Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного лечения рецидивирующих сращений малых половых губ в периоде раннего детства

На правах рукописи

БАТЫРОВА Залина Кимовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ СРАЩЕНИЙ МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ В ПЕРИОДЕ РАННЕГО ДЕТСТВА

14.01.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 2014

Москва - 2014

005555477

005555477

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты:

Кузнецова Ирина Всеволодовна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, научно-исследовательский отдел женского здоровья, главный научный сотрудник;

Зароченцева Нина Викторовна - доктор медицинских наук, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», отделение гинекологической эндокринологии, ведущий научный сотрудник.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «2» декабря 2014 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

http://sciense.ncagp.ru/upflles/pdf/BatyrovaZK.pdf

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В последнее десятилетие отмечен заметный рост заболеваемости сращением малых половых губ до 38% среди детей периода раннего детства, обратившихся к гинекологам (Kumetz L.M. и соавт., 2006). Несмотря на то, что публикации о различных заболеваниях вульвы широко представлены в российской и зарубежной периодической печати, сведения о тактике ведения девочек со сращением малых половых губ практически единичны, что приводит к необоснованной полипрагмазии. Среди факторов риска развития слипчивого процесса на малых половых губах ряд авторов основное значение отводит воспалительным заболеваниям вульвы и влагалища инфекционной природы (Кузнецова И.В. и соавт., 2007; Миннигулова Г.М. 2009; Зароченцева Н.В. и соавт., 2012; Young Т.М., и соавт., 2007), другие - аллергическим заболеваниям (атопическому дерматиту) (Султанова Ф.Ш. и соавт., 2002; Молокова Г.В. 2009), третьи - сочетанному воздействию факторов (Богданова Е.А., 2002; Уварова Е.В. и соавт., 2009). При детальном опросе выясняется, что у девочек со сращением малых половых губ имеются жалобы на боли в области промежности и внизу живота, симптомы, связанные с острой задержкой мочи за счет закрытия уретры и нарушения опорожнения мочевого пузыря, они становятся беспокойными раздражительными, плаксивыми. Диагностические мероприятия у таких детей зачастую ограничиваются гинекологическим осмотром, что затрудняет дифференцированный подход и стандартизацию в лечении таких детей (Papagianni М. и соавт., 2003; Mayoglou L.n соавт., 2009).

Цель исследования: Разработка клинических рекомендаций диспансерного наблюдения девочек в периоде раннего детства с рецидивом сращения малых половых губ.

Задачи исследования: 1. Определить клинико-анамнестические особенности девочек с рецидивом сращения малых половых губ в периоде раннего детства.

2. Определить факторы риска рецидива сращения малых половых губ на основании анализа клинико-анамнестических данных и гигиенических навыков у девочек в периоде раннего детства.

3. Сравнить микробиоценоз слизистой оболочки влагалища у здоровых девочек в периоде новорожденное™, младенчества и раннего детства.

4. Изучить особенности микробиоценоза и локального иммунитета вульвы и влагалища в периоде раннего детства у девочек с рецидивом сращения малых половых губ, вульвовагинитом и атопическим дерматитом.

5. Сравнить эффективность аппликаций лекарственных средств, в том числе после хирургического устранения полного сращения малых половых губ, у девочек раннего детства.

6. Представить научно и практически обоснованный алгоритм диагностики и лечебной тактики у девочек раннего детства с рецидивом сращения половых губ с учетом этиологии заболевания, клинико-анамнестических особенностей и лабораторных данных.

