Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Вульво-вагинальный кандидоз в Пермском крае

На правах рукописи

Машуров Максим Геннадьевич

Вульво-вагинальный кандидоз в Пермском крае

(от клинико-микробиологических особенностей к совершенствованию терапии)

14 00 01- акушерство и гинекология 03 00 07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иил7Б520

г Пермь-2007

003176520

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава», на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии, на базе Городского консультативно-диагностического центра МУЗ МСЧ №9 им М А Тверье г Перми, МЛПУ «Губахинская городская больница» г Губаха

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, професс9р

Олииа Анпа Александровна Карпунина Тамара Исаковна

Голдырева Елена Владимировна Демаков Виталий Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 067 04 в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614000 г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии по адресу 614600, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_»_ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. По данным решений коллегии Министерства здравоохранения РФ за 2002 г (Фролова О Г, Ильичева И А , 2003), в последние годы отмечается значительное ухудшение качества репродуктивного здоровья женщин, что выражается в росте частоты осложнений беременности и родов На этом фоне наметившиеся тенденции снижения показателей перинатальной смертности сочетаются с ухудшением состояния здоровья рожениц и новорожденных, связанным с инфекционной патологией, доминирующей среди причин младенческой смертности (Царегородцев АД, Рюмина ИИ, 2001) Повсеместная распространенность и несомненное патогенетическое значение нарушений вагинально-цервикального биоценоза у женщин детородного возраста обусловили возрастающий интерес исследователей и клиницистов к неспецифическим инфекционно-воспалительным заболеваниям влагалища, возбудителями которых все чаще становятся условно-патогенные микроорганизмы из состава транзиторной, а нередко и облигатной микрофлоры (Анкирская А С, 2000, Глуховец Б И , Глуховец Н Г , 2006) В этом ряду особое место принадлежит грибам рода Candida, инфицирование которыми является одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу (Прилепская ВН, 2001, Трухина ЕВ, 2005, Naglik J R, 2003) Контаминация вагинального биотопа этими микромицетами не только порождает ощущения дискомфорта и ухудшает качество жизни женщины в силу специфического симтомокомплекса кандидоза, но и сопровождается аллергизацией организма, снижает защитную функцию слизистых покровов во "входных воротах", повышает риск инфицирования плода и новорожденного Ситуация усугубляется тем, что наряду с традиционными возбудителями - Candida albicans, спектр изолируемых культур постоянно расширяется за счет non-albicans видов, которые обладают природной, либо легко приобретают устойчивость к антимикотическим препаратам (Sobel J D et al 2003, Asticcioli S et al 2004) Исследователи отмечают (Долго-Сабурова Ю В , 2006), что варианты non-albicans чаще обнаруживаются при малосиптомном течении заболевания и, как правило, становятся причиной хронического рецидивирующего кандидоза Кроме того, значительная часть генитальных инфекций носит

смешанный бактериально-грибковый характер Ассоциативность условно-патогенных возбудителей лишает заболевание нозологической специфичности, что ведет к неоднозначной оценке состояния пациентов и затрудняет интерпретацию многих клинических симптомов (Глазкова Л К , 1999, Хмельницкий О К 2000)

Не менее важным аспектом изучаемой проблемы является недостаточная эффективность антимикотиков, в частности, широко используемых для лечения вагинального кандидоза системных препаратов из класса азолов «Дифлюкана» (флуконазол) и «Орунгала» (итраконазол) Зачастую этот феномен не связан со штаммовой устойчивостью, а зависит от других, не учитываемых параметров, которые индивидуально характеризуют состояние влагалищного биотопа и могут в значительной степени снижать антифунгальную активность лекарственного средства К тому же, до последнего времени в клинической практике крайне редко определяется дозозависимая чувствительность (ДЗЧ) изолятов - показатель, с учетом которого можно повлиять на эффективность проводимой терапии (Заропй А М е1 а1 2001, Ковбасюк Е В и соавт 2006, Анкирская А С и соавт , 2006)

Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций, затрагивающих различные аспекты проблемы вульво-вагинального кандидоза (ВВК), целый ряд вопросов, учитывающих региональные экологические, медико-социальные и этиологические особенности, остаются не разработанными

Цель исследования обосновать тактику лечения больных различными формами вульво-вагинального кандидоза на основе анализа клинико-микробиологических особенностей и экспериментального изучения фармакокинетики используемых антимикотических препаратов

Задачи:

1 Определить распространенность вульво-вагинального кандидоза в крупнейшем (г Пермь) и малом (г Губаха) промышленных городах Пермского края с учетом возрастной структуры, данных анамнеза, показателей репродуктивного здоровья и его клинико-

