Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Неспецифические инфекционные заболевания влагалища (медико-социальные, этиологические, клинико-диагностические особенности)
Автореферат диссертации по медицине на тему Неспецифические инфекционные заболевания влагалища (медико-социальные, этиологические, клинико-диагностические особенности)
/ *
/л
)
На правах рукописи
ОЛИНА Анна Александровна
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА (МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ)
14.00.01 - акушерство и гинекология
- 1 ОКТ 2009
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Пермь 2009
003478156
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Падруль Михаил Михайлович Карпуиина Тамара Исаковна
Назаренко Татьяна Алексеевна Обоскалова Татьяна Анатольевна Дворянский Сергей Афанасьевич
Ведущая организация:
Российский университет дружбы народов, г. Москва
Защита диссертации состоится «¿?» <{0 2009 года в_10_час. на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.
Автореферат разослан «_»_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Сандакова Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
В Российской Федерации с начала 90-х годов XX столетия на фоне социально-экономического кризиса происходило ухудшение здоровья населения, уменьшение его численности за счет выраженного снижения показателей рождаемости (О.Г. Фролова, 2005; Д.А. Халтурина, 2006; Е.Е. Григорьева, 2007; В.Е. Радзинский, 2009). В сложившейся демографической ситуации охрана репродуктивного здоровья является одним из приоритетных медико-социальных направлений. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ситуация, связанная с заболеваниями, приводящими к этой патологии, является следствием недостаточной научной разработанности вопроса, а также различий в методологических подходах (Ю.А. Соловьева, 2009). В связи с этим ВОЗ предложена программа научных исследований "Репродукция человека", основным направлением которой является изучение факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье и вызывающих бесплодие (World Health Organisation, 1995).
Многочисленными исследованиями последних лет показано, что инфекционно-воспалительные процессы, в частности во влагалище, участвуют в развитии акушерско-гинекологической патологии, определяющей не только здоровье матери, но и плода (B.JI. Титюнник, 2003; A.C. Анкирская, 2006; Г.Р. Байрамова, 2007; J.C. Carey, J. Haut, 2000; M.F. Cotch, 2000). В клинике заболеваний прослеживаются две тенденции: во-первых, несоответствие тяжести внешних проявлений и уровня патологических изменений в репродуктивной сфере, во-вторых, невысокая эффективность проводимого лечения, ведущая к фульминантному течению с летальным исходом либо к хронизации процессов (Хмельницкий O.K., 2000; А.Н. Никонов, O.P. Асцатурова, 2006; В.Н. Прилепская, 2007; А.Л. Тихомиров, 2007). Их причины и ■ механизмы формирования еще предстоит расшифровать.
Этиологическая структура возбудителей инфекционных заболеваний в последнее десятилетие существенно изменилась, что связано с постоянной эволюцией бактерий и вовлечением в патологические процессы условно-патогенных микроорганизмов (Е.Б. Рудакова, 2004; A.C. Анкирская, 2006; М.
Kretschmar, A. Hem, 2000; C.S. Bradshaw, S.N. Tabrizi, 2006). В связи с двойственной природой последних - условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) в качестве комменсалов присутствуют в составе нормальной микрофлоры здоровых людей, а также регистрируются как этиопатогены при различных местных и генерализованных процессах - у клиницистов нередко возникают сложности при оценке результатов обследования, определении целесообразности назначаемого лечения и
выборе лекарственных препаратов (Н.М. Побединский, О.А. Аксенова, 2006; АЛ. Тихомиров, 2007; Ю.Э. Доброхотова, 2008; J.E. Leigh, К. Shetty, 2004; J.R. Schwebke, R.A. Desmond, 2007). В диагностике неспецифических инфекций до последнего времени решающее значение при определении этиологической значимости придавалось численности обнаруженных микроорганизмов в пораженном органе, а в случае микстинфекции - установлению количественных соотношений между ассоциантами. Однако многими исследователями (А.А. Евсеев, 2007; J.R. Naglik at al., 2003 и др.) в подобных ситуациях зачастую более существенным признается определение у выделенных культур факторов патогенности. Ценность этого критерия повышается при выявлении не одного, а нескольких факторов вирулентности, и особенно в патогенетически значимой дозе и/или уровне активности. Решение вопроса об этиологической роли УПМ в очаге поражения облегчается при выяснении ответной реакции макроорганизма в зоне первичной колонизации, поскольку степень реактивности и динамические изменения показателей локальных факторов неспецифической защиты в существенной мере отражают «поведение» условного патогена как комменсала или возбудителя инфекционного процесса. Комплексный подход, учитывающий как биологические особенности УПМ, так и специфику локальной ответной реакции макроорганизма, разработка новых информативных и доступных для практики критериев, позволяющих определить роль изолируемых штаммов в патологическом процессе при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища (НИЗВ), представляется актуальной и насущной проблемой.
Цель исследования
совершенствование оказания гинекологической помощи женщинам репродуктивного возраста с учетом социальных, клинико-микробиологических и диагностических особенностей неспецифических инфекционных заболеваний влагалища.
Задачи исследования
1. Проанализировать медико-демографические показатели здоровья, основные тенденции и закономерности репродуктивного поведения и развития заболеваний репродуктивной сферы женщин фертильного возраста.
2. Провести анализ состояния организации учета и оказания медицинской помощи при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища и обосновать необходимость их оптимизации.
3. Изучить особенности клинических проявлений и характера течения патологических процессов, ассоциированных с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища, и установить взаимосвязь со спецификой микробного фактора.
4. По результатам клинического и микробиологического исследования выделить основные клинико-микробиологические варианты неспецифических заболеваний влагалища.
5. Усовершенствовать и разработать новые критерии оценки состояния вагинального биотопа по микробному фактору.
6. Оценить состояние клеточного и гуморального звена местного и системного иммунитета с учетом состояния микробиоты влагалища. '
7. Разработать методические подходы к диагностике и интерпретации результатов анализа при обследовании женщин на неспецифические инфекционные заболевания влагалища.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые на основании анализа многолетних данных официальной статистики, оригинальных форм учета заболеваемости, разработанных и апробированных на базе крупного акушерско-гинекологического комплекса,
раскрыты основные механизмы мобилизации резервов репродуктивного здоровья и обоснованы подходы к их реализации.
Впервые на основе комплексного клинико-лабораторного и экспериментального исследования сформулирована гипотеза о преимущественном формировании кандидоносительства при присоединении кандидозной инфекции к бактериальному вагинозу (БВ) и «истинного» вульвовагинального кандидоза (ВВК) при сочетании с неспецифическим вульвовагинитом (НВВ).
Впервые проведена оценка состояния вагинального биоценоза с использованием экологического подхода на основе индексов, характеризующих микробное разнообразие с учетом долевого участия облигатных и транзиторных видов микроорганизмов. Это позволило предложить классификацию видов микроорганизмов в вагинальном биотопе: доминантные, субдоминангные, малозначимые.
На основании интегральной оценки состояния микробиоценоза влагалища определены характерные дефекты противоинфекционной защиты, показано преимущественное нарушение локальных механизмов колонизационной резистентности и установлены особенности взаимодействия основных звеньев местного иммунитета при различных формах НИЗВ.
Показано, что на этапе скрининга для идентификации выделенного штамма в качестве возбудителя инфекции, наряду с определением степени обсемененности анализируемого образца, целесообразно изучение патогенных свойств выделенных микроорганизмов, которые различны у соименных видов, вызывающих заболевание и входящих в норме в состав представителей транзиторной или облигатной микрофлоры организма-хозяина (Патент на изобретение №2280866 «Способ диагностики вагинального кандидоза». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 2006 г.).
Впервые для дифференциальной диагностики НИЗВ предложен метод исследования кристаллограмм вагинального секрета, характеризующий изменение влагалищной жидкости, как интегрального показателя реакции макроорганизма на инфекционный процесс различной этиологии (Патент на
изобретение №2351931 «Способ дифференциальной диагностики бактериального вагиноза и неспецифического вагинита». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 апреля 2009 г.).
Впервые показано, что не эффективность терапии НИЗВ зависит как от особенностей фармакокинетики используемых препаратов, так и от состояния вагинальной среды, в частности, рН влагалищной жидкости.
Практическая значимость работы
На основании анализа существующих статистических форм рекомендована регистрация БВ и НВВ как самостоятельных нозологии и предложены шифры, которые могут быть использованы для статистического учета данных заболеваний. Предложена оригинальная схема учета НИЗВ, в том числе при различных сочетаниях,. как со специфическими, так и неспецифическими инфекциями.
Обоснован новый подход к дифференциальной диагностике состояний, ассоциированных с кандидозной инфекцией влагалища. Характеристика изолированных штаммов с использованием предложенного оригинального коэффициента вирулентности может служить одним из достоверных критериев при решении вопроса: является ли выделенная культура С. albicans этиопатогеном или комменсалом в составе микрофлоры влагалища. Такой подход позволяет рационализировать выбор этиотропной терапии, исключая необоснованное использование антимикотиков при кандидоносительстве (Патент на изобретение №2280866 «Способ диагностики вагинального кандидоза». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 2006 г.).
Показано, что компьютерные технологии при оценке этиологической значимости УПМ придают применяемым методикам экспрессность и повышают их объективность. Использование методов компьютерной морфометрии позволяет не только производить измерения в автоматическом режиме, но и систематизировать, подвергать статистической обработке, архивировать аналитические данные, что в значительной степени облегчает микробиологический мониторинг инфекций, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами.
Использование кристаллографии влагалищной жидкости является не только простой в исполнении и обоснованной с экономической точки зрения, но и дает возможность документировать полученные результаты и сопоставлять изображения образцов при повторных исследованиях, что позволит оценить динамику инфекционного процесса и эффективность проводимого лечения.
Выявленная в работе специфика репродуктивного здоровья и поведения женщин фертильного возраста позволит выработать на региональном уровне стратегию оказания профилактической и лечебно-диагностической помощи женскому населению, ориентированную на разные возрастные группы.
Положения, выносимые на защиту
1. В современных условиях процессы репродукции реализуются на фоне депопуляции и увеличения удельного веса женщин позднего фертильного возраста. При этом неспецифические инфекционные заболевания влагалища представляют один из ведущих факторов риска в формировании региональной типологии репродуктивного здоровья.
2. Возникновение неспецифических инфекционных заболеваний влагалища обусловлено состоянием макроорганизма (предшествующей генитальной и экстрагенитальной патологией) и сексуальным поведением, а особенности развития (течения) инфекционного процесса - видом доминирующего микроорганизма, компонентным составом микробных ассоциаций, обусловливающим эффекты синергизма-антагонизма в формирующемся биоценозе.
3. При различных неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища изменения клеточного и гуморального звена иммунитета, регистрируемые на системном уровне, не отличаются специфичностью и достоверно незначимы. Своеобразие клинических проявлений связано с особенностями локальной иммунологической реактивности, обеспечивающей колонизационную резистентаость во влагалищном биотопе.
4. В дифференциальной диагностике неспецифических инфекционных заболеваний влагалища, при назначении медикаментозной терапии и верификации излеченности, а также определении этиологической значимости изолированных условно-патогенных микроорганизмов целесообразна
комплексная оценка их функциональной активности, состояния среды вагинального биотопа и фармакокинетики назначаемых препаратов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований использованы при разработке методических рекомендаций регионального уровня «Микробиологическая диагностика вульвовагинального кандидоза» (2006) и учебного пособия «Иммунотерапия инфекций, передаваемых половым путем» (УМО, 2006).
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, микробиологии и вирусологии, эпидемиологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, а также кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава».
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Перми и Пермского края, центра планирования семьи (г. Екатеринбург), ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (г. Киров).
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- Городской конференции акушеров-гинекологов (Пермь, 26 марта 2009);
- XIV Международной выставке «Медицина и здоровье-2008» (Пермь, 12-15 ноября 2008);
- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 1-2 октября 2008);
Всероссийской научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2-3 октября 2008);
- Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей» (Омск, 17 сентября 2008);
- 12-ой Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 30-1 июля 2008);
- Междисциплинарной научно-практической конференции (Пермь, 21 марта
2008);
- Научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 22 апреля 2008);
Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 15-16 мая 2007);
- Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора H.H. Кеворкова «Иммунитет и аллергия: от эксперимента к клинике» (Пермь, 4-7 декабря 2006);
- II конференции иммунологов Урала (9-12 сентября 2002).
Всего по материалам диссертации сделано 11 докладов, в том числе 1 -международного и 4 - федерального уровня.
Диссертационная работа апробирована на заседании научного координационного совета по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работы, в том числе: 11 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям. Патенты на изобретения - 3.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 2>ЦЦ страницах машинописного текста, иллюстрирована 83 рисунками и 71 таблицей; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 335 работ отечественных и 220 работ зарубежных авторов.
Личный вклад
Сбор информации, ретроспективный анализ демографических и эпидемиологических показателей выполнены лично автором. Все клинические исследования, включая их планирование, проведение, анализ, обобщение и обработку полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности, проведены автором в полном объеме. Все бактериологические исследования и значительная часть иммунологических исследований, с
последующим анализом их результатов и статистической обработкой, проводились автором и сотрудниками подведомственной лабораторной базы. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с Н.В. Чемурзиевой, Д.Ю. Сосниным, Ю.Л. Касаткиной, Н.С. Авдеевой, М.Г. Машуровым, Е.В. Трухиной, Е.В. Бабушкиной, Ширевой Ю.В..
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований
Работа выполнена на базе кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета, мшфобиологии и вирусологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, а также МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Пермь. Исследования проведены в 2002-2008 гг.
Ретроспективный анализ демографических показателей проводили на основании данных официальной статистики отдела переписи населения и демографической статистики РОСТАТа Территориального органа Федеральной государственной службы государственной статистики по Пермскому краю (ПЕРМЬСТАТ) за период с 1990 по 2007 г. Изучена многолетняя динамика численности, рождаемости и смертности, естественный прирост (убыль), тендерная и возрастная структура населения.
Для анализа уровня, структуры абортов, послеабортных осложнений и показателей применения эффективных методов контрацепции использовали официальную статистическую форму 13 «Сведения о прерывании беременности (в сроке до 28 недель)», а также формы отчетности, принятые Управлением здравоохранения г. Перми (2000 - 2008 гг.).
Гинекологическую заболеваемость оценивали по данным, содержащимся в форме 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (2003-2008 гг.).
С целью оценки распространенности НИЗВ изучали сведения, представленные в талонах амбулаторного пациента по данным одной из женских консультаций г. Перми за 2007 г. Учитывали шифры, которые могут относиться к НИЗВ. Шифровка заболеваний проводилась в соответствии с МКБ десятого пересмотра.
Для детального анализа инфекционных заболеваний репродуктивной сферы была разработана собственная форма учета, в которой выделены смешанные формы инфекции различной этиологии (вирусно-бактериальные, бактериально-грибковые и др.).
В условиях Городского консультативно-диагностического центра пренатальной диагностики и планирования семьи МУЗ МСЧ №9 им.
М.А. Тверье (ГКДЦ) было обследовано 173 155 женщин, которые обратились к акушерам-гинекологам, из них были выделены женщины в возрасте 20-45 лет -95 977 чел. В этой группе проведено комплексное клинико-лабораторное обследование: клиническое обследование, кольпоскопия, УЗИ органов малого таза, анализ крови на ВИЧ, RW, бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого, выявление ДНК М. gentalium, С. trachomatis, ЦМВ, ВПГ, ВПЧ (16 и 18 тип) в соскобе из цервикального канала, бактериологическое исследование для определения качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Патология репродуктивной сферы впервые выявлена у 40 355 чел., в том числе инфекционные заболевания влагалища и шейки матки различной этиологии у 42,3% (10 410 чел.). В результате выделены две группы: I
- пациентки, у которых обнаружено одно инфекционное заболевание (4645 человек), II - больные со смешанными инфекциями (5 765 человек).
После оформления согласия на медицинское вмешательство и в соответствии с критериями включения и исключения были сформированы профильные группы.
Критерии включения:
- возраст обследуемых от 20 до 45 лет;
- жалобы на патологические выделения из половых путей;
- установление диагноза ВВК, БВ, НВВ или смешанных бактериально-грибковых или аэробно-анаэробных бактериальных инфекций влагалища;
- пациентки, обследованные лично автором.
Критерии исключения:
- применение гормональной или внутриматочной контрацепции;
- наличие эктопии шейки матки, острого или обострения хронического экстрагенитального или гинекологического заболевания;
- положительный тест на ВИЧ, сифилис;
- положительные тесты на М. gentalium, С. trachomatis, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis.
В результате было выделено 9 групп: I - условно здоровые (42 чел.), II -кандидоносительство (45 чел.), III - бактериальный вагиноз (112 чел.), IV -неспецифический вульвовагинит (107 чел.), V - острый вульвовагинальный кандидоз (61 чел.), VI - хронический вульвовагинальный кандидоз (76 чел.), VII
- бактериальный вагиноз + кандидозная инфекция (71 чел.), VIII -неспецифический вульвовагинит + кандидозная инфекция (84 чел.), IX -бактериальный вагиноз + неспецифический вульвовагинит (63 чел.).
После распределения пациенток по группам проведены углубленные иммунологические исследования.
Клиническое обследование включало традиционный сбор анамнеза. При этом обращали внимание на характер менструальной функции, исход предшествующих беременностей, перенесенные гинекологические, экстрагенитальные заболевания.
При объективном обследовании оценивали общее состояние, выполняли традиционные гинекологические и специальные исследования. Проводили аминотест и рН-метрию влагалищного содержимого с помощью бумажных полосок с ценой деления шкалы 0,5 (фирма «Lachema», Чехия).
Клиническая часть исследований также предусматривала отбор проб вагинального секрета для микробиологического, иммунологического анализа. Для стандартизации условий иммунологических исследований забор материала (кровь и вагинальный секрет) проводили преимущественно в позднюю лютеиновую фазу.
Цитологическое и бактериоскопическое исследование вагинального секрета проводили традиционными методами (Р.В. Федоров и др., 1995, Интерпретация результатов цитологического исследования при урогенитальных инфекциях: Метод, рекомендаци. - Пермь, 1998). Состояние микробиоценоза влагалища оценивали по следующим критериям: общая микробная обсемененность, доминирующие морфотипы, наличие дрожжевых клеток, бластоспор, нитей псевдомицелия, эпителиальных и «ключевых» клеток,
лейкоцитов. В качестве дополнительных, были предложены следующие тесты: определение суммарного количества лейкоцитов и эпителиальных клеток (СК); определение цитологического коэффициента (ЦК) по соотношению числа лейкоцитов к эпителиальным клеткам (Е.В. Трухина, 2005).
Бактериологическое исследование вагинального секрета. Для выделения и идентификации микробных культур использовали. соответствующие питательные среды производства Дагестанского института питательных сред г. Махачкала и НПО «Биомед» г. Пермь, а также хромогенные среды (HiMedia Laboratories Pvt. Limited, Индия).
Грибы рода Candida выделяли на среде Сабуро, HiCrome Candida Agar; молочнокислые бактерии (лактобациллы и стрептококки) - на среде MPC; энтерококки - при посеве на среду Калины; стафилококки выделяли на желточно-солевом агаре и HiCrome Aureus Agar Base; энтеробакгерии определяли при высеве на среду Эндо и HiCrome ЕСС Agar; анаэробы - на обогащенной среде для контроля стерильности, разлитой «высоким столбом» по пробиркам; для выявления клостридиальных форм посев проводили уколом в столбик висмут-сульфит агара.
Выделенные бактериальные культуры идентифицировали на основании изучения морфологических, тинкториальных, биохимических свойств. Применяли также наборы стандартных энтеро-, стафило- и стретотестов (производство «Lachema», Чехия).
Вагинальный кандидоз подтверждали на основании присутствия грибов рода Candida в количестве более 104 КОЕ/мл. При кандидоносительстве грибы высевали в концентрации, не превышающей 104 КОЕ/мл. При смешанной бактериально-грибковой инфекции влагалища определяли в диагностически значимых титрах грибы рода Candida и другие условно-патогенные микроорганизмы.
Для индикации U. urealyticum использовали жидкую дифференциально-диагностическую среду производства ООО "Научно-производственная фирма "Диагност-мед" г. Омск, которая обеспечивает рост уреаплазм с изменением цвета среды за счет специфической ферментативной активности искомых микроорганизмов (от желтого до зеленого без помутнений). Исследуемый
материал засевали в среду, предварительно разлитую по 2 мл в стерильные бактериологические пробирки с ватно-марлевыми пробками. Пробирки помещали в термостат и инкубировали при температуре 37° С в течение 48 часов.
В ряде случаев для диагностики использовали тест-системы для качественного и полуколичественного определения урогенитальных микоплазм НИИЭМ им. Л.Пастера, г. С.-Петербург, и наборы для идентификации и дифференциального титрования урогенитальных микоплазм "Mykoplasma DUO", Франция, в соответствии с прилагаемыми к ним инструкциями.
Для оценки состояния вагинального биотопа использовали микроэкологические критерии:
индекс доминирования d = Pi х 100%,
где Pi - доля вида, определяется как ni/N, ni - количество особей данного вида, N - общее количество особей в данной пробе;
индекс Симпсона С = (ni/N)2
Определение фосфолипазной активности Candida albicans проводили на яично-желточной плотной среде и желточно-буферной смеси. Для исключения продукции клетками С. albicans других видов липаз были проведены специальные тесты. Объектом биохимических исследований являлась культуральная жидкость, полученная при накоплении биомассы Candida. Активность липазы определяли ферментативным колориметрическим методом (метилресоруфиновым методом) с использованием набора реактивов фирмы "Chronolab" (Кат-No. 101-0410).
Морфометрические характеристики клеток и колоний получали с помощью компьютерной микроскопии с использованием установки OLYMPUS (производство Япония) при увеличениях 100x1,36x10 и 4x0,85x10 соответственно. Колонии для этого выращивали на стандартной плотной среде Сабуро и плотной яично-желточной среде Сабуро. Из выросших культур Candida готовили мазки-препараты и окрашивали их по Граму.
Определение активности мураминидазы (лизоцима) в сыворотке крови и влагалищном отделяемом. Активность лизоцима исследовали фотонефелометрическим методом с учетом рекомендаций И.О. Каграмановой (1974). Забор крови и других биологических жидкостей производили одновременно. Поскольку в процессе собственных исследований мы пришли к выводу, что абсолютные величины, характеризующие активность факторов неспецифической резистентности, строго индивидуальны и сами по себе малоинформативны, при сравнительном динамическом анализе мы пользовались условными единицами (УЕ), характеризующими падение оптической плотности в единицу времени (1 час).
Иммунологические исследования.
Определение функциональной активности лейкоцитов периферической крови и влагалищного отделяемого проводили с использованием формалинизированных эритроцитов барана.
Рассчитывали процент фагоцитоза (ФП), фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ).
