Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация)

Ваксман, Анна Владимировна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация)

ДИССЕРТАЦИЯ

Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Ваксман, Анна Владимировна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация)

На правах рукописи

Ваксман Анна Владимировна

Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация).

Специальность 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2005 год.

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор - доктор медицинских наук, профессор В.Н. Краснов)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор О.П. Вертоградова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Котов доктор медицинских наук Д. Ю. Вельтищев

Ведущая организация: Научный центр психического здоровья РАМН.

Защита состоится <«£/»р^С-СС^^ 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.044.01) при Федеральном государственном учреждении «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Адрес 107076, Москва, Потешная улица, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан »//до^2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Т.В. Довженко

¿X3ÏS

2150100

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Описания агрессивного поведения при депрессии содержатся в классических работах психиатров, начиная с середины XIX-го -— начала XX века (Гризингер В., 1875; Крафт-Эбинг Р. В., 1890; Корсаков С. С., 1913). Данные о враждебности, агрессивном поведении, вспышках гнева у больных депрессией приводятся в современных зарубежных клинических и эпидемиологических исследованиях (Gershon Е. S., 1968; Weissman M. M., 1971, 1973; Fernando S. J., 1974; Schless A. P., 1974; Fava G. A, 1982, 1986; Rosenbaum J. F., 1993; Van Praag H. M., 1998, 2001; Арана Д., Розенбаум Д., 2004). В работах отечественных психиатров также содержатся указания на «аффект гнева и раздражительность наряду с тоской и тревогой» (Нуллер Ю. Л., 1981), «синдром дисфории» (Снежневский А. В., 1983), «дисфорическую депрессию как вариант простой депрессии» (Тиганов А. С., 1997), а также антисоциальное поведение как «маску» депрессии (Смулевич А. Б., 2001). Однако исследования, специально направленные на изучение агрессивного поведения и враждебности у больных депрессией, остаются малочисленными (Киселева О. А., 2000; Ениколопов С. Н., Садовская А. В., 2000; Абрамова А. А., 2005).

В последние десятилетия интерес к взаимоотношениям агрессивных тенденций и депрессивных состояний значительно возрос в связи с исследованиями роли серотонина, как основы терапевтического действия современных антидепрессантов. Совместные клинические и биохимические исследования выявили связь между тревогой, агрессивностью и нарушением метаболизма серотонина, как у больных аффективными, так и личностными расстройствами (Goodwin F. R., 1982; Linnoila M., 1983; Apter A., Plutchik R., Van Praag H. M., 1990; Bagby R. M., 1997; Coccaro E. F., 1989, 1997; Sullivan P. E., 1994; Fava M., 1994, 1996, 1998), это дало основания для выделения отдельного варианта «тревожно-агрессивной депрессии, связанной с

серотонином» (Van Praag H. M., 1996, 1997,1998;

Однако остаются недостаточно изученными взаимоотношения агрессивности и враждебности со структурой депрессии, роль различных факторов личности и других особенностей преморбида. Предпринятое исследование направлено на изучение закономерностей формирования агрессивных и враждебных проявлений при различных типах депрессий, их взаимоотношений с другими компонентами депрессивного синдрома, а также влияния на социально-психическое функционирование больных и терапевтическую динамику депрессивных расстройств.

Цель исследования: установление закономерностей формирования и терапевтической динамики враждебных и агрессивных проявлений не криминального характера при различной структуре депрессий.

Задачи исследования:

1. Выявление особенностей структуры враждебных и агрессивных проявлений при различных типах депрессий.

2. Установление взаимоотношений враждебности и агрессивности с другими составляющими депрессивного синдрома.

3. Изучение роли враждебности и агрессивности в нарушении социально-психического функционирования больных депрессивными расстройствами.

4. Определение прогностической значимости агрессивности и враждебности в терапевтической динамике депрессий.

5. Изучение влияния психофармакотерапии на агрессивное поведение и враждебность больных депрессией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности агрессии и враждебности в депрессии обнаруживает связь с типом ведущего аффекта и структурой депрессии в целом.

2. Значительное влияние на формирование и структуру агрессивных и враждебных проявлений в депрессии оказывают особенности личности, возраст больных и наличие церебрально-органической и эндокринной отягощенности в преморбиде.

4. Выбор метода психофармакотерапии, наряду с учетом типа депрессивного аффекта и структуры депрессии, требует учета характера и выраженности агрессивных проявлений и враждебности.

Научная новизна

Впервые, на основе комплексного клинико-психопатологического исследования проведен анализ и выявлены закономерности формирования враждебных и агрессивных проявлений при депрессии, их взаимоотношения с другими составляющими депрессивного состояния и структурой личное ги, влияние на социально-психическую адаптацию. Разработаны рекомендации по лечению и реабилитации больных.

Практическая значимость работы

Выявленные взаимосвязи агрессивного поведения, враждебности при депрессивных расстройствах открывают новые возможности диагностической оценки, прогноза, выбора методов лечения и адаптации. Полученные результаты способствуют совершенствованию диагностики и лечения больных депрессией, раннему выявлению и прогнозу динамики агрессивности и враждебности в структуре депрессивного состояния, и имеют существенное значение для улучшения социально-психического функционирования, семейных и межличностных отношений больных.

Публикация и апробация результатов

Основное содержание диссертации изложено в опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата. Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии Росздрава 25 мая 2005 года.

Объем и структура работы

исследования. В первой главе отражены основные тенденции развития взглядов на взаимосвязь агрессивных и враждебных проявлений и расстройств депрессивного спектра. Рассмотрены различные теории агрессии, гипотезы о взаимоотношении агрессии, враждебности и депрессивных состояний. Во второй главе представлена характеристика проведенных наблюдений и методов исследования. Третья глава посвящена изучению структуры депрессии в группах с различными уровнями агрессии и враждебности. В четвертой главе анализируются взаимосвязи нарушений социально-психического функционирования с агрессивными проявлениями и враждебностью. В пятой главе рассматривается терапевтическая динамика с учетом выделенных групп, влияние антидепрессантов различного спектра действия на агрессивное поведение. Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствие с целью и задачами исследования обследовано 100 больных депрессией, с различной степенью выраженности агрессивных и враждебных проявлений, в условиях стационарного отделения Московского НИИ психиатрии. Состояние отвечало критериям МКБ-10 раздела «Аффективные расстройства». Исключались расстройства, не входящие в этот раздел: шизофрения, бредовые расстройства, органические расстройства, невротические и связанные со стрессом расстройства, расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

В исследуемой выборке преобладали женщины: 64%. Средний возраст больных — 38 лет: от 18 до 65 лет, 71% — от 20 до 50 лет. Значительную часть наблюдений составили лица с высшим образованием: мужчин 47,2%, женщин 54,7%. 41,7% мужчин и 62,5% женщин имели семью (были женаты или замужем).

Согласно критериям МКБ-10 состояние больных оценено как: F 31.3 — 18 человек (18%), F 32.1 — 12 человек (12%), F 33.1 - 50 человек (50%), F 34.0 — 4 человека (4%), F 34.1 — 16 человек (16%). Средняя длительность заболевания — 8,1 года (от 1 месяца до 35 лет). Почти у трети больных (29%) длительность заболевания составляла от 2 до 5 лет. Средняя продолжительность депрессивного состояния до начала исследования — 5 месяцев (от 2 недель до 24 месяцев). У 66% длительность депрессивного состояния — от 1 до 6 месяцев.

Степень выраженности депрессии (по шкале депрессии Гамильтона) составляла в среднем 23 балла (от 15 до 37 баллов), у 59% — более 20 баллов.

В настоящее время не существует признаваемых всеми исследователями определений агрессии и враждебности. Мы исходили из определения JI. Берковица (2001): «Агрессия — это некоторый вид поведения, физического или нет, которое мотивировано намерением причинить вред кому-то другому». Для определения «враждебности» была использована характеристика Barefoot J. С. (1989): «Враждебность — антагонистическое отношение к людям, включающее когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты. Аффективный компонент рассматривается как ряд взаимосвязанных эмоций, включая гнев, обиду, негодование. Когнитивный компонент содержит негативные убеждения в отношении человеческой природы в целом (цинизм), убеждения в недоброжелательности других людей по отношению к самому субъекту (враждебные атрибуции, недоверие, подозрительность). Поведенческий компонент включает разнообразные формы проявления враждебности в поведении».

При анализе психопатологической структуры депрессии, нарушений социально-психического функционирования использовалась клиническая карта, разработанная в отделении аффективной патологии МНИИП Росздрава. Дифференцированная оценка агрессивных проявлений при депрессии основывалась на показателях Шкалы агрессии, которая соответствовала «Social Dysfunction and Aggression Scale» (Wistedt В., Rasmussen A., Pedersen L.,

1990). Выделялись активные формы вербальной и физической агрессии, направленной во вне, а также дисфория (понимаемая как «гневливость, быстрое, неверное толкование событий» и отражающая выраженность враждебной настроенности), «негативизм» (как форма пассивной агрессии, выражающаяся в отказе от сотрудничества, выполнения просьб и требований других людей) и формы агрессии, направленной «на себя»: самоповреждающие действия и суицидальные мысли или попытки. Для анализа привычных паттернов агрессивных и враждебных реакций был использован опросник Басса-Дарки, который заполнялся больными самостоятельно. Оценивались формы пассивного и активного агрессивного поведения (физическая, косвенная, вербальная агрессия), проявления враждебности (обидчивость, подозрительность) и чувство вины. Преморбидные особенности личности анализировались по данным опросника PDQ-IV (Personality Disorders Questionnaire). Для изучения терапевтической динамики применялась шкала депрессии Гамильтона.

Статистические методы включали: кластерный анализ, непараметрический критерий Манна-Уитни для малых выборок, метод ранговой корреляции Спирмена. Статистические операции производились с помощью программы STATISTICA 6,0 for Windows.

Результаты исследования

Для выделения групп в зависимости от уровня агрессивных и враждебных проявлений был использован кластерный анализ.

В качестве переменных взяты показатели шкалы агрессии. Было задано 2 кластера. Выделены две группы, максимально различающиеся по выраженности агрессивных и враждебных проявлений в депрессивном состоянии.

Группа I (высокий уровень) — 42 человека.

Группа П (низкий уровень) — 58 человек.

Различия по агрессии в группах касались активных, направленных «во вне», форм поведения и дисфории. Различия по уровню негативизма (как фор-

мы пассивной агрессии) и агрессии, направленной «на себя», были не выражены.

В группе с высоким уровнем агрессивного поведения в депрессии средний возраст больных ниже (р<0,05), больше больных со средним специальным образованием (р<0,05), выше уровень органической (р<0,05) и эндокринной (р<0,01) отягощенности. В группе с низким уровнем агрессивного поведения выше уровень соматической отягощенности (р<0,01). По количеству мужчин и женщип в группах, семейному положению, а также диагнозам по МКБ-10 достоверных различий не выявлено.

Таблица 1 Основные характеристики I и II групп.

группа I группа II Р

Количество больных 42 58

Средний возраст 35 41 <0,05

Средний возраст начала заболевания 29 31

Мужчин (%) 13 (31%) 22 (38%)

Женщин (%) 28 (67%) 36 (62%)

Женаты/замужем 21 (50%) 34(58,6%)

Образование: среднее — 2 (3,5%)

Образование: незаконченное высшее 6 (14,3%) 7(12,1%)

Образование: среднее специальное 20(47,6%) 14(24,1%) <0,01

Образование: высшее 16(38,1%) 35(60,3%) <0,05

Соматическая отягощенность (0-3) 1,0 1,6 <0,01

Эндокринологическая отягощенность (0-3) 1Д 0,5 <0,01

Органическая отягощенность (0-3) 1,8 1,3 <0,05

К31.3(%) 6 (14,5%) 12 (20%)

¥Ъ2Л (%) 3 (7%) 9 (16%)

¥ 33.1 (%) 21 (50%) 29 (50%)

¥ 34.0 (%) 3 (7%) 1 (2%)

У 34.1 (%) 9(214) 7 (12%)

При анализе структуры депрессий специальное внимание уделялось характеру ведущего аффекта. В группе с высоким уровнем агрессии (группа I) в 60% наблюдений ведущим аффектом являлась тревога, в 33% — тоска, в 7% — апатия. При низком уровне агрессии (группа II) в 67% ведущим аффектом являлась тоска, в 19% — апатия, в 14% — тревога.

При высоком уровне агрессии и враждебности депрессия характеризовалась большей выраженностью тревоги, моторной расторможенности, страха, ипохондрических идей, эмоциональной лабильности и бессонницы. Менее выраженными были анестезия витальных эмоций и ангедония. В группе с низким уровнем агрессии тоска, апатия, идеи самообвинения были более выражены, но различия не достоверны. Группы с высоким и низким уровнем агрессии не отличались по степени выраженности депрессии (суммарный балл по шкале Гамильтона).

Анализ личностного профиля больных I группы выявил преобладание черт истерического (р<0,05) и пограничного (р<0,01) типа расстройства личности (по РЭО). Для больных II группы были более характерны уклоняющиеся и зависимые черты, но достоверных различий не установлено.

При клиническом обследовании и анализе объективного и субъективного анамнеза обнаружено, что больные, принадлежащие к одной группе (кластеру), различаются по степени выраженности агрессивных и враждебных проявлений, характерных для них в течение жизни. Эти данные явились основанием для проведения дополнительного кластерного анализа двух основных групп. Каждая группа анализирована как отдельная выборка. В качестве переменных использовались показатели опросника Басса-Дарки. Количество задаваемых кластеров в каждом случае равнялось 2.

