Автореферат диссертации по медицине на тему Применение современных ингаляционных анестетиков при "малых" оперативных вмешательствах у детей
а правах рукописи
О 3 СЕН 2009
Толасов Константин Романович
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ «МАЛЫХ» ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ
14.00.37 —анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2009 г.
003476329
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук БАБАЕВ Бобо Домуллаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН САЛТАНОВ Александр Иосифович
доктор медицинских наук, профессор
ЛАЗАРЕВ Владимир Викторович
Ведущее учреждение:
Научно-исследовательский институт педиатрии Научный Центр Здоровья Детей Российской академии медицинских наук
Защита состоится £М ч2009 г. в часов на
заседании диссертационного совета Д d01.051.01 при НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ИМИ общей реаниматологии РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2)
Автореферат диссертации разослан »/V »а^/ггсе^ 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Решетник В.И.
Актуальность проблемы. Кратковременные и малотравматичные оперативные вмешательства, составляющие наибольшее число в детской хирургии, выполняются без создания идеальной мышечной релаксации, но, вместе с тем, требуют оптимальных условиях для работы хирурга и обеспечения комфорта и безопасности больного на всех этапах оперативного вмешательства [В.А. Михельсон, И.Ф. Острейков, 1978]. Этим принципам отвечают современные виды видов ингаляционной и неингаляционной анестезии. Следует отметить, что идеальный анестетик для малой хирургии должен вызывать быструю и гладкую индукцию, обеспечивать интраоперационную амнезию и анальгезию, а также обладать коротким периодом полувыведения [J. Lerman, 1996]. В детской анестезиологии предпочтение отдается ингаляционной анестезии в силу хорошей управляемости, выраженного седативного эффекта, удовлетворительной переносимости и возможности избежать психического травмирования ребенка болезненными манипуляциями (венозный доступ) и главное -быстрого восстановления сознания после завершения подачи препарата [В.А. Михельсон, В. А. Гребенников, 2001].
Внедрение новых галогенсодержащих препаратов, быстро метаболизирующихся в организме без развития нежелательных последствий, с коротким периодом индукции анестезии и пробуждения, минимально влияющих на сердечную деятельность - все это послужило стимулом для развития ингаляционной анестезии [А. И. Салтанов, А.У. Лекманов, 2003]. К таким препаратам относятся севофлуран и изофлуран, хорошо себя зарекомендовавшие в анестезиологичечской практике, но, вместе с тем, не лишенные некоторых недостатков.
Так, при использовании изофлурана для индукции отмечается наибольшее число осложнений (двигательная активность, кашель, ларингоспазм, бронхоспазм), обусловленных резким запахом анестетика [H.G. Kingston, 1986., В.А. Сидоров, 2006]. Индукция севофлураном протекает гладко и быстро, с
наименьшим числом осложнений благодаря отсутствию резкого запаха, но обладает слабым анальгетическим эффектом, а необходимые высокие концентрации анестетика, неизбежно приводят к выраженной гипотензии [Holaday D.A., Smith F.R., 1981., Kenna J.G. et al., 1995].
В связи с этим весьма актуальным является изучение влияния различных галогенсодержащих анестетиков при их сочетанном применении на важнейшие витальные показатели, такие как состояние центральной гемодинамики, функцию внешнего дыхания, "уровень сна по данным биспектрального анализа" и параметры пробуждения.
Цель работы — улучшить эффективность ингаляционной анестезии разработкой методики последовательного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Задачи исследования
1. Провести оценку клинического течения ингаляционной анестезии при применении фторотана, севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
2. Оценить адекватность анестезиологического пособия по данным мониторинга биспектрального индекса
3. Изучить влияние ингаляционных анестетиков (фторотана, севофлурана и изофлурана) на показатели центральной гемодинамики и функцию внешнегодыхания.
4. Оценить период пробуждения после ингаляционной анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана в различных возрастных группах.
Научная новизна
Впервые установлено, что оптимальным методом обезболивания при малых оперативных вмешательствах у детей является последовательное применение севофлурана и изофлурана.
Предложен режим дозирования севофлурана на этапе индукции и изофлурана во время поддержания анестезии.
Обоснована целесообразность проведения вводного наркоза севофлураном и поддержания анестезии изофлураном у детей с позиций безопасности и комфортности ингаляционной анестезии.
Проведено изучение характера изменений и времени восстановления биоэлектрической активности головного мозга с помощью биспектрального мониторинга после проведения ингаляционной анестезии методом последовательного применения севофлурана и изофлурана с кислородно-закисной смесью, а также анестезии фторотаном в смеси с закисью азота.
Практическая значимость
Проведенные исследования позволили определить преимущества последовательного применения севофлурана и изофлурана по сравнению с ингаляционной анестезией фторотаном при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Предложенный режим дозирования севофлурана на этапе индукции и изофлурана во время поддержания анестезии позволяет обеспечить комфортность и безопасность пациента на всех этапах оперативного вмешательства, что дает возможность использовать её в повседневной детской анестезиологической практике.
Результаты проведенной работы дают основание для преимущественного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы, а также были использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.
Материалы диссертации доложены: на Пленуме Федерации анестезиологов реаниматологов России и VIII сессии МНОАР (Голицыно, 2007г.), на IV Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии и
интенсивной терапии Москва, 2007 г. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах "Анестезиология и реаниматология" (№ 1,2007; №1,2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 27 отечественных и 115 зарубежных источников. Текст диссертации содержит 16 таблиц и 50 диаграмм.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, в отделении анестезиологии-реанимации Тушинской детской городской больницы за период с 2006 по 2009 гг. Проведен анализ анестезиологических пособий у 120 детей в возрасте от 1 до 15 лет с риском анестезии I-П ASA. Все оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке по поводу варикоцеле, фимоза, гидроцеле, крипторхизма и грыж различной локализации.
Таблица 1
Распределение больных по нозологии и возрасту
№ п/п Нозология ! 1-3 года 3-7 лет 7-15 лет ! Количество больных
1 п %
1. Грыжи различной локализации 29 1 31 16 76 63,3
2. Фимоз | 5 .........з.............j ................3...... ....... 11 9.2
3. Варикоцеле 19 19 15,8
4. Крипторхизм ........3.......... i - 4 3,4
5. Водянка яичка .........3 _.....5 | 2 10 8,3
6. Всего 40 40 40 120 100
Все пациенты были разделены на две группы. В первой группе проводилась анестезия с последовательным применением севофлурана и изофлурана в сочетании с кислородно-закисной смесью, причем севофлуран применялся на этапе индукции, а изофлуран на этапе поддержания анестезии (п=60). Во второй группе проводилась анестезия с использованием фторотана в сочетании с кислородно-закисной смесью (п=60).
Оценка адекватности анестезии проводилась на основании клинической картины обезболивания, изменения показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и данных биспектрального индекса. Клиническое течение анестезии оценивалось по следующим показателям: время от начала анестезии до потери ресничного рефлекса и время индукции анестезии; время анестезии; время с момента окончания операции до открытия глаз на команду; перевода из операционной в палату и вступления в контакт с врачом.
Для объективизации данных, полученных при пробуждении больных, была использована система оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной Aldret и Kroulik (1970 г.). Показатели записывались на 5, 10, 15 и 20 минутах после окончания операции. Для оценки уровня послеоперационной боли и дискомфорта у детей во всех возрастных группах была использована шкала Hannallah (1982), данные фиксировались на 10, 30 и 60 минуте после операции. В раннем послеоперационном периоде фиксировались все осложнения, а также субъективные ощущения пациентов.
Функцию сердечно-сосудистой системы оценивали с помощью исследования показателей центральной гемодинамики. Проводилась постоянная регистрация ЧСС методом непрерывного кардиомониторинга; измерение АД проводили по методу Короткова с автоматическим вычислением среднего АД. Основные показатели центральной гемодинамики были получены с помощью аппарата Bomed NCCOM3 USA, в основу действия которого заложен принцип биоимпеданса. Ударный обьем (УО) определялся по изменению величины и
продолжительности импеданса грудной клетки автоматически. Минутный объем кровообращения (МОК) вычисляли с помощью встроенного микропроцессора Величину работы левого желудочка, индекса контракгильности, общего периферического сопротивления рассчитывали по общепринятым формулам. Функцию внешнего дыхания изучали измерением ДО и ЧД с помощью наркозного аппарата Primus (Dragger), обладающим такими возможностями, а МОД рассчитывали по формуле (ДО х ЧД). BIS - монитором (фирмы Aspect-2000 ХР) определяли степень глубины анестезии. Проводили постоянный контроль концентрации ингаляционных анестетиков и рС02 на вдохе и выдохе. Также определяли насыщение гемоглобина кислородом (Sat02) на всех этапах операции. Неинвазивные показатели гемодинамики и насыщение гемоглобина кислородом определяли с использованием монитора Philips М3046А (Германия).
При обработке полученных данных применяли общепринятые методики статистического анализа: вычисление средней арифметической - М, ошибки средней арифметической - m, t - критерий Стьюдента. Сравнение между этапами исследования внутри групп и между группами проводили по всем перечисленным методикам. Различия между выборками считались достоверными при р<0,05. Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием программ: «Microsoft Excel 97.0» и «Statistica for Windows, Releas 6.0. StatSoft, Inc. ».
Пациенты в обеих исследуемых группах были разделены на три возрастные группы: 1-3 года - младшая, 3-7 лет - средняя и 7-15 лет -старшая (табл.1). Среднее время анестезии составило 20-25 минут.
