Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психическая адаптация больных с хронической почечной недостаточностью к болезни и лечению гемодиализом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени В.М.Бехтерева

- 9 ИЮЛ 1ЯЯ7

На правах рукописи

ПЕТРОВА Наталия Николаевна

ПСИХИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ К БОЛЕЗНИ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОДИАЛИЗОМ

14.00.18. - Психиатрия 14.00.09. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор С.И.Рябов,

доктор медицинских наук, профессор Р.Я.Бовин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Д.Карвасарский,

доктор медицинских наук, профессор Л.И.Спивак,

доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Шостка.

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова.

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 г. в 14 часов

на заседании специализированного совета по защитам диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук (шифр Д. 084.13.01) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М.Бехтерева.

Адрес: 193019, Санкт-Петербург, ул.Бехтерева, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке института.

Автореферат разослан "_" __ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А.М.Шерешевский.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) сопряжена с выраженными физическими, психологическими и социальными нарушениями, требующими мультидисцип-линарного подхода, который бы обеспечил нивелировку факторов, препятствующих успешной адаптации к болезни [Alimed I., Ahmed S.H., 1991; Killingworth А., 1993]. При лечении ХПН методом хронического гемодиализа (ГД) наблюдается развитие целого комплекса осложнений, связанных с метаболическими, биохимическими и иммунологическими изменениями в организме. В связи с совершенствованием техники ГД и увеличением на этом фоне продолжительности жизни больных, актуализируется проблема их психической адаптации к новой жизненной ситуации [Khan I.H., 1992; Witorzcnc М., 1992; Postlethwaite R.J. et al., 1992]. В последнее время ГД стали рассматривать не только как специфический метод лечения, но и как новую искусственную форму жизни [ Feichtenberger К., 1992]. ХПН и лечение ГД дезорганизует мир пациента путем существенных изменений, касающихся его организма, семейного и социально-профессионального статуса [Montagnac R., Defert Р., Shillinger F., 1992; Galpin С., 1992]. T.Sensky (1993) считает, что почечная патология с явлениями ХПН представляет собой не только типичное хроническое заболевание, но является уникальным в силу специфики лечения. ГД представляет собой специфические условия жизнедеятельности, сопряженные с психиатрической заболеваемостью [Guillibert Е., Granger В., 1990; Tsu-neizumi Т., Aoba А., 1992]. При лечении ГД отмечена большая частота тревожных, депрессивных расстройств и более высокий уровень суицидальности по сравнению с общей популяцией [Bjorvell И., Ну lander В., 1989; Chowanec G.D., Binic Y.M., 1989; Numan I. M., Barclind K.S., Lubin В., 1981].

В то же время, исследования, посвященные этому вопросу, в отечественной литературе малочисленны, а зарубежные исследования характеризуются недостаточной репрезентативностью и отсутствием единообразной системы диагностики психических расстройств. Редко используются психопатологические критерии для выявления психических нарушений [Davis В. et al., 1990]. Это выражается, в частности, в расхождении данных о частоте депрессии на ГД, полученных на основании применения разных классификаций психических болезней и колеблющихся от 30% до 60% [Smith

M.D., Hong В.A., Robson A.M., 1985; Streltzer J., 1983]. В отечественной литературе имеются указания на наличие депрессии при ГД в 4,3% случаев, однако четкие диагностические критерии депрессии не приводятся [Резникова А.И., 1976]. В работе Н.Л.Скворцова (1991) депрессия отнесена к наиболее часто встречающимся аффективным расстройствам, снижающим эффективность реабилитации гемодиализных пациентов.

К сожалению, результаты имеющихся исследований не раскрывают патогенетические закономерности возникновения психических расстройств в условиях ГД, отсутствует анализ различных аспектов психической адаптации. Детали взаимодействия психики и сомы, механизмы формирования соматической патологии и компенсаторных процессов, системы психологической защиты, характеристик личности, внутренней картины болезни представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.

Современное состояние проблемы адаптации больных к ГД обусловливает необходимость включения психиатрической курации в рутинные методы ведения больных с хроническими заболеваниями почек.

Целью исследшгшия явилось создание целостной концепции психической адаптации больных с ХПН к болезни и лечению ГД.

В связи с этим предполагалось решить следующие задачи:

1) изучить структуру и варианты, исследовать патогенетические механизмы возникновения и разработать диагностические подходы к оценке психических расстройств у больных с ХПН в условиях лечения ГД;

2) оценить влияние ГД на личность и состояние интеллекту-ально-мнестнческих функций, систему межличностных взаимоотношений и социальную адаптацию больных;

3) изучить структуру и патогенетические закономерности со-матизированной депрессии (СД), провести сравнительный анализ депрессивных расстройств у больных в условиях лечения ГД и со-матизированной депрессии;

4) установить критерии и факторы психической адаптации больных к болезни и лечению;

5) дать характеристику и определить факторы, обусловливающие особенности качества жизни больных с психической и соматической патологией;

6) разработать рекомендации но улучшению психической адаптации и реабилитации больных, находящихся на лечении ГД.

Положения, выносимые на защиту:

1. ХПН и лечение ГД, как специфическая психотравмирую-щая ситуация витальной угрозы, сопряжена с процессом психической адаптации больных и характеризуется значительной частотой психических расстройств преимущественно аффективного спектра, которые представляется возможный рассматривать как итог единого конечного биологического пути, возникающего в результате взаимодействия психогенных, эндогенных и соматогенных факторов, что обусловливает особенности клинико-психопатологических проявлений. Дифференцированная оценка психических расстройств при ГД позволяет конкретизировать объем и направленность комплексной терапии, включающей методы биологической, психологической и социальной коррекции.

2. Психическая адаптация в условиях соматического заболевания и его лечения представляет собой неразрывный процесс психосоматических и соматопсихических взаимодействий и происходит под влиянием таких опосредующих факторов, как пол, возраст, особенности личности, тип психологической защиты и отношения к болезни.

3. Специфика психических расстройств, связанная с сочетанием психической и соматической патологии, обусловливает особенности ее диагностики, выбора рациональной терапии и подходов к реабилитации больных на ГД. Клинико-психопатологические, экспериментально-психологические методы позволяют получить дополнительные диагностические и прогностические критерии в оценке больных с ХПН, в том числе, получающих лечение ГД.

Научная новизна. Новым является комплексное продолжительное исследование большой однородной группы больных в условиях технического совершенствования методов лечения ХПН. Теоретический интерес представляет использование катамнестиче-ского, социально-демографического, клинико-психопатологическо-го методов в совокупности с экспериментально-психологическими методиками и общеклиническими показателями. Актуален методологический подход в виде сочетания биологического, поведенческого и интрапсихического направлений в изучении модели психической адаптации. Впервые используется интеграция различных подходов к изучению аффективных расстройств на примере больных с тяжелой соматической патологией в условиях специфической жизнедеятельности, обусловленной витальной угрозой, связанной с лечением ГД. Получены новые данные, свидетельствующие

в пользу концепции депрессии как единого конечного биологического пути. Осуществлен анализ и вскрыты глубинные взаимосвязи между различными аспектами психической адаптации больных с соматической патологией, в том числе при лечении ГД. Расширены представления о психосоматических взаимоотношениях. Разработана целостная концепция психической адаптации больных в условиях ХИН и ГД, которая может быть экстраполирована на больных с психической и соматической патологией в целом.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные о клинико-феноменологической характеристике психических расстройств; диагностической значимости отдельных симптомов могут способствовать своевременному выявлению и адекватной оценке психопатологических явлений у больных с ХПН, в том числе при лечении ГД. Результаты исследования этиопатогенети-ческих механизмов возникновения и клинико-психопатологические особенности психических расстройств в условиях ГД могут быть положены в основу рационального выбора патогенетической терапии.

Данные об особенностях личности, механизмах психологической защиты (МПЗ) больных, о зонах психологического конфликта и ведущих исихотравмирующих факторах, связанных с болезнью и лечением, могут служить "мишенями" для психотерапевтической и психокоррекцно-птой работы.

Использование разработанных рекомендаций по оценке и прогнозированию успешности психической адаптации обеспечивает профилактику психических расстройств больных на ГД.

Результаты исследования позволяют разработать индивидуализированные реабилитационные программы и повысить уровень реабилитации и качества жизни больных с ХПН на этапе консервативного лечения и ГД.

Данная работа может способствовать выявлению случаев сома-тизированной депрессии и улучшению психиатрической помощи в целом больным, наблюдающимся в общетерапевтической сети.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в практике психосоматических отделений и отделений хронического гемодиализа.

Апробация и внедрение полученных результатов. Основные результаты проведенного исследования изложены в 37 научных статьях, главах в двух монографиях. По материалам исследования опубликованы двое методических рекомендации.

Результаты исследования доложены на международных научных конференциях в Монреале, Канада (1995), Маниле (1996), 2-й региональной научно-практической конференции нефрологов Северо-Запада РСФСР (1989), с участием ведущих специалистов из западно-европейских стран (1990), III Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре "Актуальные проблемы клинической нефрологии" (1995), рабочем совещании нефрологов Северо-Запада (1993), XXXIII конгрессе EDTA (Амстердам, 1996).

