Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор дозы даларгина как компонента тотальной внутривенной анестезии при длительных абдоминальных операциях

На правах рукописи

ЧУПРИН СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ВЫБОР ДОЗЫ ДАЛАРГИНА КАК КОМПОНЕНТА ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанском государственном

медицинском университете и Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Заболотских Игорь Борисович

Научный консультант: доктор медицинских наук

Курзанов Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Салтанов Александр Иосифович доктор медицинских наук, профессор Женило Владимир Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская

академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится Л^^гть г. в <<^> час. <?^мин. на заседании диссертационного совета Д 208. 082. 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « /Л> 2005 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент В. А. Шовкун

Актуальность исследования.

Стремление повысить эффективность анестезиологической защиты организма от повреждающих факторов хирургического стресса при длительных высокотравматичных абдоминальных операциях за счет целенаправленного воздействия на наиболее уязвимые органы и системы привело к обоснованию необходимости интраоперационной органопротекции (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989; Лихванцев В. В., 1998; Боех Р., 1996).

Подтвержденные многочисленными исследованиями эффекты даларгина (потенцирование наркотических аналгетиков; благоприятное воздействие на систему кровообращения; гепато-, панкреато-, кардио-, пульмонопротекция; положительное влияние на углеводный, липидный и водно-электролитный обмен; антиоксидантная активность; уменьшение количества гнойных осложнений и т.д.) достигаются при использовании широкого диапазона доз (Васильков В. Г., 1991; Евсюкова Л. А., 1994; Голуб И. Б., 1999; Лихванцев В. В., 1994, 1998; Слепушкин В. Д., 1996, 1997; Смирнова В. И., 1993). Единого подхода к назначению препарата (цель, показания и противопоказания, разовая и суточная доза, кратность и способ введения) не существует; необходимый результат, в ряде случаев, достигается при использовании доз, в несколько раз отличающихся друг от друга.

Выбор эффективной дозы в конкретной клинической ситуации должен основываться на особенностях механизма действия и учитывать индивидуальную устойчивость пациентов к стрессорным воздействиям, реакция на которые во многом определяется состоянием вегетативной нервной системы (Вейн А. М., 2003) и наиболее наглядно проявляется изменениями в системе кровообращения.

Цель исследования.

Разработка алгоритма предоперационного обследования больных, позволяющего оптимизировать дозу даларгина для обеспечения комплексной органопротекции и гемодинамической стабильности пациентов при проведении обширных абдоминальных операций в условиях тотальной внутривенной анестезии.

Задачи исследования.

1. Изучение влияния различных доз даларгина на трансформацию показателей центральной гемодинамики при длительных абдоминальных операциях в условиях тотальной внутривенной анестезии.

2. Анализ структуры гемодинамических отклонений во время анестезии при дифференцированном и недифференцированном введении даларгина.

3. Изучение влияния даларгина на мoi

проведении длительных абдоминаль: ^ЬГсП^вдаод^вд

С.Петер

Ёакции при

4. Оценка влияния различных доз даларгина на потребность в наркотическом аналгетике во время оперативного вмешательства.

5. Определение взаимосвязи между эффективностью проводимой даларгином интраоперационной коррекции и течением раннего послеоперационного периода.

Научная новизна исследования.

В работе впервые, на основании комплексного предоперационного исследования исходного уровня стрессорной устойчивости пациентов, представлена схема выбора индивидуально-оптимальной дозы даларгина, которая обеспечивает интраоперационную органопротекцию, гемодинамическую стабильность и неосложненное течение раннего послеоперационного периода при длительной анестезии в абдоминальной хирургии.

Научно-практическая значимость.

1. Улучшение качества анестезиологического пособия при проведении обширных оперативных вмешательств на органах брюшной полости путем обеспечения гемодинамической стабильности и демпфирующего влияния на метаболические и эндокринные изменения, вызванные хирургической травмой, за счет дифференцированного введения даларгина.

2. Снижение, благодаря этому, количества интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений и, как следствие, сокращение сроков пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии.

Реализация работы.

Результаты исследований внедрены в отделении анестезиологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, в отделении анестезиологии и реанимации НУЗ «ОКБ на ст. Краснодар» ОАО «РЖД» и на кафедре анестезиологии - реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ТП Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (2000). I и II съездах анестезиологов и реаниматологов юга России (2001, 2003).

Структура и объем диссертации.

Объем работы 100 страниц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и описка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и

содержит 17 таблиц. Библиографический указатель содержит 161 отечественный и 29 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе обобщены и представлены результаты исследований, проведенных за 24-48 часов до анестезиологического пособия (исходный фон) и в процессе общей анестезии у 106 больных в возрасте от 29 до 59 лет без серьезной сопутствующей патологии.

Таблица 1

Выделенные группы пациентов_

Группа, количество | Характеристика 1

1 (N=16) Не получавшие даларгин

2 (N=14) | Получавшие даларгин в дозе 40-55 мкг/кг*ч

3 (N=19) | Получавшие даларгин в дозе 10-25 мкг/кг*ч

Получавшие даларгин дифференцированно, по результатам комплексного предоперационного обследования

4А (N=20) ; 10-25 мкг/кг*ч

4Б (N=21) 1 25-40 мкг/кг*ч

4В (N=16) | 40-55 мкг/кг*ч

Возрастных и половых различий между группами выявлено не было. Всем больным в плановом порядке выполнены оперативные

вмешательства на органах брюшной полости.

Таблица 2

Распределение обследованных больных по характеру проведенного

оперативного вмешательства

Вид операции Количество больных по группам

1 2 3 4А 4Б 4В

(N=16) (N=14) 1 (N=19) (N=20) ! (N=21) (N=16)

Дуоденопластика 5 4 Г 6 7 | 5 4

Гастрэктомия 3 2 4 4 4 3

ПДР 3 3 3 4 5 3

Резекция печени (киста, гемангиома) 2 2 4 3 3 4

Медиальная резекция поджелудочной железы 3 3 2 2 4 2

Примечание: достоверных различий по виду и длительности оперативного вмешательства между группами не выявлено (критерий 7).

