Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Вульфовагиниты у девочек до 12 лет: этиология, клиника, диагностика

Направахрукописи

Рахматулина Маргарита Рафиковна

ВУЛЬВОВАГИНИТЫ У ДЕВОЧЕК ДО 12 ЛЕТ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

14 00.11. - Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

¥

Работа выполнена в отделении урогенитальных инфекционных заболеваний Государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения России и отделении гинекологии детского и юношеского возраста Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кисина Вера Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дубенский Валерий Викторович

Доктор медицинских наук Щукина Наталья Алексеевна

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « О » ЬКЛ^-Ое^Л/М.-—~ 2004 г. на заседании Диссертационного совета (Д 208 115.01) при ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д.З, корп 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Н.К. Иванова

"^Л/ 3

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Вульвовагиниты занимают первое место в структуре заболеваемости урогенитальной системы у детей, составляя, по данным различных исследователей, от 70% до 93% гинекологической патологии детского возраста (Богданова Е.А., 1999; Jaqueri А., 1999; Navratil F.,

2002). Развитию заболевания способствуют анатомо-физиологические особенности половых путей девочек до периода полового созревания, бактериальные и вирусные инфекционные агенты, нарушение правил личной гигиены, глистная инвазия, аллергические заболевания, эндокринная патология, при этом литературные данные о возможных факторах риска в развитии вульвовагинитов остаются противоречивыми (Di Stefano L, 1994; Strieker Т.,

2003).

Одним из важнейших факторов риска в развитии вульвовагинитов у детей является инфицирование возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В настоящее время заболеваемость ИШШ в популяции детей, в том числе в возрастной группе от 0 до 12 лет, остается на достаточно высоком уровне. Физиологические особенности организма девочек в период, так называемого, гормонального покоя способствуют адгезии и колонизации инфекционных агентов слизистой оболочки вульвы и влагалища (Гуркин Ю.А., 2000; Beolchi S., 1993; Гарден А.С., 2001). Накопленный теоретический и практический опыт зарубежных исследователей свидетельствует о преимущественно половом пути инфицирования возбудителями хламидиоза, гонореи, трихомониаза детей старше 3-4 лет (Reynolds M., 2000; Thomas A., 2002), в то время как рядом отечественных авторов высказывается мнение о ведущей роли контактно-бытового пути передачи ИППП в возрастной популяции до 12 лет.

Сексуальное принуждение детей может происходить как внутри семьи, так и вне ее, но на сегодняшний момент в литературе недостаточно изучены аспекты клинических и лабораторных признаков заболеваний урогенитального тракта у детей, подвергшихся внутри- и внесемейному сексуальному насилию.

До настоящего времени недостаточно изученным остается вопрос состава микроценоза вагинального биотопа в норме у детей, и как следствие -недостаточно ясна роль различных условно-патогенных микроорганизмов в развитии вульвовагинитов в детском возрасте. Имеющиеся литературные данные о характере микробных ассоциаций при вульвовагинитах различной этиологии неоднозначны. Объектом дискуссий является клиническое значение выявления у девочек микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и генитальных микоплазм (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium).

Требует дальнейшего изучения вопрос о наиболее эффективных методах лабораторной идентификации бактериальных возбудителей воспалительных процессов органов мочеполовой системы у детей.

Цель исследования. Разработка алгоритма по тактике ведения девочек до 12 лет с вульвовагинитами на основании определения путей инфицирования возбудителями ИППП и состава микроценоза вагинального биотопа.

Задачи исследования

1. Изучить показатели микроценоза вагинального биотопа у здоровых девочек до 12 лет.

2. Изучить состав вагинального микробиоценоза у девочек до 12 лет при различных клинических вариантах вульвовагинитов в зависимости от отсутствия или наличия половых контактов (в том числе, внутри и вне семьи), частоты и длительности половых контактов в сравнении с показателями группы сравнения.

3. Провести анализ возможных путей инфицирования возбудителями урогенитальных ИППП бактериальной и вирусной природы.

4. Оценить частоту выявления микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и генитальных микоплазм (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium) у детей до 12 лет, имевших и не имевших половые контакты, и их клиническое значение в развитии вульвовагинитов.

5. Разработать алгоритм по тактике ведения девочек до 12 лет с вульвовагинитами.

Научная новизна. Описан состав вагинального микроценоза здоровых девочек до 12 лет с количественным определением микроорганизмов, при этом наиболее часто выявлялись ассоциации Bifidobacterium spp. с Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и Corynebacterium spp. Другие условно-патогенные микроорганизмы (Bacteroides spp., Escherichia coli, Enterococcus, Gardnerella vaginalis) выделялись в единичных наблюдениях.

Впервые на значительном клиническом материале уточнены показатели микробиоценоза вагинального биотопа при различных клинических вариантах вульвовагинитов в зависимости от наличия или отсутствия половых контактов, наличия или отсутствия ИППП.

При анализе путей инфицирования и факторов риска развития вульвовагинитов, ассоциированных с ИППП у детей до 12 лет, установлено, что основными путями инфицирования являются вертикальный и половой, при этом у детей, подвергшихся внесемейному сексуальному принуждению, риск инфицирования бактериальными возбудителями ИППП возрастает.

При изучении частоты выявляемости ИППП у детей в возрасте от 1 года до 12 лет, родители которых имели ИППП в настоящее время и/или в анамнезе, установлено, что ни один ребенок не был инфицирован возбудителями ИППП контактно-бытовым путем.

Получены достоверные различия в частоте колонизации мочеполовых органов генитальными микоплазмами в титре > 104 КОЕ/мл у девочек до 12 лет с половыми контактами и без таковых в анамнезе, при этом установлена высокая вероятность инфицирования генитальными микоплазмами половым путем и прямая тесная взаимосвязь с возрастом девочек.

Установлена прямая тесная взаимосвязь частоты выявления микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, с наличием половых контактов, при этом Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Leptotrix были обнаружены только у пациенток в возрастной группе 10-12 лет.

Практическая значимость. На основании результатов проведенного исследования оптимизирован и внедрен в практику алгоритм по тактике ведения девочек до 12 лет с вульвовагинитами.

