Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у беременных с аномалиями развития почек

На правах рукописи

ПОТАПОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук Н. В. Орджоникидзе кандидат медицинских наук В. О. Панов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Л. Е. Мурашко доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенков

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «7_» 99_2004 года в Н часов

на заседании диссертационного совета К.001.053.01 при Государственном учреждении Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Адрес: 117 997, Россия, г. Москва, улица Академика Опарина, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «16» июля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е. А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из важнейших причин нарушения уродинамики и присоединения мочевой инфекции; в период беременности являются аномалии развития почек, частота которых составляет 35-40%' среди всех врожденных пороков человека (Беличенко О: И., 2000, Лопаткин Н." А., 2000). Наличие аномалий мочевыводящей системы у беременной, как правило, сопровождается развитием осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. Несмотря на распространенность данных пороков, частоту их инфекционных (до 80%) и акушерских (до 57,7%) осложнений (Шехтман М. М; 2003), в современной литературе недостаточно изученными остаются факторы риска их развития, отсутствуют четкие рекомендации по ведению беременности, родов и послеродового периода у этих больных.

Имеются трудности и в диагностике данной патологии у беременных, основанной лишь на применении ультразвукового исследования (УЗИ). Последнее не всегда позволяет, достоверно выявлять виды аномалий почек и особенности их функционального состояния. Другие же методы (рентгеновские, радиоизотопные, компьютерная томография) применяются у беременных лишь по жизненным показаниям в связи с вредным воздействием на организмы матери и плода.

Наше внимание в литературе последних лет привлекли данные об использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) в акушерстве (Волобуев АЛ и соавт., 2001, Грищенко В. И., Мерцалова О. В., 2001, Levine D. et al., 1999, Nagayaraa M. et al., 2002). Преимуществами метода MPT являются высокая диагностическая точность, отсутствие побочных эффектов, возможность получения изображения в любой плоскости, визуализация всех структур почки, безопасность для матери и плода. Его применение разрешено ВОЗ (1987) во П и Ш триместрах беременности. В настоящее время доказано, что МРТ является безопасным методом, не вызывающим нарушений клеток, тканей и органов человека (Портной А. С. и соавт., 1999; Ахадов Т. А. и соавт., 2000; Me Carthy S. M. et al., 1985; Shellok F. G. et al., 1992). В'связи с этим, представляется перспективным его использование для выявления пороков развития почек у беременных.

Для ранней диагностики инфекционных осложнений и определения эффективности противовоспалительной терапии при различных патологических состояниях в акушерстве было предложено определение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, слизи цервикального канала (Белокриницкая Т. Б. и1 соавт:, 1999; Тетруашвили Н. К. и соавт., 1999; Poniedzialek-Czaihowska. E. et al., 2002; Trudinger В. et al., 2002). Информативность и достоверность данного теста создает основу для его использования у беременных с пороками развития почек.

В современной литературе имеются скудные сведения о профилактике и лечении инфекции мочевыводящих путей (ИМП) при врожденных аномалиях почек у беременных (Петрова С. Б., 2000, Шехтман М. M.J 2003). Разработка комплекса патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мер позволит снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.

Таким образом, высокая распространенность аномалий развития почек у беременных, в том числе, осложненных инфекцией, трудности в их ранней и достоверной диагностике, своевременной и эффективной профилактике и лечении указывают на актуальность выбранной научной темы и целесообразность проведения исследований с применением современных технологий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация методов диагностики, прогнозирования и патогенетически обоснованной, комплексной терапии при инфекционно-воспалительных осложнениях у беременных с пороками развития почек.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту и факторы риска развития воспалительных осложнений у беременных с аномалиями развития почек.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного у пациенток с врожденными пороками почек, в том числе, осложненными инфекцией.

3. Провести сравнительную оценку состояния мочевыводящих путей у беременных с аномалиями развития почек методами УЗИ и МРТ.

4. Изучить уровень провоспалительных цитокинос в сыворотке крови и моче у беременных с пороками развития почек, осложненными присоединением инфекции, до и после комплексной терапии.

5. Разработать алгоритм обследования и прогнозирования, а также профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у беременных с аномалиями развития почек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Получены современные данные о частоте и факторах риска развития ИМП при врожденных аномалиях почек у беременных. Показана связь различных пороков развития почек и их осложнений с особенностями течения беременности, родов и послеродового периода, состоянием плода и новорожденного.

Впервые для диагностики различных аномалий развития почек в акушерской практике применена МРТ, показана её диагностическая и прогностическая ценность. Впервые при развитии ИМП у беременных с врожденными пороками почек исследованы уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче. Определены нормативы их содержания в моче для условно здоровых беременных.