микробиологических особенностей у женщин, проживающих на изучаемых территориях

2 Определить видовой спектр возбудителей кандидоза с использованием новых лабораторных тестов

3 Установить особенности клинического течения ВВК, обусловленного С albicans и non-albicans видами с учетом состава сопутствующей микрофлоры

4 Изучить спектр и степень чувствительности штаммов С albicans и поп-albicans, изолированных от больных с различными формами ВВК, к ряду фунгицидных препаратов, с учетом их дозозависимости

5 Оценить в условиях эксперимента активную концентрацию флуконазола и итраконазола в вагинальном секрете женщин, проходивших лечение

Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного анализа данных официальной регистрации и клинико-лабораторного обследования женщин в двух населенных пунктах определена распространенность, встречаемость различных клинических форм и спектр возбудителей ВВК среди городских жительниц Пермского края Показано, что в 23,8 - 31,6% случаев заболевание обусловлено non-albicans видами Установлены клинико-микробиологические параллели, во многом определившие особенности течения и степень выраженности симптомов, регистрируемых при кандидозной инфекции влагалища Выявлена высокая частота встречаемости смешанных инфекций, при этом бактериально-грибковые ассоциации отличал синергизм в проявлении патогенного потенциала

Впервые изучена чувствительность «местных» штаммов Candida к антимикотическим препаратам и показано распространение среди них дозозависимой чувствительности, прежде всего к «ранним» азолам Установлено, что флуконазол и итраконазол характеризуются различной способностью проникать и/или обнаруживаться в вагинальном секрете, что может влиять на эффективность проводимой терапии

Практическая значимость Впервые в Пермском крае апробированны новые лабораторные тесты по выявлению в клиническом материале грибов рода Candida, основанные на использовании специальных хромагенных сред на этапе скрининга, которые позволяют в значительной степени ускорить и упростить этиологическую диагностику ВВК Определение видовой принадлежности изолятов, их дозозависимой чувствительности к наиболее часто применяемым антимикотикам создают предпосылки для совершенствования как эмпирической, так и этиотропной терапии кандидозной инфекции влагалища На примере флуконазола и итраконазола показана целесообразность учета фармакокинетикики фунгицидных препаратов при выборе схем лечения различных форм заболевания

Положения, выносимые на защиту:

1 Выявленные особенности клинико-микробиологических проявлений вульво-вагинального кандидоза в г Перми и г Губаха, распространенность заболевания, частота хронических рецидивирующих его форм среди женщин репродуктивного возраста указывает на медико-социальную значимость этой патологии в Пермском крае

2 В структуре возбудителей вульво-вагинального кандидоза non-albicans виды составляют 23,8-31,6%, обусловливая своеобразие его клинического течения и состава микробиоценоза в вагинальном биотопе

3 Эффективность лечения различных форм ВВК определяется видом Candida, дозозависимой чувствительностью возбудителя к фунгицидным препаратам, а также особенностями фармакокинетики применяемого антимикотического средства

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Иммунология вчера, сегодня, завтра» (Пермь, 2005), Международной научной конференции по фармакологии «Фундаментальная и клиническая фармакология» (Россия-Китай, 2006), Юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006), на заседании Пермского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и

паразитологов (Пермь, 2006), на региональной Научно-практической конференции «Диагностика дисбиотических состояний» (Пермь, 2007) Диссертация апробирована на совместном заседании научно-координационного совета по акушерству и гинекологии, сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, факультета повышения квалификации, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две - в цитируемых изданиях

Внедрение в практику. На основании результатов проведенных исследований на базе Городского консультативно-диагностического центра (ГКДЦ) пренатальной диагностики и планирования семьи, гинекологических отделений и женских консультаций, родильного отделения МСЧ №9 им М А Тверье г Перми, гинекологического и родильного отделений МЛПУ «Губахинская городская больница», акушерско-гинекологического отделения ММУЗ «Кизеловская городская больница» проводится скрининговое микробиологическое исследование с использованием хромогенных сред Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии педиатрического факультета и кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им Е А Вагнера Росздрава» (номер государственной регистрации темы 01200502713)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника, из

них 114 отечественных и 79 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 29 таблицами и 11 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалами для изучения явились амбулаторные карты пациенток ГКДЦ г Перми и женской консультации Губахинской городской больницы Была проанализирована распространенность ряда инфекционных заболеваний нижнего отдела генитального тракта Изучены анамнестические данные 186 пациенток г Перми и 143 женщин г Губахи с кандидозной инфекцией влагалища