Внедрение результатов диссертации в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения урогенитальных инфекционных заболеваний ГУ ЦНИКВИ и отделения детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН.

Результаты проведенных исследований легли в основу подготовленных методических указаний «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей: эпидемиология, клиника, диагностика и лечение».

Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены на Инфекционной сессии научного общества педиатров в 2003 году; Первом Российском Конгрессе дерматовенерологов в 2003 году; Специализированном семинаре «Система помощи детям, пострадавшим от жестокого обращения» в 2004 году; Специализированном семинаре «Репродуктивное здоровье от зачатия до фертильного возраста» в 2004 году; Научно-практической конференции ГУ ЦНИКВИ Минздрава России в 2004 году; Апробационной комиссии ГУ ЦНИКВИ Минздрава России в 2004 году. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, приложения и списка литературы, включающего 179 источников отечественных и зарубежных авторов.

Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 7 рисунками и 10 фотографиями.

Содержание работы Материал и методы исследования. Клинический раздел работы проводили на базе ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ и Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (НЦ АГ и ПП РАМН). Всего было обследовано 178 пациенток в возрасте от 1 года до 12 лет, обратившихся в отделение урогенитальных инфекций ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ и отделение детской гинекологии НЦ АГ и ПП РАМН, которые были разделены на 3 группы: I группа - 82 (46,0%) девочки с вульвовагинитами в возрасте от 3 месяцев до 12 лет, которые не имели в анамнезе половых контактов; II группа - 56 (31,5%) девочек от 2 до 12 лет с вульвовагинитами, которые имели в анамнезе половые контакты. Дети II группы были направлены для обследования из Психолого-медико-социального центра «ОЗОН», оказывающего психологическую, юридическую, социальную и медицинскую

помощь детям, подвергшимся жестокому обращению (физическое, сексуальное насилие). Девочки II группы были условно разделены на 2 подгруппы: подвергшиеся сексуальному насилию внутри семьи (Па - 30 детей) и вне семьи (lib - 26 детей). В качестве группы сравнения (Ш группа) были обследованы 40 девочек от 1 до 12 лет (22,5%). Критериями отбора в группу сравнения являлось отсутствие клинических признаков урогенитальных инфекционных заболеваний и соматической патологии (в том числе - аллергических заболеваний) в настоящее время и в анамнезе, отсутствие антибактериальной терапии в течение 1 года. С целью уточнения путей инфицирования ШИШ у детей девочки III группы были условно разделены на 2 подгруппы: Ша (25 детей) - у родителей которых (матери и/или отца) при клинико-микробиологическом обследовании не были обнаружены возбудители ИППП , IIIb (15 детей) - у родителей которых (матери и/или отца) при клинико-микробиологическом обследовании были обнаружены возбудители ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis).

С целью оценки клинического значения генитальных микоплазм дети, у которых при обследовании данные микроорганизмы были обнаружены генитальные микоплазмы в титре > 104 ЦОЕ/мл (31 ребенок), были условно разделены на 2 подгруппы: в 1 подгруппе (13 девочек) генитальные микоплазмы были выявлены изолировано, во 2 подгруппе (18 девочек) - в сочетании с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Изучение анамнеза и обследование ребенка осуществлялись с письменного согласия родителей ребенка или лица, их заменяющего согласно ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.).

При выполнении работы использовалось: изучение анамнеза, клинический (в том числе гинекологический) осмотр, психологическое анкетирование, инструментальные методы (вагиноскопия),

микробиологическое исследование клинического материала и статистическая обработка результатов.

Анализу подвергались характер субъективных и объективных проявлений заболевания, данные гинекологического анамнеза, наличие указаний на отсутствие и наличие половых контактов и их форму, указание на ИППП в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний (мочеполовых органов, эндокринопатий, желудочно-кишечного тракта), данные аллергоанамнеза).

Путем анкетирования родителей были оценены психологические особенности обследованных девочек по параметрам поведенческих изменений (сексуализация поведения, регрессия навыков личной гигиены, проблемы в обучаемости и др.) и эмоциональных изменений (нарушения сна, немотивированные страхи, агрессивное поведение и др.).

Отдельному анализу подвергались анамнестические данные матерей обследованных девочек: соматические и гинекологические заболевания, осложнения беременности, заболевания органов мочеполовой системы, документированные ИППП во время беременности и в настоящее время.

При обследовании органов мочеполовой системы особое внимание обращалось на состояние слизистой оболочки преддверия влагалища, девственной плевы, определялось наличие и характер вагинальных выделений, оценивалось состояние области наружного отверстия мочеиспускательного канала и парауретральных желез.

Обследование аноректальной области проводили при положении пациенток на боку путем раздвижения ягодиц и осмотра области внешнего сфинктера в течение 30 секунд для оценки дилатации и определения тонуса анального сфинктера.

На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных обследования проводилась оценка сомнительных, вероятных и достоверных признаков половых контактов в анамнезе в соответствии со шкалой Д. Адамса (1992 г.).

При вагиноскопии оценивалось состояние слизистых оболочек влагалища и шейки матки, характер вагинальных выделений в заднем своде, дополнительно производилось получение клинического материала из цервикального канала.

При микробиологическом исследовании клинического материала уретры, преддверия влагалища, влагалища и шейки матки (по показаниям -ротоглотки и прямой кишки) осуществляли идентификацию патогенных возбудителей, передаваемых половым путём (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis (на базе отдела микробиологии ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ), а также условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов с их количественным определением, проводилась ПЦР-диагностика генитальных микоплазм и Chlamydia trachomatis (на базе отделения микробиологии НЦ АГ и П РАМН). Количественное определение условно-патогенных микроорганизмов проводили с учетом количества клеток в одном поле зрения. При наличии до 10 микроорганизмов в поле зрения их количество оценивалось, как скудное, от 10 до 102 - умеренное, от 102 до 103 - большое, более 103 - массивное. С целью ориентировочного количественного анализа вагинальной микрофлоры проводили оценку уровня обсемененности в пересчете на тампон, для точной оценки на 1 г вагинального отделяемого (КОЕ/т и КОЕ/г соответственно).

