Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Врачебная тактика у беременных с единственной почкой

На правах рукописи

/У 75

/3 /0У

Петрова Светлана Борисовна

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БЕРЕМЕННЫХ С ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКОЙ

14.00.1- акушерство и гинекология - 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

1999

Работа выполнена в Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор М.М. Шехтман доктор медицинских наук, профессор Б.Л. Гуртовой

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук,

профессор В.Е. Ермоленко доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков

Ведущее учреждение: Московский медицинский

стоматологический институт им. H.A. Семашко

Защита диссертации состоится «_» _1999 года в

_ часов на заседании Диссертационного Ученого Совета

К.074.06.01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117513, Москва, ул. Ак. Опарина, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН

Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Назаренко Т.А.

Р?/6,Х/Ь.М о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В понятие «единственная почка» входит не только врожденное отсутствие почки, но также потеря одной из почек или ее функции в результате какого-либо заболевания. Чаще всего встречаются лица с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии. В большинстве случаев почки удаляют по поводу доброкачественных заболеваний: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз. Нефрэктомия по поводу злокачественных заболеваний составляет только 10-12% от общего количества операций (Кан Д.В.,1986). Врожденное отсутствие одной почки встречается с частотой 1 случай на 1800-2000 урологических больных (Кан Д.В.,1986).

Вопрос о прогнозе и допустимости беременности у женщин, имеющих единственную функционирующую почку, до настоящего времени остается мало изученным и является предметом научных дискуссий. Частота возникновения различных осложнений гестационного процесса, влияние беременности на функцию единственной почки мало известны как терапевтам, так и акушерам-гинекологам.

При рассмотрении этой проблемы нужно учитывать два аспекта: с одной стороны, опасность прогрессирования заболеваний единственной почки и развитие ее функциональной недостаточности, а с другой -возникновение осложнений беременности, представляющих угрозу для матери и.плода. Данные клинических исследований немногочисленны и противоречивы. Некоторые авторы (К.?Ах А.,1987) считают беременность у таких пациенток является абсолютно противопоказанной. Другие исследователи полагают, что беременность возможна только при отсутствии заболеваний единственной почки (Емельянова А.И., 1981,Кан Д.В.,1986, Елисеев О.М.,Шехтман М.М.,1997).

Функциональное состояние единственной почки у женщин имеет большое значение, т.к. беременность часто сопровождается гестозом, нередко тяжело протекающим и плохо поддающимся терапии, увеличивающим число преждевременных родов, количество детей с внутриутробной гипотрофией, а также перинатальную смертность.

В свою очередь, беременность, вследствие гормонального и механического факторов, неблагоприятно влияет на функцию почки, способствуя обострению хронического пиелонефрита, развитию почечной недостаточности.

В связи с этим возник вопрос о более детальном изучении почечной гемодинамики. Для этой цели используются ультразвуковые диагностические приборы, основанные на эффекте Допплера. Показатели метода допплерометрии более тонко отражают

внутрипочечные процессы, т.к. малейшие изменения почечной паренхимы в столь васкуляризированном органе влияют на кровоток. При исследовании кровотока почечных артерий и их внутриорганных ветвей с помощью допплерометрии с оценкой кривых кровотока у беременных с гестозом обнаружено достоверное повышение периферической сосудистой резистентности в изучаемых сосудах по сравнению с неосложненной беременностью (Стрижаков А.Н., Храмова Л.С., 1992).

Отсутствие четких представлений о течении гестационного процесса у женщин с одной почкой и влиянии беременности на функцию единственной почки привело к тому, что акушеры и терапевты женских консультаций, как правило, стремятся прервать беременность у этих женщин. Однако, едва ли такой подход следует считать всегда оправданным. В настоящее время недостаточно изучены течение беременности, родов, структура и частота акушерских осложнений, течение и прогноз различных заболеваний единственной почки в связи с наступлением и вынашиванием беременности. Отсутствует единый взгляд на тактику ведения таких больных. Нет четких противопоказаний к сохранению беременности.

Цель исследования

Разработка рациональной терапевтической и акушерской тактики ведения беременности и родов и улучшение их исходов для матери и плода у женщин с единственной почкой.

Задачи исследования

1. Установить особенности функционального состояния и течения заболеваний единственной почки, выделить факторы, определяющие риск возникновения урологических осложнений в связи с наступлением и пролонгированием беременности.

