Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Введение в наркоз севофлураном у детей

И ичо А

ЛИНЬКОВА Татьяна Викторовна

ВВЕДЕНИЕ В НАРКОЗ СЕВОФЛУРАНОМ У ДЕТЕЙ 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Москва-2010

004612230

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Лазарев Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Степаненко Сергей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт педиатрии Научный Центр Здоровья Детей РАМН

Защита состоится 2010 г. в № часов на

заседании диссертационного совета Д " 001.051.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка д.25, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ обшей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка д.25, строение 2)

Автореферат диссертации разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

Актуальность проблемы. Индукция анестезии является весьма ответственным, хотя и непродолжительным этапом общего обезболивания, который нередко оказывает существенное влияние на течение всей операции из-за возможности развития большого числа осложнений представляющих угрозу жизни больного [Агзамходжаев Т.С., 1979] Безопасность остается вопросом первостепенной важности при проведении анестезиологического обеспечения у детей [Салтанов А.И., 2000, Constant I., 2007]. Важное значение в возникновении осложнений во время вводного наркоза имеют не только нарушения дозировки препаратов и техники индукции анестезии, но и часто нерациональный подход к выбору метода индукции. [Сачков В.И. и соавт., 1977] За последние 25-30 лет в практике анестезиологии детского возраста произошли существенные изменения, в первую очередь, связанные со снижением уровня смертности и числа тяжелых осложнений. Во многом это обусловлено появлением и применением новых препаратов для анестезии, обладающих большой широтой терапевтического действия, особенно в отношении влияния на систему кровообращения и центральную нервную систему. Для адекватного понимания и соответственно - грамотного применения этих препаратов недостаточно только знания их фармакологии и особенностей клинического применения [Лекманов А.У. и соавт.,2002; Цыпин JI.E. и соавт., 2005, Острейков И.Ф. и соавт., 2007, Lerman J, 2007] В настоящее время группа ингаляционных анестетиков занимает ведущее место в современной анестезиологической практике, особенно в педиатрии [Лекманов А.У. и соавт.,2002] Причин тому несколько. Прежде всего - это легкая управляемость наркозом : его глубина может меняться по желанию анестезиолога в зависимости от клинической ситуации; после прекращения подачи анестетика пробуждение больного наступает через достаточно короткое время. С клинической точки зрения эти свойства предоставляют условия для проведения безопасного и легко контролируемого наркоза (в том числе и у пациентов со сниженными функциональными резервами) [Карпун H.A., Мороз В.В. и соавт., 2005, Замятин М.Н., Теплых Б.А., 2007, Smith I et al., 1995]. За последние годы в анестезиологическую практику активно внедряются анестетики с новыми качествами - десфлуран и севофлуран [Jones RM, 1990]. Севофлуран был впервые синтезирован в 1969 году во время исследования свойств гапогенсодержащих соединений в США. В то же время были отмечены анестетические свойства этого соединения. Первые исследования у пациентов были проведены в 1981 году в Майами. В силу ряда причин наибольшее распространение севофлуран получил в Японии, где он широко применяется с 1991 года [Frink EJ, Brown BR, 1993]. В настоящее время достаточно много сообщений, посвященных применению севофлурана в большей мере у взрослых [Карпун H.A., Мороз В.В. и соавт., 2005, Ситников A.B., Лихванцев В.В., 2005]. В этих работах рассматриваются различные аспекты влияния препарата на ЦНС, сердечнососудистую и дыхательную системы. Однако, сообщения по применению севофлурана у детей имеют ограниченный характер, не смотря на то, что на сегодняшний день, как и на протяжении многих десятилетий, при индукции анестезии у детей ведущую роль играют средства для ингаляционной анестезии, по крайней мере, до момента обеспечения венозного доступа [Johr M, Berger TM, 2005]. Появление препарата для ингаляционной анестезии Севофлуран привело к появлению новых взглядов на ингаляционную анестезию в целом и, в частности, на новые возможности индукции анестезии [Ситников A.B., Лихванцев В.В., 2005] . Однако, нам не встретились работы, представляющие детальное описание клинической картины индукции анестезии севофлураном у детей, отражающие влияние анестетика на кислородный статус головного мозга. Публикации, посвященные оценке глубины анестезии

севофлураном методом BIS-индекса у детей, носят порой разноречивый характер и не дают четкого представления этапности отмечаемых изменений со стороны ЭЭГ [Denman Wt et al., 2000, Kern D, 2006]. Кроме того, мы не встретили детального описания методик индукции анестезии севофлураном у детей, которые представляли бы алгоритм действий анестезиолога, позволяющий в полной мере учесть достоинства используемого анестетика и предупредить возможные осложнения, в связи с чем была поставлена цель работы - повысить эффективность и улучшить качество вводного наркоза севофлураном у детей разных возрастных групп.

Задачи исследования

1. Оценить клинические особенности и безопасность различных методик индукции анестезии севофлураном у детей разного возраста.

2. Исследовать влияние севофлурана на гемодинамику и дыхание в период индукции анестезии у детей.

3. Оценить влияние севофлурана на церебральную оксигенацию и кровенаполнение головного мозга во время индукции анестезии у детей.

4. Изучить влияние севофлурана на электрическую активность головного мозга в период индукции анестезии у детей.

5. Разработать алгоритмы клинического применения севофлурана при индукции анестезии у детей.

Основные положении, выносимые на защиту

1. Ингаляционная индукция анестезии севофлураном является быстрой, эффективной и безопасной при использовании изначально высоких концентраций анестетика в газонаркотической смеси.

2. Применение высоких концентраций севофлурана при индукции анестезии приводит к быстрому угнетению сознания.

3. Показатели кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга характеризуются отсутствием выраженных изменений при применении высоких концентраций севофлурана в периоде индукции анестезии.

Научная новизна

Разработаны алгоритмы ингаляционной индукции анестезии севофлураном у детей с применением изначально высоких концентраций анестетика в дыхательном контуре, позволяющие в значительной степени повысить качество вводного наркоза с учетом его эффективности и безопасности.

Исследована возможность применения севофлурана в индукции ингаляционной анестезии у детей разных возрастных групп при диагностических и лечебных вмешательствах с различными режимами подачи ингаляционного анестетика в дыхательный контур. Проведена клиническая оценка вводного наркоза и уточнены характер и частота побочных проявлений при индукции анестезии севофлураном у детей.

Исследованы оксигенация головного мозга и его кровенаполнение методом параинфракрасной спектрометрии во время вводного наркоза с применением ингаляционного анестетика севофлурана у детей.

Изучена динамика влияния быстрой индукции анестезии севофлураном на скорость и глубину утраты сознания методом биспектрального анализа ЭЭГ.

Практическая значимость.

Результаты исследования дают возможность представить рекомендации по применению севофлурана в анестезиологическом обеспечении диагностических и лечебных вмешательств у детей при ингаляционных и комбинированных методах обезболивания. Разработанные алгоритмы применения быстрых способов вводного наркоза севофлураном у детей, позволяют учитывать возрастной аспект, вид проводимого вмешательства, техническую оснащенность и экономическую целесообразность.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации Российской детской клинической больницы (Москва), отделения анестезиологии и реанимации оперблока Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова (Москва), анестезиологической службы Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (Москва).

