Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Выбор алгоритмов эмпирической антимикробной терапии перитонитов в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.03.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор алгоритмов эмпирической антимикробной терапии перитонитов в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии
004612422
На правах рукописи
Зузов Сергей Анатольевич
ВЫБОР АЛГОРИТМОВ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРИТОНИТОВ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.01.20 - анестезиология-реаниматология
1 1 НОЯ 2010
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Смоленск-2010
004612422
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор
Козлов Роман Сергеевич Петрова Маргарита Михайловна
Верткин Аркадий Львович Бугров Андрей Валерьевич
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".
Защита диссертации состоится « » 2010 г. в часов на
заседании Диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019 г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан « ^ » ¿J/t&ü)^^ 20 Юг.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор A.A. Яйленко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Несмотря на успехи, достигнутые в медицине критических состояний, интенсивная терапия общего перитонита остается одной из ведущих проблем не только хирургии, но и анестезиологии и реаниматологии. Это обусловлено высокой частотой заболевания и неудовлетворительными результатами лечения. В России пациенты с перитонитом составляют 15-20% среди госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с хирургической патологией. Летальность среди больных общим перитонитом колеблется в пределах 20-30%, а при тяжелом абдоминальном сепсисе, нозокомиальном или послеоперационном перитоните достигает 40-50% [Rajiv Mallick, et al, 2007; Борисов Д.Б. и соавт., 2005; Яковлев В.П. и соавт., 2003].
В последние годы накоплен значительный материал о пусковых механизмах и путях развития абдоминального сепсиса. Это позволило разработать целый ряд направлений в интенсивной терапии этой патологии. На втором месте по значимости после хирургического лечения находится антимикробная терапия [Ушкалова Е.А., 2001].
Выбор стартовой антибактериальной терапии (АБТ) проводится, как правило, эмпирически, основывается на активности антимикробного препарата (АМП) в отношении известного или предполагаемого возбудителя и способности достигать очага инфекции в адекватных концентрациях [Einarson T.R., et al, 1997; Бисенков Л.И. и соавт., 2002]. В связи с недостаточно контролируемым и объемным назначением АМП в условиях ОРИТ стратегия выбора препаратов в последнее время осложняется ростом резистентности возбудителей перитонита. Распространение энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), и метициллинорезистентных S. aureus (MRSA) не только в стационаре, но и в амбулаторной практике создают трудности для адекватной АБТ и внебольничного перитонита [Grover S.S., et al, 2006; Дехнич А.В. и соавт., 2002]. В результате этого повышается стоимость и длительность АБТ и терапии в целом, риск развития осложнений, и, как следствие, ухудшение прогноза перитонита в популяции.
Применение АМП без учета локальных данных о чувствительности может привести не только к неэффективности терапии конкретного пациента, но и способствует селекции и распространению резистентных штаммов в ОРИТ и за его пределами [Федоров В.Д. и соавт., 2000]. В связи с этим важную роль приобретает регулярный мониторинг структуры возбудителей внебольничных и нозокомиальных перитонитов в ОРИТ и их чувствительности к антибиотикам, что обусловливает целесообразность проведения локальных микробиологических исследований [Федоров В.Д. и соавт., 2000].
Цель исследования
Оптимизировать фармакотерапию перитонитов у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии путем фармакодинамического обоснования эмпирического выбора антимикробных препаратов.
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости и факторы риска неблагоприятного исхода перитонита у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений (КБСМП, СОКБ).
2. Изучить микробиологическую структуру возбудителей внеболышчного и нозокомиального перитонитов.
3. Оценить фармакодинамические параметры антимикробных препаратов в отношении основных возбудителей перитонитов.
4. Провести оценку фармакоэпидемиологических аспектов выбора антимикробных препаратов у пациентов с внебольничным и нозокомиальным перитонитами.
5. Разработать на основании полученных данных рекомендации по оптимизации эмпирической фармакотерапии внебольничного и нозокомиального перитонитов в ОРИТ в локальных условиях.
Научная новизна Впервые:
• проведено проспективное исследование микробиологической структуры перитонита у пациентов в ОРИТ многопрофильных стационаров г. Смоленска и спектра чувствительности возбудителей к антибиотикам с использованием современных методов;
• выделены значимые факторы риска тяжелого течения внеболышчного и нозокомиального перитонитов у пациентов в ОРИТ;
• предложен алгоритм эмпирического выбора антимикробных препаратов с учетом тяжести течения на основании локальных данных о структуре возбудителей внебольничного и нозокомиального перитонитов, их чувствительности к антибиотикам.
Практическая ценность работы
1. Определены основные возбудители внебольничных и нозокомиальных перитонитов у взрослых пациентов в ОРИТ и выявлен спектр их чувствительности к антимикробным препаратам.
2. Выделены значимые факторы риска тяжелого течения перитонита и проведен анализ тактики эмпирической антибактериальной терапии перитонита.
3. Полученные данные позволят сократить необоснованное применение малоэффективных антимикробных препаратов, что уменьшит риск появления и распространения резистентных штаммов, повысит клиническую и микробиологическую эффективность антибактериальной терапии, улучшит результаты лечения пациентов с перитонитом в ОРИТ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В схемах стартовой эмпирической терапии внебольничного перитонита целесообразно использовать цефалоспорины Ш-1У поколения в сочетании с метронидазолом или ингибиторозащищснные аминоиенициллины курсом 5-7 дней, учитывая, что в структуре возбудителей у пациентов в ОРИТ стационаров г. Смоленска преобладают ЕшегоЬаМепасеае с высокой чувствительностью к бета-лактамным АМП. При тяжелом течении перитонита (АРАСНЕ II >10 баллов), в связи с выделением полирезистентных штаммов микроорганизмов, необходимо использовать ингибиторозащшценные аминоиенициллины или карбапенемы без антисинегнойной активности курсом 7-10 дней.
2. В схемах стартовой эмпирической терапии нозокомиального перитонита в ОРИТ г, Смоленска, в связи с выделением полирезистентных штаммов ЕМегоЬаМепасеае, ГОНБ, КМегососст ярр. и МЯБА, целесообразно использовать карбапенемы в сочетании с ванкомицином или линезолидом (при риске выделения М118А) курсом до 14 дней. Цефалоспорины Ш-1У поколения и фторхинолоны могут быть рекомендованы только на основании подтвержденной чувствительности выделенных возбудителей.
3. Коррекция и альтернативные схемы АБТ должны быть подтверждены результатами микробиологического исследования в течение 2-3 суток послеоперационного периода (исследование интраоперационного материала).
4. Рост селекции и распространения БЛРС и МБЛ подтверждает необходимость постоянного микробиологического мониторинга и обеспечения отделений реанимации многопрофильных стационаров г. Смоленска современными антисинегнойными препаратами.
Внедрение результатов в практику
Метод бактериологического исследования интраоперационного материала на аэробную и анаэробную микрофлору внедрен в работу микробиологических лабораторий НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (КБСМП).
Алгоритм эмпирической рациональной АБТ рекомендован и внедрен к использованию в ОРИТ многопрофильных стационаров г. Смоленска.
Основные положения работы используются в учебном процессе при обучении студентов, клинических интернов и ординаторов на кафедрах клинической фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, проведении циклов специализации и усовершенствования врачей клинических фармакологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, бактериологов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на сайте 1Шр://Аууу\у.antibiotic.ru/. в дистанционном обучении.
Апробация
Результаты исследования представлены на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2007), конгрессах МАКМАХ (2008,2009), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии с курсом ФПК и ППС, микробиологии, сотрудников НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», сотрудников МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», сотрудников ЦНИЛ (Смоленск, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 5 в центральных научных изданиях, включая 1 статью в журнале, рекомендованном ВАК, и 1 в местных научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, содержащих разделы с материалами и методами, результатами и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 200 источников, в том числе 59 отечественных и 141 иностранных, приложений. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 22 рисунками.
Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы ВНТИЦ 01200710873).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы н методы исследования
1. Общая характеристика исследовании
Исследование проводилось поэтапно в течение 2006-2009 гг. Объектом исследования стали 168 пациентов с вторичным перитонитом (внебольничным и нозокомиальным), госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии двух многопрофильных стационаров: МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (главный врач - к.м.н. В.К. Фомин) и ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» (главный врач - д.м.н., профессор Е.И. Каманин).
В ходе исследования анализировались клинические карты стационарного больного, журналы движения больных в ОРИТ, операционные журналы, на основании которых проведена оценка частоты встречаемости перитонита среди госпитализированных в ОРИТ пациентов.
Для оценки степени тяжести состояния пациентов в течение 24 ч от момента поступления в ОРИТ использовалась шкала APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), которая включала:
- основные показатели жизнедеятельности (артериальное давление, ЧСС, ЧДД, температура тела, уровень сознания);
- лабораторные показатели (количество эритроцитов, лейкоцитов; уровень гемоглобина, гематокрита; показатели кислотно-основного равновесия крови (КОС)).
В процессе лечения оценивалось следующее: сопутствующие заболевания; осложнения; сроки поступления пациентов в стационар; сроки развития нозокомиального перитонита; количество хирургических вмешательств; результаты микробиологических исследований; сроки проведения и изменения АБТ; сопутствующая терапия; длительность пребывания в ОРИТ и госпитализации в целом; клинические симптомы и результаты лабораторных исследований, отражающие динамику течения перитонита; исходы заболевания.
2. Микробиологическое исследование
Забор и транспортировка материала
Во время оперативного вмешательства у пациента проводился забор материала (биоптат, аспират) с дальнейшим микробиологическим исследованием в лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и бактериологическом отделе клинико-диагностической лаборатории МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи».
Микробиологическая диагностика
Из полученных клинических образцов готовились мазки-отпечатки с последующим окрашиванием по Грамму и бактериоскопией. Для выделения аэробных и факультативных анаэробных микроорганизмов материал засеивали на специальные питательные среды: селективный 5% кровяной агар (КА) с 5 мкг гентамицина на 1 мл среды, агар МакКонки, желточно-солевой агар и энтерококкагар. При исследовании на анаэробную микрофлору использовался агар Шедлера (bioMerieux, Франция) с добавлением 5% дефибринированной крови и селективных добавок.