2. Определить характер течения беременности и родов и их исходы для матери и плода у женщин с единственной почкой, выяснить состояние плода и новорожденного.

3. Выяснить функциональное состояние мочевыводящей системы и особенности гестационного процесса у беременных женщин в зависимости от причины отсутствия одной почки.

4. Усовершенствовать тактику ведения беременности и родов у женщин с единственной почкой.

5. Уточнить противопоказания к сохранению беременности у женщин с единственной почкой при ее патологических состояниях.

Научная новизна

Впервые проведено системное и комплексное изучение проблемы беременности у женщин с единственной функционирующей почкой на значительной группе больных, обследованных в НЦ АГиП РАМН.

Изучено функциональное состояние единственной почки, особенности течения ее заболеваний во время беременности, разработаны принципы их лечения.

Изучено влияние заболеваний единственной почки на гестационный процесс и разработана тактика ведения беременности и родов у этих женщин.

Показано, что динамическое изучение почечной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерометрии в течение беременности может использоваться в комплексной оценке функционального состояния единственной почки, часто опережая данные лабораторных методов.

Представлен сравнительный анализ функционального состояния единственной почки, течения и осложнений беременности и родов у женщин с врожденным и приобретенным отсутствием почки.

Показано, что своевременная диагностика и профилактика различных осложнений со стороны единственной почки значительно улучшает прогноз для матери и плода.

Практическая значимость работы

Полученные результаты определили показания к планированию беременности у женщин с единственной почкой.

Предложена оптимальная тактика ведения беременных с единственной почкой, способствующая уменьшению акушерских и урологических осложнений, а также антенатальной охране плода и снижению перинатальной смертности.

Определены противопоказания для пролонгирования беременности.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику акушерских отделений НЦ АГиП РАМН, используются на лекциях, семинарах, при обучении врачей терапевтов и акушеров-гинекологов.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и

гинекологии» 26-28 мая 1998 г. в Санкт-Петербурге, на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушения репродуктивного здоровья женщин» 9-11 сентября 1998 г. в Ростове-на-Дону, на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза» 19-20 ноября 1998 г. в Москве, на заседании апробационной комиссии 14 мая 1999 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на 117 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 75 ссылок на работы отечественных и 117 - зарубежных авторов. Работа содержит 37 таблицами.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наступление и пролонгирование беременности у женщин с единственной почкой допустимо при сохранной функции почки. Хронический пиелонефрит единственной почки не является противопоказанием для наступления и пролонгирования беременности при возможности наблюдения и лечения женщин в стационаре.

2. Беременные с единственной почкой относятся к группе высокого риска по развитию таких осложнений как гестоз, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития и инфицирование плода.

3. Основным противопоказанием для сохранения беременности у женщин с единственной почкой является хроническая почечная недостаточность, склонная к прогрессированию в гестационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 102 женщины в различные сроки беременности. Возраст женщин варьировал от 18 до 36 лет (средний возраст составил 28.2 ± 4.6 лет). Все женщины находились на обследовании или лечении в стационаре Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии с 1987 по 1998 годы по поводу течения данной беременности.

Структура группы беременных женщин с единственной функционирующей почкой была достаточно разнородной. В целях изучения особенностей течения беременности и послеродового периода у женщин с единственной почкой, выявления противопоказаний к сохранению данной беременности, а также уточнения различий в функциональном состоянии мочевыделительной системы у женщин с аплазией и нефрэктомией в анамнезе все обследованные женщины были разделены на три подгруппы: беременные с аплазией почки - 28 человек, с нефрэктомией по поводу различных заболеваний - 54 человека, женщины с первично или вторично сморщенной почкой (выделительная функция которой составляла менее 5% от нормы) -17 человек, а также отдельно рассматривались три женщины с донорской почкой, пересаженной по поводу вторично сморщенных собственных почек.

У большинства пациенток с удаленной почкой (38,9%) интервал времени после нефрэктомии составил более 9 лет. Из соматических заболеваний отмечалось значительное преобладание заболеваний мочевыделительной системы (в основном хронический пиелонефрит и гидронефроз различной степени выраженности), они составили 60.4% в структуре заболеваемости. В 81% случаев отмечалось сочетание аплазии почки с различными аномалиями половой системы.

