Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Врачебные кадры в условиях реформирования здравоохранения России (социально-гигиеническое исследование)

V 1

2

I 13 На правах рукописи

Кузьменко Михаил Михайлович

Врачебные кадры в условиях реформирования здравоохранения России

(социально-гигиеническое исследование)

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат

дисертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики Минздрава и медпрома Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Михайлова

доктор медицинских наук, профессор В.А.Жуков «

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Ю.ПЛисицин доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН А.И.Потапов доктор медицинских наук В.Г.Кудрина

Ведущая организация - Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится "_"__ 1996 г. в _ часов

заседании Специализированного совета Д.084.58.01 НГ

"Медсоцэкономинформ" (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГ "Медсоцэкономинформ" (127254, г.Москва, ул. Добролюбова, 11)

Автореферат разослан "_"__ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Медицинские кадры - важнейшая составная часть системы здравоохранения, располагающая реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и квалифицированной медицинской помощи, - не определили до сих пор своего места в условиях реформирования здравоохранения.

Актуальность настоящего исследования для России определяется критическим состоянием здоровья населения, сложившейся демографической ситуацией, начавшимся в стране реформированием системы здравоохранения и все возрастающим, в связи с этим, спросом на высококвалифицированные медицинские кадры и услуги.

В связи с этим актуальность проведенного исследования продиктована самой жизнью и обусловлена тем, что проводимая в настоящее время реформа здравоохранения является важной составной и определяющей частью широкой программы социально-экономических преобразований, происходящих в России, которые могут быть выполнены только при первоочередном решении проблем реформирования здравоохранения.

Начатая сверху реформа управления здравоохранением на многих территориях сталкивается со структурно-организационной неподготовленностью регионального здравоохранения, часто тормозится социально-психологической невосприимчивостью со :тороны основных субъектов реорганизации.

Понятно, что внедрение столь широкомасштабного проекта не может осуществляться на различных территориях одновременно в эдинаковом масштабе.

В связи с этим в России формируется мозаичная картина шедрения обязательного медицинского страхования (ОМС) и

параллельно происходит накапливание многоаспектного опытг реализации реформы.

Отсутствие оперативной статистической информации о ходе внедрения ОМС усложняет управление реализацией проекта затрудняет своевременное реагирование на возникающие проблемы.

Проведению реформы должны предшествовать научньк исследования по вопросам обеспеченности населения территории России высококвалифицированными медицинскими кадрами i период реформирования здравоохранения, разработки i прогнозирования кадровой политики, расстановки медицински? кадров, • их использования, занятости, профессионального роста i многих других нерешенных вопросов, так как их решение находите) в прямой зависимости с задачей дальнейшего и коренного улучшеиш качества оказания медицинской помощи населению.

В 60-80 годах настоящего столетия был проведен ряt исследований и разработок по анализу демографии медицински) кадров (С.Ф.Рыжов, 1962; И.Х.Андреев, 1964; Д.Д.Венедиктов, 1967

A.П.Жук, 1968; В.А.Алексеев, 1970; З.И.Еремина, 1971 Г.Е.Вартанян, 1971; ■ Г.А.Попов, 1974; М.Д.Ковригина, 1977

B.А.Жуков, 1977-1986; А.И.Торопцев, 1981, 1982; В.В.Щучкин, 1983 i др.), позволивших решить целый ряд планово-стратегических i управленческих кадровых задач на соответствующем этап отечественного здравоохранения.

Эти и другие негативные процессы в кадровой политик! здравоохранения не новы, но в условиях социально-экономически: преобразований, происходящих в России, на этапе проведени: реформирования здравоохранения, введения медицинскоп страхования решение этой проблемы становится актуальной уж потому, что проводимые реформы трудно осуществляются в сил;

негативной демографической ситуации в России, а также резко ухудшающегося состояния здоровья основных исполнителей этих преобразований.

Диктуемая жизненной необходимостью, реформа в здравоохранении не может быть осуществлена без научных исследований, в которых был бы обобщен и проведен сравнительный анализ отечественного и зарубежного опыта развития медицинских кадров на фоне социально-экономических преобразовании в здравоохранении, без выявления позитивных и негативных тенденций, закономерностей этого сложного и многогранного процесса.

Качество оказания медицинской помощи населению во многом (ависит от состояния здоровья самих медицинских работников, что, в :вою очередь, способствует сокращению потерь рабочего времени по фичине болезней работников народного хозяйства страны в целом I является важным резервом увеличения производства материальных благ и роста национального богатства России.

Изучение здоровья медицинских работников, проведенное рядом [сследователей, свидетельствует о их высокой заболеваемости (С.М. Латевосян, 1981; В.Ф;Кириллов, 1985; В.Ф.Минаков, Г.И.Куценко, 985; В.А.Капцов, 1986; Л.Ф.Тихомирова, 1988). По данным екоторых авторов заболеваемость медицинских работников ревышает таковую в отдельных отраслях промышленности 1.М.Барышева, Л.А.Воронина и др., 1975; В.И.Нестеров, [.И.Нестерова, 1984; Н.Ф. Измеров, 1981; Ю.Д.Жилов, Г.И.Куценко, 389).

Это объясняется тем, что труд медицинских работников зляется ответственным и сложным, характеризуется значительной «теллектуальной нагрузкой, требует высокой физической, лственной и психоэмоциональной выносливости, связан с

воздействием на организм целого ряда неблагоприятных социально-бытовых и профессиональных факторов, ставящих под угрозу их здоровье. (А.И. Бочкарева, 1973; C.A.Kauffman, 1977; Р. Warren, 1977; B.S.Dalgren et ol 1979; P.S. Ellen, 1979; О.А.Благодарная, 1981; Г.В.Снегова, 1981; Б.Г.Апанасенко ссоавт., 1984;А.П.Сидалиева, 1984; В.А.Катаева, 1984; М.М.Кузьменко, 1995; А. А.Черепова, 1995).

Поэтому социальная защита медицинских работников должна быть направлена, прежде всего, на решение их социально-бытовых проблем и устранение неблагоприятных профессиональных факторов.

Решение поставленных задач по достижению высокого качественного уровня медицинской помощи населению требует усилий, направленных на повышение значимости и приоритета труда медицинских работников, создание условий для их творческого роста, полной реализации способностей и профессиональных знаний, улучшение их материального

благополучия и необходимого жизнеобеспечения.

Истинная заинтересованность в изменении имеющейся ситуации, прежде всегЬ, должна проявляться в повышении заботы государственных органов в решении кадровых проблем отрасли, укреплении положения медицинского работника, повышении его авторитета, создании надлежащих условий для работы и жизни.

Вместе с тем, здравоохранение остается одной из немногих отраслей народного хозяйства, где отсутствует - программ? социального развития, а проблемы социальной защищенное™ медицинских работников вызывают больше недоумения, че\ поддержки.

Данное исследование является обобщающим предыдущие работы по пои проблеме, выполненные сотрудниками НПО

"Медсоцзкономинформ" в рамках плановых тематик Мшпдравмедпрома России.

Научная новнзна исследования состоит в том, что автором впервые:

- определены тенденции изменения численности, структуры врачебных кадров системы МЗМП РФ за 8-летннй период и обеспеченности ими населения различных территорий РФ; проведен анализ соотношения численности врачей и средних медицинских работников по административным территориям России;

- проведем анализ социально-гигиенических характеристик условии труда врачей; оценены социально-бытовые факторы и жизненные приоритеты врачей в городе и селе; разработаны мероприятия по социальной защите медицинских работников;

- установлены основные тенденции в состоянии здоровья медицинских работников в зависимости от влияния профессиональных факторов, в т.ч. в противотуберкулезных учреждениях, и самооценки врачами состояния их здоровья;

- освещены ситуация в здравоохранении накануне его реформы и развитие концептуальных основ системы обязательного медицинского страхования населения страны, а также определена степень поддержки врачами реформы здравоохранения на принципах медицинского страхования и ее влияние на деятельность ЛПУ;

- разработаны предложения по совершенствованию организационной и методической основы реформы здравоохранения, а также внесены изменения в законодательные и другие официальные документы, касающиеся внедрения медицинского страхования, и определены пути реформирования здравоохранения в нашей стране.

Цель работы: социально-гигиеническое исследование состояния и тенденций развития врачебных кадров в различных территориях РФ, анализ условий их труда, быта и состояния здоровья на этапах реформирования здравоохранения в России и научное обоснование предложений по социальной защите медицинских работников (схема).

