Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезия севофлураном у детей в хирургическом стационаре одного дня

На правах рукописи

ПЕТРОВА ЛЮДМИЛА ЛЕОНИДОВНА

АНЕСТЕЗИЯ СЕВОФЛУРАНОМ У ДЕТЕЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ

14.01.20 —Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЛРГ 7/775

005561430

Москва-2015

005561430

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Цыпин Леонид Ефимович

профессор

Официальные оппопепты:

член-корр. РАН, Салтанов Александр Иосифович

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий отделением анестезиологии-реаниматологии

НИИ детской онкологии п гематологии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина»

доктор медицинских наук, Александров Андрей Евгеньевич

профессор,

руководитель отделения анестезиологии-реанимации с операционным блоком ФБНУ НЦЗД

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2015 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2015года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.Г. Чуловская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия значительно расширились возможности и объем амбулаторной хирургии у детей. В настоящее время эта область медицины приобретает все большую популярность и является наиболее развивающейся во всем мире [Джекобсон, 2009]. Причины этого явления очевидны: устранение психической травмы вследствие разлуки с родителями; снижение уровня вторичной инфекции за счет кратковременности пребывания пациента в больничных условиях и разделения потока амбулаторных и стационарных пациентов; многократное увеличение оборота койки при значительной экономии средств на лечение [Гераськин, 2004; Большедворов, 2009].

Предоперационное обследование ребенка в условиях стационара одного дня имеет свои особенности и должно определяться в зависимости от данных предварительно собранного анамнеза, и характера предстоящего оперативного вмешательства [Джексон, 2009; Вгеппап, 1999].

Работа в стационаре одного дня ставит перед анестезиологом определенные задачи, не все из которых к настоящему моменту можно считать решенными: эффективная и легко выполнимая премедикация; максимальная анестезиологическая защита при минимальном влиянии на функции организма пациента; быстрая индукция и быстрый выход из наркоза; низкая частота постнаркозных осложнений.

В настоящее время общепризнанно, что препараты, используемые для премедикации, не должны увеличивать период пробуждения после операции и, в тоже время, способствовать снижению количества интра- и послеоперационных осложнений [Кат, 2006].

В связи с кратковременностью амбулаторных операций, проводимая анестезия должна гарантировать быстрое пробуждение пациента с минимальными побочными явлениями, поэтому все большую популярность

приобретает комбинированное обезболивание в сочетании с местной инфильтрационной, регионарной или проводниковой анестезией [Айзенберг, 2003; ШсЬшап, 2006].

Анализ литературных данных по вопросу анестезиологического обеспечения в амбулаторной хирургии у детей, позволил установить, что рассматриваемая проблема остается актуальной и до конца не решенной. Необходимость в повышении эффективности и безопасности анестезиологической защиты создает предпосылки для поиска новых методов анестезиологического обеспечения. В настоящее время имеются немногочисленные данные о возможности сочетанного применения современных ингаляционных и местных анестетиков в детской амбулаторной хирургической практике, в связи с чем изучение данной методики обезболивания с точки зрения эффективности и безопасности анестезии представляется актуальным.

Цель исследования

Повысить эффективность и безопасность анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у детей в хирургическом стационаре одного дня.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку ингаляционной анестезии севофлураном и галотаном с использованием различных методик индукции в наркоз.

2. Изучить влияние применяемых ингаляционных анестетиков, в сочетании с местной инфильтрационной анестезией, на показатели гемодинамики, внешнего дыхания и церебральной оксиметрии на всех этапах анестезиологического обеспечения при амбулаторных вмешательствах у детей.

3. Оценить адекватность анестезиологического пособия и определить критерии перевода пациента в послеоперационную палату по данным клинической картины и мониторинга уровня сознания (АЕР) методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов (АА1).

4. Оптимизировать анестезиологическое пособие в детской амбулаторной хирургии на основании оценки эффективности и безопасности используемых методик.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение анестезии севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией лидокаином позволяет обеспечить эффективную и безопасную анестезиологическую защиту при оперативных вмешательствах у детей в хирургическом стационаре одного дня.

2. Использование методики болюсной индукции севофлураном у детей младшей возрастной группы и методики пошаговой индукции севофлураном у детей старшей возрастной группы позволяет минимизировать количество неблагоприятных реакций и осложнений на этапах индукции и пробуждения у детей, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.