Исследование на энтеробиоз проводили путем обнаружения яиц остриц в перианальном соскобе с применением деревянного шпателя.

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью прикладных программ Microsoft Excel - 97 и Statistika for Windows. Анализ достоверности результатов определяли с помощью критерия Стьюдента (р < 0,05 - различия статистически достоверны) и с помощью критерия . Силу связи между значениями переменных определяли с помощью коэффициента корреляции (г).

Результаты исследования и их обсуждение. Согласно полученным данным 67,5% обследованных детей находились в возрасте от 3 до 12 лет. Отмечена различная длительность заболевания у пациенток I и II групп: у 74 детей I группы (90,2%) субъективные проявления заболевания отмечались в

течение 3-5 лет и более, из них у 63 (85,1%) - с периода новорожденное™. Длительность заболевания пациенток II группы колебалась от 1 месяца до 6 лет, при этом 80,0% детей, подвергшихся внутрисемейному сексуальному принуждению, находилась в возрастной группе до 8 лет, а длительность заболевания в 90,0% наблюдений составляла от 1 до 6 лет. Девочки, подвергшиеся внесемейному сексуальному насилию, в 73,1% наблюдений находились в возрасте от 9 до 12 лет и имели, как правило, однократный половой контакт (76,9%), а длительность заболевания не превышала 6 месяцев. Субъективные проявления воспалительного процесса 89,3% пациенток II группы отметили уже через 5-14 дней после первого полового контакта.

Результаты клинико-анамнестического обследования детей Iu Пгрупп

Клинические проявления вульвовагинита у пациенток I и II групп характеризовались гиперемией слизистой оболочки и кожи аногенитальной области у 54 (65,8%) и 40 (71,4%), вагинальными выделениями различного характера у 38 (46,3%) и 54 (96,4%), зудом и /или жжением и/или дискомфортом в области наружных половых органов у 42 (51,2%) и 12 (21,4%), дизурией у 12 (14,6%) и 17 (30,3%) и болью в нижней части живота у 4 (4,9%) и 18 (32,1%) девочек соответственно.

При анализе объективных клинических проявлений в соответствии со шкалой признаков Дж. Адамса (1992 г.) было установлено наличие одного или нескольких вероятных и достоверных признаков половых контактов в 100,0% наблюдений у детей II группы, а также наличие вероятных признаков у части детей I группы: повреждения девственной плевы (у 2), расширение естественного отверстия девственной плевы (у 8), анальная дилатация - (у 2 пациенток). Наличие вышеуказанных признаков в совокупности с данными лабораторного обследования (обнаружение возбудителей Ш11 ill) и данными психологического анкетирования позволило предположить наличие половых контактов в анамнезе у обследованных девочек, несмотря на отрицание возможности полового контакта, как детьми, так и их родителями.

В ходе исследования были отмечены отличия в результатах объективной оценки клинических признаков у детей Па и IIb подгрупп. Так, у детей, которые подвергались внутрисемейному сексуальному принуждению, по сравнению с внесемейным, наиболее характерными объективными симптомами являлись петехиальные кровоизлияния в ткань девственной плевы (43,3% и 15,4% соответственно), снижение высоты девственной плевы в ее нижнем сегменте (33,3% и 11,5% соответственно), слизистые или сероватые гомогенные вагинальные выделения (83,3% и 23,1% соответственно), синехии наружных половых органов (16,7% и 3,8%). У девочек, подвергшихся внесемейному сексуальному насилию, чаще выявлялись следующие клинические симптомы: гнойные вагинальные выделения (30,8% против 3,3% На подгруппы), отсутствие ткани девственной плевы (69,2% и 43,3%), полные или частичные повреждения ткани девственной плевы (30,8% и 13,3% соответственно). Таким образом, во Па группе чаще наблюдались вероятные признаки, во IIb группе -достоверные признаки сексуального принуждения в анамнезе ребенка. Герпетические высыпания в области наружных половых органов и

аногенитальные бородавки, наличие которых является вероятным признаком половых контактов в анамнезе, наблюдались только у 7 (12,5%) пациенток II группы, причем чаще - при внутрисемейном сексуальном принуждении.

Подобная закономерность, по нашему мнению, связана с различными формами половых контактов (рисунок 1): вестибулярные половые контакты без пенетрации достоверно чаще наблюдались в анамнезе детей, подвергшихся внутрисемейному сексуальному принуждению (66,7% против 15,4% IIb подгруппы). У детей IIb подгруппы в 80,8% наблюдений выявлялись вагинальные половые контакты. Характерно, что у детей, подвергшихся сексуальному принуждению внутри семьи, чаще наблюдапись несколько форм половых контактов (26,6% - 1 форма (вагинальная) половых контактов, в 66,7% - 2 формы, в 6,7% - 3 формы).

Рисунок 1. Сравнительный анализ частоты различных форм половых контактов у пациенток II группы (* р < 0,05)

При бимануальном ректоабдоминальном обследовании пациенток I и II групп клинические признаки воспалительных заболеваний органов малого таза (болезненность при пальпации, пальпаторное определение придатков матки) наблюдалось только у детей II группы - у 5 пациенток (8,9%) в возрасте от 5 до 12 лет.

Анализ результатов вагиноскопии, проведенной 42 девочкам I группы и 18 - II группы в возрасте от 5 до 12 лет, показал, что гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки наблюдалась у 10 (23,8%) и 14 (77,8%) пациенток I и II групп соответственно. У 10 (55,5%) и 5 (11,9%) девочек одновременно выявлялись точечные кровоизлияния на поверхности слизистой оболочки влагалища. Достоверно чаще у пациенток II группы по сравнению с I наблюдалась эктопия шейки матки в виде кольцевидного очага гиперемии с зернистой поверхностью вокруг цервикального зева: в 44,4% и 28,6% наблюдений соответственно (р<0,03).

