Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-терапевтические аспекты воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек, больных острыми кишечными инфекциями

На правах рукописи

МИХАЙЛЕНКО ЕКАТЕРИНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК, БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ.

14.01.09. - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДПР 2п-,ц

Москва-2010

004601498

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФГУН «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО -ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ» РОСПОТРЕБНАДЗОРА

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Роговская Светлана Ивановна

Ведущая организация: ГОУВПО «Российский университет Дружбы народов» Рособразования

Защита диссертации состоится <$£> мая 2010 года в//час£?кин. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно - исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан .2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

Острые кишечные инфекции являются одними из наиболее частых инфекционных заболеваний у детей. [Покровский В.И., 1993; Онищенко Г.Г., 2002; Феклисова Л.В., 2002; Учайкин В.Ф., 2003]. Несмотря на усовершенствование диагностики и лечебной тактики , согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире ОКИ переносят около 2 млрд. человек, при этом 60-65% всех случаев ОКИ регистрируется среди детей раннего возраста. В исходе ОКИ у детей высока вероятность развития постинфекционного синдрома раздражённого кишечника, мальабсорбции, нарушения полостного пищеварения, обострения хронических заболеваний ЖКТ, аллергических заболеваний.[Парфенов А.И., Ручкина И.Н., 2007; Урсова Н.И., 2009]. Важной остаётся проблема нарушения состава нормальной микрофлоры кишечника, которые регистрируются у 95-97% больных ОКИ [Феклисова J1.B и соавт., 1995; Запруднов A.M., 2001; Тихомирова О.В., 2005; Новокшонов A.A., 2007].

Микроэкологическая система человека, создающая естественный барьер защиты организма от инфекции едина. Микрофлора гениталий- лишь составная часть этой системы, главным звеном которой является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), и находится во взаимодействии и соподчинении с последним [Коршунов В.М., Володин H.H., Ефимов Б.А., 1999; Анкирская А.Е., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1999; Кира Е.Ф., 2001; Redondo-Lopez V., R.L.Cook, J.D.Sobel, 1990; Larsen В., 1993]. К настоящему моменту накоплено немало данных, свидетельствующих о тесной взаимосвязи микрофлоры всего организма, важным звеном которого является микрофлора ЖКТ как наиболее многочисленная и разнообразная. В то же время состояние микробиоценоза биотопа наружных гениталий у детей раннего возраста, больных ОКИ в острый период и период реконвалесценции практически не исследовано.

Некоторыми учеными доказано, что развитие воспалительных заболеваний наружных гениталий связано с дисбиотическими нарушениями в ЖКТ [ Локун М.В., 2005].Несмотря на использование в лечении данной патологии новых терапевтических схем, воспалительные заболевания гениталий не имеют тенденции к снижению и занимают первое место в структуре детской .гинекологической заболеваемости, составляя 70-93%, причем более 60% из них имеют рецидивирующий характер [ Плиева З.А., 2000]. Клиническое значение воспалительных заболеваний наружных гениталий определяется не только частотой, но и тем, что они могут явиться причиной серьезных нарушений репродуктивной системы в дальнейшем. [ Бугрова О.Г., 1993; Гуркин Ю.А., 2000]. Все это определяет актуальность совершенствования диагностики, реабилитационно-оздоровительных мероприятий и разработки новых лечебных и профилактических подходов ведения девочек и имеющих воспалительные заболевания наружных гениталий, страдающих ОКИ.

Цель и задачи исследования

Цель исследования- оптимизация терапии и профилактики воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления воспалительных заболеваний наружных гениталий

( ВЗНГ) и особенности их клинических проявлений у больных ОКИ разной этологии и у практически здоровых.

2. Установить влияние разных факторов (преморбидного фона, уровня поражения ЖКТ, средств гигиены) на особенности микробиоценоза кишечника и влагалища у девочек, больных ОКИ.

3. Изучить метаболический статус микрофлоры кишечника и гениталий у девочек раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями вирусной и бактериальной этиологии в динамике и у практически здоровых.

4. Определить взаимосвязь нарушений микрофлоры кишечника и наружных гениталий у девочек, больных острыми кишечными инфекциями разной этиологии.

5. Оценить терапевтический эффект комбинированного пробиотика (Линекс) в комплексном лечении ВЗНГ у девочек, больных ОКИ разной этиологии.

6. Оценить профилактический эффект комбинированного пробиотика (Линекс )на восстановление нормальной микрофлоры биотопов кишечника и наружных гениталий у девочек раннего возраста, больных ОКИ разной этиологии.

Научная новизна исследования Установлено, что острые кишечные инфекции разной этиологии способствует изменению микроэкологшг не только биотопа кишечника, но и биотопа наружных гениталий, при этом изменения носят сочетанный однонаправленный характер.

Впервые определены частота и спектр ВЗНГ у девочек раннего возраста, больных ОКИ. Впервые установлено содержание короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) одновременно в копрофильтратах и в вагинальных смывах у практически здоровых девочек и больных ОКИ вирусной и бактериальной этиологии возраста 1-3 лет, отработаны нормативные показатели метаболитов микрофлоры биотопа наружных гениталий.

Выявлены различия в содержании метаболитов нормофлоры одновременно в обоих биотопах у девочек без клинических проявлений и с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний наружных гениталий в разные периода острой кишечной инфекции на фоне этиотропной терапии с применением и без применения пробиотика.

Обоснована целесообразность применения перорального комбинированного пробиотика (Линекс) в комплексной терапии и профилактике воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек, больных острыми кишечными инфекциями.

Практическая значимость работы Разработаны рекомендации по своевременной диагностике и лечению воспалительных заболеваний наружных гениталий (ВЗНГ) у девочек, больных острыми кишечными инфекциями разной этиологии. Клинико-лабораторно обоснована необходимость и эффективность применения перорального комбинированного пробиотика (Линекс) в комплексном лечении и профилактике ВЗНГ.

Внедрение полученных результатов Результаты работы внедрены в практическую деятельность ДИБ № 5 г. Москвы.

Апробация материалов диссертации Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье». От простого к сложному» ( Москва, 2007); Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно патогенными микроорганизмами» (Москва,2007); I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням ( Москва, 2009) ; научно- практической конференции молодых ученых «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (ФГУН ЦНИИЭ, Москва, 2009); II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); на XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России ( Москва, 2010), врачебной конференции в ДИБ № 5.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 1 - в издании, поименованном в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 164 литературных источников (128 -отечественных и 36 - зарубежных). Иллюстративный материал представлен 30 таблицами, 7 рисунками, выписками из историй болезни.

Материалы и методы исследования Общая характеристика исследуемой группы

Для решения поставленных задач в 2006-2009 г.г. было обследовано 620 девочек в возрасте от 1 года до 3 лет. Из них 500 находились на стационарном лечении по поводу ОКИ в ДИБ №5 СВАО г. Москва ( главный врач Золотавин C.B.), при этом воспалительные заболевания наружных гениталий обнаружены у 118 детей ( 23,6%).

Группу сравнения составили 382 девочки, больные ОКИ, не имеющих клинических проявлений воспалительных заболеваний наружных гениталий. Отбор детей в исследование проводился методом случайной выборки. При сборе анамнеза соблюдались все необходимые условия для составления выборок: однородность, отсутствие предварительного отбора наблюдаемых, использование одних и тех же методов обследования. Критериями включения в основную группу и группу сравнения было наличие или отсутствие ВЗНГ, а также отсутствие антибактериальной и пробиотической терапии за 2 месяца до исследования. Дети, состоящие на учете у нефролога, гастроэнтеролога, инфекциониста в исследование также не включались.

