Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Возрастные особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме и при желчно-каменной болезни

На правах рукописи

Пушкарский Виталий Владимирович

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В НОРМЕ И ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.15 - патологическая анатомия 03.00.25 — гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Должиков Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Едемский Альберт Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барсуков Владимир Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Ямщиков Николай Васильевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт хирургии РАМН им. А.В. Вишневского

Защита диссертации состоится « $tfv> tfA^fftf 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » _2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

2005-4 13068

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по современным представлениям является сложным анатомическим образованием с клапанно-сфинктерной и секреторной функциями, выполняющим интегрирующую и регулирующую роль в системе путей оттока желчи и панкреатического секрета (Аниханова М.Д., 1960; Мясников А.Д., 1971; Агафонов А.А., Нариманов Р.З., 1981; Шалимов С.А., 1975; Едемский А.И., 1987; Должиков А.А., 1997; Жуков Н.А., 2000), что обусловливает его патологические изменения практически при всех основных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы. По данным А.И. Едемского (1987), частота различных поражений БСДК при остром и хроническом панкреатите равна 89,6%, при желчнокаменной болезни -практически 100%. По данным В.С.Савельева и соавт. (1983), билиарные формы панкреатита встречаются в 48,4% случаев. В ряде последних исследований (Золотухин Т.Ф., 1999) выявлено, что изменения по типу хронического папил-лита обнаруживаются у 43% лиц без клинически значимой патологии желчных путей, при этом в 72,6% они сочетаются с гиперпластическими изменениями желез.

В хирургии панкреато-билиарной зоны БСДК является одним из частых объектов вмешательств. В настоящее время эндоскопические вмешательства являются как средством лечения патологии БСДК, так и дополнением к диагностическим методам, в частности, ретроградной панкреатохолангиографии (По-номаренко А.А., 1992; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Орлов С.Ю., 1997; Манцеров М.П. и соавт., 1998; Зеленикин С.А., 1998 и др.; Sugawa С. et а1., 2001; АЛезсИег И.Б., 2003). Несмотря на решение большинства тактических и технических вопросов, связанных с диагностикой и лечением желчнокаменной болезни, данная патология стабильно сохраняет свое место в ряду проблем хирургии органов брюшной полости (Васильев В.Е. с соавт., 2001). По данным Бюро медицинской статистики г. Москвы, с 1993 по 1998 год распространенность желчнокаменной б о ого на-

селения возросла на 40,8%, в течение последних 20 лет наблюдается стойкая тенденция к омоложению желчнокаменной болезни (Тучина Л.М. с соавт., 2001).

В определенной степени проблемы, возникающие перед хирургами при манифестации проявлений желчнокаменной болезни, связаны с предшествующими и скрыто развившимися изменениями желчных путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При этом имеется неполная изученность вариантной и возрастной морфологии достаточно вариабельного анатомического образования, каковым является БСДК.

Одним из слабо изученных вопросов являются возрастные особенности морфологии БСДК, их значение в изменении объема и топографии основных структур. Не ясно также, в какой степени меняется структура сосочка вследствие сочетания возрастных изменений и патоморфологических изменений, вызванных желчнокаменной болезнью.

В связи с указанными неизученными аспектами морфологии БСДК сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основе комплексного морфологического и морфометрического исследования определить особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки взрослых людей в норме и при желчнокаменной болезни в разные возрастные периоды.

Задачи исследования:

1) изучить общую анатомическую и микроскопическую структуру БСДК в первом зрелом, втором зрелом, пожилом и старческом возрастах;

2) определить морфометрические параметры соединительнотканных, мышечных и эпителиальных структур БСДК в различные возрастные периоды;

3) определить патоморфологические особенности БСДК при желчнокаменной болезни с учетом его возрастных изменений;

4) представить морфологическое обоснование учета возрастных особенностей БСДК при выполнении эндоскопических вмешательств на нем у больных желчнокаменной болезнью.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые получена детальная морфологическая и морфометрическая характеристики возрастных изменений БСДК, перестройки его основных компонентов - желез, мышечных структур сфинктеров, соединительной ткани в первом, втором зрелом, пожилом и старческом возрастах.

Установлено, что внешняя форма сосочка отражает особенности строения его стенки, относительный объем ее структур и не является постоянной, находясь в зависимости от возрастной инволюционной перестройки. Точечная форма сосочка может быть с высокой вероятностью связана со склеротическим изменениями его стенки, тогда как при цилиндрической форме чаще встречаются гиперпластические изменения.

Впервые показано, что характер изменений БСДК при желчнокаменной болезни зависит от степени их сочетания с возрастной перестройкой структуры сосочка. В пожилом и старческом возрастах чаще встречаются атрофические (атрофически-склеротические) формы папиллита, что в определенной степени связано с сочетанием обусловленных желчнокаменной болезнью и возрастной инволюцией склеротических изменений сосочка.

Впервые установлено, что возрастные инволюционные изменения БСДК после 60 лет проявляются большим темпом атрофии мышечных структур. При желчнокаменной болезни данные изменения развиваются в возрасте до 60 лет, что указывает на относительную характерность ранних повреждений мышечных образований сосочка при данной патологии.

Установлено, что также как и в результате возрастной перестройки, при желчнокаменной болезни наблюдается изменение внешней формы БСДК с пре-

обладанием ее крайних вариантов - точечной и цилиндрической, что также связано с микроструктурными особенностями сосочка.