Научная новизна

Изучены и выделены факторы риска развития рецидива сращения малых половых губ у девочек периода раннего детства. Впервые проведена сравнительная оценка особенностей пристеночной микрофлоры вульвы и влагалища по результатам микроскопии, бактериологического посева и молекулярно-генетического исследования в режиме реального времени у девочек периода раннего детства. Обосновано преимущество исследования ПЦР в реальном времени для наиболее адекватной характеристики видового состава пристеночной микрофлоры. Впервые проведено типирование с помощью ПЦР в реальном времени лактобактерий, стрептококков, стафилококков и бифидобацилл и определены значимые количественные значения групп микроорганизмов, формирующих биоценоз вульвы и влагалища у здоровых детей и у девочек с рецидивом сращения малых половых губ, вульвовагинитом и атопическим дерматитом. Впервые описана структура и

уровни экспрессии мРНК генов цитокинов в мазке-соскобе с влагалищной стенки у девочек периода раннего детства в норме, с рецидивом сращения малых половых губ, атопическим дерматитом (АтД) и вульвовагинитом.

Практическая значимость

Разработаны профилактические мероприятия у девочек периода раннего детства с рецидивом сращения малых половых губ. Предложены нормативы и дифференцированная оценка выраженности амплификации ДНК, с помощью ПЦР в реальном времени, отдельных типов лактобактерий, стрептококков, стафилококков и анализ количественного состава бифидобацилл, гарднерелл в качестве метода оценки состояния биоценоза влагалища у девочек периода детства в норме и при различных патологических процессах. Предложен и аппробирован индекс Lactobacillus spp./Gardnerella vaginalis, позволяющий подтвердить наличие вагинита у девочек.

В рутинную клиническую практику внедрен алгоритм диагностики и выбора лечебной тактики, доказана низкая эффективность хирургического разделения у девочек раннего детства с рецидивом сращения малых половых губ.

Положения, выносимые на защиту

1. У 98% девочек основной группы в возрасте до 3 лет, несмотря на многократное проведение лечебных мероприятий, в анамнезе отмечено от 1 до 11 (в среднем 3) рецидивов сращения малых половых губ. Расчет отношения риска рецидива сращения выявил наибольшую значимость использования при уходе за телом ребенка 3-х и более типов косметических средств (OR=22,0) или твердого мыла((Ж=6,3), а также кожных проявлений аллергической реакции в анамнезе (OR=8,3) и при обращении (OR=19,6).

2. Использование ПЦР в реальном времени позволило уточнить, что микробиоценоз слизистой оболочки влагалища у здоровых девочек в период новорожденности отличается малым количеством микроорганизмов с преобладанием Lactobacillus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.,

Enterobacterium spp. В период младенчества отмечено увеличение представительства Eubacterium spp., группы Prevotella bivia/ Porphyromanas spp., Enterococcus spp. с потерей лидирующих позиций Lactobacillus spp. Период детства характеризуется преобладанием в биомассе образца облигатных анаэробных микроорганизмов при низких значениях других групп. Особенностью этого периода является идентичность микробиоценоза влагалища и его преддверия у основания малых половых губ.

3. Микробиоценоз слизистой влагалища и его преддверия у девочек с рецидивом сращения малых половых губ по количеству и групповому составу не отличается от такового у здоровых девочек, но относительно показателей локального иммунитета отмечается достоверно меньшая экспрессия мРНК генов IL lß и IL 12a,TGFß и TNFa, контролирующих заживление ран и рост рубцовой ткани. Отличительной особенностью микробиоценоза нижних половых путей у девочек с вульвовагинитом является увеличение соотношения Lactobacillus spp. и Gardnerella vaginalis (1:3 у здоровых девочек) за счет значимого уменьшения представительства Gardnerella vaginalis, а также более высокая локальная экспрессия мРНК гена CD45 с более низкой, чем у здоровых девочек, экспресией мРНК гена IL-18. У девочек с атопическим дерматитом микробиоценоз не отличается от здоровых сверстниц, но обнаруживается достоверно более низкая локальная экспрессии мРНК генов IL-8, IL-10 и общего лейкоцитарного антигена CD45.