С целью выявления распространенности воспалительных заболеваний наружных гениталий среди практически здоровых детей от 1 года до 3 лет обследовано 120 девочек в день здорового ребенка в медицинском центре «Интергрупп» ( главный врач Варнавских Е.В). Среди них воспалительные заболеваниями наружных гениталий выявлены у 18 девочек (15%).

Для определения клинических форм и характеристики инфекционного процесса использовалась классификация ОКИ, предложенная A.B. Гореловым и Л.Н. Милютиной (2005). Анализ клинических наблюдений детей позволил установить, что ОКИ протекали в форме гастроэнтерита у 242 пациентов(48,4%), гастроэнтероколита- у 136 (27,2%), энтероколита- у 74(14,8%), гастрита- у 34 (6,8%), энтерита-у 14( 2,8%). Течение ОКИ у большинства больных было гладким с преобладанием среднетяжелых форм заболевания - у (480 из 500). Тяжелые формы отмечены у 20 больных с развитием эксикоза II-III степени. Этиология ОКИ расшифрована у 135 пациенток (27%). Ротавирусная инфекция установлена у 67 (49,6 %), Норо-вирусная-у 24(17,8 %), S.enteritidis- выделены у 26 (19,3 %) детей, S.typhimurium-10(7,4%), S.infantis-2 (1,5 %), шигеллы 3онне-4(3,0 %), кампилобакгер-2 (1,5 %). При неустановленной этиологии ОКИ дети по характеру диареи и течения болезни были условно разделены на бактериальные и вирусные. Группа с бактериальными диареями составила 220 человек, группа с вирусными -280 человек.

Все дети были госпитализированы в стационар в первые 3 суток от начала заболевания. Наблюдения за всеми детьми проводили в остром периоде заболевания на 1-3 сутки с момента поступления в стационар, на 7-10 день и на 30-35 день от начала заболевания с согласия родителей.

Все больные ОКИ получали традиционную базисную терапию, включавшую диету, пероральную регидратацшо (по показаниям- парентеральную инфузионную терапию), энтеросорбенты (смекта, энтеросгель и др.), в период реконвалесценции -ферментные препараты ( мезим-форте, креон), симптоматическую терапию. На первом этапе обследованы 60 детей без клинических проявлений ВЗНГ: среди них 30 детей, больных вирусными диареями и 30 девочек, больных бактериальными диареями. Группу сравнения составили 30 практически здоровых девочек.

В свою очередь, каждая группа в зависимости от вида терапии разделена на 2 подгруппы по 15 человек. В обеих группах одна из подгрупп, наряду с традиционной терапией ОКИ получала пробиотический препарат Линекс. Профилактический курс лечения Линексом в возрастных дозах составил 21 день.

На втором этапе нашего исследования изучали клиническую эффективность пробиотиков у детей, больных ОКИ и имеющих воспалительные заболевания наружных гениталий. Все случаи ОКИ по характеру диареи разделены на 2 группы: 58 человек составили группу с бактериальными диареями, 60 человек составили группу с вирусными диареями.В свою

очередь каждая подгруппа разделена на 2 подгруппы: по 29 человек , больных бактериальными диареями и по 30 человек, больных вирусными диареями. Все дети получали базисную терапию ОКИ, местное лечение воспалительных заболеваний гениталий включало: фенистил-гель в сочетании с кремом бепантен плюс. Оба препарата смешивали в пропорции 1:1 и обрабатывали слизистую гениталий 2 раза в день. Предварительно слизистую наружных гениталий обрабатывали раствором 1:5000 фурациллина. Пробиотикотерапию получали 29 детей, больных бактериальными диареями и 30 человек, больных вирусными диареями.

Методы

С целью выяснения этиологии ОКИ проводился бактериологический анализ кала и промывных вод желудка, серологическое исследование крови в РПГА с дизентерийными, сальмонеллезными, иерсяниозным антигенами, использовались молекулярно-генетические методы (ПЦР), иммуноферментный анализ (ротатест) для определения вирусной природы болезни совместно с врачом-бактериологом ДИБ № 5 Косоротиковой А.И. ( завлаб. Гулид Е.П.) и сотрудниками молекулярно-генетического центра ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора ( зав. отделом к.м.н. Шипулин Г.А.) Методом РПГА обследовано 147 пациентов (29,4%), методом ИФА-157 (31,4%). ПЦР и бактериологические методы были использованы у всех пациентов.

Бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого было проведено 500 девочкам, больным ОКИ и 120 девочкам на амбулаторном приеме в медицинском центре

«Интергрупп», исследование проводилось в медицинском центре «Интергрупп» лаборатории поликлиники № 1 РАН (зав. лабораторией Харламов И.В.). При исследовании состояния влагалищного микробиоценоза использовали методику окрашивания вагинальных мазков по Грамму с последующей микроскопией с иммерсией х900. Исследование включало в себя определение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток в поле зрения, фагоцитоз, дегенеративно и реактивно измененных клеток, определение флоры. Результаты данного метода оценивались по типам мазка, предложенным М.Л. Коршуновым (1990). На основе микроскопического исследования выделяли 3 варианта интерпретации влагалищных мазков, отражающих нормоценоз, вульвовагинит, переходный тип мазка. Оценка бактериоскопических показателей мазка проводилась дважды: в момент поступления и на 78 день лечения.

Методом ГЖХ-анализа (совместно с д.м.н., проф. Ардатской М.Д.) определяли в кале и в вагинальных смывах количественное и качественное содержание метаболитов нормофлоры - короткоцепочечных жирных кислот. ГЖХ-анализ проводили на хроматографе «Хроматек-Кристалл-5000» производства России.

Материалом для исследования служили смывы вагинального отделяемого и фекальные массы. Вагинальные смывы получали путем орошения влагалища дистиллированной водой из одноразового шприца без инъекционной иглы, в объёме 2 мл и помещали в стерильную бахпечатку. Кожу промежности и больших половых губ предварительно обрабатывали 0,01% раствором мирамистина. Забор материала проводили до туалета наружных половых органов. Затем замораживали при 1-22°С и хранили до исследования. В этот же день кал собирали в стерильную бакпечатку и замораживали при 1-22°С. ( вес образца около 2г). Повторное замораживание образцов не допускалось.

Определение короткоцепочечных жирных кислот (С2-С6) методом ГЖХ-анализа было проведено больным ОКИ: 60 пациентам с переходным типом вагинального мазка и 80 пациентам, имеющим ВЗНГ, а также 30 практически здоровым девочкам.

На первом этапе у девочек, больных острыми кишечными инфекциями , а также у здоровых методом ГЖХ-анализа было одновременно определено количественное и качественное содержание короткоцепочечных жирных кислот в копрофильтратах и в вагинальных смывах на 1-3 сутки заболевания до начала этиотропной и пробиотической терапии и на 30-35 день после курса лечения, не ранее 10-14 дней после отмены всех препаратов. Методом ГЖХ-анализа обследованы 80 девочек с ВЗНГ: по 40 человек с

вирусными и бактериальными диареями в острый период кишечной инфекции (1-3) день и в период ранней рекоявалесценции (30-35 день). Критериями оценки эффективности терапии ВЗНГ у больных на втором этапе являлись: динамика клинических симптомов, динамика бактериоскопических и КЖК показателей. Длительность курса лечения составила, в среднем, 14 дней.

