Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-анатомическое обоснование выбора метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода и его осложнений

На правах рукописи

МУРТАЗАЕВ ТУРАЛ С АИДМАГОМ Е ДОВИЧ

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских —""

ООЗ164061

Ставрополь - 2008 г.

003164061

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится «_» _2008 г в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д-208 098 01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355017 г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д-208.098.01, доктор медицинских наук, профессор A.C. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) при массовом обследовании практически здоровых людей встречается в 3-5% случаев (Воробей А В и др ,2001) В проктологических стационарах больные с ЭКХ занимают в структуре всех заболеваний четвертое место после геморроя, парапроктита и анальной трещины (Энфенджян А.К, Агавелян АМ.2001)

Вопросы профилактики и лечения больных эпителиальным копчиковым ходом и его осложнений постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати Распространенность и частота ЭКХ, особенно у лиц трудоспособного возраста, обуславливает актуальность темы исследования Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, неудовлетворительные непосредственные результаты лечения наблюдаются у 20-30% оперированных, а рецидивы заболевания у 10% больных (Дульцев Ю В , Врублевский В.А, 1984, Назаров JIУ 1990) Недостаточная осведомленность врачей практического здравоохранения с исследованиями по данной проблеме приводит к выбору неправильной лечебной тактики и метода операции, нередко является причиной использования различных диагностических и лечебных мероприятий, приводящих к возникновению послеоперационных осложнений, переходу заболевания в хроническую форму течения у 10-30% оперированных, удлинению сроков их медицинской и трудовой реабилитации (Назаров Л У , 1990, Isbister W Н, Prasad J, 1995, McVey М., 1999) Поэтому дальнейшее изучение этой проблемы представляет определенный научный и практический интерес

Цель исследования - улучшить результаты лечения и сократить сроки реабилитации больных ЭКХ путем совершенствования дооперационной диагностики, наиболее качественного проведения предоперационной подготовки, использования наиболее адекватных хирургических вмешательств и сокращения сроков заживления ран ягодично-крестцово-копчиковой области

Основные задачи исследования:

1 Установить причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения ЭКХ,

2 Улучшить дооперационную топическую диагностику воспалительного процесса у пациентов ЭКХ и контролировать эффективность проведенной предоперационной подготовки с учетом показателей тканевого давления

3 Улучшить качество подготовки больных к операции и их ведение в послеоперационном периоде.

4 В зависимости от топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, локализации, распространенности воспалительного процесса, показателей тканевого давления в динамике осуществить дифференцированный и наиболее правильный подход к выбору метода хирургического лечения больных ЭКХ

5. Провести сравнительную оценку применяемых в клинике методов лечения ЭКХ и дать практические рекомендации

Научная новизна. Впервые в хирургической практике внедрен метод моделирования тканевого давления при ЭКХ и его осложнениях Изучение тканевого давления в крестцово-копчиковой области в предоперационном периоде позволяет, в комплексе с другими методами исследования, наиболее качественно оценить эффективность подготовки больного к операции

Доказано значение топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, локализации и распространенности воспалительного процесса, параметров тканевого давления в ней в выборе метода хирургического вмешательства при ЭКХ и его осложнениях

Определены оптимальные сроки выполнения операции, разработаны и систематизированы методы завершения хирургических вмешательств, показано значение изучения тканевого давления в послеоперационном периоде для оценки течения раневого процесса после операций по поводу ЭКХ и его осложнений

Практическая значимость. Полученные данные имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом

Практическому здравоохранению предложен новый комплексный метод лечения больных с ЭКХ в основу которого взяты особенности топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, локализация и распространенность воспалительного процесса, моделирование тканевого давления во время операции и контролирование его в пред- и послеоперационном периоде.

Проведенные исследования, позволили значительно улучшить диагностику и вскрыть причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода и его осложнений

Изучение параметров тканевого давления в динамике в крестцово-копчиковой области позволили улучшить диагностику воспалительного процесса Они послужили критерием объективной оценки качества подготовки больных эпителиальным копчиковым ходом к операции

Изучение особенностей топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, параметров тканевого давления, локализации и распространенности воспалительного процесса дало возможность определить оптимальные сроки выполнения хирургического пособия при различных клинических формах эпителиального копчикового хода и более качественно выполнять хирургические вмешательства и оценивать течение раневого процесса в послеоперационном периоде

Предложенный диссертантом подход к выбору метода хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом и его осложнений улучшил результаты их лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, сокращения сроков стационарного лечения, уменьшения

количества рецидивов заболевания и явлений дискомфорта в крестцово-копчиковой области

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован к широкому использованию в клинической хирургии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Путем сравнительной оценки применяемых методов лечения ЭКХ вскрыты причины неудовлетворительных исходов заболевания и разработаны пути их профилактики.

2. Изучение особенностей топографо-анатомических взаимоотношений ягодично-крестцово-копчиковой области, локализации и распространенности воспалительного процесса, тканевого давления и их влияние на эффективность лечения больных ЭКХ в послеоперационном периоде

3. Предложенный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода и его осложнений, в комплексе с другими методами исследования, улучшает результаты лечения больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты комплексного метода лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода и его осложнений внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2», ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г Ставрополя, МУЗ «Невинномысская городская больница»

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, слушателями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 12 печатных работах, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных «ВАК Минобразования РФ» («Вестник хирургии им И.И Грекова», «Гастроэнтерология, гепатология и колопроктология), достаточно полно отражающих содержание настоящего исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общебольничных конференциях больницы №2 г Ставрополя (2005-2006), десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава СГМА (2005), научно-практической конференции хирургов (Ростов, 2006), краевой конференции колопроктологов с международным участием (Ставрополь, 2006), межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болез-

ней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2006 г)

Структура и объем работы. Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация изложена на 152 страницах, основной текст без иллюстраций составлен на 117 страницах, иллюстрирована 4 фотографиями, 36 рисунками, 21 таблицей В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения Список литературы включает 137 отечественных и 100 зарубежных источников

Диссертационное исследование выполнялось на кафедре общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии Номер государственной регистрации -01200406823

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты диагностики и лечения 396 больных с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя, МУЗ «Невинномысская городская больница» за период с 1991 по 2006 гг Из них мужчин было 303 (76,5%), женщин - 93 (23,5%) Возраст больных колебался от 17 до 63 лет

Таблица 1

Клинические формы ЭКХ.__

№№ Клиническая форма Количество %

п/п ЭКХ больных

1 Без воспаления 36 9,1

2 Ремиссия 60 15,2

3 Острое воспаление 118 29,8

4. Хроническое воспаление 182 45,9

Итого. 396 100,0

Большинство больных 182 (45,9%) лечилось по поводу хронического воспаления ЭКХ (табл 1) У 29 (15,9%) оперированных постоянно на фоне периодически возникающих в проекции копчика болей отмечались скудные гнойные выделения из первичных отверстий хода Вторую группу составили 153 (84,1%) пациента, страдающие свищами, возникшими на почве нагноения ЭКХ после самопроизвольного или хирургического вскрытия гнойника, или вследствие длительно существующего воспалительного процесса в кожной аномалии Только 36 (9,1%) больных оперированы при отсутствии воспаления ЭКХ, еще 60 (15,2%) пациентов оперированы в стадии ремиссии