Деление на группы проведено в соответствии с данными традиционного клинико-лабораторного обследования Критерием включения больных в состав I группы (63 пациентки) служило наличие в анамнезе единичных эпизодов либо впервые выявленный кандидоз, подтвержденный лабораторно II группу (76 обследованных) составили пациентки, в анамнезе которых в течение года наблюдалось не менее четырех лабораторно подтвержденных рецидивов кандидоза гениталий

На этапе клинического обследования изучали анамнез жизни и болезни, проводили общий и гинекологический осмотр пациенток Диагноз устанавливали на основании клинических и лабораторных данных Клинические критерии включали субъективные жалобы (выделения из половых путей различной интенсивности, зуд, жжение наружных половых органов, дизурию, диспареунию) и объективные признаки заболевания (творожистые выделения, отечность и гиперемия слизистых оболочек вульвы, влагалища, кожи перигенитальной и перианальной области) Основным материалом для лабораторного исследования служило отделяемое из уретры и влагалища, которое забирали с помощью стандартных ложек Фолькмана При микроскопическом исследовании оценивали количество лейкоцитов, эпителиальных клеток в поле зрения, а также определяли их суммарное количество (СК) и цитологический коэффициент (ЦК) (Трухина Е В , 2005) Микробиологический анализ выделенных культур выполняли в соответствии с общепринятыми методиками Одновременно впервые в Пермском

крае использовали плотную хромогенную среду фирмы «Himedia» для Candida, которая является селективной и способствует быстрому выделению грибов из патологического материала (Карпунина Т И и соавт, 2006) Предпочтительным является его посев при клиническом осмотре «у гинекологического кресла» Идентификацию С albicans проводили с помощью экспресс-теста на образование ростковых трубок в сыворотке крови Биохимические тесты выполняли с культурами Candida spp, неспособными к образованию ростковых трубок Диагноз кандидоза считали подтвержденным при наличии вегетирующих форм Candida spp (почкующихся дрожжевых клеток, псевдомицелия) в окрашенных по Граму мазках со слизистых оболочек вульвы, влагалища

Чувствительность культур к антимикотикам определяли диско-диффузионным методом, выполняя посев исследуемых штаммов на специальную среду для определения чувствительности к антимикотикам (HiMedia Laboratories Pvt Limited, Индия), учитывая микоцидное действие 5 препаратов (Клотримазол, Кетоконазол, Нистатин, Флюконазол, Итраконазол) Чувствительность оценивали на основании эквивалентности диаметра зон подавления роста (ЗПР) Candida spp, измеренных с помощью линейки-лекало HiAntibiotic ZoneScale Штаммы Candida spp считали чувствительными, если ЗПР составляла > 19 мм для флуконазола, > 19 мм итраконазола, > 12 мм клотримазола, > 20 мм кетаконазола, > 18 мм нистатина Штаммы обладали дозозависимой чувствительностью (ДЗЧ) к флуконазолу, если ЗПР составляли 15-18 мм, к итраконазолу 14-18 мм, кетаконазолу 19-11 мм

Для оценки состояния влагалищного биотопа проводили микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого слизистых оболочек вульвы, влагалища Всех больных направляли на обследование для исключения сифилиса (РПГА и ИФА) и гонореи (микроскопия мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе, метод ПЦР), ВИЧ-инфекции, а также возбудителей инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, с использованием бактериологического, иммунологического и молекулярно-генетического методов (полимеразная цепная реакция - ПЦР) На основе лабораторных и инструментальных методов выявляли фоновую генитальную и экстрагенитальную

патологию с привлечением соответствующих специалистов

При обработке полученных данных применяли методы описательной статистики Компьютерную обработку статистических данных проводили с использованием стандартных пакетов программ MS «Excel, 2000» и Statistica 6 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ сведений из амбулаторных карт пациенток городского диагностического центра пренатальной диагностики и планирования семьи МСЧ №9 им М А Тверье г Перми показал, что ВВК занимал второе ранговое место (30,5%) среди вагинальных инфекций, уступая лишь бактериальному вагинозу - 33,4% Обращала на себя внимание значительная доля микст-инфекций - 16,2% случаев, среди которых наиболее часто регистрировали бактериально-грибковые ассоциации Смешанные формы существенно опережали такие моноинфекции, как хламидиоз - 10,3%, микоплазменную инфекцию - 8,4%, а также трихомониаз - 1,2% В основном вагинальный кандидоз встречался в возрасте от 26 до 30 лет - 28,3% и 20-25 лет - 26,6%, значительно реже - в других возрастных группах 31-35 лет -19,2%, 14-19 лет-14,3%, 36-40 лет-11,6%