Анализ осуществлялся через 18-24 ч инкубации и затем ежедневно в течении 5 суток.
Идентификация микроорганизмов
Идентификация микроорганизмов проводилась общепринятыми методами: S.aureus - по реакции плазмокоагуляции; энтеробактерии - с использованием систем индикаторных бумажек (СИБ НПО «Микроген», Россия); грамотрицательные неферметирующие бактерии - на системах NMIC/ID-57 на автоматическом анализаторе Phoenix (Becton Diskinson, США). Идентификация анаэробных микроорганизмов проводилась на системах rapid ID 32А (bioMerieux, Франция). Этиологически значимыми считались патогенные микроорганизмы, а также условно-патогенные в высоком титре (3-4 степень бактериальной обсемененности).
Определение чувствительности микроорганизмов к АМП
Чувствительность клинически значимых микроорганизмов к АМП определялась двумя методами: диско-диффузионным методом и методом серийных разведений в агаре в соответствии с рекомендациями МУК 4.2.189004 и рекомендациям Комитета по клиническим и лабораторным исследованиям США (CLSI-2007-2009).
Для определения чувствительности в исследование включались АМП, имеющие природную активность в отношении выделенных микроорганизмов и клинически подтвержденную эффективность при перитоните. Также при выборе АМП учитывались закономерности перекрестной резистентности микроорганизмов к различным представителям одной группы АМП.
Для выявления БЛРС, МБЛ и MRSA использовались фенотипические методы: метод «двойных дисков» - для БЛРС; метод «двойных дисков с ЭДТА» - для фенотипического скрининга МБЛ.
Определение значений МПК методом разведения в агаре н интерпретация результатов определения чувствительности
При определении чувствительности методом серийных разведений в агаре использовали агар Мюллера-Хинтон II (BBL, США). Для тестирования
6
использовались химически чистые субстанции АМП. За МПК принимали первую наименьшую концентрацию АМП (из серии последовательных разведений), вызывавшую полное подавление видимого роста.
Для интерпретации результатов определения чувствительности использовали критерии в соответствии со стандартами МУК 4.2.1890-04 и CLSI, 2007-9 г.
3. Обработка данных и статистический анализ
Для регистрации результатов в процессе исследования была создана компьютерная база данных на основе пакета Microsoft Office Excel 2007, с помощью которой проводился анализ и первичная оценка.
Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows ХР).
Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощью критерия Левена.
Описание количественных признаков представлено в виде среднего значения ± стандартное квадратическое отклонение (признаки, отличающиеся от нормального распределения, - в виде медианы, 25%-го и 75%-го квартилей).
Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной: при анализе качественных показателей определялась частота и доля % от общего числа случаев, при анализе количественных показателей - среднее арифметическое, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение, медиана. Расчет проводился для каждой группы пациентов и для всех в целом.
Сравнение количественных признаков, удовлетворявших условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения количественных признаков, не удовлетворявших условиям нормального распределения или равенству дисперсий, использовался критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХОБСУЖДЕНИЕ
1, Клшшчсская характеристика пациентов
В период с 2007 но 2009 гг. в ОРИТ «КБСМП» (15 коек) было госпитализировано всего 2759 пациентов, из них с перитонитом - 210 (от 7,2 до 8,2% в зависимости от года), в СОКБ (8 коек) - 1739 пациентов, из них с перитонитом - 162 (от 8,5 до 10,1%) (рис. 1).
Н пертчшит 0 КБСМП □ С ОКБ
2007 2008 2009
Рис. 1. Частота встречаемости перитонита в ОРИТ КБСМП и СОКБ
В исследование было включено 168 пациентов, которые были распределены на две группы в зависимости от места возникновения перитонита - внебольничные (1-я гр.) и нозокомиальные (2-я гр.). Пациенты с внебольничными перитонитами по тяжести состояния, рассчитанной по шкале APACHE II (> и <10 баллов), были разделены на две подгруппы. Тяжесть состояния всех пациентов с нозокомиальными перитонитами по шкале APACHE II была >10 баллов. Демографические данные пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Перитонит п Пол Возраст
муж. жен. mean ± STD
В неболышч ный 122 60 62 58,1±20,8
Внебольничный APACHE II <10 б 69 36 33 53,8±19,2
Внебольничный APACHE II >10 6 53 24 29 63,8±17,9
Нозокомиальный 46 31 15 48,1 ±15,2
Примечание: п - число пациентов, mean - среднее значение, STD - стандартное отклонение
В первую групп}' вошли 122 (84 - в КБСМП, 38 - в СОКБ) пациента: мужчин - 60 (49,2%), женщин - 62 (50,8%) в возрасте от 18 до 90 лет. Во вторую - 46 (36 - в КБСМП, 10 - в СОКБ) пациентов: мужчин - 31 (67%), женщин - 15 (33%) в возрасте от 21 до 77 лет. Средний возраст пациентов с внебольничным перитонитом с APACHE II <10 баллов составил - 53,8±19,2 лет, в подгруппе с APACHE II >10 баллов - 63,8±17,9 лет (р<0,0001).
Среди заболеваний, осложнившихся внебольничным перитонитом, у пациентов с APACHE II<10 преобладали острый аппендицит (30,5%), язвенная болезнь (22%), острый холецистит (16%). С APACHE II>10 - опухоли брюшной
8
полости (26%), панкреатит (21%), холецистит (18,5%). У пациентов с нозокомиальным перитонитом - острый панкреатит (56,5%).
Сопутствующие заболевания у пациентов с внебольничным перитонитом были выявлены в 73% случаев (р<0,0001), при этом у 38,5% пациентов регистрировалась патология более чем двух систем организма. В подгруппе с APACHE И<10 баллов сопутствующие заболевания встречались в 58%, а у пациентов с >10 баллов - в 93% случаев (р<0,0001). Патология более чем двух систем организма наблюдалась в 20% и 62% случаях соответственно (р<0,0001).
Сопутствующие заболевания были выявлены у 78% пациентов с нозокомиальным перитонитом, при этом отмечена высокая частота встречаемости алкогольной болезни (24%). Патология более чем двух систем организма наблюдалась в 41% случаев.
В послеоперационном периоде у пациентов были выявлены множественные осложнения со стороны брюшной полости и других систем организма. При этом, в группе пациентов с нозокомиальным перитонитом, частота появления осложнений была достоверно выше, чем в первой группе (р<0,001): абсцессы брюшной полости (24% и 18%), кишечные кровотечения (15,2% и 2,5%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (8,7% и 4,9%), дыхательная недостаточность (39% и 4%), панкреанекроз (28% и 0,8%), сепсис (6,5% и 3,3%) соответственно.
Период обследования пациентов в среднем составлял 19,7±24,6 ч и отличался у пациентов с APACHE II >10 и <10 баллов - 24,4+26,3 и 16,1+22,8 ч соответственно (р<0,02). Сроки нахождения в ОРИТ также различались в подгруппах с APACHE II >10 и <10 баллов - 5,8±7,0 и 3,0+2,3 соответственно (р<0,001). Длительность госпитализации составила в среднем 21,6+20,9 суток.
Время нахождения пациентов с нозокомиальным перитонитом в стационаре от момента поступления до проведения операции по поводу первичной патологии в среднем составило 34,4+29,7 ч. Нозокомиальный перитонит был диагностирован в среднем на 8,8+4,8 сутки после первичного вмешательства. Длительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем была 13,4+12,7 суток, длительность госпитализации - 58,1+32,4 суток.
Длительность операционного периода у пациентов с внебольничным перитонитом в среднем составила 105,5+47,3 мин. Повторная операция потребовалась 12 (9,8%) пациентам (из них 9-е APACHE II >10 баллов), третья операция одному (с APACHE II >10 баллов) (р<0,008). Повторно курс интенсивной терапии в ОРИТ проводился 12 (9,8%) пациентам (из них 8-е APACHE II >10 баллов). Один пациент находился на лечении в ОРИТ трижды.
Длительность операционного периода у пациентов с нозокомиальным перитонитом в среднем составила 118,3+57,7 мин. В этой группе пациентам проводилось от 1 до 8 оперативных вмешательств: два раза - 16 (35%), три - 17
9
(37%), четыре -7(15%), пять - 2 (4%), шесть, семь и восемь - 3 (6%) соответственно, в среднем - 3±1 операции. 50% пациентов поступили в ОРИТ повторно. 24% пациентов проходили три курса терапии в ОРИТ, 11% - четыре курса.
В группе пациентов с внебольничным перитонитом летальность составила 21% (26 больных): с APACHE II >10 баллов - 45%, APACHE II <10 - 3% (р<0,0001). В группе пациентов с нозокомиальным перитонитом - 32,6% (15 больных).
Основными факторами, повышающими риск неблагоприятного исхода перитонита, явились: тяжесть состояния по APACHE II >10 баллов (р<0,0001), наличие сопутствующей патологии более чем двух систем организма (р<0,0001), появление осложнений со стороны брюшной полости и других систем (р<0,0001), длительность этапа обследования при внебольничном перитоните, длительность нахождения в ОРИТ (р<0,0001), количество релапаротомий при нозокомиальном перитоните (р<0,05).
2. Микробиологическая характеристика перитонитов
Во время оперативного вмешательства у 122 пациентов с внебольничным перитонитом было получено 192 образца: 108 биоптатов и 84 аспирата. Положительный результат был выявлен у 75 (61,5%) пациентов, сравнимый в обеих подгруппах. У 46 пациентов с нозокомиальным перитонитом получено 76 образцов: 46 биоптатов, 30 аспиратов. Положительный результат выявлен у 89% пациентов.
Аэробные микроорганизмы были выделены у 96% пациентов с внебольничным перитонитом и у 97,6% пациентов с нозокомиальным перитонитом (табл. 2).
