Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Врожденные пороки развития у детей с внутриутробными инфекциями

На правах рукописи

КАБУЛОВА МИЛАНА АЙВАРОВНА

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ВНУТРИУТРОБНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

23 окт 2014

Ставрополь - 2014

005553762

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Голубева Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

Кравченко Лариса Вахтанговна, доктор медицинских наук, федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник педиатрического отдела

Жетишев Рашид Абдулович, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», заведующий кафедрой детских болезней, акушерства и гинекологии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «16 декабря» 2014 г. в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденные пороки развития являются важной медицинской и социальной проблемой ввиду их высокой распространенности, весомого вклада в структуру причин младенческой смертности и инвалидности, больших экономических затрат (Барашнев Ю.И., 2004, ВОЗ, 2014). Весьма серьезными являются морально-психологические проблемы детей с ВПР (Гудинова Ж.В., 2004, Островская A.B., 2007, Кузнецова В.Н., 2012).

Частое сочетание инфекционного поражения плода с формированием у него ВПР придает высокую значимость проблеме внутриутробных инфекций. Внутриутробные инфекции являются одной из ведущих причин некоторых врожденных аномалий во всем мире (Zheng et al.,

2004). В отечественной литературе в последние годы появилось множество свидетельств роли ВУИ в происхождении пороков развития и тканевых дисплазий у детей (Антонова И.В., 2010, Башмакова М.А., 2010, Зеленцова В.Л., 2010, Савичева А.М. 2010, Самодова О.В. 2010, 2011, Максимова С.М., 2011, Репина И.Б., 2012).

Вместе с тем, остаются не уточненными вопросы, посвященные структуре ВПР в зависимости от этиологии ассоциированных с ними ВУИ, отдаленным соматическим и психосоциальным исходам, роли сопутствующей патологии в развитии неблагоприятных последствий.

Значимость проблемы ВУИ определяется не только тяжестью клинических проявлений у новорожденного, но и серьезными отдаленными последствиями в виде психоневрологических, нейросенсорных и соматических нарушений, нередко приводящих к инвалидизации и значительному снижению качества жизни ребенка (Корнева М.Ю. и др.,

2005). Ребенок, рожденный с пороками развития, имеет серьезно ограниченный потенциал к социальной адаптации (Островская О.В. 2005,

Альбицкий В.Ю., 2007).

В литературе обсуждаются работы, посвященные оценке показателей КЖ у детей с пороками развития (Калинникова JI.B., 2010, Булгакова Е.А., 2012, Кашатнова Н.С., 2012, Нечаева A.A., 2012) и инвалидизи-рующими исходами (Орлов Ю.А., 2001, Мочалова Е.К., 2007, Нефедов-ская Л.В., Винярская И.В., 2008, Шафейкина Е.В., 2013), однако проблема остается недостаточно изученной. Нет работ, посвященных анализу возрастной динамики качества жизни детей с пороками развития, индуцированными ВУИ.

Цель исследования: Определить особенности формирования и исходы у детей с пороками развития, ассоциированными с врожденной цитомегаловирусной инфекцией и врожденным токсоплазмозом.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и структуру пороков развития у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией и врожденным токсоплаз-мозом.

2. Определить клинические особенности и исходы у детей с пороками развития, ассоциированными с врожденной цитомегаловирусной инфекцией и врожденным токсоплазмозом.

3. Провести сравнительный анализ пороков развития при жизни и у умерших детей в зависимости от этиологии внутриутробной инфекции.

4. Оценить качество жизни детей с пороками развития, ассоциированными с внутриутробными инфекциями.

Научная новизна работы. Впервые изучена частота и структура пороков развития у детей Ставропольского края с внутриутробными инфекциями цитомегаловирусной и токсоплазмозной этиологии.

Впервые определены региональные клинические особенности, сопутствующие заболевания и исходы у детей с врожденными инфекциями и пороками развития.

Впервые дана региональная характеристика пороков развития у детей с фатальным течением внутриутробных инфекций.

Впервые проведены клинико-морфологические параллели у детей с врожденными инфекциями цитомегаловирусИой и токсоплазмозной этиологии.

Впервые представлен анализ возрастной динамики показателей качества жизни по основным характеристикам состояния здоровья, физического, социального и психоэмоционального функционирования детей с врожденными пороками развития, индуцированными внутриутробными инфекциями.

Практическая значимость. Результаты научно-исследовательской работы дают развернутую характеристику врожденных пороков развития, протекающих в сочетании с внутриутробными инфекциями. Полученные данные о факторах и клинических особенностях внутриутробных инфекций, отягощенных пороками развития, необходимы для разработки эффективных мероприятий, направленных на профилактику и снижение уровня инвалидности детского населения.

Сведения об особенностях качества жизни детей с врожденными пороками развития являются научной основой для эффективной организации помощи данному контингенту, прежде всего в отношении ранней диагностики и своевременной психоневрологической помощи у указанной группы детей.

Полученная информация необходима для оптимизации процесса обучения студентов педиатрического факультета. Результаты исследования могут использоваться как информационная база для педиатров и

врачей-инфекционистов, а так же в процессе реализации индивидуальных программ для реабилитации детей-инвалидов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внутриутробные инфекции сопровождаются высоким риском формирования врожденных пороков развития: 67% - при врожденном токсоплазмозе, 41,2% - при врожденной цитомегаловирусной инфекции.

2. Врожденная цитомегаловирусная инфекция приводит к формированию эмбрио- и эмбриофетопатий центральной нервной системы и внутренних органов, врожденный токсоплазмоз - фетопатий ЦНС и глаз.

3. Интеркуррентные инфекции являются ведущей причиной смерти детей с пороками развития, ассоциированными с внутриутробными инфекциями.

4. Исходами у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией являются тотальный психоневрологический дефицит и высокий риск формирования частой заболеваемости, у детей с токсоплазмозом - легкая и умеренная задержка интеллектуального развития и нарушение функции органа зрения.

5. При врожденной цитомегаловирусной инфекции имеется низкая прижизненная частота выявления пороков внутренних органов.

6. Качество жизни детей с пороками развития, ассоциированными с внутриутробными инфекциями, ниже качества жизни их здоровых сверстников и зависит от этиологии внутриутробной инфекции. В раннем возрасте страдают виды функционирования, связанные преимущественно с нервно-психическим и физическим развитием, в возрасте 4-14 лет - с физическим, социальным и психоэмоциональным функционированием.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной литературы по теме диссертации, анализ первичной документации ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница», ГБУЗ «Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», где проходили лечение дети с внутриутробными инфекциями. Автор самостоятельно осуществляла клиническое наблюдение, обследование и лечение детей, госпитализированных во 2-е детское отделение и наблюдавшихся в кабинете инфекционных заболеваний ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница». Результаты исследований регистрировались в индивидуальных картах больных. Диссертантом самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация клинических и иммунологических

данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских инфекционных болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в лечебную практику 2 детского отделения ГБУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, инфекционного отделения новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ Ставропольского края «Краевая детская клиническая больница», ВМБУЗ «Детская поликлиника № 4» г. Владикавказа.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI, XVII, XVIII, XIX итоговых конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (Ставрополь, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.), VIII, IX, XI Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2008, 2010, 2012 гг.), всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010 г.), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011 г.), всероссийской научно-практической конференции: «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей (СПб., 2008 г.), краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатоло-гии» (Ставрополь, 2012 г.), 15-й и 16-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (Ставрополь, 2011,2012 гг.).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 83 отечественных и 205 иностранных источников. Работа изложена на 148 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 13 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01200954364.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах клинического наблюдения и данных архивного материала 196 детей с врожденными пороками развития в сочетании с ВУИ. В 127 случаях у детей с ВПР диагностировалась врожденная цитомегаловирусная инфекция, в 69 - врожденный токсоплазмоз.