Разработан патогенетически обоснованный, комплексный и дифференцированный подход к профилактике и лечению осложнений различных врожденных аномалий почек у беременных. Создан алгоритм ведения пациенток с пороками развития почек и их инфекционно-воспалительными осложнениями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выделение значимых факторов риска развития ИМП у беременных с врожденными аномалиями почек позволяет своевременно выявлять группу пациенток с данной патологией, проводить их раннее обследование, профилактику или комплексную терапию. Применение МРТ помогает более точно диагностировать аномалии развития почек и их воспалительные осложнения. Определение в сыворотке крови и моче уровней провоспалительных цитокинов является дополнительным критерием эффективности лечебных мероприятий. Разработанный алгоритм ведения пациенток с данной патологией, включающий современные методы исследования, комплексную профилактику и терапию акушерских и урологических осложнений с использованием растительных уросептиков, позволяет

своевременно предупреждать осложнения со стороны матери, плода и новорожденного, а также снизить уровни материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Аномалии развития почек, занимая одно из первых мест среди всех врожденных пороков человека, часто встречаются у беременных и относятся к наиболее значимым факторам риска инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, акушерских и перинатальных осложнений.

2. Применение МРТ у беременных с врожденными аномалиями системы мочевыделения значительно дополняет результаты УЗ-диагностики и повышает её точность. Определение показателей провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче при пороках развития почек у беременных служит одним из ранних диагностических и прогностических критериев инфекционно-вослалительных осложнений, а также оценкой' эффективности проводимой комплексной терапии.

3. Разработанный алгоритм ведения пациенток с аномалиями развития почек, включающий выявление беременных группы высокого риска по развитию осложнений, их раннее и тщательное обследование, профилактику и своевременную, патогенетически обоснованную, комплексную терапию с использованием растительных уросептшсов, позволяет улучшить исходы у матери, плода и новорожденного.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы представлены на межклинической конференции отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском ГУ НЦ АГиП РАМН, V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003), European Congress of Radiology (Вена, Австрия, 2003), Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), 36-ом ежегодном конгрессе международного общества по юучению патофизиологии гестоза (Москва, 2004), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), XVII

'Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском ГУ НЦ АГиП РАМН, специализированного родильного отделения ГКБ №20.

По результатам исследования опубликовано 11 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 201 источник, из них 97 отечественных и 104 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных цели и задач работа проводилась в 2 этапа.

На I этапе ретроспективно были изучены 13 072 истории родов пациенток, госпитализированных в родильное отделение ГКБ №20 за 3 полных года (2000-2002). Из 516 историй родов женщин с пороками развития почек был проведен анализ 216, родоразрешенных в данной больнице. Критерием отбора являлось наличие аномалии развития почек, подтвержденное данными рентгенологического, радиоизотопного, УЗ-методов исследования, выполненных до наступления или в период беременности.

На П этапе работы (проспективное исследование) проводили анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности, её исходов для матери, плода и новорожденного у 56 женщин, наблюдавшихся и родоразрешенных в родильном отделении ГКБ №20. Все пациентки были разделены на 2 группы. В I (основную) вошли 28 беременных с аномалиями развития почек, осложненными ИМП, которая возникла в острой форме или рецидивировала во время данной беременности. Из них ^ группу составили 14 пациенток, обратившихся в ранние сроки беременности, которым был проведен комплекс своевременных, патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий. Лечение

зависело от степени нарушения уродинамики и включало применение антибиотиков (с их коррекцией после определения чувствительности микрофлоры мочи) в течение 5-7 дней, инфузионной, дезинтоксикационной терапии (солевые растворы, раствор глюкозы 5%, в объеме до 1,5-2,0 л в зависимости от степени гипертермии) - 3 — 5 дней, уросептиков (фурагин по 100 мг 4 раза в день) - 7 дней, спазмолитиков (дротаверина гидрохлорид по 2 мл в/м 2 раза в день в течение 3 дней, затем по I таблетке или 40 мг - 7 дней или свечи с папаверином 2 раза в день per rectum - 7 дней), актовегина (в/в капельно по 5 мл или 200 мг на 200 мл 5%-го раствора глюкозы - 5 дней с последующим приемом по 1 таблетке или 200 мг 3 раза в день после еды в течение 3 недель), хлоропирамина (по 1 таблетке или 25 мг на ночь - 7 дней). Одновременно назначали прием фитопрепарата 2 драже 3 раза

в день в течение 3 недель с последующим приемом ежемесячно в течение 7-10 дней до срока родоразрешения и в течение 3-6 месяцев после родов. Продолжительность антибактериальной терапии составляла 5,6±0,3 дня, комплексного лечения с приемом фитопрепарата - дней. 4 беременным, ввиду выраженного нарушения

уродинамики, терапию проводили после восстановления пассажа мочи путем катетеризации одного из мочеточников.

В1Б группу вошли 14 пациенток, обратившихся в поздние сроки беременности и, в связи с этим, получивших лечение по традиционной схеме с применением фитосборов. Средняя длительность антибактериальной терапии в этой подгруппе составляла 8,2±1,4 дней, комплексной - 32,3±4,3 (р<0,05).

Положительным клиническим эффектом считали улучшение общего самочувствия, нормализацию лабораторных показателей. За отрицательный эффект лечения принимали сохраняющиеся клинические и УЗ-признаки воспалительного процесса в мочевьгоодящих путях (МВП).

II группу (сравнения) составили 28 женщин с аномалиями развития почек без ИМП во время данной беременности. Для разработки нормативов уровней провоспалительных цитокинов в моче были также обследованы 20 условно здоровых пациенток с неосложненным течением процесса гестации.

