Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-морфометрические изменения плаценты при врожденных пороках развития плода

На правах рукописи

УМАРБАЕВА ДИЛЬНОЗА АБДУВАЛИЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 И ЮН 2012

Бишкек - 2012

005045451

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Асымбекова Гульнара Уметовна

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Карамышева Алла Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки КР Рыбалкина Людмила Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор Локшин Вячеслав Нотанович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Государственная

педиатрическая медицинская академия

Защита состоится » мая 2012 года в ^ "часов на заседании Диссертационного совета (Д 730.001.06) при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000), Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета.

(Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан « » ¿£/^^2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ' Саатова Г.М.

Актуальность проблемы

Одним из наиболее информативных показателей здоровья населения, применяемых для оценки эффективности системы здравоохранения, является уровень и структура младенческой смертности, в которой по данным ВОЗ, частота врожденных пороков развития плода колеблется от 2,7 до 16,3%. В Швеции, Японии, Финляндии из 1000 родившихся 5-6 детей умирают вследствие врожденной и наследственной патологии [Бочков Н.П., Вельтищев Ю.Е., 1989]. В США более 21% от уровня смертности новорожденных детей связано с наличием врожденных уродств [Siggh D.N., 1989]. В России удельный вес ВПР в структуре причин младенческой смертности достигает 20 - 25% [Гнетецкая В.А., 2003; Новиков П.В., 2004; Шарапова О.В., 2004; Эсетов М.А., 2003].

По Кыргызской Республике в структуре причин ранней неона-тальной смертности удельный вес врожденных пороков развития составил в 2011 году 15%. При этом показатель частоты рождения детей с врожденными пороками развития [Шаршенов А.К., 2001, Алдашева Н.М., 2011] связывают с экологической гетерогенностью зон республики. Так этот показатель в г.Бишкек по данным Алдашевой Н.М., составил 21,56±0,49, в г.Кара-Балта - 16,18±1,50, в г. Токмок- 10,90±1,12.

В настоящее время, очевидно, что при определенных условиях внутриутробно развивающийся плод подвержен влиянию самых различных эндогенных и экзогенных факторов, существенно нарушающих развитие и дифференцировку органов и систем, проявляющихся в различные периоды не только антенатального, но и постнатального онтогенеза.

Среди факторов, предрасполагающих к возникновению патологии у плода и новорожденного, большое значение имеют заболевания родителей, их вредные привычки, социальные условия и др., которые в разных регионах могут оказывать различную степень влияния.

В сложившейся ситуации в Кыргызской республике необходимо определить не только факторы риска формирования врожденных пороков развития, но и причины роста показателя частоты рождения детей с врожденными пороками развития, в то время когда имеется возможность раннего (до 22-х недельного срока) выявления и прерывания беременности в случаях наличия пороков, несовместимых с жизнью плода.

Для акушера, перинатолога и неонатолога весьма перспективным объектом исследования является плацента (или послед) - важный промежуточный элемент, который реагирует посредством сложных и еще недостаточно изученных механизмов на повреждающие факторы внутренней и внешней среды.

Функции плаценты чрезвычайно многообразны. Часть из них ориентирована на материнский организм, другие - на плод.

В этой связи чрезвычайно важное значение приобретает клиническая, биохимическая и морфофункциональная оценка системы мать плацента - плод - новорожденный, которая является ключом к расшифровке перинатальных и некоторых акушерских заболеваний.

Таким образом, проблема врожденных пороков развития плода чрезвычайно актуальна в условиях ухудшения экологической обстановки, особенно в мегаполисах, где отмечается четкая тенденция роста уровня пороков. В настоящее время не существует мероприятий по полному предупреждению пороков развития. Для профилактики формирования врожденных пороков необходимо знать, какие факторы являются ведущими в их происхождении. Существует необходимость формирования групп с различной степенью риска по развитию врожденных аномалий плода с учетом специфики воздействия антенатальных повреждающих факторов и оптимизации пренатальной диагностики врожденных пороков развития несовместимых с жизнью плода и новорожденного д ля своевременной его элиминации.

Все вышеизложенное определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изыскание путей и возможностей прогнозирования, оптимизации методов ранней диагностики и предупреждения рождения детей с врожденными пороками развития.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить динамику показателя неонатальных потерь среди детей с врожденными пороками развития за 2007-2011 гг. по регионам Кыргызской Республики.

2. Сопоставить клинико-морфологические данные патологоанато-мического исследования плодов с врожденными пороками развития и плацент за период с 2007 по 2011 гг.

3. Определить факторы риска формирования врожденных пороков развития и степень их ранговой значимости.

4. Оценить эффективность основных видов пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода, применяемых в акушерской практике.

5. Оценить морфофункциональное состояние плацент женщин с врожденными пороками развития плода на основе углубленного гис-тостереометрического исследования.

