Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вторичные экстрапирамидные нарушения, клинико-МРТ-характеристика

На правах рукописи

ЗАЛЯЛОВА ЗУЛЕЙХА АБД У Л ЛАЗЯ НОШ! А

ВТОРИЧНЫЕ ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ НАРУШЕНИЯ, КЛИНИКО-МРТ ХАРАКТЕРИСТИКА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КАЗАНЬ - 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Энвер Ибрагимович Богданов

доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Яхно

доктор медицинских наук, профессор Георгий Александрович Иваничев

доктор медицинских наук, профессор Дина Рустемовна Хасанова

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

Защита состоится « г. в^У ч на

заседании диссертационного совета Д.208.(Ш .02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (420012, Казань, ул. Муштари,

И).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»__2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Экстрапирамидные расстройства -большая группа заболеваний различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и морфологическим изменениям. Трудности классификации экстрапирамидных расстройств, с одной стороны, определяются недостаточным знанием этиологии, патогенеза этих заболеваний и отсутствием, в ряде случаев, специфических маркеров болезни, а с другой - многообразием клинических проявлений, которое объясняется сложной архитектоникой и особенностями

функционального взаимодействия ЭП структур. Несмотря на большое число исследований, согласованная международная номенклатура ЭП заболеваний отсутствует.

Существуют классификации ЭП нарушений по синдромологическому и нозологическому принципам (Мельничук П.В., Яхно H.H., 1995; Экстрапирамидные расстройства., 2002; Adler Ch.H., 2000; Caviness J.N., 2000). Выделение синдрома паркинсонизма, хореи, дистонии и других гиперкинезов отвечает клиническим требованиям (Лис А. Дж., 1989; Лихачев С.А., Рушкевич Ю.Н.,2005; Charles H., 2000; Jonson S.E., Dahl A., Sjaastad О., 2002). Выделяются следующие нозологические группы ЭП заболеваний: 1) первичные, включающие заболевания дегенеративного характера, при которых ЭП синдром является единственным или доминирующим; 2) мультисистемные дегенеративные заболевания ЦНС, проявляющихся ЭП нарушениями и поражением других систем - пирамидной, мозжечковой и вегетативной; 3) вторичные или симптоматические, вызванные известной причиной (сосудистая, токсическая, инфекционно-аллергическая, дисметаболическия и т.д.). Между тем, исследователи едины во мнении относительно условности существующих классификаций. Например, синдром паркинсонизма имеет

множество клинических «масок»

[ток В.Н.,

О»

2003; Иллариошкин С.Н., Загоровская Т.Б., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., 2002; Goetz C.G. , 1983; Bonucelli U., Antonio P.D., Dotto P.D., et al., 1995): если для идиопатической формы и установлены общепринятые критерии клинической и лабораторной диагностики, для многих вторичных, паркинсонизм - плюс синдромов и псевдопаркинсонизма, специфических маркеров нет (Голубев B.JL, Левин Я.И., Вейн A.M., 1999; Дамулин И.В., Орышич H.A., 2005; Hugues A.J., Daniel S.E., Kilford L., Lees A.J., 1992). Эти затруднения объясняются тем, что ЭП заболевания, патогенетически и патоморфологически отличающиеся друг от друга, но поражающие одни и те же отделы мозга, клинически могут оказаться малоразличимыми. И наоборот, поражение одних и тех же ЭП структур и нейромедиаторных взаимосвязей может иметь весьма вариабельные клинические проявления (Мозолевский Ю.В., Орлова O.P., Алексеева В.В., Шуликова Е.В., 2001; Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин ОС., 2002; Lee M.S., 1994; Yelnik J., 2002; Vidailhet M., 2003). Примером могут служить постэнцефалитические, лекарственные, постгипоксические ЭП нарушения, проявляющиеся как в виде гиперкинетических, так и гипокинетических расстройств.

В ряде случаев идентификация ЭП синдрома затруднена в силу его атипичного проявления (Помытко Н.П., 2000; Голубев В.Л., Сухачева О.В., 2004; Перунова Н.Ю., 2005). Существование терминов «дистоничекий тремор», «дистония-миоклония», «миоклоничекий тремор», «дискинезии» и др., подтверждают стремление к систематизации клинических феноменов с одной стороны, и ее несовершенство, с другой (Голубев В.Л., 2001; Яхно H.H., Аверьянов Ю.Н., Локшина А.Б. и соавт., 2002; Caviness J.N., 2000; Cooper G., Rodnitzky R., 2002).

Несомненно, в неврологической практике доминируют первичные формы забол^вадаД.' QjjHáko в последние десятилетия увеличился не

« -i» я/т «. »

только удельный вес вторичных ЭП заболеваний, но и изменилась эпидемиология нозологических форм. Раритетными становятся постэнцефалитические синдромы. Использование новых лекарственных средств, усложнение технологий и увеличение длительности оперативных вмешательств, рост возможностей выхаживания новорожденных, увеличение воздействия различных отравляющих веществ (пестициды, наркотические средства и прочие) лекарственные, токсические, гипоксические причины ЭП нарушений становятся ведущими по распространенности (Вейн A.M., Дамулин И.В., Полушкина Н.Р., Зенков Л.Р., 1997; Левин О.С., Федорова Н.В., Амосова H.A., Шток В.Н., 2000; Rosenberg N.L., Myers J.A., Martin W.R.W., 1989; Cardoso F.E., Jancovic J., 1993; Casey D.E. 1993).

В последние десятилетия выявлены дефекты специфических ферментов, открыты физиологические и нейромедиаторные нарушения (Deuschl G., Bergman H., 2002; Yelnik J., 2002), обнаружены генетические маркеры ряда ЭП заболеваний (Загоровская Т.Б., Иллариошкин С.Н., 2001 Роговина Е.Г., Маневич Т.М., Нечкина Н.П., Яхно H.H., 2001). Применяются методы функциональной нейрохирургии по деструкции и стимуляции ядер базальных ганглиев и таламуса (Wang Y., Turnbull I., Calne S., et al., 1997; Obeso J.A., 2001). На основании современных достижений определены новые клинические, биохимические, генетические, патофизиологические критерии болезни Паркинсона, прогрессирующего надъядерного паралича, гепато-лентикулярной дегенерации, мультисистемной атрофии и других заболеваний (Хатиашвили И.Т., Яхно H.H., 2000; Litvan I., 2001; Naka H., 2002).

В диагностике ЭП заболеваний получили развитие и методы нейровизуализации (Верещагин Н.В., Брагина К.С., Вавилов С.Б., Левина Г.Я., 1986; Baloh R.W., Vinters H.V., 1995; Bucher S.F., Seelos K.S., Dodel R.C., et al., 1996; Matsushita E., Takita K., Shimada A., 1997; Alexander L.E.,

Beall S.S., Gordon В., 1998;). Многие из ЭП нарушений имеют специфичные нейровизуализационные признаки: «глаза тигра» при болезни Галлервордена-Шпатца, «морда гигантской панды» при г епатолентикулярной дегенерации, атрофия среднего мозга при прогрессирующем надъядерном параличе (Кадыков A.C., Переседова A.B., 2001; Левин О.С., 2004; Brewer G.J., 1991; Litvan I., 2001).

В клинике большое значение имеет разграничение первичных, мультисистемных и вторичных ЭП заболеваний. Вторичные ЭП нарушения нередко имитируют первичные формы и трудно распознаются. Для многих симптоматических ЭП расстройств не разработаны четкие диагностические клинические и параклинические характеристики. Нет определенных критериев их МРТ верификации. Между тем, в отличие от первичных заболеваний, для многих вторичных ЭП нарушений существует патогенетическое лечение, вовремя начав которое, можно уменьшить или устранить проявления болезни или препятствовать ее прогрессированию.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась выявление закономерностей формирования клинических и МРТ-морфологических проявлений различных по этиологии и патогенезу основных вторичных ЭП синдромов. Задачи:

1. Изучить клинические и МРТ-морфологические признаки вторичных ЭП нарушений в сравнении с первичными ЭП заболеваниями.

2. Установить этиологические особенности и дать синдромологическую характеристику вторичных ЭП нарушений. Изучить МРТ признаки основных вторичных ЭП синдромов.

3. Исследовать клинические проявления перинатально обусловленных вторичных ЭП нарушений различной этиологии и оценить их

нейрофизиологические особенности методом магнитной стимуляции.

4. Изучить МРТ-визуализационные и МРТ-морфометрические особенности при гиперкинетической форме ДЦП в зависимости от неврологических проявлений и этиологического фактора.

5. Изучить клинические проявления основных лекарственных ЭП нарушений, разработать принципы дифференциальной диагностики ЛЭПН с первичными ЭП заболеваниями. Сопоставить МРТ-визуализационные и МРТ-морфометрические признаки лекарственных ЭП нарушений с идиопатическими ЭП заболеваниями.

6. Дать клиническое описание редко встречающихся вторичных ЭП нарушений и провести МРТ оценку изменений головного мозга при данной патологии.

Научная новизна. Выявлены основные причины возникновения вторичных ЭП нарушений, выделены ведущие ЭП синдромы в исследованной популяции больных. Обнаружены специфичные клинические и МРТ проявления вторичного паркинсонизма, хореи, дистонии и ЭП синдромов различной этиологии. Дана клиническая и МРТ характеристика редким симптоматическим формам ЭП нарушений. Установлены клинико-МРТ корреляции при ранних и поздних лекарственных ЭП синдромах. Выявлено значение перинатальной гипоксии в формировании гиперкинетической формы ДЦП и обнаружена зависимость МРТ изменений от клинических проявлений и характера патологического перинатального фактора воздействия. Установлены возможности транскраниальной магнитной стимуляции в оценке структуры моторных нарушений при гиперкинетической форме ДЦП.

Практическая значимость. Обнаруженные специфичные для вторичных ЭП нарушений клинические проявления позволят

дифференцировать их от идиопатических и наследственных фенокопий. Ранняя диагностика, назначение патогенетического и этиотропного лечения эффективны в случаях вторичных ЭП нарушении и приводят к полному или частичному выздоровлению.

Предложенные МРТ-визуальные и морфометрические признаки вторичных ЭП нарушений различной этиологии и с различными клиническими проявлениями повысят информативность методов нейровизуализации в диагностике ЭП заболеваний.

Учитывая высокую распространенность лекарственных ЭП нарушений, ограничение использования препаратов с высокими дофаминблокирующими свойствами позволит избежать развития острых лекарственных ЭП осложнений. Своевременное лечение острых нарушений служит профилактикой возникновения тардивных, необратимых осложнений.

Учитывая, что глубокая гипоксия головного мозга обусловливает формирование гиперкинетической формы ДЦП, ограничение воздействия гипоксических факторов в перинатальный период служит профилактикой возникновения тяжелых ЭП расстройств. Положения, выносимые на защиту:

1. Вторичные ЭП синдромы характеризуются определенными клиническими и МРТ признаками, отличающими их от идиопатических и наследственных фенокопий.

2. Клинические проявления и МРТ признаки вторичных ЭП нарушений имеют этиологическую и синдромологи ческу ю специфичность.

3. МРТ изменения головного мозга при вторичных ЭП нарушениях характеризуются как визуальными, так и морфометрическими изменениями ЭП струкгур и других, связанных с ними образований.

4. Лекарственный паркинсонизм и оромандибулярные дискинезии характеризуются специфическими клиническими признаками. При этом на МРТ определяются гипер- и гипотрофические изменениям структур головного мозга.

5. Клинические проявления и МРТ-морфологические признаки у пациентов с гиперкинетической формой ДЦП в позднем резидуальном периоде, рожденных недоношенными, перенесших асфиксию и гемолитическую болезнь новорожденных различны.

6. Транскраниальная магнитная стимуляция позволяет выявить характер моторных нарушений у пациентов с гиперкинетической формой ДЦП в позднем резидуальном периоде.