В зависимости от применяемых методов исследований, особенностей лечебной тактики и выбора метода хирургического лечения, наблюдаемые нами больные ЭКХ, разделены на 2 группы (табл 2)

Первую группу составили 116 (29,3%) пациента, которые находились на лечении с 1991 по 1998 годы Вторую группу - 280 (70,7%) оперированных с различными клиническими формами ЭКХ, которые находились на лечении в клинике с 1998 по 2006 годы Этим пациентам осуществляли дифференцированный подход к выбору метода лечения заболевания

Таблица 2

Соотношение клинических форм ЭКХ и _методов лечения_

№№ п/п Клиническая форма ЭКХ Методы лечения

Традиционный % Дифференцированный %

1 Без воспаления 17 14,7 19 6,8

2 Ремиссия 23 19,8 37 13,2

3 Острое воспаление 32 27,6 86 30,7

4 В стадии хронического воспаления 44 37,9 138 49,3

Итого 116 100,0 280 100,0

В клинике общей хирургии оперативное лечение ЭКХ, начиная с 1998 года, проводится с учетом топографо-анатомического строения ягодич-но-крестцово-копчиковой области. Высокая и средняя конфигурации ягодиц, сравнительно неблагоприятные для оперативного лечения, наблюдались у 197 (70,4%) больных Низкая (плоская) конфигурация отмечена у 83 (29,6%).

В работе использованы клинические, инструментальные методы исследования, определение внутритканевого давления

Клинические и лабораторные методы опрос (сбор анамнеза), осмотр, пальпация, исследование прямой кишки пальцем, анализ крови, мочи, биохимические анализы

Инструментальные методы измерение параметров ягодично-крест-цово-копчиковой области, зондирование свищевых ходов, маркировка очага воспаления, фистулография, ректороманоскопия, рентгенография крестцово-копчиковой области.

Определение внутритканевого давления производилось в разных структурах крестцово-копчиковой области с помощью оригинального аппарата, изготовленного в соответствии с описанием модели аппарата А К Макарова

Изучение отдаленных результатов лечения больных проводилось по данным клинического обследования пациентов в сроки от 6 месяцев до 15 лет после операции Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью ПЭВМ с применением пакета программ статистической обработки Medicus Statistics, версия -6 к программе Windows - 98 Достоверность определяли посредством критерия Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Выбор лечебной тактики и метода хирургического пособия при лечении различных клинических форм ЭКХ и его осложнений зависели от степени выраженности воспалительного процесса, его распространенности, данных топографо-анатомических исследований ягодично-крестцово-копчико-вой области В зависимости от применяемых методов исследования, особенностей лечебной и хирургической тактики, наблюдаемые нами 396 больных ЭКХ разделены на две группы

Первую группу составили 116 (29,3%) пациентов, которые находились на лечении в клинике с 1991 по 1998 годы При обследовании этих больных применялись традиционные методы исследования У больных этой группы при выборе метода хирургического пособия учитывали только интенсивность и распространенность воспалительного процесса, который определяли клинически. Предоперационная подготовка включала санацию очага воспаления антисептиками

Первый этап операции включал в себя иссечение ЭКХ и всех его разветвлений в пределах здоровых тканей Вторая часть операции выполнялась по-разному. При хроническом нагноении копчикового хода применяли следующие способы радикальных операций 1 радикальная операция с глухим швом раны, 2. с частичным ушиванием раны; 3 с подшиванием краев раны к ее дну, 4 с кожной пластикой смещенным лоскутом, 5 с открытым ведением раны

Операция - иссечение ЭКХ с наложением глухих швов на рану выполнена 34 (29,3%) больным с ЭКХ 9 (7,8%) без клинических проявлений, 13 (11,2%) - в стадии ремиссии и 12 (10,3%) - в стадии хронического воспаления без гнойных затеков и свищей, но с умеренной инфильтрацией окружающих тканей.

Операция - иссечение ЭКХ с частичным ушиванием раны выполнена 6 (5,2%) больным с ЭКХ без признаков воспаления и 4 (3,6%) пациентам с ЭКХ в стадии хронического воспаления, когда первичные и вторичные свищи и инфильтраты располагались на расстоянии до 3 см от основного отверстия кожной аномалии в межъягодичной складке При этом диаметр инфильтратов не превышал 3-4 см

Операция - иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну выполнена у 2 (1,7%) человек с ЭКХ без клинических проявлений заболевания, у 10 (8,%) пациентов с ЭКХ в стадии ремиссии, а также у 7 (6,0%) больных, имевших несколько гнойных свищей в крестцово-копчиковой области, отстоявших не далеко друг от друга и от первичного отверстия ЭКХ в межъягодичной складке, с небольшими инфильтратами и рубцами по их ходу

У 8 (6,9%) пациентов при наличии множественных инфильтратов, рубцов, вторичных свищей, располагавшихся в нескольких см от межъягодичной складки, выполнено иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну. Это обеспечило, с одной стороны, отток раневого содержимого, с другой - уменьшение размеров раны

При больших по площади ранах для закрытия раны у 10 (8,6%) больных использовали иссечение ЭКХ с кожной пластикой смещенным лоскутом на питающей ножке. ;

Операция - рассечение ЭКХ, вторичных свищей и инфильтратов с открытым ведением раны выполнена только 3 (2,5%) больным. Показанием к ней явилось наличие выраженного воспаления в ягодично-крестцово-копчиковой области, свищей и инфильтратов, располагавшихся далеко в обе стороны от межъягодичной складки (4-6 см и более).

Паллиативный метод лечения больных ЭКХ в стадии острого воспаления у 11 (9,3%) больных сводился к широкому вскрытию и дренированию гнойника При распространении воспалительного процесса на противоположную сторону у 4 больных делали дополнительные разрезы над гнойными затеками

Иссечение очага воспаления с одновременным удалением ЭКХ и наложением глухих швов на рану выполнено 8 (6,8%) больным с острым воспалением ЭКХ, когда имелся небольших размеров абсцесс на фоне короткого хода с высоким расположением первичного отверстия в межъягодичной складке

У 9 (7,6%) пациентов после иссечения очага воспаления вместе с ЭКХ операция завершались подшиванием краев раны к ее дну

Вторую группу больных составили 280 (70,7%) пациентов с различными клиническими формами ЭКХ, которые находились на лечении в клинике с 1998 по 2006 годы При их обследовании, наряду с общеклиническими методами, изучалось топографо-анатомическое строение структур, составляющих ягодично-крестцово-копчиковую область. Использовали также исследование тканевого давления Это позволило осуществить дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и способа операции у больных с различными клиническими формами ЭКХ

При хроническом воспалении свищевые ходы санировали растворами антисептиков, одновременно производили чрезкожную кавитацию зоны воспаления среднечастотным ультразвуком. Количество сеансов зависело от эффективности проводимой терапии, которую определяли клиническими методами исследования и по показателям тканевого давления в динамике

Больным с сопутствующими заболеваниями проводили комплекс лечебных мероприятий, способствующий улучшению нарушенных функций организма У 77 больных качество предоперационной подготовки изучали путем определения тканевого давления в динамике

Хирургические вмешательства выполняли под внутривенным наркозом (168), перидуральной (72) и местной анестезией

В основу выбора способа операции были положены данные о топо-графо-анатомическом соотношении структур, составляющих ягодично-крест-цово-копчиковую область, степень выраженности и распространенности воспалительного процесса Важное значение уделяли показателям тканевого