Как следует из таблицы 2, в исследование включены операции, отличающиеся высокой травматичностью («верхний этаж» брюшной полости). Средняя длительность анестезии 325 (290-340) минут.

Из исследования исключены пациенты с массивной интраоперационной кровопотерей, коррекция которой потребовала применения вазопрессоров и иногропной поддержки, а также с развившимися нарушениями ритма различной этиологии, сопровождающимися гемодинамической нестабильностью.

Все обследованные пациенты оперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) в модификации, принятой в РЦФХГ (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1996).

Премедикация включала: а2-адреномиметик клофелин 0,001 мг/кг на ночь и утром, холинолитик - атропин 0,01 мг/кг за 40-60 мин и бензодиазепины - сибазон, седуксен или диазепам 0,14 мг/кг на ночь и утром в таблетированном виде и 0,14 мг/кг внутримышечно за 40-60 мин до транспортировки в операционную. Эффективность премедикации подтверждалась в операционной по шкале Гологорского (1966); методами омегаметрии (Малышев Ю. П., Заболотских И. Б., A.c. N 1731160, 1992) и волюметрии (патент на изобретение №2108118).

Обязательными компонентами ТВА были бензодиазепины, кетамин и фентанил. Введение в анестезию: седуксен (реланиум) 0,2-0,3 мг/кг. кетамин (болюсное введение 1 -2 мг/кг), фентанил 3-5 мкг/кг, ардуан 1 -2 мг, листенон (дитилин) 1,5-2 мг/кг. Искусственная вентиляция легких аппаратом РО-9Н или Drager (Fabius) воздушно-кислородной смесью, FÍ02 - 0,3-0,4. Поддержание анестезии: миоплегия - ардуан, непрерывное введение кетамина 1,2-2 мг/кг*ч и фентанила 3-5 мкг/кг*ч; дробное введение реланиума (седуксена) 5 мг/ч. При развитии гипердинамических реакций в системе кровообращения использовали дроперидол 2,5-5 мг, клофелин 0,050,1 мг. На травматичных этапах (разрез, сигалы, ревизия, удаление блока и т.д.) болюсно вводился фентанил по 100-300 мкг; соответственно его средняя доза на этих этапах колебалась от 11 до 18 мкг/кг*ч. На последнем часе анестезии доза кетамина уменьшалась до 0,6-1 мг/кг*ч; фентанила до 1-1,5 мкг/кг*ч. а за 20-30 минут до конца операции их введение прекращалось. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии придерживались стандарта, заключавшегося в поддержании объема инфузии в пределах 6,5-7 мл/кг*час и соотношения коллоиды/кристаллоиды — 1:3 или 1:4 (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1996; Ситников A.B., 1998).

Как будет показано далее, применение в качестве компонента анестезии даларгина вносило в эту базовую схему существенные изменения.

Стандарт мониторинга обеспечения безопасности больного и контроля за адекватностью анестезии основывался на «Минимальном мониторном стандарте», принятом в Гарвардской медицинской школе (Carlson R. W., Geheb M. А., 1993; Blitt С. D., Hiñes R. L„ 1995).

Таблица 3

Оценка операционно-анестезиологического риска в исследуемых группах _по различным классификациям_

Количество больных по группам

1 2 3 4А 4Б 4В

ASA 2 класс (без значительных системных нарушений). 11 9 10 12 12 9

3 класс (с системными нарушениями, которые могут быть компенсированы в результате лечения). 5 5 9 8 9 7

МНОАР II степень - умеренный риск (2-3 балла). 10 8 1 11 | 13 13 10

III степень - значительный риск (3,5-5 баллов). 6 6 8 7 | 8 6

Многофакторная шкала оценки сердечного риска (Goldman L. в модификации Detsky А.) - I класс (0-15 баллов), вероятность кардиальных осложнений 5%. 16 14 19 20 21 16

Как следует из представленных в таблице 3 данных, общее состояние исследуемых расценивали как удовлетворительное и относительно удовлетворительное.

Определение основных критериев предоперационного обследования, позволяющих оптимизировать дозу даларгина для обеспечения комплексной органопротекции и гемодинамической стабильности пациентов при проведении обширных абдоминальных операций в

условиях ТВА

Заявленная цель работы обусловила необходимость ряда дополнительных (не включенных в общепринятый стандарт) предоперационных исследований. Основной акцент был сделан на выявление лиц с различным уровнем стрессорной устойчивости по результатам изучения типа вегетативного обеспечения.

При проведении обследования достоверным считался результат, подтвержденный разными методами из-за отсутствия единых стандартов при определении вегетативного статуса и высокой вероятности ошибки в связи с эмоциональной лабильностью больных, готовящихся к операции. Оценка исходного состояния вегетативной нервной системы включала:

1. Автоматизированную регистрацию и анализ сверхмедленных (до 0,5 Гц) биопотенциалов (мВ) - аппарат «ОМЕГА-4».

2. Ритмокардиомониторирование с автоматическим расчетом индекса напряжения Баевского - аппарат «Элон 001».

3. Расчет вегетативного индекса Кердо по формуле (1-АДд/Р8)х100.

4. Количественное определение кортизола в крови (нмоль/л) конкурентным иммунологическим методом (набор «Амерлайт кортизол моноклональный»).

5. Комплексную оценку состояния гемодинамики с построением гемодинамического профиля и использованием понятий: кинетика (УО), динамика (УИ и СИ) и тонус (ОПСС).

Грамотная интерпретация результатов обусловила необходимость разработки шкалы оценки, которая послужила основой для выработки алгоритма, позволяющего выбрать индивидуальную оптимальную дозу даларгина.

Таблица 4

Критерии оценки функционального состояния больного, способствующие

выбору оптимальной дозы даларгина

Оцениваемый показатель Баллы

Индекс напряжения Баевского (ед.)

