Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комбинированная анестезия в детской стоматологической практике

На правах рукописи

КАПУСТИНСКАЯ НАТАЛЬЯ БОРИСОВНА

КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре детской хирургии в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Прутовых

Надежда Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Ломиворотов Владимир Николаевич Елизарьева Наталья Львовна

Ведущая организация: Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей (г. Новокузнецк)

дании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан « № » 0_ 2004 года

Защита состоится 2005 года в

часов на засе-

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.03 доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одна из важнейших задач анестезиологии -выбор метода обезболивания, обеспечивающего не только адекватную анестезию и нейровегетативную стабилизацию, но и минимизирующего риск развития осложнений. В отделениях детской оперативной стоматологии достаточно большой объём вмешательств занимают операции по коррекции врожденной расщелины верхней губы и неба (ВРГН).

Эти пациенты часто имеют сопутствующую патологию: пороки развития других органов и систем, наиболее часто врожденные пороки сердца, гипотрофию, анемию (Stevard D.J. et al., 2001). Эти дети более подвержены респираторным инфекциям, имеют сниженную жизненную емкость легких (ЖЕЛ), прежде всего резервного объёма вдоха (Давыдов Б.Н., 2004).

У пациентов с ВРГН при оказании анестезиологического пособия часто встречаются случаи трудной интубации, особенно при сопутствующем синдроме Пьера Робена и микрогнатии (Эйткенхед А.Р., 1999). При проведении традиционной эндотрахеальной анестезии при операциях в челюстно-лицевой области у детей для экстубации трахеи требуется полное восстановление сознания и кашлевого рефлекса, чтобы ребенок сам мог эвакуировать скопившуюся слюну и кровь (Маневич А.З., 1970), часты случаи послеоперационной тошноты и рвоты. Общее поле деятельности хирурга и анестезиолога создает определенные затруднения для работы каждого из них (Смирнов Н.М., 1972).

После проведения пластики твердого и мягкого неба оперативно измененная анатомия ротоглотки, наложение защитной пластинки и послеоперационный отек могут создавать затруднения для дыхания ребенка (Эйткенхед А.Р. 1999, Муковозов И.Н., 1972). Если отек ротоглотки значительный или нарастает, пациент может быть реинтубирован. В связи с этим в послеоперационном периоде нежелательно использовать анальгетики с депрессивным влиянием на дыхательный центр (Stevard D.J. et al., 2001).

У пациентов с ВРГН имеется достаточно высокий процент расхождения швов и формирования послеоперационных дефектов неба. Эти дети требуют повторного хирургического лечения (Железный П.А. с соавт., 1997).

Таким образом, сохраняют актуальность вопросы выбора методов анестезиологического пособия, обеспечивающих эффективную и безопасную защиту и гладкое течение послеоперационного периода у детей при операциях в челюстно-лицевой области.

Цель исследования. Оптимизировать анестезиологическое пособие челюстно-лицевых операций у детей путем включения клофелина и да-ларгина в схему комбинированной эндотрахеальной анестезии.

Задачи исследования

1. Изучить возможность и эффективность использования в анестезиологическом обеспечении челюстно-лицевых операций у детей клофе-лина и даларгина.

2. Провести сравнительную оценку клинического течения анестезиологического пособия с введением клофелина и даларгина с традиционными методами обезболивания у больных с патологией челюстно-лицевой области.

3. Изучить влияние вариантов анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина на показатели гемодинамики, уровень стресс-гормонов и метаболические показатели степени гипоксии тканей на этапах обезболивания у пациентов, оперированных с заболеваниями челюстно-лицевой области.

4. Сравнить особенности течения послеоперационного периода при традиционном эндотрахеальном наркозе и комбинированной анестезии с использованием клофелина и даларгина в оперативной детской стоматологии.

5. Разработать программу анестезиологического обеспечения челю-стно-лицевых операций у детей с применением клофелина и даларгина.

Научная новизна. Установлено, что совместное использование кло-фелина и даларгина в программе анестезии в оперативной детской стоматологии обеспечивает суммирование и потенциирование их положительных качеств и сглаживание негативных сторон, что дает клиническую, гемоди-намическую и метаболическую стабильность, следовательно, более высокую адекватность анестезиологической защиты, на фоне сниженных доз наркотических препаратов (доза фентанила уменьшилась на 32,6%).

Дана комплексная клиническая оценка методики анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина при операциях в челюстно-лицевой области у детей. Проанализированы изменения гемодинамических показателей, глюкокортикиодной активности надпочечников и состояние метаболизма тканей и показаны преимущества анестезиологического пособия с включением клофелина и даларгина у детей при операциях в челюстно-лицевой области.

Проведен сравнительный анализ течения ближайшего послеоперационного периода. Установлено, что данная методика снижает количество послеоперационных и постнаркозных осложнений (предупреждает постнаркозную рвоту и мышечную дрожь, уменьшает количество случаев постнаркозного возбуждения), улучшает заживление операционных ран, не вызывая их расхождения.

Практическая значимость. Разработана оптимизированная программа анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина при операциях в челюстно-лицевой области у детей. Определены показания и противопоказания к назначению данной схемы анестезиологического обеспечения в оперативной детской стоматологии. Обоснована клинико-лаборатор-ная и инструментальная адекватность анестезиологической защиты на фоне сниженных доз наркотических препаратов при применении клофелина и да-ларгина в схеме анестезиологического пособия. Использование разработанной программы позволило: предупредить постнаркозную рвоту, мышечную дрожь и обструкцию верхних дыхательных путей; уменьшить с 12% до 4% случаи постнаркозного возбуждения; уменьшить с 35,3% до 9,1% формирование послеоперационных дефектов твердого и мягкого неба.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимизированная методика анестезиологического пособия с использованием клофелина и даларгина обеспечивает адекватную антино-цицептивную защиту, о чем свидетельствуют показатели гемодинамики, стресс-гормонов, биохимических исследований и клинические данные.

2. Включение клофелина и даларгина в схему комбинированной эн-дотрахеальной анестезии позволяет снизить расход препаратов для поддержания анестезии.

3. Разработанная программа анестезиологического обеспечения обеспечивает гладкое течение постнаркозного периода, снижает количество постнаркозных осложнений и может быть рекомендована для широкого применения при операциях на челюстно-лицевой области у детей.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии Новосибирской муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); заседании общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии и кафедры детской хирургии НГМА (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из них - в центральной печати.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимала непосредственное участие в проведении 100% анестезиологических пособий, в 100% случаев лично осуществила ведение послеоперационного периода.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 26 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 87 работ отечественных и 50 иностранных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии и реанимации Новосибирской муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3.