Исследование проведено на базе ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница», ГБУЗ «Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», где проходили обследование, лечение и диспансерное наблюдение дети с ВУИ в период 2008-2013 гг. В работе использовался архивный материал клинических отделений и протоколы вскрытий прозектур ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» и Городской клинической больницы № 4 г. Ставрополя в период 2000-2013 гг.

Для диагностики ВЦМВИ и ВТ применяли комплекс серологических и молекулярно-биологических методов с определением методом ИФА специфических IgM, IgG, индекса авидности в парных сыворотках у детей и матерей. Обнаружение ДНК ЦМВ и Toxoplasma gondii в крови осуществляли методом ПЦР.

Выявление ДНК ЦМВ в крови отмечено у 48,0% детей, IgM ЦМВ -у 7,1%, стойкое увеличение IgG ЦМВ в течение года - у 74%.

В 22,8%(29) случаев диагноз ВЦМВИ был подтвержден только после смерти по характерному цитомегалическому метаморфозу и специфическому воспалению органов и тканей.

Выявление ДНК Т. gondi в крови отмечалось у 26,8% детей, IgM Тохо - у 11,3 %, стойкое увеличение IgG Тохо в течение года - у 59,4%.

Диагноз ВТ только после смерти верифицирован у 36,2%(25) детей.

В работе проводился анализ протоколов вскрытий умерших детей с патоморфологической картиной ВЦМВИ - 78 случаев, ВТ - 40 случаев.

ЦМВ метаморфозу в многоядерные гигантские клетки подвергались клетки слюнных желез (46,2%), ткани легких (34,6%), почек (19,2%), головного мозга (10,3%), кишечника (12,8%), печени (7,7%), поджелудочной железы (2,6%), надпочечников (1,3%), миокарда (1,3%).

Свободные токсоплазмы выявлялись в ткани мозга (37,5%) и ткани печени (7,5%). Цисты и псевдоцисты обнаруживались в мозге у 25% и 67,5% детей, в печени - у 5% и 12,5% детей соответственно.

Иммунологическое обследование выполнено у 78 выживших детей с ВПР, ассоциированными с ВЦМВИ (49) и ВТ (29). Исследование клеточного звена иммунитета включало оценку содержания CD3 -, CD4 -, CD8+-, CD 16+-лимфоцитов методом проточной цитометрии с применением моноклональных антител (Beckman Coulter, США) на проточном цитометре Cytomics FC 500 (Beckman Coulter, США). Определение IgA, IgM, IgG проводилось нефелометрическим методом.

Определение качества жизни проводилось у 89 респондентов. Опросником QUALIN были обследованы 9 родителей детей 1-3 лет, опросником PedsQL - 12 детей и 19 родителей детей 4-7 лет, 18 детей и 9 родителей детей 8-12 лет, 17 детей и 5 родителей детей 13-14 лет.

Инструментом оценки КЖ детей раннего возраста послужила русскоязычная версия общего опросника QUALIN (Qualité de vie du Nourisson). Описывались аспекты: «поведение и общение» (13 вопросов), «способность оставаться одному» (5), «семейное окружение» (4), «нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (12), суммарная шкала (общий балл). Подсчет производился по 5-балльной системе, чем выше балл, тем лучше КЖ.

Для изучения КЖ детей 4-14 лет была использована русскоязычная версия общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory -PedsQLTM4.0. Инструмент включал 23(21) вопроса, объединенных в шкалы: «физическое функционирование» (8 вопросов), «эмоциональное функционирование» (5), «социальное функционирование» (5), «ролевое функционирование - жизнь в школе/детском саду» (3/5), суммарную шкалу (общий балл) и психосоциальное здоровье (суммарная шкала эмоционального, социального и ролевого функционирования). Опросник был разделен на блоки по возрастам с формами для детей и родителей. Общее количество баллов рассчитывалось по 100-балльной шкале: чем выше итоговая величина, тем лучше КЖ жизни ребенка.

Для проведения исследования КЖ использовалась компьютерная программа «База Данных PedsQL». Для сравнения отчетных результатов использовались общероссийские возрастные нормативы (Винярская И.В., 2008).

Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета программ Primer of Biostat 4,0, Microsoft Office Excel, Attestat 10.5.1. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Количественные признаки включали: сред-нее±стандартную ошибку средней. При оценке различий качественных признаков использовался критерий х2- Для сравнения средних значений выборок использовался критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дети с ВПР в структуре детей с ВЦМВИ (308 детей) составили 41,2%(127). У 18,9%(24) детей диагностировалась церебральная форма ВЦМВИ, у 81,1 %( 103) - генерализованная форма.

Преобладающее число детей имело неблагоприятные факторы антенатального анамнеза. У их матерей отмечались фоновые соматические заболевания (60,6%), отягощенный гинекологический (65,4%) и акушерский (40,2%) анамнез, в том числе бесплодие (10,2%), хронический аднексит, эндометрит (11,8%), самопроизвольные выкидыши (30,7%),

замершая беременность (3,1%), мертворождение (3,9%), ранняя детская смертность (5,5%) и рождение с ВПР предыдущих детей (3,9%). В 65,4% случаев наблюдалось осложненное течение беременности в виде токсикоза (51,2%), угрозы прерывания (34,6%), вирусных инфекций (27,6%), обострения хронических заболеваний (14,2%), профессиональных вредностей (7,1%) (табл. 1).