54% обследованных женщин имели в анамнезе повторные беременности, из них половина женщин была повторнородящими. Все женщины с трансплантацией почки были повторнобеременными, но предыдущие беременности были до пересадки донорской почки. Всего, до наступления настоящей беременности, 102 женщины с единственной почкой имели 110 беременностей, 24 из которых закончились рождением живых детей, 13 - перинатальными потерями, 73 -искусственными абортами и прерыванием беременности по медицинским показаниям.

Всем пациенткам помимо физического обследования проводились клинические анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, биохимическое исследование крови, включающее определение содержания общего белка, сывороточного железа, креатинина, мочевины, глюкозы, калия, натрия, хлора в сыворотке крови, выполненное на биохимическом анализаторе «Копе» (Финляндия) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов, исследование клубочковой фильтрации почек (проба Реберга), посев мочи с подсчетом колоний и определением чувствительности флоры к антибиотикам, ультразвуковое сканирование мочевых органов, исследование почечной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерометрии.

Для определения функционального состояния плода в III триместре беременности всем пациенткам проводились кардиотокографический мониторинг, допплерометрическое исследование плацентарного кровотока, а также общая ультразвуковая биометрия плода. Кардиотокография плода выполнена на аппарате HP 8041А (Хьюлетт Паккард, США) и ААМ-4 (Уникос, Россия). Ультразвуковая фетометрия и допплерометрическое исследование были проведены на ультразвуковой системе Алока ССД-2000 (Япония) с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3.5 и 5.0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны.

Исследование почечного кровотока методом допплерометрии проводили на ультразвуковом приборе Алока ССД - 2000 (Япония) с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Дуплексное сканирование (В-режим в реальном масштабе времени, цветовое картирование потоков (ЦДК) и импульсно-волновая допплерография) проводили при положении больной лежа на спине из заднелатерального доступа. После получения изображения почки на уровне ее ворот в режиме ЦДК определяли ход сосудистого пучка. Контрольный объем устанавливали вблизи ворот почки после деления основного ствола почечной артерии ПА) на ветви (центральная зона). Затем, также проводили измерение в мелких ветвях, в толще паренхимы почки. Ширина его выбиралась таким образом, чтобы перекрыть весь просвет артерии, либо более корректно при использовании ЦДК по ширине потока.

Регистрацию кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в импульсно-волновом режиме. Проводили измерение максимальной величины скорости кровотока, а также оконтуривание спектра КСК в течение всего сердечного цикла. После получения информации о кровотоке в центральной зоне и в паренхиме проводили ультразвуковое сканирование почки по длинной оси. В режиме ЦДК определяли местоположение этих артерий, направление кровотока, устанавливали контрольный объем шириной не более 3 мм, после чего проводили запись при задержке дыхания пациентки.

Допплерометрию почечного кровотока проводили во II и III триместрах беременности.

Ультразвуковое исследование. В целях контроля за динамикой роста плода осуществлялась фето- и плацентометрия с помощью ультразвуковых аппаратов, работающих в реальном масштабе времени. Производилось измерение лобно-затылочного и бипариетального размеров головки плода, размера мозжечка, среднего диаметра живота, длины трубчатых костей, стопы; выявлялась локализация, толщина и степень «созревания» плаценты, оценивался объем околоплодных вод. Полученные результаты сравнивали с нормативными значениями

(Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., 1995; Розенфедьд Б.Е.,1996; Grannum Р., 1979) и рассчитывали предполагаемую массу тела и длину плода.

Регистрацию кардиотокограммы осуществляли в течение 60 минут без нагрузок в положении женщины на спине или на боку. Скорость движения бумаги составляла 1 см/мин.

При анализе данных нестрессового теста рассчитывали следующие параметры: 1) величину и колебания базального ритма, 2) количество акцелераций, 3) количество медленных и быстрых децелераций,

4) среднюю амплитуду акцелераций и быстрых децелераций,

5) максимальную амплитуду акцелераций и медленных децелераций,

6) размах частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода, 7) суммарную амплитуду быстрых децелераций. На основании данных параметров рассчитывали интегральный показатель состояния плода (ПСП). Значения ПСП 0.0-1.0 соответствуют здоровому плоду, 1.1-2.0 -начальным признакам внутриутробного страдания, 2.1-3.0 - выраженным и 3.1-4.0 - тяжелому или крайне тяжелому состоянию плода.