В ходе работы были использованы общеклинические, специальные (анализ уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и

моче, микробиологическая идентификация бактерий в моче до и после лечения, УЗИ матки, плода, плаценты и почек беременной, УЗ-допплерометрия кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод, антенатальная кардиотокография, МРТ) и статистические методы исследования.

Определение концентрации цитокинов проводили методом иммуноферментного анализа наборами «ProCon-Test» и «Цитокин» (Санкт-Петербург). Регистрацию результатов осуществляли на анализаторе иммуноферментных реакций «Униплан АИФР-01» ОАО «Picon».

МРТ проводили на сверхпротодящем МР-томографе Magnetom Harmony (Сименс, Германия) с напряженностью поля 1,0 Т и величиной градиентов магнитного поля 20 млТ/м. Обследование начинали с получения обзорных изображений в трех взаимно перпендикулярных проекциях по протоколу Scout (модифицированное Gradient-Echo2-D FLASH с TR/ ТЕ/ а=25мс/6мс/40°, с низким пространственным разрешением). Затем проводили МРТ органов брюшной полости и малого таза пациентки, МРТ плода.

Клиническая часть работы выполнена в родильном отделении Городской клинической больницы №20 г. Москвы (главный врач — к.м.н. Л. JL Тутанцев), МРТ проводили в Государственном учреждении Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор - академик РАМН, профессор В. И. Кулаков), в рентгенорадиологическом отделении (руководитель - профессор А. И. Волобуев), определение уровней провоспалительных цитокинов осуществляли в иммунологической лаборатории Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов (заведующая сектором иммунокоррекции - профессор В. С. Сускова).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Дня выявления частоты и факторов риска ИМП при врожденных аномалиях почек был проведен ретроспективный анализ 216 историй родов пациенток с данной патологией. Было установлено, что частота пороков развития почек составляет 3,9% от общего числа госпитализированных женщин, 6,6% - от числа беременных с заболеваниями почек и 6,1% - от числа пациенток с высоким инфекционным риском.

Проведенный анализ позволил выделить значимые факторы риска развития ИМП у беременных с врожденными аномалиями почек. К ним относятся: острая или обострение хронической ИМП за 6 месяцев и менее до наступления и в период беременности; наличие инфекционна-воспалительных заболеваний ЛОР- и органов дыхания; сочетанные и множественные аномалии развития почек и других органов; поздняя диагностика пороков почек без своевременной профилактики ИМП в период гестации; отсутствие хирургической коррекции врожденного гидронефроза; высокая частота бактериальных, вирусных и/или других инфекций в анамнезе; отсутствие предгравидарной подготовки и планирования беременности.

Выделение этих факторов позволяет своевременно выявлять среди пациенток с аномалиями развития почек группу беременных с высоким риском возникновения инфекционных и других осложнений, проводить их раннюю профилактику.

При проспективном исследовании средний возраст беременных в группах составил 26,5±63 и 253±4,5 лет (рХ),05). При этом большинство женщин (73,2%) были в наиболее активном репродуктивном возрасте (от 20 до 30 лет). Пациентки I и П групп были идентичны по паритету и видам аномалий почек (см. табл.).

Структура и частота аномалий развития почек у беременных

Структура пороков развития почек I группа(п=28) II группа (п=28)

Кол. % Кол. Кол.

Удвоение 12 42,9 9 32,1

Единственная почка 4 14,3 8 28,6

Дистопия 2 7,1 1 3,6

Сращение 2 7,1 2 7,1

Поликистоз 2 7,1 5 17,6

Киста почки 3 10,7 2 7,1

Врожденный гидронефроз 3 10,7 1 3,6

У 67,9% пациенток порок развития почки был диагностирован до беременности с помощью УЗ-, рентгенологического и/или радиоизотопного методов исследования, у 32,1% - впервые обнаружен в период гестации. У 10,7% беременных отмечались множественные аномалии: стриктура мочеточника единственной почки; мультикистоз верхней половины удвоенной правой почки и киста левой; тазовая дистопия удвоенной левой почки; врожденный гидронефроз левой половины

подковообразной почки; киста левой почки и добавочная (треты) почка; врожденный гидронефроз справа и киста левой почки. У 17,9% пациенток в анамнезе имелись оперативные вмешательства по поводу аномалий развития МВП: у 6 -антирефлюксные операции, у 1 - левосторонняя верхняя геминефрэктомия добавочной третьей почки, у 1 - игнипунктура, у 2 - нефрэктомия.

Изучение анамнеза подтверждает у пациенток I группы высокую частоту перенесенных инфекций (92,9% в отличие от 75,0% во П) и общесоматических заболеваний (соответственно 82,1% и 71,4%, р>0,05). Наиболее распространетшыми были ОРВИ (85,7% и 57,1%, р<0,05), воспалительные заболевания ЛОР- (53,6% и 42,9%, р>0,05) и органов дыхания (32,1% и 28,6%, р>0,05). Симптоматическая артериальная пшертензия встречалась всего у 143% обследованных и имела место у 28,6% больных с поликистозом, 25,0% - с гидронефрозом, 25,0% - с единственной и 9,5% - с удвоенной почками.