Менее 80 (ваготония) 1

80-160 (эутония) 2

Более 160 (симпатикотония) 3

Вегетативный индекс Кердо

-8 и менее (ваготония) 1

-8 - +8 (эутония) 2

+8 и более (симпатикотония) 3

Уровень бодрствования по данным омегаметрии (мВ)

Более -15 (низкий) 1

-15 - (-30) (оптимальный) 2

Менее -30 (высокий) 3

Тип кровообращения

Гиподинамический, гипокинетический с нормальным или повышенным ОПСС 1

Нормодинамический, нормокинетический, нормотонический 2

Гипердинамический, нормо- или гипертонический с нормальным или повышенным ОПСС 3

Исходный уровень кортизола крови (нмоль/л)

150-300 1

Более 300-600 2

Более 600 3

В пределах выделенных диапазонов доза даларгина подбиралась индивидуально:

5-7 баллов (4А гр., N=20) -10 - 25 мкг/кг*ч, 8-12 баллов (4Б гр., N=21) - 25 - 40 мкг/кг*ч, более 12 баллов (4В гр., N=16) - 40-55 мкг/кг*ч.

Индивидуальный подбор в пределах выделенных диапазонов носит эмпирический характер, однако он подтвержден клинической практикой и

основан на фармакологических характеристиках даларгина (достижении необходимого результата в широком диапазоне доз при одновременной модуляции по типу доза-эффект, наличие эффекта насыщения) (Базян А. С., Орлова Н. В., Гецова В. М., 2000; Утешев Б. С., Коростылев С. А., Исакова К. Л., 1994; Хугаева В. К., Беспалова Ж. Д., Александров П. Н., 1996).

Сравнение исследованных показателей проводилось внутри групп по отношению к исходному уровню. Межгрупповые сравнения осуществлялись на каждом этапе исследования. Цифровые материалы диссертации обработаны статистически на персональном компьютере. Достоверность и значимость полученных результатов оценена с помощью критериев Z, Даннета, Данна (Гланс С., 1998) с использованием стандартного пакета статистических функций программы «Primer of Biostatistics 4», которая специально разработана для объективизации подобных исследований и Microsoft Excel ХР.

РЕ1УЛБТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Изучение влияния различных доз даларгина на трансформацию показателей гемодинамики при длительных абдоминальных операциях в условиях тотальной внутривенной анестезии

Гемодинамический профиль у пациентов различных групп до операции представлен в таблице 5.

Таблица 5

Исходный гемодинамический профиль у пациентов, получавших и не

Показатели Группы

1 2 3 4А 4Б 4В

ЧСС (уд/мин) 77 (65-90) 8 1 (65-94) 74 (64-82) 78 (64-90) 79 (64-92) 76 (64-84)

Адср 93 96 95 93 96 98*

(мм рт. ст.) (88-98) (90-98) (88-98) (89-98) (90-99) (95-100)

УИ (мл/м2) 43 35-48) 41 (35-47) 42 (37-48) 38* (33-39) 42 (40-44) 46 ♦ (45-48)

СИ (л/минхм2) 3,0 (2,5-3,5) 3,1 (2,5-3,5) 3,1 (2,5-3 5) 2,7* (2,3-2,9) 3,0 (2,6-3,4) 3,4» (3,3-3,5)

ИОПСС 1860 1860 1780 2280* 1900 2250*

(динхс/см5хм2) ' (1280-2400) (1340-2340) (1320-2460) (1900-2590) (1700-2050) (1890-2610)

Примечание: * - р < 0,05 между первой, второй, третьей, 4Б и 4А группой; ♦ - р < 0,05 между первой, второй, третьей, 4Б и 4В группой (критерий Данна). Данные представлены в виде Ме (25-75 персентиль).

Как следует из полученных результатов, значимых различий между контрольными (1, 2, 3) группами выявлено не было. В опытных группах именно разнородность исходных показателей гемодинамики послужила основанием для дифференцированного назначения даларгина во время анестезии. Высокий уровень Адср, УИ, СИ и ИОПСС в 4В группе, а также

высокий ИОПСС с низким УИ и СИ в 4А - статистически значимо отличал этих пациентов.

Рис. 1. Периоперационная динамика ЧСС (уд/мин) у больных различных групп

Примечание: ^ - р<0,05 между 4А, 4Б, 4В группами и 1 группой; / - р<0,05 между 4А, 4Б, 4В группами и 2 группой (критерий Данна).

Рис. 2. Периоперационная динамика АДср (мм рт. ст.) у больных различных групп

Примечание: / - р<0,05 между 4А, 4Б, 4В группами и 1 группой; I - р<0,05 между 4А, 4Б, 4В группами и 2 группой (критерий Данна).

не. ур. прем. яво к 1ч. 2ч. 3 ч. 4ч. 5ч. чер 1-3 ч.

I —*— 1 гр ~ 2гр Змр -~--4Агр —— 4Бгр 4Вгр ]

Рис. 3. Периоперационная динамика УИ (мл/м2) у больных различных групп

Примечание: ^ - р<0,05 между 4А, 4Б, 4В фуппами и 1 группой; I - р<0,05 между 4А, 4Б, 4В группами и 2 группой (критерий Данна).

3,5

мс * р ирем. в>и 1 ч. 2ч. 3 ч. 4ч. 5ч. чер Н*

I 1 гр * 2гр 3гр -~-4Агр 4Бгр 4В|р |

Рис. 4. Периоперационная динамика СИ (л/минхм2) у больных различных групп

Примечание: I - р<0,05 между 4А, 4Б и 4В группами и 1 группой; /

г - р<0,05 между 4А, 4Б, 4В группами и 2 группой (критерий Данна).

1200 --г-,-1--1---.-.--1--,

ВС- }р арен нвох 1ч. 2ч. 3<L 4ч. 5ч чер 1-3 ч.

¡ - 11 j> • I iy_Згр - 4 A i ¡i - 4b i р -

Рис. 5. Периоперационная динамика ИОПСС (динхс/см5хм2) у больных

различных групп

Примечание: ^ - р<0,05 между 4А, 4Б и 4В группами и 1 группой; £ - р<0,05 между 4А. 4Б, 4В группами и 2 группой (критерий Данна).