Клинико-лабораторные и инструментальные исследования были проведены у 101 здорового ребенка (ASA класс I-II), в возрасте 1-14 лет, оперированных в плановом порядке по поводу патологии челюстно-лицевой области. В соответствии с целью и задачами исследования, в зависимости от вариантов анестезиологического обеспечения пациенты были разделены на четыре группы: 1 группа контрольная с традиционно используемой премедикацией (атропин, димедрол, промедол, реланиум), анестезиологи-

ческое обеспечение - комбинированная атаральгезия (26 человек); 2 группа в традиционную премедикацию дополнительно включался клофелин, анестезиологическое обеспечение - комбинированная атаральгезия (25 человек); 3 группа - традиционная премедикация, анестезиологическое обеспечение - комбинированная атаральгезия и введение даларгина (25 человек); 4 группа - в традиционную премедикацию дополнительно включался кло-фелин, анестезиологическое обеспечение - комбинированная атаральгезия и введение даларгина (25 человек).

В таблице 1 отражена характеристика детей по полу и возрасту. Нозологическая характеристика больных по группам отражена в таблице 2. В таблице 3 представлен объем оперативных вмешательств в каждой группе. 44-65% составили дети с расщелиной твердого и мягкого неба. В каждой группе 40-49,9% пациентов имели сопутствующую патологию, которая представлена в таблице 4.

Таблица 1

Характеристика групп пациентов по полу и возрасту

Количество (N=101)

Возраст, пол 1 группа (п-26) 2 группа (п=25) 3 группа (п=25) 4 группа (п=25) Всего

Муж Жен Муж Жен Муж Жен Муж Жен

1-3 года 2 8 3 5 4 8 3 7 40

4-6 лет 8 3 4 5 3 2 7 1 33

7-14 лет 4 1 5 3 6 2 3 4 28

Итого 14 12 12 13 13 12 13 12 101

Методы анестезиологического обеспечения

Методика анестезиологического обеспечения в 1 группе. Использовалась методика комбинированной атаральгезии (Михельсон В.А с соавт., 2001). Премедикацию вводили внутримышечно в палате за 30 минут до операции, она состояла из атропина сульфата (0,05 мг/год жизни), димедрола (1 мг/год жизни), реланиума (0,3-0,5 мг/кг) и промедола (1 мг/год жизни). Индукцию детям до 4 лет выполняли масочным фторотаново-закисным способом с концентрацией фторотана до 2 об%, с 5 лет использовали тио-пентал натрия в дозе 5-7 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли после миоп-легии дитилином в дозе 2-2,5 мг/кг и преоксигенации 100% кислородом с помощью ручной вентиляции. В дальнейшем миоплегия поддерживалась болюсным введением ардуана в дозе 0,03-0,04 мг/кг/ч.

Принудительная вентиляция проводилась в режиме контролируемой механической вентиляции CMV (Controlled mechanical ventilation) закис-но-кислородной смесью (2:1). Поддержание анестезии проводили болюс-ными введениями фентанила и использованием в газонаркотической смеси закиси азота. За 30-40 минут до окончания операции прекращали введение фентанила. За 5 минут до окончания операции из газонаркотической смеси убирали закись азота. После восстановления сознания и адекватного спонтанного дыхания производили экстубацию трахеи.

Таблица 2 (к стр.6)

Нозологическая характеристика оперированных больных по группам

Количество N=101

Нозологическая форма 1 группа (п=26) 2 группа (п=25) 3 группа (п—25) 4 группа (п=25)

п % п % п % п %

Расщелина твердого и мягкого неба 15 57,7 8 32 11 44 9 36

Расщелина твердого и

мягкого неба, послеопе-

рационная деформация верхней губы и носа 1 4

Расщелина мягкого неба 2 7,7 3 12 1 4 1 4

Послеоперационный дефект твердого неба 3 11,5 4 16 6 24 6 24

Послеоперационный дефект твердого неба,

послеоперационная деформация верхней губы и носа 3 12

Послеоперационный дефект мягкого неба 1 4

Деформация верхней губы, носа 2 7,7 5 20 2 8 т

Мелкое преддверие по-

лости рта, послеоперационная деформация верхней губы и носа 1 4 1 4 2 8

Мелкое преддверие по-

лости рта, послеоперационный дефект твердого неба 1 3,8

Кисты и свищи шеи 1 3,8 - - - - - -

Патология зубного ряда 1 3,8 1 4 1 4 - -

Костная патология ниж-

нем челюсти и височно-

нижнечелюстного сус-

тава 1 3,8 3 12 2 8 3 12

Всего 26 25 25 25

Методика анестезиологического обеспечения во 2 группе. В пре-

медикацию больным этой группы помимо атропина (0,05 мг/год жизни), димедрола (1 мг/год жизни), промедола (1 мг/год жизни) и реланиума

(0,3-0,5 мг/кг), входил б2-адренеблокатор клофелин в дозе 1,5 мкг/кг. Индукцию, поддержание анестезии и экстубацию трахеи выполняли аналогично методике 1 группы.

Таблица 3 (к стр.6)

Объём хирургических вмешательств у больных по группам

Операция Количество N=101

] группа (п=26) 2 группа (п=25) 3 группа (п=25) 4 группа (п=25)

Уранопластика 15 8 11 9

Уранопластика, ринохейлопластика 1

Вейлопластика 2 3 1 1

Пластика дефекта твердого неба ■п .Э 4 6 6

Пластика дефекта твердого неба, ринохейлопластика 3

Пластика дефекта мягкого неба 1

Ринохейлопластика 2 5 2 -

Пластика преддверия рта, ринохейлопластика . 1 1 2

Пластика преддверия рта, пластика дефекта твердого неба 1

Удаление зачатков зубов 1 1 - -

Иссечение бокового свища шеи 1

Иссечение кист - - 1 -

Реконструктивные операции на нижней челюсти 1 3 2 3

Всего 26 25 25 25

Методика анестезиологического обеспечения в 3 группе. Преме-

дикация использовалась традиционная, как в 1 группе: детям вводили атропина сульфат (0,05 мг/год жизни), димедрол (1 мг/год жизни), проме-дол (1 мг/год жизни), реланиум (0,3-0,5 мг/кг) за 30 минут до операции внутримышечно в палате. Проведение индукции и интубации было аналогично методике 1 группы. После первой дозы фентанила болюсно вводился даларгин в дозе 25-30 мкг/кг. Далее даларгин титровался со скоростью 25-30 мкг/кг в час. Поддержание анестезии и пробуждение ребенка осуществлялось аналогично методике 1 группы.