Статистическая обработка цифрового материала результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA). При этом вычисляли следующие величины: среднюю арифметическую «М»; среднюю ошибку средней величины «т» (ошибку репрезентативности). Достоверность различий «р» результатов исследования оценивали по критершо Фишера, критерий достоверности -Результаты исследования и их обсуждение Частота, структура и клинические проявления воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек, больных ОКИ, и у здоровых.

Указанная патология у больных ОКИ нами выявлена у 118 детей(23,6%), в том числе, у 58(26,36%) при бактериальных и 60(21,43%)- при вирусных диареях. В группе «здоровых» детей воспалительные заболевания наружных гениталий выявлены у 18 человек (15%).

(р<0,001), т.е достоверно реже, (рис.1).

ОКИ вирусной этиологии

ОКИ бактериальной этиологии,

gfj Вульвит

Q Вульвовагинит

^ Без патологии наружных гениталий

Без ОКИ,

Рис. 1. Структура различных воспалительных изменений наружных гениталий у детей больных ОКИ различной этиологии и без ОКИ.

Вульвит и вульвовагинит у больных ОКИ разной этиологии встречались примерно с одинаковой частотой. Однако в группе сравнения вульвовагинит зарегистрирован достоверно реже, что свидетельствует о менее распространённом воспалительном процессе.

Обращала на себя внимание большая доля обнаружения синехий как в группах больных ОКИ, так и у амбулаторной группы девочек.

Синехии малых половых губ были выявлены у 11,6% девочек, больных ОКИ, причем у 4,6% девочек данная патология выявлена впервые. Среди «здоровых» детей 10% имели синехии малых половых губ, причем у 1,7% они выявлены впервые. Это наглядно свидетельствует о необходимости активного планового осмотра девочек раннего возраста при диспансерном наблюдении. Согласно последним исследованиям, синехии вульвы и влагалища формируются на фоне вульвовагинита, преимущественно, неспецифической

этиологии в каждом четвертом случае, с большей вероятностью возникновения в возрасте 36 лет [Миннигулова Г.М., 2009].

Проведен сравнительный анализ клинических проявлений болезни у 58 девочек с ВЗНГ, больных бактериальными диареями ( 1 группа), у 60 девочек с вирусными диареями ( 2 группа) и 18 девочек без ОКИ ( 3 группа).( табл. 1).

Таблица 1

Клинические признаки воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек

разных групп.

Клинические 1 группа, 2 группа, 3 группа, Р Р Р

признаки п=58 п=60 п=18 1-2 1-3 2-3

ВЗНГ

Жалобы:

гиперемия 55(94,8%) 53(93,3%) 3 (16,6%) * *

выделения 15 (25.8%) 18 (30%) 12 (66,66%) * *

опрелости 42 (72,4%) 35 (58,3%) 2(11,11%) * *

нет жалоб 3(5,17%) 5 (8,3%) 1(5,5%)

Характер

выделений:

серозный 20 (34,48%) 13(21,66%) - *

водянистый 13(22,41%) 14(23,33%) -

слизистый 23(39,65%) 33(55%) 8(44,44%)

слизисто- 2(3,44%) - 10(55,55%) * *

гнойный

Интенсивность

выделений:

скудные 45(77,58%) 35(58,33%) -

обильные - - 2(11,11%) * * *

умеренные 13(22,42%) 25(41,67%) 16(88,88%) * *

Гиперемия и

отечность:

больших 58(100%) 60(100%) 18(100%)

половых губ

малых половых 58(100%) 60(100%) 18(100%)

губ

гимена 29(50%) 25(41,67%) 5(27,7%)

клитора 52(89,65%) 48(80%) 12(66,66%)

передней

спайки 18(31%) 15(25%) 6(33,33%)

задней спайки 58(100%) 60(100%) 12(66,66%)

влагалища 32(55,17%) 28(46,66%) 5(27,7%)

уретрит 2(3,44%) - -

анусит 34(58,6%) 15(25%) - * ♦ *

опрелости 42(72,4%) 35(58,3%) 2(11,11%) * *

*р<0,05.

В группах с бактериальными и вирусными диареями основными жалобами у больных достоверно чаще были гиперемия наружных гениталий и опрелости, тогда как в амбулаторной группе- выделения из половых путей. При объективном осмотре в группах детей с диареями у всех (100%) пациентов выявлены фекальные массы в области вульвы и

8

влагалища. В указанных группах характер выделений более разнообразный, но преобладал слизистый характер. В амбулаторной группе серозных и водянистых выделений не отмечено ни у одной из пациенток. Интенсивность выделений в группе больных ОКИ достоверно чаще была скудной (67,8% и 0% соответственно), чем в амбулаторной группе, что, скорее всего, связано с дегидратацией организма при диареях и уменьшением транссудации слизистыми. Умеренные и обильные выделения достоверно чаще встречались у детей в амбулаторной группе, чем в группах, имеющих диареи. Анусит и опрелости достоверно чаще регистрировались в группах больных ОКИ. Таким образом, воспалительный процесс наружных половых органов у девочек, больных ОКИ, характеризуется большим полиморфизмом клинической симптоматики и более выраженными изменениями, чем у девочек без ОКИ.

Микроскопия вагинальных мазков у пациентов наблюдаемых групп представлена в табл.2. Нормоценоз достоверно чаще зарегистрирован в группе девочек без ОКИ. Следует отметить, что воспалительный характер и переходный тип с высокой долей вероятности встречался у больных ОКИ. Таким образом, можно предположить, что ОКИ способствует изменению микроценоза гениталий.

Таблица 2

Микроскопические типы вагинальных мазков у больных ОКИ и без таковой.

Тип мазка Больные ОКИ п=500(100%) Девочки без ОКИ п=120(100%) Р

Нормоценоз 322(64,4%) 102(85%) <0,05

Воспалительный характер 118(23,6%) 18(15%) =0,05

Переходный тип 60(12%) 0 <0,05

Как видно из таблицы 3, наиболее значительное количество лейкоцитов (более 15 в п/зр) было в группе детей с бактериальными диареями, что, скорее всего, связано с особенностями иммунного ответа на внедрение микробного агента в организм. Также и более выраженный фагоцитоз отмечен в этой группе, что подтверждает значение фагоцитоза, который обеспечивает основную защиту слизистых гениталий в детском возрасте. Скорость репаративных процессов, характеризующаяся количеством эпителиальных клеток в поле зрения, была наиболее высокая в амбулаторной группе, а наиболее низкая в группе с вирусными диареями, что, по-видимому, изначально связано с более выраженной иммуносупрессией при вирусной инфекции. Наибольшее количество слизееобразования зарегистрировано в амбулаторной группе, наименьшее - в группе больных вирусными диареями. Это обусловлено, скорее всего, также общей обезвоженностью организма.

Таблица 3.

Бактериоскопическая характеристика вагинальных мазков при ВЗНГ у девочек больных ОКИ и без таковых.

