Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возрастные особенности сердечно-сосудистой патологии больных, получающих лечение программным гемодиализом

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Терминальная почечная недостаточность (ТПН) является исходом большинства прогрессирующих заболеваний почек и характеризуется практически полной утратой их гомеостатической функции [43]. В наши дни, с введением в практику методов вне почечного очищения крови, в частности программного гемодиализа (ПГ), удается значительно продлевать жизнь больным с терминальной уремией. Вместе с тем, лечение ТПН по-прежнему относится к числу наиболее острых проблем современной клинической нефрологии, что обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом числа больных, страдающих ТПН и нуждающихся в заместительной почечной терапии, а, с другой стороны, высокой стоимостью лечения [27].

Как показали данные международной статистики, в течение последних 15 лет количество больных, страдающих ТПН и получающих заместительную почечную терапию, в мире возросло в 4 раза. Если в 1985 году их число лишь слегка превышало 200000 человек, то по прогнозам в 2000 году эта цифра должна была достичь 800000. В России число больных, получающих ГД, возросло с 5786 в 1998 году до 6813 в 2000г. [7]. К факторам, определяющим такую тенденцию, относят рост количества пациентов, страдающих диабетической нефропатией и гипертоническим нефросклерозом [108, 153, 187, 197], а также неуклонный прирост доли пожилых лиц в общей структуре диализных больных, что стало возможным в связи с совершенствованием техники гемодиализа [164].

Изменение возрастной структуры пациентов, получающих гемодиализ, неминуемо сказывается и на структуре сопутствующей ТПН патологии, учет которой необходим для подбора адекватной терапии. Особое значение при этом приобретает состояние сердечно-сосудистой системы у больных, получающих почечную заместительную терапию, так как поражение сердца является одной из основных причин смерти больных с ТПН [23]. По данным ряда авторов фатальный исход у них превышает уровень смертности от кардиоваскулярных заболеваний в общей популяции примерно в 20 раз [18]. Показатели годичной летальности у диализных больных тесно коррелируют с их возрастом. Так, если среди больных в возрасте от 19 до 44 лет в 2000г. она составила 3,5%, от 45 до 64 лет - 5,8%, то в более старшей возрастной группе - 9,1%. [7]. Вероятно это связано и с частотой патологии сердца и сосудов, которая в целом в популяции возрастает с возрастом.

Вместе с тем, сведения о распространенности патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, их функциональных особенностях и клиническом значении среди диализных пациентов различных возрастных групп в современной литературе отражены недостаточно, требуют дальнейшего изучения и представляют практический интерес для специалистов, занимающихся лечением данной категории больных. Все это определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: В интересах совершенствования эффективности лечебно-диагностических подходов в ведении пациентов, находящихся на программном гемодиализе, выявить наиболее существенные клинико-функциональные особенности в состоянии сердечно-сосудистой системы, свойственные различным возрастным группам этих больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту патологии сердечно-сосудистой системы в общей структуре висцеральной патологии больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от их возраста.

2. В зависимости от возрастных групп диализных пациентов определить особенности общеклинических и биохимических показателей крови у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

3. Изучить морфологические особенности сердца у лиц различных возрастных групп, получавших лечение ПГ, как по результатам аутопсии, так и по данными эхокардиографического исследования.

4. Изучить особенности систолодиастолической функции миокарда по результатам эхокардиографического исследования у пациентов различных возрастных групп, получающих лечение программным гемодиализом по поводу терминальной почечной недостаточности.

5. Оценить функциональное состояние сердца у больных с синдромом артериальной гипертензии и без него в различных возрастных группах пациентов, находящихся на программном гемодиализе.

6. С учетом выявленных особенностей клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов различных возрастных групп, находящихся на ПГ, разработать рекомендации по оптимизации подходов к их терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые в рамках одного исследования изучена возрастная структура висцеральной патологии у пациентов с ТПН, получающих лечения Г1Г, и определено место в ней и роль заболеваний сердечно-сосудистой системы. Показано, что с возрастом за счет увеличения количества и частоты сопутствующей патологии отчетливо утяжеляется соматический статус диализных пациентов.

Доказано, что морфологической основой патологии сердца у диализных больных является сочетание гипертрофии мышечных волокон, межмиокардиального отека, миокардиодистрофии различной степени выраженности, очагового или сетчатого кардиофиброза и склероза, отложение кальцинатов в толще сердечной мышцы и подклапанных структурах. Все эти изменения встречаются у всех умерших пациентов с ТПН независимо от их возраста. На формирование массы сердца сказывается не только гипертрофия его мышечных волокон, но и межмиокардиальный отек.

Анализируемые материалы позволили обосновать вывод о том, что лабораторные показатели, влияющие на формирование патологии сердечнососудистой системы, у лиц, получающих ПГ, независимо от их возраста носят однонаправленный характер. Они характеризуются сохраняющимися азотемией, дисэлектролитемией, изменениями фосфорно-кальциевого, белкового обменов, метаболическим ацидозом, гипоксией. Диализ отчасти купирует клинические проявления этих нарушений, но не в состоянии полностью ликвидировать их. Установлено, что пациентам старших возрастных групп свойственно нарушение оксигенации крови за счет достоверного, в сравнении с лицами молодого возраста, снижения парциального давления кислорода крови и насыщения кислородом гемоглобина.