Полученные результаты используются в работе отделений хронического гемодиализа Санкт-Петербурга (НИИ нефрологии СП6ГМУ имени академика И.П.Павлова, Центра передовых медицинских технологий, больницы №26 и №15), а также областной больницы г, Вологды.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал представлен в £9 таблицах и рисунках. Список литературы содержит источников, из которых на иностранном языке. Содержание работы изложено на страницах машинописи, из них страниц основного текста.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целом обследовано 609 больных, из них 386 - нефрологиче-ских, в том числе 250 больных с XIIH. Основную группу составили 175 больных, которые получали лечение в НИИ нефрологии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова.

Для сравнительного анализа использовались данные обследования 80 больных с хроническими заболеваниями почек на консервативном .этапе лечения, из них 25-е сохранной функцией почек и 55 - на различных стадиях ХПН. В сравнительном анализе использованы данные обследования 102 больных, получавших лечение ГД в других диализных центрах Санкт-Петербурга и России.

В группу сравнения также вошли 29 больных, перенесших трансплантацию почки, с различными сроками функционирования трансплантата и последующим его отторжением, а также 20 больных, получавших перитонеальный диализ.

Помимо больных с заболеваниями почек, было обследовано 105 больных с сочетанием различной соматической и психической патологии и 118-е психическими расстройствами. Из 77 больных, находящихся на обследовании в клинике пропедевтики внутренних

болезней, у 53 больных был установлен диагноз СД, у 24 - диагностированы неврозоподобные состояния.

Исследование включило 40 больных с сердечно-сосудистой патологией, 23 гематологических больных, 16 больных с эндогенной депрессией без соматической патологии, 25 - с неврозами, 42 -с ожирением, а также 20 здоровых лиц.

В основной группе 67,2% больных были моложе 40 лет, более 80% - моложе 50 лет и только 7,3% - старше 55 лет (в среднем 36±1,2 года). Среди лечившихся консервативно 29% представлены больными в возрасте до 50 лет и 39% - после 60 лег.

Основным заболеванием, приводившим к ХИН и ГД, являлся гломерулонефрит (76,4% больных). В подавляющем числе случаев (от 90 до 93%) больные поступали на лечение во ПБ-ША стадии ХПН, при уровне креатннина сыворотки крови от 1 до 1,5 ммоль/л, при этом фистула накладывалась при показателе 0,8-1,0 ммоль/л. ГД был начат у 79,7% больных при ХПН ША ст., у 4,3% - при ХПН НБ ст., у 15,2% - в период ХПН ШБ.

Преобладали лица с длительностью заболевания от 6 до 15 лет (55,4% больных). Отмечена значительная длительность хронического заболевания почек в целом (14,9+9,0 года) и гипертензии (8,6±5,4 года). Давность ХПН составила 4,3+0,4 года. Возраст начала болезни - 24,7±1,3 года, промежуток времени от начала заболевания до лечения ГД равнялся 9,910,8 года.

16% больных перенесли трансплантацию почки с последующим отторжением трансплантата.

Лечение ГД проводилось в два этапа. Первый этап - вводный, когда больной находится на стационарном режиме и стабильный период, когда больной переводится на амбулаторный режим. 31,8% больных находились на этапе адаптации к ГД, большинство пациентов были на этапе стабильного ГД. Длительность ГД составила 45,2±17,6 месяца. Основная группа больных получала низкоточный диализ (с кровотоком примерно 300 мл/мин), продолжительностью сеанса 5-6 часов и частотой сеансов 3 раза в неделю. Лечение проводилось на аппаратах "искусственная почка" фирмы "АШп", "ОатЬго-АКЮ" с применением капиллярных диализаторов, бикарбонатного дпализующего раствора и системы очистки воды.

Очищение по показателям мочевины и креатинипа превышало 50%, то есть терапия была адекватной, диализный индекс составил 1,2 балла.

На основании показателей клинического обследования у 67% больных была установлена вторичная гипертеизия, у 81% выявлена сердечно-сосудистая патология, в том числе у 24% - нарушения ритма сердца. Примерно в 80% случаев имелся гиисрпаратирсоз (на основе биохимических и рентгенологических исследований), в 48% случаев отмечен хронический болевой синдром. Более чем у половины больных имелись полинейропатия, тенденция к анемии, гипокальцемии, признаки патологии печени.

Проводилась стандартная медикаментозная терапия. В случае выраженной артериальной гипертензии проводилась ультрафильтрация и при необходимости назначалась гипотензивная терапия. При проявлениях сердечной недостаточности применялась дегидратация до достижения "сухого веса", назначались сердечные глико-зиды, сосудорасширяющие препараты, средства, улучшающие метаболизм в сердечной мышце, коррекция анемии и артериальной гипертензии. Все больные получали препараты кальция, при развитии костных изменений - препараты витамина 1)3.

Терапия анемии включала в себя назначение препаратов железа, витаминов; при уровне НЬ ниже 70 г/л проводились гемо-трансфузии, в некоторых случаях применялись аидрогенные препараты и эритропоэтин. Эритропоэтин назначали больным с уровнем НЬ ниже 80 г/л, в малых дозах (40 ЕД/кг) на фоне лечения препаратами железа, витаминами с целью повышения НЬ до 90-100 г/л. В целом, соматическое состояние больных было удовлетворительным: соматический индекс, как интегральный показатель соматического состояния составил 135,1+5,2 балла.

В основу исследования был положен симптоматико-синдромо-логический подход. Использованы стандартизированные социально-демографический, клинико-психопатологический, катамнестиче-ский методы в сочетании с комплексом экспериментально-психологическими методик. Применялись оценочная градуированная шкала депрессии Гамильтона, шкалы самооценки депрессии Зунга и тревоги Тейлор, тест реактивной и личностной тревожности Спилбсргера — Ханина, методика "Индекс жизненного стиля" Плут-чека — Келлермана и ряд других методов.

Для характеристики соматического состояния больных использовались данные клинического нефрологического, терапевтического и неврологического обследования, результаты биохимических, электрокардиографического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Полученные данные обработаны методами вариационной параметрической и непараметрической статистики. Использованы точный метод Фишера, критерий Колмогорова — Смирнова, ридит-ана-лиз, С —критерий Кокрена, критерий Mann — Whietney. Сравнение средних групповых показателей осуществлялось с помощью критерия Стьюдента. В обработке данных исследования применялись линейный корреляционный, множественный регрессионный, факторный анализ (метод главных компонент), линейный регрессионный анализ (метод пошагового исключения).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Лечение ГД как психотравмирующая ситуация

В условиях активных методов лечения ХПН болезнь накладывает ограничения на все сферы жизнедеятельности больных за счет возникновения зависимости от диализного аппарата, создается новая, искусственная форма жизни.

Изменение системы жизненных отношений специфично для больных с ХПН, находящихся на ГД. Наиболее уязвимыми являются такие сферы отношений, как "жизненные цели", "страхи и опасения", "чувство вины". На консервативном этапе лечения значительное стрессогеннос ь/шянне оказывают обстоятельства, не связанные с болезнью. У 65% больных на ГД основным исихо-травмирующим обстоятельством становится неясность перспектив. У 84% больных наблюдается отождествление понятий счастья и здоровья. Данные клинического наблюдения и результаты цветового теста свидетельствуют о том, что у больных на ГД в большей степени, чем у пациентов консервативного этапа, фрустрирована потребность социального достижения (г= —0,34; р<0,05). Это отражает, по-видимому, наличие вытеснения указанных значимых переживаний и очерчивает зоны психологического конфликта, типичного для данного контингента больных.

Выделены и систематизированы психотравмируюгцие факторы, актуальные для больных на ГД. Представляется возможным разделить их в зависимости от характера воздействия на личность:

1. Внезапно возникающие и кратковременные стрессовые ситуации (острые, подострые, длительностью несколько недель): психотравмирующие обстоятельства выявления терминальной стадии заболевания, принятие решения об активных методах терапии,

- и -

инвалидизация, хирургические вмешательства, соматические осложнения. Сопряжены с развитием аффективных реакций. Типичны для периодов подготовки и адаптации к ГД.

2. Пролонгированные ситуации, связанные с изменением условий жизнедеятельности больных: профессионального, семейного положения, сферы интересов. Наряду с расстройствами настроения присутствуют изменения системы жизненных ценностей, направленности поведенческой активности. Отличаются более выраженным истощающим воздействием на психику больных, что связано с длительным психическим напряжением. Характерны для этапа хронического (стабильного) ГД.

Несмотря на то, что ГД представляет собой ситуацию хронической витальной угрозы, показатель социальной адаптации больных приближается к таковому у здоровых (63,6 при норме 64,3 балла по данным методики Розенцвейга), что объясняется действием психологической защиты.

Особенности психологической защиты в условиях витальной угрозы

Повышенная интенсивность большинства МПЗ по сравнению с общей популяцией, особенно отрицания, проекции и гиперкомпенсации (р<0,01) указывает на актуальность процесса адаптации. Тревожность связана с напряжением всех МПЗ за исключением вытеснения и отрицания (р<0,01). В процессе лечения ГД наблюдается нарастание тревожности (1=2,15, р<0,05), особенно женщин (Ь=1,85; р<0,1). Последние отличаются превалированием регрессии, гиперкомпенсации и проекции, которые, по нашим данным, являются неэффективными защитными механизмами.

