Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Основные предикторы и этиопатогенетические особенности инфаркта миокарда у лиц молодого возраста

На правах рукописи

УРАКОВ КОМРОН ЗОКИРОВИЧ

ОСНОВНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Душанбе-2011г.

005002464

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №3 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

Заслуженный работник РТ, доктор медицинских наук, профессор Расулов Усмон Расулович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Асадуллаев Самад Хидоятовнч

доктор медицинских наук Авезов Сайфулло Абдуллоевич

Ведущая организация: Таджикский институт

последипломной подготовки медицинских кадров Республики Таджикистан

Защ^гга диссертации состоится «75» 2011г.

в _часов на заседании диссертационного совета

Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан « Ш » Qv^Q^fl^ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

JT.A. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных, результаты отечественных и зарубежных исследовании свидетельствуют о том, что сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее актуальной проблемой большинства стран мира и в XXI веке [Беленков Ю.Н, 2007; Кобалава Ж.Д., 2009; Малкина-Пых И.Г, 2005; ОлимовН.Х., 2009].

Несмотря на многолетний накопленный опыт, результатов клинических и экспериментальных исследований, проблема коронарной патологии остаётся в числе первостепенных проблем внутренней медицины и для Республики Таджикистан. Так, по данным официальной статистики основной вклад в смертность от ССЗ вносит инфаркт миокарда (ИМ) и его осложнения, обуславливающие 92% всех причин смерти. В Таджикистане к 2010 году на долю ССЗ приходится 59,8% от всех причин смертности, а показатель смертности на 100 тыс. населения составляет 312,0 [Таджикский республиканский центр статистики, 2010].

На сегодняшний день известно множество факторов, вызывающих ишемические процессы в миокарде, у лиц молодого возраста, и по-прежнему, важными из них остаются нервно-психические факторы, эмоциональные перенапряжения, тяжелый физический труд, гормональные и гуморальные сдвиги, а патогенетическими механизмами - активация симпатико-адреналовон системы, психофизиологические перегрузки организма и т.д. Изучение этих систем позволяет убедиться в их взаимосвязанности, взаимообусловленности и единстве в патогенетических механизмах ишемической болезни сердца (ИБС), которые можно рассматривать, в свою очередь, с позиций нервно-психического стресса. В таком сложном переплетении нейро-эндокринно-гуморальных механизмов главенствующая роль принадлежит хроническому стрессу, депрессивным состояниям и активации симпато-адреналовой системы, обуславливающей многие вазоконст-рикторные патохимические процессы в микроциркуляторном русле миокарда. В то же время главенствующая и контролирующая роль принадлежит калликреин-кининовой системе (ККС) крови, поскольку многие из перечисленных патохимических процессов активируются кинпнами. Согласно современным представлениям, именно полипеп-

тидам ККС (кинины, кининоген, брадикинин, кишшаза) принадлежит роль в развитии болевого фактора, механизмах микроциркуляции, ИМ отводится роль пускового фактора в процессах свёртывания и фибринолиза крови, регуляции тонуса сосудов,клеточной пролиферации, трансмембранного потенциала, воспалительных и аллергических процессов [Парфенюк В.К., 2004; Tungsubutra W., 2007; Чазов Е.И.,2008].

Для Республики Таджикистан вопросы нервно-психического состояния остается важным аспектом здоровья, поскольку последствия перенесенной гражданской войны, трудные годы социально-материального неблагополучия неоднозначно сказались на состоянии здоровья людей, особенно лиц молодого возраста. Так, исследования последних лет по выявлению факторов риска ИБС среди молодого населения г. Душанбе и Вахшского района Хатлонской области Республики Таджикистан регистрируют высокий уровень психо-эмоционального напряжения (12,9%) среди лиц молодого возраста. В настоящее время многие исследователи рассматривают связь ИМ с наличием и выраженностью психофизиологических нарушений, связью тревожно-депрессивного синдрома, что, в конечном итоге, обуславливает прогноз ИМ. Особую настороженность вызывает значительное повышение смертности в Республике Таджикистан от ССЗ в молодом - репродуктивном и трудоспособном возрасте [Рахматуллоев A.A., 2010; Таджикский республиканский центр статистики, 2010].

Все вышесказанное обосновывает правильность выбора направления нашего исследования в решении поставленных вопросов, подтверждает актуальность и сложность данной проблемы.

Цель исследования

Выявить основные предикторы и этиопатогенетические особенности клинического течения ИМ у лиц молодого возраста и на основании анализа полученных результатов разработать алгоритм диагностики и ранней профилактики прединфарктных состояний у лиц молодого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические особенности распространения ИМ у лиц молодого возраста Республики Таджикистан.

2. Установить взаимосвязь психофизиологического статуса у лиц молодого возраста на основании изучения состояния тревоги и депрессии, личностной и реактивной тревожности, агрессивности и враждебности с особенностями формирования ИМ.

3. Изучил» состояние свёртывающей и фибринолитической системы крови, показатели электрокардиографии, эхокардиографии и на основании проведенного анализа установить основные предикторы ИМ у лиц молодого возраста.

4. Изучить состояние ККС крови в сравнительном аспекте у пациентов с депрессивными расстройствами, различными формами ИМ и оценить её роль в особенностях этиопатогенеза формирования ИМ у лиц молодого возраста.

5. Разработать и рекомендовать комплекс научно-обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение сердечнососудистой патологии у лиц молодого возраста.

Научная новизна

1. Впервые представлена развернутая комплексная характеристика ИМ у лиц молодого возраста с выявлением наиболее значимых факторов риска развития ИМ.

2. Определена особенность течения и характер осложнений ИМ у лиц > молодого возраста путем комплексного клинико-функционального изучения.