6. Разработать оптимизированные рекомендации прогнозирования ранней диагностики В ПР.

Научная новизна

❖ Определена динамика частоты врожденных пороков развития в структуре ранней неонатальной смертности по областям Кыргызской Республики за период 2007-2011 гг.

❖ Впервые показано, что до 22-х недельного срока беременности диагностируется лишь 22,1%, в более поздние сроки - в 16,8% врожденных пороков развития, остальные 61,1% диагностируются после рождения.

❖ Подтверждено, что из всех ВНР наиболее трудно диагностируемыми в антенатальном периоде являются врожденные пороки сердца.

❖ Подтверждена многофакториальность предикторов риска в формировании врожденных пороков развития плода.

♦> В числе клинических факторов, способствующих формированию врожденных пороков развития плода, относятся фетоплацентарная недостаточность, патология плаценты и околоплодных вод, угроза прерывания беременности в ранних сроках, неоднократно повторяющаяся в динамике беременности.

❖ Впервые установлено, что на основании определения показателя структурной энтропии плацент женщин, родивших детей с врожденными пороками развития, можно оценивать их жизнеспособность: при наличии определенного диапазона возможностей плоды жизнеспособны; переход на новый уровень информационного гомеостаза свидетельствует об ограничении жизни плода внутриутробным периодом.

Практическая значимость работы

1. Доказан низкий уровень выявляемое™ врожденных пороков развития в сроках беременности до 22-х недель.

2. Вскрыты причины неадекватной оценки состояния плода при ультразвуковом исследовании. Предложены мероприятия по улучшению качества диагностики врожденных пороков развития плода.

3. Разработаны прогностические и диагностические критерии врожденных пороков развития плода.

4. К числу причин позднего выявления пороков развития отнесено отсутствие КТГ плода и организации медико-генетической службы, соответствующей современным требованиям.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Частота врожденных пороков развития плода в структуре ранней не-онатальной смертности в динамике с 2007 по 2011гг. возросла в целом по Кыргызской Республике с 13,1% до 15,0%. Наиболее высокий уровень отмечен в г. Бишкек - 21,2%.

2. К факторам риска формирования врожденных пороков развития плода следует относить сочетание множества факторов, из числа которых по степени ранговой значимости: на I месте находятся ОРВИ в ранних сроках беременности, сопровождающиеся гипертермией, на II — микстин-фекции, передаваемые половым путем, на Ш - стойкая угроза невынашивания беременности, повторяющаяся с ранних ее сроков.

3. Из 10 исследуемых параметров плаценты в последах с ВПР плода наибольшим изменениям подвергаются четыре - увеличение объемной доли интервиллезного фибриноида на 68 % (Р<0,001), уменьшение объемной доли периферического трофобласта на 56,8 % (Р< 0,001), - артерий на 68 % ( Р<0,001) и - вен ворсинчатого хориона на 29,8% (Р< 0,05).

Личный вклад автора

Автор лично осуществлял работу с архивным материалом, набор пациентов с врожденными пороками развития с последующим клинико-функциональным обследованием, проводил стереометрическое исследование плацент плодов с ВПР, анализ и интерпретацию полученных результатов, статистическую обработку материала и подготовку публикаций.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на ежегодной научной конференции преподавателей и молодых ученых «Методика, техника, эксперимент, клиника» (Бишкек, 2011), на заседании Научного Совета медицинского факультета КРСУ от 27 октября 2011 г., на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета (КРСУ) имени Б.Н. Ельцина, 2012 г.

Внедрение результатов исследования

Разработаны методические рекомендации для пренатальной диагностики ВПР плода, используемые на кафедре акушерства и гинекологии, патологической морфологии КРСУ при подготовке студентов, клинических ординаторов и практических врачей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и методические рекомендации для студентов, клинических ординаторов и практикующих врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 8 микрофото и 4 рисунками. Библиография включает 305 источников (отечественных 195 , из дальнего зарубежья 110).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы п методы исследования

Исследовательская работа проводилась в три этапа.

На I этапе проводился ретроспективный анализ ранней неона-тальной смертности по статистическим данным РМИЦ Кыргызской Республики за период с 2007 по 2011 гг. и результатов 187 патологоана-томических заключений гистоанализа плацент женщин с ВПР плода, проведенных на базе отделения детской патологии РПАБ.

На II этапе исследования проведен ретроспективный анализ 6795 историй болезни и родов женщин, родоразрешенных в КРД №2 за аналогичные периоды времени. Из числа последних выделены 19 гинекологических историй болезни женщин с прерыванием беременности по поводу ВПР плода и 81 история родов женщин, родивших детей с модельными пороками развития.

Целью данного этапа проведенного исследования явилось определение состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин с ВПР плода для выделения факторов риска их формирования.