7. Наиболее важным этиологическим фактором формирования гиперкинетической формы ДЦП является перинатальная асфиксия. Клинические и МРТ проявления ЭП нарушений у пациентов, перенесших гипоксию при рождении, и взрослом возрасте различны.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Республиканской научной конференции молодых специалистов (г. Казань, 1996), Республиканской научно-практической медико-педагогической конференции по проблемам реабилитации детей с церебральными нарушениями «Сердце отдаем детям» (г. Казань, 1996), Республиканской научно-практической конференции неврологов «Организация неотложной помощи и основные принципы интенсивной терапии при неврологических заболеваниях» (г. Казань, 1999), VIII Всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001), Заседаний Общества неврологов Республики Татарстан (г. Казани 2001, 2003), I научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Прогресс нейронаук и здоровье. Новые технологии» (г. Н. Новгород, 2002), VII Научно-практической конференции молодых ученых (г. Казнь, 2002), Республиканской научно-практической медико-педагогической

конференции по проблемам реабилитации детей с церебральными нарушениями «Сердце отдаем детям» (г. Казань, 2002), Республиканской школе неврологов «Церебро-васкулярные заболевания» (г. Казань, 2003), EFNS Academy for Young Neurologists (Czech Republic, Stare Splavy, 2003), Научно-практической конференции «Нейродегенеративные заболевания у пожилых как медико-социальная проблема» (г. Казань. 2004), 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies (Paris, 2004), межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии и реабилитации и кафедры неврологии с курсом медицинской генетики КГМУ, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии и неврологии с курсом рефлексотерапии КГМА.

Внедрение в практику. Основные результаты исследования внедрены в практику работы Городского кабинета экстрапирамидной патологии г. Казани, Республиканской клинической больницы МЗ РТ, Республиканской психиатрической больницы МЗ РТ, школы-интерната г. Казани для больных детским церебральным параличом, Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, в учебный процесс кафедр неврологического профиля КГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 101 отечественны^ и 243 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 22 таблицами, 20 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены пациенты с экстрапирамидной патологией, находившиеся на стационарном и амбулаторном лечении в Республиканской клинической больнице Татарстана (191 человек), в Республиканской психиатрической больнице (98 человек), , в Детской республиканской клинической больнице (20 человек) и здоровые лица (20 человек), а также учащиеся школе-интернате г. Казани для больных детским церебральным параличом (36 человек): Всего обследовано 365 человека.

Согласно классификации (Лис А. Дж., 1989; Caviness J.N., 2000; Charles H., 2000; Jonson S.E., Dahl A., Sjaastad О., 2002), из общего числа больных в группу пациентов с вторичными ЭП вошли больные, имеющие проявления синдрома паркинсонизма и гиперкинетические нарушения, возникшие вследствие воздействия какого-либо выявленного патологического фактора. Лекарственный ЭП синдром диагностирован у 82 пациентов; сосудистый - у 26; ЭП нарушения вследствие перенесенного воспалительного поражения мозга - у 9; ЭП заболевания аутоиммунного генеза - у 4; постгипоксические ЭП синдромы - у 9; эндокринные ЭП нарушения - у 5; ЭП расстройства в результате интоксикации - у 4; ЭП нарушения, обусловленные нормотензивной гидроцефалией - у 3; последствия ЧМТ - у 2; ЭП синдром обусловленный опухолью головного мозга - у 2; ЭП расстройства вследствие гематологических заболеваний - у 2; на фоне интрацеребеллярной кисты у одного пациента. 36 пациентов имели последствия перинатального поражения ЦНС. Всего в основную группу вошло 185 пациентов.

Группу контроля составили 180 человек. Из них, 100 человек -пациенты с первичными наследственными и спорадическими формами заболеваний (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор и миоклонии,

идиопатические дистонии, хорея Гентингтона); 23 - пациенты с мультисистемными дегенеративными заболеваниями (мультисистемные атрофии, прогрессирующий надъядерный паралич,

оливопонтоцеребеллярные дегенерации, кортико-базальная де1енерация, синдромы миоклонус-эпилепсии и прогрессирующей миоклонической атаксии и др.); 17 - больные шизофренией, принимающие нейролептические препараты, но не имеющие экстапирамидных нарушений; 20 пациентов с интеркуррентной патологией; 20 здоровых волонтеров.

Всем больным проводилось анамнестическое, клинико-неврологическое и МРТ исследование. При опросе учитывались сведения о возрасте пациента, времени возникновения симптомов, остроте появления и развитии болезни, периодах ремиссий и обострений, сопутствующих заболеваниях, возможных причинно-следственных взаимосвязях воздействия патологических факторов в возникновении ЭП нарушений.

Клинико-неврологическое исследование проводилось по стандартной методике (Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С., 1988; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Беляков В.В., и соавт., 2000).

Вторичный синдром паркинсонизма в первую очередь дифференцировался с болезнью Паркинсона в соответствии с принятыми критериями диагностики БП (Шток В.Н. и соавт. 2002; Hugues A.J. et al., 1992). Обязательно: наличие брадикинезии и одного из следующих проявлений: ригидности, тремора покоя, постуральных нарушений; асимметричное начало; длительность заболевания более 10 лет; эффективность L-дона-содержащих препаратов.

При клинической оценке пациентов с гиперкинезами учитывались их характер, локализация, распространенность, симметричность, выраженность и последовательность появления. Учитывались факторы,

провоцирующие или уменьшающие выраженность насильственных движений. Были диагностированы следующие типы гиперкинезов: тремор, миоклонии, дистонии, хорея, баллизм, тики (Caviness J.N., 2000; Charles H., 2000; Jonson S.E., Dahl A., Sjaastad О., 2002).

По распространенности дистоний и хореи выделялись (Caviness J.N., 2000): 1) фокальные гиперкинезы, захватывающие отдельную часть тела: голову и мышцы лица, шею, голосовые связки, конечность, туловище; 2) сегментарные гипрекинезы, вовлекающие две смежные части тела, например, голову и шею, шею и руку и т.д.; 3) мультифокальные гиперкинезы, вовлекающие две и более несмежных областей, например, лицо и ногу и т.д.; 4) генерализованные гиперкинезы, вовлекающие обе ноги или одну ногу и туловище и по меньшей мере еще одну часть тела.

При оценке тремора и миоклоний различались гиперкинезы (Caviness J.N., 1992; Cooper G., Rodnitzky R., 2002):

1. Покоя - более выраженные в покое (могут проявляться и при движениях, но при этом не усиливаются);

2. Действия - возникающие при произвольном сокращении мышц: а) постуральные или статические, возникающие при удержании определенной позы; б) кинетические, возникающий при выполнении действия; в) интенционные, возникающие при целенаправленном действии при приближении к цели; г) ортостатические, возникающие в ногах при вставании и исчезающие при ходьбе.

Кроме того, при оценке тремора учитывалась его частота и амплитуда, проксимальная или дистальная локализация в конечности. Миоклонии могли провоцироваться сенсорными или кинетическими стимулами, испугом.

Если ЭП синдромы сочетались с множественным поражением ЦНС (поражением мозжечковой, пирамидной, вегетативной систем) и

прогрессированием проявлений болезни, исключались мультисистемные дегенеративные заболевания (Яхно H.H., Аверьянов Ю.Н., Локшина А.Б., 2002; Jones Е.А., Weissenborn К., 1997; Adler Ch.H., 2000; Litvan I., 2001; Cooper G., Rodnitzky R., 2002).

При необходимости, для исключения или подтверждения эпилептической природы насильственных движений,

гепатолентикулярной дегенерации, аутоиммунного и воспалительного процесса, сосудистого поражения головного мозга, эндокринных заболеваний назначались дополнительные методы обследования -биохимические анализы крови (печеночные пробы, ревмопробы, церулоплазмин, свертывающие факторы) ЭхоКС, дуплексное сканирование сосудов головного мозга, электроэнцефалография, нейрография, исследование роговицы глаза, УЗИ печени, гормональный профиль и другие методы.

Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена на аппаратах фирмы "Bruker" 0.28Т, "Toshiba" 0.5Т и GE "Horizon" 1,0Т в режимах Tl, Т2, гидрографии и FLAIR. При МРТ исследовании визуально оценивались очаговые, атрофические изменения.

Очаговые и диффузные изменения вещества головного мозга, выявленные при МРТ, оценивали в соответствии с критериями визуальной полуколичественной шкалы (Scheltens Р., Barkof F., Leys D. et al.,1993).

Оценивали суммарный балл, число пораженных областей (распространенность), средний размер очагов, среднюю выраженность перивентрикулярной гиперинтенсивности.

Степень атрофии коры головного мозга оценивалась па аксиальных срезах в Т2 - взвешенном изображении. Учитывалась выраженность и локализация атрофии по долям. Отсутствие атрофии расценивалась как 0 степень; легкая атрофия - 1 степень; умеренная - 2 степень; выраженная

- 3 степень. Различалась лобная, височная, теменная и затылочная корковые атрофии (Naka H., 2002).

Морфометрические показатели оценивались на аксиальных срезах. В Т1 - взвешенном изображении измерялись переднезадние и поперечные размеры моста, среднего и продолговатого мозга, четвертого желудочка; ширина верхней и средней мозжечковой ножек. В Т2 -взвешенном изображении измерялись продольные и поперечные размеры красного ядра, бледного шара, скорлупы, таламуса и хвостатого ядра (Naka H., 2002).

Транскраниальная магнитная стимуляция (MC). Пациентам с гиперкинетической формой ДЦП и здоровым лицам была проведена транскраниальная магнитная стимуляция с регистрацией вызванного моторного ответа в области вертекса и трансцервикальная с регистрацией моторного ответа в области CVI-CVTI (Гехт Б.М. и соавт., 1994; Баширова Е.Ш., 2000; Eisen А., 1992; Mills K.R., Nithi К.А., 1997). Моторные двигательные вызванные потенциалы регистрировались при помощи нейрофизиологического комплекса «Keypoint». Стимуляцию осуществляли серийным магнитным стимулятором "Maglite" фирмы "Dantec Electronic" (Дания).

Статистическая обработка проведена с использованием методов вариационной статистики, принятых для определения достоверности в медицинских исследованиях с применением статистической программы «Statistica». Вычислялись средние показатели, среднеквадратичное отклонение, с использованием критерия Стьюдента, метода Фишера (Гублер Е.В., 1978; Лакин Г.Ф., 1990).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 185 пациентов с вторичными экстрапирамидными нарушениями выявлены следующие ЭП синдромы: паркинсонизм,

тремор, хорея, дистония, акатизия, миоклонии, тики. Синдром паркинсонизма установлен у 61 пациента (32,9%), хорея - у 52 (28,1%), дистония - у 41 (22,2%), тремор - у 28 (15,1%), акатизия - у 13 (6,5%), миоклонии - у 7 (3,8%), тики - у 4 (2,0%).

По этиологической принадлежности основные ЭП синдромы распределились следующим образом: паркинсонизм развился на фоне приема блокаторов дофаминовых рецепторов у 28 (45,9%) обследованных, на фоне ХНМК - у 20 (32,8%), вследствие гипоксии головного мозга - у 6 (6,8%), инфекции - у 4 (6,5%), на фоне нормотензивной гидроцефалии - у 3 (4,9%). Хорея выявлялась у пациентов на фоне приема блокаторов дофаминовых рецепторов у 20 (38,5%) обследованных, в том числе у одной пациентки в форме пароксизмальной некинезиогенной дискинезии; как последствия перинатальной патологии ЦНС - у 25 (48,1%); вследствие перенесенной энцефалита - у 2 (3,8%); на фоне аутоиммунного заболевания - у 2 (3,8%); сосудистого поражения головного мозга - у 2 (3,8%); на фоне интоксикации - у 1 (1,9%).

Из 41 пациента с вторичными дистониями, у 29 (70,0%) дистония явилась следствием перинатального поражения ЦНС; у 5 (12,2%) - как результат приема препаратов дофаминблокирующего свойства; у 3 (7,3%) - как следствие перенесенной инфекции; у 3 (7,3%) - как постгипоксический синдром; у 1 (2,4%) - на фоне интоксикации.