Нарастание с возрастом гиперкомпенсации, по-видимому, специфично для диализных больных ^=3,61; р<0,005 и г= —0,47; р<0,05).

В ходе лечения ГД нарастают регрессия, замещение и гиперкомпенсация (т=0,52; р<0,01) и снижаются вытеснение (г= — 0,36; р<0,01) и интеллектуализация (г= —0,39; р<0,05), параллельно увеличиваются частота и выраженность депрессивных расстройств (г=0,35; р<0,01).

Определенная динамика МПЗ показывает, что хотя типы психологической защиты принято считать генетически детерминированными, они, по-видимому, не являются статической характерис-

тпкой и могут меняться в зависимости от социально-психологических и клинических обстоятельств.

Обнаружено закономерное развитие ряда депрессивных симптомов при регрессии (г=0,35; р<0,01). Частота развития психических расстройств при этом МПЗ значительно выше, чем при других типах психологической защиты (р<0,001). Если психические расстройства наблюдались у 68% больных с регрессией, то у больных с вытеснением их частота снижалась до 17%. В пользу эффективности вытеснения также свидетельствует сочетание его с активной жизненной позицией больных. На это указывает предпочтение этими больными красного и отвержение коричневого цвета (р<0,05) по данным цветового теста.

Интенсивность напряжения у обследованных больных таких МПЗ, как вытеснение, реактивные образования свидетельствует об активном устранении из их сознания патогенных ситуаций, что говорит о подверженности психосоматическим расстройствам.

У больных с удовлетворительным соматическим состоянием и адекватным ГД могут быть выражены как вытеснение, так и регрессия (р<0,001 п 0,05). Поскольку, по нашим данным, вытеснение препятствует, а регрессия, напротив, способствует возникновению депрессии, это свидетельствует об отсутствии прямолинейной зависимости между тяжестью соматического состояния и развитием психических расстройств. Актуальность психотравмирующих факторов, риск возникновения психогенных аффективных расстройств ниже при неадекватном ГД.

Развитие психических расстройств опосредуется действием личностных особенностей и МПЗ, причем взаимосвязи между типом личности, МПЗ и психическими расстройствами неоднозначны. Установлено превалирование определенных МПЗ у больных с разными типами личности, что позволяет оценить вероятность развития психических расстройств в зависимости от личностных особенностей.

По частоте психических расстройств в зависимости от типа личности обследованные больные подразделялись на три группы. У больных с синтонными и эпилеитондными особенностями наблюдается наименьшая частота психических нарушений. Максимальная частота расстройств - у больных с тревожно-мнительными и сенситивными чертами (р<0,001 и 0,05). Промежуточное положение занимают инфантильные, гипертимные и истероидные личности.

При изучении комплексного влияния механизмов психологической защиты и типа личности на возникновение психогенных расстройств получены следующие результаты. Для больных с синтон-ными и гипертимными особенностями личности эффективен защитный механизм по типу вытеснения. Коэффициент регрессии Ь, частоты психогенных расстройств на частоту больных с синтонными и гипертимными особенностями личности, имеющими психологическую защиту по типу вытеснения, равен —0,18; р=0,05. Если частота психогенных расстройств у пациентов с синтонным складом личности в целом составляет 14%, то при сочетании синтонных черт с вытеснением процент невротических нарушений снижается до 5. Коэффициент регрессии Ъ-> частоты психогенных расстройств на частоту больных с сенситивными чертами, имеющими рационализацию, составляет —0,40 (р<0,01). В случае сочетания сенситивного типа с переключением Ь3= —0,72 (р<0,01). Таким образом, у сенситивных больных развитию психогенных нарушений препятствуют такие механизмы психологической защиты, как рационализация и переключение. Частота возникновения невротических расстройств у больных с сенситивным типом в целом - 61%; при сочетании сенситивных особенностей с переключением она падает до 25%. При наличии у сенситивных пациентов рационализации частота нарушений составляет 44%. У тревожно-мнительных, истеро-идных и эпилептоидных больных основную роль в развитии психогенных нарушений играет тип личности. Независимо от вида психологической защиты нарушения психогенной природы развиваются у них с высокой частотой.

Таким образом, для эффективности психологической защиты имеет значение соответствие ее типу личности.

Связь личностных особенностей, МПЗ и психических расстройств с рядом прогностически значимых соматических показателей указывает на роль психологических механизмов в эффективности лечения ГД.

Результаты исследования указывают на параллелизм между МПЗ и копинг-механизмами (г=0,50; р<0,001). Частота встречаемости конструктивных копинг-механизмов на этапе стабильного ГД составила 54%, а общая частота коструктивных механизмов, включая относительно конструктивные, достигла 77% случаев. В поведенческой сфере преобладал альтруизм (25% случаев). Характерно сотрудничество (25%) и обращение (за помощью) (17%), которые относятся к конструктивным механизмам, объединенным стремле-

ни ем к кооперации. Из неконструктивных поведенческих механизмов типично активное избегание (17%). В когнитивной сфере из конструктивных механизмов преобладающим является "сохранение апломба" (36% больных). Из неконструктивных механизмов в когнитивной сфере наиболее часто встречается "смирение" (18%). В эмоциональной сфере копинга встречается конструктивный механизм "оптимизм" (67%). Относительно конструктивные механизмы представлены "пассивной кооперацией", сопряженной с доверием и перекладыванием ответственности на других (25%). Редко встречались неконструктивные механизмы копинга в эмоциональной сфере (8%), что существенно отличает этот контингент больных от больных с неврозами, у которых этот вид копинга встречался в 48% случаев от числа всех вариантов копинг-поведения в эмоциональной сфере [Чехлатый Е.И., 1994].

Результаты свидетельствуют о соответствии механизмов копинг-поведения особенностям личностных изменений больных на ГД. Динамика конструктивных механизмов в ходе лечения ГД отражает процесс психической адаптации больных. Полученные данные могут служить "мишенями" психотерапевтической работы.

Интеркорреляционный анализ установил зависимость между психологической защитой и типами отношения к болезни, что указывает на взаимосвязь этих функциональных образований, одно из которых относится к так называемой психологической зоне информационного поля болезни (тип отношения к болезни), а другие определяются нейродинамикой мозговых структур, формирующих базисные личностные характеристики (тин психологической защиты с соответствующей характерологической диспозицией).

Внутренняя картина болезни

Установлено, что наиболее адекватные типы отношения к болезни связаны с компенсацией. Проекция (р<0,05), регрессия (р<0,01) и замещение (р<0,05) сопряжены с типами отношения к болезни, предрасполагающими к возникновению психических расстройств.

Для внутренней картины болезни в условиях ГД характерно доминирование дезадаптивных форм отношения к болезни с преобладанием интрапсихических видов реагирования и сенситивности. Чаще всего встречаются сенситивный (40% больных) и эргопатиче-ский (39%) типы отношения к болезни.

У женщин, находящихся на ГД, реже наблюдается гармоничный тип (г= —0,36; р<0,05) и часто - дезадаптивные типы: апатический (г=0,65; р<0,01), сенситивный (г=0,66; р<0,01), эгоцентрический (г=0,46; р<0,05) и парапоялъный (г=0,44; р<0,05).

Наличие у больных неврастенического, меланхолического, апатического, ипохондрического и сенситивного типов повышает риск развития психических расстройств. Наиболее адекватное отношение формируется у больных с преморбидными синтонными особенностями. У тревожно-мнительных больных отмечена выраженная личностная дезадаптация в связи с болезнью.

Чем старше больной, тем в большей степени выражены анозо-гностический и сенситивный типы (соответственно г~0,39 и 0,40; р<0,05) и меньше выраженность меланхолического типа отношения (г= —0,55; р<0,01). Возможно, это обусловлено формированием активной жизненной позиции вследствие благоприятного течения болезни.

При сопоставлении данных о типах отношения к болезни на ГД с характеристиками больных с другими соматическими заболеваниями, [Вассерман Л.И. и др., 1991; Карпова Э.Б., 1985; Фельдман Э.И., 1987] отмечен ряд особенностей. Хотя по тяжести соматического состояния, степени психотравмирующего влияния болезни на психику, больные на ГД близки к пациентам со злокачественными новообразованиями, выраженность и характер их личностного реагирования на заболевание соответствуют скорее реакциям больных ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, язвенной болезнью, бронхиальной астмой. Несоответствие выраженности и характера реагирования на болезнь тяжести соматического состояния больных, вероятно, связаны с психологической защитой по типу вытеснения.

Динамика типов отношения к болезни в ходе лечения ГД и, в частности, рост частоты эргопатического и снижение выраженности тревожного типа (г= —0,43; р<0,05) отражают постепенную психическую адаптацию больных к лечению.

Чем ниже показатели адекватности ГД, т.е., чем выше уровень мочевины и креатшшна после ГД, гиперкалиемия, тем в меньшей степени свойственны больным апатический и меланхолический типы, сопряженные с пассивностью и безразличием в отношении здоровья (г= — 0,48 и г= — 0,47; р<0,05). Это указывает на возможность трансформации внутренней картины болезни в зависимости от особенностей лечения ГД.

Взаимосвязь МПЗ, типов отношения к болезни и соматических показателей отражают единство функционирования психического и физиологического начал.