Схема проведения общей анестезии. Премедикацию в обеих группах проводили однотипно: за 30 минут до начала операции в предоперационной внутримышечно вводили атропин (0,01 мг/кг в/м) и мидазолам (0,2мг/кг в/м).
Всем пациентам проводили аппаратно-масочную анестезию с высоким газотоком (5-6 л/мин) по полузакрытому контуру, с сохраненным
самостоятельным дыханием на всех этапах оперативного вмешательства.
-8-
Индукцию анестезии в обеих группах после предварительной денитрогенизации чистым кислородом начинали с подачи газонаркотической смеси (закиси азота и кислорода в соотношении 1:1). Далее, в первой группе, добавляли севофлуран — 8 об%. Затем устанавливали периферический катетер и переходили с севофлурана на изофлуран в концентрации 2,0-2,5 об% при соотношении закиси азота к кислороду 2:1. По достижении хирургической стадии, что контролировалось клиническими и объективными данными (ЧСС, ЧД, АД ВК-мониторинг), начиналось оперативное вмешательство при концентрации изофлурана 1,3 МАК с кислородно-закисной смесью в соотношении 2:1. На травматичных этапах оперативного вмешательства концентрацию ингаляционного анестетика увеличивали до 2,5-3,0 об%.
Во второй группе концентрацию фторотана увеличивали пошагово до 3,5 об%. Также устанавливали периферический венозный катетер, и по достижении хирургической стадии наркоза начиналось оперативное вмешательство с последующим переходом на поддерживающие дозы фторотана 1,5-2 об% при соотношении закиси азота к кислороду 2:1. В дальнейшем анестезия поддерживалась на уровне, необходимой для проведения операции, с кратковременным добавлением фторотана до 2,5—3 об% в травматичные моменты операции.
В обеих группах за 5 минут до окончания операции подачу анестетика прекращали, и при наложении последнего шва на кожу ингаляция закиси азота прекращалась. В течение 2-3 минут подавался кислород с воздухом в соотношении 1:1, а после восстановления сознания пациенты переводились в палату.
Индукция севофлураном во всех возрастных группах была наиболее быстрой и комфортной, с наименьшим количеством осложнений при сравнении с индукцией фторотаном. Среднее время до потери ресничного рефлекса составило — 87 ± 11,1 сек., а общее время индукции анестезии - 120 ± 12,4 сек. В группе с использованием фторотана время индукции составило 246,6 ± 12,4 сек., а время от начала вводного наркоза до потери ресничного рефлекса - 170,2 ±11,02 сек. (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Клиническое течение индукции
Таблица 2
Показатели гемодинамики при последовательном применении севофлурана ______и изофлурана в возрастной группе 1—3 года
Показатели 1-й этап | 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап
ЧСС уд. в мин 121,8+0,62 | 13010,76* 133,710,9* 134.211* 1 136,б± 0,8* | 126,5+0,9
АД ср. мм рт. ст. 65,610,63 ...........................................1 64,1 ±0,93* 52,9±0,39** 71,6±0,46** ' 70,2+0,85* 1 бд.ио^г'
УОС Мл 15,05+0,64 | 13,7±0,39 13,05+0,15* ! 14,9± 0,6** 15,3+0,42 ; 15,610,5
МОК л/мин 1,83±0,08 1 ..................................1 1,7± 0,05* ! 1,6410,03* 2,2±0,08** | 1,9410,05 ; 1,910,06
ОПСС дин»с"' «см"5 2852±150 | 2757± 95 2300+39* ! 27981137** 2751183 2730197
РЛЖ кг. м/мин 1 1,6±0,07 | 1,55± 0,05 1 1,2±0,02* | 1,93±0,07** | 1,7910,06** 1,7110,07
чд в мин 28,4±0,35 26,2±0,34 : 31.5+0,58* 1 32,4±0,81* ! 32,110,57* 29,110,43
ДО мл 108,4±1,42 ! 105,4±095 | 78,5±1,123* : 87,0±1,29** ; 91,512,2* ; 102,311,6
мод л/мин 3087±61 | 27641 53,9 | 2450162,4* | 2826±87,6** ! 29451104,6* : 2980163,7
РеЮТг, ммН§ 37,4+1,5 | 39,811,3 ! 44,1±1,8* 44,9+2,0* 45,712,1* 38,411,4
БаЮгНЬ, % 98,6± 0,4 | 98,7± 0,2 : 98,4± 0,3 98,6±0,6 98,810,9 99,410,4
В1Э % 1 - 32,6±0,7 : 47,8±0,6 ; 47,710,68 79,610,45
* - достоверно по сравнению с 1 этапом. * * - достоверно по сравнению с предыдущим этапом.
Индукция севофлураном характеризовалась более быстрым снижением биспектрального индекса до уровня, соответствующего клинически хирургической стадии наркоза. Наши исследования показали, что У ОС достоверно снизился (р<0,05) на этапе вводного наркоза севофлураном и особенно в старшей возрастной группе (7-15 лет), что представлено в таблицах 2, 3, 4 и диаграммах 2, 3, 4. Противоположные изменения УОС выявлены во время индукции фторотаном.
Диаграмма 2. Показатели центральной гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 1-3 года
Наибольшее достоверное увеличение этого показателя отмечалось в возрастной группе 7-15 лет (табл. 5, 6, 7). Во время перехода с севофлурана на изофлуран и с началом оперативного вмешательства УОС увеличился достоверно (р<0,05). Необходимо отметить, что наибольшее увеличение УОС наблюдалось в возрастной группе 7-15 лет (диаграмма 4).
Начало оперативного вмешательства во второй группе характеризовалось недостоверным снижением УОС по сравнению с этапом индукции (р>0,05), оставаясь выше исходных значений. Во время травматичного момента операции показатели УОС в группе с последовательным применением севофлурана и
изофлурана сохранялись достоверно увеличенными от исходных значений (р<0,05), в то время как во второй груше показатели У ОС были с тенденцией к снижению (р>0,05).
К окончанию оперативного вмешательства схожие изменения УОС отмечены при обеих методиках анестезии во всех возрастных группах, но с разной степенью достоверности.
Таблица 3
Показатели гемодинамики при последовательном применении севофлурана
и изофлурана в возрастной группе 3-7 лет
Показатели 1-й этап 2-й этап 3-Й этап 4-й этап 5-Й этап 6-Й этап
ЧСС уд. в мин 109,9+1,3 12112,1* 122,811,9* 123,6+1,4* 118,6±0,9** 114,5+1,1*
АД ср. ; мм рт. ст. ! 77,1± 0,7 74,8± 1,2* 60^2+1^2* 84,3± 5,8** 81,4+1,9* 79,5±1,3
УОС I мл ! 31,7+1,1 : 29,6±1,1 26,811,7* 31,1±1,6** ; 32,1± 1,8 : 32,0±2,0
МОК л/мин 3,5±0,19 3,58±0,12 здюд* 3,7±0,2 | 3,64±0,2 3,6±0,3
ОПСС : дин«с"' «см-5 I 1746±74 1621164* 1515+90* 1725±94** | 1700± 109* 1717+118
РЛЖ кг. м/мин 3,64+0,2 ; 3,60±0,14 2,6+0,13* ! 4,1+ОД** | 3,83± 0,19 3,96+ ОД*
до мл 25,3±0,3 22±03 27,7± 0,8* | 29,4±0,7** | 29,3± 0,8* 27,4±0,7*
ЧД в мин 154,211,7 151,4±1,5 106,1±1,7* ; 126,5+2,0** ! ...................................) 1зо,з±2з* : 140,5±1,4*
МОД | л/мин 1 3900+62 ; 3331±57 2951+116* 3725+108** 3826±121* ; 3853193
РеЮТг, | мм ^ ! 36,4± 1,3 39,4+1,8 43,2± 2,3* • 44,6± 1,6* 45,4± 2,1* ■ 39,4+ 0,5
8аЮ2НЬ, : % 98,9± 0,4 ! 98,6± 0,7 98,5± 0,3 98,9+0,4 1 98,7± 0,9 99,3+ 0,5
ВГС % ; 99,1±0,2 95,8±0,3 36,5± 0,8* | 47,5± 0,6** | 47,2+0,6* 80,710,4*
*- достоверно по сравнению с 1 этапом. ** - достоверно по сравнению с предыдущим этапом.
При анализе ЧСС выявлены следующие закономерности. На этапе индукции отмечалось достоверное увеличение ЧСС (р<0,05) во всех возрастных группах при применении севофлурана, в то время как вводный наркоз фторотаном вызвал достоверное снижение ЧСС во всех возрастных группах (р<0,05). Начало оперативного вмешательства характеризовалось увеличением ЧСС в обеих
исследуемых группах. В возрастных группах 3-7 и 7-15 лет при применении фторотана ЧСС оставалась сниженной.
Диаграмма 3. Показатели центральной гемодинамики при последовательном применении севофлурана и шофлурана (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 3-7лет
Показатели МОК на этапе индукции достоверно уменьшились в возрастных группах 3-7 и 7-15 лет при использовании методики, где для индукции анестезии применялся севофлуран (р<0,05); в младшей возрастной группе изменения носили недостоверный характер. (р>0,05). В группе с применением фторотана МОК недостоверно увеличился в младшей возрастной группе (р>0,05), а в группах 3-7 и 7-15 лет показатели снизились по сравнению с исходньми значениями недостоверно (рХ),05).
Начало оперативного вмешательства вызвало достоверное увеличение МОК во всех возрастных группах при применении обеих методик анестезии (р<0,05). На травматичном этапе операции показатели МОК сохранялись достоверно увеличенными по сравнению с исходными значениями во всех возрастных группах при обеих методиках (р<0,05). К моменту окончания оперативного вмешательства МОК имел тенденцию к снижению, оставаясь достоверно высоким в младшей и средней возрастных группах. В возрастной группе 7-15 лет в обеих
группах изменения МОК на этапе пробуждения были недостоверными (р>0,05).