Исследование показателей клеточного звена иммунитета включало определение CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ лимфоцитов и соотношения CD4+/CD8+, которое выполняли иммуноцитохимическим методом (стрепгавидин-биотиновый), использованы реагенты «DakoCytomation», фирмы «Dako», Дания.
Определение уровня иммуноглобулинов периферической крови и влагалищного отделяемого проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Определяли уровень иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM. Для построения калибровочной кривой использовали наборы стандартных моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека (IgG, IgA, IgM) производства H. Новгородского НИИ вакцин и сывороток.
Исследование уровня специфических антител (IgG) к условно-патогенным бактериям и тканевым антигенам выполняли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Определяли антитела к бактериальным (S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus sp., E. coli, P. vulgaris, P. mirabilis) и тканевым
антигенам (эластин, коллаген, антигены почек, печени, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы).
Определение уровня цитокинов периферической крови и влагалищной жидкости проводили методом. твердофазного иммуноферментного анализа в соответствии с инструкцией. Для исследования использовали наборы реагентов ProCon ILß-1, IL-2, IL-6, IL-4, TNF-a, IFN-y фирмы «Протеиновый контур», С.Петербург.
Кристаллографическое исследование влагалищной жидкости. Фации влагалищной жидкости (ВЖ) получали методом клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1998 г.). Для получения фотоизображений использовали бинокулярную лупу МБС-9 и цифровую фотокамеру OLYMPUS. Анализ проводили с применением программы IMAGE-PRO+ (1995г.), оценивали разделение фации влагалищной жидкости на центральную, промежуточную и периферическую зоны, их ширину, однородность, а также расположение и форму кристаллов.
Экспериментальное моделирование инфекционного процесса на животных. В качестве модели были выбраны лабораторные кролики беспородные самки в возрасте 7-9 месяцев, живой массой 2-3 кг, которые не допускались к спариванию (18 особей). Первичное обследование включало осмотр, бактериоскопическое и бактериологическое исследование вагинального отделяемого. Затем животных разделили на три группы (по 6 особей): I -введены во влагалище St. aureus, II - Е. coli, III - С. albicans (инокулюм содержал порядка 1,5х108 КОЕ/мл, что соответствует 5 ЕД стандарта мутности). Повторно осмотр и забор материала проводили через 5 и 10 дней после заражения.
На десятый день было забито по 2 кролика из I и II групп. Для гистологического исследования взят материал стенки влагалища и периферические лимфатические узлы. Затем животным I (3 кролика) и II (2 кролика) групп на 10 день эксперимента были дополнительно введены во влагалище С. albicans. Контрольное обследование выполняли через 5 и 10 дней после повторного заражения.
Для морфологических исследований материал фиксировали в жидкости Карнуа, далее проводили "заливку" в парафиновые блоки по общепринятой методике. С помощью санного микротома готовили срезы толщиной 4-5 мкм. Для выявления общей гистологической картины органа срезы окрашивали гематоксилином и эозином.
Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной статистики на компьютере Pentium с использованием программы «Microsoft Excel» (пакет анализа данных). Разницу считали достоверной при уровне значимости р<0,05, то есть когда вероятность различия была более 95%. Линейную корреляцию оценивали по коэффициенту Pearson (г). Для оценки статистической значимости различий между выборками использовали однофакторный дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса, критерий хг •
С целью установки связи между двумя величинами использовали уравнение регрессии. Результаты статистической обработки данных визуализировали с помощью таблиц, графиков и диаграмм.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проблема репродуктивного здоровья вышла далеко за рамки медицинских аспектов и до настоящего времени отсутствует единая государственная межведрмственная стратегия по его охране. Создание интегрированной системы оказания помощи женщинам фертильного возраста в условиях крупного города является одной из основных задач медико-социальных проектов, эффективное решение которой в значительной степени определяется спецификой конкретных территорий.
Современную демографическую ситуацию в г. Перми, как и в целом по России, скорее можно охарактеризовать как кризисную. Это проявляется отрицательным естественным приростом населения, который наблюдается еще с 1990 г. За анализируемый период (1990-2007 гг.) женское население уменьшилось на 32 534 (рис. 1), несмотря на это его доля в тендерной структуре растет (1990 г. - 53,2%, а в 2007 г. - 55,2%). Выявленное снижение численности девочек от 0 до 14 лет (-61596) и девушек подростков от 15 до 18 лет (-10 220),
увеличение группы позднего репродуктивного возраста на 10 831 чел. отражает устойчивую тенденцию старения женщин фертильного возраста.
—■—численность женского населения • — — прямолинейная тенденция
Рис. 1. Прямолинейная тенденция многолетней динамики численности женского населения
ВОЗ более 50 лет назад была разработана и принята концепция планирования семьи. Несмотря на создание и в нашей стране специализированной службы планирования семьи, искусственный аборт остается в России основным методом регуляции рождаемости. Большое число прерываний беременности и низкий процент использования эффективных средств контрацепции являются отрицательным фактором для воспроизводства населения. Кроме того, аборт - одна из основных и значимых непосредственных причин материнской смертности.
На изучаемой территории в течение последних 7 лет отмечается снижение абсолютных и относительных показателей: количество абортов на 1000 женщин фертального возраста в 2000 году составило 55,6, а в 2008 - 35",2 (рис. 2). Особенно важно, что такая же тенденция отмечена и в группе 15-19 лет. Наблюдается снижение показателей перинатальной (2000 г. - 10,8, 2008 г. - 7,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми) и материнской (2002 г. - 32,6, 2008 г. - 15,2 на 100 000 живорожденных) смертности, что согласуется со снижением количества прерываний беременности. Однако показатели остаются на высоком уровне, что требует дальнейшей работы по профилактике нежелательной беременности.
20000 55,6 55'S 53 ? " ■ 60
18000 " ^ -» Y2
16000 1 Iii И^-^!5 14000 ^ Я H Я Ш Я «^----j6'8
12000 "" в 1 1 1 1 1 н^^—
t\\ í н
IIIIIIIII
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 аборты (абс. цифры) —♦— на 100Q женщин фертильного возраста [
Рис. 2. Многолетняя динамика абортов в г. Перми (2002-2008 гг.) Примечание: по оси X - годы; по оси Y1 - число абортов; по оси Y2 - показатель на 1000 женщин фертильного возраста населения.
Наиболее низкие показатели рождаемости отмечены в середине 90-х годов (8,1 на 1000 населения), но в последние годы наметилась тенденция её повышения, что эксперты связывают с крупными политическими решениями, в частности введением проекта «Материнский капитал» (рис. 3). Ведущими факторами снижения рождаемости большинство российских и зарубежных исследователей считают изменения уровня жизни населения. В то же время все эти процессы происходили и происходят на фоне весьма заметного ухудшения репродуктивного здоровья российских женщин, о чем свидетельствуют многочисленные публикации (В.И. Кулаков, 2004; Т.А. Обоскалова, 2005; Р.Д. Филиппова, 2007).
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Рис. 3 Динамика показателя рождаемости по г. Перми за 1990-2007 г. (на 1000 населения)
Повышение эффективности оказания акушерско-гинекологической помощи невозможно без отлаженной системы взаимодействия всех ее составляющих, что в значительной степени определяется адекватной регистрацией частоты встречаемости всех заболеваний, способных повлиять на успешную реализацию репродуктивной функции. Инфекционные заболевания в их списке занимают одно из ведущих мест.
При изучении особенностей статистического учета НИЗВ отмечено, что ряд заболеваний не входят в МКБ-10, и поэтому говорить об их регистрации не представляется возможным (БВ и НВВ, смешанные формы). В XIV классе «Болезни мочеполовой системы», где учитываются заболевания репродуктивной сферы, нет данных и о ВВК, он отнесен к заболеваниям первого класса «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» и имеет шифр В 37.3+.
Большие трудности возникают при шифровке и регистрации микоплазменной инфекции. В МКБ-10 сведения о ней отражены только в рубрике «Другие бактериальные инфекции» (А30-А49), которая относится к первому классу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (А00-В99) под шифром А 49.3. - инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная.
U. urealyticum, М. hominis относятся к условно-патогенной микрофлоре, кроме того, повышение их численности ассоциируется с БВ. В этой связи возникают сложности как в постановке диагноза, так и в его шифровке. Нам представляется более правильной при обнаружении U. urealyticum, М. hominis в количестве более 104 КОЕ/мл, в сочетании с положительными клинико-лабораторными критериями БВ, постановка диагноза «бактериальный вагиноз». В случае выявления М. genitalium, следует говорить о микоплазменной инфекции.
Данные особенности регистрации НИЗВ приводят к тому, что врач, установивший диагноз, вынужден проводить его под шифром, который лишь приближенно отражает суть заболевания. Отсутствие четкого регламента регистрации НИЗВ не только не позволяет оценить их распространенность, но и не дает возможность осуществлять анализ причин возникновения, а значит, и планировать мероприятия по нейтрализации популяционных факторов риска.
Современной особенностью статистического учета является регистрация лишь небольшой части гинекологической патологии в официальной статистической форме. Нами проведен анализ структуры НИЗВ с учетом всех заболеваний, зашифрованных в талонах амбулаторного пациента женской консультации, и по специально разработанной схеме в ГКДЦ.
Оценка распространенности НИЗВ по данным рдной из женских консультаций г. Перми за 2007 г. (использовали сведения, отраженные в талонах амбулаторного пациента, учитывали шифры, которые могут относиться к НИЗВ) показала, что доля НИЗВ в сумме болезней мочеполовой сферы, включая КВВ, составляет 43,2%. Среди них преобладает НВВ (52,5% всех случаев) и КВВ (46,5%). БВ составил лишь 1% в структуре НИЗВ.
В ГКДЦ для учета инфекционных заболеваний репродуктивной сферы была разработана собственная форма, в которой шифры, применяемые для регистрации инфекционных заболеваний, были строго регламентированы. Ретроспективный анализ показал, что доля инфекционных заболеваний различной этиологии составила более половины случаев гинекологических заболеваний (61,0%), среди ИЗВ большинство было вызвано условно-патогенными микроорганизмами (89,1%). НИЗВ в различных сочетаниях регистрировали в 93,6%, преобладал БВ (73,9%), к которому в 32,5% присоединялась кандидозная и в 31,0% папиллома вирус человека. Второе место занимал ВВК (63,6%), НВВ составил 15,4%. Специфические инфекционные заболевания встречались в 60,6%, при этом лидирующее положение занимала папилломовирусная (47,1%), второе место - хламидийная (27,6%), третье место - микоплазменная инфекция (18,2%).
По результатам анализа статистических данных можно говорить о значительном распространении инфекционных заболеваний влагалища неспецифической этиологии с преобладанием смешанных форм. Отсутствие единых требований к их шифровке и учету приводит к разноречивости данных и некорректности анализа. Регламентация шифровки НИЗВ, предложенная и апробированная на базе ГКДЦ, может быть применена в условиях женских консультаций, что позволит в дальнейшем проводить анализ структуры НИЗВ в
каждом лечебно-профилактическом учреждении, корректировать алгоритм обследования и индивидуализировать терапию.
С целью изучения особенностей клинической картины НИЗВ, проведена комплексная оценка состояния 661 пациентки. Систематизация полученных клинических и лабораторных данных позволила по окончании полного обследования сформировать группы пациенток с бактериальными, грибковыми и смешанными НИЗВ.
Как известно, НИЗВ не относятся к инфекциям, передающимся половым путем, но, несмотря на это, дискуссия о значении полового поведения в их развитии продолжается. По результатам анализа сексуального поведения пациенток ранний возраст сексуального дебюта, большое количество половых партнеров в течение жизни, наличие одновременно нескольких половых партнеров можно с высокой степенью достоверности отнести к факторам риска.
Принято считать, что развитие НИЗВ происходит у компрометированных пациенток (экстрагенитальные, гинекологические заболевания). По нашим данным, соматическая патология отмечена в анамнезе у 54,3% здоровых и 76,4% пациенток с НИЗВ, при этом не выявлено достоверных межгрупповых отличий, в то время как подтверждена взаимосвязь с эктопией шейки матки и хроническим сальпингоофоритом. Учитывая тот факт, что хронические инфекционные заболевания придатков матки приводят к развитию спаечного процесса малого таза и, как следствие, формированию бесплодия трубного генеза, роль НИЗВ в патологии репродуктивной сферы неоспорима.
Следует отметить, что перечень факторов, оказывающих влияние на микробиоценоз влагалища, очень большой. Половое поведение современных подростков, влияние экологии, увлечение самостоятельным приемом лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, особенности питания и т.д. привели к выраженным изменениям вагинальной микрофлоры, и, как показывают исследования, состояние нормоценоза встречается довольно редко. Кроме того, перечисленные факторы воздействуют и на противоинфекционную защиту организма. Иммунная система должна реагировать на внедрение инфекционного агента. В то же время, в наших исследованиях прослежена неадекватность иммунологический реактивности в реализации
противомикробной защиты, что имеет свое отражение и в клинической картине заболевания. Бессимптомное течение БВ отмечено в 31,2%, НВВ - в 24,3%. У других пациенток при моноформах БВ, НВВ, острого ВВК клинические проявления были достаточно характерными и обладали специфичностью, что соответствовало изменениям вагинальной микрофлоры. Ряд авторов и сегодня, учитывая особенности клиники острого ВВК, относят его к специфическим ИЗВ, что, по нашему мнению, неверно, т.к. грибы рода Candida являются УПМ и существует кандидоносительство, которое не требует коррекции антимикотическими препаратами.
При формировании смешанных форм НИЗВ (бактериальных или бактериально-грибковых) клиническая картина характеризуется малосимптомностью. Уменьшается выраженность гиперемии, отечности, выделения не имеют типичных свойств, что связано с взаимным влиянием микроорганизмов и изменением реактивности макроорганизма.
Важнейшую роль в устойчивости генитального тракта к различным неблагоприятным воздействиям, в том числе агентам инфекционной природы, играют сложные, сформировавшиеся в процессе длительной эволюции, совершенные механизмы биологических защитных барьеров. Однако последнее десятилетие характеризуется ростом оппортунистических инфекций, причем спектр значимых УПМ расширяется, и повышается значение в генезе инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе, при их объединении в ассоциации.
Несмотря на тот факт, что этиологическими факторами во всех рассматриваемых вариантах НИЗВ являются условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав нормофлоры вагинального биотопа, выявлены некоторые особенности мшфоскопической картины, что позволяет проводить первичную диагностику заболевания. Микробный пейзаж вагинального содержимого пациенток кандидоносителей существенно не отличался от пейзажа условно здоровых женщин, за исключением появления единичных спор Candida (до 1-2 в поле зрения). Доминирование анаэробных микроорганизмов не приводило к развитию воспалительной реакции и характеризовалось наличием «ключевых клеток». В то время как включение
грибов Candida в инфекционный процесс сопровождалось развитием умеренной лейкоцитарной реакции. При рассмотрении индивидуальных показателей выявлено два варианта микроскопической картины: Vila - сочетание кандидоносительства и бактериального вагиноза (54 человека, 76,1%), VIIb -«истинный» кандидоз и бактериальный вагиноз (17 человек, 23,9%). Следует отметить, что активность факторов противоинфекционной защиты отмечена только при втором варианте микст-инфекции.
Выраженная воспалительная реакция слизистой влагалища отмечена при НВВ, что подтверждено не только соответствующими изменениями клинической, но и микроскопической и цитологической картины. Формирование смешанных бактериально-грибковых ассоциаций позволило выделить также два варианта, однако их соотношение было иным: Villa - кандидоносительство и неспецифический вульвовагинит (35 человек, 41,7%); VIIIb - «истинный» кандидоз и неспецифический вульвовагинит (49 человек, 58,3%).
Сочетание анаэробной и аэробной бактериальной инфекции проявлялось умеренной лейкоцитарной реакцией, что может свидетельствовать о депрессии местных факторов противоинфекционной защиты. Изменение колонизационной резистентности может быть связано с чрезмерно высоким антигенным стимулом или, напротив, формированием такой межклеточной кооперации, при которой антигены бактерий в меньшей степени контактируют с иммунными клетками, что не позволяет развиться адекватному иммунному ответу. Массивный выброс токсических продуктов бактериями ведет к значительному повреждению поверхностных слоев эпителия, что подтверждается максимально высоким количеством эпителиальных клеток в данной группе.
Выявленные особешюсти микроскопической картины при НИЗВ подтверждают значимость данного метода на первом ориентировочном этапе лабораторной диагностики данных заболеваний. Бактериологическое исследование необходимо проводить во всех случаях НИЗВ, учитывая их полиэтиологичность. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов аэробных и анаэробных микроорганизмов семейства энтеробактерий, стафилококков, стрептококков различных серогрупп, неферментирующих бактерий, коринебактерий, грибов и других
микроорганизмов после количественной оценки позволяет определить степень их этиологической значимости.
Среднестатистический анализ данных, получаемых традиционными методами, в частности при бактериологическом исследовании вагинального отделяемого, зачастую оказывается несостоятельным, а их абсолютные величины подвержены индивидуальным колебаниям в широких пределах. В этой связи представляет интерес разработка новых подходов к оценке состояния вагинальной экосистемы, которые позволяли бы более беспристрастно судить о норме и объективно сигнализировали о возникшей патологии. В этом плане могут быть полезны экологические параметры, применяющиеся для описания структуры и фукционирования биоценозов высших организмов - растений и животных (В.И. Бондарев, П.Ф. Головнина, С.И. Бондаренко и др., 1990; Карпунина Т.И., 2001). Результаты бактериологического исследования были проанализированы с использованием нескольких экологических критериев: доля вида (Pi), индекс доминирования (d), индекс Симпсона (С). Это позволило предложить классификацию микрофлоры вагинального биоценоза: доминантные виды - d более 1%, субдоминантные - d от 0,1% до 1,0%, малозначимые - d менее, чем 0,1%.
Использование индекса доминирования и Симпсона для характеристики состояния вагинального биотопа представляется целесообразным и перспективным, так как позволяет дать врачу более точную информацию о превалирующем этиологическом агенте и подобрать эффективную схему терапии (для примера приводим сравнительные данные результатов бактериологического исследования в группе пациенток, страдающих бактериальным вагинозом. Таблица). Кроме того, результаты анализа данных о доли облигатных и факультативных микроорганизмов в биоценозе вагинального биотопа у здоровых и пациенток с НИЗВ дают нам возможность рекомендовать следующее распределение: подразделять микрофлору влагалища на две части облигатную и факультативно-транзиторную, а к облигатной относить только Lactobacillus sp. На основании результатов подробного мшфобиологического и клинического исследования, выявленных нами юшнико-микробиологических параллелей, предложены некоторые корректировки в классификации НИЗВ (рис. 4).
Таблица
Сравнительный анализ данных бактериологического исследования вагинальной микрофлоры здоровых и
пациенток, страдающих бактериальным вагинозом
Показатели I группа(n=42) Шгруппа(п=112)
lgKOE/мл Сумма особей Индекс Индекс lgKOE/мл Сумма особей Индекс Индекс Р
(Mio) вида/рода доминирования Симпсона (С) (М±о) вида/рода доминирования "импсона (С)
(d) (d)
Lactobacillus sp. 6,8±0,40 379000000 99,85015 0,99701 1,0*1,48 99000 0,00002 0 <0,05
Bifidobacterium sp. 1,4±1,92 261000 0,06876 0 0,5±1,06 14600 0 0 <0,05
E. coli 0,8±I,50 83000 0,02187 0 0,6tl,ll 13400 0 0 >0,05
Enterobacteriaceae (прочие) 0,4±1,09 13000 0,00342 0 0,4±0,97 11300 0 0 >0,05
S. aureus 0,9±1,51 33000 0,00869 0 0,3±0,83 7800 0 0 <0,05
S.epidermidis 0,5±1,17 16500 0,00435 0 0,4±0,95 10500 0 0 >0,05
Staphylococcus spp. (haem+) 0 0 0 0 1,0±1,26 20200 0 0 <0,05
Stacidophylus 0,7±1,35 19600 0,00516 0 0 0 0 0 <0,05
Streptococcus sp. (haem+) 0,4±1,11 14400 0,00379 0 1,6±1,41 63300 0,00001 0 >0,05
Streptococcus sp. (haem-) 0,8±1,45 24000 0,00632 0 0,3±0,89 8800 0 0 >0,05
Corynebacterium spp. 1,8±1,75 68700 0,01810 0 0,6±1,09 17000 0 0 <0,05
Bacteroides sp. 0,9±1,39 17800 0,00469 0 2,8±3,22 2602414070 0,49547 0,00002 <0,05
Mobiluncus sp. 0,4±0,96 3900 0,00103 0 4,0±4,33 189621700000 36,10172 0,13033 <0,05
Gardnerella sp. 0,8±1,31 12700 0,00335 0 4,4±4,14 332963462000 63,39229 0,40186 <0,05
Peptococcus sp. 0 0 0 0 1,6±1,93 1369600 0,00026 0 <0,05
Peptostreptococcus sp. 0 0 0 0 0,7±1,54 1112200 0,00021 0 <0,05
U. vrealyticum 0,2±0,62 500 0,00013 0 0,8±1,89 25910000 0,00493 0 <0,05
M hominis 0,3±0,70 700 0,00018 0 1,1 ±2,05 26562000 0,00506 0 <0,05
Candida spp. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. albicans 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. glabrata 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. tropicalis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
С. parapsilosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
С. krusei 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Рис. 4 Классификация неспецифических инфекционных заболеваний влагалища
Взаимные влияния грибов рода Candida и бактерий многообразны и еще недостаточно изучены. Как показали наши исследования, отношения между ними могут быть антагонистическими и синергидными, а вследствие этого и ответные реакции макроорганизма разнообразны. Так, присоединение грибов рода Candida к микробиоценозу, характерному для БВ, чаще всего реализуется в кандидоносительстве (76,1%). В противоположность этому, при НВВ грибы вовлекаются в инфекционный процесс значительно чаще (58,3%), при этом их участие в составе бактериально-грибковых ассоциаций формирует сложный комплекс изменений, приводящих к нивелированию клинических симптомов как НВВ, так и собственно кандидоза. Очевидно, что сочетание аэробной и анаэробной инфекции, ранее рассматриваемой как декомпенсированная форма бактериального вагиноза, возникает на фоне истощения локальных факторов резистентности, что проявляется уменьшением воспалительной реакции в два раза по сравнению с НВВ и уменьшением клинических проявлений не только НВВ, но и БВ.