Материалы диссертации доложены: на Ш-м Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2005); на международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (Москва, 2005); на VII-й сессии МНОАР (Голицино, 2006); на 4-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анест.-реаним.» (Москва, 2006); на Всероссийском конгрессе анест. и реан. (СПб., 2008); на V-м Всероссийском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 224 источника, из них 32 отечественных, 192 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на основе анализа 211 анестезий с применением севофлурана на этапе индукции у пациентов различного хирургического и терапевтического профиля в возрасте от 2 мес до 3 лет (группа I), 3-7 лет (группа II) и 7-15 лет (группа III) с риском анестезии I-III по ASA на базе отделения анестезиологии-реанимации ГУ РДКБ Росздрава в период 2006-2009 г.г. Проведен анализ индукции анестезии (клиническая оценка индукции анестезии, изучение состояния сердечно-сосудистой системы, электрической активности и кислородного статуса головного мозга,) при различных видах плановых хирургических вмешательств по поводу урологической, черепно-челюстно-лицевой и ЛОР-патологии и катетеризации магистральных сосудов (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от возраста, профиля патологии и вида оперативного вмешательства

Профиль Вид заболевания / Число больных по возрастным

патологии хирургического вмешательства группам

I II III Всего

Челюстно- 1.Пластика неба 55 8 2 65

лицевая 2.Хейлоринопластика 12 8 2 22

хирургия 3.Устранение Рубцовых дефектов лица - 1 5 6

ЛОР 1 .Адено-, тонзилэктомии 4 12 - 16

2.Атрезия хоан 4 - - 4

3.Прямая ларингоскопия, - 4 - 4

удаление папиллом гортани

4.Радикальная операция на среднем ухе - 1 - 1

5.Гайморотомия - - 1 1

б.Риносептопластика - - 1 1

Урология 1. Паховое грыжесечение 22 6 2 30

2. Операция Росса 1 - 2 3

3. Циркумцизио 2 4 1 7

4. Уретеропиелоанастомоз 11 5 - 16

5. Пластика уретры 7 4 2 13

Гематология 1. Лейкозы 8 5 2 15

(катетеризации 2. Апластическая анемия - - 2 2

магистральных 3. Здоровый донор стволовых клеток 2 3 - 5

сосудов)

Всего 128 61 22 211

Клиническая оценка индукции анестезии проводилась по следующим критериям:

Комфортность индукции - оценка психоэмоционального статуса ребенка перед проведением анестезии, в период индукции и после окончания анестезии. Проводилась у детей старше 3 лет, не получавших премедикации и включала в себя 1) отношение к окружающей обстановке и персоналу отделения анестезиологии-реанимации (эмоциональное состояние в игровой комнате, предоперационной палате и при транспортировке в операционную, отношение к осмотру, участие в разговоре с врачом, наличие или отсутствие негатива к наркозной маске, накладываемой на лицо); 2) адекватность восприятия речи (правильные ответы на задаваемые вопросы); 3) контактность ребенка, готовность выполнять инструкции анестезиолога: глубоко вдохнуть и задержать дыхание, открыть глаза, пожать руку и пр.; 4) способность описать свои ощущения во время индукции после пробуждения.

Время утраты сознания (от момента наложения маски до прекращения продуктивного контакта с ребенком и/или появления плавающих движений глазных яблок).

Отсутствие двигательной реакции при катетеризации вены

Наличие побочных проявлений в период индукции у пациентов, не получавших премедикации: оценивались частота возникновения кашля, задержки дыхания, возбуждения, ларингоспазма, гиперсекреции, рвоты.

Изучение функций сердечнососудистой системы и дыхания. У всех больных, которым проводилась индукция анестезии севофлураном осуществлялся непрерывный мониторинг ЭКГ во II стандартном отведении, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии; оценивались физикально пульс, и частота дыхательных движений, а также показатели капнометрии. Для этих целей были использованы мониторы пациента «Philips М3046А» и «Philips V26C» Артериальное давление (систолическое АДс, диастолическое АДд, среднее АДср) измерялось неинвазивным способом также с помощью вышеуказанных мониторов и прибора Dinamap TM Plus 8720 (Criticón, США). Капнометрию проводили с помощью газоанализатора «Capnomac Ultima Datex Ohmeda».

Изучение состояния центральной нервной системы. Для оценки уровня глубины анестезии исследовали электрическую активность ЦНС с помощью мониторов Aspect-2000XP (Aspect Medical Soft, США) и Cerebral State Monitor (Danmeter, Дания), используя показатель BIS-индекса в качестве объективного критерия утраты сознания и достижения определенной глубины седации. При оценке BIS-индекса использовали трактовку значений, представленную в таблице 2.

Таблица 2

Шкала оценки уровня седации по BlS(CSl)-undeKcy

Показатель BIS (CSI) Уровень седации (анестезии)

90-100 Пробуждение/ ясное сознание

70-90 Легкий/ средний уровень седации

60-70 Глубокая седация

40-60 Общая анестезия (хирургическая стадия)

0-40 Глубокое гипнотическое состояние

Оценку кислородного статуса головного мозга в период индукции анестезии проводили у пациентов без премедикации методом параинфракрасной спектрометрии с помощью церебральных оксиметров INVOS - 5100 (Somanetics, США) и CRITIKON(tm) Cerebral RedOx Monitor 2020 (Johnson & Johnson, Великобритания) с использованием детских датчиков. При этом оценивали общий гемоглобин (tHb), оксигемоглобин (СЬНЬ), дезоксигемоглобин (ННЬ), регионарную сатурацию тканей головного мозга кислородом (rSat).

Изучение динамики концентрации анестетика в дыхательном контуре осуществляли с помощью газоанализатора «Capnomac Ultima Datex Ohmeda». Исследовались концентрации кислорода, углекислого газа, ингаляционного анестетика во вдыхаемой и выдыхаемой смеси (Fi02, Fet02, FiC02, etC02, FiSev, FetSev). Линия забора газа устанавливалась на коннекторе, соединяющем лицевую маску с контуром наркозного аппарата.

Анестезиологическое обеспечение с применением севофлурана у детей. Премедикация как рутинный способ преднаркозной подготовки проводилась только у больных с выраженной негативной реакцией на окружающую обстановку и медперсонал. Использовался мидазолам 0,3 мг/кг внутримышечно (у детей старше 3 лет) или мидазолам в той же дозе с кетамином 1

мг/кг и атропином 0,01 мг/кг (у детей до 3 лет) внутримышечно за 30 мин до начала анестезии. В результате все пациенты внутри возрастных групп были распределены на подгруппы, которым не проводилась (А) и проводилась (Б) премедикация. Распределение пациентов по группам в зависимости от возраста и вида премедикации представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по возрастным группам и премедикации

Группы больных по Без премедикации С премедикацией Всего

возрасту (А) (Б)

I (до 3 лет) 92 36 128

II (3-7лет) 46 15 61

III (старше 7 лет) 18 4 22

Всего 156(74%) 55 (26%) 211

Во всех случаях индукция анестезии осуществлялась масочным способом по циркуляционному или коаксиальному контуру с высоким газотоком (кислород, 8 л/мин) с переходом на низкий газоток (смесь кислорода с воздухом 1:2, 2 л/мин) в периоде поддержания анестезии, при помощи наркозного аппарата «Datex OhmedaAestiva/5» с испарителем для севофлурана «SEVOrane Abbott». Применялся препарат «Sevorane» (Abbott, США, флаконы по 250 мл). Были использованы следующие методики индукции:

1.Пошаговая (ступенчатая) индукция анестезии севофлураном в потоке кислорода без предварительного заполнения дыхательного контура. Подача анестетика начиналась в виде смеси, содержащей 1% севофлурана в кислороде с постепенным увеличением концентрации препарата на испарителе на 1% на каждые 3-4 вдоха пациента.

2.Быстрая индукция с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6 - 8 % севофлурана в кислороде или кислородно-воздушной смеси (1:2): А) Индукция, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ смесью, содержащей 6-8% севофлурана (БИИЖЕЛ); Б) Индукция смесью, содержащей 6 -8% севофлурана при спокойном дыхании пациента («over-pressure»).

В работе представлена динамика изменений некоторых показателей в процентном соотношении, чтобы нивелировать возрастные различия полученных данных. Для статистической обработки показатели В IS-индекса, оксиметрические и гемодинамические параметры фиксировались на нескольких этапах: 1-й исходный, до наложения маски наркозного аппарата на лицо пациента, со 2-го по 9-й - каждую минуту от начала подачи анестетика пациенту. При обработке полученных данных применялись общепринятые методики статистического анализа: вычисление средней арифметической М, среднего квадратического отклонения о, t - критерий Стьюдента. Различия между выборками считались достоверными при р<0,05. Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием программы «Microsoft Office Excel».