В г Губахе как и в г Перми, первое место среди вагинальных инфекций занимал бактериальный вагиноз - 38,3% ВВК по частоте встречаемости находился также на втором месте (25,6%) Микст-инфекции влагалища выявлены у 21,4% женщин, среди которых превалировали бактериально-грибковые ассоциации (93,4%), в том числе в 36,7% случаев высевали S epidermadis и S aureus Хламидиоз регистрировали значительно реже - 7,2%, как и случаи микоплазменной инфекции - 4,9% Однако доля трихомониаза оказалась в 2 раза выше, чем в краевом центре - 2,6% Анализируя распространенность ВВК по возрастным группам, удалось установить, что наиболее часто вагинальный кандидоз встречался в возрасте от 20 до 25 лет - 31,4% и 26-30 лет - 29,1% При анализе особенностей менструальной, репродуктивной (количество беременностей, родов, искусственных и самопроизвольных абортов) функций, применяемых способов контрацепции у больных двух городов (г Пермь и г Губаха)

статистически достоверных отличий не выявлено Превалирующей гинекологической патологией пациенток были хронические воспалительные заболевания органов малого таза (аднекситы, эндометриты, цервициты, эктопии шейки матки) У большинства женщин ранее уже возникали эпизоды вагинальной инфекции различной этиологии Из акушерского анамнеза следует, что значительная часть женщин прибегала к искусственному прерыванию беременности, которое осложнялось воспалительными заболевание матки и придатков Более половины больных имели сопутствующие экстрагенитальные заболевания

На первом этапе обследования критерием деления на группы послужили особенности клинического проявления ВВК у женщин двух городов Поскольку многие исследователи указывают на расширение видового спектра возбудителей кандидоза, акцентируя при этом внимание на различия в клинических проявлениях, было проведено подробное микологическое изучение изолируемых штаммов грибов при остром и рецидиве хронического кандидоза (табл 1)

Таблица1

Распределение видов возбудителей в группах обследованных женщин

Вид возбудителя I группа (п=63) II группа (п=76)

абс % абс %

С albicans 48 76,2 52 68,4

С glabrata 12 19,0 14 18,4

С tropicalis 3 4,8 3 3,9

С parapsilosis 0 0 1 1,3

С krusei 0 0 2 2,6

С glabrata+ С tropicalis 0 0 3 3,9

С glabrata+ С krusei 0 0 1 1,3

Не смотря на то, что представители С albicans доминировали в этиологической структуре ВВК I группа (острый) - 48 (76,2%), II группа (хронический) - 52 (68,4%) случая, виды non-albicans также регистрировали с

заметным постоянством 15 (23,8%) и 24 (31,6%) соответственно, причем во II группе были отмечены сочетания С glabrata и С tropicalis, С glabrata и С krusei

В дальнейшем, в зависимости от видовой принадлежности возбудителя, каждая группа была разделена на 2 подгруппы (albicans и non-albicans) Интерес представляла сравнительная оценка цитологии вагинального содержимого в зависимости от этиологического фактора У женщин с острым вагинальным кандидозом, вызванным С albicans, установлено достоверное (р<0,01) увеличение абсолютного количества лейкоцитов и эпителиальных клеток до 23,5±1,2 в поле зрения против 8,5±0,4 при non-albicans инфекции В связи с этим достоверно возросла и общая сумма клеток (до 32,0±1,2 в поле зрения) Величина ЦК в этом случае составила 3,2±0,3, что свидетельствует о преобладании лейкоцитов, на фоне снижения удельного веса эпителиальных клеток Такое распределение показателей характеризует наличие более выраженной лейкоцитарной реакции при кандидозе, обусловленном С albicans, чем non-albicans видами При сравнении характера сопутствующей микрофлоры, значительных отличий не выявлено Однако, отмечали более обильное количество бактерий (72,9%) в поле зрения при "non-albicans кандидозе", по сравнению с первой подгруппой, где превалировало умеренное количество бактерий (53,3%)

При хроническом кандидозе каких-либо значительных отличий в цитологических показателях в подгруппах не выявлено Количество лейкоцитов в поле зрения в подгруппе С albicans 10,4±1,1, non-albicans - 10,2±1,2, эпителиальных клеток 5,2±0,6 и 4,8±0,9 соответственно ЦК практически не различались

При целенаправленном бактериологическом исследовании были выявлены некоторые различия в составе микробных ассоциаций в зависимости от клинического течения и вида грибов рода Candida (табл 3 и 4) При остром течении инфекции, обусловленной non-albicans видами, несколько снижена численность лактобактерий, которые обнаруживали лишь у 86,7% обследованных При этом, более чем у половины женщин, высевали кишечную палочку, часто с атипичными свойствами (лактозонегативные, либо с

Таблица 3

Состав микрофлоры влагалища у обследуемых пациенток I группы

Показатели I группа (n=63)