При оценке психологических особенностей детей I и II группы выявлено: у детей II группы в большем числе наблюдений регистрировались признаки

психосоматической патологии (14,6% и 89,3% соответственно). Наличие этих признаков является дополнительным свидетельством возможности половых контактов в анамнезе у детей. Характерно, что у 83,4% детей, подвергшихся внутрисемейному сексуальному принуждению, имелись поведенческие изменения, которые, по данным исследователей, чаще приводят в дальнейшем к развитию посттравматического стрессового расстройства и виктимизации поведения. Эмоциональные изменения поведения чаще наблюдались у детей IIb подгруппы - 92,3%. У детей I группы наиболее часто наблюдались эмоциональные нарушения, среди которых первое место занимают нарушения сна (в большинстве случаев - беспокойный сон) - 14,6%. По нашему мнению, причиной этого могут являться непосредственно клинические признаки вульвовагинита (зуд, жжение наружных половых органов).

При анализе анамнестических данных детей I и II групп особое внимание обращалось на наличие соматических заболеваний у обследованных девочек.

Согласно полученным данным, представленным в таблице 1, у детей I группы достоверно чаще, чем II наблюдались хронические соматические заболевания, которые не только являются хроническим очагом инфекции, но и опосредованно снижают иммунологическую реактивность организма, в частности - репродуктивной системы, тем самым, снижая колонизационную резистентность и способствуя нарушению состояния микроценоза вагинального биотопа (Koumantakis E.E., 1997; Jones R., 1996). Данный вывод подтверждают и полученные анамнестические данные: значительный процент обострений неспецифического вульвовагинита коррелировал с обострением хронического соматического заболевания (81,8% в I группе и 40% во II группе обследованных детей).

Таблица 1

Анализ соматического статуса пациенток I и II групп

Анализируемые признаки

I группа п=82)

%

II группа (п=56)

абс

%

Частые респираторные вирусные заболевания (ОРЗ, ОРВИ)*

68

82,9

5,4

Заболевания респираторного тракта* (хронический тонзиллит, фарингит и др.)

24

29,3

3,6

Заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз кишечника и др.)*_

14

17,1

8,9

Заболевания мочевыводящей системы

9,8

7,1

Аллергические заболевания

27

32,9

11

19,6

Лимфоаденопатия (гипертрофия носоглоточных и небных миндалин)

2,4

14

25

абс

3

2

5

8

4

2

* р < 0,05

Высокий процент аллергических заболеваний, таких как атопический дерматит, экзема, поллиноз, бронхит с астматическим компонентом у детей обеих групп (32,9% и 19,6% в I и II группах соответственно) также свидетельствует об их важной роли в развитии вульвовагинита у девочек препубертатного возраста.

Недостаточное соблюдение правил личной гигиены отмечено приблизительно в половине наблюдений у обследованных девочек, при этом не выявлено достоверных различий у детей I и II групп: 45,1% и 48,2% соответственно (р > 0,05).

Учитывая важность паразитарных заболеваний желудочно-кишечного тракта (энтеробиоз, глистная инвазия), как этиологических факторов вульвовагинитов у девочек, всем пациенткам было проведено соответствующее обследование. Заболеваемость энтеробиозом выявлялась чаще в I группе пациенток (10,5% и 3,5% соответственно). В результате терапии энтеробиоза установлена клиническая и лабораторная излеченность вульвовагинита у обследованных девочек, что согласуется с данными авторов, считающих энтеробиоз в качестве этиологического фактора в развитии вульвовагинита (Лсо^ М., 2002).

С целью определения влияния состояния органов репродуктивной системы матери на формирование детского организма нами был проанализирован акушерско-гинекологический анамнез матерей девочек, представленный в таблице 2.

Таблица 2

Перенесенные заболевания матерей во время беременности и родов

Анализируемые признаки I группа* (п=82) II группа* (п=56) III группа (п=40)

абс % абс % абс %

Угроза прерывания беременности 22 26,8 9 16,1 2 5,0

Токсикоз беременных 47 57,3 11 19,6 4 10,0

Дискоординация родовой деятельности 18 21,9 8 14,3 1 2,5

Преждевременное излитие околоплодных вод 10 12,2 2 3,6 2 5,0

Пиелонефрит 23 28,1 4 7,1 1 2,5

Урогенитальные заболевания 74 90,2 21 26,8 4 10,0

* и ** р < 0,02

Полученные данные свидетельствуют о том, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матерей детей I группы был достоверно выше, чем II и III. Урогенитальные инфекционные заболевания во время беременности также наблюдались чаще у матерей детей I группы, однако следует отметить, что в 94,6% наблюдений преобладали хронические ВЗОМТ вне обострения и неспецифические урогенитальные заболевания (урогенитальный кандидоз, бактериальный вагиноз, неспецифический вульвовагинит).

Результатымикробиологического исследования клиническогоматериала детей I, iiu шгрупп

С целью определения изменений в составе вагинального микроценоза у здоровых девочек и при различных вариантах вульвовагинита было проведено микробиологическое исследование клинического материала из уретры, вульвы, заднего свода влагалища.

При микроскопическом исследовании вагинального экссудата у девочек контрольной группы отмечено преобладание клеток парабазального эпителия и тяжей слизи, в 100% наблюдений отмечено низкое количество лейкоцитов при микроскопическом исследовании (0-1 в поле зрения).

У девочек II группы чаще, чем I наблюдались клетки поверхностного эпителия: 48,2% и 15,8% соответственно, при этом зависимости от возраста детей не выявлено. У девочек I и III групп клетки поверхностного эпителия чаще наблюдались в возрастных подгруппах 3-5 лет и 9-12 лет (13,6% и 29,6% соответственно у девочек I группы и 0,0% и 2,5% соответственно - III группы). Характерным являлся более высокий процент встречаемости клеток парабазального и промежуточного слоев у девочек в возрасте 6-8 лет как в I, так и во II группе: 79,3% и 85,7% соответственно.

Лейкоцитарная реакция была более выражена в наблюдениях II группы по сравнению с I: более 10 лейкоцитов в поле зрения обнаружено у 55,4% и 30,5% соответственно.

Показатели микробной обсемененности у пациенток I группы были расценены как умеренные в 78,0% наблюдении, у пациенток II группы умеренная и высокая общая микробная обсемененность наблюдалась в 42,8% и 46,4% соответственно. В контрольной группе в 85,0% наблюдений отмечали низкие показатели общей микробной обсемененности.