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая оценка индукции анестезии. Оценка комфортности индукции проводилась у детей, не получавших премедикации (п=156). При этом из них в группе II-A (от 3 до 7 лет, 46 пациентов) при проведении вводного наркоза по методу «болюсной» индукции 29 детей (63% в своей возрастной группе) вообще не отмечали дискомфорта при наложении маски и охотно дышали смесью кислорода и 8% севофлурана. Из них 11 детей (24% в группе И) подвергались данной процедуре повторно (повторная катетеризация центральной вены у пациентов с онкогематологическим заболеванием), т.е. при наличии предшествующего опыта ингаляционной индукции не имели негатива к этой процедуре. Выраженная негативная реакция (крик, попытки сорвать маску) в группе детей от 3 до 7 лет (II-A) отмечена у 17 детей (37% в своей возрастной группе ), из них 6 детей имели негативный психоэмоциональный статус до поступления в операционную (и категорический отказ от внутримышечной и пероральной премедикации); у пятерых негативная реакция развилась при наложении лицевой маски, несмотря на предварительное согласие «не делать уколов и подышать маской».

В подгруппе пациентов III-A (от 7 до 15 лет, 18 больных) всем пациентам после соответствующей психологической подготовки проводилась ингаляционная индукция анестезии севофлураном по методу БИИЖЕЛ (быстрая индукция жизненной емкости легких). Все дети соблюдали рекомендации анестезиолога, у всех утрата сознания наступала на 3 - 4-м вдохе смеси с высокой концентрацией анестетика. У 4 пациентов в возрасте 10-14 лет (22,22% от числа пациентов старше 7 лет) утрата сознания наступала к концу 2-го вдоха, что, вероятно, было связано с возможностью более длительной задержки (3-6 секунд) газонаркотической смеси с высоким содержанием севофлурана на высоте вдоха. После пробуждения пациенты не помнили запаха анестетика, либо не считали его неприятным и субъективно оценили индукцию маской положительно. Двое пациентов (11,1% в группе III) в возрасте 14 и 15 лет после пробуждения оценили запах анестетика как «очень неприятный».

Наиболее часто негативное отношение к индукции анестезии как к процедуре (79,3% в группе I-A) отмечалось в группе детей младшего и раннего возраста, включавшей 92 ребенка (59 % от общего числа пациентов в группе без премедикации). Чаще всего негативная реакция в группе I-A была связана не столько с самим фактом масочной индукции, как с невозможностью продуктивного контакта с маленьким ребенком, его разлукой с родителями. Сама же индукция анестезии севофлураном протекала быстро (при применении описанных методик), что в значительной мере позволяло уменьшить продолжительность преднаркозного психо-эмоционального возбуждения у данной категории детей и обеспечить быстрое начало наркоза. У 10 малышей, которым проводилась ингаляционная индукция анестезии в присутствии матери, негативная реакция на маску была практически не выражена (из них трое спокойно уснули у мамы на руках без проявлений беспокойства). Девять малышей в возрасте от 2 до 3 лет, согласившихся «поехать с доктором в специальную комнату и поиграть в космонавтов» спокойно дышали через маску без проявления страха, тревоги и попыток отбросить ее (ситуация расценена как положительное отношение к индукции анестезии). Суммарные данные по отношению детей разных возрастных групп, не получавших премедикации, к индукции анестезии

севофлураном (в процентном соотношении внутри каждой возрастной группы), представлены на рис.1.

I -А (до 3 лет) II - А (3-7 лет) III - А (старше 7 лет)

Я Положительное Ш Негативное

Рис.1. Значения показателей субъективного отношения детей, не получавших премедикации, к индукции анестезии севофлураном

Оценка времени утраты сознания и наступления хирургической стадии анестезии проводилась с учетом способа индукции («болюсный», пошаговый) и характера премедикации. Полученные данные представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Значения показателей времени наступления анестезии при «болюсной» индукции, (М±с, п=175)

Группы больных Этапы исследования, мин

Время утраты сознания Время центрации зрачков Время отсутствия реакции на венепункцию

Без премедикации (1-Ш А), п=146 0,4 ±0,11 2,4 ± 0,4 3,7 ± 1,1

Мидазолам (11-111 Б), 11=10 0,34 ±0,10* 2,2 ± 0,7 3,3 ±0,9

Атропин+Мидазолам + Кетамин (I Б), п=19 0,25 ± 0,09* 2,1 ± 0,6 3,3 ± 0,8

*- достоверное отличие р<0,05в отношении группы А.

При «болюсной» (быстрой) индукции анестезия развивалась значительно быстрее, чем при пошаговой. Утрата сознания наступала в течение 20 - 30 секунд, при назначении седативных препаратов перед анестезией сознание в период индукции утрачивалось за 10 -20 секунд, практически на 4-м - 5-м вдохе по методу «over-pressure» или к концу 2-3 вдоха при «болюсной» индукции. В группе Б (с премедикацией) время утраты сознания было достоверно меньше в среднем на 17,6 % в подгруппе с мидазоламом и практически в 2 раза (см. таблицу 4) в подгруппе с мидазоламом и кетамином. Другие показатели (центрация зрачков и отсутствие двигательной реакции на пункцию периферической вены) во временном аспекте не имели достоверных отличий. На наш взгляд различие во времени утраты сознания между подгруппами, определяемое в абсолютных цифрах не более 20 секунд при проведении быстрой ингаляционной индукции анестезии севофлураном, не столь существенно с точки зрения испытываемого в этот период ребенком дискомфорта и психоэмоционального стресса, чем то, что он переживает после выполненной внутримышечно премедикации.

При пошаговой индукции сознание пациентов утрачивалось на 2 - 3 минуте от начала подачи севофлурана. Практически во всех случаях дети старшего возраста отмечали дискомфорт, связанный с длительным вдыханием газонаркотической смеси. Стадия возбуждения в виде непроизвольных движений конечностей отмечалась практически во всех случаях проведения вводной анестезии по данной методике, у пациентов группы А длительность этой фазы составляла от 30 до 60 секунд. При этом возможность катетеризировать вену без выраженной двигательной реакции наступала лишь к 10 минуте у пациентов без премедикации (группа А), и к 3 - 6 минуте у больных, получавших премедикацию седативными препаратами (группа Б). Более достоверно быстрая утрата сознания была у детей в подгруппе I Б с премедикацией мидазоламом и кетамином (р<0,05) по сравнению с группой А. Это различие в среднем было почти в 2 раза и в абсолютном значении соответствовало примерно 1 минуте.

Таблица 5

Значения показателей времени наступления анестезии при пошаговой индукции (М±а, п=36).

Группы больных Этапы исследования, мин

Время утраты сознания Время центрации зрачков Время отсутствия реакции на венепункцию

Без премедикации (I-III А), п=10 2,3 ± 1,1 10,0 ±1,4 11,0 ±2,8

Мидазолам (П-Ш Б), п=9 1,6 ± 0,9 4,3 ± 1,7* 6,1 ± 2,2*

Атропин+Мвдазолам +Кетамин (1 Б), п=17 1,0 ± 0,7* 4,2 ± 2,4* 4,3 ±2,4*

*- достоверное отличие р<0,05 в отношении группы А.

Время утраты сознания во всех группах при индукции анестезии «пошаговым» методом

значительно превышало аналогичный показатель у детей группы А, которым проводилась

быстрая ингаляционная индукция анестезии (методами «over-pressure» и БИИЖЕЛ). При этом в абсолютных величинах эти различия составляли от 1 мин в подгруппах с премедикацией мидазоламом и кетамином до практически 2 минут в группе без премедикации (Таблица 8). Значимые различия во времени наступления центрации зрачков и отсутствия двигательной реакции при пункции и катетеризации вены были у пациентов группы Б (с премедикацией) в отношении группы А (без премедикации) при «пошаговом» методе индукции анестезии. Различия эти составили в среднем 2 - 2,5 раза.

Побочные эффекты в периоде индукции анестезии севофлураном у детей (Рис. 2) оценивали у пациентов, не получавших премедикации.