Интерес вызывает факт высокой (19,6%) частоты аномалий развития других органов. При этом врожденные пороки гениталий имелись у 60% беременных с аренией, что объясняется общностью эмбриогенеза мочевыводящей и половой систем (Адамяп Л. В., 1998, Петрова С. Б., 2000).

Гинекологические заболевания отмечались в 57,1% случаев. Самыми распространенными из них были эктопия шейки матки (соответственно по группам -57,1% и 46,4%, р>0,05) и воспалительные процессы матки и придатков (хронический сальпингоофорит - 32,1% и 7,1%, хронический эндометрит - 21,4% и 3,6%, р<0,05). В структуре возбудителей воспалительных заболеваний гениталий чаще встречались дрожжевые грибы (соответственно у 393% и 143%, р<0,05) и бактерии условно-патогенной группы (25,0% и 21,4%, р>0,05). При этом частота моноинфекций составила 38,4%, микст-инфекций — 61,6%, что соответствует результатам исследований как отечественных, так и зарубежных авторов (Владимирова Н.Ю., Холодок Г.Н., 2001, Стрижова Н. В. и соавт., 2001, Ершов Г. В. и соает., 2002, Кгешегу 8. й а1., 2001). При микст-инфекции увеличивается патогенность каждого из возбудителей, что в условиях снижения иммунитета часто приводит к развитию инфекционного процесса не только половых органов, но и системы мочевыделения.

Следует отметить, что ни у одной пациентки не проводилась предгравидарная подготовка, что повышает риск развития акушерских и перинатальных осложнений.

ИМП имелись у 80,4% беременных с пороками развития почек. Самым частым (62,5%) осложнением при всех аномалиях почек был хронический пиелонефрит, с обострением в процессе гестации - у 51,4%. Гестационный пиелонефрит встречался у 17,9% пациенток. Мочекаменная болезнь (МКБ) наблюдалась у 14,3% и была у 50,0% беременных с врожденным гидронефрозом, 9,5% - с удвоенной, 25,0% - с единственной и 25,0% - с подковообразной почками. Последнее обострение хронического пиелонефрита и МКБ в период менее 6 месяцев до наступления беременности отмечалось достоверно (р<0,05) чаще у пациенток I группы (42,9% в отличие от 7,1% во П), что позволило выделить данную особенность как один из значимых факторов риска ИМП.

При микробиологическом исследовании мочи бактериурия была обнаружена у 923% пациенток I группы. Бессимптомная бактериурия имела место у 5,4%. При этом достоверные различия в спектре возбудителей в зависимости от вида аномалии развития почек отсутствовали (см. рис.1).

Рис 1. Спектр возбудителей ИМП у пациенток 1 группы

□E.coü

В Enterobacter spp.

□Proteus spp.

□ Citrobacter spp.

В Неуточнениой этиологии

Как известно, у большинства (около 80%) беременных атаки пиелонефрита отмечаются во II триместре гестации (Сафронова Л. А., 2000, Delzell J.E. Jr, Lefevre M.L., 2000, Wing D.A., 2001). По результатам наших исследований острая или обострение хронической ИМП также чаще встречались во II (в 82,1% случаев), реже -в Ш (39,3%) и I (28,6%) триместрах, независимо от вида аномалий почек.

Осложнения данной беременности имелись в 96,4% случаев. Чаще всего присоединялись гестоз (58,9%), анемия (42,9%) и хроническая плацентарная (ПН) недостаточность (33,9%). Гестоз являлся наиболее частым осложнением при всех видах аномалий развития почек, но чаще всего - при поликистозе (у 71,4% пациенток). При этом в обеих группах преобладали его легкая (57,6%) и средняя (393%) степени тяжести. Лишь у 1 беременной с поликистозом почек имелся гестоз тяжелой степени. Анемия чаще всего встречалась у беременных с удвоением (57,1%) и поликистозом почек (42,9%), хроническая ПН - у пациенток с единственной почкой (71,4%) и поликистозом (41,7%). Многие осложнения беременности достоверно чаще (р<0,05) отмечались у пациенток основной группы. К ним относятся: хроническая гипоксия плода (393%), угроза прерывания беременности в I триместре (35,7%), угроза преждевременных родов (28,6%), бактериальный вагиноз (393%) и вагинальный кандидоз (32,1%). Также в основной группе была выявлена тенденция (рХ),05) к увеличению частоты гестоза (643%), анемии (57,1%), угрозы прерывания беременности во II триместре (17,9%), хронической ПН (393%), синдрома ЗВУРП (21,4%), многоводия (393%).

Для уточнения и дополнения данных УЗИ 56 беременным во П или Ш триместрах была проведена МРТ. Были выявлены следующие пороки развития почек: аномалии количества и положения - соответственно у 58,9% и 35,7% пациенток; аномалии взаимоотношения и структуры - у 7,1% и 21,4%; врожденный гидронефроз — у 7,1%. Характерным признаком полного удвоения почек была визуализация отдельных чашечно-лоханочных систем (ЧЛС), разделенных участком паренхимы, с отходящим из каждой лоханки мочеточником. В 90,5% отмечалось увеличение размеров удвоенной почки по сравнению с нормативными (длина - до 14,9 см, в среднем 12,64±1,01 см). Отличительным признаком арении являлось увеличение размеров почки вследствие компенсаторной гипертрофии (длина - до 15,6 см, в среднем 14,07±1,3 см).