Разнонаправленные гемодинамические сдвиги в группах проявились преимущественно после второго часа анестезии, когда она, как считается, становится более трудно управляемой (Blitt С. D., Hiñes R. L., 1995).

У больных первой группы отмечалась тенденция к снижению СИ и УИ, начиная с третьего часа анестезии (Рис. 3-4), росту к концу операции ИОПСС (Рис. 5) на фоне компенсаторного увеличением ЧСС и АДср (как по отношению к исходному уровню, так и при сравнении с группами дифференцированного применения даларгина) (Рис. 1-2). Снижение сердечного выброса и вазоконстрикция приводит к ишемии миокарда, развитию неадекватной перфузии, нарушению микроциркуляции на тканевом и органном уровне и является предрасполагающим фактором возникновения периоперационных осложнений (Рикстен Ф., 1998; Морган-мл. Дж. Э.. Мэгид С. М., 2003). Возникает вероятность срыва компенсаторных возможностей системы кровообращения.

При недифференцированном введении даларгина в дозе 40-55 мкг/кг*ч (вторая группа) отмечалась тенденция к некоторому снижению ЧСС, АДср, СИ и УИ с 3-4 часа анестезии (как по отношению к исходному уровню, так и при сравнении с группами дифференцированного применения даларгина) (Рис. 1-4). На этот же период приходилось выраженное уменьшение ИОПСС (Рис. 5). Совокупность подобных негативных сдвигов (гипокинетический, гиподинамический, гипотонический тип кровообращения) может свидетельствовать о начальных проявлениях декомпенсации сердечной

деятельности с риском развития застойных явлений (Бураковский В. И., Бокерия J1. А., 1989; Мартынов А. И., 1998; Carl С. Hug, Jr. M.D., 1998). В этой связи, у 3 пациентов группы дозу вводимого даларгина по ходу оперативного вмешательства пришлось уменьшить.

У пациентов 3 группы (недифференцированное введение даларгина в дозе 10-25 мкг/кг*ч) не отмечалось статистически значимых изменений гемодинамического профиля, что, в общем, свидетельствовало о благоприятном влиянии препарата на течение анестезии.

У больных 4А группы, в которой к введению даларгина подошли дифференцированно (доза 10-25 мкг/кг*ч), наблюдались однонаправленные стабилизационные изменения гемодинамического профиля во время анестезии. Они проявились формированием нормодинамического, нормокинетического и нормотонического типа кровообращения за счет умеренного повышения УИ и СИ (Рис. 3-4), снижения ИОПСС (Рис. 5).

Аналогичные изменения наблюдались в 4Б группе (доза препарата 2540 мкг/кг*ч).

В 4В группе (исходный гипердинамический, нормо- или гиперкинетический тип кровообращения с нормальным или повышенным ИОПСС) отмечалось умеренное снижение УИ, СИ, ИОПСС (Рис. 3-5) при стабильности ЧСС и АДср. Подобные изменения свидетельствуют о минимальном риске возникновения гемодинамических и ишемических осложнений.

2. Анализ структуры гемодинамических отклонений во время

анестезии при дифференцированном и недифференцированном введении даларгина

Гемодинамические расстройства, отмечаемые во время операции, могут оказать серьезное воздействие на пациента. Одна из задач анестезиолога — минимизировать их количество и способствовать скорейшему устранению.

У всех обследованных больных (с учетом возрастных норм) регистрировали эпизоды отклонений гемодинамики в виде тахикардии, брадикардии, гипотензии, гипертензии и их сочетания. При этом, значимыми считали отклонения, составляющие 20% и более от исходного уровня, когда пациент бодрствовал и не испытывал дискомфорта, длительностью не менее 10 минут. Именно эти количественные и временные границы, по данным литературы, считаются безопасными при проведении анестезии (Лихванцев В. В., 1998; Carl С. Hug, Jr. M.D., 1998).

При выявлении отклонений гемодинамики оценивали его причины и отбрасывали непосредственно не связанные с анестезией (выраженная гиповолемия, интоксикация, кровотечение).

В таблице 6 представлена количественная и качественная оценка отклонений гемодинамики у пациентов различных групп во время анестезии. При их анализе учитывалось наличие у больных сопутствующей кардиальной патологии, значительно увеличивающей риск развития

гемодинамических осложнений (Бураковский В. И., Бокерия JT. А., 1989; Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., 2000; Stoelting R. К., 1991; Paul F. White, 1997).

Таблица 6

Структура гемодинамических отклонений у больных различных групп с

сопутствующей кардиальной нозологией и без таковой

Группы 1 (N=16) 2 (N=14) 3 ! 4А (N=19) | (N=20) 4Б (N=21) 4В (N=16)

Кардиальная нозология Отклонения гемодинамики во время анестезии (%)

Есть 83 80 50 , 12,5* 12,5* 33

Нет 80 78 29*4 17*4 23*4 15*4

Итого 81 78,5 31,5*4 1 15*4 19*4 19*4

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с первой группой; ♦ - р < 0,05 по сравнению со второй группой (критерий Т)

Первоначально оценивалось влияние даларгина на количество гемодинамических отклонений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в сравнении с группой больных, у которых препарат не применялся. Как видно из полученных данных, в первой группе их количество достоверно выше по сравнению с 4А и 4Б - дифференцированное введение даларгина в дозе 10-25 мкг/кг*ч и 25-40 мкг/кг*ч, соответственно. У больных 4В (дифференцированное введение в дозе 40-55 мкг/кг*ч) и 2-3 групп (недифференцированное применение) число отклонений гемодинамики статистически не отличалось от группы «чистой» ТВА. Также не было выявлено достоверных межгрупповых различий при сравнении дифференцированного и недифференцированного введения препарата.