Получены морфометрические показатели основных структур БСДК в зрелых, пожилом и старческом возрастах, которые могут быть использованы для оценки степени его возрастных изменений, дифференциальной диагностики с обусловленными желчнокаменной болезнью.

Результаты выполненного исследования существенно дополняют имеющиеся представления о микроструктурной организации и макроскопических особенностях БСДК в норме в различные возрастные периоды, а также при наиболее распространенной патологии желчных путей - желчнокаменной болезни.

Практическая значимость

Полученные данные о возрастных особенностях БСДК и изменениях его основных структур при желчнокаменной болезни имеют практическое значение для определения оптимальной диагностической и лечебной тактики при эндоскопических вмешательствах. Результаты исследования обосновывают необходимость дифференцированной лечебной тактики у больных в возрасте до 60 лет и старше. Количественные характеристики желез, мышечных и соединительнотканных структур БСДК, которые определимы стандартными способами оценки относительной выраженности микроструктур, могут быть использованы в патологоанатомической практике для диагностики форм хронического папил-лита и оценки выраженности возрастных изменений сосочка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В возрасте старше 60 лет в структуре БСДК происходят достоверные инволюционные изменения, проявляющиеся уменьшением относительной выраженности желез, мышечных структур сфинктеров, развитием склероза.

2. Внешняя форма дуоденального отдела сосочка связана с особенностями микроструктуры его стенки. Точечная форма часто обусловлена склеротиче-

скими изменениями в возрасте после 60 лет, а также хроническим папиллитом при желчнокаменной болезни. Цилиндрическая форма часто сочетается с гиперпластическими изменениями стенки сосочка.

3. Изменения структуры БСДК при желчнокаменной болезни сочетаются с возрастной инволюционной перестройкой, что при атрофических формах хронического папиллита приводит к более ранней атрофии мышечных структур сфинктеров и желез сосочка в возрасте до 60 лет.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2001, 2002, 2003), в материалах 30-й сессии НИИ гастроэнтерологии (Москва,2002). Результаты и научные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 3 в центральной печати. Данные диссертации включены в изданную монографию «Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки». Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр гистологии, патологической анатомии и нормальной анатомии Курского государственного медицинского университета 22 марта 2004 г.

Внедрение в практику

Результаты диссертации о возрастных особенностях строения БСДК, его изменениях при ЖКБ используются в учебном процессе на кафедрах гистологии, патологической анатомии, анатомии человека Курского государственного медицинского университета, внедрены в практическую работу отделения патологической анатомии больницы скорой медицинской помощи г. Курска, областного бюро патологической анатомии г. Белгорода.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, включающей 3 подглавы, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 16 монтажами из 47 макро- и микрофотографий, 6 графиками, 7 таблицами. Указатель литературы включает 103 источника (65 отечественных и 38 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика материала исследования

Для статистического анализа распространенности желчнокаменной болезни, ее значения в структуре заболеваний гепато-панкреато-дуоденальной зоны использованы результаты 2079 патологоанатомических вскрытий, выполненных в течение 2000-2002 годов в областном патологоанатомическом бюро г. Белгорода (1007) и отделении патологической анатомии больницы скорой медицинской помощи г. Курска (1009). Все данные регистрировались в виде электронной базы данных средствами «MS Excel XP» и статистически обрабатывались с применением ее стандартных приложений.

Материал для морфологического исследования БСДК получен от 248 аутопсий, выполненных в Белгородском областном патологоанатомическом бюро и патологоанатомическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Курска в период с 2000 по 2003 год. Взятие материала осуществлялось в сроки от 4 до 24 часов после смерти. Материал разделен на 2 группы: наблюдения без желчнокаменной болезни (140) и наблюдения с различными вариантами течения желчнокаменной болезни (108). Распределение групп по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Желчнокаменная болезнь в изученном нами материале в 25 случаях (23,1%) диагностирована как основное заболевание, в 13 (12,1%)- как фоновое, в 70 (64,8%) - как сопутствующее. Для анализа возрастных изменений БСДК материал также подразделен на 2 объединенные группы в соответствии с действующей возрастной периодизацией: возраст до 60 лет (суммарно первый и второй зрелые возраста) и старше 60 лет (пожилой и старческий). Распределение по данным группам представлено в таблице 2.

Таблица1

Распределение материала исследования по полу и возрасту

Группы наблюдений Пол Средний возраст

М Ж М Ж

БезЖКБ (п = 140) 104 36 51.1+1,2 55,5+2,4

СЖКБ (п= 108) 41 67 66,6+1,9 65,8+1,3

Всего 145 103

Итого 248

Количественно и по возрасту группы сопоставимы.

Возраст в группе без ЖКБ варьировал у мужчин от 22 до 79 лет, у женщин от 26 до 80 лет, в группе с ЖКБ 36—87 и 28-84 соответственно. По возрастному составу группы в целом сопоставимы, преобладание же женщин в группе с ЖКБ обусловлено известной большей частотой у них данного заболевания.

