Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Возрастные особенности в строении костных структур лица и их значение в стоматологической практике

На правах рукописи УДК 616.314-089.23-053.5:611.92

КАЛАМАНОВА МАРТА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ В СТРОЕНИИ КОСТНЫХ

СТРУКТУР

ЛИЦА И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.21 -"Стоматология" 14.00.02 - "Анатомия человека"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

"Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию " (ГОУ ВПО "МГМСУ" РОСЗ ДРАВА)

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Персии Леонид Семенович,

доктор медицинских наук, профессор Смирнов Виталий Григорьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна,

Доктор биологических наук,

профессор Цсхмистренко Татьяна Алексапдровна

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ.

Защита состоится " ¿¿Г" 2005 г, в " часов

на заседании диссертационного Совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127006, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.Ю а.

Автореферат разослан _^^ ' г_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доцент О.П. Дашкова

№0£lL

¿m/o

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Внедрение в широкую клиническую практику, в том числе и стоматологическую, высокоэффективной технологии, основанной на применении современной аппаратуры, значительно повысило качество устранения различных аномалий и деформаций, которые встречаются в лицевом отделе головы.

Однако, выполнение диагностических обследований, выбор наиболее адекватного способа лечения вряд ли возможны без учета возрастных различий закономерностей построения отдельных анатомических образований, включая и костные структуры, которые входят в состав челюстно-лицевой области. В тоже время, морфологические работы (Золотарева Т.В., Топоров Г.Н.,1968; Кузнецова JI.B., 1970; Сперанский B.C., 1988; Левченко Л.Т., 1989; Рутнер Я.Ф., Слесарев О.В., Болонкин В.П.,1993; Schumacher G.H., 19761; Rochen J.W.,1992) содержат лишь общие сведения о строении скелета лица. Они не касаются деталей их составных частей и не учитывают всех возможностей и способов лечения, осуществляемых в настоящее время.

К причинам появления столь редких анатомических трудов по этому направлению, прежде всего, следует отнести трудность доступа к исследуемому материалу, особенно эю касается объектов младших и средних возрастных групп.

Многочисленные данные, полученные из клинических наблюдений (Темирбаев М.А.,1987; Жулев E.H.,1989; Рабухина H.A., с соавт.1993; 1995; Польма Л.В., Персии Л.С., Гиоева Ю.А.,1997; Аникиенко A.A., Луцевич A.B., Камышева Л.И., 1999; Хорошилкина Ф.Я., 1999 и др.) характеризуют лицевой скелет, в основном, по результатам телерентгенографии и, главным образом, у лиц с различной патологией.

Сведений о возрастных изменениях костных структур, особенно ранних периодов, у детей без выраженной патологии явно

Следует обратить внимание и на то, что краниометрическое исследование лицевого скелета, отдельных его частей, необходимо и для оценки результатов, полученных при использовании компьютерной и могнитно-резонансной томографии, которые находят все более широкое применение в стоматологической практике.

Изучение возрастных различий костных элементов лицевого отдела головы с помощью традиционных, классических (краниометрических и рентгенологических) методов в их сочетании с современными методиками (КТ и МРТ), на объектах без выраженной патологии, может быть хорошим дополнением к диагностике, выбору адекватного способа лечения, повышения его эффективности.

Цель и задачи исследования

Цель работы - определить возрастные особенности в строении костных структур челюстной области, выявить их коррелятивные соотношения с общими параметрами черепа, показать в эксперименте возможности использования компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике и лечении различных аномалий и деформаций лицевого отдела головы.

Задачи исследования:

1. Изучить возрастные различия в строении отдельных частей костных структур лица и их положение относительно пограничных анатомических образований.

2. Выявить коррелятивные соотношения основных параметров костей лица с размерами лицевого и мозгового черепа.

3. В эксперименте, на основе анализа данных, полученных с помощью телерентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, показать преимущества использовании вышеназванных методов в изучении костных структур лица у детей всех возрастных групп, от рождения до 18 лет.

4. Определи! ь возможности использования полученных данных в практической стоматологии.

Новизна исследования

В данной работе с использование различных морфологических методик, на соотвествующем задачам материале, выявлены возрастные особенности в строении костных структур лица детей всех возрастных групп от рождения до 18 лет. Определены этапы их формирования в соотношении с развитием основных элементов зубочелюстной системы.

Результаты, характеризующие размеры костей лицевого скелета, отдельных их частей, у детей сопоставлены с основными параметрами лицевого и мозгового отделов головы. Полученные данные позволяют определить размеры отдельных костей, составных их частей, в последующие периоды.

Впервые в эксперименте, на секционном материале, проведено сопоставление характеристик костных структур челюстной области, полученных на ТРГ, КТ и МРТ детей всех возрастных групп, от рождения до 18 лет.

