Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Принципы оптимизации антибактериальной и иммунокорригирующей терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом

На правах рукописи

Батыршин Ильдар Муллаянович

ПРИНЦИПЫ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ И ТРЕТИЧНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.17 -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ОКТ 2015

005562985

Санкт-Петербург - 2015

005562985

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Шляпников Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

Кащенко Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургической работе, главный хирург клинической больницы №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России, заведующий кафедрой факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного университета

Королев Михаил Павлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «11» декабря 2015 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт- Петербург, Кирочная улица, дом 41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47) и на сайте wwvv.szgmu.ru

Автореферат разослан « »_2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Перитонит, по данным литературы, остается самым частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений внутренних органов брюшной полости [Wittmann D.H. et al., 2009].

Стратифицируя группу пациентов с диагнозом перитонит, стоит отметить что 80-90% составляют пациенты со вторичным перитонитом и примерно до 10% с третичным перитонитом [Solomkin J.S., Mazuski J.E., BradleyJ.S. et al., 2010].

При развитии вторичного перитонита как осложнения травм, опухолевых процессов или внебольничных интраабдоминальных инфекций бактерии, как правило, характеризуются низкой вероятностью устойчивости к антибактериальным препаратам [B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, 2005].

Однако в последние годы все чаще в литературе встречаются данные о неблагоприятной тенденции в нарастании антибиотикорезистентности возбудителей вторичного перитонита. Таким образом, алгоритм выбора препаратов в последнее время осложняется ростом резистентности возбудителей вторичного перитонита [Mazzei Т., Novelli А., 2009].

Ключевой проблемой является распространение бактерий, продуцирующих бета-лактомазы расширенного спектра (БИРС) не только в стационаре, но и в амбулаторной практике, что создает трудности для адекватной антибактериальной терапии вторичного перитонита [Grover S.S., et al, 2006; Страчунский JI.C., 2005]. Причем уровень БЛРС-продуцентов среди возбудителей вторичного перитонита по различным данным в отдельных странах достигает 15-20% [Hawser S.P., Bauchillon S.K., YobanD.J., 2010].

В то же время значимой тенденцией стало выделение у больных с третичным перитонитом поли- и панрезистентных штаммов, способных к продукции металло-бета-лактомаз. Указанные штаммы также резистентны и к фторхинолонам, и к аминогликозидам [Bauraktar В., Toksoy В., Bulut Е., 2010].

Все вышеописанные тренды переводят значимость проблемы адекватной антибактериальной терапии при перитоните на совершенно иной уровень.

Еще одним проблемным аспектом комплексной терапии перитонита является иммунокорригирующая терапия.

К сожалению, отсутствие стандартизированных показаний к проведению иммунокорригирующей терапии, а также критериев оценки эффективности проводимого лечения, препятствуют распространению доказательных подходов к иммунокорекции в повседневной клинической практике [Faist Е., Angele М.К., Zelder S., 1999].

Определенные успехи в применении внутривенных иммуноглобулинов в терапии тяжелого сепсиса неоднозначны, но позволяют рассматривать их как перспективную методику, требующую более подробного изучения [Val G. Hemming., 2001].

Внутривенное введение моноклональных иммуноглобулинов при сепсисе достоверно не снижает летальности, в то же время применение поликлональных иммуноглобулинов, таких как пентоглобин, считается перспективной методикой, ввиду наличия в структуре пентоглобина иммуноглобулинов классов М и А. Однако нет достаточного количества рандомизированных исследований в этой области. [Кондратенко И.В., Заплатников A.JL, Бологое A.A., 2010].

Исследователи из Cochrane Infections Diseases Group, проведя мета-анализ 55 рандомизированных исследований, также отмечают снижение уровня смертности у пациентов, получавших поликлональные иммуноглобулины только в 27 исследованиях. В то же время снижение смертности при применении моноклональных иммуноглобулинов отмечено не было.