Тремор был выявлен в 28 случаях, из них как самостоятельный синдром - у 15 (53,6%) пациентов и в сочетании с другими проявлениями паркинсонизма - у 13 (46,5%). Тремор оказался следствием приема нейролептиков у 16 (57,1%) пациенюв. Из них у 11 (39,3%) в сочетании с другими проявлениями паркинсонизма и у 5 (17,9%) изолированно. Вследствие перенесенной инфекции тремор выявлялся у 4 (14,3%), у 2

(7,2%) из них как самостоятельный синдром, у 2 - в сочетании с брадикинезней и ригидностью. При эндокринных заболеваниях (5 пациентов - 17,9%), последствиях перинатального поражения ЦНС (2 пациента -- 7,2%), кисте задней черепной ямки (1 пациент - 3,6%) тремор выявлялся изолированно от паркинсонизма.

Из 13 пациентов с акатизией, у 12 (92,3%) установлена лекарственная природа синдрома, у 1 (7,7%) - эндокринная. Тикозные гиперкинезы (2,0%) выявлялись у 3 пациентов с последствиями перинатального поражения ЦНС и у 1 после перенесенного энцефалита.

Миоклонии как вторичный ЭП синдром выявлялись редко, у 7 пациентов (3,8%) с эндокринными, гипоксическими и инфекционными причинами. Гораздо чаще они наблюдались как проявления прогрессирующей миклонической атаксии Ханта и миоклонус-эпилепсии, являющихся заболеваниями, входящимим в группу мультисистемных дегенераций.

Как указывалось ранее, синдром паркинсонизма был выявлен у 61 пациента. Сравнение основных клинических проявлений вторичного и первичного паркинсонизма показало, что ряд симптомов и синдромов встречались одинаково часто в обеих сравниваемых группах. При клиническом обследовании выяснилось, что проявления вторичного паркинсонизма чаще носили симметричный характер и выявлялись у 49 (80,3%) больных (при БП - 100%) и лишь у 12 человек были асимметричными. Постуральные нарушения, выявлялись в 83,6% при ВП и в 83,7% при БП. Брадикинезия, основной клинический признак БП (100%), встречались при ВП достаточно часто (70,5%). С другой стороны, некоторые проявления синдрома паркинсонизма достоверно отличались от характерных проявлений БП: более редким оказалось наличие ригидности (в 90,7% при ИП и в 44,3% при ВП, р<0,01).. Хотя различные

виды тремора отмечались:у 25 пациентов с ВП (40,9%), тремор покоя при ВП определялся всего в 9,8% (при БП - 88,4%, р<0,001). Чаще выявлялись кинетический (22,9%), статический (14,75%) виды тремора, реже -интенционный и ортостатический (13,1% в обоих случаях).

В ряде случаев паркинсонизм был не единственным ЭП проявлением: наряду с акинетико-ригидным синдромом, у 14 пациентов (22,9%) определялись и гиперкинетические расстройства в виде дистопий, хореи, акатизии.

Хорея была выявлена у 52 больных. В 73,0% (у 38 пациентов) хорея носила генерализованный характер, захватывая область туловища и конечностей. Генерализованная хорея носила перманентный (69,2%) и пароксизмальный характер (3,8%). Фокальные гиперкинезы выявлялись лишь в 26,0% и локализовались преимущественно в нижней половине лица и языке. Хорея редко встречалась как изолированный ЭП синдром, в большинстве своем сочетаясь с дистониями (у 14 пациентов - 26,9%) или другими ЭП нарушениями (26,9%), такими как паркинсонизм и акатизии.

Дистонии выявлены у 41 пациента. Они были единственным ЭП проявлением или сочетались с паркинсонизмом и хореей, носили локальный и распространенный характер. В 51,3% случаев (21 больной) дистонии сочетались с другими ЭП нарушениями, у 20 пациентов (48,7%) были изолированным ЭП синдромом. Локальные гиперкинезы встречались у 24,4% больных, генерализованные - у 75,6%, дистонии локализовались в конечностях (78,0%), в туловище (39,0%), в области шеи (36,6%).

Выявлено, что для пациентов с симптоматической дистопией характерно ее сочетание с другими ЭП синдромами (р<0,01). Причем чаще вторичные дистонии сочетались с хореей и паркинсонизмом, чем с миоклониями и тремором. В отличие от первичных гиперкинезов, в

основном носящих локальный или сегментарный характер (66,7%), вторичные дистонии преимущественно были генерализованными (75,6%, р<0,01). Распределение гиперкинезов по областям тела также имело свои особенности. Если первичная дистония локализовалась

преимущественно в области шеи (при первичной - 66,7%, при вторичной - 36,6%, р<0,01), то симптоматическая имела преимущественную локализацию в области конечностей ( при первичной - 40,0%, при вторичной - 78,0%, р<0,01). Гиперкинезы в области туловища в сравниваемых группах достоверно не различались по частоте.

Пациенты с миоклониями (п=7) были неоднородны. Выявлялись изолированные миоклонии конечностей, провоцируемые двигательными и сенсорными стимулами; генерализованные миоклонии с гиперэкплексией и акатизией; миоклонии конечностей с цервикальной дистопией; миоклонии конечностей и туловища в сочетании с опсоклонусами.

Визуальные МРТ изменения головного мозга у больных с вторичными ЭП синдромами представлены на диаграмме № 1. МР-томографическое обследование, проведенное 50 пациентам с синдромом паркинсонизма, .установила, чго у 4 пациентов (8,0%) не выявлено каких-либо визуальных изменений на МРТ. Наиболее частым МРТ признаком для больных с ВП оказалась атрофия коры головного мозга, которая в различной степени определялась в 70,0% (у 35 больных). Другие диффузные изменения, такие как лейкомаляция и вентрикуломегалия, выявлялись несколько реже (в 44,0% и 30,0% соответственно). Очаговые изменения обнаружены у 47,3% пациентов и локализовались как в белом, так и сером подкорковом веществе головного мозга, а также в мезотенториалыюй области. В белом и сером веществе полушарий мозга

очаги определялись примерно с равной частотой (46,0% и 42,0% соответственно), в стволовых образованиях несколько реже - в 26,0%.

В базальных ганглиях очаги распределились следующим образом: в скорлупе - в 38,0% случаев, в бледном шаре - в 24,0% в галамусе - в 18,0% и в хвостатом ядре - в 12,0%.

В подгруппе 52 пациентов с симптоматической хореей видимые изменения не выявлены у 11 пациентов (21,1%). Диффузные изменения имелись у 51,0% обследованных, из них в виде агрофии коры - у 36,5%, вентрикуломегалии - у 25,0%, лейкомаляции - у 1,9%. Очаговая патология определена у 27,9%, из них в сером веществе - в 13,5%, в белом - в 7,7%. Чаще очаги локализовались в области скорлупы ('7,7%), затем в таламусе (3,8%), хвостатом ядре (3,6%), бледном шаре. В мезотенториальной области очаговые изменения не выявлялись.

В подгруппе 41 пациента с вторичными дистопиями установлено, что визуальные МРТ признаки патологических изменений отсутствовали у 36,6% обследованных. Достаточно редко выявлялись диффузные изменения: расширение желудочков, встречалось в 14,6% случаев, атрофия коры - в 9,8%; лейкомаляция не выявлялась. Очаговая патология серого подкоркового вещества определялась значительно чаще белого (26,9% и 4,9% соответственно, р<0,01). В сером подкорковом веществе очаги распределились следующим образом: в скорлупе - в 7,3%, в хвостатом ядре - в 7,3%, в таламусе - 17,1%, в бледном шаре - 4,9%. В срединных образованиях очаговые изменения не выявлены.

В подгруппе 15 пациентов с вторичным тремором без признаков паркинсонизма визуальных МРТ изменений головного мозга не выявлено у 12 (80,0% случаев). Не установлено и диффузных изменений в виде расширения наружных субарахноидальных пространств, вентрикуломегалии и лейкоареоза. У трех пациентов МРТ изменения

характеризовались очаговыми изменениями в хвостатом ядре, в области мозжечка и в среднем мозге.

Результаты МРТ обследования показали, что наиболее часто среди подкорковых образований поражается скорлупа (диаграмма №2). Среди всех больных с вторичными ЭП нарушениями, ее изменения выявлены в 19,0% случаев, в то время как патология таламуса - в 7,6% (р<0,05). Скорлупа повреждалась достоверно чаще таламуса не только в объединенной группе больных с вторичными ЭП синдромами, но и в отдельных подгруппах. Из всех ЭП синдромов, патологические изменения в скорлупе оказались наиболее характерны для паркинсонизма (38,0%).

Сравнение групп больных со всеми вариантами вторичного паркинсонизма с сосудистым акинетико-ригидным синдромом выявило различия в соотношениях частоты повреждения скорлупы и бледного шара: при вторичном паркинсонизме повреждения скорлупы и бледного шара определялось соответственно в 38,0% и в 24,0% случаев. При исключении сосудистого паркинсонизма соотношение составило: 18,0%, и 33,3% и показало этиологическую специфичность изменений в области скорлупы у больных с СП в сравнении с больными другими формами вторичного паркинсонизма (р<0,05). Напротив, патологические изменения в области бледного шара хотя и встречались у больных с ВП нередко, преобладали по частоте в группе пациентов без СП.

Визуальные MPT изменения головного мозга у больных с вторичными ЭП синдромами

80,0%

70,0%

44,0%

30,0%

25,0% 14,5%

0,0%

47,3% 46,0%

27,9% 26,9%

1,9% 0,0% 0,0%

42,0%

20,0%

7,7%

4,9% 0,0%

26,9% 26.0%

13,

6,7%

13,4%

0,0% г—,

0,0% I |

отсутствие изменам^ атрофия коры вентржугсмегапия лаЛомапяция Овгсеыеиэмененю белое вещество серое вещество мезотенгсриапьная

область

□ паркинсонизм п=50

0 хорея п=52

Ш дистония п=41

□ тремор п=15

Локализация МРТ-очаговых изменений в подкорковом сером веществе у больных с вторичными ЭП синдромами

40,0%

°КсРлупа

^гатое,

'шар

Подгруппа пациентов с ВП характеризовалась преобладанием очаговых повреждений подкоркового серого вещества в сравнении с пациентами с другими вторичными ЭП синдромами: достоверно чаще встречались поражения хвостатого ядра, скорлупы, бледного шара, таламуса чем у больных с вторичной хореей (р<0,01). При треморе оча1 овые изменения выявлялись крайне редко и только в области хвостатого ядра (6,7%). При вторичной дистонии скорлупа, бледный шар и хвостатое ядро поражались также реже, чем при ВП. В то же время, выявлена достоверная разница в большей частоте повреждения таламуса при дистонии в сравнении с больными хореей (р<0,02) и с подгруппой пациентов с вторичными ЭП нарушениями (р<0,05). Очаговые изменения в области таламуса не выявлялись при «несосудистом» паркинсонизме и симптоматическом треморе.

В результаге клинико - МРТ сопоставлений обозначился ряд особенностей, характеризующих основные вторичные ЭП синдромы. Вторичный паркинсонизм проявлялся в виде преимущественно симметричного распределения симптомов с преобладанием постуральных нарушений и брадикинезии, нередко сочетаясь с различными видами тремора и другими ЭП нарушениями (дистопией, акатизией, хореей). Вторичный паркинсонизм не все! да сопровождался ршидностью, а тремор покоя выявляется редко.

Основными МРТ проявлениями вторичного паркинсонизма была атрофия коры и очаювые изменения белого и серого вещества (примерно в равной степени). Очаги в подкорковом сером веществе преимущественно локализовались в области скорлупы и бледного шара.

Хорея в основном носила генератизованный характер, локализуясь преимущественно в туловище и конечностях, сочеталась с друтими ЭП синдромами (дистонией и паркинсонизмом). Фокальная хорея имела лингво-оро-мандибулярную локализацию. На МРТ у этой группы больных нередко выявлялось расширение наружного субарахноидально! о

пространства, очаговые нарушения локализованы преимущественно в подкорковом сером веществе и не имели определенной локализации в базальных ганглиях.

Вторичная дистония, также как и хорея, носила генерализованный характер, проявляясь в основном в конечностях, сочеталась с паркинсонизмом и хореей. На МРТ головного мозга редко определялись диффузные изменения, очаговые изменения распределялись в области подкоркового серого вещества, часто выявлялись повреждения таламуса.