С albicans (n=48) non-albicans (n=15)

lg КОЕ/мл Количество наблюдений lg КОЕ/мл Количество наблюдений

Lactobacillus spp 5,8±0,3 44 (91,7%) 5,2±0,3 13 (86,7%)

Е coli 2,4±0,10 16 (33,3%) 2,0±0,02 8 (53,3%)

Enterobacteriaceae (прочие) 3,2±0,4 10 (20,8%) 3,3 ±0,3 3 (20,0%)

S aureus 2,5+0,12 6 (12,5%) 2,3 ±0,08 4 (26,7%)

Staphylococcus spp (haem+) 2,1 ±0,4 7 (14,6%) 3,3+0,9 3 (20,0%)

Streptococcus spp (haem +) 2,5±0,3 4 (8,3%) 3,5±0,5 2(13,3%)

Streptococcus spp (haem-) 2,4±0,2 5 (10,4%) 2,5±0,5 2 (13,3%)

Candida spp 8,5±0,23 48 (100%) 6,2 ±0,19 15(100%)

гемолитической активностью) Прочие представители семейства энтеробактерий, напротив, встречали в 1,5 раза реже, чем при сочетании с С albicans В обеих подгруппах кокковая флора регистрировалась в редких случаях, однако при non-albicans-инфекции, стафило- и стрептококки изолировали несколько чаще Очевидно, что при остром кандидозе, вызванном С albicans, спектр и численность сопутствующих условно-патогенных бактерий уступает аналогичным показателям во второй подгруппе, что косвенно указывает на более выраженную антагонистическую активность этого вида грибов по отношению к условно -патогенной микрофлоре

Анализ состава микрофлоры влагалища пациенток с обострением хронического кандидоза выявил снижение лактобактерий в подгруппах - 82,7% и 79,2% соответственно, присутствие более чем в половине случаев кишечной палочки, как при albicans - 59,6%, так non-albicans инфекции - 54,2%, а также стафило- и стрептококков

Таблица 4

Состав микрофлоры влагалища у обследуемых пациенток II группы

Показатели II группа (n=76)

С albicans (n=52) non-albicans (n=24)

lg КОЕ/мл Количество наблюдений lg КОЕ/мл Количество наблюдений

Lactobacillus spp 5,2+0,11 46 (88,5 %) 4,9±0,14 21 (87,5 %)

Е coli 2,4 ±0,11 15 (28,8 %) 2,3 ±0,10 9 (37,5 %)

Enterobacteriaceae (прочие) 2,9 ±0,14 12(23,1 %) 2,8 ±0,18 7 (29,2 %)

S aureus 3,1 ±0,19 8 (15,4 %) 3,2 ±0,16 3 (12,5 %)

Staphylococcus spp (haem+) 2,5±0,16 9 (17,3 %) 3,2±0,34 5 (20,8 %)

Streptococcus spp (haem +) 2,8±0,25 5 (9,6 %) 2,7 ±0,29 4 (16,7 %)

Streptococcus spp (haem -) 2,5±0,28 4 (7,7 %) 3,4±0,37 3 (12,5 %)

Candida spp 6,1±0,12 52 (100 %) 5,2 ±0,17 24 (100 %)

При сопоставлении клинических проявлений ВВК с видовым составом грибов Candida отмечены особенности субъективных ощущений и объективных проявлений заболевания, которые представлены в табл 5

Таблица 5

Клинические проявления вагинального кандидоза

Анализируемые I группа (п=63) II группа (п=76)

признаки С albicans non-albicans С albicans non-albicans

(п=48) (п=15) (п=52) (п=24)

Жалобы

- зуд 32 (66,7%) 4 (26,7%) 29 (55,8%) 2 (8,3%)

- жжение 7 (14,6%) 6 (40,0%) 11 (21,2%) 3 (12,5%)

- дизурия 9 (18,7%) 3 (7,5%) 16(30,8%) 4 (16,7%)

Выделения

- творожистые 35 (72,9%) 2 (13,3%) 8 (15,4%) 0

- белые сливкообразные 10(20,8%) 5 (33,3%) 28 (53,8%) 5 (20,8%)

- скудные прозрачные 3 (6,2%) 8 (53,3%) 15 (28,8%) 19 (79,2%)

в виде слизи

Выраженность гиперемии и/или отечности слизистой оболочки вульвы и/или

влагалища

- резкая 29 (60,4%) 2(13,3%) 12(23,1%) 3 (12,5%)

- умеренная 13(27,1%) 5 (33,3%) 33 (63,4%) 5 (20,8%)

- слабая 6 (12,5%) 8 (53,4%) 7 (13,5%) 16(66,7%)