Результаты МРТ-графии показывают возрастные постнатальные изменения не только костных, но и мышечных структур лицевого отдела головы. Полученные данные подтверждают представление о морфо-функциональном единстве в становлении зубо-челюстного аппарата.

Практическая значимость работы

Результаты морфометрического исследования, характеризующие возрастные изменения отдельных элементов лицевого скелета у детей могут быть использованы в диагностике и лечении различных аномалий, встречаемых в челюстной области.

Выявлены взаимоотношения, между величинами основных параметров костей лицевого скелета и отдельных их частей, с мозговым и лицевым черепом у детей всех возрастных групп. Эти данные можно использовать с

целью объективной оценки результатов лечения Применимы они и при восстановительных операциях на лице, в том числе при расчете величин имплантируемой ткани при замещении дефектов лица у детей всех возрастных периодов.

Экспериментальные исследования костных элементов челюстного отдела с использованием ТРГ, КТ и МРТ, на одних и тех же объектах, но разных возрастных групп, позволяют определить преимущества данных методов. Оптимальным способом в определении строения лицевого скелета, отдельных его компонентов является сочетание КТ и МРТ.

Основные положения, выносимые на защиту

Возрасшые особенности в строении, как отдельных элементов лицевого скелета, так и составляющих их частей у детей от рождения до 18 лет, без видимой патологии, выявленные на черепах с помощью классических краниологических методов.

Изменения соотношений отдельных частей скелета лица, связь со структурами, влияющими на тип их развития, наличие коррелятивных соотношений с основными параметрами, как лицевого, так и мозгового отделов черепа.

Анатомическая характеристика костных образований лицевого отдела головы на ТРГ, КТ и МРТ у детей всех возрастных групп. Показаны их взаимоотношения со строением мышечных элементов лица, что позволяет на этой основе подтвердить концепцию морфофункционального единства.

Определены возможности использования полученных данных в стоматологической практике.

Апробация работы

Материалы, представленные в диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ, на IX съезде

ортодонтов России, на совместном межкафедеральном совещании кафедр ортодонтии и детского протезирования и детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. Одна в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах. Ее содержание включает: Введение, Обзор литературы, Материалы и методы исследования, Собственные исследования, Обсуждение результатов, Выводы, Практические рекомендации, Список цитируемой отечественной и зарубежной литературы и Приложение.

Работа иллюстрирована 14 таблицами, 28 рисунками и 2 графиками. Указатель литературы включает 190 источников, из них 52 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Морфологическая часть состоит из краниометрических исследований на черепах детей в возрасте от рождения до 18 лет.

Помимо детального изучения строения и топо1рафии отдельных элементов лицевого скелета, их частей, на этих же объектах, с целью определения коррелятивной зависимости, были определены общие параметры лицевого и мозгового отделов черепа.

Был использован анатомический материал, взятый из коллекции кафедры нормальной анатомии - Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в г. С.Петербурге (Начальник кафедры, д.м.н., профессор И.В.Гайворонский).

Краниометрическое исследование включало изучение черепов по 36 параметрам с двух сторон. В выборе отправных точек для измерения мы руководствовались указаниями по краниометрии (Бунак В.В., 1941; Шевкуненко В.Н., 1947; Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964). Общая характеристика материала представлена в табл. № 1.

Таблица 1.

Характеристика исследованного материала

Объект исследования Девочки Мальчики Общее количество

Черепа (с нижней челюстью) 48 56 104

ТРГ (различного возраста) 28 22 50

КТ, МРТ (секционный материал) 14 18 32

Всего: 90 96 186

Учитывая связь между сроками прорезывания и формирования зубов, изменениями, наблюдаемыми в строении жевательного аппарата и в общем развитии ребенка (Балакирев П.,1939; Чайковская И.И.,1949; Каспарова H.H., Колесов A.A., Воробьев Ю.И.,1981), нами для изучения возрастной изменчивости были выделены 4 периода.

От рождения до 3 лет- период формирования и прорезывания молочных зубов, от 3 до 7 лет - период функционирования молочных зубов, от 7 до 12 лет-период подготовки к прорезыванию и прорезывания постоянных зубов и от 12 до 18 лет - период функционирования постоянного прикуса.

Характеристика наблюдений по каждому из возрастных периодов для краниологического изучения, указана в таблице № 2.

Таблица 2.

Характеристика костного материала по возрастным группам

Возраст Количество наблюдений

от рождения до 3 лет 31

от 3 до 7 лет 22

от 7 до 12 лет 24

от 12 до 18 лет 27

Всего 104

Телерентгенограммы для нашего исследования были выполнены с использованием аппарата " Ортоцеф" фирмы " Сименс". Расстояние от головы до рентгеновской трубки составляло 150см, напряжение 65-75 нВ, время экспозиции 1,6 - 2,0 сек. сила тока 14 мА. Пучок лучей направляли на область наружного слухового прохода.