Анализируя данные о качественном составе вагинального микроценоза, можно сделать вывод о преобладании во всех трех группах обследованных детей коккобациллярной микрофлоры. Была выявлена корреляционная зависимость (г=0,9) от возраста детей во всех трех группах: в группе детей до 6 лет отмечалось преобладание кокковой флоры над бациллярной, у девочек 6-8 лет в равных соотношениях выделялась кокковая и бациллярная микрофлора, в группе детей 9-12 лет наблюдалось преобладание бациллярной микрофлоры над кокковой, характерной для женщин репродуктивного возраста.

С целью уточнения показателей вагинального микроценоза в норме и при различных вариантах вульвовагинитов у девочек до 12 лет были подробно проанализированы данные микробиологического исследования вагинального экссудата у детей всех трех групп (таблица 3).

В группе сравнения часто идентифицируемыми микроорганизмами являлись Bifidobacterium spp. (62,5%) в ассоциации с факультативными и с факультативными и облигатными анаэробными микроорганизмами: Staphylococcus epidermidis (45%), Corynebacterium spp. (32,5%), Streptococcus nonhaemolyticus (42,5%). Следует подчеркнуть, что Bifidobacterium spp. у пациенток I и II групп выделялись значительно реже (4,9% и 3,6%

соответственно), чем в группе здоровых девочек, что может косвенно подтверждать участие данных микроорганизмов в поддержании нормального состояния вагинальной микрофлоры аналогично Lactobacillus spp. у взрослых женщин. Лактобациллярная микрофлора наблюдалась чаще в контрольной группе девочек по сравнению с I и II (25%, 13,4% и 7,1% соответственно), при этом была выявлена корреляционная зависимость от возраста девочек: отмечено увеличение частоты выявляемое™ лактобактерий при увеличении возраста девочек (80,0% - в возрастной группе 10-12 лет).

Таблица 3

Результаты микробиологического обследования детей I, II и III групп

Анализируемые признаки I группа II группа III группа

(n= =82) (n= =56) (n=40)

абс % абс % абс %

N. gonorrhoeae* - - 6 10,7 - -

С. trachomatis** 10 12,2 18 32,1 - -

М. hominis, U. urealyticum (> 104 - - 31 55,4 - -

КОЕ/мл)*

М. genitalium - - 2 3,6 - -

Enterobacteriaceae* 1 1,2 4 7,1 1 2,5

Staphylococcus spp.** 23 28,0 10 17,9 18 45,0

- эпидермальный 7 8,5 5 8,9 18 45,0

- золотистый 9 11,0 3 5,4 - -

- гемолитический 7 8,5 2 3,6 - -

Streptococcus spp.** 21 25,7 13 23,2 17 42,5

- негемолитическии 3 3,8 5 8,9 17 42,5

- групп А и В 18 21,9 8 14,3 - -

Corynebacterium spp.* 6 7,3 9 16,1 13 32,5

Enterococcus spp.* 6 7,3 10 17,9 2 5,0

Bacteroides spp. 5 6,1 3 5,4 2 5,0

E. coli** 19 23,2 24 42,9 2 5,0

Diphtheroides 7 8,5 - - - -

Bifidobacterium spp.** 4 4,9 2 3,6 25 62,5

БВ-ассоциированные микроорганизмы * 4 4,9 6 10,7 2 5,0

грибы рода Candida** 6 7,3 4 7,1 - -

* (Р < 0,05), ** (р < 0,05)

При анализе качественного соотношения условно-патогенных микроорганизмов у пациенток I группы отмечено, что наиболее часто выделялись Staphylococcus spp. (28,1%) и Streptococcus spp. (25,7%). Во II группе эти 'микроорганизмы выделялись в 17,9% и 23,2%, а в III - в 45% и 42,5% соответственно. При этом отмечено, что у пациенток I и II групп были выделены Staphylococcus aureus (11,0% и 5,4%), Staphylococcus haemolyticus (8,5% и 3,6%), Streptococcus групп А и В (21,9% и 14,3%), которые не были выделены ни в одном из наблюдений у пациенток III группы. Полученные

результаты могут косвенно свидетельствовать о роли данных условно-патогенных микроорганизмов в развитии вульвовагинитов у детей. Такие микроорганизмы, как колониеобразующие стафилококки, непатогенные коринебактерии, негемолитические стрептококки наблюдались у девочек всех исследуемых групп, при этом их количественные титры являлись невысокими (103-105 КОЕ/мл), что позволило нам отнести их к ассоциантам, а не возбудителям инфекционного процесса.

В ходе исследования отмечена зависимость частоты выявления условно-патогенных микроорганизмов от возраста девочек у детей I группы. Так, колониеобразующие стафилококки и стрептококки групп А и В наиболее часто выявлялись в возрастной группе 3-5 лет, чем в других возрастных группах (72,7% и 36,4% соответственно). В группе детей 9-12 лет наиболее часто выявляемыми микроорганизмами являлись негемолитические стрептококки и стрептококки групп А и В (37,1%).

Также одним из наиболее часто выделяемых микроорганизмов у пациенток I и II групп является Escherichia coli (23,2% и 42,9% соответственно), а также Enterobacter, Enterococcus faecalis. При сопоставлении с данными анамнеза и дополнительных исследований наблюдалась зависимость выявляемое™ микроорганизмов с дефектами личной гигиены (52,6%) и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (71,4%). Отмечено более частое выделение Enterobacter, Enterococcus faecalis, Escherichia coli у детей, подвергавшихся внутрисемейному сексуальному принуждению (10% и 3,8%; 26,7% и 7,7%; 46,7% и 38,5% у детей На и IIb подгрупп соответственно), при этом зависимости от возраста детей выявлено не было. По нашему мнению, это может быть связано с частыми неоднократными половыми контактами, а также с различными формами половых контактов в анамнезе детей Па подгруппы (девочки IIb подгруппы в большинстве наблюдений подвергались однократному сексуальному принуждению). Наиболее часто представители семейства Enterobacteriaceae и Escherichia coli наблюдались в возрастной группе 6-8 лет (82,6%), в возрастных группах 3-5 лет и 9-12 лет выявляемость данных микроорганизмов составила 13,6% и 7,4% соответственно.