Было получено 4 группы.

Группа ТА: высокий уровень агрессивных и враждебных проявлений во время депрессии и в преморбиде.

Группа 1В: высокий уровень агрессивных и враждебных проявлений во время депрессии и низкий в преморбиде.

Группа ПА: низкий уровень агрессивных и враждебных проявлений во время депрессии и высокий в преморбиде.

Группа IIB: низкий уровень агрессивных и враждебных проявлений во время депрессии и в преморбиде.

Для подтверждения адекватности разделения больных использован дискриминантный анализ данных клинической карты, который показал, что выделенные группы статистически достоверно различаются по психопатологической структуре депрессивного состояния (коэффициент Lambda Wilks' 0,08, р<0,001).

Группа IA (высокий уровень агрессивности и враждебности во время депрессии и в преморбиде). Группу составило 20 человек: 9 мужчин (45%) и 11 женщин (55%). Средний возраст 33 года (от 19 до 53 лет). При этом 50% больных были в возрасте до 30 лет. 55% — больные рекуррентным депрессивным расстройством, 30% — хроническим аффективным расстройством, 10% — биполярным аффективным расстройством, 5% — депрессивным эпизодом. 50% больных имели среднее специальное образование, 30% — незаконченное высшее, 20% — высшее образование. 30% больных состояли в браке.

Средняя длительность заболевания — 6,4 года (от 4 месяцев до 27 лет). Средняя длительность депрессивного состояния до начала исследования — 3,6 месяца (от 1 до 18 месяцев).

С подросткового возраста у обследованных отмечалась нестабильность взаимоотношений с окружающими, неумение устанавливать длительные или постоянные крепкие отношения. В большинстве случаев они не имели четких целей в отношении работы или учебы, отличались изменчивостью интересов, неспособностью к длительным волевым усилиям, были нетерпеливы, импульсивны, эгоистичны, упрямы. Не переносили критических замечаний, часто интерпретировали действия или слова других как унижающие их достоинство, искали скрытый смысл в поступках окружающих. Претенциозность сочеталась с чувствительностью к оценкам других.

Постоянно испытывали недоверие к людям, при малейшем возбуждении становились резкими, грубыми. Агрессивное поведение чаще было косвенно направлено на «обидевшего» или же не имело конкретной цели, проявляясь как взрыв ярости. Реже агрессия выражалась в оппозиционности, пассивном сопротивлении, отказе от выполнения просьб или требований. В ответ на критику или замечание они легко могли оскорбить человека, прибегали к уничижительным характеристикам, описывая других людей. В ссорах часто применяли физическую силу.

В состоянии депрессии больные были нетерпеливы, легко становились гневливыми, злобными. Их отношение к окружающим носило оттенок подозрительности и недоверия, постоянного недовольства. В кругу семьи часто оскорбляли родных, могли ударить. Высказывали ехидные замечания при рассказе о своих родственниках, нередко старались очернить их. Заявляя о недостатке внимания и сочувствия, обвиняли окружающих в неискренности, когда те проявляли это внимание, пытались обесценить их попытки помочь. Менее близкие люди вызывали недовольство, неприязнь, «зависть к хорошей жизни и самочувствию». Легко ввязывались в ссоры с посторонними людьми: при отсутствии немедленного удовлетворения их просьбы или на замечание отвечали грубостью. Наряду с этим был высок уровень самоповреждений (среди больных женского пола: нанесение себе порезов и ожогов) и суицидальных попыток. Выраженность самоповреждающего поведения увеличивалась при углублении тревоги, напряжения, актуализации пессимистических мыслей о будущем, выраженного снижения самооценки.

Группа 1В (высокий уровень агрессивности и враждебности во время депрессии и низкий в преморбиде). В группу вошло 22 человека: 5 мужчин (22,7 %) и 17 женщин (77,3%). Средний возраст 37 лет (от 20 до 57 лет). Рекуррентное депрессивное расстройство — 46%, хронические аффективные расстройства (циклотимия и дистимия) — 27%, биполярное аффективное расстройство — 18%, депрессивный эпизод — 9%. Высшее образование имели 45,5%, среднее специальное 45,5 %, незаконченное высшее 9%. Состояли в

браке 68%. Средняя длительность заболевания составила 6,1 года (от 0,5 года до 25 лет). Средняя длительность депрессивного состояния до начала исследования — 4,5 месяца (от 1 до 18 месяцев).

С детства обследуемые были активными, общительными, стремились выделяться среди сверстников, привлекать к себе внимание. В подростковом возрасте активно интересовались противоположным полом, с удовольствием принимали знаки внимания, стремились к этому. Став взрослыми, сохраняли стремление к вниманию окружающих, обидчивость, не переносили одиночества, боялись быть отвергнутыми, страдали от критики и замечаний. Были способны устанавливать длительные, глубокие отношения. Проявляли теплоту, отзывчивость по отношению к другим, но часто и чрезмерную привязанность, зависимость от близких людей (родителей или партнера). В конфликтных ситуациях агрессия ограничивалась открыто выражаемым недовольством, носившем характер кратковременных вспышек гнева, за которые потом просили прощения. При затягивающихся конфликтах чувствовали себя оскорбленными, непонятыми, однако, получая необходимое внимание, с легкостью шли на примирение, искренне стремились загладить вину.

С развитием депрессии больные становились вспыльчивыми, «капризными», резкими и грубыми в общении с родственниками. Открытые проявления агрессии (физической или вербальной) ограничивались «семейным кругом». Прямой физической агрессии чаще подвергались дета. После этого быстро появлялось чувство вины, со слезами начинали просить прощения, раскаивались в совершенном поступке, объясняли, что действовали «сгоряча». Жаловались на чувство одиночества, непонимание со стороны близких людей, были обижены на них Становясь еще более нуждающимися во внимании и поддержке людей, к которым привязаны, во время депрессии и не умея получить эту поддержку конструктивными способами, они становились чрезмерно требовательными, раздражительными, обвиняли близких в черствости и равнодушии. В отношениях с друзьями и коллегами продолжали

оставаться спокойными, появляющееся раздражение или недовольство старались подавить, сдержать. Самоповреждения и суицидальные попытки имели демонстративный характер, что в последствие признавалось самими больными.

В обеих группах (1А и 1В) отмечался высокий уровень агрессивных проявлений во время депрессивного состояния. В группе 1В был в целом ниже уровень агрессии направленной на других, агрессивное поведение ограничивалось членами семьи. Достоверно ниже была выражена дисфория (р<0,001) и дезадаптивное поведение (р<0,01). Больные были менее враждебны: обидчивы, но не подозрительны. В этой же группе реже отмечались аутоагрессивные (самоповреждающие) действия и суицидальные мысли или попытки. Выраженность суицидальных тенденций достоверно отличалась (р<0,01) по сравнению с группой 1А.

Депрессия в обеих группах характеризовалась наличием выраженной тревоги (таблица 2). В группе 1А в 10 наблюдениях доминировал тревожный аффект, в 8 — тоскливо-тревожный, в 2 — апатия с тревожными включениями. Тревога ощущалась как чувство постоянного тяжело переносимого внутреннего напряжения, «внутренней дрожи». Тоска переживалась как чувство внутренней опустошенности, подавленности, «беспричинной угнетенности», с пессимистической оценкой, как прошлого, так и будущего, сверченными идеями малоценности, ангедонией. В группе Ю в 15 наблюдениях ведущим аффектом была тревога, в 6 — тоска, в 1 — апатия. Тревога ощущалась как постоянное беспокойство о будущем, о собственном здоровье и сочеталась с выраженной эмоциональной лабильностью, плаксивостью, физической утомляемостью. В 60% наблюдений отмечались вегетативные приступы по типу панических атак, в этих случаях присутствовал страх возникновения приступа и был существенно выражен соматический компонент тревоги (вегетативные, сердечно-сосудистые, респираторные симптомы). Тоска переживалась как грусть, уныние, удрученность своим состоянием, сопровождалась снижением интересов и ангедонией. В обеих группах были

значительно выражены моторная и идеаторная расторможенность, не отмечалось существенного снижения аппетита и либидо. Расстройства сна проявлялись в нарушении засыпания и бессоннице в течение ночи. Сравнение групп 1А и Ю показало достоверно большую выраженность страха (р<0,05) в группе 1В, а «беспредметной тревоги» (р<0,05) и суицидальных тенденций (р<0,01) — в группе 1А.

Активные проявления агрессии, направленной «во вне» в группах 1А и ГО отмечались при выраженной тревоге. Враждебность была выше у больных с большей выраженностью «беспредметной» тревоги в обеих группах, а в группе 1А отмечалось нарастание враждебности и при углублении тоски и пессимизма в отношении собственного состояния. Аутоагрессивные действия в обеих группах сочетались со снижением самооценки. Суицидальные мысли или попытки в группе 1А в равной степени были связаны с усилением тревоги и тоски, а в группе 1В — в большей степени с усилением тоски.

У больных группы 1А был выявлен достоверно большая выраженность пограничных (р<0,01), нарциссических (р<0,01) и паранойяльных (р<0,01) черт личности, а у больных группы ГО — истерических (р<0,05).

Отмечено также, что в группе 1А был ниже средний возраст больных, меньше женщин и больных, состоящих в браке, чем в группе 1В. Достоверных различий в представленности органической, эндокринной и соматической отягощенности не выявлено.

Группа НА (низкий уровень агрессивности и враждебности во время депрессии и высокий в преморбиде). В группу вошло 22 человека: 9 мужчин (41%) и 13 женщин (59%). Средний возраст 39 лет (от 19 лет до 59 лет). 59% составили больные рекуррентным депрессивным расстройством, 27% — биполярным расстройством, 9% — депрессивным эпизодом, 5% — дистимией. Более половины больных имело высшее образование (59%), 18% среднее специальное, 14% незаконченное высшее, 9% среднее. Состояли в браке 59%.

Средняя длительность заболевания — 8,8 года (от 1 до 35 лет). Средняя длительность депрессивного состояния — 5,1 месяца (от 1 до 24 месяцев).

В течение всей жизни, обследованных отличала старательность, обязательность, активность, целеустремленность. Они хорошо учились, стремились к достижениям в работе, карьерному росту. При этом у пациентов биполярным расстройством отмечалась неуверенность в собственной самооценке, предпочитаемых ценностях, целях, частое ощущение пустоты и скуки, нестабильность эмоциональных реакций, колебания отношений с окружающими от идеализации до обесценивания. Все представители этой группы отличались чрезмерной привязанностью к близким людям. В работе и учебе проявляли склонность к преувеличению возможных трудностей с уклонением от решения сложных задач, затруднялись при приеме самостоятельных решений. При получении достаточной поддержки проявляли настойчивость и целеустремленность.

Обследуемые не стремились к конфликтам, не начинали ссоры первыми, а при их возникновении пытались избежать прямой агрессии, несмотря на возникающие чувства злости или обиды. «Требовалась серьезная причина», «сильный стимул», чтобы «накричать», «вступить в драку». Испытывая недовольство или возмущение чем-либо, вначале предпочитали пассивное сопротивление, но, в дальнейшем, проявляли как вербальную (открыто оскорбляли, высмеивали, других людей), так и физическую агрессию.

С развитием депрессии больные отмечали, что стали «реже злиться», «то, что раньше бы не понравилось — теперь воспринималось безразлично», а если что-либо и вызывало обиду или негодование — «не было ни желания, ни сил отвечать». В этих случаях предпочитали «замолчать и уйти», пытаясь хоть этим дать понять, что недовольны. Лишь на начальных этапах развития состояния присутствовали резкость в ответах, быстро возникающая обида, чрезмерная требовательность, нетерпеливость присутствовала лишь на начальных этапах развития состояния. Самоповреждений в этой группе не было. Мысли о смерти занимали существенное место в переживаниях, но они отмечали, что «предпочли бы заснуть и умереть, чем жить такими», но «сделать что-то с собой нет решимости и сил».

Группа IIB (низкий уровень агрессивности и враждебности во время депрессии и в преморбиде). Группу составили 36 человек: 13 мужчин (36%) и 23 женщины (64%). Средний возраст — 42 года (от 19 до 68 лет). Рекуррентное депрессивное расстройство — 44%, 19,5% — депрессивный эпизод умеренной степени, 17% — биполярное аффективное расстройство, 19,5% — дистимия или циклотимия. 61% больных имели высшее образование, 28% среднее специальное, 11% незаконченное высшее. 58% больных состояли в браке.

Средняя длительность заболевания — 9,8 года (от 1,5 месяцев до 35 лет). Средняя длительность депрессивного состояния до начала исследования — 5,9 месяца (от 2 недель до 24 месяцев).

Больных этой группы отличала обязательность, исполнительность, ответственность. В детстве и подростковом возрасте они редко нарушали дисциплину, «не создавали проблем». Испытывая сильную привязанность к близким, стремились скрывать свои негативные переживания, чтобы «не расстраивать никого». Редко проявляли раздражение чем-либо, чаще пытались скрыть свое недовольство, боялись «задеть», «обидеть» кого-либо, не вступали в конфликты, были подчиняемыми, не стремились к доминированию, соглашались с мнением других, даже если оно противоречило их собственному. В возникающих трениях склонны были винить себя.