Результаты исследования доказывают, что систолическая дисфункция в большей степени выражена у лиц пожилого и старческого возраста. Возрастные различия диастолической функции сердца менее выражены, наиболее значимым признаком ее, отличающим лиц молодого возраста от пациентов более старших возрастных групп является скорость раннего диастолического спада передней митральной створки.

Обосновано положение о том, что для диализных пациентов, независимо от их возраста, свойственно выраженное увеличение массы сердца. Некоррегированная артериальная гипертензия усугубляет клинические проявления патологии сердечно-сосудистой системы и усугубляет эхокардиографические проявления нарушения сократительной способности миокарда, что наблюдается во всех возрастных группах, но более выражено у пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Обоснована необходимость целенаправленного комплексного обследования больных с ТПН для выявления у них патологических изменений сердечно-сосудистой системы с последующей коррекцией этих изменений.

Доказана необходимость использования в лечении артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста препаратов, влияющих преимущественно на выраженность периферического сопротивления сосудов, так как именно им свойственно значительное повышение ОПСС при снижении показателей сократительной способности миокарда.

В связи с тем, что у диализных больных выраженность миокардиодистрофии и клинических проявлений недостаточности кровообращения коррелирует с концентрацией общего белка крови и сывороточного альбумина, обоснована необходимость воздействия на белковый обмен с помощью подбора адекватной диализной программы и нутритивной поддержки.

Показана необходимость использования у пациентов, находящихся на ПГ, прежде всего у лиц пожилого и старческого возраста, мероприятий, направленных на улучшение оксигенации крови, так как именно у них выявляется снижение парциального давления кислорода крови и насыщения кислородом гемоглобина.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место в структуре патологических изменений, выявляемых у пациентов с ТПН, получающих лечение программным гемодиализом. По своей частоте и клиническому значению она превалирует во всех возрастных группах больных.

2. Характерной особенностью изменений сердца у больных, находящихся на ПГ, является значительное увеличение его массы, что наблюдается у пациентов всех возрастных групп, причем увеличение массы сердца в равной степени выражено как у лиц молодого, так и зрелого и пожилого и старческого возрастов.

3. Пациентам, находящимся на лечении ПГ, свойственна как диастолическая, так и систолическая дисфункция миокарда. При этом, при одинаковых сроках пребывания на программном гемодиализе количество эхокардиографических признаков нарушения функционального состояния сердца с возрастом нарастает.

4. Синдром артериальной гипертензии у пациентов различных возрастных групп, получающих лечение программным гемодиализом, оказывает влияние как на частоту клинических проявлений патологии сердечно-сосудистой системы, так и на функциональное ее состояние.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены на 3-м Всесоюзном съезде нефрологов (Киев, 1986г.); на научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко (Москва, 1985, 1986, 1996, 2001, 2002 г.г.). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 в центральном издании.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Разработанные на основании проведенного исследования рекомендации по дифференцированному подходу к диагностике и лечению клинико-функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с ТПН, получающих лечение ПГ, применяются в отделениях Главного военного клинического госпиталя им. акад. H.H. Бурденко, 9 Лечебно-диагностического центра МО РФ, используются в преподавании на кафедрах терапии, кардиологии, военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц, 3 рисунка, 2 приложения. В указателе литературы приведено 217 источников, из них 67 отечественных и 150 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. С возрастом отмечается утяжеление общесоматического статуса больных, получающих лечение ПГ. При этом в структуре сопутствующей висцеральной патологии у них изменения сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место, встречаясь практически у 100% пациентов Частота ишемической болезни сердца нарастает - с 6,9% у лиц молодого до 100% у лиц пожилого и старческого возрастов. У половины всех больных молодого возраста (44,8%) диагностируется миокардиодистрофия. Нарастает частота клинических проявлений недостаточности кровообращения с 3,5% у лиц до 40 лет, до 57,1% у пациентов от 40 до 59 лет и 95,1% у больных старше 60 лет.

2. Лабораторные показатели, влияющие на формирование патологии сердечно-сосудистой системы, у лиц, получающих ПГ, характеризуются сохраняющимися азотемией, дисэлектролитемией, изменениями фосфорно-кальциевого, белкового обменов, метаболическим ацидозом, гипоксией. Диализ отчасти нивелирует клинические проявления этих нарушений, но не в состоянии полностью ликвидировать их.

3. Нарушения гомеостаза имеют ряд возрастных особенностей, а именно. У лиц молодого возраста более выражен междиализный прирост креатинина крови.

У лиц старших возрастных групп достоверно в большей степени выражены нарушения белкового обмена за счет снижения уровня альбуминов. Им же свойственно нарушение оксигенации крови за счет достоверного, в сравнении с лицами молодого возраста, снижения р02 крови и НЬ02. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена в равной степени выражены во всех возрастных группах, что создает одинаковый риск кальциноза сердца и сосудов. Нарушения липидного обмена характеризуется снижение концентрации противосклеротических липидов (ЛПВП).