Допплерометрия в системе мать-плацента-плод. Кровоток в артерии пуповины измерялся при сканировании в непосредственной близости от пупочного кольца плода. Кровоток в дуговых маточных артериях определялся при поперечном сканировании матки в нижнематочном сегменте, приблизительно на границе наружной и средней трети миометрия. Кровоток в средней мозговой артерии измерялся при горизонтальном сканировании головы плода на уровне ножек мозга и перекреста зрительных путей. Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) вычисляли систоло-диастолическое отношение (СДО) по

С С

формуле — или индекс резиситентности (ИР) по формуле -,

Д С-Д

где С- максимальная систолическая скорость кровотока и Д - конечная

диастолическая скорость кровотока.

Результаты, полученные в ходе исследования, обрабатывались с использованием стандартных компьютерных пакетов по статистической обработке - EXCEL 5.0.

Результаты исследования и обсуждения

Для решения поставленных в данной работе задач исследование было ориентировано на два направления - 1) изучение течения беременности и родов, а также оценка исхода беременности и 2) изучение влияния беременности на функцию единственной (или единственной функционирующей) почки.

Необходимо отметить, что несмотря на благополучные исходы беременности для матери и плода в большинстве случаев, течение гестационного процесса у наблюдаемых пациенток сопровождалось

различными осложнениями, частота встречаемости которых была выше, чем в популяции (табл. 1).

Таблица 1.

Частота акушерских осложнений у беременных с единственной почкой

Популяция в целом* Беременные с единственной почкой

Гестоз 15.1-17.8% 28.3%

Отслойка нормально расположенной плаценты 1.02-1.07% 2.0%

Преждевременные роды 10.3% 25.3%

ВЗРП 8-11% 23.4%

Совокупные потери плода и новорожденного 2.3-2.5% 6.1%

Кесарево сечение 9.6-12.2% 39.4%

Примечание. * - данные Министерства здравоохранения РФ за 1994~1997г.г

Гестоз возникал достаточно часто - почти в 28 % случаев, причем частота его мало различалась между подгруппами. Важно отметить, что во всех подгруппах преобладала достаточно легкая форма гестоза -водянка (61%), а нефропатия встречалась реже (39%). Тяжелая форма -нефропатия III степени - была зарегистрирована нами лишь у двух женщин: у беременной с нефрэктомией в анамнезе и ХПН и женщины со сморщенной почкой и артериальной гипертензией.

Течение беременности с угрозой ее прерывания наблюдалось нами у 18% больных. Преимущественно это были женщины с большим количеством искусственных или самопроизвольных абортов в анамнезе.

Такое осложнение в течении беременности как преждевременные роды было достаточно частым (25 %) и встречалось приблизительно одинаково в различных подгруппах. Большая часть (84%) родов произошла на 37 неделе беременности, это не приводило к глубокой недоношенности у новорожденных. Основная часть женщин доносили беременность до 38-40 недель. Частота кесарева сечения была не одинакова в разных подгруппах. Наиболее высокий процент оперативного родоразрешения был отмечен в подгруппе с аплазией почки - 61 %, что связано с высокой частотой аномалий матки у этих женщин (82.1%).

Анализ состояния плода и новорожденного показал, что у 44% женщин с единственной почкой беременность закончилась рождением здоровых детей. В остальных случаях выявлялись признаки внутриутробного инфицирования, гипотрофии или морфофунк-циональной незрелости (табл. 2).

Диагноз новорожденных при рождении

Показатели Беременные с аплазией почки (п=28) Беременные с нефрэктомией (п=53) Беременные со сморщенной почкой (п=13) Всего (п=94)

Здоровые 13(46.4%) 23(43.4%) 5(38.5%) 41(43.6%)

В] 1утриутроб] юе инфицирование 6(21.4%) 15(28.3%) 5(38.5%) 26(27.7%)

Внутриутробная гипотрофия I степени II степени III степени 10(35.7%) 6(60.0%) 3(30.0%) 1(10.0%) 8(15.1%) 5(62.5%) 2(25.0%) 1(12.5%) 4(30.8%) 1(25.0%) 3(75%) 0 22(23.4%) 12(54.5%) 8(36.4%) 2(9.1%)

Морфо-функцио-нальная незрелость 1(3.6%) 9(17.0%) 2(15.4%) 12(12.8%)

У большинства женщин признаки внутриутробного страдания плода во время беременности отсутствовали - в 76% случаев показатель состояния плода (ПСП) по данным кардиотокографического исследования не превышал 1.0. Случаев выраженной гипоксии плода практически не наблюдалось.