При наличии дистопии были четко определены место и положение почки, её взаимоотношение с окружающими органами и сосудистыми структурами. У беременной с тазовой дистопией почки было выявлено ее удвоение. К аномалиям положения относят также ротацию (незавершенный поворот) почки (Эрман М.В.,

13

Марцулевич О.И., 2000). В нашем исследовании ротация почки была обнаружена у 17 (38,6%) пациенток. С помощью УЗИ данный порок не диагностировался.

У всех обследованных с подковообразной почкой отмечалось сращение нижними полюсами, а также удвоение либо одной, либо обеих ЧЛС. У пациентки с S-образной почкой имелось последовательное сращение: к нижнему полюсу левой почки - верхний полюс правой, расположенной слева.

Характерными признаками поликистоза почек были бугристость контуров, наличие в паренхиме множественных кист различной формы, величины и расположения. У 1 беременной кисты имели неправильную форму, нечеткие контуры, неоднородное содержимое. В клинической картине у этой больной отмечались неоднократные обострения пиелонефрита как до, так и во время данной беременности. Солитарные кисты имели вид образований округлой формы, гомогенной структуры с четкими границами. Во всех случаях имели место неосложненные кисты с наполняющим их гомогенным содержимым и размерами 1,82,4 см (в среднем 1,8±0,32 см). У всех больных с врожденным гидронефрозом на МРТ были обнаружены деформация и неровность контуров, снижение дифференциации коркового и мозгового веществ почки, деформация и расширение ЧЛС пораженной почки.

Несовпадение УЗ- и МРТ-диагнозов отмечалось в 14,3% случаях. Наиболее трудным для УЗИ было выявление удвоения и подковообразной почки. При наличии последней ни в одном случае не удалось визуализировать перешеек. Анатомические изменения при врожденных пороках почек, выявленные на УЗИ, в 38,6% исследований были значительно дополнены МРТ. У 42,9% беременных были обнаружены изгибы мочеточников, не выявляемые с помощью УЗИ. Кроме того, были диагностированы: маловодие-у 11,4%, расширение ЧЛС плода - у 13,6%.

К признакам воспалительных изменений почек или их последствий при МРТ мы относили: I) снижение дифференцировки коркового и медуллярного веществ; 2) истончение коркового вещества почек; 3) расширение ЧЛС; 4) наличие отека перинефральной клетчатки. С помощью МРТ воспалительные изменения были выявлены в 73,2% случаев, при этом гипердиагностика имела место в 10,7%.

Чаще всего наличие всех 4-х признаков позволяет говорить об активности воспалительного процесса. Первые два указывают скорее на последствия воспаления и не позволяют однозначно высказаться о его активности, за исключением случаев, когда нарушение дифференцировки коркового и мозгового веществ почки носит выраженный тотальный характер. Сочетание первых трех признаков с большей степенью вероятности говорит о хронизации воспалительного процесса, однако степень его активности также не определяет. Для выявления активности инфекционного процесса в почках, очевидно, необходимо проведение МРТ с контрастным усилением для оценки уродинамики.

Помимо своевременной и точной диагностики аномалий развития почек важное значение имеют вопросы профилактики и лечения ИМП при данной патологии. В отечественной и зарубежной литературе описано множество различных методов и средств профилактики и лечения при воспалительных заболеваниях МВП (Деревянко И. И., 2003, Яковлев С. В., 2003, Gilstrap L.C., Ramin S. M., 2001, Krcmery S. et al., 2001). При разработке комплекса лечебных мер мы основывались на особенностях этиологии и патогенеза ИМП при аномалиях развития почек. Данный . комплекс включал применение антибактериальных, противогрибковых (по показаниям), дезинтоксикационных, десенсибилизирующих, метаболических, спазмолитических и фито-средств.

Несмотря на высокую (до 30,0-46,6%) устойчивость внебольничных штаммов Е. соН к амшюпенициллинам (Ершов Г. В. и соавт., 2002, Яковлев С. В., 2002, Goluszko P. et al., 2001), высокие концентрации этих антибиотиков в моче, как правило, превышают значения минимально подавляющих концентраций, что позволяет достигать клинического эффекта. В связи с этим, в качестве эмпирической терапии использовался ампициллин. В дальнейшем у 53,6% пациенток была продолжена терапия этим антибиотиком, у 14,3% применялся амоксициллин/клавуланат, у 21,4% - цефотаксим, у 7,1% - гентамицин, у 3,6% -цефазолин. В комплексной терапии был применен фитопрепарат Канефрон®Н, потенцирующий действие антибиотиков и обладающий антисептическим, спазмолитическим, противовоспалительным, диуретическим эффектами.

Для оценки эффективности лечения, помимо общеклинических исследований, были определены уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче. При этом у всех беременных при развитии ИМП имелось достоверное (р<0,001) повышение показателей- ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а (рис. 2). Это свидетельствует о значительных локальных нарушениях, при которых происходит проникновение провоспалительпых цитокинов в системный. кровоток (Ярилин А. А., 1997, Тетруашвили Н. К., 2000).