Таблица 1

Анамнез матерей детей с ВПР, ассоциированными с ВУИ

Факторы Матери детей с Матери детей с

ВЦМВИ (п=127) ВТ (11=69)

Экстрагенитальная патология 60,6%(77)* 21,7%(15)

Сердечнососудистая система 23,6%(30) 17,4%(12)

Мочеполовая система 17,3%(22) 18,8%(13)

Эндокринная система 9,4%(12) 10Д%(7)

Органы дыхания 9,4%(12) 11,6%(8)

Аутоиммунные заболевания 4,7%(6) 4,3%(3)

Опухоли 3,1 %(4) 1,4%(1)

Гинекологические заболевания матерей 65,4%(83)* 20,3%(14)

Бесплодие 10,2%(13) 7,2%(5)

Аднекситы, эндометриты 11,8%(15) 20,3%(14)

Кольпит 24,4%(31) 15,9%(11)

Эрозии 20,5%(26) 14,5%(10)

Акушерский анамнез матерей 40,2%(51)* 23,3%(16)

Выкидыши 30,7%(39) 18,8%(13)

Замершая беременность 3,1 %(4) 7,2%(5)

Мертворождения 3,9%(5) 2,9%(2)

Неонатальная смерть 5,5%(7) 1,4%(1)

Дети с пороками 3,9%(5) 4,3%(3)

Особенности течения беременности 65,4%(83) 59,4%(41)

Профессиональные вредности 7,1%(9) 7,2%(6)

Токсикозы беременности 51,2%(65) 46,4%(32)

Угроза прерывания беременности 34,6%(44) 36,2%(25)

Обострения хронических заболеваний 14,2%(18) 11,6%(8)

Вирусные инфекции 27,6%(35) 11,6%(8)

*- р<0,05, достоверность различий показателей при ВЦМВИ и ВТ (критерий

Дети с ВПР в структуре детей с ВТ (103) составили 67,0%(69). У 30,4%(21) детей при рождении регистрировалась генерализованная форма ВТ, у 69,6%(48) - церебральная, в том числе менингоэнцефали-ческая - 17,4%(12) и энцефалическая - 52,2%(36).

Отягощенность соматического (21,7%), акушерского (23,3%) и гинекологического (20,3%) анамнеза матерей детей с ВТ была в 3 раза меньше, чем при ВЦМВИ, р<0,05.

В структуре ВПР у детей с ВЦМВИ наиболее распространенными оказались пороки развития ЦНС - 52,0%, р<0,05, представленные внутренней окклюзионной гидроцефалией (18,9%), смешанной гидроцефалией (20,5%) и микроцефалией (12,6%) (табл. 2).

Врожденные пороки развития у детей с ВЦМВИ и ВТ

Пороки развития ВЦМВИ ВТ

при жизни (п=127) на секции (п=78) при жизни (п=69) на секции (п=40)

Пороки развития ЦНС 52,0%(66) 38,5%(30) 78,3%(54)* 77,5%(31)*

Окклюзионная гидроцефалия 18,9%(24) 16,7%(13) 69,6%(48)* 62,5%(25)*

Смешанная гидроцефалия 20,5%(26) 19,2%(15) 2,9%(2) 10%(4)

Микроцефалия 12,6%(16) 2,6%(2) 7,2%(5) 10%(4)

Пахигирия - 2,6%(2) - 2,5%(1)

Агенезия мозолистого тела - 1,3%(1) - -

Пороки развития глаз 16,5%(21) 7,7%(6) 49,2%(34>* 22,5%(9)*

Микрофтальмия - - 10,1%(7)* 7,5%(3)*

Колобома 1,6%(2) 2,6%(2) 4,3%(3) -

Врожденная катаракта 0,8%(1) 3,8%(3) 10,1 %(7) -

Врожденная атрофия ДЗН 14,2%(18) 3,8%(3) 23,2%(16) 12,5%(5)

впс 13,4%(17) 44,9%(35)* 1,4%(1) 7,5 %(3)

Дефект МПП 7,1% (9) 5,1%(4) 1,4%(1) 2,5%(1)

Дефект МЖЖП 2,4% (3) 3,8%(3) - -

Стеноз устья аорты - 1,3%(1) - -

Сращение створок митр, клапана - 1,3%(1) - -

Открытый артериальный проток 0,8%(1) 1,3%(1) - -

Деформация эндокарда - 1,3%(1) - -

Фиброэластоз 3,9% (4) 33,3%(37)* 1,4%(1) 5,0%(2)

Пневмопатии - 34,6%(27)* - 7,5%(3)

Врожденные бронхоэктазы - 1,3%(1) - -

Врожденные ателектазы - 11,5%(9) - 7,5%(3)

Недоразвитие легочной ткани - 12,8%(10)* - -

Недоразвитие бронхов - 7,7%(6) - -

Гипоплазия доли легкого - 1,3%(1) - -

Врожденные пороки ЖКТ 11,0%(14) 23,1%(18)* 1,4%(1) 5,0%(2)

Атрезия пищевода 4,7% (6) 5,1%(4) 1,4%(1) 2,5%(1)

Аноректальная атрезия 3,9% (5) 3,8%(3) 1,4%(1) 2,5 %(1)

Атрезия тощей и подвзд. кишки - 3,8%(8) - -

Удвоение кишечной трубки - 2,6%(2) - -

Гастрошизис 2,4% (3) 2,6%(2) - -

Общая брыжейка кишечника - 5,1 %(4) - -

Аганглиоз ободочной кишки - 1,3%(1) - -

Сужение желчного протока - 6,4%(5) - 2,5%(1)

Аномалии МПС 7,1 %(9) 29,5 %(23)* 2,9%(2) 5,0%(2)

Удвоение почек 0,8% (1) 2,6%(2) 1,4%(1)

Отсутствие почки 0,8% (1) - -

Гипоспадия 2,9% (3) 1,3%(1) 1,4%(1) -

Крипторхизм - - 1,4%(1) -

Гипогонадизм 3,1% (4) 3,8%(3) - -

Кистозная дисплазия почек 3,8%(3) - 5%(2)

Недоразвитие нефронов - 19,2% (15)* - -

Костно-хрящевые пороки 7,9%(10) П,5%(9) 4Г3%(3) -

Платиспондилия 0,8%(1) 1,3%(1) - -

Полидактилия 3,1 %(4) 6,4%(5) - -

Аплазия пястных костей 0,8%(1) 1,3%(1) 1,4%(1) -

Аплазия фаланг пальцев 0,8%(1) 1,3%(1) 1,4%(1) -

Неправильный рост пальцев 0,8%(1) 1,3%(1) - -

Дисплазия тазобед. Суставов - 1,3%(1) 2,9%(2) -

Двусторонняя косолапость 0,8%(1) - 1,4%(1)

Микрогнатия 0,8%(1) 1,3%(1) -

Аномалии орг. иммун. системы - 6,4%(5) - 2,5%Ц)

| Сочетанные пороки развития | 9,5%(12) [ 70,5%(55)* | 30,4%(21)* | 25,0%(10) |

*- р<0,05, достоверность различий показателей у детей с ВЦМВИ и ВТ (критерий х2)-

При церебральной форме ВПР ЦНС регистрировались чаще (100%), чем при генерализованной (40,8%), р<0,05, преимущественно из-за развития внутренней гидроцефалии (37,5%) и микроцефалии (33,3%).

ВПР внутренних органов при ВЦМВИ верифицировались в 39,4% случаев и были представлены аномалиями ССС (13,4%), костно-хрящевой ткани (7,9%), ЖКТ (11,0%) и мочеполового тракта (7,1%).

У детей с ВТ преобладали пороки развития ЦНС (78,3%) и органа зрения (49,2%) в виде гидроцефалии - внутренней (69,6%) и смешанной (2,9%), микроцефалии (7,2%), микрофтальмии (10,1%), колобомы радужной оболочки и сетчатки (4,3%), помутнения хрусталика (4,3%), фиброза стекловидного тела (1,4%), врожденной катаракты (10,1%), полной или частичной атрофии диска зрительного нерва (23,2%).