Клинические и МРТ особенности вторичных ЭП нарушений имели не только синдромологическую, но и этиологическую специфичность.

Полученные клинические результаты согласуются с литературными данными о характерности для больных сосудистым паркинсонизмом широкой базы опоры при ходьбе, слабости конвергенции, псевдобульбарного синдрома, пирамидной недостаточности, нарушение мочеиспускания; отсутствие флексорной позы, микробазии, истинной гипокинезии, ригидности, тремора.

Кроме этого у обследованных больных, наблюдались специфические клинические проявления СП: в отличие от больных ИП с истинной гипокинезией, при выполнении тестов на быстрые альтернативные движения пациентам с СП особенно трудно давались первые действия. После нескольких повторений скорость и амплитуда движений достигала заданной представляя собой гипокинезию «врабатывания». Также отмечены особенности ходьбы, проявляющиеся своеобразным симптомом «топтания». Сравнительное изучение его у больных с БП и СП показало, что при БП он представлен затруднением инициации начала ходьбы. Перемена направления движения, возникновение мнимого и истинного препятствия на пути значительно усиливают проявления симптома «топтания». У пациентов с СП выявляется парадоксальный симптом «топтания». Атипичность симптом «топтания» при СП заключается в том, что он возникал лишь на ровной, лишенной

посторонних предмсюв плоскости пола. Функция ходьбы становилась возможной, если пациенту предстояло перешагивать через предметы.

Клинические проявления СП согласуются с определенными МРТ признаками. МРТ изменения головного мозга при MJTC в виде множественные лакунарных повреждения головного мозга и лейкоареоза хорошо известны (Левин О.С., 1997; Chang С.М., Yu Y.L., Ng Н.К., 1992; rkeda К. et al., 1996). В проведенном исследовании, для пациентов с МЛС установлена следующая морфологическая специфичность и распространенность очагов: скорлупа (73,3%), глубокие отделы белого вещества лобных (66,7%) и теменных (66,7%) долей, моста (66,7%). Реже встречалась патология других базальных ганглиев (таламус - 40,0%, бледный шар 33,3%) и продолговатого мозга (33,3%). Еще реже определялись очаговые изменения в области внутренней капсулы (26,7%) и мозжечка (20,0%). Достоверно чаще по сравнению с БП у пациентов с ХНМК выявлялась корковая атрофия височной (42,1 % и 86,7% соответственно, р<0,01), теменной (52,6% и 100%, р<0,01), затылочной (93.3% и 31,6%, р<0,05) долей умеренной и выраженной степени. Лобная атрофия выявлялась и у пациентов с БП и при СП (93,3% и 100%) соответственно), поэ тому не имела достоверных различий.

Особую чувствительность испытывают базальные ганглии к воздействию глубокой гипоксии (Van Woert M.N., Rosenbaum D., Chung E., 1986; Hawker К, Lang АЕ., 1990; Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden C.D., 1993). Нами детализированы клинические особенности, причины гипоксии и МРТ изменения при постгипоксических ЭП синдромах, установлены новые клинико-нейровизуализационные взаимоотношения. У пациентов, перенесших гипоксию во взрослом возрасте, мы наблюдали паркинсонизм, дистопии и миоклонии. Паркинсонизм явился следствием более тяжелой и продолжительной гипоксии мозга, проявлялся отсрочено, был необратим. Характеризовался симметричностью проявлений, превалированием брадикинезии, дизартрии,

интеллектуально-мотивационных нарушений. По данным литературы, постгипоксический паркинсонизм чаще проявляется у пожилых пациентов (Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden C.D., 1993), среди обследованных больных в нашем исследовании преобладали пациенты молодого и среднего возраста (22-42 года). МРТ картина при постгипоксическом паркинсонизме оказалась специфична: выявлялся

* симметричный гиперинтенсивный в Т2 - взвешенном изображении сигнал с базальных ганглиев - скорлупы, бледного шара и хвостатого

* ядра. Пациенты с изолированным поражением бледного шара отличались превалированием нарушений речи и когнитивных расстройств над облигатными явлениями паркинсонизма.

Подтверждено, что дистонии вследствие гипоксии, больше характерны для перинатального повреждения головного мозга и детского возраста (Bhatt M.N., Obeso J.A., Marsden C.D., 1993). У обследованных нами взрослых пациентов дистония не выявлялась изолировано, сочетаясь с паркинсонизмом и миоклониями. Постгипоксическая дистония возникала на ранних сроках после перенесенной гипоксии и носила быстро проходящий характер.

Постгипоксические миоклонии у обследованной подгруппы пациентов, как и по данным литературы (Wijdicks E.F., Parisi J.E., Sharbrough F.W., 1994; Werhahn K.J. et al., 1997) возникали сразу после выхода из комы, несколько уменьшались со временем, а затем стабилизировались, возникали при выполнении действий,

провоцировались сенсорными стимулами. На МРТ головного мозга видимых изменений не выявлено.

Один из факторов, вызывающих гипоксию головного мозга, по данным литературы, отравление угарным газом приводит к билатеральному симметричному повреждению бледного шара, что согласуется с МРТ проявлениями и в нашем наблюдении (Hawker К., Lang А.Е., 1990; Finelli F.P., DiMario F.J.Jr., 2003). В то же время, у одного

из пациентов с отравлением угарным газом МРТ головного мозга характеризовалась поражением всего чечевицеобразного ядра, что ранее в литературе не зафиксировано. Кроме того, среди наших пациентов выявлен случай постгипоксического повреждения скорлупы после длительного наркоза. Приведенные наблюдения могут дополнить существующую схему «Локализация и этиология острых билатеральных симметричных поражений базальных ганглиев» (Finelli F.P., DiMario F.J.Jr., 2003).

Инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга, несмотря на снижение их частоты, продолжают оставаться возможной причиной ЭП синдромов. Чаще ЭП синдром вызывается постинфекционными вирусными энцефалитами. ЭП расстройства у обследованных больных явились следствием и других вирусных (клещевого) и бактериальных (вторичный менингоэнцефалит) поражений головного мозга.

Методы нейровизуализации при энцефалитах с ЭП проявлениями часто указывали на патогенез и этиологическую принадлежность возникающих симптомов. Так, у больных с постинфекционным энцефалитом на МРТ головного мозга выявлены диффузные изменения в виде умеренного расширения желудочков мозга и субарахноидальных пространств при отсутствие очаговых изменений. У больных с летаргическим или менингококковым энцефалитом определялись множественные очаговые поражения мозга, локализованные как в подкорковом сером, так и в белом веществе (преимущественно перивентрикулярно).

Вероятно, наличие очагов в подкорковом сером веществе обусловлено непосредственным токсико-воспалительным воздействием инфекционного агента на нейроны базальных ганглиев. Аутоиммунные механизмы лежат в основе формирования участков демиелинизации в проекции белого вещества. Вторичный церебральный васкулит при

энцефалитах также может рассматриваться как один из механизмов возникновения очагов и в белом, и в сером веществе с формированием перивентрикулярных инфильтратов с последующей ишемией и некрозом.

В наших наблюдениях инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга в различных стадиях болезни были причиной таких ЭП синдромов как паркинсонизм, тремор, дистония, хорея, миоклония. Гиперкинезы характеризовались генерализованностью и необратимостью (или частичным восстановлением). Паркинсонизм протекал без тремора покоя, с асимметричными проявлениями. ЭП возникали как в острую стадию, так и в период стихания общеинфекционного процесса. При постинфекционных вирусных энцефалитах ЭП проявления носили менее выраженный характер, при других - более грубый.

На МРТ головного мозга очаговые изменения выявлялись у пациентов с хореодистонией, паркинсонизмом и тремором; при миоклониях МРТ-изменения не наблюдались.

ЧМТ, аутоиммунные, эндокринные заболевания, интоксикации, опухоли как причины вторичных ЭП заболеваний в нашей практике встречались редко.

В проведенном исследовании имелись случаи ЭП нарушений с отсутствием признаков явного поражения базальных ганглиев по МРТ данным. Наблюдаемый нами феномен невозможности произвольного поднятия век, который по клиническим признакам можно квалифицировать как апраксию поднятия век в сочетании с элементами блефароспазма и парезом произвольного взора вверх, выявляется при наличии многоочагового поражения головного мозга (менингеомы турецкого седла и лакунарных инфарктов в левой затылочной и правой височной долях). У одной пациентки с тремором статического и кинетического характера (тремор Холмса) в сочетании с дистониями нижней половины лица без клинических признаков повреждения мозжечка на МРТ выявлена послеоперационная ликворная киста нижних

отделах заднечерепной ямки слева без признаков поражения базальных ганглиев. Наблюдаемые феномены объясняются тем, что базальные ганглии являются лишь одним из компонентов сложной взаимосвязанной системы регуляции движения и не всегда ЭП нарушения являются следствием их локального структурного повреждения.

Вторичные ЭП нарушения детского возраста в основном представлены гиперкинетической формой ДЦП. По результатам нашего исследования ГБН являлась не единственной и даже не ведущей причиной формирования гиперкинетической формы ДЦП (Семенова К.А. , 1968; Ahzab-Barmada М., Moosy II., 1984). В результате исследования было выяснено, что практически все пациенты имели те или иные гипоксические факторы риска в перинатальный период, а ГБН перенесли лишь 31 %. 40% детей родились недоношенными. От степени гипоксии зависела не только выраженность гиперкинезов, но и тяжесть пирамидных нарушений. У пациентов, рожденных в тяжелой асфиксии, выявлялись гиперкинезы и грубые тетра- и парапарезы. Для постгипоксической энцефалопатии взрослого возраста наиболее типичным синдромом явился паркинсонизм. В то же время для взрослых пациентов, перенесших тяжелую гипоксию, не характерно формирование парезов (Bhatt M.N., Obeso J. A., Marsden C.D., 1993). ГБН и недоношенность в равной степени приводили к формированию гиперкинезов как в сочетании с парезами, так и без них.

Для всех пациентов с гиперкинетической формой ДЦП в сравнении с группой контроля на МРТ были характерны уменьшенные переднезадние размеры скорлупы (р<0,05) и хвостатого ядра (р<0,05), слабая визуализация таламуса, отсутствие очаговых повреждений субкортикального белого вещества, атрофии коры полушарий мозга и мозжечка. Наряду с этим, при дискинезиях без парезов, типично отсутствие визуальных МРТ изменений, возможны легкие и умеренные признаки расширения боковых желудочков и легкая атрофия лобной

коры. При дискинезии в сочетании с тетра- и парапарезами, наряду с вышеперечисленными МРТ изменениями, были уменьшены переднезадние (у пациентов с дискинезиями - 13,85±0,35 мм; у пациентов с дискинезиями и парезами - 10,83±0,43 мм р<0,01) и поперечные размеры продолговатого мозга (у пациентов с дискинезиями - 14,55±0,59 мм; у пациентов с дискинезиями и парезами - 11,39±0,48 мм р<0,01) и поперечные размеры скорлупы (пациентов с дискинезиями и парезами -11,62±0,62 мм; в контрольной группе -15,78±1,13 мм, р<0,01).

Недоношенные при рождении пациенты имели преимущественно изолированный гиперкинетический синдром, обусловленный уменьшением поперечных размеров скорлупы и хвостатого ядра. ГБН не явилась статистически значимой причиной морфометрических МРТ изменений и клинически преимущественно характеризовалась дискинезиями. Тяжелая асфиксия вызывала грубые пирамидные и экстрапирамидные нарушения, обусловленные атрофией моста, скорлупы и хвостатого ядра. Нередко выявлялись и визуальные МРТ изменения с наличием гиперинтенсивного в Т2 изображении симметричного сигнала от скорлупы и таламуса, напоминающие нечетко очерченное «облачко» и снижение дифференциации подкоркового серого и белого вещества.

Таким образом, у больных гиперкинетической формой ДЦП выявлялись визуальные и морфометрические МРТ изменения, которые обусловлены как этиологической принадлежностью, так и клиническими проявлениями.