3. Контроль уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов позволяет исключить интраоперационное пробуждение на фоне применения относительно низких концентраций ингаляционных анестетиков при амбулаторных операциях у детей.

Научная новизна

В работе обоснована целесообразность проведения различных методик индукции в наркоз с применением севофлурана в зависимости от возраста пациентов и частоты неблагоприятных реакций и осложнений на этапе индукции и пробуждения.

Впервые проведена сравнительная оценка длительности периода индукции и пробуждения в зависимости от метода индукции, применяемого анестетика и возраста пациента и выявлена корреляция клинических показателей с данными мониторинга уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов.

Впервые был применен метод церебральной оксиметрии для оценки кислородного статуса головного мозга при ингаляционной анестезии в сочетании с местной инфильтрационной анестезией у детей в стационаре одного дня.

Предложен режим дозирования севофлурана при проведении общего обезболивания в сочетании с местной инфильтрационной анестезией на основании данных мониторинга уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов.

Впервые исследована клиническая эффективность метода вызванных аудиосенсорных потенциалов для оценки глубины анестезии севофлураном у детей.

На основании полученных данных определены критерии перевода пациентов в послеоперационную палату после проведенных оперативных вмешательств.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют дать рекомендации по применению анестезии севофлураном, в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина, у детей в хирургическом стационаре одного дня на основании изучения жизненно-важных функций и мониторинга уровня сознания. Доказана эффективность и безопасность использования различных методик индукции севофлураном в зависимости от возраста пациента в амбулаторной хирургии у детей.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в ГБУЗ НПЦ мед.помощи детям ДЗ г. Москвы и ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.

6

Пирогова, сотрудников отделений РДКБ, НПЦ детской психоневрологии, НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, Московской областной детской клинической травматолого-ортопедической больницы от 17 октября 2014 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 — в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 26 диаграммами. Список литературы содержит 162 источника, из них 44 отечественных и 118 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена за период с 2009 по 2013 гг. на кафедре детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Лазарев В.В.) на базе ГБУЗ НПЦ мед.помощи детям ДЗ г. Москвы (директор -д.м.н., профессор Прнтыко А.Г.)

Работа основана на анализе анестезиологических пособий у 120 детей в возрасте от 3-х до 15 лет, находившихся на хирургическом лечении в стационаре одного дня Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы в период с 2009 г. по 2013 г.

В исследование были включены дети с оценкой физического состояния I и П степени по ASA, которым в плановом порядке проводились оперативные вмешательства по поводу варикоцеле, гидроцеле, крипторхизма, грыж различной локализации, фимоза.

На основании вида индукции и используемого анестетика исследуемые пациенты были распределены на группы:

Группа I - анестезия с применением «over-pressure» индукции, как варианта «болюсной» индукции севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана + N2O и От в соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания — 40 пациентов

Группа II — анестезия с применением пошаговой индукции севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана + N20 и 02 в соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания — 40 пациентов.

Группа III — анестезия с применением пошаговой индукции галотаном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции галотаном + N20 и 02 в соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания — 40 пациентов.

В зависимости от возраста каждая из групп была первоначально разделена на 2 подгруппы:

1. 3 года - 7 лет - дети младшего возраста (60 пациентов)

2. 7 лет -15 лет-дети старшего возраста (60 пациентов)

Всем пациентам за 30 минут до начала индукции наркоза выполняли идентичную внутримышечную премедикацию: промедол 2% в дозе 0,3 мг/кг, мидазолам 0,5% в дозе 0,2-0,25 мг/кг.

Распределение пациентов по нозологии, полу и возрасту в исследуемых группах представлено в таблице 1.

Большую часть исследуемых пациентов составили мальчики — 89 (74,2%), а девочки соответственно - 31 (25,8%) от общего числа детей, 79 (65,8%) пациентов оперированы по поводу грыж различной локализации, 12 (10%) по поводу

8

варикоцеле, операция Росса проведена у 9 (7,5%) пациентов, низведение яичка у 5 (4,2%) пациентов и 15 (12,5%) детей оперированы по поводу фимоза.