Далее оценивали влияние даларгина на количество отклонений гемодинамики у пациентов всех групп без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Полученные результаты свидетельствовали об эффективности применения даларгина в 3, 4А, 4Б и 4В группе как по сравнению с «чистой» ТВА (1 группа), так и при недифференцированном назначении даларгина в дозе 40-55 мкг/кг*ч (2 группа). Аналогичные результаты получены и при общем итоговом сравнении. Необходимо отметить, что во второй группе из 11 выявленных отклонений гемодинамики 9 приходилось на гипотонию, которая является основным побочным эффектом при внутривенном введении препарата.

3. Влияние различных доз даларгина на модуляцию стрессорных реакций при проведении длительных абдоминальных операций

Выделяют 2 стадии стрессорного ответа организма на хирургическую агрессию — катехоламиновую (глюконеогенез, гипергликемия, распад белка, жировая иммобилизация, задержка натрия и воды) и стероидную

(поддержание катаболических реакций), поэтому количественное определение уровня глюкозы и стресс-индуцированного кортизола в крови периоперационно, параллельно построению гемодинамического профиля, дает ретроспективную возможность оценить эффективность анестезиологической зашиты (Виноградов В. Л., 1998; Малышев Ю. П., 1999; Chernow В., Alexander R., Smallridge R. С., 1987).

Динамика уровня гликемии, характеризующего катехоламиновую стадию стресса, представлена в таблице 7 (больные с сахарным диабетом в исследование не включались, забор анализов осуществлялся на фоне введения растворов, не содержащих глюкозу). Исходные показатели у всех пациентов не выходили за границы физиологической нормы (3,3-5,5 ммоль/л). Статистически значимых различий между группами выявлено не было.

Таблица 7

Интраоперационная динамика гликемии у больных, получавших даларгин в разных дозах и не получавших даларгин_

Группы больных Уровень глюкозы в крови (ммоль/л)

1 час 2 час 3 час 4 час 5 час

1 8,7х (7,7-9,5) 9,2* (8,0-10,7) 8,8* (7,8-9,4) 7,9* (6,7-9,1) 7,1* (5,5-8,2)

2 7,0 (4,9-9,0) 6,8 (5,0-8,2) 6,4 (5,1-7,5) 6,0 (5,0-7,4) 6,0 (5 0-6,8)

3 8,9f(7,5-10,4) 8,0^(7,1-9,4) 7,94(6,9-9,2) 7,8» (6,7-9,0) 7,3 ♦(5,9-8,5)

4А 6,9 (5,7-8,0) 6,7 (5,3-7,8) 6,9 (6,1-7,5) 5,4 (4,0-6,8) 5,8 (4,9-6,7)

4Б 7,2 (5 9-8,1) 6,9 (5 5-8,1) 7,0 (6 0-7 4) 6,6 (5,0-7 3) 6,0 (5,4-7,0)

4В 6,6 (5,1-7,8) 6,2 (5,0-7,0) 5,9 (5,1-7,4) 5,5 (5,1-6,0) 5,6 (5,2-7,4)

Примечание: * - р < 0,05 между 1 и 4А, 4Б, 4В группами на этапах анестезии; ♦ - р < 0,05 между 3 и 4А, 4Б, 4В группами на этапах анестезии (кр. Данна). Данные представлены в виде Ме (25-75 персентиль).

Было обнаружено однонаправленное, значительно превышающее границы физиологической нормы повышение уровня глюкозы крови во время операции у пациентов, не получавших даларгин в качестве компонента анестезии (1 группа) и получавших препарат недифференцированно в дозе 10-25 мкг/кг*ч (3 группа), что свидетельствовало о недостаточно эффективной анестезиологической защите от хирургической агрессии.

У пациентов, получавших даларгин дифференцированно (4А, 4Б и 4В группа), интраоперационный уровень гликемии был статистически значимо ниже, чем в 1 и 3 группах. При сравнении со 2 группой (недифференцированное введение в дозе 40-55 мкг/кг'ч) таких различий выявлено не было.

Периоперационные показатели уровня кортизола на этапах анестезии представлены графически (Рис. 6-7).

1-е с у тки

I гр О 4 А гр Я 4 Б > р □ 4В т р |

Рис. 6. Динамика уровня кортизола у больных, не получавших и получавших

даларгин в разных дозах

Примечание: | - р< 0,05 по критерию Данна между 4А, 4В и 1 группой; I- р< 0,05 по критерию Данна между 1 и 4А, 4Б, 4В группами.

140-690 нмоль/л - границы физиологической нормы кортизола.

10 опер. 1 2 3 4 5 1-е сутки

¡ИЗгр Ш4А гр Я4Б |р 04В гр |

Рис. 7. Динамика уровня кортизола у больных, получавших даларгин

в разных дозах

Примечание: | - р< 0,05 по критерию Данна между 4А, 4В и 3 группой; |- р< 0,05 по критерию Данна между 3 и 4А. 4Б, 4В группами.

140-690 нмоль/л - границы физиологической нормы кортизола.

Как следует из полученных результатов, достоверных различий в исходном уровне кортизола между группами выявлено не было за

исключением 4А и 4В групп (р < 0,05, критерий Данна), в которых они и послужили одним из оснований к дифференцированному назначению даларгина.

Во время анестезии и в ранний послеоперационный период отмечались статистически значимые (р < 0,05, критерий Данна) различия уровня стресс-индуцированного кортизола между пациентами, получавшими даларгин дифференцированно (4А, 4Б, и 4В группа) и не получавшими даларгин (1 группа) (Рис. 6). В 1 группе его уровень значительно выходил за границы физиологических колебаний начиная с 1 часа анестезии, достигая пика после 3 часа, с дальнейшим постепенным снижением и повторным подъемом в раннем послеоперационном периоде.

Аналогичные данные получены при сравнении с 3 группой (недифференцированное введение в дозе 10-25 мкг/кг'ч) на третьем-четвертом часе анестезии (Рис 7).

При сравнении со 2 группой (недифференцированное введение в дозе 40-55 мкг/кг'ч) таких различий выявлено не было.