Одной из нерешенных проблем в акушерстве и гинекологии до настоящего времени остается определение роли урогенитальных микоплазм, как представителей условно-патогенной микрофлоры. По результатам наших исследований, у здоровых пациенток U. urealyticum в количестве 0,2±0,62 lgKOE/мл обнаруживали у 9,5%, М. hominis - 0,3±0,71 lgKOE/мл, у 11,9%. Также микоплазмы обнаруживали в незначительном количестве и при кандидоносительстве (8,9% и 11,1% соответственно). У пациенток с БВ регистрировали повышение количества микоплазм в отделяемом влагалища и частоты их встречаемости (U. urealyticum - 0,8±1,89 lgKOE/мл, 16,1% наблюдений; М. hominis - l,l±2,051gKC)E/ivLi, 23,2%), что и позволяет относить их к БВ-ассоциированной микрофлоре. Следует отметить, что микоплазмы в незначительных количествах выявлены в единичных случаях при НВВ, ВВК, а также при смешанных формах и данное сочетание не требует назначения антибактериальной терапии, рекомендуем для лечения микоплазменной инфекции, т.к. применение таких лекарственных препаратов приведет к усугублению нарушений микрофлоры и рецидивам НИЗВ.
Как известно, развитие инфекционного процесса с участием условно-патогенных бактерий возможно при нарушении в системе противоинфекционной
защиты. С учетом особенностей этиологии и преимущественно локальной природы НИЗВ, можно было ожидать различную степень участия компонентов системного и местного иммунитета. Подробное рассмотрение показателей неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета показало преобладание активности со стороны локальных защитных механизмов, а изменения показателей в крови в большинстве случаев были сопоставимы с диапазоном колебаний клеточных и гуморальных факторов у условно здоровых женщин. Так, для НВВ характерно развитие выраженной местной воспалительной реакции, что проявляется высоким содержанием провоспалительных цитокинов (рис. 6), действие которых реализуется в повышении количества (здоровые - 5671,9±1,62, НВВ -15909,6±732,61 абс. число клеток в мкл) и поглотительной способности нейтрофильных лейкоцитов (здоровые: ФП - 39,9±2,58%, ФЧ - 0,66±0,098, ФИ -1,65±0,239; НВВ - ФП - 24,3±4,52%, ФЧ - 1,1±1,13, ФИ - 4,4±0,958) увеличением уровня 1ёМ и (здоровые: - 0,0006±0,0096 г/л, - 0,17±0,058 г/л; НВВ -1{>М - 0,09±0,009 г/л, - 0,37±0,080 г/л). Снижение активности лизоцима (0,38±0,053 у.е.), вероятно, обусловлено двумя факторами: снижением его синтеза ввиду уменьшения количества лактобактерий и расходом фермента на инактивацию микроорганизмов.
пкг/мл
В НВВ Ш здоровые
Рис. 5. Содержание цитокинов во влагалищном отделяемом при неспецифическом вульвовагините
пкг/мл
И-2
Рис. 6. Содержание цитокинов во влагалищном отделяемом при бактериальном вагинозе
В противоположность НВВ, при БВ воспалительная реакция отсутствует. Цитокиновый профиль характеризуется доминированием противовоспалительной фракции при «нормальных» показателях провоспалительного компонента, что отражается на работе других эффекторов локальной защиты (рис. 5). Количество и
соотношение фагоцитарных клеток не изменяется (количество нейтрофилов -5582,4±177,76, макрофагов - 453,3±167,26 абс. число клеток в мкл, pl-3>0,05), отмечается выраженная депрессия их функциональной активности (нейтрофилы: ФП - 18,1±2,35%, ФЧ - 0,2±006, ФИ - 1,4±0,36). Снижение количества иммуноглобулинов объясняется отсутствием цитокинового сигнала для активации их синтеза и, в тоже время, повышенным расходом на опсонизацию микроорганизмов. Изменения активности мурамидазы аналогичны нарушениям при НВВ (0,35±0,063 у.е.).
Повышение активности IL-4 наблюдали при кащидозной инфекции (рис. 7, 8), преобладание Th2 эффектов становится более выраженным при хронической форме, что приводит к нарушениям антителообразования (IgA - 0,21±0,035 г/л, IgG - 0,31±0,127 г/л, pl-6<0,05) и фунгицидной активности макрофагов (здоровые: количество макрофагов - 391,8±98,16 абс. число клеток в мкл., ФП - 34,7%, ФЧ -0,6±0,06, ФИ - 1,7±0,17; хронический ВВК: количество макрофагов - 2197,1±205,63 абс. число клеток в мкл., ФП - 19,9±1,24, ФЧ - 0,3±0,05, ФИ - 1,4±0,24).
| а острый ВВК ■ здоровые | | а хронический ВВК ■ здоровые |
Рис. 7. Содержание цитокинов Рис. 8. Содержание цитокинов
во влагалищном отделяемом ■ во влагалищном отделяемом
при остром ВВК при хроническом ВВК
При аэробно-грибковых ассоциациях отмечен выраженный дисбаланс цитокинов: достоверное повышение уровня 11,-4,1Ь-6 при уменьшении количества 1Ь-1,1Ь-2, ЮТ-а, ЮТу (рис. 9). Такие изменения цитокинового каскада сочетаются с изменением выраженности воспалительной реакции (количество нейтрофилов: БВ+кандидоинфекция - 7623,1±215,13, НВВ+кандидоинфекция - 16148,4±164,96 клеток в мкл; количество макрофагов: БВ+кандидоинфекция - 1676,2±277,36,
НВВ+кандидоинфекция - 2302,6±337,44 клеток в мкл) и снижением активности лизоцима (0,27±0,074 у.е. и 0,25±0,056 у.е. соответственно).
TNF
ifn
пкг/мл
il-2
IL-4
tnf
ifn
il-1
пкг/мл
il-2
il-4
il-6
il-6
Iв НЗВ+кандидоинфекция ■ здоровые!
| а БВ+НВВ ■ здоровые j
Рис. 9. Содержание цитокинов во влагалищном отделяемом при сочетании НВВ и кандидоинфекции
Рис. 10. Содержание цитокинов во влагалищном отделяемом при сочетании БВ иНВВ
Смешанная аэробно-анаэробная инфекция сопровождалась значительными нарушениями системы локального иммунитета. Активный синтез провоспалительных цитокинов, сочетающийся с депрессией противовоспалительного звена (рис. 10), сопровождается снижением количества и поглотительной активности фагоцитов (количество нейтрофилов - 11801,2±1309,90 клеток в мкл., ФП - 22,0±4,84%, ФЧ -0,3±0,06, ФИ - 1,2±0,44), уменьшением количества IgA, IgM по сравнению с НВВ. Отмечается выраженное снижение активности факторов неспецифической защиты (количество лизоцима - 0,22±0,041 у.е.).
Проводимые исследования по изучению инфекционной патологии зачастую неоднозначны, т.е. рассматривают либо качественные и количественные характеристики микрофлоры, либо оценивают состояние макроорганизма, что не ведет к формированию целостной картины этиопатогенеза заболевания. Кроме того, при изучении взаимодействия макро- и микроорганизмов, наряду с определением видовой принадлежности, необходимо особое внимание уделять степени патогенности возбудителя. В настоящее время уже недопустимо основывать диагностику генитальных инфекций на использовании только одного метода и только по результатам выявления какого-либо одного микроорганизма, который потенциально может быть причиной воспалительного процесса.
Нами установлена связь между клинико-лабораторными особенностями изученных состояний и биологическими свойствами штаммов С. albicans,
выделенных от разных пациенток. Наряду со сравнительным анализом морфологических и культуральных характеристик грибковых культур, особый интерес представляло определение их фосфолипазной активности (ФЛА), которая рассматривается как основной, коррелирующий с другими, фактор патогенности С. albicans. Отмечено, что в тех случаях, когда можно было предполагать участие С. albicans в инфекционном процессе в качестве моновозбудителя либо сочлена паразитоценоза, регистрировали достоверно значимое увеличение степени их вирулентности. Размеры клеток варьировали, но чаще были ниже средних величин. Коэффициент вирулентности, коррелирующий с уровнем ФЛА, колебался в пределах 0,3-0,9 и, как правило, превышал 0,5. Отмечена также зависимость от температурного фактора: скорость роста «вирулентных» вариантов при комнатной температуре значительно замедлялась, либо рост вообще отсутствовал, что типично для возбудителей инфекционно-воспалителышых заболеваний. В тех же случаях, когда кандиды обнаруживали у практически здоровых женщин, либо в качестве "случайных" транзигорных компонентов на фоне неспецифического вагинита или бактериального вагиноза, коэффициент вирулентности выделенных штаммов был всегда ниже 0,3, прослеживалась тенденция к увеличению размеров клеток, при этом культуры одинаково хорошо росли и при комнатной температуре, и при 37°С. Очевидно, что при уточнении диагноза, для дифференциации состояний, связанных с инфицированием С. albicans, и оценки их вклада в инфекционный процесс, наряду с традиционными клинико-лабораторными тестами, целесообразно изучение перечисленных свойств выделяемых микробных культур. Использование компьютерной микроскопии и морфометрии при изучении биологических характеристик ряда микробных культур способствует не только более объективному изучению свойств изолятов в динамике на фоне проводимого лечения, но и в определенной степени позволяет дифференцировать носительсгво УПМ от обусловленного ими инфекционного процесса. Такой подход обеспечивает повышение эффективности лабораторной диагностики и адекватность терапии оппортунистических инфекций, а его применение целесообразно и при других НИЗВ, поскольку это способствует расшифровке этиологической значимости изолируемых УПМ.
При возникновении и развитии патологических процессов во влагалище существенное значение имеет рН вагинального секрета, уровень которого может влиять и на состояние мшфофлоры, и на фармакологические свойства применяемых препаратов. В норме рН влагалищной среды 3,8-4,2, что сдерживает рост и размножение "нежелательных" транзигорных видов микроорганизмов, регистрируемых в вагинальном биотопе. Нарушения в составе мшфофлоры, связанные с избыточным ростом аэробных и факультативно анаэробных бактерий, проявляющиеся, как правило, клиникой неспецифического вагинита, сопровождаются изменением рН в щелочную сторону. Еще более выраженное защелачивание отмечается во влагалище при интенсивном размножении анаэробных бактерий, ассоциированных с БВ, что приводит не только к изменению свойств С. albicans, но и оказывает влияние на антимикотическое действие препаратов.
Эффективность терапии, особенно при локальных инфекционных процессах, зависит не только от состояния макро- и микроорганизма, но и свойств лекарственного препарата. Изучение фармакокинетики антимикотических препаратов (итраконазол, флуконазол) с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии позволило оценить их возможный терапевтический эффект. Установленные фармакокинетические особенности, очевидно, связаны с тем, что флуконазол, как гидрофильный препарат, свободно проникает во влагалищный секрет, в то время как итраконазол, вследствие его липофильности, задерживается в тканях. Учитывая результаты исследования, можно ожидать высокой эффективности монотерапии флуконазолом, в то время как итраконазол, накапливаясь в тканях, препятствует инвазии грибков с поверхностных в более глубокие слои эпителия, по его фунгицидный эффект на «просветные» формы не может реализоваться, что требует дополнительного использования антимикотических препаратов местного действия.
Разработка способов изучения вагинальной жидкости при различных гинекологических заболеваниях представляет в настоящее время несомненную актуальность. Установление диагноза вагиноза или вагинита базируется на оценке анамнестических данных, анализе субъективных и объективных клинических признаков, результатов бакгериоскопического и бактериологического исследования, что не позволяет оценить состояние ВЖ как индикатора изменений макроорганизма.
Понятие «функциональная морфология» является новым в биологии и медицине. Функциональная морфология биологических жидкостей - научное направление, отличающееся принципиальной новизной по своим теоретическим основам и методике исследования. Достоинством данного направления является получение объективных и высоко значимых клинико-диагностических данных, позволяющих выявлять патологические отклонения на самых ранних этапах и кошролировать изменения в динамике заболевания. Еще одним преимуществом является неинвазивность метода, так как травматизация на фоне воспаления может приводить к инвазии возбудителя в ткани, а также провоцировать восходящее инфицирование. Любые, как физиологические, так и патологические процессы, протекающие в живом организме, имеют в своей основе специфические белки и другие органические молекулы, которые при самоорганизации БЖ формируют «мозаичные» структуры макроуровня, доступные для визуального анализа (В.Н. Шаболин, С.Н. Шатохина, 2001; А.Ю. Аликина, 2006; С.Н. Разумова, 2007).
Изучение влагалищного содержимого является как фундаментальным, так и прикладным направлением в медицине. Это определяется рядом положений. Во-первых, ВЖ может быть рассмотрена как интегральная среда, по составу которой прямо или косвенно можно судить о состоянии всех отделов женской репродуктивной системы. Во-вторых, находящиеся во влагалище микроорганизмы в результате своей жизнедеятельности продуцируют ряд метаболитов, по содержанию которых можно судить о состоянии биоценоза и прогнозировать развитие и исход воспалительных заболеваний. В-третьих, по ряду некоторых биохимических и биофизических показателей возможно понимание закономерностей формирования патологических процессов (Е.Ф. Кира, 2001).
Исследование феноменов, происходящих при высушивании (драинге) ВЖ, позволило определить изменения кристаллографической картины, характерной для различных НИЗВ (рис. 11-14). В этой связи, кристаллографическое исследование, в том числе и ВЖ, может считаться одним из перспективных направлений современной лабораторной диагностики, т.к. обладает рядом преимуществ: является простым в исполнении, отличается высокой информативностью, позволяет документировать полученные результаты и проводить сравнительную оценку данных до и после лечения. Применение кристаллографии в практике врача акушера-гинеколога в
сочетании с клиническим и бактериоскопическими методами позволяет получать целостное представление о состоянии вагинальной экосистемы, проводить дифференциальную диагностику вагиноза и вагинита, отслеживать течение инфекционного процесса и эффективность его лечения.
Периферическая зона
Промежуточная зона
Центральная зона
Рис. 11. Кристаллограмма влагалищной жидкости при нормоценозе у здоровой женщины
Рис. 13. Кристаллограмма влагалищной жидкости при неспецифическом
Рис. 12. Кристаллограмма влагалищной жидкости при бактериальном вагинозе
Рис. 14. Кристаллограмма влагалищной жидкости при остром кандидозном вульвовапшитс
Таким образом, только комплексное разноплановое изучение процессов, происходящих при НИЗВ, позволяет сформировать интегральную картину, характеризующую различные аспекты этой проблемы, определить роль и место данной патологии в сохранении репродуктивного здоровья, выработать новые подходы к совершенствованию оказания акушерско-гинекологической помощи на амбулаторном этапе, повысить эффективность диагностического этапа, индивидуализировать схемы терапевтического лечения и разработать систему профилактических мер, обеспечивающих беспрепятственную реализацию репродуктивной функции.
выводы
1. Резервы изменения демографической ситуации, реализующиеся в повышении рождаемости, как одного из ведущих факторов воспроизводства населения, заключаются в профилактике абортов, инфекционных заболеваний и коррекции репродуктивного поведения. Неблагоприятной основой для дальнейшего изменения демографической ситуации является старение женщин фертильного возраста, что на изучаемой территории сочетается со снижением численности женского населения в группе 0-14, 15-18 лет и увеличение доли женщин позднего репродуктивного возраста.
2. Отсутствие стандартов регистрации, единой классификации неспецифических моно- и смешанных форм инфекционных заболеваний влагалища приводит к заниженной оценке их неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье в целом.
3. Характерные клинические признаки («творожистые» выделения, запах «гнилой» рыбы, выраженная диффузная гиперемия слизистой) регистрируются лишь при моноформах заболеваний (кандидоз, бактериальный вагиноз, неспецифический вульвовагинит), а различные бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации микроорганизмов, обусловливающие смешанные инфекции влагалища, приводят к изменениям клинической картины и формированию трудно дифференцируемых малосимптомных заболеваний.
4. Присоединение грибов рода Candida к микробиоценозу, характерному дня бактериального вагиноза, чаще всего реализуется в виде кандидоносительства (76,1%). В противоположность этому, при неспецифическом вульвовагините грибы вовлекаются в инфекционный процесс значительно чаще (58,3%), при этом их участие в составе бактериально-грибковых ассоциаций формирует сложный комплекс изменений, искажающих клинические симптомы как неспецифического вульвовагинита, так и собственно кандидоза.
5. Большую стандартность и объективность учета результатов лабораторного обследования пациенток с НИЗВ обеспечивает оценка качественного и количественного состава микрофлоры вагинального биотопа, основанная на экологических принципах с использованием оригинальных индексов
относительного разнообразия и доминирования облигатных и транзиторных видов микроорганизмов.
6. Дополнительным критерием в дифференцировке состояния «здорового носительства» от инфекционного процесса, а также определении этиологической значимости изолируемых условно-патогенных микроорганизмов при неспсцифических инфекционных заболеваниях влагалища, является оценка функциональной активности изолируемых микробов, позволяющая различать штаммы по степени патогенности.
7. Изменения уровня и активности компонентов, определяющих колонизационную резистентность влагалища (лейкоциты, лизоцим, иммуноглобулины, цитокины влагалищной жидкости), отличаются по характеру ответной реакции при воздействии различных этиологических агентов, однако отсутствие строгой специфичности их колебаний исключает использование этих показателей в качестве дифференциальных диагностических критериев заболевания.
8. Применение кристаллографии влагалищной жидкости, как метода оценки состояния вагинального биотопа, дает возможность дифференцировать природу патологического процесса при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища, что повышает эффективность диагностических и лечебных мероприятий.
Практические рекомендации
1. Регламентация использования шифров для каждой формы неспецифических инфекционных заболеваний влагалища и статистический учет по предлагаемой схеме на уровне женских консультаций повысит достоверность оценки распространенности и значимости отдельных форм для определенных групп населения.
2. В случае, когда клиническая картина заболевания характеризуется наличием типичных и атипичных признаков, следует предполагать смешанную форму неспецифических инфекционных заболеваний влагалища, что должно служить посылом для проведения расширенного и углубленного клинико-лабораторного обследования.
3. Для диагностики НИЗВ на этапе скринингового обследования пациенток следует проводить рН метрик), микроскопическое и цитологическое исследование вагинального отделяемого. В случае рецидивирующего, хронического, либо атипичного течения инфекционного процесса необходимо углубленное лабораторное обследование, включающее бактериологическое исследование, определение патогенных свойств, изучение чувствительности к антибактериальным и антимикотическим препаратам выделенных микроорганизмов, кристаллографию влагалищной жидкости.
4. При обнаружении С. albicans в вагинальном секрете лечебная тактика должна определяться с учетом клинико-микробиологического варианта инфекционного процесса во влагалище: кандидоносительство, кандидозная моноинфекция, смешанная бактериально-грибковая инфекция. Для дифференцировки кандидоносительства и кандидоза следует включать изучение фосфолипазной активности возбудителей, как одного из основных факторов патогенности грибов.
5. При составлении индивидуальной схемы терапии целесообразно учитывать анамнез (использование антимикотических препаратов ранее), результаты микологического исследования, уровень рН влагалищной жидкости, а также особенности фармакокинетики «ранних» азолов: при сдвиге рН в щелочную сторону и выборе итраконазола в лечение необходимо дополнительно включать местные препараты с противогрибковым действием с учетом антимикотической чувствительности.
6. Для дифференциальной диагностики инфекционного процесса при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища следует использовать метод кристаллографии, позволяющий оценить состояние вагинального биотопа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Олина, А.А. Местный иммунитет и локальная иммунотерапия эктопии шейки матки / А.А. Олина, В.М. Падруль II Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LV. - Вып. 4. - С. 71-76.
2. Карпунина, Т.И. Сложности диагностики и лечения вагинального кандидоза, ассоциированного со стафилококковой инфекцией / Т.И. Карпунина,
A.A. Олина, М.Г. Машуров, В.А. Драбкова // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. - 2007. -Ч. 1. -№1(17). - С. 487.
3. Олина, A.A. Инфекционно-воспалительные заболевания влагалища бактериально-грибковой этиологии в эксперименте / A.A. Олина, Н.П. Логинова // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. - 2007. - Ч. 1. -№1(17).-С. 487-488.
4. Олина, A.A. Проблемы регистрации и распространенность инфекционных неспецифических заболеваний влагалища / A.A. Олина,
B.И. Сергевнин // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. - 2008. - Ч. II. - №2 (22). - С. 566-567.
5. Олина, A.A. Микрофлора влагалища и сенсибилизация к микробным антигенам у женщин с привычным невынашиванием беременности / A.A. Олина, Т.И. Карпунина // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. - 2008. - Ч. II. - №2 (22). - С. 569-570.
6. Олина, A.A. Эпидемиологические и микробиологические аспекты неспецифических инфекционных заболеваний влагалища / A.A. Олина // Уральский медицинский журнал. Гигиена и эпидемиология. - 2008. - №8 (48). - С. 160-163.
7. Олина, A.A. Особенности этиологии и терапии вульвовагинального кандидоза / A.A. Олина, Т.И. Карпунина // Вестник российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2008. - №6. - С. 498-502.
8. Олина, A.A. Применение метода кристаллографии для изучения влагалищной жидкости / A.A. Олина, Т.И. Карпунина // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV. - №4. - С. 116-117.
9. Олина, A.A. Анализ медико-демографических показателей у женщин репродуктивного возраста в крупном промышленном городе / A.A. Олина, МЛ. Подлужная // Акушерство и гинекология. - 2008. - №6. - С. 61-63.
10. Олина, A.A. Кристаллография влагалищной жидкости в дифференциальной диагностике бактериального вагиноза и вагинита / A.A. Олина, Т.И. Карпунина, Н.В. Чемурзиева // Пермский медицинский журнал. - 2008. - №5. -С. 91-94.
11. Олина, A.A. Особенности фармакокинетических свойств антимикотических препаратов и эффективность терапии вульвовагинального
каядидоза / A.A. Олина, Т.И. Карпунина, М.Г. Машуров // Уральский медицинский журнал. Акушерство и гинекология. - 2009; - №3 (57). - С. 54-58.
12. Ширева. Ю.В. Аэробный вагинит - реальная угроза сохранению репродуктивного здоровья / Ю.В. Ширева, Т.И. Карпунина, М.М. Падруль, А.А.Олина // Здоровье и образование ребенка: материалы I Всерос. науч.-практ. конф. - Пермь, 2002. - С. 428-430.
13. Олина, A.A. О локальных механизмах противоинфекционной защиты при бактериальном вагинозе / A.A. Олина, Т.И. Карпунина, JI.H. Бараболя // Материалы VIII Съезда всерос. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. - С. 215-216.
14. Ширева, Ю.В. Состояние микроэкологии влагалищного биотопа при бактериальном вагинозе / Ю.В. Ширева, A.A. Олина, Т.И. Карпунина, М.М. Падруль// Бюллетень ВСЦН СО РАМН.-2002.-Т. 1.-№4.-С. 119-121.
15. Олина, A.A. Сравнительный анализ фагоцитарных реакций условно здоровых и женщин, страдающих бактериальным вагинозом / A.A. Олина // Иммунология Урала: материалы II Конф. иммунологов Урала. - Пермь, 2002. -№1 (2).-С. 82-82.