Степень разработанности темы исследования

Таким образом, тенденции последних лет, заключающиеся в росте резистентности и вирулентности нозокомиальной микрофлоры и сохраняющийся высокий уровень летальности при вторичном и третичном перитонитах, диктуют

необходимость дальнейшего развития и совершенствования принципов антимикробной терапии применимо к указанным нозологическим формам.

Также до настоящего времени остается спорным вопрос о необходимости и эффективности применения иммунокорригирующей терапии у больных с вторичным и третичным перитонитами. Данные изученной литературы противоречивы, а сущность проблемы не отражена должным образом, что явилось поводом для изучения указанной выше проблемы. Цель исследования

На основании данных, полученных при изучении клинического течения и характеристик возбудителей вторичного и третичного перитонитов, определить возможные факторы риска развития инфекционного процесса, ассоциированного с проблемными по чувствительности штаммами микроорганизмов, разработать и обосновать эмпирическую стартовую антибактериальную терапию у больных с вторичным и третичным перитонитами, а также оценить эффективность применения внутривенных иммуноглобулинов. Задачи исследования:

1. Изучить микробиологический профиль и данные резистентности микроорганизмов, выделенных из содержимого свободной брюшной полости при вторичном и третичном перитоните.

2. Определить возможные факторы риска развития инфекций, ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами микроорганизмов.

3. Предложить обоснованный подход к стартовой антибактериальной терапии вторичного и третичного перитонита.

4. Оценить влияние терапии отрицательным давлением у больных с третичным перитонитом на характер проводимой антибактериальной терапии.

5. Оценить эффективность терапии внутривенными иммуноглобулинами больных с вторичным и третичным перитонитом с позиции оценки уровня летальности и изменения степени проявления полиорганной недостаточности.

Научная новизна полученных результатов

1. Изучено современное н актуальное состояние антибиотикорезистентности возбудителей вторичного и третичного перитонитов.

2. Выявлены основные факторы риска развития инфекций, ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами микроорганизмов у больных с вторичным и третичным перитонитами.

3. Разработаны схемы эмпирической антибактериальной терапии для пациентов с инфекциями, вызванными поли- и панрезистентной флорой.

4. Доказано влияние терапии отрицательным давлением на характер антибактериальной терапии у больных с третичным перитонитом.

5. Оценена эффективность заместительной иммунокорригирующей терапии внутривенными иммуноглобулинами у больных с вторичным и третичным перитонитами.

Теоретическая и практическая значимость

1. Доказана эффективность разработанной схемы антибактериальной терапии для лечения больных с вторичным и третичным перитонитом.

2. Установлено, что применение методики терапии отрицательным давлением в комплексной терапии третичного перитонита позволяет снизить количество смен комбинаций антибактериальных препаратов.

3. Установлено, что применение иммунокорригирующей терапии у больных с вторичным и третичным перитонитами не влияет на исход заболевания.

4. Полученные результаты исследования позволяют среди пациентов с интраабдоминальными инфекциями выделить группу риска по развитию ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами до начала терапии и получения результатов обследования.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались

клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования - больные с вторичным и третичным перитонитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Амбулаторное или стационарное лечение, а также прием антибактериальных препаратов за последние 6 месяцев являются факторами риска развития инфекций, ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами микроорганизмов.

2. При наличии факторов риска развития интраабдоминальных инфекций, ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами у больных вторичным перитонитом, следует уже на начальных этапах применять препараты, активные в отношении продуцентов бета-лактомаз расширенного спектра действия, а у больных третичным перитонитом необходимо в более ранние сроки назначать эмпирическую антибактериальную терапию с применением препаратов, активных в отношении карбапенем-устойчивых штаммов.

3. Применение метода терапии отрицательным давлением у больных с третичным перитонитом позволяет достоверно снизить количество смен схем антибактериальных препаратов.

4. Иммунозаместительная терапия у больных с вторичным и третичным перитонитом обеспечивает временный положительный эффект, но не влияет достоверно на исход заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Степень достоверности определяется формированием основных и контрольных групп, достаточным количеством пациентов общей выборки - 141 пациент, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. В исследование были включены пациенты с вторичным и третичным перитонитами. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.