Методика анестезиологического обеспечения в 4 группе. В пре-медикацию входили атропина сульфат (0,05 мг/год жизни), димедрола

(1 мг/год жизни), промедола (1 мг/год жизни) и реланиума (0,3-0,5 мг/кг) и клофелин в дозе 1,5 мкг/кг, которые вводились за 30 минут до операции в палате. Проведение индукции и интубации аналогично 1 группе. А во время индукции в анестезию после фетнанила болюсно вводился даларгин в дозе 25-30 мкг/кг. Далее даларгин титровался со скоростью 25-30 мкг/кг в час. Поддержание анестезии и пробуждение ребенка осуществлялось аналогично методике 1 группы.

Таблица 4 (к стр.6)

Характеристика и частота сопутствующей патологии

Нозология сопутствующих заболеваний Количество N=101

1 группа (п=26) 2 группа (п=25) 3 группа (п=25) 4 группа (п-25)

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Перинатальная патология центральной нервной системы 5 19,2 4 16 4 16 4 16

Олигофрения в стадии . де-бильности 1 4

Гипертрофия аденоидов 4 15,4 3 12 4 16 3 12

Гипертрофия небных миндалин 2 7,7 1 4 2 8 2 8

Хронический тонзиллит 1 3,8 1 4

Хронический пиелонефрит I 4 1 4

Открытое овальное окно 1 3,8 1 4

Полиноз - - 1 4 - - - -

Всего 13 49,9 8 40 11 44 12 48

При поступлении и накануне анестезии все дети осматривались анестезиологом. Оценивалась эффективность предоперационной седации в баллах по Б1ёшеу (1977) (Салтанов А.И. с соавт., 2000). Интраоперацион-но обращали внимание на цвет кожных покровов, состояние зрачков, диурез, время от отключения газонаркотической смеси до экстубации больного. Регистрировались послеоперационные осложнения: реинтубация при обструкции верхних дыхательных путей, рвота, мышечная дрожь.

Всем пациентам проводилось измерение артериального давления систолического (АДс) и диастолического (АДд) по методу Короткова, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сатурации кислорода (Sat 02) с помощью монитора «Филипс» М3046А. 10 пациентам каждой группы были определены параметры центральной гемодинамики: ударный объём (УО), минутный объём кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), среднее артериальное давление (АДср), общее периферическое сопротивление (ОПС). Использовался метод интегральной реографии тела по Кубичеку (1966) с аппаратом РПГ-чОЗ (г.Львов) с компьютерной приставкой. Показатели гемодинамики были измерены на следующих этапах. 1 этап - до премедикации; 2 этап - после премедикации, 3 этап - после интубации, 4 этап - травматичный момент операции, 5 этап экстубация, 6 этап - перевод в палату.

У 10 пациентов каждой группы были измерены показатели гомеостаза на 3 этапах: 1 - до операции, 2 - во время травматичного момента и 3 - через 5 минут после экстубации. Определены уровни гликемии глюкозооксидазным методом на фотометре КФК-3; уровни кортизола в периферической крови иммуноферментным методом на аппарате Bio-teck instruments ins., ELX800, (США); концентрации молочной и пировиноградной кислот энзимным методом и рассчитано соотношение пируват/лактат и лактат/пируват.

Методы статистической обработки материала. Все полученные количественные данные проанализированы с вычислением среднего и стандартного отклонения. Проводился дисперсионный анализ групп: оценка статистической значимости различий между средними оценивалось по критерию Стьюдента для попарно связанных вариантов симметричных распределений. Разница считалась достоверной при р<0,05, т.е. доверительная вероятность была не менее 95%. Расчеты производились на персональном компьютере с применением пакета стандартных приложений Microsoft Office и электронных таблиц Microsoft Excel со статистическими функциями.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 1 группе оценка по шкале Bidway составила 0,35±0,10 баллов, в 3 группе 0,32±0,10 баллов. По сравнению с 1 группой в группах, где использовался клофелин в премедикации, отмечалась большая степень седации - во 2 группе 0,56±0,10 (р>0,05) баллов, в 4 группе 0,56±0,10 баллов (р>0,05).

Относительные цифры интраоперационной кровопотери и скорость инфузионной терапии не имела различий в группах пациентов. Диурез у всех детей был адекватный. В 1 группе он составил 2,9±0,2 мл/кг/ч, во 2 группе - 2,7±0,2 мл/кг/ч. Но в группах, где использовался даларгин, отмечался больший объем диуреза на 10,3% (р>0,05) до 3,2±0,4 мл/кг/ч в 3 группе, и на 34,5% (р>0,05) до 3,9±0,6 мл/кг/ч в 4 группе, по сравнению с 1 группой. Это связано со способностью даларгина улучшать периферическую микроциркуляцию.

Наибольшее количество фентанила потребовалось у больных 1 группы для поддержания анестезии 10,63±0,42 мкг/кг/ч. Во 2 группе потреб-

ность в фектаниле была ниже, чем в 1 группе на 18,2% (р<0,05), что составило 8,70±0,60 мкг/кг/ч. В 3 группе доза фентанила сокращалась на 25.3 % (р<0,05) по сравнению с пациентами 1 группы до 7,94±0,56 мкг/кг/ч. В 4 группе благодаря синергетическому действию клофелина и даларгина доза фентанила уменьшается на 32,6% (р<0,05) по сравнению с пациентами 1 группы до 7,16±0,30 мкг/кг/ч (рисунок 1).

группы

Рис. 1. Интраоперационная доза фентанила

В тех группах, где для поддержания анестезии использовались меньшие дозы фентанила, пробуждение наступало быстрее. В 1 группе восстановление сознания и возможность экстубации ребенка происходили в среднем через 14,4±1,0 минуты после отключения газонаркотической смеси. Во 2 группе - через 10,6±1,1 минут, что на 26,4% быстрее, чем в 1 группе (р<0,05). В 3 группе дети просыпались на 20,8% (р>0,05) быстрее, чем в 1 группе в среднем через 11,4± 1,5 минуты. В 4 группе время пробуждения пациентов меньше на 34,7% (р<0,05), чем у больных 1 группы, в среднем составляло 9,4±0,8 минуты.