Задачи исследования:

- провести сравнительный анализ динамики развития и основных закономерностей формирования медицинских кадров, определить тенденции в изменении численности, структуры врачебных кадров и обеспеченности ими населения РФ за 8 летний период;

- научно обосновать и осуществить группировку административных территорий РФ по обеспеченности населения врачебными и средними медицинскими кадрами;

- осуществить углубленное социологическое исследование по изучению социально-гигиенических характеристик условий труда, социально-бытовых факторов и жизненных приоритетов врачей; разработать мероприятия по социальной защите медицинских работников;

- провести анализ заболеваемости медицинских работников с временной утратой трудоспособности с учетом самооценки состояния их здоровья и факторов, на него влияющих, в том числе профессиональных, и обосновать систему мероприятий по укреплению здоровья врачей;

- изучить мнение врачей о внедрении медицинского страхования и влиянии реформирования здравоохранения на деятельность лечебно-профилактических учреждений и оценить степень поддержки врачами реформы здравоохранения на принципах медицинского страхования;

- разработать предложения по совершенствованию организационно-методических основ реформы здравоохранения на

иьи<1 и состояния здоровья на этапах реформирования цравоохрансния в Россини и научное обоснование предложении по социальной зашито медицинских работников._

Задами

Сравнительный анализ динамики развития и основных закономерностей формирования медицинских кадров, определение тенденций в изменении числсниостн. структуры врачебных кадров, н обеспеченности ими населения РФ за 8 летний период_

Анализ заболеваемости медицинских работников с ВУТ. с учетом самооценки состояния и\ здоровья и факторов на него влияющих, в том числе профессиональных; обоснование снстсм мероприятий по укреплению здоровья врачей._

Научное обоснование и группировка административных территорий РФ по обеспеченности населения врачебными и средне-мн медицинскими ресурсами.

Изучение мнения врачей по внедрению ОМС и влиянии реформирования здравоохранения на деятельность ЛПУ и оценка степени поддержки врачами реформ здравоохранения на принципах медицинского страхования_

Углубленное социалогичсское исследование по п '.> -чению социально-гигиенических характеристик условий труда, сошильно-быювых факторов и жиненных приоритетов врачей: разработка мероприятий по социальной защите медицинских работников

Разработка предложений по совершенствованию организационно-методических основ реформы здравоохранения на принципах ОМС. внесение предложений в законодательные и другие официальные документы, касающиеся внедрения ОМС в РФ

Объекты исследования

Врачи

ЛПУ

Организационные технологии

Источники информации

Анкеты соцнол. опроса врачей, "Карта псрсональн." >чста ЗВУТ

Отчетные формы 90-обл. 47. 33. 8_

Официальные доку менты, источники литературы

Материалы командировок п непосредственного наблюдения

Методы сбора информации

Анкетный опрос

Выкопировка данных из отчетных форм

Непосредственное наблюдение

Методы

обработки

информации

Расчета интенсивных и экстенсивных показателей

Вариационной статистики

Построения динамических рядов

Организации машинных массивов данных

Методы исследования и анализа

Исторический

Статистический

Социологический

Индивидуальной экспертной оценки

Непосредственного

наблюдения

(монографический)

Графический

Схема 1. Методика и организация исследований

принципах обязательного медицинского страхования; внести предложения в законодательные и другие официальные документы, касающиеся внедрения медицинского страхования в РФ.

Методы исследования и анализа: исторический,

статистический, социологический, индивидуальной экспертной оценки, графический, непосредственного наблюдения (монографический) и т.д.

Объектами исследования являлись: врачебный персонал лечебно-профилактических учреждений, стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения, организационные технологии.

Источники информации: научные работы отечественных и зарубежных исследователей по различным аспектам медицинских кадров, официальные документы - законодательные акты и распорядительные документы, касающиеся вопросов медицинских кадров РФ; отчетные формы: 90-обл., .47, 33, 8; анкеты социологических опросов врачей; карта персонального учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности; доклады о состоянии здоровья населения; статистические сборники, а также материалы командировок и непосредственного наблюдения.

Научно-практическая значимость настоящего исследования заключалась в том, что оно впервые дало возможность оценить с социально-гигиенических позиций процесс развития медицинских кадров РФ и научно обосновать цели, задачи, стратегию и тактику реформирования здравоохранения в России.

Материалы исследования положены в основу официальных распорядительных документов Минздравмедпрома РФ и ЦК профсоюза медицинских работников России, касающихся основных научно-практических аспектов кадровой политики в отрасли.

Результаты исследования использованы при подготовке законопроектов и нормативных документов о медицинском страховании граждан РФ, Указа Президента от 20.04.1993г. N 468 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ", а также при подготовке Коллегии МЗМП РФ по итогам внедрения медицинского страхования в России и 2-го съезда профсоюзов работников здравоохранения РФ.

Результаты социологического исследования врачей о влиянии медицинского страхования на конкретные аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений использованы для подготовки предложений по совершенствованию оплаты труда медицинских работников и были обсуждены на заседаниях Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений в 1992-1995 гг., а также при разработке проектов Законов РФ "О прожиточном минимуме в РФ" (1994г.) и "Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве, профессиональных заболеваний" (1995 г.).

■ Материалы настоящего исследования, касающиеся влияния медицинского страхования на улучшение качества медицинской помощи населению и оптимизацию ресурсов здравоохранения, использованы территориальными органами здравоохранения в Республике Марий Эл, Ставропольском и Хабаровском краях, в Волгоградской, Тульской и Тверской областях.

Полученные автором результаты исследования положены в основу научных публикаций, в т.ч. 2-х монографий, статей в журналах и других средствах массовой информации, а также были доложены на научных конференциях НПО "Медсоцэкономинформ", в докладах, выступлениях и сообщениях на 10-ти Пленумах ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, на 10-ти заседаниях

Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений, 2-х заседаниях Коллегии МЗМП РФ (1994-1995 гг.), на заседании Совета безопасности РФ (1993 г.) и т.д.

Материалы исследования могут быть широко использованы территориальными органами здравоохранения России для совершенствования работы с медицинскими кадрами, планирования до- и последипломной их подготовки, для разработки конкретных предложений о внесении изменений в существующее законодательство по здравоохранению, о медицинском страховании и социальной защите медицинских кадров и т.п.

Основные положения, выносимые на защиту:

- тенденции изменения численности, структуры и обеспеченности врачебными кадрами системы МЗМП РФ населения различных территорий России и группировка этих территорий по данному показателю, как научной основы для прогнозирования и разработки основных положений концепции кадровой политики и необходимых рекомендаций по ее реализации на современном этапе социально-экономического развития общества;

- социально-гигиеническая характеристика социально-бытовых условий и условий труда врачей города и села, их жизненных приоритетов, комплекс мероприятий по социальной защите медицинских работников;

- характеристика заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников, с учетом самооценки состояния их здоровья и факторов на него влияющих, в том числе профессиональных; обоснование системы мероприятий по укреплению здоровья медицинских работников;

- результаты социологических исследований по изучению мнения врачей и поддержки ими реформы здравоохранения на принципах

медицинского сфахованпя: пути реформирования здравоохранения и влияние его на конкретные аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (296 публикации отечественных и 34 зарубежных авторов), материалов внедрения в практику и приложения. Общий объем работы составляет ЗТэ страниц1 . Диссертация иллюстрирована таблицами и 59 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи и изложены научная новизна и научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору литературы по проблеме исследования. Анализ содержания ряда научных публикаций, диссертационных и монографических исследований, нормативных и законодательных документов показал, что несмотря на богатый фактический материал, разнообразие тематики, широкую географию проведенных исследований, их авторы не ставили перед собой задачи комплексного социально-гигиенического изучения медицинских кадров как важнейшей составной части системы здравоохранения.

Исследовательские работы по выявлению ведущих закономерностей, негативных и позитивных тенденций в развитии медицинских кадров практически отсутствуют.

Мало работ посвящено развитию медицинских кадров в зависимости от социально-гигиенических, трудовых и бытовых условий врачей, а также состояния их здоровья и факторов на него влияющих, в т.ч. профессиональных.

Не проводилось исследований по оценке жизнеобеспечения врачей и их жизненных приоритетов, в том числе в совершенствовании профессиональных знаний и творческого роста врачей города и села.

Среди проведенных исследований очень мало работ, отражающих отношение врачей к реформе здравоохранения на принципах медицинского страхования, их оценку и степень поддержки проводимых мероприятий, не изучался характер изменений в деятельности территориальных учреждений здравоохранения и преимущества их работы в условиях реформирования здравоохранения в России.

Таким образом, несмотря на очевидную актуальность и научно-практическую значимость изучаемой нами проблемы, до настоящего времени она оставалась вне поля зрения отечественных и зарубежных социал-гигиенистов.

Глава 2 "Методика и организация исследования" выполнена на значительном по объему статистическом материале (схема). Период наблюдения охватывал 1985-1994 гг.

Для группировки территорий РФ по показателям обеспеченности населения врачами соответствующие показатели были подвергнуты вариационной статистической обработке с целью получения основных параметров вариационного ряда: М, т.