Основные результаты работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Рана и раневая инфекция» (30-31 октября 2013 года, г. Казань), на 26-м Конгрессе Европейского Общества по лечению хирургических инфекций (26th Surgical Infection Society - Europe 9-11 мая 2013 года, г. Прага), на Межрегиональной научно-практической конференции Санкт-Петербургский Септический Форум (11-13 сентября 2014 года, г. Санкт-петербург).

Личный вклад автора в получении результатов

Автором диссертации составлены план и программа исследования, проведен сбор, обработка и анализ материалов, описаны полученные в исследовании научные результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации. Соискатель непосредственно участвовал в оперативных вмешательствах, до и послеоперационном ведении пациентов. Автором создана, обработана и проанализирована компьютерная база данных по 72 признакам в каждом из 141 случаев.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и методические рекомендации внедрены в практическую деятельность хирургических отделений и отделений анестезиологии и реанимации хирургического профиля СПБ ГБУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических инфекций ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование опубликовано на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа содержит 45 таблиц и 9 рисунков. Библиографический указатель содержит 206 источника литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

Настоящая работа проведена в ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова на базе отделения интенсивной терапии и реанимации Городского центра по лечению тяжелого сепсиса в СПб ГБУ НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Основу исследования составили материалы изучения течения вторичного и третичного перитонита у 141 пациента, находившихся на лечении в период 2010-2012 гг.

Был проведен анализ течения заболевания у пациентов с вторичным и третичным перитонитом. Общая выборка, состоящая из 141 пациента с целью оптимизации антибактериальный и иммунокорригирующей терапии была разделена на 3 подгруппы: 97 пациентов для анализа микрибиологических данных, 27 пациентов для анализа эффективности заместительной иммунотерапии и 17 пациентов для оценки влияния систем терапии отрицательным давлением на характер антибактериальной терапии.

Характеризуя общую выборку, отмечено, что основа исследования — возрастная категория — больные до 70-ти лет, преимущественно мужского пола, наиболее частая причина развития перитонита — рак толстой кишки, осложненный распадом или острой кишечной непроходимостью.

Оперативное лечение проводилось в течение первых 1-2 суток нахождения в стационаре у 135 пациентов, 6 пациентов изначально госпитализировались с другой нехирургической конкурирующей патологией и были оперированы более чем на бе сутки нахождения в стационаре уже в связи с развитием острого хирургического заболевания. Эмпирическая антибактериальная терапия во всех группах идентична. При вторичном перитоните назначались защищенные пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины П-Ш поколения. Учитывая доказанную высокую частоту присутствия в микробном спектре представителей анаэробной флоры, к проводимой терапии добавлялся метронидазол. При третичном перитоните эмпирическая антибактериальная терапия основывалась на мониторинге возбудителей и их

антибиотикорезистентности в многопрофильном стационаре ( имипинем/циластин +/- амикацин+/- ванкомицин или линезолид; цефоперазон/сульбактам +/- амикацин или +/- ванкомицин или линезолид).

Методы исследования

Настоящее исследование построено на анализе данных, полученных в ходе проведения комплекса диагностических и лечебных процедур, направленных на уточнение характера и локализации источника инфекции, его последующей санации, определения и оценки уровня органных дисфункций, верификации и лечения возможных осложнений течения основного заболевания.

Микробиологическое исследование

У исследуемых больных производился микробиологический анализ отделяемого из брюшной полости для оценки спектра возбудителей и чувствительности к антимикробным препаратам.