-13-
На этапе индукции показатели АДср в различных возрастных группах носили следующие изменения. В возрастных группах 1-3 и 3-7 лет во время индукции отмечено более выраженное достоверное снижение АДср при анестезии севофлураном (р<0,05). Наибольшее достоверное снижение АДср (р<0,05) произошло в возрастной группе 7-15 лет.
Таблица 4
Показатели гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в^озрастной группе 7-15 лет
Показатели ;
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
5-й этап
6-й этап
ЧСС
уд. в мин
90,211,43
105,811,3*
107,111,8*
109,312,0*
101,712,1**
96,812,0*
АДср. мм рт. ст.
84,9±1,3
83,5±1,2
63,611,1*
90.4+1,4**
89,311,2*
86,611,3
УОС мл
49,1±1,7
46,5±1,8
41,1+1,6* |
46,3+1,4**
48,4+1,5**
49,5±1,5
МОК л/мин
4,4+0,14
4,9±0,19*
3,810,22*
4,8310,2**
4,7±0,19*
4,55±0,2'
ОПСС дин»с"' «см"5
1518±56
1343±58*
1133+54*
1494+47**
1432±51*
1464148*
РЛЖ кг. м/мин
5,1 ±0,2
5,510,22
3,810,2*
6,110,2**
5,9+0,25*
5,7±0,25
ДО мл
19,4+0,6
17,1+0,5*
21,9+0,3*
23+0,4**
22,6±0,4*
21,5+0,5*
ЧД в мин
28315,2
273±8,5
18318*
22117,2*
229+8,8*
247111*
МОД л/мин
5487+184
4688+206*
40131186*
50661180**
5193126*
53351300
РеЮОг, мм Нй
34,411,8
37,411,5
44,212,4* !
44,912,0* |
45,7+ 2,6*
35,411,8
БаЮгНЬ, %
98,910,6 |
98,310,4
98,110,3
98,610,4
98,710,6
99,010,8
В1Б
%
98,9103
96,6ЮД*
36,810,61*
47,4+0,68** I
47,810,63*
81,410,7:
* - достоверно по сравнению с 1 этапом. ** - достоверно по сравнению с предыдущим этапом.
Начало оперативного вмешательства и травматичный период при использовании обеих методик анестезии во всех возрастных группах характеризовались достоверным увеличением показателей АД ср (р<0,05) по сравнению с исходными значениями.
К моменту окончания оперативного вмешательства показатели АДср в группе с фторотаном оставались увеличенными от исходных значений (р<0,05). Подобные изменения отмечались и при последовательном применении севофлурана и изофлурана, но в возрастных группах 1-3 и 3-7 лет показатели АДср приближались к исходным значениям.
Наибольшее достоверное снижение ОПСС отмечено во время вводного наркоза севофлураном и особенно в возрастной группе 7-15 лет (р<0,05) (табл.4).
Индукция фторотаном также сопровождалась достоверным снижением ОПСС во всех возрастных группах (р<0,05).
Диаграмма 4. Показатели центральной гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 7-15 лет
Начало оперативного вмешательства характеризовалось достоверным увеличением показателей ОПСС по сравнению с этапом индукции, которые оставались ниже исходных значений в возрастных группах 1-3 и 3-7 лет, при обеих использовании методик анестезии (р<0,05).
В возрастной группе 7-15 лет при применении фторотана наблюдалось
недостоверное увеличение ОПСС по сравнению с исходными значениями
(р>0,05). На травматичном этапе операции показатели ОПСС при анестезии
фторотаном приближались к исходным значениям, в то время как при
использовании первой методики ОПСС оставалось сниженным по сравнению с
исходными данными во всех возрастных группах. На этапе пробуждения
-15-
показатели ОПСС при применении обеих методик анестезии и во всех возрастных группах приближались к исходным значениям (достоверных различий в разных возрастных группах не отмечено).
Таблица 5
Показатели гемодинамики при наркозе фторотаном ___ в возрастной группе 1—3 года
Показатели 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап
ЧСС уд. в мин 121,8±0,63 : 130,510,63* : 117,811,7* 133,411,67** 134,411,15* ^ 129,111,0'
АД ср. мм рт. ст. 65,6±0,55 ! 64,110,73* 59,910,53* 70,610,72** ......................... 69,110,6* 683+0,86
УОС мл 15,05±0,41 ; 13,7510,15* | 15,610,43** 14,810,72** 14,0Ю,62* 14,9Ю,7(
МОК л/мин 1,8±0,05 | 1,710,02* 1,8610,06** 2,510,1** 2,3 Ю,09 | 2,16+0,11
ОПСС дин»с"'»см"5 : 2780188,3 I 2738147,46 ; 2519191,8* 27901124** 27851116 2726114;
РЛЖ кг. м/мин 1,б±о,о5 ; 1,510,02 : 1,310,05** 2,0±0,1** ! 1,9±0,08* 1,8510,1*
ДО мл 108,411,16 ! 105,410,97* | 82,410,95* 83,2+0,98* 85,5+0,86* ; 92,711,6*
чд в мин 28,4+0,62 ; 2630,58* ; 31,710,68** : 33,4Ю,67* | 33,510,6* ; 30,310,41
МОД л/мин 3077+74,2 2761172,07* ; 2614165,5* 2786168,62* | 2873154,93* 2807±60Д:
РеЙГЮг, мм Н8 ; 37,4± 1,5 39,811,3* 43,412,1* 44,012,3* 44,911,9* ^ 39,0+1,7*
5аЮ2НЬ, % 98,6+0,4 98,71 ОД 1 98,910,5 ! 98,6+0,6 98,411,1 98,9± 0,5
вв % - - 36,010,9 : 44,9Ю,72 : 46,2Ю,33 78,6+0,52
* - достоверно по сравнению с 1 этапом. ** - достоверно по сравнению с предыдущим этапом.
Показатели функции внешнего дыхания при использовании обеих методик анестезии достоверно снизились. Во время индукции севофлураном в возрастной группе 7-15 лет ДО и МОД уменьшились с наибольшей достоверностью (р<0,05). В возрастных группах 1-3 и 3-7 лет также отмечалось снижение ФВД за счет снижения ДО с наибольшей выраженностью при вводном наркозе севофлураном (р<0,05).
Начало оперативного вмешательства характеризовалось увеличением показателей ФВД во всех возрастных группах в обеих группах анестезии по сравнению с этапом индукции, но сохраняясь достоверно сниженными от исходных значений за счет низкого ДО и МОД (р<0,05). На травматичном этапе операции параметры внешнего дыхания сохранялись сниженными и с большей достоверностью при применении фторотана во всех возрастных группах (р<0,05). К окончанию оперативного вмешательства в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана наблюдалось более быстрое восстановление показателей ФВД (ДО и МОД) к исходным значениям (р<0,05).
Диаграмма 5. Изменения центральной гемодинамики при анестезии фторотаном (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 1-3 года.
При изучении динамики ВК-индекса во время индукции севофлураном в возрастных группах 3-7 и 7-15 лет наблюдалось более быстрое и достоверное его снижение до стадии общей анестезии (р<0,05), чем при применении фторотана, что подтверждалось клиническими показателями. Во время начала оперативного вмешательства и на этапе поддержания анестезии показатели ВК-мониторинга при обеих методиках соответствовали хирургической стадии наркоза, подтверждая адекватность глубины анестезии клинически и по изменениям показателей ЦТ во всех возрастных группах.
-17-
На этапе пробуждения в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана отмечалось наиболее быстрое восстановление показателей ВК-индекса до исходных цифр, что соответствовало клинике пробуждения пациентов.
Установлено, что у детей старшей возрастной группы вводный наркоз севофлураном способен привести к более выраженным изменениям гемодинамики.
Таблица 6
Показатели гемодинамики при наркозе фторотаном в возрастной группе 3 - 7лет
Показатели 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап
ЧСС уд. в мин 109,9+1,3 121+2,1* 104,3±1,9* 118,4+1,4** 121+0,9** 11631,1*
АД ср. мм рт. ст. 77,1+0,7 74,8+1,2* 69,1±1,2* : 84,6±5,8** 84,2+1,9** 83,4+1^*
УОС мл 31,7+1,1 29,6±1,1 32,6±1,7** : 30,0+1,6** | 30,4+1,8* , 31,9+2,0
МОК л/мин 3,5±0,19 3,59+0,12 3,3±0,2** : 4,1±0,2** 1 ...... ......'................ .1 4,0±0Д* ; ............................. .. ; 3,79+0,3
ОПСС дин«с"'«см'5 1801 ±95,2 1693±92,65* 1646+67,8* ! 1809±99,64** ! 1786±87,36 1 1814±107,9
РЛЖ кг. м/мин 3,6+0,22 3,5±0ДЗ | 3,1+0,15* 4,3+0,23** 4,1+0,23* ; 4,17+0,26*
ДО мл 25,3+0,41 1 22±,41 ; 28,3+0,3* ; 29,6±037* ! 31,2+0,51* : 29,0±0,62*
чд в мин 154Д±1,74 151,4±2,01* 111,4+1,09* ! 117,5+1,19** | 120,3+1,24* ; 128,9+0,89«
МОД л/мин 3903±82,9 3331+90,6* | 3149+53,9* : 3485+57,41** 3758+60,4* ! 3734+80,5^
РеЮОг, мм Нц 36,4+1,3 1 39,4+1,8 | 44,0+2,0* ; 44,3+ 1,7* 44,9+1,8* | 39,8+ 0,6
БаЮгНЬ, % 98,9+0,4 98,6+0,7 | 98,2± 0,9 98,7+0,6 ! 98,3+1,1 ! 99,2±0,3
вк % 98,9+ОДб 95,7=0,57 ! 38,4±0,9* 44,9+0,72** 46Д±0,33* : 77,6±0,52*
* - достоверно по сравнению с 1 этапом. ** - достоверно по сравненню с предыдущим этапом.