Рис. 2. Побочные эффекты при индукции анестезии севофлураном у детей

1 .Возбуждение. При проведении быстрой «болюсной» индукции анестезии севофлураном признаки минимального возбуждения сразу после утраты сознания присутствовали у 48% пациентов, но это были незначительно выраженные реакции в виде непроизвольных движений конечностями в течение нескольких секунд после утраты сознания. При проведении пошаговой индукции у 80% пациентов отмечалась выраженная двигательная активность (так же в течение нескольких секунд) с попытками сбросить маску с лица и/или необходимостью удерживать ребенка на операционном столе.

2. Кашель отмечался у 18% детей при «болюсной» индукции (представляя собой 2-3 кашлевых движения) во время 1 - 2 вдоха газонаркотической смеси с высоким содержанием севофлурана (8 об%). При пошаговой методике частота данного побочного эффекта составила 10%.

3. Задержка дыхания. Угнетение дыхания в виде его задержки в первые 10 - 30 секунд наблюдалось у 13% пациентов при быстрой индукции, в основном в старшей возрастной группе. Снижение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси быстро приводило к восстановлению самостоятельного дыхания. Однако, поскольку в период индукции анестезии снижение Р1 севофлурана нежелательно, при тенденции к развитию апноэ проводпась ручная ВИВЛ мешком наркозного аппарата, без изменения подаваемой концентрации препарата на испарителе в течение первых 3-4 минут от начала анестезии, для того, чтобы не прерывать процесс насыщения тканей анестетиком. Обычно после 3-4 искусственных вдохов мешком наркозного аппарата самостоятельное дыхание пациентов

12

восстанавливалось, и, к наступлению фазы возбуждения, учащалось (иногда в 1,5 - 2 раза по сравнению с исходными показателями; в ряде случаев увеличение ЧДД между 1-й и 2-й минутами от начала индукции анестезии служило единственным признаком фазы возбуждения). При пошаговой индукции задержка дыхания отмечена у 1 пациента через 2 минуты от начала подачи анестетика, когда его концентрация в контуре, по данным газоанализатора, составляла 6%.

4. Стридорозное дыхание. При болюсном способе индукции в 22%, при пошаговом способе в 20% случаев отмечались явления парциального сужения голосовой щели и шумное дыхание, наиболее выраженное в возрастных группах II и III (старше 3 лет). По времени эти эффекты практически совпадали с фазой возбуждения, т.е. развивались через 30 - 40 секунд от начала ингаляции препарата в высокой концентрации. Далее ослабевали по мере углубления анестезии и полностью исчезали к концу 1-й минуты после утраты сознания. При этом эпизодов десатурации не отмечалось.

5. Кратковременное тоническое напряжение мускулатуры конечностей было отмечено в 4% наблюдений (при болюсной индукции анестезии). Оно появлялось сразу после утраты сознания в течение 3-8 секунд и проходило по мере углубления анестезии.

6. Рвоты и гиперсекреции в периоде индукции случаев рвоты не было отмечено.

Оценка электрической активности центральной нервной системы (BIS-мониторинг).

При анализе значений BIS-индекса (таблица 6) было отмечено, что при исходной его величине 90,00+1,66 после начала ингаляции севофлурана она сохранялась в среднем в течение 30 секунд (что расценивалось как период недостаточной концентрации севофлурана в ткани головного мозга во время насыщения), а затем резко снижалась, составляя к концу 1 минуты 51,56±4,89 и достигало значений, свидетельствующих о глубокой степени седации (45±3,12) к концу 2 минуты. По клиническим признакам (потеря продуктивного контакта с ребенком, плавающие движения глазных яблок) утрата сознания наступала к 30 секунде от начала ингаляции севофлурана. В дальнейшем значения BIS-индекса статистически достоверно снижались в отношении исходных величин на 3-й, 4-й минутах и к 5-й минуте, приближались к значению 39,00+1,72. В последующем на 6-й, 7-й и 8-й минутах значения показателя не имели статистически значимых различий от величины BIS -индекса на 5-й минуте, но статистически значимо отличались от исхода. Далее через 4 минуты от начала ингаляции севофлурана,

Таблица 6

Значения показателей BIS-индекса на этапах быстрой ингаляционной индукции анестезии севофлураном (мин) у детей (М±а, п=23).

Исходи. 30 сек 1 мин 2 мин 3 мин 4 мин 5 мин 6 мин 7 мин 8 мин

90,00 ±1,66 90,67 ±1,04 51,56 ±4,89' 45,00 ±3,12' 44,67 ±3,56' 41,78 ±2,74* 39,00 ±1,72" 39,06 ±3,81' 39,17 ±2,07' 40,56 ±3,24*

* - статистически достоверное отличие от исходного значения (р<0,05).

концентрацию анестетика в свежей газонаркотической смеси снижали в 2 раза согласно требованиям методики индукции, но при этом цифры В18-индекса сохранялись практически на прежнем уровне (низкими) в течение еще 4 минут (это объяснялось высокой

13

концентрацией анестетика в альвеолярном пространстве и достаточной степенью насыщения им ткани головного мозга). В последующем, после перехода на поддерживающие значения концентрации севофлурана 2% на 8 минуте от начала индукции анестезии происходило постепенное повышение BIS-индекса до значений 48-60 на протяжении 5-6 минут. Эти величины BIS-индекса при отмеченных поддерживающих концентрациях севофлурана сохранялись на протяжении всего периода наркоза. Поскольку при указанных выше значениях MAC в период поддержания анестезии не происходило существенных колебаний BIS-индекса, это свидетельствовало о достижении равновесия концентраций севофлурана в альвеолярном пространстве и ткани головного мозга, что подтверждалось показателями FiAA и FetAA газового анализатора, которые по своим значениям были практически равнозначны.

Для оценки кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга, во избежание влияния гипероксической смеси на показатели оксиметрии, индукцию анестезии проводили по «болюсной» методике севофлураном в потоке воздуха. При этом наиболее выраженные изменения были отмечены в значениях ННЬ (Табл.7).

Таблица 7

Значения показателей церебральной оксиметрии на этапах индукции анестезии севофлураном в нормооксической газонаркотической смеси у детей методом «overpressure» (М±а, п=22)

Показатели Исходи, знач. Этапы исследования, мин

1 2 3 4 5 6 7 8

ННЬ, цМстА"1 87,54 ±3,02 82,17 ±3,10' 81,07 ±2,05* 80,01 ±3,31' 78,87 ±3,64* 78,62 ±3,49* 77,92 ±3,43' 77,27 ±2,12' 76,94 ±2,02*

02НЬ, цМсшА' 1 233,15 ±9,17 238,75 ±7,24" 239,91 ±8,32* 241,38 ±8,37* 243,00 ±9,16* 243,34 ±8,61" 244,28 ±7,39' 244,41 ±8,45' 245,85 ±9,34*

tHb, цМсшА"1 320,69 ±8,31 320,92 ±9,62 320,98 ±8,24 321,39 ±8,71 321,87 ±9,77 321,96 ±9,17 322,20 ±8,29 321,68 ±8,48 322,79 ±8,48

rSAT, % 69,80 ±0,44 71,00 ±0,49' 71,57 ±0,50* 71,68 ±0,58* 71,72 ±0,61* 71,79 ±0,62* 71,83 ±0,57' 71,90 ±0,58' 71,91 ±0,61"

Примечание:*- статистически достоверное отличие от исходного значения, р<0,05.