16. Коломейцева, Т.Н. Гексикон в лечении и профилактике бактериально-грибковых инфекций в акушерско-гинекологической практике / Т.Н. Коломойцева, Т.И. Карпунина, A.A. Олина // Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций в акушерстве, гинекологии и хирургии: материалы региональной науч.-практ. конф. - Пермь, 2003. - С. 76-81.
17. Падруль, М.М. Микробиоценоз влагалища беременных / М.М. Падруль, A.A. Олина, В.М. Падруль, Т.И. Карпунина. - Пермь, 2004. - 176 с.
18. Олина, A.A. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки / A.A. Олина // Медицинская микробиология. XXI век; материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов, 2004. - С. 166-168.
19. Олина, A.A. Совершенствование методов лечения и профилактики инфекционных заболеваний влагалища / A.A. Олина, Ю.В. Ширева, Т.И. Карпунина, М.М. Падруль // Материалы научной сессии. - Пермь-Ижевск, 2004.-С. 258-260.
20. Олина, А.А. Опыт выделения дрожжеподобных грибов рода Candida при воспалительных заболеваниях влагалища / А.А. Олина, М.Г. Машуров // Естествознание и гуманизм: сб. науч. тр. - Томск, 2005. - Т. 2. - №4. - С. 67-68.
21. Падруль, М.М. Микробиоценоз влагалища и его нарушения. Этиология, клиника, диагностика и лечение / М.М. Падруль, Т.П. Карпунина, А.А. Олина. - Пермь, 2004. - 173 с.
22. Олина, А.А. Опыт оценки цитологии вагинального мазка при неспецифических заболеваниях влагалища / А.А. Олина, Т.Н. Карпунина, Е.В. Трухина, М.Г. Машуров // Иммунология вчера, сегодня, завтра: материалы науч.-практ. конф. - Пермь, 2005. - С. 204-210.
23. Малкова T.JI. Изучение фармакокинетических свойств триазолов при лечении вульвовагинального кандидоза / T.JI. Малкова, Е.Б. Бабушкина, Т.И. Карпунина, А.А. Олина, М.Г. Машуров // Fundamental pharmacology and pharmacy-clinical practice: материалы междунар. науч. конф. - Пермь, 2006. -С. 109-110.
24. Олина, А.А. Изучение частоты встречаемости хронических форм вульвовагинального кандидоза и эффективности антимикотической терапии / А.А. Олина, М.Г. Машуров // Материалы юбилейной научной сессии. - Пермь, 2006.-С. 125-126.
25. Карпунина, Т.И. Исследование фагоцитарных реакций при бактериальном вагинозе и аэробном вагините / Т.И. Карпунина, А.А. Олина // Современный мир, природа и человек: сб. науч. работ. - Томск, 2006. - Т. 3. - №4. -С. 85-86.
26. Карпунина, Т.И. К дифференциальной диагностике и этиотропной терапии кандидозной инфекции влагалища / Т.И. Карпунина, А.А. Олина, М.Г. Машуров, В.А. Драбкова // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы междунар. конгр. - М., 2006. - С. 86-87.
27. Олина, А.А. Показатели местного иммунитета при бактериальном вагинозе / А.А. Олина, Т.И. Карпунина // Вестник уральский медицинской академической науки. - 2006. - № 3-1 (14). - С. 168-169.
28. Машуров, М.Г. Совершенствование клинико-лабораторной диагностики смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища / М.Г. Машуров, Е.В.Трухина, A.A. Олина // Человек и лекарство: сб. материалов XIII Рос. нац. конгр. - М., 2006. - С. 209.
29. Карпунина, Т.И. Фосфолипазы оппортунистических грибов: их возможная роль в патогенезе и диагностике микозов / Т.И. Карпунина, A.A. Олина, М.Г. Машуров, Н.В. Чемурзиева, В.А. Драбкова // Проблемы медицинской микологии. - 2006. - Т. 8. -№4. - С. 41-47.
30. Карпунина, Т.И. Особенности диагностики вагинального кандидоза, ассоциированного с возбудителями неспецифических вагинитов / Т.И. Карпунина, A.A. Олина, М.Г. Машуров, Н.В. Чемурзиева, В.А. Драбкова // Пермский медицинский журнал. - 2007. - Т.24. Приложение. - №1-2. - С. 62-67.
31. Олина, A.A. Особенности статистического учета и анализа структуры неспецифических инфекционных заболеваний влагалища / A.A. Олина // Пермский медицинский журнал. - 2007. - Т.24. Приложение. - № 1-2. - С. 67-71.
32. Олина, A.A. Папилломавирусная инфекция гениталий . и бактериальный вагиноз / A.A. Олина, В.М. Падруль // Фарматека. - 2007. -№1(136).-С. 49-54.
33. Олина, A.A. Вирусно-бактериальные инфекции и патология шейки матки / A.A. Олина // Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее: материалы междунар. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 104-105.
34. Олина, A.A. Изменение колонизационной резистентности при нарушениях микробиоценоза влагалища / A.A. Олина // Материалы IV Съезда акушеров гинекологов России. - М., 2008. - С. 440.
35. Олина, A.A. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья населения / A.A. Олина // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2008. -С. 270-272.
36. Олина, A.A. Неэффективность антимикотической терапии вагинального кандидоза / A.A. Олина // Вестник РГМУ. - 2008. - №2(62). - С. 108— 109..
37. Олина, A.A. Обоснование применения иммуномодулирующей терапии при вульвовагинальном кандидозе / A.A. Олина // Современные представления об иммунокоррекции: материалы Всерос. науч.-пракг. конф. - Пенза, 2008. - С. 82-84
38. Олина, A.A. Определение специфических антител к антигенам условно-патогенных микроорганизмов при гинекологических заболеваниях / A.A. Олина, Т.И. Карпунина // Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, биотехнологический потенциал: материалы III Междунар. конф. -Пермь; Нижний Новгород, 2008. - С. 76-77.
39. Олина, A.A. Особенности клинических проявлений кандидозной инфекции в зависимости от этиологии заболевания / A.A. Олина, М.М. Падруль // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. - Киров, 2008. -С. 70-73.
40. Олина, A.A. Особенности цитологической картины вагинального отделяемого при вульвовагинальном кандидозе / A.A. Олина // Здоровье и образование в XXI веке: науч. тр. IX Междунар. конгр. - М., 2008. - С. 427-428.
41. Олина, A.A. Применение метода кристаллографии для изучения влагалищной жидкости при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища / A.A. Олина, Т.И. Карпунина, Н.В. Чемурзиева // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-пракг. конф. - Чита, 2008. - С. 87-88.
42. Олина, A.A. Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение / A.A. Олина // Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода: материалы Республиканской науч.-пракг. конф. - Екатеринбург, 2008. - С. 99-102
43. Олина, A.A. Сенсибилизация к антигенам условно-патогенных микроорганизмов при гинекологических заболеваниях / A.A. Олина, Т.И. Карпунина // Актуальные вопросы оздоровлении и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях: материалы межрегиональной науч.-пракг. конф. - Пермь, 2008. - С. 71-72.
44. Олина, A.A. Фаготерапия в коррекции нарушений микрофлоры влагалища / A.A. Олина, Т.И. Карпунина, Ю.В. Ширева // Пути сохранения репродуктивного здоровья: материалы 12-й Поволжской науч.-пракг. конф. врачей акушеров-гинекологов. - Волгоград, 2008. - С. 139-143.
Патенты на изобретения
1. Карпунина, Т. И. Способ диагностики вагинального кандидоза / Т.И. Карпунина, Е.В. Трухина, A.A. Олина // Изобретения. Полезные модели: бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». - 2006. - №21. -Ч. III.-С. 815.
2. Падруль, М.М. Способ лечения эктопии шейки матки / М.М. Падруль,
A.A. Олина, В.М. Падруль // Изобретения. Полезные модели: бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». - 2008. -№18. - Ч. II. - С. 568.
3. Карпунина, Т. И. Способ дифференциальной диагностики бактериального вагиноза и неспецифических вагинитов / Т.И. Карпунина, Н.В. Чемурзиева, A.A. Олина // Изобретения. Полезные модели: бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». - 2009. - №10. - Ч. IV. - С. 853.
Методические рекомендации и учебные пособия
1. Падруль, М.М. Иммунотерапия инфекций, передаваемых половым путем: учеб. пособие / М.М. Падруль, A.A. Олина, Н.М. Пирожникова,
B.М. Падруль. - Пермь, 2006. - 81 с.
2. Карпунина, Т. И. Микробиологическая диагностика вульвовагинального кандидоза: метод, рекомендации / Т.И. Карпунина, A.A. Олина, М.Г. Машуров. - Пермь, 2006. - 36 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БВ - бактериальный вагиноз;
ВЖ - влагалищная жидкость;
ВВК - вульвовагиналышй кандидоз;
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;
ВПГ - вирус простого герпеса;
ВПО - высшее профессиональное образование;
ВПЧ - вирус папилломы человека;
ГОУ - государственное образовательное учреждение;
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота;
ИЗВ - инфекционные заболевания влагалища;
КОЕ - колониеобразующие единицы;
МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения;
МСЧ - медико-санитарная часть;
НВВ - неспецифический вульвовагинит;
НИЗВ - неспецифические инфекционные заболевания влагалища;
НИИ - научно-исследовательский институт;
НПО - научно-производственное объединение;
ППС - профессиональная подготовка специалистов;
СК - сумма клеток;
уе - условные единицы;
УМО - учебно-методическое объединение;
УПМ - условно-патогенные микроорганизмы;
ФИ - фагоцитарный индекс;
ФП - процент фагоцитоза;
ФПК - факультет повышения квалификации;
ФЧ - фагоцитарное число;
ЦК - цитологический коэффициент;
ЦМВ - цитомегаловирус;
- иммуноглобулины; 1Ь - интерлейкины.
Подписано в печать 23.04.09 г. Формат 60x84/16. Бумага овсетная. П.л. - 1,0. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Форвард-С» г. Пермь, ул. Подлесная, дом 43/1, тел.: 259-12-13,259-12-14,259-12-15.
Оглавление диссертации Олина, Анна Александровна :: 2009 :: Пермь
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава III. АНАЛИЗ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ, 77 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЛАГАЛИЩА
3.1. Изучение медико-демографических показателей в группе женщин 78 репродуктивного возраста г. Перми
3.2. Особенности регистрации гинекологической патологии и 92 распространенность неспецифических инфекционных заболеваний влагалища
Глава IV. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ 101 ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЛАГАЛИЩА
4.1. Анамнестическая характеристика обследованных пациенток
4.2. Особенности клинических проявлений при иеспецифических 116 инфекционных заболеваниях влагалища
4.3. Инфекционно-воспалительные заболевания влагалища 127 бактериально-грибковой этиологии в эксперименте
Глава V. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ВАГИНАЛЬНОЙ ЭКОСИСТЕМЫ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ - ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЛАГАЛИЩА
5.1. Бактериоскопические критерии оценки состояния вагинального биотопа при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища
5.2. Цитологическая характеристика вагинального отделяемого
5.3. Особенности качественного и количественного состава 141 микрофлоры влагалища при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища
Глава VI. ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ 159 ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЛАГАЛИЩА
6.1. Сравнительный анализ фагоцитарных реакций крови и 159 вагинального отделяемого условно здоровых и женщин, страдающих неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища
6.2. Характеристика гуморальных факторов неспецифической 164 резистентности при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища
6.3. Особенности клеточного звена иммунитета при неспецифических 166 инфекционных заболеваниях влагалища
6.4. Особенности гуморального звена системного иммунитета
6.5. Особенности цитокинового статуса при неспецифических 180 инфекционных заболеваниях влагалища
Глава VII. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЛАГАЛИЩА
7.1. Кристаллография влагалищной жидкости в дифференциальной 199 диагностике вагиноза и вагинита
7.2. Характеристика морфофункционального состояния С. albicans при 206 различных формах кандидозной инфекции
7.3. Экспериментальное исследование влияния рН среды на рост С. 215 albicans и антифунгальное действие препарата «Микосист»
7.4. Экспериментальные исследования по изучению фармакодинамики 226 антимикотических препаратов
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Олина, Анна Александровна, автореферат
Актуальность проблемы
В Российской Федерации с начала 90-х годов XX в. на фоне социально-экономического кризиса происходило ухудшение здоровья населения, уменьшение его численности за счет выраженного снижения, рождаемости. В сложившейся демографической ситуации охрана репродуктивного здоровья является одним из приоритетных медико-социальных направлений [51, 74, 131, 197, 224, 291, 320, 331]. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ситуация, связанная с заболеваниями, приводящими к этой патологии, является следствием недостаточной научной разработки вопроса, а также различий в методологических подходах. В связи с этим ВОЗ предложена программа научных исследований "Репродукция человека", основным направлением которой является изучение факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье и вызывающих бесплодие [265].
Многочисленными исследованиями последних лет показано, что инфекционно-воспалительные процессы, в частности во влагалище, участвуют в развитии акушерско-гинекологической патологии, определяющей не только здоровье матери, но и плода [13, 31, 283, 405, 472]. В клинике заболеваний прослеживаются две тенденции: во-первых, несоответствие тяжести внешних проявлений и уровня патологических изменений в репродуктивной сфере; во-вторых, невысокая эффективность проводимого лечения, ведущая к фульминантному течению с летальным исходом либо к хронизации процессов [193, 214, 272, 305]. Их причины и механизмы формирования еще предстоит расшифровать.
Этиологическая структура возбудителей инфекционных процессов в последнее десятилетие существенно изменилась, что связано с постоянной эволюцией бактерий и вовлечением в патологические процессы условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) [13, 103, 145, 447, 530]. В связи с двойственной природой последних — УПМ в качестве комменсалов присутствуют в составе нормальной микрофлоры здоровых людей, а также регистрируются как этиопатогены при различных местных и генерализованных процессах - у клиницистов нередко возникают сложности при оценке результатов обследования, определении целесообразности . назначаемого лечения и выборе лекарственных препаратов [80, 126, 272, 460, 516]. В диагностике неспецифических инфекций до последнего времени решающее значение при определении этиологической значимости придавалось численности обнаруженных микроорганизмов в пораженном органе, а в случае микстинфекции - установлению количественных соотношений между ассоциантами. Однако многими исследователями [86, 475, 484] в подобных ситуациях зачастую более существенным признается определение у выделенных культур факторов патогенности. Ценность этого критерия повышается при выявлении не одного, а нескольких факторов вирулентности, и особенно в патогенетически значимой дозе и/или уровне активности. Решение вопроса об этиологической роли УПМ в очаге поражения облегчается при выяснении ответной реакции макроорганизма в зоне первичной колонизации, поскольку степень реактивности и динамические изменения показателей локальных факторов неспецифической защиты в существенной мере отражают «поведение» условного патогена как комменсала или возбудителя инфекционного процесса. Комплексный подход, учитывающий как биологические особенности УПМ, так и специфику локальной ответной реакции макроорганизма, разработка новых информативных и доступных для практики критериев, позволяющих определить роль изолируемых штаммов в патологическом процессе при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища (НИЗВ), представляется актуальной и насущной проблемой.
Цель исследования — совершенствование оказания гинекологической помощи женщинам репродуктивного возраста с учетом социальных, клинико-микробиологических и диагностических особенностей неспецифических инфекционных заболеваний влагалища.
Задачи исследования
1. Проанализировать медико-демографические показатели здоровья, основные тенденции и закономерности репродуктивного поведения и развития заболеваний репродуктивной сферы женщин фертильного возраста.
2. - Провести анализ состояния организации учета и оказания медицинской помощи при НИЗВ и обосновать необходимость их оптимизации.
3. Изучить особенности клинических проявлений и характера течения патологических процессов, ассоциированных с НИЗВ, и установить взаимосвязь со спецификой микробного фактора.
4. По результатам клинического и микробиологического исследования выделить основные клинико-микробиологические варианты НИЗВ.
5. Усовершенствовать и разработать новые критерии оценки состояния вагинального биотопа по микробному фактору.
6. Оценить состояние клеточного и гуморального звена местного и системного иммунитета с учетом состояния микробиоты влагалища.
7. Разработать методические подходы к диагностике и интерпретации результатов анализа при обследовании женщин на неспецифические инфекционные заболевания влагалища.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые на основании анализа многолетних данных официальной статистики, оригинальных форм учета заболеваемости, разработанных и апробированных на базе крупного акушерско-гинекологического комплекса, раскрыты основные механизмы мобилизации резервов репродуктивного здоровья и обоснованы подходы к их реализации.
Впервые на основе комплексного клинико-лабораторного и экспериментального исследования сформулирована гипотеза о преимущественном формировании кандидоносительства при присоединении кандидозной инфекции к бактериальному вагинозу (БВ) и «истинного» вульвовагинального кандидоза (ВВК) при сочетании с неспецифическим вульвовагинитом (НВВ).
Впервые проведена оценка состояния вагинального биоценоза с использованием экологического подхода на основе индексов, характеризующих микробное разнообразие с учетом долевого участия облигатных и транзиторных видов микроорганизмов. Это позволило предложить классификацию видов микроорганизмов в вагинальном биотопе: доминантные, су б доминантные, малозначимые.
На основании интегральной оценки состояния микробиоценоза влагалища определены характерные дефекты противоинфекционной защиты, показано преимущественное нарушение локальных механизмов колонизационной резистентности и установлены особенности взаимодействия основных звеньев местного иммунитета при различных формах НИЗВ.
Показано, что на этапе скрининга для идентификации выделенного штамма в качестве возбудителя инфекции, наряду с определением степени обсемененности анализируемого образца, целесообразно изучение патогенных свойств выделенных микроорганизмов, которые различны у соименных видов, вызывающих заболевание и входящих в норме в состав представителей транзиторной или облигатной микрофлоры организма-хозяина (Патент на изобретение №2280866 «Способ диагностики вагинального кандидоза». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 2006 г.).
Впервые для дифференциальной диагностики НИЗВ предложен метод исследования кристаллограмм вагинального секрета, характеризующий изменение влагалищной жидкости, как интегрального показателя реакции макроорганизма на инфекционный процесс различной » этиологии (Патент на изобретение №2351931 «Способ дифференциальной диагностики бактериального вагиноза и неспецифического вагинита».
Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 апреля 2009 г.). f
Впервые показано, что неэффективность терапии НИЗВ зависит как ( от особенностей фармакокинетики используемых препаратов, так и от состояния вагинальной среды, в частности рН ВЖ.
Практическая значимость работы
На основании анализа существующих статистических форм рекомендована регистрация БВ и НВВ как самостоятельных нозологий и предложены шифры, которые могут быть использованы для статистического учета данных заболеваний. Предложена оригинальная схема учета НИЗВ, в том числе при различных сочетаниях как со специфическими, так и неспецифическими инфекциями.
Обоснован новый подход к дифференциальной диагностике состояний, ассоциированных с кандидозной инфекцией влагалища. Характеристика изолированных штаммов с использованием предложенного оригинального коэффициента вирулентности может служить одним из достоверных критериев при решении вопроса: является ли выделенная культура С. albicans этиопатогеном или комменсалом в составе микрофлоры влагалища. Такой подход позволяет рационализировать выбор этиотропной терапии, исключая необоснованное использование, антимикотиков при кандидоносительстве (Патент на j изобретение №2280866 «Способ диагностики вагинального кандидоза».
Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 2006 г.).
Показано, что компьютерные технологии при оценке этиологической значимости УПМ придают применяемым методикам экспрессность и f повышают их объективность. Использование методов компьютерной морфометрии позволяет не только производить измерения в автоматическом режиме, но и систематизировать, подвергать статистической обработке, архивировать аналитические данные, что в значительной степени облегчает микробиологический мониторинг инфекций, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами.
Использование кристаллографии влагалищной жидкости является не только простой в исполнении и обоснованной с экономической точки зрения, но и дает возможность документировать полученные результаты и сопоставлять изображения образцов при повторных исследованиях, что позволит оценить динамику инфекционного процесса и эффективность проводимого лечения.
Выявленная в работе специфика репродуктивного здоровья и поведения женщин фертильного возраста позволит выработать на региональном уровне стратегию оказания профилактической и лечебно-диагностической помощи женскому населению, ориентированную на разные возрастные группы.
Положения, выносимые на защиту
1. В современных условиях процессы репродукции реализуются на фоне депопуляции и увеличения удельного веса женщин позднего фертильного возраста. При этом неспецифические инфекционные заболевания влагалища представляют один из ведущих факторов риска в формировании региональной типологии репродуктивного здоровья.
2. Возникновение неспецифических инфекционных заболеваний влагалища обусловлено состоянием макроорганизма (предшествующей генитальной и экстрагенитальной патологией) и сексуальным поведением, а особенности развития (течения) инфекционного процесса - видом доминирующего микроорганизма, компонентным составом микробных ассоциаций, обусловливающим эффекты синергизма-антагонизма в формирующемся биоценозе.
3. При различных неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища изменения клеточного и гуморального звена иммунитета, регистрируемые на системном уровне, не отличаются специфичностью и достоверно незначимы. Своеобразие клинических проявлений связано с особенностями локальной иммунологической реактивности, обеспечивающей колонизационную резистентность во влагалищном биотопе.
4. В дифференциальной диагностике неспецифических инфекционных заболеваний влагалища, при назначении медикаментозной терапии и верификации излеченности, а также определении этиологической значимости изолированных условно-патогенных микроорганизмов, целесообразна комплексная оценка их функциональной активности, состояния среды вагинального биотопа и фармакокинетики назначаемых препаратов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований использованы при разработке методических рекомендаций регионального уровня «Микробиологическая диагностика вульвовагинального кандидоза» (2006) и учебного пособия «Иммунотерапия инфекций, передаваемых половым путем» (УМО, 2006).
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, микробиологии и вирусологии, эпидемиологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, а также кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава».
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Перми и Пермского края, центра планирования семьи (г. Екатеринбург), ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (г. Киров).
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- Городской конференции акушеров-гинекологов (Пермь, 26 марта 2009);
- XIV Международной выставке «Медицина и здоровье-2008» (Пермь, 1215 ноября 2008);
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 1-2 октября 2008);
Всероссийской научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2-3 октября 2008);
- Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей» (Омск, 17 сентября 2008);
12-ой Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 30-1 июля 2008);
- Междисциплинарной научно-практической конференции (Пермь, 21 марта 2008);
- Научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 22 апреля 2008);
Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 15-16 мая 2007);
- Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора Н.Н. Кеворкова, «Иммунитет и аллергия: от эксперимента к клинике» (Пермь, 4-7 декабря 2006);
- II конференции иммунологов Урала (9-12 сентября 2002).
Всего по материалам диссертации сделано 11 докладов, в том числе 1 — международного и 4 — федерального уровня.