ВПР внутренних органов выявлялись в единичных случаях за счет аномалий костно- хрящевой ткани (4,3%), ССС (1,4%), ЖКТ (1,4%) и мочеполового трактов (2,8%).

При церебральной форме ВТ пороки ЦНС (95,8%) и глаз (70,8%) выявлялись значительно чаще, чем при генерализованной форме (38,1% и 0%), р<0,05. У детей с энцефалической формой гидроцефалия диагностировалась с рождения, в том числе в сочетании с микроцефалией (16,7%).

У новорожденных с генерализованной и менингоэнцефалической формами гидроцефалия при рождении зарегистрирована не была, однако к 6-9 месяцам гидроцефалия, преимущественно внутренняя окклю-зионная, у выживших детей сформировалась, что указывает на прогрессирующий характер врожденного токсоплазмоза.

Сравнительный анализ детей с ВТ и ВЦМВИ показал более высокую частоту формирования пороков ЦНС (78,3% против 52,0%) и глаз (49,2% против 16,5%) у детей с ВТ, р<0,05.

Клинические проявления, сопутствующие ВПР у детей с ВЦМВИ и ВТ, имели некоторые отличия (табл. 3).

Дети с ВПР, ассоциированными с ВЦМВИ, родились недоношенными в 26,0% случаев. У 70,1% детей состояние расценивалось как тяжелое с первых часов или дней жизни, у 29,9% заболевание манифестировало со 2-4 недели жизни. Ведущими были неврологические нарушения в виде угнетения ЦНС (66,1%), ГГС (56,7%), судорог (25,2%), пирамидных расстройств (25,2%). При церебральной форме наблюдалось постепенное, в течение 1,5-2 мес., развитие цитомегаловирусного энце-фалита/менингоэнцефалита (100%) без поражения внутренних органов. При генерализованной форме, кроме неврологических нарушений, имелась полиорганная патология в виде пневмонии (63,0%), энцефали-та/менингоэнцефалита (52,8%), гепатита (26,0%), кардита (18,1%), нефрита (10,2%), энтероколита (15,7%).

Клинические проявления у детей с ВПР, ассоциированными с ВУИ

ВЦМВИ п=127 ВТ 11=69

Недоношенность 26,8%(34) 46,4%(32)*

Угнетение ЦНС 66,1%(84)* 29,0%(20)

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 56,7%(72) 92,8%(64)

Судороги 25,2%(32) 24,6%(17)

Очаговая симптоматика 25,2%(32) 33,3%(23)

Энцефалит/менингоэнцефалит 52,8%(67) 81,2,%(56)*

Пневмония 63,0%(80)* 26,1%(18)

Кардит 18,1%(23) 10Д%(7)

Гепатит 26,0%(33) 13,0%(9)

Нефрит 10,2%(13) 7,2%(5)

Энтероколит 15,7%(20) 17,4%(12)

Летальный исход 61,4%(78) 58,0%(40)

*- р<0,05, достоверность различий показателей у детей с ВЦМВИ и ВТ (критерий х ).

Дети с ВПР токсоплазмозной этиологии чаще (47,8%), чем при ВЦМВИ, рождались раньше срока, р<0,05.

Состояние у 69,6% новорожденных расценивалось как тяжелое уже в первые дни после рождения, однако в трети случаев оно ухудшалось в более поздние сроки, в том числе на 2-3 месяцах жизни (11,6%) и со второго полугодия жизни (10,1%).

Клиническая симптоматика характеризовалась неврологическими (100%) и системными нарушениями и различалась в зависимости от формы ВТ. Генерализованная форма уже в периоде новорожденное™ отличалась наличием системного процесса с поражением внутренних органов и развитием менингоэнцефалита без врожденной гидроцефалии. При менингоэнцефалической форме выявлялись прогрессирующие гипертензионно-гидроцефальные и очаговые нарушения, при энцефа-лической - врожденная гидроцефалия без специфического поражения внутренних органов.

Сравнительный анализ показал, что при ВТ чаще, чем при ВЦМВИ диагностируется энцефалит (81,2% и 52,8%); при ВЦМВИ, чаще, чем при ВТ - пневмония (63,0% и 26,1%), р<0,05.

Летальный исход у детей с ВПР ЦМВ этиологии наступил в 61,4% случаев, преимущественно в течение первых 3 месяцев жизни (84,6%). Основной причиной гибели явилось присоединение интеркуррентных инфекций (70,5%) - сепсиса (20,5%), тяжелой пневмонии (53,8%), язвенно-некротического энтероколита (11,5%). В 29,5% случаев к смерти привели тяжелые аномалии развития. При генерализованной форме погибло 73,8% детей, при церебральной - 8,3%.

У детей с ВТ летальный исход наступил в 58,0% случаев. Дети погибали чаще в течение 1-го месяца (55,0%) и второго полугодия (40,0%)

жизни. Наступлению летального исхода способствовали интеркур-рентные инфекции (87,5%), в том числе сепсис (30,0%), тяжелая пневмония (30%), язвенно-некротический энтероколит (22,5%). В 12,5% случаев к смерти привела декомпенсированная гидроцефалия. При ме-нингоэнцефалической форме погибли все дети, при генерализованной -81,0%, при энцефалической - 30,6%.

Сравнительный анализ показал, что ВПР как причина смерти чаще выступали при ВЦМВИ (29,5%) в сравнении с ВТ (12,5%), р<0,05. Показатели летальности у детей с ВПР на фоне ВЦМВИ (61,4%) и ВТ (58,0%) были сопоставимы, однако дети с ВЦМВИ чаще погибали в первые 3 месяца жизни (84,7%), дети с ВТ - в течение первого года жизни, преимущественно в первый месяц жизни (55,0%) и во втором полугодии, при декомпенсации гидроцефалии (40%).

Среди умерших детей с ВЦМВИ (167) ВПР имели 46,7%(78) детей. Различий по частоте детей с ВПР среди умерших (46,7%) и живых (41,2%) выявлено не было. Однако частота диагностики сочетанных ВПР на секции (70,5%) значительно превышала частоту сочетанных ВПР у живых (9,5%) за счет трудно диагностируемых пороков внутренних органов, р<0,05. При жизни не верифицировались пороки бронхо-легочной (34,6%) и иммунной (6,4%) систем, в 3,5 раза реже верифицировались пороки ССС, в 4 раза - мочеполовой системы, в 2 раза -ЖКТ. Структура ВПР у живых и умерших также различалась: при жизни лидировали аномалии ЦНС (52,0%), у умерших - ВПС (45,1%).

Сопутствующее системное воспаление у умерших детей с ВЦМВИ выявлялось чаще, чем при жизни. Отмечался цитомегаловирусный сиа-лоаденит (80,8%), гепатит с метаморфозом гепатоцитов в многоядерные гигантские клетки (66,7%), менингоэнцефалит (59,0%), пневмония (59,0%), специфический бронхит (21,8%), межуточный кардит (55,1%), очаговый нефрит (61,5%), энтероколит (28,2%).