3. Впервые выделен комплекс показателей, наиболее значимых для прогноза, позволяющий на госпитальном этапе выделить группу повышенного риска развития неблагоприятного исхода ИМ в молодом возрасте.

4. Впервые научно обоснована прогностическая ценность различных шкал для определения тревоги и депрессии, влияющие на течение и прогноз ИМ в молодом возрасте.

5. Показаны преимущества образовательных программ, рекомендаций, влияющие на эффективность проводимой терапии, уменьшений осложнений ИМ и приводящие к значительному снижению риска развития неблагоприятного исхода и улучшению психофизиологического статуса у рассмотренной категории больных.

Практическая значимость

Необходим индивидуальный комплексный подход к ведению больных ИМ в зависимости от возраста, с учетом распространенности факторов риска и особенности их коррекции.

Научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (шкалы тревоги и депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина,агрессивности Бас-са-Дарки) и лабораторных исследований у больных ИМ в молодом возрасте для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода.

На основании полученных данных разработана комплексная образовательная программа для выделенной группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов, показана ее клиническая и прогностическая эффективность на госпитальном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование ИМ в молодом возрасте чаще регистрируется у мужчин в возрастной группе 41-45 лет. Среди наиболее частых факторов риска выявляются: тромбогенный фактор, дислипиде-мия, психологический стресс и артериальная гипертензия (АГ), а также семейный анамнез ССЗ, ожирение, что в значительной мере определяет неблагоприятный прогноз.

2. Высокие показатели тревожности и депрессивных расстройств у лиц молодого возраста в сочетании с функциональными нарушениями в сердечно-сосудистой системе (ССС) и гемореологическим состоянием крови являются основными факторами-предикторами формирования ишемических процессов в миокарде.

3. Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) являются взаимодополняющими методами оценки гемодинамики. Возникновение ИМ у молодых больше половины случаев сопровождается без признаков гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и нарушений ритма и проводимости на ЭКГ и, в основном, на ЭхоКГ отмечается снижение сократительной способности миокарда и расширение камер сердца.

4. Исследование показателей, характеризующих состояние кини-новой, свертывающей и фибринолитической систем крови, может быть использовано в качестве предикторов в ранней диагностике ИМ и его осложнений, а также контроля и прогнозиро-

вания эффективности лечения. 5. Разработанный алгоритм ведения больных ИМ молодого возраста с использованием психологических тестов в стационарных условиях соответствует индивидуальному подходу кардиологов при проведении своевременной комплексной терапии с использованием образовательных программ.

Внедрение результатов исследования в практику. Практические рекомендации и рациональные предложения основанные на результатах исследования, а также психологические тесты внедрены в практическую деятельность инфарктного отделения Республиканского клинического центра кардиологии (РКЦК) г. Душанбе, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №3 Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию со дня рождения М.Г. Гулямова «Оценка качества жизни пациентов и пути ее улучшения» (Душанбе-2009); 57-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Вклад ТГМУ им. Абуали ибни Сино в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества» (Душанбе-2009); Научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Современная медицина и новые технологии. Году образования и технической культуры» (Душанбе-2010); на заседании межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе-2011).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 статьи в журналах, включенных в перечень рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций. Имеются 2 рационализаторских предложения: «Метод профилактики стресса и личностной тревожности при ИМ у лиц молодого возраста»; «Метод определения солечувствительных и соленечувствительных больных гипертонической болезнью». Из-, даны 2 методические разработки для магистров-кардиологов и те-

ралевтов «Фармакотерапия ишемической болезни сердца» (20 Юг), «Диагностика ишемической болезни сердца» (2010г).

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 171 литературных источников, в том числе, из стран СНГ - 120 и дальнего зарубежья -51.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Клинико-лабораторная характеристика обследованных пациентов и объем проведенных исследований

В исследование включены 120 пациентов, находившихся на лечении в инфарктном отделении РКЦК г. Душанбе по поводу острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2007-2010 гг. Из них 60 пациентов в возрасте 35-45 лет, средний возраст которых составил 41,3 ± 4,2; из них мужчин 52, женщин 8 и 60 пациентов в возрасте 46-55 лет, средний возраст которых составил 50,5 ± 4,0; из них мужчин 42, женщин 14.

ИМ диагностирован на основании критериев предложенной группой экспертов ВОЗ в 1979г. и дополненной в 1995г на основании клинической картины, типичных изменений на ЭКГ и исследования кардиоспецифичных ферментов (КФК, миоглобин, АлаТ, АсАТ) [Ю.Н. Беленков-2007].

Критерии включения: 3-5 сутки ОИМ, информированное согласие пациента.

Критерии исключения: отказ пациента выполнять требования, предъявляемые в ходе исследования, пациенты, перенесшие операцию аорто-коронарного шунтирования, неконтролируемая АГ, инсульт в предшествующие 2-3 месяца, больные, имевшие тяжелую сопутствующую соматическую патологию, выраженная хроническая почечная недостаточность (ХПН), злокачественные новообразования.

Проводился сбор жалоб и анамнеза. На основе паспортных данных, места жительства, наследственности, перенесенных заболеваний, наличия факторов риска и вредных привычек собирался общий анамнез. У пациентов при общем осмотре оценивали состояние

сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыдели-тельной, нервной, эндокринной системы, измеряли рост и вес.

Измерение артериального давления (АД) проводилось систематически на обоих руках: 1 -й тон Короткова - САД, а 2-й тон Короткова - ДАД.

Всем пациентам с ИМ проводилось комплексное обследование, включающее клинико-лабораторные (общий анализ крови, мочи, биохимические анализы: общий холестерин, липиды, С-реактивный белок (СРБ), свертывающая система крови, ККС), инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭхоКГ), исследование психофизиологического статуса при помощи психологических тестов (шкалы тревоги и депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, агрессивности Басса-Дарки).