давления, как фактора, имеющего существенную роль в развитии рубцовой ткани в зоне вмешательства и оказывающего влияние на процессы заживления ран Кроме того, учитывали наличие и локализацию вторичных свищевых ходов и др

Низкое стояние ягодиц (плоская конфигурация). Иссечение ЭКХ с глухим швом раны выполнено 16 (5,7%) пациентам с ЭКХ, имевших первичные свшци крестцово-копчиковой области, располагавшиеся в межъягодичной складке и в 0, 5-1 см от нее Операцию выполняли с учетом моделирования величины тканевого давления При этом наложение глухого шва на рану возможно при условии развития четвертого типа реакций структурных компонентов тканей

У 19 (6,8%) пациентов операция после иссечение ЭКХ завершилась подшиванием краев раны к ее дну. Из них у 10 (3,6%) больных первичные или вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области располагались в межьягодичной складке или не более 3 см в сторону от нее. При попытке наложения глухого шва у этих больных тканевое давление из-за натяжения тканей во всех точках значительно (на 8-15 мм вдет.) превышало допустимые значения, в связи, с чем от такого завершения операции приходилось отказываться. У 6 (3,3%) пациентов первичные и вторичные свшци отстояли далеко друг от друга и на расстоянии более 3 см от межъягодичной складки, с отсутствием инфильтратов и больших плоскостных рубцов Им, после первого этапа операции, свищевой ход иссекали в подкожной клетчатке в пределах здоровых тканей до основной раны методом «тоннелизации» Операция завершалась подшиванием краев раны к ее дну У 3 (3,9%) больных ЭКХ имелись вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области, которые располагались на незначительном расстоянии друг от друга в области внутренних полуокружностей ягодиц, не ближе 3 см от межъягодичной складки Часть из них сообщалась гнойными затеками, имелись инфильтраты в подкожной клетчатке После иссечения ЭКХ иссекали наружные свищевые отверстия до подкожной клетчатки. Затем мобилизовывали кожу с подкожной клетчаткой до заранее иссеченных свшцевых отверстий Мобилизованный лоскут кожи с подкожной клетчаткой отворачивали, удаляли ранее иссеченные наружные свшцевые отверстия с патологически измененными тканями Затем лоскут без натяжения низводили и подшивали к крестцово-копчиковым связкам

У 6 (2,1%) больных после иссечения ЭКХ с патологически измененными тканями образовались большие по площади раны Описанные выше методики операций не всегда позволяют низвести без натяжения кожные края к ее дну и создать между ними открытый участок раны шириной 0,5 см В этих случаях применяли следующую методику операции В верхнем и нижнем краях раны делаем дополнительные разрезы на обе ягодичные области перпендикулярные основной ране С обеих сторон на расстоянии дополнительных разрезов мобилизовали кожу с подкожной клетчаткой Производим тщательный гемостаз Затем кожные края раны с подкожной клетчаткой

с обеих сторон без натяжения низводим и подшиваем к дну раны Раны в области дополнительных разрезов на ягодицах ушиваем глухим швом С противоположной стороны края раны подшиваем к ее дну

Первичная абсцессэктомия с подшиванием краев раны к ее дну выполнена 13 (8,4%) больным с острым воспалением ЭКХ, когда имелся четко ограниченный, небольших размеров воспалительный процесс, не превышающий по ширине 3 см, на фоне короткого хода с высоким расположением первичного отверстия, локализовавшегося в межъягодичной складке. Эту операцию выполняли с учетом моделирования величины тканевого давления. При этом наложение швов возможно при условии развития третьего типа реакции структурных компонентов тканей

У 18 пациентов с выраженным воспалительным процессом в ягодич-но-крестцово-копчиковой области, осуществлялось двухэтапное хирургическое лечение Первый этап операции включал в себя широкое вскрытие и дренирование гнойника Всем больным основной группы для сокращения сроков очищения ран крестцово-копчиковой области после вскрытия гнойника мы применяли комбинацию низкочастотного и среднечастотного ультразвука В рану помещали многокомпонентные мази на водорастворимой основе «Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь"

После очищения раны от гноя и некротических масс, на 4-5 сутки после вскрытия гнойника, выполняли второй этап операции Он включал в себя иссечение раны с эпителиальным копчиковым ходом в пределах здоровых тканей У 13 (8,4%) больных с плоским расположением ягодиц рана ушивалась наглухо вертикальными матрацными швами Донати У 5 (3,2%) пациентов, у которых ширина раны не превышала 5 см, края раны подшивали к ее дну

Среднее стояние ягодиц (средняя конфигурация) У больных со средним и высоким стоянием ягодиц подшивание краев раны к ее дну заканчивается неудачей лоскуты либо полностью, либо частично отходят от дна раны, из-за выраженного натяжения тканей возникает краевой некроз кожи Это приводит к нагноению раны, длительному ее заживлению с образованием грубого, широкого рубца по средней линии крестцово-копчиковой области, который причиняет массу неудобств больному Для профилактики вышеуказанных осложнений пользовались модификацией радикальной операции с подшиванием краев раны к ее дну, предложенной НИИ проктологии МЗ РФ Такая операция выполнена 93 (22,6%) больным с ЭКХ

У 28 (10,0%) пациентов с первичными или вторичными свищамии ягодично-крестцово-копчиковой области, располагавшимися в межъягодичной складке или не более 3 см в сторону от нее после иссечения ЭКХ, свищей, рубцов с обеих сторон от раны удаляем подкожно-жировую клетчатку Эта манипуляция способствует наиболее плотному прилеганию кожных краев раны во время их подшивания к дну Края кожной раны подшиваем к дну так, чтобы в конце операции ширина полоски, открытой по всей длине для дренирования

11

глубокой раны не превышала 0,5 см.

Моделирование тканевого давления в таких случаях показало, что при попытке подшивания краев раны к ее дну без предварительного иссечения подкожно-жировой клетчатки тканевое давление превышает нормальные показатели на 10-17%, что приводит к развитию наименее благоприятного первого типа реакции структурных компонентов тканей.

У 24 (8,5%) больных с первичными, вторичными свищами, отстоящими далеко друг от друга, на расстоянии более 3 см от межъягодичной складки, и отсутствии инфильтратов, плоскостных рубцов выполнялась операция "тоннелизации", но перед подшиванием краев раны к ее дну производили клиновидное иссечение подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон.

У 14 (5,0%) пациентов имелись вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области, располагающиеся на незначительном расстоянии друг от друга в области внутренних полуокружностей ягодиц, не ближе 3 см от межъягодичной складки. Некоторые из них сообщались гнойными затеками, имелись инфильтраты в подкожной клетчатке. Кожа не изменена. Таким больным после иссечения ЭКХ иссекали наружные свищевые отверстия до подкожной клетчатки. Затем мобилизовывали кожу с подкожной клетчаткой до заранее иссеченных свищевых отверстий. Мобилизованный лоскут кожи с подкожной клетчаткой отворачивали, удаляли ранее иссеченные наружные свищевые отверстия с патологически измененными тканями. Перед подшиванием мобилизованного лоскута подкожно-жировая клетчатка клиновидно иссекалась с обеих сторон, лоскут без натяжения низводили и подшивали к крестцово-копчиковым связкам. С противоположной стороны края раны подшивались к ее дну. Моделирование тканевого давления после иссечения подкожной клетчатки проводилось таким образом, чтобы изменения в тканях развивались по 3-4 типу реакции (рис. 1).