Таблица 2

Распределение материала исследования по возрастным группам

Группы на- Возраст

блюдений До 60 лет Старше 60 лет

М Ж Всего М Ж Всего

БезЖКБ (п=183) 82 22 104 22 14 36

СЖКБ (п = 108) 7 14 21 34 53 87

Всего 89 36 125 56 67 123

Методы исследования

Для макроскопического исследования с последующим гистотопографиче-ским и микроскопическим иссекали комплекс из нисходящей части двенадцатиперстной кишки, во всех случаях являвшейся местом локализации БСДК, и головки поджелудочной железы с общим желчным протоком. БСДК осматривали внешне, оценивали его форму, измеряли длину дуоденального отдела, расстояние от устья сосочка до поперечной складки. Затем иссекали БСДК и фиксировали его иммерсионным способом в 10% растворе формалина в течение 2-7 суток, после чего заливали в парафин по стандартной методике. Материал 50 случаев в группе без ЖКБ и 50 - в группе с ЖКБ использован для изготовления продольных гистотопографических срезов сосочка. Остальные сосочки рассекали в поперечном направлении на 5—6 уровнях на столбики высотой 1,5 мм. Ступенчатые гистологические срезы изготавливали из 3-х участков каждого столбика - с аборальной, оральной поверхностей и из средней части. Таким образом, с каждого наблюдения получали не менее 15 срезов с шагом 0,5 мм.

Для обзорных целей срезы окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. Для выявления слизепродуцирующих элементов использовали комбинированную окраску альциановым синим с ШИК-реакцией и докраской ядер гематоксилином, окраску кислым раствором основного фуксина после перйодатного окисления, кислым раствором основного коричневого. Ар-гирофильные эндокринные элементы выявляли импрегнацией азотнокислым серебром по Гримелиусу (Аруин Л. И. и соавт., 1993) с учетом общепринятых рекомендаций (Никонов А.А., 1988; Южаков В.В., 1988).

Фотопротоколирование микроскопических и гистотопографических картин производили с использованием комплекса из микроскопа "Биолам", адаптированной цифровой фотокамеры "Practica DCZ-2.1" и ПЭВМ "Celeron 1200". Определение линейных размеров структур производили с помощью окулярной линейки, винтового окуляр-микрометра "МОВ-1,15 X". Относительную площадь структур стенки сосочка определяли методом точечного счета с помощью окулярной вставки по Г.Г. Автандилову (1991), а также с помощью программ

для компьютерного анализа изображений "Image Tool" (Texas, USA) и "Image J" (NIH, USA). В каждом наблюдении производили не менее 30 измерений.

Все количественные данные регистрировали в виде электронной таблицы "MS Excel XP". Статистический анализ производили как стандартными средствами пакета анализа электронной таблицы, так и с помощью ряда прикладных программ (Регистр национального интеллекта; www.registrni.narod.ru) с вычислением средних, их ошибок, доверительных интервалов, критерия t Стьюдента, критерия хи-квадрат, коэффициента линейной корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты статистического анализа показали, что в объединенном материале 2079 аутопсий желчнокаменная болезнь как первоначальная причина смерти диагностирована в 69 случаях (3,32% всех вскрытий), как фоновое заболевание - только в 16 (0,77%). В качестве сопутствующего заболевания ЖКБ выявлена в 97 случаях (4,67% аутопсий). Всего ЖКБ фигурировала в разных рубриках патологоанатомического диагноза в 182 случаях, что в целом составляет 8,75% от общего числа вскрытий. Существенно то, что из всех наблюдений 53,3% составила сопутствующая ЖКБ с бессимптомным или скрытым течением.

Проведенный анализ выявил высокую частоту ЖКБ со скрытым или бессимптомным «камненосительством», что подчеркивает значимость изучения патоморфологии БСДК при клинической манифестации данной патологии и без нее, особенно в сочетании с возрастными изменениями.

В результате проведенного макроскопического исследования БСДК в группе без ЖКБ установлено, что наиболее частой формой БСДК без учета возраста является цилиндрическая, с отсутствием существенных половых различий. Однако при распределении по возрасту выяснилось, что имеются существенные отличия частоты различных форм БСДК. В первом зрелом возрасте 57,1% наблюдений составила конусовидная форма сосочка, которая во втором

зрелом, пожилом и старческом возрастах встречается в 2-3 раза реже (15,4 и 22,2% соответственно).

С возрастом увеличивается частота цилиндрической (38,5% - 57,1% -61,1 %) и точечной форм (15,4% - 27,5% -16,7%). Эти данные указывают, что на «среднюю анатомическую норму», вероятно, в большей степени претендует конусовидная форма сосочка. Об этом может свидетельствовать и достоверно меньший возраст лиц с конусовидной формой БСДК (49,2+2,8 года) в сравнении с цилиндрической (54,0+1,4 года).

При морфологическом, гистохимическом и морфометрическом исследованиях основных структур сосочка - поверхностного эпителия, желез, мышечных и соединительнотканных элементов - выявлено, что достоверные инволюционные изменения структур БСДК при отсутствии патологии желчных путей наблюдаются только в возрасте старше 60 лет (таблица 3).

Таблица 3

Относительная площадь структур БСДК в норме

Структуры (%) Возрастная группа

22-35 лет 36-60 лет старше 60 лет

Железы 21,3 + 0,6 20,5 ±0,2 18,3 ±0,3*

Мышечные элементы 32,1 ±0,7 31,4±0,2 24,7 ±0,6*

Соединительная ткань 48,1 ± 1,5 47,9 ±0,2 55,4 + 0,8*

*р<0,05 в сравнении с возрастом 22-35 лет.