Бактериоскопическ 1 группа, 2 группа, 3 группа, 0_ -

ие показатели п=58 п=60 п=18 04 со ^ о

Лейкоциты:

5-6 в п/зр 0 0 0

7-8 в п/зр 23(39,65%) 48(80%) 5(27,77%) * *

10-15 в п/зр 12(20,6%) 12(20%) 6(33,33%)

>15 в п/зр 23(60,2%) 0 7(38,9%) # *

Слизь:

+ 0 0 0

++ 38(65,5%) 51(85%) 9(50%) * *

+++ 20(34,48%) 9(15%) 9(50%) * *

Эпителий:

4-5 в п/зр 46(79,3%) 51(85%) 11(61,1%)

5-6 в п/зр 12(20,7%) 8(13,3%) 4(22,2%)

7-8 в п/зр 0 1(1,6%) 3(16,66%) * ♦

Дегенеративно и

реактивно измен, к-

скудно 0 0 0

умеренно 0 0 0

значительно 100% 100% 100%

Флора:

Смешанная 50(86,2%) 54(90%) 17(94,4%)

Кокковая 8(13,8%) 6(10%) 1(5,6%)

Палочковая 0 0 0

Фагоцитоз

+++ 58(100%) 30(50%) 7(38,8%) * *

++ 0 30(50%) 11(61,2%)0 * *

*р<0,05

Оценка влияния разных факторов на возникновение ВЗНГ у больных ОКИ.

С целью выявления возможных факторов риска развития ВЗНГ у детей, больных ОКИ, был проведен анализ некоторых показателей преморбидного фона у девочек, имеющих воспалительные заболевания наружных гениталий и без таковых (рис.2).

ВЗНГ у больных ОКИ

Больные ОКИ без ВЗНГ

*р<0,05

Рис. 2. Сравнительная оценка частоты разных преморбидных факторов у сравниваемых групп детей.

Из представленных на рис. 2 данных видно, что в группах с воспалительными заболеваниями наружных гениталий у больных ОКИ и без воспалительных заболеваний , достаточно часто встречались аллергические реакции в анамнезе, однако в сравнении между группами у больных ОКИ с воспалительными заболеваниями гениталий аллергические реакции отмечены достоверно чаще. Наибольшая кратность применения антибиотиков (свыше 3 раз) отмечена в группе с воспалительными заболеваниями гениталий у больных ОКИ. Таким образом, аллергические реакции и многократное использование антибактериальных препаратов можно отнести к фактору риска возникновения воспалительных заболеваний гениталий.

Нами была проанализирована частота воспалительных заболеваний наружных гениталий в зависимости от уровня поражения ЖКТ у больных ОКИ.

Гастроэнтерит

п=242 Поражение

а Группа без заболеваний гениталий

п=34

Рис.3. Частота ВЗНГ при различных уровнях поражения ЖКТ у больных ОКИ

Как видно из рисунка 3, доля воспалительных заболеваний, достоверно выше у детей в группе с распространенным воспалительным процессом ЖКТ, тогда как при поражении верхних отделов ЖКТ(гастрит, энтерит) воспалительные заболевания наружных гениталий зарегистрированы достоверно в меньшем проценте случаев.

В связи с изменением гигиенического ухода за промежностью, половых органов за последние 10-15 лет, появлением новых средств ухода, а также увеличением частоты воспалительных заболеваний наружных гениталий решено проанализировать влияние детских одноразовых подгузников и различных средств ухода на возможное возникновение указанной патологии у девочек в возрасте 1,5-2,5 лет.

Таблица 4.

Использование одноразовых подгузников в разные возрастные периоды у детей с ОКИ и

ВЗНГ.

Одноразовые ВЗНГ у больных ОКИ Без ВЗНГ у больных г»

подгузники ОКИ

п=40 1 а,

п=128 2

Регулярность

3 и более раз в день 24(60%) 38(29,68%) *

2 раза 10(25%) 40(31,25%)

1 раз 5(12,5%) 40(31,25%) *

Не используют 1(2,5%) 10(7,8%)

*р<0,05

Гзстроэнтероколит

верхних отделов ЖЮ"

п=74

пВоспалительные наружных гениталий

Как видно из таблицы 4, в группе больных ОКИ и имеющих ВЗНГ, регулярность использования одноразовых подгузников была более 3 раз за сутки, что достоверно чаще по сравнению с группой, не имеющих ВЗНГ.

Таблица 5.

Сравнительная оценка различных средств гигиены, применяемых у детей с воспалительными заболеваниями наружных гениталий и без таковых у больных ОКИ и в

амбулаторной группе.

Средства гигиены ВЗНГ у больных ОКИп=118 1 Группа без ВЗНГ у больных ОКИ п=382 2 Группа без ВЗНГ (амбулаторная группа) п=102 3 Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

Детский крем 83(70,3%) 182(47,6%) 41(40,2%) * ♦

Декспантенол и средства на его основе(монокомпонентаые) 21(17,8%) 150(39,26%) 40(39,2%) * *

Не используют ничего 14(11,9%) 50(13,14%) 21(20,6%)

Детское мыло 65(55%) 153(40%) 36(35,2%) * *

Детские гели и пенки с нейтральным рН 38(32,2%) 211(55,2%) 56(54,9%) * *

Проточная и кипяченая вода 15(12,7%) 18(4,7%) 10(9,8%)

*р<0,05

Из представленных данных в таблице 5 видно, что специальные средства ухода, имеющие нейтральный рН , декспантенол, достоверно чаще применялись в группах детей без воспалительных заболеваний наружных гениталий. Хотя детские крема тоже содержат указанное вещество, но в группе больных с вульвовагинитами чаще применялись детские крема, мы предположили , что консистенция крема, а именно густота , а , следовательно плохая резорбция слизистой гениталий влияет на появление воспаления, т.к. остатки крема являются хорошей питательной средой для условно патогенной флоры.

Характеристика состояния микрофлоры кишечника и гениталий у девочек, больных ОНИ не имеющих клинических признаков ВЗНГ.

С целью выяснения метаболитного статуса кишечника при вирусных и бактериальных диареях был определен спектр КЖК в кале у девочек 1 -3 лет (табл.7,10).

В группы вошли девочки без клинических проявлений ВЗНГ, но имеющие переходный тип мазка, свидетельствующий, что колонизационная резистентность слизистой генитального тракта снижена и создаются условия для его заселения патогенной флорой и

развития воспалительного процесса.Группу сравнения составили 30 практически здоровых девочек.

Качественный состав КЖК при бактериальных диареях в кишечнике и в биотопе гениталий выглядит следующим образом: повышены доли уксусной (С2) и пропионовой (СЗ) кислот при снижении доли масляной (С4) кислоты, что свидетельствует об активации как аэробной (факультативной), так и анаэробной (бактероиды и пропионибактерии) флоры. При этом активность факультативной аэробной флоры повышается, подтверждением чему является смещение АИ в область слабо отрицательных значений. Снижение уровня изокислот и индекса изокислот в кишечном биотопе исходно может быть обусловлено как повышением экскреции слизи с каловыми массами и истончением приэпителиального слоя, так и изменением моторно-эвакуаторной функцией кишечника и его воспалением, (рис.4).

> Копрофильтраты

ЩАИ

С2 СЗ С4 ¡Сп ¡Сп/Сп

(¡Бактериальные ОКИ ВНорма

Рис. 4. Профили КЖК в копрофильтратах и вагинальных смывах у девочек, больных ОКИ бактериальной этиологии и в норме

Качественный состав КЖК в кишечнике и в биотопе гениталий при вирусных диареях: повышена доля уксусной (С2) кислоты при снижении долей пропионовой (СЗ) и масляной (С4), что свидетельствует об угнетении облигатно-анаэробной флоры. АИ смещен в область слабоотрицательных значений, что подтверждает активацию аэробной флоры. При вирусных диареях соотношение отдельных КЖК указывает на то, что угнетение облигатно-анаэробной флоры более выражено, чем при бактериальных. Повышенный уровень изокислот в обоих биотопах свидетельствует об усилении протеолитической активности микрофлоры. Как известно, наиболее выраженными протеолитическими свойствами обладают аэробы (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка) (рис.5).