Учитывая, что гипотензивный эффект севофлурана является дозозависимым, и дальнейшее увеличение его концентрации может быть связано с усилением гипотензивного эффекта, целесообразно своевременно перейти на поддержание анестезии изофлураном и углубить наркоз до хирургической стадии с помощью
этого ингаляционного анестетика. Такой подход позволяет исключить нарушения гемодинамики, связанные с углублением наркоза с помощью севофлурана.
К окончанию оперативного вмешательства сохраняющиеся изменения показателей центральной гемодинамики характеризовали выход из наркоза и не нуждались в фармакологической коррекции.
Диаграмма 7. Изменения центральной гемодинамики при анестезии фторотаном (в процентах к исходным данным в возрастной группе 3-7лет.
Оперативное вмешательство и ранний послеоперационный период в группах с последовательным применением севофлурана и изофлурана протекали на фоне переходной нормодинамии кровообращения. Несмотря на снижение показателей ФВД на всех этапах оперативного вмешательства, во всех возрастных группах при использовании обеих методик, данные Бр02 были на удовлетворительном уровне, составив 96-99%., а показатели Ре1С02 не превышали 46 мм рт.ст.
Можно утверждать, что оксигенация во всех возрастных группах при использовании обеих методик с сохраненным самостоятельным дыханием была достаточной, и показатели не выходили за пределы возрастных норм.
Данные ВК-индекса характеризовали адекватность глубины анестезии на всех этапах оперативного вмешательства при использовании обеих методик.
На последнем этапе, по данным ВК-мониторинга, глубина анестезии
соответствовала стадии легкой седации, что свидетельствовало о более быстром
времени пробуждения в группе с последовательным применением севофлурана и
-19-
изофлурана. При сравнении изменений ВК-индекса в возрастных группах отмеченео, что в старшей возрастной группе этап пробуждения характеризовался более быстрым восстановлением показателей с приближением к исходным (диаграмма 8).
Таблица 7
Показатели гемодинамики при наркозе фторотаном в возрастной группе 7-15 лет
Показатели 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й эта]
ЧСС уд. в мин 90,2+1,5 105,8+1,5* ........ ...............___ 82,4±1,62* 99,7±1,15** 102,1+1,49** 97,4+1,2
АД ср. мм рт. ст. 84,9±1,14 83,6±0,88 71^+1,08* _________________ 94,3±1,28** 93,5±1,3* ! 90,7±1,2
УОС мл 49,1+1,7 46,5±2,12 51,8±1,98* 47,0+1,72** 47,5±2,09* ! 48,4±1,!
МОК л/мин 4,4±0,15 .........1 4,9±0,21* 4,1+0,12** ......................... 4,7±0,19** 4,55±0,26* ; 4,0±0,2
ОПСС дин»с"' «см"5 1517+57,4 | 1366±77,7* 1350137,2* 1597±57,67** 1522+/-67.6 | 1510±6(
РЛЖ кг. м/мин 5,0+0,17 I 5,5±0,23 3,9±0,15** бд+о,28** ; 5,8±0,35* | 5,7+0,2'
ЧД в мин 19,4±0,5 | 17,1 ±0,46 21,2+0,47* 22,6±0,48* ; 23,2±0,49* 22,1±0,4
ДО мл ; 283,4+6,92 2733±9,П 197,8+3,13* 212±2,77** : 216,5±1,56* 228,6±2,'
МОД л/мин 5502±203,6 4659±186,1 | 4190+124* 4787±111** : 5018+123** | 5052±11(
РеЮОг, мм ^ 34,4±1,8 1 1 37,4±1,5 44,0± 2,0* 44,5+ 1,8* 45,1+1,6* | 38,1±2,
БаЮгНЬ, % 98,9± 0,6 | 98,3± 0,4 98,6± 0,7 98,9± 0,4 98,7+ 1,1 99,5± 0
ВГС % 99,1+0,21 96,1+0,4* 32,5±0,81* ! | 45,9±0,84** 46,1+0,7* | 76± 0,4!
* - достоверно по сравнению с 1 этапом. * * - достоверно по сравнению с предьщущим этапом.
Период пробуждения в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана протекал быстро и гладко, характеризуясь более быстрым восстановлением сознания, с наибольшей достоверностью в возрастной группе 715 лет, чем при применении фторотана.
анестезии фторотаном (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 7-15 лет
Выполнение пациентом простой команды врача было отмечено достоверно позже в группе с использованием фторотана. Наиболее высокий уровень пробуждения по шкале А1с1ге1 й а1 наблюдался после анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана с наибольшей достоверностью в возрастной группе 7-15 лет. В этой возрастной группе также отмечено наименьшее время от окончания операции до перевода пациента в палату.
группе детей 7-15 лет -21 -
Восстановление адекватного дыхания, мышечного тонуса и высших мозговых функций было достигнуто к 10-й минуте послеоперационного периода. Таким образом, показатели пробуждения были лучше в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана, а уровень послеоперационного беспокойства у пациентов этой группы был наименьшим.
Наиболее низкий уровень послеоперационного дискомфорта и боли по шкале НаппаНаЬ й а1, наблюдался в старшей возрастной группе, после анестезии с применением севофлурана и изофлурана. Средний уровень беспокойства не превысил значения 0.64 балла из 6 возможных в течение часа после операции.
Во время проведения анестезиологических пособий нами отмечены следующие осложнения: во время индукции севофлураном встречалось кратковременное апноэ - в 5%; кашлевой рефлекс - 1,67%; в 5% случаев наблюдалось двигательное возбуждение.
Во время индукции фторотаном в 6% наблюдалось двигательное возбуждение; раздражение верхних дыхательных путей в виде кашля - в 8,3%. В группе с применением фторотана наблюдалось осложнение в виде нарушения сердечной деятельности (аритмии) - в 11,6%. В период пробуждения из осложнений в группе фторотана необходимо отметить частоту послеоперационной тошноты и рвоты -6,6% и 3,3%, в то время как в основной группе тошнота составила 3,3% (случаев рвоты не было). Большой процент составили озноб и дрожь после анестезии фторотаном - в 16,6%, при другой методике - 5%. Психомоторное возбуждение и гипертонус скелетной мускулатуры в период пробуждения после анестезии с применением севофлурана и изофлурана составили 3,3% и 3,3%, а после анестезии фторотаном -10% и 13,3%.
Таким образом, анестезия с последовательным применением севофлурана и изофлурана на фоне кислородно-закисной смеси является эффективным методом общего обезболивания при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Адекватность данного метода подтверждена клиническими признаками анестезии, раннего послеоперационного периода, стабильностью показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и данных биспектрального индекса.
выводы
1. Вводный наркоз севофлураном обеспечивает быструю и комфортную индукцию, а поддержание анестезии изофлураном создает эффективную защиту от операционного стресса при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
2. На этапе индукции севофлураном и поддержания анестезии изофлураном отмечено снижение показателей биоэлектрической активности головного мозга (В1Б-индекса) до 40-50%, что соответствует хирургической стадии наркоза.
3. Индукция севофлураном (8 об%) вызывает снижение АДср на 24%, МОК на 7,5% и снижение ОПС на 13%. Поддержание анестезии изофлураном сопровождается увеличением АДср на 34,8%, МОК на 16,3% и ОПС на 11,8% по сравнению с индукцией севофлураном.
4. Последовательное применение севофлурана и изофлурана сопровождается снижением ДО на 28% и увеличением ЧД на 18% В момент пробуждения показатели внешнего дыхания восстанавливаются быстрее, чем при применении фторотана.
5. При сочетанном применении севофлурана и изофлурана отмечается наиболее короткий период пробуждения и увеличение показателей биспектрального индекса до 84%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У детей при «малых» оперативных вмешательствах последовательное применение севофлурана и изофлурана необходимо начинать с «болюсной» подачи севофлурана (8 об%) до развития хирургической стадии и переходить на поддержание анестезии изофлураном в концентрации 2,5 - 3 об%.
2. Начало оперативного вмешательства следует осуществлять при содержании изофлурана в дыхательной смеси 2 - 2,5 об%, по данным газоанализатора.
3. При под держании анестезии изофлураном показатели ЕИБ-мониторинга должны соответствовать 40-60%.
4. Применение предупреждающего обезболивания анальгетиками (трамал 1 мг/кг или анальгин 5-10 мг/кг) предотвращает развитие болевого синдрома в период пробуждения при использовании анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана с кислородно-закисной смесью.
5. Методом выбора общей анестезии при «малых» оперативных вмешательствах у детей является масочная анестезия с последовательным применением севофлурана и изофлурана в сочетании с закисью азота, причем севофлуран применяется на этапе индукции, а изофлуран на этапе поддержания анестезии.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Петрова Ж.И., Толасов K.P. Применение ингаляционных анестетиков севорана и изофлурана у детей. //Анестезиология и реаниматология. 2007 № 1.-С.11-14.
2. Бабаев Б.Д., Толасов K.P., Шишков М.В., Пивоваров С.А., Голов И.Ю., Сваринская Г.Б. Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков у детей. // Мат. IV Российского конгресса по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии Москва 2007г., стр 75 - 76.
3. Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Толасов K.P., Шишков М.В. Последовательное применение севофлурана и изофлурана при « малых » оперативных вмешательствах у детей // Мат. IV Российского конгресса по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии Москва 2007г., стр 179.
4. Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф Толасов K.P. Применение современных ингаляционных анестетиков в амбулаторной хирургии у детей. // Мат. Пленума (ФАР) и сессии (МНОАР) 2007 г.
5. Бабаев Б.Д., Толасов K.P., Шишков М.В., Сваринская Г.Б. Послеоперационное ведение больных в условиях амбулаторной хирургии у детей. // Мат. МНОАР IX сессия 2008 г. стр.30.
6. Надбитова P.A., Толасов K.P., Никитин В. В., Бабаев Б. Д., Штатнов М. К., Острейков И. Ф. BIS-мониторинг седативной терапии в отделении реанимации у детей.// Анестезиология и реаниматология 2009 №1.-С.4-7.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД Артериальное давление
АДср Среднее артериальное давление
В1Б Биспектральный индекс
ДО Дыхательный объем
ИРЛЖ Индекс работы левого желудочка
МАК Минимальная альвеолярная концентрация
МОД Минутный объем дыхания
МОК Минутный объем кровообращения
ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление
РЛЖ Работа левого желудочка
СИ Сердечный индекс
ССС Сердечно-сосудистая система
ТВА Тотальная внутривенная анестезия
УИ Ударный индекс
УОС Ударный объем сердца
УПСС Удельное периферическое сосудистое сопротивление
ФВД Функция внешнего дыхания
ЦТ Центральная гемодинамика
цнс Центральная нервная система
ЧД Частота дыхания
ЧСС Частота сердечных сокращений
БаЮ2 Сатурация или насыщение крови кислородом
рС02 Парциальное напряжение углекислого газа
Подписано в печать 26.06.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.
_Заказ № 541 Тираж 100 экз._
Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24
Оглавление диссертации Толасов, Константин Романович :: 2009 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА ИНГАЛЯЦИОННЫХ
АНЕСТЕТИКОВ.
1.1. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков.
1.1.1. Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков, использованных в научной работе.
1.1.2. Факторы влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию анестетика.
1.1.3. Факторы влияющие на элиминацию ингаляционных анестетиков:.
1.1.4. Метаболизм ингаляционных анестетиков.
1.2. Фармакодинамика ингаляционных анестетиков.
1.2.1. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков (МАК).
1.2.2 Влияние ингаляционных анестетиков на ЦНС.
1.2.3. Влияние ингаляционных анестетиков на сердечно-сосудистую систему.
1.2.4. Влияние ингаляционных анестетиков на систему внешнего дыхания.
Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Оценка состояния центральной гемодинамики.
2.3. Методики анестезии.
2.3.1. Ингаляционная анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием при последовательном применении севофлурана и изофлурана с N20 и 02.
2.3.2. Ингаляционная анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием посредством фторотана с N20 и 02.
Глава ПТ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ДАННЫХ БИСПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА И ТЕЧЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ «МАЛЫХ» ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ.
3.1. Подготовка ребенка к оперативному вмешательству до назначения премедикации.
3.2. Показатели центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у обследуемых пациентов накануне оперативного вмешательства и после назначения премедикации.
3.3. Клиника течения; ингаляционной анестезии при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, изофлурана во время поддержания анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием.
3.3.1. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, а изофлурана во время поддержания анестезии в возрастной группе детей 1-3 года.
3.3.2. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, а изофлурана во время поддержания анестезии в возрастной группе детей 3-7 лет.
3.3.3. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при использовании кислородно-закисной смеси и севофлурана на этапе индукции, а изофлурана во время поддержания анестезии в возрастной группе детей 7-15 лет.
3.4. Клиническое течение ингаляционной анестезии при использовании кислородно-закисной смесив и фторотана с сохраненным самостоятельным дыханием.
3.4.1. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при ингаляционной анестезии фторотаном с кислородно-закисной смесью в возрастной группе детей 1-3 года.
3.4.2. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при ингаляционной анестезии фторотаном с кислородно-закисной смесью в возрастной группе детей 3-7лет.
3.4.3. Изменение показателей центральной гемодинамики (ЦТ), функции внешнего дыхания (ФВД) и биспектрального индекса при ингаляционной анестезии фторотаном с кислородно-закисной смесью в возрастной группе детей 7-15 лет.
Глава IV. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ И КЛИНИКИ ПРОБУЖДЕНИЯ ПРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ СЕВОФЛУРАНА И ИЗОФЛУРАНА В СМЕСИ С ЗАКИСЬЮ АЗОТА И АНЕСТЕЗИИ ФТОРОТАНОМ С 1ШЛОРОДНО-ЗАКИСНОЙ СМЕСЬЮ.
4.1. Сравнительная характеристика показателей ЦТ, ФВД и биспектрального индекса в возрастной группе 1-3 года. yg
4.2. Сравнительная характеристика показателей ЦТ, ФВД и биспектрального индекса в возрастной группе 3-7 лет.
4.3. Сравнительная характеристика показателей ЦТ, ФВД и биспектрального индекса в возрастной группе 7-15 лет.
4.4. Сравнительная характеристика клинического течения периода пробуждения в возрастной группе 1-3 года.
4.5. Сравнительная характеристика клинического течения периода пробуждения в возрастной группе 3-7 лет.
4.6. Сравнительная характеристика клинического течения периода пробуждения в возрастной группе 7-15 лет.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Толасов, Константин Романович, автореферат
Со времени проведения первого демонстрационного- наркоза и до сегодняшнего дня общее обезболивание претерпело большие изменения. Стремительное и бурное развитие фармакологии расширило арсенал используемых средств для проведения общего обезболивания, что привело к разработке и внедрению в повседневную практику различных методик и схем введения препаратов [5,6,15].
Современным подходом к любому анестезиологическому пособию является многокомпонентность, при этом седативный эффект, анальгезия и миорелаксация достигается введением различных препаратов [14,16,18,24].
Из-за отсутствия у ингаляционной анестезии такого избирательного влияния, «ограничение» анальгетической активности, высокая стоимость и загрязнение пространства операционной — закат ингаляционной анестезии предсказывали не однократно [5,6 28,45,69].
По мнению, некоторых авторов, возможно, и придет то время, когда неингаляционные методики общей анестезии смогут полностью заменить ингаляционную, но, если это и произойдет, то точно не завтра [104,131,133].
Простота, физиологичность, хорошая управляемость глубиной анестезии при малотравматичных оперативных вмешательствах, выраженный седативный эффект, удовлетворительная переносимость и возможность избежать психического травмирования ребенка болезненными манипуляциями (венозный доступ) и, главное, быстрое восстановление пациента после окончания введения препарата (полное, без остаточного влияния на нейро-респираторный драйв) - вот все то, что делает ингаляционную анестезию безальтернативной в детской хирургической практике [ 10,36,61,67].
По мнению ряда авторов (Pichelmayer (1989)) [109], нейролептаналгезия и тотальная внутривенная анестезия — это не слишком удачная разработка для стран, которые не могут себе позволить удовольствие пользоваться дорогостоящими газовыми анестетиками. Это высказывание справедливо и полностью отражает состояние проблемы на сегодняшний день и применительно именно к нашей стране, где доля использования галогенсодержащих летучих анестетиков не превышает 0,1 — 0,3% из общего числа проводимых хирургических вмешательств и только в крупных хирургических центрах [19,109, 113,119].
В развитых странах количество ингаляционных методик общего обезболивания колеблется в пределах 65-80 % от всего объема анестезиологических вмешательств [В.В. Печерица 1998]. Ситуация кардинально не изменилась даже с использованием кратковременных внутривенных анестетиков (пропофол, мидазолам) и методик с использованием этих препаратов по "целевой концентрации" [11,22,39,40].
В детской анестезиологической практике объем ингаляционных способов обезболивания к неингаляционным также высок и колеблется в пределах 80%. Причиной такой статистики является то, что большинство вмешательств, проводимых в детском возрасте, это относительно короткие по продолжительности и малотравматичные по хирургической агрессии оперативные вмешательства [3,7,9,14, 16, 81, 133].
Внедрение современных галогенсодержащих препаратов, минимально влияющих на сердечную деятельность, быстро метаболизирующихся в организме без развития нежелательных последствий, с коротким периодом индукции и пробуждения является достаточно актуальным, даже по причине высокого оборота пациентов [13,72,81,99].
Применение препаратов близких к «идеальному» ингаляционному анестетику актуально и с позиции безопасности пациентов, которым проводят хирургическое вмешательство. Еще недавно (в 90-е годы) препаратом близким к «идеальному» ингаляционному анестетику считался изофлуран, но высокая частота развития осложнений на вводном наркозе, перевела препарат из «золотого стандарта» в средство для общего обезболивания.
В настоящее время считается, что севофлуран отвечает определенным требованиям и может называться «идеальным». В тоже время, выполнение оперативных вмешательств невозможно провести с помощью последнего препарата, поскольку необходимые высокие концентрации севофлурана неизбежно приводят к гипотензии [12,19,119,133,136].
Определенный интерес представляет то, как комбинация разных галогенсодержащих препаратов, являющихся определенным стандартом в медицине и с помощью которых проводится общее обезболивание, влияет на такие показатели, как состояние центральной гемодинамики, функцию внешнего дыхания, "уровень сна по данным биспектрального анализа" и параметры пробуждения [120,122].