Наблюдаются атрофия желез, снижение их секреторной активности, атрофия мышечных элементов сфинктеров. Складки слизистой оболочки сглаживаются, утрачивается их клапаноподобная структура, что в совокупности с атрофией структур стенки канала сосочка является основой его дилатации. Снижается секреторная активность как поверхностного эпителия, так и желез. Общая структура желез приобретает сходство с мелкими протоковыми структурами. Почти постоянно обнаруживаются очаги по типу проникновения желез за

пределы мышечных элементов сфинктеров, что происходит за счет склеротических изменений мышечных элементов сосочка с формированием «диастазов» между ними, заполняющихся железисто-фиброзными структурами (рис. 1). Последние представлены относительно отграниченными узелковыми структурами из мелких желез и кольцевидно или вихреобразно расположенных коллагено-вых волокон. Внешне подобные структуры напоминают структуру аденофиб-ром (фиброаденом). Клеточный состав соединительной ткани в таких пролифе-ратах скудный, представлен фибробластическими элементами. Отсутствие признаков воспалительной инфильтрации вероятнее свидетельствует об отсутствии связи природы данных образований с папиллитом, не исключена их дисгормо-нальная природа.

Рисунок 1. Фиброаденоматозные узлы в толще сфинктера сосочка и за его пределами в возрасте старше 60 лет. Окр. гематоксилином и эозином Микрофото. Х135.

Относительное уменьшение площади мышечных образований (на 23,1%) почти в 2 раза выраженнее, чем желез (14,1%) Корреляционный анализ структур БСДК выявил существенные особенности в инволюционных изменениях желез и сфинктеров сосочка (рис. 2) Во всех возрастах, особенно в пожилом и

старческом, обратная связь выраженности соединительной ткани с железами выше, чем с мышечными элементами. Во втором зрелом и особенно в пожилом и старческом возрастах характер связей меняется и указывает на большую выраженность инволюционных изменений сфинктеров сосочка. Связи между изменениями площади желез и мышечных структур нами не выявлено.

Рисунок 2. Коэффициенты парной корреляции между относительными площадями желез (Ж), мышечных элементов (М) и соединительной ткани (С) в стенке БСДК в разных возрастных группах.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии возрастных особенностей строения БСДК, проявляющихся после 60 лет вследствие инволюционной атрофии мышечных и эпителиальных элементов. Относительный темп инволюции более выражен у мышечных структур сосочка. Перестройка гистоструктуры его основных компонентов сопровождается изменением и внешней формы. Развивающиеся инволюционные изменения стенки со- ) сочка могут оказывать влияние на технические особенности и вероятность развития осложнений эндоскопических вмешательств на сосочке в пожилом и старческом возрастах.

При гистологическом исследовании обнаружено, что макроскопически точечная форма может являться отражением атрофически-склеротических из-

менений сосочка как инволюционного характера, так и в сочетании с обусловленными ЖКБ. С другой стороны, внешняя цилиндрическая форма сосочка может быть следствием гиперплазии его структур или гетеротопии ткани поджелудочной железы, которая встретилась в 22 (8,87%) из 248 наблюдений. Все случаи представлены так называемой неполной гетеротопией (без островков Лангерганса). Мы выделяем 3 ее макроскопических варианта: простой (с диффузным расположением в стенке сосочка), псевдоопухолевый (с формированием отдельных псевдоопухолевых узлов) и полипозный (с образованием на поверхности сосочка полипозных структур). Наличие ацинарной ткани в толще стенки БСДК может иметь клиническое значение в связи с возможностью развития так называемого «эктопического панкреатита» (Аруин Л.И. и соавт., 1998).

Полученные данные о возрастных морфологических особенностях БСДК имеют непосредственное прикладное значение.

Во-первых, известны существенные тактические и технические особенности лечения желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возрастов (Панцирев Ю.М. и соавт., 1994; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2001).

Во-вторых, выраженная инволюция мышечных элементов и клапанных структур слизистой оболочки БСДК может явиться причиной недостаточности, именуемой А.И. Едемским (1987) как инволюционная недостаточность. Вследствие недостаточности замыкательной функции сосочка может развиться восходящее инфицирование желчи, являющееся, как известно (Тапака М. е! а1., 1998), прямой предпосылкой для формирования билирубиновых камней с развитием первичного или рецидивного холедохолитиаза.

Патоморфологическое исследование БСДК при желчнокаменной болезни проведено на основе известных классификаций его воспалительных, гиперпластических и опухолеподобных изменений (Медведева М.С., 1981; Едем-ский А.И., 1987; Медведева М.С., Савина Т.В., 1993).

Материал разделен на 2 основные группы в зависимости от формы хронического папиллита - с атрофическими (атрофически-склеротическими) изменениями и с гиперпластическими.

При атрофической форме папиллита наиболее существенным макроскопическим изменением является атрофия складок-клапанов слизистой оболочки, внутренний рельеф сосочка становится сглаженным. При полной атрофии железистых и мышечных структур канал БСДК трансформируется в ригидную фиброзную и гиалинизированную трубку, просвет которой широкий и зияющий за счет отсутствия складок-клапанов.

В поверхностном эпителии при атрофической форме папиллита в 4 случаях из 55 (7,3%) выявлены очаги плоскоклеточной метаплазии. В очагах с выраженным вокругжелезистым кольцевидным фиброзом формируются структуры, сходные с фиброаденомами, которые были описаны при характеристике возрастных изменений сосочка. Однако от последних они отличаются наличием диффузной или диффузно-очаговой лимфоидной инфильтрации. Структура данных образований при атрофически-склеротическом папиллите свидетельствует о том, что часть из них в действительности является следствием аденома-тозных и/или аденомиоматозных изменений сосочка, которые вследствие длительного воспаления и организации трансформируются в фиброаденоматозные образования, так как атрофически-склеротический папиллит фактически является формой-стадией хронического воспаления БСДК.

Атрофируются и мышечные элементы сфинктеров, которые приобретают разрозненное расположение, разделяются широкими прослойками фиброзной ткани.

