Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Госпитальные инфекции в отделении интенсивной терапии многопрофильной больницы: микробиологическая структура и обоснование тактики антимикробной терапии

Госпитальные инфекционные осложнения являются одной из наиболее серьезных и далеких от своего решения проблем в отделениях реанимации интенсивной терапии (ОРИТ). Частота развития нозокомиальных инфекций (НИ), в зависимости от профиля ОРИТ, составляет от 6 до 59%, а атрибутивная летальность достигает 44%.

Залогом успеха и одним из наиболее важных компонентов в лечении НИ, является адекватная стартовая антимикробная терапия. Установлено, что неадекватное назначение стартового режима антимикробных препаратов при НИ увеличивает риск неблагоприятного исхода более чем в 4 раза. Однако преобладание в этиологии НИ штаммов микроорганизмов, обладающих множественной резистентностью к антибиотикам осложняет правильный выбор антимикробных препаратов. Распространение устойчивости к антибиотикам, по мнению большинства исследователей, связано в первую очередь с их бесконтрольным и широким профилактическим применением, а также нерациональным назначением при эмпирической терапии внутрибольничной инфекции.

Многоцентровые международные исследования показали, что наиболее частыми возбудителями НИ в ОРИТ являются метициллинрезистентные стафилококки (MRSA), микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, продуцирующие (3-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), нефер-ментирующие бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii, а также грибы рода Candida. Однако следует отметить, что как микробиологический спектр НИ, так и антибиотикорезистентность возбудителей НИ имеют значительную вариабельность не только в различных странах, в различных регионах в пределах одной страны, городах, но и в лечебных учреждениях. Кроме того микробная структура и антибиотикорезистентность микроорганизмов весьма быстро изменяется в динамике. Поэтому данные полученные в крупных многоцентровых исследованиях, нельзя в неизменном виде экстраполировать и использовать при планировании антимикробной терапии в условиях конкретного стационара. Актуальность изучения проблемы НИ в российских ОРИТ продиктована необходимостью получения динамической информация о антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений с целью создания единой политики и тактики применения антимикробных препаратов для лечения госпитальных инфекций. Отсутствие четких рекомендаций по антимикробной терапии НИ у пациентов подтверждает необходимость постоянного локального микробиологического мониторинга, который дает информацию об этиологии НИ и антибиотикорезистентности "проблемных" возбудителей, без которой невозможно создание эффективных протоколов антимикробной терапии НИ в ОРИТ.

Необходимость решения этих вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы, а также определила ее цель и задачи. Р

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изучение нозологической и микробиологической структуры нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии и разработка на основании этих данных эффективной программы антибактериальной терапии.

Для достижения были поставлены следующие задачи:

1. Установить частоту развития и нозологическую структуру нозокомиальных инфекций в ОРИТ.

2. Изучить микробиологическую структуру нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ.

3. Определить фенотипы резистентности выделенных возбудителей нозокомиальных инфекций.

4. Разработать предложения по выбору антимикробных препаратов для лечения нозокомиальных инфекций в ОРИТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной литературе представлены данные динамического изучения микробного спектра и структура госпитальных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии многопрофильной больницы, построенной и функционирующей в соответствии с современными архитектурными и санитарно-гигиеническими требованиями.

На основании полученных данных разработана оптимальная программа профилактики и лечения нозокомиальных инфекций в ОРИТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены основные микроорганизмы ответственные за развитие госпитальных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии, фенотип антибиотикорезистентности которых и его изменчивость в динамике требует проведения постоянного микробиологического мониторинга.

Получены данные о микробном пейзаже отдельных нозологических форм госпитальных инфекций в ОРИТ и антибиотикорезистентности возбудителей, что позволило сформулировать практические рекомендации по тактике применения антибактериальных препаратов на этапах эмпирической и этиотропной антимикробной терапии. Установлено, что для эмпирической терапии инфекционных осложнений в ОРИТ целесообразно использовать режимы с максимальной эффективностью: карбапенемы , цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, защищенные цефалоспорины III поколения, при выделении грамположительных микроорганизмов любая схема терапии должна быть дополнена препаратами активными против соответствующих возбудителей (гликопептиды, линезолид, рифампицин).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Предложенный алгоритм клинико-микробиологического мониторинга и схемы антимикробной терапии нозокомиальных инфекций применяют в Городской клинической больнице №31.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОМИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Среди нозологических форм госпитальных инфекционных осложнений в ОРИТ, наиболее частыми являются: нозокомиальная пневмония, интрааб-доминальные инфекционные осложнения и инфекции в области оперативного вмешательства.