Полученные при микробиологическом исследовании от пациентов возбудители вторичного и третичного перитонита были изучены на чувствительность к ряду антибактериальных препаратов по стандартам CLSI: ампициллин; цефтазидим; цефтазидим/клавуланат; цефотаксим; цефепим; имипенем; дорипенем; амикацин; гентамицин; ципрофлоксацин. Для выявления карбапенемазной активности использовали: модифицированный тест Ходжа (modified Hodge test МНТ) а также масс-спектрометрический метод детекции гидролиза карбапенемов в растворе после инкубирования с клеточной суспензией тестируемого штамма. Изоляты, проявившие карбапенемазную активность по фенотипическим признакам, были протестированы с помощью ПЦР. Использовались групповые праймеры на 11 генов (КРС, DIM, NDM, SIM, BIC, GIM, OXA, VIM, IMP, SPM, AIM). ПЦР - позитивные изоляты были секвенированы с использованием праймеров, фланкирующих ген NDM. Реакция секвенирования была выполнена с использованием набора ABI Prism Big Dye Terminator Cycle

Sequencing Ready reaction Kit и системы ДНК-анализа ABI 3730 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, США).

Интегральные системы шкал для оценки тяжести состояния пациентов

Интегральная и количественная оценка тяжести состояния пациентов проводилась с использованием объективных систем-шкал оценки функциональных нарушений APACHE II, SOFA и Маннгеймского перитонеального индекса (МПИ).

Математико-статистнческая обработка результатов

Полученные данные обработаны статистически с применением прикладного пакета IBM SPSS Statistics 20.

Обработку полученных результатов исследований проводили с использованием статистических методов, включавших: параметрические и непараметрические тесты, дисперсионный и регрессионный анализ, многомерные методы.

Результаты исследования и их обсуждение

Микробиологический анализ

Микробиологическое исследование отделяемого из свободной брюшной полости было проведено у 97 пациентов, поступивших с диагнозом перитонит.

Пациенты были стратифицированы на 2 группы, первую группу составили 82 (84,53%) пациента с осложненными формами вторичного перитонита, вторую группу - 15 пациентов (15,47%) с установленным диагнозом третичного перитонита

Таблица 1. Этиологическая структура перитонитов.

Перитонит: Абсолютные числа Относительные числа, %

Вторичный 82 84,53

Третичный 15 15,47

Всего 97 100

В результате проведенного микробиологического исследования в первой группе наиболее частыми возбудителями были Е. coli (36,45%), Kl. pneumoniae (23,36%), Acinetobacter baumanii (4,67%), во второй группе лидирующими возбудителями также являлись Е. coli, Kl. pneumoniae, Acinetobacter baumanii, но уменьшилась доля Kl. pneumoniae до 14,81% и возросла значимость Acinetobacter baumanii (7,4%), а также существенно увеличилось выделение Pr. mirabilis (22,22%) как возбудителя третичного перитонита.

Получены данные по профилю антибиотикорезистентности причинных микроорганизмов, указывающие на неблагоприятные тенденции в нарастании антибиотикорезистентности возбудителей третичного и вторичного перитонитов. Отмечается существенное снижение чувствительности E.coli к ряду препаратов, таких как амикацин и амоксициллин. При этом кишечная палочка остается чувствительной к препаратам карбапенемового ряда.

Таблица 2. Динамика антибиотикочувствительности E.coli 2009-2012 годы, АИР, интраабдоминальные инфекции

2009 2010 2011 2012 (результаты исследования)

Антибиотики Доля чувствительных штаммов - в %

Гентамицин 61 63 32 70

Амикацин 89 63 42 73

Амоксициллин/клавуланат 100 89 33 67

Ципрофлоксацин 61 46 21 55

Цефотаксим 61 50 27 50

Цефтазидим 67 46 26 55

Цефоперазон/сульбакгам 94 75 63 91

Имипенем 100 100 100 100

Изменение антибиотикочувствительности Kl. pneumoniae характеризуется неблагоприятными тенденциями — чувствительность штаммов к

амоксициллину/клавуланату за период с 2009 по 2012 снизилась с 67% до 28%. Также на четверть снизилось количество штаммов, чувствительных к имипинему (с 100% до 75 %).