В первой группе пациентов идентифицировано 122 аэробных и 52 анаэробных микроорганизма: в монокультуре - у 43 (57,3%) пациентов, в ассоциациях - у 32 (42,7%). Только аэробные микроорганизмы были идентифицированы в 68%) случаев, только анаэробные у 4%, в ассоциации -аэроб/анаэроб - у 28%.
Во второй группе пациентов идентифицировано 79 аэробных и 7 анаэробных этиологически значимых микроорганизмов: в монокультуре - у 16 (39%) пациентов, в ассоциациях - у 25 (61%). Только аэробные микроорганизмы
- у 92,7% пациентов, в ассоциациях аэроб/анаэроб - у 4,9%, только анаэробные -у 2,4%.
В первой ípynnc пациентов штаммы Proteus spp. и /[cinetobacter spp. были выделены только в подгруппе с APACHE II >10 баллов; K.oxytoca/K.pneumoniae
- у 11,1% пациентов с APACHE II >10 баллов и у 4,4% пациентов с APACHE II
<10 баллов. Частота выделения штаммов других микроорганизмов была сравнима в обеих подгруппах.
Таблица 2
Возбудители Внебольничпый Нозокомиалъный
n % n %
E.coli (БЛРС+) 44(6) 36 16(11) 20
E.faecalis, E.faecium 20 16,4 7 8,9
Enterococcus spp. 13 10,8 10 12,6
P.aeruginosa (МБЛ) 6 4,9 12(5) 15.3
E. cloacae 2 1,6 1 1,3
K.oxytoca/pneumoniae (БЛРС+) 9(2) 7,5 6(4) 8.9
C.freundii 6 4,9 0 0
S.maltophilia 3 2.5 1 1,3
Kivroideus spp. 2 1,6 0 0
S.aureus fMRSA) 2 1,6 10(8) 12,6
M. morgan ii 1 0.8 0 0
P.vulgaris 1 0.8 0 0
P.mirabilis (БЛРС+) 1 0,8 1(1) 1.3
P.rettgeri (ЪЛРС) 0 0 2(1) 2,5
A.baumannii 3 2,5 9 11,4
E.aerogenes 1 0,8 3 3,9
Lactobacillus 1 0,8 0 0
Gemella morbitlorum 1 0,8 0 0
C.tropicalis 3 2,5 0 0
E. avium 1 0,8 0 0
Streptococcus spp. 2 1,6 0 0
Всего 122 100 79 100
В первой группе ассоциации аэробных возбудителей выделены у 32 (42,6%) пациентов. Наиболее частыми были F.. со Ii с Enterococcus spp. у 31,2% пациентов и E.coli с другими микроорганизмами - у 21,9% пациентов.
Во второй группе ассоциации аэробных возбудителей выделены у 25 (61%) пациентов. Наиболее частыми были E.coli и Enterococcus spp. у 20% и ассоциации Р.aeruginosa и E.coli - у 16% пациентов.
Исследование анаэробов в группе пациентов с внебольничным перитонитом проводилось у 99 пациентов, из них положительный результат был получен у 24 (24,2%). В монокультуре анаэробы были выделены у 8 (33,3%) пациентов, в ассоциациях - у 16 (66,7%). Преобладали Bacteroides spp. у 52% (27/52) пациентов, из них B.fragilis - у 27% (14/52) и Prevotella spp. - у 23% (12/52) пациентов.
Исследование анаэробов в группе пациентов с нозокомиальным перитонитом проводилось у 33 пациентов, из них положительный результат получен у 3 (9%).
Чувствительность выделенных возбудителен
Чувствительность бактерий семейства Enterobacteriaceae
Уровень чувствительности внебольничных штаммов E.coli и Klebsiella spp. (К.pneumoniae, K.oxytoca) к бета-лактамным АМП составил более 90% в подгруппе с APACHE II <10 и более 75% в другой подгруппе. В группе пациентов с нозокомиальным перитонитом уровень чувствительности штаммов E.coli и Klebsiella spp. был не более 43,2%. Все тестируемые штаммы в обеих группах пациентов обладали практически 100% чувствительностью лишь к карбапенемам (имипенему).
Чувствительность штаммов E.coli и Klebsiella spp. к фторхинолонам в подгруппе пациентов с внебольничным перитонитом с APACHE II >10 была сравнима с группой нозокомиальных перитонитов - 65,6% и 58,6% соответственно (р<0,02).
Чувствительность штаммов E.coli и Klebsiella spp. к гентамицину и амикацину в первой группе наблюдалась более чем в 75% случаях. Во второй группе чувствительность штаммов E.coli и Klebsiella spp. составила 43,8% и 57,1%.
: В группе пациентов с внебольничным перитонитом 13,6% штаммов E.coli были продуцентами БЛРС, при этом у пациентов с APACHE II >10 - 23,5%, по сравнению с другой подгруппой - 7,4% (р<0,001). Около 18% штаммов Klebsiella spp. продуцировали БЛРС (в подгруппе пациентов с APACHE II >10). Во второй группе пациентов продуцентами БЛРС были 69% штаммов E.coli и 57% штаммов Klebsiella spp.. Штамм P.mirabilis и один штамм E.aerogenes продуцировали БЛРС.
Данные о чувствительности возбудителей представлены на рис. 2.
Чувствительность грамотрицательных иеферментирующих бактерий
У пациентов с внебольничным перитонитом в подгруппе с APACHE II <10 один из трех выделенных штаммов P. aeruginosa являлся продуцентом МБЛ, не чувствительным ни к одному из исследованных АМП. В другой подгруппе один из трех штаммов также продуцировал МБЛ, однако чувствительность к АМП двух других была на низком уровне в сравнении с подгруппой с APACHE II <10 (р<0,001). В группе пациентов с нозокомиальным перитонитом 42% штаммов P.aeruginosa были продуцентами МБЛ.
Рис. 2.Чувствительность бактерий ЕЫегоЪаМепасеае (р<0,001)
Практически все выделенные штаммы бьши нечувствительны к аминогликозидам и цефепиму. Имипенем лишь в 25% случаев был активен, цефтазидим - в 41,7%, ципрофлоксацин - в 33,4% случаев.
Данные о чувствительности возбудителей представлены на рис. 3.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
□ APACHE II <10 п=30
■ APACHE II >10 п=23
я нозокомиальные п=27
ИАРАСНЕИ < 10 п=3 ■ APACHE II >10 п=3 И нозокомиальные п=12
амикацин цефепим цефтазидим ципрофлоксацин гентамицин имипенем
Рис. 3.Чувствительность штаммов Р.aeruginosa (р<0,003) Уровень чувствительности штаммов Acinetobacter spp. в обеих группах пациентов был сравним. Все штаммы Acinetobacter spp. в обеих группах были в 100% устойчивы к ЦС III—IV и сохраняли 100% чувствительность к имипенему. Ципрофлоксацин был неактивен в 100% случаев в обеих группах. Чувствительность нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. к
13
аминогликозидам составила 11%, в сравнении с 0% чувствительности штаммов при внебольничном перитоните.
Чувствительность Enterococcus spp.
Все выделенные штаммы Enterococcus spp. в обеих группах обладали 100% чувствительностью к ванкомицину. Чувствительность внебольничных штаммов к ципрофлоксацину и гентамицину составила 63%, к тетрациклину -58,2%. Активность ампициллина была на высоком уровне и составила 82%. Данные о чувствительности были сравнимы в подгруппах с APACHE II <10 и >10. При нозокомиальном перитоните амипициллин был активен в 68% случаев. Чувствительность выделенных штаммов к ципрофлоксацину, гентамицину и тетрациклину отмечалась на очень низком уровне.
Данные о чувствительности штаммов представлены на рис. 4.
ампициллин тетрациклин ципрофлокса цин гентамицин ванкомицин
Рис. 4.Чувствительность штаммов Enterococcus spp.
■ внебольничные л=33
100% 100%
S нозокомиальмые п=17
Несмотря на сравнительно высокую чувствительность Enterococcus spp. к ампициллину, эмпирическое назначение его в стартовой терапии не является обоснованным в связи с высоким уровнем резистентности других возбудителей внебольничного и нозокомиального перитонитов.
Чувствительность Staphylococcus spp.
В группе пациентов с нозокомиальным перитонитом чувствительность штаммов S.aureus к эритромицину составила 40%, к югандамицину - 60%. К ципрофлоксацину были чувствительны 40% штаммов. Активность гентамицина в отношении S.aureus составила 20%. Все выделенные штаммы были чувствительны к ванкомицину. Из 10 идентифицированных штаммов 8 (80%) были резистентны к мстициллину, но все они сохраняли чувствительность к ванкомицину.
Чувствительность анаэробных возбудителей
В связи с 100% чувствительностью анаэробов к основному антианаэробному АМП метронидазолу определение чувствительности к другим препаратам не проводилась.
Появление в структуре возбудителей внебольничного перитонита у пациентов с APACHE II >10 баллов полирезистентных штаммов микроорганизмов требует обязательного проведения микробиологических исследований в данной группе пациентов. Тенденция к снижению чувствительности штаммов Enterobacteriaceae и низкой частоты выделения Р. aeruginosa у таких пациентов позволяет говорить о необходимости применения ингибиторозащищенных аминопенициллинов и карбапенемов без антисинегнойной активности для эмпирической терапии. Наметившаяся тенденция к снижению чувствительности Р.aeruginosa к имипенему указывает на необходимость внедрения в ОРИТ препаратов с высокой антисинегнойной активностью.
На тяжесть течения заболевания и риск летального исхода, дополнительно к перечисленным ранее показателям, существенное влияние оказывало наличие у пациентов в структуре возбудителей полирезистентных штаммов микроорганизмов (БЛРС, МБЛ, MRSA) (р<0,04), а также выделение бактерий Acinetobacter spp. (р<0,02).