Особенности личности больных

Хроническая психотравмирующая ситуация лечения ГД ведет к специфическим изменениям личности больных (70%) (табл. 1).

Таблица 1

Особенности личности больных с ХПН по результатам методики Ксггелла

Методики Кеттелла Группы Достоверность различий

I II III

А 10,5±0,4 12,0±0,6 10,3+3,2 1-Й; И-Ш<0,05

В 8,2+2,1 8,3±0,5 9,7±2,1 МИ; Н-Ш<0,05

С 13,2±0,5 13,3±0,8 13,6±3,6 —

Е 8,6±0,5 10,0+0,7 13,9+3,5 I-II; МН<0,001 И-Ш<0,05

F f 2,0+0,6 10,9±0,7 12,2±4,6 -

G 13,1+0,5 13,3±0,6 11,7±3,7 МИ; 1МП<0,05

Н 11,3±0,8 12,2+0,9 12,0±4,7 -

I 11,5±0,4 10,2+0,6 12,4±3,2 I-II; Н-Ш<0,05

L 10,9±0,4 10,7±0,5 10,2±3,2 -

М 10,2+0,4 10,0±0,5 13,3±3,0 МИ; II-IIK0,001

N 10,7+0,4 10,7±0,5 10,2±2,4 —

О 14,3±0,6 13,1±0,8 12,5±4,3 1-11; МИ<0,05

Qi 10,1±0,4 8,6+0,5 10,6±3,1 1-Й; И-Ш<0,05

Q2 9,3±0,5 9,0+0,6 12,9±3,8 1-Й; МИ; Н-Ш<0,001

Оз 10,8±0,4 11,6±0,6 11,0+3,7 -

Qi 14,7±0,6 14,4+0,9 13,9+4,6 -

где: группа I - больные, получавшие лечение ГД;

группа И - больные, получавшие консервативное лечение,

группа III - здоровые-,

А - циклотимия —шизотимия;

В - интеллект низкий— высокий;

С - эмоциональная устойчивость—неустойчивость;

Е - доминантность — подчиняемость;

F - беспечность —озабоченность;

в социальная нормативность —несоблюдение норм;

И - смелость—робость;

I - мягкость —жесткость;

I. - подозрительность — доверчивость;

М - мечтательность—практичность;

N - проницательность—наивность;

О - склонность к чувству вины — уверенность;

<Э! - радикализм —консерватизм;

(¿2 - самодостаточноеть — зависимость от группы;

<2з - высокий —низкий самоконтроль;

О; - напряженность —расслабленность.

В 60/о случаев имелось сочетание повышенных зависимости, подчиняемое™ и практичности. Поскольку больные различались по своим преморбидным личностным характеристикам, описанный симптомокомплекс представляется возможным расценивать как совокупность черт, приобретенных в результате адаптационного процесса, направленного на приспособление к болезни. Больным на ГД свойственна повышенная агрессивность (р<0,05). Эти особенности сочетаются со стремлением к рациональному разрешению конфликтных ситуаций- Экстрапунптивная направленность реакций носит у больных на ГД защитный характер.

Положение об адаптивном характере выявленной совокупности личностных черт подтверждается тем, что у больных с повышенной зависимостью преобладают адекватные типы отношения к болезни, меньше фрустрированность и частота психических расстройств (г= — 0,33; р<0,01).

Сочетание повышенной а! рессивности н конформности, подчиняемое™ может вести к подавлению агрессивности, что обусловливает повышенную психическую напряженность, тревогу и ведет к формированию психосоматических расстройств. Такой механизм может способствовать поддержанию артериальной гипертензии у больных с ХПН, получающих ГД, на что указывает взаимосвязь между тревожностью больных и длительностью (г=0,51; р<0,05) и выраженностью (г=0,42; р<0,05) гипертепзнонного синдрома.

Психические расстройства в условиях лечения ГД

Нарушение психической адаптации к лечению ГД проявляется в развитии психических расстройств. У обследованных больных

психические расстройства наблюдались в делом в 76% случаев. Это несколько превышает показатели, приводимые в зарубежной литературе, где частота психических нарушений колеблется от 30 до 60% [Bochenska М. et al., 1992; Holley J.L., Nespor S., Rault R., 1991; Iordanidis P. et al., 1993; Morris P., Jones В., 1989; Parfey P. et al., 1989; Rideout E.M., Rodin G.M., Littlefield C.H., 1990; Rydholm L., Pauling J., 1991; Witorzenc M., 1992]. Возможно, это связано с более точной диагностикой, обусловленной применением психопатологических критериев в рамках диагностической системы, разработанных для больных с соматической патологией, и использованием катамнестического метода в сочетании с экспериментально-психологическими методиками.

Отмечен патоморфоз психических расстройств при ХПН, в том числе при лечении ГД. Влияние соматического фактора отчетливо прослеживается на примере развития психотических расстройств (6% случаев) у больных с ХПН, совпадающих с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии и имеющих клинические черты сосудистых психозов. Достоверной зависимости их возникновения от стадии ХПН, уровня креатинина и мочевины крови как на этапе консервативного лечения, так и на ГД, не обнаружено. Это свидетельствует в пользу дезакгуалнзации проблемы экзогенных психических расстройств интоксикационного характера в связи с совершенствованием терапии ХПН и указывает на значимость сосудистого фактора в генезе психических расстройств у больных при лечении ГД.

Астения, которую было принято считать "сквозным симптомом" у больных с ХПН при лечении ГД, наблюдалась в 30% случаев. Астенизация больных на ГД в два раза больше по сравнению со здоровыми и значительнее, чем у психосоматических больных и при аллотрансилантации почки (р<0,01), однако не достигает описываемой в литературе апатической степени. Наличие и выраженность астенического синдрома определялись, главным образом, возрастом больных (г=0,38; р<0,05), соблюдением режима ГД (г=0,56; р<0,01), наличием анемии (г=0,64; р<0,01).

Отсутствует прямая зависимость астении от уровня гематокри-та, креатинина и мочевины в сыворотке крови и отмечена ее взаимосвязь с депрессивными расстройствами (г= — 0,48; р<0,05). О возможном психогенном компоненте астении свидетельствует возникновение астенического синдрома на фоне хронической боли (р<0,01).

Сомшгческне нарушения (86°-о) обнаруживают тесную связь с аффективными и астеническими симптомами (р<0,01 и 0,02). Отсутствует прямая зависимость между степенью выраженности де-' нрессии и тяжестью сомнических расстройств. Вероятно, это обусловлено тем, что в патогенезе расстройств сна принимают участие психогенные (р<0,02) и соматогенные (р<0,05) факторы, причем их вклад в развитие разных видов диссомшш может быть различен. В возникновении ранних пробуждений выделяется роль хронического болевого синдрома (р<0,02) и психотравм (р<0,02). Полученные данные позволяют предположить известную характерность расстройств сна для той или иной структуры психопатологического синдрома. Обнаружена прямолинейная зависимость между интрасомническими нарушениями и ипохондрией (г=0,29; р<0,05), ранними пробуждениями и витальной симптоматикой (г=0,35; р<0,02).

У 15% больных на ГД отмечено развитие органического поражения головного мозга. В отличие от диализной деменции, описываемой ранее [Ермоленко В.М., 1981; Smith Е.С. et ai., 1978], наблюдалось умеренное снижение показателей внимания, кратковременной памяти, аналитико-синтетических способностей, зрительно-моторной координации в сочетании с повышенной истощаемостыо ; и раздражительностью. Эти нарушения расценены как астенический вариант психоорганического синдрома, выралсенность которо- . го определяется, в частности, метаболическими факторами, непосредственно связанными с ГД, что подтверждается различиями в показателях интеллекта в диализных центрах с разным уровнем технического оснащения (табл. 2).

Ведущая роль в формировании минимальной мозговой дисфункции у гемодиализных больных принадлежит сосудистому, ги-поксическому фактору (г=0,51; р<0,02). ГД положительно сказывается на когнитивных функциях больных с ХПН (р<0,01). Отмечена связь между видом ГД и состоянием психических функций: при лечении бикарбонатным диализом лучше, чем при ацетатном диализе, показатели интеллектуалыю-мнестических функций, подверженных влиянию астении: субтесты "арифметический" (г=0,35; р<0,01) и "цифровые символы" (г=0,33; р<0,05). Положительная корреляция уровня креатинина в сыворотке крови до сеанса ГД с рядом вербальных и невербальных функций, интегральным показателем интеллекта (р<0,05) может быть связана с повышенным содержанием белка в рационе этих больных.

Таблица 2 Характеристика показателей интеллекта больных по субтсстам методики Векслера, получающих лечение гемодиализом в различных диализных центрах

Показатели интеллекта Группы больных Достоверность различий

I II III

Общая осведомленность 21,7±0,8 20,6±1,0 19,7±0,9 -

Общая понятливость 19,2+0,6 18,6±0,8 18,4±0,4 -

Арифметический 11,4+0,5 10,6+0,6 11,6±0,3 -

Сходство 17,7+0,6 14,9±0,6 14,1±0,5 1-И; МИ<0,05

Повторение цифр 11,5+0,4 10,3+0,4 10,8±0,2 МК0,05

Словарный 60,0+2,5 52,1+2,1 48,3+0,8 I-II<0,05 I-II1<0,01

Цифровые символы 49,5±1,4 42,9±3,1 36,1±0,9 I-III<0,01

Недостающие детали 13,8±0,4 13,4+0,7 12,1±0,4 -

Кубики Косса 35,3±1,3 34,6+1,7 35,8+0,8 -

Последовательные картинки 20,3±0,9 20,3±1,2 15,8+0,7 -

Сложение фигур 27,4±1,2 28,7±1,7 24,4±0,9 -

Общий интеллект 107,7+1,8 102,2+1,5 102,4±0,9 ЫК0,05

Вербальный интеллект 112,2+2,1 105,3+1,7 106,5±1,2 I-II<0,05

Невербальный интеллект !00,3±1,5 98,2+1.7 96,6±0,8 -

Нормативные значения:

• по отдельным показателям - 10+3,0;

• по интегральным показателям - 100+15,0.