Расшифровка и апализ телсрснтгенограмм в боковой проекции проводилось по программе, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (зав. кафедрой Член корр. РАМН, Заслуженный деятель науки, проф. Персии JI.C.) с использованием компьютера IBM PC AT.

Предварительно, для проведения компьютерно-томографического исследования, была получена первичная пресканограмма изучаемой области в аксиальной проекции. Исследование было выполнено в 3-х плоскостях. Часть данных, выявленных на прямых сагиттальных компьютерных томограммах, после цифровой обработки, была реконструирована.

Это позволило получить трехмерную модель выделенной области. Наличие масштабной шкалы на KT дает возможность измерить линейные параметры каждого из элементов лицевого скелета, определить их взаимоотношения между собой.

МРТ-графию, для изучения возрастных особенностей лицевого скелета, выполняли на том же секционном материале, на котором ранее были проведены ТРГ и KT. Оценка полученного изображения на срезах производилась также в 3-х плоскостях.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке по общепринятым методам статистики (Каминский JI.C., 1964; Поляков И.В., Соколов Н.С., 1975).

Интенсивность возрастных изменений определяли по формуле (Сепетлиев Д.И.,1968):

Ш= M/Mi х 100% где IE - индекс интенсивности, М - средняя величина параметра в последующем периоде, а Mi - средняя величина параметра в предшествующем возрасте.

Для определения достоверности выводов использовали следующие показатели: среднюю арифметическую (М), средне квадратическую ошибку средней арифметической (ш). Вероятность возможной ошибки (р) определяли, пользуясь таблицей Стыодеята. За достоверные различия принимали результаты при значении р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных краниометрических исследований показал, что постнатальные изменения костных структур, составляющих челюстной отдел лицевого скелета, характеризуется особенностями типа их развития, степенью интенсивности увеличения отдельных параметров и различиями во взаимоотношениях, как между собой, так и с другими структурами черепа.

Верхняя челюсть (maxilla), располагается в центре лицевого скелета и соединяется со всеми составляющими его элементами.

Сложность строения челюсти объясняется тем, что она, помимо общих функций, свойственных костной ткани, участвует в формирование стенок орбиты, в устройстве верхних дыхательных путей, является местом формирования, прорезывания и удерживание зубов.

Естественно, все это оказывает определенное влияние на постнатальные изменения не только основных ее размеров, но и на величину частей, входящих в ее состав.

Так, например, ширина верхней челюсти с возрастом увеличивается в среднем с 30,7 (возраст от рождения до 3 лет) до 49,8 мм, (12 - 18 лет). Высота всей верхней челюсти, а точнее ее протяженность в вертикальном направлении, изменяется в средних пределах от 33,3 до 69,4 мм.

Динамика изменений ширины и высоты верхней челюсти, представлена в табл. 3.

Таблица 3.

Возрастные изменения ширины и высоты верхней челюсти

у детей

Возраст в годах Ширина верхней челюсти (в мм) Высота верхней челюсти ( в мм)

min Мах М+т min Мах М+т

0-3 24 36 30,7+0,11** 26 41 33,3+0,12 *

3-7 27 39 34,1+0,14* 39 51 46,1+0,17**

7-12 33 57 45,2+0,11* 48 71 63,3+0,12*

12-18 38 62 49,8+0,14 * 56 77 69,4+0,16*

*р <0,001; **р<0,05

п

При этом IE ширины верхней челюсти на протяжении возрастных периодов от рождения до 18 лет изменялся равномерно. Только у детей старшей возрастной группы (12 - 18 лет), по сравнению с предыдущей группой, он снижался до 109.

Высота всей верхней челюсти, именно на этот параметр обращают внимание большинство исследователей (Бунак В.В.,1964; Золотарева Т.В., Топоров Г.Н.,1968; Сперанский B.C.,1988; Schumacher G.,1988) складывается из размеров длины лобного отростка, высоты тела и высоты альвеолярного отростка.

Определяя индекс интенсивности роста (IE) всей высоты челюсти, замечено, что в период от рождения до года, в сравнении с периодом 3-7 лет, IE увеличивался значительно, достигая 192. С возрастом интенсивность увеличения челюсти в высоту заметно снижается. В 12 - 18 лет IE, относительно предыдущего периода, составлял около 108 единиц.

Измерение размеров отдельных анатомических элементов, составляющих протяженность верхней челюсти в вертикальном направлении, показало следующее. Длина лобного отростка, который формирует одну из стенок орбиты и в своем развитии связан с органом зрения, в начальном посгнатальном периоде (до 3 лет), характеризуется большей относительной величиной. Его размер превышал высоту тела челюсти почти в 2 раза.