Методы обследования были выбраны на основании их информативности, доступности. Для исключения психоэмоциональной реакции на проводимые исследования, проводили профилактическую беседу о безболезненности и безвредности исследования. С информированного согласия пациентов проводили психологические тесты.

Контрольную группу составили 24 человека. Лица контрольной группы соответствовали по полу и возрасту основной группе больных (от 35 до 55 лет). В эту группу вошли практически здоровые лица, не предъявляющие жалобы на состояние здоровья. Выявленные у них при общеклиническом обследовании изменения, в том числе и уровень АД, укладывался в пределе установленной физиологической нормы.

Лабораторные исследования проводились в лабораториях РКЦК г. Душанбе. Исследования показателей ККС проводились в биохимической лаборатории Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан. 4

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики; вычислялись средние арифметические значения, сред-неквадратсгческая ошибка средней (Мит соответственно), достоверность различия между средними величинами и частотой встречаемости признаков (t) на компьютере типа Pentium 166, вероятность ошибки по таблице Фишера-Стьюдента. Различия считали достоверными при Р < 0,05.

Эпидемиологическая распространённость инфаркта миокарда среди обследованных лиц. Нами проведен проспективный анализ пациентов с ИМ, прошедших стационарное лечение и обследование в РКЦК г. Душанбе. Проанализировано более 890 историй болезней пациентов с ИМ за последние 3 года с 2007 по 2010 гг. За текущий период прошли стационарное обследование и лечение по повод)' ИМ 120 пациентов молодого и зрелого возраста. Анализ обследованных пациентов позволил установить, что в основном ИМ молодого возраста чаще встречался среди городского населения г. Душанбе у 39 пациентов из 60, затем в районах республиканского подчинения (РРП) - у 12; в Согдийской области - у 3; в Хатлонской области - у 6 пациентов из 60. В Горно-Бадахшанской автономной области (ГБАО) не установлено, в связи с отсутствием обращения из за дальнего расстояния. Среди лиц зрелого возраста ИМ так же встречался чаще среди населения г. Душанбе. В РРП количество пациентов с ИМ увеличилось до 18; из Согдийской области был всего лишь один пациент, из Хатлонской области 8 пациентов с ИМ.

При распределении больных с ИМ по возрасту (каждые 5 лет), критическим возрастом оказался 41-45 лет, где встречалось наибольшее количество больных с ИМ - у 39 пациентов из 120, что составляет 32,5%. Из них мужчины составили 28,3%, женщины 4,2%.

Результатом настоящего исследования явилось установление факторов риска и частоты ИМ у лиц молодого возраста среди населения Таджикистана, которые находились под наблюдением в инфарктном отделении РКЦК в г. Душанбе. Проведено обследование 120 пациентов, молодого возраста 35-45 лет (60 пациентов, группа А) и 46-55 лет зрелого возраста (60 пациентов, группа В). Из всех обследованных мужчины составили 96 человек и женщины - 24 человек.

Частота факторов риска у пациентов с ИМ изучались путем анализа жалоб больного, анамнестических данных медицинской документации. Также проводились физикальные методы обследования больного, путем измерения роста и веса с вычеслением индекса массы тела.

В обеих возрастных группах пациентов с ИМ в основном лидируют мужчины (96 мужчин, 24 женщин) из общего количества (120) обследованных пациентов. Наши данные полученные по изучению частоты' ИМ соответствуют данным отечественных [Чазов Е.И.2008] и зарубежных [5. 0зи1а.2002; 1.0 ВаУ1ез.2007] авторов.

Анализ результатов исследований частоты факторов риска, позволяет выявить, что у пациентов с ИМ в обеих возрастных группах чаще встречается тромбогенный фактор, дислипидемия, на третьем месте психологический стресс, затем АГ (табл. I).

Таблица 1

Сравнительный анализ факторов риска инфаркта миокарда

Фактор риска Группа А п=60 Пациешы 35-45 лет (молодой возраст) ГруппаВ п=60 Пациешы 46-55 лет (зрелый возраст)

Модифицируемые факторы риска

Муж Жен. Всего (%) Муж Жен. Всего (%)

Тромбогенный фактор 51 2 53 (88,3%) 52 4 56(93,3%)

Дислипидемия 44 8 52 (86,6%) 40 14 54 (90,0%)

Психологический иресс 44* 4* 48 (80,0%)* 26* 12* 38 (63,3%)*

Артериальная гипертен-зия 27* 4* 31 (51,6%)* 35* 14* 49(81,6%)*

Ожирение 12 2 14(23,3%) 7 8 15(25,0%)

Сахарный диабет 10 - 10(16,6%) 8 4 12(20,0%)

Курение 2 - 2(3,3%) 1 _ 1 (1,6%)

Немодифицируемые факторы риска

Индивидуальный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний 17 1 18(30,0%) 15 3 18(30,0%)

Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний 10 3 13 (21,6%)* 20 И 31 (51,6%)*

Инфаркт миокарда в анамнезе 3 - 3 (5,0%) 10 2 12(20,0%)

Примечание: *- достоверные различия показателей между 1-ой и 2-ой группой (Р<0,005)

Необходимо отметить, что психологический стресс наиболее часто встречается в молодом возрасте у 48 пациентов из 60, по сравнению с зрелым возрастом 38 пациентов из 60, что является пусковым механизмом в возникновении ИМ.

Среди обследованных нами больных АГ достоверно чаще встречалась в группе В - 81,6% по сравнению с группой А - 51,6%. Следует отметить, что с возрастом семейный анамнез ССЗ нарастает (в группе А-21,6%, в группе В составил 51,6%).