4. Применение препарата, содержащего эстриол, у детей с рецидивом сращения малых половых губ без признаков атопического дерматита и метилпреднизолона ацепоната у детей с кожными проявлениями аллергии в стандартных дозах является эффективным и безопасным. Предварительное травматическое разрушение сращения снижает эффективность монотерапии гормонсодержащими препаратами и поэтому обосновано лишь при полном закрытии половой щели.

Личный вклад автора Автор непосредственно участвовал в выборе направления исследования, разработке цели и задач исследования, обобщении, анализе, статистической обработке полученных результатов. Автором лично произведен забор материала, лечение и мониторинг его результатов у всех девочек.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют шифру специальности 14.01.01. — «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции (21 марта 2014 г.) и на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (26 мая 2014 г.).

Материалы диссертации представлены на XV Конгрессе педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2011), VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине, (Москва, 2013), 17th FIGIJ World Congress in Pediatric and Adolescent Gynecology (Гонконг,2013), 1 научно - практической конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек» (Москва, 2013), XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).

Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе 2 гинекологического отделения федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в рецензируемых научных изданиях - 3.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения (алгоритма). Библиографический указатель включает 145 работ цитируемых авторов, из них 76 на русском и 69 на иностранных языках. Иллюстративный материал представлен 37 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В соответствии с целью и задачами настоящей работы с октября 2009 по 2012 гг. проведено проспективное рандомизированное когортное исследование. Выполнено прицельное клинико-анамнестическое и комплексное лабораторное обследование 217 девочек в возрасте до 3-х лет, в их числе 60 детей с рецидивом сращения малых половых губ (основная группа), 62 здоровых девочки составили контрольную группу, 68 - с вульвовагинитом, 27 -с клинически подтвержденным АтД. Объективное исследование включало осмотр, в том числе гинекологический, антропометрию, оценку полового развития, с бальной оценкой состояния кожных покровов по шкале SCORAD. Материал для исследования микробиоценоза влагалища забирался уро-гинекологическим зондом путем соскобов с внутренней поверхности малых половых губ, или с задне-боковой стенки влагалища за девственной плевой. Применяли метод микроскопии, бактериологических посевов на среды и ПЦР в режиме реального времени. При количественной оценке биоценоза вульвы и влагалища («Фемофлор», ДНК-Технология, Россия) учитывали общую бактериальную массу, массу Lactobacillus spp, Bifidobacterium, Streptococcus

spp., Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp, Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis, Enterobacterium, Enterococcus, Prevotella bivia/Porphyromonas, Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./Vcilonella spp./Dialister spp., Lachnobacterium spp./Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp, Eubacterium, Atopobium vaginae, Micoplasma hominis, Ureaplasma spp., Candida spp.,Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis.Исследование профиля мРНК генов цитокинов IL-lß, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10.IL-12, IL-18, IFN-y, TGF-ßl, LIF и CD45 эпителия вульвы и влагалища проведено методом ОТ-ПЦР. Полученные данные анализировали с помощью программного пакета «SPSS Statistics 17.0 for Windows», Biostat.

Результаты исследования и их обсуждение Анализ клинико-анамнестических особенностей девочек основной группы показал, что у 98% имелось от 1 до 11 рецидивов, в среднем 3, с многократным использованием различных методов лечения, в том числе у большей половины детей - разделение сращения. Гигиенический уход за телом ребенка родителями основной группы осуществлялся с использованием трех и более типов косметических средств - 34%, в том числе с помощью твердого мыла и салфеток 83% против 4% и 44% соответственно в группе контроля. Указание на аллергические реакции в анамнезе имели 75% девочек с РСМПГ против 27% здоровых сверстниц, (таблица 1) наличие кожных аллергических реакций на теле в момент осмотра имели 25% детей с РСМПГ. Особенностью атопического дерматита при РСМПГ являлось наличие скудной гиперемии на перианальной области по типу цифры «8».