Диссертационная работа апробирована на заседании научного координационного совета по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе: 11 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям. Патенты на изобретения — 3.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста, иллюстрирована 83 рисунками и 71 таблицей; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 335 работ отечественных и 220 работ зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Неспецифические инфекционные заболевания влагалища (медико-социальные, этиологические, клинико-диагностические особенности)"
ВЫВОДЫ
1. Резервы изменения демографической ситуации, реализующиеся в повышении рождаемости как одного из ведущих факторов воспроизводства населения, заключаются в профилактике абортов, инфекционных заболеваний и коррекции репродуктивного поведения. Неблагоприятной основой для дальнейшего изменения демографической ситуации является старение женщин фертильного возраста, что на изучаемой территории сочетается со снижением численности женского населения в группе 0-14, 1518 лет и увеличением доли женщин позднего репродуктивного возраста.
2. Отсутствие стандартов регистрации, единой классификации неспецифических моно- и смешанных форм инфекционных заболеваний влагалища приводит к заниженной оценке их неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье в целом.
3. Характерные клинические признаки («творожистые» выделения, запах «гнилой» рыбы, выраженная диффузная гиперемия слизистой) регистрируются лишь при моноформах заболеваний (кандидоз, бактериальный вагиноз, неспецифический вульвовагинит), а различные бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации микроорганизмов, обусловливающие смешанные инфекции влагалища, приводят к изменениям клинической картины и формированию трудно дифференцируемых малосимптомных заболеваний.
4. Присоединение грибов рода Candida к микробиоценозу, характерному для бактериального вагиноза, чаще всего реализуется в виде кандидоносительства (76,1%). В противоположность этому, при неспецифическом вульвовагините грибы вовлекаются в инфекционный процесс значительно чаще (58,3%), при этом их участие в составе бактериально-грибковых ассоциаций формирует сложный комплекс изменений, искажающих клинические симптомы как неспецифического вульвовагинита, так и собственно кандидоза.
5. Большую стандартность и объективность учета результатов лабораторного обследования пациенток с НИЗВ обеспечивает оценка качественного и количественного состава микрофлоры вагинального биотопа, основанная на экологических принципах с использованием оригинальных индексов относительного разнообразия и доминирования облигатных и транзиторных видов микроорганизмов.
6. Дополнительным критерием в дифференцировке состояния «здорового носительства» от инфекционного процесса, а также определении этиологической значимости изолируемых условно-патогенных микроорганизмов при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища, является оценка функциональной активности изолируемых микробов, позволяющая различать штаммы по степени патогенности.
7. Изменения уровня и активности компонентов, определяющих колонизационную резистентность влагалища (лейкоциты, лизоцим, иммуноглобулины, цитокины влагалищной жидкости), отличаются по характеру ответной реакции при воздействии различных этиологических агентов, однако отсутствие строгой специфичности их колебаний исключает использование этих показателей в качестве дифференциальных диагностических критериев заболевания.
8. Применение кристаллографии влагалищной жидкости как метода оценки состояния вагинального биотопа дает возможность дифференцировать природу патологического процесса при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища, что повышает эффективность диагностических и лечебных мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Регламентация использования шифров для каждой формы неспецифических инфекционных заболеваний влагалища и статистический учет по предлагаемой схеме на уровне женских консультаций повысит достоверность оценки распространенности и значимости отдельных форм для определенных групп населения.
2. В случае, когда клиническая картина заболевания характеризуется наличием типичных и атипичных признаков, следует предполагать смешанную форму неспецифических инфекционных заболеваний влагалища, что должно служить посылом для проведения расширенного и углубленного клинико-лабораторного обследования.
3. Для диагностики НИЗВ на этапе скринингового обследования пациенток следует проводить рН метрию, микроскопическое и цитологическое исследование вагинального отделяемого. В случае рецидивирующего, хронического либо атипичного течения инфекционного процесса необходимо углубленное лабораторное обследование, включающее бактериологическое исследование, определение патогенных свойств, изучение чувствительности к антибактериальным и антимикотическим препаратам выделенных микроорганизмов, кристаллографию влагалищной жидкости.
4. При обнаружении С. albicans в вагинальном секрете лечебная тактика должна определяться с учетом клинико-микробиологического варианта инфекционного процесса во влагалище: кандидоносительство, кандидозная моноинфекция, смешанная бактериально-грибковая инфекция. Для дифференцировки кандидоносительства и кандидоза следует включать изучение фосфолипазной активности возбудителей, как одного из основных факторов патогенности грибов.
5. При составлении индивидуальной схемы терапии целесообразно учитывать анамнез (использование антимикотических препаратов ранее), результаты микологического исследования, уровень рН влагалищной жидкости, а также особенности фармакокинетики «ранних» азолов: при сдвиге рН в щелочную сторону и выборе итраконазола в лечение необходимо дополнительно включать местные препараты с противогрибковым действием с учетом антимикотической чувствительности.
6. Для дифференциальной диагностики инфекционного процесса при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища следует использовать метод кристаллографии, позволяющий оценить состояние вагинального биотопа.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Олина, Анна Александровна
1. Аганезова Н.В. Современные методы контрацепции. — СПб., 2006. 64 с.
2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М,, 1999. — С. 6-7.
3. Азрумян В.Г., Ожован И.М., Сердюк О.А. Киллерная активность Candida albicans (Robin) Berhout по отношению к клинически значимым дрожжам // Проблемы медицинской микологии. — 2005. Т. 7. — №4. — С. 16—20.
4. Акимкин OJVL, Заболотнова Г.И., Антонова Г.К. Микроэкологические нарушения флоры толстого кишечника у больных гастроэнтерологического профиля // Дисбактериозы и эубиотики. — М., 1996. С. 63-65.
5. Аликина А.Ю. Неинвазивные методы определения риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии: автореф. . дис. канд. мед. наук. М., 2006. - 26 с.
6. Амирова В.Р., Габидуллин З.Г., Малиевская Т.А. Кандидоинфекция у новорожденных детей. Обзор литературы // Здравоохранение Башкортостана. Спец. вып. 1999. -№ 3. - С. 26-32.
7. Анализ причин материнской смертности: руководство для врачей / под. ред. А.П. Милованова. М.: МДВ, 2008. - 227 с.
8. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз и состояние микроэкологии влагалища // Журнал акушерства и женских болезней. Спец. вып. 1998. -С. 77-78.
9. Анкирская А.С. Вагинальные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (бактерии, грибы, микоплазмы): критерии диагностики // Сборник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. М., 1999-2000. - С. 6-24.
10. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии // Гинекология. — 1999. Т. 1. - №3. — С. 80-82.
11. И. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. — 2000. Т. 2. — №17. — С. 23—28.
12. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Видовой состав и некоторые биологические свойства лактобацилл при различных состояниях микроэкологии влагалища // Акушерство и гинекология. 2000. - №3. -С. 26-28.
13. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций влагалища // Consilium medicum. 2006. -Т. 7. — №3. - С. 206-210.
14. М.Анкирская А.С., Муравьева В.В. Микробиологическая характеристика инфекции влагалища, вызванной грибами рода Candida II Заболевания, передаваемые половым путем. 1998. — №2. - С. 12-14.
15. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // КМАХ. 2001. -Т. 3. -№2. - С. 1-7.
16. Анохин В.А., Халиуллина С.В. Бактериальный вагиноз как причина преждевременных родов и внутриутробного инфицирования // Казанский медицинский журнал. 2001. - Т. 82. - №4. - С. 296-298.
17. Антигенные и аллергические свойства маннопротеидного аллергена Candida albicans / Н.И. Глушко и др. // Современная микология в России. -М.: Национальная академия микологии, 2002. С. 354-355.
18. Антилизоцимная активность микроорганизмов в ассоциации грибов с гонококками / Н.Б. Перунова и др.// Проблемы медицинской микологии. -2006.-Т. 8.-№2.-С. 76.
19. Антонова Л.В., Орлов В.Н., Прозоровская К.Н. Новые подходы к диагностике и лечению грибковых воспалительных заболеваний половых органов женщины // Проблемы медицинской биотехнологии и иммунологии инфекционных болезней. 1996. — Т. 2. — С. 149-154.
20. Аржанова О.Н., Савичева A.M., Цырбулевская Н.Г. Применение пимафуцина в комплексной терапии кандидозного вульво вагинита у беременных // Акушерство и гинекология. — 2004. №2. — С. 54—55.
21. Арзуманян В.Г., Ожован И.М., Сердюк О.А. Киллерная активность С. albicans по отношению к клинически значимым дрожжам // Проблемы медицинской микологии. 2005. - Т. 7. - №4. - С. 16-20.
22. Аскалонов А.А., Перфильева Г.Н., Евтушенко Н.В. Обеспечение качества медицинской помощи матери и ребенку. — Барнаул, 1998. 315 с.
23. Бабаян Э.А., Лепихин В.К., Руденко Г.М. Руководящие методические материалы по экспериментальному и клиническому изучению лекарственных средств. М.: Медицина, 1986. - С. 53-66.
24. Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Дрожжевые грибы: идентификация и резистентность к противогрибковым препаратам в онкогематологическом стационаре // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. —№3. - С. 178-182.
25. Базина М.И., Егорова А.Т., Игошина С.А. Опыт использования влагалищного комбинированного гормонального кольца НоваРинг после аборта 11РМЖ. 2006. - Т. 14. - №1. - С. 46-51.
26. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз // Гинекология. — 2001. — Т. 3. — №2.-С. 52-55.
27. Байрамова Г.Р. * Бактериальный вагиноз. Опыт применения препарата Тержинан в лечении бактериального вагиноза // Применение препарата Тержинан в гинекологической пратике. М.: МЕДпресс-информ, 2003. -С. 28-30.
28. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1996.-25 с.
29. Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и патология шейки матки // Гинекология. 2007. — Т. 9. — №1. — С. 26-28.
30. Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: этиопатогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. Т. 6. - №3. — С. 82-86.
31. Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: принципы диагностики и возможности терапии // Акушерство и гинекология. 2008. - №6. - С. 64-66.
32. Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н. Кандидозная инфекция в акушерстве и гинекологии // Provisorum. 2003. - Т. 1. - №3. - С. 20-21.
33. Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза // РМЖ. 2002. -Т. 10.-№18.-С. 795-797.
34. Бактериальный вагиноз и его влияние на послеабортные осложнения / Л.В.Иванова и др. //Журнал акушерства и женских болезней. 1999. - №2. -С. 61-64.
35. Бактериальный вагиноз: информационно-методическое письмо Министерства здравоохранения московской области. М., 2008. - 22 с.
36. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение / А.С. Анкирская и др. // РМЖ. 1998. - Т. 6. - №5. — С. 1-8.
37. Баткаев Э.А., Рюмин Д.В. Урогенитальный трихомониаз // Лечащий врач. 2002. - №12. - С. 64-70.
38. Бахметьев Б.А., Ширшев С.В., Кеворков Н.Н. Основные показатели иммунограммы детей и взрослых Пермской области. Пермь, 2002. - 43 с.
39. Башмакова М.А., Савичева A.M. Лабораторная диагностика генитальных инфекций // Проблемы репродукции. 2000. - №1. - С. 20-24.
40. Бебнева Т.Н. Бессимптомное течение бактериального вагиноза: опыт применения Клиона // Гинекология. 2005. - Т. 7. - №4. - С. 234—236.
41. Белобородова Н.В. О микрофлоре хозяина и ее участии в ответе на инфекцию // Антибиотики и химиотерапия. — 1998. Т. 43. - №9. — С. 44-48.
42. Белоцерковцева Л.Д. Коррекция микроценоза влагалища и кишечника на фоне антибиотикотерапии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т. 2. - №4. - С. 94-99.
43. Белькова Ю.А. Тинидазол в терапии бактериального вагиноза // Клиническая микробиология, антимикробная и химиотерапия. 2008. - Т. 10. -№1.-С. 46-49.
44. Белянин B.JI. Особенности завязывания инфекционного процесса, вызываемого Candida albicans // Мед. журн. России. 1998. - №1—2. - С. 68-70.
45. Берлеев И.В., Кира Е.Ф., Белевитина А.А. Роль дисбиотических нарушений влагалища в развитии инфекционно-воспалительных осложнений новорожденных // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. — Вып. 4. -С. 58-61.
46. Бигон М., Харпер Дж., Таунсенд К. Экология. Особи, популяции и сообщества. М.: Мир, 1989. - 480 с.
47. Биофизические аспекты кристаллографических исследований вирусных инфекций в эксперименте / И.А. Мальчиков и др. // Вирусология. -2006.-Т. 7.-№14.-С. 31-36.
48. Богданова Е.А. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек И Гинекология. 2000. - Т. 1. - №3. - С. 86-88.
49. Богомолова Т.С., Горшкова Г.И., Караев З.О. О факторах патогенности дрожжеподобных грибов рода Candida // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1987.-№ 7. - С. 92-95.
50. Борзых Е.В. Рациональное управление коррекцией дисбиотических процессов влагалища: автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 2007. -24 с.
51. Бурмистрова Т.И. Организация службы охраны здоровья матери и ребенка и современные технологии снижения фетоинфантильных потерь в Приморском крае: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2006. — 48 с.
52. Быков В. JI. Динамика инвазивного роста Candida albicans в тканях хозяина // Вестник дерматологии и венерологии. — 1990. №4. - С. 25-28.
53. Вагинальный кандидоз / В.Н. Прилепская и др.. — М.: Медицина, 1997.-40 с.
54. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез / А.Ю. Сергеев и др. // Иммунопатология, аллергология и инфектология. -2000.-№2.-С. 99-106.
55. Валышев А.В., Елагин Н.Н., Бухарин О.В. Анаэробная микрофлора женского репродуктивного тракта // ЖЭМИ. 2001. - № 4. - С. 78-84.
56. Венцковский Б.М., Сенчук А .Я. Использование препарата Тержинан в акушерстве и гинекологии // Практикующий врач. 1999. - №14. - С. 1-4.
57. Видовой состав возбудителей инфекций влагалища. Особенности течения заболеваний, обусловленных нарушениями вагинальной экологии / О.А. Воронова и др. // УРМЖ. Микробиология. Спец. вып. 2006. - С. 4953.
58. Возбудители хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита и сочетанных форм генитальных инфекций у женщин / А.К. Мирзабалаева и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001. - №1. - С. 79-82.
59. Володин Н.Н., Коршунов В.М. Бактериальные вагинозы // В мире лекарств. 2000. - №3. - С. 3-5.
60. Воронова С.И. Бактериальный вагиноз у беременных // Вестник РААГ. -2000. -№1.- С. 50-54.
61. Ворошилина Е.С., Плотко Е.Э., Хаютин В.Н. Лабораторные критерии назначения антибиотиков при лечении урогенитального микоплазмоза // УРМЖ. Микробиология. Спецвыпуск. 2006. - С. 63-65.
62. Вульвовагинальный кандидоз в клинической больнице / М.И. Кудрина и др. // Акушерство и гинекология. 2005. - №1. - С. 38-40.
63. Вульвовагинальный кандидоз: пособие для врачей. М., 2005. - 24 с.
64. Глазкова JI.K. Этиология, клиника и терапия кандидозного вульвовагинита // Акушерство и гинекология. — 2005. — №3. — С. 55—58.
65. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. — 459 с.
66. Глушко Н.И., Лисовская С.А., Халдеева Е.В. Устойчивость штаммов Candida albicans к флуконазолу и возможный путь её возникновения // Проблемы медицинской микологии. — 2005. — Т. 7. №2. - С. 100-101.
67. Гомберг М.А. Синдромный подход к терапии влагалищных выделений: все ли так просто? // Медицинский совет. 2007. - №4. - С. 4450.
68. Гомберг М.А., Плахова К. Терапия трихомониаза и бактериального вагиноза: проблемы и пути решения // Consilium medicum. — 2007. — Т. 7. -№3.-С. 210-214.
69. Гомберг М.А., Плахова К.И. О терапии трихомониаза и бактериального вагиноза // Вестник дерматологии и венерологии. — 2006. — №1. С. 60-63.
70. Грибковая колонизация урогенитального тракта беременных женщин, новорожденных и детей первого месяца жизни / В.П. Шилова и др. // УРМЖ. Микробиология. Спецвыпуск. 2006. - С. 66-69.
71. Григорьева Е.Е. Резервы оптимизации репродуктивного здоровья в современных социально-экономических условиях крупного промышленного города: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2007. - 37 с.
72. Гуркин Ю.А., Гоготадзе И.Н. Расширение терапевтических возможностей при лечении вульвовагинитов у девушек // Гинекология.2000.-№1.-С. 11-14.
73. Данилова О.П., Никифорова Н.А. Микрофлора женских гениталий в норме и при патологии: учеб. пособие. СПб., 1997. - 80 с.
74. Дерябин Д.Г., Минаков А.А., Борисов С.Д. Спектр микрофлоры, изолируемой из различных отделов репродуктивного тракта женщин // ЖЭМИ.2001.-№4.-С. 84-86.
75. Дмитриев Г. А. Современные методы диагностики наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем // Consilium modicum. 2002. - Т. 4. - №5. - С. 82-84.
76. Доброхотова, Ю.Э., Джобава Э.М. Современные подходы к терапии вагинальных дисбиозов у беременных групп риска // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2008. - №1. - С. 62-65.
77. Долгушин И.И., Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф. Дифференцированная коррекция местного иммунитета репродуктивного тракта с помощью лизоцима и иммуноглобулинов у беременных с генитальной инфекцией // ЖЭМИ. 1997. - № 4. - С. 111-113.
78. Долгушин И.И., Черных С.Л., Долгушина В.Ф. Состояние факторов местной иммунной защиты репродуктивного тракта при бактериальном вагинозе // ЖЭМИ. 2001. - № 4. - С. 89-93.
79. Долгушина В.Ф., Смольникова Л.А., Долгушин И.И. Состояние факторов местной иммунной защиты репродуктивного тракта при бактериальном вагинозе // ЖЭМИ. 2001. - №4. - С. 89-93.
80. Дорофейчук В.Г. Механизмы защитной функции лизоцима. Фундаментальное и прикладное значение // Нижегородский мед. журн. -1996.-№4.-С. 89-93.
81. Дружинина Е.Б. Уреамикоплазменная контаминация и микст-инфекция урогенитального тракта беременных (акушерская тактика, состояние здоровья детей первого года жизни): автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Иркутск, 2007. 38 с.
82. Евсеев А.А. Вагинальный дисбиоз и методы его коррекции // Вестник акушерства и гинекологии. 2007. - №4. - С. 65-69.
83. Елинов Н.П. Резистентность грибов к антимикотикам частный случай биологической закономерности, касающейся стабильности открытых биосистем // Проблемы медицинской микологии. - 2004. - Т. 6. - №4. - С. 3-7.
84. Ефимов Б.А., Кафарская Л.И., Коршунов В.М. Современные методы оценки качественных и количественных показателей микрофлоры кишечника и влагалища // ЖМИ. 2002. - №4. - С. 72-78.
85. Ефимов Б.А., Тютюнник В.П. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему // РМЖ. 2008. - Т. 16. - №1. - С. 18-23.
86. Жигулин В.А., Московка Г.В., Коипцер Л.М. К вопросу о диагностике бактериального вагиноза // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии: сб. науч. тр. М., 1997. - С. 38-39.
87. Заболеваемость бактериальным вагинозом связана с расовой принадлежностью? // Оржин. 2007. - № 1. - С. 11. .
88. Заславская М.И., Воронова Н.Ю. Нёйтрофилзависимая продукция ИЛ-8, индуцированная дрожжевой и гифальной формами клеток Candida albicans II Проблемы медицинской микологии. 2006. - Т. 8. - №2. - С. 41-42.
89. Заславская М.И., Маянский А.Н. Нейтрофилстимулирующая активность дрожжевой и гифальной форм Candida albicans (Robin) Berkhout I I Проблемы медицинской микологии. 2006. - Т. 8. - №3. - С. 40-44.
90. Захарова Т.П. Вульвовагинальный кандидоз. Проблемы и решения // Consilium medicum (экстравыпуск). 2006. - С. 10-15.
91. Идентификация микробного состава выделений из влагалища методами генодиагностики / К.И. Плахова и др. // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. - №6. - С. 9-13.
92. Изучение бифидофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста / В.М. Коршунов и др. // ЖЭМИ. 1999. - №4. - С. 74-78.
93. Ильина И.В., Масюкова С.А., Устинов М.В. Глубокий кандидоз -актуальность и перспективы проблемы // РМЖ. 2004. — Т. 12. - № 4. -С. 189-196.
94. Интерпретация результатов цитологического исследования при уро-генитальных инфекциях: метод, рекомендации. — Пермь: ПГМА, 1998. 56 с.
95. Интизаров М.М. Микрофлора тела животных. М.: MB А, 1994. - 20 с.
96. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие (обзор литературы) / Е.Б. Рудакова и др. // Гинекология. 2004. -Т. 6. -№3. - С. 132-135.
97. Инфекционные болезни: руководство для врачей / под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1996. - 528 с.
98. Использование иммунохимических и морфологических методов исследования в акушерстве и гинекологии / С.П. Синчихин и др. // Гинекология. 2008. - Т. 10. -№3.- С. 37-41.
99. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии / В.Н. При-лепская и др. // Гинекология. 2007. - Т. 9. - №1. - С. 24-28.
100. Кадагидзе З.Г. Цитокины // Практическая онкология. — 2005. Т. 4. -№3. - С. 131-139.
101. Калинина Н.А. Опыт применения Гинофорта при вульвовагинальном кандидозе // Акушерство и гинекология. — 2006. -№6. С. 49-50.
102. Камельсон В.В. Терапия урогенитального кандидоза препаратом «Нео-Пенатран» // Гинекология. 2006. - Т. 8. - №2. - С. 18-21.
103. ПО.Кандидоз у больных с гипопаратиреозом / Г.А. Соколова и др. // Проблемы медицинской микологии. 2002. - Т. 4. — №2. — С. 62.
104. Кандидоз у больных с эндокринными заболеваниями / Г.А. Соколова и др.. СПб.: МАЛО, 1998. - 46 с.
105. Карпищенко А.И., Кира Е.Ф., Молчанов О.Л. Биохимические аспекты формирования БВ // Журнал акушерства и женских болезней. 1998. - №2. -С. 65-69.
106. Карпунина Т.И. Новые подходы к оценке состояния системы «микроорганизмы макроорганизм»: автореф. дис. . д-ра биол. наук. - Пермь, 2001.-39 с.
107. Касабулатов Н.М. Вагинальный кандидоз // РМЖ. 2003. - Т. 11. -№17. -С. 985-989.
108. Кашкин К.П. Иммунологические исследования в клинике инфекционных заболеваний // Новости прикладной иммунологии и аллергологии. 2004. - №8. - С. 1-10.
109. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. — СПб.: Нева-Люкс, 2001. 364 с.
110. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. — 1994. — № 2. — С. 32—35.
111. Кира Е.Ф., Берлеев И.В., Молчанов О.Л. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999. — Вып. 2.-С. 8-11.