Процент гипотрофии плода был достаточно высоким (23%), но в подавляющем большинстве случаев преобладала гипотрофия I степени. Примерно в 2 раза реже, чем в других подгруппах внутриутробная гипотрофия плода выявлялась у женщин с нефрэктомией в анамнезе. Количество детей с внутриутробным инфицированием зависело от наличия инфекции у матери и составило 22% всех новорожденных. В подгруппах этот показатель практически не различался. Потери плода наблюдались в 5 случаях, связанных с развитием тяжелой формы гестоза в III триместре беременности и/или экстрагенитальной патологией внепочечного генеза.

При оценке функционального состояния единственной почки обращал на себя внимание тот факт, что у значительного числа женщин (35%) отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации на протяжении беременности. Основное снижение выявлялось в III триместре, причем у 20% женщин отмечался уровень клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин, а у 15% - ниже 60 мл/мин (табл. 3).

Таблица 3.

Количество беременных со сниженной клубочковой фильтрацией

Подгруппы беременных Клубочковая фильтрация Всего

<60 мл/мин 60-90 мл/мин

С аплазией почки (п=28) 2 (7.1%) 7 (25.0%) 9 (32.1%)

С нефрэктомией (п=54) 10 (18.5%) 7 (13.0%) 17 (31.5%)

Со сморщенной почкой (п=17) 3 (17.6%) 6 (35.3%) 9 (53.0%)

Общее количество беременных (п=99) 15 (15.1%) 20 (20.2%) 35 (35.3%)

При сравнении по подгруппам самые низкие показатели скорости клубочковой фильтрации выявлялись у женщин с нефрэктомией в анамнезе, где средние значения скорости клубочковой фильтрации составили 71 мл/мин, что значительно ниже принятой нормы у беременных и значений в других подгруппах. По-видимому, в этом играет роль тот факт, что в этой подгруппе у 60% женщин данная беременность наступила спустя 6 лет и более после нефрэктомии, когда происходит значительное истощение резерва единственной почки.

В подгруппе со сморщенной почкой снижение скорости фильтрации выявлялось чаще, чем в других подгруппах (у каждой второй женщины), но значительное снижение (менее 50-60 мл/мин) было только у трех женщин.

Гиперкреатининемия наблюдалась у каждой пятой женщины с единственной функционирующей почкой, причем этот показатель был значительно выше в подгруппе с нефрэктомией в анамнезе (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение числа больных в зависимости от уровня креатинина плазмы (%)

Уровень Беременные с Беременные с Беременные со Всего

креатинина аплазиси почки нефрэктомией сморщенной (п=99)

плазмы (п=28) (п=54) почкой

(п=17)

< 100 мкмоль/л 24 (85.7%) 38 (70.3%) 15 (88.2%) 77 (77.8%)

> 100 мкмоль/л 4 (14.3%) 15 (27.8%) 2 (7.4%) 21 (21.2%)

При сопоставлении клубочковой фильтрации и уровня креатинина в крови можно отметить, что уровень фильтрации единственной почки, равный 60-90 мл/мин, который считается ниже нормы для III триместра беременности, в подавляющем большинстве случаев не приводил к азотемии, а, следовательно, и к развитию почечной недостаточности. Важно отметить, что падение скорости клубочковой фильтрации ниже пороговой величины в 60 мл/мин у данных пациенток вело к появлению признаков азотемии (креатинин крови более 100 мкмоль/л).

Наличие ХПН, исходной или развившейся во время беременности, значительно осложняло течение беременности у наблюдаемых нами женщин. В два раза чаще наблюдались угроза прерывания беременности и водянка, почти в три раза чаще присоединялась нефропатия беременных, несколько чаще возникали преждевременные роды (табл. 5).