Среди умерших с ВТ (51) дети с ВПР составили 78,4%(40). Частота ВПР у живых (67,0%) и умерших (78,4%) с ВТ достоверно не отличалась. В спектре ВПР у живых (78,3%) и умерших детей (77,5%) с ВТ лидировали пороки ЦНС. Пороки внутренних органов встречались редко (2,5-7,5%). Сочетанные ВПР затрагивали ЦНС и органы зрения и выявлялись с близкой частотой у живых (30,4%) и умерших (25,0%).

Сопутствующее системное воспаление у умерших детей с ВПР и ВТ выявлялось чаще, чем при жизни, в том числе по частоте регистрации нефрита (27,5%), гепатита (37,5%), спленита (27,5%).

Сравнительный анализ в группах умерших показал, что ВПР чаще формировались у детей с ВТ (78,4%), реже - у детей с ВЦМВИ (46,7%), р<0,05. У умерших с ВЦМВИ чаще выявлялись ВПС (44,9%), особенно часто эндокардиальный фиброэластоз (33,3%), пневмопатии (34,6%), в том числе недоразвитие легочной ткани (12,8%), пороки ЖКТ (23,1%),

аномалии МПС (29,5%), в том числе недоразвитие нефронов (19,2%), р<0,05. У умерших детей с ВТ чаще, чем при ВЦМВИ регистрировались пороки ЦНС (77,5% против 38,5%) и глаз (22,5% против 7,7%), р<0,05.

ВПР у детей с ВЦМВИ имели характер эмбриопатий (55,1%), эм-бриофетопатий (23,1%), реже фетопатий (21,8%). Врожденные аномалии у детей с ВТ имели характер фетопатий (92,5%) и эмбриофетопатий (7,5%) (рис. 1).

7,5%

Рис. 1. Характер пороков развития у детей с ВЦМВИ (1) и ВТ (2)

Этиологический спектр интеркуррентных инфекций у умерших детей принципиально не различался. При ВЦМВИ он был представлен бактериальными (73,1%), реже грибковыми (21,8%) и вирусными (5,1%) инфекциями, при ВТ — бактериальными (72,5%) и грибковыми (15,0%) инфекциями, грибково-бактериальными ассоциациями (12,5%).

В структуре резидуальных исходов у выживших детей отмечался психоневрологический дефицит: при ВЦМВИ - в 100%(49) случаев, при ВТ - в 51,7%(15 из 29). Дети с ВЦМВИ также имели кардиологические (6,1%), нефрологические (10,2%) и ортопедические последствия (6,1%), дети с ВТ - резидуальные изменения со стороны органа зрения (48,5%). Интеркуррентная заболеваемость в раннем возрасте чаще выявлялась у детей с ВЦМВИ (73,5%), реже - у детей с ВТ (51,7%), р<0,05.

Анализ показателей иммунного статуса ввиду небольшой численности групп и индивидуальных норм в каждом возрастном периоде, осуществлялся с учетом отклонения показателей от нормы. Признаки иммунной недостаточности отмечались у 71,4% детей с ВЦМВИ и 65,5% детей с ВТ (табл. 4).

Таблица 4

Показатели иммунитета у детей с ВПР, ассоциированными с ВУИ

Показатель Дети с ПР и ВЦМВИ (п=49) Дети с ПР и ВТ (п=29)

Признаки иммунной недостаточности 71,4%(35) 65,5%(19)

СОЗ 44,9%(22) 41,4%(12)

СЭ 4 38,8%(19) 34,5%(10)

СЭ8 36,7%(18) 27,6%(8)

ств 38,8%(19) 27,6%(7)

фагоцитоз 20,4%(10) 10,3%(3)

иснст 59,2%(29) 65,5%(19)

IgA 22,4%(11) 34,5%(10)

IgG 8,2%(4) 6,9%(2)

Качество жизни детей с ВПР на фоне ВУИ, было ниже КЖ их здоровых сверстников, как по детским, так и по родительским формам.

В раннем возрасте страдали виды функционирования, связанные с нервно-психическим и физическим развитием. Социальные компоненты КЖ оставались относительно сохранными (табл. 5).

Таблица 5

Параметры качества жизни детей 1-3 лет с ВПР,

ассоциированными с внутриутробными иш )екциями

Параметры КЖ Родители детей с ПР 1 -3 лет п=9 Родители здоровых детей 1 -3 лет п=178

Поведение и общение 3,3±0,2* 4,1 ±0,6

Способность оставаться одному 3,1±0,3 3,6±0,5

Семейное окружение 4,0±0,2 4,4±0,6

Нервно-психическое развитие и ФЗ 2,9±0,3* 3,9±0,6

Общий балл 3,2±0,2* 4,0±0,5

* - различия в ответах родителей детей с ВПР и здоровых детей, р<0,05 (критерий Манна-Уитни)

Уровень общего балла, оцененный родителями детей 1-3 лет с ВПР, составил 3,2±0,2 балла, родителями здоровых детей - 4,0±0,5, р<0,05. Низкие параметры КЖ у детей с ВПР были получены в части показателей ПиО (3,3±0,2) и НПР и ФЗ (2,9±0,3). В группе контроля аналогичные параметры составили соответственно 4,1±0,6 и 3,9±0,6, р<0,05. Показатели СОО (3,1 ±0,3) и СО (4,0±0,2) оказались наиболее сохранными, хотя также имели тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой (3,6±0,5 и 4,4±0,6 соответственно)

В дошкольном возрасте отмечалось низкое КЖ по всем параметрам, как по оценке детей, так и по оценке родителей (табл. 6).

Таблица 6

Параметры качества жизни детей 4-7 лет с ВПР, ассоциированны-

ми с внутриутробными инфекциями

Параметры КЖ Дети с ПР Родители детей с Здоровые

4-7 лет ПР 4-7 лет дети 4-7 лет

п=12 п=19 п=147

Физическое функционирование 44,4±6,1* 54,3±5,8** 78,1±13,6

Эмоциональное функционирование 49,2±5,4*/*** 61,9±4,0** 80,7±15,0

Социальное функционирование 59,2±7,8* 68,2±6,7** 84,6± 11,2

Ролевое функционирование 55,6±10,8* 59,4±7,4** 77,0±11,7

Психосоциальное здоровье 54,4±5,2* 62,6±5,0** 80,8±12,6

Общий балл 50,6±5,1*/*** 60,0±4,9** 79,8±9,4

* - различия в ответах детей с ВПР и здоровых детей, р<0,05

** - различия в ответах родителей детей с ВПР и здоровых детей, р<0,05

*** - различия в ответах детей и родителей детей с ВПР, р<0,05 (критерий Манна-

Уитни)

ОБ в контрольной группе составил 79,8±9,4 баллов, у детей с ВПР -50,6±5,1, по мнению их родителей - 60,0±4,9 (р<0,05).