В нашем исследовании отмечено выявление представителей условно-патогенной микрофлоры в большем количественном содержании у пациенток II группы, в отличие от I и III: количественное содержание микроорганизмов у девочек II группы наблюдалось в средних пределах КОЕ/мл, в I - 10-

10' КОЕ/мл, при этом у девочек, имевших однократный половой контакт, количественные показатели составляли 103-107 КОЕ/мл, у детей, подвергшихся длительному сексуальному принуждению - КОЕ/мл. Количественные

показатели микробной обсемененности условно-патогенных микроорганизмов у пациенток контрольной группы находились в пределах от 10 -10 КОЕ/мл. Мы расцениваем полученные данные, как следствие нарушения вагинального микроценоза на фоне инфицирования возбудителями ИППП, а также генитальными микоплазмами, которые наблюдались у пациенток с половыми контактами в анамнезе чаще, чем без таковых.

При выявлении зависимости характера вагинальных выделений от состава вагинальной микрофлоры получены следующие данные: гнойные вагинальные выделения наблюдались при выделении Neisseria gonorrhoeae (36,4%), Neisseria gonorrhoeae в ассоциации с облигатными микроорганизмами (36,4%), а также при ассоциации облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов (27,2%). Слизистый характер вагинальных выделений более чем в половине случаев наблюдался при выделении представителей факультативной микрофлоры (55,3%). Белые густые вагинальные выделения были наиболее характерны при выделении ассоциации факультативных и облигатных микроорганизмов. Сероватые гомогенные выделения с запахом наблюдались при выделении Chlamydia trachomatis в ассоциации с факультативными и облигатными анаэробными микроорганизмами (75%), а также в изолированной ассоциации Chlamydia trachomatis с факультативными (12,5%) или облигатными (12,5%) микроорганизмами. При изучении клинических особенностей течения вульвовагинитов в зависимости от этиологического фактора установлено, сходство клинического течения вульвовагинита при инфицировании Neisseria gonorrhoeae (гнойные вагинальные выделения, яркая гиперемия слизистых оболочек наружных половых органов) со стрептококковыми и стафилококковыми вульвовагинитами. Обращает на себя внимание, что при ассоциации возбудителей ИППП и условно-патогенной микрофлоры доля клинических проявлений вульвовагинита возрастала, что, по нашему мнению, связано со снижением механизмов колонизационной резистентности на фоне инфицирования возбудителями ИППП.

Таким образом, в большинстве случаев установление диагноза на базе клинических проявлений представляется затруднительным, что диктует необходимость проведения комплексного клинико-микробиологического обследования.

Анализ путей инфицирования детей возбудителями ИППП.

При обследовании детей были выделены возбудители гонококковой и хламидийной инфекций. Neisseria gonorrhoeae была выделена у 6 пациенток II группы (10,7%), Chlamydia trachomatis - у детей I и II групп (12,2% и 32,1% соответственно). У детей контрольной группы возбудители ИППП не обнаружены ни в одном из наблюдений. При анализе клинико-анамнестических данных детей I группы установлен вертикальный путь передачи у 9 (26,5%) девочек (хламидийная инфекция у матерей во время беременности, либо отсутствие или неадекватная терапия урогенитального хламидиоза в анамнезе), при этом возраст девочек на момент обследования составлял от 2 до 4 лет.

У детей II группы инфицирование возбудителями ИППП явилось следствием половых контактов. При сравнении данных микробиологического исследования пациенток Па и IIb подгрупп установлено, что у детей, подвергшихся внесемейному сексуальному принуждению, чаще наблюдалось выделение Neisseria gonorrhoeae (у 19,2% пациенток IIb и 3,3% - Па подгруппы), Chlamydia trachomatis (38,5% и 26,7% соответственно), Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis (76,9% и 36,7% соответственно).

Таким образом, во IIb подгруппе, где преобладали половые контакты с пенетрацией, заболеваемость ИППП была выше, чем во Иа подгруппе, где наблюдался больший процент вестибулярных половых контактов. По нашему мнению, это связано с более легкой инвазией и адгезией патогенных микроорганизмов на поврежденной слизистой оболочке аногенитальной области. У детей Иа подгруппы чаще, чем у IIb наблюдались клинические проявления вирусных урогенитальных заболеваний (герпетической и папилломавирусной инфекций): 20,0% и 3,8% соответственно. Инфицирование возбудителями вирусных урогенитальных заболеваний может происходить и при тесных бытовых контактах, что было более вероятно во Иа подгруппе.

С целью уточнения путей инфицирования детей ИППП было проведено клинико-микробиологическое обследование детей (15 девочек), у родителей которых были диагностированы ИППП (гонококковая инфекция - в 2, хламидийная инфекция - в 11, трихомониаз - в 4 наблюдениях). В результате обследования инфицирование детей возбудителями ИППП не было выявлено ни в одном из наблюдений.

Частота выявления и клиническое значение микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и генитальных микоплазм у детей до 12лет

Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в диагностически значимых титрах были выявлены только в группе детей с половыми контактами в анамнезе, а в пределах этой группы выше у детей, подвергшихся внесемейному сексуальному принуждению (76,9% и 36,7% соответственно). Mycoplasma genitalium была выделена только у 2 детей II группы (3,6%).Значительно чаще выявлялась Ureaplasma urealyticum в сравнении с Mycoplasma hominis (32,1% и 1,8% соответственно). В значительном числе наблюдений у детей II группы (21,4%) выявлено сочетание Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. У детей I группы выявление Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis наблюдалось в 2,5% и 2,5% случаев соответственно, причем исследуемые микроорганизмы выявлялись в диагностически незначимых титрах (< 103 ЦОЕ/мл). Таким образом, мы можем с большей вероятностью предполагать половой путь передачи Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, что также подтверждает исследование клинического материала из ротоглотки и прямой кишки на предмет выявления генитальных микоплазм: у детей, имевших в анамнезе анальные и оральные половые контакты (в 57,1% и 50,0% наблюдений соответственно) были выявлены генитальные микоплазмы в диагностически значимых титрах из прямой кишки и ротоглотки.