Осложнения гестационного процесса у женщин с хронической почечной недостаточностью

Осложнения Беременные с ХПН (п=22) Беременные с отсутствием ХПН (п=77)

Угроза прерывания 7 (31.8%) 11 (14.3%)

Водянка беременных 8 (36.3%) 14 (18.2%)

Нефропатия беременных 5 (22.7%) 6 (7.8%)

Преждевременные роды 6 (27.3%) 19 (24.7%)

Проведенное нами исследование выявило, что только у 13% наблюдаемых женщин единственная почка не была поражена пиелонефритом, гидронефрозом, мочекаменной болезнью и другими заболеваниями. Наиболее часто встречался пиелонефрит - в 77.8% случаев. Это значительно чаще, чем у беременных в популяции, у которых, по различным данным, пиелонефрит встречается от 2 до 20%. У 60% женщин наблюдалось обострение заболевания во время беременности, причем хуже всего пиелонефрит протекал в подгруппе с нефрэктомией в анамнезе, что по-видимому, можно объяснить большей предрасположенностью к инфекции оставшейся после удаления почки, особенно, если после нефрэктомии прошло более 4-5 лет. Также, вероятно, немаловажную роль здесь играет тот факт, что каждой четвертой женщине в этой подгруппе почка была удалена по поводу пиелонефрита (табл. 6).

Таблица 6.

Варианты течения хронического пиелонефрита во время беременности

Варианты течения Беременные с аплазией почки (п=18) Беременные с нефрэктомией (п=43) Беременные со сморщенной почкой (п=17) Всего беременных с пиелонефритом (п=78)

Ремиссия 10 (55.6%) 13 (30.2%) 9 (52.9%) 32 (41.0%)

Общее число обострений 8 (44.4%) 30 (69.8%) 8 (47.1%) 46 (59.0%)

Обострение в 1 триместре во 11 триместре в III триместре 3 (37.5%) 5 (62.5%) 4 (50.0%) 5 (16.7%) 16 (53.3%) 14 (46.7%) 5 (62.5%) 2 (25.0%) 3 (37.5%) 13 (28.3%) 23 (50.0%) 21 (45.7%)

Два обострения и более 3 (16.7%) 9 (20.9%) 1 (5.9%) 13 (16.7%)

Поскольку инфекционные осложнения у обследуемых женщин наблюдались в большом проценте случаев, мы изучили их влияние на состояние плода и новорожденного. Внутриутробное инфицирование плода нами было выявлено почти у каждого второго ребенка (46%),

матери которых перенесли обострения пиелонефрита в разные сроки беременности. Значительно реже (14.7%) внутриутробное инфицирование плода выявлялось при ремиссии инфекционного процесса в течение беременности. Показатели инфицирования плода у обследованных нами женщин значительно выше аналогичных показателей женщин с двумя почками, перенесшими гестационный пиелонефрит (табл. 7.).

Таблица 7.

Зависимость некоторых показателей состояния плода и новорожденного от наличия инфекции мочевых путей у матери

Инфекция мочевых путей у матери Внутриутробное инфицирование Гипотрофия плода Средняя масса (г) Число случаев

Обострение во время беременности 21 (45.7%) 6 (13.0%) 2876.9+478.2 46

Ремиссия 4(12.5%) 8 (25.0%) 3052.3+375.0 32

Отсутствие инфекции 1 (4.8%) 8 (38.1%) 3154.8±412.1 21

Всего 26 (26.3%) 22 (22.2%) 3028.0±421.8 99

Особый интерес представляет зависимость частоты возникновения внутриутробного инфицирования плода от срока беременности, в котором наблюдалось обострение инфекции у матери. Установлено, что обострение хронического пиелонефрита в I триместре беременности приводит в каждом случае к внутриутробному инфицированию. Во И и III триместрах беременности - процент инфицирования значительно ниже, но тоже достаточно высокий (36.4% и 38.1%).

Важным представляется вопрос о взаимосвязи времени, прошедшего после нефрэктомии, с различными осложнениями гестационного процесса и состоянием единственной почки. Здесь были выявлены следующие закономерности: количество различных осложнений беременности и родов, а также нарушений функции почки было прямо пропорционально давности нефрэктомии. Оптимальным сроком наступления беременности является время от 2 до 4 лет после удаления почки.