На III этапе проведено комплексное обследование 30 беременных женщин с пороками развития плода и 30 наблюдений без ВПР - контрольная группа.

Сравниваемые группы женщин были репрезентативны по возрасту, национальной принадлежности и социальному положению.

Изучали их анамнез (становление менструальной функции, паритет беременностей и родов, течение настоящей беременности, перенесенные соматические и гинекологические заболевания). Этим женщинам были проведены УЗИ, исследование гормонального фона - ХГЧ, АФП, неконъюгированного (свободного) эстриола и гистостереометри-ческое исследование 12 плацент плодов с ВПР и 12 плацент без ВПР. Основанием для проведения такого исследования явилась высокая частота ХФПН (72,0%), выявленная при проведении ретроспективного анализа 187 протоколов патологоанатомического исследования плацент женщин с ВПР плода, с прерванной беременностью в 2007-2011 гг.

Материал обработан методом вариационной статистики на персональном компьютере TOSHIBA Satellite Pro с использованием пакета статистической программы «SPSS16».

Код достоверности: при Р равной 95,0% или Р< 0,05, при Р равной 99,0% или Р<0,01, при Р равной 99,9% Р<0,001. Рассчитывали коэффициент корреляции, относительный риск (RR) и этиологическую долю (EF,%) каждого фактора риска в формировании ВПР.

Коэффициент корреляции:

cd —

л __:_(-), где Q - коэффициент ассоциации (корреляции),

cd + Ьс

ad - числа лиц без патологии из обеих групп, Ьс - числа лиц с патологией из обеих групп. Знак «-» говорит об обратном направлении связи.

Оценка корреляции Величина коэффициента корреляции

прямая связь обратная

Малая (слабая) 0,1-0,29 (-0,1)4-0,29)

Средняя (умеренная) 0,3-0,69 (-0,3)-(-0,69)

Большая (сильная) 0,7-1,0 (-0,7)4-1,0)

Относительный риск (1111), т.е. отношение частот болезни в экспонируемой группе к группе сравнения.

ЯЯ - показатель интересующей нас группы +1 Относительный риск показывает связь между фактором риска и болезнью, чем он больше, тем более вероятно, что эта связь является причиной.

Этиологическая доля [ЕР,%]:

частота болезни в экспонируемой (основной) группе - частота болезни в группе сравнения • 100

£Р= --—--—--

частота болезни в основной группе

Степени обусловленности нарушения здоровья в зависимости от относительного риска (в сравнении с контролем) _

№ Степень обусловленности Опюсшельный риск, RR Эпюлогическая доля, EF, %

0 Отсутствует+ (нулевая) 0 <RR<1 0

1 Малая ++ 1 <RR<1,5 менее 33

2 Средняя ++ 1,5 <RR<2 33-50

3 Высокая ++ 2<RR<3a 51-66

4 Очень высокая ++ 3,2 <RR<5 67-80

5 Почти полная -Н-+ RR>5++++ 81-100

Стереометрический показатель (Уу) каждой структурно - составляющей плаценты вычисляли по формуле:

количество тестовых точек в профиле

V = -

общее количество тестовых точек

Информационная (структурная) энтропия, вычислялась по формуле Шеннона:

и

Н = - £РіІод2Рі і=і

Результаты собственных исследований

На первом этапе исследования по данным Республиканского медико-информационного центра (РМИЦ) установлено, что частота ВПР в структуре ранней неонатальной смертности по г. Бишкек возросла на 6,0% -с 17,9% до 23,9%, а в 2011 г. составила 21,2%. В 2011 году был выявлен рост показателя по областям нашей республики с 13,1% до 15,0%.

Процент патологоанатомических исследований плодов с ВПР от общего количества вскрытий на 2011 год составил 90,0%. В структуре ВПР в 2011 году на первом месте по частоте находились пороки ЦНС, составляющие на 46,5%, на втором месте - пороки костно-мышечной и лимфатической систем за счет увеличения количества лимфангиом, составивших по 18,6%. Выявлена тенденция нарастания МВПР плода от 5,0% до 14,0%. ВПР ЖКТ, ССС, МВС единичны, так как выявлялись в одном или двух случаях чаще после рождения плода.

Наиболее часто прерывались беременности у женщин с ВПР плода в сроке 19-20 и 21 неделя и в среднем составляли 30,0 и 28,6% соответственно. До 18 недель гестации прерывались в среднем 23,5%, а в 22-х недельном сроке беременности -18%.