Таким образом, типичные для острого кандидоза симптомы (зуд, гиперемия, отек, обильные творожистые выделения из половых путей) встречали значительно чаще в случае обнаружения С. albicans. Сходными проявлениями характеризовался воспалительный процесс в нижних отделах генитального тракта в группе хронического кандидоза, вызванного грибами этого вида. Обращали на себя внимание 8 пациенток с ярко выраженной воспалительной реакцией, отеком слизистой оболочки влагалища, в двух случаях выявлены эрозивно - язвенные элементы и гнойные налеты. При более подробном микробиологическом исследовании, наряду с С. albicans, были выделены S. aureus и S. epidermidis. Важно отметить, что при посеве вагинального содержимого на плотные питательные среды, в особенности на кровяной агар, эти микроорганизмы формировали смешанные трудно поддающиеся разделению колонии. При микроскопии материала из них, окрашенного по Граму, зачастую отмечали дрожжевые клетки, окруженные многослойным «кольцом» стафилоккоков (рис.1). В 64,7% случаев у обоих микробов-ассоциантов - С. albicans и S. aureus -обнаруживали выраженные признаки патогенности: у грибов - высокую фосфолипазную активность, у стафилококков - отчетливый гемолиз на кровяном агаре, свертывание цитратной плазмы в течение 2-х часов.

Рис 1. Ассоциированная дрожжевая и кокковая флора из колоний, растущих на кровяном агаре

При остром и рецидиве хронического кандидоза клинические проявления поп-а1Ысат инфекции менее выражены, значительно реже отмечали зуд, наличие

творожистых выделений, практически не наблюдали выраженную гиперемию и отечность слизистой вульвы и влагалища

Таблица 6

Частота выделения чувствительных (Ч), устойчивых (У) штаммов и штаммов с дозозависимой чувствительностью (ДЗЧ) у пациенток I группы

Микроорганизмы Флуконазол Интраконазол Кетоконазол

Ч ДЗЧ У Ч ДЗЧ У Ч ДЗЧ У

С albicans (п= 48) абс 38 3 7 41 4 3 26 9 13

% 77,1 6,3 14,6 85,4 8,3 6,3 54,2 18,8 27,1

С glabrata (п= 12) абс 8 1 3 5 4 3 8 2 2

% 66,7 8,3 25,0 41,7 33,3 25,0 66,7 16,7 16,7

С tropicalis (п= 3) абс 2 1 0 1 0 2 2 1 0

% 66,7 33,3 33,3 66,7 66,7 33,3

Бесконтрольное использование антимикотических препаратов с расширенным спектром действия и низкой токсичностью, а именно имидазолов и триазолов, ведет к значительному увеличению вероятности мутаций и, следовательно, к риску селекции резистентных к препаратам клонов грибов Поэтому особое внимание в нашем исследовании было уделено изучению спектра чувствительности к часто используемым антимикотикам у выделенных штаммов грибов (табл 6,7)

В зависимости от результатов микробиологического исследования нами проведено лечение 63 пациенток с острым и 76 с хроническим вульвовагинальным кандидозом Для проведения этиотропной терапии были использованы широко применяемые в практике врачей акушеров-гинекологов итраконазол и флуконазол Схема лечения острого кандидоза включала прием флуконазола 150 мг однократно или итраконазола 200 мг 1 раз в сутки три дня При хронической форме ВВК а) флуконазол 150 мг 1 раз в 3 дня всего 3 приема, затем по 150 мг в первый день менструации на протяжении 6 месяцев, б) итраконазол - 200 мг 1 раз в сутки в

течение 3-х дней, далее 200 мг в первый день менструации в течение 6 месяцев В зависимости от используемого препарата каждая группа была разделена на подгруппы I- пациенткам проводилась терапия флуконазолом, II - итраконазолом Лечение больных проводили в амбулаторных условиях, период наблюдения составлял от 1 до 6 месяцев Обследование выполняли четыре раза до лечения (исходное обследование), на 14 день лечения (первый контрольный визит), на 28 день наблюдения (второй контрольный визит) и через 6 месяцев от начала терапии (третий контрольный визит)

Таблица 7

Частота выделения чувствительных (Ч), устойчивых (У) штаммов и штаммов с дозозависимой чувствительностью (ДЗЧ) у пациенток II группы