При пробуждении у 4 (15,4%) пациентов 1 группы наблюдали постнаркозное возбуждение. Во 2 и 3 группах у 3 (12%) пациентов, и всего у 1 (4%) пациента 4 группы были случаи постнаркозного возбуждения. Мышечная дрожь отмечалась у 2 пациентов (7,7%) 1 группы. В 1 группе у 7 (26,9%) пациентов наблюдали послеоперационную рвоту, во 2 группе - у 1 (4%) пациента, в 3 группе - у 2 (8%) пациентов. В 4 группе случаев послеоперационной рвоты не было. Обструкция верхних дыхательных путей у детей (из-за отека ротоглотки) и реинтубация трахеи имели место по случаю в 1 (3,8%) и 2 (4%) группах и не наблюдались в 3 и 4 группах.

Расхождение швов и формирование послеоперационных дефектов при операциях - уранопластики происходило в 1 группе у 34,3 % пациентов, во 2 группе - в 18,2 % наблюдений, в 3 группе у 25% детей. В 4 группе расхождение швов наблюдалось лишь у 9,1% оперированных.

Показатели гемодинамики представлены в таблицах 5 и 6. ЧСС у больных 1 группы на 3 этапе возрастала на 17,1% (р<0,05), на 4 этапе на

8,1% (р>0,05), на 5 этапе на 22,8% (р<0,05) и при переводе ребенка в палату показатели ЧСС оставались повышенными на 13,2% (р<0,05) В 1 группе пациентов наблюдалось повышение АДс, АДц, Адср на этапе интубации и травматичном этапе на 7,8-10,7% (р<0,05) и при экстубации трахеи на 19,7-20.0% (р<0,05) При переводе в палату сохранялись повышенные АДс, АДц и Адср на 13,2-13,6% (р<0,05).

Включение в схему анестезии клофелина во 2 группе обеспечило меньшую реакцию ЧСС: показатели на 2, 3 и 4 этапах достоверно ниже, чем в 1 группе (р<0,05). Изменения АДс, АДц, АДср у больных 2 и 3 группы на этапах анестезии были аналогичны показателям 1 группы, по сравнению с 1 группой достоверных отличий не было (р>0,05). ЧСС на всех этапах у детей в 3 группе была аналогична показателям 1 группы (р>0,05).

В 4 группе АДс, АДд, АДср на 2, 3 и 4 этапах изменялось незначительно в пределах 0,1-7% (р>0,05), и по сравнению с 1 группой АДс и АДср были достоверно ниже на 4 этапе (р<0,05). На 5 этапе в 4 группе наблюдался рост всех показателей на 12-13%, по сравнению с 1 группой в меньшей степени, но статистически недостоверно (р>0,05). При переводе ребенка в палату в 4 группе параметры гемодинамики приближались к исходным показателям, превышая последние на 0,7-2,9% (р>0,05) и были достоверно ниже, чем у детей 1 группы на этом этапе (р<0,05).

У пациентов 1 группы УО на этапах анестезии незначительно изменялся (р>0,05) МО и СИ уменьшались на 2 этапе на 13,3% и 14,2% (р>0,05) и 4 на этапе на 11,2% и 16,3% (р>0,05) соответственно. МО и СИ возрастали на 5 этапе на 13,3% (р>0,05) и 11,2% (р>0,05) и на 6 этапе на 10,1% и 7,2% (р>0,05) соответственно. В 1 группе ОПС увеличивалось на 2, 4 и 6 этапах на 9,6%, 12,9% и 18,6% (р>0,05) соответственно. Во 2 группе оперированных наблюдалась депрессия УО, МО и СИ в пределах

2.1-20,4% (р>0,05) и повышение ОПС на 11,7-30,2% (р>0,05) на всех этапах анестезии. Отмечалось достоверно меньшие показатели СИ на этапе экстубации 2 группе по сравнению с 1 группой (р<0,05), что связано с меньшими показателями УО и ЧСС. В 3 группе показатели УО, МО и СИ на 2, 3, 4 и 6 этапах увеличивались на 11,1-39,9% (р>0,05), а на 5 этапе снижались па 1-7,4% (р>0,05). ОПС уменьшался на 2, 3, 4 и 6 этапах на

4.2-22,4% (р>0,05), что объясняется свойствами даларгина улучшать микроциркуляцию. Но во время экстубации больных наблюдался рост ОПС на 16,8% (р>0,05). По сравнению с 1 группой на 5 этапе в 3 группе показатели МО и СИ были достоверно ниже (р<0,05), а ОПС выше, чем в 1 группе (р<0,05). В 4 группе у детей наблюдалась депрессия УО на 2 этапе на 12,4% (р>0,05), на 3, 4, 5 и 6 этапах отмечался рост на 4,3-16,7% (р>0,05). МО уменьшался на 2 этапе на 15,4% (р>0,05) и возрастал у больных 3, 4, 5, 6 этапах в пределах 2-20,8% (р>0,05). СИ снижался на 4,9-7% (р>0,05) на 2 и 3 этапах и повышался на 2-19,2% (р>0,05) на 4, 5 и 6 этапах. ОПС изменялся незначительно - 0,8-2,9% по сравнению с 1 группой, где наблюдалась вазоконстрикция на этапах анестезии. Показатели сатурации кислорода у больных были (р>0,05), стабильные (таблицы 5 и 6), динамика составляла 0,1 -1,1 %.

Таблица 5 (к стр.11-12)

Показатели гемодинамики и сатурации кислорода у пациентов 1 и 2 групп на этапах анестезиологического обеспечения

Изучаемые показатели Этапы исследования

1 группа 2 гр уппа

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

АД систолическое 102,7 ± 1,6 100,5 ±2,5 110,7 ±2,1* 112,7 ±2,5* 123 ±3,1* 116,3 ±2,8* 105,4 ±2,4 102,6 ±2,7 113,7 ±3,0* 111,6 ±2,4 124Д ±3,2* 114,6 ±2,8*

АД диастоли-чеекое 64,9 ±1,5 61,2 ±2,3 70,3 ±2,0* 71,8 ±2,1* 77,9 ±2,3* 73,8 ±2,3* 66,4 ±1,7 66,2 ±2,1 74,5 ±3,0* 73,8 ±1,9* 77,5 ±2,3* 72,2 ±2,1*

АД среднее 77,5 ±1,3 74,2 ±2,1 83,7 ±2,0* 85,3 ±2,1* 92,9 ±2,5* 87,8 ±2,1* 79,3 ±1,9 78,3 ±2,2 87,5 ±2,9* 86,3 ±1,9* 92,4 3:2,6* 86,2 ±2,1*