Таблица 1

Отношение шансов и относительные риски сращения малых половых губ среди девочек в возрасте от 1 до 36 месяцев

Параметр «Здоровые» девочки Девочки с рецидивом сращения

п=45 п=60

Абс. % Абс. % Р СЖ(ДИ) RR(flH)

Аллергия у ребенка 12 26,6 45 75,0** р<0,001 8,3(3,419,9) 2,9(1,7-4,7)

Ношение подгузника постоянно 13 38,2 31 64,5* 0,033 2,5(1,0-5,6) 1,8(1,0-2,9)

Более 3 типов средств в уходе за ребенком ' 2,2 20 33,3** р<0,001 22,0(2,8-171,5) 15,0(2,0-107,7)

Подмывание с мылом 20 44,4 50 83,3** р<0,001 6,3(2,6-15,3) 1,9(1,3-2,7)

Признаки дерматита на теле девочки 3 6,7 35 58,3** р<0,001 19,6(5,5-70,4) 8,7(2,9-26,7)

Примечание: р - достоверность 2 группы по отношению к группе 1; по критерию х2> где *

-р<0,05, **-р< 0,001

По данным ПЦР в реальном времени, микробиоценоз в период новорожденное™, характеризовался малой общей бактериальной массой (3,9 log/ГЭ/обр.), с преобладанием Lactobacillus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterobacterium. У девочек в периоде младенчества общее количество микроорганизмов составляло 5,6 log/ГЭ/обр., с определением широкого их спектра и увеличении представительства Eubactenum, Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Enterococcus spp. и уменьшением - Streptococcus spp,. Staphylococcus spp. и Lactobacillus spp. В периоде детства на слизистой влагалища обнаруживалось до 21 группы микроорганизмов с сохранением количеств Eubacterium, Prevotella bivia/Porphyromonas spp., увеличением представительства Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., Megasphaera spp./Velionella spp. /Dialister и Peptostreptococcus spp. при установлении соотношения геномов Lactobacillus spp. представленных в 61% видом iners и Gardnerella vaginalis 1:3. При сравнительной характеристике изученных групп, качественный состав микроорганизмов слизистой влагалища основной и контрольных групп не различался тогда, как локальный иммунитет

характеризовался в 1,9 раз более низким уровнем провоспалительных (IL-lb в 2,7 раз, IL-10-в 1,2 раза, IL-12) и в 1,4 раза противовоспалительных (IL-18) цитокинов, снижением уровней экспрессии мРНК генов TGFP и TNFa (в 1,8 раза) в основной. Значимым отличием девочек с ВВ от здоровых детей было более редкое обнаружение Gardnerella vaginalis и Enterococcus, в 1,7 раз более высокий уровень экспрессии мРНК гена CD45 и в 1,9 раз более низкая экспрессия IL-18. Только у девочек с ВВ отмечалось увеличение соотношения Lactobacillus spp. к Gardnerella vaginalis за счет Lactobacillus spp. Анализ маркера с использованием ROC-кривой продемонстрировал высокую диагностическую его значимость (рисунок 1.)

Кривые ROC

1 - Слацифичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями

Рисунок I. а - Изменения индекса Lactobacillus spp./Gardnerella vaginalis у девочек контрольной группы и с вульвовагинитом в периоде раннего детства; б- показатель чувствительности и специфичности диагностического маркера ROC-кривой.

Качественный состав микроорганизмов на слизистой оболочке влагалища у девочек с АтД не отличался от здоровых сверстниц, но выявление Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. было более редким. Локальный иммунитет у этих детей характеризовался в 2 раза более низкой экспрессией IL-8, IL-10 и мРНК гена CD45.

Лечебное воздействие было осуществлено у 59 девочек с РСМПГ. В их числе у 24 без АтД применены аппликации кремом с эстриолом, у 22 с АтД -кремом с метилпреднизолона ацепонатом, у 13 — инструментальное разведение с последующей дифференцированной с учетом состояния кожи, аппликацией кремов. Параллельно обе группы получали пероральную терапию антигистаминным препаратом, содержащим диметиндена малеат, дозированным согласно возрасту. Побочные эффекты отсутствовали у всех пациенток, получивших терапию. При контрольном осмотре через б мес. рецидив сращения в группе хирургического и медикаментозного лечения составил 46% против 13% в группе медикаментозного дифференцированного лечения. При этом различий в частоте рецидива в зависимости от использованного гормонсодержащего препарата внутри групп не обнаружено.