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологии, полу и возрасту в исследуемых группах

Нозология I группа II группа III группа

3-7 лет 7-15 лет 3-7 лет 7-15 лет 3-7 лет 7-15 лет

м д м д м д м д м д м д

Грыжи различной локализации 7 6 9 5 7 5 9 5 7 5 9 5

Варикоцеле 4 4 4

Гидроцеле 2 1 3 1 2

Крипторхизм 1 2 2

Фимоз 4 1 3 1 4 2

Всего: 20 20 20 20 20 20

У всех пациентов на всех этапах анестезии проводилась регистрация показателен гемодинамики (ЧСС, АДсист., АДдиаст., АД ср.), данных ЭКГ, показателей внешнего дыхания и оксигенации (ЧДД, ДО, МОД, РеКГСЬ, БрСЬ), показателей процентной концентрации ЫгО и ингаляционных анестетиков на вдохе и в конце выдоха, параметров церебральной оксиметрии (БсЮг), мониторирование уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов (АЕР), хронометраж длительности периода индукции и пробуждения, а также регистрация неблагоприятных реакций и осложнений.

Исследуемые показатели фиксировались на следующих 5-и этапах: 1) через 30 минут после премедикации (исходные данные), 2) во время индукции в наркоз,

3) при разрезе кожи, 4) во время наиболее травматичного момента операции, 5) при пробуждении пациента.

С целью сравнения клинического течения индукции в наркоз в исследуемых группах помимо оценки показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии, проводился хронометраж длительности индукции. Комфортность индукции определялась на основании частоты неблагоприятных реакций и осложнений на данном этапе анестезии.

Для контроля уровня сознания и исключения интраоперационного пробуждения на всех этапах анестезии во всех исследуемых группах применялся метод регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов с определением индекса AAI в числовых значениях, соответствующих адекватному уровню анестезии.

Для сравнительной клинической оценки этапа пробуждения после использования различных методик индукциии применяемых ингаляционных анестетиков перед переводом в послеоперационную палату, также как и на этапе индукции, помимо оценки показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии, проводился хронометраж длительности пробуждения и регистрировались неблагоприятные реакции и осложнения.

Статистическая обработка данных, построение графиков и диаграмм проводились с помощью пакета прикладных

программ StatSoft© STATISTICA® 7.0 и Microsoft® Office Excel 2007 для Microsoft® Windows.

Поскольку полученные данные не подчинялись нормальному распределению, для описания численных значений в группе рассчитывалась медиана, 25-й и 75-й процентили, результаты представлены в виде «медиана (25-75 процентили)». Для сравнения групп применялись непараметрические критерии: критерий Уилкоксона - для сравнения полученных данных на разных этапах анестезиологического пособия внутри одной группы, критерий Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis) - для сравнения исследуемых

Ю

показателей на каждом этапе между группами, а для последующего попарного сравнения — критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Интраоперационный мониторинг показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной окснметрии. Оценка адекватности обезболивания во время операции основывалась на показателях гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии. При анализе большинства параметров обнаружена сходная динамика их изменений на всех этапах анестезии. В частности, анализ динамики изменений частоты сердечных сокращений показал, что во всех исследуемых группах на этапе индукции отмечалось значительное повышение ЧСС, наиболее вероятно обусловленное действием ингаляционного анестетика.

Максимальное изменение ЧСС отмечалось в I группе (севофлуран — болюсная индукция), минимальное - в группе Ш (галотан - пошаговая индукция).

Во всех исследуемых группах от этапа индукции до наиболее травматичного момента отмечалось постепенное снижение ЧСС с возвращением к

исходным значениям на этапе пробуждения, за исключением группы Ш, где показатели ЧСС оставались ниже исходных (Диагр. 1).

Анализ динамики изменений среднего артериального давления показал, что во всех исследуемых группах на этапе индукции происходило снижение АДср. В наименьшей степени эти изменения выражены в группе П, что вероятно связано с более мягким действием на гемодинамику севофлурана при пошаговом его применении.

75 73 71 69 67 65 63 61 59 57 55

™4—АДср I "в—АДср II —,»■— АДср III

Диаграмма 2. Динамика изменений показателей АДср. в группах В дальнейшем, начиная с этапа разреза, отмечалось повышение АДср. с возвращением к исходным значениям, за исключением группы Ш, что связано с особенностями фармакокинетики галотана, обусловливающими более длительное остаточное депрессивное влияние анестетика на сердечно-сосудистую систему пациента (Диагр.2).