Изучение социал-гигиенических условий труда и быта врачей проводилось в 6 административных территориях, расположенных в разных экономико-географических зонах Российской Федерации (Архангельская, Белгородская, Новосибирская, Амурская, Свердловская области и Краснодарский край).

Объем выборки составил 2422 городских и 1630 сельских врачей, работающих в различных учреждениях здравоохранения.

Отбор респондентов проводился методом бесповторной случайной выборки, акцепт делался на врачей основных, наиболее распространенных специальностей.

Сбор данных о заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей учреждений здравоохранения г.Москвы проводился путем выкопировкн из первичных учетных документов (листков временной нетрудоспособности и справок, выданных по поводу бытовых травм и по причине употребления алкоголя) в специально разработанную "Карту персонального учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачебного персонала" за 1990-1991 гг.

Социологическое исследование оценки существующей системы здравоохранения и отношения врачей системы МЗМП РФ к реформе здравоохранения проводилось в период 1991, 1994 года и состояло из 2 этапов.

На первом этапе (1991 г.) исследование носило социально-психологический характер с использованием тактики форсированного выбора. Такой подход позволил выявить скрытые установки респондентов по отношению к тем или иным явлениям. На этом этапе в соответствии с расчетами В.И.Паниотто объем выборки при величине фактической ошибки, составил 625 единиц наблюдения. Исследование проводилось в 8 территориях Российской Федерации: г.Москва, Тульская, Тверская, Астраханская, Тюменская; Новгородская области, Хабаровский и Ставропольский края.

Второй этап социологического исследования проводился в 1994 году, когда в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан РФ" в территориях Российской Федерации уже внедрилась система обязательного медицинского страхования.

В соответствии с расчетами В.И.Паниотто объем выборки на 2-ом этапе исследования при величине фактической ошибки 4% составил 712 единиц наблюдения.

Глава 3. "Тенденции изменения численности и структуры врачебных кадров системы МЗМП РФ и обеспеченности ими населения Российской Федерации в 1985-1992 гг.".

Результаты анализа тенденций изменения состава и структуры врачебных кадров системы МЗМП, включая общую численность врачей (без зубных), численность врачей по полу, врачебным профилям, в т.ч. лечебным профилям и специальностям, обеспеченность этими кадрами населения РФ в 1985-1992 гг., а также изменение соотношения численности врачей и средних медицинских работников за этот же период позволили выявить следующие тенденций:

- общая численность врачей системы МЗМП РФ с 1985 по 1990 гг. ежегодно увеличивалась и достигла в 1990 г. 578.663 врачей (в 1985 г. составляла 530.523 врача), затем с 1991 г. общая численность начала уменьшаться и уже в 1992 г. составила 551.519 врачей;

- обеспеченность населения РФ врачебными кадрами выросла с 370,76 врачей в 1985 г. до 392,37 врачей на 100 тыс. населения в 1989 г., а с 1990 г.отмечена тенденция снижения величины этого показателя до 371,83 врача на 100 тыс. населения в 1992 г.;

- в структуре врачей по профилям врачебных специальностей наибольшую долю в 1992 г. составили врачи специализированного профиля (28,1%, 1 ранговое место), второе место занимали врачи терапевтического профиля (21%), далее - педиатрического (14,8%, 3 ранговое место), лабораторно-диагностического (9,4%, 4 ранговое место), стоматологического (8,1%, 5 ранговое место), хирургического (7,1%, 6 ранговое место), организационного (5,5%, 7

ранговое место), общего лечебного (3%, 8 ранговое место), реабилитационного (2,1%, 9 ранговое место) и санитарно-гигиенического (1,1%, 10 ранговое место) профилей;

- доля женщин среди врачей уменьшилась до 68,3% в 1992 г. по сравнению с 72,8% в 1977 г. и 68,9% в 1985 г.;

- в структуре всех врачей на долю врачей лечебных профилей приходилось от 71,4% в 1991 г. до 74,0% в 1992 г.;

- за период 1985-1992 гг. выявлено снижение доли врачей общего лечебного (на 0,1%), терапевтического (на 0,2%), хирургического (на 0,8%) и санитарно-гигиенического (на 4,6%) профилей;

- за этот же период произошло увеличение доли врачей лабораторно-диагностического (на 1,8%), специализированного (на 1,2%), педиатрического (на 1,4%), стоматологического (на 0,9%), реабилитационного (на 0,3%) и организационного (на 0,1%) профилей;

- выявлен рост численности врачей специализированного профиля с 133423 врачей в 1985 г. до 147907 врачей в 1992 г., а показатель обеспеченности населения врачами этого профиля соответственно вырос за этот период с 93,24 врача до 99,72 врача на 100 тыс. населения;

- численность врачей терапевтического профиля выросла за исследуемый период с 104890 врачей до 110457 врачей, а показатель обеспеченности вырос с 73,3 врача (1985 г.) до 74,47 врача (1992 г.) на 100 тыс.населения;

- выявлен рост численности врачей педиатрического профиля с 66352 врачей в 1985 г. до 77879 врачей в 1992 г., а показатель обеспеченности населения врачами этого профиля соответственно

вырос за этот период с 46,37 врача до 52.47 врача на 100 тыс.населения;

- отмечено увеличение численности врачей лабораторно-днагностического профиля с 36721 врача в 1985 г. до 48536 врачей в 1992 г. (показатель наглядности - 132,2%), что привело к росту показателя обеспеченности населения врачами этого профиля за этот период соответственно с 25,66 врача до 32,72 врача на 100 тыс.населения;

- выявлен достаточно высокий показатель роста численности врачей реабилитационного профиля с 8869 врачей в 1985 г. до 11033 врача в 1992 г. (прирост 24,4%), что привело к увеличению показателя обеспеченности населения РФ врачами данного профиля за этот период соответственно с 6,2 врача до 7,44 врача на 100 тыс. населения; ;

- численность врачей стоматологического профиля выросла за этот период с 35492 врачей до 42346 врачей, а обеспеченность населения врачами этого профиля соответственно с 24,8 врача до 28, 55 врача на 100 тыс. населения;

- прирост численности врачей организационного профиля за исследуемый период составил 6,6%, общая численность врачей этого профиля в 1992 г. составила 28634 врача, а показатель обеспеченности достиг величины 19,3 врача на 100 тыс. населения;

- выявлен незначительный рост численности врачей общего лечебного профиля (на 2,4%), при этом показатель обеспеченности населения врачами данного профиля сократился с 10,70 врачей (1985 г.) до 10,57 врачей (1992 г.) в расчете на 100 тыс. населения;

- уменьшение численности врачей хирургического профиля с 39358 врачей в 1985 г. до 37613 врачей в 1992 г. привело к снижению показателя обеспеченности населения РФ врачами

хирургического профиля за этот период соответственно с 27,44 врача до 25.36 врача данного профиля на 100 тыс. населения;

- за исследуемый период численность врачей санитарно-гигиенического профиля системы МЗМП РФ резко снизилась - с 28106 врачей в 1985 до 5951 врача в 1992 г.;

- по величине показателя обеспеченности населения (в расчете на 100 тыс. населения) врачами всех специальностей (без зубных) 73 административных территории РФ распределились следующим образом:

- высокие показатели (514,26 и больше) - 4 территории;

- выше средних (434,34-514,25) - 4 территории;

- средние (274,50 - 434,33) - 57 территорий;

-нижесредних (194,58-274,49) - 7территорий;

-низкие (194,57 и меньше) - 1 территория.

Проведенное изучение динамики численности врачебных кадров,

их социально-демографической характеристики является

необходимым для анализа состояния и тенденций развития трудовых ресурсов здравоохранения, определения потребности в медицинских кадрах, может быть использовано органами здравоохранения на федеральном и территориальном уровнях для разработки конкретных мероприятий в области кадровой политики, для совершенствования системы до- и последипломной подготовки врачей и работы по профотбору и профориентации студентов медицинских ВУЗов.

В связи с внедрением элементов рыночных отношений, формированием рынка труда в здравоохранении, отменой распределения молодых специалистов после окончания медицинских учебных заведений и миграцией медицинского персонала необходимы проведение исследований и разработка информационно-поисковых

систем (банков данных) в отрасли на федеральном и территориальном уровнях по вакантным рабочим местам и медицинским кадрам, нуждающимся в трудоустройстве (биржа труда медицинских работников).

Глава 4. "Социально-гигиеническая характеристика условий труда, социально-бытовых факторов и жизненных приоритетов врачей в разных административных территориях города и села".