Таблица 3. Динамика антибиотикочувствительности Kl.pneumoniae 2009-2012 годы, АИР, интраабдоминальные инфекции

2009 2010 2011 2012(результаты исследования)

Антибиотики Доля чувствительных штаммов — в %

Гентамицин 10 20 23 20

Амикацин 20 20 31 30

Амоксициллин/клавуланат 67 63 25 28

Ципрофлоксацин 20 20 23 0

Цефотаксим 10 0 13 0

Цефтазидим 10 0 15 0

Цефоперазон/сульбактам 50 57 17 50

Имипенем 100 100 78 75

Выделения БЛРС-продуцентов (способность синтезировать бета-лактамазы расширенного спектра действия обуславливает неэффективность в отношении таких бактерий всех цефалоспориновых антибиотиков) в нашем исследовании у больных со вторичным перитонитом составляет 15% от общего значения положительных высевов, а у больных с третичным перитонитом - 24%.

По видовым характеристикам спектр БЛРС продуцентов в представленном исследовании достаточно широк, однако традиционно лидирующие позиции занимают Е. coli (50%) и Kl. pneumoniae (21,4%). Уровень выделение Е. coli со способностью к продукции бета-лактомаз расширенного спектра составляет 17,9% (по отношению к общему количеству выделенных Е. coli у больных со вторичным перитонитом), а уровень БЛСР - Kl. pneumoniae составляет 12% (по отношению к

общему количеству выделенных Kl. pneumoniae у больных со вторичным перитонитом).

Был проведен анализ возможных анамнестических факторов риска развития БЛРС-ассоциированной инфекции у больных со вторичным перитонитом еще на начальных этапах госпитализации. По результатам статистического анализа, было выявлено, что наличие контакта с системой здравоохранения в анамнезе является достоверно значимым фактором риска развития БЛРС-ассоциированной инфекции.

Еще одним моментом стало выделение как при третичном так и при вторичном перитонитах штаммов Kl. pneumoniae со способностью к продукции метало-беталактамаз, ферментов, разрушающих антибиотики карбапенемного класса (New Delhi metallo-beta-lactamase-1). На практике это проявляется неэффективностью карбапенемных антибиотиков, а с учетом того, что способность к продукции БЛРС и наличие гена NDM-1 у энтеробактерий, как правило, ассоциировано с наличием резистентности к фторхинолонам и аминогликозидам, то указанные штаммы определяются как панрезистентные или устойчивые ко всем имеющимся на данный момент антибактериальным препаратам.

Выделение крайне проблемных по антибиотикорезистентности штаммов возбудителей вторичного и третичного перитонитов потребовало детального изучения данной категории пациентов.

Отдельно были проанализированы пациенты с Kl. pneumoniae без гена NDM-1 и пациенты, инфицированные Kl. pneumoniae с геном NDM-1. На основании этого признака- факта наличия NDM-1 мутации, были выделены 2 группы, численность которых составила 20 и 9 соответственно. Были проанализированы клинические и лабораторные данные в обеих группах. Сравнение значений SIRS, CRP и уровня прокальцитонина у пациентов обеих групп в день забора культур не выявило статистически значимого различия этих показателей (р>0,05). Все выявленные изоляты Klebsiella pneumoniae имеющие ген NDM-1 демонстрировали схожий фенотип резистентности.

Таблица 4. Структура штаммов Kl.pneumoniae.

Все штаммы Kl.pneumoniae. Штаммы Kl.pneumoniae NDM-1

Перитонит: Абсолютные значения Абсолютные значения %

Вторичный 25 7 28

Третичный 4 2 50

Всего 29 9 31

Также были отдельно проанализированы возможные факторы риска развития NDM-1 инфекции. Были проанализированы: индекс Мангейма, APACHE II, пол и возраст, амбулаторное или стационарное лечение в анамнезе, прием антибактериальных препаратов за последние 6 месяцев, наличие онкологического заболевания, наличие такого частого осложнения как внутрибольничной пневмонии, длительность госпитализации.

Статистически значимым оказалось наличие контакта с системой здравоохранения, каковым, как правило, являлось амбулаторное лечение, предшествующая госпитализация, включающая в себя оперативные вмешательства или прием антибактериальных препаратов за последние полгода. Выявлена статистически значимая связь между индексом Мангейма и вероятностью развития проблемных по антибиотикорезистентности инфекций (в данном случае NDM-1).