Микроорганизм Флуконазол Интраконазол Кетоконазол

Ч ДЗЧ У Ч ДЗЧ У Ч ДЗЧ У

С albicans (п= 52) абс 36 5 11 43 6 3 24 7 21

% 69,2 9,6 21,2 82,7 11,5 5,8 46,2 13,5 40,4

С glabrata (п= 18) абс 13 2 3 9 5 4 11 3 4

% 72,2 11,1 16,7 50,0 27,8 22,2 61,1 16,7 22,2

С tropicalis (п=6) абс 3 2 1 3 1 2 2 1 3

% 50,0 33,3 16,7 50,0 16,7 33,3 33,3 16,7 50,0

С parapsilosis (п= 1) абс 1 0 0 1 0 0 0 1 0

% 100 100 100

С krusei (п= 3) абс 0 1 2 2 1 0 1 1 1

% 33,3 66,7 66,7 33,3 33,3 33,3 33,3

По результатам бактериоскопии выявлено, что эффективность лечения итраконазолом больных с острым кандидозом составила 78,1%, против 90,3% при применении флуконазола (р<0,05) При лечении хронического вульво-

вагинального кандидоза результаты различались несущественно, из них доля положительных - составила 94,9% и 91,9% соответственно

При проведении лечения использование флуконазола оказалось более эффективным при острой форме заболевания, в то время как итраконазола - при обострении хронической Такие тенденции трудно было объяснить, исходя из особенностей клиники и микробиологической характеристики вагинального биотопа пролеченных женщин В связи с этим мы предприняли экспериментальное исследование, направленное на определение активной концентрации препаратов во влагалищной жидкости с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (Дорофеев В Л , 2004)

В исследование были взяты коммерческие препараты Орунгал (итраконазол) и Дифлюкан (флуконазол) Для работы использовался хроматограф «Миллихром А 02», снабженный колонкой из нержавеющей стали размером 2,0x75 мм, заполненной сорбентом БйавогЬ 8РН с размером частиц 5 мкм В качестве подвижной фазы использовали смесь - ацетонитрил+буферный раствор диэтиламина, рН устанавливали фосфорной кислотой Хроматографирование проводили в изократическом режиме Для построения калибровочных графиков и определения предельной чувствительности были использованы стандартные образцы итраконазола и флуконазола Исследуемый биологический материал растворяли в одном миллилитре соответствующей подвижной фазы, центрифугировали при 3000 об/мин в течение 30 мин Прозрачную надосадочную жидкость вводили в хроматограф в объеме 5 мкл

Рис 2 Хроматограмма биоматериала больной П , пролеченной «Орунгалом»

В образцах влагалищного отделяемого пациенток, пролеченных «Орунгалом», итраконазол не обнаруживался

При обследовании 8 пациенток после проведенной терапии препаратом Дифлюкан концентрация (М+а) флуконазола во влагалищном отделяемом составила 2,46+0,21 мкг/мл

Рис 3 Хроматограмма биоматериала больной К , пролеченной «Дифлюканом»

Таким образом, эффективность итраконазола при остром течении кандидоза, когда грибы в основном локализуются в просвете влагалища, а их колонизация слизистой вызывает выраженную воспалительную реакцию, несколько ниже, чем при хроническом процессе, обусловленном персистирующей инфекцией Это связано с накоплением препарата в субэпителиальных структурах, практически без проникновения в секрет, благодаря чему он препятствует инвазии возбудителей и обеспечивает их элиминацию из поврежденных тканей Напротив, флуконазол, присутствуя в тканях и проникая во влагалищный секрет, оказывает фунгицидное действие, как при острой, так и при хронической форме заболевания

Следовательно, при составлении индивидуальной схемы терапии вульво-вагинального кандидоза необходимо учитывать и фармакокинетические свойства используемых препаратов, в частности итраконазола и флуконазола Так, при

лечении острой формы кандидозной инфекции предпочтительна монотерапия флуконазолом или сочетание итраконазола и местного антимикотика, с учетом дозозависимой чувствительности изолятов В случае рецидива хронического вульво-вагинального кандидоза оправдана супрессивная системная монотерапия терапия как флуконазолом, так и итраконазолом

ВЫВОДЫ

1 Распространенность вульво-вагинального кандидоза и преобладание среди больных этой инфекцией как в г Перми (54,9%), так и в г Губаха (60,5%) женщин в возрасте от 20 до 30 лет, анамнез которых отягощали хронические инфекционно-воспалительные заболевания половой сферы, подтверждает его медико-социальную значимость в Пермском крае

2 В этиологии кандидозного вульвовагинита С albicans остается доминирующим видом как при остром (76,2%), так и при хроническом (68,4%) его течении Non-albicans виды достоверно чаще (31,6% случаев) изолируются от больных хронической формой заболевания, нередко образуя двухкомпонентные ассоциации С glabrata и С tropicalis (3,9%), С glabrata и С krusei (1,3%)