.Вагинальные смывы

0 Вирусные ОКИ в Норма

Рис.5. Профили КЖК в копрофильтратах и вагинальных смывах у девочек, больных ОКИ вирусной этиологии и в норме

Нами был проведено изучение взаимосвязи состава микроценозов кишечника и наружных гениталий у детей, больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии.

Была установлена высокая корреляционная связь (индекс корреляции во всех случаях приближается к 1) между показателями КЖК в кале и вагинальных смывах у больных ОКИ вирусной и бактериальной этиологии, что свидетельствует о сочетанных однонаправленных изменениях микробного спектра в обоих биотопах и подтверждает необходимость терапевтических подходов с учетом выявленной корреляционной связи между микрофлорой кишечника и наружных гениталий( рис.6).

Рис. 6 . Корреляционная связь между КЖК с неразветвлённой цепью атомов в вагинальных смывах и копрофилыратах у больных ОКИ вирусной (слева) и бактериальной (справа) этиологии (при переходном типе вагинального мазка).

Нами проанализирована степень микроэкологических нарушений в биотопах кишечника и наружных гениталий у больных ОКИ имеющих ВЗНГ и без таковых.

Рис. 7. Микроэкологические изменения в ЖКТ и наружных половых органов у девочек в сравниваемых группах, больных ОКИ бактериальной этиологии.

Как видно на рис.7 и 8, степень микроэкологических нарушений как в кишечнике, так и во влагалище у больных ОКИ разной этиологии имеющих ВЗНГ выше, чем у больных ОКИ без ВЗНГ, что выражается в более резком изменении всех параметров КЖК, а, следовательно, и в более резкой аэробизации среды .ослаблении активности облигатной микрофлоры в обоих биотопах. Изменения носят сочетанный, однонаправленный характер.

Копрофильтраты Вагинальные смывы

Рис. 8. Микроэкологические изменения в ЖКТ и наружных половых органов у девочек в сравниваемых группах, больных ОКИ вирусной этиологии.

Оценка эффективности различных терапевтических и профилактических подходов воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек,больных ОКИ различной

этиологии.

С целью определения изменения микроценоза гениталий на 7-8 день ОКИ исследована микроскопия вагинальных мазков и изучено влияние на её результаты вида терапии (табл.6).

В I подгруппу (15 человек) вошли девочки, которые получали только традиционную терапию бактериальной ОКИ. II подгруппу (15 человек) составили девочки, получавшие традиционную терапию бактериальной ОКИ и пробиотик Линекс. В III подгруппу (15 человек) вошли девочки, которые получали только традиционную терапию вирусной ОКИ. IV подгруппу ( 15 человек) составили девочки, получавшие традиционную терапию вирусной ОКИ и пробиотик.

Таблица 6.

Микроскопическая картина вагинальных мазков у больных с бактериальными и вирусными диареями с различными видами терапии._

Тип мазка Этиотропная терапия Этиотропная терагои+Линекс Р

Этиология ОКИ Бактериальные Вирусные Бактериальные Вирусные

п=15 п=15 п=15 п=15

1 3 2 4

Перехо дный 13(86,67%) 11(73,3%) 5(33,3 %) 4(26,7%) * **

Нормо ценоз 2 (13,33%) 4(26,7 %) 10(66,7%) 11(73,3%) * **

*р<0,05 для групп 1-2 **;р<0,05 для групп 3-4

Достоверная разность групп, р < 0,05 (критерий достоверности - ■/})

Как видно из таблицы 6, на 7-8 день ОКИ в группе с использованием только этиотропной терапии доля мазков с нормальной микроскопической картиной достоверно меньше , а доля

мазков с переходным типом достоверно больше по сравнению с группой с использованием пробиотика Линекс.

С целью выяснения метаболитного статуса кишечника и наружных гениталий у тех же групп больных ОКИ бактериальной и вирусной этиологии в периоде реконвалесценции на 30-35 день от начала заболевания на фоне различной терапии был определен спектр КЖК ( табл.7 и 10) Все обследованные не имели клинических признаков воспалительных заболеваний наружных гениталий. Анализ данных таблиц 7 и 10 показывает, что изменения биотопов кишечника и гениталий менее выражены у больных ОКИ не зависимо от этиологии при применении пробиотика. Таким образом, назначения пробиотиков в острый период ОКИ способствует не только нивелированию дисбиотических нарушений, но и является действенной профилактикой ВЗНГ. В периоде реконвалесценции ОКИ достоверная нормализация всех параметров КЖК произошла только в группе больных, получавших пробиотик.

Все 118 девочек больные ОКИ, из лих 58 бактериальной и 60 вирусной этиологии, имеющие ВЗНГ, получали традиционную базисную терапию ОКИ и местное лечение . Для определения значимости коррекции дисбактериоза пациенты были разделены на 4 подгруппы, две из которых дополнительно получали Линекс в течение 21 дня. Методом ГЖХ-анализа обследованы по 40 человек , больных ОКИ вирусной и бактериальной этиологии. Результаты ГЖХ-анализа оценивали в 1-3 день и на 30-35 день ОКИ. Клинические проявления ВЗНГ и результаты бактериоскопического исследования дополнительно оценивали на 7-8 день лечения. Критериями эффективности проводимой терапии служили динамика клинических проявлений, динамика КЖК и бактериоскопических показателей.

В группах девочек, страдающих бактериальной диареей не зависимо от назначения пробиотика клинические проявления ВЗНГ на 7-8 день лечения достоверно не отличались, кроме вагинита , который у больных , получавших пробиотик, не отмечен вообще, у них реже встречались анусит и опрелости.

Микроскопическая картина вагинальных мазков на фоне различной терапии была следующей (рис.9).

Микроскопические признаки воспаления достоверно реже отмечены в группе больных,

получавших пробиотик. Также в группе больных, получавших базисную терапию ОКИ и местную противовоспалительную терапию микроскопические признаки воспалительных заболеваний встречаются с одинаковой частотой в обеих группах с диареями.Наиболее значимый эффект отмечен в группе детей, больных бактериальными диареями и получавших пробиотик.

В динамике оценивали исчезновение клинических проявлений на 14-16 день болезни.

различных терапевтических подходах

□ бактер. ! ОКИ

вирусные] ОКИ

Базисная терапия ОКИ+ Базисная терапия ОКИ+ линекс, местная терапия местная терапия ВЗНГ ВЗНГ+Линекс

Рис.9. Микроскопические признаки

воспалительных изменений наружных гениталий у больных ОКИ различной этиологии и при

С базисная терапия ;

Гиперемия слизистой Патологические

НПО вылетания из поповы*

путей

Гиперемия слиэистсй Пятолог№всхие

НПО выделения к

прей

Рис. 10. Средняя длительность симптомов воспаления НПО при разных терапевтических подходах при бактериальных (слева) и вирусных (справа) ОКИ (в днях), достоверная разность средних, р < 0,05 (критерий достоверности - х2)

Как видно из данных, представленных на рисунке 8 у больных ОКИ бактериальной этиологией, симптомы ВЗНГ в общем сохранялись до 15±0,5 дней. причем продолжительность гиперемии и патологических выделений из НПО были достоверно короче на 6±0,2 и 2±0,3 дня соответственно в группе больных получавших пробиотик. Как видно из данных представленных на рис. 8, у больных ОКИ вирусной этиологии, симптомы ВЗНГ в общем продолжались 15±0,5 дней, причем в группе с пробиотиком продолжительность указанных симптомов была достоверно короче на 7±0,3 дней.