I группа - больные отделения ГД СПбГМУ;

II группа - больные отделения ГД больницы №26 Петербурга;

III группа - больные отделения ГД областной больницы г.Вологды.

По результатам десфералового теста повышенное содержание алюминия в сыворотке крови отрицательно сказывается как на вербальных, так и невербальных функциях. Ведущим синдромом психических расстройств, оказывающим влияние на показатели интеллекта, а именно оценки субтестов "общая осведомленность" и "повторение цифр" (р<0,01) является тревога. Снижение на фоне тревоги результативности выполнения заданий, нелимитированных во времени, соответствует зависимости органического поражения головного мозга от наличия и выраженности гипертензии и отражает роль сосудистого фактора в его патогенезе при лечении ГД. Выяв-

лены отрицательные корреляции наличия смешанных психических расстройств с субтестами, свидетельствующими об астении: "арифметический" и "цифровые символы" (р<0,05). У больных с астеническим синдромом стандартное отклонение, являющееся нормативным для отдельных субтестов методики Векслера, превышалось намного чаще, чем у больных без астении. Значительный разброс по отдельным показателям свидетельствует о влиянии астенического синдрома на состояние интеллектуально-мнестической сферы диализных больных.

В клинической картине психических расстройств в условиях ГД доминируют депрессивно-деперсонализационный, астено-де-прессивный, тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический и меланхолический синдромы.

Клинически очерченная депрессия наблюдалась в 38% случаев. Еще 40% больных имели пограничное психическое состояние в понимании Гамильтона. Уровень депрессии по шкале Зунга составил 59,1±2,5 балла, по шкале Гамильтона - 15,9±8,2 балла. Наибольшей выраженности достигали симптомы ангедонии (1,88 балла по шкале Гамильтона), подавленности и тревоги (1,60 балла). Выраженность депрессивной симптоматики преобладала над выраженностью астении, что не типично для чисто соматогенной депрессии. Суицидные тенденции (15%) имели характер суицидальной настроенности, скрытых суицидных тенденций, пассивного суицида. Двигательные расстройства как заторможенность, так и ажитация не выражены у больных на ГД за счет патопластического влияния астении. Характерны своеобразные депрессивные идеи .вины и самоуничижения (40% случаев), отражающие психотравмирующую ситуацию болезни и лечения, деперсонализационные анестетические расстройства. Это косвенно свидетельствует об участии, помимо соматогенных, психогенных механизмов в развитии депрессии при лечении ГД. Колебания настроения в течение суток не имели четкого характера, не всегда были связаны с ухудшением именно в утренние часы. Вероятно, это обусловлено сочетанным влиянием депрессивного (г=0,27; р<0,05) и астенического фактора органического происхождения (г=0,33; р<0,01). Когнитивная дисфункция не достигала степени "депрессивной псевдодеменции". Отмечалось внезапное снижение способности к концентрации внимания и произвольного воспроизведения, сопровождавшееся фиксированностью больных на своей несостоятельности. Дифференциально-диагностическим признаком когнитивных нарушений депрессивного генеза

и психоорганического синдрома была обратимость расстройств на фоне нивелирования депрессивной симптоматики.

Снижение либидо в условиях ГД может быть частью депрессивно-ипохондрического синдрома (факторные нагрузки признаков: ипохондрия - 0,60 и снижение либидо 0,21). Развитие этого симптома достоверно отражает переход от пограничного состояния к очерченным психическим расстройствам (по данным самооценки больных) (р<0,01). Помимо снижения либпдо, диагностическую значимость имеют жалобы больных на ухудшение мыслительных процессов, повышение раздражительности и слезливости, поскольку именно эти показатели претерпевают отчетливую динамику при возникновении очерченных психических расстройств согласно субъективной оценке больных.

В клинической картине депрессии в условиях лечения ГД представляется возможным выделить четыре основных симптомо-комплекса (табл. 3).

Таблица 3

Структура депрессивных расстройств у больных на гемодиализе

Состав фактора Нормированные

и его относительный вклад факторные нагрузки признаком

ФАКТОР 1. Денресенвпо-деперсонализащюпный (20%)

Подавленность 0,33

• Суицидные мысли 0,64

• Деперсонализация 0,69

ФАКТОР 2. Эндогеноморфный (10%)

♦ Идеаторно-моторная заторможенность 0,45

» Снижение аппетита 0,81

• Потеря веса 0,79

ФАКТОР 3. Сомато-вегетативный (7%)

• Бессонница в середине ночи 0,43

• Ранние пробуждения 0,46

• Вегетативные нарушения 0,52

• Общесоматические симптомы 0,42

• Суточные колебания настроения 0,60

ФАКТОР 4. Когнитивный (4%)

• Подавленность 0,60

• Чувство вины 0,70

Использование в исследовании современного подхода к анализу клинической симптоматики в виде выделения компьютеризированных синдромов позволило определить структуру депрессивных расстройств у больных в условиях ГД и выделить ряд диагностических критериев с высоким уровнем диагностической эффективности для оценки их тялсести. Из объективных критериев наибольшее диагностическое значение имеют симптомы подавленности с чувством тоски (критерий Фишера Р=13,64; р<0,01), анергия (Р=8,89; р<0,001), аигедония (Г=10,Э; р<0,001), тревога №=8,54; р<0,001), ипохондрия (Р=8,14; р<0,001) и бессонница в середине ночи (Р=9,9; р<0,001).

При диагностике аффективных расстройств у больных с ХПН следует учитывать вероятность расхождения результатов самооценки и объективного обследования больных, что можно объяснить характерными для диализных больных механизмами психологической защиты, а также отсутствием адаптированности психологических методик к данному контингенту больных. Имеющиеся стандартизированные методы не учитывают возможности влияния соматического фактора на возникновение сомато-вегетативной симптоматики психических расстройств. Специфика соматического состояния диализных больных снижает диагностическую значимость многих общепринятых симптомов аффективных расстройств.

Компьютеризированные синдромы позволили подтвердить тесную взаимосвязь между депрессией и тревогой, параллелизм между их интенсивностью (р<0,01).

Наряду с депрессией, тревога занимает заметное место в клинике психических расстройств при лечении ГД (около 50% случаев). Частота тревожных расстройств велика как у женщин, так и у мужчин (соответственно 87% и 83%). Это существенно отличает больных на ГД от общей популяции, в которой частота тревоги на протяжении жизни у женщин в 2 раза выше [Маклинн Т.Дж., Метканф Г.Л., 1989]. Выраженность тревоги по шкале Спилбер-гера — Ханина достигала 44,6±1,7 балла, т.е. в большинстве случаев не превышала среднего уровня. Объективно показатели тревожности по шкале Тейлор были повышены у 61% женщин и 39% мужчин.

У 20% больных наблюдается формирование очерченного обсес-сивно-фобического синдрома, из них у 8% больных отмечены фобии. Последние выражались преимущественно в виде клаустро-, агора-, кардио- и танатофобиях. У 5% больных отмечены присту-

пы паники. Отмечена отчетливая повторяемость приступов и наличие тревожного ожидания в межпристуиный период.

По данным клинического наблюдения, частота психической напряженности, беспокойства и раздражительности значительно превышала результаты самооценки (83% мужчин и 87% женщин). В 47,5% случаев двигательное беспокойство отсутствовало. Часто регистрировались инсомнические и интрасомнические нарушения (соответственно 68,9% и 65,6%). Связь нарушений ритма с тревогой была отмечена у 42,6% (г=0,407; р<0,002). Больные разного пола мало различались по частоте начальной бессонницы, беспокойства, но при этом у женщин в 2 раза чаще наблюдалась сомато-вегетативная симптоматика, свидетельствовавшая о симпатикотошш (58,1% и 26,7% случаев). Характерна устойчивая генерализованная "свободноплавающая" тревога длительностью не менее 3-4 месяцев с эпизодами более интенсивной тревоги и простыми фобиями (9% случаев), в которых отражалось психотравмирующее воздействие

ГД.

Анализ механизмов возникновения психических расстройств у больных, получающих лечение ГД, выявил ряд закономерностей. Определенную роль играют особенности личности больных, на что указывает повышенная тревожность в группе больных с психическими расстройствами (Т=3,50б; р<0,001). Обнаружена взаимосвязь повышенной тревожности, развития тревоги и психотравми-рующих факторов (г=0,32 и г=0,14; р<0,01). Т.о., возникновение психогенных тревожных расстройств наиболее вероятны у больных е тревожно-мнительными чертами характера.