3 Выявление С albicans сочетается с типичной для кандидоза симптоматикой и минимизацией сопутствующей микрофлоры Non-albicans виды обусловливают стертую клиническую картину, формируя многокомпонентные ассоциации условновно-патогенных микроорганизмов, относящихся к различным таксономическим группам

4 Расширение видового спектра возбудителей вульво-вагинального кандидоза, характеризующихся различной, нередко дозозависимой чувствительностью (ДЗЧ) к антимикотическим препаратам, и отличие фармакокинетических свойств «ранних» азолов, определяют недостаточную терапевтическую эффективность при их использовании

5 Установлено, что при пероральном применении интраконазола и флуконазола больными с различными формами вульво-вагинального кандидоза во влагалищном секрете обнаруживается только флуконазол (>2,5 мкг/мл), что необходимо учитывать в составлении индивидуальной схемы терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Диагностика ВВК должна быть комплексной и включать клинический, микроскопический и культуральный методы При объективном осмотре и подозрении на кандидозную инфекцию целесообразно наряду с приготовлением мазков-препаратов из влагалищного содержимого для микроскопического исследования, выполнять посев на специальные хромогенные среды, позволяющие определять видовую принадлежность грибов Candida на этапе скрининга

2 Обследование пациенток с ВВК должно включать микологическое исследование с целью определения антимикотической, в том числе дозозависимой чувствительности изолированного штамма к фунгицидным препаратам различных классов, а также бактериологический анализ сопутствующей микрофлоры, для выявления неспецифических воспалительных заболеваний влагалища смешанной этиологии

3 При составлении индивидуальной схемы терапии наряду с оценкой особенностей клинического течения вульво-вагинального кандидоза, необходимо учитывать результаты углубленного микологического исследования и фармакокинетику применяемых фунгицидных препаратов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Карпунина ТИ Особенности диагностики вагинального кандидоза, ассоциированного с возбудителями неспецифических вагинитов IT И Карпунина, А А Олина, МГ Машуров, Я В Чемурзиева, В А Драбкова// Пермский медицинский журнал -1-2 - том 24 (приложение) -2007 -С 67-71

2 Карпунина Т И Сложности диагностики и лечения вагинального кандидоза, ассоциированного со стафилококковой инфекцией/ ТИ Карпунина, А А Олина, МГ Машуров, В А Драбкова// Вестник Российской военно-медицинской академии -2007 - приложение, часть 1 -1(17) —С 487-487

3 Методические рекомендации «Микробиологическая диагностика вульвовагинального кандидоза» Карпунина ТИ, Олина А А , Машуров МГ -Пермь, 2006г - 36 с

4 Олина А А Изучение частоты встречаемости хронических форм вульвовагинального кандидоза и эффективности антимикотической терапии / А А Олина, МГ Машуров // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА - Пермь, 2006 - С 125-126

5 Карпунина ТИ Фосфолипазы оппортунистических грибов их возможная роль в патогенезе и диагностике микозов/ ТИ Карпунина, А А Олина, МГ Машуров, НВ Чемурзиева, В А Драбкова// Проблемы медицинской микологии - 2006 -Т 8 -№4 - С 41-47

6 Изучение фармакокинетических свойств триазолов при лечении вульвовагинального кандидоза/ Т Л Малкова, ЕБ Бабушкина, ТИ Карпунина, А А Олина, МГ Машуров // International scientific onference on pharmacology «Fundamental pharmacology and pharmacy-clinical practice» Perm, 2006 -P 109-110

7 Карпунина ТИК дифференциальной диагностике и этиотропной терапии кандидозной инфекции влагалища/ ТИ Карпунина, А А Олина, МГ Машуров, В А Драбкова/1 Материалы международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» - Москва, 2006 — С 86-87

8 Олина А А Опыт выделения дрожжеподобых грибов рода Candida при воспалительных заболеваниях влагалища/ А А Олина, МГ МашуровИ Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм» - Томск, 2005 - Т 2 - №4 — С 67-68

9 Олина А А Опыт оценки цитологии вагинального мазка при неспецифических заболеваниях влагалища/ А А Олина, ТИ Карпунина, Е В Трухина, МГ МашуровИ Материалы научно-практической конференции «Иммунология вчера, сегодня, завтра» - Пермь, 2005 - С 204-210

10 Машуров МГ Совершенствование клинико-лабораторной диагностики смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища/ МГ Машуров, Е В Трухина, А А Олина// Сборник материалов XIII российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва - 2006 - С 209

Подписано в печать 07 11 2007 Формат 60 х 90/16 Набор компьютерный Тираж 100 экз Уел печ л 10 Заказ № 721-к/2007

Издательский дом «Пресстайм» 614025, г Пермь ул ГХасана 105