Однако, по мере роста ребенка, ТЕ processus frontalis os maxillaris значительно уступает IE высоты тела челюсти. Выявлено, что раньше формируются те части костей лицевого черепа, в том числе и часш верхней челюсти, которые образуют вместилища для органов чувств.

Следует отметить, что такие постнатальные изменения в строении лобного отростка верхней челюсти, также как и глазничной поверхности ее тела, характерны для нейрального типа развития. Для остальных частей более характерен соматический тип.

Помимо возрастных изменений формы и размеров отдельных элементов лицевого скелета наблюдаются и изменения в их взаимоотношениях.

Так, например, у детей младших возрастных групп между задней поверхностью альвеолярного отростка и передней поверхностью крыловидного отростка имеется узкая щель, которая отделяет два этих анатомических образований друг от друга. Следствием этого является то, что крылонебный канал и большое небное отверстие, в данных возрастных периодах, не замкнуты. Крылонебный контрфорс, отмечаемый у взрослых во всех случаях, у детей младших возрастных групп отсутствует. Это облегчает возможность выделения сосудисто-нервного пучка при оперативных вмешательствах, связанных с перемещением верхней челюсти кпереди при мезиальной окклюзии.

Заслуживают внимания и данные об очередности синостозирования передней поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Вначале его сращение происходит с горизонтальной пластинкой небной кости, а затем с альвеолярным отростком и бугром верхней челюсти.

Скуловая кость в своем постнатальном развитии имеет тесную связь, как с органом зрения, так и с жевательной мускулатурой. Лобный ее отросток, как и одноименной отросток верхней челюсти, формируется вместе с органом зрения и имеет нейральный тип. Височный отросток скуловой кости, нижний край ее тела является местом прикрепления ш. ггшбегег.

Естественно, возрастание жевательной нагрузки, что отмечается в средние и старшие возрастные периоды, сопровождаемой значительным увеличением массы мышц, находят отражение и на строение костных структур, к которым они прикрепляются.

Особенно отмечаются изменения нижнего края тела скуловой кости, который трансформируется в мощное костное образование с характерной бугристостью, напоминающей бугристость на наружной поверхности ветви нижней челюсти.

Нижняя челюсть у детей, в отличие от взрослых, имеет полукруглую форму. Только у детей старших возрастных групп (12 - 18 лет), в связи с большей

интенсивностью увеличения продольных размеров, ее форма приближалась к параболической.

Наличие двух крайних форм челюсти, а именно, широкой и короткой и длинной и узкой, отмечаемых у взрослых, у детей отметить не удалось.

С возрастом величина параметров челюсти увеличивается. При этом их возрастание происходит не всегда пропорционально. Так, например, размер угловой ширины увеличивается в меньшей пропорции, чем величина проекционной длины, Этот факт, по-видимому, может быть объяснен тем, что продольные параметры лицевого черепа в постнатальных периодах идут более интенсивно, чем поперечные. Такого же мнения придерживается и Н.Н. Миклашевская. Автор отмечает, что рост продольных размеров головы заканчивается намного позже, чем поперечных.

Постнатальные изменения проекционной длины и угловой ширины челюсти представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Возрастные изменения угловой ширины и проекционной длины

Возраст в годах Угловая ширина (в мм) Проекционная длина (в мм)

Мш Мах М+ю ПШ1 Мах М+т

0-3 38 59 51,6+0,13** 27 47 38,6+0,14**

3-7 52 71 64,2+0,17* 41 54 48,1+0,16*

7-12 63 78 72,1+0,16* 49 58 52,8+0,14*

12-18 67 92 81,4+0,12* 53 71 61,7+0,14*

>р<0,001; - **р<0„05

При сопоставлении размеров отдельных костных структур с общими размерами лицевого скелета нами выявлено следующее.

Размер верхней стенки тела maxilla, которая одновременно является и нижней стенкой орбиты, формируется, как и вся орбита с ее содержимым, по нейральному типу. Ее длина, относительно длины основания лицевого скелета составляет около 51%. Протяженность твердого неба (соматический тип развития), большая часто которого образуется небным отростком верхней челюсти, у детей этой же возрастной группы, составляет менее 40% от всей длины основания лица. С возрастом (12 - 18 лет) данные соотношения меняются. Длина верхней стенки тела челюсти уменьшается до 42% от всей длины основания лица, а протяженность твердого неба наоборот увеличивается до 53% .

Помимо изменений параметров костных структур лица в горизонтальной плоскости, отмечаются и изменения в сагиттальной.

Так, например, альвеолярный отросток (соматический тип развития) у новорожденных фактически отсутствует, а у детей от 1 до 3 лег имеет минимальные размеры высоты. К 12 - 18 годам его высота достигает максимальной величины (в среднем до 11,4 мм). Между тем, как processus

frontalis верхней челюсти (нейральный тип развития) к этому же возрастному периоду увеличивается, всего лишь на 20-25%.