Уровень дезоксигемоглобина статистически достоверно понижался на протяжении всего исследования. К концу 1-й минуты после начала ингаляции севофлурана его значения были ниже исходных величин в среднем на 6%, а на 8-й минуте - на 12%. Изменения оксигемоглобина имели также статистически значимый характер на всех этапах исследования. Однако были менее выражены, чем изменения дезоксигемоглобина, и имели максимальное увеличение по сравнению с исходным уровнем в пределах 5,4% на 8 минуте от начала ингаляции севофлурана. Значения общего гемоглобина (ШЬ) менялись незначительно в сторону увеличения на протяжении всего периода индукции анестезии. Динамика этих изменений имела статистически недостоверный характер, что указывало на незначимое повышение кровенаполнения головного мозга в рассматриваемом варианте

индукции анестезии у детей. В оценке гБАТ, представляющего собой интегральный показатель оксигенации тканей головного мозга, у всех обследованных детей было отмечено его достоверное динамичное увеличение на протяжении всего периода индукции анестезии с 1-й минуты после начала ингаляции севофлурана. Максимальное значение оно приобретало на 8 минуте и превышало на 3% исходную величину. Данное повышение было обусловлено в основном за счет уменьшения фракции восстановленного гемоглобина, т.к. именное динамика его значений претерпевала наибольшие изменения. Полученные данные церебральной оксиметрии свидетельствовали о слабо выраженном влиянии севофлурана на кислородный статус головного мозга и его кровенаполнение при спонтанном дыхании нормооксической газонаркотической смесью. Поскольку ШЬ является косвенным показателем кровенаполнения головного мозга и в проведенном исследовании менялось незначительно можно констатировать, что оно не зависело от АДср (Табл. 8), менявшегося в переделах величин, не влияющих на систему ауторегуляции перфузионного давления в головном мозге. Таким образом, можно утверждать, что полученные достоверные изменения в показателях церебральной оксиметрии были обусловлены не изменениями показателей гемодинамики и, в частности, давления, а непосредственно прямым влиянием севофлурана, проявлявшимся в уменьшении фракции дезоксигемоглобина и увеличении регионарной сатурации. Объяснением данного факта может служить то, что севофлуран, как и другие галогенсодержащие анестетики снижает уровень метаболизма в головном мозге.

Оценка гемодинамики и дыхания. Данные, представленные в таблице 8 , имеют усредненный характер и не могут характеризовать конкретный возрастной период т.к. группа обследованных пациентов имела значительный разброс в возрасте и соответственно в возрастных значениях оцениваемых показателей. Однако принципиальное значение в проводимом исследовании имело определение тенденции изменений оцениваемых показателей и достоверность этих изменений в период индукции анестезии.

При оценке гемодинамики было отмечено, что межэтапные различия всех показателей артериального давления были статистически недостоверными, за исключением значений на первой минуте после начала ингаляции севофлурана. Однако в отношении исходного значения на первой минуте после начала ингаляции севофлурана АДсист снижалось на 11%, АДд - 20,9% и АДср - 16,9%. Тенденция к снижению артериального давления сохранялась на протяжении всего периода индукции анестезии, и к 8-й минуте от начала АДс снижалось на 19%, АДд на 29,6% и АДср на 24,1%. Данные изменения имели статистически достоверный характер по отношению к исходным величинам исследованных показателей (р<0,05).

Динамика ЧСС характеризовалась незначительным недостоверным (р>0,05) увеличением значений в течение первых двух минут после начала ингаляции севофлурана с последовательным в дальнейшем снижением на протяжении всего периода индукции анестезии.

На протяжении всего периода индукции вНЬОг имело тенденцию к снижению, которое было статистически достоверно в отношении исходного значения на 3-й и 5-й минутах от начала ингаляции севофлурана. При этом насыщение гемоглобина кислородом оставалось в пределах нормальных значений и не требовало какой-либо коррекции. Частота дыханий в период индукции анестезии статистически достоверно увеличивалась на 2-й минуте после начала индукции анестезии на 19,1% по сравнению с исходным значением, достигая

максимума на 4-й минуте (увеличение на 25,2%), и в последующем небольшим снижением к 8-й минуте. Межэтапные отличия имели статистически недостоверный характер. Несмотря на увеличение частоты дыхания во время индукции анестезии севофлураном, при оценке показателей капнометрии было отмечено, что к концу 1 минуты от начала индукции величина etCO (41,17+2,47 мм рт.ст.) практически не изменялась по сравнению с исходной величиной (39,42+1,29 мм рт.ст.). На 2-й минуте концентрация С02 на выдохе статистически достоверно увеличивалась в среднем на 13%, на 4-й минуте на 13,7% по сравнению с исходным значением и в дальнейшем до 8-й минуты не претерпевала существенных изменений.

Таблица 8

Значения показателей гемодинамики, сатурации гемоглобина кислородом и вентиляции на этапах быстрой ингаляционной индукции анестезии севофлураном (мин) у детей (М±о, п=22).

Показатель Исходи Этапы исследования, мин

знач. 1 2 3 4 5 6 7 8

АДс, 110,4± 98,00± 90,40± 88,00± 78,67± 84,67± 87,07± 87,20± 89,20±

мм.рт.ст. 21,79 11,51* 20,17" 20,05" 26,76" 12,68" 10,83" 10,39" 10,99"

АДд, 64,56± 51,06± 45,06± 44,81± 42,69± 39,12± 41,94± 39,94± 45,44±

мм.рт.ст. 24,25 8,19" 14,21" 18,26" 16,09" 9,62" 13,76" 10,50" 12,75"

АДср, 73,00± 60,63± 55,81± 50,81± 50,13± 50,81± 52,81± 53,13± 55,44±

мм.рт.ст. 21,82 9,41' 15,Si- 10,20" 9,54" 10,15" 9,03" 9,34 13,65"

ЧСС, 109,31 И 6,08 ll 5,77 106,16 102,08 100,15 99,62 98,92 100,07

уд. в мин ±21,99 ±25,25 ±27,51 ±20,99 ±20,64 ±20,17 ±21,66 ±22,88 ±18,96

sHb02> % 99± 98± 97± 95± 95± 95± 96± 96± 96±

0,91 1,17 1,23 1,09" 1,25 1,14" 2,16 2,37 2,47

чд 28,56± 26,81± 34,01± 35,67± 35,75± 32,15± 31,13± 32,17± 32,5±

6,12 4,91 3,46" 3,61" 3,78" 3,92 4,09 4,03 3,87

etC02, 39,42± 41,17± 44,56± 44,82± 45,02± 44,96± 43,11± 43,24± 43,16±

мм рт.ст. 1,29 2,47 1,27" 1,56" 0,91" 1,05" 1,39" 1,31" 1,28

Примечание: * - статистически достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05), **-статистически достоверное отличие от исходного показателя (р<0,05).

Межэтапные различия показателей не были статистически достоверными, при этом абсолютные значения е1С02 не превышали допустимой верхней границы. Таким образом можно считать, что учащение частоты дыхания в период быстрой ингаляционной индукции анестезии севофлураном у детей носило компенсаторный характер в результате уменьшения дыхательного объема под влиянием высоких концентраций севофлурана в первые минуты индукции по данной методике, что подтверждается динамикой концентрации еС02. При этом, поскольку показатели е1С02 и бНЬСЬ оставались в пределах физиологических значений, можно косвенно считать что эта компенсация была адекватной.

Результаты исследования позволили разработать и успешно использовать алгоритмы различных вариантов индукции анестезии севофлураном у детей, основой которых стала

быстрая индукция с предварительным заполнением дыхательного контура смесью, содержащей 8% севофлурана.

Предварительное заполнение циркуляционного дыхательного контура

1) Установить предохранительный клапан наркозного аппарата в положение 30 см вод.ст.

2) Установить поток свежего газа 8 л/мин. 3) Установить концентрацию севофлурана на испарителе 8%. 4) Герметично закрыть выходное отверстие коннектора дыхательного контура к маске пациента («тройник» пациента). 5) Сжимать мешок-резервуар дыхательного контура руками после его наполнения не менее 3-4 раз (или просто ждать 2 минуты) - Fi Sev не менее 6,5-7% на экране газового анализатора.

- Не пользоваться кнопкой By-pass для «ускорения» наполнения мешка — газоток в обход испарителя!

Алгоритмы быстрой ингаляционной индукции анестезни севофлураном у детей. А) Индукция анестезни по методу БИИЖЕЛ

• Заполнить дыхательный контур наркозного аппарата смесью кислорода и севофлурана, как описано выше. Непосредственно перед наложением маски на лицо пациента предохранительный клапан наркозного аппарата устанавливают в положение 5 см.вод.ст.

• Больного просят сделать максимально глубокий выдох, затем накладывают маску на лицо и просят сделать максимально глубокий вдох, после чего как можно дольше задерживать дыхание на высоте вдоха. До утраты пациентом сознания просят его повторять глубокие вдохи.