Гиперпластические формы папиллита отличаются диффузной или диф-фузно-очаговой хронической воспалительной инфильтрацией стенки сосочка при наличии гиперплазии его эпителиальных и мышечных структур. Гиперплазия структур сосочка проявляется образованием микропапиллярных и полипо-зных разрастаний поверхностного эпителия и собственной пластинки, гиперплазией желез с их смещением в толщу сфинктеров и за их пределы, что созда-

ет картину аденомиоза, сочетанной гиперплазией желез и мышечных элементов - аденомиоматозом.

Анализ морфометрических показателей структур сосочка подтвердил наличие связанных с возрастом особенностей их патоморфологических изменений при ЖКБ. В пожилом и старческом возрастах 54,0% наблюдений составили атрофические формы папиллита. В возрасте до 60 лет превалировали гиперпластические формы папиллита (13 случаев из 21, что составило 61,9%). Анализ различных макроскопических форм сосочка выявил достоверно большую частоту точечной формы как в возрасте до 60, так и после 60 лет при меньшей встречаемости конической. При гиперпластических формах папиллита в 50,9% имелась цилиндрическая форма сосочка, а при атрофических в 43,6% - точечная.

При морфометрическом исследовании (таблицы 4, 5) выявлены связанные с возрастом особенности изменений выраженности основных структур сосочка при желчнокаменной болезни. Атрофические формы папиллита сопровождаются большим темпом атрофии мышечных элементов сфинктеров в возрасте до 60 лет (на 30,3% от одновозрастной нормы, железы на 21,5%), тогда как железы в большей степени атрофируются в возрасте старше 60 лет (на 35,5%, мышечные структуры на 22,3%).

Таблица 4

Относительная площадь структур БСДК при атрофическом папиллите в

разных возрастных группах (в скобках показатели в группе без ЖКБ)

Структуры (%) * Возрастная группа

36-60 лет старше 60 лет

Железы 16,1+0,8 (20,5 ±0,2) 11,8±0,3 (18,3 + 0,3)

Мышечные элементы 21,9+0,5 (31,4±0,2) 19,2+0,2 (24,7 ±0,6)

Соединительная ткань 62,0+1,0 (47,9 ±0,2) 69,0±0,4 (55,4±0,8)

Неоднотипный характер взаимосвязи желез, мышечных структур и соединительной ткани выявлен при корреляционном анализе их площадей в связи с формой хронического папиллита. Между относительными площадями желез и соединительной ткани, мышц и соединительной ткани обнаружена закономерная обратная корреляционная связь, больше выраженная при атрофических (ат-рофически-склеротических) формах папиллита (г = -0,885 для пары железы-соединительная ткань, -0,788 - мышцы-соединительная ткань; при гиперпластическом папиллите -0,668 и -0,721, соответственно).

Таблица 5

Относительная площадь структур БСДК при гиперпластическом папиллите в разных возрастных группах (в скобках показатели в группе

без ЖКБ)

Структуры (%) Возрастная группа

36-60 лет старше 60 лет

Железы 33,1±0,8* (20,5 ±0,2) 30,2+0,4* (18,3 ±0,3)

Мышечные элементы 33,1+1,1 (31,4 ±0,2) 30,8+0,4* (24,7 ±0,6)

Соединительная ткань 33,8+1,3* (47,9 ±0,2) 39,0±0,5* ** (55,4+0,8)

*р<0,05 в сравнении с группой без ЖКБ;

** р<0,05 в сравнении с другой возрастной группой,

Таким образом, изменения БСДК при ЖКБ проявляются различными вариантами хронического папиллита, морфологические формы которого связаны в определенной степени с возрастом и обусловленной им инволюционной перестройкой желез, мышечных структур сфинктеров и соединительной ткани сосочка. Железистые и мышечные образования сосочка отличаются разным темпом атрофии и замещения соединительной тканью, изменения мышц относи-

тельно более выражены в возрасте до 60 лет. Данная особенность может являться основой раннего развития нарушений замыкательной функции сосочка, которые в возрасте старше 60 лет могут усугубляться возрастными склеротическими изменениями.

Полученные данные и их сопоставления с данными литературы позволили сделать приводимые ниже выводы и представить практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. При отсутствии патологии желчных путей наблюдаются возрастные особенности частоты различных форм дуоденального отдела БСДК. Во втором зрелом (36-60 лет), пожилом и старческом возрастах увеличивается частота точечной и цилиндрической форм сосочка.

2. Возрастные изменения формы сосочка достоверно выражены после 60 лет и обусловлены инволюционной атрофией его желез и мышечных элементов, склерозом, формированием фиброаденоматозных структур, наличием и изменениями структуры гетеротопированной ткани поджелудочной железы. Относительно больше выражен темп атрофии мышечных структур сосочка.

3. Гетеротопия ткани поджелудочной железы в БСДК обнаружена в среднем в 8,9% наблюдений. При желчнокаменной болезни хроническое воспаление и дисрегенераторные изменения гетеротопированной ткани поджелудочной железы могут быть причиной формирования гиперпластических структур в стенке БСДК.

4. При желчнокаменной болезни в пожилом и старческом возрастах преобладает атрофически-склеротическая форма хронического папиллита (54,0% случаев), в возрасте до 60 лет преобладают гиперпластические (аденоматозные, аденомиоматозные) изменения БСДК. Точечная форма, чаще выявленная в пожилом и старческом возрастах, обусловлена атрофией и склерозом стенки сосочка вследствие хронического воспаления при желчнокаменной болезни.