При проведении анализа гистологического исследования 187 плацент в случаях прерывания беременности при наличии плодов с ВПР выявлена частота ФПН в среднем составившая 72,0%, а в 2009 году - 85,0%. При этом в 14,5% случаях имела место абсолютная первичная плацентарная недостаточность. Вирусно-бактериальное поражение плаценты диагностировано в 2011 году в 11,7% случаях, наличие гематом в 6,0% плацент, реактивные изменения - в 4,5%, что расценивалось как ответ на вмешательства акушер-гинекологов.

Результатом второго этапа исследования - ретроспективного анализа 81 истории родов и 19 историй болезни женщин с ВПР плода явилось установление их возраста, в 63,0% составившего 21-29 лет и в 17,0% - 30-34года. В общей сложности из числа наблюдаемых женщин с ВПР плода, 80,0% составили женщины в возрасте от 21 до 34 лет.

При исследовании репродуктивного анамнеза установлено, что начало менархе было своевременным в 77,0% случаях.

Анализ паритета беременности показал, что 51,0% женщин были по-вторнобеременными, 49,0% - первобеременными.

Из числа повторнобеременных женщин с ВПР плода в анамнезе самопроизвольный выкидыш имели 15,0% женщин, неразвивающуюся беременность - 3,0%; медицинский аборт - 20,0%.

Потери беременностей в анамнезе 18,0% повторнобеременных являются свидетельством неблагополучия в их репродуктивной системе, возможно играющих роль и в формировании ВПР плода.

Данная кагорта беременных характеризовалась высоким уровнем соматической заболеваемости - 98,0%, го них 52,0% страдали анемией, 32,0%—патологией мочевыделительной системы.

Высок уровень и гинекологической патологии: 46,0% женщин страдали хроническими воспалительными процессами органов малого таза, 10,0% - кольпитами и у 10,0% женщин выявлены патологические состояния шейки матки (эктопии, эрозии и др.), 3,0% женщин страдали нарушениями менструального цикла, и у 1,0% - имела место лейомиома матки.

Таким образом, у 70,0% женщин с ВПР плода по данным ретроспективного исследования первичной медицинской документации имела место гинекологическая, у 98,0% соматическая патология.

У 84,2% женщин с ВПР плода выявлены УГИ, в том числе в 21,0% случаев candida, в 17,9% - микст инфекция, гарднереллы и микоплазменная инфекция у беременных с ВПР плода встречались одинаково часто — по 11,6%. Вирусные инфекции, ЦМВ и ВПГ составили 9,5% и 7,4% соответственно, Luis обнаружен в 2,0% случаях.

Таким образом, носительство УГИ - следует считать следующим возможным фактором формирования ВПР плода.

Анализ особенностей течения беременности установил, что в 91,6% случаев (87 женщин с ВПР плода) беременность протекала с каким-либо одним, либо с сочетанием акушерских осложнений. Стойкая угроза прерывания беременности в сроках 28 и более недель наблюдалась у 26,3% женщин с ВПР плода. Более чем половина из них получали сохраняющую терапию, т.е. патология развития плода не была распознана. Начиная с 20 недельного срока гестации, у 35 женщин было диагностировано многоводие и у 21-маловодне, что в общей сложности составило (58,9%). Помимо этого, методом ультразвуковой оценки плаценты установлено, что у 11,6% женщин имелись признаки преждевременного старения плаценты и в 41,0% случаев- наличие фетоплацентарной недостаточности. При анализе осложнений беременности было выявлено, что рвота беременных наблюдалась у женщин с ВПР плода до 12 недельного срока гестации в 26,0% случаев. Гипертензивные нарушения во П половине беременности отмечались у 17,0% женщин с ВПР плода и были представлены преэклампсией тяжелой степени - в 6,0% (в 5 случаях начавшейся в ранних сроках гестации с 23-х недель), преэклампсией легкой степени - в 4,0%, гестационной ги-пертензией — в 4,0%, гестационными отеками — в 3,0% случаях.

Высокую частоту осложнений гестационного периода также следует отнести к возможным факторам риска формирования ВПР плода, особенно в случаях их наблюдения в критические сроки беременности.

Такие часто наблюдаемые признаки патологических изменений со стороны плаценты и амниона следует считать дополнительными косвенными диагностическими признаками.

Из 100 изучаемых женщин с ВПР плода пренатальной диагностике пороков подвергнуто 95. Из 95 женщин с ВПР плода, прошедших УЗИ пренатально ВПР выявлены в 37 (38,9%) случаях, в том числе у 29 (30,5%) -беременность прервана в сроках с 12 по 23 неделю гестации, а у 8 (8,4%) -пролонгирована по желанию женщин. В 61,1% случаях ВПР впервые установлены после рождения плода. В структуре ВПР на первом месте находятся ВПР ССС плода - 29,5%, на втором месте патология ЦНС плода -25,3%, на третьем и четвертом соответственно ЖКТ - 13,6%, МВПР и KMC - по 9,5%; МПС - 6,3%.