Показательными оказались результаты полученные методом транскраниальной МС. У больных с гиперкинетической формой ДЦП в сочетании с пирамидными нарушениями различной степени выраженности установлено уменьшение времени центрального проведения, его значительная асимметрия, снижение латентности коркового ответа, наличие рефлекторного полисинаптического ответа при трансцервикальной МС, тенденция к увеличению амплитудного индекса и

снижению порога вызывания коркового ответа. Несмотря на наличие клинических признаков пирамидного синдрома, у обследованных больных не выявляется характерных для него нейрофизиологических признаков в виде увеличения ВЦП и латентности коркового ответа (умеренного при спастических явлениях после ОНМК, и значительного при демиелинизации) (Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селехова М.В., 1998). Подобные MC феномены обнаружены у больных паркинсонизмом и спастической кривошеей (Баширова Е.Ш., 2000). Характерными для ЭП заболеваний являются и такие изменения, как увеличение амплитудного индекса и снижение порога вызывания коркового ответа. Эта отмеченная тенденция нашла подтверждение и в нашем исследовании. Наличие выраженного рефлекторного полисинаптического ответа при трансцервикальной MC указывало на «расторможенность» периферического мотонейрона на фоне ослабления тормозящего влияния центрального.

В случае перинатально обусловленного поражения ЦНС, вероятно, отсутствует демиелинизирующее (как при пирамидном синдроме при рассеянном склерозе) или постнекротическое глиозное (как при последствиях ОНМК) поражение пирамидных структур.

Лекарственные ЭП нарушения в основном представлены нейролептическим синдромом. Считается, что нейролептические ЭП расстройства вызывают только типичные нейролептики, имеющие высокое сродство к D1 и D2 дофаминовым рецепторам (Casey D.E., 1995; Kapil D., Sethi M.D., 2001). Лишь некоторые авторы указывают на возможность развития лекарственного ЭП синдрома в ответ на прием таких атипичных нейролептиков как азалептин (клозапин) (Lang А.Е., 1992; Kapil D., Sethi M., 2001). По нашим наблюдениям, азалептин снижает риск развития лекарственного паркинсонизма, но не влияет на выраженность акатизии и ОМД. Более того, хорея и дистония выявлялются только при приеме азалептина в моно- или сочетанной с другими типичными нейролептиками терапии.

Наиболее распространенным ЭП осложнениями лечения нейролептиками оказались: паркинсонизм (54,8%), акатизия (38,7%) и оромандибулярные дискинезии (35,5%). Как и в других исследованиях, нами были выявлены половые различия распределения дистонии и ОМД (Keepers G.A., Clappison V.J., Casey D.E., 1983; Van Harten P.N., Hoek H.W., Kahn R.S., 1999). Так, паркинсонизм и дистонии чаще встречались у мужчин (р<0,05), а ОМД - у женщин (р<0,05). Акатизия была одинаково представлена у мужчин и женщин.

Для лекарственного паркинсонизма оказалось характерно симметричное распределение симптомов (64,7%), в клинической картине превалировала брадикинезия (100%), было характерно наличие постуральных нарушений (88,2%) и сочетание с другими ЭП расстройствами (31,2%). В сравнении с БП при ЛП нечасто выявлялся «паркинсонический» тремор покоя (88,4% и 47,1%, соответственно, р<0,001), хотя другие виды тремора, такие как кинетический (23,5%) и постуральный (35,3%), были нередки. Несмотря на наличие постуральных нарушений, у пациентов с лекарственным паркинсонизмом не определялось флексорной позы и тяжелых расстройств удержания позы, таких как спонтанные пропульсии и падения, синдром «топтания». Ригидность мышечного тонуса выявлялась только в тех случаях, когда паркинсонизм не сочетался с другими ЭП синдромами (58,8%).

На МРТ у пациентов с ЛП определялось увеличение размеров среднего мозга (переднезадний при ШФ - 21,7+0,6 мм, при ЛП - 25,9+0,7 р<0,01; поперечный при ШФ -26,7±0,7 мм, при ЛП - 32,9±0,9 мм, р<0,01), IV желудочка (при ШФ - 7,1 ±0,6 мм и 8,6±0,4 мм, при ЛП - 10,3±0,9 мм и 11,5±0,7 мм,), верхней мозжечковой ножки (при ШФ - 17,1+0,4 мм, при ЛП - 19,1+0,5 мм, р<0,05), поперечных размеров бледного шара (при ШФ - 5,7±0,5 мм, при ЛП - 8,4±0,5 мм, р<0,05), хвостатого ядра (при ШФ -7,9±0,3 мм, при ЛП - 9,5±0,4 мм, р<( х размеров

скорлупы (при ШФ - 34,4±0,5 мм, при ЛП - 37,8±0,7 мм, р<0,05); уменьшение переднезадних размеров хвостатого ядра и поперечника скорлупы (при ШФ - 11,2±0,7 мм, при ЛП - 7,9±0,6 мм, р<0,05); лобно-теменная атрофия. Таким образом, выявлены гипертрофии ряда образований, в частности, таких базальных ганглиев, как чечевицеобразное и хвостатое ядро. При этом скорлупа удлинялась с уменьшением поперечных размеров, а хвостатое ядро, наоборот, расширялось и уменьшалось в длину.

У некоторых пациентов, длительно леченных нейролептиками, отмена ДА блокирующего средства не приводила к устранению проявлений паркинсонизма. То есть, паркинсонизм не отвечал критериям острого лекарственного ЭП синдрома. Этому обстоятельству могут быть даны следующие объяснения. Во-первых, нейролептик мог спровоцировать проявления латентно протекающего до этого времени идиопатического паркинсонизма; в этом случае паркинсонизм должен соответствовать диагностическим критериям болезни Паркинсона. Опровержением данного предположения могут служить выявленные клинические особенности лекарственного паркинсонизма, отличающие его от БП. Во-вторых, при длительном использовании нейролептики вызывают не только блокаду ДА рецепторов, но и необратимую дегенерацию дофаминовых нейронов черной субстанции. В этом случае, правомочно предположение, что лекарственный синдром паркинсонизма может быть как острым, так и поздним, или тардивным.

Следующей среди ЛЭПН по распространенности оказалась тардивная дискинезия с локализацией в оромандибулярной области. При сравнении ОМД с дискинезиями в оро-мандибулярной области идиопатического характера, выяснилось, что лекарственные гиперкинезы не беспокоят пациентов и длительное время остаются незамеченными. Гиперкинезы первично локализовались в области рта и языка. В отличие от идиопатич££|соч. ..формы," лекарственные ОМД не сочетались с \ ' 1 * ц яа» '

блефароспазмом и спастической кривошеей (р<0,05). В то же время ОМД сочетались с другими лекарственными ЭП синдромами: акатизией (36,4%), привычными манипуляциями (18,2%) и генерализованной хореей (45,4%).

На МРТ у этой группы пациентов выявлено увеличение размеров среднего мозга (при ШФ - 26,7±0,7 мм, при ОМД - 29,7+0,9 мм, р<0,05), IV желудочка (при ШФ - 7,1 ±0,6 мм и 8,6±0,4 мм, при ОМД - 10,0+1,0 мм и 11,7±0,6 мм, р<0,05), переднезадних размеров скорлупы (ОМД -38,6+2,5 мм; ШФ - 34,4+0,5 мм, р<0,05), поперечных размеров бледного шара (при ШФ - 5,7±0,5 мм, при ОМД - 7,3+0,5 мм, р<0,05) и хвостатого ядра (при ШФ - 7,9±0,3 мм, при ЛИ - 9,6±0,5 мм, р<0,01); атрофия моста (при ШФ - 31,4±0,6 мм, при ОМД - 28,7±0,5 мм, р<0,05), уменьшение переднезадних размеров хвостатого ядра (при ШФ - 18,1 ±0,5 мм, при ОМД -16,4±0,6 мм, р<0,05), лобно-теменно-височная атрофия коры.

Другие лекарственные ЭП синдромы не встречались самостоятельно, а сочетались либо с паркинсонизмом, либо с ОМД. Акатизия, в основном, выявлялась при паркинсонизме, и в этих случаях паркинсоническая ригидность сменялась диффузной гипотонией. Дистопии выявлялись только у мужчин, и всегда локализовались в области шеи. Генерализованная хорея выявлялась только у женщин и усиливалась при ходьбе.

По данным МРТ визуализации и морфометрии головного мозга пациентов с ЛЭПН установлены как гипо-, так и гипертрофические изменения отдельных структур. Выявлена атрофия коры, моста мозга, верхних мозжечковых ножек как при острых, так и поздних ЛЭПН. Выраженность атрофических изменений более значительна при тардивных ЛЭПН. В ряде структур определялась стойкая (средний мозг) или прогрессирующая (скорлупа) гипертрофия. Другие образования оказались увеличенными в период ранних ЛЭПН и уменьшенными по

мере прогрессирования заболевания ЛЭПН (бледный шар, хвостатое ядро). Сводные данные, характеризующие острые и поздние ЛЭПН представлены в виде Таблиц № 1 и 2.

Известно, что антиэметики (метоклопрамид) вызывают острые дистонии с частотой 2,86 случая на 100 тыс. (Bateman D.N., Rawlins M.D., Simpson J.M., 1985). Мы наблюдали пациентку, у которой развились пароксизмальные некинезиогенные дискинезии через 3 недели после прекращения приема церукала и в дальнейшем повторно спровоцировались его приемом.

Случай лекарственной пароксизмальной некинезиогенной дискинезии на прием метоклопрамида, возникшей отсрочено, а также наблюдавшиеся случаи тардивного синдрома паркинсонизма могут дополнить существующую классификацию ЛЭПС (D. Kapil 2001).

Таблица № 1.

Клинико-МРТ характеристика ЛП

Клинически:

МРТ

характерш?.

- Симметричность

- Брадикинезия

- Постуральные нарушения -Кинетический и пскнуральный

Увеличение размеров:

- Среднего мозга (п-з, п)

- IV желудочка (п-з, п)

- Верхней мозжечковой ножки (п)

- Скорлупы (п-з)

- Бледного шара (п)

- Хвостатого ядра (п)

тремор - Сочетание с другими ЭП

нарушениями

Уменьшение размеров:

- Скорлупы (п)

- Хвостатого ядра (п-з)

Лобно-теменная атрофия коры

Не характерно

- Флексорная поза

- Тремор покоя

- Грубые постуральные нарушения

- Ригидность (если ЛП сочетается с

Изменение размеров:

- Моста

другими ЭП нарушениями)

- Продолговатого мозга

- Средней мозжечковой ножки

Очаговые изменения

Таблица № 2.

Клинико-МРТ характеристика лекарственных ОМД

Клинически: МРТ

характерно

- Чаше встречаются среди женщин - Комбинируются с другими ЛЭПН - Не вызывают беспокойства - Первично локализуются в области языка, губ Увеличение размеров: - Среднего мозга (п-з, п) - IV желудочка (п-з, п) - Скорлупы (п-з) - Бледного шара (п) - Хвостатого ядра (п) Уменьшение размеров: - Моста - Верхних мозжечковых ножек (п) - Хвостатого ядра (п-з) Лобно-теменно-височная атрофия коры

Не ха| рактерно

- Сочетание с блефароспазмом Изменение размеров: - Продолговатого мозга - Средней мозжечковой ножки - Бледного шара (и-з) - Хвостатого ядра (п-з) Очаговые изменения

Примечание: (п-з) - переднезадние размеры, (п) -- поперечные размеры.

В последние годы изучение ЭП расстройств, стало одним из наиболее динамично развивающихся направлений в неврологии. Это связано с рядом обстоятельств: многообразием проявлений, динамичностью и изменчивостью ЭП расстройств, отсутствием четких клинических и параклинических критериев распознавания синдромов и определения их нозологической принадлежности, недостаточной изученностью вопросов этиологии и патогенеза. Изучение различных аспектов ЭП патологии способствует формированию новых представлений о механизме развития заболеваний и разработке новых методов лечения.

38

ВЫВОДЫ

1. Сравнительное изучение вторичных экстрапирамидных (ЭП) синдромов показало, что при вторичных ЭП расстройствах клинические проявления и морфологические изменения по данным МРТ, отличаются от таковых при первичных ЭП синдромах. Клинические и МРТ особенности определяются также этиологией вторичных ЭП расстройств.