• Индукция длится 2-5 мин в зависимости от клинической ситуации:

1) через 2 мин можно выполнить венепункцию, снизить концентрацию севофлурана в подаваемой смеси до 1-3 % и ввести препараты для внутривенной анестезии, например, фентанил и/или миорелаксанты;

2) проводят моноанестезию севофлураном в высокой концентрации до 2,5 - 3 мин (достижение хирургической стадии анестезии), далее переход на поддерживающую концентрацию 1-1,5 MAC и выполнение оперативного вмешательства при спонтанном дыхании;

3) проводят моноиндукцию севофлураном в высокой концентрации с целью достижения MAC-bar от 3,5мин (у детей старшего возраста) до 5 мин (у детей раннего возраста) и далее выключают поток свежей смеси на ротаметрах (на время разобщения системы пациент - наркозный аппарат) и выполняют интубацию трахеи без использования наркотических анальгетиков и миорелаксантов, например при прогнозируемой трудной интубации трахеи. На испарителе концентрацию севофлурана снижают до поддерживающей либо отключают подачу анестетика (в зависимости от дальнейшей тактики анестезиологического обеспечения).

• На ротаметрах наркозного аппарата в течение 2 минут после «болюсной» индукции сохраняется высокий поток свежего газа 6-8 л/мин. Через 2 мин снижают подачу свежего газа в дыхательный контур до 2 л/мин.

• Начало операции

Б) Быстрая индукция анестезии при спокойном дыхании пациента

• Заполнить дыхательный контур наркозного аппарата смесью кислорода и севофлурана, как описано выше. Непосредственно перед наложением маски на лицо пациента предохранительный клапан наркозного аппарата устанавливают в положение 5 см.вод.ст.

• Накладывают маску на лицо, больной ровно дышит.

• Дальнейшие действия как и при БИИЖЕЛ, но каждый этап удлиняется в среднем на 30 секунд.

• Как и по методу БИИЖЕЛ, осуществляется переход на поддерживающую концентрацию анестетика и низкий поток свежего газа.

• Начало операции

По окончании периода индукции концентрация севофлурана в дыхательном контуре, альвеолярном пространстве и ткани головного мозга остается очень высокой (рис. 3)

Динамика концентрации севофлурана при быстрой ингаляционной индукции

(через 3-4 мин от начала подачи анестешка пациенту)

Рис. 3. Изменение концентрации анестетика в системе «наркозный аппарат - пациент» при быстрой ингаляционной индукции анестезии.

Сохранение высокого газотока в течение 2 минут по окончании индукции и переходе на поддержание анестезии севофлураном необходимо для быстрого снижения концентрации анестетика в дыхательном контуре и альвеолярном пространстве. При несоблюдении данной рекомендации возможна передозировка анестетика и развитие токсических эффектов севофлурана. Это отражено на рисунках 4 и 5.

Динамика концентрации севофлурана

при быстром переходе на низкий газоток

Газоток

Ислзркгеяь

Дыхательный

Альвеолярное

Головной

Рис.4. Изменение концентрации анестетика в системе «наркозный аппарат - пациент» по окончании быстрой ингаляционной индукции анестезии: быстрый переход на низкий газоток.

Динамика концентрации севофлурана

при сохранении высокого гаэотока ва 2 мин после быстром ингаляционной иадукции Газоток

Испзрявпь Дыхательный Альвеолярное

контур пространство

SEVOrau

2%

Кровь Т......

8 л/мим

Быстрое снижение концентраций во все* комлартментах Хирургическая

стадия анестезии

Рис.5. Изменение концентрации анестетика в системе «наркозный аппарат - пациент» по окончании быстрой ингаляционной индукции анестезии: кратковременное сохранение высокого потока свежего газа.

ВЫВОДЫ.

1. Оценка пошаговой и быстрой («болюсной») методик ингаляционной индукции анестезии севофлураном показала, что последняя является безопасной, комфортной, эффективной у детей разных возрастных групп. По клиническим признакам методики быстрой ингаляционной индукции быстрой ингаляционной индукции по жизненной емкости легких и «over-pressure» в практическом значении существенных различий не имеют. При использовании пошаговой методики вводного наркоза частота проявлений возбуждения выше в 1,6 раза, а время утраты сознания и время наступления хирургической стадии превышает таковое при «болюсной» методике в 2 - 2,5 раза, что нивелирует положительные качества севофлурана.

2. В период быстрой индукции анестезии севофлураном у детей ЧДД достоверно увеличивается на 25,2%, АДср достоверно снижается на 16,9%, ЧСС меняется незначительно.

3. Кислородный статус и кровенаполнение головного мозга при быстрой индукции анестезии севофлураном у детей характеризуются достоверным повышением регионарной сатурации в среднем на 3% за счет достоверного уменьшения дезоксигемоглобина на 12% и повышения оксигемоглобина на 5,4 %. При этом показатели общего гемоглобина не имеют статистически значимых изменений, что свидетельствует о слабо выраженном влиянии севофлурана на кровенаполнение головного мозга.

4. «Болюсная» индукция анестезии севофлураном у детей сопровождается быстрым, в течение 2 минут от начала подачи анестетика, угнетением электрической активности головного мозга со снижением значения ВВ-индекса от 87-100 (уровень бодрствования) до 35-40 (уровень глубокого сна).

5. Разработанные алгоритмы клинического применения севофлурана при ингаляционной индукции анестезии у детей регламентируют строгую последовательность действий анестезиолога, позволяющую обеспечить высокий уровень безопасности и эффективности анестезии, а также предупредить возможные осложнения и побочные проявления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для реализации в полной мере положительных качеств севофлурана как индукционного агента необходимо использовать метод быстрой ингаляционной индукции анестезии.

2. Премедикацию при отсутствии специфических показаний при вводном наркозе севофлураном можно не проводить.

3. Для контроля уровня угнетения сознания целесообразно использовать мониторинг электрической активности головного мозга, в частности ВВ-индекс.

4. Для достижения желаемого результата при быстрой индукции анестезии севофлураном необходимо строго придерживаться алгоритма ее выполнения.

5. Для предупреждения загрязнения атмосферы операционной газонаркотической смесью с высоким содержанием севофлурана в период индукции анестезии по «болюсной» методике необходимо закрывать поток свежей смеси на ротаметрах каждый раз при разобщении системы пациент-наркозный аппарат (инструктаж пациента непосредственно в операционной перед наложением маски на лицо, ларингоскопия и интубация трахеи).

6. Во избежание передозировки анестетика по окончании периода «болюсной» индукции после снижения концентрации севофлурана на испарителе с 8% до 2% необходимо еще в течение 2 минут поддерживать высокий (8 л/мин) газоток для быстрого снижения концентрации анестетика в дыхательном контуре (и альвеолярном пространстве пациента).

7. При проведении вводного наркоза севофлураном следует учитывать возможность побочных проявлений, таких как кашель (при «болюсной» и пошаговой методике соответственно 18% и 10% случаев), задержка дыхания (13% и 10%), возбуждение

(48% и 80%), стридорозное дыхание (22% и 10%), гипертонус мышц (4% случаев при «болюсной» методике).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Севоран (севофлуран) - приоритет в ингаляционной анестезии у детей. //Журн. Детская больница, № 3(21), 2005, с.25-29 (Цыпин Л.Е., Лазарев В.В., ЛиньковаТ.В., Прокопьев Г.Г., Кочкин B.C., Щукин В.В., Игнатущенко С.Ф.).

2. Первый опыт применения севорана (севофлурана) в ингаляционной анестезии у детей. //Матер. 3-го Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2005. с. 266 - 271.(Цыпин Л.Е., Лазарев В.В., Линькова Т.В., Прокопьев Г.Г., Кочкин B.C., Щукин В.В., Игнатущенко С. Ф.).

3. Кислородный статус и кровенаполнение головного мозга при индукции анестезии севофлураном у детей. //Материалы медунар. конф. «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 4-5 окт. 2005, с. 106 (Цыпин Л.Е., Линькова Т.В., Прокопьев Г.Г., Щукин В.В., Лазарев В.В.).