Семейная история повышения АД выявлвется у 50% больных АГ. Частота развития АГ у ближайших родственников больных АГ свидетельствуют в пользу существования особой формы заболевания, семейной АГ, которая протекает более тяжело и чаще приводит к различным осложнениям

У пациентов в группе А, повторный ИМ обнаружен у 3 (5%) и во второй группе В повторный ИМ встречается у 12 (20%) пациентов.

При изучении частоты встречаемости сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции отмечается преобладание сосудистой энцефалопатии у 11 пациентов (18,3%) в группе Айв группе В у 21 пациентов (35,0%). Хронический пиелонефрит встречается в обеих возрастных группах почти одинаково - 16,6%; из заболеваний легких у пациентов с ИМ чаще встречается хронический бронхит, в группе А - 11,6%; а в группе В - 10,0%. Желчнокаменная болезнь и мочекаменная болезнь в обеих возрастных группах встречается редко - 1,6%.

При проведении лабораторной диагностики, общего анализа крови в обеих исследуемых группах существенных различий не выявлено.

Нарушение липидно-холестеринового обмена играет важную роль в возникновении ОИМ.

При проведении оценки липидного обмена отмечается повышение липидов крови умеренная гиперхолестеринемия и в частности, ЛНП у пациентов с ИМ в молодом возрасте. Повышение содержания СРБ в сыворотке крови, который в среднем составил 9,3±1,6 мг/л в зрелом возрасте; 11,4±2,6 мг/л в молодом возрасте, что является прогностически неблагоприятным фактором.

Изменения на ЭКГ носят разный характер и в основном в обеих возрастных группах представлены признаками гипертрофии ЛЖ (46,6%), нарушением внутрижслудочковой проводимости (23,3%) и диффузного снижения процессов реполяризации (13,3%) и довольно редко желудочковой и предсердной экстрасистолией (11,7%). От общего числа обследованных больных, элевация и депрессия сегмента БТ встречается больше в молодом возрасте -61,7%; в зрелом возрасте 45,0%.

Таблица 2

Частота встречаемости ЭКГ изменений у пациентов с инфарктом _миокарда в молодом и зрелом возрасте_

ЭКГ изменения Группа А N=60 Пациенты 35-45 лет (молодой возраст) Группа В N=60 Пациенты 46-55 лет (зрелый возраст)

Абс. % Абс. %

Гипертрофия левого желудочка 14 23,3±5,5 14 23,3±5,5

Желудочковая и предсердная экстрасистолня 3 5,0±2,8 4 6,7±3,2

Нарушение внутрижелудочко-вой проводимости б 10,0±3,9 8 13,3±4,4

Диффузное снижение процессов реполяризации 5 8,3±3,6 3 5,0±2,8 .

Без признаков гипертрофии левого желудочка, нарушений ритма и проводимости 46 76,7±5,5 46 76,7±5,5

Элевация и депрессия сегмента ЭТ 37* 61,7±6,3 27* 45,0±6,4*

Примечание: *- достоверные различия показателей между 1-ой и 2-ой группой (Р<0,005)

Необходимо отметить, что у 46 (76,6%) больных в каждой возрастной группе с ИМ наступал на фоне ЭКГ без признаков гипертрофии ЛЖ, без признаков нарушений ритма и проводимости и диффузных снижений процессов реполяризации, что, по-видимому, связано с появлением раннего атеросклероза и перенесенным стрессом (табл. 2).

С целью исследования структурно-функциональных особенностей миокарда ЛЖ и оценки состояния центральной и внут-рисердсчной гемодинамики всем пациентам проводилась ЭхоКГ по стандартной методике.

У молодых пациентов, перенесших ОИМ, в результате проведения ЭхоКГ отмечается снижение фракции выброса до 53,38% и снижение ударного объема до 72,58% в группе А. В группе В фракция выброса снизилась до 51,93%, ударный объем составил 73,74%.

Изменения после проведения ЭхоКГ исследования у больных ИМ отмечается в основном в виде снижения сократительной функции миокарда (СФМ) (пшо или акинез ) в группе А 70,0%; в группе В 58,3%. Расширение камер сердца в группе А 16,7%, в группе В 15,0%,

изменения клапанов сердца больше встречается у пациентов старше 45 лет - 10,0% против 8,3%; так же аневризма сердца больше встречается у пациентов старше 45 лет - 11,7% против 5,0%. При изучении особенностей клинического течения установлено, что почти во всех случаях, в обеих возрастных группах в основном ИМ встречался ангинозный вариант течения (в группе А - 86,6%; в группе В - 90,0%). 3,3% в группе А составил аритмический вариант течения ИМ, а в группе В 6,6%. С атипичной локализацией боли никто не установлен.

Преобладали осложнения ИМ как сердечная недостаточность у большинства пациентов, которая нарастала с возрастом (в группе А - 53,3% и в группе В - 70,0%). Отмечаются осложнения, обусловленные электрической нестабильностью миокарда, т.е. нарушения ритма и проводимости в виде экстрасистолий (в группе А - 18,3%; в группе В - 8,3%) и блокад (в группе А - 8,3%; в группе В -10,0%). Затем встречаются осложнения как ранняя постинфарктная стенокардия (в группе А - 13,3%; в группе В - 11,6%) и столько же аневризма сердца (в группе А - 11,6%; в группе В - 13,3%). У 3 из 120 пациентов отмечается тромб в сердце. Кардиогенный шок одинаково встречался в обеих возрастных группах 3,3%. Повторный ИМ отмечался у трех пациентов в группе А, что составило 5% и у 12 пациентов в группе В, что составило 20,0%; т.е. идет увеличение повторного ИМ в старшей возрастной группе в 6,6 раз.