Установлено, что среди сельских врачей 57,8% являлись коренными жителями той местности, где они работали, среди городских врачей - 53,4%. Велика доля коренных жителей среди городских врачей Амурской области - 86,2% и Архангельской области -54,6%. Среди врачей сельской местности большая доля коренных жителей была отмечена в Краснодарском крае, Белгородской области и др. При анализе миграционных процессов среди врачей определено, что основными причинами перемены места жительства у врачей в городе были: приглашение администрации (49,6%) и распределение ВУЗа (43,5%), по объявлению в газете сменили место проживания 7,2% городских врачей.

В сельской местности основной причиной изменения места проживания было распределение ВУЗа (72,6%), приглашение администрации и объявления в газете повлияли на смену проживания соответственно у 16,6% и 10,8% врачей села.

Анализ удовлетворенности врачей своим местом жительства установил, что доля довольных в городе и селе почти равная (78,4% и • 79,6% соответственно).

Изучение причин миграции в отдельных территориях выявило ее наличие в большей мере у городских врачей Екатеринбурга, Новосибирска и Белгорода.

В сельском местности наиболее велика угроза миграции врачебных кадров в Новосибирской, Свердловской и Архангельской областях.

Проведенный анализ склонностей к смене места жительства' врачами города и села в различных административных территориях РФ позволил оценить сложившуюся ситуацию и разработать комплекс организационных мероприятий по снижению

миграционных процессов среди врачебных кадров.

В процессе исследования изучались особенности производственной деятельности врачей разных специальностей в городе и селе: режим работы, наличие перегрузок, работа в ночную смену, совместительство и др.

Из всех обследованных врачей на одну ставку работали почти 60%. Более 1/3 врачей работали на 1,5 ставки, 0,6% - на две ставки. Менее одной ставки занимали от 6 до 7,2% врачей в городе и селе.

Результаты опроса врачей о наличии в их работе перегрузок показали, что от 70,9%) врачей в городе и до 75,8% в селе имели перегрузки постоянно или почти постоянно. От 22, Г/о до 24,7% врачей в селе и городе отметили, что перегрузки были редко или очень редко, и только от 2,1% до 4,4% врачей указали, что перегрузок в работе не было. При этом врачи в сельской местности в более часто отмечали перегруженность в работе, чем в городе.

В большей степени на перегрузки в работе указали акушеры-гинекологи села (87,8%) и хирурги села (86,4%). В меньшей мере перегрузки в работе отметили врачи терапевты города и другие специалисты, не входящие в перечень 4 основных профилей специальностей. В основном перегрузки в работе врачей были связаны с работой по совместительству, а также с режимом труда, дежурством в ночное время, в выходные и праздничные дни.

У большинства врачей (в городе - 64,4% и на селе - 78.5%) имели место ночные дежурства или вызовы на дом в экстремальных ситуациях. Особенно велика доля врачей, работающих в ночное время, среди хирургов (81,5% - в городе и 98,3% - на селе) и акушеров -гинекологов (79,8% - в городе и 88% - на селе).

Основное большинство врачей села (81,7%) и города (75,2%) работали в выходные дни, при этом более 1/3 врачей работали в выходные дни 1-2 раза в месяц, из них 19,5% врачей сельской местности и 16,4% городских врачей работали в выходные дни постоянно или почти постоянно.

Уровень организации труда врачей, в свою очередь, зависит от организации трудового процесса, орудий производства и технологических средств, а также от объема профессиональных знаний, которыми обладает врач, и возможности его профессионального роста.

Одно из важных слагаемых эффективности труда врачей -ориентация на максимальную активизацию профессиональной деятельности, улучшение использования знаний каждого специалиста, удовлетворенность своим трудом.

Удовлетворенность работой является более широким понятием, нежели просто удовлетворенность профессией и включает в себя режим труда, его организацию и материально-техническое обеспечение условий работы врачей. Этот важный социально-психологический фактор, в свою очередь, оказывает определенное влияние на качество медицинской помощи и определяет текучесть кадров в здравоохранении.

В процессе исследования была изучена удовлетворенность своей работой врачей города и села. Анализ результатов анкетирования показал, что из числа врачей в полной мере довольны своей работой

только 19" и - ii городе и 25.ТУ» - в селе, относительно довольны - 69,3% и 60,3'!.. соответственно. Доля недовольных своей работой врачей на селе выше - 14%, чем в городе - 11,7%. Наибольший удельный вес недовольных своей работой среди педиатров в городе (17,6%).

Важными показателями удовлетворенности врчаей своим трудом являются санитарно-гигиенические условия и организация трудового процесса.

Доля врачей, удовлетворенных условиями своего труда, в городе выше, чем в селе (23,6% и 18,5% соответственно). Удельный вес врачей, оценивших условия своего труда плохими и очень плохими, были выше в селе (31%), чем в городе (26,5%).

Оценка организации работы врачей свидетельствует о имеющих место недостатках необходимого оборудования, медикаментов, автотранспорта, а также в организационных формах работы врачей города и села.

В процессе исследования был получен обобщенный систематизированный материал, касающийся организации трудового процесса врачей разных специальностей в городе и селе. Изучение показало, что в организации труда врачей имелся целый ряд недостатков и нерешенных задач, определяющих их неудовлетворенность своим трудом.

В числе негативных факторов врачи города и села в большей степени отметили неудовлетворительную материально-техническую базу учреждений (от 60,7 до 68,5%), плохую обеспеченность медицинскими кадрами (от 24,2 до 30,8%), плохие санитарно-гигиенические условия труда (от 21,6 до 27%).

О плохой организации труда свидетельствует также тот факт, что 23,8% врачей в городе и 18,3% в селе указали на выполнение ими

обязанностей, не свойственных их должности, от 18 до 20.4% врачей отметили плохую организацию их рабочего места.

От 17,1 до 25% респондентов города и села назвали в числе негативных факторов отсутствие помощи со стороны администрации вышестоящих органов здравоохранения. На неисправность аппаратуры указали 14-15,2% респондентов от числа всех опрошенных.

Немаловажным фактором, оказывающим негативное влияние на организацию работы врачей, являлся психологический климат в коллективе (14-15,2%). В числе негативных причин врачами были указаны также отсутствие условий для самостоятельной работ и творчества, семейно-бытовые причины и др.

Следует отметить, что наибольшая доля врачей, неудовлетворенных материально-технической базой учреждения, в сельской местности (хирурги - 76,7%, терапевты - 70,6%, акушеры-гинекологи - 68,6%).

Проведенное изучение уровня организации труда врачей свидетельствует о необходимости его улучшения и перевода на научную основу, что определяется всей логикой поступательного движения современного здравоохранения и интенсивным проникновением в медицину научно-технического прогресса.

В целях обеспечения успешного развития производственной деятельности медицинских работников, а также для повышения качественного уровня их работы важное значение имеет наличие условий для их творческого роста и возможности профессионального совершенствования.

Оценка возможностей профессионального совершенствования врачей показала, что около 1/3 указали, что накапливали опыт работы, несколько менее 1/3 ответили, что использовали имеющиеся знания в полном объеме. Настораживает тот факт, что от 18 до 16,7%

ирачси юрода и села указали, что не имели возможности для реализации своих знаний, а 13,5-13,6% соответственно - постепенно теряли квалификацию.

Большее число негативных ответов по поводу отсутствия возможностей для реализации своих знаний была у хирургов в городе, наибольшая доля терапевтов и педиатров указали на постепенную потерю своей квалификации.

Трудности роста профессионального мастерства у врачей, прежде всего, связаны с организационными недостатками в планировании их последипломного обучения, отсутствием механизма непрерывности совершенствования знаний и умений.

В условиях реформирования здравоохранения и перехода к обязательному медицинскому страхованию совершенствование профессиональных знаний и умений медицинских работников имеет особо важное значение и должно осушествляться непрерывно, как в порядке самостоятельной работы, так и путем повторного повышения квалификации в институтах или на факультетах усовершенствования врачей (ФУВ).

Обязанность медицинских работников в течение всей своей трудовой деятельности поддерживать высокий уровень профессиональной компетентности ни у кого не вызывает сомнений. Но добиться этого специалист может только путем постоянного совершенствования своих знаний, умений и навыков в области' избранной специальности.

В процессе социологического исследования врачами были оценены способы повышения их квалификации. Анализ проведенного опроса показал, что наиболее распространенными способами улучшения профессиональных знаний у врачей города и села были соответственно: самообразование, включающее изучение

специальной литературы, - 77,2- 79,5%, прохождение циклон усовершенствования - 59,6-74,6%, использование методических рекомендации - 44,6-57,5%, посещение совещаний и конференций -23,6-36,6% от числа опрошенных.4

Научная разработка и обоснование методических и организационных вопросов самообразования врачей в системе непрерывного обучения специалистов здравоохранения приобретают особую актуальность и нуждаются в разработке методов его планирования, руководства и контроля. В частности, самообразование требует от руководителей медицинских учреждений обеспечения • врачей соответствующими учебно-методическими материалами.