4. Влияние севорана и фторотана на кислородный статус и кровенаполнение головного мозга у детей. //Материалы 5 междунар. симпозиума «Акт. вопр. черепно - челюстно -лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 19-21 окт. 2005, с. 198 ( Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Прокопьев Г.Г., Щукин В.В., Линькова Т.В., Попова Т.Г. ).

5. Анестезия севораном при трахео-бронхоскопических вмешательствах у детей. Матер. VII сессии моек. науч. общества анест.-реанимат. Голицино, Моск. обл., 24 марта 2006 года в информационном сборнике «Новости анестезиологии и реаниматологии», М., 2006, № 1, с. 75-76 (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Щукин В.В, Линькова Т.В., Прокопьев Г.Г., Кажарская Е.Ю., Чусов К.П., Попова Т.Г.)

6. Изменения слуховых вызванных потенциалов при индукции анестезии севофлураном и пропофолом у детей. //Матер. VII сессии МНОАР, Моск.обл. 24 марта 2006 года в информационном сборнике «Новости анестезиологии и реаниматологии», М., 2006, №1, с.87 (Прокопьев Г.Г., Цыпин Л.Е., Лазарев В.В., Щукин В.В., Клебанова Н.Г., Линькова Т.В., Чусов К.П.)

7. Comparison of sevoflurane and halothane induction in children; changes of cerebral blood volume and oxygen status. Eur. Jour, of Anaesth. v. 23, Suppl. 37, 2006, Abstr. Annual Meeting of Eur. Jour, of Anaesth., Madrid, Spain, June 3-6, 2006, p. 170 (L.E. Tsypin, V.V. Lazarev, G.G. Prokopiev, K.P. Chusov, V.S. Kochkin, T.V. Linkova, T.G. Popova, V.V. Shukin, E.YU. Kazharskaya).

8. Индукция анестезии севофлураном у детей. Тезисы докладов 4-й науч.-практич. конфер. «Безопасность больного в анест.-реаним.», Москва29-30 июня 2006 г. - М.:

ГЕОС, 2006, с.23-24 (Линькова Т.В., Цыпин Л.Е., Лазарев В.В., Прокопьев Г.Г., Кочкин B.C., Попов О.Ю., Петрова Л.Л., Афонин Д.В.)

9. Применение BIS-мониторинга в анестезиологической практике у детей. Тезисы докладов 4-й науч.-практич. конфер. «Безопасность больного в анест.-реаним.», Москва 29-30 июня 2006 г. - М.: ГЕОС, 2006, с.21-22. (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Прокопьев Г.Г., Щукин В.В., Кочкин B.C., Линькова Т.В., Попова Т.Г., Кажарская Е.Ю.)

10. Влияние летучих ингаляционных анестетиков на кровенаполнение и кислородный статус головного мозга у детей. Журн. Анест. и реаним., 2007, №1, с. 4 - 7 (Цыпин Л.Е., Прокопьев Г.Г., Лазарев В.В., Щукин В.В., Попова Т.Г., Кочкин B.C., Линькова Т.В., Чусов К.П.)

11. Кислородный статус головного мозга и биспектральный индекс При ингаляционной анестезии севофлураном у детей. Сборник материалов Всеросс. конгресса анест. и реан. и XI съезда ФАР под ред. Ю.С. Полушина. - СПб., 2008, с. 303. (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Линькова Т.В., Попова Т.Г.)

12. Церебральная оксиметрия методом параинфракрасной спектрометрии при индукции анестезии ингаляцией севофлурана в потоке воздуха у детей. - журн. Вест, интенсив, тер., 2008, № 4, с.28-30. (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Линькова Т.В., Прокопьев Г.Г., Щукин В.В., Корсунский A.A., Попова Т.Г.)

13. BIS-мониторинг при индукции анестезии севофлураном у детей. Журн. Общ. Реаним., 2009, №5, с 37 - 40. (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Линькова Т.В., Кочкин B.C., Попова Т.Г., Гаспарян K.P., Пак Т.А.)

Новая медицинская технология

Л.Е.Цыпин, В.В.Лазарев, А.А.Корсунский, Г.Г.Прокопьев, В.В.Щукин, Н.Н.Ваганов, A.A.

Бологое, B.C. Кочкин, Т.В. Линькова. Ингаляционный наркоз севораном (Севофлураном) у

детей. - Новая медицинская технология - М.: РГМУ, 2008. - 53 с.

Методическое пособие

Л.Е.Цыпин, В.В.Лазарев, Г.Г.Прокопьев, В.В.Щукин, А.А.Бологов, В.С.Кочкин,

Т.В.Линькова. Анестезия севофлураном у детей. - Методическое пособие. Под ред. проф.

Л.Е.Цыпина, проф. В.В.Лазарева. - М.: РГМУ, 2006. - 44 с.

Изобретения.

1. Средство для быстрой двухступенчатой ингаляционной индукции наркоза (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Кочкин B.C., Линькова Т.В., Бологое A.A., Ваганов H.H.), положительное решение на заявку №2009136064 от 30.09.2009.

2. Способ контроля уровня седации при ингаляционной анестезии (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Кочкин B.C., Линькова Т.В., Бологов A.A., Ваганов H.H.), положительное решение на заявку №2009136063 от 30.09.2009.

3. Способ быстрой ингаляционной индукции наркоза с постоянным положительным давлением в дыхательном контуре (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Кочкин B.C., Линькова Т.В., Бологов A.A., Ваганов H.H.), положительное решение на заявку №2009136062 от 30.09.2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA - American Society of Anesthesiologists BIS- bispectral index - биспектральный индекс

FetC02 (ETC02) - концентрация углекислого газа в выдыхаемой смеси (в конце выдоха)

FetSev - концентрация севофлурана в выдыхаемой смеси

FetAA - концентрация анестетика в выдыхаемой смеси

FÍC02 - концентрация углекислого газа во вдыхаемой смеси

FÍ02 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

FiSev - концентрация севофлурана во вдыхаемой смеси

FiAA- концентрация анестетика во вдыхаемой смеси

ННЬ - дезоксигемоглобин

MAC - minimal alveolar concentration (минимальная альвеолярная концентрация анестетика)

MAC-BAR - Anesthetic Doses Blocking Adrenergic (Stress) and Cardiovascular Responses to Incision) - концентрация анестетика, при которой полностью блокируются адренергические и гемодинамические реакции на максимальную болевую стимуляцию.

02НЬ - оксигемоглобин

«over-pressure» - вариант метода быстрой ингаляционной индукции анестезии rSat - регионарная сатурация (тканей головного мозга кислородом)

цМсмА"1 - единицы измерения поглощения света гемоглобином (оптические единицы абсорбции, количество микромоль вещества на сантиметр абсорбции)

tHB - общее содержание гемоглобина

АДд - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

БИИЖЕЛ - быстрая индукция по жизненной емкости легких

ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЦНС - центральная нервная система

ЦО - церебральная оксиметрия

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ь:

Подписано в печать: октября 2010г. Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: ЮОэкз. Заказ № 777 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Выдающиеся успехи современной анестезиологии в значительной степени обусловлены внедрением в клиническую практику новых лекарственных препаратов, новых методов анестезии. В' повседневной практике это может быть связано с рядом методологических, технических, финансовых и психологических проблем, решить которые можно только при наличии соответствующей мотивации! Новые технологии должны менять качество работы анестезиологов, облегчать их труд, повышать комфортность и безопасность анестезии. В конечном итоге это должно приводить к сокращению продолжительности предоперационной подготовки, более благоприятному течению операционного и послеоперационного периодов, более раннему переводу пациентов в профильное отделение, снижению числа ошибок и осложнений. Если новые методы анестезии позволяют хотя бы частично решить эти вопросы, они могут и должны занять достойное место в практической работе. [13]