□ край разреза ■ 1 см от края

□ 3 см от края

□ 5 см от края

Разрез Шов Разрез Шов

Рис. 1. Моделирование тканевого давления после иссечения ЭКХ с подшиванием краев к дну раны.

У 16 (5,7%) больных с вторичными свищамии ягодично-крест-цово-копчиковой области с множеством свищевых отверстий, находящихся на близком расстоянии друг от друга, обширными инфильтратами, рецидивирующими абсцессами, некрозом кожи, пиодермией, располагающимися на внутренней полуокружности ягодиц во время выполнения первого этапа операции вместе с ЭКХ удаляли в пределах здоровых тканей патологически измененные ткани Из них у 7 пациентов с рецидивирующими абсцессами в области инфильтрата за 4-6 суток до выполнения радикальной операции вскрывали гнойник, рану лечили с учетом фаз течения раневого процесса. Большая по площади рана закрывалась кожной пластикой на питающей ножке смещенным лоскутом В верхнем и нижнем углах раны по ходу эластических волокон, латеральнее основной раны, производим дополнительные разрезы на область ягодиц. Длина их равна расстоянию от межъягодичной складки до краев раны и высоте стояния ягодиц На длину дополнительных разрезов мобили-зовывали кожу с подкожной клетчаткой После клиновидного иссечения подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон и выполнения тщательного гемостаза мобилизованный лоскут без натяжения низводим и подшиваем к крестцово-копчиковым связкам, моделируя тканевое давление по 3-4 типу Дополнительные разрезы на ягодицах ушиваем отдельными швами

У 9 (3,2%) больных с ЭКХ вторичные свищи с обширными инфильтратами распространялись на наружную полуокружность ягодиц, имелись рецидивирующие абсцессы, пиодермия кожи, при невыраженном воспалительном процессе в подкожной клетчатке, после иссечения ЭКХ разрезом, перпендикулярным основной ране, рассекали кожу с подкожной клетчаткой по центру очага воспаления до его наружного края. Свищевые отверстия изолированно иссекали до подкожной клетчатки. Затем кожу с подкожной клетчаткой мобилизовывали до периметра очага поражения, патологически измененные ткани с иссеченными наружными отверстиями удалялись В мобилизованных лоскутах дополнительно делали перфоративных отверстий для подведения в подкожную клетчатку резиновых дренажей После предварительного иссечения подкожной клетчатки край раны низводили и подшивали к ее дну. Рану на ягодице ушивали отдельными швами наглухо С противоположной стороны перед подшиванием краев раны к ее дну клиновидно иссекали подкожную клетчатку

Иссечение очага воспаления с одновременным удалением ЭКХ и подшиванием краев раны к ее дну в модификации НИИ проктологии МЗ РФ выполнена 13 (8,4%) больным с острым воспалением ЭКХ, когда имелся четко ограниченный, небольших размеров абсцесс на фоне короткого хода с высоким расположением первичного отверстия, локализовавшегося в межъягодичной складке

При попытке наложения глухого шва у этих больных тканевое давление из-за натяжения тканей во всех точках значительно (на 8-15 мм водн ст ) превышало нормальные величины, в связи, с чем от такого завер-

шения операции приходилось отказываться Поэтому операции у этих больных завершались подшиванием краев раны к ее дну Моделирование тканевого давления в зоне вмешательства проводилось по третьему типу реакции.

У 29 пациентов с выраженным воспалительным процессом в ягодично-крестцово-копчиковой области, осуществлялось двухэтапное хирургическое лечение Первый этап операции включал в себя широкое вскрытие и дренирование гнойника

Этим больным для сокращения сроков очищения ран крестцово-копчиковой области после вскрытия гнойника мы проводили такую же консервативную терапию, как и, больным с подобной патологией, имевших плоскую конфигурацию ягодиц На 4-5 сутки после очищения раны от гноя и некротических тканей выполняли второй этап хирургического лечения Он включал в себя иссечение раны с эпителиальным копчиковым ходом в пределах здоровых тканей

У 17 (6,0%) больных, у которых ширина раны не превышала 5 см, ее края подшивались к дну

При больших по площадям ранах описанная выше методика с клиновидным иссечением подкожно-жировой клетчатки не позволяет низвести края раны без натяжения. В этих случаях у 12 (7,8%) оперированных при ширине раны более 5 см для ее закрытия использовали кожную пластику на питающей ножке смещенным лоскутом Моделирование величин тканевого давления при выполнении этой операции проводилось для развития третьего типа реакции структурных элементов тканей

Высокое стояние ягодиц (высокая конфигурация). При высокой конфигурации ягодиц, описанные выше методики не позволяют низвести края раны без натяжения

Для закрытия раны у 17 (6,0%) больных с первичными или вторичными свищами ягодично-крестцово-копчиковой области, располагавшимися в межъягодичной складке или не более 3 см в сторону от нее, после иссечения патологических тканей рану закрывали кожной пластикой смещенным лоскутом Моделирование величин тканевого давления при выполнении этой операции проводилось для развития третьего типа реакции структурных элементов тканей

У 11 (3,9%) пациентов с ЭКХ с вторичными свищами, далеко отстоящими друг от друга и на расстоянии более 3 см от первичного отверстия кожной аномалии, при отсутствии инфильтратов и плоскостных рубцов, мы выполняли операцию - рассечение и иссечение ЭКХ и вторичных свищей методом «тоннелизации» с последующим закрытием раны кожной пластикой смещенным лоскутом.

У 7 (2,5%) пациентов с ЭКХ, имевших вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области, располагавшиеся на незначительном расстоянии друг от друга в области внутренних полуокружностей ягодиц, не ближе 3 см от межъягодичной складки, сообщающихся гнойными затеками,

при наличии инфильтратов в подкожной клетчатке после иссечения кожной аномалии иссекаем наружные отверстия до подкожной клетчатки Края раны мобилизовывали с обеих сторон на расстояние, равное высоте стояния ягодиц, с учетом данных ТД, отворачиваем лоскут, удаляем ранее иссеченные наружные свищевые отверстия с патологически измененными тканями. Мобилизованные лоскуты низводили без натяжения и подшивали к дну раны

У 9 (3,3%) больных с ЭКХ, имевших вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой области с множеством свищевых отверстий, находящихся на близком расстоянии друг от друга, обширные инфильтраты, рецидивирующий абсцесс, некроз кожи, пиодермию, располагающиеся на внутренней полуокружности ягодиц выполнялась радикальная операция с кожной пластикой раны смещенным лоскутом. При этом с противоположной стороны для закрытия раны также использовали кожную пластику смещенным лоскутом

У 4 (2,5%) больных с ЭКХ вторичные свищи с обширными инфильтратами распространялись на наружную полуокружность ягодиц, имелись рецидивирующие абсцессы, пиодермия кожи, при невыраженном воспалительном процессе в подкожной клетчатке, после иссечения ЭКХ разрезом, перпендикулярным основной ране, рассекали кожу с подкожной клетчаткой по центру очага воспаления до его наружного края Свищевые отверстия изолированно иссекали до подкожной клетчатки Затем кожу с подкожной клетчаткой мобилизовывали до периметра очага поражения, патологически измененные ткани с иссеченными наружными отверстиями удалялись В мобилизованных лоскутах дополнительно делали перфоративных отверстий для подведения в подкожную клетчатку резиновых дренажей Гемостаз Края раны низводили и подшивали к ее дну Рану на ягодице ушивали отдельными швами наглухо С противоположной стороны рана закрывалась кожной пластикой смещенным лоскутом

При выраженном воспалительном и рубцовом процессе у 2 больных иссекли воспалительный очаг в пределах здоровых тканей Рану вели открытым способом. В последующем рану закрыли свободной кожной пластикой перфорированным лоскутом.