Организация медицинской помощи в определенной мере связана с решением социально-гигиенических факторов жизнеобеспечения медицинских работников, их заинтересованности в творческом росте, повышении профессионального авторитета.

Ценностная ориентация личности и личности врача, в первую очередь, во многом определяет ее поведение в обществе и роль, которую она выполняет. Поэтому в процессе исследования нами были оценены жизненные приоритеты врачей города и села в изучаемых территориях.

Для анализа жизненных ценностей врачей нами использовалась оценка (по 5-балльной шкале) характеристик отдельных сторон их жизни. Анализ результатов балльной оценки показал, что в городе н селе приоритеты ценностей распределились почти однозначно и в большей мере были ориентированы на наличие интересной и самостоятельной работы (4,27 балла в городе и 4,49 в селе). Несколько ниже была оценена городскими и сельскими врачами

возможность профессионального совершенствования (3,95 и 3,89 баллов соответственно).

Учитывая, что основную долю врачей составляли женщины, большая часть их жизненных ценностей была ориентирована па ведение домашнего хозяйства и воспитание детей (3,92-3,86 баллов соответственно). На четвертом месте по значимости жизненных приоритетов у врачей в городе удовлетворение материальных потребностей (3,89 балла).

К сожалению, забота о собственном здоровье имела очень низкую ценностную значимость как у врачей города (3,81 баллов), так и у врачей села (3,85 баллов). Негативное отношение врачей к заботе о своем здоровье не может быть примером для пропаганды здорового образа жизни у населения.

Последующие места в числе жизненных приоритетов у врачей как в городе, так и в сельской местности занимали: удовлетворение духовных потребностей, хорошие условия для отдыха, проведение досуга и др.

Значительно сложнее объяснить низкий уровень оценок такой ориентации, как "стремление к общественному признанию и высокому авторитету" среди врачей в городе (2,90 балла) и на селе (3,19 балла). Врачи, безразличные к мнению окружающих, не заботящиеся о своем профессиональном авторитете, теряют основной стимул к дальнейшему совершенствованию.

Важное влияние на состояние здоровья и заболеваемость медиков оказывают жилищные и коммунальные условия, питание, вредные привычки, семейное благополучие и др.

Проведенное нами изучение жилищных условий врачей показало, что основное большинство опрошенных врачей было

обеспечено жильем, но нуждалось в значительном улучшении коммунальных удобств.

Как показало исследование, обеспеченность врачей коммунальными услугами была недостаточной для их нормальной жизнедеятельности и хорошего самочувствия: 30,0% врачей в городе не имели горячей воды, из них 10,6%) пользовались колодцами и колонками. Более драматично складывалась эта картина на селе, где только 27,6%о опрошенных пользовались горячей водой, а 38,0% врачей имели возможность пользоваться только колодцами и колонками. Почти половина врачей в селе и 17% в городе не имели канализацию. Паровое отопление также было многим недоступно (24,9% в городе и 46,2% на селе пользовались только печным отоплением). Привозное газоснабжение на селе преобладало над централизованным н составило 61,7%) против 17,5% в городе.

Учитывая профессиональную значимость врачебной

специальности, следует отметить особую важность наличия домашнего телефона, который имелся далеко не у всех врачей (у 66,6% в городе и у 63,3%) на селе). Доля врачей, имеющих автомобили, составила в городе 22,7%, на селе 24,3%; и мотоциклы (3 и 10,5% соответственно). Плохая обеспеченность врачей личным автотранспортом (менее 1/3) также свидетельствует о низком уровне жизнеобеспечения этой профессиональной категории.

Проведенный анализ говорит о необходимости повышения приоритетов профессиональной и социальной значимости врачей в нашем обществе.

Социально-гигиенические аспекты жизнеобеспечения медицинских работников определенным образом связаны с формированием их здорового образа жизни, направленного на

борьбу, с вредными привычками, организацию активного отдыха, занятия спортом, регулярность питания и др.

При анализе ответов на вопрос, чем заполняли свой досуг врачи, оказалось, что как городские, так и сельские медики в' основном своем большинстве предпочитали в свободное время смотреть телепередачи и кинофильмы.(71,2% - городских и 78% -сельских врачей); на втором месте было чтение литературы (60,3% - у городских врачей. 62,1% - у сельских): на Третьем месте у городских врачей - ведение домашнего хозяйства. (51,7%), у сельских -общение с друзьями (49,8%).

К сожалению, занятия физической культурой и спортом не являлись приоритетным видом проведения досуга как у врачей города - 7,6%, так и у врачей села - 5,5% от числа опрошенных.

Незначительное число респондентов отметило, что в их досуге определенное место занимали творческие занятия (рисование, музыка, пение) (2,5% - на селе и 3,4% - в городе), а также занятия художественной самодеятельностью (1,5% - в городе и 2,4% - на селе) от числа опрошенных.

Следует отметить, что на формирование индивидуального и общественного здоровья определенное влияние оказывают социально-гигиенические аспекты образа жизни и отдельные его компоненты.

Оптимальное функционирование всех компонентов

жизнеобеспечения человека формирует его здоровье. Это впрямую связано со здоровьем врачей, которые стоят на страже общественного здоровья и косвенным образом влияют на него.

В главе 5 "Заболеваемость с временной утратой трудоспособности медицинских работников и влияние профессиональных факторов на состояние их здоровья" была

проведена самооценка врачами своего здоровья, а также оценка ими организации и использования лечебно-оздоровнтельных мероприятий с целью укрепления своего здоровья. Респондентами являлись врачи, то есть люди, умеющие правильно оценить состояние своего здоровья.

Больше половины опрошенных городских (63,5%) и сельских (66,7%) врачей оценили состояние своего здоровья как удовлетворительное, как хорошее - соответственно 11,9 и 14,7% и плохое - 13,7 и 10,7%.

Результаты исследования показали, что среди врачей распространено самолечение. По данным проведенного нами социологического исследования 76,7% врачей в городе и 80,8% в селе занимались самолечением.

Респонденты указали, что основными факторами,

оказывающими отрицательное воздействие на состояние их здоровья как в городе, так и на селе являлись: отсутствие профилакториев, спортивно-оздоровительных комплексов (26,1% городские врачи, 23,9% - сельские), неустроенность быта (24,923,4% соответственно), физическое перенапряжение на работе (23,2-11,3%), низкая двигательная активность (18,4-34,5%), ночные дежурства (18,2-17,5%) и плохие условия труда (18-14,8%) и др.

Что касается удовлетворенности медицинским обслуживанием, то, как показало наше исследование, больше половины врачей, проживающих в городе и на селе, были удовлетворены им только частично. В то же время 37,3% сельских врачей и 18,1%« городских указали на полное удовлетворение медицинским обслуживанием. Были не удовлетворены медицинской помощью 29,3% городских и 10,8% сельских врачей.

По мнению респондентов, нуждалась в диспансеризации, однако не наблюдалась, третья часть городских и 22,9 % сельских врачей, в том числе среди педиатров в городе - 51,2% и селе - 30,4%. Настораживает тот факт, что 34% врачей вообще не проходили профилактические осмотры, обосновывая это формальностью их проведения (22% респондентов), невнимательным отношением медиков к своему здоровью (12,8% врачей) и отсутствием контроля за обязательностью медицинских осмотров (3,9% респондентов) и др.

Социологические исследования показали, что получали санаторно-курортное лечение 27,3% городских врачей и 17,2% -сельских, хотя от числа опрошенных 1/3 врачей нуждалась, но не получала санаторно-курортного лечения.

Проведенный анализ свидетельствует о необходимости совершенствования организационных форм медицинского

обеспечения медицинских работников,- так как личность врача во многом определяет общественное здоровье в связи с ролью, которую она выполняет.

В процессе исследования нами была изучена заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) медицинских работников (по материалам г.Москвы). Заболеваемость с временной утратой трудоспособности медицинских работников во многом отражает качественный уровень здравоохранения в целом.

По данным нашего исследования, временная

нетрудоспособность медицинских работников г.Москвы в годы исследования (1990, 1991 гг.) составила 96,0 и 93,2 случаев и 1157,5 и 1127,8 дней нетрудоспособности на 100 работающих соответственно.

Сравнительный анализ заболеваемости с ВУТ медицинских работников и промышленных рабочих установил более высокие показатели последних. Так, у медицинских работников (в 1991 г.)

число случаев заболеваемости с ВУТ составило 64,1; число дней -884,6 на 100 работающих, а у рабочих промышленных предприятии -76,6 и 915,8 соответственно. При этом следует отметить, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности медицинских работников не является в полной мере учтенной, так как по результатам проведенных нами социологических исследований 78,4% врачей занимались самолечением. Поэтому правомерно считать, что заболеваемость медицинских работников выше заболеваемости работников других отраслей народного хозяйства.