ЧСС уд/мин 114,8 ±3,8 119,0 ±2,9 134,4 ±3,5* 124,1 ±4,6 130,9 ±4,9* 122,3 ±4,8 108,4 ±3,4 109,8 ±3,1# 121,2 ±3,5 *# 112,0 ±3,4 ft 128,3 ±4,2* 115,7 ±4,1

УО мл 20,2 ±3,5 18,9 ±4,0 19,2 ±3,7 19,7±3,7 22,3 ±4,7 22,4 ±4,6 23,1 ±3,2 18,6 ±2,2 19,2 ±2,2 18,4 ±2,3 16,1 ±1,7 18,8 ±2,0

МО л/мин 2,5±0,4 2,2±0,4 2,6±0,4 2,2±0,3 3,0±0,5 2,8±0,5 2,2±0,3 1,9±0,2 2,2±0,3 2,0±0,3 2,1±0,3 2,2±0,2

СИ л/мин/м2 3,3±0,3 2,7±0,3 3,3±0,3 2,9±0,3 4,0±0,4 3,5±0,4 2,7±0,3 2,4±0,3 2,8±0,4 2,5±0,3 2,6±0,3# 2,6±0,2

ОПС дин/с/см3 3268,2 ±646,9 3582,3 ±704,2 3183,0 ±417,3 3691,1 ±447,1 2969,8 ±431,1 3877,2 ±1141,6 3593,6 ±627,9 4252,1± 913,1 4279,8 ±905,6 4659,5 ±1076,6 4679,6 ±1008,9 4015,9 ±741,3

Sat О2 % 98,5 ±0,1 98,4 ±0,1 98,5 ±0,1 99,1 ±0,1* 97,2 ±0,6 98,5 ±0,1 98,5 ±0,1 99,0 ±0,1* 99,1 ±0,1* 99,5 ±0,1* 97,8 ±0,4 98,9 ±0,1*

Таблица 6 (к стр. 11-12)

Показатели гемодинамики и сатурации кислорода у пациентов 3 и 4 групп на этапах анестезиологического обеспечения

Изучаемые показатели Этапы исследования

3 группа 4 группа

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

АД систолическое 102,4 ±2,1 99,7 ±2,4 114,8 ±3,1* 109,6 ±2,1* 125 ±3,9* 112,4 ±2,3* 103,2 ±2,0 95,9 ±2,8 103,3 ±3,2 103,3 ±2,6# 117,2 ±2,1* 106,2 ±1,6#

АД диасто-лическое 63,7 ±1,6 61,6 ±2,0 74,2 ±3,5* 69,6 ±2,0* 76,4 ±2,4* 70,4 ±2,4* 67,0 ±1,6 62,5 ±2,4 66,1 ±2,5 66,7 ±2,4 75,3 ±2,1* 67,5 ±1,7#

АД среднее 76,8 ±1,6 74,5 ±2,0 87,7 ±3,3* 82,9 ±1,9* 92,5 ±2,8* 84,3 ±1,8* 79,2 ±1,7 73,7 ±2,4 78,6 ±2,3 81,41 ±2,3# 89,1 ±2,0* 80,2 ±1,6#

ЧСС уд/мин 116,0 ±4,9 119,3 ±3,0 136,2 ±3,3* 122,0 ±4,7 140,4 ±6,1* 123,6 ±5,2 121,8 ±3,9 122,6 ±3,8 128,5 ±3,5 116,0 ±3,2 135,2 ±5,2* 120,1 ±5,2

УО мл 13,5 ±1,9 16,3 ±2,6 14,9 ±2,0 17,8 ±2,6 12,5 ±3,0 17,5 ±3,2 17,9±1,8 15,7±1,7 18,7±3,0 20,1±2,9 19,6±3,5 20,9±3,8

МО/мин л 1,7±0,2 1,9±0,3 2,0±0,2 2,0±0,3 1,7 ±0,3# 2,4±0,3 2,3±0,3 2,0±0,2 2,3±0,3 2,3±0,3 2,8±0,4 2,5±0,3

СИ л/мин/м'1 2,3±0,2 2,6±0,3 2,8±0,2 2,9±0,3 2,3 ±0,2# 3,1±0,3 3,0±0,2 2,8±0,3 2,8±0,1 3,0±0,2 3,5±0,3 3,2±0,3

ОПС дин/с/см'5 4411,9 ±442,0 3512,3 ±415,1 4227,8 ±409,2 3861,6 ±456,8 5153,9 ±507,2# 3424,9 ±450,6 2999,5 ±398,3 3029,4± 296,5 3068,9 ±317,5 2864,9 ±283,5 3022,6 ±401,1 2911,9 ±403,1

Sat О' % 98,3 ±0,1 99,0 ±0,1* 99,2 ±0,1* 99,4 ±0,1* 98,1 ±0,2 98,7 ±0,1* 98,4 ±0,1 99,0 ±0,1* 99,2 ±0,1* 99,6 ±0,1* 98,2 ±0,2 98,8 ±0,1*

Показатели МК, ПВК и отношение МК/ПВК представлены в таблице 7. В 1 группе детей наблюдался рост концентрации МК на травматичном этапе на 15,0% (р>0,05), и при экстубации трахеи на 95,1% (р<0,05) по сравнению с 1 этапом. Содержание ПВК в 1 группе на 2 и 3 этапе было выше физиологических значений, что свидетельствует об активации аэробного гликолиза. Соотношение МК/ПВК не превышало 20. Во 2 группе увеличение содержания МК составило 65,8% (р<0,05) на 2 этапе и 88,5% (р<0,05) на 3 этапе. Концентрация ПВК у пациентов 2 группы не выходила за пределы нормы, но соотношение МК/ПВК на 2 и 3 этапах исследования было выше 20, что свидетельствует об усилении анаэробных гликолитических процессов. В 3 группе содержание МК возросло на 7,7% (р>0,05), и 99,4% (р<0,05) на 2 и 3 этапах соответственно. Концентрация ПВК у пациентов 2 группы не превышала физиологических значений, отношение МК/ПВК выходило за пределы 20 в 3 группе на этапе экстубации, и было достоверно выше, чем исходное (р<0,05) и чем в 1 группе на 3 этапе (р<0,05), что указывает на активацию анаэробного гликолиза. В 4 группе содержание МК на 2 этапе было выше на 18,4% (р>0,05), и на 3 этапе увеличивалась на 39,8% (р>0,05), по сравнению с 1 этапом, концентрация ПВК не превышало физиологических колебаний. Соотношение МК/ПВК было не более 20, что свидетельствует об отсутствии кислородной задолженности в тканях и активации гликолиза. Во 2, 3 и 4 группах содержание ПВК на 3 этапе было достоверно ниже, чем в 1 группе (р<0,05).