ФФ, составившее 44,4±6,1 в группе больных детей и 54,3±5,8 у родителей, существенно отличалось (р<0,05) от контроля - 78,1±13,6.

ЭФ по оценкам детей с ВПР (49,2±5,4) и их родителей (61,9±4,0) также оказалось низким (р<0,05) в сравнении с контролем - 80,7±15,0.

Аналогичные отличия (р<0,05) прослежены по параметрам СФ в группах больных (59,2±7,8 - дети, 68,2±6,7 - родители) и здоровых детей (84,6±11,2) и параметрам РФ (55,6±10,8 - дети, 59,4±7,4 - родители, 77,0± 11,7 - контроль), р<0,05. Кумулятивный показатель ПСЗ также существенно различался при ответах детей (54,4±5,2), родителей (62,6±5,0) и в группе контроля (80,8±12,6), р<0,05.

Возможно, это связано с социализацией детей и осознанием проблем взаимоотношений. Следует отметить более выраженные депрессивные проявления у детей по сравнению с их родителями.

В школьном возрасте дети с ВПР по-прежнему оценивали негативно свой статус по всем параметрам (табл. 7).

Таблица 7

Параметры качества жизни детей 8-12 лет с ВПР, ассоциированными с внутриутробными инфекциями_

Параметры КЖ Дети с ПР Родители детей с Здоровые дети

8-12 лет ПР 8-12 лет 8-12 лет

п=18 п=9 п=190

Физическое функционирование 60,9±7,1* 60,0±7,4** 82,8±12,7

Эмоциональное функционирование 58,9±4,2* 63,3±8,2 71,9±16,8

Социальное функционирование 69,7±6,2* 78,3±6,0 83,0±15,1

Ролевое функционирование 52,8±6,1* 52,8±6,4** 72,2±15,0

Психосоциальное здоровье 61,9±4,4* 64,8±4,7 75,7±15,6

Общий балл 61,4±5,0* 63,3±5,5** 76,7±13,8

* - различия в ответах детей с ВПР и здоровых детей, р<0,05

** - различия в ответах родителей детей с ВПР и здоровых детей, р<0,05 (критерий Ман-на-Уитни)

По данным опроса детей значительно страдало функционирование в школе (52,8±6,1 против 72,2±15,0 в контроле), ЭФ (58,9±4,2 против 71,9±1б,8) и ФЗ (60,9±7,1 против 82,8±12,7), что свидетельствует о проблемах в образовательном процессе. Достоверно низкие показатели (р<0,05) зарегистрированы по параметрам СФ (69,7±6,2) и ПСЗ (61,9±4,4) в сравнении с контролем (83,0±15,1 и 75,7±15,6 соответственно). ОБ у детей-инвалидов 8-12 лет также был ниже (61,4±5,0), чем у здоровых детей - 76,7±13,8, р<0,05.

По мнению родителей низкие параметры по сравнению с контролем (р<0,05) зарегистрированы по показателям ФФ - 60,0±7,4, РФ -52,8±6,4 и ОБ - 63,3±5,5. Относительно сохранным оказалось ПСЗ -64,8±4,7 и параметры, его составляющие, в том числе ЭФ - 63,3±8,2 и

СФ - 78,3±6,0. Психосоциальный оптимизм родителей объясняется, вероятно, менее тяжелым спектром ВПР в данной возрастной группе, т.к. регистрируются совместимые с жизнью или корректированные ВПР.

В подростковом возрасте отмечаются иные тенденции детско-родительских взаимоотношений. По всем параметрам родители хуже оценивали КЖ своих детей (табл. 8).

Таблица 8

Параметры качества жизни детей 13-14 лет с пороками развития,

ассоциированными с внутриутробными инфекциями

Параметры КЖ Дети с ПР Родители детей с Здоровые дети

13-14 лет ПР 13-14 лет 13-18 лет

п=17 п=5 п=230

Физическое функционирование 71,3±4,5*/*** 51,4±8,6** 84,0± 14,5

Эмоциональное функционирование 61,5±4,5*** 44,0±6,2** 71,2±17,6

Социальное функционирование 76,5±5,4*** 54,0±13,1** 88,7±11,9

Ролевое функционирование 56,5±4,4*/*** 42,0±5,8** 70,9±16,0

Психосоциальное здоровье 64,8±3,9*** 46,7±5,9** 76,9±15,2

Общий балл 67,3±3,5*** 48,5±6,5** 78,0±12,7

* - различия в ответах детей с ВПР и здоровых детей, р<0,05

** - различия в ответах родителей детей с ВПР и здоровых детей, р<0,05

*** - различия в ответах детей и родителей детей с ВПР, р<0,05 (критерий Манна-

Уитни)

У детей выявлен низкий уровень ФФ (71,3±4,5) и РФ (56,5±4,4) против 84,0±14,5 и 70,9±16,0 баллов у здоровых детей, р<0,05. Вместе с тем, параметры ПСЗ (64,8±3,9), ЭФ (61,5±4,5) и СФ (76,5±5,4) оказались без отличий от контроля (ПСЗ - 76,9±15,2; ЭФ - 71,2±17,6; СФ -88,7±11,9), что говорит о компенсаторных возможностях растущего организма и высокой способности к интеграции в общество при правильно и своевременно проведенной реабилитации.

Следует отметить противоположные тенденции в оценке КЖ подростками и их родителями. Так, ФФ родители оценили лишь в 51,4±8,6 баллов; ЭФ - в 44,0±6,2; СФ - в 54,0±13,1; ПСЗ - в 46,7±5,9; ОБ - в 48,5±6,5, что достоверно отличалось от оценок в детских формах, р<0,05. Это объясняется, вероятно, большей обеспокоенностью родителей по поводу возможной социальной и психологической недостаточности детей, а также сложностями интеграции в общество на пороге «взрослой» жизни.

Анализ КЖ детей с различными ВУИ, указывает на значительно более низкие параметры при ассоциации пороков с ВЦМВИ, чем с ВТ, что объясняется выраженным пантропизмом ЦМВ и более широким спектром сопутствующей патологии.

Все показатели КЖ детей с ВПР в ассоциации с ВЦМВИ, имеют существенные отличия (р<0,05) от контрольных значений в группах детей 4-7 лет (рис. 2), 8-12 лет (рис. 3) и 13-14 лет (рис. 4) как по дет-

17

ским, так и по родительским формам, что характеризует выраженную психосоциальную и физическую инвалидизацию детей.

-Дети сВПР/ВЦМВИ 4-7 лет(п=8)

"Родители детей с ВПР/ВЦМВИ (п=7)

"Здоровые дети 4-7 лет (п=147)

Рис. 2. Параметры КЖ детей 4-7 лет с ВПР, ассоциированными с врожденной цитомегаловирусной инфекцией

-Дети сВПР/ВЦМВИ 8-12 лет

-Родители детей с ВПР/ВЦМВИ 8-12 лет

" Здоровые дети 8-12 лет {п=190)

Рис. 3. Параметры КЖ детей 8-12 лет с ВПР, ассоциированными с врожденной цитомегаловирусной инфекцией

-Дети сВПР/ВЦМВИ 13-14 лет (п=8)

- Родители детей с ВПР/ВЦМВИ 13-14 лет (п=5)

■ Здоровые дети 13-18 лет (п=230)

Рис. 4. Параметры КЖ детей 13-14 лет с ВПР, ассоциированными с врожденной цитомегаловирусной инфекцией

У детей с ВПР в ассоциации с ВТ, уровень КЖ зависел от возраста. Дети 4-7 лет оценивали негативно свое КЖ по всем физическим и психосоциальным характеристикам (рис. 5).