Влияние терапии отрицательным давлением на характер антибактериальной терапии

Исследование эффективности применения терапии отрицательным давлением и ее влияния на характер антибактериальной терапии у больных третичным перитонитом проводилось на 17 пациентах, разделенных на 2 группы. Контрольная группа - пациенты, в лечении которых применялась традиционная хирургическая тактика (п=9). Основная - с применением терапии отрицательным давлением (п=8). Всем пациентам был выставлен диагноз-третичный перитонит.

Таблица 5.Структура выборки в зависимости от выбранной хирургической

тактики.

Хирургическая тактика Абсолютные значения %

Закрытое ведение брюшной полости 9 53

Открытое ведение брюшной полости, применение 8 47

Всего 17 100

Оценка влияния терапии отрицательным давлением на характер проводимой антибактериальной терапии в нашем исследовании проводилась по следующим параметрам: длительность системной антибактериальной терапии, количество применяемых схем АБТ. Таблица 6. Уровень летальности.

Хирургическая тактика Абсолютные значения %

Закрытое ведение брюшной полости 7 77,8

Открытое ведение брюшной полости, применение ЫР\УТ 5 62,5

р=0,521

Согласно проведенному статистическому анализу использование хирургической тактики с применением при терапии третичного перитонита

достоверно позволяет существенно снизить частоту смен применяемых комбинаций антибактериальных препаратов (р=0,035).

Таблица 7. Длительность антибактериальной терапии, количество смен схем препаратов при различной хирургической тактике

Хирургическая тактика Длительность антибактериальной терапии Количество смен схем антибактериальных препаратов

Закрытое ведение брюшной полости 24Д+/-21,0 3,44+/-0,7

Открытое ведение брюшной полости, применение ИР\\^Т 28,4+7-10,0 2,75+/-0,5

р=0,610 для длительности АБТ и р=0,035 для количества смен схем АБТ

Положительное влияние применения NPWT на длительность

антибактериальной терапии недостоверно (р>0,05), положительных тенденций отмечено не было. Требуется увеличение выборки, повторный анализ данных.

Эффективность иммунозаместнтельной терапии

Анализ эффективности внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) проводилась на основании оценки уровня летальности, а также динамики баллов APACHE II и SOFA после введения ВВИГ на четвертые сутки.

Таблица 8. Структура выборки в зависимости от наличия либо отсутствия терапии внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ).

Иммунокорригирующая терапия Абсолютные значения %

Применение ВВИГ (основная группа) 14 52

Без применения ВВИГ (контрольная) 13 48

Всего 27 100

Таблица 9. Уровень летальности.

Иммунокорригирующая терапия Количество пациентов всего Абсолютные значения %

Применение ВВИГ (основная группа) 14 5 35,7%

Без применения ВВИГ (контрольная) 13 5 38,5%

р=0,883

Проведенный анализ эффективности ВВИТ на 27 пациентах не дал положительных результатов. Применение ВВИТ, согласно нашим статистическим данным не влияет на исход заболевания (р=0,883), однако позволяет достоверно временно снизить проявления полиорганной недостаточности, оцененной с помощью интегральной шкалы органной дисфункции SOFA (р=0,029). Однако отсутствие унифицированных показаний к назначению терапии, а также малое число выборки не позволяют сделать окончательных выводов относительно эффективности терапии.

Таблица 10. Оценка эффективности терапии ВВИГ с помощью шкалы

APACHE II.

Иммунокорригирующая терапия APACHE II

1 сутки 4 сутки

Применение ВВИГ (основная группа) 21,6+/-1,9 20,9+/-1,8

Без применения ВВИГ (контрольная) 22,5+/-1,7 23+/-1,5

р=0,165

Таблица 11. Оценка эффективности терапии ВВИГ с помощью шкалы

SOFA.