112. Кисина В.И. Клинико-диагностические аспекты и лечение вагинальных инфекций // Consilium medicum. 2004. - Т. 6. — №3. - С. 202204.
113. Кисина В.И. Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: патогенез, терапия и профилактика // Гинекология. — 2003. -Т. 5.-№5.-С. 185-196.
114. Кисина В.И. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: перспективы лечения орунгалом (итраконазолом) // В помощь практикующему врачу. — 2003. № 3. - С. 46-49.
115. Кисина В.И. Современные аспекты бактериального вагиноза// Медицинская помощь. — 1998. № 2. — С. 24-26.
116. Кисина В.И. Стандартизация алгоритмов ведения больных с урогенитальными инфекциями // Consilium medicum. — 2005. Т. 7. — №3. -С. 200-205.
117. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение. М.: МИА, 2005. - С. 33-46.
118. Кисина В.И., Колиева Г.Л., Рахматуллина М.Р. Клиническое значение и оптимальная терапия инфекционных заболеваний мочеполовой системы у женщин // Гинекология. 2002. - Т. 4. - №2. - С. 68-74.
119. Клинико-бактериологическое обоснование комплексного лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста / Н.М. Побе-динский и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - №6. - С. 24-27.
120. Клинико-микробиологические и морфологические особенности хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / В.И. Кисина и др. // ИППП. 2002. - №2. - С. 10-14.
121. Клинико-эпидемиологические особенности хронического аэробного вагинита / О.А. Воронова и др. // Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов. Екатеринбург, 2002. - С. 58-59.
122. Клиническая иммунология: руководство для врачей / под ред. Е.И. Соколова. М.: Медицина, 1998. - 269 с.
123. Клинические синдромы, ассоциированные с генитальными микоплазмами: диагностика и лечение / В.И. Кисина и др. // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №5. - С. 16-23.
124. Ковалева Т.Б. Анализ состояния и прогнозирование развития акушерской патологии в регионе на основе трансформации информации и медицинского мониторинга: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Воронеж, 2007. — 16 с.
125. Корнищева В.Г., Барклай-де-Толли М.Н., Колб З.К. Показатели клеточного иммунитета при микозах кожи и подкожной клетчатки // Проблемы медицинской микологии. 1999. - Т. 1. - №4. - С. 26-30.
126. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: учеб. пособие. М.: ВУНМУ МЗ РФ, 1999. - 80 с
127. Кравчук Л.А. Лечение вагинитов у беременных один из принципов профилактики эндометритов после родов: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Иркутск, 2000.-21 с.
128. Кубанова А.А. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных, лекарственные средства. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 447 с.
129. Кубась В.Г., Данилова О.П., Чайка Н.А. Кандидозная инфекция. -СПб., 1996.-С. 46.
130. Кудрина М.И. Вульвовагинальный кандидоз. — М., 2005. 41 с.
131. Куземин А.А., Болтоносова Ю.В. Алгоритм лечения вульвовагинального кандидоза у беременных // Гинекология. 2008. - Т. 10. — №3. - С. 26-28.
132. Кузнецова Ю.Н., Скидан Н.И. Микрофлора урогенитального тракта молодых женщин, студенток вузов г. Екатеринбурга / УРМЖ. Микробиология. Спецвыпуск. 2006. - С. 59-62.
133. Кузьмин В.Н. Современные аспекты терапии кандид озного вульвовагинита // Гинекология. 2003. - Т. 5. - №3. - С. 94-97.
134. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Инфекционная патология репродуктивной системы женщины // Акушерство и гинекология. — 1995. -№4. С. 3-6.
135. Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П. Генитальный кандидоз у женщин в амбулаторной практике врача-венеролога // Вестник дерматологии и венерологии. 1996. - №5. - С. 65-67.
136. Лабораторные животные / И.П. Западнюк и др.. Киев, 1983. - 383 с.
137. Ладунова Е.В., Селятицкая В.Г. Влияние пробиотиков на гормональный статус девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии . — 2008. Т. 7. - №3. - С. 62-64.
138. Лебедева Т.Н. Иммунитет при кандидозе (обзор) // Проблемы медицинской микологии. 2004. - Т. 6. — №4. - С. 8-16.
139. Ледина А.В. Особенности клинического течения и лечение вульвовагинитов у женщин в постменопаузе // Гинекология. — 2007. — Т. 9. — №2.-С. 52-58.
140. Лекции по инфекционным болезням / под ред. Н.Д. Ющука, А.Д. Царегородцева. М., 1996. - 147 с.
141. Лесняк Е. В., Мирзаболаева А.К., Хмельницкий O.K. Особенности цитоморфологической диагностики кандидоза гениталий у женщин // Проблемы медицинской микология. 2003. — Т. 6. - №3. - С. 25-29.
142. Лешенко В.М. Терапия кандидоза // Лечащий врач. — 2002. №12. -С. 40-42.
143. Лещенко В.М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. — М.: Медицина, 1982. 112 с.
144. Липова Е.В. Бактериальный вагиноз // РМЖ. 1999. - Т. 4. - №6. -С. 344-351.
145. Липова Е.В., Сюч Н.И. Состояние неспецифической резистентости при хроническом кандидозе слизистых оболочек и возможные пути ее коррекции // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №3. - С. 62-65.
146. Лисовская С.А., Глушко Н.И., Халдеева Е.В. Адгезивные свойства штаммов Candida albicans при кандидозах различной локализации // Проблемы медицинской микологии. 2007. - Т. 9. - №1. — С. 26-29.
147. Лобзин Ю. Проблема инфекции в современной клинической медицине // Врач. 2004. - №2. - С. 6-9.
148. Ломоносов К.М. Влияние фарматекса на течение бактериального вагиноза // РМЖ. 2005. - Т. 13. - №5. - С. 246-249.
149. Ломоносов К.М., Иванов О.Л. Фарматекс как средство нормализации микробного биоценоза влагалища после перенесенных инфекций, передаваемых половым путем // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002. - №2. - С. 61-63.
150. Лузан Н.В. К вопросу о смешанных урогенитальных инфекциях у женщин // Гинекология. 2008. - Т. 10. - №4. - С. 112-116.
151. Мавзютов А.Р. Бондаренко К.Р., Бондаренко В.М. Бактериальный вагиноз: этиопатогенетические аспекты // ЖЭМИ. — 2007. — №6. С. 93-100.
152. Мазо Е.Б., Попов С.В., Шмельков И.Ю. Диагностика и лечение грибковых инфекций нижних мочевых путей // Фарматека. — 2007. — №4(139). -С. 29-33.
153. Малова И.О. Влагалищные выделения у девочек: этиология, клиника, диагностика, лечение // Consilim medicum. 2004. - Т. 6. - №3. - С. 205-211.
154. Малышева З.В., Соколова И.И., Тютюнник И.Ф. Бактериальный ваги-ноз у женщин, планирующих иметь беременность // Журнал акушерства и женских болезней. Спецвыпуск. 1998. - С. 86-87.
155. Малышева С.В. Современные аспекты клинического течения и лечения бактериального вагиноза у подростков // РМЖ. 2001. - Т. 9. - №19. -С. 827-829.
156. Манухин И.Б., Захарова Т.П. Опыт клинического применения препарата «Румикоз» в лечении острого кандидозного вульвовагинита // Гинекология. 2004. - Т. 6. - №1. - С. 19-22.
157. Маянский А.Н. Микробиология для врачей. Н.Новгород: НГМА,1999.-394 с.
158. Маянский А.П., Невмятуллин A.JL, Маянский Н.А. Проблема управ-N ления фагоцитарными механизмами иммунитета // ЖЭМИ. 1995. - №3.1. С. 21-26.
159. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков E.JI. Иммунопатологические реакции при хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков и возможности их терапевтической коррекции // ЖЭМИ. 2001. - №4. - С. 111-114.
160. Медицинские лабораторные технологии: справочник: в 2 т. / под ред. А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика, 1998. - Т. 1 - 406 с.
161. Медицинские лабораторные технологии: справочник: в 2 т. / под ред. А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика, 1998. - Т. 2 - 458 с.
162. Межеветинова Е.А., Акопян А.Н. Генитальные инфекции и патология шейки матки у женщин с сахарным диабетом // Гинекология. 2007. - Т. 9. -№1. - С. 28-31.
163. Местный противогрибковый иммунитет при вульвовагинальном кан-дидозе у беременных / В.Г. Азруманян и др. // Акушерство и гинекология. -2008.-№6.-С. 23-26.
164. Микробная экология влагалища / Л.И. Кафарская и др. // ЖМЭИ.2000.-№6,-С. 91-99.
165. Микроценоз влагалища. Аспекты гормональной регуляции: учеб.-метод. пособие. М., 2007. - 20 с.
166. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: учеб. пособие. М., 1999. - 80 с.
167. Мирзабалаева А.К. Кандидоз и актиномикоз гениталий у женщин: афтореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2002. - 38 с.
168. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В. Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз в практике акушера-гинеколога // Проблемы медицинской микологии. 2004. - Т. 6. - №3. - С. 18-24.
169. Мирзаболаева А.К. Подходы к стандартизации диагностки и лечения кандидоза гениталий у женщин // Проблемы медицинской микологии. 2000. -Т. 2.-№2.-С. 54-55.
170. Мирзаболаева А.К., Котрехова Л.П., Долго-Сабурова Ю.В. Генитальный кандидоз у больных кожными заболеваниями с изолированным или преимущественным поражением наружных половых органов // Проблемы медицинской микологии. 2002. - Т. 4. — №2. — С. 60-61.
171. Мокеева Н.В., Литовская А.В., Богословская И.А. Диагностические и терапевтические аспекты при профессиональном Candida-дисбиозе II. Проблемы медицинской микологии. 2002. - Т. 4 . — №2. — С. 61-62.
172. Молчанов О. Л. Биологические и биохимические свойства влагалищной жидкости у здоровых небеременных женщин в репродуктивном возрасте: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2000. - 34 с.
173. Молчанов О.Л., Кира Е.Ф. Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости // Журнал акушерства и женских болезней. 1997. — № 1. - С. 55-58.
174. Морфология ротовой жидкости у больных. Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения / О.А. Карташова и др. // Сб. науч. тр. 2-й Всерос. науч.-практ. конф. М., 2001.-С. 104-105.
175. Набережнев Ю.И. Состояние микробиоценоза влагалища при интра-вагинальной гормональной микродозированной контрацепции: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2007. - 24 с.
176. Назарова Е.К. Бактериальный вагиноз // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 7. - С. 27-30.
177. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения (этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика) // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. — №2. — С. 25-32.
178. Насонов Е.Л. Перспективы лабораторной диагностики хронических воспалительных и аутоиммунных болезней человека // Российские медицинские вести. 2001. - №3. - С. 20-26.
179. Насырова С.Ф., Кулавский В.А. Биоценоз влагалища и местный иммунитет у нерожавших женщин с псевдоэрозией шейки матки // Журнал акушерства и женских болезней. Спецвыпуск. 1998. - С. 89-90.
180. Наумкина Е.В., Рудаков Н.В., Шумилович М.Б. Эпидемиологические и микробиологические аспекты изучения вагинальных дисбиозов // УРМЖ. Микробиология. Спецвыпуск. — 2006. — С. 45-48.
181. Некоторые клинико-иммунологические особенности кандидоза у новорожденных недоношенных детей / С.М. Винокурова и др.. // Проблемы медицинской микологии. 2000. - Т. 2. - №2. - С. 21—26.
182. Некоторые показатели гуморального иммунного ответа при кандидозе / Т.Н. Лебедева и др. // Проблемы медицинской микологии. — 2002.-Т. 4.-№2.-С. 58.
183. Никонов А.Н., Асцатурова О.Р. Вульвовагинальные инфекции // Гинекология. 2006. - Т. 8. - №4. - С. 42-45.
184. Никонов А.Н., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и гинекологии // Инфекции и антимикробная терапия. 2004. - Т. 6. - №3. -С. 80-88.
185. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Лечение бактериального вагиноза у беременных // Акушерство и гинекология. 1999. — №4. - С. 41—43.
186. Одум Ю. Экология. М.: Мир, 1986. - 376 с.
187. Определение карбонильных групп белков в эндометриальных смывах как способ ранней диагностики опухолей яичников / Е.Г. Шварев и др. // Материалы XI Поволжской конф. Астрахань: Нова, 2007. - С. 142-144.
188. Основы научно-литературной работы в медицине / В.Г. Маймулович и др.. СПб.: Специальная литература, 1996. - 124 с.
189. Особенности иммунного статуса больных сахарным диабетом — носителей некоторых условно-патогенных микроорганизмов / Е.Г. Кирдей и др. //Сиб. мед. журн.- 1998.-Т. 12.-№1.-С. 15-17.
190. Особенности клиники и лечения вагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida / А.Ф. Куперт и др. // Гинекология. 2003. - Т. 5. - №5. - С. 190-194.
191. Острый вульвовагинальный кандидоз. Современный взгляд на проблему, инновации в лечении / О.Ф. Серов и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. - №1. - С. 60-62.
192. Падруль М.М., Карпунина Т.И., Олина А.А. Микробиоценоз влагалища и его нарушения. Этиология, клиника, диагностика и лечение. -Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. 173 с
193. Пахомова Е.Н., Быков B.JI. Взаимодействие макрофагов с Candida albicans при иммунодепрессии // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1994 . — №1. - С. 14—16.
194. Первушина JI.A. Антилизоцимный признак микроорганизмов в бактериологической диагностике и лечении воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов: автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 1990.-23 с.
195. Пиганова H.JL, Голубев В.А. Хориоамионит // Акушерство и гинекология. 1998. - №2. - С. 9-12.
196. Практическое руководство по лечению кандидоза / P.G. Pappas et al. // Clinical Infection Diseases. 2004. - Vol. 38. - P. 161-189.
197. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Применение препарата Тержинан в гинекологической практике. -М.: МЕДпрессинформ, 2003. 48 с.
198. Прилепская В.Н. Инфекции в гинекологии. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. 2000. -Т. 2. - №2. - С. 57-60.
199. Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция) // Гинекология. — 2001. -Т. 3. -№6. С. 201-208.
200. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // РМЖ. 1998. - Т. 6. - №5. - С. 301-308.
201. Прилепская В.Н., Быковская О.В. Патология шейки матки и уреаплазмоз // Лечащий врач. 2007. - №3. - С. 40-44.
202. Примак Н.Б. Хламидийная инфекция нижних отделов урогенитального тракта на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репродуктивного возраста: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2007. - 22 с.
203. Применение эубиотиков для лечения бактериального вагиноза / Е.Ф.Кира и др. //Антибактериальная химиотерапия. 1994. - №39. -С.31-35.
204. Провоспалительные цитокины цервикального секрета и сыворотки крови у" женщин с генитальной инфекцией / И.И. Долгушин и др. // ЖМЭИ. 2004. - №4. - С. 43-46.
205. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмология. -М.,1995. С. 287.
206. Профилактика воспалительных осложнений при малых гинекологических операциях / В.Е. Радзинский и др. // Гинекология. 2002. -Т. 4.-№2.-С. 117-119.
207. Проценко А.В., Далин М.В., Кравцов Э.Г. Особенности проявления диморфизма Candida albicans у штаммов, выделенных от больных вагинальным кандидозом // Проблемы медицинской микологии. 2006. — Т. 8. — №2. - С. 80.
208. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Вульвовагинальный кандидоз. Новые подходы к лечению // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005.-Т. 4,-№4.-С. 3-7.
209. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом // Гинекология. 2006. — Т. 8. -№2.-С. 16-19. *
210. Разумова С.Н. Диагностические и прогностические критерии стоматологической патологии по морфологической картине ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп, автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2007.-45 с.
211. Ранние сроки беременности / под. ред. В.Е. Радзинского, А.А. Ораз1мурадова. 2-е изд., испр. и доп. - М.: Status Praesens, 2009. — 480 с.
212. Реброва Р.Н. Грибы рода кандида при заболеваниях негрибковой этиологии. — 2-е изд. М.: Медицина, 1989: - 126 с.
213. Рецидивирующий урогенитальный кандидоз: лечение с использованием флюконазола / A.M. Савичева и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. - Т. LVIT. - Вып. 1. — С. 41-46.
214. Решетько О.В., Луцкевич К.А. Бактериальный вагиноз при беременности: современное состоянии проблемы и значение фармакотерапии // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2007. - Т. 9. - №4. - С. 337-347.
215. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция // Гинекология. 2002. — Т. 4. - №3. - С. 126— 131.
216. Роджерс К.А., Бердалл А.Дж. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения // Инфекции, передаваемые половым путем. 2000. - №3. - С. 22-27.
217. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. СПб.: Питер, 1998. -288 с.
218. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М.: Мир, 2000. -582 с.
219. Романова Н.В., Шилкина Н.П., Ильяной Н.Ю. Интерлейкин-1, интерлейкин-4, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли а у больных дискоидной и системной формами красной волчанки // Иммунология. — 2006. — Т. 26.-№6.-С. 360-363.
220. Романовская Т.А. Современная практика и вопросы стандартизации-терапии вульвовагинального кандидоза // Гинекология. 2004. - Т. 6. - №1. -С. 14-17.
221. Рубченко Т.И. Некоторые практические аспекты лечения генитального кандидоза и собственный опыт применения «Гинезола-7» // РМЖ. 2006. - Т. 14. - № 1. - С. 29-32.
222. Рудницкий Е.А., Соболев А.В. Заболеваемость людей урогенитальным кандидозом в эконегативной зоне // Проблемы медицинской микологии. 2006. - Т. 8. - №2. - С. 83.
223. Руководство по иммунофармакологии / под ред. М.М. Дейла, Дж.К. Формена. -М.: Медицина, 1998. 332 с.
224. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра // Педиатрия. 2005. - Т. 7. - №1. - С. 34-36.
225. Савина JI.B., Федотов В.Г. Слезная жидкость как индикатор обменных расстройств при сахарном диабете // Офтальмологический журнал. 1991.-№2.-С. 89-90.
226. Саидова Р.А. Бактериальный вагинит или бактериальный вагиноз? // РМЖ. 2001. - Т. 9. - №19. - С. 843-847.
227. Саидова Р.А. Дифференциальная диагностика и лечение рецидивирующих вульвовагигитов // РМЖ. 2003. - Т. 11. - №12. - С. 737740.
228. Саидова Р.А. Лечение рецидивирующих вульвовагинитов // РМЖ. -2000. Т. 8. - №5. - С. 229-230.
229. Сергеев А.И. Сравнительная характеристика лабораторно-клини-ческих показателей и морфологической картины фации сыворотки крови в динамике гестоза (диагностическое и прогностическое значение): автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. — 24 с.
230. Сергеев А.Ю. Иммунитет при кандидозе // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. 1999. — №1. — С. 91-99.
231. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л. Вопросы фармакокинетики и эффективность системной терапии онихомикозов // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. 2000. - №2. - С. 88-96.
232. Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Жарикова Н.Е. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к атимикотикам // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. 2001. - №1. - С. 25-28.
233. Сергеев А.Ю., Новиков П.Д. Гиперчувствительность к Candida spp. и комплексная оценка иммунного статуса: подход к иммунокорригирующей терапии при разных формах кандидоза // Человек и лекарство: тез. докл. VIII Рос. нац. конгр. М., 2000. - С. 307.
234. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.А. Грибковые инфекции: руководство для врачей. М., 2003. - 432 с.
235. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. М.: Триада-Х, 2000. - 183 с.
236. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М.: Триада-Х, 2001. - 472 с.
237. Сергеев А.Ю., Сергеева Е.П. Диагностика и лечение поверхностного кандидоза//РМЖ.-2001. -Т. 9.-№23.-С. 1061-1069.
238. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Системная фармакотерапия микозов сегодня // Consilium medicum. 2004. - Т. 6. - №1. - С. 62-69.
239. Серов В.Н. Инфекционная патология влагалища // РМЖ. 2005. — Т. 13. -№1. -С. 39-42.
240. Серов В.Н. Особенности инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии // РМЖ. 2006. - Т. 14. - №1. - С. 2-6.
241. Серов В.Н., Тютюнник B.JI. Вульвовагинальный кандидоз: особенности течения и принципы лечения // Фарматека. — 2005. №15 (110). — С. 21-25.
242. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С. Бактериальный вагиноз: лечение и профилактика // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. - Т. 8. - №1. - С. 84-87.
243. Симбирцев А.С. Цитокины: классификация и биологические функции // Цитокины и воспаление. 2004. - Т. 3. - №2. - С. 16-22.
244. Сингур О.А., Туркутюков В.Б., Сингур А.Г. Роль провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а) и оксид азота в патогенезе неосложненной гонореи // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. — №5.-С. 15-39.
245. Синчихин С.П. Ювенильная беременность: прогнозирование, профилактика перинатальных осложнений: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2005.-48 с.
246. Система антиоксидантной защиты организма и старение / А.А. Под-колзин и др. // Профилактика старения. 2000. - №3. - С. 45-50.
247. Сметник В.П., Тумилович Л.Т. Неопаретивная гинекология. — СПб.: Сотис, 2002. —201 с.
248. Современное состояние вопроса о значении Ureaplasma urealyticum в генезе урогенитальных заболеваний / В.И. Кисина и др. // ИППП. 2002. -№1. - С. 9-17.
249. Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций // Сб. материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. М., 2000. - С. 28.
250. Соколова Г. А. Кандидоносительство у больных с патологией околощитовидных желез и системы гипофиз — кора надпочечников // Тезисы докладов VI Всерос. съезда дерматологов и венерологов. Челябинск, 1989. -Ч. 2. - С. 346-347.
251. Соловьева Ю.А. Медико-социальные проблемы формирования репродуктивного здоровья мужчин: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2009. -46 с.
252. Суколин Г.И. Кандидоз гениталий: болезнь, передаваемая половым путем? // Вестник дерматологии и венерологии. 1997. - №3. - С. 39-41.
253. Суколин Г.И., Рукавишникова В.М. Клинико-лабораторные особенности кандидозного вульвовагинита // Современные проблемы дерматовенерологии: тез. докл. Курск., 1994. — С. 29.
254. Сухих Г.Т., Ванько JI.B. Механизмы иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях "репродуктивной системы // Акушерство и гинекология. Приложение. 2006. - С. 17-24.
255. Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Долгушин И.И. Механизмы противоинфекционной защиты репродуктивного тракта у женщин // Журнал микробиологии. 1998. - №4. - С. 85-90.
256. Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Субботина С.В. Функциональная активность нейтрофилов вагинального секрета у девочек с генитальной инфекцией // Иммунология. 1999. - №1. - С. 51-54.
257. Тихомиров А.Л. Лечебная тактика при кандидозном вульвовагините // Гинекология. 2007. - Т. 9. - №4. - С. 15-18. 1
258. Тихомиров А.Л. Олейник Ч.Г. Бактериальный вагиноз от этиологии до современных принципов лечения: метод, пособие. -М., 2005. 19 с.