Можно заключить, что возрастные изменения составных элементов отдельных костных структур лицевого черепа, во многом, определяются их отношением органам, с которыми они связаны.

При сопоставлении данных краниометрического исследования костных структур лица с результатами, полученными на ТРГ, методом, который наиболее часто применяется в ортодонтии и детской хируршческой стоматологии, отмечено следующее.

Наиболее близко совпадают проекционная длина, ширина ветви нижней челюсти и ее угол. На графике показаны соотношения проекционной длины,

выявленной при краниометрическом исследовании и длина челюсти по данным ТРГ.

График.

I II Ш IV периоды

□ Проекционная длина В Длина челюсти по данным ТРГ

Сопоставляя возможности использования ТРГ, КТ и МРТ в исследовании костных структур лица у детей всех возрастных ipynn, выявлено следующее. У детей ранних возрастных групп (до года) получить информацию о строении частей отдельных костных структурах лица крайне затруднительно. Не намного больше информации дает и КТ-графия. На МРТ-граммах, данного возраста, за исключением мышц языка, различить какие либо костные структуры челюстной области не удается.

У ребенка 4,5 лет, при анализе ТРГ, объем информации увеличивается значительно. Однако получить полную характеристику о параметрах частей, входящих в состав лицевого скелета не удается.

КТ-графия, особенно с последующей цифровой обработкой и реконструкцией, позволяет выявить не только основные размеры всех костных элементов лица, но и получить данные о возрастных изменениях их частей. Данный метод позволяет дать характеристику положения костей лицевого скелета, соотношение компактного и губчатого вещества.

К преимуществам МРТ-графии, которая проводилась на объектах того же возраста, следует отнести возможность иметь представления о мышечных структурах, связанных со скелетом лица. На фронтальных, сагиттальных,

горизонтальных срезах, выполненных с помощью этого метода, можно определить места прикрепления мышц, их параметры, направления волокон, углы их отхождения.

Важно отметить и то, что, используя МРТ-графию, у детей возрастной группы старше 3-х лет, мы можем дать анализ изменений внутреннего строения костных структур в сопоставлении с действием жевательной мускулатуры. В отдельных случаях определялись и крупные сосудисто-нервные пучки изучаемой области.

Подводя итог проведенного нами исследования, можно заключить, что выявленные нами возрастные различия в строении отдельных элементов лицевого скелета, их частей, показывают диапазон изменений, который соответствует тому или иному возрасту. На основе полученных данных можно планировать методы коррекции деформаций челюстей с использованием ортодонтического и хирургического лечения.

Изучение строения костей лица у детей всех возрастных групп с позиции не системной, номенклатурной анатомии, а с позиции функционального обеспечения жизнедеятельности органов лица, позволяет выделить два типа в постнатальном их развитии: нейральный и соматический.

Выявленные коррелятивные связи в строении отдельных костных структур дают возможность прогнозированию изменений, необходимых при подборе имплаптатов в тех случаях, когда используется метод гиперкоррекции. Применимы они и для объективной оценки результатов ортодонтического лечения.

выводы

1. Комплексное краниометрическое исследование костных структур челюстного отдела лица детей (от рождения до 18 лет) выявило выраженные возрастные изменения, которые характеризуются различиями типа развития, степенью интенсивности роста и взаимоотношениями с другими костями черепа.

2. Постнатальные изменения верхней челюсти связны, прежде всего, с увеличением высоты ее тела. У детей до 3-х лет ее высота была минимальной (в среднем 33,3 мм), а максимальные размеры (в среднем 69,4 мм) определялись в возрастной группе от 12 до 18 лет.

При этом для отдельных частей верхней челюсти (processus frontalis et faciès orbitalis) и скуловой кости (processus frontalis), которые имели относительно больший рост в ранние периоды развития (1-3 года) с последующим значительным замедлением в возрасте от 7 до 12 и от 12 до 18 лет, характерен нейральный тип развития.

Другие части верхней челюсти, вместе с остальными костными структурами челюстного отдела по своему развитию приближаются к соматическому типу.

3.Угловая ширина нижней челюсти, величина которой с возрастом колебалась в пределах, в среднем от 51,6 до 81,4 мм во всех возрастных группах была больше, чем проекционная длина челюсти, которая имела размеры от 38,6 мм до 61,7 мм.

Из всех параметров нижней челюсти размеры толщины оставались наиболее постоянными во всех возрастных группах. В среднем ее размер составлял 7,2 -9,7 мм.

Проекционная длина нижней челюсти и величина ее угла, определяемые методом краниометрии, наиболее соответствуют размерам, выявляемым методом телерентгенографии.