Рис 2. Уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови

После проведенной терапии снижение уровней сывороточных ИЛ-1р и ФНО-а отмечалось у 67,9%, ИЛ-6 - у 78,6%. При этом достоверных различий между подгруппами не выявлено (р>0,05). В моче условно здоровых пациенток определялись следующие значения цитокинов: ИЛ-1р - 50,5±4,1 пг/мл, ИЛ-6 -20,2±2,6 пг/мл и ФНО-а - 79,4±8,4 пг/мл. На фоне ИМП - соответственно 66,4±5,8 пг/мл, 163,9±68,5 пг/мл и 98,15±6,7 пг/мл (р<0,05). После лечения отмечалась тенденция к нормализации данных показателей у 64,3% беременных (рис. 3).

Рис 3. Уровни провоспалительных цитокинов в моче

Для определения степени нарушения пассажа мочи пациенткам обеих подгрупп проводили УЗИ почек до и после лечения. У беременных 1А группы отмечалось достоверное (р<0,001) улучшение уродинамики: расширение ЧЛС имелось у 92,9% до лечения и у 35,7% - после, уретерэктазия - соответственно у 78,6% и 143%. В 1Б подгруппе выявлена тенденция (р>0,05) к нормализации аналогичных показателей.

Частота рецидивов ИМП была следующей: хронического пиелонефрита 143% (7,1% - в 1А группе и 21,4% - в 1Б), гестационного- 7,1% (в 1Б), МКБ - 3,6% (в Ш). Гнойно-деструктивный процесс имел место у 1 беременной с удвоением почки: была произведена резекция- почки, дренирование апостем и карбункулов, нефростомия, декапсуляция с последующей нефрэктомией в связи с отсутствием эффекта от проводимых лечебных мероприятий.

Осложнения в родах отмечались у 68,3% рожениц основной группы и у 48,3% - группы сравнения (р>0,05). У женщин основной группы выявляли достоверно (р<0,05) большую частоту несвоевременного излитая околоплодных вод (53,6%), тенденцию (р>0,05) к увеличению частоты преждевременных родов (10,7% в отличие от 3,6% во II группе). Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляла 16,1%. При этом лишь у 1 пациентки препятствием для родоразрешения через естественные родовые пути явилась тазовая дистопия почки, у остальных имелись акушерские показания к операции.

Осложнения в послеродовом периоде встречались с частотой 7,1% в обеих группах родильниц. По-видимому, это связано с активным и рациональным ведением послеродового периода у всех пациенток.

Полученные данные о состоянии плода и новорожденного согласуются с результатами исследований С. Б. Петровой (2000). Осложненное течение периода адаптации достоверно (р<0,05) часто наблюдалось у новорожденных I группы (42,9% в отличие от 17,6% во П), причем чаще - в 1Б (57,1% в отличие от 28,6% - в ЬА, р<0,05). Также, в I группе отмечалась тенденция (р>0,05) к росту частоты гипотрофии новорожденного (соответственно 21,4% и 143%), детей, родившихся в асфиксии легкой степени (21,4% и 143%), недоношенных (10,7% и 3,6%). В периоде адаптации у новорожденных I группы наблюдалась тенденция (р>0,05) к увеличению частоты конъюнктивита (соответственно 143% и 3,6%), отечного синдрома (21,4% и

10,7%), неонатальной желтухи (желтуха недоношенных - 10,7%, физиологическая желтуха — 25,0%), симптомов гипоксически-ишемического поражения ЦНС (28,6% и 17,6%). При этом в IA группе отмечалось достоверное (р<0,05) снижение частоты гипоксически-ишемического поражения ЦНС (50,0%), физиологической желтухи (42,9%), конъюнктивита (28,6%). Обращала внимание частота пороков развития (10,7%) у новорожденных, причем аномалии МВП были отмечены у 5,4% (от пациенток с удвоением, врожденной единственной и подковообразной почками).

Таким образом, можно заключить, что дети от женщин с аномалиями развития почек, осложненными ИМП, относятся к группе высокого перинатального риска по нарушению периода адаптации, внутриутробной инфекции, гипоксически-ишемическим поражениям ЦНС, выявлению пороков развития. Неонатальная заболеваемость по результатам ретро- и проспективного анализов составила соответственно 29,5% и 28,5%. Перинатальная смертность - 14,3% — была выявлена лишь при ретроспективном исследовании, при проспективном - она отсутствовала.

На основе ретро- и проспективного анализов 272 историй пациенток с аномалиями почек (соответственно 216 и 56), изучения особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного, выделения наиболее значимых факторов риска развития ИМП, использования в практике современных диагностических технологий для их выявления, был разработан алгоритм ведения этих больных как до, так и в период беременности.

I этап (до наступления беременности) включает:

1. Выявление пациенток группы высокого риска аномалий развития почек. К ним относятся женщины с отягощенной наследственностью (наличие у родственников аномалий мочевыделительной, половой и других систем), отягощенным анамнезом (воспалительные заболевания органов мочевыделения).