Анализ динамики изменений частоты дыхания показал, что во всех исследуемых группах на этапе индукции отмечалось угнетение функции внешнего дыхания с компсенсаторным увеличением ЧДД, максимально выраженное в группе Ш. На этапе поддержания анестезии (3 и 4 этап) происходило снижение ЧДД во всех исследуемых группах, что свидетельствовало о постепенной компенсации функции внешнего дыхания.

Диаграмма 3. Динамика изменений показателей ЧДД в группах На этапе пробуждения вновь отмечалось увеличение ЧДД, особенно в группе Ш, что связано с наиболее выраженным психо-эмоциональным возбуждением после анестезии гапотаном (Диагр.З).

Анализ динамики изменений уровня церебрального насыщения кислородом показал, что во всех исследуемых группах на этапе индукции анестезии отмечалось увеличение уровня церебрального насыщения гемоглобина кислородом.

Диаграмма 4. Динамика изменений показателей 8сЮ2 в группах

Максимального значения показатели Sct02 отмечались в Ш группе, когда уровень церебрального насыщения гемоглобина кислородом возрастал в среднем на 4%, что можно считать клинически значимым. В группах I и П рост показателей Sct02 был незначительным (<=2%), а на этапе поддержания анестезии эти показатели возвращались к исходным значениям (Диагр.4).

Данная динамика демонстрирует возможность обеспечить стабильную церебральную оксигенацию и кровенаполнение сосудов головного мозга при исследуемых методиках анестезии севофлураном и неизбежное увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга при анестезии галотаном, что согласуется с данными литературы.

Длительность этапа индукции, контроль уровня сознания (по данным АЕР-мошггоринга). Длительность индукции оценивалась по времени достижения поверхностного уровня хирургической стадии наркоза (Ш1) от момента наложения лицевой наркозной маски. Поверхностный уровень хирургической стадии наркоза (Ш1) считался достигнутым по совокупности следующих критериев: исчезновение ресничного, роговичного и глотательного рефлексов; центральное расположение глазных яблок; узкие зрачки со слабой реакцией на свет; спокойное, ровное дыхание; снижение мышечного тонуса; отсутствие двигательной реакции на болевой раздражитель (установка венозного катетера); снижение индекса уровня сознания ААКЗО по данным АЕР-мониторинга.

Таблица 2

Длительность индукции по схеме N20/02 2:1 5,0 л/мин +SEVover pressure H1WMWi

SEVn0[I,ar0Baif индукция ИЛИ Нэ1 пошаговая индукция (Me [Q1-Q2])

Исследуемые группы Длительность индукции (сек)

I группа 115 [107-127,5]

П группа 168 [165-172]

Ш группа 294,5 [285-313,5]

Анализ длительности индукции в I и П группах показал увеличение показателей во П группе на 46,0%. Это связано с тем, что в I группе пациенты уже при первом вдохе получали газонаркотическую смесь, содержащую севофлуран в высокой концентрации (8 об%), что в сочетании с высоким газотоком (> 5 литров/минуту) обеспечивало наименьшую по времени продолжительность индукции.

При сравнении длительности индукции в I и П1 группах и П и III группах отмечалось увеличение показателей на 156,0% и 75,3% соответственно. При аналогичной методике во II и Ш группах, разница в длительности индукции связана с более высокой растворимостью в крови галотана относительно севофлурана при прочих равных условиях (Табл.2).

360

340

320

300

280

260

240

220

200

го180

1 160 Я

J 140 |120 S 100 80

Boxplot by Group Variable: Время индукции

2

Группы

D Median I I 25%-75% I Мп-Мзх

Диаграмма 5. Сравнение показателей длительности индукции в группах При статистической обработке полученных данных различия по показателю длительности индукции являлись статистически значимыми во всех исследуемых группах (р < 0,05), что соответствует хронометрическим характеристикам (Диагр.5).

Контроль уровня сознания проводился, начиная с момента поступления пациента в операционную до перевода в послеоперационную палату. Показатели индекса АА1<30 свидетельствовали об окончании этапа индукции во всех исследуемых группах, что коррелировало с данными клинической картины.