По распространенности ИМ в основном локализуется в передней стенке в обеих возрастных группах (в группе А у 37 пациентов - 61,6%; в группе В у 34 пациентов - 56,6%). Примерно одинаково встречается ИМ задней стенки в обеих возрастных группах (в группе А у 11 пациентов - 18,3%; в группе В у 12 пациентов -20,0%). ИМ передне-боковой стенки чаще встречается в возрастной группе до 45 лет - 8,3%; после 45 лет встречается в 5% случаев. Локализация ИМ в задне-боковой стенке встречалась одинаково как в группе А, так и в группе В - 3,3%. Поражение верхушечно-боковой стенки, передне-верхней стенки, задне-верхней стенки встречается только в старшей возрастной группе, группе В. ИМ циркулярной стенки чаще встречается в группе В в 5% случаев против 1,6%.

Многолетние научные исследования ИВ. Вологдиной (2006) позволяют утверждать, что у 40% больных с ИБС имеются депрессивные и тревожные расстройства различной степени выра-

женности. Установлено, что у больных ИБС риск развития коронарной смерти тем выше, чем более выражена депрессия. Учитывая вышеизложенное, нами проведена оценка психоэмоциональной сферы при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Оценка личностной и реактивной тревожности (J1T и РТ) проводилась с помощью те ста Спилбергера-Ханина (HDRS). Враждебность и агрессивность определялась по опроснику Басса-Дарки [Малкина-Пых И.Г. 2005] (табл. 3).

Таблица 3

Частота распространения различных уровней тревожности и

депрессии у больных с инс )арктом миокарда

Шкала тревоги и депрессии (НАБЗ) Группа А 11 = 60 Пациенты 35-45 лет Молодой возраст Группа В п = 60 Пациенты 46-55 лет Зрелый возраст Контрольная группа п = 24 35-55 лет

Кол. (баллы) Кол. (баллы) Кол. (баллы)

Тревога по шкале НАББ Нормальная Субклинически выраж. Клинически выраженная 1(5) 3(8) 6(12) 8(12) 2(5) 1(8) 1 (13)

Депрессия по шкале НЛОЭ Нормальная Субклинически выраж. Клинически выраженная 3(7) 8(10) 1(11) 11(9) 1 (6) 3(9) 5(12)

Сочетание тревоги и депрессии по шкале НАВЭ Нормальная Субклинически выраж. Клинически выраженная 3 (7/5) 1 (10/9) 34 (14/14)8* j 4 (7/6) 14(10/9) 23(14/13)* 1 (7/5) 5(10/9) 5(14/13)*

Примечание: *- достоверные различия показателей между 1-ой; 2-ой,и контрольной группой (Р<0,005)

При сочетании тревоги и депрессии по шкале НАББ в группе А больше половины пациентов т.е. у 34 (14/4 баллов) отмечалась клинически выраженная тревога и депрессия, в группе В этот показатель составляет у 23 пациентов (14/13 баллов). Субклинически выраженная тревога и депрессия в группе А составила у 1 (10/9 баллов), в группе В составила у 4 (10/9 баллов) пациентов,что являются высокими показа-

телями в обеих возрастных группах. Необходимо обратить внимание на высокие показатели тревоги и депрессии, особенно их сочетание.

Следует подчеркнуть частую встречаемость при депрессии тревожных расстройств. Для выявления симптомов связанных с тревожными расстройствами, влияющих на адаптацию больных использовали шкалу тестов Спилбергера-Ханина, где выявляли факторы РТ и ЛТ.

Результаты сравнительного анализа различных уровней РТ и ЛТ на развитие ИМ в возрастных группах представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота распространения различных уровней реактивной и личностной тревожности у больных с инфарктом миокарда в

сравниваемых г руппах

Шкала Ч.Д. Спибергера и ЮЛ. Ханина(ШЖВ) Груша А п = 60 Пациенты 35-45 лет Молодой возраст Группа В п = 60 Пациенты 46-55 лет Зрелый возраст Контрольная группа п = 24 - 35-55 лет

Кол. (баллы) Кол. (баллы) Кол. (баллы)

Реактивная тревоность Низкий уровень Средний уровень Высокий уровень 1 (28) 5(50) 2(43) 6(49) 2(50)

Личностная тревоность Низкий уровень Средний уровень Высокий уровень 6(43) 4(42) 3(55) 3(42) 4(50)

Сочетание реактивной и личностной тревожности Низкий уровень Средний уровень Высокий уровень 3 (28/27) 6 (42/39)* 39(51/49)* 15 (42/39)* 30 (51/49)* 2 (28/27) 11 (42/39)* 2(51/50)*

Примечание: *- достоверные различия показателей между 1-ой, 2-ой и конгроль-ной группой (Р<0,005)

Результаты тестирования по шкале Спилбергера-Ханина позволили сделать вывод о достоверных различиях уровня тревоги в группах с высоким уровнем РТ (группа А - 5 пациентов (50 баллов); в группе В - 6 пациентов (49 баллов)) и средним уровнем ЛТ (группа А - 6 пациентов (43 баллов); в группе В - 4 пациентов (42 баллов)).

Необходимо отметить высокий уровень сочетания РТ и ЛТ, особенно у лиц молодого возраста, перенесших ИМ (группа А - 39 (51/49 баллов); группа В - 30 (51/49 баллов)), что характеризует устойчивую склонность пациентов воспринимать большой круг ситуаций, как угрожающих их состоянию здоровья реагировать на такие ситуации состоянием недифференцированной тревоги, напряжением. Повышение степени ЛТ отражает наличие невротического конфликта с возможностью эмоциональных и Невротических срывов.

При проведении сравнительного анализа распространенности различных уровней враждебности и агрессивности после перенесенного ИМ получены следующие результаты, которые отражены в таблице 5.