Проведенное изучение показало, что на первом месте среди всех заболеваний медицинских работников в г.Москве по числу случаев и дней были болезни органов дыхания (29,9 случаев и 262,8 дней); значительно ниже эти показатели по поводу болезней органов кровообращения (4,9 случаев и 85,8 дней), болезней костно-мышечной и соединительной ткани (4, 6 случаев ш 70,8 дней), болезней мочеполовой системы (4,3 случаев и 73,5 дней), травм и отравлений (3,5 случаев и 84,7 дней). На эти шесть классов болезней приходилось 73,6% всех случаев и 65,3% всех дней нетрудоспособности.

Таким образом, проведенное изучение позволило установить структуру и выявить определенные особенности заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников.

Можно отметить, что частота и характер заболеваемости медицинских работников во многом отражают качественный уровень здравоохранения, при этом большое влияние на состояние здоровья медицинских работников оказывают производственные факторы, вызывающие у них в ряде случаев профессиональные заболевания.

Учитывая социальную значимость заболеваемости туберкулезом, в процессе исследования нами был проведен анализ

сложившейся ситуации заболеваемости туберкулезом медицинских раСнн пиков в дииамнке за несколько лет.

Интенсивный показатель заболеваемости врачей колебался в разные годы от 30,8 до 44,3 случаев на 10 тыс. работающих, что в 8 -12 раз выше, чем у населения в целом.

Среди заболевших было врачей - 24,2%, среднего медицинского персонала - 46,8%, младшего - 20,2%, прочего персонала - 8,8% и лиц моложе 50 лет - 76,2%.

Профессиональными были прйзнаны заболеваения в 41,7% случаев. Из числа этих больных врачей было 29,6%, среднего медицинского персонала - 47%, младшего - 16%, технического -7,4%.

Проведенное изучение свидетельствует об ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ и, в частности, об увеличении распространения туберкулеза среди медицинских работников противотуберкулезных диспансеров, что вызывает необходимость обосновать пересмотр мер защиты и разработать программу оздоровления персонала противотуберкулезных учреждений.

Исходя из пассивного отношения врачей к своему здоровью и низкого уровня их медицинской активности, целесообразно создать систему преимущественного обслуживания медицинских работников, организовать динамическое наблюдение за состоянием их здоровья и повысить их ответственность за сохранение и укрепление своего здоровья.

Специфика трудовой деятельности, условия и содержание труда медицинских работников нередко связаны с воздействием на организм целого ряда неблагоприятных профессиональных факторов, ставящих под угрозу их здоровье, приводя к возникновению инфекционных и

неинфекционных заболеваний, к потере трудоспособности, к инвалидности, а в ряде случаев, к непосредственной угрозе их жизни.

В процессе исследования были изучены основные факторы профессиональной вредности для здоровья медицинских работников, которые были систематизированы по их источникам поступления, ранжированы в зависимости от степени значимости их влияния на состояние здоровья медиков и разделены нами на 5 групп в зависимости от источников их возникновения: физические, химические, биологические, нервно-эмоциональные и эргономические.

Проведенное изучение показало, что среди 49 медицинских специальностей профессиональные заболевания были зарегистрированы у представителей 9 профессий, которые по частоте случаев их возникновения расположились в следующем порядке: инфекционисты и фтизиатры, паталогоанатомы, стоматологи, хирурги, врачи-лаборанты, провизоры, рентгенологи, терапевты и врачи скорой пойощн.

Ведущим этиологическим фактором в возникновении профессиональной патологии у медицинских работников является химический фактор, на втором месте-биологический, далее идет функциональное перенапряжение органов и систем, и четвертое место занимает физический фактор.

В качестве непосредственных причин возникновения заболеваний были определены следующие: повышенная чувствительность организма работника, отсутствие или неэффективность средств индивидуальной защиты, контакт с инфицированными пациентами, несовершенство инструмента и оборудования и др.

Результаты проведенного анализа влияния профессиональных факторов на состояние здоровья медицинских работников определили

основные направления по их медико-социальной защите, которые включали в себя широкий круг санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий, совешенствование систем льгот и компенсаций, их правовое обепечениеи др.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что нельзя ожидать эффекта в выполении намеченных федеральных программ по обеспечению здоровья населения России, если не будут осуществлены, в первую очередь, мероприятия, направленные на защиту здоровья основных исполнителен программ - медицинских работников.

На основе результатов исследования были внесены изменения в систему предварительных и периодических медицинских осмотров отдельных профессиональных групп работников учреждений здравоохранения, работающих в условиях, опасных для здоровья путем разработки, внесения корректив в соответствующий перечень должностей, определения периодичности осмотров и их содержания.

Разработаны предложения по изменению правовых основ обеспечения санаторно - курортным лечением работников

учреждений здравоохранения, страдающих профессиональными заболеваниями или нарушениями в состоянии здоровья, являющимися их последствиями, а также пересмотр перечня должностей работников здравоохранения, дающих им право на первоочередное санаторно-курортное лечение.

С целью профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний даны рекомендации по проведению плановых, а в периоды массовых эпидемий (грипп и др.) экстренных первоочередных, иммунизаций (вакцинаций) отдельных

профессиональных групп работников учреждений

здравоохранения, имеющих постоянный контакт с больными, страдающими острыми или хроническими инфекционными заболеваниями (бациллоносителями, вирусоносителями), с инфицированными материалами, животными и т.д.

Намечен комплекс мероприятий по охране и улучшению условий труда отдельных профессиональных групп работников учреждений здравоохранения, по проведению аттестации их рабочих мест в соответствии с перечнем опасных для здоровья и особо тяжелых условий труда.

В решении этих неотложных и весьма важных задач большая роль должна принадлежать профсоюзным организациям

работников учреждений здравоохранения как на федеральном, региональном уровнях, так и в каждом рабочем коллективе.

В главе 6 "Степень поддержки врачами реформы здравоохранения на принципах медицинского страхования (по данным социологического исследования)" указывалось, что глубокий кризис, в котором находится здравоохранение РФ, заставляет искать радикальные средства выхода из него, одним из которых может быть переход к обязательному медицинскому страхованию.

Проведенный нами социологический опрос показал, что

практическая реализация Закона РФ о медицинском страховании граждан осложнилась рядом обстоятельств внешнего и внутреннего характера, среди которых одно из важнейших мест занимает разная степень восприятия и понимания складывающейся ситуации.

На первом этапе социологического исследования было установлено, что большинство опрошенных считали, что территориальное здравоохранение охвачено затяжным кризисом. С надеждой на улучшение ситуации в здравоохранении и уверенностью в

близких существенных переменах жили всего 15.6% ирачей, принявших участие в опросе.

По мнению каждого третьего опрошенного, в условиях медицинского страхования эта проблема еще более обострилась, породив не только еще больший дефицит средств, по и несвоевременность взаиморасчетов, задержки в выплате заработной платы, низкие тарифы на оказание медицинской помощи и услуг. Нерешенность вопросов финансирования, неудовлетворенность уровнем оплаты труда, удорожание лекарственных препаратов и медикаментозных средств на фоне ухудшившегося материальнотехнического снабжения, возросший объем работы с документацией при недостаточной компьютеризации учреждений здравоохранения порождал растерянность медицинских работников, непонимание происходящего, незаинтересованность в распространении системы ОМС. В условиях безразличного отношения к происходящим изменениям продолжали работать почти 38% врачей. Около 40% опрошенных отметили проявление негативизма к внедрению системы ОМС в трудовых коллективах.

В состоянии тревоги, апатии, собственного бессилия перед внешними обстоятельствами, граничащего со страхом и отчаянием, пребывали около 40% врачей.

Неверие в эффективность обязательного медицинского страхования, как средства выведения здравоохранения из кризисного состояния, высказал в среднем каждый третий респондент. С определенной долей настороженности относились врачи к появлению и количественному росту страховых компаний. Непонятная для многих новая структура, вторгающаяся в деятельность медицинских учреждений, не получила пока признания врачей и была оценена в пределах 2,7-3,1 условных баллов из пяти возможных. Более 15%

страховым компаниям, а каждый пятый опрошенный усомнился в их целесообразности.

Изучение свидетельствует, что находясь на этапе внедрения ОМС и имея весьма незначительный практический опыт работы, врачи испытывали высокую потребность в углубленном изучении основ медицинского страхования и принципов его реализации.

Положительные тенденции в отношении целесообразности введения ОМС выразились в том, что постепенно, хотя и неоправданно медленно, начинали осуществляться надежды врачей, связанные прежде всего с внедрением прогрессивной системы оплаты труда, при' которой учитывается не только количество, но и качество труда, при этом 33,3% опрошенных врачей реально ощутили данное преимущество ОМС.