Первичная абсцессэктомия с подшиванием краев раны к ее дну выполнена 13 (8,4%) больным с острым воспалением ЭКХ, когда имелся четко ограниченный, небольших размеров воспалительный процесс, не превышающий по ширине 3 см, на фоне короткого хода с высоким расположением первичного отверстия, локализовавшегося в межъягодичной складке

Моделирование тканевого давления в крестцово-копчиковой области у больных с высокой конфигурацией ягодиц показало, что при попытке подшивания краев раны к ее дну ТД превышает нормальные его показатели на 10-17%, что приводит к развитию наименее благоприятного первого типа реакции структурных компонентов тканей При этом лоскуты могут либо полностью, либо частично отойти от дна раны, а из-за выраженного натяжения тканей возникнет краевой некроз кожи Это приводит к нагноению раны,

длительному ее заживлению с образованием грубого, широкого рубца по средней линии крестцово-копчиковой области, который причиняет массу неудобств больному. Для профилактики выше указанных осложнений после иссечения очага воспаления с эпителиальным копчиковым ходом с обеих сторон мобилизовывали края раны. Эта манипуляция позволяет без натяжения низвести и подшить их к дну Края кожной раны подшиваем к дну так, чтобы в конце операции ширина полоски, открытой по всей дайне для дренирования не превышала 0,5 см, моделируя тканевое давление по 3-4 типу.

У 12 пациентов с выраженным воспалительным процессом в ягодич-но-крестцово-копчиковой области, у которых воспалительный процесс распространялся на обе ягодицы шириною более 4 см, осуществлялось двух-этапное хирургическое лечение Первый этап операции включал в себя широкое вскрытие и дренирование гнойника Всем больным этой группы для сокращения сроков очищения ран крестцово-копчиковой области после вскрытия гнойника мы проводили такую же консервативную терапию, как и больным с подобной патологией, имевших плоскую и среднюю конфигурацию ягодиц. На 4-5 сутки после вскрытия гнойника и очищения раны от некротических тканей выполняли второй этап хирургического лечения Он включал в себя иссечение раны с эпителиальным копчиковым ходом в пределах здоровых тканей. У 12 (4,0%) пациентов с высокой конфигурацией ягодиц д ля закрытия раны использовали кожную пластику смещенным лоскутом

Помимо правильного выбора метода операции важное значение в профилактике нагноения раны и возникновения рецидива заболевания имеет рациональное лечение больных в послеоперационном периоде После хирургического вмешательства сроком на 1 сутки назначали постельный режим. Больным, имевших в крестцово-копчиковой области распространенный абсцесс, осложненный ЭКХ в стадии хронического воспаления, для борьбы с инфекцией в течение 5-7 суток после операции назначали антибиотики с учетом чувствительности высеянной микрофлоры, что способствовало быстрому купированию воспалительного процесса Применение седативных, тонизирующих, сердечно-сосудистых, гипотензивных препаратов строго регламентировали состоянием больных. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений, ускорения процессов регенерации применяли среднечастотный ультразвук При отсутствии клинических признаков воспаления в ране, появлении краевой эпителизации применение ультразвука прекращали. Показанием к отмене этой процедуры являлась нормализация ТД вокруг раны Первые трое суток перевязки производились 2 раза в сутки с интервалом 12 часов со сменой спирт-фурациллиновых салфеток С 4 дня накладывали повязки с йодоформом или ксероформом Швы снимали на 8-9 сутки

Непосредственные результаты лечения ЭКХ и его осложнений изучены у 396 пациентов. 116 больных первой и у 280 оперированных второй группы

В раннем послеоперационном периоде из 396 пациентов осложнения

отмечены у 42 (10,6%) У половины из них было одновременно по два и более осложнений Всего возникло 59 осложнений Соответственно применяемым методам оперативных вмешательств, а также особенностям ведения послеоперационного периода все больные разделены на две группы

Первую группу составили 116 (29,2%) пациентов, которым применяли традиционные методы лечения У 32 (27,5%) больных наблюдалось 49 осложнений От общего количества больных частота осложнений составляет 8,1%.

Наиболее частым осложнением у этой группы больных было нагноение раны Оно наблюдалось у 23 (19,8%) пациентов, у 15 оперированных возникло частичное, у 8 - полное нагноение раны Частичное нагноение раны отмечено у больных со всеми клиническими формами ЭКХ, но 2/3 этих пациентов приходятся на стадию хронического воспаления

В стадии хронического воспаления частичное нагноение операционной раны после иссечения ЭКХ возникло у 10 пациентов- у 6 после ушивания раны вертикальными матрацными швами Донати, у 3 - после частичного ушивания раны и еще у 1 - после подшивания краев раны к ее дну В стадии ремиссии у 2 пациентов и в стадии без воспаления у 3 больных частичное нагноение раны отмечено после ушивания раны наглухо

Полное нагноение раны было 8 пациентов- в стадии хронического воспаления после иссечения ЭКХ у 4 больных — по 1 пациенту после глухого шва раны, ее частичного ушивания, подшивания краев раны к ее дну и после открытой тампонады раны, в стадии без воспаления и ремиссии по 1 больному после иссечения ЭКХ с глухим швом раны, в стадии острого воспаления — у 2 оперированных после иссечение очага воспаления с одновременным удалением ЭКХ и открытой тампонадой раны

Большая часть осложнений 57,1% (28 из 49) приходится на стадию хронического воспаления Но более объективными в этом плане будут цифры, отражающие процент нагноения при отдельных клинических формах ЭКХ Оказалось, что в стадии, ремиссии нагноение возникло у 13,0% пациентов, в стадии без воспаления - у 23,5%, в стадии острого воспаления — у 6,25% и в стадии хронического воспаления - у 31,8% больных Таким образом, абсолютные цифры нагноения послеоперационной раны не отражают зависимость развития осложнения от клинической формы ЭКХ

Развитие нагноения у больных этой группы вызвано следующими причинами, во всех случаях при выборе метода операции не учитывали топо-графо-анатомические взаимоотношения ягодично-крестцово-копчиковой области; у 7 пациентов во время операции не были полностью удалены патологически измененные ткани, у 5 больных образовалась замкнутая полость в подкожной клетчатке, у 4 - имелось нарушение кровообращения в области краев раны с последующим возникновением их некроза, у 3 пациентов — образование воспалительного инфильтрата с последующим его абсцедировани-ем; у 2 - гематома в подкожной клетчатке с последующим инфицированием,

у 2 - развитие вторичной инфекции в ране

На втором месте по частоте осложнений стоит развитие в ране воспалительного инфильтрата Это осложнение наблюдалось у 7 (6,0%) больных с различными формами ЭКХ У двух оперированных в стадии хронического воспаления иссечение ЭКХ завершилось подшиванием краев раны к ее дну, у одного - частичным ушиванием раны, еще у одного - ушиванием раны вертикальными матрацными швами Донати У 1 больного в стадии без клинических проявлений выполнено иссечение ЭКХ с глухим швом раны У двух больных после вскрытия гнойника по поводу воспаления ЭКХ развился воспалительный инфильтрат