2. Тщательное обследование данных женщин. Помимо стандартных методов исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализы мочи общий и по Нечипоренко, пробы Реберга и Зимницкого, бактериальный посев мочи) применяют УЗИ и МРТ почек. Необходимость включешм МРТ в алгоритм обследования продиктована недостатками УЗ-диагностики (невозможность визуализации мочеточников, получения информации о функции почек, большое

количество как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов при различных пороках почек), а также высокой информативностью метода МРТ, возможностью получения изображения МВП без использования контрастных средств, отсутствием ионизирующего излучения и радиационной вредности.

3. Профилактику и комплексное лечение воспалительно-инфекционных осложнений у пациенток с аномалиями развития почек.

4. Лечение сопутствующих заболеваний с привлечением других специалистов.

При предгравидарной подготовке необходимо также применять метаболические, общеукрепляющие препараты. Планирование беременности разрешают при наличии стойкой и длительной (не менее 6 месяцев) ремиссии ИМП. На П этапе (в период беременности) проводят:

1. Формирование группы риска по развитию ИМП у пациенток с аномалиями почек.

2. Обследование беременных группы риска. Помимо вышеперечисленных методов исследования проводят контроль состояния системы мать-плацента-плод (УЗИ, УЗ-допплерометрия фето- и маточно-плацентарного кровотоков, кардиомониторинг состояния плода).

3. Профилактику и комплексную терапию инфекционно-воспалвггельных осложнений у этих беременных.

Внедрение в акушерскую практику данного алгоритма ведения пациенток с аномалиями развития почек позволяет своевременно диагностировать осложнения, проводить их раннюю профилактику и комплексную терапию, что сопровождается снижением акушерских и урологических осложнений, улучшением исходов у матери, плода и новорожденного в среднем в 1,8 раз.

ВЫВОДЫ

1. Частота пороков развития почек по данным специализированного родильного отделения ГКБ №20 за 2000-2002 г.г. составляет 3,9% от общего числа госпитализированных, 6,6% - от числа пациенток с заболеваниями почек и 6,1% - от числа беременных с высоким инфекционным риском. Пациенток с врожденными аномалиями почек следует относить к группе высокого риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений.

2. К наиболее значимым факторам риска развития инфекционно-воспалительных осложнений при врожденных пороках почек относятся: острая или обострение хронической инфекции МВП за 6 месяцев и менее до наступления и в период беременности; инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР- и органов дыхания; сочетанные и множественные пороки развития почек и других органов; поздняя диагностика аномалий развития почек без профилактики осложнений; отсутствие своевременной хирургической коррекции врожденного гидронефроза.

3. Аномалии развития почек у беременных в 80,4% случаев осложняются вторичными инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей. Самым частым (62,9%) из них является хронический пиелонефрит, обостряющийся во время беременности в 51,5% случаев. Частота мочекаменной болезни составляет 12,1%, гестационного пиелонефрита -15,8%.

4. Среди акушерских осложнений у пациенток с аномалиями почек чаще всего встречаются гестоз (51,5%), анемия (393%) и хроническая плацентарная недостаточность (37,1%) в сочетании с хронической гипоксией плода (27,6%) и синдромом ЗВУРП (143%), а также несвоевременное излитие околоплодных вод (44,1%).

5. Использование МРТ при аномалиях развития почек у беременных повышает точность их диагностики и является безопасным для матери, плода и новорожденного. Чувствительность МРТ по сравнению с данными УЗИ почек выше на 14,3%. Исследование с помощью МРТ значительно (в 38,6%) дополняет результаты УЗИ.

6. При воспалительных осложнениях аномалий развития почек использование МРТ без введения МР-контрастных средств приводит к гипердиагностике в 10,7%.

7. Определение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче является одним из ранних диагностических маркеров инфекционно-воспалительных осложнений аномалий почек и служит критерием эффективности проводимой терапии.

8. Разработка и внедрение в акушерскую практику алгоритма ведения беременных с аномалиями почек, включающего выявление пациенток группы высокого

риска по развитию осложнений, их раннее обследование с применением современных диагностических методов, комплекагую и патогенетически обоснованную терапию, позволяют снизить частоту акушерских и урологических осложнений, улучшить исходы у плода и новорожденного в среднем в 1,8 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ До наступления беременности. Необходимо выявление пациенток группы высокого риска по наличию аномалий развития почек и их тщательное обследование с применением стандартных методов исследования (в том числе УЗИ почек). При обнаружении патологии органов мочевыделения для верификации диагноза показана магнитно-резонансная томография. При воспалительных заболеванях МВП проводят их комплексную терапию, а также выявление и лечение сопутствующих заболеваний с привлечением других специалистов.

Планирование беременности разрешают при стойкой и длительной (не менее 6 месяцев) ремиссии инфекциошю-воспалительных заболеваний почек.

Предгравидарная подготовка должна включать применение метаболических, общеукрепляющих средств и растительных уросептиков.

В период беременности. Среди пациенток с врожденными аномалиями почек необходимо—выделение—группы высокого риска по развитию воспалительных заболеваний органов мочевыделения. Значимыми факторами риска являются:

• острая или обострение хронической инфекции МВП за 6 месяцев и менее до наступления и в период беременности;

• наличие инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, дыхательной системы у беременной;

• сочетанные и множественные аномалии развития почек и других органов;

• поздняя диагностика аномалий почек без своевременной профилактики воспалительных осложнений в процессе гестации;

• отсутствие своевременной хирургической коррекции врожденного гидронефроза;

• высокая частота бактериальных, вирусных и/или других инфекций в анамнезе;

• отсутствие предгравидарной подготовки и планирования беременности.