ВЫВОДЫ

1. Значимыми клинико-анамнестическими особенностями и факторами риска рецидива сращения малых половых губ в возрасте до 3 лет явилось наличие у 98% девочек от 3 до 11 рецидивов сращения с многократным использованием аппликаций различных лекарственных средств, хирургическое разведение сращения (50%), указание на аллергическую реакцию в анамнезе (75%).

2. Наиболее значимыми причинами рецидива оказались: использование твердого мыла и гигиенических салфеток в области наружных половых органов (83% против 44%), избыточный гигиенический уход за телом ребенка с

применением трех и более типов косметических средств (76% против 18%) , наличие признаков дерматита (58,3% против 0% у здоровых девочек).

3. В период новорожденное™ у здоровых девочек по данным ПЦР в реальном времени микробиоценоз слизистой оболочки влагалища характеризуется малой общей бактериальной массой (log 3,5 ГЭ/обр.), в основном состоящей из геномов Lactobacillus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterobacterium. В период младенчества общее количество микроорганизмов остается низким, но определяется более широкий их спектр с увеличением представительства геномов Eubacterium, группы Prevotella bivia/Porphyromanas spp., Enterococcus spp. и уменьшением - Streptococcus spp.,Staphylococcus spp. и Lactobacillus spp. представленных в 61% L.iners.

4. В возрасте от 1 до 3 лет у здоровых девочек обнаруживается до 21 группы микроорганизмов с сохранением количества Eubacterium и группы Prevotella bivia/Porphyromonas spp., увеличением представительства группы Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., группы Megasphaera spp./Velionella spp./Dialister и Peptostreptococcus spp. при установлении соотношения геномов Lactobacillus spp. и Gardnerella vaginalis 1:3.

5. У девочек с рецидивом сращения малых половых губ микробиоценоз оказался идентичным по качественному составу у здоровых девочек, но характеризовался в 1,5-2,0 раза частым обнаружением геномов группы Mobiluncus spp., Corynebacterium spp.

6. Значимым отличием девочек с вульвовагинитом оказалось в 3 раза более редкое, чем у здоровых сверстниц, обнаружение Gardnerella vaginalis и Enterococcus и увеличение соотношения Lactobacillus spp. и Gardnerella vaginalis за счет относительного количественного преобладания геномов Lactobacillus spp.

7. Особенностью микробиоценоза слизистой оболочки влагалища у девочек с атопическим дерматитом является более редкое выявление Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. (в 3,0 и 2,0 раза соответственно) по

сравнению со здоровыми сверстницами и девочками с рецидивом сращения малых половых губ.

8. Локальный иммунитет слизистой оболочки влагалища у девочек с рецидивом сращения малых половых губ характеризуется снижением (более чем 2-х кратным) провоспалительных (1Ь-1Ь, 1Ь-10, 1Ь-12) и противовоспалительных (1Ь-18) цитокинов, а также снижение уровней экспрессии мРНК генов ТвРр и ЮТа (в 1,8 раза) по сравнению со здоровыми сверстницами. В отличие от девочек контрольной групп у сверстниц, страдающих вульвовагинитом, выявлено 2-х кратное повышение уровня экспрессии мРНК гена СЦ45 и снижение 1Ь-18, а у девочек с атопическим дерматитом - 2-х кратное снижение экспрессии 1Ь-8,1Ь-10 и мРНК гена С045.