Вводный наркоз является весьма ответственным, хотя и непродолжительным этапом общего обезболивания, который нередко оказывает существенное влияние на течение всей операции из-за возможности развития большого числа осложнений представляющих угрозу жизни больного (гипоксия, гипотония, коллапс, нарушение ритма сердца, регургитация, анафилактические реакции, неудачи при интубации трахеи и пр.) [1,8-11] Известно, что анестезиологическое обеспечение не безразлично для организма и может стать причиной серьезных осложнений во время вводного наркоза из-за мощного лекарственного воздействия компонентов анестезии на сердечнососудистую, дыхательную и центральную нервную системы. [1,4,7,8,15] Использование новых эффективных, малотоксичных, легко управляемых анестетиков и аналгетиков, дифференцированный выбор метода анестезии у больных с высокой степенью операционно - анестезиологического риска способствует снижению осложнений как во время индукции, так и во время поддержания анестезии, и в ближайшем послеоперационном периоде. [3,8,15] Лекарственные средства можно вводить многими путями, и при лечении детей эти широкие возможности гораздо важнее, чем при лечении взрослых. [1,6] Научная« дискуссия! о преимуществах внутривеннойг илт ингаляционной^ анестезии у детей продолжается уже более 20 лет. С учетом специфики детской анестезиологии (страх перед инъекцией, технические трудности при обеспечении' венозного доступа)» методы ингаляционной индукции анестезии сохраняют свою значимость даже при1 появлении1 современных внутривенных препаратов ультракороткого действия (пропофол). [20,24] Это положение актуально, несмотря на то, что на протяжении-последних 50* лет практически единственным доступным в России ингаляционным анестетиком был галотан, обладающий высокой токсичностью для больного и персонала операционной, что в ряде случаев может ограничить его применение. [19,20] Главным достоинством современной ингаляционной индукции, принципиально отличающей ее от традиционных внутривенных методов вводной анестезии, является ее быстрая и контролируемая врачом обратимость. [13]

С учетом требований, предъявляемых сегодня-* к современному индукционному агенту (быстрая, безопасная, комфортная^ индукция анестезии), особенностей детского возраста, была поставлена цель данной работы: повысить эффективность и улучшить качество вводного наркоза севофлураном у детей разных возрастных групп.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Оценить клинические особенности и безопасность различных методик индукции анестезии севофлураном у детей разного возраста.

2. Исследовать влияние севофлурана на гемодинамику и дыхание в период индукции анестезии у детей.

3. Оценить влияние севофлурана на церебральную оксигенацию и кровенаполнение головного мозга во время индукции анестезии у детей.

4. Изучить влияние'севофлурана-на электрическую активность, головного • мозга в период индукции анестезии у детей.

5. Разработать алгоритмы клинического применения севофлурана при индукции анестезии,у детей .

Положения, выносимые на защиту.

1. Ингаляционная индукция анестезии севофлураном является быстрой, эффективной и безопасной при использовании изначально высоких концентраций анестетика в газонаркотической смеси.

2. Применение высоких концентраций севофлурана при индукции анестезии приводит е быстрому угнетению сознания.

3. Показатели кислородного статуса и кровенаполнения, головного мозга характеризуются отсутствием выраженных изменений при применении' высоких концентраций севофлурана в периоде индукции анестезии.

Научная новизна.

Разработаны алгоритмы ингаляционной индукции анестезии севофлураном у детей с применением изначально высоких концентраций анестетика в дыхательном контуре, позволяющие в значительной степени повысить качество вводного наркоза с учетом его эффективности и безопасности. Исследована возможность применения севофлурана в индукции ингаляционной анестезии у детей разных возрастных групп при диагностических и лечебных вмешательствах с различными режимами подачи ингаляционного анестетика в дыхательный контур. Проведена клиническая оценка вводного наркоза и уточнены характер и частота побочных проявлений при индукции анестезии севофлураном у детей. Исследованы оксигенация головного мозга и его кровенаполнение методом параинфракрасной спектрометрии во время вводного наркоза с применением ингаляционного анестетика севофлурана у детей.

Изучена динамика влияния быстрой! индукции анестезии севофлураном на скорость и глубину утраты сознания методом биспектрального анализа ЭЭГ.

Практическая значимость.

Результаты исследования дают возможность представить рекомендации по применению севофлурана в анестезиологическом обеспечении диагностических и лечебных вмешательств у детей при ингаляционных методах обезболивания. Разработанные алгоритмы применения быстрых способов индукции анестезии у детей позволяют учитывать возрастной аспект, вид проводимого вмешательства, техническую оснащенность и экономическую целесообразность.

Внедрение результатов исследования в практику. 1

Результаты исследования внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации Российской детской клинической больницы (Москва), отделения анестезиологии и реанимации оперблока Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова (Москва), анестезиологической службы Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (Москва).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в специализированных рецензируемых журналах, в том числе 2 методических пособия; получены положительные решения по 3 заявкам на изобретения и зарегистрирована 1 новая медицинская технология.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 224 источника, из них 32 отечественных, 192 зарубежных.

выводы.

1. Оценка пошаговой и быстрой («болюсной») методик ингаляционной индукции анестезии севофлураном показала, что последняя является безопасной, комфортной, эффективной у детей разных возрастных групп. По клиническим признакам методики быстрой ингаляционной индукции БИИЖЕЛ и «over-pressure» в практическом значении существенных различий не имеют. При использовании пошаговой методики вводного наркоза частота проявлений возбуждения выше в 1,6 раза, а время утраты сознания и время наступления хирургической стадии превышает таковое при «болюсной» методике в 2 — 2,5 раза, что нивелирует положительные качества севофлурана.

2. В период быстрой индукции анестезии севофлураном у детей ЧДД достоверно увеличивается на 25,2%, АДср достоверно снижается на 16,9%, ЧСС меняется незначительно.

3. Кислородный статус и кровенаполнение головного мозга при быстрой индукции анестезии севофлураном у детей характеризуются достоверным повышением регионарной сатурации в среднем на 3% за счет достоверного уменьшения дезоксигемоглобина на 12% и повышения оксигемоглобина на 5,4 %. При этом показатели общего гемоглобина не имеют статистически значимых изменений, что свидетельствует о слабо выраженном влиянии севофлурана на кровенаполнение головного мозга.

4. «Болюсная» индукция анестезии севофлураном у детей сопровождается быстрым, в течение 2 минут от начала подачи анестетика, угнетением электрической активности головного мозга со снижением значения BIS-индекса от 87-100 (уровень бодрствования) до 35-40 (уровень глубокого сна).

5. Разработанные алгоритмы клинического применения севофлурана при ингаляционной индукции анестезии у детей регламентируют строгую последовательность действий анестезиолога, позволяющую обеспечить высокий уровень безопасности и эффективности вводного наркоза, а также предупредить возможные осложнения и побочные проявления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для реализации в полной мере положительных качеств севофлурана как индукционного агента необходимо использовать метод» быстрой ингаляционной индукции анестезии.

2. Премедикацию, в отсутствие специфических показаний, при индукции анестезии севофлураном можно не проводить.

3. Для, контроля уровня угнетения сознания целесообразно использовать мониторинг электрической активности головного мозга, в частности В18-индекс.

4. Для достижения желаемого результата при быстрой индукции анестезии севофлураном необходимо строго придерживаться алгоритма ее выполнения.

5. Для предупреждения загрязнения атмосферы операционной газонаркотической смесью с высоким содержанием севофлурана в период индукции анестезии по «болюсной» методике необходимо закрывать поток свежей смеси на ротаметрах каждый раз при разобщении системы пациент - наркозный аппарат (при инструктаже пациента непосредственно в операционной перед наложением маски на лицо, перед ларингоскопией и интубацией трахеи).

6. Во избежание передозировки анестетика по окончании периода «болюсной» индукции после снижения концентрации севофлурана на испарителе с 8% до 2% необходимо еще в течение 2 минут поддерживать высокий (8 л/мин) газоток для быстрого снижения концентрации анестетика в дыхательном контуре (и альвеолярном пространстве пациента).

7. При проведении индукции анестезии севофлураном следует учитывать возможность побочных проявлений, таких как кашель (при «болюсной» и пошаговой методике соответственно 18% и 10% случаев), задержка дыхания (13% и 10%), возбуждение (48% и 80%), стридорозное дыхание (22% и 10%), гипертонус мышц (4% случаев при «болюсной» методике).