Таблица 5

Частота распространения различных уровней враждебности и агрессивности у больных инфарктом миокарда в сравниваемых __группах_

Группа А п = 60 Группа В и = 60 Контрольная

Опросник Басса- Пациенты Пациенты группа

Дарки (баллы) 35-45 лет 46-55 лет 35-55 лет

Молодой возраст Зрелый возраст п = 24

Кол. (баллы) Кол. (баллы) Кол. (баллы)

Враждебность

Снижена — — --

Нормальная 2(8) 3(8) 2(8)

Увеличена 5(13) 8(12) 1(12)

Агрессивность

Снижена 1(11) 2(13)

Нормальная 8(24) 1(34) 5(22)

Увеличена ~ 1(27) 2(28)

Сочетание

враждебности и

агрессивности

Нормальная 7(10/23) 13 (8/22) 10 (9/22)

Увеличена 37 (15/29)* 22 (14/27)* 4 (14/28)*

Примечание: *- достоверные различия показателей между 1-ой; 2-ой и контрольной группой (Р<0,005)

Увеличение сочетания враждебности и агрессивности характерно в основном в молодом возрасте - у 37 пациентов (15/29 баллов), в зрелом возрасте встречается у 22 пациентов (14/27 баллов),

что значительно выше по сравнению с контрольной группой (у 4 пациентов (14/28 баллов)).

Вслед за развитием ИМ увеличение сочетания враждебности и агрессивности усугубляет тяжесть соматического состояния у лиц трудоспособного возраста, особенно у молодых.

Всем больным с ОИМ проводили лечение по стандартной терапии (нитраты, обезболивающие, электролиты, антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные препараты). Исследования госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НА05) и теста Спилбергера-Ханина (ШЖБ) проводили на второй-третий день после наступления ОИМ и повторно через две недели после проводимой терапии. При средних показателях тревоги и депрессии, реактивной и личностной тревожности, враждебности и агрессивности, назначались седативные препараты, при высоких показателях - антидепрессанты (рексетин) с применением образовательных программ.

Таблица 6

Сравнительная клиническая характеристика больных с острым

инфарктом миокарда, с депрессией в молодом возрасте в ____зависимости от лечения

Показатели 2-3 день ОИМ Через 2 недели 2-3 день ОИМ Через 2 недели

Группа с депрессией (п=36) Группа без депрессии (п=121

HADS (баллы) Тревога Депрессия 18,0±3,2 17,2±2,8 9,6±2,1 8,4±1,8 8,0±1,2 9,0±1,4 6,4±1,4 5,0±1,3

HDRS (баллы) Реактивная тревожность Личностная тревожность 46,3±3,2 47,4±3,4 21,2±3,8 23,6±3,2 22,6±2,2 24,2±2,0 21,7±1,7 22,6±1,6

Басса-Дарки (баллы) Враждебность Агрессивность 15,2 31,0 10,0 23,2 9,0 24,4 7,0 22,6

ЧСС (уд./мин.) 88,7±10,1 79,6±12,2 76,4±12,4 70,1±10,2

САД (мм. рт. ст.) 160±10 140±12 150±16 134±12

ДАД (мм. рт. ст.) 100±И 92±12 93±13 85,9±15

ФВ ЛЖ (%) 53,3±11 63,4±9,6 61,6±8 63,4±10

Фибриноген 4,6 4,0 4,2 4,06

Холестерин 5,36 6,06 5,12 5,1

Примечание: ЧСС-частота сердечного сокращения; САД-систолическое артериальное давление; ДАД-диастолическое артериальное давление; ФВ ЛЖ-фракция выброса левого желудочка;

После проведения лечения через 2 недели у пациентов с ИМ в молодом возрасте отмечается достоверное снижение тревоги в 2 раза

18

от 18,0±3,2 до 9,6±2,1 баллов в группе с депрессией. В этой же группе отмечается снижение депрессии от 12,2±2,8 до 8,4±1,8 баллов. Значительное снижение РТ (от 46,3±3,2 баллов до 21,2±3,8 баллов) и ЛТ (от 47,4±3,4 до 23,6±3,2 баллов) наблюдалось после проведения стандартной терапии с применением образовательных программ,- седативных препаратов и антидепрессантов.

В этой же группе с депрессией уменьшились враждебность от 15,2 баллов до 10,0 баллов и агрессивность от 31,0 до 23,2 баллов.

В группе без депрессии после проведения обычной стандартной терапии отмечалось умеренное снижение тревоги от 8,0±1,2 до 6,4±1,4 баллов и депрессии от 9,0±-1,4 до 5,0±1,3 баллов. РТ от 22,6±2,2 баллов уменьшилась до 21,7±1,7 баллов. ЛТ от 24,2±2,0 до 22,6±1,6 баллов. Враждебность и агрессивность понизилась незначительно.

В обеих группах нормализовались ЧСС, САД, ДАД, ФВ ЛЖ, больше увеличилась в группе с депрессией от 53,3±11% до 63,4±9,6%, отмечалось снижение фибриногена, холестерин существенно не меняется (табл. 6).

Таким образом, проведенные исследования психофизиологического статуса пациентов молодого возраста с ИМ подтверждают высокую степень нарушений психофизиологического статуса, что сказывается на высоких баллах депрессивных расстройств, шкалы тревожности и враждебности. По всей вероятности неоднозначное влияние на психическое состояние молодого населения прошлой гражданской войны, социально-экономическое неблагополучие, плохие материально-бытовые условия проживания негативно отражаются на состоянии психосоматического здоровья.

Нами были исследованы основные компоненты кининов у пациентов молодого возраста с ИМ, включающие в себя исследование калликрсина, прекалликреина, а также ингибиторов калликреина (£-1Антрипсина и £-2макроглобулина).