В депрессивном состоянии отсутствовали какие-либо прямые проявления агрессии (как физической, так и вербальной). Незначительная раздражительность, особенно при невозможности избежать контактов и общения, которые их тяготили, отмечалась при наличии тревоги. Больные чаще пытались уклониться от общения с окружающими, не стремились подробно рассказывать о своих переживаниях. Подчиняясь необходимости сделать это, испытывали недовольство, открыто его не высказывали, но тяготились им.

Между группами с низким уровнем агрессии и враждебности в депрессии (группы IIA и IIB) отличия были незначительны. Уровень агрессии, направленной вовне, был низок в обеих группах, но у больных группы НА чаще возникала раздражительность и выраженность ее была больше, чем в группе

IIB (p<0,01), чаще присутствовала враждебная настроенность. В группе НА были более выражены суицидальные тенденции (р<0,01), но не отмечалось аутоафсссивных (самоповреждшощих) действий. В группе ИВ отсутствовали проявления прямой вербальной агрессии и физической агрессии, был выше уровень негативизма.

Структура депрессии в группах ПА и ПВ имела определенные отличия. В группе ПА в 8 наблюдениях аффект можно было охарактеризовать как тоскливый, в 6 — тоскливо-тревожный, в 2 — тревожный, в 6 — апатический. Тоска сопровождалась ощущением «тяжести на душе», выраженной идеаторной и моторной заторможенностью. Были значительно выражены психическая анестезия, аягедония. Существенное место занимало снижение самооценки (доходящее до уровня сверхценных идей). Присутствовали окончательные ранние пробуждения, выраженное снижение аппетита, сопровождавшееся потерей веса. В группе IIB ведущий тоскливый аффект отмечался в 15 наблюдениях, тоскливо-тревожный — в 10, тревожный — в 6, апатический — в 5. Больные описывали свое настроение как подавленное, с ощущением бессилия перед болезнью, за которое винили себя. Возникающие тревожные мысли касались собственного здоровья, а также благополучия близких, о которых больные не могли в это время заботиться в достаточной степени. Анестезия затрагивала в большей степени витальные эмоции. Нарушения сна чаще касались засыпания, реже отмечались окончательные ранние пробуждения. В группе IIA по сравнению с группой ИВ статистически достоверно выше были показатели «беспредметной» тоски (р<0,05), идеаторной заторможенности (р<0,05), апатии (р<0,01), снижения самооценки (р<0,05), анестезии высших эмоций (р<0,05), суицидальных тенденций (р<0,01).

В группе IIA была больше выраженность нарциссических и пограничных черт личности (р<0,01).

Достоверных различий в соотношении мужчин и женщин, уровне образования и семейного положения, соматической, органической и эндокринологической отягощенное™ в группах ILA и ИВ не выявлено.

Согласно данным корреляционного анализа всей выборки установлена умеренная корреляционная связь агрессии, направленной «во вне», с тревогой (г=0,45 р<0,01), страхом (М),27 р<0,01), эмоциональной лабильностью (г=0,44 р<0,01), органической отягощенностью (г=0,31 р<0,01). Агрессии, направленной «на себя», была связана со снижением самооценки (г=0,42 р<0,01) и идеями вины (г-0,37 р<0,01), пограничными (г=0,35 р<0,01), депрессивными (г=0,36 р<0,01) и зависимыми (г=0,35 р<0,01) чертами личности. Активные формы агрессии (косвенная и прямая вербальная, физическая, раздражительность, дезадаптивное поведение) и дисфория коррелировали с выраженностью тревоги (0,34<г<0,42 р<0,01), эмоциональной лабильности (0,32<г<0,52 р<0,01), и слабая с выраженностью страха (0,25<г<0,29 р<0,05). Для негативизма выявлена слабая корреляционная связь, как с тревогой (т=0,42 р<0,05), так и с тоской (г=0,25 р<0,05). Обнаружены статистически значимые, но слабые корреляционные связи активных форм агрессии с выраженностью пограничных, нарциссических, истерических черт (0,20<г<0,29 р<0,05) и умеренная связь между негативизмом и выраженностью пограничных черт (г=0,34 р<0,01).

Полученные данные позволяют заключить, что активные формы агрессивного поведения в депрессии имеют более тесные соотношения со структурой депрессивного состояния, чем с личностью больного. Пассивные формы, враждебная настроенность и агрессивное поведение, направленное «на себя», в равной мере связано как со структурой состояния, так и с личностными характеристиками.

Отмечены определенные различия в зависимости от пола и возраста. У женщин в депрессии был выше уровень враждебной настроенности и активных форм агрессии, у мужчин - негативизма и агрессии, направленной «на себя», но разница не была статистически значима. Уровень агрессии и враждебности имел достоверную обратную связь с возрастом больных (0,21<г<0,27 р<0,05).

Оценка влияния агрессии и враждебности на социально-психическое функционирование проводилась по показателям двух основных групп (I и II).

Нарушение социально-психического функционирования в группе I проявлялось преимущественно в сфере межличностных обязанностей, общения, сексуальной сфере. При этом уровень агрессии положительно коррелировал с уровнем нарушений в сфере межличностных обязанностей (0,57<г<0,70 р<0,01), и отрицательно с уровнем нарушений в сфере неформального общения (-0,48>г>-0,55 р<0,01) и сексуальной (-0,54>г>-0,56 р<0,01). Уровень враждебности имел положительную корреляцию с уровнем снижения функционирования в сфере межличностных обязанностей (г=0,55 р<0,01), неформального общения (г=0,53 р<0,01) и сексуальной (г~0,50 р<0,01). Более выраженное снижение функционирования в сфере профессиональных и бытовых обязанностей отмечалось в группе 1А. Агрессивное поведение и враждебность больных отражалась на их взаимоотношениях с окружающими, нарушения в профессиональной сфере носили опосредованный характер — в связи с конфликтностью, недостаточной способностью к сотрудничеству. В группе II в целом выявлена отрицательная тенденция связи между уровнем дезадаптации и уровнем агрессивности и враждебности. Различия между больными группы ПА и 11В состояли в том, что в группе ПА происходило быстрое нарастание снижения функционирования по всем сферам. В группе ПВ более выраженное снижение отмечалось в сфере собственных интересов и в меньшей степени в сферах, затрагивающих интересы других людей (бытовые и межличностные обязанности).

При выборе методов лечения исследованных больных, учитывалась структура депрессии, в первую очередь характер ведущего аффекта. Анализируя применявшиеся методы лечения, установлено, что монотерапия антидепрессантами оказалась результативной в группе ПВ, а антидепрессанты «нового поколения» чаще применялись(золофт, коаксил, ремерон, феварин) в группе 1В. Добавление нейролептиков было актуальным для группы 1А.

Таблица 2. Принципы терапии.

Группа1А Группа 1В Группа ПА Группа НВ

Сочетанная терапия АД и нейролептиками (%) 40 36 18 11

Монотерапия АД(%) 60 64 82 89

Монотерапия АД «нового поколения» (%) 45 55 48 39

Для более подробного анализа закономерностей терапевтической динамики было проведено сравнительное исследование эффективности золофта (15 человек), коаксила (17 человек), лудиомила (15 человек), мелипрамина (15 человек).

Полученные результаты показывают, что на фоне терапии антидепрессантами снижение выраженности агрессивных и враждебных проявлений происходит на 50% в течение 2-3 недель, полной редукции к окончанию курса терапии подвергаются проявления агрессии, направленные «на себя». Снижение активных, прямых форм агрессивного поведения начинается раньше и происходит более значительно, чем изменение пассивных, косвенных, скрытых форм или враждебного отношения. Отмечалось сходство влияния на агрессивные проявления золофта и лудиомила, при более медленной динамике редукции при приеме золофта в течение первых 1,5 недель терапии. Достоверные различия (р<0,05) по степени редукции агрессии «во вне» были получены при сравнении золофта, коаксила и мелипрамина (р<0,01). Отмечена меньшая степень редукции прямой и косвенной вербальной агрессии при сравнении мелипрамина и остальных препаратов (р<0,05). Коаксил был менее эффективен в отношении дисфории (р<0,05). Влияние на выраженность агрессии, направленной «на себя», в группах, получавших разные препараты, достоверно не различалось — эффективность всех препаратов была одинаково высока.

ВЫВОДЫ:

1. Характер и степень выраженности агрессивных и враждебных проявлений обнаруживают связь с типом ведущего аффекта и структурой депрессии в целом.

2.1. В группе с высоким уровнем агрессии и враждебности в депрессии достоверно чаще ведущим аффектом является тревога. Преобладают активные формы агрессивного поведения: косвенная и прямая вербальная агрессия, раздражительность, физическая агрессия. Больные дисфоричны, подозрительны, обидчивы. Депрессия характеризуется большей выраженностью моторной расторможенности, ипохондрических идей, страха, эмоциональной лабильности, бессонницы.

2.2. В группе с низким уровнем агрессии и враждебности ведущим аффектом достоверно чаще является тоска. Агрессивные проявления слабо выражены, носят в значительной степени пассивный характер, ограничиваясь кругом семьи и близких. Нивелируются формы агрессивного поведения, свойственные личности до развития депрессии. Депрессия характеризуется выраженной моторной заторможенностью, витальной анестезией, ангедонией.

3. Характер агрессивного поведения и враждебности обнаруживает определенные соотношения с типом тревоги и степенью выраженности агрессивного поведения в преморбиде.

3.1. При высоком уровне агрессии и враждебности в преморбиде агрессивное поведение в депрессии (распространявшееся как внутри, так и вне семьи) включает преимущественно активные формы и сочетается с выраженной подозрительностью (как видом враждебности). Значительной выраженности достигают суицидальные тенденции и самоповреждающие действия. Тревога носит характер постоянного, тяжело переносимого напряжения, «внутренней дрожи».

высоким уровнем обидчивости. Аутоагрессивное поведение носит демонстративный характер. Тревога переживается как беспокойство, связанное с конкретными событиями, страх перед определенными ситуациями. Значительно выражен соматический компонент тревоги, вегетативные нарушения, респираторные и сердечно-сосудистые симптомы.

4. К предикторам развития агрессивных и враждебных проявлений в депрессивном состоянии может быть отнесен молодой возраст, сопутствующая церебрально-органическая и эндокринная отягощенность, наличие особенностей личности, характерных для эмоционально-неустойчивого (пограничного), демонстративного, нарциссического типа.

5. Активные формы агрессивного поведения в депрессии тесно связаны со структурой депрессии и меньше с особенностями личности, пассивные формы и аутоагрессивное поведение в равной мере связаны как со структурой депрессии, так и с преморбидом.

6. Агрессивное поведение и враждебность в депрессии оказывают влияние, прежде всего, на уровень адаптации в межличностных взаимоотношениях. Уровень агрессии во время депрессивного состояния положительно коррелирует с уровнем нарушений в сфере межличностных обязанностей, и отрицательно с уровнем нарушений в сфере неформального общения и сексуальной сфере. Уровень враждебности имеет положительные корреляции со снижением функционирования в сфере межличностных обязанностей, неформального общения и сексуальной. Влияние агрессивности на сферу профессиональных интересов и бытовых обязанностей проявляется через нарушения в сфере межличностных взаимоотношений.

нейролептиков с преимущественным седативным спектром. При высоком уровне агрессивных и враждебных проявлений во время депрессии, но низком в преморбиде, возможна монотерапия серотонинэргическими

антидепрессантами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Агрессивность и враждебность в структуре депрессии.// Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффекгивные расстройства». — Москва. — 2003. — С. 26.

2. Особенности агрессивности и враждебности у депрессивных больных с патологией щитовидной железы.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А. И. Белкина. — Москва. — 2004. —С. 25-26.

3. Агрессия и социально-психическое функционирование больных депрессией.//Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». — Москва. — 2004. — С. 392.

4. Агрессивное поведение и депрессия.//Психическое здоровье и безопасность в обществе. Первый национальный конгресс по социальной психиатрии. — Москва. — 2004. — С. 29-30. (Соавт. Вертоградова О. П.)

5. Агрессивность и враждебность в структуре депрессии.//Материалы 14 съезда психиатров России. — Москва. —2005. — С. 117. (Соавт. Вертоградова О.П.)

6. Депрессия как фактор дезадаптации.//Материалы 14 съезда психиатров России. — Москва. —2005. — С. 97-98. (Соавт. Вертоградова О. П., Степанов И. Л., Максимова Н. М., Петухов В. В., Бурминский Д. С., Целищев О. В., Губо С. Ю., Стремоусова М. С., Кошкин К. А.)

I I

I f

! I

», I

\ i

Ваксмав Анна Владимировна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.11.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 120 экз. Заказ № 870

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

»22924

РНБ Русский фонд

2006-4 27379

Оглавление диссертации Ваксман, Анна Владимировна :: 2005 :: Москва

Введение.стр.

Глава 1. Обзор литературы.стр.

Глава 2. Материалы и методы исследования.стр.

Глава 3. Анализ психопатологической структуры депрессий с различной выраженностью агрессивных и враждебных проявлений.стр.

I. Группы с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии.стр.

И. Группы с низким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии.стр.

Глава 4. Влияние агрессивности и враждебности на социально-психическое функционирование больных депрессией.стр.