2. В изученной группе из 185 больных у 43,8% вторичные ЭП нарушения были обусловлены лекарственными, у 19,5% гипоксическими, у 11,9% сосудистыми факторами, приводящими к формированию синдрома паркинсонизма (у 32,9% больных), хореи (28,1%) и дистонии (22,2%). Другие факторы и проявления встречались в единичных случаях.

3. Основные вторичные ЭП синдромы отличаются специфическими клинико-МРТ характеристиками.

-А. Паркинсонизм проявляется постуральными нарушениями, симметричной брадикинезией, при этом, тремор покоя и ригидность выявляются достоверно реже, чем при болезни Паркинсона. МРТ всегда обнаруживает хотя бы один из нижеследующих признаков или их сочетание: атрофию коры, лейкомаляцию, патологические очаговые поражения в белом и подкорковом сером веществе. Выявлено, что из всех базальных ганглиев наиболее часто патологические изменения локализовались в области скорлупы (38,0%) и бледного шара (24,0%);

-Б. Хорея носит генерализованный характер, захватывая туловище и конечности, ассоциируется с дистонией и паркинсонизмом. МРТ обнаруживает расширение наружных субарахноидальных

пространств и очаговые изменения в базальных ядрах.

-В. Дистопия локализуется в конечностях, сочетается с хореей и паркинсонизмом и характеризуется либо отсутствием видимых изменений на МРТ (36,6%), либо наличием таламических очагов (17,1%).

4. Установлено, что тяжелые ЭП и пирамидные нарушения при гиперкинетической форме ДЦП являются следствием перинатальной гипоксии головного мозга (в 100%) и по данным транскраниальной магнитной стимуляции они характеризуются уменьшением времени центрального проведения, уменьшением латентности коркового ответа, а при трансцервикальной магнитной стимуляции рефлекторным полисинаптическим ответом. Эта форма ДЦП коррелирует с недоношенностью при рождении у 40% больных, а с гемолитической болезнью новорожденных достоверно реже - у 31%.

5. У больных с гиперкинетической формой ДЦП в позднем резидуальном периоде установлены следующие клинико-МРТ-морфометрические корреляции: при хореодистониях: уменьшение переднезадних размеров скорлупы и хвостатого ядра, легкое расширение наружных и внутренних субарахноидальных пространств; при ассоциации гиперкинезов с парезами - сочетание описанных выше структурных изменений с атрофией продолговатого мозга; при тяжелой асфиксии выявляется атрофия моста, скорлупы, а также хвостатого ядра, снижается дифференциации подкоркового серого и белого вещества, возникает характерный гиперинтенсивный в Т2 режиме симметричный сигнал от скорлупы или же таламуса; недоношенность в анамнезе коррелирует с уменьшением поперечных размеров скорлупы и хвостатого ядра; у больных, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных изменения не обнаруживаются.

6. Установлены особенности лекарственного паркинсонизма, который характеризуется симметричной брадикинезией, негрубыми постуральными нарушениями без флексорной позы, спонтанных пропульсий и падений, отсутствием ригидности и тремора покоя; сочетается с другими ЭП синдромами, кинетическим и постуральным тремором. Лекарственные оромандибулярные дискинезии, в отличие от идиопатических, первично локализуются в области языка и рта, не сочетаются с блефароспазмом и спастической кривошеей,

ассоциированы с акатизией, привычными манипуляциями и генерализованной хореей, пациенты не испытывают субъективных ощущений. При лекарственных ЭП нарушениях в единичных случаях возможно развитие тардивного лекарственного паркинсонизма, а также лекарственной пароксизмальной кинезиогенной дискинезии.

7. Установлен факт зависимости характера морфологических изменений головного мозга от длительности лекарственной терапии, осложненной ЭП нарушениями. Общим для больных с острыми и поздними лекарственными ЭП нарушениями являются следующие МРТ изменения: атрофия коры, гипертрофия среднего мозга, увеличение размеров IV желудочка, переднезадних размеров скорлупы, поперечных размеров бледного шара, хвостатого ядра, уменьшение переднезадних размеров хвостатого ядра. У больных с острыми лекарственными ЭП нарушениями выявлена лобно-теменная атрофия коры, увеличение поперечных размеров скорлупы и верхней мозжечковой ножки. При поздних же лекарственных ЭП нарушениях -лобно-теменно-височная атрофия коры, уменьшение размеров моста, поперечных размеров верхней мозжечковой ножки.

8. При вторичных ЭП соответствия между формой клинических проявлений экстрапирамидных синдромов и локализацией структурных повреждений базальных ганглиев может отсутствовать. Постгипоксический паркинсонизм возникает при МРТ-верифицированных изолированных поражениях как бледного шара, так и скорлупы. Вторичная апраксия поднятия век в сочетании с блефароспазмом и вторичный статическо-кинетический тремор могут проявляться наличием чаговых изменений вне подкорковых узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Использование дифференциальных клинических признаков вторичных ЭП нарушений позволит установить этиологическую принадлежность синдрома и своевременно назначить адекватную терапию.

В комплексном обследовании пациентов с ЭП нарушениями необходимо учитывать как МРТ-визуальные, так и МРТ-морфометрические изменения структур головного мозга, которые указывают на этиологическую принадлежность и специфичны для отдельных клинических форм.

При назначении нейролептических и других дофаминблокируюгцих средств возможно возникновение острых ЛЭПН, раннее выявление которых позволит избежать формирования необратимых, тардивных ЭП осложнений лечения. Распространенность лекарственных ЭП синдромов делает необходимым ограничение использования препаратов с выраженным ДА блокирующим свойством и замещение их лекарственными средствами с меньшим потенциальным побочным ЭП эффектом.

Исходя из выявленных структурных изменений головного мозга при гиперкинетической форме ДЦП в позднем резидуальном периоде, для проведения своевременной коррекции церебральных расстройств, рекомендуется более ранняя МРТ диагностика. Для патогенетической оценки моторных расстройств при гипрекинетической форме ДЦП целесообразно использования метода транскраниальной магнитной стимуляции.

Учитывая значительную роль асфиксии в формировании гиперкинетической формы ДЦП необходимо минимизировать воздействие гипоксических факторов в перинатальном периоде.

С учетом выявленных клинических и МРТ особенностей различных синдромов паркинсонизма, рекомендуются «Клинико-МРТ дифференциально-диагностические признаки различных синдромов паркинсонизма» {Таблица № 3.)

Дифференциально-диагностические признаки различных синдромов паркинсонизма

Идиопатичес-кий лекарственный Постгипоксичес-кий Постинфекциои-ный Нормотензивная гидроцефалия Мультилакунар-ный стат\с

Симметричность Асимметричный симметричный симметричный асимметричный симметричный симметричный

Начало постепенное острое отсроченное Острое и отсроченное постепенное Постепенное или острое (после ОНМК)

Течение Прогредиентно Обратимое при Симптомы нарас- Симптомы нараст- Прогредиент но-про- Прогредиентно-

-прогресси- отмене препара- тают неско гько ают несколько грессирующсе (без прогрессирующее

рующее та на ранних этапах месяцев, затем стабилизируют ся и необратимы месяцев, затем стабильны и необратимы хирургического вмешательства)

Преимущес- Руки и ноги Руки и ноги Руки и ноги Руки и ноги ноги ноги

твенное распре-

деление

Брадикинезия + + + + + +

Ригидность + ± + + - ± аксиальная

Тремор покоя + ± - - - -

Другие виды статический Статический, - Статический, - -

тремора кинетический кинетический, интенционный

Посту ральные + + + + +

расстройства и

нарушения ходьбы

Флексорная + - + + - -

поза

Микробазия + + 4- + - -

Шаркающая походка + + + + + +

Положительный симптом топтания + + - -

Спонтанные 1 + падения | - - - +

Сопутствующие специфичные симптомы Глазодвигательные нарушения (ограничение взора вверх) Акатизия, ОМД, дисгония; оживление проприо-рефлексов, дизартрия Глазодвигательные нарушения (ограничение взора вверх, слабость конвергенции), дизартрия Различные очаговые и проводниковые нарушения Оживление про-приорефлексов; нарушение мочеиспускания, корково-подкорковаядеменц ия Пирамидная недостаточность, псевдо-бульбарный паралич, слабость конвергенции; нарушение мочеиспускания, корково-подкорковая деменция

МРГ Лобная атрофия легкой степени Умеренная лоб-но-теменная атрофия; увеличение размеров' среднего моз(а (п-з, п), IV желудочка (п-з, п), верхней мозжечковой ножки (п), скорлупы (п-з), бледного шара (п), хвостатого ядра (п), Уменьшение размеров скорлупы (п), хвостатого ядра (п-з) Симметричный гиперинтенсивный в Т2 режиме сигнал в области базальных ганглиев Очаговые изменения белого и серого вещества средних и маленьких размеров Гигантские желудочки Множественные очаговые поражения белого и серого (типичны в скорлупе) в-ва полушарий, мезокортикальных областей, лейкоареоз

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.3алялова З.А. Состояние вегетативного гомеостаза больных ДЦП в позднем резидуальном периоде / З.А. Залялова // Каз. мед. журнал. -1995.-№3,-С. 41-44.

2. Залялова З.А. МР-томография головного и спинного мозга у больных с различными формами детского церебрального паралича в позднем резидуальном периоде / З.А. Залялова // Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики». - Казань. - 1995. - С. 123-124.

3. Залялова З.А. Синдром недостаточности периферического двигательного нейрона и синдром вегетативной дезадаптации у больных ДЦП в позднем резидуальном периоде / З.А. Залялова, Р.З. Мухаметзянов // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда неврологов. - Нижний Новгород. - 1995. - С. 440.

4. Залялова З.А. Синдром вегетативной дезадаптации больных детским церебральным параличом в позднем резидуальном периоде / З.А. Залялова, В.А. Якупова // Материалы Республиканской научно-практической медико-педагогической конференции по проблемам реабилитации детей с церебральными нарушениями «Сердце отдаем детям». - Казань. - 1996. - С.53-54.

5.Залялова З.А. Дофамин и нейролептический синдром / З.А. Залялова // Тезисы докладов Конференции молодых ученых РТ.,- Казань. -1997.-С.47.

6. Залялова З.А. Паркинсонизм в таблицах, схемах, шкалах. Методические рекомендации / З.А. Залялова, Э.И. Богданов. -Казань, 1999. - 26с.

7. Залялова З.А. Принципы лечения движением больных паркинсонизмом / З.А. Залялова // Материалы научно-практической

конференции: «Медицина, физкультура и спорт». - Ижевск, 2000. -С.45-46.

8.3алялова З.А. Реабилитация больных с постгипоксическими экстрапирамидными синдромами / З.А. Залялова // Тезисы III Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранение». - Москва, 2000. - С.45-46.

9. Богданов Э.И. Постгипоксические экстрапирамидные синдромы: обзор литературы и описание собственных наблюдений / Э.И. Богданов, З.А. Залялова // Неврологический журнал.- 2000. - №3 -С.20-24.

10. Залялова З.А. Экстрапирамидные нарушения, обусловленные приемом нейролептиков / З.А. Залялова, Э.И. Богданов // Неврологический вестник. - 2000. - вып. 3-4. - С. 52-59.

11. Залялова З.А. О сочетании шизофрении с болезнью Гентингтона / З.А. Залялова,, Д.М. Менделевич // Неврологический вестник. - 2000. -вып. 3-4.-С. 68-71.

12.Богданов Э.И. Апраксин поднятия век: обзор литературы и описание собственных наблюдений / Э.И. Богданов, З.А. Залялова // Неврологический журнал. - 2001. - №1. - С. 30-33.

13. Залялова З.А. Экстрапирамидные проявления, сопутствующие лечению нейролептиками / З.А. Залялова // Каз. мед. журнал. - 2001. -т. 82, - №2, -С110-113.

14. Залялова З.А. Особенности клинической и магнитно-резонансно-томографической картины больных хронической гипертонической ангиоэнцефалопатии с акинетико-ригидным синдромом / З.А. Залялова, А.Т. Заббарова // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и реабилитологии». Казань. - 2001. - С. 15.