У больных 2 и 4Б групп гормональный фон практически не выходил за границы физиологической нормы.

В 4В группе исходный гиперэргический стероидный ответ на оперативное вмешательство был практически полностью подавлен, уровень кортизола незначительно превышал границы физиологической нормы.

У больных 4А группы (с исходно «низким» уровнем гормона) первоначальная тенденция к «истощению» стресс-лимитирующих систем организма сохранялась. Однако уже со второго часа и в течение всей операции на фоне т. н. «малых доз» даларгина (10-25 мкг/кг'ч) уровень кортизола в крови повышался и был сопоставим с показателями других опытных групп, не выходя за границы физиологической нормы.

У всех пациентов 2-ой и опытных групп уровень этого маркера стресса в раннем послеоперационном периоде укладывался в рамки физиологических колебаний, что, вероятно, свидетельствовало о эффективной антистрессорной защите, распространяющейся далеко за пределы периода анестезии.

4. Оценка влияния различных доз даларгина на потребность в наркотическом аналгетике во время оперативного вмешательства

Фармакологические характеристики даларгина, накопленный опыт его клинического применения позволяют более дифференцированно подойти к введению наркотических аналгетиков и минимизировать их негативные эффекты. Основной из них - длительная постнаркозная дыхательная депрессия, которая препятствует ранней активизации пациентов, увеличивает стоимость лечения и может провоцировать развитие осложнений в ранний послеоперационный период (Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., 2003; Слепушкин В. Д., 1999; Watson S. J., 1998).

'' Почасовая ийтраоперационная динамика расхода наркотического ййалгетика при введении различных доз даларгина представлена в таблице.

Таблица 8

Интраоперационная динамика расхода фентанила у больных, не

Группы больных Расход фентанила (мкг/кг'ч) во время анестезии

1 час 2 час 3 час 4 час 5 час

1 18* (14-22) 14* (9-20) 11* (6-16) 5(4-7) 2 (1-3)

2 13(10-18) 10(8-13) 7(5-9) 4(2-7) 1 (1-2)

3 17* (12-21) 13* (9-18) 10* (7-14) 4(2-6) 2(1-4)

4А 12 (8-19) 9(6-11) 8(6-10) 4(3-7) 2(1-3)

4Б 11 (8-15) 10(6-12) 7(5-10) 5 (2-6) 1 (1-3)

4В 11 (9-18) 10(8-14) 8(5-11) 5(3-8) Ю-З)

Примечание: * - р < 0,05 между 1 и 4А, 4Б, 4В группами на этапах анестезии; ♦ - р < 0,05 между 3 и 4 А, 4Б, 4В группами на этапах анестезии (кр. Данна). Данные представлены в виде Ме (25-75 персентиль).

Как следует из полученных результатов, интраоперационное дифференцированное введение даларгина (ЗА, ЗБ и ЗВ группа) статистически значимо (р < 0,05, критерий Данна) снижало потребность в фентаниле при сравнении с 1 группой (препарат не использовался) и при его недифференцированном введении в дозе 10-25 мкг/кг'ч - 3 группа (р "" 0,05, критерий Данна). Отсутствие ущерба для пациентов этих групп при введении меньших доз наркотического аналгетика подтверждено ранее, при изучении гемодинамических и биохимических реакций во время анестезии.

При сравнении ЗА, ЗБ и ЗВ со 2 группой (недифференцированное введение даларгина в дозе 40-55 мкг/кг'ч) различий в количестве вводимого фентанила выявлено не было.

5. Определение взаимосвязи между эффективностью проводимой даларгином интраоперационной коррекции и течением раннего послеоперационного периода

Применение даларгина в качестве компонента анестезии для профилактики послеоперационных осложнений, относящихся к группе неятрогенных воспалительных и гнойно-септических, патогенетически обосновано и подтверждено рядом исследований в различных областях хирургии (Пашутин С. Б., 1993; Коростылев С. А., 1994; Евсюкова Л. А., 1994). Зарегистрированные при проведении исследования неятрогенные воспалительные и гнойно-септических осложнения у больных различных групп представлены на рисунке 8.

1гр

I I

3 гр

4А гр 4Б гр

4В гр

Рис. 8. Воспалительные и гнойно-септические послеоперационные осложнения у больных, получавших даларгин в разных дозах

Примечание: | - р < 0,05 при сравнении 1 группы и 4А, 4Б групп (кр. Я). ■ - больные с послеоперационными осложнениями (%) Я - больные с неосложненным послеоперационным периодом (%)

При исследовании не выявлено статистически значимых различий количества воспалительных и гнойно-септическим осложнений у пациентов с недифференцированным и дифференцированным введением препарата, а также при сравнении 4В группы (дифференцированное введение в дозе 40-55 мкг/кг*ч) и 1 группы (даларгин в качестве компонента анестезии не использовался). Результат, вероятно, связан с относительно небольшим числом зарегистрированных осложнений по отношению к количеству больных.

Однако, статистически подтверждена эффективность дифференцированного применения даларгина в дозе 10 - 25 мкг/кг*ч (4А группа) и 25 - 40 мкг/кг*ч (4Б группа) в качестве средства профилактики осложнений при сравнении с 1 группой, где препарат во время анестезии не использовался (р < 0,05, критерий X).

ВЫВОДЫ

1. Программированная дифференцированная инфузия и недифференцированное введение даларгина в дозе 10-25 мкг/кг*ч в

условиях ТВА способствуют формированию нормодинамического, нормокинетического, нормотонического типа кровообращения.

2. У больных, не получавших даларгин или получавших его недифференцированно в дозе 40-55 мкг/кг*ч, гемодинамические сдвиги во время анестезии носят негативный характер: формируется гиподинамический, гипокинетический, гипертонический тип кровообращения или гиподинамический, гипокинетический, гипотонический тип кровообращения.