В доступной нам литературе имеются немногочисленные данные о возможности комбинированного использования современных ингаляционных анестетиков на разных этапах анестезиологического пособия и именно в детской практике [11,23, 78,124].
По этой причине изучение последовательного использования двух ингаляционных анестетиков (севофлурана и изофлурана) на разных этапах анестезиологического пособия представляется нам актуальным.
Цель работы: улучшить эффективность ингаляционной анестезии разработкой методики последовательного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Задачи исследования:
1. Провести оценку клинического течения ингаляционной анестезии при применен™ фторотана, севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
2. Оценить адекватность анестезиологического пособия по данным мониторинга биспектрального индекса.
3. Изучить влияние ингаляционных анестетиков (фторотана, севофлурана и изофлурана) на показатели центральной гемодинамики и функцию внешнего дыхания.
4. Оценить период пробуждения после ингаляционной анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана в различных возрастных группах.
Научная новизна:
Впервые установлено, что оптимальным методом обезболивания при «малых» оперативных вмешательствах у детей является последовательное применение севофлурана и изофлурана.
Предложен режим дозирования севофлурана на этапе индукции и изофлурана во время поддержания анестезии.
Обоснована целесообразность проведения вводного наркоза севофлураном и поддержания анестезии изофлураном у детей с позиций безопасности и комфортности ингаляционной анестезии.
Проведено изучение характера изменений и времени восстановления биоэлектрической активности головного мозга с помощью биспектрального мониторинга после проведения ингаляционной анестезии методом последовательного применения севофлурана и изофлурана с кислородно-закисной смесью, а также анестезии фторотаном в смеси с закисью азота.
Практическая значимость.
Проведенные исследования позволили определить преимущества последовательного применения севофлурана и изофлурана по сравнению с ингаляционной анестезией фторотаном при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Предложенный режим дозирования севофлурана на этапе индукции и изофлурана во время поддержания анестезии позволяет обеспечить комфортность и безопасность пациента на всех этапах оперативного вмешательства, что дает возможность использовать её в повседневной детской анестезиологической практике.
Результаты проведенной работы дают основание для преимущественного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
Внедрение результатов в практику.
Практические рекомендации, разработанные в диссертации внедрены в работу отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы (Москва), и включены в учебную программу кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО (Москва).
Материалы диссертации доложены: на Пленуме Федерации анестезиологов реаниматологов России и VIII сессии МНОАР (Голицыно, 2007), на IV Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии (Москва, 2007). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журнале "Анестезиология и реаниматология" (№ 1,2007; №1,2009).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 27 отечественных и 115 зарубежных источников. Текст диссертации содержит 16 таблиц и 50 диаграмм.
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение современных ингаляционных анестетиков при "малых" оперативных вмешательствах у детей"
выводы
1. Вводный наркоз севофлураном обеспечивает быструю и комфортную индукцию, а поддержание анестезии изофлураном создает эффективную защиту от операционного стресса при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
2. На этапе индукции севофлураном и поддержания анестезии изофлураном отмечено снижение показателей биоэлектрической активности головного мозга (BIS-индекса) до 40-50%, что соответствует хирургической стадии наркоза.
3. Индукция севофлураном (8 об%) вызывает снижение АДср на 24%, МОК на 7,5%) и снижение ОПСС на 13%. Поддержание анестезии изофлураном сопровождается увеличением АДср на 34,8%, МОК на 16,3% и ОПСС на 11,8% по сравнению с индукцией севофлураном.
4. Последовательное применение севофлурана и изофлурана сопровождается снижением ДО на 28% и увеличением ЧД на 18% В момент пробуждения показатели внешнего дыхания восстанавливаются быстрее, чем при применении фторотана.
5. При сочетанном применении севофлурана и изофлурана отмечается наиболее короткий период пробуждения и увеличение показателей биспектрального индекса до 84%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У детей при «малых» оперативных вмешательствах последовательное применение севофлурана и изофлурана необходимо начинать с «болюсной» подачи севофлурана (8 об%) до развития хирургической стадии и переходить на поддержание анестезии изофлураном в концентрации 2,5 - 3 об%.
2. Начало оперативного вмешательства следует осуществлять при содержании изофлурана в дыхательной смеси 2 - 2,5 об%, по данным газоанализатора.
3. При поддержании анестезии изофлураном показатели BIS-мониторинга должны соответствовать 40-60%.
4. Применение предупреждающего обезболивания анальгетиками (трамал 1 мг/кг или анальгин 5-10 мг/кг) предотвращает развитие болевого синдрома в период пробуждения при использовании анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана с кислородно-закисной смесью.
5. Методом выбора общей анестезии при «малых» оперативных вмешательствах у детей является масочная анестезия с последовательным применением севофлурана и изофлурана в сочетании с закисью азота, причем севофлуран применяется на этапе индукции, а изофлуран на этапе поддержания анестезии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Толасов, Константин Романович
1. Агзамходжаев Т.С. Изменение функционального состояния симпатико-адреналовой системы в связи с операцией и наркозом у детей. // Дисс. Кмн, М.1979 187 с.
2. Бабаев Б.Д. Вводный наркоз в условиях амбулаторной хирургии • у детей. //Анестез и реаниматол.,1999. №4. С. 30-33.
3. Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Шишков М.В., Шишкова М.В. Рационализаторское предложение "Вводный наркоз при экстренных оперативных вмешательствах у детей". № 6/97 от 29.04.97г.
4. Багдатьев В.Е., Гриненко Т.Д., Соколова Н.П. Влияние общей анестезии фторотаном- на сердечно-сосудистую систему.//Анестезиология и реаниматология. 1988,- № 6.- С. 10-14.
5. Балагин В.М. Самостоятельный и комбинированный фторотановый (флюотановый) наркоз в детской анестезиологии. //Дисс. канд. мед. наук. - М. - 1966.
6. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. // М. Медицина — 1994, С.577 593.
7. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. //Медицина. - Москва. - 1984. - 475 с.
8. Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Линькова Т.В., Прокопьев Г.Г. и др. Церебральная оксиметрия методом параинфракрасной спектрометрии при индукции анестезии ингаляцией севофлурана в потоке воздуха у детей. //Вестник интенсивной терапии. 2008. - № 4.- стр. 28-30.
9. Лекманов А.У., Суворов С.Г., Розанов Е.М. и др. Современные подходы к выбору метода анестезиологического пособия у детей //Анестезиол. и реаниматол. 2002. - № 1. - С. 12-14.
10. Ю.Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. //М.: «Миклош», 2006., 350 с.
11. П.Лихванцев В.В., Печерица В.В. Современная ингаляционная анестезия. // М.: Гэотар-мед, 2003.
12. Лихванцев В.В., Ситников А.В., Субботин В.В., Петров О.В., Овезов A.M. Общая анестезия севофлюраном при лапароскопическойхолецистэктомии. — //Журнал клинич. анест. и реанимат. 2005. Т.2 №4. С. 37- 39
13. Мизиков В.М., Бунятян А.А. Возможности и перспективы применения севофлурана в отечественной анестезиологической практике. // Тематический обзор. М;: «Информ-Право», 2005. - С. 18-20.
14. Михельсон В. А., Гребенников В. А. Детская анестезиология и реаниматология: учебник для студентов медицинских вузов (2-е изд., перераб. и доп.).-М.: Медицина, 2001, с. 424-432
15. Г5.Михельсон В.А. Интенсивная терапия и анестезиология в детской хирургической клинике: //Актовая речь. М.!, 1995.
16. Михельсон В.А., Острейков И.Ф. Оценка адекватности; общего обезболивания- у детей. // Труды II МОЛГМИ;- Т. 114;- Серия; "Педиатрия" Выпуск 22.- М.- 1978.- С. 3-10.
17. Осипов С.А. Изменение печеночного кровоотока у хирургических больных на этапах анестезии и операции. //Автореф. дисс. на соискании ученой степени, канд.мед.наук. —М;, 1989;
18. Острейков И.Ф., Васильев Я.И., Пивоваров С.А. Общее обезболивание оториноларингологических операций у детей в стационаре одного дня. М., 2004. - С. 34-50.
19. Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж.Б. Раннее постнаркозное восстановление. //Издательство «ВИТАР-М», 2000. с 127.
20. Салтанов А.И:, Лекманов А.У. Современные компоненты общей» анестезии у детей: //Анест. и реаниматол., 1999: №4. С 62-67
21. Сидоров В.А. Современный ингаляционный наркоз, у детей:. //Дисс. Док. мед . Наук. М: 2005. с 175- 207
22. Усенко Л.В;, Шифрин Г. А. Концепция антиноцицептивного обезболивания.-//К.-Здоровля.-1993. С.9-11,70-71,134-140; 151,179-184.
23. Фрейлих В.М., Неймарк М.И. Влияние фторотана на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. // Анестезиология иреаниматология.- 1981. № 6.- С. 17-20
24. Шалимов А.А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А. Реакции кровообращения на операционную травму,- //К.- Наукова думка.- 1977.- С. 44-51, 62-68, 74-79, 103-118.
25. Шмырин М.М., Бунятян А.А., Трекова Н.А. Изучение цитогенетической активности фторотана и метоксифлюрана в культуре лимфоцитов человека. —//Анест. и реаниматол., 1982. №1. С. 16-19
26. Aitkenhead L.R., G. Smit. Textbook //Руководство по Анестезиолгии, 1990 г.
27. Alexander С.А. Ray R.J. Marshall В.Е. Influence of isoflurane on pulmonary // Anesthesiology 1984- Vol. 61. - P. A. 493.