Таблица 3

Показатели индекса AAI при индукции по схеме N20/02 2:1 5,0 л/мин +SEVover

pressure индукция > SEVn0Iuar0Ba3 индукция ИЛИ Hal пошаговая инщкция (^^е [Ql"Q2])

Показатели Исследуемые группы

I группа II группа III группа

AAI (исх. данные) 74 [68,5-76] 74[70,5-76] 73 [70,5-75]

AAI (индукция) 28 [27-29] 28 [27-28] 29 [28-29,5]

Анализ показателей индекса AAI в I и П группах выявил снижение его на 62,2%, а в Ш группе на 60,3% от исходною значения, что составляло соответственно 28 в 1 и П группах и 29 в Ш группе, было сопоставимо с клинической картиной окончания этапа индукции и свидетельствовало об адекватном уровне поддержания анестезии во всех исследуемых группах.

При статистической обработке полученных данных различия по параметру индекса AAI на этапе индукции отсутствовали только при сравнении I и П групп (р>0,05). При сравнении I и III, II и III групп различия статистически значимы (р<0,05).

Длительность этапа пробуждения, контроль уровня сознания (по данным АЕР-мониторннга). Длительность этапа пробуждения определялась от момента прекращения подачи всех ингаляционных анестетиков до момента достижения совокупности следующих критериев: восстановление адекватного самостоятельного дыхания без применения вспомогательных средств; восстановление мышечного тонуса; восстановление

защитных рефлексов (двигательная активность в ответ на болевой раздражитель); значение индекса уровня сознания >70 по данным АЕР-мониторинга; не менее 3-х баллов по 6-балльной шкале АЫге! и КгоиПк.

Таблица 4

Длительность пробуждения в исследуемых группах (Ме [ОгСЬ])

Исследуемые группы Длительность пробуждения (сек)

I группа 168[156-186]

П группа 174 [159,5-192,5]

Ш группа 365 [355-369]

Анализ длительности пробуждения в I и II группах, выявил увеличение показателей во П группе на 3,6%. Полученные данные свидетельствовали о том, что во II группе на этапе пробуждения процесс выравнивания диффузионных градиентов проходил несколько медленнее. При сравнении этапа пробуждения в I и Ш и II и Ш группах отмечалось значительное увеличение длительности пробуждения в Ш группе на 117,3% и 109,8% соответственно (Табл.4).

400 380 360 340 320 300 280 260 240 220

w

'S 200

¡180 тэ §>160

| 110

i 120

Boxplot by Group Variable: Время пробуждения

2

Группы

о Median I I 25%-75% "T~ Mn-Max

Диаграмма 6. Показатели длительности пробуждения в группах

При статистической обработке полученных данных различия по показателю длительности пробуждения отсутствовали только при сравнении I и П групп (р>0,05). При сравнении I и III, а также II и III группы различия статистически значимы (р<0,05).

Таблица 5

Показатели индекса AAI на этапе пробуждения (Ме [Q1-Q2 ])

Показатели Исследуемые группы

I группа II группа III группа

А AI (травм, момент) 23 [22-23] 23 [23-24] 23 [22-24]

AAI (пробуждение) 74,5 [72,5-76] 75 [74-76] 83 [82-85]

Анализ показателей индекса АА1 на этапе пробуждения (Табл.5) выявил его повышение до 74,5 и 75 в I и II группах соответственно, а в Ш группе до 83, что было сопоставимо с исходными данными и свидетельствовало о восстановлении сознания пациента во всех исследуемых группах. На этом фоне у 100% пациентов отмечалось адекватное самостоятельное дыхание без применения вспомогательных средств, восстановление мышечного тонуса и защитных рефлексов, уровень пробуждения соответствовал 3-м баллам по 6-балльной шкале АЫге1 и КгоиНк.

Анализ частоты неблагоприятных реакций и осложнений на этапе индукции (Табл.6) выявил, что наименьшее их число (17,5%) зафиксировано в группе П, из них 12,5% наблюдалось у детей младшего возраста (3-7 лет). В I группе зафиксировано 35,0% неблагоприятных реакций, из них наибольшее число (25,0%) отмечалось у детей старшего возраста (7-15 лет). В группе Ш зафиксировано наибольшее количество неблагоприятных реакций и осложнений -45,0%, из них значимых различий по возрасту отмечено не было.