Глава 5. Терапевтическая динамика депрессий с различной выраженностью агрессивных и враждебных проявлений.стр.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Ваксман, Анна Владимировна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

К настоящему времени существует значительное количество исследований агрессивного поведения больных шизофренией (Литвинцева М. С., 1977, Бутома Б. Г., 1982, Жариков М. Н., 1985, Спирина И. Д., 1990, Королькова И. И., 2001, Харитонова Н. К., Вайнштейн А. Э. 2003), острыми психогенными состояниями (Качаева М. А., 1983), лиц, имеющих расстройство личности (Шостакович Б. В., 1982, Чеховская М. В., 1997, Горшков И. В., 1998, Васильева Н. В., 1999, Васянина В. И., 2002, Банщикова Е. Г., 2002). Увеличивается число работ, посвященных проблеме агрессивности подростков (Гурьева В. А., Гиндикин О. Я., 1980, Стаценко А. М., 1989, Осипова Н. Н., 1999, Можгинский Ю. Б., 1999, Барденштейн Л. М., Можгинский Ю. Б. 2002).

Описания агрессивного поведения при депрессии содержатся в классических работах психиатров, начиная с середины XIX-го — начала XX века (Гризингер В., 1875; Крафт-Эбинг Р. В., 1897; Корсаков С. С., 1913). Данные о враждебности, агрессивном поведении, вспышках гнева у больных депрессией приводятся в современных зарубежных клинических и эпидемиологических исследованиях (Gershon Е. S., 1968; Weissman М. М., 1971, 1973; Fernando S. J., 1974; Schless А. P., 1974; Fava G. A., 1982, 1986; Rosenbaum J. F., 1993; Van Praag H. M., 1998, 2001; Арана Д., Розенбаум Д., 2004). В работах отечественных психиатров также содержатся указания на «аффект гнева и раздражительность наряду с тоской и тревогой» (Нуллер Ю. Л., 1981), «синдром дисфории» (Снежневский А. В., 1983), «дисфорическую депрессию как вариант простой депрессии» (Тиганов А. С., 1997), а также антисоциальное поведение как «маску» депрессии (Смулевич А. Б., 2001). Однако исследования, специально направленные на изучение агрессивного поведения и враждебности у больных депрессией, остаются малочисленными (Киселева О. А., 2000; Ениколопов С. Н., Садовская А. В., 2000; Абрамова А. А., 2005).

Предпринятое исследование направлено на изучение закономерностей формирования агрессивных и враждебных проявлений при различных типах депрессий, взаимоотношений с другими компонентами депрессивного синдрома, а также их влияния на социально-психическое функционирование больных и терапевтическую динамику депрессивных расстройств.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установление закономерностей формирования и терапевтической динамики враждебных и агрессивных проявлений не криминального характера при различной структуре депрессий. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявление особенностей структуры враждебных и агрессивных проявлений при различных типах депрессий.

5. Изучение влияния психофармакотерапии на агрессивное поведение и враждебность больных депрессией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Степень выраженности агрессии и враждебности в депрессии обнаруживают связь с типом ведущего аффекта и структурой депрессии в целом.

3. Выбор метода психофармакотерапии, наряду с учетом типа депрессивного аффекта и структуры депрессии, требует учета характера и выраженности агрессивных проявлений и враждебности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые, на основе комплексного клинико-психопатологического исследования проведен анализ и выявлены закономерности формирования враждебных и агрессивных проявлений при депрессии, их взаимоотношения с другими составляющими депрессивного состояния и структурой личности, влияние на социально-психическую адаптацию. Разработаны рекомендации по лечению и реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Работа изложена на 211 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 25 диаграммами, 1 рисунком. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (включающей 224 наименования, 121 отечественных и 103 иностранных) и приложения. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования. В первой главе отражены основные тенденции развития взглядов на взаимосвязь агрессивных и враждебных проявлений и расстройств депрессивного спектра. Рассмотрены различные теории агрессии, гипотезы о взаимоотношении агрессии, враждебности и депрессивных состояний. Во второй главе представлена характеристика проведенных наблюдений и методов исследования. Третья глава посвящена изучению структуры депрессии в группах с различными уровнями агрессии и враждебности. В четвертой главе анализируются взаимосвязи нарушений социально-психического функционирования с агрессивными проявлениями и враждебностью. В пятой главе рассматривается терапевтическая динамика с учетом выделенных групп, влияние антидепрессантов различного спектра действия на агрессивное поведение. Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

Заключение диссертационного исследования на тему "Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация)"

ВЫВОДЫ:

3.2. При низком уровне агрессии и враждебности в преморбиде в депрессии агрессивное поведение ограничивается «семейным кругом». Степень выраженности агрессивных проявлений ниже, враждебность представлена высоким уровнем обидчивости. Аутоагрессивное поведение носит демонстративный характер. Тревога переживается как беспокойство, связанное с конкретными событиями, страх перед определенными ситуациями. Значительно выражен соматический компонент тревоги: вегетативные нарушения, респираторные и сердечно-сосудистые симптомы.

7. Выбор метода психофармакотерапии, наряду с учетом типа депрессивного аффекта и структуры депрессии, определяется наличием и выраженностью агрессивных проявлений в депрессивном состоянии и особенностями преморбида. При лечении больных с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и в преморбиде целесообразно включение в терапию, помимо антидепрессантов, нейролептиков с преимущественным седативным спектром. При высоком уровне агрессивных и враждебных проявлений во время депрессии, но низком в преморбиде, возможна монотерапия серотонинэргическими антидепрессантами.

149

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на значительное количество работ, по проблеме агрессии при психических заболеваниях, число исследований посвященных агрессивному поведению у больных депрессией остается небольшим. Еще меньше исследований касается взаимоотношений агрессии некриминального характера и депрессивных состояний не психотического уровня.

Указания на наличие агрессивных проявлений при депрессиях содержатся в классических работах 19 и 20 столетия (Гризингер В., 1875; Крафт-Эбинг Р. В., 1890; Корсаков С. С., 1913).

Полученные клинические данные остаются несколько противоречивыми.

В ряде исследований отмечались частые вспышки гнева, раздражительности, агрессивное поведение, враждебность у больных депрессией (Gershon Е. S., 1968; Weissman M. M., 1971, 1973; Fernando S. J., 1974; Schless A. P., 1974; Fava G. A., 1982, 1986; Moreno J. K, 1993, 1994; Rosenbaum J. F., 1993) и наряду с этим выявлялся низкий по сравнению с нормальной контрольной группой уровень агрессивности (Kendell R. Е., 1970; Cochrane N., 1975; Kay S. R, 1988; Woldersdorf M, 1998).

Большинство исследователей указывают на значительную роль в формировании агрессивного поведения при депрессии сопутствующего личностного расстройства: пограничного, нарциссического, истерического (Gershon Е. S., 1968; Fernando S. J. M., 1974; Sullivan P. F., Joyce P. R., 1994; Fava M., 1998). Биохимические исследования выявили взаимосвязь агрессивности с тревогой и нарушением метаболизма серотонина, а многочисленные клинические подтверждения этого дали основания H. М. Van Praag сформулировать гипотезу «тревожно-агрессивной депрессии, связанной с серотонином». Связь агрессивного поведения и тревоги подчеркивается и в работах отечественных исследователей: Серебрякова Т. В., 1995; Дмитриева Т. Б., 1999, 2002; Шостакович Б. В., Горшков В. В., 2002.

Настоящее исследование направлено на выявление закономерностей формирования враждебных и агрессивных проявлений в структуре депрессии, установление соотношений агрессивного поведения и враждебности с различными компонентами депрессивного синдрома, влияние личностных особенностей на реализацию агрессивного поведения, исследование соотношения уровня дезадаптации депрессивных больных с различным уровнем агрессивности и враждебности и возможные особенности терапевтической динамики.

С этой целью было проведено клинико-психопатологическое, статистическое исследование 100 больных депрессией. Из них 50% составили больные с рекуррентным депрессивным расстройством, депрессивный эпизод умеренной тяжести (F 33.1), 18% — биполярным аффективным расстройством, депрессивный эпизод умеренной тяжести (F 34.3), 16% — хроническим аффективным расстройством: дистимией (F 34.1), 11% — депрессивным эпизодом умеренной тяжести (F 32.1), 4% — хроническим аффективным расстройством: циклотимией (F 34.0).

Для дифференцированного изучения психопатологической структуры депрессии, характера и выраженности дезадаптации использовалась клиническая карта, разработанная в отделении аффективной патологии Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Для дифференцированной оценки агрессивных проявлений в депрессии использовалась Шкала агрессии, которая соответствовала «Social Dysfunction and Aggression Scale» (Wistedt В., Rasmussen A., Pedersen L., 1990).

Характер и степень выраженности агрессивного поведения и враждебности в преморбиде оценивались по данным опросника Басса-Дарки (Buss А. Н., Durkey А., 1957).

Для изучения влияния личностных особенностей пациентов на формирование и динамику агрессивных и враждебных реакций использовался опросник PDQ-IV (Personality Disorders Questionnaire).

Анализ терапевтической динамики расстройств депрессивного спектра проводился по шкале депрессии Гамильтона.

Для выделения групп в зависимости от уровня агрессивных и враждебных проявлений был использован кластерный анализ (метод к-средних).

Группа I (высокий уровень) — 42 человека.

Группа II (низкий уровень) — 58 человек.

Группы достоверно различались по среднему возрасту больных: в группе с высоким уровнем агрессивного поведения в депрессии средний возраст больных был ниже. Ниже был и средний возраст начала заболевания, но различия не достоверны. В группе с высоким уровнем агрессии достоверно больше было больных со средним специальным образованием, а в группе с низким уровнем агрессии — с высшим. Средний уровень органической и эндокринологической отягощенности был выше, а средний уровень соматической отягощенности — ниже в группе с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений. Достоверных различий по количеству мужчин и женщин в группах и по семейному положению выявлено не было.

В группе с высоким уровнем агрессии (группа I) в 60% наблюдений ведущим аффектом являлась тревога, в 33% — тоска, в 7% — апатия. При низком уровне агрессии (группа II) в 67% наблюдений ведущим аффектом являлась тоска, в 19% наблюдений — апатия, в 14% — тревога. Таким образом, в группе с высоким уровнем агрессии достоверно чаще ведущим аффектом являлась тревога, а группе с низким уровнем агрессии — тоска. По количеству больных с ведущим апатическим аффектом достоверных различий не выявлено.

При высоком уровне агрессии и враждебности депрессия характеризовалась большей выраженностью тревоги (как «предметной», так и «беспредметной»), моторной расторможенности, страха, ипохондрических идей, эмоциональной лабильности, бессонницы в течение ночи. При низком уровне агрессивных проявлений депрессия отличалась более выраженной тоской. Уровень «предметной» тоски, был практически одинаковым в обеих группах. Различия в уровне апатии также были не достоверны. У больных с низким уровнем агрессии достоверно более выраженной была моторная заторможенность, витальная анестезия, ангедония. Заторможенность или расторможенность в идеаторной сфере не имела достоверных различий.

При анализе личностного профиля у больных группы I отмечалась большая по сравнению с группой II выраженность черт, характерных для истерического (р<0,05) и пограничного (р<0,01) расстройства личности (по РВС)). Уклоняющиеся и зависимые черты были в большей степени выражены у больных группы II, но достоверных различий установлено не было.

При клиническом обследовании и анализе объективного и субъективного анамнеза заболевания было выявлено, что больные, принадлежащие к одной группе (кластеру), различаются по степени выраженности агрессивных и враждебных проявлений, характерных для них в преморбиде. Это полсужило основанием для проведения дополнительного кластерного анализа двух основных групп. Каждая из групп была проанализирована как отдельная выборка. В качестве переменных использовались показатели по шкалам опросника Басса-Дарки. Количество задаваемых кластеров в каждом случае равнялось 2.

Было получено 4 группы, отличающиеся выраженностью агрессивного поведения и враждебности в депрессии и в преморбиде.

Группа 1А. Больные с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и в преморбиде.

Группа 1В. Больные с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и низким в преморбиде.

Группа ПА. Больные с низким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и высоким в преморбиде. ^

Группа ИВ. Больные с низким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и в преморбиде.

Для подтверждения адекватности разделения всех больных на 4 группы использован дискриминантный анализ данных клинической карты, который показал, что выделенные группы достоверно различаются по психопатологической структуре депрессивного состояния (коэффициент ЬатЬс1а 0,07, р<0,001).

В группах 1А и 1В отмечался высокий уровень агрессивных проявлений в депрессии. В группе 1В был в целом ниже уровень агрессии, направленной на других (агрессивное поведение ограничивалось членами семьи), достоверно ниже была выражена дисфория (р<0,001) и уровень дезадаптивного поведения (р<0,01). Больные были менее враждебны: обидчивы, но не подозрительны. Было также меньше выражено агрессивное поведение, направленное «на себя» — аутоагрессивные действия и суицидальные мысли или попытки. Аутоагрессивное поведение в группе 1В носило в значительной степени демонстративный характер, что признавалось самими больными.

Депрессия в обеих группах (1А и 1В) характеризовалась наличием выраженной тревоги. В группе 1А в 10 наблюдениях доминировал тревожный аффект, в 8 — тоскливо-тревожный, в 2 — апатия с тревожными включениями. Тревога ощущалась как чувство постоянного тяжело переносимого внутреннего напряжения, «внутренней дрожи». Тоска переживалась как чувство внутренней опустошенности, подавленности, «беспричинной угнетенности», с пессимистической оценкой, как прошлого, так и будущего, сверценными идеями малоценности, ангедонией. В группе 1В в 15 наблюдениях ведущим аффектом была тревога, в 6 — тоска, в 1 — апатия. Тревога ощущалась как постоянное беспокойство о будущем, о собственном здоровье и сочеталась с выраженной эмоциональной лабильностью, плаксивостью, физической утомляемостью. В 60% наблюдений отмечались вегетативные приступы по типу панических атак, в этих случаях присутствовал страх возникновения приступа и был существенно выражен соматический компонент тревоги (вегетативные, сердечно-сосудистые, респираторные симптомы). Тоска переживалась как грусть, уныние, удрученность своим состоянием, сопровождалась снижением интересов и ангедонией. В обеих группах были значительно выражены моторная и идеаторная расторможенность, не отмечалось существенного снижения аппетита и либидо. Расстройства сна проявлялись в нарушении засыпания и бессоннице в течение ночи. Сравнение групп 1А и 1В показало достоверно большую выраженность страха (р<0,05) в группе ГВ, а «беспредметной тревоги» (р<0,05) и суицидальных тенденций (р<0,01) — в группе 1А.