4. Результаты экспериментального исследования показали, что четкое определение формы и размеров анатомических структур лицевого скелета

is

выявляются ira КТ и MPT у детей после периода формирования прикуса молочных зубов (старше 3-х лет), Использование КТ-графии, особенно с последующей 3-х мерной реконструкцией, дополняет данные, полученные при краниометрии. Позволяет выявить возрастные различия в строении костных структур лица, составных их частей и определить их положение, как между собой, так и с другими анатомическими образованиями.

5. Магнитно-резонансная томография, информативность которой увеличивается у детей старше 3-х лет, дает возможность оценить не только возрастные изменения параметров костей скелета лица, но и выявить общую характеристику в строении жевательной мускулатуры без нарушения ее целостности и топографии. На МРТ-граммах выявлены отдельные параметры жевательных мышц, мсста их прикрепления, направление волокон и углы отхождения.

Изменения костно-мышечных элементов челюстно-лицевой области, определяемые на МРТ, показывают морфофункциональную связь частей жевательного аппарата в процессе онтогенеза.

6. Данные, полученные нами на одних и тех же объектах, разных возрастных групп, с использованием краниометрических и рентгенорадиологических методов, наряду с другими клиническими исследованиями могут быть использованы в практической стоматологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты нашего исследования, характеризующие постнатальные изменения в строении и топографии костных структур лицевого скелета всех возрастных групп без выраженной патологии, могут быть использованы в качестве ориентиров, при определении степени поражения отдельных элементов зубочелюстной системы.

Выявленные коррелятивные связи между размерами костных структур челюстного отдела и основными параметрами черепа позволяют объективно дать оценку динамики ортодонтического лечения, рассчитать величину трансплантата с учетом перспективы роста ребенка, в случаях использования метода гиперкоррекции.

Применение КТ и МРТ в практической стоматологии, как показало экспериментальное исследование на секционном материале, наиболее эффективно после периода формирования прикуса молочных зубов. Использование этих методов существенно дополняет результаты краниометрических исследований. Они позволяют не только дать оценку костным элементам лицевого скелета, но и охарактеризовать мышечные структуры челюстного отдела у детей всех возрастных периодов в их естественных топографических соотношениях.

При этом в отличие о г послойного анатомического препарирования сохраняется целостность секционного материала.

Сведения о форме, размерах и топографии костно-мышечных структур лица у детей, полученные на объектах без видимой патологии, могут быть использованы для дифференцированной диагностики в случаях связанных с травмами, сопровождающимися нарушением положения анатомических образований челюстной области.

Найдут они свое применение и в судебно-медицинской практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 .Каламанова М.В., Степаненко В.В., Шуть В.В. Костные структуры лица по данным краниометрии, телерентгенографии и компьютерно-магпитно— резонансной томографии. //Сборник материалов XXVI юбилейной итоговой конференции молодых ученых. МГСМУ, М.стр. 36,2004.

2.Каламанова М.В., Степаненко В.В., Шуть В.В. Методы изучения костных структур лица детей различного возраста.// Ортодонтия, № 2, 2004., с. 21-23.

3. Каламанова М.В., Степаненко В.В Шуть В.В. Возрастные различия в строении костных структур лица и возможности их использования в стоматологической практике. // Сборник материалов IX съезда ортодонтов России. Москва, 2004. с. 57-58.

Формат А - Ь

Бумага офсетная N 1-80 г/м2

Усл. печ. л 0,7 Тираж¡00 экз. Заказ N 21

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

i;

78 7 8

РНБ Русский фонд

2006-4 5145

Актуальность исследования

Внедрение в широкую клиническую, в том числе и стоматологическую, практику высокоэффективной технологии, основанной на применении современной аппаратуры, значительно повысило качество устранения различных аномалий и деформаций, которые встречаются в лицевом отделе головы.

Однако, выполнение диагностических обследований, выбор наиболее адекватного способа лечения вряд ли возможны без знания возрастных различий закономерностей построения отдельных анатомических образований, включая и костные структуры, входящие в состав челюстно-лицевой области. В тоже время морфологические работы (Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968; Кузнецова Л.В., 1970; Цыбулькин А.Г., 1971; Сперанский B.C. 1988; Schumacher G.H.,1976; Rochen J.W., 1992) содержат лишь общие сведения о строении лицевого скелета. Они не учитывают возможностей выполнения различных способов лечения, осуществляемых в настоящее время.

Определенное значение имеет и то, что ранее выполненные исследования в основном характеризуют лишь общие параметры отдельных костных структур, входящих в состав лицевого скелета, не касаясь деталей составных их частей.