-дети свпр/ат 4 7 ле

(п=4) ■"Родители детей с

ВПР/ВТ (п=12) — Здоровые дети 4-7 л (п=147)

Рис. 5. Параметры КЖ детей 4-7 лет с ВПР, ассоциированными с врожденным токсоплазмозом

У пациентов 8-12 лет показатели улучшались. Отличным от нормы (р<0,05) оказалось лишь РФ (50,0±8,1 - дети, 71,3±5,5 - родители, 77,0± 11,7 - здоровые), как наиболее тонкий критерий физического состояния (рис. 6).

-Дети сВПР/ВТ 8-12лет (п=10)

— Родители детей с ВПР/ВТ 8 12 лет (тт=4)

—■ Здоровые дети 8-12 лет (п=190)

Рис. 6. Параметры КЖ детей 8-12 лет с ВПР, ассоциированными с врожденным токсоплазмозом

В группе детей 13-14 лет с ВТ сохраняется тенденция к снижению показателей, однако достоверных отличий от контроля выявлено не было (р>0,05) (рис. 7).

-Дети с ВПР/ВТ 13-14 лет (п=9)

- Здоровые дети 13-18 лет(п=230)

Рис. 7. Параметры КЖ детей 13-14 лет с ВПР, ассоциированными с врожденным токсоплазмозом

Родители по большинству параметров оценивали КЖ своих детей как сохранное. Имелись отличия по физическим характеристикам в группе 8-12 лет. Так, ФФ у родителей составило 69,0±7,6 баллов, в группе контроля - 82,8±12,7; РФ - 59,0±9,9 и 72,2±15,0 соответственно, р<0,05.

Подобная тенденция ассоциируется с данными, полученными при клинико-морфологическом анализе. Декомпенсированные пороки ЦНС приводят детей к гибели в ранние сроки, а компенсированная гидроцефалия и пороки глаз, не сопровождающиеся слепотой, позволяют детям адаптироваться к социальной среде.

Дети с ВТ к 13-14 годам не нуждались в сопровождении родителей и оценивали качество жизни самостоятельно.

Сравнительный анализ КЖ у детей с ВПР выявил низкие параметры в группе ВЦМВИ не только по сравнению со здоровыми детьми, но и при сравнении с ВТ.

В группе 4-7 лет, по ответам детей, ФФ страдает больше при ВЦМВИ (37,6±7,1), чем при ВТ (58,0±9,2) р<0,05 (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика показателей КЖ детей 4-7 лет с

ВПР, ассоциированными с ВЦМВИ и ВТ

Параметры КЖ Дети 4-7 лет Дети 4-7 лет Родители де- Родители

СПР ВЦМ- сПР ВТ тей 4-7 лет детей 4-7 лет

ВИ с ПР ВЦМВИ сПР ВТ

п=8 п=4 п=7 п=12

ФФ 37,6±7,1* 58,0±9,2 30,9±9,0** 68,0±3,8

ЭФ 46,3±7,8 55,0±5,0 43,7±3,4** 72,5±3,0

СФ 51,3±10,1 75,0±8,7 43,6±11,6** 82,5±4,7

РФ 61,3±21,4 50,0±8,1 23,8±13,8** 71,3±5,5

ПСЗ (ЭФ, СФ, РФ) 51,7±7,5 60,0±5,3 40,5±6,4** 75,4±3,2

Общий балл 46,2±6,8 59,5±6,0 37,2±6,3** 73,2±2,4

* - различия в ответах детей с ВПР цитомегаловирусной и токсоплазмозной этиологии, р<0,05

** - различия в ответах родителей детей с ВПР цитомегаловирусной и токсоплазмозной этиологии, р<0,05

По мнению родителей, у детей с ВЦМВИ все виды функционирования страдают больше, чем при ВТ, р<0,05.

В детских формах пациентов 8-12 лет показатели ФФ (48,1±9,7) и СФ (60,0±9,2) оказались более низкими при ВЦМВИ в сравнении с показателями при ВТ (60,0±9,2 и 81,9±6,0 соответственно) (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика показателей КЖ детей 8-12 лет с

ВПР, ассоциированными с ВЦМВИ и ВТ

Параметры КЖ Дети 8-12 Дети 8-12 Родители де- Родители де-

лете ПР лет тей 8-12 лет тей 8-12 лет

ВЦМВИ с ПР ВТ с ПР ВЦМВИ с ПР ВТ

п=8 п=10 п=5 п=4

ФФ 48,1 ±9,7* 77,0±7,8 48,8±9,6** 69,0±7,6

ЭФ 57,5±5,9 60,6±6,2 46,3±9,5** 77,0±9,8

СФ 60,0±9,2* 81,9±6,0 67,5±8,1** 87,0±6,9

РФ 48,5±7,7 58,1±10,1 45,0±7,8 59,0±9,9

ПСЗ (ЭФ, СФ, РФ) 58,0±6,2 66,9±6,0 52,9±6,8** 74,3±6,3

Общий балл 54,1±6,7 70,5±6,4 51,6±6,5** 72,6±6,9

* - различия в ответах детей с ВПР цитомегаловирусной и токсоплазмозной этиологии ** - различия в ответах родителей детей с ВПР цитомегаловирусной и токсоплазмозной этиологии, р<0,05

В родительских формах пациентов 8-12 лет большинство анализируемых параметров КЖ ниже у детей с ВПР на фоне ВЦМВИ, чем у детей с ВПР на фоне ВТ, р<0,05.

Подростки 13-14 лет с ВПР и ВЦМВИ также считают свое КЖ более низким, чем подростки с ВТ, при этом достоверные отличия зарегистрированы по кумулятивным показателям ПСЗ (57,7±4,6 против 71,1±5,6) и ОБ (60,5±5,0 против 73,4±4,3), р<0,05 (табл. 11).

Таблица 11

Сравнительная характеристика показателей КЖ подростков

13-14 лет с ВПР, ассоциированными с ВЦМВИ и ВТ

Параметры КЖ Дети 13-14 лет сПРВЦМВИ п=9 Дети 13-14 лет с ПР ВТ п=8

Физическое функционирование 64,4±8,3 77,4±3,7

Эмоциональное функционирование 51,9±4,1 68,3±6,6

Социальное функционирование 67,5±7,7 84,4±7,1

Ролевое функционирование 51,9±4,1 60,6±7,5

Психосоциальное здоровье (ЭФ, СФ, РФ) 57,7±4,6* 71,1±5,6

Общий балл 60,5±5,0* 73,4±4,3

* - различия в ответах детей с ВПР цитомегаловирусной и токсоплазмозной этиологии, р<0,05

Таким образом, врожденные цитомегаловирусная и токсоплазмозная инфекции остаются актуальной проблемой педиатрии ввиду тератогенного потенциала возбудителей и высокого риска развития соматических, неврологических и психосоциальных последствий.