Таблица 7

Содержание молочной, пировиноградной кислот и соотношение МК/ПВКу больных на этапах анестезиологического обеспечения

Параметры 1 группа (п=10) 2 группа (п=10) 3 группа (п=10) 4 группа (п=10)

Молочная кислота мг/дл Исходная 0,852 ±0,064 0,870 ±0,068 0,932 ±0,123 0,814 ±0,135

Травматичный этап 0,980 ±0,117 1,442 ±0,188* 1,004 ±0,147 0,964 ±0,119

После экстубации 1,662 ±0,325* 1,640 ±0,198* 1,858 ±0,185* 1,138 ±0,209

Пиро-виноградная кислота мг/дл Исходная 0,098 ±0,011 0,090 ±0,007 0,072 ±0,006 0,106 ±0,013

Травматичный этап 0,122 ±0,022 0,080 ±0,014 0.088 ±0,008 0,080 ±0,011

После экстубации 0,118 ±0,007 0.086 ±0,009# 0,066 ±0,012# 0,090 ±0,007#

Окончание табл. 7

Параметры 1 группа (п=10) 2 группа (п=10) 3 группа (п=10) 4 группа (п=10)

МК/ПВК Исход- 9,938 10,338 13,288 7,811

ная ±1,343 ±1,216 ±1,341 ±1,128

Травматичный 10,764 24,263 11,131 13,602

этап ±2,283 ±4,775*# ±1,042 ±1,998*

После экстубации 15,393 ±3,801 21,461 ±3,767* 31,558 ±3,032*# 13,241 ±2,982

* - р<0,05 по сравнению с исходным значением

# - р<0,05 по сравнению с 1 группой

Динамика гликемии и кортизола представлена в таблице 8. Рост уровня глюкозы у больных 1 группы на 2 этапе составил 21,5% (р<0,05), на 3 этапе 26,9% (р<0,05), во 2 группе 51,6% (р<0,05) и 42,3% (р<0,05). В 3 группе уровень гликемии на травматичном этапе увеличился на 42,4% (р<0,05), после экстубации на 47,8% (р<0,05), в 4 группе на 16,1% (р>0,05) и 23,4% (р<0,05) соответственно. В 2 и 3 группах на травматичном этапе уровень гликемии был достоверно выше, чем в 1 группе (р<0,05); по сравнению с 1 группой в 4 группе достоверных различий в содержании глюкозы в крови нет (р>0,05).

Таблица 8

Показатели гликемии и кортизола у детей на этапах анестезиологического обеспечения

Этапы измерения Количество (N=101)

1 группа (п=10) 2 группа (п=10) 3 группа (п=10) 4 группа (п=10)

Глюкоза ммоль/л Исходный 4,47 ±0,18 4,73 ±0,21 4,81 ±0,16 4,61 ±0,14

Травматичный этап 5,43 ±0,41* 7,17 ±0,43 *# 6,85 ±0,48*# 5,35 ±0,36

Через 5 минут после экстубации 5,67 ±0,29* 6,73 ±0,45* 7,11 ±0,67* 5,69 ±0,27*

Корти-зол нмоль/л Исходный 238,52 ±26,26 433,16 ±113,07 273,06 ±28,80 231,18 ±44,11

Травматичный этап 426,79 ±100,10 564,73 ±43,273 488,94 ±100,00 399,02 ±66,06

Через 5 минут после экстубации 492,44 ±158,00 592 ±82,83 537,23 ±147,92 250,69 ±75,71

*- р<0,05 по сравнению с исходным значением # - р<0,05 по сравнению с 1 группой

В 1 группе пациентов рост на 2 этапе составил 78,9% (р>0,05), на 3 этапе 106,5% (р>0,05), во 2 группе 30,4% (р>0,05) и 36,7% (р>0,05) соответственно. В 3 группе уровень кортизола на 2 этапе увеличился на 79,1% (р>0,05), на 3 этапе на 96,7% (р>0,05), в 4 группе на 72,6% (р>0,05) и 8,4% (р>0,05). Статистически достоверных различий между группами нет (р>0,05). Только в 4 группе содержание кортизила понизилось к концу операции, и превышало исходные показатели на 8,4%, но статистически недостоверно (р>0,05). По динамике уровней стресс-маркеров наиболее адекватная анестезиологическая защита наблюдается в 4 группе.

ВЫВОДЫ

1. Методика комбинированной анестезии с использованием клофе-лина и даларгина обеспечивает эффективную антиноцицептивную защиту при операциях в челюстно-лицевой области у детей.

2. Сравнительный анализ клинического течения анестезии с одновременным включением клофелина и даларгина показал её преимущества перед традиционным методом эндотрахеальной анестезии: увеличивается степень седации после премедикации (с 0,35 до 0,56 при оцеке по В1ё%а.у); сокращается интраоперационная доза фентанила на 32,6%; ускоряется время пробуждения больного (с 14,4 до 9,4 минут); возрастает диурез на 34,5%.

3. Показатели гемодинамики в условиях анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина оставались в пределах физиологических значений, отличались стабильностью и при переводе пациента в палату были равны исходным. Центральная гемодинамика также характеризовалась стабильностью, колебания УО, МО, СИ и ОПС на всех этапах операции были недостоверны.

4. Метаболические показатели у детей при анестезиологическом обеспечении с применением клофелина и даларгина по уровню МК и ПВК в периоды травматичного этапа и экстубации трахеи свидетельствовали об отсутствии тканевой гипоксии и активизации гликолитических процессов. Уровень кортизола и гликемии показал наименьшую активацию сим-патоадреналовой системы и тем самым более эффективную антистрессовую анестезиологическую защиту в этой группе.

5. По сравнению с традиционными методами включение клофелина и даларгина в анестезиологическое обеспечение челюстно-лицевых операций у больных значительно улучшает течение послеоперационного периода за счет сокращения количества случаев постнаркозного возбуждения, эффективного предупреждения послеоперационной тошноты, рвоты и мышечной дрожи.

6. Разработанная программа обезболивания операций в детской стоматологии, основанная на одновременном применении клофелина в премедикацию и даларгина в период индукции и поддержания анестезии положительно влияет на все этапы анестезиологического обеспечения и течение послеоперационного периода. Может быть рекомендован как метод выбора в детской челюстно-лицевой хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированную анестезию с применением клофелина и далар-гина можно применять при плановых операциях в челюстно-лицевой области у детей, при коррекции пороков развития верхней губы и неба, при реконструктивных операциях на нижней челюсти и височно-нижнече-люстном суставе.