Повышенная тревожность, наличие тревожных расстройств сопряжены с большими длительностью (г=0,51; р<0,05), выраженностью гипертензии (г=0,42; р<0,05) и анемии (г= — 0,36; р<0,05). Коррекция гипертензии ведет к уменьшению выраженности эмоционального и двигательного беспокойства (г=0,29; р<0,05).

Отмечены закономерности показателей белкового обмена, в частности, содержания аг- и (З-глобулинов у больных с тревожными расстройствами (г=0,25; р<0,05). Взаимосвязь тревоги и ге-модинамических нарушений (г=0,407; р<0,002), изменений белковых фракций крови позволяет использовать этот симптом как прогностический критерий, в т.ч. в плане выживаемости больных.

Реактивная тревожность менее выражена у больных с высокими показателями мочевины и креатинина крови после сеанса ГД, т.е. при неадекватном ГД (г= — 0,48 и г= — 0,37; р<0,05 соответст-

венно). Выраженность личностной реакции отрицательно влияет на показатель выживаемости больных при лечении ГД (р<0,05).

Более чем у половины больных имеются депрессивные расстройства в анамнезе. В этих случаях клиническая картина депрессии отличается особой тяжестью, присутствием витальной симптоматики, синергизмом подавленности с чувством тоски и когнитивных расстройств в виде идей виновности. Это свидетельствует в пользу участия эндогенных механизмов в развитии депрессии у больных на ГД. Значительная выраженность анергии и утраты интересов, идей вины также может указывать на эндогенный радикал депрессивных расстройств у обследованных больных [Koeшg Н.О. еЬ а1., 1993].

Не обнаружена прямолинейная зависимость между аффективными расстройствами и длительностью ГД. Вместе с тем, такие соматические факторы, как адекватность ГД (г=0,34; р<0,05), каль-циемия (г=0,55; р<0,01), ряд осложнений ГД (г=0,29; р<0,05) вносят свой вклад в патогенез депрессивных расстройств. Возникновение депрессии на фоне осложнения ГД в виде гиперпаратиреоза, когда нарушается система регуляции обмена кальция, может свидетельствовать в пользу патогенетической роли систем вторичной регуляции в ее развитии.

Результаты исследования косвенно свидетельствуют о роли гормонального фона в развитии депрессии у больных на ГД. Нивелирование депрессивных нарушений на фоне терапии эритропоэти-ном представляется возможным объяснить влиянием препарата на функцию эндокринных органов за счет подавления секреции про-лактина, кортизола, соматотропина и АКТГ [КокоЬ Р. et а!., 1990; БЬаеГег И.М., КокоЬ Р., Киегпег В., 1989], уровень которых связывают с развитием депрессии [Краснов В.Н., Коханенко Э.М., 1989; Лаврецкая Э.Ф., Гендиева В.Д., Лаврецкая Г.И., 1987; Маркова М.Н., Смирнова Л.К., Прохорова И.С., 1989].

В целом, больные, имеющие психические расстройства, характеризуются рядом особенностей, в том числе в зависимости от выраженности депрессии (табл. 4). Выраженность личностного реагирования уменьшается на фоне утяжеления соматического состояния гемодиализных больных, а риск психогении возрастает при соматическом благополучии.

С учетом свойственной больным женщинам тревожности (р<0,01), регрессии можно предположить, что женский пол и молодой возраст (Т=2,1бЗ; р<0,05) являются факторами риска разви-

тия психических расстройств при лечении ГД. Это соответствует тому, что женщины, находящиеся на лечении ГД, достоверно чаще мужчин указывают на наличие стрессовой ситуации (соответственно 25% и 10%).

Таблица 4

Сравнительный анализ больных в аависимости от наличия аффективных расстройств

Показатели Аффективные расстройства Т- критерий Уровень различий

отсутствуют имеются

Тревожность (баллы по шкале Тейлор) 17.7+1,5 25,8±1,8 3,506 р<0,001

Возраст (годы) 41,1+2,1 34,2+2,5 2,163 р<0,05

МПЗ по типу регрессии (шкала Плутчека после сеанса ГД) 4,6+0,4 6,06+0,5 2,378 р<0,05

Уровень мочевины (ммоль/л) 10,1 ±0,4 8,65±0,6 2,054 р<0,05

Психотравмирующле и соматические факторы могут взаимодействовать при возникновении психических расстройств, причем вклад их в развитие психопатологической симптоматики может быть различен. В возникновении подавленности, например, могут принимать участие пснхотравмлрукицие факторы (1=2,52; р<0,01) и патология сердечно-сосудистой системы (1=2,11; р<0,05). Вычленить роль отдельных факторов, как правило, не представляется возможным.

Депрессия при лечении ГД и соматизированная депрессия

Выявление соматической патологии (69%) не противоречит диагнозу СД. Важны несоответствие ее выраженности объективному состоянию больного, инкурабельность больных терапевтическими средствами. Жалобы больных укладываются в рамки депрессивной симптоматики и соматизации тревоги, доминирующей в клинике СД. Наиболее значимые факторы для установления диагноза СД составили операционные понятия, структура которых зависела от тяжести депрессии. Наибольшую диагностическую значимость имеют симптомы ннсомшш (Р=7,01), ангедонии (Р=5,84), потери массы тела (Р=4,96).

Сравнительный анализ показал, что аффективные расстройства у больных на ГД и СД имеют схожую структуру. Различия заключаются в выраженности некоторых психопатологических симптомов и уровня депрессии в целом (р<0,002). Разная степень депрессивных расстройств характеризуется превалированием различных психопатологических симптомов у больных на ГД и СД.

Имеются общие патогенетические закономерности, свойственные этим больным. Возникновение депрессии в обеих группах связано с личностными особенностями, психотравмирующими и эндогенными факторами и МПЗ. Соматическая патология может играть роль патогенетического фактора и вносить своеобразие в клиническую картину аффективных расстройств как у больных на ГД, так и в случае СД. Это позволяет рассматривать депрессию, возникающую в условиях лечения ГД, и СД как варианты депрессивного расстройства, являющегося конечным результатом единого биологического пути.

Оценка психической адаптации больных к болезни и лечению

Для адекватности ГД важное значение имеет соблюдение больными режима ГД. Нарушение режима отмечено в 33% случаев, чаще у мужчин. Статистически значимой зависимости от содержания натрия и мочевины не обнаружено. Нарушение водного режима сопряжено с депрессией (г=0,24; р<0,05). Величина массы тела и индекс Кетле ниже в группе больных с психическими расстройствами (р<0,05). Выявлена зависимость между депрессией и весом больных (г=0,42; р <0,01). У больных с депрессивными расстройствами имелся диализный катаболизм белков, который компенсировался в междиализный промежуток времени лишь на 80-85%. Данные свидетельствуют о влиянии психической адаптации на эффективность лечения ГД.

Для оценки успешности адаптации больных к лечению ГД рекомендуются следующие критерии: отсутствие психических расстройств, соблюдение врачебных рекомендаций, соответствие трудовой занятости соматическому состоянию, социальная адаптация. На интегральный показатель успешности адаптации наиболее значимое влияние (р<0,005) оказывают наличие синтонных особенностей личности и подчиняемость больных, возраст и неудачная трансплантация в анамнезе.

Развитие психосоматического подхода в медицине создаст потребность разработки и адаптации новых методов исследования больных, направленных, в частности, на описание субъективной картины страданий пациента. Жалобы далеко не всегда коррелируют с наличием объективизируемых соматических нарушений. В связи с этим необходимо различать объективную (объективизируемую медицинскими методами) и субъективную (субъективную интерпретацию состояния пациента) картину болезни. Качество жизни, как субъективная удовлетворенность больных, при лечении ГД снижено по сравнению со здоровыми в 2 раза, главным образом, за счет самочувствия и физической активности. Адекватный ГД, осуществляемый на высоком техническом уровне, в сочетании с психотерапевтическим воздействием позволяет обеспечить показатели реабилитации больных, сравнимые с трансплантацией почки, и более высокие, чем при лечении перитонеальным диализом (табл. 5).

Установлены значимые факторы, определяющие качество жизни при лечении ГД, причем действие соматических факторов опосредуется психологическими. Коррекция психического состояния больных (г= —0,48; р<0,05), паранояльного отношения к болезни (г=—0,58; р<0,05), анемии (г=0,64; р<0,01) и гипертензии (г= —0,63; р<0,01), элемролитных нарушений (г=0,63; р<0,01), применение бикарбонатпого диализующего раствора (г= — 0,73; р<0,01), соблюдение режима ГД (г=0,56; р<0,05), могут способствовать повышению качества жизни больных при лечении ГД.

При анализе социально-демографических показателей обнаружено, что для психического состояния и социального функционирования наибольшее значение имеет семейный статус больных (р<0,01). Однозначная зависимость степени трудовой реабилитации от уровня интеллекта и тяжести соматического состояния не обнаружена.

Субъективная удовлетворенность жизнью может служить показателем психической адаптации, при этом возможно несоответствие объективных и субъективных критериев качества жизни, объективной тяжести болезни и субъективной удовлетворенности жизнью больными как с психической, в том числе психосоматической, так и с соматической патологией. Так, качество жизни при неврозах по большинству параметров ниже по сравнению с эндогенной депрессией, тяжелой соматической, в том числе гематологической, сердечно-сосудистой патологией и с ХПН (р<0,05 и 0,01).