При сопоставлении данных о частоте и структуре ВПР выявлено несоответствие их при пренатальной и постнатальной диагностике.

Во-первых, в 61,1% случаях ВПР не выявлены во время беременности.

Во-вторых, по данным УЗИ выявлено преобладание пороков ЦНС плода (21,1%) случаях, одинаково часто встречались патология ЖКТ, МВПР и KMC - по 4,2%. Однако после рождения обнаружен высокий процент врожденных пороков ССС - 28,5%, ЖКТ - 9,5%. Одинаково часто встречаются МВПР, KMC и МПС - по 5,3%. Из 95 обследованных с ВПР плода двое имели болезнь Дауна, не выявленную при обследовании беременных женщин. Все это свидетельствует о низком уровне пренатальной диагностики ВПР плодов.

Таким образом, на данном этапе исследования установлено, что к факторам риска формирования ВПР плода следует относить отягощенный репродуктивный анамнез, высокий уровень соматической и гинекологической заболеваемости, носительство УГИ. Обращается внимание на низкий уровень пренатальной диагностики ВПР плода

При анализе исходов беременностей у женщин с ВПР плода 19,0% случаев закончились прерыванием по медицинским показаниям, индуцированные роды были проведены 13,6% женщин. У 60,5% женщин роды произошли в срок через естественные родовые пути. Операцией кесарево сечение в доношенном сроке закончены 23,5% беременностей, в сроке ранних родов-2,5% случая.

Таким образом, 60,5% случаев с завершились срочными родами через естественные родовые пути в связи с несвоевременной диагностикой ВПР плода. Показанием для абдоминального родоразрешения 19 женщин с

ВПР плода явились - ПОНРП в 6 случаях, острая внутриутробная гипоксия плода — в 5-ти, клинически узкий таз - в 3-х, несостоятельный рубец на матке - в 3-х, слабость родовой деятельности - в 3-х.

На третьем этапе предметом проспективного исследования явилось определение времени диагностики ВПР плода в течение беременности, оценка информационной ценности современных методов диагностики, изучение факторов риска развития ВПР плода.

Для решения поставленных задач обследовано 30 беременных женщин с ВПР плода с 16 по 37 неделю гестации. Из их числа 14 женщинам прервана беременность в сроке гестации 21 неделя, семерым - в 22-27 недель, четверым - в 28-33 недели, двоим - в 34-37 недель, у троих женщин с диагностированным ВПР в сроке 28-29, 32 и 34 недели беременность пролонгирована по желанию пациенток.

Контролем служили 30 беременных женщин без ВПР. Женщины основной и контрольной групп (соответственно 29±1,38 и 28,3±1,1 год) были репрезентативны по возрасту и социальному положению (состояли в браке соответственно 53,4% и 66,7%, в гражданском браке 36,6% и 23,3% и вне брака по 10,0% женщин в каждой группе) и по паритету беременности и родов, по соматическому статусу.

Преобладающими были повторнобеременные женщины, как в основной 70,0%, так и в контрольной группах 73,3%, первобеременные составили 30,0% и 26,7% соответственно. Далее было установлено, что в прошлом предыдущие беременности в обследуемых группах женщин завершались прерыванием беременности в медицинских учреждениях в сроках до 12 недель у 33,0% и 18,0% соответственно, самопроизвольными выкидышами у 17,0% женщин основой и 10,0% - кошрольной групп.

С целью выявления возможных факторов риска формирования ВПР плода при проспективном наблюдении сравнительной оценке подвергнуты показатели женщин основной и контрольной групп.

Таковыми явились: акушерский анамнез, соматическая и гинекологическая заболеваемость до зачатия и во время наблюдаемой беременности, осложнения гестационного процесса, бытовые факторы (курение, употребление алкоголя). Всего подвергнуто анализу 19 возможных факторов риска. Выделенные достоверно значимые факторы риска представлены в таблице 1.

Факторы риска формирования ВПР плода и степень их значимости

Вид патологии Группы О, Коэф. коррелят» Ю1, Относительный риск Эшологин-ческая доля

Основная, п=30 Контрольная, п=30

Хроническая воспалительная болезнь органов малого таза (р<0,01) 9 30,0±8,4% 2 6,7±4,5% 0,94 4,5 78%

Нарушение менструального цикла (р<0,05) 10 33,0±8,5% 3 10,0±5,5% 0,89 3,3 70%

Угроза прерывания беременности до 12 недель (р<0,001) 22 73,3±8,0% 7 23,3±7,7% 0,88 3,1 68%

Стойкая (повторяющаяся) угроза прерывания беременности (р<0,001) 19 63,3±8,8% 3 10,0±5,5% 0,68 6,3 84%