Иммунокорригирующая терапия SOFA

1 сутки 4 сутки

Применение ВВИГ (основная группа) 7,14+/-0,9 5,14+/-1,6

Без применения ВВИГ (контрольная) 7,15+/-1,3 8,62+7-3,5

р=0,029

ВЫВОДЫ

1. Амбулаторное или стационарное лечение, а также прием антибактериальных препаратов за последние 6 месяцев являются факторами риска развития инфекций, вызванных проблемными по антибиотикорезистентности возбудителями (для бета-лактамаз расширенного спектра р=0,002; для метало-бета-лактомаз р=0,027).

2. При наличии факторов риска развития проблемных по антибиотикорезистентности инфекций у больных с вторичным перитонитом следует назначать уже на начальных этапах препараты, активные в отношении продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (карбапенемы, ингибитор-защищенные цефалоспорины).

3. Учитывая значительное увеличение числа штаммов, устойчивых к карбапенемам среди возбудителей третичного перитонита (среди штаммов Kl. pneumoniae до 50%) необходимо более ранее назначение препаратов, активных в отношении указанных штаммов (тигициклин, доксициклин, полимиксин).

4. Применение метода терапии отрицательным давлением позволяет достоверно снизить частоту смен комбинаций антибактериальных препаратов у больных третичным перитонитом (р=0,035).

5. Применение иммунокорригируюшей терапии поликлональными внутривенными иммуноглобулинами у больных с вторичным и третичным перитонитом не влияет на исход заболевания (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов с клиникой перитонита, имеющих предшествующие госпитализации, эпизоды амбулаторного лечения или получавших антибактериальную терапию за последние 6 месяцев следует выделять в отдельную группу, так как эта категория больных имеет риск носительства проблемных по антибиотикорезистентности штаммов. В случае неэффективности классической эмпирической антибактериальной терапии вторичного перитонита следует назначать антибактериальные препараты, активные в отношении продуцентов бета-лактомаз расширенного спектра действия (карбапенемов, ингибитор-защищенных цефалоспоринов).

2. При поступлении в стационар пациентов с клиникой перитонита, при сборе анамнеза и обследовании следует обращать внимание на наличие факторов риска развития третичного перитонита (возраст старше 60 лет, длительность заболевания свыше 24 часов, наличие признаков органной дисфункции, оцененной по шкале SOFA и равной 4 баллам и выше), а также уточнять факт предшествующих госпитализаций, амбулаторного лечения, приема антибактериальных препаратов за предшествующие 6 месяцев.

3. Пациенты с риском развития третичного перитонита требуют пристального внимания в отношении схем антибактериальной терапии. В случае реализации риска развития третичного перитонита, а также неэффективности эмпирической антибактериальной терапии, основанной на данных микробиологического мониторинга отделения реанимации, следует применять тигициклин или полимиксин в комбинации с антисинегнойными препаратами.

4. При выполнении многократных этапных санаций брюшной полости в качестве методики временного закрытия лапаростомы следует применять систему

терапии отрицательным давлением, что позволяет существенно снизить количество применяемых комбинаций антибактериальных препаратов.

5. Следует проводить постоянный мониторинг микробиологического пейзажа отделения ОРИТ, что позволит ориентироваться в назначении эмпирической антибактериальной терапии при развитии нозокомиальных интраабдоминапьных инфекций.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к общемировому увеличению антибиотикорезистентности причиннозначимых возбудителей вторичного и третичного перитонита. Учитывая динамику антибиотикорезистентности, следует регулярно проводить тщательный анализ и переработку подходов к антибактериальной терапии для данной категории больных.

На сегодняшний день остается неоднозначной роль иммунозаместительной терапии в комплексном лечении больных вторичным и третичным перитонитами. Увеличение количества исследований посвященных иммунокорригирующей терапии позволит сделать окончательные выводы о ее эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шляпников С. А. Проблема выбора антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер, Б.М. Аджамов, И.М. Батыршин // Беломорский симпозиум IV. Сборник докладов и тезисов. - Архангельск, 2011,- С.107-108.