Частота обнаружения генитальных микоплазм в диагностически значимых титрах повышалась с увеличением возраста девочек и наиболее высокой была в группе девочек 10-12 лет (48,4%), у девочек в возрасте 1-3 лет генитальные микоплазмы не были выявлены ни в одном наблюдении, в возрасте 4-6 лет - у 5 девочек (16,1%), 7-9 лет - у 11 (35,5%). Таким образом, определялась прямая выраженная взаимосвязь между возрастными

группами и частотой выявляемости генитальных микоплазм.

С целью изучения клинического значения генитальных микоплазм были проанализированы результаты лабораторного обследования в сопоставлении с субъективными и объективными проявлениями. Генитальные микоплазмы в диагностически значимом титре > 104 ЦОЕ/мл выявлены у 31 ребенка. Все дети были условно разделены на 2 подгруппы: в 1 подгруппе (13 девочек) генитальные микоплазмы были выявлены изолировано от других возбудителей урогенитальных заболеваний, во 2 подгруппе (18 девочек) генитальные микоплазмы были выявлены в сочетании с Neisseria gonorrhoeae (1 ребенок), Chlamydia trachomatis (12 детей), дрожжеподобными грибами рода Candida (3 ребенка), микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом -Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides spp. и др. (2 ребенка). Клинические признаки вульвовагинитов у девочек с изолированно выделенными генитальными микоплазмами наблюдались реже, чем при ассоциации генитальных микоплазм с патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами.

При выявлении микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Leptotrix) у детей в 83,3% наблюдений обнаружены сероватые гомогенные выделения с неприятным запахом в сочетании с положительными результатами аминотеста. Таким образом, клинические проявления вульвовагинита при выявлении данных микроорганизмов у детей аналогичны таковым во взрослой популяции, однако, в нашем исследовании подобные симптомы заболевания наблюдались только у девочек в возрастной группе 10-12 лет, при этом чаще - в группе детей с половыми контактами в анамнезе, чем без таковых (10,7% и 4,9% соответственно).

Сравнительная эффективность различных методов диагностики и лечения урогенитальных инфекционных заболеваний у детей.

Идентификация Chlamydia trachomatis проводилась кулыуральным методом, в качестве методов сравнения использовались ПЦР-метод и метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) (рисунок 2). У 28 детей была диагностирована хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта при культуральном исследовании, при этом Chlamydia trachomatis была идентифицирована методом ПЦР у 19 из них (67,8%), ПИФ - у 10 (35,7%). Интересным представляется тот факт, что процент выявляемости С. trachomatis последними двумя методами был ниже при фарингеальном (22,2% и 11,1% для ПЦР-метода и ПИФ соответственно) и аноректальном хламидиозе (60% и 20% соответственно). Таким образом, благодаря своей чувствительности и специфичности, культуральный метод должен применяться для диагностики ИППП у детей, как первоочередной.

Идентификация генитальных микоплазм (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis) проводилась культуральным методом с определением количественного содержания. В качестве метода сравнения использовался метод ПЦР. В диагностически значимых титрах генитальные микоплазмы были обнаружены у 31 девочки, при использовании метода ПЦР процент выявляемости оказался ниже (93,5%). Однако, большинство исследователей

едины во мнении о необходимости количественного определения этих микроорганизмов у лиц женского пола, что не может обеспечить ПЦР-анализ

Рисунок 2

Сравнительный анализ результатов обследования детей на ИППП

При проведении анализа эффективности проведенной терапии цефтриаксоном 125 мг однократно гонококковой инфекции у детей установлено достижение клинической эффективности в 83,3%, микробиологической -100% наблюдений

Клиническая эффективность при терапии хламидийной инфекции эритромицином и азитромицином достигнута в 66,7% и 89,5% соответственно, а эрадикация С trachomatis при контрольном исследовании - в 77,8% и 94,7% наблюдений Отмечено, что при терапии эритромицином хламидийного фарингита этиологическая эффективность наблюдалось лишь в 22,2% случаев Также менее низкая эффективность эритромицина по сравнению с азитромицином наблюдалась в терапии генитальных микоплазм полная эрадикация микроорганизмов отмечена в 60% и 85,7%, а снижение количественных титров - в 25% и 14,3% наблюдений соответственно

Лечение вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами проводилась антибактериальными препаратами согласно определению чувствительности микроорганизмов, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией При оценке результатов терапии установлена клиническая эффективность терапии у 68 девочек (84,9%) с неспецифическими вульвовагинитами, микробиологическая эффективность -у 70 девочек (95,9%), что позволяет сделать вывод о необходимости терапии хронических вульвовагинитов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, с учетом возможных факторов риска развития заболевания

На основании полученных данных разработан алгоритм по тактике ведения девочек до 12 лет с вульвовагинитами (рисунок 3)

Рисунок 3

Алгоритм по тактике ведения девочек до 12 лет с вульвовагинитами

Выводы

1. Основными представителями вагинального микроценоза здоровых девочек являются ассоциации Bifidobacterium spp. (в 62,5% наблюдений), Staphylococcus epidermidis, simulans, caseolyticus, hominis; Streptococcus nonhaemolyticus spp. и Corynebacterium spp., при этом показатели микробной обсемененности составляют 10 — 10 КОЕ/мл

2 Возбудителями вульвовагинитов у детей до 12 лет, не имевших половых контактов в анамнезе, являются представители условно-патогенной микрофлоры, основными представителями которых являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus групп А и В, Escherichia coli. Показатели микробной обсемененности у детей, не имевших половых контактов либо имевших однократный половой контакт, составляют 103-107 КОЕ/мл, у детей, подвергшихся длительному сексуальному принуждению -105-108 КОЕ/мл.

3. Инфицирование детей возбудителями ИППП происходит половым (73,5%) или вертикальным (26,5%) путем. У детей, подвергшихся внесемейному сексуальному принуждению, в сравнении с внутрисемейным, риск инфицирования возбудителями бактериальных ИППП возрастает (N. gonorrhoeae 19,2% и 3,3%, С. trachomatis 38,5% и 26,7% соответственно).