3. Применение даларгина у больных без сопутствующей кардиальной патологии позволяет уменьшить количество неблагоприятных гемодинамических отклонений при дифференцированном назначении препарата на 55 - 65 % и недифференцированном использовании в дозе 10-25 мкг/кг'ч - на 48 - 50% в сравнении с пациентами, у которых препарат не применялся или вводился недифференцированно в дозе 40-55 мкг/кг*ч.

4. Программированная дифференцированная инфузия и недифференцированное введение даларгина в дозе 40-55 мкг/кг*ч нивелируют катехоламиновый и стероидный стрессорный ответ на хирургическое воздействие.

5. Программированная дифференцированная инфузия даларгина и его недифференцированное введение в дозе 40-55 мкг/кг*ч позволяет уменьшить дозу наркотического аналгетика на 25 - 35 %.

6. Дифференцированное интраоперационное применение даларгина в дозе 10-25 мкг/кг*ч и 25 - 40 мкг/кг*ч снижает частоту ранних послеоперационных осложнений на 33 - 38 % при сравнении с группой больных, у которых препарат во время анестезии не использовался.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении обширных оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии целесообразно использование даларгина в качестве дополнительного компонента тотальной внутривенной анестезии, обеспечивающего комплексную фармакологическую органопротекцию.

2. Подбор оптимальной дозы препарата во время анестезии должен основываться на предварительном обследовании. Его цель -выявление степени толерантности пациента к стрессорным воздействиям напрямую связанной с типом вегетативного обеспечения жизнедеятельности.

3. В случае преобладания ваготонии, корелирующей с гиподинамией кровообращения, низким уровнем бодрствования и гипоэргической стероидной реакцией на стресс, рекомендуется применение даларгина в режиме «малых» доз - 10-25 мкг/кг'ч путем постоянной программированной инфузии.

4. При эутоиии, отсутствии негативных изменений гемодинамического профиля, оптимальном уровне бодрствования и нормоэргической реакции ГГНС рекомендуется использование препарата в дозе 25 - 40 мкг/кг*ч.

5. Выраженная симпатикотония на фоне гипердинамических реакций в системе кровообращения, высокого уровня бодрствования и гиперэргических стероидных реакций обусловливает необходимость применения даларгина в дозе 40-55 мкг/кг*ч.

По основным положениям диссертации опубликованы следующие работы:

1. Малышев Ю. П., Чуприн С. В. К выбору оптимальной дозы даларгина в условиях ТВА // Вестн. интенсив, тер. - 2000. - N5-6. - С. 75-79.

2. Чуприн С. В., Генрих С. Р. Влияние даларгина на уровень аналгезии во время операции // Съезд анестезиологов и реаниматологов юга России, 1-й: Тезисы. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 219.

3. Заболотских И. Б., Чуприн С. В., Курзанов А. Н. Дозозависимые эффекты даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестн. интенсив, тер. - 2002. - N4. - С. 50-53.

4. Малышев Ю. П., Чуприн С. В. Способ выбора оптимальной дозы даларгина, как компонента длительной анестезии в абдоминальной хирургии // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тезисы. - Омск, 2002. - С. 310-311.

5. Малышев Ю. П., Чуприн С. В., Победииский И. М. Влияние даларгина на течение анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы и без таковых // Вестн. интенсив, тер. -

2002. - N5. - С. 75-78.

6. Чуприн С. В., Жук Т. А., Работько А. Г. и др. Влияние даларгина на уровень интраоперационной аналгезии у хирургических больных различных групп // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тезисы. - Омск, 2002. - С. 252.

7. Чуприн С. В. Влияние даларгина на трансформации гемодинамики у хирургических больных различных групп // Вестн. интенсив, тер. -

2003.-N5.-С. 187-188.

8. Чуприн С. В. Практические рекомендации по применению даларгина при проведении обширных абдоминальных операций // Современные проблемы анест. и интенсив, тер. (приложение к журналу Вестн. интенсив, тер.). - 2004. - N5. - С. 67.

Подписано в печать 10.10.2005г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ № 1063 Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176. оф.З. т/ф 279-2-279.

»19579

РНБ Русский фонд

2006-4 14481

Постоянное совершенствование хирургической техники, расширение диагностических возможностей и улучшение оснащенности хирурга -определили тенденции развития хирургии на ближайшие десятилетия. В современной отечественной и зарубежной литературе констатируется постоянный рост количества обширных операций при исходном тяжелом состоянии больного по основному и/или сопутствующему заболеванию.

Успех подобных операций во многом зависит не только от мастерства хирурга, но и от метода анестезии и принципов интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии [135, 118, 187].

Различные виды анестезиологического пособия существенно отличаются друг от друга по степени антиноцицептивной защиты, влиянию на такие важнейшие функции организма, как гемодинамика и метаболизм [32, 36, 169, 173, 175, 176]. На современном этапе общая анестезия осуществляется по принципу поликомпонентности или мультимодальности [108, 162]. Выбор «идеальной» методики для пациента должен решаться сугубо индивидуально, с учетом пола, возраста, тяжести исходного состояния, характера, травматичности и длительности операции, особенностей оперативной техники хирурга. Следует учитывать доступность и стоимость тех или иных средств, техническую оснащенность, место и время проведения анестезии, особенности национального характера и традиции [36, 37, 79, 121].

Однако неизменными остаются цели общей анестезии - безопасность пациента и создание оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства. Общая анестезия обязана обеспечить аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту, протезирование при необходимости ряда жизненно важных функций и/или управление ими. Дискутабельным остается вопрос о необходимости обеспечения интраоперационной органопротекциии [114, 101, 118, 120, 187].

Принцип «каждому пациенту необходимо провести свой наркоз», длительное время являвшийся аксиомой отечественной анестезиологии, не только давал врачу возможность для поиска неординарных решений, но и служил оправданием многочисленных ошибок и промахов. Широкое внедрение в последние годы «протоколов» анестезии позволяет в значительной мере нивелировать различия и повысить качество анестезиологического пособия. Имея доступ к современной диагностической аппаратуре, результатам различных тестов, проб, биохимическим данным, врач-анестезиолог вправе и, более того, обязан правильно оценить состояние больного, сделать оправданный выбор в пользу того или иного метода анестезии и отвечать за проводимые мероприятия [101, 114,138].