259. Тихомрфов А.Л., Олейник Ч.Г. Кандидозный вульвовагинит: взгляд на проблему // Гинекология. 2005. - Т. 7. — №1. — С. 29-34.
260. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Кандидозный вульвовагинит: патогенез, клиника, диагностика, современные принципы терапии // Лечащий врач. 2002. - №11. - С. 26-34.
261. Тихомиров A.JT., Олейиик Ч.Г. Современное лечение кандидозного вульвовагинита // РМЖ. 2001. - Т. 9. - №6. - С. 227-231.
262. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Т. Обеспечение репродуктивного здоровья в интергенетическом интервале // Рус. мед. журнал. — 2005. — Т. 13. — №1. С. 3-6.
263. Топчий Н.В. Ликвидация дисбиоза возможность профилактики заболеваний в общей врачебной практике? // РМЖ. - 2007. - Т. 15. - №16 . -С. 1185-1193.
264. Торчинов A.M., Мазуркевич М.В. Смешанные урогенитальные инфекции у женщин: диагностика и комплексная терапия // Гинекология. -2008.-Т. 10.-№6.-С. 16-19.
265. Трунов А.Н., Трунова Л.А. Принципы иммунореабилитации при ин-фекционно-воспалительных заболеваниях, вызываемых условно-патогенной микрофлорой // Int. J. on Immunorehabilitation. 2000. - №1. - P. 186-195.
266. Трухина E.B. Клинико-лабораторное и экспериментальное обоснование новых подходов к диагностике и лечению кандидозной инфекции влагалища: автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2005. -26 с.
267. Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз // РМЖ. 2001. - Т. 9. - №6. - С. 250-254.
268. Тютюнник В.Л. Вагинальный кандидоз у беременных: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение // Фарматека. 2003. - №11 (74). -С. 19-24.
269. Уварова Е.В., Анкирская А.С., Латыпова Н.Х., Королева Т.Е. Сравнительная оценка результатов комбинированного лечения трихополом бактериального вагиноза до и после менархе // Гинекология. — 2005. — Т. 7. — №1. С. 39-40.
270. Уварова Е.В., Кисилева И.А., Плиева З.А Комбинированная терапия бактериального вагиноза в практике гинекологии детского и юношеского возраста // Акушерство и гинекология. 2008. - №6. - С. 67-69.
271. Уварова Е.В., Кулаков В.И. Современные проблемы репродуктивного здоровья девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2005. — №1.- С. 6-11.
272. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалища как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) // Гинекология. 2002. - Т. 4. - №4. - С. 189-200.
273. Урогенитальный кандидоз как микст-инфекция / Е.В. Наумкина и др. // Проблемы медицинской микологии. 2002. - Т. 4. - №2. - С. 16-17.
274. Фадина Ю.П. Влияние гормональной контрацепции на частоту и клинические особенности кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста // Проблемы медицинской микологии. — 2007. — Т. 9. — №4.-С. 19-22.
275. Федоров Р.В., Федорова Е.Р., Матюхина И.Д. Схемы бактериологических исследований. — Казань, 1995. — 37 с.
276. Филиппова Р.Д. Роль современных лечебных и организационных технологий в улучшении акушерских и перинатальных исходов у женщин республики Саха (Якутия): автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2007. 47 с.
277. Фоменко М.В. Лабораторные животные верные помощники врача при диагностике инфекционных заболеваний // Зооиндустрия. - 2006. -№10.-С. 14-17.
278. Фоминых Г.В. Клинико-лабораторная характеристика уратной нефро-патии у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2006. - 24 с.
279. Фосфолипазы оппортунистических грибов: их возможная роль в патогенезе и диагностике микозов / Т.И. Карпунина и др. // Проблемы медицинской микологии. — 2006. — Т. 8. — №4. — С. 41-46.
280. Фофанова И.Ю. Роль генитальной условно-патогенной микрофлоры в акушерстве и гинекологии // Гинекология. 2008. - Т. 10. - №2. — С. 17-20.
281. Фофанова И.Ю. Роль микоплазменной инфекции в акушерстве и гинекологии // Гинекология. 2000. - Т. 2. - №.3. - С. 54-56.
282. Фролова И.Ю. Роль генитальной условно-патогенной микрофлоры в акушерстве и гинекологии // Гинекология. 2008. - Т. 10. — №2. - С. 31-33.
283. Фролова О.Г., Николаева Е.И. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Акушерство и гинекология. 2004. - №4. - С.48-49.
284. Функциональная активность фагоцитирующих клеток репродуктивного тракта при воспалении верхнего отдела гениталий/ Л.Ф. Телешева и др. // ЖЭМИ. 2001. - №4. - С. 104-107.
285. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология: учеб. -М.:"Медицина, 2002. 536 с.
286. Халтурина Д.А., Коротаев А.В. Русский крест. Факторы, механизмы и пути преодоления демографического кризиса в России. — М.: КомКнига,2006.-128 с.
287. Хамаганова И.В. Кандидозный вульвовагинит // Лечащий врач.2007.-№3.-С. 50-54.
288. Хамаганова И.В: Опыт применения ламизила в терапии кандидоза // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 1998. - №4. - С. 47^18.
289. Хардикова С.А., Попова Е.В., Пестерев П.Н. Состояние цитокинового статуса при сочетанном течении псориаза и хронического описторхоза // Клиническая дерматология и венерология. 2008. - №2. - С. 4-8.
290. Хмельницкий O.K. О кандидозе слизистых оболочек //Арх. патол. -2000. Т. 62. - №6. - С. 3-10.
291. Хмельницкий O.K. Просветный преинвазивный кандидоз как раннее, проявление нарушений барьерно-защитной функции слизистых оболочек // Труды 1-го съезда Рос. общества патологоанатомов. М., 1997. - С. 228-229.
292. Хмельницкий O.K., Аравийский Р.А., Экземпляров О.Н. Кандидоз (патологическая анатомия, химиотерапия, лечебный патоморфоз). — Л., 1984. 200 с.
293. Хмельницкий O.K., Котович В.М. Особенности течения кандидозного инфекционного процесса в условиях комплексного воздействиялекарственных препаратов // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. -1995.-Т. 120.-№11.-С. 506-510.
294. Хрянин А.А. Нужно ли лечить генитальную микоплазменную инфекцию? // Consilium medicum. 2005. - Т. 07. - № 1. - С. 32-36.
295. Цитологические изменения шейки матки и бактериальный вагиноз / Е.Г. Новикова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - №6. -С. 22-23.
296. Чемурзиева Н.В. Совершенствование лабораторной диагностики инфекционных процессов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, с использованием компьютерных технологий: автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2008. - 28 с.
297. Черкасов С.В. Бактериальные механизмы» колонизационной резистентности репродуктивного тракта женщин // ЖМЭИ. — 2006. — №4. — С. 100-105.
298. Черкасов С.В. Персистентные характеристики микрофлоры репродуктивного тракта женщины в норме и при патологии: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Челябинск, 1998. — 21 с.
299. Чухман Т.П. Кристаллографическое исследование слезной жидкости при воспалительных заболеваниях глаза: дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 1999.-187 с.
300. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Диагностическое значение профильной дегидратации сыворотки крови: структурная форма информации // Лаборатория. 1999. - №4. - С. 3-5.
301. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. -М.: Хризостом, 2001. 304 с.
302. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Принципы аутоволновой самоорганизации биологических жидкостей // Вестник РАМН. 2000. — №3. - С. 45-49.
303. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Системная самоорганизация биологических жидкостей организма и старения // Сб. тезисов и статей I Рос. съезда геронтологов и гериатров. Самара, 1999. - С. 502—505.
304. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Формообразование кристаллических структур биологических жидкостей при различных видах патологии: метод, рекомендации. — М., 1998. — 14 с.
305. Шарапова О.В., Бакалаенко Н.Г. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации // Здравоохранение. 2005. - №3. - С. 17-24.
306. Шатохина С.Н. Диагностическое значение кристаллических структур биологических жидкостей в клинике внутренних болезней: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1995. - 40 с.
307. Швыдченко И.Н., Нестерова И.В. Синельникова Е.Ю. Цитокинсекретирующая функция нейтрофильных гранулоцитов // Иммунология. 2005. - Т. 26. - №1. - С. 31-34.
308. Шевяков М.А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта: лекция // Проблемы медицинской микологии. 2000. - Т. 2. - №2. -С. 6-10.
309. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание // Микрофлора человека и животных и ее функции. М: Грант, 1998. -Т. 1.-288 с.
310. Ширева Ю.В. Совершенствование диагностики и лечения нарушений микробиоценоза влагалища с преобладанием аэробного компонента: автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2003. - 24 с.
311. Эффективность и безопасность сертаконазола (Залаин) и натамицина (Пимафуцин) в лечении острого урогенитального кандидоза у женщин / Е.Ф.Кира и др. // Акушерство и гинекология. — 2007. №6. - С. 50-53.
312. Эффективность Ливарола (кетоконазола) в терапии острого вульвовагинального кандидоза / T.F. Байрамова и др. // Акушерство и гинекология. 2007. - №3. - С. 67-71.
313. Эффективность обработки слизистой оболочки при вагинальном кан-дидозе с помощью молибдата аммония и метиленовой сини / С.Ю. Муравьева и др. // Актуальные вопросы фармакологии: тез. докл. М., 1999. - С. 117118.
314. Юсупова А.Н., Токова 3.3., Фролова О.Г. Предотвратимые случаи материнской смертности // Акушерство и гинекология. 2009. - №2. - С. 53-57.
315. Ярилин А.А. Основы иммунологии. -М.: Медицина, 1999. 607 с.
316. Ястребова Н.Е. Система для мониторинга антител к условно-патогенным бактериям и аутоантител. Опыт её применения: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2007. - 48 с.
317. Ястребова Н.Е., Ванеева Н.П., Романова Р.Ю. Антитела к органоспецифическим и органонеспецифическим антигенам в сыворотках крови людей, больных бронхолегочными заболеваниями // Микробиология. 1996.-№6.-С. 67-68.
318. A claster analysis of bacterial vaginosis-assotiated microflora and pelvic inflammatory diseases / R.B. Ness et al. // Am. J. Epidemiol. 2005. - Vol. 162. -№6. -P. 585-590.
319. Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analysis // Ann. Emerg. Med. 1995. - Vol. 25. - №5. - P. 587-591.
320. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review / H. Honest et al. // Br. Med. J. — 2000. Vol. 325. - P. 301-311.
321. Aerobic vaginitis is an entity with abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis / G.G. Bonders et al. // Int J STD & AIDS. 2001. -Vol. 12. — Suppl. 2.-P. 68.
322. Albert L.J., Inman R.D. Molecular mimicry and autoimmunity // N. Engl. J. 1999. - Vol. 341. - P. 2068-2074.
323. An altered immunity hypothesis for the development of symptomatic bacterial vaginosis/ S.S. Witkin et al. // Clinical Infectious Diseases. 2007. -Vol. 44(4).-P. 554-557.
324. An immune defect causing dominant chronic mucocutaneous candidiasis and thyroid disease maps to chromosome 2p in a single family / T.P. Atkinson et al. // Am. J. Hum. Genet. 2001. - Vol. 69. - №4. - P. 791-803.
325. An investigation in to the patogenesis of vulvo-vaginal candidosis / M.T. Reynolds et al. // Sex Transm. Infect. 2001. - Vol. 77. - P. 179-183.
326. Anderson J.R. Genital tract infection in women // Med. Clin. North Am. -1995.-Vol. 76.-№6.-P. 12-71.
327. Anderson M.R., Klink K., Cohressen A. Evaluation of vaginal complaints //JAMA.-2004.-Vol. 291.-P. 1368-1379.
328. Antifungal susceptibility of bloodstream fee lates of Candida spp. from Kuwait / T.D. Chugh et al. // J. Clin. Microbiol. Infec. 2003. - Vol. 9. - P. 365.
329. Arrese J.E., Pierard G.E. Why should we treat onychomycosis with*patience and persevsrance? How can we overcome therapeutic failure // Rev. Med. Liege. 2000. - Vol. 55 (5). - P. 438-442.
330. Association; between bacterial . vaginosis or Chlamidia! infection and miscarriage before. 16 weeks gestation: prospective. community based, cohort study / P. Oakeshott etal. //Br. Med. J.-2002.-Vol. 325.-P. 1334-1338.
331. Association of Atopobium vaginae, a recently described metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis / MJ. Ferris et al.7/ BMC Infect. Dis. 2004. -- Vol. 4. - P. 5. ; '
332. Bacterial vaginosis as a risk;factor postcesarean endometritis / D.H: Watts et al. // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75. - № 1. - P. 52-57.
333. Bacterial vaginosis associated microflora isolated from-the female genital tract activates HIV-1 ■ expression / L. Al-Harthi et al. // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. - 1999. - Vol. 21(3). — P. 194-202.
334. Bacterial vaginosis in earlyadverse pregnancy outcome / M. Purwar et al. //J. Obstet. Gynecol. Res. -2001. Vol. 27. - P. 175-181.
335. Bacterial vaginosis is associated with increased levels of proinflammatory cytokines in cervical secretions / K. Sturm-Ramirez et al. // Int. Conf. AIDS. -2000.-Vol. 13. — P.234-238
336. Bacterial vaginosis, not HIV, is primarily responsible for increased vaginal concentrations of proinflammatory cytokines / C.M. Mitchell et al. // AIDS Research and Human Retroviruses. 2008. - Vol. 24(5). - P. 667-671.
337. Bacterial vaginosis: prevalence in an Italian population of asymptomatic pregnant women and diagnostic aspects / L. Cristiano et al. // Eur. J. Epidemiol. -1996.-Vol. 12 (4).-P. 383-390.
338. Bacterial vaginosis: the male factor / E.A. Bukusi et al. // Int J STD & AIDS.-2001.-Vol. 12. — Suppl. 2. — P. 130.
339. Baeten J.M., Nyange P.M. Hormonal contraception and risk of sexually transmitted disease acquisition: results from a perspective study // Obstet. Gynecol. -2001.-Vol. 8.-№2.-P. 380-385.
340. Behar S.M., Porcelli S.A. Mechanisms of autoimmune disease induction: the role of the immune response to microbial pathogens // Arthritis Rheum. 1995. -Vol.3.-P. 485-476.
341. Bingham J.S. What to do with the patient with the recurrent vulvovaginal candidiasis // Sex Transm. Inf. 1999. - Vol. 75. - P. 225-227.
342. Biochemical diagnosis of vaginitis: determination of diamines in vaginal fluid / K.C. Chen et al. // J. Jnfect. Dis. -1982. Vol. 145. -№1. - P. 337-345.
343. Bodey G.P. Candidiasis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. 2nd ed. - London: Raven Press, 1992. - 432 p.
344. Can known risk factors explain racial differences in the occurrence of bacterial vaginosis? / R.B. Ness et al. // Journal of the National Medical Association. 2003. -Vol. 95(3). - P. 201-212.
345. Candida chorioamnionitis after serval therapeutic amiocenteses: a possible association / M.E. Rode et al. // J. Perinatol. 2000. - Vol. 20(5). - P. 335-337.
346. Cauci S., Culhane J.F. Modulation of vaginal immune response among pregnant women with bacterial vaginosis by Trichomonas vaginalis, Chlamydiatrachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and yeast // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. -Vol. 196 (2).-P. 133.
347. Cellular immunity in recurrent vulvovaginal candidiasis / E.M. Corrigan et al. // Clin. Exp. Immunol. 1998. - №111 (3). - P. 574-578.
348. Cerebral vasculitis in chronic mucocutaneous candidiasis: autopsy case report / T. Nagashima et al. // Neuropathology. 2000. - Vol. 20. - №4. -P. 309-314.
349. Challacombe S.J. Immunological aspects of oral candidiasis // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1994. - Vol. 78. - №2. - P. 202-210.
350. Characterization of the cellular immune function of patients with chronic mucocutaneous candidiasis / D. Moraes-Vasconcelos et al. // Clin. Exp. Immunol. -2001.-Vol. 123.-№2.-P. 247-253.
351. Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy: a randomized trial / M.H. Yudin et al. // Obstetrics & Gynecology. 2003. - Vol. 102(3). - P. 527534.
352. Clinical and microbiological characteristics of symptomatic vulvovaginalcandidiasis in HIV-seropositive women / A. Spinillo et al. // Genitourin Med. 1994. - Vol. 70. - №4. - P. 268-272.
353. Clinical pharmacokinetics of fluconasole in superficial and systemic mycoses / Debruyne D. // Clin. Pharmacokinret. 1997. - №1. — P. 20-27.
354. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis / R. Verhelst et al. // BMC Microbiol. 2004. -Vol. 4.-P. 16.
355. Combined topical flucytosinr and amphotricin В for refractory vaginal Candida glabrata infections / D.J. White et al. // Sex Transm. Infect. — 2001. -Vol. 77. -P. 212-213.
356. Correlation between levels of selected cytokines in cervico-vaginal fluid of women with abnormal vaginal bacterial flora / M. Wasiela et al. // Med. Dosw. Microbiol. 2005. - Vol. 57. -№33. - P. 327-333.
357. Cross-reactive phage-displayed mimotopes lead to the discovery of mimicry between HSV-1 and a brain-specific protein / I. Cortese et al. // J. Neuroimmunol. 2001. -Vol. 113(1).-P. 119-128.
358. Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment / M.J. Ferris et al. // J. Clin. Microbiol. 2007. -Vol. 45 (3).-P. 1016-1018.
359. Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment / M.J. Ferris et al. // J. Clin. Microbiol. 2007. -Vol. 45 (30).-P. 1016-1018.
360. Curtis A.H. A motile curved anaerobic bacillus in uterine discharges // J. Jnfect. Dis.- 1993.-Vol. 12.-№1.-P. 165-169.
361. Curtler J.E., Granger B.L., Yan Y. Immunoprotection against candidiasis // Candida and Candidiasis / ed. R. Calderon. 1st ed. - Washington: ASM Press, 2002.-P. 243-256.
362. Curzik D., Darancic A., Hrgovic Z. Nonspecific aerobic vaginitis and pregnancy // Fetal diagnosis and therapy. 2001. - Vol. 16. - №3. - P. 187-192.
363. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aaerobic vaginitis / G.G. Donders et al. // BJOG. 2002. - Vol. 109 (1).-P. 34-43.
364. Delves P.J., Roitt I.M. The immune system first of two parts // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 37-49.
365. Dinarello C.A. Clinical relevans of interleukin-1 and multiple biological activities // Bull. Inst. Pasteur. 1987. - №3. - P. 267-285.
366. Do we need treat vulvovaginitis in prepubertal girls? / M. Joishy et al. // BMJ.-2005.-Vol. 330.-P. 186—188.
367. Donders G.G., Vereecren A. Aerobic vaginitis is an entity with abnormalm vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis // Jnt. J. STD. AIDS. 2001. -Sup. 2.-№2.-P. 68.
368. Dongari-Bagtzoglou A., Kashleva H. Granulocite-macrophage colony-simulating factor response oral epithelial cell to Candida albicans II Oral. Mikrobiol. Immunol. 2003. - Vol. 18. - №3. - P. 165-170.
369. Dongari-Bagtzoglou A., Villar C.C., Kashleva H. Candida albicans oral epithelial eels augment the antifungal activity of human neutrophils in vitro // J. Medical. Mycology. 2005. - Vol. 43. - №6. - P. 545-551.
370. Early resistance of interleukin-IO knockout mice to acute systemic candidiasis / A. Vazquez-Torres et al.// Infect. Immun. 1999. — Vol. 67. - №2. -P. 670-674.
371. Effect of bacterial vaginosis, Lactobacillus and Premarin estrogen replacement therapy on vaginal gene expression changes / A. Dahn et al. // Microbes and Infections. 2008. - Vol. 10. - №6. - P. 620-627.
372. Effect of the echinocandin caspofungin on expression of Candida albicans secretory aspartyl proteinases and phospholipase in vitro / J.-S. Ripeau et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 2002. - Vol. 46. - P. 3096-3100.
373. Effectiveness of antibiotic prophylaxisin clinically ill abult patients: systematic review of randomized controlled trials / R. D'Amico et al. // Brit. Med. J. 1998. - Vol. 316. - №25. - P. 1275-1285.
374. Ehrstrom S., Yu A., Rylander E. Glucose in vaginal secretions before and after oral glucose tolerance testing in women without recurrent vulvovaginal candidiasis // Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 108. - P. 1432-1437.
375. Elliott K.A. Managing patients with vulvovaginal Candidas // Nurse Pract.- 1998. Vol. 23(3). -P. 44^16, 49-53.
376. Epidemiology and outcomes associated with moderate to heavy Candida colonization during pregnancy. Vaginal infections and prematurity study group / M.F. Cotch et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 178. - №2. - P. 374-380.
377. Eschenbach D. Vaginosis including bacterial vaginosis // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 6. - № 4. - P. 389.
378. European STD Guidelines // Int J STD & AIDS. 2001. - Vol. 12. - 102 p.
379. Evans E.G.V., Lacey Ch.J. N., Carney J. A. Criteria for the diagnosis of vaginal candidosis: evaluation of a new latex agglutination // Eur. Obstet. Gynecol.- 1986. Vol. 22. - №5-6. - P. 365-371.
380. Evidence of a TH1-Shift of local vaginal inflammatory response during bacterial vaginosis / G. Anton et al. // Infection. 2008. - Vol. 36(2). - P. 147-152.
381. Exposure to chronic stress and ethnic differences in rates of bacterial vaginosis among pregnant women / J.F. Culhane et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2002.-Vol. 187.-P. 1272-1276.
382. Fact and myths on recyrrent vulvovaginal candidosis — a review on epidemiology, clinical manifestatons, diagnosis, pathogenesis and therary / A. Mardh et al. // Int. J. STD AIDS. 2002. - Vol. 13. -P. 522-539.
383. Familial chronic mucocutaneous candidiasis associated with autoimmune polyendocrinopathy. Treatment with fluconazole: 3 cases / M. Rybojad et al.// Ann. Dermatol. Venereol. 1999. - Vol. 126. - №1. - P. 54-56.
384. Faro S. Vaginitis: diagnosis and management// J. Fertil. Menopausal. Stud. 1996.-№2.-P. 115-123.
385. Female genital-tract HIV load correlates inversely with Lactobacillus species but positively with bacterial vaginosis and Mycoplasma hominis / B.E. Sha et al. // The Journal of Infectious Diseases. 2005. - Vol. 191 (1). - P. 25-32.
386. Fetal fibronectin a predictor of preterm birth in patients with sysptoms: a multicenter trial / A.M. Peaceman et al.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. -Vol. 177.-P. 13-18.