Недостаточно тщательный гемостаз во время операции явился причиной развития гематомы у 5 пациентов у 1 больного с ЭКХ без воспаления, у 2 - в стадии ремиссии и еще у 2 - в стадии хронического воспаления У 1 пациента в стадии острого воспаления после вскрытия гнойника возникло кровотечение из раны Из них после иссечения ЭКХ 2 больным выполнен глухой шов раны, 1 - подшивание кожных краев раны к ее дну, 1 - частичное ушивание раны, и еще 1 - открытая тампонада раны

Анализируя развитие этого осложнения, можно сделать заключение, что характер операции, форма клинического течения ЭКХ не имеют существенного значения в возникновении кровотечения и гематомы в раннем послеоперационном периоде Профилактика его состоит в тщательном гемостазе во время операции

Краевой некроз кожи в области швов, фиксирующих края раны к ее дну, наблюдали у 4 оперированных Из них у 3 пациентов имелось хроническое воспаление ЭКХ, у одного оно возникло в стадии ремиссии Этим больным выполнена операция иссечение ЭКХ с подшиванием кожных краев к дну раны Причина этого осложнения зависит не от клинической формы заболевания, а от того, что у этой группы больных при выборе хирургического вмешательства не учитывались особенности топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области

Отхождение краев раны, частичное или полное, отмечено у 4 больных, которым выполнено иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну. Из них у 2 пациента имели заболевание в стадии хронического воспаления, по 1 больному - без воспаления и в стадии ремиссии Частичное или полное отхождение краев раны от ее дна обусловлено выраженным натяжением тканей во время затягивания швов Этим пациентам выполнялась операция без учета топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области

Боли в раннем послеоперационном периоде отмечены у 4 больных У 1 пациента в стадии ремиссии после иссечения ЭКХ с ушиванием раны наглухо и у 2 больных в стадии хронического воспаления после подшивания краев раны к ее дну это осложнение возникло в результате захвата швом надкостницы крестца и развития воспалительного процесса Они носили стойкий

характер и исчезали через 2-3 месяца после операции Выраженный болевой синдром имел место у 1 пациента после недостаточного вскрытия гнойника по поводу воспаления ЭКХ и развития инфильтрата

Вторую группу составили 280 (70,8%) пациентов, которым применяли дифференцированный метод лечения Следует отметить, что 13 осложнений возникло у 10 (4,6%) оперированных данной группы От общего количества больных частота осложнений составляет 2,5%.

Нагноение раны возникло лишь в 6 (2,1%) случаях Следует отметить, что полного нагноения ран не было Частичное нагноение раны наблюдалось у 2 больных со средним стоянием ягодиц после иссечения ЭКХ в стадии хронического воспаления после иссечения ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну в результате недостаточного клиновидного иссечения подкожно-жировой клетчатки, у 2 пациентов с высокой конфигурацией ягодиц после иссечения ЭКХ с кожной пластикой смещенным лоскутом и подшиванием краев раны к ее дну, у 1 пациента с плоским стоянием ягодиц после первичной абсцессэктомии с подшиванием краев раны к ее дну, у 1 больного с острым воспалением ЭКХ и со средним стоянием ягодиц при лечении двухэтап-ным методом после подшивания краев раны к ее дну. Причиной нагноения, как правило, в нижнем углу раны, явилось ее вторичное инфицирование. У 2 пациентов с высокой конфигурацией ягодиц недостаточно был мобилизован кожный лоскут, что привело к некоторому натяжению тканей при подшивании их к дну раны

На втором месте по частоте осложнений стоит развитие в ране воспалительного инфильтрата, что имело место у 2 (0,75%) больных- у 1 - с хроническим течением заболевания после иссечения ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну и у 1 после иссечения ЭКХ с кожной пластикой смещенным лоскутом У обоих больных была высокая конфигурация ягодиц Причиной развития инфильтрата была контаминация ран, располагавшихся рядом с задним проходом

У 1 пациента со средней конфигурацией ягодиц, которому выполнено иссечение ЭКХ с клиновидным иссечением подкожной клетчатки и подшиванием краев раны к ее дну наблюдали гематому. Ее причиной был недостаточно тщательный гемостаз во время операции.

Краевой некроз кожи в области швов, фиксирующих края раны к ее дну, наблюдали у 2 оперированных, одному из которых выполнено иссечение ЭКХ с подшиванием кожных краев к дну раны, а другому - после закрытия раны кожной пластикой смещенным лоскутом. В последующем у этих пациентов наблюдалось частичное отхождение краев раны от ее дна Эти осложнения отмечены до применения моделирования параметров ТД на завершающих этапах операции

Всех больных второй группы можно разделить на две подгруппы. Первую составили 183 пациентов, которым в процессе обследования и лечения не определяли и не моделировали параметры ТД У 9 из них отмечено

подавляющее большинство осложнений, в том числе и таких как нагноение раны, краевой некроз кожи, отхождение краев раны от ее дна Всего отмечено 12 осложнений из 13, что составляет 4,3%

В последние годы у 97 (34,6%) пациентов из второй группы в комплекс диагностических методов включено измерение величин тканевого давления крестцово-копчиковой области в процессе проведения предоперационной подготовки, операции и в послеоперационном периоде В этой подгруппе оперированных отмечено только 1 (0,3%) осложнение - образование гематомы как следствие недостаточно тщательного гемостаза

Подводя итоги анализа ранних послеоперационных осложнений у больных ЭКХ, следует отметить, что применяемая тактика лечения позволила снизить их количество с 29,3% у больных первой (контрольной) группы до 4,6% у больных второй группы (основной)

Применяемая тактика лечения больных ЭКХ, дифференцированный выбор метода оперативного вмешательства, позволил не только уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, но и сократить сроки пребывания больных в стационаре. Сроки пребывания больных в стационаре сокращены, в стадии хронического воспаления на 5,9 суток, в стадии ремиссии - на 2,9 суток, в стадии без клинических проявлений - на 4,2 суток, в стадии острого воспаления - на 4,2 суток

Отдаленные результаты лечения больных ЭКХ в сроки от 1 года до 17 лет прослежены у 367 (92,7%) из 396 оперированных 97 (83,6%) пациентов, пролеченных традиционным методом и у 271 (96,7%) больного, которым проведен комплексный метод лечения

У больных первой группы рецидив заболевания возник у 18 (15,5%) оперированных. У 2 больных с патологией в стадии ремиссии, у 3 больных ЭКХ без клинических проявлений и у 4 пациентов с хроническим течением заболевания рецидив ЭКХ возник после операции — иссечение копчикового хода с ушиванием раны наглухо

Во второй группе больных, которым применен комплексный метод лечения, рецидив заболевания возник лишь у 5 (1,8%) оперированных По поводу хронического воспаления ЭКХ у 3 (1,1%) пациентов У 2 больных рецидив возник после операции иссечения ЭКХ с ушиванием раны наглухо.