15.3алялова З.А. Клинико-МРТ характеристика различных вариантов гиперкинетической формы ДЦП / З.А. Залялова // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань. - 2001. - С. 15.

16.Залялова З.А. МРТ особенности инфекционного поражения ЦНС с экстрапирамидными проявлениями / З.А. Залялова // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и реабилитологии». - Казань. - 2001. - С. 16.

17. Залялова З.А. Критерии диагностики идиопатического паркинсонизма / З.А. Залялова // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и реабилитологии». - Казань. - 2001. - С. 17.

18.3аббарова А.Т. Синдром паркинсонизма при артериальной i ипертонии. Клинико-МРТ параллели / А.Т. Заббарова, З.А. Залялова // Тезисы докладов VII научно-практической конференции молодых ученых. - Казань. - 2002. - С.54-55.

19. Залялова З.А. Различные МРТ варианты гиперкинетичекой формы ДЦП / З.А. Залялова // Материалы Республиканской научно-практической медико-педагогической конференции по проблемам реабилитации детей с церебральными нарушениями «Сердце отдаем детям».-2002.-С.71-73.

20.Залялова З.А. Исследование пирамидного тракта методом магнитной стимуляции у больных с гиперкинетической формой ДЦП в позднем резидуальном периоде / З.А. Залялова, Е.Ш. Баширова, В.А. Якупова // Материалы Республиканской научно-практической медико-педагогической конференции по проблемам реабилитации детей с церебральными нарушениями «Сердце отдаем детям». - 2002. - С.73-74.

21.Залялова З.А. Антиципационные особенности психической деятельности больных идиопатическим паркинсонизмом / З.А.

Залялова, В.Д. Менделевич // Каз. мед. журнал. - 2002. - т. 83. - №3. -С.171-175.

22. Богданов Э.И. Экстрапирамидные гиперкинезы. Классификация, основные клинические формы, лечение / Э.И. Богданов, З.А. Залялова //Методическое пособие для интернов, ординаторов, слушателей ФПК и врачей. - Казань. - 2002. - 31с. 23.Залялова З.А. Клинико-МРТ анализ различных вариантов болезни Коновалова-Вильсона / З.А. Залялова // Неврологический вестник. -

2002. - т. XXXIV. - вып. 1-2. - С.5-10.

24. Богданов Э.И. Билатеральные болевые тонико-клонические эпилептические припадки: описание наблюдения и обзор литературы / Э.И. Богданов, З.А. Залялова // Неврологический журнал. - 2003. -№3. - С.25-28.

25.Залялова З.А.Современные подходы к диагностике и лечению болезни Вильсона-Коновалова / З.А. Залялова // Каз. мед. журнал. -

2003.-т. 84. -№2.-С. 154-155.

26.Залялова З.А. Острые лекарственные экстрапирамидные нарушения / З.А. Залялова, Э.И. Богданов // Журн. неврол. и психиатр. - 2003. -№4. - С. 48-54.

27. Залялова З.А. Клинико-МРТ обследование пациентов с гиперкинетической формой детского церебрального паралича / З.А. Залялова, В.А. Аюпова // Неврологический вестник. - 2004. - т. XXXVI. - вып. 1-2. - С.21-26. 28.Залялова З.А. Современные представления и перспективы лечения болезни Паркинсона / З.А. Залялова // Практическая медицина. -

2004. -№3,-С.6-8.

29. Залялова З.А. Опыт применения пирибедила при лечении болезни Паркинсона / З.А. Залялова // Практическая медицина. - 2004. - №3. -С. 19-21.

ЗО.Залялова З.А. Симметричные поражения подкорковых образований (наиболее частые причины) / З.А. Залялова, Э.И. Богданов, И.М. Михайлов // Неврологический журнал. - 2005. - №2. С.45-52.

31. Залялова З.А. Клинические особенности и МРТ признаки вторичных жстрапирамидных синдромов / З.А. Залялова, Э.И. Богданов // Неврологический вестник. - 2005. - т. XXXVI. - вып.1-2. - С.21-26.

32.Залялова З.А.Опыт лечения препаратом ботулотоксина типа А (Ботокс) во Франции./ З.А. Залялова , P. Krystkowiak, P. Charpentier // Неврологический вестник. - 2005. - т. XXXVI. - вып.1-2. - С.77-82.

33.Zalyalova Z. Drug-induced parkinsonism (DIP): Clinical and MRI characteristics / Z. Zalyalova, E. Bogdanov // European Journal of Neurology. - 2004. - N.l 1 (Suppl.2). - P. 114.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БП - болезнь Паркинсона

ВП - вторичный паркинсонизм

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных

ДЦП - детский церебральный паралич

КБД - кортикобазальная дегенерация

КТ - компьютерная томография

ЛА - лекарственная акатизия

ЛП - лекарственный паркинсонизм

ЛЭПН - лекарственные экстрапирамидные нарушения

МЛС мультилакунарный статус

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - магнитная стимуляция

МСА - мультисистемная атрофия

НМК - нарушение мозгового кровообращения (ОНМК - острое,

ХНМК - хроническое)

ОД - острые дистонии

ОМД - оромандибулярные дискинезии

ОПЦД - оливопонтоцеребеллярная дегенерация

ПД - пароксизмальные дискинезии

СП - сосудистый паркинсонизм

ТД - тардивная дискинезия

Э - энцефалит

ЭП - экстрапирамидный

ШФ - шизофрения

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф 207 Тел.72-74-59, 41-76-41, 41-76-51 Лицензия ПД№7-0215 от 01.11 01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 09 06 2005 г Уел пл 2,0 Заказ № К-3014 Тираж 100 экз Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать - ршография

#f 3 4 6 9

РНБ Русский фонд

2006-4 11322

Актуальность проблемы. Экстрапирамидные расстройства - большая группа заболеваний различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и морфологическим изменениям. Трудности классификации экстрапирамидных расстройств, с одной стороны, определяются недостаточным знанием этиологии, патогенеза этих заболеваний и отсутствием, в ряде случаев, специфических маркеров болезни, а с другой -многообразием клинических проявлений, которое объясняется сложной архитектоникой и особенностями функционального взаимодействия ЭП структур. Несмотря на большое число исследований, согласованная международная номенклатура ЭП заболеваний отсутствует.

Существуют классификации ЭП нарушений по синдромологическому и нозологическому принципам (Мельничук П.В., Яхно H.H., 1995; Экстрапирамидные расстройства., 2002; Лихачев С.А., Рушкевич Ю.Н., 2005; Adler Ch.H., 2000; Caviness J.N., 2000). Выделение синдрома паркинсонизма, хореи, дистопии и других гиперкинезов отвечает клиническим требованиям (Лис А. Дж., 1989; Caviness J.N., 2000; Charles H., 2000; Jonson S.E., Dahl A., Sjaastad О., 2002). Выделяются следующие нозологические группы ЭП заболеваний: 1) первичные, включающие заболевания дегенеративного характера, при которых ЭП синдром является единственным или доминирующим; 2) мультисистемные дегенеративные заболевания ЦНС, проявляющихся ЭП нарушениями и поражением других систем -пирамидной, мозжечковой и вегетативной; 3) вторичные или симптоматические, вызванные известной причиной (сосудистая, токсическая, инфекционно-аллергическая, дисметаболическия и т.д.). Между тем, исследователи едины во мнении относительно условности существующих классификаций. Например, синдром паркинсонизма имеет множество клинических «масок» (Левин О.С., Федорова Н.В., Шток В.Н., 2003; Иллариошкин С.Н., Загоровская Т.Б., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., 2002; Goetz C.G. , 1983; Bonucelli U., Antonio P.D., Del Dotto P., et al.,

1995): если для идиопатической формы и установлены общепринятые критерии клинической и лабораторной диагностики, для многих вторичных, паркинсонизм - плюс синдромов и псевдопаркинсонизма, специфических маркеров нет (Голубев B.JL, Левин Я.И., Вейн A.M., 1999; Дамулин И.В., Орышич H.A., 2005; Hugues A.J., Daniel S.J., Kilford I., Lees A.J., 1992). Эти затруднения объясняются тем, что ЭП заболевания, патогенетически и патоморфологически отличающиеся друг от друга, но поражающие одни и те же отделы мозга, клинически могут оказаться малоразличимыми. И наоборот, поражение одних и тех же ЭП структур и нейромедиаторных взаимосвязей может иметь весьма вариабельные клинические проявления (Мозолевский Ю.В., Орлова O.P., Алексеева В.В., Шуликова Е.В., 2001; Шток В.Н., Иванова-Смоленская H.A., Левин О.С., 2002; Denny-Brown D., 1962; Lee M.S., 1994; Yelnik J. , 2002; Vidailhet M., 2003). Примером могут служить постэнцефалитические, лекарственные, постгипоксические ЭП нарушения, проявляющиеся как в виде гиперкинетических, так и гипокинетических расстройств.

В ряде случаев идентификация ЭП синдрома затруднена в силу его атипичного проявления (Помытко Н.П., 2000; Голубев В.Л., Сухачева О.В., 2004; Кудрявцев Е.П., Артемьев Д.В., Морозов A.A., Роговина Е.Г., 2005). Существование терминов «дистоничекий тремор», «дистония-миоклония», «миоклоничекий тремор», «дискинезии» и др., подтверждают стремление к систематизации клинических феноменов с одной стороны, и ее несовершенство, с другой (Голубев В.Л., 2001; Яхно H.H., Аверьянов Ю.Н., Локшина А.Б. и соавт., 2002; Caviness J.N., 2000; Charles H., 2000 Cooper G., Rodnitzky R., 2002).

Несомненно, в неврологической практике доминируют первичные формы заболеваний. Однако в последние десятилетия увеличился не только удельный вес вторичных ЭП заболеваний, но и изменилась эпидемиология нозологических форм. Раритетными становятся постэнцефалитические синдромы. Использование новых лекарственных средств, усложнение технологий и увеличение длительности оперативных вмешательств, рост возможностей выхаживания новорожденных, увеличение воздействия различных отравляющих веществ (пестициды, наркотические средства и прочие) лекарственные, токсические, гипоксические причины ЭП нарушений становятся ведущими по распространенности (Вейн A.M., Дамулин И.В., Полушкина Н.Р., Зенков JI.P., 1997; Левин О.С., Федорова Н.В., Амосова H.A., Шток В.Н., 2000; Rosenberg N.L., Myers J.A., Martin W.R.W., 1989; Cardoso F.E., Jancovic J., 1993; Casey D.E. 1993).

В последние десятилетия выявлены дефекты специфических ферментов, открыты физиологические и нейромедиаторные нарушения (Deuschl G., Bergman H., 2002; Yelnik J., 2002), обнаружены генетические маркеры ряда ЭП заболеваний (Загоровская Т.Б., Иллариошкин С.Н., 2001 Роговина Е.Г., Маневич Т.М., Нечкина Н.П., Яхно H.H., 2001). Применяются методы функциональной нейрохирургии по деструкции и стимуляции ядер базальных ганглиев и таламуса (Wang Y., Turnbull I., Calne S., et al., 1997; Obeso J.A., Olanow C.W., Rodrignez-Oroz M.C., et al., 2001). На основании современных достижений определены новые клинические, биохимические, генетические, патофизиологические критерии болезни Паркинсона, прогрессирующего надьядерного паралича, гепато-лентикулярной дегенерации, мультисистемной атрофии и других заболеваний (Хатиашвили И.Т., Яхно H.H., 2000; Hughes A.J., Daniel S.J., Kilford I., Lees A.J., 1992; Litvan I., 2001; Naka H., 2002).

В диагностике ЭП заболеваний получили развитие и методы нейровизуализации (Верещагин Н.В., Брагина JI.K., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. 1986; В al oh R.W., Vinters H.V., 1995; Bucher S.F., Seelos K.S., Dodel R.C., et al., 1996; Matsushita E., Takita K., Shimada A., 1997; Alexander L.E., Beall S.S., Gordon В., et al., 1998;). Многие из ЭП нарушений имеют специфичные нейровизуализационные признаки: «глаза тигра» при болезни Галлервордена-Шпатца (Левин О.С., 2004), «морда гигантской панды» при гепатолентикулярной дегенерации (Brewer G.J., 1991), атрофия среднего мозга при прогрессирующем надьядерном параличе (Кадыков A.C., Переседова A.B., 2001; Litvan I., 2001).