5. Морфологические изменения мышечных и железистых структур БСДК

с исходом в их атрофию и склероз стенки сосочка развиваются при желчнокаменной болезни достоверно раньше (в возрасте до 60 лет), чем в результате возрастной инволюции. Изменения структур сосочка при желчнокаменной болезни в возрасте старше 60 лет являются следствием сочетания патологии желчных путей (хронического папиллита) и возрастной инволюции.

6. Полученные данные об изменениях формы БСДК, морфометрических параметров желез, мышечных структур и соединительной ткани БСДК в разных возрастных группах без патологии желчных путей и при желчнокаменной болезни обосновывают необходимость дифференцированного подхода при эндоскопических вмешательствах на сосочке в возрасте до 60 лет и старше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При патоморфологическом исследовании БСДК для дифференциальной диагностики целесообразно использовать морфометрическое исследование относительных площадей желез, мышечных структур и соединительной ткани с учетом их возрастных изменений.

2. Цилиндрическую форму БСДК необходимо учитывать в связи с высокой вероятностью ее связи с гиперпластическими изменениями сосочка, точечную - в связи со склеротическими изменениями, обусловленными как желчнокаменной болезнью, так и сочетанием с возрастной инволюцией.

3. При оценке внешней формы БСДК в ходе выполнения эндоскопических манипуляций на нем необходимо учитывать ее возрастные особенности и изменения, обусловленные желчнокаменной болезнью.

Список работ, опубликованных по теме диссртации

1. Цитоморфологическая характеристика желез большого сосочка двенадцатиперстной кишки / В.В. Пушкарский, В.Д. Луценко, Т.Н. Татьяненко, А.А. Должиков // Системный анализ и управление в биомедицинских систе-мах.-2002.-Т 1.-№ 3.-С. 251-253.

2. Морфология эндокриноцитов большого дуоденального сосочка при его гиперпластических изменениях / В.В. Пушкарский, В.Д. Луценко, Т.Н. Татья-ненко, А.А. Должиков // Тр. 67-й науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2002. - ч. 2. - С. 61-62.

3. Возрастная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки в аспекте эндоскопических вмешательств на нем / В.В. Пушкарский, В.Д. Лу-ценко, Т.Н. Татьяненко, А.А. Должиков // Актуальные проблемы образования и медицины. - Курск, 2002. - С. 71-72.

4. Морфология сфинктеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки у человека и экспериментальных животных / В.В. Пушкарский, В.Д. Луценко, Т.Н. Татьяненко, А.А. Должиков // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии. - Томск, 2002. Вып. 2. - С. 210-211.

5. К клиническому значению гетеротопии ткани поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки / В.В. Пушкарский, В.Д. Луценко, Т.Н. Татьяненко, А.А. Должиков // Сб. работ 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2002.-С. 381-382.

6. Клиническая и экспериментальная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.А. Должиков, А.И. Едемский. АД. Мясников и др. // Белгород, 2002. - 121 с.

7. Клинико-морфологический анализ желчнокаменной болезни / В.В. Пушкарский, В.Д. Луценко, Т.Н. Татьяненко и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1. - С. 141.

8. Желчнокаменная болезнь в структуре летальности и сопутствующих заболеваний / В.В. Пушкарский, В.Д. Луценко, Т.Н. Татьяненко и др. // Курский науч.-практ. вест. «Человек и его здоровье». - 2003. — № 2. - С. 52-55.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 14.05.2004 г. Подписано в печать 18.05.2004 г. Формат 30x42Vg Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 34А.

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

»1440 1

РНБ Русский фонд

2005-4 13068

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по современным представлениям является сложным анатомическим образованием с кла-панно-сфинктерной и секреторной функциями, выполняющим интегрирующую и регулирующую роль в системе путей оттока желчи и панкреатического секрета (Аниханова М.Д., 1960; Мясников А.Д., 1971; Агафонов А.А., Нариманов Р.З., 1981; Шалимов С.А., 1975; Едемский А.И., 1987; Должиков А.А., 1997; Жуков Н.А., 2000), что обусловливает его патологические изменения практически при всех основных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы. По данным А.И. Едемского (1987) частота различных поражений БСДК при остром и хроническом панкреатите равна 89,6 %>, при желчнокаменной болезни - практически 100%. По данным В.С.Савельева и соавт. (1983) билиарные формы пан- [ креатита встречаются в 48,4 % случаев. Данные В.В.Никулина (1994), ос- 1 нованные на материале 1119 больных, свидетельствуют об этиопатогене-тической роли патологии БСДК в 65,3 % случаев острого панкреатита. В ряде последних исследований (Золотухин Т.Ф., 1999) выявлено, что изменения по типу хронического папиллита обнаруживаются у 43% лиц без клинически значимой патологии желчных путей, при этом в 72,6%) они сочетаются с гиперпластическими изменениями желез. При постхолецистэк-томическом синдроме воспалительно-гиперпластические изменения БСДК обнаруживаются у 84,4% больных.

В хирургии панкреато-билиарной зоны БСДК является одним из частых объектов вмешательств. В настоящее время эндоскопические вмешательства являются как средством лечения патологии БСДК, так и дополнением к диагностическим методам, в частности, ретроградной панкреатохо-лангиографии (Пономаренко А.А., 1992; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Орлов С.Ю., 1997; Манцеров М.П. и соавт., 1998; Зеленикин С.А., 1998 и др.; Sugawa С. et al., 2001; Allescher H.D., 2003).