Таблица 6

Неблагоприятные реакции и осложнения на этапе индукции

Неблагоприятные реакции и осложнения Исследуемые группы

Группа I п=40 Группа II п=40 Группа III п=40

3-7 л. п = 20 7-15 л. п = 20 3-7 л. п = 20 7-15 л. п = 20 3-7 л. п = 20 7-15 л. п = 20

Кашель 1 (2,5%) 5 (12,5%) 0 0 2 (5,0%) 3 (7,5%)

Икота 0 0 0 0 0 0

Ларинго-бронхоспазм 0 0 0 0 0 0

Психомоторное возбуждение 2 (5,0%) 3 (7,5%) 4 (10,0%) 2 (5,0%) 4 (10,0%) 5 (12,5%)

Гипертонус скелетной мускулатуры 1 (2,5%) 2 (5,0%) 1 (2,5%) 0 1 (2,5%) 1 (2,5%)

Аритмии 0 0 0 0 1 (2,5%) 1 (2,5%)

Рвота 0 0 0 0 0 0

Всего: 10,0% 25,0% 12,5% 5,0% 20,0% 25,0%

35,0% 17,5% 45,0%

Таким образом, учитывая частоту неблагоприятных реакций и осложнений,

индукция севофлураном хорошо переносится детьми, однако применение «болюсной» индукции наиболее приемлемо у детей младшего возраста. Применение методики пошаговой индукции лучше переносится детьми старшего возраста. Индукцию галотаном нежелательно применять у детей всех возрастных

групп, в связи с наибольшим количеством неблагоприятных реакций и осложнений, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой системы.

Таблица 7

Неблагоприятные реакции и осложнения на этапе пробуждения

Неблагоприятные реакции и осложнения Исследуемые группы

Группа I п=40 Группа II п=40 Группа III п=40

3-7 л. п = 20 7-15 л. п = 20 3-7 л. п = 20 7-15 л. п = 20 3-7 л. п = 20 7-15 л. п = 20

Кашель 0 0 0 0 0 0

Икота 0 0 0 0 0 0

Ларинго-бронхоспазм 0 0 0 0 0 0

Психомоторное возбуждение 2 (5,0%) 2 (5,0%) 4 (10,0%) 1 (2,5%) 4 (10,0%) 3 (7,5%)

Гипертонус скелетной мускулатуры 2 (5,0%) 2 (5,0%) 1 (2,5%) 0 3 (7,5%) 0

Мышечная дрожь и /пли озноб 1 (2,5%) 4 (10%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 4 (10,0%) 5 (12,5%)

Аритмии 0 0 0 0 0 0

Рвота 0 0 0 0 0 2 (5,0%)

Всего: 12,5% 20,0% 15,0% 5,0% 27,5% 25,0%

32,5% 20,0% 52,5%

Анализ частоты неблагоприятных реакций и осложнений на этапе пробуждения выявил, что наименьшее их количество (20,0%) зафиксировано в группе Б, из них 15,0% отмечалось у детей младшего возраста. В I группе зафиксировано 32,5% неблагоприятных реакций и осложнений, из них 20,0% отмечалось у детей старшего возраста. В группе Ш зафиксировано наибольшее количество неблагоприятных реакций и осложнений — 52,5%, из них достоверных различий по возрасту отмечено не было (Табл.7).

Таким образом, анестезия севофлураном хорошо переносится детьми всех возрастных групп, наряду с этим в I группе на этапе пробуждения наименьшее число неблагоприятных реакций и осложнений отмечалось у детей младшего возраста. Во П исследуемой группе наименьшее число неблагоприятных реакций н осложнений отмечалось у детей старшего возраста. Анестезию галотаном (группа Ш) нежелательно применять у детей всех возрастных групп, в связи с наибольшим количеством неблагоприятных реакций и осложнений на этапе пробуждения.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее быстрая индукция отмечалась при болюсной индукции севофлураном, но на длительность периода пробуждения вид индукции севофлураном не влиял. При анестезии галотаном отмечалось значительное увеличение (более чем в 2 раза) длительности периода пробуждения в сравнении с анестезией севофлураном.

2. Наиболее гладкое течение анестезии по данным гемодинамики, показателям внешнего дыхания и церебральной оксиметрии отмечалось при анестезии севофлураном в сравнении с анестезией галотаном.

3. Объективная оценка глубины анестезии методом регистрации аудиосенсорных вызванных потенциалов коррелировала с клиническими признаками течения анестезии. При поддержании анестезии в диапазоне индекса АА1 23-25 ни в одном из наблюдений не отмечалось клинических признаков интраоперационного пробуждения.