Проведенные исследования показали, что у группы лиц с повышенным тревожно-депрессивным состоянием имеется четкая тенденция возрастания активности показателей ККС плазмы крови, что выражается в повышении уровня КК со снижением концентрации ПКК и снижением ингибиторной ёмкости по сравнению с показателями у лиц контрольной группы.

Показатели ККС лиц контрольной группы существенно не отличаются от литературных данных. Так, у группы лиц, не имеющих ишемические процессы в миокарде, но с повышенным тревожно-депрессивным состоянием, показатели КК, ПКК незначительно по-

вышены и составляют соответственно 14,45±0,33 нмоль/л; 43,1±1,8 нмоль/л. активность ингибиторов КК не претерпевает изменений и составляет 5,35±0,29 ие/мл и 21,25±0,35 ие/мл (табл 7).

Таблица 7

Показатели калликреин-кининовой системы крови у обследованных

молодых лиц (8-10 сутки)

Группы Калли-креин нмоль/л Прекалликреип нмоль/л £-1 Антрипсин ие/мл £-2 Макроглобулин ие/мл

Здоровые контрольная группа п=20 12,54±0,23 46,2±1,13 23,52±0,72 5,18±0,22

Группа лиц с псих. Физиолог. нарушением п=12 14,45±0,33 Р<0,01 43,1±1,8 Р>0,01 21,25±0,35 Р>0,01 5,35±0,29 Р>0,001

Инфаркт миокарда (мелкоочаговый) п=7 24,61±1,2 Р<0,001 Р, <0,001 26,62±0,5 Р<0,001 Р1<0,001 19,56±0,44 Р<0,001 Р,<0,001 4,1±0,15 Р<0,001 Р,<0,01

Инфаркт миокарда (крупноочаговый) п=9 29,4*1,41 Р<0,001 ^<0,001 22,31±0,4 Р<0,001 Р,<0,001 15,57±0,33 Р<0,001 Р!<0,001 3,8±0,22 Р<0,001 Р1<0,001

Инфаркт миокарда осложненный п=4 33,81±1,1 Р<0,001 Р ,<0,001 13,56±0,45 Р<0,001 Р,<0,001 15,1±0,95 Р<0,001 Р,<0,001 2,6±0,23 Р<0,001 Р,<0,001

Примечание:

Р- достоверность по отношению к контрольной группе

Р)- достоверность по отношению к группе с психоневрологическими нарушениями

Полученные результаты свидетельствуют о достоверном увеличении КК у лиц с повышенным нервно-психическим равновесием, а также тенденцией к снижению уровня ПКК и ингибитор-ных емкостей КК, в частности А-1 антитрипсина и А-2 макроглобулина. Следовательно, состояние кининов крови у лиц данной группы можно расценивать как повышение активности, что выра-

жается в достоверном увеличении КК до 14,45±0,33 нмоль/л и с тенденциями снижения ингибиторных емкостей КК.

Таким образом, состояние ККС крови у молодых пациентов изменяется соответственно степени тяжести клинической картины и степени ишемии и зависит от глубины поражения миокарда, наличия осложнений.

Для разработки принципов ранней диагностики, прогнозирования и профилактики ИМ у лиц молодого возраста, необходимо провести алгоритм диагностики.

Шкала Спилбергера-Ханина

СРБ ЭхоКГ

ККС , УЗИ сосудов

Холестерин, липиды

Рис. I. Алгоритм диагностики пациентов с инфарктом миокарда

Шкала Спилбергера-Ханина

Шкала тревоги и депрессии

Опросник агрессивности Басса-Дарки

Реактивная Личностная Тревога Депрессия г

тревожность тревожность (21- (четные (нечетные | 75 вопросов

: (1-20 вопросов) 40 вопросов) вопросы) вопросы)

1. Транквилизаторы (персен, афабазол)

2. Антидепрессанты (рексетин)

■■ 3. Образовательные программы (беседы, психологические разгрузки, психологические тренинги, психокоррекция, психологическая помощь)

Рис. 9. Алгоритм лечения пациентов с инфарктом миокарда после применения психологических тестов в молодом возрасте

выводы

1. Высокая частота инфаркта миокарда (89,7%) регистрируется у молодых мужчин в возрасте от 35 до 45 лег, проживающих в городских условиях. При исследовании пациентов 35-55 лет, критическим возрастом оказался 41-45 лет, где встречается наибольшее количество инфаркта миокарда - 32,5%.

2. Основными предикторами инфаркта миокарда у лиц молодого возраста являются: тромбогенный фактор (88,3%), дислипиде-мия (86,6%), психологический стресс (80,0%), артериальная ги-пертензия (51,6%).

3. Показатели ЭхоКГ у лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, характеризуются снижением фракции выброса 53,38±7,6%; ударного объема 72,58±12,8%; без признаков гипертрофии левого желудочка, нарушения ритма и проводимости на ЭКГ (эксграсистолия, блокада), что в комплексе с изучением показателей факторов-предикторов могут служить важными диагностическими критериями в ранней диагностике инфаркта миокарда и профилактике прединфарктного состояния.

4. Стресс и психологические нарушения у молодых лиц сопровождаются высокими уровнями сочетания тревоги и депрессии клинически выраженной - 56,6%; высокий уровень сочетания реактивной и личностной тревожности - 75,0%; увеличенного сочетания агрессивности и враждебности - 56,0%; и могут быть пусковым этиопатогенетическим фактором в формировании инфаркта миокарда. Психофизиологические нарушения выявлены у лиц молодого возраста в 80,0% случаев.