3. Анализ антибактериальной терапии
В первой группе пациентов эмпирическая АБТ была представлена одним препаратом у 32 (26%) пациентов, комбинацией двух и более препаратов - у 90 (74%). Средняя продолжительность стартовой терапии составила 8,0±4,3 суток, в подгруппе с APACHE II <10 баллов - 8,6±3,2, в сравнении с другой подгруппой - 7,3±5,3 (р<0,08). Во второй группе пациентов эмпирическая АБТ была представлена одним препаратом у 10 (22%) пациентов, комбинацией двух и более препаратов - у 36 (78%) пациентов. Средняя продолжительность стартовой терапии составила 10,3±6,9 суток.
В качестве препаратов выбора эмпирической АБТ пациентов с внебольничным перитонитом наиболее часто использовались следующие: цефтриаксон (19%), ципрофлоксацин (13,4%), амикацин (13,4%) и метронидазол (34,5%). Во второй группе - метронидазол (34,4%), амикацин (15,6%), ципрофлоксацин (12,5%), имипенем (8,3%), цефтриаксон (7,4%) (табл. 3).
При внебольничных перитонитах в монотерапии чаще всего использовались цефазолин (18,8%), моксифлоксацин (28%) и эртапенем (25%). При нозокомиальных - цефоперазон/сульбактам (30%) и имипенем (40%).
Таблица 3
Частота выбора АМП для эмпирической терапии
Препарат Внебольничные Нозокомиальные
п % п %
Ампициллин 2 0,8 0 0
Амоксициллин/клавуланат 1 0,4 3 3,1
Цефазолин 10 4 1 1
Цефшиаксон 47 19 7 7,4
Цефотаксим 9 3,6 5 5,2
Цефепим 1 0.4 3 зл
Цефоперазон 0 0 2 2,1
Цефоперазон/сульбактам 1 0,4 4 42
Эртапенем 8 3,3 0 0
Гентамицин 7 2,8 2 2,1
Амикацин 33 13,4 15 15,6
Ципро флоксацин 33 13,4 12 12,5
Моксифлоксацин 9 3,6 0 0
Имипенем 1 0,4 8 8,3
Меропенем 0 0 1 1
Метронидазол 85 34,5 33 34,4
Всего 247 100 96 100
В первой группе эмпирическая АБТ двумя препаратами наиболее часто была представлена комбинацией ципрофлоксацин+метронидазол (44,5%), цефтриаксон + метронидазол (29,7%). Во второй группе - ципрофлоксацин + метронидазол (38%) и имипенем + метронидазол (19%).
Трехкомпонентная терапия у пациентов с внебольничным и нозокомиальным перитонитом наиболее часто включала цефтриаксон, аминогликозиды и метронидазол - 75% и 33,3% пациентов соответственно.
Существенной разницы в назначении АМП у пациентов с внебольничным перитонитом с разной тяжестью состояния и нозокомиальным перитонитом не наблюдалось (рис. 5).
Клинический эффект стартовой АБТ наблюдался у 56,5% пациентов с внебольничным перитонитом, в подгруппе с APACHE II <10 - у 72,5%, с APACHE II >10 - у 36% (р<0,005). Смена АМП проводилась у 37,7% пациентов. В подгруппе с APACHE II <10 баллов повторный курс АБТ назначался в 32% случаев, с APACHE II >10 баллов - в 45,3%. Последующие схемы АМП мало отличались по составу от стартовых.
метронидазол моксифлоксацин ципрофлокс .шин меропенем имипенем эртапенем цефоперазон/ сульбактам цефоперазон цефепим цефотаксим цефтриаксон цефазолнн ко-а мокс иклав ампициллин
40%
Рис. 5. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия перитонита
Эмпирическая стартовая АБТ была адекватной у 32,8% пациентов, то есть соответствовала спектру и чувствительности выделенных возбудителей, неадекватной - у 28,7%, и часто включала ампициллин, цефазолин, аминогликозиды. У 38,5% (47) пациентов оценить адекватность не представлялось возможным (возбудитель не был выделен), но клиническая эффективность наблюдалась у 29 из 47 пациентов.
Во второй группе эмпирическая АБТ лишь у 13% пациентов была эффективной и приводила к выздоровлению. Смена АМП потребовалась 87% пациентов. Последующие схемы АМП мало отличались по составу от стартовых.
Адекватность эмпирической стартовой АБТ согласно микробиологическим результатам отмечена у 8,7% пациентов, неадекватность -у 80,4%. Оценить адекватность терапии не представлялось возможным у 10,9% (5), но клиническая эффективность наблюдалась у 2 из 5 пациентов.
В обеих группах пациентов неадекватная АБТ явилась предиктором летального исхода (р<0,001).
Выводы
1. Пациенты с перитонитом составили от 7 до 10% всех госпитализированных в ОРИТ многопрофильных стационаров (СОКБ -8,5 - 10,1%, КБСМП - 7,2 - 8,2% в зависимости от года исследования).
2. Значимыми факторами риска неблагоприятного исхода у пациентов с перитонитом являются: APACHE II >10 баллов (р<0,0001); осложнения перитонита (р<0,0001); выделение Acinetobacter spp. (р<0,02), продуцентов БЛРС и МБЛ (р<0,0001); длительность пребывания в ОРИТ (р<0,0001); количество релапаротомий (р<0,05); неадекватная АБТ (р<0,001).
3. При внебольничном перитоните преобладала смешанная аэробно-анаэробная флора (аэробы: Enterobacteriaceae (E.coli - 36%, Klebsiella spp.
- 7,5%) (БЛРС+ 25%), Enterococcus spp. 27,2%; анаэробы: Bacteroides spp.
- 52%, Prevotella spp. - 23%).
При нозокомиальном перитоните преобладала аэробная флора (Enterobacteriaceae (E.coli - 20% (БЛРС+ 69%), Klebsiella spp. - 8,9% (БЛРС+ 57%)), Enterococcus spp. - 21,5%, S.aureus - 12,6% (MRSA 80%), ГОНБ {P.aeruginosa -15,3% (МБЛ 42%), Acinetobacter spp. - 11,4%)).
4. При внебольничном перитоните:
- у пациентов с APACHE II <10 баллов наибольшей активностью в отношении штаммов Enterobacteriaceae обладали амоксициллин/клавуланат (90,7%), ципрофлоксацин (92,6%), ЦС III-IV (95%), имипенем (100%);
- у пациентов с APACHE II >10 баллов наибольшей активностью в отношении штаммов Enterobacteriaceae обладал имипенем (100%), меньшей активностью - амоксициллин/клавуланат (88,2%), ципрофлоксацин (65%) и ЦС III-IV (76%); в отношении Enterococcus spp. -ванкомицин (100%) и ампициллин (82%), меньшей активностью -ципрофлоксацин (63%) и гентамицин (63%).
5. При нозокомиальном перитоните в отношении штаммов Enterobacteriaceae наибольшей активностью обладал имипенем (96,8%), меньшей - ципрофлоксацин (58,6%), амоксициллин/клавуланат (43,2%), ЦС III-IV (38%); в отношении штаммов P.aeruginosa наибольшей активностью обладал цефтазидим (41,7%), наменылей - цефепим - 0%, активность имипенема составила 25%; в отношении штаммов Acinetobacter spp. активен только имипенем (89%); в отношении штаммов Enterococcus spp. активен ванкомицин (100%), менее активен ампициллин (68%); активность ванкомицина в отношении штаммов S.aureus составила 100%.
б. Эмпирическая АБТ перитонитов в ОРИТ в стационарах г. Смоленска в изучаемых группах пациентов была сравнима. Назначение цефазолина, ампициллина и аминогликозидов было неэффективным.
Практические рекомендации
1. Для стартовой терапии внебольничного перитонита в ОРИТ стационаров г. Смоленска у пациентов с тяжестью состояния APACHE II <10 баллов рекомендуется использование цефалоспоринов III-IV в сочетании с метронидазолом или использование ингибиторозащищенных аминопенициллинов.
2. Для стартовой терапии внебольничного перитонита в ОРИТ стационаров г. Смоленска у пациентов с тяжестью состояния >10 баллов рекомендуется использование ингибиторозащищенных аминопенициллинов или использование карбапенемов без антисинегнойной активности.
3. Для стартовой терапии нозокомиального перитонита в ОРИТ стационаров г. Смоленска у пациентов рекомендуется использование карбапенемов с антисинегнойной активностью в сочетании с ванкомицином или линезолидом (при риске выделения MRSA).
4. Для стартовой терапии нозокомиального перитонита в ОРИТ стационаров г. Смоленска у пациентов рекомендуется ограничить применение цефалоспоринов III-IV и фторхинолонов только микробиологическим подтверждением чувствительности выделенных возбудителей.
5. Для стартовой терапии перитонита у пациентов в ОРИТ не рекомендуется использование аминогликозидов, ампициллина, цефазолина.
6. В рамках циклов повышения квалификации хирургов и анестезиологов-реаниматологов рекомендуется уделять больше внимания вопросам локального микробиологического мониторинга инфекций и рационального выбора эмпирической антибактериальной терапии пациентов с перитонитом в условиях ОРИТ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Зузов С.А. Осложненная интраабдоминальная инфекция в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии / С.А. Зузов, О.И. Кречикова, Н.В. Иванчик, P.C. Козлов, М.М. Петрова // Материалы IX Международного конгресса MAKMAX/BSAC по антимикробной терапии. - Москва, 2007. - С.22.
2. Зузов С.А. Особенности антибактериальной терапии перитонитов в условиях ОРИТ КБСМП г. Смоленска / С.А. Зузов, М.М. Петрова, P.C. Козлов, В.И. Рыбаков, О.И. Кречикова, Н.В. Иванчик // Клиническая больница скорой медицинской помощи (к 110-летию основания). -
19
Смоленск, 2007. - С. 184-88.
3. Зузов С. А. Практика антибактериальной терапии осложненной инграабдоминальной инфекции в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. / С.А. Зузов, М.М. Петрова // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008.-С.131.
4. Зузов С.А. Оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии пациентов с осложненной интраабдоминальной инфекцией в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии / С.А. Зузов, М.М. Петрова, P.C. Козлов, О.И. Кречикова, Н.В. Иванчик // Материалы XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 534-5.