2. Премедикацию у детей с патологией челюстно-лицевой области проводить за 30 минут до операции внутримышечно следующими препаратами в возрастных дозировках: промедол, фентанил, реланиум, атропин и клофелин 1,5 мкг/кг.

3. Индукцию в анестезию у пациентов можно осуществлять введением тиопентала и масочным фторотаново-закисным способом. После введения миорелаксантов выполняется интубация трахеи.

4. После интубации трахеи и введения фентанила вводить дараргин болюсно в дозе 25-30 мкг/кг и далее титруется через линеомат со скоростью 25-30 мкг/кг/ч в течение всей операции. После окончания операции введение даларгина прекращают.

5. Фентанил вводить болюсно каждые 15-20 минут, за 30 минут до окончания операции введение фентанила прекращают. Поддерживающую дозировку фентанила при операциях в челюстно-лицевой области у детей можно сократить на 32,6% в среднем до 7,16 мкг/кг/ч.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Капустинская Н.Б., Останина В.А., Прутовых Н.Н. Анестезиологическое обеспечение в педиатрической практике с использованием клофелина и даларгина// Материалы научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2000.-С.460.

2. Капустинская,Н.Б., Останина В.А., Прутовых Н.Н. Анестезиологическое обеспечение в детской челюстно-лицевой хирургии// Материалы XI научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2001. - С.121.

3. Капустинская Н.Б., Прутовых Н.Н., Останина В.А., Штыренко И.В. Использование клофелина и даларгина при операциях в челюстно-лицевой области// Материалы Российского Конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». - Москва, 2001. -С.128-129.

4. Капустинская Н.Б., Останина В.А., Прутовых Н.Н. Показатели центральной гемодинамики при операциях в детской челюстно-лицевой хирургии// Материалы XII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2002. - С. 108-109.

5. Капустинская Н.Б., Прутовых Н.Н., Останина В.А. Комбинированная анестезия в детской стоматологии с использованием клофелина и

даларгина// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины». - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С 43-44.

6 Капустинская Н Б, Прутовых Н Н, Останина В А. Применение клофелина и даларгина в схеме анестезиологического обеспечения операций в детской челюстно-лицевой хирургии// Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов - Омск, 2002. - С.71.

7 Капустинская Н Б, Прутовых Н.Н, Останина В А Предварительные результаты использования клофелина и даларгина в схеме анестезиологического обеспечения стоматологических операций у детей// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2003.-С 144-145.

8 Капустинская Н Б, Железный П А, Прутовых Н Н. Выбор методов анестезиологического обеспечения в детской стоматологии// Вестник интенсивной терапии. - 2003 - № 3. - С 62-63

Соискатель

Список сокращений

АДд - артериальное давление диастолическое

АДс - артериаьное давление систолическое

АДср - артериальное давление среднее

АКТ - аутокоалгуляционный тест

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ - аспартатаминотрансфераза

ВДП - верхние дыхательные пути

ВРГ - врожденная расщелина губы

ВРН - врожденная расщелина неба

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КДА - компрессионно-дистракционный аппарат

МК - молочная кислота

МОК - минутный объём кровообращения

ОПС - общее периферическое сопротивление

ПВК - пировиноградная кислота

ПТВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

Sat О2 - сатурация кислорода

СИ - сердечный индекс

УО - ударный объем сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

CMV-Controlled mechanical ventilation

Подписано в печать 27.12.04 г. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 204-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

16 en

1383

Актуальность темы. Одна из важнейших задач анестезиологии - выбор метода обезболивания, обеспечивающего не только адекватную анестезию и нейровегетативную стабилизацию, но и минимизирующего риск развития осложнений. В отделениях детской оперативной стоматологии достаточно большой объём вмешательств занимают операции по коррекции врожденной расщелины верхней губы и неба (ВРГН).

Эти пациенты часто имеют сопутствующую патологию: пороки развития других органов и систем, наиболее часто врожденные пороки сердца, гипотрофию, анемию (Stevard D.J. et al., 2001). Эти дети более подвержены респираторным инфекциям, имеют сниженную жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и прежде всего резервного объёма вдоха (Давыдов Б.Н., 2004).

У пациентов с ВРГН при оказании анестезиологического пособия часто встречаются случаи трудной интубации, особенно при сопутствующем синдроме Пьера Робена и микрогнатиии (Эйткенхед А.Р., 1999). При проведении традиционной эндотрахеальной анестезии при операциях в челюстно-лицевой области у детей для экстубации трахеи требуется полное восстановление сознания и кашлевого рефлекса, чтобы ребенок сам мог эвакуировать скопившуюся слюну и кровь (Маневич А.З., 1970), часты случаи послеоперационной тошноты и рвоты. Общее поле деятельности хирурга и анестезиолога, создает определенные затруднения для работы каждого из них (Смирнов Н.М., 1972).

После проведения пластики твердого и мягкого неба оперативно измененная анатомия ротоглотки, наложение защитной пластинки и послеоперационный отек могут создавать затруднения для дыхания ребенка (Эйткенхед А.Р. 1999, Муковозов И.Н., 1972). Если отек ротоглотки значительный или нарастает, пациент может быть реинтубирован. В связи с этим в послеоперационном периоде нежелательно использовать анальгетики с депрессивным влиянием на дыхательный центр (Stevard D.J. et al., 2001).

У пациентов с ВРГН имеется достаточно высокий процент расхождения швов и формирования послеоперационных дефектов неба. Эти дети требуют повторного хирургического лечения (Железный П.А. с соавт., 1997).

Таким образом, сохраняют актуальность вопросы выбора методов анестезиологического пособия, обеспечивающих эффективную и безопасную защиту и гладкое течение послеоперационного периода у детей при операциях в челюстно-лицевой области.

Цель исследования. Оптимизировать анестезиологическое пособие челюстно-лицевых операций у детей путем включения клофелина и даларгина в схему комбинированной эндотрахеальной анестезии.

Задачи исследования.

1. Изучить возможность и эффективность использования в анестезиологическом обеспечении челюстно-лицевых операций у детей клофелина и даларгина.

2. Провести сравнительную оценку клинического течения анестезиологического пособия с введением клофелина и даларгина с традиционными методами обезболивания у больных с патологией челюстно-лицевой области.