Все параметры КЖК оценивали на 30-35 день ОКИ. Как видно из представленных данных в таблицах 8 и 9 достоверное изменение величин КЖК как в кишечном, так и в вагинальном биотопах произошло лишь в группе больных, получавших в комплексной терапии пробиотик. Хотя в группе детей не получавших пробиотик, также наметилась положительная динамика, однако нормализация всех профилей КЖК произошла в группе детей, которым в схему лечения был включен пробиотик.

Характеристика метаболического профиля ЮКК в копрофильтратах (КФ) и в вагинальных смывах (ВС) у девочек в острый период и период реконвалесценции ОКИ бактериальной этиологии на фоне этиотропной терапии и на фоне этяотропной терапии с использованием пробиотика Линекс.

Группа Суб страт Е(мг/г) С2 СЗ С4 АИ Юп ¡Сп/Сп 1С5/С5

Норма N=30 ВС 0„07±0,002 0,641*0,005 0,179*0,004 0,180*0,004 -0,560*0,012 0,173±0,015 0,866*0,020 До 2,8

КФ 7,5*1,24 0,634*0,008 0,189*0,005 0,176*0,005 -0,576*0,010 0,059±0,005 0,430*0,011 До 2,1

Бак. инф. острый период N=30 ВС 0,05*0,01 0,6«3±0,004* 0,197*0,003* 0,140±0,004» -0,510*0,009* 0,210±0,012* 0,910*0,011 2,9*0,4

КФ 4,2*1,22* 0,698*0,009* 0Д12*0,010* 0,090±0,008» -0,432*0,012* 0,035*0,004* 0,151±0,012* 5,12*0,4*

Период реконвалесценции и 81 1 1= Я & я 4. г § К сх п «Г н ВС 0,05*0,01 0,654±0,005* 0,195*0,003* 0,150*0,006* -0,540*0,009* 0,198*0,011* 0,897*0,012 2,8*0,8

КФ 4,88*1,25 0,664*0,005* 0,201 ±0,010» 0,130*0,004* -0,500*0,009* 0,048±0,0П* 0,223*0,012 3,15*0,4

На фоне этиотропной терапии N=15 | ВС 0,07*0,02 0,645*0,004** 0,184*0,003** 0,170*0,011** 0,540*0,009" 0,176*0,012** 0361*0,011** 1,9*0,1

КФ 7,04*1,3" 0,640±0,004** 0,194*0,010" 0,161*0,009** 0360«,009** 0,056*0,011" 0,418*0,011** 1,85*0,2

Характеристика метаболитного статуса (ЮКК) в вагинальных смывах и копрфильтратах в острый период и период реконвалесценции и ОКИ бактериальной этиологии на фоне этиотропной терапии и на фоне этиотропной терапии с использованием пробиотика Линекс.

группа Субстрат Е(мг/г) С2 СЗ С4 АН ¡Сп ¡Сп/Сп ¡С5/С5

II 55 2 <3 ВС 0,07±0,002 0,641 ±0,005 0,179±0,004 0,180±0,004 0,560±0,012 0,173±0,015 0,866±0,020 До 2,8

КФ 7,50±1,24 0,634±0,008 0,189±0,005 0,176±0,005 0,57б±0,010 0,059±0,005 0,430±0,011 До 2,1

&в и я* а ВС 0,035±0,01 0,701±0,006* 0420-10,006* 0,079±0,004* 0,427±0,009* 0,221±0,012* 0,912±0,011 4,5±1,4*

КФ 3,95±1,19* 0,725±0,009* 0д31±0,009* 0,044±0,008* 0,379±0,012* 0,038±0,004* 0,149±0,012* 5,64±1,9*

№ и® 3 ВС 0,04 ±0,01 0,684±0,005* 0,205±0,005* 0,111±0,006* 0,461±0,009* 0,201±0,011» 0,901 ±0,012 3,8±1,1*

зН? Н О КФ 4,75±1,14 0,672±0,005* 0,214^0,007* 0,114±0,004* 0,488±0,009* 0,043±0,011* 0,194±0,012 4,01 ±1,4*

О «2» к « ¿¡I ВС 0,06±0,02 0,651*0,006** 0,183±0,005** 0,166±0,008** ОД56±0,009** 0,189±0,012** ода±о,оп** 3,0±1,1«*

5 * £ КФ 6,85*1,23** 0,655±0,007** 0,199±0,008** 0,146^0,009** 0,526*0,009** 0,050±0,007** 0Г302±0,011** 2,4±0,7**

Примечание: ВС- вагинальный смыв, КФ-копрфильтрат; * рааличия в сравнении со здоровыми достоверны при р<0,05; "-различия между группами достоверны при р<0,05.

Характеристика метаболитного статуса (КЖК) в вагинальных смывах и колрфильтратах в острый период и период реконвалесценции и ОКИ вирусной этиологии на фоне этиотропной терапии и на фоне этиотропной терапии с использованием пробиотика Линекс.

Группа Субст рат Е(мг/г) С2 сз С4 А И ¡Сп ¡Сп/Сп ¡С5/С5

Норма N=30 ВС 0,07±0,002 0,641*0,005 0,179*0,004 0,180*0,004 -0,560*0,012 0,173*0,015 0,866*0,020 До 2,8

КФ 7,5±1,24 0,634±0,008 0,189±0,005 0,17б±0,005 -0,576*0,010 0,059*0,005 0,430*0,011 До 2,1

91 а 6 А О 1 л Ч в.2 о. « ВС 0,03±0,01* 0,795*0,008* 0,148*0,004* 0,057*0,004* 0,257*0,009* 0,295*0,052* 0,898*0,021 3,12*0,9

КФ 4,01±1,10* 0,713*0,009* 0,164*0,006* 0,123*0,006* 0,402*0,012* 0,039*0,011* 0,214*0,011* 4,2541,1*

Этнотропная +местная терапия ВЗНГ N=20 ВС 0,05±0,02 0,701*0,007* 0,159*0,004* 0,140*0,005* 0,427*0,009* 0,254*0,012* 0,891±0,015 3,01*0,9

КФ 6,3*1,09 0,679*0,008* 0,170*0,004* 0,151*0,004* 0,472*0,009* 0,042*0,008* 0,3031:0,011 3,53*0,9

® и 3 <>• 3 1 а ® с ь = 8,* ав р 9 Ч Я Ш1 ВС 0,065*0,040 0,655*0,007** 0,172*0,005** 0,173*0,004** 0,527*0,009** 0,201*0,012** 0,887±0,014 2,8±0,7

КФ 7,2*1,15** 0,648*0,008** 0,177*0,008** 0,175*0,008** 0,543*0,013** 0,049*0,011** 0,401*0,012** 2,9*0,6

ю

о

Характеристика метаболитного статуса (КЖК) в вагинальных смывах и копрфильтратах в острый период ОКИ вирусной этиологии на фоне зтиотропной терапии и на фоне этиотропной терапии с использованием пробиотика Линекс.____