387. Fidel P.L. Immunity in vaginal candidiasis // Current Opinion in Infectious Diseases.-2005.-Vol. 18.-P. 107-111.
388. Fidel P.L., Wolf N.A., KuKuruga M.A. T-lymphocytes in the murine vaginal mucosa are phenotypically distinct from those in the periphery // Infect. Immun. 1996. - №64 (9). - P. 379-386.
389. Fidel P.L., Lynch M.E., Sobel J.D. Circulating CD4 and CD8 T cells have little impact on host defense against experimental vaginal candidiasis // Infect. Immun . 1995. - № 63 (7). - P. 403-408.
390. First trimester bacterial vaginosis, individual microorganism levels, and risk of second trimester pregnancy loss among urban women / D.B. Nelson et al. // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88(5). - P.1396-1403
391. Folds J.D., Schmitz J.L. Clinical and laboratory assessment of immunity // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. - Vol. 111 (2). - P. 702-711.
392. Fredricks D.N., Fiedler T.L., Marrazzo J.M. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis // The New England Journal of Medicine.-2005.-Vol. 353 (18).-P. 1899-1911.
393. Frequency of bacterial vaginosis among women attending for intrauterine device insertion at an inner-city family planning clinic / I. Tosun et al. // Eur. J. Con-tracept. Reproduct. Health Care. 2003. - Vol. 8. - P. 135-138.
394. Fungal phospholipase activity and susceptibility to lipid preparations of amphotericin В / M. Gottfredsson et al. // Antimicrob. Agents Chemother. -2001. Vol. 45. - P. 3231-3233.
395. Geiger A.M., Foxman B. Risk factors in vulvovaginal candidiasis: a case-control study among college students // Epidemiology. 1996. - №7. - P. 182-187.
396. Geiger A.M., Foxman В., Sobel J.D. Chronic vulvovaginal candidiasis: characteristics of women with Candida albicans, С glabrata and no Candida // Genitourin. Med. 1995. - Vol. 71. - № 5. - P. 304-307.
397. Georijevic A., Cjukic-Ivancevic S., Bujko M. Bacterial vaginosis. Epidemiology and risk factors // Microb. 2000. - №2. - P. 29-33.
398. Gestational bleeding, bacterial vaginosis, and common reproductive tract infections: risk for preterm birth and benefit of treatment / J.I. French et al. // Obstet Gynecol. 1999. - Vol. 93. - P. 715-724.
399. Ghannoum M. Potential role of phospholipases in virulence and fungal pathogenesis//Clin. Microbiol. Rev. 2000.-Vol. 13.-№1.-P. 122-143.
400. Ghannoum M.A. Extracellular phospholipases as universal virulence . factor in pathogenic fungi // J. Med. Mycol. 1998. - Vol. 39. - P. 55-59.
401. Gibbs R. Chorionamnionitis and bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169. - P. 460^163.
402. Goldenberg R.L., Haut J.C., Andrews W.W. Intrauterine infections and preterm delivery / N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 1500-1507.
403. Grade J.A., Robertson S.E., Mcinnes I.B. Interleukin-18 // J. Leucocyte Biol. 2003. - Vol. 73 (92). - P. 213-214.
404. Grillot R. Epidemiological survey of Candidemia in Europe // Mycology newsletter. 2003. - №1. - P. 6.
405. Habermann E., Hardt K.L. A sensitive and specific plate test for the quantization of phospholipases // Anal. Biochem. 1972. - Vol. 50. - P. 163-173.
406. Han Y., Riesselman M.H., Cutler I.E. Protection against candidiasis by animmunoglobulin G3 (lgG3) monoclonal antibody specific for the same mannotriose as an IgM protective antibody // Infect. Immun. — 2000. — Vol. 68. -№3.-P. 1649-1654.
407. Han Y., Ulrich M.A., Cutler J.E. Candida albicans mannan extract-protein conjugates induce a protective immune response against experimental candidiasis 11 J. Infect. Dis. 1999. - Vol. 179. - №6. - P. 1477-1484.
408. Handsfield H. Principles of treatment of STD // Sexually transmitted diseases / ed. K. Holmes et al. McGraw-Hill, 1999. - P. 711-721.
409. Harville E.W., Hatch M.C., Zhang J. Perceived life stress and bacterial vagibosis // J. Womens Health (Larchmt). 2005. - Vol. 14. - P. 627-633. •
410. Hillier S.L., Lau R.J. Vaginal microflora in postmenopausal women who have not received estrogen replacement therapy // Clin. Infect. Dis. 1997. -Vol. 25. - Suppl. 2. - P. 123-126.
411. Host immune reactivity determines the efficacy of combination immunotherapy and antifungal chemotherapy in candidiasis / A. Mencacci et al. // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181.- №2. - P. 686-694.
412. Hube B. Possible role of secreted proteinases in Candida albicans infections // Rev. Iberoam. Micol. 1998. - Vol. 15. - P. 65-68.
413. Immunology. The immune system in health and disease / C.A. Janeway et al..-London, 1999.-735 p.
414. Incident and persistent vulvovaginal candidiasis among human immunodeficiency virus-infected women: risk factors and severity / A. Duerr et al. // Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 101. - P. 548.
415. Interleukin-6, interleukin-10 and interleukin-12 in vaginal fluid from women with bacterial vaginosis / T. Weissenbacher et al. // Archives of Gynecology and Obstetrics. — 2009 // http://www.springerlink.com/biomedical-and-life-sciences/.
416. Interrelationships of interleukin-8 with interleukin-1 and neutrophils in vaginal fluid of healthy and bacterial vaginosis positive women / S. Cauci et al. // Molecular Human Reproduction. 2003. - Vol. 9(1). - P. 53-58.
417. Ison C.A., Hay P.E. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics // Sex Transm. Infect. -2002. Vol. 78. - P. 413-415.
418. Jensen S.J, Warner Т., Balish E. The role of phagocytic cells in resistance to disseminated candidiasis in granulocytopenic mice // J. Infect. Dis. 1994. -Vol. 170.-№4.-P. 900-905.
419. Kiss H., Petricevic L., Husslein P. Prospective randomized controlled trial of infection screening progranne to reduce the rate of preterm delivery // Br. Med. J. 2004. - Vol. 329. - P. 371-375.
420. Koumans E.N., Kendrick J.S. Preventing adverse sequelae of bacterial vaginosisia public health program and research agenda // Sex Transm. Dis. 2001. -Vol. 28.-P. 292-297.
421. Kumarasinghe S.P., Kumarasinghe M.P. Itraconasol puis therapy in chromoblastomycosis // Eur. J. Dermatol. 2000. - №3. - P. 220-222.
422. Larson P.G. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Gynecol. -1993.-Vol. 36,-№i. p. 107.
423. Leigh J.E., Shetty K., Fidtl P.L., Jr. Oral opportinistic infection in HIV-Positive individuals: review and role of mucosal immunity // AIDS 'PATIENT CARE and STDs. 2004. - Vol. 18. - №8. - P. 443-456.
424. Draper D.L., Landers D.V., Krohn M.A., Hiller S.L. Levels of vaginal secretorry leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections // Am. J. Obstet. Gynaecol. 2000. - Vol. 183. - №5. -P. 115-120.
425. Livengood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. Bacterial vaginosis: diagnostic and pathogenic findings during topical clindamycin therapi // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 163. - №2. - P. 515-520.
426. Immunological cross reactivity between Candida albicans and human tissue / A. Vojdani et al. // J. Clin. Lab. Immunol. 1996. - №48. - P. 1-15.
427. Leitich H., Brunbauer M., Boner-Abler B. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnansy: a meta-analysis // Sm. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 188.—P. 752-758.
428. Local and systemic cytokine levels in relation to changes in vaginal flora / S.R. Hedges et al. // The Journal of Infectious Diseases. 2006. - Vol. 193(4). -P. 556-562.
429. Local immunity in Indian women with bacterial vadinosis / P. Yasodhara et al. // J. Reprod. Immunol. 2006. - Vol. 70. - №1-2. - P. 133-141.
430. Longitudinal trajectory of bacterial vaginosis during pregnancy / P. Thad-deus et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 199. - P. 43 lel-43 le5.
431. Marrazzo J. Vulvovaginal candidiasis // BMJ. 2003. - Vol.326. -P. 993-994.
432. Maternal stress is associated with bacterial vaginosis in human pregnancy / J.F. Culhane et al. //Matern. Child. Heath. -2001. Vol. 5. -P. 127-134.
433. Mc Gregor J.A., French J.I. Bacterial vaginosis in pregnancy // Obstet Gynecol. Surv. -'2000. Vol. 55. - Suppl. 1. - P. 1-19.
434. Mercier C., Donacova E., Tremblay J. Effect of a lyzocyme on a mixed bacterial community // Microbiol. Lett. 2000. - №1. - P. 47-52.
435. Metronidasol to prevent preterm delivery in pregnancy women with asymptomatic bacterial vaginosis / J.C. Carey et al. // Engl. J. Med. 2000. -Vol. 342.-P. 534-540.
436. Modulation ofiieutrophil function in host defense against disseminated Candida albicans infection in mice / B.J. Kullberg et al. // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 1999. - Vol. 26. -№3-4. - P. 299-307.
437. Naglik J.R., Challacombe S.J., Hube B. Candida albicans secreted aspartyl proteinases in virulence and pathogenesis // Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2003-Vol. 67. - P. 400-428.
438. National guideline for the management of bacterial vaginosis / Clinical Effectiveness Group. British Association for Sexual Health and HIV. 2006 // http://www.guideline.gov/summary.aspx?docid=l 1602.
439. Nelson D.B., Macones G. Bacterial vaginosis in pregnancy: current findings and future directions // Epidemiol. Rev. 2002. - Vol. 24. - P. 102-108.
440. Neumann G. Regulations fartoren des vaginalen microekologischen systems // Zbl. Gynecol. 1998. - Vol. 110. - P. 405-419.
441. Nodake Y., Yamasaki N. Some properties of a macromolecular conjugate of lysozyme // Biosci. Biotechnol. Biochem. 2000. - №4. - P. 767-774.
442. Nugent R.P., Krohn M.A., Hiller S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. 1991. -Vol. 29. - P. 297-301.
443. Office laboratory diagnosis of vaginitis. Clinician-performed tests compared with a rapid nucleic acid hybridization test / D.G. Ferris et al. // J. Fam. Pract. 1995. —№41 (6).-P. 575-581.
444. Oral clindamycin treatment prevents spontaneous preterm birth and mid trimester miscarriage in pregnant women with bacterial vaginosis / P.E. Hay et al. // Int J STD & AIDS. 2001. - Vol. 12. - Suppl. 2. - P. 70.
445. Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L.fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women / G. Reid et al. // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2003. - Vol. 35. -P. 131-134.
446. Over-the-counter antifungal drag misuse associated with patient-diagnosed vulvovaginal candidiasis / D.G. Ferns et al. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 99. -P. 419-425.
447. Petersen E.E., Magnani P. Efficacy and safety of vitamin С tables in the treatment of non-specific vaginitis. A randomized, bouble blind, placebo-controlled study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Boil. 2004. - Vol. 117. - №1. -P. 70-75.
448. Phospholipase В enzyme expression is not associated with other virulence attributes in Candida albicans isolates from patients with human immunodeficiency virus infection / Y.H. Samaranayake et al. // Med. Microbiol. 2005. - Vol. 54. - P. 583-593.
449. Placental candidiasis: report of four cases, one wiht villitis / F. Rivasi et al. // APMIS. 1998. - Vol. 106 (12). - P. 165-169.
450. Platelet-activating factor-induced early activation of NF-kappa В plays a crucial role for organ clearance of Candida albicans / J.H. Choi et al. // J. Immunol. 2001. - Vol. 166. - №8. - P. 5139-5144.
451. Playford E.G., Sorrell T.C. Optimizing therapy for Candida infections. // Semin. Respir. Crit. Care. Med. 2007. -Vol. 28(6). - P. 678-688.
452. Polymorphonuclear leukocytes (PMNs) induce protective Thl-type cytokine epithelial responses in an in vitro model of oral candidosis / M. Schaller et al. // Microbiology. 2004. - №150. - P. 2807-2813.
453. Practice guidelines for the treatment of candidiasis / J.H. Rex et al. // ' Clin. Infect. Dis. 2000. - Vol. 30. - P. 662-678.
454. Prakobphol A., Leffler H., Fisher S.J. Specific adherence of Candida tropicalis to lysophospholipids // Biochemistry. 1998. - Vol. 33. - P. 9496-9503.
455. Prescription of drugs during pregnancy in France / I. Lacroix et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1735-1736.
456. Price M.F., Wilkinson I.D., Gentry L.O. Plate method for detection of phospholipase activity in Candida albicans // Sabouraudia. 1982. — Vol. 20. -P. 7-14.
457. Proline aminopeptidase assay for the diagnosis of bacterial vaginosis / J. Savage et al. // J. AIDS/STD. 1997. - №2. - P. 34.
458. Proteomic analysis and characterisation of human cervico-vagpnal fluid proteins / M.K. Quinzino et al. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 2007. -Vol. 47.-P. 9-15.
459. Proteomic analysis of humancervical-vaginal fluids / J.L. Shaw et al. // J. Protteome Res. 2007. - Vol. 6. - №7. - P. 2874-2863.
460. Psychological and biological markers of stress and bacterial vaginosis in pregnant women / E.W. Harville et al. // Br. J. Obstet. Gynecol. 2007. -Vol. 114.-P. 216-223.
461. Rabe L.K, Hillier S.L. Association of vaginal flora and rectal Lactobacillus // Int J STD & AIDS. 2001. - Vol. 12. - Suppl. 2. - P. 128.
462. Ralph S.G., Rutherford A.J., Wilson J.D. Influence bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester cohort study // Br. Med. J. — 1999. -Vol. 319.-P. 229-223.
463. Reintroduction of the PLB1 gene into Candida albicans restores virulence in vivo / P.K. Mukherjee et al. // Microbiology. 2001. - Vol. 147. - P. 25852597.
464. Relationships of Cortisol, perceived stress, genitourinary infections, and fetal fibronectin to gestational age at birth / R.J. Ruiz et al. // Biol. Res. Nurs. -2001.-P. 3.-P. 39-48.
465. Richardson M., Warnock D. Fungal infection. Blackwell, 1999. - P. 40-42.
466. Richardson M.D. Changing patterns and trends in systemic fungal infections // J. Antimicrob. Chem. 2005. - Vol. 56. - Supp. SI. - P. 85-111.
467. Richardson M.D., Warnock D.W. Fungal infection: diagnosis and management. 2nd ed. - Oxford: Blackwell Science, 1997. - 249 p
468. Ringdahl E.N. Treatment of Recurrent vulvovaginal candidiasis // Sm Fam. Physician. 2000. - Vol. 61. - P. 3306-3317.
469. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study / D.A. Patel et al. // Am. J. Obstet and Gynecol. 2004. - Vol. 190. - №3. - P. 124-126.
470. Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis / S.L. Hiller et al. // Am. J. Obstet. Gynecol 1996. - Vol. 175(2). - P. 435-441.
471. Role of enteric bacteria in the pathogenesis of rheumatoid arthritis: evidence for antibodies to enterobacterial common antigens in rheumatoid sera and synovial fluids / S. Aoki et al. // Ann. Rheum. Dis. 1996. - Vol. 55(6). -P. 363-369.
472. Romani L. Immunity to Candida albicans: Thl, Th2 cells and beyond II Curr. Opin. Microbiol. 1999. - Vol. 2. - P. 363-367.
473. Romani L., Riccetti P., Bistoni F. Biological role of Th cell subsets in candidiasis // Thl and Th2 Cells in health and diseases / ed. S. Romagnani. -Farmington, CT: Karger, 1996.-P. 114-137.
474. Schmid G.P. The epidemiology of bacterial vaginosis // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999. - Vol. 7. - P. S17-S20.
475. Schwebke J.R. Asymptomatic bacterial vaginosis: response to therapy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 183. - №6. - P. 24-27.
476. Schwebke J.R., Desmond R.A. A randomized trial of the duration of therapy with metronidazole plus or minus azitromtcin for treatment of symptomatic bacterial vaginosis // Clin. Infect. Dis. 2007. - Vol. 44 (2). - P. 213-219.
477. Sexually transmitted and other reproductive tract infections / Geneva. World Health Organization. 2005 // http://vsww.popcouncil.org/pdfs/frontiers/repoits/RTISGEPFINAL.pdf
478. Sexually transmitted diseases treatment Guidelines // http://www.cdc.gov/std/ treatment/
479. Shama J.B., Buckshee K., Gulati N. Oral ketokonazole and miconazol vaginal pessary treatment for vaginal candidosis // Aust. NZJ Obstet. Gynecol. -2001.-Vol. 31.-P. 276-278.
480. Sobel J.D. Bacterial vaginosis // Annual Review of Medicine. 2000. Vol. 51.-P. 349-356.
481. Sobel J.D. Vulvovaginal candidosis // Lancet. 2007. - Vol.369. -P. 1961.
482. Sobel J.D., Chaim W. Vaginal microbiology of women with acute recurrent vulvovaginal candidosis // J. Clin. Microbiol. — 1996. Vol.34. -P. 2497-2499.
483. Sobel J.D., Vazguez J.A. Fungal infections of the urinary tract // World J. Urol.-1999.-Vol. 17.-P. 410-414.
484. Sodel J.D. Pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1988. - Vol. 544. - P. 547-557.
485. Steensma D.P., Tefferi A., Weiler C.R. Autoimmune hemolytic anemia in a patient with autosomal dominant chronic,mucocutaneous candidiasis // Mayo. Clin. Proc. 2000. - Vol. 75. - №8. - P. 853-855.
486. Suppressive antibacterial therapy with 0,75% metonidazole vaginal gel to prevent recurrent dacterial vaginosis / J.D. Sobel et al. // Am. J. Obstet. Gynaecol.- 2006. Vol. 194 (5). - P. 1283-1289.
487. Symptoms and sings in single and mixed genital infections / P.A. Mardh et al. // Int. J. Gynecol. Obstet. 1996. - Vol. 63. - P. 145-152.
488. Tampon sampling for diagnosis of bacterial vaginosis: a potentially useful way to detect genital infections? / D. Wilkinson et al. // J. Clin. Microbiol. — 1997.- №9. P. 2408-2409.
489. Tavares D., Ferreira P., Arala-Chaves M. Increased resistance to systemic candidiasis in athymic or interleukin-IO-depleted mice // J. Infect. Dis. 2000. -Vol. 182. - №1. - P. 266-273.
490. Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium-an up-date // Int. J. STD AIDS.-2002.-Vol. 13.-P. 1445-2151.
491. The assotiation of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy / C.S. Bradshaw et al. // J. Infect. Dis. 2006. - Vol. 194 (6). - P. 828-836.
492. The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth / R.L. Goldenberg et al. // Obstet Gynecol. 1996. - Vol. 87. -P. 643-648.
493. The preterm prediction study: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births / T. Kurki et al. // Am. J. Public. Health. 1998. - Vol. 88. - P. 233-238.
494. The utility of serology in diagnosing candidos is in non-neutropenic critically ill patients / J. Albanez-Nolla et al. // Mycoses. 2001. - Vol. 44. -№1-2.-P. 47-53.
495. The biology of IL-6 / T. Kisbimoto et al. // Blood. 1989. - Vol. 74. -№1. - P. 1-10.
496. Thomason J.L., Gelbard S.M., Scaglione N.J. Bacterial vaginosis: current rewiew with indications for asymptomatic therapy // Amer. J. Obstet. Gynecol. -2001.-Vol. 165(4).-P. 1210-1217.
497. Tissue / F.F. Mota et al. // Antigens. 1998. - Vol. 52 (3). - P. 286-293.
498. Toll-like receptors and innate antifungal responses / A. Roeder et al. // Rev. Articl. Trends. In Microbiology. 2004. - Vol. 12. - №1. - P. 44-49.
499. Urinary candidiasis revealed by ureteral obstruction: report of 2 cases? / A. Benchekroun et al. // Ann. Urol. 2000. - Vol. 34. - №3. - P. 171-174.
500. Vaginal candidiasis: diagnosis and treatment in a primary care clinic / A. Gonzalez-Pedraza Aviles et al. // Aten. Primaria. 1998. - №21 (6). - P. 395-398.
501. Vaginal clindamycin in preventing preterm birth and peripartal infections in asymptomatic women with bacterial vaginosisia randomized, controlled trail / M. Kekki et al. // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 97. - P. 643-648.
502. Vaginal colonizacion by Candida in asymptomatic women with and without a histoiy of recurrent vulvovaginitis (RVV) / P. Giraldo et al.. New York: Weill Med College of Cornell Univ, 1999. -P. 69.
503. Vaginal leucocyte counts in women with bacterial vaginosis: re;ation to vaginal and cervical infections / W.M. Geisler et al.// Sex Transm. Infect. 2004. -Vol. 80(5).-P. 401-405.
504. Vaginal Ph as a marker for bacterial pathogens and menopausal states / J.C. Caillouette et al. // J. Obstet. Gynecol. 1997. - №17. - P. 1270-1275.
505. Vaginal yeast colonization in nonpregnant women: a longitudinal study / R.H. Beigi et al. // Am. Coll. of obstretricians and Gynecologists. 2004. -Vol. 104. - №5. - Part I. - P. 926-930.
506. Vasselon Т., Detmers P.A. Toll receptors: a central element in innate immune responses // Infect. Immun. 2002. - Vol. 70. - P. 1033-1041.
507. Vermeulen G.M., van Zwet A.A., Bruinse H.W. Changes in the vaginal flora after tow percent clindamycin vaginal cream in women at high rick of spontaneous preyerm birth // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001. - Vol. 108. - P. 697700.
508. Vulvovaginal candidiasis and its related factors in diabetic women / O.T. Malazy et al. // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 46(4). - P. 399404.
509. Vulvovaginal candidiasis: clinical manifestations, risk factors, management algorithm / L.O. Eckert et al. // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.92. - №5.-P. 757-765.
510. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations / J. Sobel et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 178. -№20.-P. 3-11.
511. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis / M.A. Klebanoff et al. // Obstet Gynecol. 2004. - Vol. 104. - №2. - P. 267-272.
512. Vulvovaginitis when Candida becomes a problem / J.D. Sobel et al. // Dermatol Clin. - 1998. - Vol. 16. - P. 763-768.
513. Zataria multiflora cream for the treatment of acute vaginal candidiasis / A.R. Khosravi et al. // Int. J. Gynecol. Obstet. 2008. - Vol. 7(5). - P. 75-80.
514. Zeidler H., Kuipers J., Kohler L. Chlamidia-induced arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. 2004. - Vol. 16 (4). - P. 380-392.
515. Zhang S., Wear D.J., Lo S-C. Mycoplasmal infections alter gene expression in cultured human prostatic and cervical epithelial cells // FEMS Immunology & Medical Microbiology. 2000. - Vol. 27(1). - P. 43-50.