5. Умеренная «компенсаторная» активация калликреин-кининовой системы крови у лиц с ярко выраженными депрессивными состояниями переходит в «стабильную активацию» у пациентов с инфарктом миокарда и выражается в увеличении содержания калликреина, снижении прекалликреина и ингиби-торной активности калликреина (А, антитрипсина и А2 макроглобулина), причем степень активации зависит от формы и стадии инфаркта миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение эпидемиологических особенностей, распространённости инфаркта миокарда и его основных факторов риска: тромбогенный, дислиппдемия, психологический стресс, артериальная гипертензия являются важным информативным показателем в плане диагностики, лечения и профилактики инфаркта миокарда у лиц молодого возраста.

2. Учитывая высокий рост сердечно-сосудистой патологии среди лиц молодого возраста, всем лицам старше 35 лет рекомендовано общеклиниские исследования, исследование показателей холестеринового и липидного обмена, кининов, СРБ, показателей свертывающей системы крови, ЭКГ, ЭхоКГ.

3. Молодым лицам старше 35 лет, имеющим психологические отклонения, рекомендуется обязательное психофизиологическое обследование по выявлению уровней тревоги и депрессии, ЛТ и РТ, агрессивности и враждебности с использованием шкалы Спилбергера - Ханина, Басса - Дарки с дальнейшей коррекцией выявленных нарушений в процессе лечения.

4. С целью улучшения качества лечения при депрессивных состояниях рекомендуется проведение образовательных программ как повышение образовательного уровня пациента, проведение бесед и лекций, аутогенные тренировки.

Список опубликованных работ

1. Ураков К.З. Солевые нагрузки и влияние хлористого натрия на гипертоническую болезнь / [К.З. Ураков] // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием. «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи». ТГМУ им. Абуали ибни Сино -Душанбе 2006,-С. 117-118

2. Ураков К.З. Основные клинические проявления гипертонической болезни, состояние гемодинамики у жителей проживающих в условиях высокогорья / [К.З. Ураков, Г.Б. Ходжиева, М.П. Ганиева] // Сборник научных трудов каф. внутренних болезней №3, «Избранные вопросы терапии», ТГМУ им. Абуали ибни Сино -Душанбе, 2006.-С. 41-44

3. Ураков К.З. Адаптивные механизмы при гипертонической болезни в условиях высокогорья / [Ураков К.З., У.Р. Расулов, Г.Б. Ходжиева и др.] // Материалы Республиканской науч. теор. конф. «Современные проблемы физиологии и морфологии человека и животных», ТГНУ-Душанбе, 2007.-С. 28-31

4. Ураков К.З. Семейная артериальная гипертония / [К.З. Ураков, Р. Дж. Джамолова] // Сборник научных тезисов. Совместной Рос.-й научно-практ. конф.-и «Перспективы развития фундаментальных мед.-х наук в Тадж.-е».-Душанбе,2008.-С. 222-223

5. Ураков К.З. Изменение гемодинамики малого круга кровообращения при гипертонической болезни в условиях различных высот проживания / [У.Р. Расулов, Г.Б. Ходжиева] // Журнал «Вестник Авицены» («Паёми Сино»),-Душанбе,2009.-№1.-С.89-93

6. Ураков К.З. Факторы риска при ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста / [К.З. Ураков, Х.Ш. Мирзоев, Р.Дж. Джамолова] // Годичная науч. практ. конф. молодых у ченых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященная 80-летию со дня рождения М.Г. Гулямова. «Оценка качества жизни пациентов и пути ее улучшения».-Душанбе,2009.-С. 195-197

7. Ураков К.З. Концентрация С - реактивного белка и показатели ли-пидного обмена у больных с ИБС / [К.З. Ураков, Г.Б. Ходжиева, Ф.Д. Баротова] // 57-годичная науч. прак. конф. с международным участием посвященная 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино. «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества».-Душанбе,2009.-С. 138-140

8. Ураков К.З. Стресс и личностная тревожность и его влияние на развитие инфаркта миокарда у лиц молодого возраста / [К.З. Ураков, У.Р. Расулов, Г.Б. Ходжиева] // 57-годичная науч. прак. конф. с международным участием, посвященная 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Вклад ТГМУ им. Абуали ибни Сино в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества».-Душанбе,2009.-С. 138-140

9. Ураков К.З. Нарушение гемодинамики и экскреция электролитов у больных гипертонической болезнью / [К.З. Ураков, Г.Б. Ходжиева] // Журнал «Вестник Авицены» («Паёми Сино»).-Душанбе,2009.-№3.-С. 100-104

10. Ураков К.З. Особенности психоэмоционального статуса у больных с инфарктом миокарда в молодом возрасте / [К.З. Ураков, Г.Б. Ходжиева, Х.Э. Рахмонов]//СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. Год. науч. практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. «Году образования и технической культуры».-Душанбе,2010.-С. 283-285

11. Ураков К.З. Влияние депрессии и тревожных состояний на течение острого инфаркта миокарда у пациентов молодого возраста / [К.З. Ураков, Г.Б. Ходжиева, Х.Э. Рахмонов] // Журнал «Вестник Авицены» («Паёми Сино»).-Душанбе,2010.-№4.-С. 107-112

12. Ураков К.З. Оценка состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов острым инфарктом миокарда в молодом возрасте / [К.З. Ураков, Г.Б. Ходжиева, М.П. Ганиева, М.Э. Раджабов] // Журнал «Вестник Авицены» («Паёми Сино»).-Душанбе,2011.-№1.-С. 57-60

13. Ураков К.З. Варианты течения и виды осложнений инфаркта миокарда в молодом возрасте / [К.З. Ураков, Г.Б. Ходжиева, Р.Д. Джамолова] // Проблемы и достижения современной медицины. Год. науч. прак. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященная 20-летию независимости РТ -Душанбе,2011.-С. 479-482

Подписано в печать 5.10.2011. ^ Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз.

ООО «Сармад - Компания» г.Душанбе, 1-й проезд, ул.Лахути 6