Активные проявления агрессии, направленной «во вне» в группах 1А и 1В отмечались при выраженной тревоге. Враждебность была выше у больных с большей выраженностью «беспредметной» тревоги в обеих группах, а в группе 1А отмечалось нарастание враждебности и при углублении тоски и пессимизма в отношении собственного состояния. Аутоагрессивные действия в обеих группах сочетались со снижением самооценки. Суицидальные мысли или попытки в группе 1А в равной степени были связаны с усилением тревоги и тоски, а в группе 1В — в большей степени с усилением тоски.

Больные I группы отличались нестабильность поведения и межличностных отношений, изменчивостью представлений о самих себе, импульсивностью, вспыльчивостью (в большей степени это касалось больных группы 1А), для них были характерны стремление к вниманию окружающих, экстравертированность, демонстративность поступков, капризность (в большей степени для больных группы 1В). При сравнительном анализе у больных группы 1А был достоверно выше уровень пограничных (р<0,01), нарциссических (р<0,01) и паранойяльных (р<0,01) черт личности, а у больных группы 1В — истерических (р<0,05).

При анализе демографических показателей обращает на себя внимание более молодой возраст больных группы 1А. В группе 1А было меньше больных, состоящих в браке (р<0,05), что может объясняться как более молодым возрастом больных 1А группы, так и их конфликтностью, неумение поддерживать длительные близкие отношения. Количество женщин в 1В группе значительно превышало количество мужчин (17 и 5 соответственно), в связи с этим характеристики Ю группы в большей степени относятся к больным женского пола. По другим показателям группы не отличались. Не выявлено различий и в уровне органической, эндокринологической и соматической отягощенности.

Между группами с низким уровнем агрессии и враждебности в депрессии (группы ПА и ПВ) отличия были незначительны. Уровень агрессии, направленной вовне, был низок в обеих группах, но у больных группы ПА чаще возникала раздражительность и выраженность ее была больше, чем в группе ПВ (р<0,01), чаще присутствовала враждебная настроенность. В группе ПА были более выражены суицидальные тенденции (р<0,01), но не отмечалось аутоагрессивных (самоповреждающих) действий. В группе ПВ отсутствовали проявления прямой вербальной агрессии и физической агрессии, был выше уровень негативизма.

Структура депрессии в группах ПА и ПВ имела определенные отличия. В группе ПА в 8 наблюдениях аффект можно было охарактеризовать как тоскливый, в 6 — тоскливо-тревожный, в 2 — тревожный, в 6 — апатический. Тоска сопровождалась ощущением «тяжести на душе», выраженной идеаторной и моторной заторможенностью. Были значительно выражены психическая анестезия, ангедония. Существенное место занимало снижение самооценки (доходящее до уровня сверхценных идей). Присутствовали окончательные ранние пробуждения, выраженное снижение аппетита, сопровождавшееся потерей веса. В группе ПВ ведущий тоскливый аффект отмечался в 15 наблюдениях, тоскливо-тревожный — в 10, тревожный — в 6, апатический — в 5. Больные описывали свое настроение как подавленное, с ощущением бессилия перед болезнью, за которое винили себя. Возникающие тревожные мысли касались собственного здоровья, а также благополучия близких, о которых больные не могли в это время заботиться в достаточной степени. Анестезия затрагивала в большей степени витальные эмоции. Нарушения сна чаще касались засыпания, реже отмечались окончательные ранние пробуждения. В группе ПА по сравнению с группой ПВ статистически достоверно выше были показатели «беспредметной» тоски (р<0,05), идеаторной заторможенности (р<0,05), апатии (р<0,01), снижения самооценки (р<0,05), анестезии высших эмоций (р<0,05), суицидальных тенденций (р<0,01).

В группе ПА была больше выраженность нарциссических и пограничных черт личности (р<0,01).

Достоверных различий в соотношении мужчин и женщин, уровне образования и семейного положения, соматической, органической и эндокринологической отягощенности в группах ПА и ПВ не выявлено.

При корреляционном анализе для всей выборки были выявлены статистически значимые корреляции.

Активные формы агрессии: косвенная и прямая вербальная, физическая (в отношении других людей, в отношении вещей), раздражительность, дезадаптивное поведение имеют умеренную корреляционную связь с выраженностью тревоги, эмоциональной лабильности и слабую с выраженностью моторной и идеаторной расторможенности, страхом. Негативизм — слабую связь, как с тревогой, так и с тоской. Аутоагрессивные действия и суицидальные мысли умеренно связаны с выраженностью снижения самооценки, идей самообвинения (при этом коэффициент корреляции с выраженностью снижения самооценки несколько выше, чем с выраженностью идей самообвинения — г=0,40 и г=0,35 соответственно, р<0,01) и слабую с выраженностью тревоги или тоски (г=0,28 и г=0,26 соответственно, р<0,05).

Умеренная корреляционная связь отмечена (г=0,31; р<0,01) для агрессивных проявлений «во вне» с органической отягощенностью. С агрессией, направленной «на себя» и органической отягощенностью отмечена слабая связь (г=0,22; р<0,05). Уровень отягощенности в эндокринной сфере имел слабую корреляционную связь с уровнем агрессии «на себя» (г=0,23; р<0,05).

Не установлена значимая корреляционная связь выраженности агрессии с длительностью заболевания и длительностью депрессивного состояния до поступления.

При анализе возможных связей со структурой личности выявлены статистически значимые, но слабые корреляционные связи активных форм агрессии с выраженностью пограничных, нарциссических, истерических черт. Умеренная связь с выраженностью пограничных черт выявлена для негативизма и аутоагрессивных действий. Умеренная связь с выраженностью зависимых, депрессивных и пограничных черт выявлена для выраженности суицидальных мыслей.

Активные формы агрессивного поведения в депрессии были более тесно связаны со структурой депрессивного состояния и меньше со структурой личности больного, пассивные формы и агрессивное поведение «направленное на себя» в равной мере связано как со структурой состояния, так и с личностными характеристиками.

Влияние высокого уровня агрессии и враждебности на нарушение социально-психического функционирования в группах 1А и 1В проявлялось в большей степени в сфере межличностных обязанностей, общения, сексуальной сфере. При этом уровень агрессивности положительно коррелировал с уровнем нарушений в сфере межличностных обязанностей, и отрицательно с уровнем нарушений в сфере общения и сексуальной сфере. Уровень враждебности имел положительную корреляцию с уровнем снижения функционирования в сфере межличностных обязанностей, общения и сексуальной. Различия между группами заключались в более выраженном снижении функционирования в сфере профессиональных обязанностей и бытовых обязанностей в группе 1А. Агрессивное поведение и враждебность больных этих групп отражалась, прежде всего, на их взаимоотношениях с окружающими, нарушения в профессиональной сфере возникали «опосредованно» — в связи с конфликтностью, нетерпеливостью, вспыльчивостью, недостаточной способностью к сотрудничеству (что было значительнее выражено в 1А группе)

В группах ПА и ПВ (низкий уровень агрессивных и враждебных проявлений во время депрессии) отмечались отрицательные корреляции между уровнем агрессивности и враждебности и уровнем дезадаптации. Различия между этими группами состояли в том, что в группе НА отмечалось быстрое нарастание снижения функционирования по всем сферам. В группе ПВ более выраженное снижение касалось сферы собственных интересов и в меньшей степени сфер, затрагивающих интересы других людей (бытовые и межличностные обязанности).

Для всех групп отмечались положительные корреляции уровня дезадаптации с выраженностью тоски, апатии, психической анестезии, ангедонии, психической и физической истощаемости. Тревога имела положительные корреляции с уровнем дезадаптации в группе 1А и 1В, для остальных групп связи уровня дезадаптации с тревожным компонентом депрессии выявлено не было. При анализе терапевтической динамики в группах с различной выраженностью агрессивных и враждебных проявлений можно отметить следующие особенности.

При выборе методов лечения учитывалась психопатологическая структура состояния. В группе 1А в первые недели лечения наличие выраженной тревоги (как психической, так и соматической), плохо переносимой больными, а также существенных нарушений сна приводило к необходимости назначения нейролептиков (неулептил, сонапакс, труксал) в 40% наблюдений. Только 60% больных этой группы получали монотерапию антидепрессантами (с добавлением небольших доз транквилизаторов в первые 1-3 дня лечения для купирования расстройств сна). При существенной выраженности как тоскливого, так и тревожного аффекта, в терапии отдавалось предпочтение лудиомилу или трициклическим антидепрессантам (55% наблюдений), в случае ведущего тревожного аффекта в сочетании с менее выраженной тоской, подавленностью — использовались антидепрессанты нового поколения (золофт или коаксил): 45% наблюдений. До лечения средний суммарный балл по шкале Гамильтона составлял 24,6. Наиболее выраженными были показатели тоски, снижения работоспособности и активности, психической тревоги, ажитации, ранней бессонницы. В первые 10 дней лечения редукция тревоги опережала редукцию тоскливого аффекта. В дальнейшем выраженность тоскливого аффекта снижалась более плавно, изменения тревоги происходили «скачкаобразно», и в итоге отставали от изменений тоскливого настроения. После окончания курса лечения средний балл по шкале Гамильтона составил 5,3. На фоне проводимой терапии отмечалась существенная редукция депрессивной симптоматики, медленнее всего редуцировались нарушения работоспособности и активности, ажитация, длительное время сохранялась не резко выраженная тревога, напряжение. К концу лечения выраженными оставались только раздражительность и негативизм, аутоагрессивные действия, суицидальные мысли редуцировались полностью.

В группе 1В 64% больных получали монотерапию антидепрессантами, в 36 % наблюдений к терапии добавлялись нейролептики (этаперазин, сонапакс). Учитывая преобладание тревоги, часто с фобическими включениями, вегетативными приступами, гармоничность депрессивной триады назначались коаксил или золофт (86% наблюдений). В случаях выраженной тревоги при поступлении (14%) леривон. Средний суммарный балл по шкале Гамильтона перед началом лечения составлял 21,3. Наиболее выраженными были показатели психической тревоги, снижения работоспособности и активности, соматической тревоги, депрессивного (тоскливого) настроения. В данной группе тревога (психическая и соматическая) и тоска редуцировались в течение первых 3 недель терапии, при этом снижение выраженности тревоги опережало уменьшение тоскливого настроения. В дальнейшем редукция тревоги несколько замедлялась, но продолжала плавно нарастать. Замедление редукции тоски в эти же сроки было более выраженным. В последующем происходило дальнейшее уменьшение выраженности тоскливого настроения (больные постепенно активизировались, возвращались к прежним интересам), несмотря на сохраняющееся медленное снижение выраженности тревоги. Редукция соматической тревоги в процессе терапии несколько отставала от редукции психической тревоги. Средний суммарный балл после окончания лечения равнялся 4,5. Ощущение себя «не полностью здоровыми», наличие остаточной симптоматики являлось возможной причиной сохранения несколько сниженного настроения в течение длительного времени, медленного восстановления активности и работоспособности. После лечения существенно снижались все показатели агрессивного поведения, и полностью редуцировались проявления агрессии в отношении других лиц, аутоагрессия, суицидальные мысли или попытки. Меньшей редукции (в сравнении с остальными проявлениями) подвергались раздражительность и негативизм, а также косвенная вербальная агрессия.

В группе ПА 82% больных получали монотерапию антидепрессантами, в 18% наблюдений к терапии добавлялся труксал (в связи с выраженными расстройствами сна). В терапии использовались различные антидепрессанты: при преобладании тоскливо-апатического аффекта, наличии анестетического компонента — феварин, мелипрамин, при наличии тревожных включений и выраженных нарушениях сна предпочтение отдавалось лудиомилу, коаксилу, ремерону. Таким образом, антидепрессанты нового поколения применялись в 59% наблюдений, а традиционные в 41%. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона до начала лечения равнялся 23,4. Редукция тревожной симптоматики была плавной в течение всего периода лечения, с выраженным замедлением между 6 и 8 неделями. Степень редукции тоски достигала наибольшей выраженности между 2 и 4 неделями. В этой группе тревога (психическая и соматическая) была не резко выражена. Соматические проявления тревоги были представлены преимущественно гастроинтестинальными (снижение аппетита) и сердечно-сосудистыми (тяжесть в области сердца) симптомами. После курса лечения средний суммарный балл по шкале депрессии равнялся 3,8. После окончания курса лечения сохранялись суточные колебания, у части больных отмечалось незначительное снижение активности, сексуального влечения, незначительная заторможенность и эпизодические расстройства засыпания. После завершения терапии отмечалось существенное уменьшение раздражительности и негативизма, полная редукция агрессии в отношении других лиц, агрессии в отношении вещей, аутоагрессии, суицидальных мыслей и попыток.