4. Наиболее безопасное и комфортное течение этапа индукции анестезии и этапа пробуждения отмечалось при проведении болюсной индукции севофлураном у детей младшей возрастной группы и пошаговой индукции севофлураном у детей старшей возрастной группы.

5. Сочетание общей ингаляционной анестезии и местной инфильтрационной анестезии лидокаином в дозе 1,5-2 мг/кг позволяло обеспечить эффективное и безопасное анестезиологическое пособие на всех этапах оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении оперативных вмешательств в условиях стационара одного дня необходим тщательный отбор пациентов с оценкой по А8А1-П, комплексное предоперационное обследование, а также наличие операционной с набором необходимого оборудования для обеспечения эффективного и безопасного анестезиологического пособия.

2. При проведении анестезиологического пособия в условиях амбулаторной хирургии у детей целесообразно применять общую анестезию севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг.

3. У детей младшей возрастной группы (3-7 лет) с целью минимизации неблагоприятных реакций и осложнений на этапах индукции (10%) и пробуждения (12%) оптимальным является проведение «болюсной» индукции севофлураном:

- предварительно заполнить дыхательный контур 8 об% севофлурана при потоке кислорода 8 л/мин;

- по достижении стадии наркозаШ, концентрацию севофлурана в контуре снизить до целевой концентрации в выдыхаемой смеси, равной 1,3 МАК;

- по окончании индукции произвести соответствующую зоне оперативного вмешательства чрескожную инфильтрационную анестезию 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг;

для поддержания анестезии использовать севофлуран в целевой концентрации 0,4 МАК в кислородно-закисной смеси с сохраненным спонтанном дыхании при потоке свежего газа 2 л/мин;

4. У детей старшей возрастной группы (7-15 лет)с целью минимизации неблагоприятных реакций и осложнений на этапах индукции (5%) и пробуждения (5%) оптимальным является проведение пошаговой индукции севофлураном:

- в кислородно-закисную смесь добавить севофлуран в концентрации 0,5 об% с последующим повышением концентрации на 0,5 об% через каждые 2-3 вдоха ребенка;

- по достижении стадии наркоза Ш| концентрацию севофлурана в контуре снизить до целевой концентрации в выдыхаемой смеси, равной 1,3 МАК;

- по окончании индукции произвести соответствующую зоне оперативного вмешательства чрескожную инфильтрационную анестезию 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг;

для поддержания анестезии использовать севофлуран в целевой концентрации 0,4 МАК в кислородно-закисной смеси с сохраненным спонтанном дыхании при потоке свежего газа 2 л/мин;

5. Для исключения интраоперационного пробуждения целесообразно проводить контроль уровня сознания во время анестезии в условиях стационара одного дня методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов с поддержанием индекса АА1 в диапазоне 23-25.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова, Л.Л. Современная ингаляционная анестезия в детской

челюстно-лицево» хирурги» / Д.В. Афонин, Л.Л. Петрова, Н.В.

Афонина, Д.Л. Маруев // Анестезиология и реаниматология. — 2007.

-№1.- С. 11-14.

2. Петрова, Л.Л. Оценка скорости индукции анестезии у детей

методом вызванных аудиосенсорных потенциалов / Г.Г. Прокопьев,

JI.E. Цыпин, А.Г. Притыко, В.В. Лазарев Л.Л. Петрова и др. // Материалы VIII выездной сессии МНОАР. - 2007. - С. 11-12.

3. Петрова, Л.Л. Опыт применения севофлурана в амбулаторной хирургии у детей / Л.Е. Цыпин, Л.Л. Петрова, Г.Г. Прокопьев // Материалы IX выездной сессии МНОАР. - 2008. - С. 9-10.

4. Петрова, Л.Л. Особенности анестезии в амбулаторных условиях у детей / Л.Л. Петрова, Г.Г. Прокопьев, Л.Е. Цыпин // Материалы XII Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реанимации». - 2013. -С. 19.

5. Петрова, Л.Л. Анализ частоты неблагоприятных реакций, длительности индукции и пробуждения при ингаляционной анестезии у детей в амбулаторной хирургической практике / Л.Л. Петрова, Г.Г. Прокопьев, Л.Е. Цыпин, В.В. Лазарев и др. // Детская хирургия. -2014.-№6.-С. 35-41.

Подписано в печать 29.06.2015 Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 9195-7-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39