ВЫВОДЫ

1. Частота формирования врожденных пороков развития составляет при врожденной цитомегаловирусной инфекции 41,2%, при врожденном токсоплазмозе - 67,0%. Структура пороков развития у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией включает пороки ЦНС (52,0%) и внутренних органов (39,4%), у детей с врожденным токсоплазмозом - пороки ЦНС (78,3%) и глаз (49,2%).

2. У детей с пороками развития на фоне внутриутробных инфекций имеется высокий риск тяжелых интеркуррентных заболеваний, являющихся основной причиной летального исхода. В исходах выживших детей при цитомегалии отмечается психоневрологический дефицит (100%) и частая заболеваемость (73,5%), при токсоплазмозе - неврологический дефицит (51,7%) и нарушение функции органа зрения (44,8%).

3. Пороки развития при цитомегалии имеют преимущественно характер эмбриопатий (55,1%) и эмбриофетопатий (23,1%), при врожденном токсоплазмозе - фетопатий (92,5%).

4. У детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией пороки бронхолегочной (34,6%) и иммунной систем (6,4%) выявляются только при патоморфологическом исследовании, а пороки желудоч-

но-кишечного тракта, сердечнососудистой и мочеполовой систем регистрируются в 2-4 раза чаще, чем при жизни.

5. Качество жизни детей с пороками развития, ассоциированными с внутриутробными инфекциями, ниже качества жизни их здоровых сверстников. В раннем возрасте страдают виды функционирования, связанные преимущественно с нервно-психическим и физическим развитием, в возрасте 4-14 лет - все виды функционирования.

6. Качество жизни детей старше 3 лет и подростков с пороками развития цитомегаловирусной этиологии ниже качества жизни детей с пороками развития токсоплазмозной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с врожденной цитомегаловирусной инфекцией необходимо раннее клинико-лабораторное и инструментальное обследование для исключения пороков внутренних органов.

2. Для улучшения качества жизни детей и их родителей, рекомендовано в стандарты оказания медицинской помощи по внутриутробным инфекциям включить опросники качества жизни.

3. Детям с пороками развития на фоне врожденной цитомегаловирусной инфекции показана профилактика частой заболеваемости, детям с врожденным токсоплазмозом - длительное диспансерное наблюдения у офтальмолога.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кабулова М.А., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Характеристика пороков развития у детей с врожденными токсоплазменной и цитомегаловирусной инфекциями // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2010.-№3(19).-С. 28-29.

2. Врожденный токсоплазмоз: клиническое течение и резидуальные исходы / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.А. Кабулова, И.В. Костор-ная // Детские инфекции. - 2014. - №2. - С. 52-56.

3. Качество жизни внутриутробно инфицированных детей с неврологическими и офтальмологическими исходами / М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, О.В. Агранович, Г.В. Кореняк, М.А. Кабулова, Л.В. Погоре-лова, М.А. Погосова, А.В. Волкова // Фундаментальные исследования. -2014. - № 10 (часть 1). - С. 47-51.

4. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Кабулова М.А. Пороки развития у детей с врожденными цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциями // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 1.-С. 150.

5. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Кабулова М.А. Формирование пороков развития у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 4-2. - С. 237-241.

6. Врожденные пороки развития у детей с внутриутробной цитоме-галовирусной инфекцией / М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, М.А. Кабу-лова, Э.Ю. Огузарова // Детские инфекции. Приложение. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы VII конгресса детских инфекционистов России. - Москва, 2008. - С. 39.

7. Состояние сердечно-сосудистой системы при врожденной цито-мегаловирусной инфекции / Н.В. Шевченко, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, М.А. Кабулова // Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей (факторы риска, диагностика, терапия): материалы всероссийской научно-практической конференции. — СПб., 2008. -С. 108.

8. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Кабулова М.А. Клинико-иммунологическая характеристика врожденного токсоплазмоза // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - №4(12). - С. 4-8.

9. Кабулова М.А. Структура врожденных пороков развития у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией // Тезисы докладов XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2009. — С. 226-227.

10. Кабулова М.А. Пороки развития у детей с врожденной ток-соплазменной инфекцией // Тезисы докладов XVIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2010. - С. 473-474.

11. Пороки развития у детей с внутриутробными инфекциями / М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, М.А. Кабулова, О.В. Пономарь // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: сборник материалов научно-практической конференции. —Ставрополь, 2010.-С. 25.

12. Кабулова М.А., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Пороки развития у детей с врожденными цитомегаловирусной (ВЦМВИ) и токсоплаз-менной (ВТ) инфекциями // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы IX конгресса детских инфекционистов России. - СПб., 2010. - С. 38.

13. Врожденная токсоплазменная инфекция: клинико-патоморфологические особенности поражения ЦНС / М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, М.А. Кабулова, М.А. Погосова // Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению: материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященная 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова. - Ставрополь, 2011.-С. 192-196.

14. Кабулова М.А. Пороки развития иммунной системы у детей с внутриутробными инфекциями // Тезисы докладов XIX итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2011. - С. 40.

15.Голубева М.В., Барычева Л.Ю., Кабулова М.А. Особенности формирования пороков развития у детей с врожденным токсоплазмозом и врожденной цитомегаловирусной инфекцией // 15-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья: сборник научных статей. - Ставрополь, 2011. -С. 92-93.

16. Неврологические проявления врожденного токсоплазмоза / М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, М.А. Кабулова, Л.В. Погорелова / Материалы XI конгресса детских инфекционистов России. - Москва, 2012. - С. 20-21.

17. Врожденный токсоплазмоз: клинические и иммунологические аспекты / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.А. Кабулова, Л.В. Погорелова // Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии: материалы краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов. -Ставрополь, 2012. - С. 10-15.

18. Клинические проявления врожденного токсоплазмоза / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.А. Кабулова, Л.В. Погорелова // 16-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья: сборник научных статей. -Ставрополь, 2012. - С. 27-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПР - врожденные пороки развития

ВПС - врожденные пороки сердца

ВТ - врожденный токсоплазмоз

ВУИ - внутриутробные инфекции

ВЦМВИ - врожденная цитомегаловирусная инфекция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КЖ - качество жизни

НПР - нервно-психическое развитие

ОБ - общий балл

ПиО - поведение и общение

ПСЗ — психосоциальное здоровье

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФ - ролевое функционирование

СО - семейное окружение

ССО - способность оставаться одному

ССС - сердечнососудистая система

СФ - социальное функционирование

ФЗ - физическое здоровье

ФФ - физическое функционирование

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЭФ - эмоциональное функционирование

КАБУЛОВА МИЛАНА АЙВАРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.10.14. Формат 60x84 '/16 Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2096. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.