В среднем каждый четвертый врач испытывал

удовлетворенность материальной оценкой затраченных усилий, при этом наибольшее одобрение вызвало введение таких форм оплаты труда, как гонорар за услугу и оплата по количеству пролеченных больных (более 65% опрошенных).

По мнению тех, кто реально поработал в условиях медицинского страхования, положительные стороны нововведения связаны также с улучшением порядка и повышением персональной ответственности за порученное дело.

Положительная результативность мероприятий по реформированию здравоохранения проявилась в том, что 51,9% опрошенных врачей ответили о будущем своей профессиональной деятельности с надеждой и уверенностью в собственных силах, 22,4% врачей хотели бы продолжить работу в условиях медицинского страхования, а 12,8% опрошенных определили для себя в качестве

перспектпвы переход в арендное, кооперативное предприятие, открытие частного или самостоятельного учреждения.

Проблемы, внедрения ОМС в территориях Российской Федерации, по мнению руководителей здравоохранения и врачей, связаны: со сложностями взаимоотношений субъектов и структур в системе ОМС из -за отсутствия четких функциональных разграничений и ответственности; с недостаточностью правового и информационно-методического сопровождения

реформы здравоохранения, а также со сложностями финансового и материально -технического обеспечения учреждений здравоохранения.

Совершенствование управления реформой здравоохранения, создание на федеральном и территориальных уровнях межведомственных структур, ответственных за стратегическое развитие здравоохранения, реализация Закона о медицинском страховании граждан РФ должны базироваться на разработке комплексных программ поэтапной реформы здравоохранения с учетом региональных особенностей.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Общая численность врачей (без зубных) системы МЗМП РФ и обеспеченность ими населения в 1985-1992 гг. имела постоянную тенденцию к сокращению: в 1992 г. общая численность врачей составляла 511519, а обеспеченность ими населения - 371,86 врачей на 100000 населения.

2. Структура врачебных кадров по профилям специальностей за 1985-1992гг. была относительно стабильной; наибольшую долю в структуре всех врачей имели врачи следующих профилей: специализированного - 1 ранговое место (26,6-28,1%);

терапевтического - 2 ранговое место (21).3-21.2%) и педиатрического - 3 ранговое место (13,5-14,8%); доли врачей других профилей составили: хирургического - 6,9-7,9%), лабораторно -диагностического - 7,4-9,2%, стоматологического - 7,2-8,1%, санитарно-гигиенического - 1,1-5,7% и организационного - 5,35,5%, доля же врачей всех лечебных профилей (общего лечебного, терапевтического, хирургического, специализированного,

педиатрического) колебалась от 71,4 до 74,0%.

3. В динамике численности врачебных кадров из 10 профилей врачебных специальностей в 1992 г. по сравнению с 1985 г. в 3 профилях (педиатрическом, реабилитационном, организационном) по всем врачебным специальностям наблюдался рост численности врачей, в 6 профилях (общем лечебном, терапевтическом, хирургическом, специализированном, лабораторно-диагностическом, стоматологическом) имелись врачебные специальности, по которым численность врачей уменьшалась и возрастала; и только в одном профиле (санитарно-гигиеническом) численность врачей по всем специальностям сократилась за счет перехода большей части врачей этого профиля в систему Госкомсанэпиднадзора РФ.

Из 69 врачебных специальностей в 1992 г. по сравнению с 1985г. по 51 специальности наблюдался рост численности врачей, а по 18 специальностям - снижение их численности.

4. Динамика общей численности врачей и обеспеченности ими населения в 1985-1992гт., в первую очередь, определялась изменениями численности врачей по 6 наиболее массовым специальностям, доля которых в общей структуре врачей составляла 51,8-49,8%, в том числе среди терапевтов (17,6-16,6%), педиатров (12,412,0%), акушеров-гинекологов (6,1-6,5%), хирургов (5,6-4,5%),

социал-пи иемисюи - организаторов здравоохранения (5.1-5,2%), стоматологов - терапевтов (5"»).

Число средних медицинских работников на 1 врача по всем специальностям в 1992 г. составило 2,55 (нижеуровня !985 г. на 0,06), а по специальностям лечебных профилей - 3,22 (выше уровня 1985г. на 0,04).

5. Анализ обеспеченности населения Российской Федерации врачами в 1992 г. показал, что из 73 административных территорий 11 экономических районов наибольшую обеспеченность населения врачами всех специальностей, в том числе специальностей лечебных профилей, имела Москва (667,27 и 525,30 врачей), наименьшую -Чечено-Ингушская Республика (188,20 и 147,90 врачей) на 100000 населения; по величине показателя обеспеченности населения врачами всех специальностей (без зубных) административные территории РФ имели следующие показатели: высокие (514,26 и больше) - 4 территории; выше средних (434,34-514,25) - 4 территории; средние (274,50-434, 33) - 57 территорий; ниже средних (194,58-274,49) - 7 территорий; низкие (194,57 и меньше) - 1 территория.

6. Соотношение численности врачей и среднего медицинского персонала на территориях Российской Федерации в 1992 г. имело следующее распределение: наибольшее число средних медицинских работников на 1 врача по всем специальностям имелось в Курганской области, а по специальностям лечебных профилей - в Республике Тува соответственно (4,27 и 4,81); наименьшее их число (по всем специальностям, в том числе по специальностям лечебных профилей) -в Санкт-Петербурге соответственно (1,62 и 1,80);

По величине показателя соотношения среднего медицинского персонала и врачей всех специальностей (число средних медицинских работников на 1 врача) административные территории РФ имели

следующие показатели: выше средних (3,74-4,37) - 5 территорий: средние (2,46-3,73) - 46 территорий; ниже средних (1,82-2,45) - 18 территорий; низкие (1,81 и меньше) - 4 территории. По величине показателя соотношения среднего медицинского персонала и врачей специальностей лечебных профилей (число средних медицинских работников на 1 врача) территории РФ имели следующие показатели: высокие (4,34 и больше) - 2 территории; выше средних (3,72-4,33) - 10 территорий; средние (2,48-3,71) - 52 территории; ниже средних (1,862,47) - 8 территорий; низкие (1,85 и меньше) - 1 территория.

7. Проведенные социологические исследования свидетельствуют о наличии ряда факторов, способствующих текучести врачебных кадров. Выявлено, что жизненные приоритеты врачей как в городе, так и в селе в большей мере были ориентированы на наличие интересной и самостоятельной работы соответственно (4,27-4,49 баллов), профессиональное совершенствование (3,95-3,89 баллов); большая часть жизненных ценностей среди врачей-женщин была ориентирована на ведение домашнего хозяйства и воспитание детей (3,92 - 3,86 балла); четвертое место по значимости жизненных приоритетов у врачей города было удовлетворение материальных потребностей (3,89 балла), а у врачей сельской местности -сохранение и укрепление здоровья (3,85 балла), для врачей же города забота о собственном здоровье имела более низкую ценностную значимость (3,81 балла).

8. Совершенствование организации медицинской помощи в определенной мере связано с решением социально-гигиенических аспектов жизнеобеспечения медицинских работников. В ходе социологического исследования было установлено, что основное большинство врачей были обеспечены жильем, но нуждались в значительном улучшении коммунальных удобств, особенно в сельской

местности, где 38% респондентов не имели централизованного водоснабжения, почти половина не имели канализацию, 46,2% пользовались печным отоплением; только 66,6% врачей в городе и 63,3% на селе имели дома телефон, менее 1/3 врачей были обеспечены автотранспортом.

9. Проведенные социологические исследования показали, что высока доля врачей, имеющих производственные вредности, связанные с режимом их труда, работой в ночное время и выходные дни: 70,975,8% врачей соответственно города и села указали на наличие в их работе перегрузок, что требует условий для восстановления жизненных сил и поддержания высокой трудоспособности для этой категории работающих..

10. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности медицинских работников составила за годы исследования 61,1 случай и 884,6 дня на 100 работающих, что немного ниже чем у промышленных рабочих (76,6 случаев и 915,8 дней соответственно). Учтывая, что по данным нашего социологического исследования 78% медицинских работников занимаются самолечением, провомерно считать, что заболеваемость медиков выше заболеваемости работников занятых в промышленном производстве.

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников на первом месте - болезни органов дыхания; на втором - болезни органов кровообращения,-Последующие места занимали болезни костно-мышечной и соединительной ткани, болезни мочеполовой системы, травмы и отравления и др.