5. Зузов С.А. Анализ этнологии нозокомнальных и виутриболышчных интраабдоминальных инфекций у пациентов ОРИТ многопрофильного стационара. / С.А. Зузов, М.М. Петрова, О.И. Кречикова И Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапии. - 2009. - Т. 11. - JV» 4. - С. 348-55.
6. Зузов С.А. Фармакоэпидемиология антибактериальной терапии осложненных интраабдоминальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии / С.А. Зузов, М.М. Петрова, P.C. Козлов // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С.597-8.
Список сокращений
АБТ антибактериальная терапия
АМП антимикробный препарат
БЛРС бета-лактамазы расширенного спектра
ГОНБ грамотрицательные неферментирующие бактерии
КБСМП клиническая больница скорой медицинской помощи
МАКМАХ Межрегиональная ассоциация по клинической
микробиологии и антимикробной химиотерапии
МБЛ метало бета-лактамазы
МПК минимальная подавляющая концентрация
НИИАХ научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
С ОКБ Смоленская областная клиническая больница
ЦНИЛ Центральная научно-исследовательская лаборатория
ЦС цефалоспорины
MRSA метициллинорезистентные Staphylococcus aureus
Формат 60x84/16. Тираж 100 эю. Печ. листов 1. Заказ №525 Дата сдачи в печать 11.10.2010 г.
Отпечатано в ООО «Фармаграфикс» Г. Смоленск, ул. Б. Советская, 13. Тел.: (4812)32-71-58/59
Оглавление диссертации Зузов, Сергей Анатольевич :: 2010 :: Смоленск
ОГЛАВЛЕНИЕ.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Зузов, Сергей Анатольевич, автореферат
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.11
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.11
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.11
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.12
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.12
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.13
АПРОБАЦИЯ.14
ПУБЛИКАЦИИ И ВЫСТУПЛЕНИЯ.14
ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.15
Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор алгоритмов эмпирической антимикробной терапии перитонитов в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии"
ВЫВОДЫ
Пациенты с перитонитом составили от 7% до 10% всех госпитализированных в ОРИТ многопрофильных стационаров (СОКБ — 8,5 - 10,1%, КБСМП - 7,2 - 8,2% в зависимости от года исследования). Значимыми факторами риска неблагоприятного исхода у пациентов с перитонитом являются: APACHE II >10 баллов (р<0,0001); осложнения (р<0,0001); выделение Acinetobacter spp. (р<0,02), продуцентов БЛРС и МБЛ (р<0,0001); длительность пребывания в ОРИТ (р<0,0001); количество релапаротомий (р<0,05); неадекватная АБТ (р<0,001). При внебольничном перитоните преобладала смешанная аэробно-анаэробная флора (аэробы: Enterobacteriaceae (.E.coli - 36%, Klebsiella spp.
- 7,5%) (БЛРС+ 25%), Enterococcus spp. 27,2%; анаэробы: Bacteroides spp.
- 52%, Prevotella spp. - 23%).
При нозокомиальном перитоните преобладала аэробная флора (Enterobacteriaceae (E.coli - 20% (БЛРС+ 69%), Klebsiella spp. - 8,9%, (БЛРС+ 57%)), Enterococcus spp. - 21,5%, S.aureus - 12,6% (MRSA 80%), ГОНБ (P.aeruginosa - 15,3% (МБЛ 42%), Acinetobacter spp. - 11,4%)). При внебольничном перитоните:
• у пациентов с APACHE II <10 баллов наибольшей активностью в отношении штаммов Enterobacteriaceae обладали амоксициллин/клавуланат (90,7%), ципрофлоксацин (92,6%), ЦС III-IV (95%), имипенем (100%);
• у пациентов с APACHE II >10 баллов наибольшей активностью в отношении штаммов Enterobacteriaceae обладал имипенем (100%), меньшей активностью - амоксициллин/клавуланат (88,2%), ципрофлоксацин (65%) и ЦС III-IV (76%); в отношении Enterococcus spp. - ванкомицин (100%) и ампициллин (82%), меньшей активностью - ципрофлоксацин (63%) и гентамицин (63%).
При нозокомиальном перитоните в отношении; штаммов Enterobacteriaceae шиболыпей активностью обладал имипенем* (96,8%),. меньшей; - ципрофлоксацин (58^6%), амоксициллин/клавуланат (43,2%), ЦС III-IV (38%); В' отношении- штаммов? P.aeraginosa наибольшей активностью? обладал цефтазидим (41,7%), наменыпей - цефспим- - 0%,. активность имипенема составила 25%; в отношении штаммов Acinetobacter spp. активен только имипенем (89%); в отношении штаммов Enterococcus spp. активен ванкомицин (100%), менее активен ампициллин (68%); активность ванкомицина в отношении штаммов S.aureus составила 100%.
Эмпирическая АБТ перитонитов в ОРИТ в стационарах г.: Смоленска в изучаемых группах пациентов была сравнима; Назначение цефазолина, ампициллина и аминогликозидов было неэффективным;.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для стартовой терапии внебольничного перитонита в ОРИТ стационаров г. Смоленска у пациентов с тяжестью состояния APACHE II < 10 баллов рекомендуется использование цефалоспоринов III-IV в сочетании с метронидазолом или использование ингибиторозащищенных аминопенициллинов.
Для стартовой^ терапии внебольничного перитонита в ОРИТ стационаров г. Смоленска у пациентов с тяжестью состояния APACHE II >1'0? баллов рекомендуется использование ингибиторозащищенных аминопенициллинов; или использование карбапенемов без; антисинегнойной активности;
Для стартовой терапии нозокомиального перитонита в ОРИТ стационаров г. Смоленска у пациентов рекомендуется использование карбапенемов с. антисинегнойной; активностью в сочетании с ванкомицином: или линезолидом (при риске выделения MRSA).
Для стартовой терапии нозокомиального перитонита в ОРИТ стационаров г. Смоленска у пациентов рекомендуется ограничить применение цефалоспоринов Ш-1У и фторхинолонов только микробиологическим подтверждением чувствительности выделенных возбудителей.
5. Для стартовой терапии перитонита у пациентов в ОРИТ не рекомендуется использование аминогликозидов, ампициллина, цефазолина.
6. В рамках циклов повышения квалификации хирургов и анестезиологов-реаниматологов рекомендуется уделять больше внимания вопросам локального микробиологического мониторинга инфекций и рационального выбора эмпирической антибактериальной терапии пациентов с перитонитом в условиях ОРИТ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Зузов, Сергей Анатольевич
1. Бекетов А.С., Сидоренко С.В., Писарев В.В., и др. Клинико-экономическая оценка антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций / А.С, Бекетов, С.В. Сидоренко, В.В. Писарев // Качественная клиническая практика. 2002. - № 3. - С. 60-67.
2. Белобородое В.Б. Антибактериальная терапия абдоминальных инфекций / В.Б. Белобородов // Consilium medicum.- Приложение Хирургия. 2005. -Т. 7.-№1.-С. 26-30.
3. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия / Ю.Б. Белоусов, С.М. Шатунов // М.: Ремедиум, 2001. 473 с.
4. Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В., и др. Место и эффективность Цефоперазона/сульбактама в хирургии и интенсивной терапии / Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гельфанд, Т.В. Попов // Инфекции в хирургии. 2007. - № 1. - С. 42-49.
5. Бисенков Л.И., Зубарев П.Н. Трофимов В.М. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей // Спб.: Гиппократ. 2002. - 512 с.
6. Борисов Д.Б., Недашковский Э.В. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространенного перитонита / Д.Б. Борисов, Э.В. Недашковский // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 1. - С. 5-9.
7. Брискин Б.С., Дибиров М. Д., Хачатрян Н. Н., и др. Антибактериальная терапия у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита / Б. С. Брискин, М. Д. Дибиров, Н. Н. Хачатрян // Consilium Medicum. -Приложение Хирургия. 2008. - № 1. - С. 23-26.
8. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. с соавт. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич. М. - 2002. - 144 с.
9. Н.Гельфанд Е.Б., Цеденжапов Е.Ц., Карабак В.И., и др. Эффективность меропенема в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных / Е.Б. Гельфанд, Е.Ц. Цеденжапов, В.И. Карабак // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - Т. 45, № 5. - С. 27-32.
10. Григорьев Е.Г., Коган A.C. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, A.C. Коган. Новосибирск: Наука, 2000. - 314 с.
11. Дехнич A.B., Никулин A.A., Рябкова E.JL, и др. Эпидемиология резистентности штаммов S. aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров: результатымногоцентрового исследования /
12. A.B. Дехнич, A.A. Никулин, E.JI. Рябкова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. - Т. 10, №4. - С. 333-344.
13. Еремин С.Р., Зуева Л.П. Актуальные проблемы эпидемиологии интраабдоминальных инфекций / С.Р. Еремин, Л.П. Зуева // Инфекции в хирургии. 2003. - Т. 1, №2. - С. 658-62.
14. Ерюхин И.А. Проблема экстремального состояния организма в хирургии повреждений / И.А. Ерюхин // Мед.Академ.журн. 2002. - Т. 3, №3. - С. 916.
15. Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., и др. Абдоминальная хирургическая инфекция современное состояние и ближайшее будущее в решении актуально клинической проблемы / И.А. Ерюхин, С.Ф. Багненко // Инфекции в хирургии. - 2004. - Т. 2, № 4. - С. 2-7.
16. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции: Руководство / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. СПб: Питер. - 2003. - 864 с.
17. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // Consilium Medicum. 2005. -Т.7, №6. - С. 468-473.
18. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Тяжелая абдоминальная инфекция. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // Хирург. 2006. - № 2. - С. 9-14.
19. Ефименко H.A., Базаров A.C. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций / H.A. Ефименко, A.C. Базаров // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003.- Т. 2,№5 2(5).-С. 153-166.
20. Ефименко Н.А., Гучев И.А. Антибактериальная терапия и профилактика цефалоспоринами III поколения (без антисинегнойной активности) в абдоминальной хирургии / Н.А. Ефименко, И.А. Гучев // Consilium Medicum. Приложение Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 37-43.
21. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика: Монография / Н.А. Ефименко, И.А. Гучев, С.В. Сидоренко Смоленск. - 2004. - 296 с.
22. Зайцев А.А., Карпов О.И., Сидоренко С.В. Стафилококки и ванкомицин: тенденции противостояния / А.А. Зайцев, О.И. Карпов, С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - 48(6). - С. 20-26.
23. Зайцев А.А., Карпов О.И., Стрекачев А.Ю. Новые возможности антибактериальной терапии инфекций в хирургической практике / А.А. Зайцев, О.И. Карпов, А.Ю. Стрекачев // Антибиотики и химиотерапия. -2003. № 5. - С. 48-50.
24. Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей / П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов. СПб. -Гиппократ. - 2002. - 215 с.
25. Коэн Д. Современные подходы к лечению сепсиса: есть ли новые надежды? / Д. Коэн // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4, №4. - С. 300-312.
26. Крысанов И.С., Куликов А.Ю. Фармакрэкономический анализ антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций / И.С. Крысанов, А.Ю. Куликов // Инфекции в хирургии. 2007. - 3. - С. 40-44.
27. Руднов В.А. Антибиотикотерапия госпитальных инфекций вызванных P.aeruginosa/В.А. Руднов//РМЖ. 2005. - Т. 13.- №7. - С. 485-490.
28. Руднов В.А. Выбор режимов антибактериальной- терапии при нозокомиальных инфекциях в отделениях реанимации и интенсивной терапии / Руднов В.А. // Consilium medicum: экстра-выпуск. 2002. - С. 35.
29. Семина Н.А., Страчунский Л.С. Козлов Р.С. и др. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии // Информационное письмо.— Смоленск: Амипресс, 1998. - 8 с.
30. Стецюк О.У., Андреева И.В. Современные принципы антибактериальной терапии тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций / О.У. Стецюк, И.В.Андреева // Фарматека. 2008. - № 4 . - С. 12-17.
31. Страчунский JI.C. /З-лактамазы расширенного спектра быстро растущая и плохо сознаваемая угроза / JI.C. Страчунский // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - №1. - С. 92-96.
32. Страчунский JI.C. Профиль чувствительности проблемных микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии / JI.C. Страчунский // Consilium medicum: экстра выпуск. 2002. - С. 6-9.
33. Страчунский JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководствопо антиинфекционной химиотерапии / JI.C. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов.- Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
34. Страчунский JI.C., Белькова Ю.А., Дехнич А.В. Внебольничные MRSA -новая проблема антибиотикорезистентности / JI.C. Страчунский, Ю.А. Белькова, А.В. Дехнич // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. - Т. 7, № 1. - С. 32-46.
35. Страчунский JI.C., Пешере Ж.К., Диллинджер П.Э. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003 / JI.C. Страчунский, Ж.К. Пешере, П.Э. Диллинджер // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. -2003.-Т. 5,№4.- С. 302-317.
36. Ушкалова Е.А. Выбор карбопенемовых и гликопептидных антибиотиков для фармакологических списков лекарственных средств // Антибиот. и химиотер. 2001. - Т. 46, № 3. - С. 37-41.
37. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., и др. Современные представления о классификации перитонита и системной оценки тяжести состояния больных / В.Д. Федоров, В.К. Гостищев, А.С. Ермолов // Хирургия. 2000. - №4. - С. 58-62.
38. Хачатрян Н.Н., Дибиров М.Д., Поляков И.А. Место карбапенемов в комплексной терапии больных с распространенными формамиперитонита / М.Д. Дибиров, H.H. Хачатрян, И.А.Поляков // Хирургия.-2007.-№7.-С. 51-56.
39. Шалимов A.A., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит / A.A. Шалимов, В.И. Шапошников, М.П. Пинчук. Киев: Наукова Думка, 1981. - 287 с.
40. Шляпников С.А., Ефимова И.С. Перитонит и абдоминальный сепсис / С.А. Шляпников, И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. 2004. - Т. 2, №1. - С. 2-8.
41. Яковлев В.П., Белобородов В.Б. Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре: Медицинский альманах / В.П. Яковлев, В.Б. Белобородов. 2-й выпуск. - Москва. - 2003. - 131 с.
42. Яковлев В.П., Яковлев C.B. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей / В.П. Яковлев, C.B. Яковлев. М.: Литера. - 2003.- 1008 с.
43. Яковлев C.B., Белобородов В.Б., и соавт. Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (исследование АСЭТ) // Клиническая фармакология и терапия. 2006. - Т. 15, №2. - С. 14-21.
44. Яковлев С.В., Рамишвили В.Ш., Назаров В.В., и др. Эффективность моксифлоксацина при вторичных перитонитах / С.В. Яковлев, В.Ш. Рамишвили, В.В. Назаров // Антибиотики и химиотерапия. 2006. - Т. 51, №5.-С. 3-10.
45. Albrecht SJ., Fishman NO., Kitchen J., et al. Reemergence of gram-negative health care-associated bloodstream infections //Arch. Intern. Med. 2006. -Vol. 166.-P. 1289-1294.
46. Anaya D.A., Nathens A.B. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis // Surgical Infections. 2003. - Vol. 4. - P. 335-362.
47. Bailey J.A., Virgo K.S., DiPiro J.T., Nathens A.B. Aminoglycosides for intraabdominal infections: equal to the challenge? // Surg Infect. 2002. - Vol. 3(4). -P. 315-35.
48. Bandoh K., Ueno K., Watanabe K., Kato N. Susceptibility patterns and resistance to imipenem in the B.fragilis group species in Japan: a 4-year study // Clin Infect Dis. 1993. - Vol. 16(4). - P. 382-386.
49. Barnett R.J., Haverstock D.C., Dellinger E.P., et al. Definition of the role of enterococcus in intra-abdominal infections: analysis of a prospective randomized trial // Surgery. 1995. - Vol. 118. - P. 716-723.
50. Baron T.H, Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis // The New England journal of medicine. 1999. - Vol. 6. - 340(18). - P. 1412-1417.
51. Bassetti M., Right E., et.al. Drug treatment for multidrag-resistant A.baumannii infections // Future Microbiology. 2008. - Vol. 3(6). - P. 649-660.
52. Bennion R.S., Thimpson J.L., Baron E.L., et al. Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacteriology // Clin Ther. 1990. -Vol. 12.-P. 31-44.
53. Berger, R. L., Jason C. H. Bioequivalence trial, intersection-union tests and equivalence confidence sets // Stat. Sci. 1996. - Vol. 11. - P. 283-319.
54. Blot S., De Waele J.J. Critical issues in the clinical management of complicated intra-abdominal infections // Drug. 2005. - Vol. 65(12). - P. 1611-1620.
55. Bodí M., Garnacho J. Pseudomonas aeruginosa: combined treatment vs. monotherapy // Med Intensiva. 2007. - Vol. 31(2). - P. 83-87.
56. Boer K.R., van Ruler O., Reitsma J.B. et all. Health related quality of life six month following surgical treatment for secondary peritonitis using the EQ-5D questionnaire // Health and Quality of life Outcomes. - 2007. - Vol. 5. - P. 31-35.
57. Bone, R.C., Grodzin C.J., Balk R. A. Sepsis: a new hypothesis tor pathogenesis of the disease process // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 235-243.
58. Bratu S., Landman D., et.al. Rapid spread of carbapenem-resistent K.pneumoniae in New York City // Arch Intern Med. 2005. - Vol. 165. - P. 1430-1435.
59. Briamar, B., Malmborg A. S., Tunevall G., et al. Piperacillin-tazobactam versus imipenem-cilastatin for treatment of intra-abdominal infections // Amimicrob. Agents Chemother. 1992. - Vol. 36. - P. 2766-2773.
60. Budgess D.S., Hall R.G., Lewis J.S., Jorgensen J.N., Patterson J.E. Clinical and microbiologic analysis of a hospitals ESBL-produsing isolated over a 2-year period // Pharmacotherapy. 2004.- Vol. 24(6). - P. 816-818.
61. Burnett, R. J., Haverstock D. C., et al. Definition of (he role of enterococcus in intraabdominal infection: analysis of a prospective randomized trial // Surgeiy. 1995.-Vol. 118.-P. 71-72.
62. Calandra, T., Cometta A. Antibiotic therapy for gram-negative bacteremia // Infect. Dib. Clin. N. Am. 1991. - Vol. 5. - P. 817-834.
63. Carreto E., Emmi V., Barbarini D.,Capra Marzani F., Bolongaro A., Braschi A., Marone P. ESBL producing Enterobacteriaceae in Italian Intencive Care Unit: Clinical and therapeutical remarks // Jornal of Chemotherapy. -2004. - Vol. 16(2). - P. 145-150.
64. Chandry J.H., Ertel W., Ayala A. Alteration in inflammatory cytokine production following hemmorhage and resuscitation. // Shock, sepsis and organ failure. Third Wiggers Bernard Conference Cytokine Network. Springer - Verlag. - 1993. - P. 73-127.
65. Chastre J. Evolving problems with resistant pathogens// Clin. Microbiol. Infect. 2008. - Vol. 14 (3). - P. 3-14.
66. Cometta, A., Baumgartner J. D. Treatment of severe infections: should one always administer an aminoglycoside? // Schweiz Med. Wochen-schr. Suppl. -1996.-Vol. 76.-P. 28-33.
67. Consensus Conference Jury's Recommendations. Management of community-acquired peritonitis. // Annales Françaises d'Anesthesie Reanimation. 2001. -Vol. 20.-P. 368-73.
68. D. Genné, A. Menetrey, A. Jaquet. Treatment of Secondary Peritonitis: Is a Less Expensive Broad-Spectrum Antibiotic as Effective as a Carbapenem? // Digestive surgery. 2003. - Vol. 20(5). - P. 415-420.