Анатомия, представленная в клинических работах, характеризует, главным образом, лицевой скелет у пациентов с различной патологией (Темирбаев М.А., 1997; Жулев Е.Н., 1989; Рабухина Н.А., с соавт. 1993; 1995; Польма JI.B., Персии JI.C., Гиоева Ю.А.,1997; Аникиенко А.А., Луцевич А.В., Камышева Л.И., 1999; Хорошилкина Ф.Я., 1999 и др.). Данных о возрастных изменениях костных структур лица у детей без выраженной патологии явно недостаточно.

Необходимо отметить и то, что сведения о краниометрических особенностях лицевого черепа у детей важны и для оценки результатов, полученных такими методами диагностики, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые находят все более широкое применение в клинической практике, в том числе и в стоматологии.

Современные технические приемы позволяют получить 3-х мерные цефалометрические характеристики отдельных структур лица и на их основе выявить детали аномалий данной области.

Естественно, что изучение возрастных особенностей костных элементов лицевого отдела головы с помощью классических краниометрических и рентгенологических методов в их сочетании с современными методиками (КТ и МРТ), на объектах без выраженной патологии, может быть хорошим дополнением к диагностике, и выбору того или иного способа лечения.

Цель и задачи исследования

Цель работы - определить возрастные особенности в строении костных структур челюстной области, выявить их коррелятивные соотношения с общими параметрами черепа, показать в эксперименте возможности использования компьютерной и магнитно-резонансной в диагностике и лечении различных аномалий и деформаций лицевого отдела головы

Задачи исследования:

1. Изучить возрастные различия в строении отдельных частей костных структур лица и их положение относительно пограничных анатомических образований.

2. Выявить коррелятивные соотношения основных параметров костей лица с размерами лицевого и мозгового черепа.

3. В эксперименте, на основе анализа данных, полученных с помощью телерентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, показать преимущества вышеназванных методов в изучении костных структур лица у детей всех возрастных групп, от рождения до 18 лет.

4. Определить возможности использования полученных данных в практической стоматологии.

Новизна исследования

В данной работе с использованием различных морфологических методик, на соответствующем задачам материале, выявлены возрастные особенности в строении костных структур лица. Определены этапы их формирования в соотношении с развитием основных компонентов зубо-челюстной системы.

Результаты, характеризующие размеры костей лицевого скелета у детей сопоставлены с основными параметрами лицевого и мозгового отделов черепа. Эти данные позволяют создать модель для расчета размеров отдельных частей костей лица в последующие периоды роста ребенка.

Впервые, в эксперименте, показаны возможности использования КТ и МРТ у детей всех возрастных групп, от рождения до 18 лет.

Результаты МРТ-графии показывают связь возрастных изменений не только костных, но и мышечных структур челюстного отдела, что позволяет иметь более целостное представление о морфо-функциональном единстве в становлении зубо-челюстного аппарата.

Полученные данные, на объектах без наличия видимой патологии в челюстно-лицевой области, характеризуют строение костных структур лица детей различного возраста и могут быть использованы, как ориентиры, в практической стоматологии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры ортодонтии и детского протезирования, доложены на конференциях и опубликованы в печати.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях, проводимых как со студентами, так и ординаторами кафедры.

Апробирование результатов исследования

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр ортодонтии и детского протезирования, челюстно-лицевой хирургии и детской хирургической стоматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета.

Структура и объем исследования

Диссертация изложена на 152 страницах машинописи, состоит из: Введения, Обзора литературы, Материалов и методов исследования, Собственных исследований, Обсуждения полученных результатов и заключения, Выводов, Практических рекомендаций, Списка литературы, Приложения.

Работа иллюстрирована 14 таблицами, 28 рисунками, 2 графиками.

Библиографический указатель включает 190 наименований, из них отечественных и 52 зарубежных источников.

В Приложении представлен образец протоколов, используемых для записи данных, полученных при измерении детских черепов с нижней челюстью.

Основные положения, выносимые на защиту

Возрастные особенности в строении, как отдельных элементов лицевого скелета, так и составляющих их частей у детей от рождения до 18 лет, без видимой патологии, выявленные на черепах с помощью классических краниологических методов.

Изменения соотношений отдельных частей скелета лица, связь со структурами влияющими на тип их развития, наличие коррелятивных соотношений с основными параметрами как лицевого, так и мозгового отделов черепа.

Анатомическая характеристика костных образований лицевого отдела головы на КТ и МРТ у детей всех возрастных групп, показаны ее связи со строением мышечных элементов лица, что позволяет на этой основе подтвердить концепцию морфофункционального единства.

Определены возможности использования полученных данных в стоматологической практике.

Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования (Зав. кафедрой - Член корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор JI.C. Персии).

Морфологическая часть работы проведена под руководством доктора медицинских наук, профессора В.Г.Смирнова.

132 ВЫВОДЫ

1.Комплексное краниометрическое исследование костных структур челюстного отдела лица детей (от рождения до 18 лет) выявило выраженные возрастные изменения, которые характеризуются различиями типа развития, степенью интенсивности роста и взаимоотношениями с другими костями черепа.