ФПН (Р<0,01) 9 30,0±8,4% 2 6,7±4,5% 0,94 4,5 78%

Многоводие (р<0,001) 14 46,7±9,1% 3 10,0±5,5% 0,82 4,7 79%

Маловодне (р<0,001) 12 40,0±8,9% 2 6,7±4,5% 0,91 6,0 83%

ОРВИ (р<0,001) 20 66,7±8,6% 2 6,7±4,5% 0,75 10,0 90%

Повреждающие бытовые факторы (р<0,001) 29 96,7±3,3% 14 46,7±9,1% 0,9 2,1 52%

Микстинфекции (р<0,001) 22 73,3±4,6% 3 10,0±5,5% 0,53 7,3 86,4%

Таким образом, выделено 10 факторов риска, способных оказать влияние на формирование ВПР с указанием возможной силой их влияния.

Однако у всех женщин основной группы имело место сочетанное воздействие выделенных факторов, в то время как в группе контроля таковых было 6 (таблица 2).

Сочетание факторов риска по формированию ВПР плода

Факторы риска Основная группа, п=30 Контрольная группа, п=30 Р

Абс. % Абс. %

Микст инфекция+нарушение менструального цикла+хр.восп-е заб-я орг.малого таза 4 13,3 1 3,3 Р>0,05

Микст инфекция+обострение хр. экстрагенит.очага+ОРВИ 5 16,7 1 3,3 Р>0,05

Микст инфекция+курение+хр.восп. заб-я орг.гениталия+ОРВИ 8 26,7 1 3,3 Р<0,01

Хр.экстрагенит.очаг+„пассивное" курение+прием антибактериальных средств+НМЦ 5 16,7 1 3,3 Р>0,05

ОРВИ с гипертермией+ „пассивное" курение+НМЦ+ЦМВ 8 26,7 2 6,7 Р<0,01

Из данных, представленных в таблице 2, следует, что особого внимания заслуживает сочетание таких факторов как наличие микст инфекции на фоне хронической воспалительной болезни органов малого таза, перенесенной ОРВИ в ранних сроках беременности и курения, НМЦ+ЦМВ и ОРВИ с гипертермией.

На основании этих данных можно считать, что сочетанное влияние названных факторов в критические сроки беременности является причиной развития пороков, в то время как угроза прерывания беременности, ФПН являются следствием нарушения адаптивных возможностей между организмами матери и плода.

Особое значение, по-видимому, следует придавать микст инфекциям, выявленным у 17 (56,7%) женщин с ВПР плода. Микст инфекция на ранних этапах беременности может быть одним из основных повреждающих факторов эмбриогенеза и плацентогенеза.

Особое внимание следует обратить и на ОРВИ, перенесенные 21 беременной (70,0%) во время беременности.

Интересные данные получены при анализе времени зачатия детей в группах сравнения. Достоверно чаще (63,3%) детей с ВПР было зачато в октябре, декабре, январе, т.е. в осенне-зимний период, когда наблюдается активация респираторной вирусной инфекции, обострение хронических процессов на фоне пониженной солнечной инсоляции, перепада температуры воздуха, недостатка витаминов и микроэлементов для раз-

вития будущего потомства. В группе контроля таких случаев было достоверно меньше (30,0%) - р<0,01.

Для определения характера изменения плацент женщин в условиях осложненной беременности при наличии ВПР плода мы использовали традиционный метод визуальной микроскопической оценки и метод системной гистостереометрии по Автандилову Г.Г.

При самопроизвольном прерывании беременности в сроках 18-22 недель у женщин без ВПР плода в плацентах имели место только нарушения кровообращения, преимущественно в виде неравномерного кровенаполнения сосудистого русла, острого венозного полнокровия, интервиллезных гематом при отсутствии нарушений созревания ворсинчатого хориона (фото З.4.1.).

іжаЯЗЯВБИ^Р: *

у*-

*F

Л »• '' ' r -1W r

Сfei^ir • «с •

z . . v.

off

"у

її*

Фото 3.4.1.

Плацента у женщин при самопроизвольном выкидыше без ВПР плода (об.8, ок. 10*, окр. г-эоз.)

На фото 3.4.1. отчетливо видны: распространенное венозное полнокровие, интервиллезная (межворсинковая) гематома.

Что касается гистологической картины плацент женщин с ВПР плода, то сравнительная оценка их приведена на фото 3.4.2. и 3.4.3. В первом случае (фото 3.4.2.) плод со spina bifida жизнеспособен. Во втором - жизнь плода ограничена внутриутробным периодом (анэнцефалия).

Фото 3.4.2.

Плацента плода со spina bifida (об.8, ок. 10*, окр. г-эоз.)

На фото 3.4.2. отчетливо выражены - сужение интервиллезно-го пространства, гиповаскуляризация ворсинчатого хориона, крайне малое количество синцитиокапиллярных контактов, синцитиальных почек, склероз стромы промежуточных ворсин.