11. Проведенное изучение свидетельствует об ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ и одновременном увеличении распространения туберкулеза среди медицинских

работников: с 1991 г. по 1993 г. число медицинских работников противотуберкулезных диспансеров, заболевших туберкулезом, возросло на 62,8%, интенсивные показатели заболеваемости врачей туберкулезом в последнее десятилетие колебались от 30,8 до 44,3 на 10 тыс. работающих, что в 8-12 раз выше, чем среди населения в целом.

12. В результате исследования установлено, что среди врачей распространено невнимательное отношение к своему здоровью, низок уровень их медицинской активности. Между тем, от 11 до 14% врачей считали свое здоровье плохим, при этом 77-81% врачей города и села занимались самолечением; более половины опрошеных нуждались в диспансеризации, при этом прошли диспансерное наблюдение только 23-34% из числа нуждающихся; 34% врачей не проходили периодические медицинские осмотры; почти 1/3 нуждались, но не получали санаторно-курортного лечения.

13. Результаты социологических исследований показали, что медицинским обслуживанием в полной мере были удовлетворены всего около четверти опрошенных врачей (19% - в городе и 25,7% -на селе); относительно удовлетворены были соответственно (60,3-69,3%) и не довольны (11,7-14%), что в основном было связано с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями их труда (21,6-27%), плохим материально-техническим обеспечением учреждений здравоохранения (60,7-68,5%), а 13,8-14,3% врачей города и села отметили, что не имели даже самого необходимого медицинского оборудования. Все это свидетельствует о необходимости совершенствования условий труда медицинских работников и улучшения материально-технической базы учреждений здравоохранения.

14. Идея медицинского страхования нашла положительный отклик у большинства медицинских работников. За время работы в

условиях ОМС более половины врачей отмегили происшедшие положительные сдвиги, и прежде всего, в повышении качества управления и культуры медицинского обслуживания пациентов, а также в технической оснащенности медицинских учреждений, активизации новых форм медицинского обслуживания населения по таким параметрам как материальная обеспеченность, возможность профессиональной самореализации, возможность повышения квалификации наметились положительные сдвиги, на )то указал каждый третий опрошенный. При этом работа в условиях медицинского страхования еще не привнесла существенных перемен 5 жизнь медицинских работников, на что указали от 52,6 до М ,5% опрошенных врачей.

15. Результаты социологических исследований показали, что :итуация в территориальном здравоохранении в целом весьма 5лагоприятна для продолжения преобразований. Однако 1едопонимание перспектив и возможностей ОМС, несовершенство механизмов практической реализации данной идеи являются основными факторами неоднозначного восприятия медицинского трахования, осложняющими процесс внедрения новой системы в ^служившую свой срок модель общественного здравоохранения.

16. Материалы исследования могут быть использованы при птимизации и унификации информационной и методической основы ля совершенствования учета, планирования и оперативного правления медицинскими кадрами в целях совершенствования четно-отчетной документации по медицинским кадрам.

17. Разработанная методика анализа тенденций в изменении остава, структуры медицинских кадров и обеспеченности ими аселения территорий Российской Федерации, а также новая пассификация профилей врачебных специальностей могут быть

использованы органами здравоохранения на федеральном и территориальном уровнях для разработки конкрешых мсропрпяшп в области кадровой политики, для совершенствования прогнозирования и планирования численности медицинских кадров, для работы по профотбору и профориентации студентов медвузов и планирования до- и последипломного обучения врачей, включая самообразование, с обеспечением их соответствующий литературой.

18. Разработанная методика комплексного социально -гигиенического исследования условий труда и быта медицинских работников и факторов, на него влияющих, может быть использована для динамического наблюдения за состоянием здоровья медицинских работников с целью выявления групп риска и проведения целенаправленной программы социально-гигиенической

профилактики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертационной работы были использованы при подготовке следующих документов:

- Закона РСФСР "О социальном развитии села" ( 1990 г.);

- Постановления Совета Министров РСФСР от 23 февраля 1991 г. N 116 " О повышении заработной платы работникам здравоохранения и социального обеспечения";

- Указа Президента РФ от 13.05.92 г. N 508 "О дополнительных мерах по стимулированию труда работников здравоохранения";

- Постановления Минтруда РФ от 08.06.92 г. N 17 " О размерах надбавок и доплат работников здравоохранения и социальной защиты населения";

- Постановления Правительства РФ от 14.10.92 г. N 785 " О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе единой тарифной сетки";

- Указа Президента РФ N 468 от 20.04.93 г. "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ";

- Федерального Закона "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1994 г.);

- Федеральной целевой программы "Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации на 1995-1996 годы" N 888 от 30 июля 1994 г.;

- Законов, принятых Госдумой РФ 23 февраля 1995 г.:

- "О внесении изменений и дополнений в КЗоТ РФ";

- "О коллективных договорах и соглашениях";

- "Основы законодательства РФ";

- "Об охране труда";

- "О правилах возмещения работодателем вреда, причиненного работникам: увечий, профессиональных заболеваний, либо иных повреждений здоровья, связанных с использованием ими трудовых обязанностей";

- "О медицинском страховании граждан в РФ";

- "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах";

- Предложений в Государственную Думу РФ о порядку введения в действие Закона РФ "О повышении социальных гарантий для трудящихся от 19 апреля 1991 г., как противоречащих Федеральному Закону и Конституции РФ";

- Приказа МЗ РФ N 55 от 30.03.93 г. "Об условиях оплаты труда ряда категорий работников здравоохранения";

- Постановлений Министерства труда РФ N 7 от 21.01.93., N 34 от 24.02.93 г., N 37 от 24.02.93 г., N 38 от 24.02.93 г., N 48 от 04.03.93 г. о порядке оплаты труда работникам здравоохранения;

- Приказа МЗМП РФ от 20.02.95 г. N 35 "Об условиях начисления и выплаты надбавок за непрерывный стаж работы".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. - М.,

1994. - 298 с. (в соавторстве с Барановым В.В., Шиленко Ю.В.).

2. Финансовый менеджмент в здравоохранении России. - М.,

1995. - 270 с. (в соавторстве с Барановым В.В.).

3. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников г.Москвы. - М., 1996. - 10 с. (сдано на депонирование).

4. Законодательная основа здравоохранения России и проблемы ее становления. // Информационные технологии территориального управления / Комитет при Президенте РФ по политике информатизации. - М., 1995. - С. 14-17 (в соавторстве с Комаровым Ю.М., Михайловой Ю.В.).

5.Информационно-аналитическая система по медицинским кадрам учреждений Минздравмедпрома России. // Инфомационные технологии территориального уровня / Комитет при Президенте РФ по политике информатизации. -•М., 1995. - С. 77-78 (в соавторстве со Скворцовым А.Ф.).

6. Информационная поддержка управления лечебно-профилактическим учреждением // Информатизация процессов охраны здоровья населения. - М., 1995. - Т.10. - С. 116-124.

7. Медицинское страхование в России. //Врач. - 1995. -N 10.

8. Научно-практические аспекты медицинских кадров // Врач. -996. - N 3.

9. Организация и условия труда медицинских работников по езультатам социологических исследований. - М., 1996. - 11 с. (сдано на епоннрование).

10. Основные направления реформы здравоохранения // [нформатизация процессов охраны здоровья населения. - М., 1995. - Т. 3. - С. 23-25.

11. Оценка эффективности и качества медицинской помощи // [нформатизация процессов охраны здоровья населения. - М., 1995. - Т. ).-С. 61-63.

12. Оценка влияния профессиональных факторов на здоровье едицинского персонала. - М., 1996. - 10 с. (сдано на депонирование).

13. Перспективы развития здравоохранения. // Информатизация роцессов охраны здоровья населения. - М., 1995. - С. 26-29 (в >авторстве с Михайловой Ю.В.).

14. Подготовка врачей общей практики, семейных врачей и етринского персонала // Информатизация процессов охраны даровья населения. - М., 1995. - Т. 10. - С. 72-73.

15. Система расчетов ресурсов здравоохранения на региональном ювне в условиях перехода на медицинское страхование II нформатизация процессов охраны здоровья населения. - М., 1995. - Т." ».- С. 60-61.

16. Современные проблемы совершенствования системы :дицинской статистики. // Информатизация процессов охраны оровья населения. - М., 1995. - Т. 10. - С. 36-39.

17. Социологическое исследование системы поддержки врачами реформы здравоохранения // Здравоохр. Рос. Фед. - 1995. - N 6. - С. 1719. (в соавторстве с Михайловой Ю.В., Сибуриной Т.А.).

18. Социально-гигиеническое исследование условий труда и здоровья медицинских работников // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. -М„ 1996.

19. Тенденции изменения численности и структуры врачебных кадров системы МЗМП РФ и обеспеченность ими населения Российской Федерации. - М., 1996. - 46 с. (сдано на депонирование) (в соавторстве с Жуковым В.А., Скворцовым А.Ф., Кузнецовой Л.С. и др.).