2. Микробный спектр возбудителей нозокомиальных инфекций характеризуется преобладанием грамотрицательной флоры, обладающей множественной резистентностью к антимикробным препаратам.

3. В режимы антимикробной терапии госпитальных инфекций в ОРИТ необходимо включать препараты с максимальной микробиологической и клинической эффективностью, которыми являются карбапенемы в режиме монотерапии, цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, защищенные цефалоспорины III поколения. При микробиологически подтвержденной грамположительной инфекции, любая из схем терапии должна быть дополнена препаратами активными против соответствующих возбудителей (гликопептиды, линезолид, рифампицин).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на: . IV научно-практическая конференция "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва, 2006 г.) . Межрегиональная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Москва, 2006) . VI Всеармейская Международная конференция "Инфекции в хирургии мирного и военного времени" (Москва, 2006) . Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов "Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации" (Москва, 2006 г.) . V Научно-практическая конференция "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва, 2007 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 52 отечественных и 241 иностранных источника. В работе содержится 68 таблиц и 8 рисунков.

выводы

1. Нозокомиальные инфекционные осложнения развиваются у 7,85% пациентов ОРИТ длительность госпитализации, которых превышает 48 часов: 1-е место в структуре инфекционных осложнений занимает нозокомиальная пневмония (46,3% всех случаев НИ), 2-е место по частоте развития, среди нозокомиальных инфекций в ОРИТ занимают интраабдоминальные инфекционные осложнения (24,6%).

2. В микробном спектре возбудителей инфекционных осложнений преобладает грамотрицательная флора (77,5% выделенных штаммов). Грамполо-жительные микроорганизмы выделялись в 17,4%, грибы рода Candida в 5,1% случаев.

3. Преобладающими возбудителями госпитальной инфекции, по данным работы, в порядке убывания являются: P.aeruginosa (27,2%), Е. coli (17,8%), K.pneumoniae (17,4%) и Enterococcus spp.{ 12,5 %).

4. Микроорганизмы выделяемые при госпитальных инфекционных осложнениях характеризуются мультирезистентностью к антибактериальным препаратам. Грамотрицательные возбудители обладают высокой устойчивостью к амино-, карбокси-, уреидо- пенициллинам, цефалоспоринам I - III поколения, ципрофлоксацину и гентамицину. 69% штаммов S.aureus, являются ме-тициллин/оксациллин резистентными и проявляют устойчивость ко всем бе-та-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам I и II поколения. Эти препараты' нельзя рекомендовать для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.

5. Для терапии госпитальных инфекционных осложнений целесообразно применять антибактериальные препараты с доказанной эффективностью: карбапенемы, цефалоспорины» IV поколения в комбинации- с амикацином, защищенные цефалоспорины III поколения (цеоперазон/сульбактам). В случае микробиологически подтвержденной грамположительной инфекции, любая из схем терапии должна быть дополнена ванкомицином, линезолидом или рифампицином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространенность мультирезистентных возбудителей, особенности микробного спектра нозокомиальных инфекций в различных лечебных учреждениях и отделениях, меняющегося с течением времени, определяет значимость проведения микробиологического мониторинга нозокомиальных инфекций в ОРИТ.

2. При назначении эмпирической антимикробной терапии госпитальных инфекционных осложнений необходимо использовать режимы с максимальной эффективностью: карбапенемы, цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, защищенные цефалоспорины. При выделении грампо-ложительных микроорганизмов любая схема терапии должна быть дополнена препаратами активными против соответствующих возбудителей (гликопеп-тиды, линезолид, рифампицин).

3. Учитывая низкую активность, по данным микробиологических исследований, не рекомендуется использовать для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций амино-, карбокси-, уреидо- пенициллины, цефалоспорины I-III поколений, линкозамиды и гентамицин.

4. Стартовая антимикробная терапия должна быть модифицирована после получения результатов микробиологического исследования, с учетом вида и чувствительности выделенного возбудителя.