4. Установлена корреляция колонизации урогенитальной системы генитальными микоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium) с наличием половых контактов (55,4% и 0,0% у детей с половыми контактами в анамнезе и без таковых). Выявлена прямая выраженная взаимосвязь (г = 0,9) между возрастными группами и частотой выявляемое™ генитальных микоплазм. Клинические признаки вульвовагинитов у девочек с изолированно выделенными генитальными микоплазмами наблюдаются реже, чем при ассоциации генитальных микоплазм с патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами (15,4% и 44,4% соответственно).

Частота обнаружения микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Leptotrix), имеет прямую корреляционную связь (г = 0,9) с возрастом девочек и наличием половых контактов в анамнезе.

5. На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм действий врача по тактике ведения детей до 12 лет с вульвовагинитами.

Практические рекомендации

1. В соответствии со ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.) необходимым предварительным условием обследования детей до 15 лет является информированное согласие родителей или других законных представителей ребенка. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического

учреждения и законных представителей. Обследование ребенка на ИППП дерматовенеролог проводит совместно с другим врачом (дерматовенерологом, урологом, гинекологом, педиатром и др.) или социальным работником.

2. При изучении анамнеза заболевания особое внимание следует уделить наличию у ребенка аллергических и кожных заболеваний, необходимо получить информацию о наличии в анамнезе инфекционных заболеваний мочеполовых органов, о состоянии желудочно-кишечного тракта (запоры, кровотечения), наличии соматических заболеваний, заболеваниях матери (в первую очередь, гинекологических).

3. Осмотр производится в хорошо освещенном помещении, у детей младшего возраста - на коленях матери или смотровом столе, у детей старшего возраста - на смотровом столе и/или гинекологическом кресле. Производится осмотр вульвы, наружного отверстия уретры, девственной плевы, видимой части влагалища, аноректальной области. По показаниям проводится бимануальное ректальное обследование.

4. Для составления объективной картины поражения аногенитальной области рекомендуется обследование ребенка в нескольких позициях: на спине, на боку, в коленно-локтевом положении.

5. При проведении осмотра ребенка необходимо уделять внимание признакам, свидетельствующим о возможном половом злоупотреблении по отношению к ребенку.

6. Техника получения образцов для клинического исследования определяется половой зрелостью ребенка. Образцы для исследования получают с вульвы, задней спайки, заднего свода влагалища, уретры, цервикального канала (при возможности), прямой кишки и ротоглотки (по показаниям). При подозрении на наличие инородного тела в половых путях девочки, а также с целью детального обследования, проведения санации влагалища и получения клинического материала для исследования проводится вагиноскопия. При невозможности осмотра с помощью гинекологических зеркал и/или проведения вагиноскопии рекомендуется слепое получение влагалищных образцов.

7. Диагностика ИППП у детей должна проводиться методами, имеющими наиболее высокую чувствительность и специфичность. В случае с подозрением на половые контакты в анамнезе необходимо культуральное исследование для идентификации N. gonorrhoeae, T. vaginalis, С. trachomatis. Такие методы диагностики, как иммуноферментный анализ, ПЦР-анализ, ПИФ не должны использоваться изолированно для диагностики урогенитальных инфекций у детей.

8. Диагностика неспецифических вульвовагинитов, обусловленных условно-патогенной микрофлорой должна осуществляться с определением качественного и количественного содержания микроорганизмов. Для профилактики рецидивов неспецифических вульвовагинитов следует выявить и при возможности - удалить (снизить) возможные факторы риска его развития.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кисина В.И., Лосева O.K., Рахматулина М.Р. Структура ИППП у детей, подвергшихся сексуальному насилию, и их социальные характеристики // Вестник дерматологии и венерологии.- 2002. - №4. - С. 48-52.

2. Сексуальное насилие как фактор риска возникновения заболеваний, передаваемых половым путем, у детей, перенесших сексуальное злоупотребление. / Воронова И.Ю., Хлопушина Т.Г., Рахматулина М.Р., Бобкова И Н., Антоньева НА. // Тез. докл. II науч.-практ. конф. педиатров ФУ «Медбиоэкстрем» «Актуальные проблемы современной педиатрии», Саров, 2002. - С.355-356.

3. Инфекции, передаваемые половым путем, у детей, подвергшихся сексуальному насилию / Кисина В.И., Лосева О.К, Дмитриев Г.А., Рахматулина МР.// Тез. докл. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов, Екатеринбург, 2002. - С.104.

4. Кисина В.И., Терман О.А., Рахматулина М.Р. Предварительная оценка инвазивных и неинвазивных методов диагностики урогенитальных инфекций у детей // Тез. докл. Всероссийской конференции «Современные проблемы детской дерматовенерологии и микологии», М., 2002.-С.57-58.

5 Кисина В.И., Лосева O.K., Рахматулина М.Р. Социальные и медицинские последствия сексуального насилия в отношении детей и подростков // Инфекции, передаваемые половым путем. - 2002. - №5. - С.3-9.

6. Кисина В.И., Рахматулина М.Р. Этиологическая структура вульвовагинитов у детей до 12 лет // Тез. докл. I Рос. конгр. дерматовенерологов, С.-Петербург, 2003. - С. 146.

7. Этиологический спектр вульвовагинитов у детей до 12 лет / Кисина В.И., Уварова Е.В., Рахматулина М.Р., Вахнина Т.Е. // X Рос. нац. конгр. "Человек и лекарство": Тез докл., М., 2003. - С.214.

8 Рахматулина М.Р. Изучение частоты и значения выявляемости генитальных микоплазм у детей до 12 лет // Тез. докл. Всероссийской конференции дерматовенерологов, Н. Новгород, 2004. - С.79.

9. Рахматулина М.Р., Сидорович СЮ. Хламидийная инфекция у детей до 12 лет//Тамже-С.79-80.

10.Кисина В И., Рахматулина М.Р. К вопросу о тактике обследования детей с инфекциями, передаваемыми половым путем // Сб. научных трудов «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний», М., 2004.-С.171-175.

Принято к исполнению 01/10/2004 Исполнено 01/10/2004

Заказ № 349 Тираж 120 экз

0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat ru

»18263

РНБ Русский фонд

2005-4 16521