группа Субст рат Е(мг/г) С2 СЗ С4 ЛИ ¡Сп ¡Сп/Сп ¡С5/С5

1 ® ВС 0,07±0,002 0,641±0,005 0,179±0,004 0,180±0,004 -0,560±0,012 0,173±0,015 0,866±0,020 До 2,8

КФ 7,5±1,24 0,634±0,008 0,189±0,005 0,176±0,005 -0,576±0,010 0,059±0,005 0,43 0±0,011 До 2,1

О. о сз О о <А< г""1 Я Ж О. я « ВС 0,04±0,01 0,710±0,004* 0,150±0,003* 0,140±0,004* 0,440±0,009* 0,270±0,052* 0,896±0,021 2,2±0,3

КФ 4,84±1,11* 0,674±0,009* 0,171±0,003* 0,155±0,007» 0,483±0,012* 0,042^0,011* 0,230±0,0Н* 2,7±0Д*

На фоне этиотропной терапии N=15 ; ВС 0,058±0,03 0,696±0,005* 0,159±0,003* 0,150±0,002* 0,450^0,009* 0,232±0,012* 0,875±0,011 2,125±0,3

КФ 6,1±1,11 0,б«6±0,01* 0,174±0,04* 0,160±0,04* 0,500±0,009* 0,069±0,008* 0,499±0,011 2,5±0,5

На фоне этиотропной терапии + линекс N=15 ВС 0,068±0,02 0,651±0,005** 0,170±0,004** 0,180*0,002** 0,540*0,009** 0,195±0,012** 0,870*0,004** 1,98±0,1

КФ 7,63±1,11** 0,642*0,01** 0,181±0,011** 0,180±0,02** 0,560*0,02** 0,058±0,011** 0,443±0,012** 1,83±0,1

выводы

1. Частота выявления ВЗНГ у больных ОКИ составила 23,6%, что достоверно чаще по сравнению с группой «здоровых» девочек-15 %. Вульвовагинит в группе «здоровых» детей отмечен достоверно реже- в 27,78%.

2. Факторами риска возникновения ВЗНГ у девочек, больных ОКИ являются: пищевая и лекарственная аллергия, использование антибактериальных средств более 3 раз, распространенность воспалительного процесса ЖКТ (гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит), а также дефекты гигиенического ухода.

3. Клинические проявления ВЗНГ у девочек, больных ОКИ отличаются большей выраженностью, полиморфизмом клинической картины( наличие разнообразных патологических выделений из НПО, более распространенным воспалительным процессом аногениталыюй области) по сравнению с клиническими проявлениями ВЗНГ у детей без ОКИ.

4. Изменение метаболической активности микрофлоры ( КЖК) как биотопа кишечника, так и биотопа наружных гениталий у больных ОКИ находится в прямой корреляционной зависимости.

5. Микроэкологические нарушения в обоих биотопах при острых кишечных инфекциях различной этиологии, сопровождающиеся ВЗНГ, носят более грубый характер по сравнению с микроэкологическими нарушениями у больных ОКИ без ВЗНГ, что выражается более резким отклонением всех показателей КЖК от нормальных значений.

6. Использование наряду с местной противовоспалительной терапией ВЗНГ у девочек, больных ОКИ разной этиологии, препарата Линекс достоверно сокращает продолжительность основных симптомов воспаления наружных гениталий и нормализует микрофлору обоих биотопов.

7. Включение пробиотика Линекс в комплексную терапию ОКИ в острый период болезни способствует профилактике развития ВЗНГ и меньшей выраженности дисбиоза кишечника и наружных гениталий.

Практические рекомендации.

1. У девочек раннего возраста, больных ОКИ без ВЗНГ, но имеющих микроэкологические нарушения биотопов кишечника и наружных гениталий, назначение Линекса способствует нормализации микрофлоры обоих биотопов и предотвращает развитие вульвовагинитов.

2. У девочек раннего возраста , больных ОКИ разной этиологии, при обнаружении воспалительных заболеваний наружных гениталий целесообразно к местной противовоспалительной терапии добавлять пробиотик Линекс в возрастных дозах курсом на 21 день с первых дней ОКИ.

3. Девочкам, больным ОКИ, при наличии факторов риска возникновения ВЗНГ (аллергозы и частое использование антибактериальных препаратов в анамнезе, многократное использование одноразовых подгузников и дефекты гигиенического ухода) микроскопическое исследование вагинальных мазков для оценки эффективности проводимой терапии и решения вопроса о её продолжении целесообразно проводить при поступлении и на 7-8 день лечения.

4. Для профилактики ВЗНГ также рекомендовано более редкое (не чаще 1 раза в сутки) использование детских одноразовых подгузников и применение специальных средств ухода за промежностью (декспантенол, моющих средств с нейтральным pH).

Список опубликованных работ.

1. Михайленко Е.Л., Горелов A.B., Плоскирева A.A., Ардатская М.Д.

Нарушение метаболитного статуса биотопа гениталий у девочек раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями. // Научно-практическая конференция

«Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье». От простого к сложному» Москва, 20Q7.-C.21-22.

2. Михайленко ЕЛ., Горелов A.B., Ардатская М.Д. Состояние метаболитного статуса биотопа гениталий у девочек, больных ОКИ // Российская научно-практическая конференция « Инфекции, вызываемые условно патогенными микроорганизмами» Москва,2007.-С. 15-16.

3. Михайленко E.JI., Горелов A.B., Усенко Д.В., Мурзина О.Б. Взаимосвязь микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта и репродуктивной системы у детей, больных ОКИ.// Инфекционные болезни.- 2008.- т. 6- № 3- С.61-64.

4. Михайленко Е.Л., Горелов A.B., Усенко Д.В., Ардатская М.Д. Изменение метаболитного статуса биотопа гениталий у девочек раннего возраста, больных ОКИ.// I Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням, Москва, И Инфекционные болезни.- 2009,- т. 7, приложение 1,С.143.

5. Михайленко Е.Л. Оценка эффективности комплексного применения местной терапии воспалительных заболеваний наружных гениталий (ВЗНГ) у девочек раннего возраста, больных ОКИ вирусной этиологии, с использованием пробиотика Линекс // II Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням, Москва, И Инфекционные болезни.-2010.- т. 8, приложение 1, С. 203.

Заказ № 257. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Острые кишечные инфекции являются одними из наиболее частых инфекционных заболеваний у детей. [Покровский В.И., 1993; Онищенко Г.Г., 2002; Феклисова Л.В., 2002; Учайкин В.Ф., 2003]. Несмотря на усовершенствование диагностики и лечебной тактики , согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире ОКИ переносят около 2 млрд. человек, при этом 60-65% всех случаев ОКИ регистрируется среди детей раннего возраста. Важной остаётся проблема нарушения состава нормальной микрофлоры кишечника, которые регистрируются у 95-97% больных ОКИ [Феклисова JI.B и соавт., 1995; Запруднов A.M., Мазанкова Л.Н., 2001].