В группе ИВ 89% больных получали монотерапию антидепрессантами, в 11% к терапии антидепрессантами добавлялись нейролептики (этаперазин до 10 мг, труксал до 25 мг) и транквилизаторы (феназепам до 2 мг, реланиум до 20 мг). При наличии выраженной тоски, подавленности, длительном течение заболевания использовался мелипрамин (до 150 мг) в 36% наблюдений или лудиомил (75-100 мг) в 20% наблюдений. При первом эпизоде заболевания и наличии тревоги (44 % наблюдений) — коаксил (37,5 мг) в 16,5%, золофт (75100 мг) в 16,5%, ремерон (30-45 мг) в 11% наблюдений. Средний балл по шкале депрессии Гамильтона до начала лечения составлял 22,4. Выраженность тревоги в этой группе была меньше, чем выраженность тоски. При этом до начала терапии отмечалось преобладание соматической тревоги над психической. Редукция тоскливого настроения начиналась с середины первой недели терапии, более 50% редукции отмечалось ко 2 неделе у всех больных. После лечения относительно выраженными оставались снижение либидо и суточные колебания. Остальные симптомы существенно редуцировались. Средний суммарный балл по шкале Гамильтона после курса лечения составлял 3,4. Снижение выраженности тревоги начиналось раньше и по темпу опережало снижение тоски в течение всего периода лечения. До начала лечения отмечалась относительная выраженность раздражительности и негативизма (как вида пассивной агрессии), остальные показатели были выражены незначительно, отсутствовали проявления прямой вербальной агрессии, агрессии в отношении других лиц, агрессии в отношении вещей. После терапии раздражительность и негативизм уменьшались.

Во всех группах редукция тревоги опережала редукцию тоски в первые недели лечения, в последующем в группах с высоким уровнем агрессии редукция тревоги несколько отставала, в то время как снижение выраженности тоски продолжало плавно нарастать, в. группах с низким уровнем агрессии снижение выраженности тревоги опережало снижение тоски на протяжении' всего курса лечения.

При выборе методов лечения исследованных больных, учитывалась структура депрессии, в первую очередь характер ведущего аффекта. Анализируя применявшиеся- методы лечения, установлено, что монотерапия? антидепрессантами оказалась результативной* в группе ПВ, а антидепрессанты «нового поколения» чаще применялись (золофт, коаксил, ремерон, феварин) в группе 1В. Добавление нейролептиков было актуальным для группы 1А.

Для сравнения действия различных антидепрессантов на агрессивные и враждебные проявления во время депрессии были выделены группы больных, получавшие монотерапию следующими препаратами: золофт (15 человек), коаксил (17 человек), лудиомил (15 человек), мелипрамин (15 человек).

Полученные результаты показывают, что на фоне терапии антидепрессантами снижение агрессивных и враждебных проявлений происходит на 50% к 2-3 неделе, полной редукции к концу терапии подвергаются проявления агрессии, направленные «на себя». Снижение активных, прямых форм агрессивного поведения начинается раньше и происходит более значительно, чем. изменение выраженности пассивных, косвенных, скрытых форм или враждебного отношения. Отмечалось сходство редукции агрессивных проявлений при лечении золофтом и лудиомилом с более медленной динамикой при приеме золофта в течение первых 1,5 недель терапии.

146

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ваксман, Анна Владимировна

1. Агазаде Н. В. О. Аутоагрессивные явления в клинике психических болезней. // автореф. дисс. к.м.н. — Москва. — 1989. — 43 с.

2. Абрамова А. А., Дворянчиков Н. В., Ениколопов С. Н., Изнак А. Ф., Чаянов Н. В. Особенности проявления агрессии при депрессивных состояниях.// Журнал практического психолога.// 2004 — №1 — С. 3-14.

3. Абрамова А. А. Агрессивность при депрессивных расстройствах.// автореф. дисс. к.м.н. — Москва. — 2005. — 23 с.

4. Амбрумова А.Г., Ратинов А.Р. Мультидисциплинарное исследование агрессивного и аутоагрессивного типа личности//Комплексные исследования в суицидологи. — Москва. — 1986. — С. 26-44.

5. Амбрумова А. Г., Трайнина Е. Г., Ратинова Н. А. Аутоагрессивное поведение подростков с различными формами социальных девиаций // Шестой Всероссийский съезд психиатров.— Томск. —1990: Тез. докл. — т. 1. —М., 1990. С. 105— 106.

6. Аммон Г. Динамическая структурная психиатрия сегодня.// В сб.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. — Санкт-Петербург, изд. ин-та им. В. М. Бехтерева. — 1990 г. — С. 38-44.

7. Арана Д., Розенбаум Д., Фармакотерапия психических расстройств. — Москва. — 2004. — 416 с.

8. Банников Г. С., Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации.// дисс к. м. н. — Москва.1998.

9. Банщиков В. М., Психиатрия. — Москва. — 1969.— 344 с. Ю.Банщикова Е. Г., Клиника и динамика эмоционально-неустойчивогорасстройства личности (судебно-психиатрический аспект).// дисс к. м. н.1. Москва. — 2002.

10. П.Барденштейн JI. М., Можгинский Ю. Б. Патологическое гетероагрессивное поведение у подростков. — Москва. — 2002. — 240 с.

11. Баширова А. Р. Отношения привязанности у лиц с суицидальным поведением. // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». — Москва. — 2003. — С. 17.

12. Берковиц JI. Агрессия: причины, последствия, контроль, пер. с англ.// Санкт-Петербург — Москва. — 2001. — 510 с.

13. И.Бобров А. С. Эндогенная депрессия.// Иркутск. — 2001. —С. 256.

14. Боровиков В. П., Боровиков И. П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows.// Москва. — 1998. — 592 с.

15. Боровиков В. П. Программа Statistica для студентов и инженеров.// Москва. — 2001. — 300 с.

16. Бутома Б. Г. Лечение и профилактика агрессивного поведения больных с бредовыми расстройствами.// дисс. к.м.н. — Санкт-Петербург. — 1992.

17. Бутома Б. Г. Варианты проявления агрессивного поведения при некоторых соматических и психических заболеваниях (обзор).// ЖНиП им. С. С. Корсакова. — 1992. — № 2.— С. 122-127.

18. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия.— Санкт-Петербург. — 1999. — 330 с.

19. Вайбрехт Г. И. Депрессивные и маниакальные эндогенные психозы.//В кн. Клиническая психиатрия (под ред. Груле Г.), пер. с нем. — Москва. — 1967. —С.94.

20. Васильева Н. В. Агрессивное поведение и его соотношение с клинико-нозологическими характеристиками индивида.// В сб. Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. — Санкт-Петербург. — 1999. —С. 36-37.

21. Васянина В. И. Клинико-социальная характеристика и судебно-психиатрическая оценка расстройств личности у женщин, совершивших агрессивные криминальные действия.// дисс к. м. н. — Москва. — 2002.

22. Вельтищев Д.Ю., Гуревич Ю.М. Значение личностных и ситуационных факторов в развитии расстройств депрессивного спектра.// Методические рекомендации под ред. Краснова В.Н. — Москва. — 1994.— С. 12.

23. Вертоградова О. П. Возможные подходы к типологии депрессий.// В сборнике «Депрессия (психопатология, патогенез)». — Москва. — 1980.1. С. 9-16.

24. Вертоградова О. П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия. // В сб. «Тревога и обсессии» под ред. проф. Смулевича А. Б. — Москва. — 1998. —С. 113-131.

25. Войцех В. Ф. Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с суицидальными намерениями. //В сб. Аффективные и шизоаффективные психозы. Под ред. проф. Г. П. Пантелеевой и проф. М. Я. Цуцульковской.

26. Москва. — 1998. — С. 11-44.

27. О.Волошин В. М. Различные типы депрессивной триады и их диагностическое значение. В сборнике «Депрессия (психопатология, патогенез)».// — Москва. — 1980. — С. 24-30.

28. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий.// Москва. — 1933. — 143 с.

29. Гиляровский В. А. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов.// Москва Ленинград. — 1931. — 658 с.

30. Глоссарий терминов, относящихся к агрессивному поведению при психических расстройствах. Под. Ред. Дмитриевой Т. Б., Шостаковича Б. В.// ГНЦ СиСП им. В. П. Сербского. — Москва. — 1999. — 44 с.

31. Горшков И. В. Внутрисемейные агрессивные противоправные действия психопатических личностей.// дисс к. м. н. — Москва. — 1998.

32. Гризингер В. Душевные болезни (пер. с нем.).// Петербург. — 1875. — 610 с.

33. Гублер Е. В. Генкин А. А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. — Ленинград. — 1973. — 142 с.

34. Гуревич М. О., Серейский М. Л. Учебник психиатрии.// Москва -Ленинград. — 1928. — 400 с.

35. Гурьева В. А., Гиндикин О. Я. Юношеские психопатии и алкоголизм.// Москва. — 1980. — 272 с.

36. Гурьева В. А., Гиндикин О. Я. Личностная патология .//Москва. — 1999. — 266 с.

37. Дмитриева Т. Б., Антонян Ю. М., Горинов В. В., Шостакович Б. В. Психопатологические и криминологические аспекты агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами.//Российский психиатрический журнал. — 1999. — №4. — С. 4-9.

38. Дмитриева Т. Б., Харитонова Н. К., Иммерман К. Л., Качаева М. А., Королева Е. В., Васянина В. И. Клические особенности женщин, совершивших убийства и иные тяжкие агрессивные преступления. //В сб.

39. Агрессия и психическое здоровье» под ред. ак. РАМН Т. Б. Дмитриевой и проф. Б. В. Шостаковича. — Санк-Петербург. — 2002. — С. 65-93.

40. Дубницкая Э. Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями.// Психиатрия и Психофармакотерапия. — 2000. —№2 (2). — С. 15-20.

41. Ениколопов С. Н. Дети и психология агрессии.// Школа здоровья. —1995. — №3 (2).— С. 31-39.

42. Ениколопов С. Н. Некоторые результаты исследования агрессии.// В сб. Личность преступника как объект психологического исследования. — Москва. —1979. —С. 100-109.

43. Ениколопов С. Н. Психология агрессии: основные подходы.// Вестник Псковского вольного университета. — 1994. — №1 (1) . — С. 62-68.

44. Ениколопов С. Н., Садовская А. В. Враждебность и проблема здоровья человека.// ЖНиП им. С. С. Корсакова. — 2000. — №7. — С. 59-64.

45. Жариков М. Н. Особенности дисфорических состояний, возникающих в рамках эндогенной депрессии.// ЖНиП им. С. С. Корсакова. —1984. — 12. —С. 1844-1848.

46. Жариков М. Н. Психопатология и клиника дисфорических состояний в структуре эндогенных депрессий.// автореф. дисс. к. м. н. — Москва. — 1985.— 19 с.

47. Изард К. Э. Психология эмоций.// Питер. — Санкт-Петербург. — 2002. — 464 с.

48. Калинин В. В. Опыт применения людиомила для лечения депрессий.// Социальная и клиническая психиатрия. — 1992. — 3. — С. 110-121.

49. Каменецкая Г. Я. Депрессивные расстройства, развивающиеся после овариоэктомии. Клинико-психопатологические особенности, принципы комплексной терапии.// автореф. дисс. к. м. н. — Москва. — 2002. — 20 с.

50. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия.// Москва. — 1994.1. С. 630-671.

51. Качаева М. А. Острые психогенные депрессивные состояния у женщин в период совершения общественно-опасных действий.// автореф. дисс. к. м. н. — Москва. —1983. — 20 с.

52. Качаева М. А., Дозорцева Е. Г., Давыдова Д. М. Системно-структурный анализ агрессивного криминального поведения женщин с психическими расстройствами.// Российский психиатрический журнал. — 2000. — №3.1. С.33-37.

53. Кернберг О. Агрессия при личностных расстройствах. Пер. с англ.// Москва. — 1998. — С. 12-89.

54. Ким Дж.-О., Мыоллер Ч.У., Клекка У.Р., Олдендерфер М.С., Блэшфилд Р.К. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ. Пер. с англ.// Москва: Финансы и статистика. — 1989. — 215 с.

55. Киселева О. А. Феномены тревоги, страха и агрессии при неврастении.// дисс. к. м. н. — Смоленск. — 2000.

56. Колюцкая Е. В. К проблеме дистимических состояний. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева.— 1993. — № 1. —с.96-98.

57. Кондратьев Ф. В. Роль личности в опасном поведении психических больных.// В сб. «Вопросы соотношения биологического и социального в психиатрии». — Москва. — 1984. — С. 83-93.

58. Кондратьев Ф. В. Системно-структурный анализ расстройств поведения как метод диагностики в психиатрии.// Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике.//—Москва. — 1990. — С. 9-18.

59. Корнилов А. А. Клиника, диагностика психических нарушений при травматической болезни головного мозга.// Методические рекомендации.1. Кемерово. — 1982. — 15 с.

60. Королькова И. И. Агрессивное поведение больных шизофренией (конституционально-личностные, клинико-динамические и адаптационные аспекты).// автореф. дисс. к. м. н. — Новосибирск. — 2001.— 19 с.

61. Корсаков С. С. Курс психиатрии.//Москва.— 1913. — 1 т. 526 с. 2 т. 342 с.

62. Краснов В. Н. Дифференциально-диагностическое значение деперсонализации в структуре депрессии.// В сб. «Депрессия (психопатология, патогенез)». — Москва. — 1980. — С. 33-40.

63. Крафт-Эбинг Р. В. Учебник психиатрии. Пер. с нем. //Санкт-Петербург.1897. —889 с.

64. Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов. Пер. с нем.// Москва. — 1910. — 349 с.

65. Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов, пер. с 8-го изд.// Москва. — 1912. — 468 с.

66. Лакосина Н. Д., Трунова M. М. Неврозы, невротические развития личности. Клиника и течение.//Медицина. — Москва. — 1994. — 191 с.

67. Лебедев Б. А., Пошивалов В. П., Бутома Б. Г. Экспериментальные и клинические аспекты изучения враждебности и агрессивного поведения.// Депонир. В ВНИИМИ. — 1987. — № 14536.

68. Лессер А. Г. Ранняя диагностика и психопатология депрессий при гипертонической болезни.// В сб. Ранняя диагностика и прогноздепрессий (клинико-эпидемиологические и клинико-экспериментальные аспекты), под ред. Вертоградовой О. П. — Москва. — 1989.

69. Литвинцева М. С. Роль бредовых идей в общественно опасном поведении больных шизофренией.// автореф. дисс. к.м.н. — Москва. — 1977. —20 с.

70. Лоренц К. Агрессия (так называемое «зло»). Пер. с англ.// Прогресс. — Москва. — 1994. — 272 с.

71. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика, понимание структуры личности в клиническом процессе. Пер. с англ .//Москва. — 2001. — С. 219-388.

72. Матвеев А. В. Структура и прогностическое значение аффективных расстройств при гипертонической болезни.//автореф. дисс. к. м. н. — Москва. — 1984. — 16 стр.

73. Михайлова О. Ю. Аутоагрессия и суицидальное поведение.// В сб. 12 всероссийский съезд психиатров. — Москва. — 1995.

74. Можгинский Ю. Б. Аффективные расстройства в структуре подростковых психопатологических синдромов (клинические и судебно-психиатрические аспекты).// дисс к. м. н. — Москва. — 1993.

75. Можгинский Ю. Б. Агрессия подростков: эмоциональный и кризисный механизм.// Санкт-Петербург. — 1999. — 128 с.

76. Незнанов Н. Г. Клинико-психопатологическая характеристика прогнозирования и психофармакологическая коррекция агрессивного поведения у б-ых с психическими заболеваниями.// Автореф. дисс. д. м. н. — Санкт-Петербург. — 1994. — 22 с.

77. Нуллер Ю. Л. Депрессия и деперсонализация.//Ленинград.—1981.—207 с.83.0сипова Н. Н. Характеристика агрессивности у делинквентныхподростков.//автореф. дисс к. м. н. — Смоленск. — 1999. — 24 с.

78. Паршин А. Н., Зенова Е. Б., К вопросу выбора психотерапевтической тактики пациентам кризисного стационара. // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». — Москва. — 2003. — С. 80.

79. Пиотровская В. Р. Особенности проявления и коррекции агрессивного поведения у психически больных женщин.//автореф. дисс. к. м. н. — Санкт-Петербург. — 1992. — 21 с.

80. Платонов К. К. Краткий словарь системы психологических понятий .//Москва. — 1984. — 173 с.

81. Психологический словарь, под ред. Петровского А. В.// Москва. — 1990.214 с.

82. Саленко Б. Б. О феноменологии депрессивного аффекта.// В сб. Депрессии (Психопатология, патогенез), под ред. Вертоградовой О. П. — Москва. — 1980.

83. Сафуанов Ф. С. Психология криминальной агрессии.//Москва. — 2003. — 299 с.

84. Семке В. Я. Истерические состояния.// Москва. — 1988. — 223 с.

85. Сидоренко Е. В. Методы математической обработки в психологии.// Санкт-Петербург. — 2000. — 346 с.

86. Синицын В. Н. О структуре и взаимоотношении депрессивных идей. В сборнике «Депрессия (психопатология, патогенез)».// — Москва. — 1980.1. С. 31-37.

87. Смулевич А. Б. Пограничные психические нарушения.//Москва. — 1996.

88. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. //— Москва. —2001. — 256 с.

89. Соловьева С. Л. Агрессивное поведение и агрессивность как свойство личности.// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 1995. — №3. — С. 13-20.

90. Спирина И. Д. Диагностика агрессивных тенденций у больных прогредиентной шизофренией.//Автореф. дисс. к.м.н.— Днепропетровск.1990. —22 с.

91. Стаценко А. Н. Клиническая оценка различных форм агрессивного поведения при некоторых пограничных психических заболеваниях у подростков.//Автореф. дисс. к. м. н. — Москва. — 1989. — 20 с.

92. Степанов И. J1. Диагностика и структурные особенности ангедонических нарушений больных депрессиями.//Социальная и клиническая психиатрия. — 2004. — 1. — С. 44-51.

93. Рыбаков Т. Е. Душевные болезни.//Москва. — 1916. — 236 с.

94. Рыбаков Т. Е. Циклофрения.//Москва. — 1914. — 182 с.

95. Сербский В. П. Руководство к изучению душевных болезней.//Москва. — 1906. — 579 с.

96. Серебрякова Т. В., Подугольникова M. М., Шентякова И. В. Клинико- диагностическая оценка агрессивных проявлений у б-ых с невротическими депрессивными расстройствами.// Сб. 12 Всероссийский съезд психиатров. — Москва. — 1995.

97. Сикорский И. А. Основы теоретической и клинической психиатрии с краткими очерками судебной психологии.// Киев. — 1910. — 702 с.

98. Синицын В. Н. Структура и динамика депрессий у соматических больных, находящихся на лечении в стационаре.// В сб. Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике (вопросы диагностики и терапии), под ред. Вертоградовой О. П. — Москва. — 1984.

99. Снежневский А. В. Руководство по психиатрии.//Медицина. — Москва. — 1983. — 1 т. 480 с. 2 т. 544 с.

100. Суханов С. А. О психоастении.// Оттиск «Практический врач».— Санкт-Петербург. — 1908. — 11 с.

101. Суханов С. А. Патологические характеры (очерки по патологической психологии).//Санкт-Петербург. — 1912. — 380 с.

102. Тиганов А. С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики.//В сб. Депрессии и коморбидные расстройства, под ред. Смулевича А. Б. — Москва. — 1997. — С. 12-26.

103. Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. В 2-х т. — Москва. — 1999. —Т. 1.712 с.

104. Тихоненко В. А., Цупрун В. Е., Факторы суицидального риска в популяции больных психоневрологического диспансера. // В сб. Научныеи организационные проблемы суицидологи. — Москва. — 1983. — С. 133-141.

105. Улезко А. В. Структура депрессивных приступов при моно и биполярном типе течения шизоаффективных психозов.//ЖНиП им. С. С. Корсакова. — 1971. —№11. —С. 1672-1678.

106. Фрейд 3. Психоаналитические этюды. Пер. с нем.//Минск. — 1997.606 с.

107. Харитонова Н. К., Вайнштейн А. Э. Профилактика агрессивного поведения в семье женщин, больных шизофренией. // Пособие для врачей. МЗ РФ ГНЦ Соц. И Суд. Психиатрии им. В. П. Сербского — Москва. — 2003.

108. Харитонова Н. К., Васянина В. И. Криминальная агрессия и личностная патология у женщин.//Российский психиатрический журнал.2004. —№1. — С. 22-24.

109. Хекхаузен X. Мотивация и деятельность. Пер. с англ., 2-е изд.//Санкт-Петербург. — 2003. — 864 с.

110. Чеховская М. В. Клиническая характеристика психических нарушений у лиц с гетероагрессивным поведением.//Автореф. дисс. к. м. н. — Томск. — 1997. — 20 с.

111. Чиж В. Ф. Учебник психиатрии.//Петербург — Киев. — 1911. — 345 с.

112. Цупрун В. Е. Особенности суицидопасного контингента больных психоневрологического диспансера. // В сб. Пятый Всероссийский съезд неропатологов и психиатров. — Москва. — 1985. — С. 362-363.

113. Цупрун В. Е. Соотношение структуры аффективных расстройств и суицидальной напряженности. // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». — Москва. — 2003.1. С. 114.

114. Шостакович Б. В., Горинов В. В. Агрессия, агрессивное поведение и психопатология: постановка проблемы. // В сб. «Агрессия и психическоездоровье» под ред. ак. РАМН Т. Б. Дмитриевой и проф. Б. В. Шостаковича. — Санк-Петербург. — 2002. — С. 10-22.

115. Akiskal H.S., Puzantian V.R. Psychotic forms of depression and mania.// Psychiatr Clin North Am. — 1979 — №2. — P. 419-439.

116. Apter A., Kotler M., Sevy S., Plutchik R., Brown S. L., Foster H.,Hillbrand M., Korn M. L. and Van Praag H. M. Correlates of risk of suicide in violent and nonviolent psychiatric patients.// Am J Psychiatry. — 1991. — 148. —P. 883-887.

117. Apter A., Plutchik R., Sevy S., Van Praag H. M. et al. Interrelationships among anxiety, aggression, impulsivity and mood: a serotonergical linked cluster?// Psychiat Research. — 1990. — V. 32. — № 2. — P. 191-199.

118. Asberg M., Trakman L., Thoren P. 5-ШАА in the CSF: a biochemical suicide predictor? //Arch Gen Psychiatry. — 1976. — 33. — P. 1193-1197.

119. Ayd F., In: Clinical Depression. Diagnostic and Terapeutic Challenges.// Baltimore. — 1980. — P. 33-46.

120. Azcarate C. L., Minor tranquilizers in the treatment of aggression.// J Nerv Ment Dis. — 1975. — №2(160). — P. 100-107.

121. Bagby R. M., Kennedy S. H., Dickens S. E., Minifie С. E., Schuller D. R., Personality and symptom profiles of the angry hostile depressed patient.// J Affect Disord. — 1997. —№9 (45). — P. 155-60.

122. Bandura A. Aggression: a social learning analysis.// Englewood Cliffs. — 1973, —390 p.

123. Barefoot J. C., Dodge K. A., Peterson B. L., Dahlstrom W. G., Williams R. B. The Cook-Medley Hostility Scale: item content and ability to predict survival.// Psychosom Med. — 1989. — 51. — P. 46-57.

124. Baron R. Human aggression.// New York: Plenum Press. — 1977. — 440 p.

125. Becker E. W., Lesiak W. J. Feeelings of hostility and personal control as related to depression.// J Clin Psychol. — 1977. — № 3 (33). — P. 654-657.

126. Berkowitz L. Aggression: its causes, consequences, and control.// New York: McGraw-Hill. — 1993. — 512 p.

127. Biaggio M. K. Assessment of anger arousal.// J Pers Assess. — 1980. — №6(44). —P. 289-298.

128. Biaggio M. K., Supplee K., Curtis N. Reliability and validity of four anger scales.// J Pers Assess. — 1981. — № 12 (45). — P. 639-648.

129. Bond A. J., Curran H. V., Bruce M. S., 0ASullivan G., Shine P. Behavioral aggression in panic disorder after 8 week's treatment with alprazolam.// J Affect Disord. — 1995. — № 12 (35). — P. 117-123.

130. Bronisch T., Flett S., Garcia-Borreguero D., Wolf R. Comparison of a self-rating questionnaire with a diagnostic checklist for the assessment of DSM-3-R personality disorders.// Psychopathology. — 1993. — 26. — P. 102107.

131. Bunney W.E., Murphy D.L., Goodwin F.K., Borge G.F. The "switch process" in manic-depressive illness, a systematic study of sequential behavioral changes.// Arch Gen Psychiatry. — 1972. — 27. — P. 295-317.

132. Buss A. H. The psychology of aggression.// New York: Wiley. — 1961. — 307 p.

133. Buss A. H. Physical aggression in relation to different frustrations.//! of Personality and Soc Psychology. — 1963. — 67. — P. 1-7.

134. Buss A. H., Durkee A. An inventory for assessing different kinds of hostility.//J of Consulting Psychology. — 1957. — 21. — P. 343-348.

135. Carlson G.A., Cantwell D.P. Unmasking masked depression in adolescents.// Amer J Psychiat. — 1980. — 137. — P. 445-449.

136. Carlson G.A., Goodwin F.K. The stages of mania: a longitudinal analysis of the manic episode. // Arch Gen Psychiatry. — 1973. — 28. — P. 221-228.

137. CassidyF., AhearnE., MurryE., Forest K., Carroll B.J. Diagnostic depressive symptoms of the mixed bipolar episode.// Psychol Med. — 2000.30. —P. 403-411.

138. Coccaro E. F., Siever L. J., Klar H. M. et al. Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders: correlates with suicidal and impulsive aggressive behavior.// Arch Gen Psychiatry. — 1989. — 46. — P. 587-599.

139. Coccaro E. F., Bergeman C. S., Kavoussi R. J., Seroczynski A. D. Heritability of aggression and irritability: a twin study of the Buss-Durkee aggression scales in adult male subjects.// Biol Psychiatry. — 1997. —№2 (41).— P. 273-284.

140. Coccaro E. F., Berman M. E., Kavoussi R. J. Assessment of life history of aggression: development and psychometric characteristics.// Psychiatry Res.1997.—№ 12(73).— P. 147-157.

141. Coccaro E. F., Kavoussi R. J., Sheline Y. I., Berman M. E. CsernanskyJG Impulsive aggression in personality disorder correlates with platelet 5-HT2A receptor binding.// Neuropsychopharmacology. — 1997. — №3(16).— P. 211-216.

142. Coccaro E. F., Kavoussi R. J., Trestman R. L., Gabriel S. M., Cooper T. B., Siever L. J. Serotonin function in human subjects: intercorrelations among central 5-HT indices and aggressiveness.// Psychiatry Res. — 1997. —№11 (73).— P. 1-14.