Фото 3.4.3.

Плацента плода с анэнцефалией (об,8, ок. 10*, окр. г-эоз.)

На фото 3.4.3. видны: скопление интервиллезного (материнского) фибриноида с обтурацией (закрытием) межворсинкового пространства; гипоплазия артериального звена ворсинчатого хориона.

В плацентах плодов с врожденными пороками развития нами выявлены закономерные изменения - такие как, фиброз стромы ворсинчатого хориона, наиболее выраженный в случаях со spina bifida (превышение в 1,4 раза, на 35,0%). Увеличение межворсинкового пространства (максимум в случае с омфалоцеле - 3,3%), достоверное накопление интервиллезного фибриноида (в 1,8 раза, на 82,3% при анэнцефалии), значительная редукция артериального сосудистого русла - в случаях со spina bifida - в 5 раз, на 80,3% , венозного - в случае с лимфангиомой шейной области - в 1,8 раз, на 45,1%. Количество синцитиотрофобласта подвергалось значительным изменениям: в плацентах плодов с анэнцефалией и гастрошизисом оно уменьшилось в 1,73 раза, на 42,1%, а в плацентах плодов со spina bifida в 1,3 раза, на 32,0%. При всех вариантах пороков в плацентах имело место уменьшение количества периферического трофобласта, достигая минимальных значений в случае с лимфангиомой (в 4,7 раза, на 78,7%). Объемная доля зон инфарктов увеличивалась максимум в три раза в последе плода с омфалоцеле. Кальци-ноз ворсинчатого хориона также нарастал (максимум в 3,7раза, на 73,3% в плацентах плодов с МВПР) преимущественно за счет межворсинкового компонента.

Из 10 исследуемых параметров плаценты в последах с ВПР наибольшим изменениям подверглись четыре — объемная доля интервиллезного фибриноида увеличилась на 68 % (р<0,001), имело место уменьшение объемной доли периферического трофобласта на 56,8% (р< 0,001), артерий на 68 % (р<0,001) и вен ворсинчатого хориона на 29,8% (р< 0,05).

Во всех случаях с врожденными пороками у плода структурная энтропия плацент составляла меньше информационных единиц по сравнению с плацентами при отсутствии пороков у плодов, достигая минимальных значений в плаценте плода со spina bifida. Более низкий показатель структурной энтропии плаценты порочного плода свидетельствует о наличии компенсаторных резервов биосистемы. Рост показателей относительной энтропии позволяет прогнозировать границы компенсаторных возможностей плаценты и условия внутриутробного выживания плода с ВПР.

Информационная характеристика плацент, представленная показателем относительной энтропии, определяет пределы изменения биосистемы плаценты в компенсаторном плане для сохранения возможностей внутриутробного и вероятно внеутробного выживания. Минимальные различия показателя структурной энтропии плаценты женщин с

ВПР плода - анэнцефалией и плацентой плода без ВПР свидетельствует об узком спектре компенсации и ограничивает выживаемость плода лишь в пределах гестации (таблица 3).

Таблица 3

Наименование Без ВПР Анэнцефалия Гастро-шизис МВПР Лим-фан-гиома вріпа ЬіГісІа Омфа-ло-целе

Структурная энтропия Н, биты 5,26 4,5 3,24 3,396 3,416 2,56 3,22

Относительная энтропия Ь, % - 14,5 38,4 35,4 35 51,3 38,8

0,787** С »,812* *

0,678*

9, 0,586*

0

Строма хориона - Межворсинковое Синцитиотрофобласт-

Межворсинковое пространство-Артерии Периферический пространство трофобласт

Рис.1. Корреляционная связь между структурными параметрами плаценты с ВПР и без ВПР плода (* -Р< 0,05; **-Р<0,01)

Резюме: при корреляционном анализе влияния структурных параметров плацент выявлены следующие связи (рис.1) при ВПР плода межворсинковое пространство меньше, чем строма хориона (р<0,01), в плацентах без ВПР эта связь меньше (р<0,05), соотношения межворсинкового пространства и артерий достоверно различимы у порочного плода (р<0,05), а без порока таких влияний нет. При ВПР объемная доля периферического трофобласта меньше, чем синцитиотрофобласта (р<0,01).

выводы

1. В динамике с 2007 по 2011-е гг. выявлен рост частоты врожденных пороков развития плода в структуре ранней неонатальной смертности по областям и в целом по Кыргызской Республике.

2. При проведении клинико-морфологических параллелей у 187 женщин с врожденными пороками развития плода в динамике с 2007 по 2011-е гг. были выявлены патологические изменения во всех плацентах, в том числе фетоплацентарная недостаточность в 82,5%, из них - абсолютная первичная плацентарная недостаточность - в 14,0%, хроническая плацентарная недостаточность - в 68,5% случаях; в 6,4% -выявлены гематомы и в 9,0% - вирусно-бактериальные поражения, в 2,1% - реактивные изменения.