Таблиц а 5 Сравнительный анализ качества жизни больных при активных методах лечения ХПН

Группы больных Здо-

Перитонеаль- Р ГД Р Трансплан- ро-

ный диализ тация вые

рр 44,4 10,2 <0,05 65,6 21,3 <0,01 80,8 10,8 96,0

ЯР 28,1 6,7 - 29,8 37,4 - 48,7 40,4 90,0

ВР 53,9 10,2 - 46,9 22,2 <0.001 13,7 17,4 89,7

он 28,6 7,1 <0,001 64,6 10,5 - 60,8 5,6 73,2

УТ 44,1 10,4 - 54,0 7,9 <0,001 75,3 6,3 62,2

58,6 12,9 - 55,2 10,0 - 42,8 12,0 85,0

37,5 9,0 <0,01 67,9 40,5 - 66,7 38,5 65,0

мн 35,7 8,6 <0,01 66,9 9,5 <0,02 73,5 6,7 63,3

Качества жизни:

РР - способность к физическим нагрузкам;

ЛР - влияние физического состояния

на ролевое функционирование;

ВР - болевой синдром;

ОН - общее состояние здоровья;

VI - физическая активность, энергичность;

БР - социальное функционирование;

ЯЕ - влияние эмоционального состояния

на ролевое функционирование;

МН - психическое здоровье.

Модель психической адаптации

ХПН и ее лечение методом ГД представляют собой уникальную модель адаптации, в которой тесно переплетаются психические, физиологические и социальные аспекты адаптационного процесса.

Психические расстройства, развивающиеся в условиях ХПН и лечения ГД, несут признаки невротического конфликта, нередко близки по своей клинической картине к неврастении. Однако для неврозов нетипичным является значительная напряженность МПЗ и суицидальная настроенность больных, что приближает их к депрессивным расстройствам невротического уровня, реактивным депрессиям. Согласно классификации МКБ-Х, описанные депрессив-

ные расстройства представляется возможным отнести к расстройствам адаптации.

Психические состояния, наблюдавшиеся в условиях лечения ГД, в определенной степени схожи с психогениями, развивающимися в экстремальных условиях. В то же время, представляется сомнительным классифицировать "невротические проявления в виде астении, тревожного напряжения, вегетативной дисфункции, расстройств сна и психосоматических расстройств" как непатологические проявления [Александровский Ю.А., 1991]. Вероятнее, правильнее говорить о проявлениях дезадаптации как закономерной составляющей процесса адаптации и выделять различные степени ее выраженности в соответствии с выраженностью аффективных расстройств. Очерчивая группу пограничных состояний, по-видимому, следует не относить их к невротическому уровню, а расценивать как состояние между нормой и патологией, как группу риска в плане развития психических расстройств.

Методологической основой настоящего исследования был избран интегративный психосоматический подход к анализу различных контингентов больных. Он позволил выявить тесную взаимосвязь, неразрывность психического, соматического и социального аспектов болезни, об/сие патогенетические закономерное«! аффективных расстройств при различных видах патологии, адекватность синдромологической оценки психопатологии. Полученные данные о взаимовлиянии психического и соматического радикалов при ХПН, в том числе в условиях лечения ГД, позволяют с уверенностью отнести этот вид патологии к разряду психосоматических расстройств.

Психосоматический подход позволил создать целостную картину адаптации больных с различными, психическими и соматическими расстройствами, внести определенный вклад в развитие концепции адаптации в целом. Полученные данные о патогенетических механизмах развития изученной патологии могут служить подтверждением концепции стресса, ориентирующейся на неспецифические взаимосвязи между преморбидной нервно-психической организацией и развивающимися на ее основе психосоматическими расстройствами [Lazarus R., 1970; Selye Н., 1956].

В соответствии с адаптационной концепцией вопрос о сходстве и различии патогенетических факторов психических расстройств в рамках психосоматических или соматопсихических можно представить как вопрос о сходстве и различии факторов, лежащих в ос-

ново развития клинически выраженных форм нарушения двух взаимосвязанных аспектов психической адаптации: психопатологические явления, которые могут быть связаны, преимущественно, с нарушениями собственно психической адаптации, и расстройства, связанные, преимущественно, с нарушениями психофизиологической адаптации. К первой группе можно отнести расстройства, возникающие как реакция личности на заболевание и лечение, ко второй — преимущественно соматогенные психические и психосоматические расстройства.

В развитии психической дезадаптации представляется возможным выделить предрасполагающие факторы, к которым относятся как биологические, так и психологические, и социальные. При этом важен не изолированный фактор, а их взаимодействие. В условиях лечения ГД к предрасполагающим факторам можно отнести преморбидные особенности личности, клиническую характеристику течения соматического заболевания, биохимические, метаболические, эндокринные последствия ХПН и лечения ГД, социальные изменения, обусловленные спецификой терапии. Модулирующее влияние на развитие психической дезадаптации оказывают пол и возраст больных. Дезадаптация возникает под влиянием обостряющих факторов: в условиях ГД это, прежде всего, непосредственная витальная угроза.

Одни и те же факторы могут выступать как в роли предрасполагающих, так и обостряющих моментов. Важна субъективная значимость фактора, его интерпретация индивидуумом. Взаимодействие предрасполагающих и обостряющих факторов находится под воздействием факторов опосредования, к которым следует отнести МПЗ, тип отношения к болезни, трансформации личности адаптационного характера, формирование органического поражения головного мозга.

Множественность систем, участвующих и взаимодействующих в процессе психической адаптации к болезни и лечению, разнообразие параметров и факторов обусловливают феноменологическую гетерогенность аффективных расстройств.

Проблема многофакторности психических заболеваний обусловливает диагностические сложности, в том числе в отношении субклинических, атипичных проявлений психической патологии у обследованных больных. В клинике это находит отражение в сложной структуре синдромов, включающих, как продемонстрировало исследование, психогенно-невротические регистры, прояв-

ления психоорганического синдрома, сочетание психогенных и со-матогенно обусловленных расстройств. Такая сцепленность реактивных, эндогенных, соматогенных элементов приводит к стиранию границ между экзогенными и эндогенными, функциональными и органическими расстройствами. В связи с этим оценка психической патологии с синдромологических позиций с меньшим акцентом на нозологической принадлежности представляется перспективной. При этом патогенез синдромов может быть разнообразным и обусловленным одновременно целым рядом факторов. Единство биологических и социальных влияний на реабилитационный процесс также свидетельствует в пользу необходимости применения не столько нозологической, сколько функциональной, многоосевой диагностики у гемодиализных больных. Т.о., адекватность диагностических и лечебных процедур может быть обеспечена использованием многоуровневого подхода к анализу психосоматических расстройств:

1-й уровень - биологический, включая наследственность, соматическую отягощенность;

2-й уровень - психологический, включающий преморбидные особенности личности, изменения личности на фоне болезни и лечения, тесно связанные с личностью МПЗ, типы отношения к болезни;

3-й уровень - социальный, включая интерперсональное взаимодействие, профессиональный и семейный статус;

4-й уровень - синдромологический, с выделением ведущих симптомов и степени тяжести расстройств.

Полученные результаты позволяют предположить, что исследование, выполненное с предложенных теоретических позиций, будет способствовать пониманию взаимосвязи психических и соматических процессов регуляции и дальнейшему совершенствованию методов диагностики и способов коррекции соматопсихических и психосоматических расстройств с патогенетических позиций.

ВЫВОДЫ

1. ХПН и лечение ГД представляют собой специфическую психотравмирующую ситуацию, связанную с витальной угрозой, с возникновением целого ряда фрустраций, когда блокируется реализация значимых потребностей больных.

2. ГД сопряжен со значительной частотой психических расстройств (74% случаев), преимущественно депрессивного спектра (38%), в сочетании с дпссомннеп (86%) и астенией (29,6%). У 15% больных отмечено развитие астенического варианта пснхоорганического синдрома, преимущественно, сосудистого и метаболического генеза. Развитие психических расстройств имеет прогностическое значение, влияет на выживаемость больных на ГД. Это обусловливает необходимость включения психотерапии в рутинный комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при ГД.

3. В процессе психической адаптации к болезни и лечению у больных с ХПН формируются специфические изменения личности психастенического круга адаптивного характера. Типично сочетание черт зависимости, подчиняемости, практичности (58% больных). Специфика лечебной ситуации отражается в особенностях личностных изменений больных.

4. Для внутренней картины болезни в условиях ГД характерно доминирование дезадаптпвных типов отношения к болезни с преобладанием интрапсихических видов реагирования и сенси-тивности (сенситивный тип - 40% и эргопатический 39% больных).

5. Особенности психологической защиты больных зависят от пола, возраста, психотравмпрующнх влияний, длительности и адекватности лечения, соматического состояния. Эффективность психологической защиты определяется соответствием МПЗ типу личности. Вытеснение и регрессия особенно значимы для психической адаптации больных.

6. Маскирующее влияние соматической патологии и недостаточная адаптнрованность имеющихся диагностических систем к обследованию больных с сочетанием психической и соматической патологии обусловливает особенности диагностики аффективных расстройств, диагностическую значимость симптомов.