Жалобы на дискомфорт в крестцово-копчиковой области, вызванной грубой рубцовой деформацией в зоне оперативного вмешательства, периодически возникающим зудом, болями, предъявляли 17 (10,2%) больных первой группы

При лечении больных второй группы дискомфорт в крестцово-копчиковой области наблюдали лишь у 5 (1,8%) больных

Следовательно, при сравнении первой группы больных ЭКХ с пациентами второй группы выявлено, что стойкое выздоровление наступило соответственно у 81,4% и 98,1%, количество рецидивов заболевания снизилось с 15,5% до 1,8%, то есть более чем в 8 раз, уменьшились явления дискомфор-

та в крестцово-копчиковой области с 10,2% до 1,8%

Обобщая результаты хирургического лечения больных с ЭКХ, можно сказать, что для получения хороших непосредственных и отдаленных результатов лечения необходимы тщательная подготовка пациентов к операции, диагностика интенсивности и распространенности воспаления в тканях, дифференцированный выбор лечебной тактики и хирургического пособия с учетом топографо-анатомического строения крестцово-копчиковой области, точная техника выполнения отдельных его фрагментов, а, также, адекватное ведение послеоперационного периода

Выводы

1 В возникновении неудовлетворительных исходов лечения больных с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода имеют значение однотипный подход к выбору метода операции без учета интенсивности, распространенности воспалительного процесса, топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, в недостаточной степени хорошо проведенная предоперационная подготовка, неадекватно выполненное хирургическое вмешательство, нерациональное ведение послеоперационного периода

2 В диагностике воспалительного процесса в ягодично-крестцово-коп-чиковой области, наряду с традиционными клиническими методами исследования, важное значение имеет изучение тканевого давления, которое позволяет определить наличие воспалительного процесса в тканях и наиболее качественно оценить эффективность подготовки больных к операции

3. Использование при лечении больных низко- и среднечастотного ультразвука позволяет улучшить качество подготовки больных к операции, ускорить развитие репаративных процессов в ране

4 Изучение распространенности воспалительного процесса, топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, данных тканевого давления дает возможность осуществить дифференцированный и наиболее правильных подход к выбору метода хирургического лечения больных с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода

5 Моделирование тканевого давления при завершении хирургического вмешательства по 3-4 типу способствует формированию мягкого, не деформирующего ткани послеоперационного рубца

6 Предложенный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил снизить, по сравнению с традиционными методами лечения, количество ранних послеоперационных осложнений с 8,1% до 2,5%, количество рецидивов заболевания с 15,5% до 1,8%, уменьшить явления дискомфорта в крестцово-копчиковой области за счет мягкого послеоперационного рубца с 10,2 до 1,8%

Практические рекомендации

1. С целью улучшения диагностики воспалительного процесса, наиболее эффективной оценки качества подготовки больных к операции рекомендуем изучение тканевого давления

2. Для улучшения качества подготовки больных к операции, ускорения процессов регенерации тканей в ране, наряду с традиционными лечебными мероприятиями, рекомендуем применение низко- и среднечастотного ультразвука.

3. В выборе метода хирургического лечения больных с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода следует учитывать распространенность воспалительного процесса, данные тканевого давления и топографо-анатомические соотношения структур, составляющих ягодично-крестцово-копчиковую область

4. Для получения хороших функциональных результатов (мягкого рубца) при завершении операции рекомендуем моделировать тканевое давление по 3-4 типу

5 Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при лечении больных эпителиальным копчиковым ходом рекомендуем для широко внедрения в клиническую практику

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Муртазаев, ТС Применение куриозина в лечении послеоперационных ран у больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода // Муртазаев Т С , Лаврешин П М., Гобеджишвили В К. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатолог, колопроктолог. М, 2004 - С 160-160

2 Муртазаев, ТС. Лечение больных эпителиальным копчиковым ходом в стадии острого воспаления / Муртазаев Т С, Лаврешин П М, Гобеджишвили В.К. // Росс. журн. гастроэнтерол, гепатолог, колопроктолог. М., 2004.-С. 166-166.

3. Муртазаев, ТС. Способ лечения эпителиального копчикового хода, осложненного множественными свищами ягодично-крестцово-копчиковой области / Муртазаев Т С , Лаврешин П М, Гобеджишвили В.К. // Вестник хирургии им ИИ Грекова, 2007 -№4 -С 63-65

4. Муртазаев, Т С Местная консервативная терапия при двухэтап-ном лечении эпителиального копчикового хода в стадии острого воспаления / Муртазаев, Т.С., Гобеджишвили В В // Достижение и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии материалы конференции хирургов России, посвященные 100-летию со дня рождения проф В С. Семенова Тверь, 2004 - С 45-46

5. Муртазаев, Т.С. Непосредственные результаты хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом / Муртазаев Т С., Гобеджишвили В В // Материалы итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь, 2004 - С 553-554

6 Муртазаев, Т.С Наш опыт лечения больных эпителиальным копчиковым ходом / Муртазаев Т С, Камерджиев А В Ромашкин КС// Ак-туал пробл клинич. медицины Ставрополь, 2005 - С 141-146

7 Муртазаев, Т С Двухэтапное хирургическое лечение больных эпителиальным копчиковым ходом в стадии острого воспаления / Муртазаев Т С , Мудров Н М, Линченко В.И. // Актуал. пробл. колопроктол.. 6-я научная конф смеждунар участием М,2005-С 112-113.

8 Муртазаев, Т С Отдаленные результаты лечения эпителиального копчикового хода / Муртазаев Т С , Мудров Н.М, Линченко В И // Актуал пробл колопроктол 6-я научная конф с междунар участием. М., 2005 - С 113-114

9 Муртазаев, Т С тактика хирурга при лечении эпителиального копчикового хода в стадии хронического воспаления у лиц с высокой конфигурацией ягодиц / Муртазаев Т С ,Лаврешин П.М, Гобеджишвили В К // Юбил науч-практ конф . Ростов н/Д, 2006. - С 134-136

10 Муртазаев, Т С Лечение эпителиального копчикового хода в стадии острого воспаления / Муртазаев Т С , Лаврешин П М, Гобеджишвили В К // Актуал пробл современной колопроктологии Ставрополь, 2006 - С. 80-80.

11. Муртазаев, Т С. Электромагнитное излучение крайне высокочастотного диапазона в лечении ран у больных с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода / Муртазаев Т.С., Вартанов И.Е., Лаврешин МП// Актуал пробл современной колопроктологии Ставрополь, 2006-С 83-84.

12 Муртазаев, Т.С Местное лечение ран при двухэтапном лечении эпителиального копчикового хода в стадии острого воспаления / Муртазаев Т.С , Калайда В И, Линченко В И // Актуал пробл современной колопроктологии Ставрополь, 2006 - С 81-82

МУРТАЗАЕВ ТУРАЛ САИДМАГОМЕДОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 22 01 08 Подписано в печать 22 01 08 Формат 60x84 '/16 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,2 Уч-изд л 1,4 Заказ 1946 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) при массовом обследовании практически здоровых людей встречается в 3-5% случаев [23]. В проктологических стационарах больные с ЭКХ занимают в структуре всех заболеваний четвертое место после геморроя, парапроктита и анальной трещины [90,57].