В нашей работе большое внимание мы уделили изучению почечного кровотока, который явился дополнительным методом при оценке состояния функции единственной почки на основе данных допплерометрии. Показатели кривых скоростей кровотока (КСК) сравнивались с лабораторными данными фильтрационной функции почки и степенью азотемии. Были получены пороговые значения и проанализирована диагностическая значимость для СДО и ПИ в оценке работы единственной почки (табл.8).

Показатели допплерометрии в III триместре беременности у женщин с единственной ночкой.

Параметр Беременные с аплазией почки Беременные с нефрэктомией Беременные со сморщенной почкой Среднее значение

СДО 1 3.44±0.77 2.84±0.64 2.9810.36 3.0910.60

СД02 2.85±0.51 2.72±0.74 2.58+0.24 2.72+0.50

ПИ 1 1.2410.26 1.18+0.25 1.1510.16 1.19±0.22

ПИ 2 1.05±0.17 1.08±0.18 0.9710.08 1.0310.14

Примечание. СДО - систолодиастолическое отношение, ПИ - пульсационный индекс. СДО 1 и СДО 2 - систолодиастолическое отношение, измеренное в сосудах центральной зоны почки и в паренхиме соответственно. ПИ 1 и ПИ 2 - пульсационный индекс, измеренный в этих участках ткани почки.

Существенных различий между подгруппами с аплазией, нефрэктомией и сморщенной почкой нами выявлено не было. Имелась общая тенденция к повышению показателей сосудистого сопротивления по мере снижения фильтрационной активности почки и роста уровня креатинина в крови. Причем средние значения СДО при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин и средние значения для СДО при скорости клубочковой фильтрации более 90 мл/мин достоверно отличались друг от друга (р<0.05), а средние значения СДО в центральной зоне почки и в паренхиме достоверно отличались для уровня креатининемии менее и более 100 мкмоль/л (р<0.05).

Проведенные исследования показали, что, во-первых, уровень креатининемии повышается при резко сниженной скорости фильтрации в единственной почке; во-вторых, показатели допплерометрии имеют высокую положительную прогностическую значимость, и низкую отрицательную прогностическую значимость при оценке фильтрационной функции почки; в-третьих, показатели допплерометрии имеют низкую положительную и высокую отрицательную прогностическую значимость при оценке уровня креатинина в крови.

Анализ параметров диагностической значимости индексов КСК показал, что нормальные показатели кровотока в единственной почке не всегда могут свидетельствовать о ее достаточной фильтрационной активности, в то время как сниженные показатели почечного кровотока в большинстве случаев свидетельствуют о нарушении фильтрационной функции почки. Обратная картина наблюдалась при анализе азотовыделительной функции почки, когда патологические значения кровотока в единственной почке не всегда указывают на повышенный уровень креатининемии. В то же время нормальные показатели почечного кровотока в большинстве случаев свидетельствуют об

отсутствии увеличенной степени креатининемии. В ряде случаев показатели допплерометрии опережают лабораторные данные почечной недостаточности.

Анализ проведенного исследования позволяет считать, что беременность большинству женщин с единственной функционирующей почкой не противопоказана: 95% всех беременностей в наблюдаемой группе женщин закончились рождением живых детей, что можно объяснить большими компенсаторными возможностями единственной почки. Несмотря на высокий процент поражения единственной функционирующей почки хроническим пиелонефритом, мы считаем, что беременность таким женщинам не противопоказана.

Безусловно, указанных пациенток необходимо относить к группе повышенного риска по развитию различных акушерских осложнений. Особо необходимо отметить, что одними из наиболее тяжелых больных являются женщины, у которых к моменту наступления беременности имелась недостаточность функции единственной почки, у таких женщин почти в 70% случаев возникает внутриутробное инфицирование и гипотрофия плода. В целом, если у женщины во время беременности развивается почечная недостаточность, то резко возрастает риск различных акушерских осложнений.

ВЫВОДЫ

1. В большинстве случаев наличие единственной почки у женщины не является противопоказанием для наступления беременности, поскольку при условии динамического контроля за состоянием мочевыделительной системы и лечения при наличии патологии благоприятные исходы имеют место в 95% наблюдений.

2. Беременность в 35% случаев сопровождается снижением функции единственной почки. Хронический пиелонефрит наблюдается у 78.8% женщин с единственной почкой, из них в 59% случаев происходит обострение заболевания во время беременности.