Пациенткам группы риска требуется наблюдение и обследование с ранних сроков гестации. Алгоритм обследования должен включать клинический анализ мочи (каждые две недели), клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи по Нечипоренко, микробиологическое исследование мочи (ежемесячно и по показаниям), пробы Реберга и Зимницкого, а также УЗИ почек и плода (в каждом триместре). Во П или Ш триместрах беременности рекомендуется проведение МРТ как комплексного метода «все в одном», позволяющего уточнить и дополнить обнаруженные с помощью УЗИ изменения почек и других органов, патологию плода и плаценты. Всем беременным с пороками развития почек необходимо проводить профилактику ИМП с включением растительных уросептиков.

При воспалительных заболеваниях МВП проводится своевременная, патогенетически обоснованная и комплексная терапия (антибактериальная с учетом чувствительности микрофлоры мочи, противогрибковая - по показаниям, дезинтоксикационная, спазмолитическая, десенсибилизирующая метаболическая и фитотерапия). При выраженном нарушении уродинамики лечение начинают с восстановления пассажа мочи. Оценкой эффективности проводимой терапии могут служить общеклинические методы исследования, а также определение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче.

Подготовка к родам, их ведение. При наличии тазовой дистопии почки, акушерских осложнений со стороны матери и плода показана дородовая госпитализация для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. При расположении почки ниже безымянной линии проводится плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения. При других пороках развития почек возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Тактика ведения родов не отличается от стандартной. Новорожденных от матерей с инфекционно-воспалитедными осложнениями врожденных аномалий почек относят к группе высокого риска по развитию неонатальной патологии.

Послеродовый период. Проводят повторное комплексное обследование, включая УЗИ почек, а также профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

АЛГОРИТМ ВЕДЕПИЯ ПАЦИЕНТОК С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ ПОЧЕК ДО НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Место фитотерапии в современном алгоритме ведения беременных с заболеваниями мочевыделительной системы// Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - с. 61-62. (соавт. Т. Б. Елохина, Н. В. Орджоникидзе, А. И. Емельянова, С. Б. Петрова, М. Ю. Соколова, Ю. В. Бойкова).

2. Проблемы диагностики аномалий развития почек у беременных// Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М, 2003. - с. 153-154. (соавт. Н. В. Орджоникидзе, В. О. Панов, Т. Б. Елохина, М. И. Кесова).

3. Акушерские и перинатальные исходы у женщин с аномалиями развития почек// Материалы V Российского форума «Мать и дитя».—М., 2003. - с. 176-177.

4. MRI and unenhanced MR-urography in pregnant women with néphrologie complications//European Congress of Radiology. - Vienna, Austria. (N. I. Boyarma, V. O. Panov, M. I. Kesova, E. A. Kulabukhova, M. M. Panova, S. B. Kurinov, N. V. Ordzhonflridze, A. I. Volobuev).

5. Эффективность комплексной терапии при инфекционно-воспалительных осложнениях пороков развития почек у беременных// Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. — М., 2004. - с. 168-169. (соавт. Н. В. Орджоникидзе).

6. Ретроспективный анализ акушерских осложнений и перинатальных исходов у пациенток с аномалиями развития почек//Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. - М., 2004. - с. 184. (соавт. Н. В. Орджоникидзе, М. И. Кесова).

7. Алгоритм обследования беременных с аномалиями развития почек// Российский конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки». Тезисы. - М., 2004. - с. 13. (соавт. Н. В. Орджоникидзе, В. О. Панов).

8. Радиологические методы диагностики заболеваний мочевыводягцих путей в акушерской практике//Российский конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки». Тезисы. - М, 2004. - с. 101. (соавт. А. И. Волобуев, В. О. Панов, М. И. Кесова, М. М. Панова, С. Б. Куринов, Н. В. Орджоникидзе).

9. Канефрон Н в профилактике инфекционно-воспалительных ослокнений у беременных с аномалиями развития почек//Х1 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М. 2004. - с. 470. (соавт. Н. В. Орджоникидзе, М. И. Кесова).

10.Диагностика пороков развития почек у беременных с использованием МРТ// «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М. - 2004. - с. 55-56. (соавт. В. О. Панов, Н. В. Орджоникидзе).

11. Современные представления об аномалиях развития почек у беременных (обзор литературы)// «Проблемы репродукции». - 2004. - № 3 - с. 51-56. (соавт. Н. В. Орджоникидзе, Т. Б. Елохина).

Подписано в печать 15.07.2004г. Формат А5. Тираж 100 экз. Заказ 01/19_04. Полиграфические работы -Центр полиграфических услуг «Радуга» ПБОЮЛ "Гайнуллин" Лицензия: серия ИД № 06137 от 24.04.2000 г. Москва, Малый Могильцевский пер., 3 Тел.: 241-36-06

0 4-1414?