Вопросы профилактики и лечения больных эпителиальным копчиковым ходом и его осложнениями постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати. Распространенность и частота ЭКХ, особенно у лиц трудоспособного возраста, обуславливает актуальность темы исследования. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, неудовлетворительные непосредственные результаты лечения наблюдаются у 20-30% оперированных, а-рецидивы заболевания у 10% больных [33, 93]. Недостаточная осведомленность врачей практического здравоохранения с исследованиями по данной проблеме приводит к выбору неправильной лечебной тактики и метода операции, нередко является причиной использования различных диагностических и лечебных мероприятий, приводящих к возникновению послеоперационных осложнений, переходу заболевания в хроническую форму течения у 10-30% оперированных, удлинению сроков их медицинской и трудовой реабилитации [127, 25, 93, 148, 162, 183, 198]. Поэтому дальнейшее изучение этой проблемы представляет определенный научный и практический интерес.

Цель работы. Улучшить результаты лечения и сократить сроки реабилитации больных ЭКХ путем совершенствования дооперационной диагностики, наиболее качественного проведения предоперационной подготовки, использования наиболее адекватных хирургических вмешательств и сокращения сроков заживления ран ягодично-крестцово-копчиковой области.

Основные задачи исследования:

1. Установить причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения ЭКХ;

2. Улучшить дооперационную топическую диагностику воспали-" тельного процесса у пациентов ЭКХ и контролировать эффективность проведенной предоперационной подготовки с учетом показателей тканевого давления.

3. Улучшить качество подготовки больных к операции и их ведение в послеоперационном периоде.

4. В зависимости от топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, локализации, распространенности воспалительного процесса, показателей тканевого давления в динамике осуществить дифференцированный и наиболее правильный подход к выбору метода хирургического лечения больных ЭКХ;

5. Провести сравнительную оценку применяемых в клинике методов лечения ЭКХ и дать практические рекомендации.

Научная новизна работы:

Автором впервые в хирургической практике внедрен метод моделирования тканевого давления при ЭКХ и его осложнениях. Изучение тканевого давления в крестцово-копчиковой области в предоперационном периоде позволяет, в комплексе с другими методами исследования, наиболее качественно оценить эффективность подготовки больного к операции.

Впервые доказано значение топографо-анатомического строения яго-дично-крестцово-копчиковой области, локализации и распространенности воспалительного процесса, параметров тканевого давления в ней в выборе метода хирургического вмешательства при ЭКХ и его осложнениях.

Автором определены оптимальные сроки выполнения операции, разработаны и систематизированы методы завершения хирургических вмешательств, показано значение изучения тканевого давления в послеоперационном периоде для оценки течения раневого процесса после операций по поводу ЭКХ и его осложнений.

Практическая значимость:

Практическому здравоохранению предложен новый комплексный метод лечения больных с ЭКХ в основу которого взяты особенности топогра-фо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой-области, локализация и распространенность воспалительного процесса, моделирование тканевого давления во время операции и контролирование его в пред- и послеоперационном периоде.

Проведенные исследования, позволили значительно улучшить диагностику и вскрыть причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода и его осложнений.

Изученные параметры тканевого давления в динамике в крестцово-копчиковой области позволили улучшить диагностику воспалительного процесса. Они послужили критерием объективной оценки качества подготовки больных эпителиальным копчиковым ходом к операции.

Изучение особенностей топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, параметров тканевого давления, локализации и распространенности воспалительного процесса дало возможность определить оптимальные сроки выполнения хирургического пособия при различных клинических формах эпителиального копчикового хода и более качественно выполнять хирургические вмешательства и оценивать течение раневого процесса в послеоперационном периоде.

Предложенный диссертантом подход к выбору метода хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом и его осложнений улучшил результаты их лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, сокращения сроков стационарного лечения, уменьшения количества рецидивов заболевания и явлений дискомфорта в крестцово-копчиковой области.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован к широкому использованию в клинической хирургии.

Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и могут быть рекомендованы хирургам общего профиля и проктологам.

Практическое использование полученных результатов. Результаты комплексного метода лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода и его осложнений внедрены в практику работы хирургических отделений 2-й, 3-й и краевой клинических больниц г. Ставрополя.

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №2, слушателями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на общебольничных конференциях больницы №2 г. Ставрополя (2005-2006), на десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава СГМА (2005); на научно-практической конференции хирургов (Ростов, 2006), на краевой конференции колопроктологов с международным участием (Ставрополь, 2006), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, травматологии, ортопедии и ВПХ Ставропольской государственной медицинской академии (2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных «ВАК Минобразования и науки РФ» («Вестник хирургии им. И.И. Грекова», «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии), достаточно полно отражающих содержание настоящего исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Путем сравнительной оценки применяемых методов лечения ЭКХ вскрыты причины неудовлетворительных исходов заболевания и разработаны пути их профилактики.

2. Изучение особенностей топографо-анатомических взаимоотношений ягодично-крестцово-копчиковой области, локализации и распространенности воспалительного процесса, тканевого давления и их влияние на эффективность лечения больных ЭКХ в послеоперационном периоде.

3. Предложенный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода и его осложнений, в комплексе с другими методами исследования, улучшает результаты лечения больных.

ВЫВОДЫ.

1. В возникновении неудовлетворительных исходов лечения больных с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода имеют значение: однотипный подход к выбору метода операции без учета интенсивности, распространенности воспалительного процесса, топографо-анато-мического строения ягодично-крестцово-копчиковой области; в недостаточной степени хорошо проведенная предоперационная подготовка; неадекватно выполненное хирургическое вмешательство; нерациональное ведение послеоперационного периода.

2. В диагностике воспалительного процесса в ягодично-крестцово-копчиковой области, наряду с традиционными клиническими методами исследования, важное значение имеет изучение тканевого давления, которое позволяет определить наличие воспалительного процесса в тканях и наиболее ка-чественнр оценить эффективность подготовки больных к операции.

3. Использование при лечении больных низко- и среднечастотного ультразвука позволяет улучшить качество подготовки больных к операции, ускорить развитие репаративных процессов'в ране.

4. Изучение распространенности воспалительного процесса, топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, данных тканевого давления дает возможность осуществить дифференцированный и наиболее правильных подход к выбору метода хирургического лечения больных с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода.

5. Моделирование тканевого давления, при завершении хирургического вмешательства по 3-4 типу способствует формированию мягкого, не деформирующего ткани послеоперационного рубца.

6. Предложенный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил снизить, по сравнению с традиционными методами лечения, количество ранних послеоперационных осложнений с 8,1% до 2,5%; количество рецидивов заболевания с 15,5% до 1,8%; уменьшить явления дискомфорта в крестцово-копчиковой области за счет мягкого послеоперационного рубца с 10,2 до 1,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики воспалительного процесса, наиболее эффективной оценки качества подготовки больных к операции рекомендуем изучение тканевого давления.

2. Для улучшения качества подготовки больных к операции, ускорения процессов регенерации тканей в ране, наряду с традиционными лечебными мероприятиями, рекомендуем применение низко- и среднечастотного ультразвука.

3. В выборе метода хирургического лечения больных с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода следует учитывать распространенность воспалительного процесса, данные тканевого давления и топографо-анатомические соотношения структур, составляющих ягодично-крестцово-копчиковую область.

4. Для получения хороших функциональных результатов (мягкого рубца) при завершении операции рекомендуем моделировать тканевое дав- ii ление по 3-4 типу.

5. Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при лечении больных эпителиальным копчиковым ходом рекомендуем для широко внедрения в клиническую практику.