69. Davenport A., Will E J., Davidson A.M. Effect of renal replacement therapy on patients with combined acute renal fulminant hepatic failure. // Kidney Int. Supp. 1993. - Vol. 41. - P. 245-251.
70. De Waele J., Blot S., Colardyn F. Bloodstream infections after surgery for severe acute pancreatitis // Pancreas. 2004. - Vol. 28(4). - P. 391-394.
71. De Waele J., Vogelaers D., Decruyenaere J., De Vos M., Colardyn F. Infectious complications of acute pancreatitis // Acta Clin Belg. 2004. - Vol. 59(2). - P. 90-96.
72. Deitch E.A. Multiple organ failure: pathophysiology and poteneial future therapy. // Ann. Surg. 1992. - Vol. 216. - P. 117-134.
73. Dellinger E.P. Pancreatitis and Associated infections // CMAC. 2003. - Vol. 5(2).-P. 1-4.
74. Dellinger E.P., Oreskovich M.R., Wertz M.J. et al. Risk of infection following laporotomy for penetrating abdominal injury // Arch.Surg. 1984. - Vol. 119.-P. 20-27.
75. Dupont H. The empiric treatment of nosocomial intra-abdominal infections // Int J Infect Dis. 2007. - Vol. 1 l(suppl 1). - P. 1-6.
76. Edelsberg J., Berger A., et.al. Economic consequences of failure of initial antibiotic therapy in hospitalized adults with complicated intra-abdominal infections // Surg. Infect. 2008. - Vol. 9(3). - P. 335-347.
77. Einarson T.R., Bergman U., Wiholm B.E. Principles and practice of pharmacoepidemiology // Avery's Drug Treatment / Ed. Speight T.M., Holfold N.H.G. New Zealand: Adis International Limited. - 1997. - P. 371-392.
78. Ellie J.C. Goldstein. Intra-abdominal Anaerobic Infections: Bacterijlogy and Therapeutic Potential of Newer Antimicrobial Carbapenem, Fluoroquinolone, and Desfluoroquinolone Therapeutic Agents // CID. 2002. - Vol. 35(1). - P. 106-111.
79. Falagas M.E., Barefoot L., Griffith J., et ah Risk factors leading to clinical failure in the treatment of intraabdominal or scin/soft tissue infections //Eur J Clin Micribiol Infect Dis.- 1996.-Vol. 15. P. 913-21.
80. Falagas M.E., Barefoot L., Griffith J., Ruthazar R., Snydman D.R. Risk factors leading to clinical failure in the treatment of intraabdominal or skin/soft tissue infections // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996. - Vol. 15. - P. 913921.
81. Falagas M.E., Rafailidis P.I., et.al. Risk factors of carbapenem-resistent K.pneumoniae infections: a matched case-control study // J.of Antimicrobial Chemotherapy. 2007. - Vol. 60(5). - P. 1124-1130.
82. Falagas M.E., Valkimadi P.E., Huang Y.T., Matthaiou D.K., Hsueh P.R. Therapeutic options for Stenotrophomonas maltophilia infections beyond co-trimoxazole: a systematic review // J Antimicrob Chemother. 2008. - Vol. 62(5). - P. 889-894.
83. Florence C Riche, Xavier Dray, Marie-Josephe Laisne. Factors associated with septic shock and mortality in generalized peritonitis: comparison between community-acquired and postoperative peritonitis //Critical Care. 2009. - Vol. 13. - R99.
84. Fred C. Tenover, Patti M. Raney, Portia P. Williams et al., Evaluation of the NCCLS ESBL confirmation methods for E.coli with isolated collected during project ICARE // Journal of Clinical Microbiology. 2003. - Vol. 41(7). -P. 3142-3146.
85. Galoisy-Guibal L., Soubirou J.L., et.al. Screening for multidrag-resistant bacteria as a predictive test for subsequent onset of nosocomial infection // Control and hospital epidemiology. 2006. - Vol. 27. - P. 1233-1241.
86. Genne D., Menetrey A., Jaquet A., Indino P., Senechaud C., Siegrist H.Y. Treatment of Secondary Peritonitis: Is a Less Expensive Broad-Spectrum Antibiotic as Effective as a Carbapenem? // Dig Surg. 2003. - Vol. 20. - P. 415-420.
87. Gleisner Ana L.M., Argenta R., et al. Infective complication according to duration of antibiotic treatment in acute abdomen // International Journal of Infectious Diseases. 2004. - Vol. 8. - P. 155-162.
88. Goldstein Ellie J. C., Snydman David R. Intra-abdominal infections: review of the bacteriology, antimicrobial susceptibility and the role of ertapenem in their therapy // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004. -Vol. 53(Suppl. 52). - P. 29-36.
89. Gould I.M. The epidemiology of antibiotic resistance // Int J Antimicrob Agents. 2008. - Vol. 32(Suppl 1). - P. 2-9.
90. Gupta S., Kaushik R. Peritonitis the Eastern experience // World J Emerg Surg. - 2006. - Vol. 1. - P. 9-13.
91. Gupta V. Metallo beta lactamases in Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species // Expert Opin Investig Drugs. 2008. - Vol. 17(2). - P. 131-143.
92. Hartzema A.G, Pharmacoepidemiology — its relevance to clinical practice // J Clin Pharm and Therapeutics. 1992. - Vol. 17. - P. 73-74.
93. Hasleton P.S., Roberts T.E. Adult respiratory distress syndrome an update // Histopathology. - 1999. -Vol. 34, N4. - P. 285-294.
94. Hopkins J.A., Wilson S.E., Shimabukuro J., Chavex C. Susceptibility of anaerobic flora recovered from complicated intra-abdominal infections to clinafloxacin and imipenem // Anaerob. 1999. - Vol. 5. - P. 435-437.
95. Huang X., Xu XH., Wen XM., Li J.,Wu AH. Antimicrobial resistence of Gram-negative bacilli isolated from patient in intensive care unit// Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2005. - Vol. 17(7). - P. 409-411.
96. Iakovlev S.V., Ramishvili Vsh, Nazarov V.V., Eremina L.V. Efficacy of moxifloxacin in the secondary peritonitis // Antibiotic Chemotherapy. 2006. -Vol. 51(5).-P. 3-10.
97. Iregui M., Ward S., Sherman G. et al. Clinical importance delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associatedt pneumonia // Chest. 2002. - Vol. 122. - P. 262-268.
98. Isaksson B. L., Nilsson R. Mailer, Soren L. Postantibiotic effect of aminoglycosides on gram-negative bacteria evaluated by a new method // J. Antimicrob Chemother. 1988. - Vol. 22. - P. 23-33.
99. Isenmann R., Beger H.G. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection // Bailliere's best practice & research. 1999. - Vol. 13(2). - P. 291-301.
100. Jacobs C.J., J.A. van der Vliet, M.T. van Roozendaal M.T., van der Linden C.J. Mortality and quality of life after intensive care critical illness // J Intensive Care Medicine. 1988. - Vol. 14(3). - P. 217-220.
101. Johnson C.C., Baldessare J.5 Levison M. E. Peritonitis: update on pathophysiology, clinical manifestations, and management // Clin. Infect. Dis. -1997. Vol. 24. - P. 1035-1047.
102. Kaperna Th., Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis // Arch Surg. 1996. - Vol. 131.-P. 180-185.
103. Kaye K.S., Schmit K., et.al. The effect of increasing age on risk of surgical site infection// J.Infect. Diseases. 2005. - Vol. 191. - P. 1056-62:
104. Koperna Th., Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis // Arch Surg. 1996. - Vol. 131. - P. 180-185.
105. Kumar A., Roberts D., Wood K.E., et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock // Crit Care Med. 2006. - Vol. 34. - P. 15891596.
106. Lee D., Bergman U. Studies of drug utilization // Pharmacoepidemiology / Ed. Strom B.L. New York: John Wiley & Sons, Inc. -1994. - P. 379-395.
107. Lee J.A.H., Draper P.A., Weatherall M. Prescribing in three English towns // Milbank Mem Fund Q. 1965. - Vol. 43. - P. 285-290.
108. Lee S.Y., Kotapati S., et. al. Impact of exetended-spectrum B-lactamase-producing E.coli and Klebsiella spp. on clinical outcomes and hospital costs: amatched corort study. Infect // Control and hospital epidemiology. 2006. -Vol. 27.-P. 1226-1232.
109. Levin A.S., Oliveira M.S. The challenge of multidrug resistance: the treatment of gram-negative rod infections J J Shock. 2008. - Vol. 30 Suppl 1. -P. 30-33.
110. Li J., Nation R.L., Milne R.W., Turnidge J.D., Coulthard K. Evaluation of colistin as an agent against multi-resistant Gram-negative bacteria // Int J Antimicrob Agents. 2005. - Vol. 25(1). - P. 11-25.
111. Livermore D.M., Hope R., Brick G., Lillie M., Reynolds R. Non-susceptibility trends among Enterobacteriaceae from bacteraemias in the UK and Ireland, 2001 -2006 // J Antimicrob Chemother. 2008. - Vol. 62(2). - P. 1141-1154.
112. Livermore D.M., Woodford N. The beta-lactamase threat in Enterobacteriaceae, Pseudomonas and Acinetobacter // Trends Microbiol. -2006. Vol. 14(9). - P. 413-420.
113. Looney W.J. Role of Stenotrophomonas maltophilia in hospital-acquired infection // Br J Biomed Sci. 2005. - Vol. 62(3). - P. 145-154.
114. Management of community-acquired peritonitis, Consensus Conference Jury"s Recommendations // Annales Françaises d"Anesthesie Reanimation. -2001.-Vol. 20.-P. 368-373.
115. Martinez J.A., Delgado E., et.al. Influence of antipseudomonal agents on P.aeruginosa colonization and acquisition of resistance in criticaly ill medical patients // Intensive Care Med. 2009. - Vol. 35.- P. 439-47.
116. Mazurski J.E., Sawyer R.G., Nathens A.B., et al. The Surgical Infection Society guidelines of antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: evidence for recommendations // Surg Infect. 2002. - Vol. 3. - P. 175-233.