143. Cochrane N. Depressive illness and aggression.// Br J Med Psychol. — 1975.— 48. —P. 113-130.

144. Czobor P., Volavlta J., Meibach R. C. Effect of risperidone on hostility in schizophrenia.// J Clin Psychopharmacol. — 1995. — № 8 (15) . — P. 243-249.

145. DayerA., AubryJ.M., RothL., Ducrey S., Bertschy G. A theoretical reappraisal of mixed states: dysphoria as a third dimension.// Bipolar Disord. — 2000. —2. —P. 316-324.

146. Dollard J., Doob 1., Miller N., Mowrer O. H., Sears R. R. Frustration and aggression.//N. H. London. — 1939.

147. Dulit R. A., Fyer M. R., Leon A. C., Brodsky B. S., Frances A. J. Clinical correlates of self-mutilation in bordiline personality disorder.// Am J Psychiatry.— 1994.— № 9 (151).— P. 1305-1311.

148. Fava G. A., Fava M., Kellner R. Depression, hostility and anxiety in hyperprolactinemic amenorrhea.// Psychother Psychosom. — 1981. — № 2 (36). —P. 122-128.

149. Fava G. A., Kellner R., Lisansky J. Hostility and recovery from melancholia.//J Nerv Ment Dis. — 1986.— 174.— P. 414-418.

150. Fava G. A., Kellner R., Muneri F. Losses, hostility and depression.// J Nerv Ment Dis. — 1982.— 170.— P. 474-478.

151. FavaM., BouffidesE., Pava J. A., McCarthy M. K., Steingard R. J., Rosenbaum J. F. Personality disorder comorbidity with major depression and response to fluoxetine treatment.// Psychother Psychosom. — 1994. — 62. — P. 160-167.

152. Fava M., Nolan S., Kradin R., Rosenbaum J. Gender differences in hostility among depressed and medical outpatients.// J Nerv Ment Dis. —1995.— № 1 (183). —P. 10-14.

153. Fava M., Davidson K., Alpert J. E., Nierenberg A. A., Wortington J., O'Sullivan R., Rosenbaum J. F. Hostility changes following antidepressant treatment: relationship to stress and negative thinking.// J Psychiatr Res. —1996. — № 6 (30). — P. 459-467.

154. FavaM., Alpert J. E., Borus J. S., Nierenberg A. A., Pava J. A., Rosenbaum J. F. Patterns of personality disorder comorbidity in early-onset versus late-onset major depression.// Am J Psychiatry. — 1996. —№ 10 (153). — P. 1308-1312.

155. Fava M. Psychopharmacologic treatment of pathologic aggression.// Psychiatr Clin North Am. — 1997. — № 2 (20) . — P. 427-451.

156. Fava M. Depression with anger attacks.//J Clin Psychiatry.— 1998.— 59. —P. 18-22.

157. Felsten G. Five-factor analysis of Buss-Durkee hostility inventory neurotic hostility and expressive hostility factors: implications for health psychology.// J Pers Assess. — 1996. — № 8 (67) . — P. 179-194.

158. Fernando S., J. Hostility, personality and depression.// British Journal Med Psychol. — 1974. — 50. — P. 243-249.

159. Feshbach S. The function of aggression and the regulation of aggressive drive.//Psychological Review. — 1964.— №4.— P. 257-272.

160. Garsa-Trevico E. S. Neurobiological factors in aggressive behavior.// Hospital and Community Psychiatry. — 1994. — № 7 (45) . — P. 46-58.

161. Gershon E. S. Gromer M., Klerman G.L. Hostility and depression.// Psychiatry. — 1968. — 3. — P. 224-235.

162. Goodman M., New A. Impulsive aggression in borderline personality disorder. // Curr Psychiatry Rep. — 2000. — Feb.2(l). — P. 56-61.

163. Goodwin F. K., Brown G. L., Klein W. J., Ebert M. H., et al. Aggression, suicide, and serotonin: relationships to CSF amine metabolites.// Am J Psychiatry. — 1982.— 139.—P. 741-746.

164. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating.// Br J Med Psychol. — 1959. — 32. — P. 50-55.

165. Hamilton M. Diagnosis and rating of anxiety.// Br J Psychiatry. — 1969. — № 3 (special issue). — P. 76-79.

166. Hartigan J. A., Wong M. A. Algorithm 136 a k-means clustering algorithm.// Applied statistics. — 1978. — № 28 (100). — P. 15-25.

167. Herpertz S., Steinmeyer S. M., Marx D., Oidtmann A., Sass H. The significance of aggression and impulsivity for self-mutilative behavior.// Pharmacopsychiatry.— 1995.— Oct;28 — Suppl 2 — P. 64-72.

168. Himmelhoch J.M. Mixed states, manic-depressive illness, and the nature of mood.// Psychiatr Clin North Am.— 1979.— 2.— P. 449-459.

169. Itil T. M., Wadud A. Treatment of human aggression with major tranquilizers, antidepressants, and newer psychotropic drugs.// J Nerv Ment Dis.— 1975. —№2(160). —P. 83-99.

170. Kay S. R., Wolkenfeld F., Murrill L. M. Profiles of aggression among psychiatric patients: 1. Nature and prevalence. 2. Covariates and predictors.// J Nerv Ment Dis. — 1988.— 176.— P. 539-546.

171. Kendell R. E. Relationship between aggression and depression.// Arch Gen Psychiat. — 1970.— 22.— P. 308-318.

172. Klein D.F., Liebovitz M.R. Interrelationship of hysteroid dysphoria ana borderline personality disorder.// Psychiat Clin N Amer. — 1981. — № 1 (4). — P. 67-87.

173. Linnoila M., Virkkunen M., Scheinin M. Low 5-HIAA CSF concentration differentiates impulsive from non impulsive violent behavior.// Life Sciences. — 1983. — 33. — P. 2609-2614.

174. Matussek K. P., Luks O., Seibt G. Partner relationships of depressives.// Psychopathology. — 1986.— 19. —P. 143-156.

175. Megargee E. I. Undercontrilled and overcontrolled personality types in extreme anti-social aggression.// Psychological monographs. — 1966. — V.80.

176. Monroe R. R. Anticonvulsants in the treatment of aggression.// J Nerv MentDis.— 1975.— №2(160). —P. 119-126.

177. Moreno J. K., Selby M. J., Fuhriman A., Laver G. D. Hostility in depression.//Psychol Rep. — 1994.— № 3 (75). — Pt 1. — P. 1391-1401.

178. Moreno J. K., Selby M. J., Fuhriman A. Measurement of hostility, anger and depression in depressed and nondepressed subjects.// J Pers Assess. — 1993.— №3 (61).—P. 511-523.

179. Musante L., MacDougall J. M., Dembroski T. M., Costa P. T. Potential for hostility and dimensions of anger.//Health Psychol.— 1989.— 8.— P. 343-354.

180. O'Connell R., A., Mayo J., A, Sciutto M., S. PDQ-R personality disorders in bipolar patients.// J Affect Disord. — 1991. — № 12 (23). — P. 217-221.

181. Olweus D. Personality and aggression.// Nebraska symposium on motivation. — 1972. — P. 261-321.

182. Pilowski I., Spence N. D. Hostility and depressive illness.// Arch Gen Psychiat.— 1975.— 32. — P. 1154-1159.

183. Rado S. The problem of melancholia.// Int J Psychoanal. — 1928. — 9.— P. 420-438.

184. Ranchor A. V., Sanderman R., Bouma J., Buunk B. P., Van Den Heuvel W. J. An exploration of the between hostility and disease.// J Behav Med. — 1997. — № 6 (20). — P. 223-240.

185. Reich J., Noyes R. State and personality in depressed and panic patients.//Am J Psychiatry. — 1987.— № 2 (144).— P. 181-187.

186. Reich J. DSM-3 personality disorders and family history of mental illness.// J Nerv MentDis.— 1988.— № 1 (176).— P. 45-49.

187. Riley W. T., Treiber F. A. The validity of multidimensional self-report and hostility measures.// J Clin Psychol. — 1989. — 45. — P. 397-404.

188. Riley W. T., Treiber F. A., Woods M. G. Anger and hostility in depression.// J Nerv Ment Dis. — 1989. — 177. — P. 668-674.

189. Rosenbaum J. F., Fava M., Pava J., McCarthy M., Steingard R., Bouffides E. Anger attacks in unipolar depression.// Am J Psychiatry. — 1993. — 150. —P. 1154-1163.

190. Rosenbaum J. F., Woods S. W., Groves J. E., Klerman G. L. Emergence of hostility during alprazolam treatment.// Am J Psychiatry. — 1984. — № 6 (141).— P. 792-793.

191. Roy A., De Jong J., Linnoila M. Cerebrospinal fluid monoamine metabolites and suicidal behavior indepressed patients.// Arch Gen Psychiatry.1989.— 46.—P. 609-612.

192. Roy-Byrne P., Post R. M., Rubinow D. R. CSF 5-HIAA and personal and family history of suicide in affectivity ill patients: a negative study.// Psychiat Research. — 1983. — 10. — P. 263-274.

193. Schill T., Ramanaiah N., Conn S. R. Development of covert and overt hostility scales from the Buss-Durkee Inventory.// Psychological Reports. — 1990. — № 2 (67). — P. 671-674.

194. Schless A. P., Mendels J., Kipperman A., Cochrane C. Depression and hostility.//J Nerv Ment Dis. — 1974. — 159. — P. 91-100.

195. Sheard M. H. Lithium in the treatment of aggression.// J Nerv Ment Dis.1975.— №2(160). —P. 108-118.

196. Simeon D., Stanley B., Frances A., Mann J. J., et al. Self-mutilation in personality disorders: psychological and biological correlates.// Am J Psychiatry. — 1992. — 149. — P. 221-226.

197. Snaith R. P., Taylor C. M. Irritability.// British J Psychiatry. — 1985.147.— P. 127-136.

198. Soloff P. H, Lynch K. G., Kelly M. T., Malone K. M., Mann J. J. Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder: a comparitive study.// Am J Psychiatry. — 2000. — 157. —P. 601-608.

199. Spitzer R.L., Williams J.B. Hysteroid dysphoria: an unsuccessful attempt to demonstrate its syndromal validity.// Am J Psychiatry. — 1982. — 139. — P. 1286-1291.

200. Stanley B., Gameroff M.J., Michalsen V., Mann J.J. Are suicide attempters who self-mutilate a unique population? // Am J Psychiatry. — 2001.

201. Mar. 158(3). — P. 427-432.

202. Sullivan P. F., Joyce P. R., Mulder R. T. Borderline personality disorder in major depression.// J Nerv Ment Dis. — 1994. — № 9 (182). — P. 508-516

203. Van Praag H.M., Plutchik R., Conte H. The serotonin hypothesis of (auto)aggression. Critical appraisal of the evidence.// Ann N Y Acad Sci. — 1986.—487. —P. 150-167.

204. Van Praag H. M. Affective disorders and aggression disorders: evidence for a common biological mechanism.// Suicide Life Threat Behav. —- 1986. — №2(16). —P. 103-132

205. Van Praag H. M., Apter A., Plutchik R., Sevy S., Korn M., Brown S. L. Interrelationships among anxiety, aggression, impulsivity, and mood: a serotonergically linked cluster?// Psychiatry Res. —■ 1990. — № 2 (32). — P. 191-199.

206. Van Praag H. M. Comorbidity (psycho)analysed.// Br J Psychiatry. 1996.168.— P. 129-134.

207. Van Praag H. M. Faulty cortisol/serotonin interplay. Psychopathological and biological characterisation of a new, hypothetical depression subtype (SeCA depression).// Psychiatry Res. — 1996. — № 3 (65). — P. 143-157.

208. Van Praag H. M., Korn M. L., Plutchik R. Panic-associated suicidal and aggressive ideation and behavior.// J Psychiatr Res. — 1997. — № 4 (31). — P. 481-487.

209. Van Praag H. M. Anxiety and increased aggression as pacemakers of depression.// Acta Psychiatr Scand. — 1998. — 393. — P. 81-88.

210. Van Praag H. M. Depression, anxiety, aggression: attempts to unravel the Gordian knot.// Medicographia. — 1998. — № 2 (20). — P. 107-113.

211. Van Praag H. M. Anxiety/aggression — driven depression. A paradigm of fiinctionalization and verticalizaton of psychiatric diagnosis.// Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. — 2001. — № 4 (25). — P. 893-924.

212. Weissman M. M., Klerman G. L., Fox K. Hostility and depression associated with suicide attempts.// Am J Psychiatry. — 1973. — 130. — P. 450-455.

213. Weissman M. M., Klerman G. L., Paykel E. S. Clinical evaluation of hostility in depression.// Am J Psychiatry. — 1971. — 128. — P. 261-266.

214. Wolfersdorf M., Kiefer A. Depression and aggression. A control group study on the aggression hypothesis in depressive disorders based on the Buss-Durkee Questionnaire.// Psychiatr Prax. — 1998. — № 5 (25). — P. 240-245.

215. Yesavage J. A. Direct and indirect hostility and self-destructive behavior by hospitalized depressives.// Acta Psychiatr Scand. — 1983. — № 5 (68). — P. 345-350.

216. Zimmerman M., Pfohl B., Coryell W. H., Corenthal C., Stangl D. Major depression and personality disorder.// J Affect Disord. — 1991. — № 8 (22). — P. 199-210.

Оглавление диссертации Ваксман, Анна Владимировна :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Ваксман, Анна Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ваксман, Анна Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций