны ко дну является надежным методом хирургического лечения, позволяющим улучшить непосредственные и отдаленные результаты на 30-40% по сравнению с другими методиками.

5. При инфильтративно-свищевых формах оптимальной методикой лечения является радикальное иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны. Это позволяет вдвое уменьшить рецидив заболевания и на 20-30% уменьшить сроки лечения. Всякое сомнение в радикальности лечения должно решаться в пользу открытого ведения раны.

6. Яри распространенных инфильтративно-свшцевых формах ЭКХ наиболее радикальным является широкое иссечение ходов и ведение раны открытым способом. Подшивание кожных краев раны ко дну не является самоцелью, а лишь методом уменьшения раневой поверхности. Подобная методика на 50% уменьшает частоту рецидива заболевания, хотя при этом удлиняются сроки лечения.

7. Шибольшая частота неблагоприятных исходов при хирургическом радикальном лечении отмечается при зашивании раны наглухо.

8. Одним из основных приемов улучшения непосредственных результатов лечения является свободная кожная пластика, лучше пол-нослойным лоскутом оставшихся первичных раневых поверхностей после радикального иссечения ЭКХ Это укорачивает сроки лечения и уменьшает частоту рецидива почти в 2-3 раза.

9. Рациональный выбор методики хирургического лечения различных форм ЭКХ. в т. ч. с использованием свободной кожной пласти-

ки, создает реальные возможности снижения рецидива заболевания до IX и укорочения сроков лечения почти в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная рабочая классификация ЭКХ и формирование соответствующих групп больных позволят осуществить рациональный выбор хирургического лечения: кисты, абсцедирующая форма ЭКХ, свищевая, инфильтративно-свищевая, распространенная.

2. При кистах наиболее рациональной методикой хирургического лечения является радикальное иссечение ЭКХ и подшивание краев кожной раны ко дну. Возможным является и зашивание раны наглухо при отсутствии расширенных протоков.

3. При абсцедируюших формах показано иссечение (одно- или двухэтапно) всей нагноившейся полости с подшиванием ко дну раны ее кожных краев.

4. При свищевых формах ЭКХ показано иссечение их с подшиванием кожных краев раны ко дну.

5. При инфильтративно-свищевых формах показано широкое иссечение ЭКХ с подшиванием ко дну раны кожных краев. Всякое сомнение в эффективности данного метода должно решаться в пользу ведения раны открытым способом.

6. При распространенных инфильтративно-свищевых формах ЭКХ показано широкое иссечение ходов с иссечением затеков и ведением раны открытым способом. Подшивание краев раны ко дну должно преследовать только одну цель - уменьшение поверхности раны.

7. С целью укорочения сроков лечения больных с открытыми раневыми поверхностями после радикального иссечения ЭКХ показана первичная свободная кожная пластика, лучше полнослойным лоскутом, взятым с бедра Зашивание донорского участка наглухо ускоряет выздоровление больных. Дерматомная кожная пластика показана при больших раневых поверхностях или же при незаживающих гранулирующих ранах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бхимани И. К. О классификации эпителиально-копчиковых ходов // Проблемы реабилитации проктологических больных. Материалы 2-ой международной конференции. - Минск. - 1996. - С. 68-69.

-192. Бхимани И. К. , Данилевич Г. Я . Гришин И. Е Рациональный

выбор хирургического лечения эпителиально-копчиковых ходов // Там же, с. 69-70.

3. Бхимани И. К , Семенко В. И. , Мечковский С. Свободная кожная пластика при хирургическом лечении эпителиальных копчиковых ходов // Там же, с. 70.

4. Гришин It Н. , Бхимани И. К. , Семенков В И. , Данилевич Г. В. Выбор оценки результатов хирургического лечения эпителиально-копчиковых ходов // Там же. с.78-79.

РЭЗЮМЕ

BxiMaHi 1смат .Часам "Выбар хирурпчнага лячэння эштэл1яльна-копчыкавых ходау" На падставе анал!зу 1684 названия у харурпчнага лячэння эп1тэл1яльна-к0пчыкавых ходау i ix ускладненняу даведзена, што вынш залежаць ад адэкватнасщ выбару методы« умяшання. Для гзтага распрацавана рабочая клас1ф1кацыя захворванняу з ул!кам формы, клшчнага бегу ды ускладненняу. Кожнаму з ix адпаведае выбар адэкватнага лячэння. Тэта дазволала прыспешыць термин выз-дараулення амаль на 30-40%, 3Hi3iyuJH частасць рзцыдывау на 50%.

Выкарыстанне вольнай скурнай пластык! раневай паверхн! посля радыкальнага высякання эттэл1яльных копчыкавых ходау з'яуляецца перспектывай дальейшага паляпшзння непасрэдных i пзуных вьшкау.

РЕЗЮМЕ Бхимани Исмат Кассам "Выбор хирургического лечения эпителиально-копчиковых ходов" На основании анализа 1684 наблюдений хирургического лечения эпителиально-копчиковых ходов и их осложнений доказано, что результаты зависят от адекватности выбора методики вмешательства. Для этого разработана рабочая классификация заболевания с учетом формы, клинического течения и осложнений. Для каждого из них соответствует выбор адекватного лечения. Это позволило ускорить сроки выздоровления почти на 30-40%. снизив частоту рецидивов на 50%.

Использование свободной кожной пластики раневой поверхности после радикального иссечения эпителиальных копчиковых ходов является перспективой дальнейшего улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

SUMMARY

Bhimani Esmat Kassam Optimal Surgical Technique in Pilonidal Sinus

Pilonidal Sinus has more Social morbidity Compared to the Severity of the disease Various authors have shown different experiences with different Surgical techniques.

The two main objectives in the treatment of Pilonidal Sinus are to Shorten the periods of initial healing and to ensure a complete Cure.

The Aim of this Study was to determine the Optimal Surgical technique for Pilonidal Sinus based on specific clinical Classification in order to reduce healing Period mininize the recurrence rate and to undertake a prospective clinical trial with skin grafting.

A retrospective Cohort descriptive analysis of 1659 Case histories was performed for the Complete Calender Years 1975-1995. The data base included age, sex, clinical type, procedures performed and frequency of recurrences. Detailed statistical figures are given in the dissertation.

25 patients were included for clinical trial. Two types of skin grafts were used: Thick graft using a Surgical scalpel and thin graft using a dermatom. 22 patients had primary skin graft and 3 had grafting on non-healing Sinus. Skin grafting was performed after Complete exci- sion of all Sinus tracts. The wound was Covered with Small round dry gauze Swabs and a thick gauze roll ed on top. The wound was opened on the 7th to 10th day postoperatively.

Complete wound healing occured within 3-4 weeks, with a 95% cure rate.

Conclusion: Our experience shows that covering wide wounds after excision of Pilonidal Sinus with Primary thick skin graft reduces healing Period by 30-40%; and the recurrence rate is reduced by 50%. However evidence Suggests a Selective approach towards management is indicated to be accurate.