117. Mazuski JE., Sawyer RG., Nathens AB., et al. The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: an executive summary. // Surgical Infections. 2002. - Vol. 3.-P. 161-173.
118. Mazuski J.E. Antimicrobial treatment for intra-abdominal infections // Expert OpinPharmacother. 2007. - Vol. 8(7). - P. 2933-2945.
119. McGowan JE Jr. Resistance in nonfermenting gram-negative bacteria: multidrug resistance to the maximum // Am J Med. 2006. - Vol. 119(Suppl 1).-P. 29-36.
120. McMahon L.F., Wolf R.A., Tedeschi P.J. Variation in hospital admission among small areas: a comparison of Maine and Michigan // Med Care. 1989. -Vol. 27.-P. 623-631.
121. Moczygemba L.R., Frei C.R., Burgess D.S. Pharmacodynamic modeling of carbapenems and fluoroquinolones against bacteria that produce extended-spectrum beta-lactamases // Clin Ther. 2004. - Vol. 26(11). - P. 1800-1807.
122. Montavers P., Gauzit R., Lepape A., et al. Micribiologic features on nonpostoperative nosocomial intra-abdominal infections // Clin Microbiol Infect. 2003. - Vol. 9(6). - P.1411.
123. Montravers P., Lepape A., et.al. Clinical and microbiological profles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections: results of the french prospective EBIIA study // J.of Antimicrobial Chemotherapy. 2009. -Vol. 63(4).-P. 785-794.
124. Moriterio M.C., Danielou A., Piémont Y., Hansmann Y., Rohr S. Bacterial cultures and empiric antimicrobial therapy for community-acquired secondary peritonitis // J Chir (Paris). 2007. - Vol. 144(6). - P. 486-491.
125. Mosdell D.M., Morris D.M., Voltura A., et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis // Ann Surg. 1991. - Vol. 214. - P. 543-549.
126. MRSA as a causative agent of postoperative Intra-abdominal Infection: relation to nasal colonisation lisiane aierobe, Dominique Deere// Claudette Muller Clinical Infectious Diseases. 1999. - P. 1231-1238.
127. Namias N., Solomkin J. S., Jensen E.H., Tomassini J. E., Abramson M.A. // Surgical Infections. 2007. - Vol. 8(1). - P. 15-28. '
128. Nicasio A.M., Kuti J.L., Nicolau D.P. The current state of multidrug-resistant gram-negative bacilli in North America // Pharmacotherapy. 2008. -Vol. 28(2). - P. 235-249.
129. Nienke van de Sande-Bruinsma et al. Antimicrobial Drud Use and Resistance in Europe // Emerg Infect Dis. 2008. - Vol. 14(11). - P. 17221730.
130. Oguz Resat Sipahi. Tconomics of antibiotic resistence// Expert Rev Anti Infect Ther. 2008.- Vol. 6(4). - P. 523-539.
131. Ohmann C., Hau T. Prognostic indices in peritonitis // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44. - P. 937-946.
132. Pacelli F., Doglietto G.B., Alfieri S., et al. Prognosis in intra-abdominal infections. Multivariate analysis on 604 patients // Ann Surg. 1996. - Vol. 131.-P. 641-645.
133. Passarell J.A., Meagher A.K., et.al. Exposure-response analyses of tigecycline efficacy in patients with complicated intra-abdominal infections // Antimicrob Agents Chemother. 2008. - Vol. 52(1). - P. 204-210.
134. Pieracci F.M., Barie P.S. Management of severe sepsis of abdominal origin// Scandinavian Journal of Surgery. 2007. - Vol. 96. - P. 184-196.
135. Pitout J.D. Multiresistant Enterobacteriaceae: new threat of an old problem // Expert Rev Anti Infect Ther. 2008. - Vol. 6(5). - P. 657-669.
136. Podnos Yale D., Jimenez Juan Carlos, and Wilson Samuel L. Intraabdominal Sepsis in Elderly Persons // CID. 2002. - Vol. 35. - P. 62-68.
137. Quinn John P. Rational antibiotic therapy for intra-abdominal infection // The Lancet. 1997. - P. 517-518.
138. Rice L.B. Challenges in identifying new antimicrobial agents effective for treating infections with Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa II Clin Infect Dis. 2006. - Vol. 1(43 Suppl 2). - P. 100 -105.
139. Roehrborn A., Thomas L., Potreck O., et al. The microbiology of postoperative peritonitis // Clinical Infectious Diseases. 2001. - Vol. 1. -33(9).-P. 1513-1519.
140. Ronning M. Setting-up the WHO ATC classification of drugs and the Defined Daily Dose problems and potential for standardizing drug use research worldwide // Handbook of Drug Use Research Methodology /
141. Ed.McGavock H. Newcastle: The UK Drug Utilization; Research Group. -2000. - P. 1-9. • '
142. Rossolini G.M:, Mantengoli E., Docquier J.D., Musmanno R.A., Coratza G. Epidemiology of infections caused by multiresistant gram-negatives: ESBLs, MBLs, panresistant strains // New Microbiol. 2007. - Vol. 30(3). - P. 332-339.
143. Runzi M., Layer P., Buchler M.W., et al. The therapy of acute pancreatitis. General guidelines. Working group of the Society for Scientific-Medical Specialties // Zeitschrift fur Gastroenterologie. 2000. - Vol. 38(7). -P. 571-581.
144. Rybak M.J., MeGrath B.J. Combination antimicrobial therapy for bacterial infections // Drugs. 1996. - Vol. 52. - P. 390-405.
145. Sanabria A. Decision-making analysis for selection of antibiotic treatment in .intra-abdominal infection using preference measurements // Surgical Infections. 2006. - Vol. 7(5). - P. 453-462.
146. Schafer J.J., GoffD.A. Establishing the role of Tigecycline in an era of antimicrobial resistance // Expert review of Anti-Infective Therapy. 2008. -Vol. 6(5).-P. 557-567.
147. Seguin P., Laviolle B., Chanavaz C., Donnio P.Y., Gautier-lerestil A.-L., Campion J.-P., Malledant Y. Factors associated with multidrug-resistant bacteria in secondary peritonitis: in antibiotic therapy // CI Mic Inf. 2006. -Vol. 12(10).-P. 980-985.
148. Serradel J.S., Bjornson D.C., Hartzema A.G. Drug utilization study metodologies: national and international perpectives // Drug Intell Clin Pharm. 1987.-Vol.21.-P. 994-1001.
149. Shahid M., Sobia F., Singh A., Malik A., Khan H.M., Jonas D., Hawkey P.M. Beta-lactams and beta-lactamase-inhibitors in current- or potential-clinical practice: a comprehensive update // Crit Rev Microbiol. 2009. - Vol. 35(2).-P. 81-108.
150. Solomkin J.S, Mazuski J. Intra-abdominal sepsis: newer interventional and antimicrobial therapies // Infect Dis Clin North Am. 2009. - Vol. 23(3). -P. 593-608.
151. Solomkin J.S., Dellinger E.P., Christou N. V., Busuttil R. W. Results of a multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramycin/ clindamycin for intra-abdominal infections // Ann. Surg. 1990. - Vol. 212. - P. 581-591.
152. Solomkin J.S., Hemsell D.L., Sweet R., Tally F., Barret J. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of intra-abdominal infections // Clin. Infect. Dis. 1992. - Vol. 15. - P. 33-42.
153. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Baron E.J., et al. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections // Clin Infect Dis. 2003. - Vol. 37(8). - P. 997-1005.
154. Solomkin J.S., Yellin A.E., et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam in the treatment of complicated intra-abdominalinfections: results of a duble-blind, randomized comparative phase III trial // Ann Surg. 2003. - Vol. 237. - P. 235-245.
155. Steinberg K.P. et al. Acute injury and acute respiratory distress syndrome. // Clin. Ches. Med. 2000. - Vol. 21. - P. 401-417.
156. Strom B.L. The promise of pharmacoepidemiology // Ann Rev Pharmacol Toxicol. 1987. - Vol. 27. - P. 71-86.
157. Strom B.L. What is pharmacoepidemiology? // Pharmacoepidemiology I Ed. Strom B.L. New York: John Wiley & Sons, Inc. - 1994. - P. 3-15.
158. Strom B.L. When should one perform pharmacoepidemiology studies? // Pharmacoepidemiology / Ed. Strom B.L. New York: John Wiley & Sons, Inc.- 1994.-P. 57-69.
159. Tellado J.M. Wilson S.E. Empiric treatment of nosocomial intraabdominal infections: a focus on the carbapenemes // Surg Infect. 2005. -Vol. 6(3).-P. 329-343.
160. Turner P.J. Meropenem activity against European isolates: report on the MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) 2006 results // Diagn.Microbiol. Infect. Dis. 2008. - Vol. 60. - P. 185-92;
161. Uhl W., Isenmann R., Buchler M.W. Infections complicating pancreatitis: diagnosing, treating, preventing // New horizons. 1998. - Vol. 6(2).-P. 72-79.
162. Wacha H., Hau N., Dittmer R., et al. Risk factors associated with in intra-abdominal infections: a prospective multicenter study // Langenbecks Arch Surg. 1999. - Vol. 384. - P. 24-32.
163. Walsh T.R. Clinically significant carbapenemases: an update // Curr Opin Infect Dis. 2008. - Vol. 21(4). - P. 367-371:
164. Weigelt J.A. Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections // Cleve Clin J Med. 2007. - Vol. 74 (Suppl 4). - P. 29-37.
165. Wroblewska M.M., Rudnichka J., Marchel H., Luczak M. Multidrag-resistant bacteria isolated from patient hospitalised in ICU // International Journal of Antimicrobal Agents. 2006. - Vol. 27. - P. 285-289.
166. Zhanel G.G., Wiebe R., Dilay L., Thomson K., Rubinstein E., Hoban D.J., Noreddin A.M., Karlowsky J.A. Comparative review of the carbapenems // Drugs. 2007. - Vol. 67(7). - P. 1027-1052.