Микроэкологическая система человека, создающая естественный барьер защиты организма от инфекции, едина. Микрофлора гениталий- лишь составная часть этой системы, главным звеном которой является желудочно-кишечный, тракт (ЖКТ), и находится во взаимодействии и соподчинении с последним [Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., 1999; Анкирская А.Е., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1999; Кира Е.Ф., 2001; Redondo-Lopez V., R.L.Cook, J.D.Sobel, 1990; Larsen В., 1993]. Таким образом, накоплено немало данных, свидетельствующих о тесной взаимосвязи микрофлоры всего организма, важным звеном которого является микрофлора ЖКТ как наиболее многочисленная и разнообразная. В то же время состояние микробиоценоза биотопа наружных гениталий у детей, больных ОКИ в острый период и период реконвалесценции практически не исследовано.

Некоторыми учеными доказано, что развитие воспалительных заболеваний наружных гениталий связано с дисбиотическими нарушениями в ЖКТ [ Локун М.В., 2005].Несмотря на использование в лечении данной патологии новых терапевтических схем, воспалительные заболевания гениталий не имеют тенденцию к снижению и занимают первое место в 6 структуре детской гинекологической заболеваемости, составляя 70-93%, причем более 60% из них имеют рецидивирующий характер [ Плиева З.А., 2000]. Клиническое значение воспалительных заболеваний наружных гениталий определяется не только частотой, но и тем, что она может явиться причиной серьезных нарушений репродуктивной системы в дальнейшем. [Бугрова О.Г., 1993; Гуркин Ю.А., 2000]. Все эго определяет актуальность совершенствования реабилитационно-оздоровительных мероприятий и разработки новых лечебных и профилактических подходов воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек.

Цель работы:

Оптимизация терапии и профилактики воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями.

Задачи:

1. Изучить частоту выявления воспалительных заболеваний наружных гениталий ( ВЗНГ) и особенности их клинических проявлений у больных ОКИ разной этиологии и у практически здоровых.

2. Установить влияние разных факторов (преморбидного фона, уровня поражения ЖКТ, средств гигиены) на особенности микробиоценоза кишечника и влагалища у девочек, больных ОКИ.

3. Изучить метаболический статус микрофлоры кишечника и гениталий у девочек раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями вирусной и бактериальной этиологии в динамике и у практически здоровых.

4. Определить взаимосвязь нарушений микрофлоры кишечника и наружных гениталий у девочек, больных острыми кишечными инфекциями разной этиологии.

5. Оценить терапевтический эффект комбинированного пробиотика (Линекс) в комплексном лечении ВЗНГ у девочек, больных ОКИ разной этиологии.

6. Оценить профилактический эффект комбинированного пробиотика ( Линекс) на восстановление нормальной микрофлоры биотопов кишечника и наружных гениталий у девочек раннего возраста, больных ОКИ разной этиологии.

Научная новизна.

Установлено, что острые кишечные инфекции разной этиологии способствуют изменению микроэкологии не только биотопа кишечника, но и биотопа наружных гениталий. Изменения носят сочетанный однонаправленный характер.

Впервые определены частота и спектр ВЗНГ у девочек раннего возраста, больных ОКИ.

Впервые установлено содержание короткоцепочечных жирных кислот ( КЖК) одновременно в копрофильтратах и в вагинальных смывах у практически здоровых девочек возраста 1-3 лет, отработаны нормативные показатели метаболитов микрофлоры биотопа наружных гениталий.

Впервые установлено качественное и количественное содержание КЖК одновременно в кишечнике и в биотопе наружных гениталий у девочек в возрасте 1-3 лет, больных острыми кишечными инфекциями вирусной и бактериальной этиологии.

Выявлены различия в содержании метаболитов нормофлоры одновременно в обоих биотопах у девочек без клинических проявлений и с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний наружных гениталий в разные периоды острой кишечной инфекции на фоне этиотропной терапии с применением и без применения пробиотика.

Обоснована целесообразность применения перорального комбинированного пробиотика (Линекс) в комплексной терапии и профилактике воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек, больных острыми кишечными инфекциями.

Практическая значимость.

Разработаны рекомендации по своевременной диагностике и лечению воспалительных заболеваний наружных гениталий (ВЗНГ) у девочек, больных острыми кишечными инфекциями разной этиологии. Клинико-лабораторно обоснована необходимость и эффективность применения перорального комбинированного пробиотика ( Линекс) в комплексном лечении и профилактике ВЗНГ.

Внедрение результатов.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ДИБ № 5 г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье». От простого к сложному» ( Москва, 2007); Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно патогенными микроорганизмами» (Москва,2007); I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням ( Москва, 2009) ; научно- практической конференции молодых ученых «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (ФГУН ЦНИИЭ, Москва, 2009); II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); на XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России ( Москва, 2010), врачебной конференции в ДИБ №5.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения , обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (128

выводы

1. Частота выявления ВЗНГ у больных ОКИ составила 23,6%, что достоверно чаще по сравнению с группой «здоровых» девочек-15 %. Вульвовагинит в группе «здоровых» детей отмечен достоверно реже- в 27,78%.

2. Факторами риска возникновения ВЗНГ у девочек, больных ОКИ являются: пищевая и лекарственная аллергия, использование антибактериальных средств более 3 раз, распространенность воспалительного процесса ЖКТ (гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит), а также дефекты гигиенического ухода.

3. Клинические проявления ВЗНГ у девочек, больных ОКИ отличаются большей выраженностью, полиморфизмом клинической картины( наличие разнообразных патологических выделений из НПО, более распространенным воспалительным процессом аногенитальной области) по сравнению с клиническими проявлениями ВЗНГ у детей без ОКИ.

4. Изменение метаболической активности микрофлоры ( КЖК) как биотопа кишечника, так и биотопа наружных гениталий у больных ОКИ находится в прямой корреляционной зависимости.

5. Микроэкологические нарушения в обоих биотопах при острых кишечных инфекциях различной этиологии, сопровождающиеся ВЗНГ, носят более грубый характер по сравнению с микроэкологическими нарушениями у больных ОКИ без ВЗНГ, что выражается более резким отклонением всех показателей КЖК от нормальных значений.

6. Использование наряду с местной противовоспалительной терапией ВЗНГ у девочек, больных ОКИ разной этиологии, препарата Линекс достоверно сокращает продолжительность основных симптомов воспаления и нормализует микрофлору обоих биотопов.

7. Включение пробиотика Линекс в комплексную терапию ОКИ в острый период болезни способствует профилактике развития ВЗНГ и меньшей выраженности дисбиоза кишечника и наружных гениталий.

Практические рекомендации.

1. У девочек раннего возраста, больных ОКИ без ВЗНГ, но имеющих микроэкологические нарушения биотопов кишечника и наружных гениталий, назначение Линекса способствует нормализации микрофлоры обоих биотопов и предотвращает развитие вульвовагинитов.

2. У девочек раннего возраста , больных ОКИ разной этиологии, при обнаружении воспалительных заболеваний наружных гениталий целесообразно к местной противовоспалительной терапии добавлять пробиотик Линекс в возрастных дозах курсом на 21 день с первых дней ОКИ.

3. Девочкам, больным ОКИ, при наличии факторов риска возникновения ВЗНГ (аллергозы и частое использование антибактериальных препаратов в анамнезе, многократное использование одноразовых подгузников и дефекты гигиенического ухода) микроскопическое исследование вагинальных мазков для оценки эффективности проводимой терапии и решения вопроса о её продолжении целесообразно проводить при поступлении и на 7-8 день лечения.

4. Для профилактики ВЗНГ также рекомендовано более редкое (не чаще 1 раза в сутки) использование детских одноразовых подгузников и применение специальных средств ухода за промежностью ( декспантенол, моющих средств с нейтральным рН).