9. Дифференцированное применение метилпреднизолона ацепоната или эстриола при порциальном сращении малых половых губ не вызвало побочных реакций и позволило устранить сращение у 88% и 72,7% девочек. Рецидив сращения в течение 6 месяцев наблюдения возник лишь у 5 из 46 (10,9%) девочек. Предварительное разделение полного сращения с последующим назначением аппликаций гормональных препаратов оказалось эффективным у 53,8% детей, а у 46,2% детей возник его рецидив.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении анамнеза у девочек с рецидивирующим сращением малых половых губ особое внимание следует уделить указаниям на аллергические и кожные заболевания, уточнить особенности ухода за телом и половыми органами, количество и тип предыдущих лечебных воздействий.

2. При осмотре ребенка с жалобой на рецидив сращения малых половых губ следует обратить внимание на состояние кожных покровов, в первую очередь паховых складок, вульвы и перианальной области, на особенности мочеиспускания у девочек, а также определить клиническую форму сращения: порциальное (перекрывающее не менее половины половой щели) или сплошное.

3. У девочек с рецидивом порциального сращения, не имеющих иных изменений кожных покровов вульвы проведение специального микробиологического и молекулярно-генетического обследования микробиоценоза влагалища не целесообразно.

4. При обнаружении порциального сращения на фоне яркой гиперемии кожи вульвы и слизистой влагалища и/или наличия свободных выделений из половых путей для исключения вульвовагинита или вагинита следует произвести забор материала одной стерильной щёткой-зондом для микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и другой - для углубленной оценки микробиоценоза путем мазка-соскоба с боковой стенки слизистой оболочки влагалища за девственной плевой. При выраженном беспокойстве ребенка возможен забор мазка-соскоба с внутренней поверхности малых половых губ или внутренней поверхности порциального сращения. Предпочтение из методов диагностики имеет метод ПЦР в реальном времени. Важно, что на качество забранного мазка указывает «контроль взятого материала», который не должен быть меньше 104 log/ГЭ/образец.

5. При оценке результатов исследования следует обратить внимание на количественное соотношение Lactobacillus spp. и Gardnerella vaginalis, выраженное логарифмом 10. У здоровых девочек это соотношение соответствует 1:3, а при вульвовагините увеличивается за счет уменьшения количества геномов в образце Gardnerella vaginalis. При отсутствии или малом количестве лейкоцитов при микроскопии мазка для подтверждения воспаления вульвы и влагалища возможно определение экспрессии мРНК гена CD45, являющегося объективным маркером лейкоцитарной реакции.

6. У девочек с рецидивом сращения малых половых губ предпочтительным методом лечения является дифференцированное применение аппликаций крема с эстриолом или метил преднизол она ацепонатом. Показаниями к выбору крема, содержащего эстриол, является возраст девочек от 12 до 23 месяцев, указание на 3 и более рецидива

заболевания в анамнезе и отсутствие признаков атопического дерматита. Следует использовать малое количество (5 мм выдавленного из тубы крема) препарата, распределяя его тонкой полосой непосредственно на зону сращения не чаще 1 раза в сутки и не более 21 дня. При наличии атопического дерматита, проявляющегося на промежности зоной слабой гиперемии вокруг ануса с переходом на половые губы в форме цифры 8, вне зависимости от возраста ребенка показано применение крема с метилпреднизолона ацепонатом. Крем наносится тонким слоем на всю зону гиперемии и сращения не чаще 1 раза в сутки и не более 10 дней.

7. Хирургическое разведение сращения должно проводиться лишь у детей с признаками задержки оттока мочи строго после использования местного обезболивания нанесением геля или крема, содержащего лидокаин. После разведения малых половых губ последующий выбор группы препаратов должен осуществляться строго дифференцированно идентично порциальной форме сращения.

8. С целью профилактики сращения половых губ родителям девочек следует тщательно разъяснять правила гигиенического ухода за телом и половыми органами ребенка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности влагалищного биоценоза у девочек периода раннего детства / Е.В. Уварова, J1.C. Намазова-Баранова, Д.Ю. Трофимов, А.Е. Донников, З.К. Батырова // Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья: материалы всероссийского конгресса с международным участием. - М., 2012. - С. 359-361.