3. Формирование врожденных пороков развития плода происходит на фоне комплексного последовательного или совместного влияния сочетания множества факторов. На первом месте по частоте находятся ОРВИ в ранних сроках беременности, на II - микстинфекции, передаваемые половым путем, сочетанные с другими факторами.

4. Клиническими маркерами неполноценности эмбрио- и плацентогенеза являются повторяющаяся с ранних сроков угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, многоводие, маловодие.

5. Для диагностики ВПР плода в КР во всех случаях использовался только метод УЗИ. ВПР плода выявлены в 22,1% случае в ранних сроках гестации, в 16,8% - в более поздние сроки, а у 61,1% при многократном исследовании ВПР не выявлены.

6. Резервом для снижения частоты рождения детей с ВПР и доли их в структуре неонатальной смертности в КР является: выделение группы риска из числа женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом, бесплодием, привычным невынашиванием, самопроизвольно прерывающейся беременностью с ранних сроков, неразвивающейся беременностью, мертворождениями, с набором выделенных факторов риска в динамике беременности.

7. При гистостереометрическом исследовании плацент женщин с врожденными пороками развития плода имеет место увеличение количества интервиллезного фибриноида, редукция артериального и венозного звеньев ворсинчатого хориона, склероз стромы ворсин, диссе-минированный кальциноз, уменьшение доли периферического тро-фобласта.

8. Выявлена прямая достоверная корреляционная связь объемных показателей структурных компонентов плацент женщин с врожденными пороками развития плода, проявляющихся нарастанием показателей стромы и межворсинкового пространства, межворсинкового пространства и артерий, синцитио- и периферического трофобласта.

9. Уменьшение показателя структурной энтропии свидетельствует о наличии ВПР и об их компенсаторных возможностях в период гестации и вне ее пределов.

Практические рекомендации

1. В целях предупреждения рождения детей с пороками развития и оптимизации ранней пренатальной диагностики их предложено формировать группы риска женщин по возникновению ВПР плода.

2. Критериями введения женщин в группы риска следует считать: ОРВИ в ранних сроках беременности, микст инфекции, угроза прерывания беременности на ранних сроках и повторяющаяся в течение гестации, маловодие, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, хроническая воспалительная болезнь органов малого таза, нарушение менструального цикла, повреждающие бытовые факторы.

3. Диагностическими критериями, сопутствующими формированию ВПР являются угроза прерывания беременности с ранних сроков, повторяющаяся в динамике всего гестационного процесса, структурные изменения плаценты, многоводие, маловодие и фетоплацентарная недостаточность.

4. Все женщины группы риска должны быть подвержены УЗИ - скринингу в период критических сроков беременности.

5. При подозрении на наличие ВПР плода рекомендуется медико-генетическое консультирование, при необходимости с исследованием биоптата хориона.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Умарбаева Д.А. Современные скрининговые методы диагностики при нарушениях внутриутробного развития плода (обзор литературы) / Д.А. Умарбаева // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Сб. научных статей - Бишкек, 2010.-С. 356-361.

2. Умарбаева Д.А. Ретроспективный анализ перинатальных потерь / Д.А. Умарбаева, Г.В. Долгая, A.B. Георгица // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2011. - Т.11, № 3. - С. 99-102.

3. Умарбаева Д.А. Анализ факторов риска у женщин с пороками развития плода / Д.А. Умарбаева // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2011. - Т. 11, № 3. - С. 175-178.

4. Умарбаева Д.А. Оценка патоморфологаческих изменений последов при врожденных пороках развития / Д.А. Умарбаева, Б.Ж. Далбаева, Ф.И. Иманказиева // Медицина Кыргызстана. - 2011. — № 3. — С. 48-51.

5. Применение медикаментозного аборта в I триместре беременности / Д.А. Умарбаева, Ф.И. Иманказиева, Н.К. Ташбулатова, З.А. Сейта-лиева // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.-2011.-Т.П. № 7. - С. 124-126.

6. Умарбаева Д.А. Системный гистоинформационый анализ плацент плодов с врожденными пороками развития / Д.А. Умарбаева, A.B. Карамышева, Ф.И. Иманказиева // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - Т.11. № 12. - С. 150-153.

7. Основные патологические аспекты пренатального и перинатального периодов: Метод, рекомендации / Сост.: Г.В. Белов, A.B. Карамышева, Д.А. Умарбаева. - Бишкек. 2012. - 56 с.

Подписано в печать 23.04.12. Формат 60*84 "16 Офсетная печать. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 329.

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, г. Бишкек, ул. Горького, 2