Несмотря на решение большинства тактических и технических вопросов, связанных с диагностикой и лечением желчнокаменной болезни, данная патология стабильно сохраняет свое место в ряду проблем хирургии органов брюшной полости (Васильев В.Е. с соавт., 2001). По данным Бюро медицинской статистики г. Москвы с 1993 по 1998 год распространенность желчнокаменной болезни, холецистита и холангита среди взрослого населения возросла на 40,8%, в течение последних 20 лет наблюдается стойкая тенденция к омоложению желчнокаменной болезни (Тучина J1.M. с соавт., 2001).

В определенной степени проблемы, возникающие перед хирургами при манифестации проявлений желчнокаменной болезни, связаны с предшествующими и скрыто развившимися изменениями желчных путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Разработка современных эндоскопических методов лечения желчнокаменной болезни привела к существенному прогрессу в данном направлении, но не решила всех клинических проблем (Золотухин Т.Ф., 1999; Малярчук В.И. с соавт., 2000). Независимо от степени технического совершенства аппаратуры и методов для эндоскопических вмешательств результаты клиник разного уровня, в том числе полученные по итогам многоцентровых исследований, свидетельствуют о целом ряде неоднозначно оцениваемых проблем, связанных с манипуляциями на сосочке (Брискин Б.С. и соавт., 2003; Снегирев Ю.В. и соавт., 2004; Pereira-Lima J.C., et al., 1998; Lai K.H., et al., 1999; Yi S.Y., 2000; Kim D.I., et al., 2001; Ando Т., 2003). Папиллосфинктеротомия, являющаяся одним из основных и широко применяющихся хирургических вмешательств на БСДК до сих пор нередко технически сложна и чревата серьезными ранними осложнениями (Снегирев Ю.В. и соавт., 2004). Не минимизирована и частота поздних осложнений, в частности, в виде восходящего инфицирования желчных путей с развитием холангита, а также дуоденобилиарных дискинезий (Соколов JT.K. и соавт., 1995; Стукалов В.В. и со-авт.,1996; Barthet М. et al., 2002; Ando Т. et al., 2003).

В определенной степени это можно связать с неполной изученностью вариантной и возрастной морфологии достаточно вариабельного анатомического образования, каковым является БСДК. До сих пор морфология БСДК в руководствах и учебниках по гистологии, нормальной и патологической анатомии рассматривается в крайне усредненном варианте, нередко попутно. Имеющиеся клинико-морфологические данные нерегулярно представлены в разрозненном статейном материале.

Одним из слабо изученных вопросов являются возрастные особенности морфологии БСДК, их значение в изменении объема и топографии основных структур. Некоторые данные по возрастной морфологии сосочка содержатся только в исследованиях А.И. Едемского (1987). Вероятно, что возрастные инволюционные изменения не могут не сказываться на макро-и микроморфологических особенностях сосочка, что предопределяет необходимость дифференцированного подхода к эндоскопическим вмешательствам в разные возрастные периоды. Неясно также, в какой степени меняется структура сосочка вследствие сочетания возрастных изменений и патоморфологических изменений, вызванных желчнокаменной болезнью.

В связи с указанными неизученными аспектами морфологии БСДК сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

На основе комплексного морфологического и морфометрического исследования определить особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки взрослых людей в норме и при желчнокаменной болезни в разные возрастные периоды.

Задачи исследования.

1) изучить общую анатомическую и микроскопическую структуру БСДК в первом зрелом, втором зрелом, пожилом и старческом возрастах;

2) определить морфометрические параметры соединительнотканных, мышечных и эпителиальных структур БСДК в различные возрастные периоды;

3) определить патоморфологические особенности БСДК при желчнокаменной болезни с учетом его возрастных изменений;

4) представить морфологическое обоснование учета возрастных особенностей БСДК при выполнении эндоскопических вмешательств на нем у больных желчнокаменной болезнью.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования впервые получена детальная морфологическая и морфометрическая характеристики возрастных изменений БСДК, перестройки его основных компонентов - желез, мышечных структур сфинктеров, соединительной ткани в первом, втором зрелом, пожилом и старческом возрастах.

Установлено, что внешняя форма сосочка отражает особенности строения его стенки, относительный объем ее структур и не является постоянной, находясь в зависимости от возрастной инволюционной перестройки. Точечная форма сосочка может быть с высокой вероятностью связана со склеротическим изменениями его стенки, тогда как при цилиндрической форме чаще встречаются гиперпластические изменения.

Впервые показано, что характер изменений БСДК при желчнокаменной болезни зависит от степени их сочетания с возрастной перестройкой структуры сосочка. В пожилом и старческом возрастах чаще встречаются атрофические (атрофически-склеротические) формы папиллита, что в определенной степени связано с сочетанием обусловленных желчнокаменной болезнью и возрастной инволюцией склеротических изменений сосочка.

Впервые установлено, что возрастные инволюционные изменения БСДК после 60 лет проявляются большим темпом атрофии мышечных структур. При желчнокаменной болезни данные изменения развиваются в возрасте до 60 лет, что указывает на относительную характерность ранних повреждений мышечных образований сосочка при данной патологии.

Установлено, что также как и в результате возрастной перестройки, при желчнокаменной болезни наблюдается изменение внешней формы БСДК с преобладанием ее крайних вариантов - точечной и цилиндрической, что также связано с микроструктурными особенностями сосочка.

Получены морфометрические показатели основных структур БСДК в зрелых, пожилом и старческом возрастах, которые могут быть использованы для оценки степени его возрастных изменений, дифференциальной диагностики с обусловленными желчнокаменной болезнью.