3. У женщин с единственной почкой акушерские осложнения наблюдаются в 1,5-2,5 раза чаще, чем у женщин с двумя почками : гестоз - отмечается в 28.3%, преждевременные роды - в 25.3%, частота кесарева сечения составляет 39.4%.

4. Наличие почечной недостаточности резко ухудшает течение и исходы беременности: в 2 раза чаще наблюдается угроза прерывания беременности, в 3 раза чаще присоединяется гестоз, в 70% случаев возникают внутриутробная гипотрофия и инфицирование плода.

5. Существенных различий в функциональном состоянии мочевыводящей системы и течении гестационного процесса у женщин с врожденным и приобретенным отсутствием одной почки не выявлено.

Женщинам с нефрэктомией в анамнезе рекомендуется оптимальный срок для наступления беременности от 2 до 4 лет после удаления почки.

6. У новорожденных внутриутробная гипотрофия плода отмечается в 23.4%. При обострении пиелонефрита единственной почки во время беременности внутриутробное инфицирование плода наблюдается в 45.7%, при ремиссии - в 12.5% и при его отсутствии - в 4.8% случаев.

7. При соответствующем наблюдении и патогенетически обоснованном лечении с учетом срока гестации обострение пиелонефрита во время беременности не является показанием для ее прерывания. Основным показанием для прерывания беременности служит развитие почечной недостаточности II-III степени (при уровне фильтрации ниже 40 мл/мин и уровне креатинина в сыворотке крови выше 180 мкмоль/л).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До наступления беременности рекомендуется решить вопрос о ее допустимости в зависимости от наличия или отсутствия инфекции и ХПН.

2. Если вопрос о допустимости беременности не был решен до ее возникновения, то требуется обследование женщин в I триместре. При невозможности амбулаторного обследования показана госпитализация.

3. В дальнейшем беременная нуждается в систематическом наблюдении, включающим исследование мочи каждые 2 недели, посев мочи, биохимический анализ крови с определением мочевины и креатинина в каждом триместре беременности, контроль уровня АД, массы тела, ультразвуковое исследование почки и плода, допплерометрию почечного кровотока.

4. Госпитализация показана:

• при обострении пиелонефрита,

• при снижении функции единственной почки,

• при акушерских показаниях со стороны матери и плода.

5. Указанные причины являются также показаниями и для дородовой госпитализации в 37-38 недель беременности.

6. Вопрос о сроках родоразрешения, помимо акушерских показаний, необходимо решать с учетом возможности прогрессирования хронической почечной недостаточности.

7. В связи с высокой вероятностью развития внутриутробной гипотрофии плода у беременных с единственной почкой необходим контроль за биометрическими показателями плода в динамике беременности и лечение задержки его роста.

8. В большинстве случаев родоразрешение женщин с единственной почкой проводится через естественные родовые пути, необходимость оперативного родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

9. Лечение пиелонефрита у женщин с единственной почкой должно включать восстановление проходимости мочевых путей, антибактериальную, дезинтоксикационную, спазмолитическую, мочегонную терапию. Для профилактики обострений пиелонефрита рекомендуется назначение растительных уросептиков в течение всего гестационного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беременность у женщин, перенесших нефрэктомию.// Вестник Российской асс. акушеров-гинекологов, 1996, №3, С.94-98 (соавт. Шехтман М.М.).

2. Беременность у женщин с аплазией почки.// Терапевтический архив,

1997, №10, С.59-60

3. Гестоз у беременных женщин с единственной почкой.// Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов, 1-й международный симпозиум, М., 1997, С.71.

4. Особенности течения беременности и исход родов у женщин с единственной почкой.// Актуальные вопросы инфекций в акушерстве игинекологии, Всероссийская научно-практическая конференция асс. акуш.-гинек., Санкт-Петербург, 1998, С.116.

5. Акушерская и терапевтическая тактика ведения беременных с единственной почкой.// Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин. Сб. науч. тр. II съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа, Ростов-на-Дону,

1998, С.126.

6. Течение беременности, осложненной гестозом, у женщин с единственной функционирующей почкой.// Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов, II международный симпозиум, М. 1998., С.62-63.

7. Беременность и роды у женщин с единственной почкой// Тер.архив, №11, 1999 (в печати, соавт. М.М.Шехтман).