28. Algotsson L, Messeter K, Rosen I et al. Effects of nitrous oxide on cerebral haemodynamics and metabolism during isoflurane anaesthesia in man. //Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 46-52.
29. Baum VC, Yemen ТА, Baum LD. Immediate 8%-sevoflurane induction in children: a comparison with incremental sevoflurane and incremental halothane. //Anesth Analg 1997; 85:313-16
30. Boomsma E. Ruprent J. et al. Hemodynamic and neurogumoral effects of xenon anesthesia. //Anesthesia. 1990. - Vol. 45.- P. 273-278.
31. Breukelmann D., and Housmans P.R. Halothane, isoflurane, and sevoflurane increase the kinetics of Ca2+-induced conformational change of recombinant human cardiac troponin C. // Anesth. Analg., 2007; 104: 332-7.
32. Brodsky JB & Cohen EN. Adverse effects of nitrous oxide. // Medical Toxicology 1986; 1: 362-374.
33. Calverley RK. Fluorinated anesthetics: I. The early years. // Surv Anesth 1986;29:170-173
34. Calverley RK. Fluorinated anesthetics: II. Fluroxene. // Surv Anesth 1987; 30:126-130
35. Campagna JA, Miller KW & Forman SA. Mechanisms of actions of inhaled anesthetics . //N Engl J Med 2003; 348(21): 2110-2124.
36. Cheng SS., Yeh J., andi Flood P. Anesthesia matters: patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with isoflurane. // Anesth. Analg., Jan 2008; 106: 264-9, table of contents
37. Chiari PC, Pagel PS, Tanaka K, et al Intravenous emulsified halogenated anesthetics produce acute and delayed preconditioning against myocardial infarction in rabbits. // Anesthesiology 2004; 101:1160-1166
38. Conzen P., Nuscheler M. New inhalation anesthetica //Anesthesist. 1996 -Vol. 45, No 8. -P 674-693.
39. Dikmen Y, Eminoglu E, Salihoglu Z et al. Pulmonary mechanics during isoflurane, sevoflurane and desflurane anaesthesia. // Anaesthesia 2003; 58: 745-748
40. Doi M, Ikeda K. Respiratory effects of sevoflurane. // Anesth. Analg 1987; 66; 241-244
41. Doi M. Ikeda K. Airway irritation produced by volatile anesthetics during brief inhalation: comprison of halothane, enflurane, isoflurane and sevoflurane. // Can J. Anaesth. 1993; 40; 122-126.
42. Duncum BM. The Development of Inhalation Anaesthesia. // London: Oxford University Press; 1947 p. 86-110
43. Eger EI, Shafer SL Tutorial: context-sensitive decrement times for inhaled anesthetics. // Anesth Analg 2005; 101:688-696
44. Eger El II. New inhaled anaesthetics. // Anesthesiology 1994; 80: 906 992.
45. Eger R.R., Eger E.L., Effect of temperature and age on the solubility of enflurane, halothane, methoxyflurane , and nitrous oxide in mice // Anesthesiology 1985. Vol. 64. - P . - 640-642.
46. Engelhardt Т., Lowe P.R., Galley H.F., and Webster N.R. Inhibition of neuronal nitric oxidfe synthase reduces isoflurane MAC and motor activity even in nNOS knockout mice. // Br. J. Anaesth., Mar 2006; 96: 361-6
47. Epstein R.H., Mendel H.G., Guarnieri K.M. Staudt S.R. et al. Sevoflurane versus halothane for general anesthesia in pediatric patients: A comparative study of vital signs, induction, and emergence. // J Clin Anesth. 1995; 7; 237-244.
48. Ernst E.A. Closed circuit anesthesia. // InRefresher-Kurs ZAK 85(eds F.W. List and H.Y. Schalk) Akademiche Druck una Verlagsanstalt. — // Graz.-1985
49. Fenster J. Ether Day . New York: Harper Collins; 2001
50. Friesen R.H., Lichtor I.L. Cardiovascular depression during halothane anaesthesia in infants: a study of three induction- techniques. // Anaesth. Analg. 1992. - V. 61.- № i.p. 42—17.
51. Frink EJ Jr, Malan TP, Atlas M, Dominguez LM, DiNardo JA, Brown BR Jr: Clinical comparison of sevoflurane and isoflurane in healthy patients. // Anesth Analg 74:241-5, 1992
52. Fritsch N. Nouette-Gaulain K. Bordes M. Semjen F. Meymat Y. Cros AM1. Target-controlled inhalation induction with sevoflurane in children: a prospective pilot study. // Paediatric Anaesthesia. 2009. 19(2): 126-32.
53. Funk, W.; Moldaschl, J.; Fushita, Y.; Taeger, K.; Hobbhahn, J. Advantage of Sevoflurane over Halothane in Anesthesia Induction and Emergence of Pediatric Patients. // Anesthesiology. 1994 81 (ЗА) SUPPLEMENTS 316.
54. Gravenstein J.S. Gas Monitoring and. Pulse Oximetry. // Butterworth-Heinemann, Boston.-1990.
55. Green W.B. Jr, Eckerson M.L., Depa R., Browman B.R.Jr. Covalent binding of oxidative metabolites to hepatic protein not detectable after exposure to sevoflurane or desflurane. // Anesthesiology 1994; 81; A437
56. Greene NM. A consideration of factors in the discovery of anesthesia and their effects on its development. // Anesthesiology 1971; 35: 515-522.
57. Greenspun J.C., Hannallah R.S., Welborn L.G., Norden J.M. Comparison of sevoflurane and halothane anesthesia in children undergoing outpatient ear, nose, and throat surgery. // J. Clin. Anesth. 1995. V. 7 P.398 402.
58. Habre W.,Matsumoto Г.,Sly P. Propofol or halothane anaesthesia for children with asthma: effects on respiratory mechanics. // Br. J. Anaesth. -1996. -№ 77 (6). P. 739 - 743.
59. Hanouz JL, Vivien B, Gueugniaud PY et al. Comparison of the effects of sevoflurane, isoflurane and halothane on rat myocardium. // Br J Anaesth 1998; 80: 621-627.
60. Hartung L. // Anaesth. Analg. Reanim. 1988. - V. 15. - № 5. - P. 37 — 42/
61. Holaday D.A. Smith F.R. Clinical characteristics and biotransformation of sevoflurane in healthy human volunteers. // Anesthesiology. 1981, 54; 100106.
62. Johannesson GP, Floren M, Lindahl SGE. Sevoflurane for ENT-surgery in children. A comparison with halothane. // Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1995; 39:546-550.
63. Johnston R.R. Eger E.L. Wilson C. A comparative interaction of epinephrine with enflurane, Isoflurane, and halothane in man. // Anesth Analg 1976; 55; 709-12
64. Jones RM. Desflurane and sevoflurane: inhalation anaesthetics for this decade? // Br J Anaes 1990; 65: 527-536.
65. Kenna JG & Jones RM. The organ toxicity of inhaled anesthetics. // Anes Analg 1995; 81: S51-S61
66. Kersten JR, Brayer AP, Pagel PS, Tessmer JP, Warltier DC. Perfusion of ischemic myocardium during anesthesia with sevoflurane. // Anesthesiology 1994; 81:995-1004
67. Kingston H.G. : Halothane and- isoflurane in paediatric outpatients. // Anest Analg 1986; 65; 181-184
68. Komatsu H, Chujo K, Morita J, et al. Spontaneous breathing with the use of a laryngeal mask airway in children: comparison of sevoflurane and isoflurane. // Paediatr Anaesth 1997; 7:111-15
69. Komura E. Gurtner P. Holl K. et al. Experience with the inhalation of a 33% Xe (stable) oxygen mixture in relation to a new method of measuring cerebral circulation. //. ROFO. 1986 144(5). P 531-6
70. Kowalski C, Zahler S, Becker BF, Flaucher A, Conzen PF, Gerlach E, Peter К (1997) Halothane,isoflurane, and sevoflurane reduce postischemic adhesion of neutrophils in the coronary system. // Anesthesiology 86:188195
71. Lapin S.L., AudenS.M., Goldsmith L.J., Reynolds A, / Effects of sevoflurane anaesthesia on recovery in children: a compatison wich halothane. Pediatr. Aaesth. 1999; 9: 299-304
72. Larsson LE, Andreasson S, Ekstrom-Jodal B, Nilsson K. Carbon dioxide tensions in infants during mask anaesthesia with spontaneous ventilation. // Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31:273-5.
73. Lee H.T., Kim M., Kim M., KimN., Billings 4th F.T., and Emala Sr C.W. Isoflurane protects against renal ischemia and reperfusion injury andmodulates leukocyte infiltration in mice. // Am J Physiol Renal Physiol, Sep 2007; 293: F713-22
74. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG, et al. Induction, recovery, and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery: a comparison with halothane. // Xnesthesiology 1996; 84:1332-1340.
75. Lerman J., Schmit B.I., Willis M.M. et al. Effect of age on the solubility of volatile anesthetics in human tissues. // Anesthesiology 1986; 65; 307-311.
76. Lerman J., Sikich N., Kleinman S., Yentis S. The pharmacology of sevoflurane in infants and children. // Anesthesiology. 1994. V. 80 P.814 -824.
77. Lerman J., Willis M.M. Gregory M.O. et all. The effect of age on the solubility of volatile anesthetics in blood. // Anesthesiology 1983; Vol. 59. P. a. 300
78. Lhoest L. Study of the renal disfunction during anaesthesia wich halothane and enflurane // Acta Anesthesiol. Belg. Suppl. 1976. -Vol. 27 -P. 272.