Результаты выполненного исследования существенно дополняют имеющиеся представления о микроструктурной организации и макроскопических особенностях БСДК в норме в различные возрастные периоды, а также при наиболее распространенной патологии желчных путей - желчнокаменной болезни.

Практическая значимость.

Полученные данные о возрастных особенностях БСДК и изменениях его основных структур при желчнокаменной болезни имеют практическое значение для определения оптимальной диагностической и лечебной тактики при эндоскопических вмешательствах. Результаты исследования обосновывают необходимость дифференцированной лечебной тактики у больных в возрасте до 60 лет и старше. Количественные характеристики желез, мышечных и соединительнотканных структур БСДК, которые определимы стандартными способами оценки относительной выраженности микроструктур, могут быть использованы в патологоанатомической практике для диагностики форм хронического папиллита и оценки выраженности возрастных изменений сосочка.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .В возрасте старше 60 лет в структуре БСДК происходят достоверные инволюционные изменения, проявляющиеся уменьшением относительной выраженности желез, мышечных структур сфинктеров, развитием склероза.

2.Внешняя форма дуоденального отдела сосочка связана с особенностями микроструктуры его стенки. Точечная форма часто обусловлена склеротическим изменениями в возрасте после 60 лет, а также вследствие хронического папиллита при желчнокаменной болезни. Цилиндрическая форма часто сочетается с гиперпластическими изменениями стенки сосочка.

3.Изменения структуры БСДК при желчнокаменной болезни сочетаются с возрастной инволюционной перестройкой, что при атрофических формах хронического папиллита приводит к более ранней атрофии мышечных структур сфинктеров и желез сосочка в возрасте до 60 лет.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2001, 2002, 2003), в материалах 30-й сессии НИИ гастроэнтерологии (Москва,2002). Результаты и научные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 3 в центральной печати. Данные диссертации включены в изданную монографию «Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки». Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр гистологии, патологической анатомии и нормальной анатомии Курского государственного медицинского университета 22 марта 2004 г.

Внедрение в практику.

Результаты диссертации о возрастных особенностях строения БСДК, его изменениях при ЖКБ используются в учебном процессе на кафедрах гистологии, патологической анатомии, анатомии человека Курского государственного медицинского университета, практическую работу отделения патологической анатомии больницы скорой медицинской помощи г.Курска, областного бюро патологической анатомии г. Белгорода.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 100 стр текста и состоит из оглавления, введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 3-х подглавах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 16 монтажами из 47 макро- и микрофотографий, 6 графиками, 7 таблицами. Список использованной литературы включает 103 источника (65 отечественных и 38 иностранных).

ВЫВОДЫ

1.При отсутствии патологии желчных путей наблюдаются возрастные особенности частоты различных форм дуоденального отдела БСДК. Во втором зрелом (36 - 60 лет), пожилом и старческом возрастах увеличивается частота точечной и цилиндрической форм сосочка.

2.Возрастные изменения формы сосочка достоверно выражены после 60 лет и обусловлены инволюционной атрофией его желез и мышечных элементов, склерозом, формированием фиброаденоматозных структур, наличием и изменениями структуры гетеротопированной ткани поджелудочной железы. Относительно больше выражен темп атрофии мышечных структур сосочка.

3 .Гетеротопия ткани поджелудочной железы в БСДК обнаружена в среднем в 8,9% наблюдений. При желчнокаменной болезни хроническое воспаление и дисрегенераторные изменения гетеротопированной ткани поджелудочной железы могут быть причиной формирования гиперпластических структур в стенке БСДК.

4.При желчнокаменной болезни в пожилом и старческом возрастах преобладает атрофически-склеротическая форма хронического папиллита (54,0% случаев), в возрасте до 60 лет преобладают гиперпластические (аденоматозные, аденомиоматозные) изменения БСДК. Точечная форма, чаще выявленная в пожилом и старческом возрастах, обусловлена атрофией и склерозом стенки сосочка вследствие хронического воспаления при желчнокаменной болезни.

5.Морфологические изменения мышечных и железистых структур БСДК с исходом в их атрофию и склероз стенки сосочка развиваются при желчнокаменной болезни достоверно раньше (в возрасте до 60 лет), чем в результате возрастной инволюции. Изменения структур сосочка при желчнокаменной болезни в возрасте старше 60 лет являются следствием сочетания патологии желчных путей (хронического папиллита) и тания патологии желчных путей (хронического папиллита) и возрастной инволюции. б.Полученные данные об изменениях формы БСДК, морфометрических параметров желез, мышечных структур и соединительной ткани БСДК в разных возрастных группах без патологии желчных путей и при желчнокаменной болезни обосновывают необходимость дифференцированного подхода при эндоскопических вмешательствах на сосочке в возрасте до 60 лет и старше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При патоморфологическом исследовании БСДК для дифференциальной диагностики целесообразно использовать морфометрическое исследование относительных площадей желез, мышечных структур и соединительной ткани с учетом их возрастных изменений.

2.Цилиндрическую форму БСДК необходимо учитывать в связи с высокой вероятностью ее связи с гиперпластическими изменениями сосочка, точечную - в связи со склеротическими изменениями, обусловленными как желчнокаменной болезнью, так и сочетанием с возрастной инволюцией.

3. При оценке внешней формы БСДК в ходе выполнения эндоскопических манипуляций на нем необходимо учитывать ее возрастные особенности и изменения, обусловленные желчнокаменной болезнью.