В клинике большое значение имеет разграничение первичных, мультисистемных и вторичных ЭП заболеваний. Вторичные ЭП нарушения нередко имитируют первичные формы и трудно распознаются. Для многих симптоматических ЭП расстройств не разработаны четкие диагностические клинические и параклинические характеристики. Нет определенных критериев их МРТ верификации. Между тем, в отличие от первичных заболеваний, для многих вторичных ЭП нарушений существует патогенетическое лечение, вовремя начав которое, можно уменьшить или устранить проявления болезни или препятствовать ее прогрессированию.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась выявление закономерностей формирования клинических и МРТ-морфологических проявлений различных по этиологии и патогенезу основных вторичных ЭП синдромов. Задачи:

1. Изучить клинические и МРТ-морфологические признаки вторичных ЭП нарушений в сравнении с первичными ЭП заболеваниями.

2. Установить этиологические особенности и дать синдромологическую характеристику вторичных ЭП нарушении. Изучить МРТ признаки основных вторичных ЭП синдромов.

3. Исследовать клинические проявления перинатально обусловленных вторичных ЭП нарушений различной этиологии и оценить их нейрофизиологические особенности методом магнитной стимуляции.

4. Изучить МРТ-визуализационные и МРТ-морфометрические особенности при гиперкинетической форме ДЦП в зависимости от неврологических проявлений и этиологического фактора.

5. Изучить клинические проявления основных лекарственных ЭП нарушений, разработать принципы дифференциальной диагностики ЛЭПН с первичными ЭП заболеваниями. Сопоставить МРТ-визуализационные и МРТ-морфометрические признаки лекарственных ЭП нарушений с идиопатическими ЭП заболеваниями.

6. Дать клиническое описание редко встречающихся вторичных ЭП нарушений и провести МРТ оценку изменений головного мозга при данной патологии.

Научная новизна. Выявлены основные причины возникновения вторичных ЭП нарушений, выделены ведущие ЭП синдромы в исследованной популяции больных. Обнаружены специфичные клинические и МРТ проявления вторичного паркинсонизма, хореи, дистопии и ЭП синдромов различной этиологии. Дана клиническая и МРТ характеристика редким симптоматическим формам ЭП нарушений. Установлены клинико-МРТ корреляции при ранних и поздних лекарственных ЭП синдромах. Выявлено значение перинатальной гипоксии в формировании гиперкинетической формы ДЦП и обнаружена зависимость МРТ изменений от клинических проявлений и характера патологического перинатального фактора воздействия. Установлены возможности транскраниальной магнитной стимуляции в оценке структуры моторных нарушений при гиперкинетической форме ДЦП.

Практическая значимость. Обнаруженные специфичные для вторичных ЭП нарушений клинические проявления позволят дифференцировать их от идиопатических и наследственных фенокопий. Ранняя диагностика, назначение патогенетического и этиотропного лечения эффективны в случаях вторичных ЭП нарушении и приводят к полному или частичному выздоровлению.

Предложенные МРТ-визуальные и морфометрические признаки вторичных ЭП нарушений различной этиологии и с различными клиническими проявлениями повысят информативность методов нейровизуализации в диагностике ЭП заболеваний.

Учитывая высокую распространенность лекарственных ЭП нарушений, ограничение использования препаратов с высокими ДА блокирующими свойствами позволит избежать развития острых лекарственных ЭП осложнений. Своевременное лечение острых нарушений служит профилактикой возникновения тардивных, необратимых осложнений.

Учитывая, что глубокая гипоксия головного мозга обусловливает формирование гиперкинетической формы ДЦП, ограничение воздействия гипоксических факторов в перинатальный период служит профилактикой возникновения тяжелых ЭП расстройств.

Внедрение в практику. Основные результаты исследования внедрены в учебный процесс КГМУ, в практику работы Городского кабинета экстрапирамидной патологии г. Казани, Республиканской клинической больницы МЗ РТ, Республиканской психиатрической больницы МЗ РТ, школы-интерната г. Казани для больных детским церебральным параличом, Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ.

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы. Положения, выносимые на защиту:

1. Вторичные ЭП синдромы характеризуются определенными клиническими и МРТ признаками, отличающими их от идиопатических и наследственных фенокопий.

2. Клинические проявления и МРТ признаки вторичных ЭП нарушений имеют этиологическую и синдромологическую специфичность.

3. МРТ изменения головного мозга при вторичных ЭП нарушениях характеризуются как визуальными, так и морфометрическими изменениями ЭП структур и других, связанных с ними образований.

4. Лекарственный паркинсонизм и оромандибулярные дискинезии характеризуются специфическими клиническими признаками. При этом на МРТ определяются гипер- и гипотрофические изменениям структур головного мозга.

5. Клинические проявления и МРТ-морфологические признаки у пациентов с гиперкинетической формой ДЦП в позднем резидуальном периоде, рожденных недоношенными, перенесших асфиксию и гемолитическую болезнь новорожденных различны.

6. Транскраниальная магнитная стимуляция позволяет выявить характер моторных нарушений у пациентов с гиперкинетической формой ДЦП в позднем резидуальном периоде.

Наиболее важным этиологическим фактором формирования гиперкинетической формы ДЦП является перинатальная асфиксия. Клинические и МРТ проявления ЭП нарушений у пациентов, перенесших гипоксию при рождении, и взрослом возрасте различны.

219 ВЫВОДЫ

1. Сравнительное изучение вторичных экстрапирамидных (ЭП) синдромов показало, что при вторичных ЭП расстройствах клинические проявления и морфологические изменения по данным МРТ, отличаются от таковых при первичных ЭП синдромах. Клинические и МРТ особенности определяются также этиологией вторичных ЭП расстройств.

2. В изученной группе из 185 больных у 43,8% вторичные ЭП нарушения были обусловлены лекарственными, у 19,5% гипоксическими, у 11,9% сосудистыми факторами, приводящими к формированию синдрома паркинсонизма (у 32,9% больных), хореи (28,1%) и дистопии (22,2%). Другие факторы и проявления встречались в единичных случаях.

3. Основные вторичные ЭП синдромы отличаются специфическими кл и н и ко-М РТ характеристи кам и.

-А. Паркинсонизм проявляется постуральными нарушениями, симметричной брадикинезией, при этом, тремор покоя и ригидность выявляются достоверно реже, чем при болезни Паркинсона. МРТ всегда обнаруживает хотя бы один из нижеследующих признаков или их сочетание: атрофию коры, лейкомаляцию, патологические очаговые поражения в белом и подкорковом сером веществе. Выявлено, что из всех базальных ганглиев наиболее часто патологические изменения локализовались в области скорлупы (38,0%) и бледного шара (24,0%); -Б. Хорея носит генерализованный характер, захватывая туловище и конечности, ассоциируется с дистонией и паркинсонизмом. МРТ обнаруживает расширение наружных субарахноидальных пространств и очаговые изменения в базальных ядрах.

-В. Дистония локализуется в конечностях, сочетается с хореей и паркинсонизмом и характеризуется либо отсутствием видимых изменений на МРТ (36,6%), либо наличием таламических очагов (17,1%).

4. Установлено, что тяжелые ЭП и пирамидные нарушения при гиперкинетической форме ДЦП являются следствием перинатальной гипоксии головного мозга (в 100%) и по данным транскраниальной магнитной стимуляции они характеризуются уменьшением времени центрального проведения, уменьшением латентности коркового ответа, а при трансцервикальной магнитной стимуляции рефлекторным полисинаптическим ответом. Эта форма ДЦП коррелирует с недоношенностью при рождении у 40% больных, а с гемолитической болезнью новорожденных достоверно реже - у 31%.

5. У больных с гиперкинетической формой ДЦП в позднем резидуальном периоде установлены следующие клинико-МРТ-морфометрические корреляции: при хореодистониях: уменьшение переднезадних размеров скорлупы и хвостатого ядра, легкое расширение наружных и внутренних субарахноидальных пространств; при ассоциации гиперкинезов с парезами - сочетание описанных выше структурных изменений с атрофией продолговатого мозга; при тяжелой асфиксии выявляется атрофия моста, скорлупы, а также хвостатого ядра, снижается дифференциации подкоркового серого и белого вещества, возникает характерный гиперинтенсивный в Т2 режиме симметричный сигнал от скорлупы или же таламуса; недоношенность в анамнезе коррелирует с уменьшением поперечных размеров скорлупы и хвостатого ядра; у больных, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных изменения не обнаруживаются.

6. Установлены особенности лекарственного паркинсонизма, который характеризуется симметричной брадикинезией, негрубыми постуральными нарушениями без флексорной позы, спонтанных пропульсий и падений, отсутствием ригидности и тремора покоя; сочетается с другими ЭП синдромами, кинетическим и постуральным тремором. Лекарственные оромандибулярные дискинезии, в отличие от идиопатических, первично локализуются в области языка и рта, не сочетаются с блефароспазмом и спастической кривошеей, ассоциированы с акатизией, привычными манипуляциями и генерализованной хореей, пациенты не испытывают эмоционально-негативных ощущений. При лекарственных ЭП нарушениях в единичных случаях возможно развитие тардивного лекарственного паркинсонизма, а также лекарственной пароксизмальной кинезиогенной дискинезии.

7. Установлен факт зависимости характера морфологических изменений головного мозга от длительности лекарственной терапии, осложненной ЭП нарушениями. Общим для больных с острыми и поздними лекарственными ЭП нарушениями являются следующие МРТ изменения: атрофия коры, гипертрофия среднего мозга, увеличение размеров IV желудочка, переднезадних размеров скорлупы, поперечных размеров бледного шара, хвостатого ядра, уменьшение переднезадних размеров хвостатого ядра. У больных с острыми лекарственными ЭП нарушениями выявлена лобно-теменная атрофия коры, увеличение поперечных размеров скорлупы и верхней мозжечковой ножки. При поздних же лекарственных ЭП нарушениях -лобно-теменно-височная атрофия коры, уменьшение размеров моста, поперечных размеров верхней мозжечковой ножки.

8. При вторичных ЭП соответствия между формой клинических проявлений экстрапирамидных синдромов и локализацией структурных повреждений базальных ганглиев может отсутствовать. Постгипоксический паркинсонизм возникает при МРТ-верифицированных изолированных поражениях как бледного шара, так и скорлупы. Вторичная апраксия поднятия век в сочетании с блефароспазмом и вторичный статическо-кинетический тремор могут проявляться наличием чаговых изменений вне подкорковых узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование дифференциальных клинических признаков вторичных ЭП нарушений позволит установить этиологическую принадлежность синдрома и своевременно назначить адекватную терапию.

В комплексном обследовании пациентов с ЭП нарушениями необходимо учитывать как МРТ-визуальные, так и МРТ-морфометрические изменения структур головного мозга, которые указывают на этиологическую принадлежность и специфичны для отдельных клинических форм.

При назначении нейролептических и других дофаминблокирующих средств возможно возникновение острых ЛЭПН, раннее выявление которых позволит избежать формирования необратимых, тардивных ЭП осложнений лечения. Распространенность лекарственных ЭП синдромов делает необходимым ограничение использования препаратов с выраженным ДА блокирующим свойством и замещение их лекарственными средствами с меньшим потенциальным побочным ЭП эффектом.

Исходя из выявленных структурных изменений головного мозга при гиперкинетической форме ДЦП в позднем резидуальном периоде, для проведения своевременной коррекции церебральных расстройств, рекомендуется более ранняя МРТ диагностика. Для патогенетической оценки моторных расстройств при гипрекинетической форме ДЦП целесообразно использования метода транскраниальной магнитной стимуляции.

Учитывая значительную роль асфиксии в формировании гиперкинетической формы ДЦП необходимо минимизировать воздействие гипоксических факторов в перинатальном периоде.

С учетом выявленных клинических и МРТ особенностей различных синдромов паркинсонизма, рекомендуются «Клинико-МРТ дифференциально-диагностические признаки различных синдромов паркинсонизма» (Приложение, таблица ЛЬЗ)