3. Изучить влияние вариантов анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина на показатели гемодинамики, уровень стресс-гормонов и метаболические показатели степени гипоксии тканей на этапах обезболивания у пациентов, оперированных с заболеваниями челюстно-лицевой области.

4. Сравнить особенности течения послеоперационного периода в при традиционном эндотрахеальном наркозе и комбинированной анестезии с использованием клофелина и даларгина в оперативной детской стоматологии.

5. Разработать программу анестезиологического обеспечения челюстно-лицевых операций у детей с применением клофелина и даларгина.

Научная новизна.

Установлено, что совместное использование клофелина и даларгина в программе анестезии в оперативной детской стоматологии обеспечивает суммирование и потенциирование их положительных качеств и сглаживание негативных сторон, что дает клиническую, гемодинамическую и метаболическую стабильность, следовательно, более высокую адекватность анестезиологической защиты, на фоне сниженных доз наркотических препаратов (доза фентанила уменьшилась на 32,6%).

Дана комплексная клиническая оценка методики анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина при операциях в челюстно-лицевой области у детей. Проанализированы изменения гемодинамических показателей, глюкокортикиодной активности надпочечников и состояние метаболизма тканей № показаны преимущества анестезиологического пособия с включением клофелина и даларгина у детей при операциях в челюстно-лицевой области.

Проведен сравнительный анализ течения ближайшего послеоперационного периода. Установлено, что данная методика снижает количество послеоперационных и постнаркозных осложнений (предупреждает постнаркозную рвоту и мышечную дрожь, уменьшает количество случаев постнаркозного возбуждения), улучшает заживление операционных ран, не вызывая их расхождения.

Практическая значимость. Разработана оптимизированная программа анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина при операциях в челюстно-лицевой области у детей. Определены показания и противопоказания к назначению данной схемы анестезиологического обеспечения у детей, оперированных в челюстно-лицевой области. Обоснована клинико-лабораторная и инструментальная адекватность анестезиологической защиты на фоне сниженных доз наркотических препаратов при применении клофелина и даларгина в схеме анестезиологического пособия. Использование разработанной программы позволило: предупредить постнаркозную рвоту, мышечную дрожь и обструкцию верхних дыхательных путей; уменьшить с 12% до 4% случаи постнаркозного возбуждения; уменьшить с 35,3% до 9,1% формирование послеоперационных дефектов твердого и мягкого неба.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимизированная методика анестезиологического пособия с использованием клофелина и даларгина обеспечивает адекватную антиноцицептивную защиту, о чем свидетельствуют показатели гемодинамики, стресс-гормонов, биохимических исследований и клинические данные.

2. Включение клофелина и даларгина в схему комбинированной эндотрахеальной анестезии позволяет снизить расход препаратов для поддержания анестезии.

3. Разработанная программа анестезиологического обеспечения обеспечивает гладкое течение постнаркозного периода, снижает количество постнаркозных осложнений и может быть рекомендована для широкого применения при операциях на челюстно-лицевой области у детей.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологиии Новосибирской муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); заседании общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии и кафедры детской хирургии НГМА (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из них - в центральной печати.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимала непосредственное участие в проведении 100% анестезиологических пособий, в 100% случаев лично осуществила ведение послеоперационного периода.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 26 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 87 работ отечественных и 50 иностранных авторов.

Выводы

1. Методика комбинированной анестезии с использованием клофелина и даларгина обеспечивает эффективную антиноцицептивную защиту при операциях в челюстно-лицевой области у детей.

2. Сравнительный анализ клинического течения анестезии с одновременным включением клофелина и даларгина показал её преимущества перед традиционным методом эндотрахеальной анестезии: увеличивается степень седации после премедикации (с 0,35 до 0,56 при оцеке по Bidway); сокращается интраоперационная доза фентанила на 32,6%; ускоряется время пробуждения больного (с 14,4 до 9,4 минут); возрастает диурез на 34,5%.

3. Показатели гемодинамики в условиях анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина оставались в пределах физиологических значений, отличались стабильностью и при переводе пациента в палату были равны исходным. Центральная гемодинамика также характеризовалась стабильностью, колебания УО, МО, СИ и ОПС на всех этапах операции были недостоверны.

4. Метаболические показатели у детей при анестезиологическом обеспечении с применением клофелина и даларгина по уровню МК и ПВК в периоды травматичного этапа и экстубации трахеи свидетельствовали об отсутствии тканевой гипоксии и активизации гликолитических процессов. Уровень кортизола и гликемии показал наименьшую активацию симпатоадреналовой системы и тем самым более эффективную антистрессовую анестезиологическую защиту в этой группе.

5. По сравнению с традиционными методами включение клофелина и даларгина в анестезиологическое обеспечение челюстно-лицевых операций у больных значительно улучшает течение послеоперационного периода за счет сокращения количества случаев постнаркозного возбуждения, эффективного предупреждения послеоперационной тошноты, рвоты и мышечной дрожи.

6. Разработанная программа обезболивания операций в детской стоматологии, основанная на одновременном применении клофелина в премедикацию и даларгина в период индукции и поддержания анестезии положительно влияет на все этапы анестезиологического обеспечения и течение послеоперационного периода. Может быть рекомендован как метод выбора в детской челюстно-лицевой хирургии.

Практические рекомендации

1. Комбинированную анестезию с применением клофелина и даларгина можно применять при плановых операциях в челюстно-лицевой области у детей, при коррекции пороков развития верхней губы и неба, при реконструктивных операциях на нижней челюсти и височно-нижнечелюстном суставе.

2. Премедикацию у детей с патологией челюстно-лицевой области проводить за 30 минут до операции внутримышечно следующими препаратами в возрастных дозировках: промедол, фентанил, реланиум, атропин и клофелин 1,5 мкг/кг.

3. Индукцию в анестезию у пациентов можно осуществлять введением тиопентала и масочным фторотаново-закисным способом. После введения миорелаксантов выполняется интубация трахеи.

4. После интубации трахеи и введения фентанила вводить дараргин болюсно в дозе 25-30 мкг/кг и далее титруется через линеомат со скоростью 25-30 мкг/кг/ч в течение всей операции. После окончания операции введение даларгина прекращают.

5. Фентанил вводить болюсно каждые 15-20 минут, за 30 минут до окончания операции введение фентанила прекращают. Поддерживающую дозировку фентанила при операциях в челюстно-лицевой области у детей можно сократить на 32,6% в среднем до 7,16 мкг/кг/ч.