7. Психические расстройства у больных с ХПН возникают под влиянием психотравмирующих, соматических и эндогенных факторов при модулирующем воздействии факторов пола, возраста, личностных особенностей, МПЗ и типа отношения к болезни. Многофакторность психических расстройств затрудняет выделение первичной и вторичной, эндогенной и невротической депрессии. В основе патоморфоза психических расстройств, возникающих в условиях лечения ГД, лежит трансформация патогенетических факторов: нивелирование роли интоксикационного и возрастание значения психотравмирующих и сосудистых факторов.

8. Аффективные расстройства у больных СД и при лечении ГД имеют схожую структуру, общие патогенетические закономерности. Разнообразие патогенетических факторов обусловливает структурную гетерогенность депрессии. Это позволяет рассматривать депрессию, возникающую в условиях лечения ГД, и СД как варианты депрессивного расстройства, являющегося конечным результатом единого биологического пути. Целесообразным представляется симптоматико-синдромологический подход, оценка депрессии с позиции ее психопатологической структуры, степени выраженности психопатологических проявлений.

9. Психическая адаптация является результатом психосоматических и соматопсихических взаимоотношений. Успешность ее обусловлена влиянием ряда факторов различной значимости, чтс позволяет прогнозировать психическую адаптацию больных к ГД и осуществлять профилактику психических расстройств. Оценка качества жизни с позиции субъективной удовлетворенности может быть использована в качестве критерия психической адаптации больных. Полученные данные свидетельствуют о возможности несоответствия объективной тяжести болезни, адекватности лечения и субъективной удовлетворенности жизнью больными как с психической, в том числе психосоматической, так и с соматической патологией.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Адаптация к болезни в динамике развития хронической почечной недостаточности,/ Материалы 2-й региональной научно-практической конференции нефрологов Северо-Запада РСФСР "Актуальные проблемы нефрологии". - 1989. - С. 109. (И.А.Васильева).

2. Психологическая адаптация больных к лечению хроническим гемодиализом./' Материалы 2-й региональной научно-практической конференции нефрологов Северо-Запада РСФСР "Актуальные проблемы нефрологии". - 1989. - С.52-60.

3. Особенности личности больны:? при хронической почечной недостаточности /'/ Клинич. медицина. - 1989. - С.63-67. (Б.Л.Лебедев, И.А.Васильева).

•1. Адаптация к болезни в процессе лечения хроническим гемодиализом// Сов. медицина. - 1990 (дел.). (И.А.Васильева).

5. Клинико-психологическое исследование больных с хроническими заболеваниями почек// Сб. "Клшшко-физиолопгческая диагностика внутренних заболеваний". - 1990. - С.46-49. (И.А.Васильева).

6. Механизмы психологической защиты у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом// Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - Т.91, N2. - 1991. - С.15-17.

7. Психосоматические корреляции у больных при лечении хроническим гемодиализом/,-' Тез. докл. 3-й региональной конф. нефрологов Северо-Запада (Новгород, 1991). - 1991. - С.12.

8. Клинико-психологическме особенности больных с ХПН при лечении гемодиализом// Тез. докл. 3-й региональной конф. нефрологов Северо-Запада (Новгород, 1991). - 1991. - С. 13.

9. Психогенные расстройства у больных при лечеиии гемодиализом/./ Терапевт, архив. - 1992. - N12. - С.11-13.

10. Психологические проблемы взаимоотношений медперсонала и больных при лечении гемодиализом// Тез. докл. 1-го съезда нефрологов России (Казань, 11-13 окт. 1994). - 1994. - С.176-177. (В.К.Мягер).

11. Критерии и факторы психической адаптации больных к лечению гемодиализом/'/ Тез. докл. 1-го съезда нефрологов России (Казань, 1113 окт. 1994). - 1994. - С.156. (И.А.Васильева).

12. Психическое состояние больных, находящихся на лечении гемодиализом, в процессе терапии эритропоэтином •'/' Акт. вопросы нефрологии "Эритропоэтин в лечении хронической почечной недостаточности"/ Под ред. С.Н.Рябова. - Вып.З. - 1995. - С. 173-186.

13. Механизмы психологической защиты у больных с соматической патологией и психическими расстройствами// Впервые в медицине. -1995. - N1. - С.50.

14.Психическая адаптация больных к лечению гемодиализом// Материалы 4-й конференции нефрологов Северо-Запада России с участием ведущих специалистов из Западно-европейских стран (Финляндия, Иматра, 27-29 апр. 1995). - 1995. - С.65-73.

15. Суицидальные тенденции у больных, получающих лечение гемодиализом// "Диализное лечение больных с ХПН" (Рабочее совещание главных нефрологов и заведующих отделениями хронического гемодиализа. Санкт-Петербург, 13-15 дек. 1995). - 1995. - С.71.

16. Специфика психотерапии больных при лечении гемодиализом// "Диализное лечение больных с ХГ1Н" (Рабочее совещание главных нефрологов и заведующих отделениями хронического гемодиализа. Санкт-Петербург, 13-15 дек. 1995). - 1995. - С.72.

17. Рекомендации больным хронической почечной недостаточностью по психофизической адаптации при лечении гемодиализом. - 1995. - 30 с. (Н. 10. Коростелева ).

18. Особенности психики больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом гемодиализа/ Метод, рекомендации для врачей. - 1995. - 32 с. (И.А.Васильева).

19. Аффективно-личностные расстройства у больных с хроническог почечной недостаточностью при лечении гемодиализом// Обозрение пси хиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. - 1995. - С.3-13.

20. Механизмы психологической защиты у больных, получающих лечение гемодиализом// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева. - 1995. - N4. - С.224-232. (И.А.Васильева, Л.И.Вассерман Е.Б.Клубова).

21. Факторы, определяющие качество жизни больных при леченю хронической почечной недостаточности методом гемодиализа// Сб.материалов рабочего совещания нефрологов Северо-Запада России. Санкт-Петербург, 1996. - С.80-82. (И.А.Васильева, В.В.Васильев).

22. Качество жизни больных при лечении хронической почечной не достаточности методами гемодиализа и аллотрансплантации почки// Сб материалов рабочего совещания нефрологов Северо-Запада России. Санкт-Петербург, 1996. - С.83-85. (И.А.Яковенко).

23. Факторное значение симптомов, включаемых в диагностически поле соматизированной депрессии// Организационные, клинически! и психолопгческие аспекты психосоматической медицины/ Материаль городской научно-практической конференции по проблемам психосомати

;еской медицины. - С.Петербург. 1996. - С.15-17.

24. Качество жизни больных, находящихся на лечении гемодиали-ом// Клинич. медицина. - N8. - 1996. - С.29-32. (С.И.Рябов, И.А.Васильева).

25. Влияние терапии рекормоно.ч на качество жизни больных, нахо-(ящихся на лечении гемодиализом/ /' Терапевт, архип. - 1996. - N8. -143-46. (С.И.Рябов, И.А.Васильева, А.П.Васильев).

26. Роль медицинского персонала в психической адаптации больных с лечению гемодиализом (обзор клинических и клинико-психологических юследований)// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева. - 1996. - Ml. - С.34-43.

27. Механизмы психологической защиты у больных соматизиропан-юй депрессией//' Жури, обозрения психиатрии и мед. психологии им. Зехтерева. - 1996. - N2. - С.181-184. (И.Л.Васильева, Е.Б.Клубова).

28. Психосоматические аспекты адаптации больных// Терапевт, ар-сив. - 1996. - N4.

29. Особенности депрессивных расстройств как проявления психической дезадаптации у больных с хронической почечной недостаточностью I условиях лечения гемодиализом// Диагностика и лечение нефропатий ) стадии хронической почечной недостаточности/ Материалы V конференции нефрологов Северо-Запада России. - С.-Петербург, 1997. - С.40-18.

30. Связь качества жизни и выживаемости больных, находящихся на •емоднализе, в процессе лечения рекормоном// Диагностика и лечение ¡ефропатий в стадии хронической почечной недостаточности/ Материалы J конференции нефрологов Северо-Запада России. - С.-Петербург, 1997. -".71. (А.Ш.Румянцев, И.А.Васильева).

31. Особенности психики больных с хронической почечной псдоста-"очностью// Хроническая почечная недостаточность. - 1997.

32. Тревожные расстройства у больных ХПН в условиях лечения "Д/ / Нефрология. - 1997. - N2. (принято в печать).

33. Копинг-поведение больных, получающих лечение хрошпеским •емодиализом// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. зехтерева. - 1997. (принято в печать) (И.А.Васильева, Е.П.Чехлатый).

34. Translation of a quality of life questionaire: First experience in ■lussia/./ 2nd meeting of International Society for Quality of Life Research/" October 14-17th 1995, Montreal, Canada. - 1995. - P.498.

35. Quality of life of hemodialysis patients./'/ 2nd meeting of nternational Society for Quality of Life Research/' October 14-17th 1995, Montreal. Canada. - 1995. - P.473.

36. Factors associated with quality of life of hemodialysis patients// XXXIIIrd Congress of the European Renal Association European dialysis and Transplant Association/ June 18-21, 1996, Amsterdam, The Netherlands. -1996. - P.232.

37. Quality of life: comparison of hemodialysis and transplantation// 3rd Annual Conference 24-26 October, Manila. - 1996. - P.345.