4. Для умерших пациентов с ТПН всех возрастных групп, в равной степени характерно существенное, по сравнению с нормальными величинами, увеличение веса сердца и толщины стенок его желудочков. Атеросклероз коронарных артерий сердца среди умерших молодого возраста выявляется в 58,4%, зрелого -в 50% (р!и > 0,05), пожилого и старческого - 100% случаев (рмн; рн-ш < 0,05). При гистологическом исследовании микропрепаратов в 89,3% случаев выявляется гипертрофия мышечных волокон, в 67,9% - дистрофические изменения миокардиоцитов, в 64,3% - межмышечный отек, в 60,7% - склероз, как очаговый, так и диффузный.

5. По данным ЭхоКГ-исследования увеличение ММ ЛЖ характерно для всех возрастных групп. Для лиц молодого возраста она равна 191,2+40,3, зрелого - 182,3±45,5, пожилого и старческого - 193,2±34,1 (рнь рии; рцш > 0,05). Для лиц молодого возраста в большей степени чем зрелого характерно увеличение диастолической толщины ЗСЛЖ, (соотв. 1,3+0,3 и 1,1+0,2; р < 0,05), что заставляет думать о начале формирования гипертрофии ЛЖ с задней его стенки.

6. Результаты ЭхоКГ- исследования свидетельствуют о том, что у пациентов, длительно находящихся на ПГ, не зависимо от их возраста имеется диастолическая дисфункция ЛЖ. С возрастом выраженность ее нарастает в основном за счет увеличения СО ЛЖ. Систолическая дисфункция в большей степени выражена у лиц пожилого и старческого возраста. Одним из значимых признаков, отражающих возрастные различия степени выраженности увеличения ДО ЛЖ у диализных больных , является скорость раннего диастолического спада передней митральной створки.

7. Повышение артериального давления свойственно практически всем (80,2%) больным, находящимся на лечении ПГ, независимо от их возраста. Наиболее короткий период преддиализной гипертензии характерен для пациентов молодого возраста (3,18+2,18), наиболее продолжительный - для пожилого и старческого возраста (10,54±8,5), при этом у лиц молодого возраста отмечается быстрое формирование гипертрофии миокарда ЛЖ. Для пациентов пожилого и старческого возраста характерно более выраженное увеличением ОПСС, чем у лиц молодого и зрелого возрастов.

8. Наличие некоррегированной артериальной гипертензии у пациентов всех возрастных групп влияет на частоту различных форм ишемической болезни сердца, миокардиодистрофии, нарушений ритма по типу мерцания-трепетения предсердий, и на большинство показателей ЭхоКГ, отражающих сократительную способность миокарда, таких как ФВ, УИ, СО, СДУ, УСР, диаметр левого предсердия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая более выраженный междиализный прирост концентрации креатинина крови у пациентов молодого возраста в сравнении с лицами пожилого и старческого возрастов и значение в формировании миокардиодистрофии степени уремической интоксикации целесообразно при подборе программы гемодиализа для лиц молодых возраста предусмотреть возможность увеличения диализного времени.

2. Всем пациентам, находящимся на лечении ПГ показана коррекция анемии с помощью рекомбинантного человеческого эритропоэтина, по показаниям переливания эритроцитной массы. Особое внимание при лечении анемии должно уделяться у пациентов пожилого и старческого возраста, так как для них свойственно более выраженное снижение оксигенации крови. У этой же категории больных необходимо проводить тщательное обследование для исключения обострений хронических легочных заболеваний и выявления застойных явлений в малом круге кровообращения и принимать меры к их устранению в целях улучшения легочной перфузии.

3. В связи с тем, что у пациентов, находящихся на ПГ, особенно в старших возрастных группах, выявляются нарушения белкового обмена преимущественно за счет снижения уровня альбуминов, им необходима коррекция (полноценная диета, аминокислоты, анаболические стероиды по показаниям). Учитывая снижение у них уровня противоатерогенных липидов, целесообразно использование диеты с повышенным содержанием ЛПВП. Независимо от возраста диализных пациентов им необходимо проводить профилактику кальцифилаксии сердца и сосудов с помощью препаратов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен.

4. В лечении синдрома артериальной гипертензии у диализных больных наряду с достижением «сухого веса» предпочтение должно отдаваться препаратам не обладающим отрицательным инотропным действием и влияющим на выраженность гипертрофии миокарда и ремоделирование сердца и сосудов (ингибиторы АПФ). У больных пожилого и старческого возраста в связи со значительной распространенностью у них клинических проявлений недостаточности кровообращения и выраженностью систоло-диасголической дисфункции миокарда использование бета-блокаторов должно быть сведено к минимуму.

5. Высокая прямая корреляционная взаимосвязь возраста диализных больных с летальным исходом, а летального исхода с уровнем ТТГ крови, свидетельствующая о значении гипофункции щитовидной в прогнозе обосновывает необходимость обследования больных на скрытый гипотиреоз и при выявлении его - своевременное лечение.