2. Batyrshin I.M. Treatment of tertiary peritonitis / I.M. Batyrshin, A.E. Demko, S.A. Shlyapnikov // Vivano Spectrum. - 2014,- №2.- P. 16-17.

3. Шляпников С.А. Иммунокоррекция при сепсисе: современные представления / С.А. Шляпников, И.М. Батыршин, Б.М. Аджамов // Беломорский симпозиум IV. Сборник докладов и тезисов. - Архангельск, 2011.- С.109.

4. Шляпников С.А. Пути оптимизации антибактериальной терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер, И.М. Батыршин // Инфекции в хирургии.- 2012.- Т. 10, № 1.- С.16-21.

5. Шляпников С.А. Использование системы терапии отрицательным давлением Vivano в лечении тяжелого перитонита / С.А. Шляпников, И.М. Батыршин, А.Е. Демко, В.Ю. Ульченко, А.Ю. Корольков // Инфекции в хирургии.- 2014.- Т. 12, № 1,- С.15-18.

6. Ageevets V.A. Emergence of New Delhi metallo beta-lactamase-1 (NDM-1)-producing Klebsiella pneumoniae in Saint-Petersburg, Russia / V.A. Ageevets, I.V. Partina, E.S. Lisitsyna, I.M. Batyrshin, L.N. Popenko, S.A. Shlyapnikov, E.N. Ilina, S.V. Sidorenko (St. Petersburg, Moscow, RU) // 23rd ECCMID poster session, 2013 P. 1287

7. Batyrshin I.M. Risk factors of NDM-1 producing Kl. pneumoniae in patients with peritonitis / I.M. Batyrshin, A.E. Demko, S.A. Shlyapnikov // 26th European Congress on Surgical Infections. Free paper session #2 abstract № 269.

8. Пособие для врачей по выбору схемы эмпирической антимикробной терапии в клиниках Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе / Под ред. Ю.А. Щербука, С.Ф. Багненко, С.А. Шляпникова / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер, JI.H. Попенко, А.Ю. Корольков, Б.М. Аджамов, И.М. Батыршин // СПб.: ООО «Фирма «Стикс», 2013. - 42 с.

9. Агеевец В.А. Чувствительность грамотрииательных бактерий, продуцентов карбапенемаз, к антибиотикам различных групп / В.А. Агеевец, И.В. Партина, Е.С. Лисицина, И. М. Батыршин, Л.Н. Попенко, С.А. Шляпников, Е.Н. Ильина, С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. - 2013.- Т. 58, №3-4.- С. 10-13.

10. Батыршин И.М. Возможности применения терапии отрицательным давлением в лечении больных с тяжелым абдоминальным сепсисом / И.М. Батыршин, А.О. Танцев, С.М. Шляпников // Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Рана и раневая инфекция». Сборник докладов и тезисов. - Казань, 2013. - С. 76-78.

11. Шляпников С.А. Третичный перитонит и антибактериальная терапия: пути решения (Аналитический обзор) / С.А. Шляпников, И.Р. Насер, И.М. Батыршин // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. -№ 1. - С. 47-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБТ — антибактериальная терапия

БЛРС - бета-лактомазы расширенного спектра действия ВВИГ - внутривенные иммуноглобулины МПИ - Мангеймовский перитонеальный индекс ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; шкала клинической

оценки состояния тяжести пациента

CRP - C-reactive protein; С-реактивный белок

NDM-1 -New Delhi metallo-beta-lactamase-1; метало-бета-лактомаза

NPWT - Negative-pressure wound therapy; терапия ран отрицательным давлением

МНТ- Modified Hodge test; модифицированный тест Ходжа

SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome; синдром системной воспалительной реакции

SOFA- Sepsis-related Organ Failure Assessment; полиорганная недостаточность, обусловленная септическим процессом

Подписано в печать 15.09.2015. Формат 145x205 мм Бумага офсетная. Усл. печ. л. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ № 0756 Отпечатано в типографии ООО «РПК«АМИГО-ПРИНТ» Санкт-Петербург, ул. Розенштейна, д. 21, оф. 759 тел. (812)313-95-76