2. Постнатальные изменения верхней челюсти связаны, прежде всего, с увеличением высоты ее тела. У детей до 3 лет ее высота была минимальной (в среднем -31,3 мм), а максимальные размеры (в среднем 74,4 мм) определялись в возрастной группе 12-18 лет.

При этом, для отдельных частей верхней челюсти (processus frontalis et facies orbitalis) и скуловой кости (processus frontalis) характерен нейральный тип развития. Они имели относительно больший рост в ранние периоды развития (до 3 лет) с последующим замедлением в возрасте от 7 до 12 и от 12 до 18 лет. Другие части верхней челюсти и скуловой кости, вместе с остальными костными структурами челюстного отдела по своему развитию приближались к соматическому типу.

3.Угловая ширина нижней челюсти, величина которой колебалась в пределах, в среднем, от 51,6 мм до 81,4 мм, во всех возрастных группах была больше, чем проекционная длина челюсти, которая имела размеры от 38,6 мм до 61,7 мм. Из всех параметров нижней челюсти размеры толщины оставались наиболее постоянными. В среднем от 7,2 мм до 9,7 мм.

Проекционная длина нижней челюсти и величина ее угла, определяемые методом краниометрии, наиболее соответствуют размерам, выявляемым методом телерентгенографии.

4. Результаты экспериментального исследования показали, что четкое определение формы и размеров анатомических структур лицевого скелета выявляются на КТ и МРТ у детей после периода формирования прикуса молочных зубов (старше 3 лет).

Использование КТ-графии, особенно с последующей 3-х мерной реконструкцией, позволяет выявить возрастные различия в строении костных структур лица, определить их положение, как между собой, так и с другими анатомическими образованиями.

5. Магнитно-резонансная томография, информативность которой возрастает с 3-х летнего возраста, позволяет дать оценку не только возрастным изменениям скелета лица, но и определить общую характеристику жевательной мускулатуры. На МРТ-граммах выявлены места прикрепления жевательных мышц, направление их волокон, угла отхождения, отдельные параметры.

Становление костно-мышечных элементов челюстной области, выявляемое при анализе данных МРТ, показывает морфофункциональную связь отдельных частей жевательного аппарата в процессе онтогенеза.

6. Данные, полученные нами на одних и тех же объектах с применением краниометрических и рентгенорадиологических методов, наряду с другими клиническими исследованиями могут быть использованы в практической стоматологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты нашего исследования, характеризующие возрастные особенности в строении костных структур лицевого скелета у детей без выраженной патологии, могут быть использованы в качестве ориентиров при определении степени поражения отдельных элементов зубочелюстной системы.

Выявленные связи между размерами костных структур челюстного отдела и основными параметрами черепа, показывают возможности прогнозирования величин отдельных костных элементов при объективной оценке конечного результата ортодонтического лечения, а также при расчете параметров трансплантата при использовании метода гиперкоррекции.

Экспериментальное исследование на лицевом отделе головы с применением КТ и МРТ выявило сроки наиболее эффективного использования этих методов у детей всех возрастных групп, начиная от рождения и до 18 лет.

Отмечено, что в раннем периоде детства (до 1 года) дифференцировать костные структуры лица на ТРГ, КТ не представляется возможным. Наиболее информативным методом исследования состояния костно-мышечных структур лица у детей этого возраста является МРТ-графия.

У детей в период функционирования прикуса молочных зубов (от 3 до 7 лет) на КТ-граммах четко выявляются отдельные элементы лицевого скелета, что дает возможность определить их форму, строение и положение относительно окружающих образований.

Использование магнитно-резонансной томографии, у детей данной возрастной группы, позволяет выявить места прикрепления и параметры жевательных мышц, принимающих участие в формировании лицевого скелета. Определить углы их отхождения, направление волокон и взаимоотношение, как с другими мышцами, так и с костными структурами головы.

Выполненное исследование показало, что одним из оптимальных, неинвазивных способов в определении строения скелета лица, отдельных его компонентов, у детей, в том числе и ранних возрастных групп, является сочетание КТ и МРТ.

Наши данные, в сочетании с другими клиническими методами, могут быть использованы в ортодонтической практике при лечении различных аномалий и деформаций костных структур челюстно-лицевой области у детей всех возрастных групп.

Кроме того, сведения о строении лицевого скелета, составных его частях, полученные с помощью КТ и МРТ у детей могут быть использованы не только в ортодонтической практике, но и в детской хирургической стоматологии во время оперативных вмешательств.

Знание деталей строения и топографии скелета лица необходимы и для проведения дифференциальной диагностики в случаях, связанных с травмами, сопровождаемыми нарушением целостности костных структур челюстной области.

136