На сегодняшний день при проведении обширных, длительных и травматичных операций нет единого, общепринятого, удовлетворяющего всех метода анестезии, но есть ясное понимание того, что он должен соответствовать современным анестезиологическим стандартам, учитывать возможности медицинского стационара, быть оправданным и ответственным [22, 32,37, 78, 79, 101, 114, 118, 120, 138, 164, 169, 187].

Цель исследования

Разработка алгоритма предоперационного обследования больных, позволяющего оптимизировать дозу даларгина для обеспечения комплексной органопротекции и гемодинамической стабильности пациентов при проведении обширных абдоминальных операций в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА).

Задачи исследования

1. Изучение влияния различных доз даларгина на трансформацию показателей центральной гемодинамики при длительных абдоминальных операциях в условиях тотальной внутривенной анестезии.

2. Анализ структуры гемодинамических отклонений во время анестезии при дифференцированном и недифференцированном введении даларгина.

3. Изучение влияния даларгина на модуляцию стрессорных реакций при проведении длительных абдоминальных операций.

4. Оценка влияния различных доз даларгина на потребность в наркотическом аналгетике во время оперативного вмешательства.

5. Определение взаимосвязи между эффективностью проводимой даларгином интраоперационной коррекции и течением раннего послеоперационного периода.

Научная новизна исследования

В работе впервые, на основании комплексного предоперационного исследования исходного уровня стрессорной устойчивости пациентов, представлена схема выбора индивидуальной оптимальной дозы даларгина, которая обеспечивает интраоперационную органопротекцию,-гемодинамическую стабильность и неосложненное течение раннего послеоперационного периода при длительной анестезии в абдоминальной хирургии.

Научно-практическая значимость

1. Улучшение качества анестезиологического пособия при проведении обширных оперативных вмешательств на органах брюшной полости путем обеспечения гемодинамической стабильности и демпфирующего влияния на метаболические и эндокринные изменения, вызванные хирургическим воздействием, за счет дифференцированного введения даларгина.

2. Снижение, благодаря этому, количества интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений и, как следствие, сокращение сроков пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение обширных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в условиях традиционной тотальной внутривенной анестезии не всегда обеспечивает эффективную анестезиологическую защиту больных и, как следствие, может увеличивать риск развития послеоперационных осложнений.

2. Дополнительное недифференцированное применение даларгина в дозе 40-55 мкг/кг*ч позволяет эффективно защитить пациента от хирургического стресса, но может спровоцировать негативные гемодинамические сдвиги во время анестезии.

3. Дополнительное недифференцированное применение даларгина в дозе 10-25 мкг/кг*ч способствует гемодинамической стабильности больных во время операции, но не обеспечивает полной анестезиологической защиты от хирургической агрессии.

4. Дополнительное дифференцированное применение даларгина по результатам комплексного предоперационного исследования при проведении обширных оперативных вмешательств на органах брюшной полости позволяет достичь оптимального уровня защиты от операционного стресса, обеспечивает гемодинамическую стабильность пациентов и способствует неосложненному течению раннего послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Программированная дифференцированная инфузия и недифференцированное введение даларгина в дозе 10-25 мкг/кг*ч в условиях ТВА способствуют формированию нормодинамического, нормокинетического, нормотонического типа кровообращения.

2. У больных, не получавших даларгин или получавших его недифференцированно в дозе 40-55 мкг/кг* ч, гемодинамические сдвиги во время анестезии носят негативный характер: формируется гиподинамический, гипокинетический, гипертонический тип кровообращения или гиподинамический, гипокинетический, гипотонический тип кровообращения.

3. Применение даларгина у больных без сопутствующей кардиальной патологии позволяет уменьшить количество неблагоприятных гемодинамических отклонений при дифференцированном назначении препарата на 55 - 65 % и недифференцированном использовании в дозе 10-25 мкг/кг*ч - на 48 - 50% в сравнении с пациентами, у которых препарат не применялся или вводился недифференцированно в дозе 40-55 мкг/кг*ч.

4. Программированная дифференцированная инфузия и недифференцированное введение даларгина в дозе 40-55 мкг/кг*ч нивелируют катехоламиновый и стероидный стрессорный ответ на хирургическое воздействие.

5. Программированная дифференцированная инфузия даларгина и его недифференцированное введение в дозе 40-55 мкг/кг* ч позволяет уменьшить дозу наркотического аналгетика на 25 - 35 %.

6. Дифференцированное интраоперационное применение даларгина в дозе 10-25 мкг/кг*ч и 25 - 40 мкг/кг*ч снижает частоту ранних послеоперационных осложнений на 33 - 38 % при сравнении с группой больных, у которых препарат во время анестезии не использовался.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении обширных оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии целесообразно использование даларгина в качестве дополнительного компонента тотальной внутривенной анестезии, обеспечивающего комплексную фармакологическую органопротекцию.

2. Подбор оптимальной дозы препарата во время анестезии должен основываться на предварительном обследовании. Его цель -выявление степени толерантности пациента к стрессорным воздействиям напрямую связанной с типом вегетативного обеспечения жизнедеятельности.

3. В случае преобладания ваготонии, корелирующей с гиподинамией кровообращения, низким уровнем бодрствования и гипоэргической стероидной реакцией на стресс, рекомендуется применение даларгина в режиме «малых» доз - 10-25 мкг/кг*ч путем постоянной программированной инфузии.

4. При эутонии, отсутствии негативных изменений гемодинамического профиля, оптимальном уровне бодрствования и нормоэргической реакции ГГНС рекомендуется использование препарата в дозе 25 - 40 мкг/кг*ч.

5. Выраженная симпатикотония на фоне гипердинамических реакций в системе кровообращения, высокого уровня бодрствования и гиперэргических стероидных реакций обусловливает необходимость применения даларгина в дозе 40-55 мкг/кг*ч.