2. Сращения малых половых губ у девочек периода раннего детства: тактика детского гинеколога / З.К. Батырова, Е.В. Уварова, JI.C. Намазова-Баранова, Н.Х. Латыпова, А.Е. Донников // Вопросы современной педиатрии. - 2012. - Т. 11, №2. - С. 118-121.

3. Вульвовагиниты у детей и подростков / Е.В. Уварова, Н.Х. Латыпова, А.Е. Донников, Е.В. Шадчнева, З.К. Батырова. - М.: ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, 2012. - 24 с.

4. Физиология и патология наружных половых органов у девочек в периоде детства / Е.В. Уварова, З.К. Батырова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2012. - №4. - С. 35-50.

5. Клинико-анамнестические аспекты синехий малых половых губ у девочек периода раннего детства / Е.В. Уварова, Л.С. Намазова-Баранова, З.К. Батырова // Здоровье столицы: материалы XI Московской ассамблеи. - М.,

2012.-С.148

6. Междисциплинарные вопросы тактики ведения пациенток со сращением малых половых губ в практике педиатров и гинекологов / Е.В. Уварова, З.К. Батырова // Эффективная фармакотерапия акушерство -гинекология. - 2012. - №5. - С. 12-16.

7. Treatment in girls with labial adhesion: surgical or conservative, what is better? / E.V. Uvarova, L.S. Namazova-Baranova, Z.K. Batyrova, N.H. Latypova // Abstracts of the 17th FIGIJ World Congress in Pediatric and Adolescent Gynecology,

2013,- P.77.

8. Выбор лечебной тактики у девочек с рецидивами сращения. Сложность вопроса / Е.В. Уварова, JI.C. Намазова-Баранова, З.К. Батырова, Н.Х. Латыпова // Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек: материалы научно — практической конференции с международным участием.-М.,2013. - С. 161-163.

9. Клинико-анамнестические особенности девочек с рецидивом сращения малых половых губ: факторы риска / З.К. Батырова, Е.В. Уварова, Л.С. Намазова-Баранова, Н.Х. Латыпова, И.А. Киселева, Д.А. Кругляк // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. - №2. - С. 20-27.

Патенты на изобретения:

1. № 2014114326 от 11.04.14 г. «Способ комплексной диагностики воспалительного процесса вульвы и влагалища бактериальной этиологии у девочек в возрасте от 0 до 8 лет».

2. № 2014114324 от 11.04.14 г. «Способ центильной оценки микроценоза слизистой влагалища у девочек в возрасте от 0 до 3 лет».

3. № 2014114328 от 11.04.14 г. «Способ диагностики наличия вагинита у девочек в возрасте от 1 до 8 лет по величине соотношения Lactobacillus spp.lGardnerella vaginalis».

Приложение

Алгоритм диагностики и лечебной тактики у девочек с рецидивом сращения малых половых губ

Сращение малых половых губ

Частичное сращение

Сплошное сращение и/или признаки

нарушения мочеиспускания

Младшая возрастная группа

Наличие атопического дерматита

Количество мануальных разведении <3

Старшая возрастная группа

Количество рецидивов >3 Количество манульных разведений >3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АтД атопический дерматит

БВ бактерильный вагиноз

ВВ вульвовагинит

ГЭ геном-эквивалент

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ интерлейкины

ОБМ общая бактериальная масса

ПЦР полимеразная цепная реакция

РНК рибонуклеиновая кислота

РСМПГ рецидив сращения малых половых губ

ТвР-Р трансформирующий фактор роста-бета

ЮТ-а фактор некроза опухоли-альфа

Подписано в печать: 30.09.2014 Объем: 1,0 усл.п.л. Тираж: 120 экз. Заказ № 420 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, проспект Вернадского, д.39 (495) 978-43-34; www.reglet.ru