79. Lieberman JA, Lyon R, Feiner J, Diab M, and Gregory G.A. The effect of age on motor evoked potentials in children under propofol/isoflurane anesthesia. // Anesth. Analg., Aug 2006; 103: 316
80. Ljubkovic M., Mio Y., Marinovic J., Stadnicka A., Warltier D.C, Bosnjak Z.J., and Bienengraeber M. Isoflurane preconditioning uncouples mitochondria and protects against hypoxia-reoxygenation. // Am J Physiol Cell Physiol, May 2007; 292: C1583-90
81. Lockhart SH, Yasuda N, Peterson N et al. Comparison of percutaneous losses of sevoflurane and isoflurane in humans. // Anesth Analg 1991; 72: 212-215
82. Lockwood G.G., Kadim M.Y., Chakrabarty M.K. et al. Clinical use of small soda lime canister in-a low flow to-and-fro system . //Anesthesia -1992.-v.47 -pp. 568-573
83. Lockwood G.G., Sapsed-Byrne S.M., Smith M.A. Effect of temperature on the solubility of desflurane, sevoflurane and halothane in blood // Br. J. Anesth. 1997. - Vol. 79. No. 4. - P. 517-520
84. Long CW. An account of the first use of sulphuric ether by inhalation as an anaesthetic in surgical operations . // South Med Surg J 1849; 5: 705
85. Lucas GH. The discovery of cyclopropane . // Curr Res Anesth Analg 1961; 40: 15-27
86. Lynch C. Differential effects of volatile anesthetics upon myocardial excitation contraction coupling. // Anesthesiology 1984; 61; A85.
87. Madsen J.B., Cold G.E., Hansen E.S. et al. Cerebral blood flow and metabolism during isoflurane-induced hypotension in patient subjected to surgery for cerebral aneurysms. //Br. J. Anaesth. 1987; 59; 1204-1207.
88. Manschot H., Meursing A., Axt P. at al. Propofol requirements for induction of anesthesia in children of different age groups. // Anesth. Analg 1992, 75 (60): 876 — 79.
89. Martin J.L., Plevak D.J., Flannery K.D. et al. // Hepatotoxicity after desflurane anesthesia. // Anesthesiology 1995; 83; 1125 -1129.
90. Matsuura Т., Oda Y, Ikeshita K, Nishikawa K, and A Asada. Differential electroencephalographic response to tracheal intubation between young and elderly during isoflurane and sevoflurane nitrous oxide anaesthesia. // Br. J. Anaesth., 2007; 99: 858-63
91. Matsuura Т., Oda Y., Tanaka K., Mori Т., Nishikawa K., and Asada A. Advance of age decreases the minimum alveolar concentrations of isoflurane and sevoflurane for maintaining bispectral index below 50. // Br. J. Anaesth., 2009
92. Moon, R. E., Fujii K., Satoh N. et al. Reaction of sevoflurane and its degradation products with soda lime. // Anesthesiology. 1992. 77, 11551164.
93. Morita H, Nemolo EM, Bleyaert AL&Stezoski SW Brain blood flowautoregulation and metabolism during halolhane anesthesia in monkeys. // American Journal of Physiology 1977:233: H670-676.
94. Murat I, Chaussain M, Hamza J, Saint-Maurice C. The respiratory effects of isoflurane, enflurane and halothane in spontaneously breathing children. //Anaesthesia 1987; 42:71*1-18
95. Navarro R, Weiskopf RB, Moore MA, et al. Humans anesthetized with sevoflurane or isoflurane have similar arrhythmic response to epinephrine. // Anesthesiology 1994; 80:545-9.<ldn>
96. Olsson AK, Lindahl SGE. Pulmonary ventilation, C02 response and inspiratory drive in spontaneously breathing young infants during halothaneanaesthesia. //Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30:431-7t
97. Orth M, Bravo E, Barter L, Carstens E, and Antognini J.F. The differential effects of halothane and isoflurane on electroencephalographic responses to electrical microstimulation of the reticular formation. // Anesth. Analg., Jun 2006; 102: 1709-14
98. Pichelmayer I. // EEG in Anesthesiolgy. N.-Y., Raven Press.- 1984.- p 274
99. Prys-Roberts С. Cardiovascular effect of ingalation and intravenous anaesthetics. // Abstr. Congr. Scand. Soc. Anaesth. Oslo. -1987.-P. 5 — 7/
100. Reich O, Brown K, Bates JHT. Breathing patterns in infants and children under halothane anaesthesia: Effect of dose and C02. // J Appl Physiol 1994; 76:79-85
101. Reiz S, Balfors E, Sorensen MB et al. Isoflurane—a powerful coronary vasodilator in patients with coronary artery disease. // Anesthesiology 1983; 59: 91-97.
102. Riddle RT. Tec 6 recall. // Anesthesiology 1994; 81: 791-792
103. Roscoe AK, Christensen JD, Lynch С III. Isoflurane, but not halothane, induces* protection of human myocardium< via adenosine Al receptors and adenosine triphosphate-sensitive potassium channels. // Anesthesiology 2000; 92:1692-1701
104. Sadove M.S., Kim S.I. Hepatitis after use of two different fluorinated anesthetic agents. // Anesth Analg. 1974; 53-336.
105. Sakabe T, KuramotoT, Kumagae S&Takashita H Cerebral responses to theaddition of nitrous oxide to halothane in humans. // British Journal ot'Anaesthesia 1976:48:957-961
106. Sakata D.J., Gopalakrishnan N.A., Orr J.A., White J.L., and Westenskow D.R. Hypercapnic hyperventilation shortens emergence time from isoflurane anesthesia. // Anesth. Analg., Mar 2007; 104: 587-91
107. Sarner JB, Levine M<, Davis PJ, et al. Clinical characteristics of sevoflurane in children: a comparison with halothane. Anesthesiology 1995;82:38-46
108. Seitsonen E.R., Yli-Hankala A.M., and Korttila K.T. Similar recovery from bispectral index-titrated isoflurane and sevoflurane anesthesia after outpatient gynecological surgery. // J Clin Anesth, Jun 2006; 18: 272-9
109. Smith G. Halothane in clinical practise // British Journal of Anaesthesia.-1981.-Vol. 53.-№ 1.-P. 17-25
110. Sonner JM, Antognini JF, Dutton RC, et al Inhaled anesthetics and immobility: mechanisms, mysteries, and minimum alveolar anesthetic concentration. // Anesth Analg 2003; 97:718-740
111. Sonntag H., Merin R.G. et al. Myocardial metabolism and oxigenation in man awake and during halothane anaesthesia // Anaesthesia. 1979. -Vol. 51. — № 3. - P. 204-210
112. Stead, S. W.; Miller, J.; Beatie, C. D.; Keyes, M.; Chan, S. Rapidity of Induction, and Elimination of Halothane and Sevoflurane in Pediatric Outpatients. //Anesthesiology. 1994 81(3A) SUPPIiEMENT:A1315.
113. Suckling CW. Some chemical and physical factors in'the development of fluothane.//Br J Anaesth 1957; 29: 466^72
114. Summors AC, Gupta AK & Matta BF. Dynamic cerebral autoregulation during sevoflurane anesthesia a comparison with isoflurane. // Anesth Analg 1999; 88: 341-345.
115. Takahashi MW, Otani H, Nakao S, Imamura H, Shingu К . The optimal dose, the time window, and the mechanism of delayed cardioprotection by isoflurane. // Anesthesiology 2004; 101:A632
116. Tempia A, Olivei MC, Calza E, et al. The anesthetic conserving device compared with conventional circle system used under different flow conditions for inhaled anesthesia . // Anesth Analg 2003; 96:1056-1061
117. Teppema LJ, Romberg RR, Dahan A Antioxidants reverse reduction of the human hypoxic ventilatory response by subanesthetic isoflurane. // Anesthesiology 2005 102:747-753
118. Twersky R.S. Ambulatory anesthesia. 1st ed: St. Louis: // Mosby-Year Book, 1995.
119. Vahle-Hinz C., Detsch O., Hackner C., and Kochs E. Corresponding minimum alveolar concentrations of isoflurane and isoflurane/nitrous oxidehave divergent effects on thalamic nociceptive signalling. // Br. J. Anaesth., 2007; 98: 228-35.
120. Van Aken. Inhalation anaesthesia. // Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2006; p. 323-430
121. Verghese C., Smith T.G., Young E. Prospective survey of the use of the laryngeal mask airway in 2359 patients // Anesthesia. -1993. Vol. 48.-P. 58-60.
122. Virtue R.W.,et al. Difluorometrhyl-1,1,2 trifluoro 2 chlooethyl ether as an anesthetic agent: result with dogs, and a preliminari note on observation wite man. // Canad AnesthSoc J, 1966. 13:233
123. Wallin RF, Regan» BM; Napoli MD & Stern IJ. Sevoflurane: a new inhalational*anesthetic agent. // Anes Analg 1975; 6: 758-765.
124. Wei H, Liang G, and Yang H. Isoflurane preconditioning inhibited isoflurane-induced neurotoxicity. Neurosci Lett, Sep 2007; 425: 59-62.
125. Wolf WJ, Neal MB, Peterson MD: The hemodynamic and cardiovascular effects of isoflurane and halothane anesthesia in children. // Anesthesiology 1986. 64:328-33,
126. Xie Z, Dong Y, Maeda U, Moir R, Inouye S.K., Culley D.J, and Tanzi R.E. Isoflurane-induced apoptosis: a potential pathogenic link between delirium and dementia. // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006; 61: 1300-6:
127. Yasuda N., Lockhart S.H., Eger E.I. II. et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans. // Anesth. Analg. 1991. V. 72 P.316 — 324.